Download - patologie supraren 1.ppt
Suprarenale
Descriere Glande cu aspect
piramidal (lungime 4-6 cm, lăţime 2-3 cm, grosime -1 cm)
Greutate 4-5 gr Localizare
Deasupra polului superior a rinichilor
Formate: Zona corticală Zona medulară
Anatomie
Vascularisation :Vascularisation :Artères capsulairesArtères capsulaires
SupérieuresSupérieures MoyennesMoyennes InférieuresInférieures
AorteArtère rénale
Artèrediaphragmatique
inférieure
Artère rénale
Corticale
Médullaire
Anatomie şi histologie
Cortex Medulla
Suprarenala
aldosteron cortisol androgeni
catecholamine
Zona glomerulară
Zona fasciculată
Zona reticulară
Hormonii şi efectele sale Mineralocorticoizi
Aldosteronul DOCA
Funcţia Reglează homeostaza
electrolitică: creşte absorbţia de apă şi Na şi creşte excreţia de K, creşte VSC şi TA
Reglarea: Scăderea VSC şi a TA →
activarea SRA → sinteza de aldosteron
Hormonii şi efectele sale
Glucocorticoizi Cortizol Hidrocortizon
Efecte Stim. gluconeogeneza şi
glicemia Anti-inflammator Imunosupresiv Anti- allergic
Sinteza cortizolului80 % du cortisol circulant est synthétisé à partir du cholestérol
20 % est synthétisé à partir d’autre précurseurs
Actions des glucocorticoidesEffets métaboliquesEffets métaboliques
Effets immunologiques et Effets immunologiques et anti inflammatoiresanti inflammatoires
Effets cardiovasculairesEffets cardiovasculaires
NéoglucogenèseGlycogénolyse
Résistance à l’insuline
Lipolysecapture glucose par adipocytes
synthèse protéiqueProtéolyse musculaire
HyperglycémieLymphocytes circulants
HyperleucocytoseMigration des neutrophile vers l’inflammation
Sécrétion macrophagique (MIF)Apoptose pour les éosinophiles
IL-1, IL-2, IL-3, IL-6IFN-, TNF-Eicosanoides,
bradykinine
IL-10IL-1 RcAgonistSoluble TNF Rc
TGF-b
Production COX, NOSi
Facteurspro-inflammatoires
Facteursanti-inflammatoires
Intégrité endothélialePerméabilité vasculaire
Production de NOFacteurs vasodilatateurs
Potentialise l’action des vasopresseurs
Hormonii şi efectele sale
Androgenii corticosuprarenali
DHEA Androstendion
Funcţia Femei
Stim. derivatele sexuale Bărbaţi
Rol minor
Hormonii şi efectele sale
Zona medulară Epinephrine (Adrenalin) Norepinefrina
Stimulează SNS, răspunde la stres
Efectele epinefrinei şi Norepinefrineia. debitul cardiac
b. metabolismul
c. Vasoconstricţie
d. ritmul respirator
Reţineţi – efectele metabolice
SALT, SUGAR & SEX Aldosteron = activează
retenţia de sare
Cortisol= glucidele
Androgeni = hormonii sexuali
Reglarea *- feedback negativ Stress Hipotalamus Stimulează Adenohipofiza Secretă ACTH Cortex suprarenal Cortisol activitatea metabolică
Evaluarea funcţiei suprarenale Determinări bazale ale hormonilor axului Ht-
Hf-CS
Determinarea testelor funcţionale
Metode imagistice (Rg craniului, RMN hipofizar şu suprarenal, TC, USG)
Boala / sindromul Cushing
Expresia clinică a excesului de glucocorticoizi indiferent de cauză
Notă!Boala Cushing – patologie
hipofizară cu secreţie în exces a ACTH
Sindrom Cushing – hipersecreţie excesivă a GCS de suprarenală
Clasificarea. Sindromului Cushing Exogen – administrare de glucocorticoizi
sau ACTH
Endogen – cauzat de anormalităţi: Suprarenalelor (adenom sau carcinom) Hipofizei (hipersecreţie de ACTH – Boala
Cushing) Tumoare non-hipofizară (sindrom de ACTH
ectopic)
Clasificarea clasică a sindromului Cushing ACTH dependent
Hipofizar (Boala Cushing) Ectopic
ACTH independent
