Download - PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
PERATURAN DAERAH KABUPATEN BONDOWOSO
NOMOR 4 TAHUN 2009
TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
DAN LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH KABUPATEN BONDOWOSO
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI BONDOWOSO,
Menimbang : a. bahwa untuk lebih meningkatkan kinerja dalam rangka memberikan
pelayanan prima kepada masyarakat khususnya pelayanan kesehatan di Pusat
Kesehatan Masyarakat dan Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten
Bondowoso diperlukan penyesuaian retribusi pelayanan kesehatan ;
b. bahwa Peraturan Daerah Kabupaten Bondowoso Nomor 7 Tahun 2005
tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Puskesmas yang Dikuasai oleh
Pemerintah Kabupaten Bondowoso dan Peraturan Daerah Kabupaten
Bondowoso Nomor 8 Tahun 2005 tentang Pelayanan Kesehatan pada
Laboratorium Kesehatan yang Dikuasai oleh Pemerintah Kabupaten
Bondowoso sudah tidak sesuai lagi dengan situasi dan kondisi saat ini, maka
perlu diganti;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan
huruf b, perlu menetapkan Peraturan Daerah tentang Retribusi Pelayanan
Kesehatan di Pusat Kesehatan Masyarakat dan Laboratorium Kesehatan
Daerah Kabupaten Bondowoso ;
Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah–
Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur (Berita Negara
Tahun 1950 Nomor 41) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 2 Tahun 1965 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965
Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2730);
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan ( Lembaran
Negara Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3495);
3. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 41,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3685), sebagaimana
telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 34 Tahun 2000 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 246, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4048);
4. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
5. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara
(Lembaran Negara Republik Indonsesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4335);
6. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431 );
7. Undang.....
-2-
7. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah
beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844 );
8. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637 );
9. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 1998 tentang
Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1998 Nomor 138, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3781);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 119, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 4139);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan
dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4594) ;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 560 / MENKES /
PER / VIII / 1989 tentang Jenis Penyakit Tertentu yang dapat menimbulkan
Wabah , Tata cara Penyampaian Laporannya dan Tata cara Penanggulangan
seperlunya;
13. Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri Nomor
93A/MENKES/SKB/II/1996, Nomor 17 Tahun 1996 tentang Pedoman
Pelaksanaan pungutan Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Pusat Kesehatan
Masyarakat;
14. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 174 Tahun 1997 tentang Pedoman
Tatacara Pemungutan Retribusi Daerah;
15. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 6 Tahun 2003 tentang Pedoman
Pembina Penyidik Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Daerah;
16. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 7 tahun 2003 tentang Pedoman
Operasional Penyidik Pegawai Negeri Sipil dalam Penegakan Peraturan
Daerah;
17. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 128 / MENKES /
SK / II / 2004 tentang Kebijakan dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;
18. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :1267 / MENKES /
SK / XII / 2004 tentang Standar Pelayanan Laboratorium Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota;
19. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 666 / MENKES /
SK / VI/ 2007 tentang Klinik Rawat Inap Pelayanan Medik Dasar;
20. Peraturan Daerah Kabupaten Bondowoso Nomor 4 Tahun 2008 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah ;
Dengan persetujuan bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN BONDOWOSO
dan
BUPATI BONDOWOSO
MEMUTUSKAN:.....
-2-
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN
KESEHATAN DI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DAN
LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH KABUPATEN
BONDOWOSO.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan :
1. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Bondowoso.
2. Bupati adalah Bupati Bondowoso.
3. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Bondowoso.
4. Pejabat Pembina adalah Kepala Dinas Kesehatan.
5. Kepala Dinas Kesehatan adalah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Bondowoso.
6. Pusat Kesehatan Masyarakat selanjutnya disebut Puskesmas, adalah Unit
Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan yang terdiri dari Puskesmas tanpa
perawatan, Puskesmas dengan perawatan, Puskesmas Pembantu, Puskesmas
Keliling serta Pos Kesehatan Desa yang merupakan pusat pengembangan
kesehatan masyarakat yang juga membina peran serta masyarakat disamping
memberikan pelayanan secara menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat di
wilayah kerjanya dalam bentuk kegiatan pokok.
7. Puskesmas dengan perawatan adalah Puskesmas yang minimal mempunyai 10
(sepuluh) tempat tidur yang dipergunakan untuk melakukan rawat inap tingkat
pertama.
8. Laboratorium Kesehatan Daerah adalah Unit Pelayanan Tehnis Dinas
Kesehatan yang melayani pemeriksaan laboratorium medis dan kesehatan
lingkungan.
9. Puskesmas perawatan Plus adalah Puskesmas yang menyelenggarakan
pelayanan medis spesialistik baik dalam bentuk rawat jalan maupun rawat
inap dan atau dengan fasilitas / sarana yang lebih dari perawatan biasa.
10. Pelayanan Kesehatan adalah segala bentuk pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada seseorang dalam bentuk observasi, diagnosis, pengobatan,
atau tindakan medis lainnya oleh petugas kesehatan guna meningkatkan
derajat kesehatannya.
11. Retribusi Jasa Umum adalah Retribusi atas jasa yang disediakan atau
diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan
umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan.
12. Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Puskesmas dan Laboratorium Kesehatan
Daerah yang selanjutnya disebut Retribusi adalah biaya yang dipungut oleh
Pemerintah Daerah sebagai imbalan atas jasa pelayanan kesehatan yang
diterima.
13. Jasa pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas
jasa pelayanan yang diberikan dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan,
tindakan medis, tindakan keperawatan, konsultasi dan pelayanan kesehatan
lainnya.
14. Jasa sarana adalah imbalan yang diterima oleh Puskesmas atas pemakaian
sarana, fasilitas, bahan kimia dan alat kesehatan habis pakai yang digunakan
dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, tindakan medis, tindakan
keperawatan, dan pelayanan kesehatan lainnya.
15. Pelayanan.....
-4-
15. Rawat jalan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan dasar yang dilayani
oleh dokter umum atau perawat terampil.
16. Rawat jalan tingkat lanjutan adalah pelayanan kesehatan spesialisik yang
dilayani oleh dokter spesialis atau perawat ahli berdasarkan rujukan dari
dokter umum.
17. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada orang yang datang ke
Puskesmas untuk mendapatkan pelayanan kesehatan tanpa harus menginap di
Puskesmas.
18. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada orang yang datang ke
Puskesmas untuk mendapatkan pelayanan kesehatan serta harus menginap di
Puskesmas.
19. Pelayanan Gawat Darurat adalah pelayanan kesehatan yang diberikan
secepatnya untuk mencegah / mengurangi terjadinya resiko yang berat atau
kematian.
20. Pelayanan Medis adalah pelayanan terhadap penderita yang dilakukan oleh
tenaga medis yang meliputi kegiatan-kegiatan pemeriksaan fisik, penegakan
diagnose, tindakan penyembuhan serta pembuatan rekam medis.
21. Pelayanan Medis Umum adalah pelayanan medis yang dilakukan oleh dokter
umum.
22. Pelayanan Medis Spesialistik adalah pelayanan medis yang dilakukan oleh
dokter spesialis dan/atau dokter gigi spesialis.
23. Tindakan Keperawatan adalah tindakan mandiri dari perawat dan/atau
tindakan yang dilakukan oleh perawat atas instruksi dokter (tindakan
kolaboratif) sesuai dengan lingkup, wewenang dan tanggung jawabnya.
24. Tindakan medis adalah pelayanan kesehatan yang bersifat khusus dari dokter
umum/dokter spesialis, dokter gigi/dokter gigi spesialis, atau petugas
kesehatan lainnya dengan menggunakan peralatan/tehnik khusus.
25. Tindakan medis operatif adalah tindakan pembedahan yang menggunakan
pembiusan umum, pembiusan lokal, atau tanpa pembiusan baik diruang
operasi.
