Download - Paralysie cérébrale
IFPEK, Institut de Formation en Pédicurie-podologie, Ergothérapie, Masso-
kinésithérapie 12 rue Jean-Louis Bertrand, 35 000 Rennes
Paralysie cérébrale :
l’influence du contexte
médico-social
Comparaison des pratiques kinésithérapiques
en France et en Australie
JEGOU Mathilde
Mémoire d’initiation à la recherche en masso-kinésithérapie
Formation en Masso-kinésithérapie
Sous la direction de : Alice Belliot
Promotion 2016-2020 Session juin 2020
Nom : JEGOU
Prénom : Mathilde
Titre : Paralysie Cérébrale : l’influence du contexte médico-social. ABSTRACT
Introduction: Cerebral Palsy (CP) is a disease that affects nearly 17 million people worldwide. Each
country's health care system has its own way of dealing with this condition. In France, the treatment of
CP is 100% reimbursed. In Australia, a grant is given over one year according to objectives, if the child
has not reached them, the grant can be reduced.
Objective: The question is whether the medico-social context of a country can influence the management of children with cerebral palsy from 2 to 6 years old; by comparing French and Australian physiotherapy practices. Method: Questionnaires and semi-directive interviews were carried out with French and Australian physiotherapists. A thematic analysis was used. Results: 34 responses were obtained to the questionnaires (20 French and 14 Australian). For the interviews, 4 physiotherapists were interviewed (2 French and 2 Australian). 4 themes emerged: 1) the form of a session; 2) the substance; 3) the relationship to the medico-social system; 4) the confrontation between countries. Conclusions: The results highlighted the influence and pressure of the medico-social context. Whether indexed by parents, funding, government or even oneself. The priority of the use of techniques differs between countries. However, there are also similarities although the context is not identical. This discussion provides insight into how treatment of children with CP is experienced by a group of physiotherapists, which compares their practices and their relationship to the health care system. The results provide grounds for further research into the impact on the long-term evolution of French and Australian cerebral palsy children.
RESUME
Introduction : La paralysie cérébrale (PC) est une maladie qui touche près de 17 millions de personnes
dans le monde. Le système de santé de chaque pays prend en charge cette pathologie de manière
différente. Le traitement de la PC est remboursé à 100% par le système de santé français. En Australie,
une bourse annuelle est accordée en fonction d’objectifs, si l'enfant ne les a pas atteints, la bourse peut
être réduite.
Objectif : Il s’agit de savoir si le contexte médico-social d'un pays peut influencer la prise en charge des
enfants atteints de paralysie cérébrale de 2 à 6 ans ; en comparant les pratiques de kinésithérapie
françaises et australiennes.
Méthode : Des questionnaires et entretiens semi-directifs ont été réalisés auprès des kinésithérapeutes
français et australiens. Une analyse thématique a été employée.
Résultats : 34 réponses ont été obtenues aux questionnaires (20 français et 14 australiens). Pour les
entretiens, 4 kinésithérapeutes ont été interrogés (2 français et 2 australiens). 4 thèmes ont émergé : la
forme d’une séance, le fond, le rapport au système médico-social et la confrontation entre pays.
Conclusions : Les résultats ont mis en évidence une influence et pression du contexte médico-social.
Elles peuvent être indexées par les parents, les financements, le gouvernement ou encore soi-même.
La priorité de l’emploi des techniques diffère entre les pays. Cependant, on retrouve aussi des similitudes
bien que le contexte ne soit pas identique. Cette discussion donne un aperçu de la manière dont la Prise
En Charge (PEC) des Enfants Paralysés Cérébraux (EPC) est vécue par un groupe de
kinésithérapeutes, comparant leurs pratiques et leur relation avec le système de soins de santé. Les
résultats fournissent des motifs pour des recherches supplémentaires de l’impact sur l'évolution au long-
terme des EPC français et australiens
KEYWORDS: Cerebral Palsy; Medico-social Context; Influence; Physiotherapy Practices
MOTS CLES : Paralysie Cérébrale ; Contexte médico-social ; Influence ; Pratiques kinésithérapiques
INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE
12 rue Jean Louis Bertrand, 35 000 Rennes
MEMOIRE D’INITIATION A LA RECHERCHE MASSO-KINESITHERAPIE
Promotion 2016-2020
Remerciements
Je tiens à remercier l’ensemble des personnes qui m’ont aidée et accompagnée dans
l’élaboration de ce mémoire.
Merci à Alice Belliot, pour sa supervision et ses conseils tout au long de ce travail.
Merci à ma famille, mes amis et surtout mon fiancé, pour m’avoir soutenue lors de ces années
d’études.
