Download - Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
1/134
PEN T L KS N SM
Faisal Yunus
Departemen Pulmonologi dan Ilmu KedokteranRespirasi Fakultas Kedokteran Universitas
IndonesiaRumah Sakit Persahabatan Jakarta
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
2/134
www.gina.org
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
3/134
DEFINISI ASMA
Inflamasi kronik saluran napas
Hipereaktivitas bronkus terhadap berbagai
rangsangan
Keterlibatan sel inflamasi antara lain sel mast,
eosinofil dan makrofag
Penyempitan saluran napas difus
Derajat penyempitan bervariasi
Membaik spontan atau dengan pengobatan
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
4/134
EPIDEMIOLOGI ASMA
Asma mengenai semua umur, lebih
sering pada usia anak dan dewasa muda
Prevalens asma bervariasi
Ada kecenderunghan peningkatan
prevalens asmaPrevalens asma di Indonesia sekitar 5 %
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
5/134
Prevalens di seluruhdunia 13-14 tahun
> 9%
6 - < 9%
3 - 6%
< 3%
ISAAC Steering Committee, Lancet 1998
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
6/134
Gangguan ototpolos
Inflamasi jalannapas
Infiltrasi / aktivasi sel
inflamasi
Edema mukosa
Proliferasi sel
Proliferasi epitel
Bronkokonstriksi
Hipereaktivitas bronkus
Hipertrofi / hiperplasia
Pelepasan mediator inflamasi
Gejala / Eksaserbasi
PATOFISIOLOGI ASMA
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
7/134
Eosinophi l
Mast cel l
Allergen
Th2 cel l
MODERN VIEW OF ASTHMAMODERN VIEW OF ASTHMA
Vasodilatation
New vessels
Plasma leakOedema
Neutrophi l
Mucus
hypersecretion
hyperplasia
Mucus plug
Macrophage
Bronchoconstriction
Hypertrophy/hyperplasia
Cholinergireflex
Epithelial shedding
Subepitheli
fibrosis
Sensory nervactivation
Nerve activation
GINA2005
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
8/134
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
9/134
PUTRI MALU
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
10/134
AsthmaNormal
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
11/134
DIAGNOSIS
Anamnesis
Batuk, mengi, sesak napas episodikBronkitis / pneumonia berulang
Riwayat atopi pada penderita atau
keluarganyaRiwayat faktor pencetus
Perburukan gejala pada malam hari
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
12/134
PEMERIKSAAN FISIS
Tanpa serangan ~ dapat normal
Penyakit penyerta
Saat serangan
~ sesak
~ mengi~ otot bantu napas
~ pulsus paradoksus
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
13/134
LABORATORIUM
Darah rutin eosinofilia
Sputum eosinofil, spiralCurschmann dan kristal Charcot-
leyden
Serum IgE spesifik
Uji kulit
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
14/134
UJI KULIT
Prick test
Scratch test
Menentukan faktor atopi
Tidak berkorelasi denganpencetus asma
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
15/134
RADIOLOGI
Umumnya normal
Hiperinflasi paru pada saat
serangan atau pada asma yang berat
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
16/134
PEMERIKSAAN FAAL
PARU
Penunjang diagnosis
Arus puncak ekspirasi
Spirometri (VEP1)
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
17/134
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
18/134
PEMERIKSAAN FAAL
PARU
Pemeriksaan spirometri
~ VEP1
~ VEP1/KVP
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
19/134
Spirometri Flow Volume Curve
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
20/134
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
21/134
PEMERIKSAAN SPIROMETRI
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
22/134
Uji Bronkodilator
Melihat perbedaan nilai faal paru sebelum dansesudah pemberian brobkodilator
Dilakukan pemeriksaan faal paru dengan APE
atau VEP1 dicatat sebagai nilai dasar Diberikan inhalasi bronkodilator, misalnya
salbutamol sebanyak 4 puff (400 mcg)
Lima belas menit kemudian dilakukanpemeriksaan faal paru kembali
Bila terdapat kenaikan pascabronkodilator sebesar12% atau lebih dan 200 ml dikatakan obstruksi
bersifat reversibel.
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
23/134
UJI BRONKODILATOR
VEP1 post BD - VEP1 pre BD
100%
VEP1 pre BD
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
24/134
Variabilitas harian
Variabilitas harian adalah perbedaan nilaifaal paru (APE atau VEP1) antara pagi hari
dan sore hari. Biasanya nilai faal paru sorelebih tinggi dari pagi hari.