Adenom corticosuprarenalian Carcinom corticosuprarenalian
CAUSES OF CUSHING’ S SYNDROME
ACTH-dependent causesACTH-secreting pituitary tumor ( Cushing’ s disease )Pituitary CRH-secreting neoplasm ( ectopic CRP syndrome )Nonpituitary ACTH-secreting neoplasm ( ectopic ACTH syndrome )
ACTH-independent causes Adrenal adenoma
Adrenal carcinomaMicronodular adrenal diseaseMcCune-Albright syndromeMassive macronodular adrenal diease
Pseudo-cushing Syndrome
Factitious or surreptitious glucocorticoid administration
Small cell carcinoma of the lung 50%Endocrine tumors of foregut origin 35%
Thymic carcinoidIslet cell tumor Medullary carcinoma thyroidBronchial carcinoid
Pheochromocytoma 5%Ovarian tumors 2%
COMMON CAUSES OF ECTOPIC ACTH SECRETION
Clinica
Obezitatea 94%: Localizare facio-
tronculară Aspect “portocală pe
două beţe”; Fose
supraclaviculare Dorsocervical “bosă
de bizon” Faţă în lună plină
Clinica Modificări cutanate:
Subţiere tegumentară cu aspect transparent, pletoră facială
Cicatrizare dificilă: subfuziuni, echimoze;
Stiuri purpurice 50-70% - abdominal, în flancuri “în flacără”
Infecţii fungice cutaneo-mucoase
Hiperpigmentare
Clinica
Hirsutism 80% dintre femei
Datorită hipersecreşiei de androgeni
Localizare predominant facială
Se asociază cu acnee, hiperseboree
Clinica
Manifestări musulare 60% Amiotrofie Scăderea forţei musculare
(mai intens proximal la membreloe inferioare)
Osteoporoza 50% Sindrom algic, fracturi
patologice
Manifestări cardiovasulare
Hipertensiunea arterială 75% Sistolo-diastolică Valori medii Bine tolerată
Insuficienţa cardiacă
Disfuncţii gonadice
Femei
Amenoree Infertilitate
Bărbaţi
Scăderea libidoului Tulburări de dinamică
sexuală
Clinica
Manifestări renale
Litiaza renală – secundară calciuriei
Sindrom poliuropolidipsic – asociat glucozuriei sau hipercalciuriei
Manifestări digestive
Ulcerul gastric
Manifestări neuro-psihice
Manifestări radiculare – compresiuni vertebrale
Modificări psihice 40% - iritabilitate, tulburări de memmorie şi concentrare, anxietate, insomnie, euforie, sindrom maniacal
Particularităţi în funcţie de etiologieBoala Cushing – afecţiune
hipotalamo-hipofizară: semnele clinice
determinate de excesul de cortizol;
excesul de androgenic. valorile ACTH nu sunt
suficiente pentru a determina hiperpigmentarea.
ACTH ectopic: ACTH în exces determină
hiperpigmentarea Tabloul clinic nu este
întotdeauna tipic, din cauza creşterii rapide şi a tumorii primare.
Hipokaliemia mai mare.
Sindromul Cushing ACTH independent Secretă numai cortizol,
semne clinice patognomonice
Diagnosticul Diagnosticul pozitiv şi diagnosticul pozitiv şi diagnosticul diferenţial a sindromului Iţenco diferenţial a sindromului Iţenco CushingCushing Confirmarea hipercorticismului Eliminarea hipercorticismului de altă natură Stabilirea etiologiei Localizarea leziunii.
Explorarea bazală a funcţiei glucocorticoideExplorarea bazală a funcţiei glucocorticoide – – confirmarea hipercortizolismuluiconfirmarea hipercortizolismului
Cortizolul liber urinarCortizolul liber urinar dep depășește ășește de 4 oride 4 ori valoarea normală.valoarea normală.
Dozarea 17-hidroxicorticosteroizilorDozarea 17-hidroxicorticosteroizilor (17-OH (17-OH CS) – valori crescute.CS) – valori crescute.
Dozarea cortizolului plasmaticDozarea cortizolului plasmatic (la orele 8 – (la orele 8 – 9) – valori crescute.9) – valori crescute.