Sommaire
Introduction .................................................................................................................................... 1
1. Etayage théorique ................................................................................................................. 2
1.1. Paralysie Cérébrale ....................................................................................................... 2
1.1.1. Définition et classification ...................................................................................... 2
1.1.2. Paralysie Cérébrale et société .............................................................................. 4
1.2. Contexte médico-social ................................................................................................. 5
1.2.1. Définition ................................................................................................................ 5
1.2.2. Description du système de santé français ............................................................ 5
1.2.3. Description du système de santé australien ......................................................... 7
1.2.4. Spécificités pour la prise en charge de la paralysie cérébrale .............................. 9
1.3. Pratiques kinésithérapiques ........................................................................................ 12
1.3.1. Généralités .......................................................................................................... 12
1.3.2. Rééducation ........................................................................................................ 13
1.3.3. Facteurs influants ................................................................................................ 16
2. Problématisation .................................................................................................................. 19
2.1. Questionnement et démarche scientifique rapportée ................................................. 19
2.1.1. Situation d’appel .................................................................................................. 19
2.1.2. Quoi ? .................................................................................................................. 19
2.1.3. Qui ? .................................................................................................................... 19
2.1.4. Où ? ..................................................................................................................... 19
2.1.5. Comment ? .......................................................................................................... 19
2.1.6. Pourquoi ? ........................................................................................................... 20
2.1.7. Intérêts ................................................................................................................. 20
2.1.8. Hypothèses de recherche ................................................................................... 21
3. Méthodologie de recherche ................................................................................................. 22
3.1. Méthodologie qualitative ou quantitative ? .................................................................. 22
3.1.1. Constructions de preuves différentes .................................................................. 22
3.1.2. La Recherche par les Méthodes Mixtes .............................................................. 23
3.2. Outils d’investigation ................................................................................................... 24
3.3. Méthodologie quantitative ........................................................................................... 24
3.3.1. Construction du questionnaire ............................................................................ 24
3.3.2. Mise en place et diffusion du questionnaire ........................................................ 25
3.3.3. Traitement des données du questionnaire .......................................................... 25
3.4. Méthodologie qualitative.............................................................................................. 26
3.4.1. Construction du guide de l’entretien .................................................................... 26
3.4.2. Mise en place et conduite de l’entretien .............................................................. 26
3.4.3. Traitement des données de l’entretien ................................................................ 27
4. Résultats.............................................................................................................................. 28
4.1. Questionnaires ............................................................................................................ 28
4.2. Entretiens .................................................................................................................... 35
5. Analyse ................................................................................................................................ 40
5.1. L’état des lieux des pratiques : divergence des axes prioritaires................................ 40
5.2. Des influences exercées sur les pratiques : la vision subjective des Masseurs-
Kinésithérapeutes .................................................................................................................... 44
5.3. Le rapport au système médico-social : représentation et confrontation ..................... 46
6. Discussion ........................................................................................................................... 51
6.1. Cohérence externe de l’étude ..................................................................................... 51
6.1.1. Concordance des résultats avec d’autres écrits ................................................. 51
6.1.2. Autres études similaires et résultats ................................................................... 52
6.2. Cohérence interne de l’étude ...................................................................................... 53
6.2.1. Retour sur le questionnaire et l’entretien ............................................................ 53
6.2.2. Biais et limites de l’étude ..................................................................................... 54
6.2.3. Forces et avantages de l’étude ........................................................................... 55
6.3. Perspectives ................................................................................................................ 56
6.3.1. Pertinence de l’étude et implications ................................................................... 56
6.3.2. Réponse à la problématique ............................................................................... 57
Conclusion ................................................................................................................................... 59
Bibliographie ................................................................................................................................ 60