Pada orang normal dan asma yang sangat
ringan, perbedaan ini < 20% Makin besar perbedaan ini berari asmanya
main berat
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
25/134
VARIABILITAS
HARIAN
Variabilitas harian = APE malam APE pagi
(APE malam + APE pagi)
X 100
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
26/134
UJI PROVOKASI BRONKUS
Riwayat asma (+)
Pemeriksaan fisis (-)
Uji faal paru (-)
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
27/134
UJI PROVOKASI BRONKUS
Provokasi beban kerja
Provokasi inhalasi~ antigen
~ non spesifik : - histamin
- metakolin
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
28/134
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
29/134
EDUKASI PENDERITA DAN
KELUARGANYA TENTANG
ASMA
1
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
30/134
PENDIDIKAN PENDERITA
Mengetahui seluk beluk penyakit
Mengenali sifat penyakit
Mengenali perubahan penyakit,
membaik atau memburuk
Mengerti kerja obat-obatan
Mengetahui kapan harus meminta
pertolongan dokter
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
31/134
MENENTUKAN
KLASIFIKASI ASMA
2
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
32/134
KLASIFIKASI ASMA
Klasifikasi(2003) Ditentukan oleh:
Frekuensi serangan
Serangan asma malam
Gangguan aktivitas
Nilai faal paru (VEP1 atau APE)
Variabilitas harian
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
33/134
ASMA INTERMITEN
Gejala < 1 kali seminggu
Gejala asma malam < 2 kali sebulan
Serangan singkat tidak mengganggu
aktivitas
Nilai VEP1 atau APE > 80% nilai prediksi
Variabilitas < 20%
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
34/134
ASMA PERSISTEN RINGAN
Gejala > 1 kali seminggu serangan tapi < 1 kali
sehari
Eksaserbasi dapat mengganggu aktivitas
dan tidur
Gejala asma malam > 2 kali sebulan
Nilai APE / VEP1> 80% nilai prediksi
Variabilitas 2030%
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
35/134
Gejala tiap hari
Gejala asma malam > 1 kali seminggu
Eksaserbasi mengganggu aktivitas dan
tidur
Nilai VEP1 atau APE > 60% tetapi 30%
ASMA PERSISTEN SEDANG
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
36/134
ASMA PERSISTEN BERAT
Gejala berkepanjangan
Eksaserbasi sering
Gejala asma malam sering
Aktivitas fisik terbatas
Nilai APE / VEP1< 60% nilai prediksiVariabilitas > 30%
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
37/134
KRITERIA ASMA TERKONTROL
Tidak ada gejala asma atau minimal
TIidak ada gejala asma malam
Tidak ada keterbatasan aktivitas
Nilai APE / VEP1normal
Pemakaian obat pelega napas minimal
Tidak ada kunjungan ke Unit Gawat
Darurat
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
38/134
GlobalINitiative forAsthma
2006
http://www.ginasthma.com
It was published in November 2006
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
39/134
KLASIFIKASI GINA 2006
Asma terkontrol total Asma terkontrol sebagian
Asma tidak terkontrol
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
40/134
DEFINISI KONTROL TOTAL
Kontrol Total bila semua keadaan ini bertahan selama minimal
7 atau 8 minggu
Tidak ada
Tidak ada
Setiap hari
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Gejala
Pemakaian obat pelega
APE pagi80%
Terbangun malam
Serangan akut
Kunjungan ke IGDEfek samping obat
Bateman et al.ARJCCM2004
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
41/134
ASMA TERKONTROL TOTAL
Bila semua kriteria asmaterkontrol dipenuhi
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
42/134
ASMA TERKONTROL
SEBAGIAN
Bila lebih dari 3 kriteria
asma terkontrol dipenuhi
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
43/134
ASMA TIDAK TERKONTROL
Bila kriteria asmaterkontrol yang dicapai
kurang dari 3 buah
Levels of Asthma Control
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
44/134
Levels of Asthma Control
Characteristic
Controlled
(All of the following) Partly controlled(Any present in any week) Uncontrolled
Daytime symptomsNone (2 or less /
week)
More than
twice / week
3 or morefeatures of
partly
controlled
asthma present
in any week
Limitations of
activities None Any
Nocturnal symptoms /
awakeningNone Any
Need for rescue /
relievertreatment
None (2 or less /
week)
More than
twice / week
Lung function
(PEF or FEV1)Normal
< 80% predicted or
personal best (if
known) on any day
Exacerbation None One or more / year 1 in any week
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
45/134
MENGHINDARI FAKTOR
PENCETUS
3
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
46/134
FAKTOR PENCETUS
Alergen (debu rumah, bulu binatang)
Makanan (bumbu, penyedap, pengawet)
Infeksi saluran napas
Perubahan cuaca
Zat kimia dan obat-obatan
Aktivitas berlebihan
Bahan iritan
Bau yang merangsang
Emosi
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
47/134
Faktor Pencetus
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
48/134
PENGOBATAN
YANG OPTIMAL
4