26. Tindakan medis non operatif adalah tindakan medis yang dilakukan tanpa
pembedahan.
27. Pelayanan penunjang medis adalah pelayanan kesehatan yang bertujuan untuk
menunjang penegakan diagnose.
28. Pertolongan persalinan adalah pelayanan kesehatan untuk menolong penderita
wanita yang akan melahirkan baik yang memerlukan rawat inap maupun
tidak.
29. Perawatan jenasah adalah kegiatan merawat jenasah yang dilakukan di
Puskesmas untuk kepentingan pelayanan kesehatan, pemakaman dan bukan
untuk kepentingan pengadilan.
30. Visum et repertum adalah surat keterangan dokter atau tenaga ahli yang
diberikan untuk kepentingan Pengadilan.
31. Pengujian kesehatan adalah pemeriksaan kesehatan terhadap seseorang untuk
mendapatkan surat keterangan sehat.
32. Kader adalah individu warga masyarakat di wilayah kerja Puskesmas yang
dipilih dan ditetapkan oleh Kepala Puskesmas sebagai kader pembangunan
kesehatan dan telah dilatih dan/atau untuk dibina membantu pelaksanaan
program kesehatan.
33. Calon Mempelai adalah calon pasangan antara seorang laki-laki dan seorang
perempuan yang akan melaksanakan pernikahan yang sah.
34. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut Peraturan
Perundang-undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran
Retribusi.
35. Pendaftaran.....
-5-
35. Pendaftaran dan Pendataan adalah serangkaian kegiatan untuk memperoleh
data/informasi serta penatausahaan yang dilakukan oleh petugas Retribusi
dengan cara penyampaian Surat Tagihan Retribusi Daerah kepada wajib
Retribusi untuk diisi secara lengkap dan benar.
36. Surat pemberitahuan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SPTRD
adalah surat yang digunakan Wajib Retribusi untuk melaporkan perhitungan
dan pembayaran Retribusi yang terutang menurut peraturan Retribusi.
37. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SKRD adalah
Surat Keputusan yang menentukan besarnya retribusi yang terutang.
38. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Kurang Bayar Tambahan, yang selanjutnya
disingkat SKRDKBT, adalah surat keputusan yang menentukan tambahan atas
jumlah retribusi yang telah ditetapkan.
39. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Jabatan yang selanjutnya disebut SKRD
Jabatan adalah surat keputusan yang menentukan jumlah Retribusi terutang
yang jumlahnya ditetapkan secara sepihak oleh pejabat yang berwenang.
40. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Tambahan yang selanjutnya disebut SKRD
Tambahan adalah surat keputusan yang menentukan tambahan atas jumlah
retribusi yang telah ditentukan.
41. Surat Pemberitahuan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SPTRD
adalah surat yang digunakan oleh wajib Retribusi untuk melaporkan
perhitungan dan pembayaran retribusi yang terutang menurut peraturan
retribusi.
42. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat STRD adalah surat
untuk melakukan tagihan Retribusi dan atau sanksi administrasi berupa bunga
dan atau denda.
43. Nomor Pokok Wajib Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut NPWRD
adalah Nomor Wajib Retribusi yang didaftar dan menjadi identitas bagi setiap
Wajib Retribusi.
44. Penyidikan adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh Penyidik
Pegawai Negeri Sipil untuk mencari serta mengumpulkan bukti, yang dengan
bukti itu membuat terang tindak pidana di bidang Retribusi Daerah yang
terjadi serta menemukan tersangkanya sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
BAB II
NAMA, OBYEK DAN SUBYEK RETRIBUSI
Pasal 2
Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dengan jejaringnya
dan/atau Laboratorium Kesehatan Daerah dipungut retribusi sebagai pembayaran
atas jasa pelayanan kesehatan yang telah diberikan oleh Pemerintah Daerah.
Pasal 3
Obyek Retribusi adalah pelayanan kesehatan di Pusat Kesehatan Masyarakat dan
Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Bondowoso.
Pasal 4
Subyek Retribusi adalah orang pribadi yang memperoleh pelayanan kesehatan
pada Pusat Kesehatan Masyarakat dan Laboratorium Kesehatan Daerah.
BAB III.....
-6-
BAB III
GOLONGAN RETRIBUSI
Pasal 5
Golongan Retribusi ini adalah Retribusi Jasa Umum.
BAB IV
CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA
Pasal 6
Tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan jenis dan frekuensi pelayanan
kesehatan serta kelas perawatan di Puskesmas dengan jejaringnya dan
Laboratorium Kesehatan Daerah.
BAB V
PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN STRUKTUR DAN
BESARNYA TARIP
Pasal 7
(1) Prinsip dalam penetapan besaran retribusi pelayanan kesehatan dihitung
berdasarkan biaya satuan (unit cost).
(2) Sasaran penetapan besaran retribusi dimaksudkan untuk menutup sebagian
atau seluruh biaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan dengan
mempertimbangkan kemampuan (daya beli) masyarakat dan aspek keadilan.
(3) Struktur besaran retribusi terdiri atas jasa sarana dan jasa pelayanan.
(4) Jasa sarana meliputi komponen biaya operasional dan pemeliharaan serta
biaya bahan habis pakai dasar (BHP dasar).
(5) Jasa pelayanan terdiri dari jasa umum dan jasa profesi (medis, keperawatan,
anestesi dan/atau profesi kesehatan lainnya).
(6) Biaya akomodasi pelayanan rawat inap tidak termasuk biaya makan (diet)
pasien, besaran biaya makan disesuaikan dengan harga pasar dan dietapkan
lebih lanjut dengan Peraturan Bupati.
Pasal 8
(1) Penggolongan besaran retribusi berdasarkan matrik jenis pelayanan,
klasifikasi, jasa sarana, jasa pelayanan serta jarak tempuh (untuk ambulance).
(2) Besaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dicantumkan dalam
lampiran dan merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
BAB VI
WILAYAH PUNGUTAN
Pasal 9
Retribusi yang terutang dipungut di Daerah Kabupaten Bondowoso.
BAB VII
PEMBINAAN, PENYELENGGARAAN DAN
PELAYANAN KESEHATAN
Pasal 10
(1) Pembinaan, penyelenggaraan dan pelayanan kesehatan Puskesmas dan
Laboratorium Kesehatan Daerah menjadi wewenang Bupati.
(2) Dalam pelaksanaan pembinaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Bupati
dapat menunjuk pejabat pembina.
Pasal 11.....
-7-
Pasal 11
(1) Penyelenggaraan Puskesmas dalam bidang pelayanan kesehatan perorangan
dilakukan dalam bentuk :
a. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama oleh dokter umum.
b. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan oleh dokter spesialis.
c. Pelayanan Rawat Inap Biasa
d. Pelayanan Rawat Inap Khusus
e. Pelayanan Akupuntur.
f. Pelayanan Poned
g. Pelayanan Asuhan Keperawatan
h. Pelayanan Gawat Darurat.
i. Pelayanan Medis/Tindakan medis operatif dan non operatif
j. Pelayanan Bedah.
k. Pelayanan Radiologi.
l. Pelayanan Laboratorium.
m. Pengujian Kesehatan.
n. Pelayanan Visum et Repertum.
o. Pelayanan Ambulan/Puskesmas Keliling.
p. Pelayanan Perawatan Jenazah
(2) Puskesmas yang diperkenankan melaksanakan pelayanan kesehatan
Perawatan Rawat Inap dan Rawat inap khusus sebagai berikut :
a. Puskesmas Tegalampel
b. Puskesmas Wonosari
c. Puskesmas Prajekan
d. Puskesmas Tlogosari
e. Puskesmas Grujugan
f. Puskesmas Sumber Wringin
g. Puskesmas Pakem
h. Puskesmas Tenggarang
i. Puskesmas Sukosari
j. Puskesmas Sempol
k. Puskesmas Nangkaan
l. Puskesmas Kotakulon
m. Puskesmas Kademangan
n. Puskesmas Jambesari
o. Puskesmas Curahdami
p. Puskesmas Tapen
q. Puskesmas Binakal
r. Puskesmas Klabang
s. Puskesmas Botolinggo
t. Puskesmas Taman Krocok
(3) Puskesmas yang diperkenankan melaksanakan pelayanan kesehatan plus
Spesialistik dan perawatan Rawat Inap Khusus sebagai berikut :
a. Puskesmas Tamanan
b. Puskesmas Cermee
c. Puskesmas Wringin
d. Puskesmas Maesan
e. Puskesmas Pujer
BAB VIII.....
