Download - Pengantar Keselamatan Pasien
-
8/9/2019 Pengantar Keselamatan Pasien
1/34
RUMAH SAKIT AN-NISA
TANGERANG
-
8/9/2019 Pengantar Keselamatan Pasien
2/34
-
8/9/2019 Pengantar Keselamatan Pasien
3/34
-
8/9/2019 Pengantar Keselamatan Pasien
4/34
-
8/9/2019 Pengantar Keselamatan Pasien
5/34
IOM (Institute of Medicine) : TO ERR IS HUMAN
IOM, 1998 : Committee on u!"it# of He!"t$ C!%e in Ame%ic!
mem&u!t "!'o%!n : TO ERR IS HUMAN ()
Ad*e%se E*ent &u+!n &!%u, n!mun "!'o%!n &e%$!si"
men!n+!t fo+us 'e%$!ti!n :
- AE di RS di Co"o%!do . Ut!$ : ,9 / '!sien RS, #!nmenin!" 0,0 /
- i Ne2 3o%+ : 4,5 /, #!n menin!" 14,0 /
- 6!sien !dmisi di RS '!d! t$ ts& (1995) 44,0 7ut!
- Et%!'o"!si : 6!sien m!ti +!%en! Medic!" E%%o% : ;
98 (O%!n m!ti +!%en! 8)
(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building
a safer health system. Washington, D.C.: ational !"ademy #ress, $%%%.&
-
8/9/2019 Pengantar Keselamatan Pasien
6/34
Patient Care Related Risk (Keselamatan Pasien)
Medical Staf Related Risk (Keselamatan akes)
!mployee Related Risk (Keselamatan Pekerja)Property related Risk (Keselamatan "asilitas)
"inancial Risk (Keselamatan #isnis)
-
8/9/2019 Pengantar Keselamatan Pasien
7/34
$adat Modal
$adat Teknologi
$adat Kar!a
$adat $ro%esi$adat Sistem dan $rosed#r
$adat M#t#
$adat Kel#an / Masala
$adat Resiko
$adat Error &&&
-
8/9/2019 Pengantar Keselamatan Pasien
8/34
Kesalaan !ang terjadi dalam roses asuhan
medis !ang mengaki"atkan ata# "erpotensi
m engakibatkan cedera pada pasien'
(KK$-RS)
-
8/9/2019 Pengantar Keselamatan Pasien
9/34
$nsiden
Cedera
Pre%entable K&'ad%ers e%
npre%entable Resiko
&idak Cedera
INSI*EN KESE+AMATAN $ASIEN
Kenjadian yaris Cedera
Kejadian &idak Cedera K
Kejadian Potensial Cedera
-
8/9/2019 Pengantar Keselamatan Pasien
10/34
S#at# kejadian !ang m engakibatkan cedera
!ang tidak diarapkan pada pasien karenas#at# tindakan (commission) ata# karena
tidak "ertindak (ommision), dan "#kan
karena #nderl!ing disease. ata# kondisi
pasien (KK$-RS)'
-
8/9/2019 Pengantar Keselamatan Pasien
11/34
?Accident Mode"@
M!n!ementecisions
O%!nis!tion!"
6%ocesses
B!c+%ound
!cto%s:
2o%+"o!dsu'e%*ision
eui'ment
+no2"ede
t%!inin
Uns!fe Acts:
mist!+es
omissions
*io"!tions
Latent Failures Work
ConditionsActive Failures
Defences
Near Miss
MISS!!
-
8/9/2019 Pengantar Keselamatan Pasien
12/34
Multi-Causal Theory Swiss
ulti-Causal Theory Swiss
Cheese diagram (Reason, !!"
heese diagram (Reason, !!"