Table des illustrations
Figure 1 : Niveaux de la classification GMFCS ............................................................................. 3
Figure 2 : Durée des séances MK (Q8) ...................................................................................... 28
Figure 3 : Fréquence des séances MK (Q9) ............................................................................... 29
Figure 4 : Présence d’accompagnants lors des séances MK (Q10 + Q11) ................................ 29
Figure 5 : Priorité accordée à l’acquisition des NEM et à la verticalisation (Q13) ...................... 30
Figure 6 : Priorité accordée à l’appareillage et les aides techniques (Q13) ............................... 30
Figure 7 : Priorité accordée à la motricité fine et à l'acquisition de la marche (Q13) .................. 31
Figure 8 : Priorité accordée à l’ETP parentale (Q13) .................................................................. 31
Figure 9 : Priorité accordée à la rééducation des troubles associés (Q13) ................................ 32
Figure 10 : Classement des ressources utilisées par les MK (Q17) ........................................... 32
Figure 11 : Pression des parents de l’EPC et du système de santé ........................................... 33
Figure 12 : Pression temporelle et liée à la réputation (Q18) ..................................................... 33
Figure 13 : Classement interdisciplinarité MKF (Q25) ................................................................ 34
Figure 14 : Classement interdisciplinarité des MKA (Q25) ......................................................... 34
Figure 15 : Pressions supplémentaires mentionnées ................................................................. 41
Figure 16 : Objectifs supplémentaires mentionnés ..................................................................... 46
Tableau 1 : Hypothèses de recherche ........................................................................................ 21
Tableau 2 : Corpus d’enquêtés ................................................................................................... 35
Tableau 3 : Objectifs et moyens de PEC .................................................................................... 36
Tableau 4 : Outils et références de construction ........................................................................ 38
Table des abréviations
ACS : Aide pour une Complémentaire Santé
AKPA : Association de Kinésithérapie Pédiatrique Armoricaine
AKPB : Association de Kinésithérapie Pédiatrique Bretonne
ARS : Agences Régionales de Santé
CAMSP : Centre d’Action Médico-Social Précoce
CARSAT : Caisses d’Assurance Retraite et de la Santé au Travail
CIF : Classification Internationale du Fonctionnement
CLS : Contrats Locaux de Santé
CMUC : Couverture Maladie Universelle Complémentaire
CPAM : Caisses Primaires d’Assurance Maladie
CPTS : Communautés Professionnelles Territoriales de Santé
CRF ou SSR : Centre de Rééducation Fonctionnelle ou Soins de Suite et de Réadaptation
EBP : Evidence Based Practice
EBP : Evidence Based Practice
ECEI : Early Childhood Early Intervention
ECIA : Early Childhood Intervention Autralia
EPC : Enfants Paralysés Cérébraux
HAS : Haute Autorité de Santé
HCAAM : Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie
IEM ou IME : Institut d'Education Motrice ou Institut Médico-Educatif
IMC : Infirmité Motrice Cérébrale
LAC : Local Area Coordinator
MACS : Manual Ability Classification System
MK : Masseurs Kinésithérapeutes
MKA : Masseur Kinésithérapeute Australien
MKF : Masseur Kinésithérapeute Français
MSA : Mutualité Sociale Agricole
NDIA : National Disability Insurance Agency
NDIS : National Disability Insurance Scheme
NDT : Neurodevelopmental therapy
NEM : Niveaux d’Evolution Motrice
NSW : New South Wales = Nouvelles Galles du Sud
PC : Paralysie Cérébrale
PEC : Prise en charge
PRS : Programmes Régionaux de Santé
Q1 : Question1
RMM : Recherche par les méthodes mixtes
SESSAD : Service d'Education Spéciale et de Soins à Domicile
SROS : schémas régionaux d’organisation médico-sociale
URPS : Union Régionale des Professionnels de Santé
URSAFF : Unions de Recouvrement des cotisations de Sécurité Sociale et d’Allocations
Familiales
Avant-Propos
Il a été décidé d’entreprendre des stages neuro-pédiatriques afin de découvrir ce
domaine. Deux stages d’observation, de 2 jours chacun (sur la semaine du 23 Octobre au 26
Octobre 2018), ont eu lieu dans des cabinets libéraux français spécialisés en neuropédiatrie. Par
la suite, un stage de 6 semaines a été réalisé (du 12 Novembre au 21 Décembre 2018) dans le
même type de structure à Sydney, en Australie. Durant ces stages, il a pu être observé des
différences intercontinentales dans les stratégies rééducatives employées, et dans la justification
de leur emploi. Cela a servi de situation d’appel pour notre mémoire.
Toutes les réponses et discours des Masseurs-Kinésithérapeutes Australiens (MKA) sont
des traductions libres dans le texte.
Des noms fictifs ont été employés pour anonymiser les enquêtés.
Les appels de références mis entre crochets tout au long de cet écrit permettent
d’accéder au contenu indiqué. Il suffit d’effectuer un « clic gauche » sur la référence entre
crochets afin de se rendre au renvoi mentionné.
Question du genre : le temps masculin a été majoritairement utilisé, notamment même si
l’auteur est une femme.
1
Introduction
La Paralysie Cérébrale (PC) est une pathologie touchant près de 17 millions de
personnes dans le monde, dont 125000 en France. Elle a pour prévalence 1 naissance toutes
les 6 heures, soit 4 nourrissons par jour, soit 1500 nouveau-nés par an en France, (FÉDÉRATION
FRANÇAISE DES ASSOCIATIONS D’INFIRMES MOTEURS CÉRÉBRAUX (FFAIMC), 2018).
Cette condition pathologique nécessite une prise en charge (PEC) précoce et un suivi
pluridisciplinaire sur le long terme, représentant donc un enjeu de santé publique. Il est pertinent
de suivre le devenir de cette PEC puisque l’on observe des remaniements au sein du système
de santé, notamment concernant les finances.
En effet, selon les rapports de la sécurité sociale de 2016, la progression des
remboursements de soins de Masso-Kinésithérapie est de +3,6% en rythme annuel (Assurance
Maladie Caisse Nationale, 2016). Actuellement en France, les frais de kinésithérapie sont
considérés comme « gratuits » par les patients. En moyenne remboursés à hauteur de 64% par
la sécurité sociale, et une mutuelle de santé rembourse l’intégralité du reste à charge. Ces frais
représentent ainsi une part importante des dépenses de santé gouvernementale, d’autant plus
conséquente pour les Affections de Longue Durée (ALD) telle que la PC dont les actes
kinésithérapiques sont remboursés à 100% par l’état. Qu’adviendrait-il si ce dispositif était soumis
à des conditions ? Si la kinésithérapie française passait d’une obligation de moyen à une
obligation de résultat ? La prise en charge de la paralysie cérébrale serait-elle modifiée ? Le choix
des techniques kinésithérapiques et leur emploi observeraient-ils des changements ?
