Download - Peranan ESA Pada Pasien Anemia Renal
Peranan Epoetin Beta pada Pasien
Anemia Renal
Dr. Ian Effendi Nungtjik, SpPD-KGHSMF Ilmu Penyakit Dalam
Sub Bagian Ginjal – HipertensiRS Moh Hoesin – FK Universitas Sriwijaya
PALEMBANG
ANEMIA
Laki-laki: Hb < 14 g/dl
Perempuan: Hb < 12 g/dl
Source : WHO
Anemia pada Penyakit Ginjal Kronik (Anemia Renal)
Orang sehat Pasien PGKPasien PGK tahap akhir
( Cuci Darah )
Hb: pria: 14–16 g/dL wanita: 12–14 g/dL
Hb: < 11 g/dL Hb: 7–9 g/dL
Defisiensi eritropoietin
Defisiensi BesiDefisiensi Besi
HemoglobinopatiHemoglobinopati
Masa hidup eritrosit pendek
Hyperparatiroidisme sekunder
Hyperparatiroidisme sekunder
Inflamasi / InfeksiInflamasi / Infeksi
Anemia
Penyebab Anemia Renal
90% dibentuk di ginjal
RBC DEVELOPMENT
Hb O2transportcapacity
peripheral hypoxia
kidneyperitubular cells
serum EPO
precursor cells
erythroblasts
reticulocytes erythrocytesHb
O2transportcapacity
Hb dan Eritropoietin: Anemia pada PGK
DAMAGED
INSUFFICIENT
ANAEMIA
Onset anemia : Laju filtrasi glomerulus (LFG) : < 60 mL/menit
Manifestasi anemia :LFG < 40 mL/menit
Kapan Anemia Mulai Timbul Pada PGK?
Anemia Develops Early and Increase as Levels of CKD Severity Progress
20
8
17
43
8
15
62
15
10
14
95
0
20
40
60
80
100
<2 2-2.9 3-3.9 ≥4
Creatinine (mg/dL)
An
em
ia P
revale
nce (
%)
N = 1658
Hgb Values
11-12 g/dL10-11 g/dL<10 g/dL
Hgb = hemoglobin.Kausz et al. Dis Manage Health Outcomes. 2002;10:505-513.
Chronic Kidney Disease (CKD) Progression
LVH , prediktor peny. KV Perawatan RS Kapasitas aerobik Fs. Kognitif Kualitas hidup Morbiditas Mortalitas
Kenapa Anemia Harus di Obati?
Prognosis PGK buruk
The Cardio-Renal Anaemia Syndromesuatu lingkaran patofisiologi yang saling mempengaruhi
Adapted from Silverberg et al. Kidney Int Suppl. 2003;(87):S40-S47
CKD Anaemia
Hypoxia
Sympathetic activity
TNF-α
Renal vasoconstriction
Uraemia
Fluid retention
Serum EPO production Apoptosis
Hypoxia
Cardiacoutput
CHF=congestive heart failure
CHF
20
Koreksi Anemia dengan EPO Dapat Memperlambat Progresifitas PGK
Adapted from Kuriyama S et al. Nephron 1997; 77: 176-185.
0
40
60
80
100
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Hct <30%, treated with rhEPOHct >30%, untreatedHct <30%, untreated
Cu
mu
lati
ve r
en
al su
rviv
al ra
te (
%)
p =
0.0
02
4 p
= 0
.31
11
p =
0.0
00
3
Months of follow-up
n = 108
DOD/0307-04
I. Pengkajian anemia
II. Pengkajian status besi
III. Terapi besi (bila ada defisiensi besi)
IV. Terapi EPO
V. Penatalaksanan terapi EPO resisten
Tahap Penatalaksanaan Anemia Renal
I. Pengkajian Anemia Renal
Bagaimana Langkah Pengkajian Anemia Renal ?