Explorarea hormonală.Explorarea hormonală.
Ritmul circadian de secreţie a cortizolului şi 17-OH Ritmul circadian de secreţie a cortizolului şi 17-OH CSCS este absent. este absent.
Normal între orele 7 şi 19 – 2/3 din total; între Normal între orele 7 şi 19 – 2/3 din total; între orele 19 şi 17 – 1/3 din total.orele 19 şi 17 – 1/3 din total.
Stabilirea etiologiei Stabilirea etiologiei
Pentru diagnosticul diferenţial a bolii şi sindromului Cushing.
Testul de inhibiție cu Dexametazonă (Liddl).Dexametazona blochează secreţia de ACTH și
respectiv are loc inhibiția secreției cortizolului endogen.
Mecanismele testului cu Dexametazonă:
a) Normal – inhibiţia secreţiei 17 KS;
b) Boala Iţenco Cushing – scăderea secreţiei 17 KS cu peste 50%;
c) Sindromul Cushing – absenţa modificărilor de escreţie a 17 KS (test negativ);
Proba mică cu Dexametazonă:
Dexametazonă 5 mg la fiecare 6 ore pe parcursul a 24 ore.
Determinarea 17 CS şi cortizolului liber în urina de 24 ore înainte şi după probă.
Rezultat: Aceste doze de Dexametazonă inhibă formarea GC la persoanele sănătoase, cu scăderea cortizolului plasmatic. Scăderea excreţiei 17 CS şi a cortizolului urinar exclude hiperfuncţia suprarenalelor.
La persoanele cu sindrom sau boală Cushing testul este negativ.
Proba mare cu Dexametazonă:
Se administrează 2 mg la fiecare 6 ore, 2 zile.Se determină 17 CS şi Cortizolul urinar +
Cortizolul plasmatic.
În boala Cushing (cauză hipofizară) scad 17 CS şi Cortizolul urinar cu peste 50%.
În tumori suprarenale și sindrom ACTH-ectopic, excreția GC nu se modifică.
Dozarea ACTH bazal În tumori suprarenale, ACTH e nedetectabil.
În boala Cushing – valori apropiate de limita superioară a normalului (cortizolul plasmatic crescut nu supresează ACTH-ul).
În sindrom de ACTH ectopic – valori foarte mari.
Testul de stimulare cu CRH Corticoliberina stimulează secreția de ACTH. Administrare iv de CRH. Aprecierea ACTH și
Cortizolului plasmatic înainte și la 120 minute după administrare.
Boala Cushing – creșterea ACTH și a Cortizolului;
Sindrom ectopic, tumori adrenale – absența răspunsului.
Testul la MetopironMetopironul inhibă 11-hidroxilaza, scăzînd producția de Cortizol.
Stimulează prin feed-back secreția de ACTH cu creșterea producției de corticosteroizi. Dar prin blocarea 11-hidroxilazei, se sintetizează doar precursorii cortizolului (17- deoxicorticosteron).
Testul este pozitiv în boala Cushing – crește secreția urinară a 17-CS.În sindromul Cushing (tumori suprarenaliene) și ACTH ectopic testul e
negativ – excreția de 17-CS nu se modifică.
SSiindromndrom pseudocushingoidpseudocushingoid
Pot exista probleme de diagnostic la pacientiiprezentind obezitate de alte cauze, alcoolism cronic, depresie.
ObezitateaObezitatea extremaextrema nu este comuna sindromului Cushing, in obezitatea de cauza exogena tesutul adipos se dispune generalizat nu troncular ,iar nivelul cortizolului sanguin si urinar este normal sau usor crescut iar variatia diurna in singe si urina este normala.
Pacientii cu alcoolismalcoolism croniccronic au anomalii similare in eliberarea steroizilor: cortizol urinar moderat crescut ,absenta ritmului circadian al secretiei cortizolului si rezistenta la supresia cu dexametazona (in special pe timpul noptii si la doze scazute ).
Dupa intreruperea consumului de alcool valorile steroizilor revin de obicei la normal.
Un raspuns normal al cortizolului la hipoglicemia indusa de insulina poate diferentia acesti pacienti de subiectii cu sindrom Cushing .