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
49/134
TUJUAN PENATALAKSANAAN
ASMAMenghilangkan dan mengendalikan
gejala asma
Mencegah eksaserbasi penyakit
Meningkatkan faal paru mendekati
normalMempertahankan faal paru
Meningkatan kualitas hidup
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
50/134
Menghindari efek samping obat
Mencegah obstruksi yang ireversibel
Mencegah kematian karena asma
MEMBUAT ASMA MENJADI TERKONTROL
TUJUAN PENATALAKSANAAN
ASMA (LANJUTAN)
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
51/134
KRITERIA ASMA TERKONTROL
1. Tidak ada atau gejala minimal
2. Tidak ada gejala asma malam
3. Tidak ada keterbatasan aktivitas
4. Tidak ada atau minimal pemakaian obat
pelega
5. Faal paru normal atau mendekati normal
6. Tidak ada kunjungan ke emergensi
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
52/134
Gangguan ototpolos
Inflamasi jalan
napas
Infiltrasi / aktivasi sel
inflamasiEdema mukosa
Proliferasi sel
Proliferasi ep[tel
Bronkokonstriksi
Hipereaktivitas bronkusHipertrofi/hiperplasia
Pelepasan mediator inflamasi
Gejala / Eksaserbasi
Patofisiologi Asma
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
53/134
OBAT OBAT ASMA
Obat pelega napas ( Reliever )
Obat pengontrol asma ( Controller )
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
54/134
OBAT PELEGA NAPAS
Dipakai saat serangan
Bersifat bronkodilator
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
55/134
OBAT PELEGA NAPAS
Agonis 2kerja singkat inhalasi
Kortikosteroid sistemik
Antikolinergik inhalasi
Teofilin kerja singkat
Agonis 2kerja singkat oral
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
56/134
OBAT PENGONTROL ASMA
Dipakai rutin setiap hari
Anti inflamasi
Bronkodilator kerja lama
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
57/134
OBAT PENGONTROL ASMA
Kortikosteroid inhalasi
Kortikosteroid sisteroid
Teofilin lepas lambat
Agonis 2kerja lama
inhalasi
Agonis 2kerja lama
oral
Antileukotrien
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
58/134
KOMBINASI TETAP
KORTIKOSTEROID INHALASIDAN 2 AGONIS
Efek steroid terhadap sistem 2 agonis
Meningkatkan sintesis reseptor
Menurunkan desensitisasi reseptor
Efek sinergi
EFEK KOMBINASI STEROID DAN LABA PADA ASMA
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
59/134
EFEK KOMBINASI STEROID DAN LABA PADA ASMA
Asma sedang: VEP1~75%COMBAT study
-10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90350
360
370
380
390
400
MorningPEF(L/m
in)
Hari pengobatan
Budesonide(400g b.d.)
Budesonide + formoterol
(400 + 12 g b.d)
Bud 160 g + Formo 4,5 g
KOMBINASI STEROID + LABA
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
60/134
Bateman E et al: AJRCCM 2001
-5
0
5
10
15
20
25
30
-10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Chan
geinmorning
PEF(L/min)
Hari pengobatan
Bud 160 g + Formo 4,5 g
p
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
61/134
ICS
Low dose
Oralsteroid
ICS High dose
LABA
Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5
Short-acting 2-agonist as needed
Oralsteroid
Mild Mild Moderate Severe
Episodic Persistent Persistent Persistent
ASTHMA TREATMENT GUIDELINES
ASTHMA TREATMENT GUIDELINES
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
62/134
ICS
Low dose
Oralsteroid
ICS High dose
LABA
Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5
Short-acting 2-agonist as needed
LABA/ICS
Oralsteroid
Mild Mild Moderate Severe
Episodic Persistent Persistent Persistent
ASTHMA TREATMENT GUIDELINES
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
63/134
PENGOBATAN
EKSASERBASI AKUT
5
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
64/134
FAKTOR RISIKO UNTUK
EKSASERBASI ASMA Alergen
Infeksi saluran napas Exercise dan hiperventilasi
Cuaca
Sulfur dioksida
Makanan, bumbu, obat-obatan
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
65/134
KARAKTERISTIK ASMA
Makin cepat pengobatan dimulai
makin mudah mengatasi seranganasma
Makin lama dan makin berat
serangan makin sukar pengobatannya
dan penyembuhannya juga makin lama
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
66/134
TUJUAN PENATALAKSANAAN
PADA EKSASERBASI AKUT
Menghilangkan obstruksi secepat mungkin
Menghilangkan hipoksemi Mengembalikan faal paru ke normal
secepat mungkin
Mencegah kekambuhan
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
67/134
FAKTOR YANG MENINGKATKAN RISIKO
KEMATIAN KARENA ASMA
Riwayat gagal napas dan pemasangan intubasi
Pemakaian steroid sistemik
Kunjungan ke unit gawat darurat / perawatan
karena asma
Penatalaksanaan asma yang tidak adekuat
Depresi berat dan atau masalah psikososial
PENATALAKSANAAN
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
68/134
Penilaian AwalAnamnesis, PF (auskultasi, penggunaan otot bantu napas, denyut jantung, frekuensi napas),
APE atau VEP1, saturasi oksigen, dan tes lain yang diperlukan
Terapi Awal Inhalasi 2-agonis kerja cepatsecara terus menerus selama 1 jam.