-
8/9/2019 Pengantar Keselamatan Pasien
13/34
-
8/9/2019 Pengantar Keselamatan Pasien
14/34
*$PP+CR,&!S-S &!!&
(./01223 #C)
-
8/9/2019 Pengantar Keselamatan Pasien
15/34
-
8/9/2019 Pengantar Keselamatan Pasien
16/34
0ANGUN KESA*ARAN AKAN NI+AI K$, 1iptakankepemimpinan 4 budaya yg terbuka 4 adil5
$IM$IN *AN *UKUNG STA2 AN*A, #angunlah komitmen 46okus yang kuat 4 jelas tentang KP di RS ,nda
INTEGRASIKAN AKTI3ITAS $ENGE+4+AAN RISIK4,Kembangkan sistem 4 proses pengelolaan risiko7 serta lakukan
identi8kasi 4 asesmen hal yang potensial bermasalahKEM0ANGKAN SISTEM $E+A$4RAN, Pastikan sta6 ,nda
agar dgn mudah dapat melaporkan kejadian insiden7 serta RSmengatur pelaporan kpd KKP1RS5
+I0ATKAN *AN 0ERK4MUNIKASI *ENGAN $ASIEN,
Kembangkan cara1cara komunikasi yg terbuka dgn pasien0E+AAR 5 0ER0AGI $ENGA+AMAN TTG K$, 'orong sta6
anda utk melakukan analisis akar masalah untuk belajarbagaimana 4 mengapa kejadian itu timbul
1EGAH 1E*ERA ME+A+UI IM$+EMENTASI SISTEM K$,9unakan in6ormasi yang ada tentang kejadian masalah untuk
melakukan perubahan pada sistem pelayanan KKP RS
-
8/9/2019 Pengantar Keselamatan Pasien
17/34
#$%&'% )S$*$R$% $$% %+$+
$%&'% )S$*$R$% $$% %+$+
Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.RS:RS:
Kebijakan : tindakan staf segera setetelah insiden, langkah kumpulKebijakan : tindakan staf segera setetelah insiden, langkah kumpulfakta, dukungan kepada staf, pasien keluargafakta, dukungan kepada staf, pasien keluarga
Kebijakan : peran ! akuntabilitas individual pada insidenKebijakan : peran ! akuntabilitas individual pada insiden"umbuhkan buda#a pelaporan ! belajar dari insiden"umbuhkan buda#a pelaporan ! belajar dari insidenLakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian K$%Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian K$%
Tim:Tim:
Anggota mampu berbicara, peduli ! berani lapor bila ada insidenAnggota mampu berbicara, peduli ! berani lapor bila ada insidenLaporan terbuka ! terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaanLaporan terbuka ! terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaantindakan & solusi #g tepat%tindakan & solusi #g tepat%
.
-
8/9/2019 Pengantar Keselamatan Pasien
18/34
+M+% *$% *''%& ST$/ $%*$
+M+% *$% *''%& ST$/ $%*$
Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentangBangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang
KP di RSKP di RS Anda.Anda.
RS:RS:
Ada anggota Direksi #g bertanggung ja'ab atas K$Ada anggota Direksi #g bertanggung ja'ab atas K$Di bagian( ada orang #g dapat menjadi )penggerak) *champion+ K$Di bagian( ada orang #g dapat menjadi )penggerak) *champion+ K$
$rioritaskan K$ dalam agenda rapat Direksi & anajemen$rioritaskan K$ dalam agenda rapat Direksi & anajemenasukkan K$ dalam semua program latihan stafasukkan K$ dalam semua program latihan staf
Tim:Tim:
Ada )penggerak) dalam tim untuk memimpin -erakan K$Ada )penggerak) dalam tim untuk memimpin -erakan K$.elaskan relevansi ! pentingn#a, serta manfaat gerakan K$.elaskan relevansi ! pentingn#a, serta manfaat gerakan K$"umbuhkan sikap kesatria #g menghargai pelaporan insiden%"umbuhkan sikap kesatria #g menghargai pelaporan insiden%
0.
-
8/9/2019 Pengantar Keselamatan Pasien
19/34
+%T)&R$S+$% $T+1+T$S )%&)2$$%
%T)&R$S+$% $T+1+T$S )%&)2$$%
R+S+2
+S+2
Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, sertaKembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, sertalakukan identifikasi & asesmen hal yang potensiallakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial
bermasalah.bermasalah.