En outre, dans une société, l’enjeu financier n’est pas le seul élément à prendre en
compte. D’autres aspects sont à référencer dans la PEC de la PC chez les enfants. L’intégration
sociale des enfants paralysés cérébraux (EPC), l’impact familial, les contraintes fonctionnelles et
temporelles. Les représentations liées au Masseur-Kinésithérapeute (MK) lui-même, sa pratique,
son rapport au système de santé et son rôle dans la PEC d’EPC. Mis bout à bout, cet ensemble
forme le contexte médico-social qui entoure le MK. D’un pays à l’autre, ces éléments peuvent
impacter la pratique différemment. Appliquons-nous alors à découvrir le degré d’influence qui
s’immisce, et dans quelle mesure il peut s’exercer sur la profession. Observons le modèle français
en comparaison à un système dissemblable : l’Australie.
Ce Mémoire d’Initiation à la Recherche en Masso-Kinésithérapie (MIRMK) procédera en
premier lieu à un étayage théorique développant les concepts théoriques et sociétaux, permettant
d’en saisir les enjeux. Par la suite, il rendra compte de l’intérêt du questionnement et de sa
démarche scientifique. Les moyens mis en œuvre pour répondre à la question de recherche
seront développés par le choix méthodologique. Des résultats bruts en ressortiront, puis seront
analysés. Des conclusions seront tirées, amenant à une discussion sur le fond et la forme de ce
MIRMK.
2
1. Etayage théorique
1.1. Paralysie Cérébrale
1.1.1. Définition et classification
Précédemment nommée Infirmité Motrice Cérébrale (IMC), la PC est définie par la Haute
Autorité de Santé (HAS) (2014) comme étant un « ensemble de troubles du mouvement, de la
posture et de la fonction motrice sans préjuger de son origine […] un désordre, une lésion ou une
anomalie non progressive d’un cerveau en développement ou immature ». La PC peut
s’accompagner de troubles du comportement, de déficiences intellectuelles (30% des cas) et de
comitialités (20 à 50 % des cas) en lien avec la sévérité de cette dernière (HAS, 2014). La PC
est définie comme un handicap qui « résulte de lésions irréversibles survenues sur le cerveau du
fœtus ou du nourrisson, dues à la destruction de cellules du cerveau en développement. Ces
lésions provoquent un ensemble de troubles du mouvement ou de la posture, souvent
accompagnés de difficultés cognitives ou sensorielles » (FONDATION PARALYSIE
CÉRÉBRALE, 2005). Elles sont non-évolutives, seules les conséquences peuvent l’être. Les
causes de ces lésions peuvent être anténatales (Accident Vasculaire Cérébral (AVC),
malformation cérébrale, fœtopathie, pathologie placentaire), périnatales (prématurité, retard de
croissance intra utérin, ictère nucléaire, souffrance à terme : anoxie néonatale) ou post natales
(infection, traumatisme crânien, traitement d’une tumeur cérébrale, bas débit per-opératoire).
25% des causes restent encore inconnues. Cependant une étude norvégienne révèle qu’il existe
désormais des facteurs génétiques identifiés qui interagissent avec des facteurs
environnementaux, telles que la prévalence chez les jumeaux ou la consanguinité. (TOLLÅNES
et al., 2014).
La PC est une ALD regroupant des comorbidités ayant un impact sur la motricité générale
et l’habileté manuelle dans les activités de la vie quotidienne. Les atteintes motrices peuvent se
situer à différents niveaux et amènent une diversité de tableaux cliniques. On peut donc trouver
en unilatéral la monoplégie et l’hémiplégie, en bilatéral la diplégie et la quadriplégie. Le symptôme
moteur le plus courant est la spasticité, suivie par la dyskinésie et l’ataxie. Il est intéressant de
noter que l’enfant peut posséder une combinaison de ces trois troubles (EGGINK et al., 2017).
Une revue systématique conduite en Australie porte sur les pronostics cliniques de la PC et définit
les déficiences associées et leur prévalence tels que : la déficience intellectuelle (1 enfant sur 2),
l’incapacité de marcher (1 sur 3), sujets aux douleurs (3 sur 4), incapacité de parler (1 sur 4),),
troubles du comportement (1 sur 4), épileptique (1 sur 4), incontinence (1 sur 4), troubles du
sommeil (1 sur 5), problème de déglutition (1 sur 5), déficience visuelle grave (1 sur 10) (NOVAK
et al., 2012).