-8-
BAB VIII
PELAYANAN DI PUSKESMAS DAN LABORATORIUM YANG
DIKENAKAN RETRIBUSI
Pasal 12
(1)
(2)
Setiap orang yang mendapatkan pelayanan kesehatan di Puskesmas
dikenakan retribusi.
Pengenaan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
a. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama oleh dokter umum.
b. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan oleh dokter spesialis.
c. Pelayanan Rawat Inap Biasa
d. Pelayanan Rawat Inap khusus
e. Pelayanan asuhan keperawatan
f. Pelayanan Gawat Darurat.
g. Pelayanan Poned
h. Pelayanan Medis/Tindakan medis operatif dan non operatif.
i. Pelayanan Bedah.
j. Pelayanan Laboratorium.
(3)
k. Pelayanan Radiologi.
l. Pelayanan Akupuntur
m. Pengujian Kesehatan.
n. Pelayanan Visum et Repertum.
o. Pelayanan Puskesmas Keliling/Ambulan.
p. Pelayanan Perawatan Jenazah.
q. Pelayanan obat.
r. Pelayanan gizi.
Besarnya retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) adalah
sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dengan Peraturan Daerah ini.
Pasal 13
(1)
(2)
(3)
(4)
Retribusi pelayanan rawat jalan tingkat pertama dan tingkat lanjutan
diwujudkan dalam bentuk karcis harian yang dipungut pada jam kerja.
Karcis harian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berlaku untuk satu kali
kunjungan.
Retribusi rawat jalan terdiri dari :
a. Jasa sarana
b. Jasa pelayanan
Apabila pada pemeriksaan rawat jalan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) menurut dokter atau tenaga kesehatan yang berwenang masih
diperlukan pemeriksaan penunjang medis dan atau tindakan medis
lainnya, maka kepada penderita masih dikenakan tambahan biaya sebesar
biaya pemeriksaan penunjang dan atau tindakan medis yang dilakukan.
Pasal 14
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Retribusi rawat inap merupakan pengganti biaya akomodasi.
Retribusi rawat inap terdiri atas Jasa sarana
Penderita yang dirawat inap selama kurang dari 24 (dua puluh empat) jam
dikenakan tarip rawat inap 1 (satu) hari.
Apabila lebih dari 24 (dua puluh empat) jam, jumlah hari perawatan
dihitung penuh sejak saat penderita masuk sampai dengan hari penderita
keluar.
Setiap penderita yang dirawat pada rawat inap masih dikenakan biaya
obat visite dokter, konsultasi gizi dan asuhan keperawatan.
(6) Apabila.....
(6)
-9-
Apabila diperlukan pemeriksaan penunjang dan atau tindakan medis
lainnya dikenakan tambahan biaya sebesar biaya pemeriksaan penunjang
dan atau tindakan medis yang dilakukan.
Pasal 15
(1)
(2)
(3)
(4)
Retribusi pelayanan gawat darurat adalah diwujudkan dalam bentuk
karcis.
Retribusi gawat darurat terdiri dari :
a. Jasa sarana
b. Jasa pelayanan
Apabila pada pelayanan gawat darurat sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) dan ayat (2) menurut dokter atau tenaga kesehatan yang berwenang
masih diperlukan pemeriksaan penunjang medis dan atau tindakan medis
lainnya, maka kepada penderita masih dikenakan tambahan biaya
sebesar biaya pemeriksaan penunjang dan atau tindakan medis yang
dilakukan.
Apabila penderita memerlukan tindakan observasi lebih dari 6 (enam) jam
di ruang gawat darurat maka akan dikenakan biaya rawat inap selama 1
(satu) hari.
Pasal 16
(1) Pelayanan Medis/Tindakan Medis menurut jenisnya dikelompokkan
sebagai berikut :
a. Tindakan medis non operatif.
b. Tindakan medis operatif
c. Tindakan medis gigi.
d. Tindakan medis kebidanan
(2)
(3)
(4)
(5)
Pelayanan Medis/Tindakan Medis menurut berat ringannya
dikelompokkan sebagai beikut :
a. Tindakan medis ringan.
b. Tindakan medis sedang.
c. Tindakan medis besar.
Retribusi pelayanan medis/tindakan medis non operatif dan tindakan
medis operatif yang dilakukan diluar kamar operasi terdiri dari :
a. Jasa sarana.
b. Jasa pelayanan.
Retribusi pelayanan medis/tindakan medis operatif yang dilakukan
dikamar operasi terdiri dari :
a. Jasa sarana.
b. Jasa pelayanan.
c. Jasa anestesi.
Apabila dalam tindakan medis non operatif dan tindakan medis operatif
diperlukan obat dan alat kesehatan lain akan dikenai biaya tambahan
untuk obat dan alat kesehatan tersebut.
Pasal 17
(1)
Pelayanan tindakan medis gigi meliputi :
a. Pencabutan gigi sulung.
b. Pencabutan gigi tetap.
c. Perawatan pulpa
d. Tumpatan sementara.
e. Tumpatan tetap.
f. Pembersihan karang gigi.
g. Incisi.....
(2)
-10-
g. Incisi abses.
h. Gigi tiruan sebagian lepasan.
i. Gigi tiruan lengkap lepasan.
Retribusi pelayanan medis/tindakan medis gigi terdiri dari :
a. Jasa sarana.
b. Jasa pelayanan.
Pasal 18
(1)
(2)
Pelayanan tindakan medis kebidanan meliputi :
a. Pelayanan persalinan normal.
b. Pelayanan persalinan dengan penyulit.
c. Kuretage pada abortus inkomplit.
d. Pemasangan IUD (spiral).
e. Pelepasan IUD (spiral).
f. Pemasangan implant.
g. Pelepasan implant.
Retribusi pelayanan medis/tindakan medis kebidanan terdiri dari :
(3)
(4)
a. Jasa sarana.
b. Jasa pelayanan.
Apabila sesudah dilakukan tindakan medis kebidanan ibu dan bayinya
memerlukan perawatan lebih lanjut diruang rawat inap akan dikenai
retribusi pelayanan rawat inap.
Apabila sesudah dilakukan tindakan medis kebidanan memerlukan
tambahan obat-obatan atau alat kesehatan akan dikenai biaya tambahan
sesuai dengan obat atau alat yang diperlukan.
Pasal 19
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
Setiap pelayanan Laboratorium Klinis dan Laboratoium Lingkungan
dikenakan retribusi pelayanan yang diwujudkan dalam bentuk kwitansi
pelayanan.
Pelayanan Laboratorium Klinis sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
meliputi :
a. Pemeriksaan Darah sederhana dan lengkap
b. Pemeriksaan Urine sederhana dan lengkap
c. Pemeriksaan Feses (tinja) sederhana dan lengkap
d. Pemeriksaan Kimia darah
e. Pemeriksaan Serologi
f. Pemeriksaan Bakteriologi
Setiap pelayanan Laboratorium Kesehatan Lingkungan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), dikenakan retribusi pelayanan laboratorium
kesehatan lingkungan yang diwujudkan dalam bentuk kwitansi pelayanan.