Oksigensampai tercapai saturasi O2> 90% (95% pada anak-anak)
Steroid sistemik jika tidak ada respons segera, atau jika pasien sebelumnya
sudah menggunakan steroid oral atau jika derajat keparahan sudah berat
Sedasimerupakankontra-indikasi terapi asma eksaserbasi.
Penilaian Ulangsetelah 1 jamAPE, saturasi Q2, tes lain yang diperlukan
Ref. GINA 2006
PENATALAKSANAAN
ASMA EKSASERBASI AKUT
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
69/134
SERANGAN ASMA RINGAN
Sesak napas : Waktu berjalan
Bisa berbaring
Berbicara : Kalimat
Kesadaran : Mungkin agitasi
Frekuensi napas : < 20 x
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
70/134
SERANGAN ASMA RINGAN
Pemakaian otot
bantu napas : Biasanya tidak
Mengi : akhir ekspirasi paksa
Nadi : < 100 kali/menit
Pulsus paradoksus : tidak ada
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
71/134
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
72/134
SERANGAN ASMA RINGAN
APE sesudah terapi
Awal : > 80 %
Pa O2 : Normal
Pa CO2 : < 45 mmHg
Saturasi O2 : > 95 %(udara biasa)
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
73/134
SERANGAN ASMA SEDANG
Sesak napas : Waktu berbicara
lebih suka duduk
Berbicara : Kata-kata
Kesadaran : Biasanya agitasi
Frekuensi napas : 2030 x
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
74/134
SERANGAN ASMA SEDANG
Pemakaian otot
Bantu napas : Biasanya ada
Mengi : akhir ekspirasi
Nadi : 100 - 120 kali/menit
Pulsus : mungkin ada
paradoksus 10 - 25 mmHg
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
75/134
APE sesudah
terapi awal : 60 - 80 %
Pa O2 : > 60 mmHg
Pa CO2 : < 45 mmHg
Saturasi O2 : 91 - 95 %
(udara biasa)
SERANGAN ASMA SEDANG
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
76/134
SERANGAN ASMA BERAT
Sesak napas : saat istirahat
duduk membungkuk
Berbicara : kata demi kata
Kesadaran : biasanya agitasi
Frekuensi napas : > 30 x / menit
Pemakaian ototbantu napas : biasanya ada
Nadi : > 120 kali/menit
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
77/134
SERANGAN ASMA BERAT
Mengi : ekspirasi & inspirasi
Pulsus paradoksus : sering ada
> 25 mmHg
APE : < 60 %
< 100 L/menit
Pa O2 : < 60 mmHg
Pa CO2 : > 45 mmHg Saturasi O2 : < 90 %
(udara biasa)
SERANGAN ASMA
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
78/134
SERANGAN ASMA
MENGANCAM JIWA
Kesadaran : Tidak begitu sadar
Pemakaian otot
bantu napas : Pergerakan torakoabdominal yang
paradoksal
Mengi : Tidak ada Nadi : Bradikardi
Pulsus paradoksus : Tidak ada karena
kelelahan otot napas
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
79/134
TERAPI AWAL
Inhalasi agonis 2 kerja singkatterusmenerus selama I jam
Oksigen sampai saturasi 90%
Steroid sistemikbila:
- tidak ada respons segera
- pasien sudah dapat steroid oral
- keparahan sudah berat Sedasi merupakan kontra indikasi pada
semua eksaserbasi
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
80/134
TERAPI ALTERNATIF
Injeksi adrenalin 0.20.3 mg subcutan
diberikan tiap 15 menit sebanyak tiga kali
Injeksi terbutalin 0.5 mg subcutan
diberikan tiap 15 menit sebanyak tiga kali
Perbandingan efek terbutalin nebulisasi dengan
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
81/134
Perbandingan efek terbutalin nebulisasi dengan