RS:RS:
/truktur ! proses mjmn risiko klinis ! non klinis, mencakup K$/truktur ! proses mjmn risiko klinis ! non klinis, mencakup K$
Kembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risikoKembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko-unakan informasi dari sistem pelaporan insiden ! asesmen risiko !-unakan informasi dari sistem pelaporan insiden ! asesmen risiko !tingkatkan kepedulian terhadap pasien%tingkatkan kepedulian terhadap pasien%
Tim:Tim:Diskusi isu K$ dalam forum(, untuk umpan balik kepada mjmn terkaitDiskusi isu K$ dalam forum(, untuk umpan balik kepada mjmn terkait$enilaian risiko pada individu pasien$enilaian risiko pada individu pasien$roses asesmen risiko teratur, tentukan akseptabilitas tiap risiko, !$roses asesmen risiko teratur, tentukan akseptabilitas tiap risiko, !langkah memperkecil risiko tsblangkah memperkecil risiko tsb
3.
-
8/9/2019 Pengantar Keselamatan Pasien
20/34
)M#$%&$% S+ST)M )$2R$%
)M#$%&$% S+ST)M )$2R$%
Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkanPastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan kejadian insiden,kejadian insiden, serta RS mengatur pelaporan kpdserta RS mengatur pelaporan kpd
KKP!RS.KKP!RS.
RS:RS:
Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden, keLengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden, kedalam maupun ke luar #g harus dilaporkan ke K$$0/ $10/2%dalam maupun ke luar #g harus dilaporkan ke K$$0/ $10/2%
Tim:Tim:
Dorong anggota untuk melapor setiap insiden ! insiden #g telahDorong anggota untuk melapor setiap insiden ! insiden #g telah
dicegah tetapi tetap terjadi juga, sebagai bahan pelajaran #gdicegah tetapi tetap terjadi juga, sebagai bahan pelajaran #gpenting%penting%
4.
-
8/9/2019 Pengantar Keselamatan Pasien
21/34
+#$T$% *$% #)R2M'%+$S+ *)%&$%
$S+)%
Kembangkan "ara!"ara komunikasi yg terbuka dgnpasien.
RS:
Kebijakan : komunikasi terbuka ttg insiden dgn pasien ! keluarga
$asien ! kel% mendapat informasi bila terjadi insidenDukungan, pelatihan ! dorongan semangat kepada staf agar selaluterbuka kepada pasien ! kel% (dlm seluruh proses asuhan pasien)
Tim:
#3argai ! dukung keterlibatan pasien ! kel% bila telah terjadi insiden#$rioritaskan pemberitahuan kpd pasien ! kel% bila terjadi insiden#/egera setelah kejadian, tunjukkan empati kpd pasien ! kel%
5.
-
8/9/2019 Pengantar Keselamatan Pasien
22/34
#)$6$R 7 #)R#$&+ )%&$$M$% TT&
)$6$R 7 #)R#$&+ )%&$$M$% TT&
$orong staf anda utk melakukan analisis akar masalah$orong staf anda utk melakukan analisis akar masalahuntuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul.untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul.
RS:RS:
/taf terlatih mengkaji insiden secara tepat, mengidentifikasi sebab/taf terlatih mengkaji insiden secara tepat, mengidentifikasi sebabKebijakan : kriteria pelaksanaan Analisis Akar asalah *0oot CauseKebijakan : kriteria pelaksanaan Analisis Akar asalah *0oot CauseAnal#sis&0CA+ atau Failure odes ! 1ffects Anal#sis *F1A+ atauAnal#sis&0CA+ atau Failure odes ! 1ffects Anal#sis *F1A+ ataumetoda analisis lain, mencakup semua insiden ! minimum 4 5 permetoda analisis lain, mencakup semua insiden ! minimum 4 5 per
tahun utk proses risiko tinggi%tahun utk proses risiko tinggi%
Tim:Tim:Diskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insidenDiskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden2dentifikasi bagian lain #g mungkin terkena dampak ! bagi2dentifikasi bagian lain #g mungkin terkena dampak ! bagipengalaman tsb%pengalaman tsb%
8.