Pelayanan Laboratorium Kesehatan Lingkungan meliputi :
a. Pemeriksaan Kualitas Air
b. Pemeriksaan Kualitas Udara
c. Pemeriksaan Kualitas Tanah
Retribusi pelayanan laboratorium terdiri dari :
a. Jasa sarana.
b. Jasa pelayanan.
Besarnya tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (3)
pada pasal ini , sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan Daerah
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dalam Peraturan Daerah ini.
Pasal 20.....
-11-
Pasal 20
Retribusi pelayanan Radiologis terdiri dari :
a. Jasa sarana.
b. Jasa pelayanan.
Pasal 21
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Pengujian Kesehatan meliputi :
a. Pengujian Kesehatan untuk melanjutkan sekolah.
b. Pengujian Kesehatan untuk melamar pekerjaan.
c. Pengujian Kesehatan Calon Mempelai.
d. Pengujian Kesehatan untuk keperluan lainnya.
Retribusi pelayanan Pengujian Kesehatan terdiri dari :
a. Jasa sarana.
b. Jasa pelayanan.
Hasil pengujian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa Surat
Keterangan Dokter.
Surat Keterangan Dokter sebagaimana dimaksud pada ayat (3) yang
berlaku adalah lembar aslinya dan berlaku selama 3 (tiga) bulan.
Bila pada pengujian kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
masih memerlukan pemeriksaan laboratorium dan atau pemeriksaan
radiologis maka dikenai biaya tambahan sesuai dengan besarnya retribusi
pemeriksaan tersebut.
BAB IX
PELAYANAN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP
Pasal 22
(1) Penderita rawat jalan yang memerlukan pemeriksaan spesialistis akan
dikonsultasikan kepada dokter spesialis dengan surat rujukan/konsultasi
dari dokter atau tenaga kesehatan lain yang berwenang.
(2) Penderita rawat jalan yang memerlukan perawatan lebih lanjut di ruang
rawat inap akan mendapatkan surat pengantar dari dokter atau tenaga
kesehatan lain yang berwenang.
(3) Dalam rangka penegakan diagnosa pada penderita rawat jalan dapat
dilakukan pemeriksaan penunjang medis dengan surat rujukan/konsultasi
dari dokter atau tenaga kesehatan lain yang berwenang.
Pasal 23
Pelayanan rawat inap dilaksanakan sebagai berikut :
a. Ruang perawatan biasa .
b. Ruang perawatan khusus I dan khusus II di Puskesmas adalah ruang
perawatan yang mempunyai fasilitas lebih dari ruang perawatan biasa.
c. Ruang isolasi adalah ruang perawatan yang khusus disediakan bagi
penderita dengan penyakit tertentu atau penyakit yang menular yang
menurut dokter pemeriksanya perlu diisolasikan.
d. Setiap penderita atau keluarganya bebas dan berhak untuk memilih sendiri
ruang perawatan yang dikehendaki sesuai dengan kebutuhan dan
kemampuannya.
e. Setiap penderita yang dirawat mendapatkan asuhan keperawatan
sebanyak 3 (tiga) kali sesuai dengan shift jaga perawat dan minimal 1
(satu) kali pemeriksaan dokter selama 24 (dua puluh empat) jam.
BAB X.....
-12-
BAB X
PELAYANAN VISUM ET REPERTUM DAN PERAWATAN JENAZAH
Pasal 24
(1)
(2)
Pemeriksaan Visum et Repertum terdiri dari :
a. Pemeriksaan visum et repertum untuk korban hidup.
b. Pemeriksaan luar terhadap jenasah.
Retribusi pelayanan Visum et Repertum terdiri dari :
a. Jasa sarana.
b. Jasa pelayanan.
Pasal 25
(1)
(2)
Pelayanan perawatan jenazah dilakukan mulai memandikan,
membersihkan, mengkafankan, membungkus dengan plastik sampai
jenazah siap dimakamkan.
Retribusi pelayanan Perawatan Jenazah terdiri dari :
a. Jasa sarana.
b. Jasa pelayanan.
BAB XI
PELAYANAN KENDARAAN PUSKESMAS KELILING/AMBULANCE
Pasal 26
(1)
(2)
(3)
Pelayanan Kendaraan Puskesmas Keliling/Ambulance hanya untuk
mengangkut orang sakit/jenazah.
Besaran retribusi pelayanan kendaraan keliling Puskesmas/ambulance
ditentukan berdasarkan :
a. pemakaian dalam kota (dihitung jarak terjauh) ;
b. pemakaian di luar kota dengan perhitungan :
1. jarak tempuh dihitung pulang pergi sesuai harga bensin yang
berlaku pada saat itu dengan asumsi 1 (satu) liter diperhitungkan
untuk perjalanan 10 km.
2. akomodasi menginap bila ditempuh perjalanan lebih dari 1 (satu)
hari dengan besaran sebagaimana tercantum dalam lampiran
Peraturan Daerah ini.
3. biaya penyeberangan (ferry) dihitung 2 (dua) kali meliputi
kendaraan dan sopir dengan besaran sebagaimana tercantum
dalam lampiran Peraturan Daerah ini.
Pelayanan kendaraan keliling Puskesmas/ambulance dengan kru dokter
dan/atau perawat ditambahkan jasa pelayanan dengan besaran
sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan Daerah ini.
BAB XII
PENGELOLAAN KEUANGAN
Pasal 27
(1)
Tanda pembayaran retribusi untuk pelayanan kesehatan diwujudkan
dalam bentuk :
a. Karcis harian untuk pelayanan rawat jalan.
b. Kwitansi yang dikeluarkan oleh Kepala Puskesmas atau petugas yang
ditunjuk sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
(2) Kepala.....
(2)
(3)
(4)
-13-
Kepala Puskesmas atau petugas yang ditunjuk berkewajiban membuat
pembukuan dan administrasi secara tertib terhadap semua hasil
penerimaannya.
Puskesmas berkewajiban menyampaikan laporan hasil penerimaannya
setiap 1 (satu) bulan sekali kepada Bupati melalui dan disahkan oleh
Kepala Dinas Kesehatan.
Tata cara dan rincian penggunaan serta pertanggung jawaban dari hasil
penerimaan retribusi ditetapkan oleh Bupati.
BAB XIII
TATA CARA PEMUNGUTAN
Pasal 28
(1) Pemungutan retribusi tidak dapat diborongkan.
(2) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang
dipersamakan oleh SKRDKBT.
BAB XIV
TATA CARA PEMBAYARAN
Pasal 29
(1) Pembayaran retribusi yang terutang harus dilunasi sekaligus.
(2) Retribusi yang terutang dilunasi selambat-lambatnya 15 (lima belas) hari
sejak diterbitkannya SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan
SKRDKBT dan STRD.
(3) Tata cara pembayaran, penyetoran, tempat pembayaran retribusi diatur
dengan Keputusan Bupati.
BAB XV
SANKSI ADMINISTRASI
Pasal 30
Dalam hal wajib retribusi tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang
membayar, dikenakan sanksi administrasi berupa denda sebesar 2% (dua
persen) setiap bulan dari retribusi yang terhutang atau kurang dibayar dan
ditagih dengan menggunakan STRD.
BAB XVI
PENGURANGAN, KERINGANAN DAN
PEMBEBASAN RETRIBUSI
Pasal 31
(1) Bupati dapat memberikan pengurangan, keringanan dan pembebasan
retribusi.
(2) Pengurangan, keringanan dan pembebasan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) diberikan dengan memperhatikan kemampuan retribusi.
(3) Tata cara pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi ditetapkan
oleh Bupati.
BAB XVII....