Cari penyebab anemia :
Anamnesis : Perdarahan
Laboratorium :
* Hb, Ht, L, Trombosit (hitung retikulosit)
* Morfologi eritrosit
* Analisis status besi
* Feses darah samar (occult bleeding)
II. Pengkajian Status Besi
Pengkajian Status Besi :
1. Saturasi transferin (ST)
ST = SI / TIBC x 100%
Serum Iron (SI)= Kadar besi serum
Total iron binding capacity (TIBC)=
Kapasitas ikat besi total 2. Feritin serum (FS)
Anemia Renal
• ST 20%
• SF 100 ng/mL
Anemia def. besiAnemia def. besi
• ST < 20%
• FS 100 ng/mL
• ST < 20%
• FS < 100 ng/mL
Status besi cukup Status besi cukup
A. def. besi fungsionalA. def. besi fungsional A. def. besi absolutA. def. besi absolut
Cat :
HD : FS ≥ 200 ng/mL
III. Terapi Besi
KONSENSUS PERNEFRI 2011
IV. Terapi ESA
Indikasi : Hb < 10 g/dL & penyebab anemia lainnya sudah disingkirkan (target HB: 10-12 g/dL, tidak boleh > 13 g/dL)
Syarat : Tidak ada anemia defisiensi besi absolut, yaitu:
ST <20% dan FS <100 ng/ml (PGK-non-D & PGK-PD), < 200
ng/ml (PGK-HD) Tidak ada infeksi yang berat
Kontraindikasi : Hipersensitivitas
Keadaan yang perlu diperhatikan: hipertensi & hiperkoagulasi
Kapan Terapi ESA Dimulai?Konsensus PERNEFRI 2011
Algoritma Terapi ESA – Konsensus PERNEFRI 2011
Pre-HD HD CAPD Transplant
SC SC / IV
SC
SC
Rute Pemberian EPO
Efikasi meningkat dengan SK
Menurunkan “ neositolisis ” Hancurnya eritrosit muda pada saat
eritropoietin tidak ada berkurang (mis: diantara dosis epoetin)
Memperpanjang “ stimulasi eritropoiesis ” Meningkatnya waktu paruh
Kurang efisiennya pemberian IV karena sitokin2 proinflamasi yang menekan eritropoiesis yang diproduksi pada saat HD
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Baseline
Mea
n d
os
e (I
U/k
g/w
eek
)100
Study end*
32% reduction in
dose
IVSC
*Mean study duration = 82.3 days
Subkutan – meningkatkan efikasi
Subkutan tetap menjadi cara pemberian yang paling disarankan berdasarkan berbagai guideline
Berdasarkan:
Efikasi dan kenyamanan
Keamanan & tolerabilitas
Cost effectiveness
PEMILIHAN PRODUK ESA
Jenis-jenis epoetin:
· Epoetin alfa
· Epoetin beta
· Cera
Jenis-jenis epoetin:
· Epoetin alfa
· Epoetin beta (Recormon)Karbohidrat
Protein
Protein + Karbohidrat = glikoprotein
Perbedaan Bahan Aktif epoetin beta dan epoetin alfa
Perbedaan struktur karbohidrat Epoetin beta dapat mempengaruhi Sifat-sifat Farmakokinetik dan Farmakodinamik
▪ Waktu paruh eliminasi yang lebih panjang hingga dapat mengurangi dosis (1 x seminggu atau 1 x 2 minggu)
▪ Konsentrasi serum lebih tinggi secara signifikan▪ Respon retikulosit meningkat secara signifikan
Sifat-sifat biologik▪ Secara signifikan menunjukkan aktifitas biologik lebih tinggi
Storring et al Br J Haematol 1998Halstenson et al Clin Pharmacol Ther 1991
Respon retikulosit epoetin beta lebih tinggi dibandingkan epoetin alfa
Halstenson et al Clin Pharmacol Ther 1991
Calcium chloride
Urea
Complex of5 other amino acids
GlycineGlycine
Polysorbate-20Polysorbate-80HSAHSA
EPOETIN BETA(1990 launch)
Epoetin alfa (Original-post 1998)
Epoetin alfa (Original-pre 1998)
Epoetin alfa (Branded generic)
HSA = human serum albumin
Perbedaan pada formulasi
BERUBAH
PRCA & Epoetin
Penyebab Epidemi PRCA
1Gershon et al NEJM 2002 2Communiqué de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, 18 July 2002
3Roche Safety Database 4Johnson & Johnson Statement 30 Jan 2003
*188 suspected cases, 121 positive for anti-erythropoietin (EPO) antibodies of 146 tested4
Epoetin alfa-associated cases (outside USA)Epoetin alfa-associated cases (within USA)EPOETIN BETA
Cu
mu
lati
ve n
um
ber
of
PR
CA
cas
es
Modification of Epoetin alfaformulation outside USA
*200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
07 to 1 to 7 to 1 to 7 to 1 to 7 to 1 to 7 to 31 May 31 Oct
12/97 6/98 12/98 6/99 12/99 6/00 12/00 6/01 12/01 02 02
Pure Red Cell Aplasia (PRCA)
• Suatu kelainan hematologi yang dicurigai terjadi jika:Dengan terapi ESA > 4 minggu ditemukan:• Penurunan Hb mendadak 0.5-1 g/dL/minggu atau perlu
transfusi 1-2 kali/minggu• Hitung lekosit & trombosit normal• Hitung retikulosit absolut <10.000/µL
• Diagnosis pasti:• Anti-erythropoietin antibody positif &/atau• Erythroid progenitor cells yang berkurang pada biopsi
sumsum tulang
Konsensus PERNEFRI 2011, Casadevall et al. N Engl J Med 2002; 346: 469–475
Konsekuensi terhadap Epo alfaApakah pertimbangan dengan Epo alfa mempengaruhi pemberian SK?