adrenalin injeksi pada asma akut
0
50
100
150
200
A 15 30 60 120 240
Terbutalin
Adrenalin
Rai IBN. Bagian Pulmonologi FKUI, 1986
Perbandingan efek salbutamol nebulisasi dan
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
82/134
Perbandingan efek salbutamol nebulisasi dan
intravena pada asma akut
0
50
100
150
200
250
300
0 15 30 45 60 75 90 105 120
V
H
APE (l/menit)
Katili AM, dkk. Med J Indones 1995;4:264-73
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
83/134
2. PENGOBATAN AWAL
Kortikosteroid sistemik :
~ tidak ada respons segera
~ mendapat steroid oral
~ serangan berat
Sedativa merupakan kontra indikasi
KORTIKOSTEROID PADA
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
84/134
Kortikosteroid sistemik :
Mempercepat perbaikan
Oral biasanya sama efektif dengan intravena
Bila ada mual dan muntah intra vena
Diberikan pada serangan sedang dan berat
Mengurangi angka kekambuhan
KORTIKOSTEROID PADA
EKSASERBASI AKUT
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
85/134
Oral, intravena
Dianjurkan yang short actingMengurangi angka perawatan
Mencegah kekambuhan
Mencegah kematian
KORTIKOSTEROID SISTEMIK
Arus puncak ekspirasi kelompok kortikosteroid dan kelompok
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
86/134
tanpa kortikosteroid selama pengamatan
050
100
150
200
250
300
350
0 20
mnt
4 j 8 j 12 j 16 j 20 j 24 j
Kelompok kortikosteroid
Kelompok tanpa kortikosteroid
Arus puncak ekspirasi
rata-rata (l/menit)
Tobing NH. Bagian Pulmonologi FKUI, 1992
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
87/134
KORTIKOSTEROID INHALASI
Budesonid 1 mg tiap 20 menit
sebanyak tiga kali
Flutikason 0.5 mg setiap 20 menit
sebanyak tiga kali
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
88/134
PENILAIAN ULANG
Setelah satu jam
APE Saturasi oksigen
Uji lain yang diperlukan
Penilaian Ulang stlh 1 jamlanjutan .
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
89/134
Derajat Sedang
APE 60-80%dari yang diperkirakan
Pem. Fisis : gejala sedang, penggunaanotot bantu pernapasan
Oksigen
Inhalasi 2-agonis dananti-kolinergiksetiap60 menit
Glukokortikosteroid oral Teruskan terapi 1-3 jam jika ada perbaikan
Derajat Berat APE < 60%dari yang diperkirakan
PF: gejala berat saat istirahat, retraksi dada
Riwayat faktor risiko mendekati asma yangg
fatal Tidak ada perbaikan setelah terapi awal Inhalasi 2 -agonis dananti-kolinergik
Oksigen
Glukokortikosteroid sistemik
Magnesium IV
Respons baik Respons tidak baikselama 1-2 jam Respons burukselama 1-2 jam
Ref : GINA 2006
Penilaian Ulang stlh 1-2 jam
DERAJAT SEDANG
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
90/134
DERAJAT SEDANG
APE 60-80%dari yang diperkirakan Pemeriksan fisis : gejala sedang, penggunaan
otot bantu napas
Oksigen
Inhalasi agonis 2terus menerus setiap 60menit
Kortikosteroid oral
Teruskan terapi 1-3 jam bila ada perbaikan
DERAJAT BERAT
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
91/134
DERAJAT BERAT
APE < 60%dari yang diperkirakan Pemeriksan fisis : gejala berat saat istirahat, retraksi
dada
Riwayat faktor risiko mendekati asma yang fatal
Tidak ada perbaikan setelah terapi awal
Inhalasi agonis 2dan antikolinergik Oksigen
Kortikosteroid sistemik
Magnesium IV
lanjutan .