Afin de qualifier le type de PC de l’enfant, deux échelles d’évaluation complémentaires
sont décrites. Le centre canadien CanChild (Université McMaster) spécialisé dans la recherche
sur les handicaps de l’enfant, a rendu public en 1997 une classification visant à déterminer le
niveau de capacités et restrictions fonctionnelles globales de l’EPC. Ce système de classifications
3
se nomme GMFCS (Gross Motor Function Classification System) et comprend 5 stades en se
basant sur les mouvements volontaires, la station assise, les transferts et la mobilité. Comme
l’indiquent les auteurs de cette classification « La distinction entre les différents niveaux s’inspire
des activités de la vie de tous les jours. Les différences sont basées sur les limitations ou
restrictions fonctionnelles » (Palisano et al. 2007). Cinq niveaux sont distingués :
Figure 1 : Niveaux de la classification GMFCS
Ces auteurs ont mené une étude concernant l’efficacité de leur classification et rapportent
son efficacité chez 55% des enfants de moins de 2 ans, et 75% de 2 ans à 12 ans. Ce système
est donc décrit comme s'appliquant « à la pratique clinique, à la recherche, à l'enseignement et
à l'administration » (PALISANO et al., 1997). En 2007, la classification a été revue, corrigée et
étendue à une tranche d’âge supplémentaire : de 12 à 18 ans.
La seconde classification à destination des enfants âgés de 4 à 18 ans se nomme MACS
(Manual Ability Classification System). Elle a été développée en 2002 en Suède en collaboration
avec l’institut CanChild. Elle permet en 5 stades, d’évaluer le maniement des objets dans le cadre
des activités quotidiennes, et vise à évaluer globalement de façon synergique les deux mains
(chaque main n’est pas évaluée séparément). Les niveaux sont les suivants :
- I : Manipule les objets facilement et avec succès
- II : Manipule la plupart des objets mais avec une certaine diminution de la qualité
et/ou vitesse de complétion.
- III : Manipule les objets avec difficulté ; a besoin d’aide pour préparer et/ou modifier
les activités
- IV : Manipule une sélection limitée d’objets faciles à utiliser dans des situations
adaptées
- V : Ne manipule pas les objets et a une habileté sévèrement limitée pour performer
même des actions simples (GUNEL et al., 2009).
4
1.1.2. Paralysie Cérébrale et société
Ainsi, la PC se révèle être une affection complexe qui possèdent différents phénotypes.
A cet effet, des recherches supplémentaires sont à conduire afin de définir de manière complète
ce trouble et d’en évaluer son retentissement et l’impact social qu’il possède.
Selon le collège français des enseignants universitaires de médecine physique et de
réadaptation (COFEMER, 2016) :
« [Parmi les EPC] 62% souffrent d’un désavantage social : l’enfant éprouve des difficultés
depuis plus d’un an dans les domaines des émotions, de la concentration, du comportement
ou des relations aux autres, sans que cela n’interfère forcément dans sa vie quotidienne.
[Cependant, la dimension socio-familiale requiert une investigation puisque] près d'un quart
des parents disent souffrir d'un stress important : solitude, insatisfaction de leur vie, n'ayant
plus de temps pour eux …. [Ils] rapportent une qualité de vie de l'enfant plus faible que les
autres parents ; une partie du stress ressenti est lié à un comportement de l'enfant jugé
difficile sur le plan du caractère, de l'apprentissage ou de l'exigence vis à vis des parents. »
L'Agence Nationale d’Australie pour les personnes en situation de handicap, connue sous
le nom de NDIA (National Disability Insurance Agency) a chargé l’ECIA (Early Childhood
Intervention Australia) d'élaborer des lignes directrices sur les meilleures pratiques en matière
d'intervention précoce. L'ECIA a consulté 400 participants et un comité directeur d'experts
chargés d'élaborer les lignes directrices (AUSTRALIAN DEPARTMENT OF HUMAN SERVICES,
2018). Ces dernières soulignent la nécessité d'unir les programmes et les services destinés à la
petite enfance aux besoins de l'enfant et son environnement. Il est également noté que les
parents ont besoin de soutien pour donner à leur enfant l'occasion d'acquérir et d'utiliser les
compétences fonctionnelles dont ils ont besoin pour vivre.
En parallèle et afin de mener à bien ce projet, des dispositifs d’aides sont mis en place
dans chaque pays tel que les assistantes sociales ou scolaires. Selon une étude bretonne, « le
soutien ou l’accueil des enfants en structure médico-sociales passe de 63% pour les enfants
moins atteints à 100% pour les enfants les plus déficients, alors que la scolarisation ordinaire
passe de 93% à 31% » (OLIVIER RÉMY NERIS, 2010). Dans cette même visée de soutien aux
aidants, des associations s’organisent. Certaines sont destinées aux parents d’EPC pour
répondre à leurs interrogations, leur apporter une sphère sociale de soutien. D’autres
associations sont axées sur la recherche en PC dont l’un des principaux enjeux est d’améliorer
les prises en charge. Ces groupes peuvent prendre différentes formes, physiques ou en ligne,
apportant du contenu et un appui différent. Il en existe dans chaque pays, plus ou moins
développés selon les régions, cette différence est encore plus notable pour les réseaux
physiques. On remarque alors que la notion d’inégalité sociale et géographique est à prendre en
considération dans la PEC de la PC. Cette conception est développée pour chaque pays plus
bas dans cet écrit.