Localizarea tumorii.Localizarea tumorii. USG suprarenalelorUSG suprarenalelor
Scintigrafia glandelor suprarenaleScintigrafia glandelor suprarenale cu I – colesterol 131 cu I – colesterol 131 (colesterolul, fiind folosit de suprarenală pentru sinteză este (colesterolul, fiind folosit de suprarenală pentru sinteză este captat și evidențiază funcția și morfologia). Poate localiza captat și evidențiază funcția și morfologia). Poate localiza țesutul suprarenal ectopic.țesutul suprarenal ectopic.
PneumosuprarenografiaPneumosuprarenografia
CTCT, , RMNRMN
Radiografia renală fără contrastRadiografia renală fără contrast (evidenţiază sediul, (evidenţiază sediul, dimensiunile tumoriidimensiunile tumorii))
Radiografia, Tc, RMN șeii turcești pentru excluderea bolii Cushing.
Radiografia, TC toracică sau abdominală pentru excluderea secreției ectopice.
Diagnostic
Hematologic – policitemie, limfopenie relativă, eosinopenie
Ionograma – K redus, hipercalciurie
Metabolismul glucidic – hiperglicemie a jeun şi postprandială, hiperinsulinism secundar
Diagnostic instrumental
ECG – modificări datorate HTA, ischemiei tulburărilotr electrolitice
Radiologic – tasări vertebrale, fracturi costale, litiază renală,
Adrenalectomie
Pre-op Corecţie electrolitică Corecţia hiperglicemiei Prevenirea crizei
adrenale Administraree
glucocorticoizi! Deoarece sistarea
bruscă de hormoni duce la criză
Boala Addison (Insuficienţa Boala Addison (Insuficienţa corticosuprarenală primară corticosuprarenală primară
cronică)cronică)Este consecinţa carenţei
primare, cronice şi progresive de hormoni corticosuprarenali, ca urmare a distrucţiei organice a suprarenalelor
Descriere generală: Scăderea cortizolului Hipofuncţie şi
insuficienţă adrenală.
Deosebim:Insuficienţa corticosuprarenală primară, atunci
cînd sunt afectate corticosuprarenalele şi apare o creştere importantă a ACTH.
Insuficienţa corticosuprarenală secundară cînd apare ca o consecinţă a deficitului de ACTH.
Insuficienţa corticosuprarenală terţiară cînd este determinată de deficitul de CRH.
Insuficienţa suprarenală primarăInsuficienţa suprarenală primară
Insuficienţa suprarenală Insuficienţa suprarenală secundarăsecundară
EtiopatogeniaEtiopatogenia90% din corticosuprarenală este distrusă.ICS primară este determinată:
În 80% cazuri de procese autoimune (suprarenalita);
În 20% cazuri de TBC suprarenală;
Cauze rare a ICS primare: Suprarenalectomie bilaterală pentru
boala Cushing; Infecţii fungice; Metastaze; Boli infiltrative; SIDA se asociază în 75% cazuri cu ICS; Defecte enzimatice congenitale; Tratament cu blocanţi a
steroidogenezei, ş.a.
Insuficienţa suprarenală primarăInsuficienţa suprarenală primară Insuficienţa suprarenală secundarăInsuficienţa suprarenală secundară
Autoimună
Infecţioasă - Tuberculoza - Infecţii fungice sistemice - SIDA
Neoplazică - Limfom - Metastaze (pulmonare, renale)
Toxică - Ketoconazole, Fluconazole - Etomidate - Mifepristone - Aminoglutethimide
Alte cauze - Genetice
ProgresProgresivăivă
Cauze acuteCauze acuteHemoragie/ Infarct / necroza suprarenalelor - Sepsis - Coagulopatii anticoagulante - Sindrom antifosfolipidic
Corticoterapia prelungită
Autoimună - infiltrare hipofizară
Neoplazică - Tumori hipotalamice, hipofizare - Limfom
Traumatisme - Traumatisme cranio-faciale - Hemoragii meningiene
Toxică - Megestrol
Alte cauze - Sarcoidoza - Sd de şa turcică vidă
ProgresProgresivăivă
Cauze acuteCauze acute
Necroza hipofizară postpartum (Sindrom Sheehan)Traumatisme craniene (afectarea tijei pituitaire, hipofizei)Hemorragie intraadenom hipofizarIntervenţii chirurgicale hipofizare
????