Pemberian epoetin alfa secara subkutan dikontraindikasikan oleh Badan Otoritas Kesehatan Eropa1,2
Hal ini tidak berlaku untuk produk epoetin yang lain Tidak ada peningkatan insiden PRCA dengan penggunaan
subkutan epoetin yang lain Epoetin beta memiliki profil keamanan yang sudah terbukti
sejak lama baik untuk subkutan maupun intravena tidak ada pembatasan penggunaannya secara SK & IV
1. Eckardt & Casadevall NDT 20032. Locatelli F et alNephrology Dialysis Transplant 2004 : Vol. 19 (Suppl 2):ii!-ii47
Tolerabilitas injeksi SKNyeri pada tempat injeksi
SK epoetin beta secara signifikan lebih rendah nyerinya dibandingkan epo alfa SK dengan buffer jenis sitrat & phospat
Veys et al Clin Nephrol 1998
*
*p0.001 vs epoetin alfa (phosphate)Visual analog scale (cm) /( pain scale )
* *
10
Epoetin alfa(citrate)
Epoetin alfa (phosphate)
Epoetin beta Saline
5
0
Volume kecil : 0,3 mlJarum kecil tajam : 27G1/2
Dosis pada pasien dialisisProduk berbeda, kebutuhan dosis berbeda
150
150
100
150
100
60
0 50 100 150
IU/Kg/Week*
Eprex IV
Hemapo IV
Hemapo SC
Epotrex IV
Evotrex SC
Recormon SC
V. Respon Terapi ESA Tidak Adekuat
Beberapa penyebab tidak respon terhadap ESA
Inflamasi (tingkat sitokin tinggi)
Defisiensi besi & vitamin
Fistula graft
Dialisis tidak adekuat
Wanita muda
Hiperparatiroid
Status nutrisi buruk
Tidak ada residual fungsi ginjal
Transplan ginjal gagal
DOD/0307-04
Seringkali terapi harus disesuaikan secara individual…
Variabilitas Inter-individual dari respon dosis terhadap epoetin adalah 45% hingga 50%
Variabilitas umur sel darah merah adalah sekitar 30%
DOD/0307-04
Hipertensi
Reaksi hipersensitivitas terhadap EPO
PRCA: Pure red cell aplasia.
Kejang
(Biasanya bila kenaikan Hb terlalu cepat)
Efek Samping Terapi ESA
Terapi anemia yang optimal akan memperbaiki outcome pasien QOL yang lebih baik, mengurangi komorbid (mis: penyakit jantung),
memperbaiki survival Pemberian secara SK memungkinkan terapi yang lebih optimal
Efikasi (kebutuhan dosis lebih kecil) serta tolerabilitas (mis: hipertensi) yang lebih baik daripada IV Cost effective
Sediaan epoetin yang berbeda, mempunyai karakteristik & kebutuhan yang berbeda
Epoetin beta Berbeda nyata dalam hal bahan aktif & formulasinya dengan epoetin alfa Formulasi yang optimal sejak awal Profil imunogenisitas yang telah terbukti jangka panjang Tidak pernah dilarang penggunaannya secara SK oleh badan otoritas
manapun
Kesimpulan
Epoetin beta Recormon 2000 IU / 0,3 ml Prefilled
syringes E-Katalog BPJS – JKN Rp. 139.500,- /
syringes
TERSEDIA BAGI PASIEN HEMODIALISA BPJS
Terima Kasih