Download - PERİTON DİYALİZİ ve PERİTONİT
PERİTON DİYALİZİ ve PERİTON DİYALİZİ ve
PERİTONİTPERİTONİT
Dr. Ceren CAN
Periton diyalizi periton boşluğu ve zarıPeriton diyalizi periton boşluğu ve zarıaracılığıyla gerçekleştirilen bir diyalizaracılığıyla gerçekleştirilen bir diyalizyöntemidir.yöntemidir.
Amaç, peritoneal kapiller kan ile periton Amaç, peritoneal kapiller kan ile periton boşluğuna doldurulan diyaliz solüsyonu boşluğuna doldurulan diyaliz solüsyonu arasında yarı geçirgen bir membran olan arasında yarı geçirgen bir membran olan periton aracılığıyla solüt ve sıvı değişimi periton aracılığıyla solüt ve sıvı değişimi sağlanmasıdır.sağlanmasıdır.
Periton Diyalizi
Peritonun Anatomisi
PERİTONPERİTON
PARİETAL PERİTONPARİETAL PERİTONVİSSERAL PERİTONVİSSERAL PERİTON
Yüzey alanı 1-2 m2
Peritonun Fizyolojisi
Peritonun esas işlevi, karın içi organlarla karın duvarı arasında sarsıntısız bir temas yüzeyi sağlamaktır.
Mezotel tabakasındaki mikrovillusların su yakalama ve yüzeyi yağlama özellikleri sürtünmeyi önler.
Ayrıca, omentumun karın içi enfeksiyonları lokalize etme fonksiyonu vardır.
Solüt ve Su Transportu İçin Porlar
Çok küçük por2-6 Å
Küçük por40-60 Å
Büyük por100-200 Å Makromoleküller
Küçük solütler
SU
Periton Diyalizinin Tipleri
Sürekli ayaktan periton diyaliziSürekli ayaktan periton diyalizi(CAPD – SAPD)(CAPD – SAPD)
Aletli (otomatik) periton diyaliziAletli (otomatik) periton diyalizi(APD)(APD)
PDPD
Periton Diyalizinin Avantajları
1.1. Tedavinin sürekli doğası nedeniyle biyokimyasal değerler veTedavinin sürekli doğası nedeniyle biyokimyasal değerler vevolüm dengesi sabit seyreder. Bu nedenle, volüme bağlı volüm dengesi sabit seyreder. Bu nedenle, volüme bağlı hipertansiyon daha iyi kontrol edilir.hipertansiyon daha iyi kontrol edilir.
2. 2. Hastaya daha serbest bir diyet ve sıvı alım olanağı sunar.Hastaya daha serbest bir diyet ve sıvı alım olanağı sunar.
3. 3. Merkeze bağlı olmadığından hastaya daha aktif ve kaliteliMerkeze bağlı olmadığından hastaya daha aktif ve kalitelibir yaşam olanağı sunar.bir yaşam olanağı sunar.
4. 4. Rezidüel renal fonksiyon daha iyi korunur.Rezidüel renal fonksiyon daha iyi korunur.
5. 5. Aneminin kontrolü daha kolaydır.Aneminin kontrolü daha kolaydır.
6. 6. Orta ve büyük molekül ağırlıklı üremik toksinlere bağlıOrta ve büyük molekül ağırlıklı üremik toksinlere bağlıkomplikasyonlar daha az görülür.komplikasyonlar daha az görülür.
Periton Diyalizinin Dezavantajları
1.1. Peritonit atakları ve biyo-uyumsuz diyaliz solüsyonununPeritonit atakları ve biyo-uyumsuz diyaliz solüsyonununperiton zarında yol açtığı fonksiyonel ve yapısal değişikliklerperiton zarında yol açtığı fonksiyonel ve yapısal değişikliklernedeniyle, teknik kullanım süresi düşüktür. nedeniyle, teknik kullanım süresi düşüktür.
2.2. Özellikle peritoneal protein kaybı nedeniyle malnütrisyon Özellikle peritoneal protein kaybı nedeniyle malnütrisyon sıklığı artabilir.sıklığı artabilir.
3.3. Her hastada diyaliz yeterlilik hedeflerine ulaşmak mümkünHer hastada diyaliz yeterlilik hedeflerine ulaşmak mümkünolmayabilir. olmayabilir.