Insuficienţa suprarenală primară şi Insuficienţa suprarenală primară şi secundarăsecundară
Insuficienţa suprarenală Insuficienţa suprarenală secundarăsecundară
Insuficienţa suprarenală Insuficienţa suprarenală primarăprimară
Astenie, oboseală, sindrom depresivAnorexie, scădere ponderală
Hipotensiune ortostatică
Greaţă, vomă, diaree
Hiponatriemie, hipoglicemie, eozinofilie, anemie moderată
Hiperpigmentare cutaneo-mucoasă(palme, unghii, gingii)
Vitiligo, tiroidită autoimună asociată
Hiperkaliemie, hipercalcemie
Paloare cutaneo-mucoasă
Semne de afectare a axei hipotalamo-hipofizare (GH, FSH-LH, TSH,
Prolactine)
Cefalee, tulburări de vedere
Anemie marcată, diabet insipid
Tabloul clinicTabloul clinic
Tabloul clinicTabloul clinicPrincipalele semne ale bolii sunt: astenia, melanodermia,
hipotensiunea arterială, tulburările digestive.
Astenia apare la toţi pacienţii, slăbiciune musculară; evoluiază pînă la incapacitate de mobilizare.
Melanodermia – pigmentaţia pielii şi mucoaselor; mai accentuată pe părţile expuse la soare, pe zonele expuse la presiune, pliurile de flexie a palmelor, coate, genunchi, mucoasa bucală, gingivală, areolele, mameloane, cicatrici, perianal.
Părul se încarcă cu pigment melanic, procesul de albire este încetinit.
Melanadermia poate coexista cu vitiligo.
De reţinut: În formele secundare melanodermia lipseşte.
Tabloul clinicTabloul clinic
Hipotensiunea (este caracteristică) cu accentuare ortostatică.
Hipotonie cardiovasculară. Pulsul mic, adesea tahicardic.
Simptome gastro-intestinale: anorexie, greaţă, vome, dureri abdominale, care se accentuiază înainte de criza adrenală.
Scădere ponderală marcată prin anorexie şi deshidratare.
,,Foame de sare” ( tinde să compenseze deficitul de aldosteron).
Scăderea toleranţei la stres cu: anxietate, iritabilitate, confuzie.
Tabloul clinicTabloul clinic ComplicaComplicaţiiţii
Criza addisoniană poate apare ca fenomen inaugural sau la un subiect cu boala cunoscută în condiţii de expunere la stres (infecţii, traume, deshidratare, intervenţii chirurgicale în absenţa pregătirii), privare de sare, întreruperea tratamentului de substituţie.
Este precedată de accentuarea simptomelor de fond, a anorexiei, vomelor, durerilor abdominale, intensificarea bruscă a melanodermiei.
Tabloul clinicTabloul clinic
În criză se constată:
Astenie profundă; Stare confuzională; Hipotensiune severă cu şoc; Dureri abdominale care pot simula abdomenul acut; Febră;
Diagnostic biologic
CortiCortizolulzolul ba bazalzal ( (ora 7 ora 7 -- 9)9) Cortizolul scăzut sau la limita de jos a valorilor normale
Normal = 6-24 Normal = 6-24 g/dLg/dL
Insuficienţa suprarenală primarăInsuficienţa suprarenală primară
ACTH baACTH bazalzal ( (ora 7 - 9ora 7 - 9)) ACTH > 100 pg/mlNormal = 5-45 Normal = 5-45 ppg/mlg/ml
TestTestulul cu cu ACTH (250ACTH (250g IV g IV sausau IM)IM)
Cortizolul nu creştePic cortisol Pic cortisol >> 20 20 ppg/mlg/ml
Insuficienţa suprarenală Insuficienţa suprarenală secundarăsecundară
CortiCortizolulzolul ba bazalzal ( (ora ora 77 -- 9)9) Dacă este > 20 g/dL insuficienţa suprarenală se exclude
Normal = 6-24 Normal = 6-24 g/dLg/dL
ACTH baACTH bazal zal ((ora ora 77 -9)-9) ACTH scăzutNormal = 5-45 Normal = 5-45 ppg/mlg/ml
Test Test cucu ACTH (250 ACTH (250g IV ou IM)g IV ou IM) Slabă creştere a cortizoluluiPic cortiPic cortizzol ol >> 20 20 ppg/mlg/ml
TestTestul de toleranţă la insulinăul de toleranţă la insulină Absenţa creşterii cortizoluluiTest valid la hipoglicemie < 40 mg/dL
Pic cortiPic cortizzol ol >> 20 20 ppg/mlg/ml
Examene de laborator
Ionograma: Na scade; K creşteHematocrit crescut (hemoconcentraţie);Anemie;Eozinofilie;Hipoglicemie.