-
8/9/2019 Pengantar Keselamatan Pasien
23/34
C)&$9 C)*)R$ M)$'+ +M)M)%T$S+
)&$9 C)*)R$ M)$'+ +M)M)%T$S+
S+ST)M
+ST)M
%unakan informasi yang ada tentang kejadian%unakan informasi yang ada tentang kejadian masalah masalah
untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.
RSRS
"entukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan, asesmen"entukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan, asesmenrisiko, kajian insiden, audit serta analisisrisiko, kajian insiden, audit serta analisis
/olusi mencakup penjabaran ulang sistem, pen#esuaian pelatihan staf/olusi mencakup penjabaran ulang sistem, pen#esuaian pelatihan staf! kegiatan klinis, penggunaan instrumen #g menjamin K$%! kegiatan klinis, penggunaan instrumen #g menjamin K$%Asesmen risiko untuk setiap perubahanAsesmen risiko untuk setiap perubahan/osialisasikan solusi #g dikembangkan oleh KK$0/ $10/2/osialisasikan solusi #g dikembangkan oleh KK$0/ $10/2
6mpan balik kepada staf ttg setiap tindakan #g diambil atas insiden6mpan balik kepada staf ttg setiap tindakan #g diambil atas insidenTimTimKembangkan asuhan pasien menjadi lebih baik ! lebih aman%Kembangkan asuhan pasien menjadi lebih baik ! lebih aman%"elaah perubahan #g dibuat tim ! pastikan pelaksanaann#a%"elaah perubahan #g dibuat tim ! pastikan pelaksanaann#a%
6mpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden #g dilaporkan%6mpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden #g dilaporkan%
:.
-
8/9/2019 Pengantar Keselamatan Pasien
24/34
:5 #udaya sa6ety meningkat dan berkembang(sa6ety culture7blame16ree culture7 reportingculture7 learning culture)
;5 Komunikasi dengan pasien berkembang
25 K&' menurun5 Peta K&' selalu ada dan terkini
.5 Resiko klinis menurun
35 Keluhan dan litigasi berkurang
/5Mutu pelayanan meningkat
-
8/9/2019 Pengantar Keselamatan Pasien
25/34
:5 Perhatikan nama +bat7 Rupa dan capan Mirip(=ook1alike7 Sound1,like7 Medication ames);5 Pastikan identi8kasi pasien25 Komunikasi secara benar saat serah
terimapengoperan pasien
.5 Pastikan tindakan yang benar pada sisi tubuhyang benar35 Kendalikan cairan elektrolit pekat (concentrated)/5 Pastikan akurasi pemberian obat pada
pengalihan pelayanan
5 9unakan alat injeksi sekali pakai?5 Kebersihan tangan (hand hygiene) untuk
pencegahan in6eksi nosokomial
-
8/9/2019 Pengantar Keselamatan Pasien
26/34
S,"!&@ #!@+' A,=$&@
Tern!ata MUTU $ela!anan saja tidak
6#k#p' $roses #k#m di RS sangatmeningkat, RS 5 $ro%esi gen6ar menjadisasaran serangan t#dingan'KESE+AMATAN $ASIEN meng#"a 0laming
1#lt#re. ke Sa%et! 1#lt#re., danmeng#rangi +ITIGASI di RS
(Hillary Rodham Clinton and Barack Obama : Making$atient Sa%et! te 1enterpie6e o% Medi6al +ia"ilit!