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
92/134
Respons baik Respons tidak baikselama 1-2 jam Respons burukselama 1-2 jam
Ref : GINA 2006
Penilaian Ulang stlh 1-2 jam
Respons Baik
Bertahan 60 menit setelah
Respons tidak lengkapselama 1 2 jam
Respons burukselama 1 jam
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
93/134
Bertahan 60 menit setelah
terapi terakhir
PF : normal
APE > 70%
Tidak stres
Saturasi O2> 90%
(95% pada anak-anak)
selama 1-2 jam Pasien risiko tinggi PF: gejala ringan-sedang
APE < 70%
Saturasi O2tidak membaik
selama 1 jam Pasien risiko tinggi
PF: gejala berat, kesadaran
menurun, kebingungan
APE < 30%
PCO2> 45mm Hg PO2< 60mm Hg
Perbaikan Tidak membaikKriteria bisa dipulangkan
jikaAPE > 60% dari yang
diperkirakan
Kondisi tetap pada saat
terapi oral / inhalasi
Rawat di ICU
Jika tidak ada perbaikan
setelah 6-12 jam
Pulangkan ke Rumah Lanjutkan 2-agonis inhalasi
Pertimbangkan steroid oral
Pertimbangkan inhaler
kombinasi
Edukasi pasien:
Cara pakai obat yang benar
Buat rencana aksi
Follow-up teratur
Rawat di Rumah Sakit(acute care setting)
Inh 2-agonis anti-kolinergik
Steroid sistemik
Oksigen
Magnesium IV
Monitor APE, saturasi O2, nadi
Rawat di ICU Inh 2-agonis + anti-kolinergik
Steroid IV Pertimbangkan 2 -agonis IV
Oksigen
Pertimbangkan teofilin IV
Intubasi dan ventilasi mekanis
jika perlu
RESPONS BAIK
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
94/134
RESPONS BAIK
Bertahan 60 menit setelah terapi terakhir
Pemeriksaan fisis normal
Ape > 60%
Tidak stres
Saturasi O2> 90%
Pulangkan ke rumah
PULANGKAN KE RUMAH
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
95/134
PULANGKAN KE RUMAH
Lanjutkan agonis 2inhalasi
Pertimbangkan steroid oral
Pertimbangkan inhalasi kombinasi Edukasi pasien : - cara pakai bat
- rencana terapi
- follow up teratur
RESPONS TIDAK LENGKAP
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
96/134
Selama 1-2 jam
Pasien risiko tinggi
Pemeriksaan fisis : gejala ringan, sedang
APE < 70%
Tidak stres
Saturasi O2tidak membaik
Rawat di rumah sakit
RESPONS BURUK
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
97/134
RESPONS BURUKSelama 1-2 jam
Pasien risiko tinggi
Pemeriksaan fisis : gejala berat, kesadaran
turun, kebingungan APE < 70%
PCO2> 45 mmHg
PO2
< 60 mmHg
Rawat di ICU
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
98/134
Perbaikan Tidak membaikKriteria bisa dipulangkan jikaAPE > 60% dari yang
diperkirakan Kondisi tetap pada saat
terapi oral / inhalasi
Rawat di ICU
Jika tidak ada perbaikansetelah 6-12 jam
Pulangkan ke Rumah Lanjutkan 2-agonis inhalasi
Pertimbangkan steroid oral
Pertimbangkan inhaler
kombinasi
Edukasi pasien:
Cara pakai obat yang benarBuat rencana aksi
Follow-up teratur
Rawat di Rumah Sakit(acute care setting)
Inh 2-agonis anti-kolinergik
Steroid sistemik
Oksigen
Magnesium IV
Monitor APE, saturasi O2, nadi
Rawat di ICU Inh 2-agonis + anti-kolinergik
Steroid IV
Pertimbangkan 2 -agonis IV
Oksigen
Pertimbangkan teofilin IV
Intubasi dan ventilasi mekanis
jika perlu
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
99/134
KRITERIA BISA DIPULANGKAN
BilaAPE > 60% dari yang diperkirakan
Kondisi menetap pada saat terapi oral /inhalasi
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
100/134
KORTIKOSTEROID SISTEMIK
Diberikan secara oral atau intravena
Dianjurkan yang shor tatau
intermediate act ing
Mengurangi angka perawatan
Mencegah kekambuhan Mencegah kematian
PEMBERIAN STEROID PADA
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
101/134
PEMBERIAN STEROID PADA
ASMA EKSASERBASI AKUT
Asma akut sedang dan berat
diberikan
kortikosteroid sistemik Kortikosteroid sistemik :
~ Mempercepat penyembuhan
~ Mencegah kekambuhan~ Memperpendek hari rawat
~ Mencegah kematian
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
102/134
KONTROL PENGOBATAN
BERKALA
6
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
103/134
EVALUASI PENGOBATAN
Nilai tiap 3 bulan
Tambahkan / kurangi obat
Identifikasi perburukan penyakit