-14-
BAB XVII
KETENTUAN LAIN-LAIN
Pasal 32
(1)
(2)
(3)
Pembebasan pembayaran retribusi rawat jalan diberikan kepada :
a. Para Kader Pembangunan Kesehatan aktip
b. Para penderita kasus Kejadian Luar Biasa (KLB), penyakit menular
yang pengobatannya termasuk dalam program Pemberantasan Penyakit
Menular .
c. Para anak yatim piatu yang diasuh oleh Panti Asuhan atau Badan Sosial
atau Badan Hukum yang lain dan berada dalam binaan Dinas Sosial
dan Kesejahteraan Rakyat.
d. Para penderita yang kurang atau tidak mampu.
e. Para gelandangan dan pengemis.
Bagi Kader Pembangunan Kesehatan harus membawa Kartu Tanda
Pengenal Kader Pembangunan Kesehatan yang dikeluarkan oleh
Puskesmas.
Bagi anak yatim piatu harus membawa surat pengantar atau buku rujukan
(4)
dari Panti Asuhan yang mengasuhnya.
Bagi penderita penyakit menular harus membawa Kartu Tanda Penderita
Penyakit menular yang dikeluarkan oleh Puskesmas.
Pasal 33
Bagi penderita yang kurang atau tidak mampu harus membawa Kartu Jaminan
Kesehatan Masyarakat Miskin (Jamkesmas) yang dikeluarkan oleh PT (Pesero)
Askes,Surat Keterangan Tidak Mampu dari Kepala Desa/Lurah setempat dan
diketahui oleh Camat atau jaminan kesehatan daerah.
Pasal 34
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
Pengurangan sebesar 50 % (lima puluh per seratus) dari biaya rawat inap
diberikan kepada :
a. Kader Pembangunan Kesehatan yang aktip.
b. Para penderita penyakit menular yang pengobatannya termasuk dalam
program Pemberantasan Penyakit Menular .
Pembebasan dari biaya rawat inap diberikan kepada :
a. Para anak yatim piatu yang diasuh oleh Panti Asuhan atau Badan Sosial
atau Badan Hukum yang lain dan berada dalam binaan Dinas Sosial
dan Kesejahteraan Rakyat.
b. Para penderita yang kurang atau tidak mampu.
c. Para gelandangan dan pengemis.
Bagi anak yatim piatu harus membawa surat pengantar atau buku rujukan
dari Panti Asuhan yang mengasuhnya.
Bagi penderita yang kurang atau tidak mampu harus membawa Kartu
Jamkesmas yang dikeluarkan oleh PT (Persero) Askes, Jaminan
Kesehatan Daerah (Jamkesda) oleh Pemerintah Daerah atau Surat
Keterangan Tidak Mampu dari Kepala Desa/Kelurahan setempat dan
diketahui oleh Camat.
Bagi penderita kasus Kejadian Luar Biasa , penyakit menular harus
membawa Kartu Tanda Penderita Penyakit menular yang dikeluarkan oleh
Puskesmas.
Kelengkapan administrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (4), ayat (5),
ayat (6) harus dilengkapi dalam waktu 3 x 24 (tiga kali dua puluh empat)
jam.
BAB XVIII.....
-15-
BAB XVIII
KETENTUAN PENYIDIKAN
Pasal 35
Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Bondowoso dapat diberikan kewenangan untuk melaksanakan penyidikan
terhadap pelanggaran ketentuan-ketentuan dalam Peraturan Daerah ini.
BAB XIX
KETENTUAN LARANGAN DAN PIDANA
Pasal 36
Siapapun dilarang untuk :
a. melakukan pungutan lain di Puskesmas dan Laboratorium Kesehatan
Daerah selain yang telah ditetapkan dalam Peraturan Daerah ini.
b. menambah atau menaikkan retribusi biaya pelayanan kesehatan, biaya
perawatan dan biaya pelaksanaan tindakan medis selain yang telah
ditetapkan dalam Peraturan Daerah ini.
Pasal 37
(1)
(2)
(3)
Setiap orang yang melanggar ketentuan perizinan sebagaimana diatur
dalam Peraturan Daerah ini dipidana dengan pidana kurungan paling lama
6 (enam) bulan atau denda paling banyak Rp. 50.000.000,00 (lima puluh
juta rupiah).
Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga
merugikan keuangan daerah diancam kurungan pidana paling lama 6
(enam) bulan atau denda paling banyak 4 (empat) kali jumlah retribusi
yang terutang.
Tindak pidana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) adalah
pelanggaran.
BAB XX
KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 38
Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Peraturan Daerah ini sepanjang
mengenai teknis administratif akan diatur lebih lanjut oleh Bupati.
BAB XXI
PENUTUP
Pasal 39
Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku, maka Peraturan Daerah
Kabupaten Bondowoso Nomor 7 Tahun 2005 tentang Retribusi Pelayanan
Kesehatan pada Puskesmas yang dikuasai oleh Pemerintah Kabupaten
Bondowoso dan Peraturan Daerah Kabupaten Bondowoso Nomor 8 Tahun
2005 tentang Pelayanan Kesehatan pada Laboratorium Kesehatan yang
Dikuasai oleh Pemerintah Kabupaten Bondowoso dicabut dan dinyatakan tidak
berlaku.
Pasal 40.....
-16-
Pasal 40
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan
Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah
Kabupaten Bondowoso.
Ditetapkan di Bondowoso
pada tanggal 9 April 2009
BUPATI BONDOWOSO,
ttd.
AMIN SAID HUSNI
Salinan sesuai dengan aslinya
a.n. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BONDOWOSO
Asisten Pemerintahan dan Kesejahteraan Rakyat
u.b.
Kepala Bagian Hukum
H.M. NURSYARIF, SH. MH
Pembina Tingkat I
NIP. 19571030 199203 1 003
Diundangkan di Bondowoso
pada tanggal 16 April 2009
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BONDOWOSO,
ttd.
MARSITO
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BONDOWOSO TAHUN 2009 NOMOR 3 SERI C
PENJELASAN
ATAS
PERATURAN DAERAH KABUPATEN BONDOWOSO
NOMOR 4 TAHUN 2009
TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
DAN LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH KABUPATEN BONDOWOSO
I. UMUM.
Pembangunan kesehatan merupakan bagian integral dan terpenting dari
Pembangunan Nasional. Tujuan diselenggarakannya pembangunan kesehatan adalah
meningkatkan kesadaran, kemauan, kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar
terwujud derajat kesehatan masyarakat yang optimal. Keberhasilan pembangunan kesehatan
berperan penting dalam meningkatkan mutu dan daya saing sumber daya manusia Indonesia
serta perlu dukungan sektor swsata dan laboratorium yang handal.
Untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan tersebut diselenggarakan berbagai
upaya kesehatan secara menyeluruh, berjenjang dan terpadu, dengan izin sarana kesehatan
dan laboratorium. Puskesmas adalah penanggung jawab penyelenggara upaya kesehatan
untuk jenjang tingkat pertama. Menyadari bahwa keberhasilan Puskesmas adalah penting
dalam rangka mewujudkan isi pembangunan kesehatan, maka berbagai upaya
pengembangan Puskesmas perlu dilakukan untuk memenuhi kebutuhan dan tuntutan
masyarakat akan pelayanan kesehatan yang lebih baik.
Salah satu bentuk pengembangan Puskesmas tersebut adalah dengan meningkatkan
status Puskesmas menjadi Puskesmas Plus, dimana pada Puskesmas Plus ini dapat
memberikan pelayanan medik spesialistik baik dalam bentuk rawat jalan maupun rawat
inap. Disamping itu keberadaan pelayanan medik spesialistik ini bertujuan untuk
mendekatkan pelayanan rujukan kepada masyarakat yang membutuhkan.
Dengan menambah pelayanan spealistik di Puskesmas , kedudukan dan fungsi
Puskesmas tetap sebagai sarana pelayanan kesehatan tingkat pertama yang disesuaikan
dengan kebutuhan masyarakat dan tetap bertanggung jawab pada penyelenggaraan
pelayanan kesehatan perorangan dan pelayanan kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya.