Examinări suplimentare
Radiografia şeii turceşti: evidenţiază distruţii de şa turcică; tumori.
Radiografia lombară: calcificări suprarenale (leziune bacilară TBC);
TC: calcificări, hemoragii adrenale.
Diagnostic diferenţial
Neoplazii (asociate cu scădere ponderală, astenie, anemie);
Boli asociate cu pigmentarea tegumentelor:
Hemocromatoza (hepatosplenomegalie, diabet zaharat, insuficienţă gonadică, pigmentare);
Sindrom Peutz-jeghers (pigmentarea buzelor, perigingivală);
Afecţiuni renale (se pot asocia cu pigmentare)
Tratamentul bolii AddisonTratament de substituţie permanent cu:
Glucocorticoizi: Cortizon sau hydrocortisone sau Prednizolon; Mineralocorticoizi (fludrocortisone).
Reguli de tratament: În condiţii obişnuite o doză de cortizol este de 25 – 50 mg
(echivalentul cortizolemiei normale); În cazul suprasolicitărilor fizice, infecţii, traumatisme dozele
vor fi cresccute pe perioada stresului de 4 – 5 ori; Respectarea ritmului circadian a cortizolemiei normale (2/3
dimineaţa şi 1/3 în a doua jumătate a zilei); Dozele administrate iniţial, pînă la echilibrare clinică sunt mai
mari, apoi se micşorează. Dozele necesare se stabilesc prin tatonare şi se modifică ori de cîte ori este necesar.
Tratamentul bolii AddisonEchivalenţa dozelor preparatelor de
glucocorticoizi:20 mg Cortizol (Hidrocortizon) = 25 mg Cortizon5 mg Prednison, Prednisolon =0,30 mg Dexametazon.
Tratamentul bolii Addison
Tratarea focarelor TBC; Evitarea stresului, hipoglicemiei, expunerii la
temperaturi înalte sau joase; Aport crescut de sodiu şi scăzut de potasiu.
Hipofuncţie Hiperfuncţie
Afecţiune Boala Addison Sindrom Cushing
Semne şi simptome
Pierdere de Na şi H2OHipotensiuneHipoglicemieFatigabilitateHipercaliemie
Retenţie de Na şi H2OCreştere ponderalăHiperglicemieCeafa de bizonFacies în lună plinăHipocaliemie
Hipofuncţie Hiperfuncţie
Tratament GlucocorticoiziMeneralocorticoiziRefacerea echilibrului hidro-electrolitic
Tratament antisteroidianChirurgical
Echilibru metabolic
Deficit volemic Exces volemicIntoleranţă la glucoză
Dieta Na+ K+
Na+ K+
Suprarenale atrofiate (în boala Addison, comparativ cu cele normale şi hipertrofiate în sindromul Cushing)
Pheochromocytoma:Description AKA chromaffin cell
tumor Rare disease Characterized by
paroxysmal or sustained hypertension d/t excess secretion of
epi and norepi
Pheochromocytoma:Pathophysiology Caused by a tumor
Usually Rt. adrenal Etiology
Idiopathic Stress can bring on an
attack
Pheochromocytoma:Signs & Symptoms HTN
> 115 mmHG diastolic Intermittent Unstable
Tachycardia Unrelenting H/A Profuse diaphoresis Palpitations
Pheochromocytoma:Signs & Symptoms Visual disturbances N/V Feeling of
apprehension Elevated blood glucose
levels
Pheochromocytoma:Medical Management / Surgical Treatment of choice
is… Surgery
Stable a surgery Adrenal gland removed BP
Pheochromocytoma:Pharmacological Phentolamine mesylate
(Regitine) Nitroprusside sodium
(Nipride) HTN