5
1.2. Contexte médico-social
1.2.1. Définition
Le contexte médico-social représente un ensemble hétérogène de facteurs
environnemental, physique et social influençant la PEC des patients. On parle alors des aspects
de la vie quotidienne, des contextes familial, social, psychologique, éducatif, scolaire, et du suivi
médical. A cette dimension s’ajoute le secteur médico-social qui peut être défini par l’ensemble
des dispositifs d’aide et d’action sociale inscrit dans un système de santé.
Comme le décrit l’Agence Nationale d’Appui à la Performance des établissements de
santé et médico-sociaux (ANAP), le secteur médico-social « implique également de nombreux
acteurs : État, Assurance maladie, Agences régionales de santé, collectivités locales, etc. Ces
acteurs ont un rôle déterminant dans le financement de l’aide et de l’action sociale, et notamment
les départements et la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) » (ANAP, 2013)
Selon une étude statistique publiée en Mai 2012 par le ministère des affaires sociales et
de la santé, depuis plus de trente ans « les activités et les métiers du champ social et médico-
social ont connu une très forte croissance, et celle-ci devrait se poursuivre dans les années à
venir ». Ce rapport fait état d’un futur accroissement des prises en charge et s’interroge sur le
financement des activités médico-sociales assuré par les pouvoirs publics, dans un contexte de
réduction financière. On peut notamment mentionner que « dans le domaine de l’accueil des
jeunes enfants, et dans un contexte démographique plutôt favorable, certains besoins restent
encore mal couverts ». De plus, « de manière plus générale, le nombre des personnes « en
difficultés » ne semble pas appelé à se restreindre dans un futur proche. » (ZANDA, FUNES
2012)
1.2.2. Description du système de santé français
L’auteur a réalisé un organigramme représentant une version simplifiée des 4 niveaux
composant le système de santé français [Annexe 1]. Tout d’abord le niveau national représenté
par le ministère de la santé qui promeut, selon l’expertise scientifique, les bonnes pratiques et le
bon usage des soins rendus publiques par la Haute Autorité de Santé. Ce ministère est composé
de plusieurs branches telle que la protection sociale qui est chargée de la famille et des
personnes en situation de handicap et possède la direction générale des hôpitaux, de l’action
sociale et de la sécurité sociale. A ce niveau on va retrouver le dispositif de sécurité sociale qui
se décline en différentes branches. Cette dernière est définie comme une couverture de soins
attribuée aux français sous forme d’un régime général, suppléé par des organisations spécifiques
telle que la Mutualité Sociale Agricole (MSA) pour les agriculteurs ou les régimes spéciaux. Toute
personne résidant en France contribue aux frais du dispositif qui en retour s’engage à assurer
l’ensemble de la population. Le montant de cette contribution dépend des revenus de chacun. Le
budget de la sécurité sociale est composé de recettes générées par des contributions liées au
recouvrement composé des Unions de Recouvrement des cotisations de Sécurité Sociale et
d’Allocations Familiales (URSSAF). Concernant les dépenses, il y en a 4 types, la première étant
6
réalisée par l’assurance maladie qui couvre les hospitalisations, médicaments et consultations
des professionnels de santé. Les 3 autres dépenses sont la retraite, les accidents du travail
(comportant également les maladies professionnelles) et enfin la branche famille qui verse
différentes aides liées à la naissance, la garde d’enfant, les aides à l’éducation ou au logement
(Sécurité sociale, 2018).
Le régime général de la sécurité sociale dispense l’Assurance Maladie, finançant 64%
des dépenses de santé (SECURITE SOCIALE, 2018). Dans le cadre d’une ALD, notamment pour
la PC classée comme ALD 9, la PEC s’effectue à 100% pour les soins et traitements liés à
l’affection. L’Assurance Maladie rembourse donc une part plus importante des dépenses, dont
les soins de kinésithérapie. Cependant il y a une exception concernant le secteur du médecin
généraliste ou spécialiste consulté. En effet, si le médecin se situe en secteur 2 et applique des
tarifs libres, le patient paye à sa charge le dépassement d’honoraires (par exemple, une
consultation à 32 euros, le patient paye 9 euros de dépassement). Cette somme peut être
minorée si le professionnel a adhéré aux options de pratique tarifaire maitrisée (auquel cas le
patient paye 7 euros).
Le patient ALD peut contracter une complémentaire santé qui s’occupera de régler ces
coûts supplémentaires. Il en va de même en cas d’hospitalisation. Le choix des établissements
de soins revient au patient. Il peut consulter sur le site de l’assurance maladie les tarifs et bases
de remboursement, ainsi que l’indicateur qualité de l’établissement délivré par l’HAS. Enfin, ce
qui reste à charge du patient est la participation forfaitaire de 1 euro s’appliquant à toute
consultation, ainsi que les franchises médicales, dans la limite de 50 euros par an et par personne
(L’ASSURANCE MALADIE, 2015). Le dispositif ALD bénéficie du tiers payant, qui « permet de
ne pas avoir à avancer la part remboursée par l’Assurance Maladie lors d’une consultation […]
L’Assurance Maladie verse directement le prix de la consultation ou de l’acte médical aux
professionnels de santé. » Cela se fait à partir de la carte Vitale. Enfin, une fois l’adhésion à l’ALD,
un plan de traitement est établi par le médecin traitant pour une durée déterminée fixée par le
médecin conseil de l’Assurance Maladie.