II PASAL DEMI PASAL
Pasal 1
Cukup jelas
Pasal 2
Cukup jelas
Pasal 3
Cukup jelas
Pasal 4
Yang dimaksud orang pribadi yang memperoleh pelayanan kesehatan adalah orang yang
memproleh pelayanan yang bersifat pribadi dengan tujuan utama menyembuhkan
penyakit dan pemulihan kesehatan
Pasal 5
Cukup jelas
Pasal 6
Cukup jelas
Pasal 7
Cukup jelas.
Pasal 8
Cukup jelas
Pasal 9
Cukup jelas
Pasal 10
Cukup jelas
Pasal 11
Ayat (1)
Huruf a
Cukup jelas
Huruf b
Cukup jelas
Huruf c
Cukup jelas
Huruf d
Rawat Inap Khusus terdiri dari :
1. Rawat Inap perawatan Khusus I adalah ruang perawatan yang disediakan
dengan 1 (satu) tempat tidur, 1 (satu) kamar mandi ; dan 1 (satu) Televisi.
2. Ruang Inap perawatan khusus II disediakan dengan 2 (dua) tempat tidur dan 1
(satu) kamar mandi.
Huruf e
Cukup jelas
Huruf f
Poned adalah pelayanan gawat darurat pada bayi baru lahir dan ibu melahirkan
yang diberikan oleh dokter, perawat dan bidan secara tim.
Huruf g
Cukup jelas
Huruf h
Cukup jelas
Huruf i
Cukup jelas
Huruf j
Cukup jelas
Huruf k
Cukup jelas
Huruf l
Cukup jelas
Huruf m
Cukup jelas
Huruf o
Cukup jelas
Huruf p
Cukup jelas
Ayat (2)
Cukup jelas
Ayat (3)
Cukup jelas
Pasal 12
Cukup jelas
Pasal 13
Cukup jelas
Pasal 14
Cukup jelas
Pasal 15
Cukup jelas
Pasal 16
Ayat (1)
a. Yang termasuk tindakan medis non operatif :
1. Tindakan medis non operatif ringan :
a) Perawatan luka;
b) Angkat jahitan;
c) Pasang/buka spalk;
d) Kateterisasi;
e) Tindik telinga;
f) Pasang infus;
g) Pasang oksigen;
h) Pasang nasal sonde;
i) Irigasi cerumen;
j) Pasang verband elastis;
k) Transfusi darah;
l) Skin test;
m) Test buta warna;
n) Koreksi Snellen;
o) Irigasi mata;
p) Pemeriksaan inspekulo;
q) Perawatan luka bakar grade 1 – 5 %.
2. Tindakan medis non operatif sedang :
a) Pemasangan tampon hidung dengan obat;
b) Pemasangan tampon telinga dengan obat;
c) Ekstraksi corpus alienum;
d) Pemasangan kateter logam;
e) Kumbah lambung;
f) Memasang dan membuka gips;
g) Pemberian lavemen;
h) Pasang ransel verband;
i) Nebulizer sekali pakai;
j) Fiksasi fraktur costae;
k) Perawatan luka bakar grade 5 – 10 %;
l) Pemeriksaan ECG.
3. Tindakan medis non operatif besar :
a) Resusitasi;
b) Pleural pungsi;
c) Abdominal pungsi;
d) Reposisi sendi mandibula.
b. Yang termasuk tindakan medis operatif
1. Tindakan medis operatif ringan
a) Eksplorasi luka
b) Jahit luka 1 – 10
c) Ekstraksi kuku
d) Circumsisi
e) Vena seksi
f) Insisi abses
g) Debridemen luka gangren
2. Tindakan medis operatif sedang :
a) Circumsisi dengan anestesi umum;
b) Phymosis dengan penyulit;
c) Ekstraksi batu uretra;
d) Amputasi jari;
e) Jahit luka 10 – 25 simpul;
f) Ekterpasi pterigium;
g) Eksterpasi atherom, clavus, veruca, nevus dan lipom;
h) Eksterpasi ganglion;
i) Ekstirpasi kalazion;
j) Ekstirpasi hordeolum;
k) Vasektomi;
l) Minilap sterilisasi;
m) Katarak.
3. Tindakan medis operatif besar :
a) Hernia Incacerata;
b) Tumor parotis.
c. Yang termasuk tindakan medis gigi :
1. Pencabutan gigi sulung;
2. Pencabutan gigi tetap;
3. Pencabutan dengan komplikasi;
4. Perawatan pulpa;
5. Tumpatan sementara;
6. Tumpatan tetap;
7. Pembersihan karang gigi;
8. Incisi abses;
9. Gigi tiruan sebagian lepasan;
10. Gigi tiruan lengkap lepasan.
d. Yang termasuk tindakan medis kebidanan :
1. Pelayanan persalinan normal;
2. Pelayanan persalinan dengan penyulit;
3. Pelayanan persalinan dengan perdarahan;
4. Induksi persalinan normal;
5. Plasenta manual;
6. Kuretage pada abortus inkomplit;
7. Kuretase post retensio plasenta;
8. Kueretase molahidatidosa;
9. Pemasangan IUD (spiral);
10. Pelepasan IUD (spiral);
11. Pemasangan implant;
12. Pelepasan implant;
13. Vakum ekstraksi.
Ayat (2)
Cukup jelas
Ayat (3)
Cukup jelas
Ayat (4)
Cukup jelas
Ayat (5)
Cukup jelas
Pasal 17
Cukup jelas
Pasal 18
Cukup jelas
Pasal 19
Ayat (1)
Cukup jelas
Ayat (2)
Huruf a
Pemeriksaan darah lengkap meliputi pemeriksaan Hb, Laju endap darah
(LED), hitung jenis, eritrosit, leukosit dan trombosit.
Huruf b
Pemeriksaan urine lengkap meliputi pemeriksaan pH, reduksi, albumin,
biliruin, urobilin dan sedimen.
Huruf c
Pemeriksaan feses lengkap meliputi pemeriksaan telur cacing dan eritrosit.
Huruf d
Pemeriksaan kimia darah yang meliputi pemeriksaan fungsi hati, fungsi
ginjal, gula darah dan lemak darah.
Huruf e
Pemeriksaan serologis yang meliputi pemeriksaan tifus, golongan darah, tes
kehamilan dan dengue blot.
Huruf f
Pemeriksaan Baktereologi meliputi pemeriksaan BTA, Go, Malaria.
Ayat (3)
Cukup jelas
Ayat (5)
Cukup jelas
Ayat (6)
Cukup jelas
Pasal 20
Cukup jelas
Pasal 21
Ayat (1)
Huruf a
Cukup jelas
Huruf b
Cukup jelas
Huruf c
Pemeriksaan kesehatan bagi calon mempelai, dimaksudkan sebagai suatu
upaya meningkatkan kualitas kesehatan masyarakat, khususnya calon
mempelai sebelum melangsungkan pernikahannya, agar dapat diketahui
kesehatannya dan diharapkan dapat memperoleh keturunan yang baik dan
sehat
Huruf d
Pengujian kesehatan untuk keperluan lainnya adalah pemeriksaan kesehatan
yang dilakukan untuk keperluan mengikuti pendidikan dan latihan (diklat),
asuransi, melakukan bepergian keluar negeri dan lain-lain.