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
104/134
PEMERIKSAAN FAAL PARU
Evaluasi pengobatan
Menentukan prognosis
7
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
105/134
MENINGKATKAN KEBUGARAN
FISIS DENGAN
LATIHAN/OLAHRAGA
7
MENINGKATKAN
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
106/134
MENINGKATKAN
KEBUGARAN JASMANIOlahraga yang teratur
Meningkatkan kemampuan otot napas
Meningkatkan kebugaran jasmani
Menambah rasa percaya diri
Meningkatkan toleransi terhadap
latihan
MENINGKATKAN
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
107/134
MENINGKATKAN
KEBUGARAN JASMANIOlahraga yang dianjurkan adalah olah
raga yang tidak mempunyai intensitasyang tinggi, antara lain adalah :
Renang
Bersepeda
Senam Asma
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
108/134
RENANG
Tidak ada EIA
Menguatkan otot napas
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
109/134
PENELITIAN MANFAAT
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
110/134
PENELITIAN MANFAAT
SENAM ASMA INDONESIA
20 pasien melakukan senam 2 kali
perminggu selama 8 minggu
20 pasien tidak mengikuti senam
Yunus F, Anwar J, Fachrurodji F. J Respir Indo 2002
SENAM ASMA INDONESIA
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
111/134
SENAM ASMA INDONESIA
Mengurangi frekuensi serangan
Mengurangi pemakaian obat
Meringankan gejala
Meningkatkan VO2 maks
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
112/134
SENAM ASMA INDONESIA
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
113/134
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
114/134
SMARTSymbicortMaintenance And
RelieverTherapy
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
115/134
Real-Life Effectiveness ofBudesonide/Formoterol
Maintenance and Reliever Therapy
in Asthma Patients Across Asia:
SMARTASIA Study
Latar Belakang
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
116/134
116
Mencapai dan mempertahankan kontrol asma dengan dosis efektif
yang minimal merupakan tujuan dari pengobatan asma
Dalam praktik yang sesungguhnya, sebagian besar pasien gagal
mencapai dan/atau mempertahankan pengontrolan asma tersebut
Bagi pasien dewasa dengan asma tidak terkontrol, rekomendasi tata
laksana asma saat ini menganjurkan pendekatan step-wise yang
didasarkan atas tingkat pengontrolan asma pasien
Zhong N et al. BMC Pulmonary Medicine 2013;13:22
Latar Belakang
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
117/134
118
Budesonide/formoterol dalam satu alat inhalasi, yang digunakan sebagai terapi
maintenancesekaligus reliever, menjadi pilihan terapi dalam tata laksana asma
SMART merupakan pendekatan terapi yang direkomendasikan oleh Global
Initiative for Asthma(GINA) untuk pasien dewasa dengan asma tidak terkontrol
Dalam beberapa uji klinis terkontrol, budesonide/formoterol dengan metode
SMARTlebih efektif dibandingkan dengan praktik konvensional dalam mencapai
kontrol asma, dengan profil keamanan budesonide/formoterol SMART setara
dengan monoterapi dosis tinggi ICS. Akan tetapi, data mengenai efektivitasbudesonide/formoterol dalam praktik klinis sehari-hari masih sangat jarang
Zhong N et al. BMC Pulmonary Medicine 2013;13:22
Objektif Penelitian
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
118/134
119
This s tudy was designed to assess in a
real-l i fe sett ing the effect iveness o f the
single inhaler budesonide/ formoterol
SMART in management of inadequately
control led asthma by patients pr ior other asthma
medicat ions
Zhong N et al. BMC Pulmonary Medicine 2013;13:22
Metode Penelitian
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
119/134
120
Studi fase IV, open-label, multicenterselama 12 minggu di 5 negara Asia (Cina, India, Indonesia, Taiwan,
Thailand).
Pasien yang disertakan dalam studi ialah pasien dengan asma tidak terkontrol dengan berbagai terapi
asma selama sedikitnya 4 minggu. Pasien yang sebelumnya menggunakan budesonide/formoterol tidak
disertakan dalam penelitian ini.