Au second plan du système français, le niveau régional, on trouve les Agences
Régionales de Santé (ARS) qui développent la cohésion et le développement social selon des
dispositifs d’intégration et d’insertion. Les ARS « veillent à une gestion cohérente des ressources
pour permettre un accès égal de tous à une PEC continue, de qualité et sécurisée. Pour y
parvenir, les ARS déclinent les politiques nationales et les adaptent à leurs caractéristiques
régionales (populationnelles, épidémiologiques, géographiques). Cela, par le biais de
programmes régionaux de santé (PRS), composés de schémas régionaux de prévention, de
schémas régionaux d’organisation des soins (SROS) de ville et hospitaliers, ainsi que de
schémas régionaux d’organisation médico-sociale (SROMS) pour les personnes âgées ou
dépendantes, handicapées, en situation de précarité » (Ministère des Solidarités et de la Santé,
2019). La sécurité sociale est également présente en région, par les caisses primaires
d’assurance maladie (CPAM) et les caisses d’assurance retraite et de la santé au
7
travail (CARSAT). L’ARS permet ainsi de réguler l’offre de soins et regrouper les compétences
et le pouvoir décisionnel.
Au troisième niveau, le niveau départemental, différents dispositifs sont mis en place pour
favoriser la PEC et l’accueil des EPC, on retrouve alors les Centres d’Action Médico-Sociale
Précoce (CAMSP) pour les enfants âgés de la naissance à 6 ans, les Services d’Education
Spécialisée et de Soins à Domicile (SESSAD) à partir de 6 ans, puis les Maisons
Départementales des Personnes Handicapées (MDPH) qui orientent les enfants vers des Institut
d'Education Motrice ou Institut Médico-Educatif (IEM ou IME). Enfin, le niveau communal se
compose de Centre Communal d’Action Sociale (CCAS) ou de Centre Intercommunal d’Action
Sociale (CIAS) qui est un regroupement de plusieurs communes possédant des nombres
d’habitants moindre pour créer un CCAS. Le but de ces dispositifs est de faire face aux situations
de précarité ou difficulté sociale, notamment les familles et personnes en situation de handicap.
La consommation de soins hospitaliers, qui représente 46 % des dépenses de santé,
décélère nettement en 2018 (+0,8 %, après +1,6 % en 2017) tandis que la consommation de
soins de ville, elle, est dynamique (+2,9 %, après +2,6 % en 2017). L’évolution de la part de la
Sécurité sociale a progressé de 0,2 point en moyenne par an entre 2009 et 2018. Elle est
principalement liée à la forte progression du nombre de patients pris en charge à 100 % au titre
des ALD, elle-même liée au vieillissement de la population et au développement des pathologies
chroniques (DIRECTION DE LA RECHERCHE DES ETUDES DE L’EVALUATION ET DES
STATISTIQUES (DREES), 2019)
1.2.3. Description du système de santé australien
Afin de comprendre l’intérêt de la question de recherche posée, il est intéressant de
présenter le système de santé australien. A cet effet, l’auteur a réalisé un organigramme
représentant une version simplifiée de ce dernier et des différents plans de santé qui intéressent
la PC [Annexe 2].
Le régime national d'assurance invalidité (NDIS) est la nouvelle façon d'accompagner de
façon individualisée des personnes en situation de handicap, leurs familles et leurs proches. Une
personne est éligible à ce dispositif si la maladie qu’elle possède est susceptible d’être
permanente et significative. C’est-à-dire à long terme au cours de sa vie, la pathologie empêche
la personne de prendre part aux activités de la vie quotidienne. Les personnes en situation de
handicap choisissent les prestataires / professionnels avec lesquels elles travaillent. Ce plan
gouvernemental a été mis en place afin de favoriser et faciliter l’accès au soin à un plus grand
nombre de personnes en situation de handicap. Ainsi, selon le ministère australien des affaires
sociales et de la santé, plus de 460 000 Australiens handicapés seront enclins à obtenir le plan
NDIS au cours des prochaines années. Pour le moment, seuls 244 653, soit 54%, sont pris en
charge (DÉPARTEMENT DES SERVICES SOCIAUX NEW SOUTH WALES, 2019).
Le but de ce système est de centraliser et harmoniser les différents systèmes de soins
individuels existants dans chaque région afin de créer un système unique à échelle nationale. Il
8
existe des possibilités de croissance pour les professionnels qui réagissent à cette nouvelle
initiative. Afin que les patients pris en charge obtiennent leur remboursement, il est nécessaire
pour un professionnel de santé australien d’adhérer à l'Agence nationale pour les personnes
handicapées, connue sous le nom de NDIA. C'est l'organisation gouvernementale qui assure la
réalisation du NDIS. Des ressources et des outils sont mis à leur disposition pour les aider à
s'adapter au nouveau dispositif.