Ayat (2)
Cukup jelas
Ayat (3)
Cukup jelas
Ayat (4)
Cukup jelas
Ayat (5)
Cukup jelas
Pasal 22
Cukup jelas
Pasal 23
Cukup jelas
Pasal 24
Ayat (1)
Pemeriksaan visum et repertum adalah pemeriksaan yang dilakukan terhadap
korban baik hidup maupun mati yang digunakan untuk kepentingan peradilan
Ayat (2)
Cukup jelas
Pasal 25
Cukup jelas
Pasal 26
Cukup jelas
Pasal 27
Cukup jelas
Pasal 28
Cukup jelas
Pasal 29
Cukup jelas
Pasal 30
Cukup jelas
Pasal 31
Cukup jelas
Pasal 32
Cukup jelas
Pasal 33
Cukup jelas
Pasal 34
Cukup jelas
Pasal 35
Cukup jelas
Pasal 36
Cukup jelas
Pasal 37
Cukup jelas
Pasal 38
Cukup jelas
Pasal 39
Cukup jelas
Pasal 40
Cukup jelas.
LAMPIRAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN BONDOWOSO NOMOR : 4 TAHUN 2009 TANGGAL : 9 APRIL 2009
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DAN LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH KABUPATEN BONDOWOSO
NO. JENIS PELAYANAN BESARAN RETRIBUSI
PUSKESMAS
I RAWAT JALAN Jasa
pelayanan Jasa
saranan Total
1. Pemeriksaan rawat jalan/dokter/dokter gigi umum 800 1.200 2.000
2. Pemeriksaan rawat jalan / dokter spesialis / dokter gigi spesialis
4.800 7.200 12.000
3. Pemeriksaan Gawat darurat 2.800 4.200 7.000
II TINDAKAN MEDIS DAN PERAWATAN NON OPERATIF Jasa
pelayanan Jasa sarana Total
A. TINDAKAN RINGAN
1. Injeksi 2.000 3.000 5.000
2. Perawatan Luka 2.000 3.000 5.000
3. Pasang infus dewasa 2.000 3.000 5.000
4. Pasang oksigen 2.000 3.000 5.000
5. Irigasi serumen 2.000 3.000 5.000
6. Test buta warna 2.000 3.000 5.000
7. Koreksi snellen 2.000 3.000 5.000
8. Irigasi mata 2.000 3.000 5.000
9. Skin test 2.800 4.200 7.000
10. Angkat janitan 3.000 4.500 7.500
11. Pasang/buka spalk 3.000 4.500 7.500
12. Tindik telinga 4.000 6.000 10.000
13. Pasang nasal sonde 3.000 4.500 7.500
14. Pasang verband elastis 3.000 4.500 7.500
15. Rawat Luka Bakar Grade II 1 - 5% 3.800 5.700 9.500
16. Kateterisasi 4.000 6.000 10.000
17. Pasang infus anak 4.000 6.000 10.000
18. Tranfusi darah 4.000 6.000 10.000
B. TINDAKAN SEDANG
1. Rawat Luka Bakar Grade II 5-10% 4.600 6.900 11.500
2. Lavemen 4.600 6.900 11.500
3. Pemasangan tampon telinga dengan obat 4.800 7.200 12.000
4. Pemasangan tampon hidung dengan obat 4.800 7.200 12.000
5. Fiksasi fraktur costa 5.500 7.500 13.000
6. Pasang/buka gips 5.400 8.100 13.500
7. Kumbah lambung 6.600 9.900 16.500
8. Pemasangan kateter logam 8.000 12.000 20.000
9. Nebulizer sekali pakai 8.000 12.000 20.000
10. Ekstraksi corpus alienum 10.000 15.000 25.000
11. Pasang ransel verband 10.000 15.000 25.000
C. TINDAKAN BESAR
1. Reposisi sendi mandibula 20.000 30.000 50.000
2. Resusitasi 40.000 60.000 100.000
3. Pleural punksi 40.000 60.000 100.000
4. Abdominal punksi 40.000 60.000 100.000
III TINDAKAN MEDIS OPERATIF Jasa
pelayanan Jasa sarana Total
A. TINDAKAN RINGAN
1. Debridemen luka gangrene 8.000 12.000 20.000
2. Eksplorasi luka 12.000 18.000 30.000
3. Vena Secti 22.000 33.000 55.000
4. Jahit luka 1 - 10 simpul 22.000 33.000 55.000
5. Ektraksi kuku 22.000 33.000 55.000
6. Circumsisi 22.000 33.000 55.000
7. Insisi abses 22.000 33.000 55.000
B. TINDAKAN SEDANG Jasa
pelayanan Jasa sarana Total
1. Jahit luka 10 – 25 simpul 32.000 48.000 80.000
2. Ekterpasi atherum,clavus nevus danlipoma 40.000 60.000 100.000
3. Amputasi jari 40.000 60.000 100.000
4. Eksterpas hordeolum 60.000 90.000 150.000
5. Eksterpas kalazion 60.000 90.000 150.000
6. Phimosis Dengan Penyulit 60.000 90.000 150.000
7. Ekstirpasi pterigium 60.000 90.000 150.000
8. Eksterpasi ganglion 60.000 90.000 150.000
9. Ekstraksi batu uretra 60.000 90.000 150.000
10. Vasektomi 80.000 120.000 200.000
11. Circumsisi dengan anestesi umum 120.000 180.000 300.000
12. Minilap sterilisasi 140.000 210.000 350.000
13. Katarak 180.000 270.000 450.000
14. Circumsisi dengan anestesi lokal 22.000 33.000 55.000
C. TINDAKAN BESAR
1. Hernia Incaserata 380.000 570.000 950.000
2. Tumor Parotis 380.000 570.000 950.000
IV TINDAKAN MEDIS GIGI Jasa
pelayanan Jasa sarana
Total
1. Pencabutan Gigi Sulung 2.800 4.200 7.000
2. Tumpatan sementara 2.000 3.000 5.000
3. Pembersihan Karang Gigi 8.000 12.000 20.000
4. Pencabutan Gigi Tetap 4.000 6.000 10.000
5. Tumpatan tetap 6.000 9.000 15.000
6. Perawatan Pulpa 2.000 3.000 5.000
7. Pencabutan dengan Komplikasi 8.000 12.000 20.000
8. Incisi Abses 8.000 12.000 20.000
9. Gigi tiruan sebagian lepasan / Plat Acrylic ( gigi beli sendiri) 20.000 30.000 50.000
10. Gigi tiruan lengkap lepasan / Plat Acrylic ( gigi beli sendiri ) 40.000 60.000 100.000
V RAWAT INAP Jasa sarana Jumlah
1. Kamar Rawat Inap Biasa / hari 7.500 7.500
2. Kamar Rawat Inap Khusus 1/ hari 15.000 15.000
3. Kamar Rawat Inap Khusus 2 / hari 10.000 10.000
VI VISIT DOKTER Total
1. Pemeriksaan Dokter Umum / Rawat Inap biasa/ hari 10.000
2. Pemeriksaan Dokter Umum / Rawat Inap Khusus 1 / hari 20.000
3. Pemeriksaan Dokter Umum / Rawat Inap Khusus 2 / hari 30.000
4. Pemeriksaan Dokter Spesialis / Rawat Inap biasa / hari 20.000
5. Pemeriksaan Dokter Spesialis / Rawat Inap Khusus 1/ hari 30.000
6. Pemeriksaan Dokter Spesialis / Rawat Inap Khusus 2/ hari 40.000
VII TINDAKAN KEPERAWATAN Total
1. Asuhan Keperawatan Biasa / hari 7.500
2. Asuhan Keperawatan Khusus 1 / hari 15.000
3. Asuhan Keperawatan Khusus 2 / hari 10.000
4. Perawatan bayi / hari 10.000
5. Konsultasi Gizi 7.500
VIII TINDAKAN MEDIS KEBIDANAN Jasa
pelayanan Jasa sarana Total
1. Pasang IUD 8.000 12.000 20.000
2. Lepas IUD 8.000 12.000 20.000
3. Pasang Implant 8.000 12.000 20.000