4.4. Diyalizattan sürekli glukoz emilimi nedeniyle, hiperlipidemiDiyalizattan sürekli glukoz emilimi nedeniyle, hiperlipidemive obezite sıklığı yüksektir.ve obezite sıklığı yüksektir.
5. 5. Reflü özofajit ve konstipasyon gibi gastrointestinalReflü özofajit ve konstipasyon gibi gastrointestinalkomplikasyonların sıklığı yüksektir. komplikasyonların sıklığı yüksektir.
Periton Diyalizi İçin Temel Gereksinimler
1.1. Periton boşluğuna kalıcı olarak erişim Periton boşluğuna kalıcı olarak erişim
2.2. Kateter ile diyaliz solüsyonu arasında bağlantı sistemi Kateter ile diyaliz solüsyonu arasında bağlantı sistemi
3.3. Uygun bileşimde diyaliz solüsyonu Uygun bileşimde diyaliz solüsyonu
Kalıcı Periton Diyaliz Kateterleri
Kateter Yerleştirilmesi
Hastanın bilgilendirilmeliHastanın bilgilendirilmeli Hasta hazırlanmalıHasta hazırlanmalı Kateter çıkış yeri belirlenmeliKateter çıkış yeri belirlenmeli Antibiyotik profilaksisi yapılmalıAntibiyotik profilaksisi yapılmalı Dikkatli teknik kullanılmalıDikkatli teknik kullanılmalı Kateterin ucu distale yönlendirilmeliKateterin ucu distale yönlendirilmeli Cilt altı tünel oluşturulmalıCilt altı tünel oluşturulmalı Çıkış yeri aşağı veya yana doğruÇıkış yeri aşağı veya yana doğru yönlendirilmeliyönlendirilmeli
Bağlantı Sistemleri
Bağlantı sistemi; diyaliz torbası ile kateteri birleştiren Bağlantı sistemi; diyaliz torbası ile kateteri birleştiren transfer seti ve bunlar arasındaki bağlantıları sağlayantransfer seti ve bunlar arasındaki bağlantıları sağlayanadaptörlerden oluşur. adaptörlerden oluşur.
BAĞLANTI SİSTEMLERİBAĞLANTI SİSTEMLERİ İlkel PD sistemiİlkel PD sistemi Taşınabilir torba sistemiTaşınabilir torba sistemi Y-set sistemleriY-set sistemleri Çiftli torba sistemiÇiftli torba sistemi Titanyum adaptörTitanyum adaptör Ara setAra set
PERİTONİT
Peritonit Nedenleri Değişim sırasında dokunma kontaminasyonu
Tünel aracılığıyla deri ve çevreden mo.ların göç etmesi
Enterik organizmaların barsak duvarından transferi
Hastanın savunma sistemi Omentumun infeksiyonları lokalize etmesi Partiküllerin ve fagosite edilmiş bakterilerin
lenfatiklerle periton boşluğundan uzaklaştırılması Humoral faktörler Hücresel faktörler
Peritonit
ETKENLERETKENLER Gram (+) m.o.Gram (+) m.o. % 60-70% 60-70
Staf. epidermidisStaf. epidermidis Staf. aureusStaf. aureus
Gram (-) m.o.Gram (-) m.o. % 20-30% 20-30 E. coliE. coli PsödomonasPsödomonas
MantarlarMantarlar % 5-10% 5-10 Candida albicansCandida albicans
GİRİŞ YOLLARIGİRİŞ YOLLARI İntralüminalİntralüminal PerilüminalPerilüminal EnterikEnterik AssendanAssendan HematojenHematojen
RİSK FAKTÖRLERİRİSK FAKTÖRLERİ Nazal Staf. aureus taşıyıcılığıNazal Staf. aureus taşıyıcılığı Düşük sosyo-ekonomik düzeyDüşük sosyo-ekonomik düzey MalnütrisyonMalnütrisyon İmmünsüpresyonİmmünsüpresyon
Peritonit
Belirti ve bulgularBelirti ve bulgular AteşAteş Bulantı, kusmaBulantı, kusma Karın ağrısıKarın ağrısı Karında hassasiyetKarında hassasiyet ReboundRebound Müsküler defansMüsküler defans Bulanık diyalizatBulanık diyalizat
LaboratuvarLaboratuvar Diyalizatta hücre sayısı Diyalizatta hücre sayısı >>100/mm100/mm33
Hücrelerin % 50’den fazlası parçalıHücrelerin % 50’den fazlası parçalı Gram boyamasıGram boyaması KültürKültür Kan kültürüKan kültürü
ANTİBİYOTİK TEDAVİSİANTİBİYOTİK TEDAVİSİHem gram (-), hem de gram (+)Hem gram (-), hem de gram (+)spektrumu kapsamalıspektrumu kapsamalıGram pozitifler içinGram pozitifler içinSefazolin, Sefalotin, VankomisinSefazolin, Sefalotin, VankomisinGram negatifler içinGram negatifler içinSefepim, Seftazidim, Karbapenem,Sefepim, Seftazidim, Karbapenem,Aminoglikozidler, Aztreonam Aminoglikozidler, Aztreonam İntraperitoneal yol tercih edilmeliİntraperitoneal yol tercih edilmeliTedavi süresi en az 2 hafta olmalıTedavi süresi en az 2 hafta olmalı
Sıvı bulanık olmasa da ağrı PD li hastalarda aydınlatılmalıdır!