Zhong N et al. BMC Pulmonary Medicine 2013;13:22
Kriteria Inklusi
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
120/134
121Zhong N et al. BMC Pulmonary Medicine 2013;13:22
pasien berusia 18 tahun yang menderita asma selama sedikitnya
6 bulan terakhir, dengan gejala asma terkontrol sebagian atau
tidak terkontrol, dan menggunakan obat asma dalam 4 minggu
terakhir
VEP112% dan 200 ml sebelum diberikan bronkodilator
tidak mengalami eksaserbasi asma selama periode run-in hingga
masuk ke periode pemberian obat studi
Kriteria Eksklusi
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
121/134
122Zhong N et al. BMC Pulmonary Medicine 2013;13:22
pasien menderita PPOK
sebelumnya mendapatkan terapi asma
budesonide/formoterol
sedang menggunakan terapi golongan beta-bloker
menggunakan ICS dalam kurun waktu 30 hari
sebelum enrolment
memiliki riwayat merokok 10 bungkus-tahun
Endpoints
P i
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
122/134
123Zhong N et al. BMC Pulmonary Medicine 2013;13:22
Primer
Perubahan skor Asthma Control Questionnaire (ACQ-5)
di Asia setelah mendapatkan budesonide/formoterol
Sekunder Perubahan skor ACQ-5 score masing-masing negara
peserta
Perbaikan kualitas hidup, berdasarkan perubahan skorAsthma Quality of Life Questionnaire(AQLQ-S)
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
123/134
124
Juniper EF et al. Eur Respir J 1999;14:902-7
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
124/134
125Zhong N et al. BMC Pulmonary Medicine 2013;13:22
HASIL
Baseline Pasien
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
125/134
126Zhong N et al. BMC Pulmonary Medicine 2013;13:22
Antara Juli 2009-Agustus 2010,1022 pasien disertakan dari 51 centerdi
5 negara. 862 (84,3%) pasien disertakan dalam periode pemberian obat
Di awal penelitian:
719 pasien menggunakan ICS: 525 diantaranya plus LABA, 135 lainnya
plus SABA
Baseline Pasien
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
126/134
127Zhong N et al. BMC Pulmonary Medicine 2013;13:22
Hasil Endpoint Primer (Perubahan Skor ACQ-5)
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
127/134
128Zhong N et al. BMC Pulmonary Medicine 2013;13:22 *signi f icant d i f ference from basel ine level (visi t 2)
Rerata perubahan skor dari visit 3-5: 1,04. Semua visitmemiliki nilai p
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
128/134
129Zhong N et al. BMC Pulmonary Medicine 2013;13:22
Perubahan Skor ACQ-5 per negara peserta
*
*
*
*
*
*
China India Indonesia Taiwan Thailand
*p
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
129/134
130Zhong N et al. BMC Pulmonary Medicine 2013;13:22
Perubahan Skor AQLQ dari basel ine(visit 2)
Mean
Change
inA
QLQ-S
Score
0.51
0.74
0.87
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
3 4 5
Skor
Visit
*
**
*significant from baseline p
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
130/134
131 Zhong N et al. BMC Pulmonary Medicine 2013;13:22
Dari 862 pasien,
Adv erse events : 171 pasien (19,8%)
Serious AE : 12 pasien (1,4%)
kematian : 2 pasien*
Efek samping yang paling sering dilaporkan:
Nasofaringitis 3,4%
Infeksi saluran napas atas 3,2%
Eksaserbasi asma 1,4%
Discontinuationakibat AE 1,5%
*kematian akibat eksaserbasi asma dan infark miokard, namun tidak berkaitan dengan terapi
budesonide/formoterol
Kesimpulan
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
131/134
132 Zhong N et al. BMC Pulmonary Medicine 2013;13:22
Budesonide/Formoterol yang diberikan dengan
pendekatan SMART (sebagai terapi maintenance
sekaligus reliever) menunjukkan hasil
pengontrolan asma yang konsisten,baik dari
uji klinis maupun praktik klinis yang
sesungguhnya
PENUTUP
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
132/134
PENUTUP
Asma penyakit inflamasi kronik
saluran napas
Manifestasi klinik bervariasi Klasifikasi berat penyakit
menentukan pengobatan
Antiinflamasi perlu pada asma
persisten
PENUTUP
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
133/134
PENUTUP
Tujuan pengobatan asma mencapai
asma terkontrol dan meningkatkan
kualitas hidup
Langkah pertama pengobatan asma
adalah menghindari faktor pencetus
Terapi steroid inhalasi obat pilihan
untuk mengontrol asma
-
7/22/2019 Penatalaksanaan Asma Gina 2013 Batam
134/134
FY