4. Lepas Implant 12.000 18.000 30.000
5. Pasang IUD oleh dokter spesialis 12.000 18.000 30.000
6. Pasang Implant oleh dokter spesialis 16.000 24.000 40.000
7. Lepas IUD oleh dokter spesialis 20.000 30.000 50.000
8. Lepas Implant oleh dokter spesialis 20.000 30.000 50.000
9. Persalinan Normal 100.000 150.000 250.000
10. Kuretase 120.000 180.000 300.000
11. Kuretase dokter spesialis 160.000 240.000 400.000
12. Partus HPP 160.000 240.000 400.000
13. Induksi persalinan spontan 160.000 240.000 400.000
14. Vakum ekstraksi 160.000 240.000 400.000
15. Persalinan dengan Penyulit 160.000 240.000 400.000
16. Persalinan dengan oleh dokter spesialis 200.000 300.000 500.000
17. Suntik KB 8.000 12.000 20.000
18. Inspekulo 6.000 9.000 15.000
19. Dopller 4.000 6.000 10.000
IX RADIO DIAGNOSTIK DAN ELEKTROMEDIK Jasa
pelayanan Jasa sarana total
1. Film kecil (18/24, 24/30) 4.000 6.000 10.000
2. Film besar (30/40, 35/43)) 6.000 9.000 15.000
3. ECG 14.000 21.000 35.000
4. USG 12.000 18.000 30.000
X VISUM DAN PERAWATAN JENASAH Jasa
pelayanan Jasa sarana Total
1. Visum Et Repertum 6.000 9.000 15.000
2. Pemakaian Kamar Jenasah 6.600 9.900 16.500
3. Perawatan Jenasah 20.000 30.000 50.000
XI SURAT KETERANGAN Jasa
pelayanan Jasa sarana Total
1. Surat Keterangan Sehat 2.000 3.000 5.000
a. Melamar Pekerjaan / Pendidikan 2.000 3.000 5.000
b. Untuk keperluan lain 3.000 4.500 7.500
2. Surat Kematian 3.000 4.500 7.500
3. Surat Keterangan Calon Mempelai 3.000 4.500 7.500
XII AMBULANCE Jasa
pelayanan Jasa sarana Total
1. Dalam Kota 5 Km Pertama 10.000 15.000 25.000
2. 1 Km Berikutnya Jarak Dihitung PP 1.200 1.800 3.000
3. Di luar kota :
a. Biaya akomodasi penginapan 125.000 125.000
b. Biaya penyeberangan (ferry) 100.000 100.000
c. Biaya Pendamping :
1) Dokter 75.000 75.000
2) Perawat 50.000 50.000
XIII PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON JAMAAH HAJI Total
TINGKAT PUSKESMAS ( TAHAP I )
1. Pemeriksaan Fisik 35.000
XIV RADIO DIAGNOSTIK DAN ELEKTROMEDIK
Jasa
pelayanan Jasa sarana Total
1. Film kecil (18/24, 24/30) 4.000 6.000 10.000
2. Film besar (30/40, 35/43)) 6.000 9.000 15.000
3. ECG 14.000 21.000 35.000
4. USG 12.000 18.000 30.000
LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH
I PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK
Jasa
pelayanan Jasa sarana Total
1. Darah Lengkap 10.000 15.000 25.000
2. Hemoglobin 2.000 3.000 5.000
3. Leukosit 2.000 3.000 5.000
4. LED 2.000 3.000 5.000
5. Hitung Jenis 2.000 3.000 5.000
6. Evaluasi Hapusan Darah 3.000 4.500 7.500
7. Hematokrit 2.800 4.200 7.000
8. Thrombosit 2.800 4.500 7.300
9. Eritrosit 2.000 3.000 5.000
10. Bleeding time 2.000 3.000 5.000
11. Clotting time 2.000 3.000 5.000
12. Feces lengkap 2.000 3.000 5.000
13. Sputum / BTA 2.000 3.000 5.000
14. Swab Vagina 3.000 4.500 7.500
15. Pengecatan Garam 3.000 4.500 7.500
16. Malaria 2.000 3.000 5.000
17. Golongan Darah 2.000 3.000 5.000
18. Urine Lengkap 4.000 6.000 10.000
19. Urobilin 1.200 1.800 3.000
20. Bilirubin 1.200 1.800 3.000
21. Albumin 1.200 1.200 2.400
22. Reduksi 1.200 1.200 2.400
23. Sedimen 1.600 2.400 4.000
24. Gula darah puasa 4.000 6.000 10.000
25. Gula darah 2 jam PP 4.000 6.000 10.000
26. Bilirubin total 3.000 4.500 7.500
27. Bilirubin direk 3.000 4.500 7.500
28. Bilirubin indirek 3.000 4.500 7.500
29. SGOT 3.600 5.400 9.000
30. SGPT 3.600 5.400 9.000
31. Alkali Fosfatase 3.600 5.400 9.000
32. Gamma GT 3.800 5.700 9.500
33. Total Protein 3.000 4.500 7.500
34. Albumin 3.000 4.500 7.500
35. Globulin 3.000 4.500 7.500
36. Kreatinin 3.600 5.400 9.000
37. Urea 3.600 5.400 9.000
38. Uric acid 3.600 5.400 9.000
39. Cholesterol 3.600 5.400 9.000
40. Trigliserida 3.600 5.400 9.000
41. HDL Cholesterol 3.600 5.400 9.000
42. LDL Cholesterol 3.600 5.400 9.000
43. VDRL 3.600 5.400 9.000
44. Dengue blot 32.000 48.000 80.000
45. Widal 6.000 9.000 15.000
46. HBsAg 6.000 9.000 15.000
47. Tes Kehamilan 5.200 7.800 13.000
48. Sperma Analisa 8.000 12.000 20.000
49. Elektrolit 24.000 36.000 60.000
50. Faal Hemostasis 24.000 36.000 60.000
51. Anti HIV ( 3 metode ) 22.000 33.000 55.000
52. Anti HCV rapid 30.000 45.000 75.000
53. Anti Toxoplasma LGM 36.000 54.000 90.000
54. Anti Toxoplasma LGG 36.000 54.000 90.000
II PEMERIKSAAN BAKTERI SANITASI Jasa
pelayanan Jasa sarana Total
1. Bakteriologi air bersih 16.000 24.000 40.000
2. Bakteriologi makanan 50.000 75.000 125.000
3. Bakteriologi minuman ( produk air kemasan ) 56.000 84.000 140.000
4. Bakteriologi minuman ( air isi ulang ) 16.000 24.000 40.000
5. Bakteriologi air minum / kolam renang 24.000 36.000 60.000
6. Usap alat / tangan 30.000 45.000 75.000
7. Kualitas bakteriologi udara ruang 80.000 120.000 200.000
8. Plate count / TEC 30.000 45.000 75.000
III PEMERIKSAAN KIMIA AIR Jasa
pelayanan Jasa sarana Total
1. Kimia air terbatas 36.000 54.000 90.000
2. Air limbah hotel / restoran / rumah makan 40.000 60.000 100.000
3. Air kolam renang 50.000 75.000 125.000
4. Air limbah rumah sakit 40.000 60.000 100.000
5. Air limbah industri 50.000 75.000 125.000
IV PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI Jasa
pelayanan Jasa sarana Total
1. Rectal swab / usap dubur 30.000 45.000 75.000
2. Urine kultur 48.000 72.000 120.000
3. Faeces kultur ( tinja kultur ) 40.000 60.000 100.000
V PEMERIKSAAN BAHAN TAMBAHAN PANGAN Jasa
pelayanan Jasa sarana Total
1. Formalin 19.200 28.800 48.000
2. Boraks 6.000 9.000 15.000
3. Pemanis 20.000 30.000 50.000
4. Pewarna 30.000 45.000 75.000
BUPATI BONDOWOSO,
ttd.
AMIN SAID HUSNI