Re%orm'ew !ngl B Med 23.;: www5nejm5org May ;37 ;00/5)
-
8/9/2019 Pengantar Keselamatan Pasien
27/34
Se"agian "esar pro%esional adala per%eksionis
seingga kegagalan akan men!e"a"kanpen#r#nan moril se6ara pri"adi dengan aki"atkinerja !ang men#r#n !ang j#str# menim"#lkanpotensi #nt#k melak#kan kesalaan'
4le karena it# 7
- 9indari tuduhan secara ribadi- 1iptakan lingkungan yang kondusi;
$ertan!aan pimpinan 7
$ a !ang tela terjadi & ("#kan sia a !angmelak#kan it# &.)
9ambatan a a!ang mengalangi kemamp#ananda melaksanakan t#gas se6ara efsien &
e
-
8/9/2019 Pengantar Keselamatan Pasien
28/34
:5 Menyadari si6at pelayanan kesehatanberisiko tinggi dan cenderungmudah terjadikesalahan
;5 Semua pihak bertanggung jawabmengurangi resiko
25 Mendorong komunikasi yang terbukatentang sa6ety dalam lingkungan yang non1
puniti%etidak menghukum7 bebas dariketakutan akan masalah pelaporan
-
8/9/2019 Pengantar Keselamatan Pasien
29/34
.5 Mem6asilitasi pelaporan insiden KP dan danmasalah sa6ety
35 #elajar dari kesalahan dan mendesain ulangsistem yang lebih aman
/5 Memelihara akuntabilitas untuk keselamatanpasien
-
8/9/2019 Pengantar Keselamatan Pasien
30/34
Te Approa6 to Error
IN*I3I*UA+ ERR4R 2AI+URE 42 THES8STEM
S8STEM ERR4R HUMAN 2AI+URE
RR'.ealth"are Risk Resour"es 'nternationalRR'.ealth"are Risk Resour"es 'nternational
-
8/9/2019 Pengantar Keselamatan Pasien
31/34
P!=,P+R, $&!R,= RS DS$S&!M P!=,P+R,,=R P!=,P+R,"+RM,& =,P+R,
P!=,P+R, RS K! KKPRS1P!RS$D
E K&'KC
E "+RM,& #,K
-
8/9/2019 Pengantar Keselamatan Pasien
32/34
Mereka yang tidak mampubelajar dari kesalahannya
kemungkinan akan
mengulanginya/terjadi lagiWe cannot change the humanWe cannot change the humancondition but !e can changecondition but !e can change
the conditions under !hichthe conditions under !hich
humans !ork"humans !ork"
Pro6essor Bames ReasonPro6essor Bames Reason#M March ;000#MB March ;000
-
8/9/2019 Pengantar Keselamatan Pasien
33/34
Siklus egiatan eselamatan
iklus egiatan eselamatan
asien
asien
=an RSan RS
yang lebih
ang lebih
aman
man
(P)RS', *++
6e"!'o%!n6e"!'o%!n
InsidenInsiden
An!"isisBe"!7!%An!"isisBe"!7!%
RisetRiset
6enem&!n!n6enem&!n!n
So"usiSo"usi
6!ndu!n6!ndu!n
6edom!n6edom!n
St!nd!%St!nd!%
6e"!ti$!n6e"!ti$!n
Semin!%Semin!%
Im'"ement!si .Im'"ement!si .
??Me!su%ement@Me!su%ement@
$atient$atient
In9ol9ement/In9ol9ement/
1omm#ni6atio1omm#ni6ationn
FRisk GradingRisk Grading
Matri:Matri:FRisk Anal!sis 7Risk Anal!sis 7R1A,R1A,
2MEA2MEA0.
.
3.
.
4.
.
5.
.
8.
.
.
-
8/9/2019 Pengantar Keselamatan Pasien
34/34
Ketua D dr5 @uli Ri%iyantiSekertaris D SodiGun Kholik7S!
#ag5Pelaporan Ddr5"ebriyanti7 awang H7Skep7
$koh ,7,mK#ag5 Program D dr5 "ikri7 !%i S7SKM 7Retna@7SKM 7,geng H7S&
#ag5Pengkajian D dr5Minanul *7 Retno7,mKeb7
urhayati7,mK7 Meyta P7S"ar7,pt77