Kültür negatif peritonit %2-20 dir !
Bulanık peritonit nedenleri
Kültür pozitif infeksiyöz peritonit
Kimyasal peritonit
Sıvıda eozinofili
Hemoperitoneum
Malignite
Şilöz sıvı
Peritonit yapan mikroorganizmalar
S. epidermidis % 27.8 S. aureus % 19.3 P. aeruginosa %7.1 E. coli % 6.8 Klebsiella spp. % 5.2 Enterovirüs
Fungal peritonit nedenleri Candida albicans
Candida parapsilosis
Aspergillus
Lecythophora mutabilis
Cryptococcus
Sık olarak gözlenmeyen mikroorganizmalar
Mikobakterium chelonei Mikobakterium tüberkülosis Typhoid organizmalar Campylobacter jejuni Pseudomonas cepacia Fusarium verticillioides Grup JK corynebacterium Listeria monositogenes Campylobacter fetus Haemophilus vaginalis
Başlangıç Peritonit Tedavisi BULANIK DİYALİZAT
Peritoneal diyalizat değerlendirmesi, hücre sayımı ve gram boyama, kültür
BAŞLANGIÇ TEDAVİSİ
WBC >100/mm3,
>50 % PMN
BAŞLANGIÇ TEDAVİSİ
Hastada ateş yok, karın ağrısı yok veya hafif karın ağrısı. Ciddi enfeksiyon riski yoksa
1.Kuşak sefalosporin ve seftazidim
MRSA enfeksiyonu öyküsü veya taşıyıcısı.
Yeni geçirilmiş çıkış yeri/tünel enfeksiyonu.
Ateş, ciddi karın ağrısı ve
2 yaş altı
Glikopeptid (Vankomisin veya teikoplanin) ve seftazidim
Sefazol
Yükleme: 250 mg/lt İdame: 125 mg/lt
Fortum
Yükleme: 250 mg/lt İdame: 125 mg/lt
S. Aureus: Seftazidim veya aminoglikozidi kes, 1. kuşak sefalosporine devam. Rifampin 600mg/g oral. MRSA ise tedaviye vankomisin veya klindamisin ekle .(21 gün)
Enterokok: Sefalosporini kes. Ampisilin başla. Aminoglikozit tedaviye eklenebilir. Ampisilin dirençli ise vankomisin veya klindamisin ekle. (14 gün )
Diğer gram (+) m.o: Seftazidimi kes, sefalosporine devam et.
(14 gün )
E. coli, Klebsiella ,proteus: Seftazidim (14 gün) Multipl gr(-)m.o. ve/veya anaerob: Seftazidim ve
metronidazol (po,ıv ) (21 gün) P. Aeruginosa: Seftazidim+ aminoglikozit/
ciprofloksasin/piperasilin/TMP-SMX/aztreonam (21 gün)
Mantar peritoniti:Fluconazole, flucytosine, amphotericin- B( 4-6 hafta)
4-7 gün içinde klinik yanıt alınmazsa kateter çıkarılmalı!
TEŞEKKÜRLER