Pour que le projet d’un patient soit financé par le NDIS, il doit être raisonnable, nécessaire
et lié à un objectif défini par son plan de traitement. Les participants disposent d'un plan
individualisé qui identifie les résultats et objectifs qu'ils souhaitent atteindre, les soins qui seront
financés par le NDIS et d'autres soutiens dont la personne a besoin. Les mesures de soutien
doivent être liées à l'incapacité du participant et l'aider à atteindre ses objectifs personnels. Il peut
s'agir d'activités ou de financement d'équipement visant à accroître leur indépendance, leur
inclusion et leur participation à la vie sociale et économique. Au contraire de la France, le plan de
traitement est rédigé avant l’adhésion puisque c’est ce dernier qui va déterminer si le patient est
éligible à recevoir les aides du NDIS. Il est important de noter que les soutiens apportés seront
choisis, et payés à partir d'un budget alloué individuellement à chaque participant. Le NDIS
fournit un budget sur une année, défini par une cohorte de professionnels, le patient et sa famille.
Le patient a le choix et le contrôle concernant les différents supports d’aide qui lui sont proposés.
Il gère son budget en fonction de ce dont il a besoin, avec qui il souhaite travailler et investit
l’argent qui lui a été attribué en conséquence. Ce montant peut être revalorisé ou diminué chaque
année en fonction des progrès et de l’atteinte des objectifs du patient. De manière générale, un
patient qui aura atteint les objectifs fixés lors de l’élaboration de son plan de traitement verra sa
bourse augmentée.
Le NDIS finance l’aide aux activités de la vie quotidienne tels que :
- les transports pour aider à participer dans la vie quotidienne sociale et économique
de la communauté
- des aides pour trouver ou garder un travail
- des soutiens thérapeutiques (ergothérapie ou orthophoniste)
- les tâches ménagères pour entretenir leur habitat
- des aides et équipements pour leur apprendre à réaliser des tâches de manière
indépendante, les travaux d’habitat (design ou construction) pour les aider à vivre à
domicile
- des modifications de véhicules pour les rendre plus faciles à utiliser.
Le NDIS ne financera pas de mesures de soutien qui ne sont pas liées à l'incapacité
d'une personne, ni le coût de la vie quotidienne que tout le monde paie (comme la nourriture,
l’électricité et l’eau). Le NDIS ne finance pas non plus les aides scolaires, ni les consultations
chez le médecin généraliste et à l’Hôpital, puisque ces derniers sont pris en charge par un autre
dispositif mis en place par le gouvernement, intitulé « Medicare » correspondant à l'assurance-
maladie.
9
Comme représenté dans l’organigramme [Annexe 2], une sous-catégorie du NDIS est
représenté par le dispositif nommé Early Childhood Early Intervention (ECEI). Ce dernier aide les
enfants présentant un retard de développement ou une déficience intellectuelle, et leurs familles
pour obtenir de meilleurs résultats à long terme grâce à des services de soutien dans leur
département, peu importe le diagnostic. L’ECEI est mis en place pour les enfants de 0 à 6 ans, il
n’y a pas besoin d'évaluations ou de rapports pour accéder à ce dispositif, au contraire du NDIS.
Cela permet une PEC précoce sans devoir attendre un retour administratif avant de commencer
les soins rééducatifs. Le processus fournit un soutien et des services spécialisés pour une plus
grande inclusion des enfants dans leur environnement et au sein de leur communauté. Si l’enfant
nécessite un suivi plus important, notamment s’il est atteint de PC, l’ECEI favorise et simplifie
l’accès au NDIS pour une PEC à long terme. C’est donc un dispositif permettant une PEC précoce
avant d’intégrer le NDIS. Au dernier rapport datant du 31 Décembre 2018, 11489 enfants
reçoivent l’aide du plan ECEI (AUSTRALIAN DEPARTMENT OF HUMAN SERVICES, 2018).
1.2.4. Spécificités pour la prise en charge de la paralysie cérébrale
Comme évoqué précédemment, l’Australie observe le lancement du NDIS par le
ministère des affaires sociales et de la santé. Ce dernier souhaite centraliser les différents
systèmes de soins individuels existants dans chaque région afin de créer un système unique à
échelle nationale. Le pays se retrouve ainsi en pleine transition, les huit territoires australiens
n’ont donc pas tous encore terminé leur passage au NDIS. En conséquence, les EPC résidants
dans le Territoire du Nord (NT), le Queensland (Qld), Victoria (Vic), l’Australie de l’Ouest (WA) et
l’Australie du Sud (SA) sont pris en charge par d’autres organismes propres à chaque
communauté, et ne peuvent pas encore accéder au nouveau dispositif. Les trois autres territoires
sont ancrés dans le processus de remaniement et devraient avoir adopté de manière définitive le
NDIS d’ici fin 2019. Il s’agit des Nouvelles Galles du Sud (NSW), le Territoire de la capitale
australienne (ACT) et la Tasmanie (Tas). Ce mémoire se concentrera exclusivement sur les
NSW. Les raisons seront évoquées dans la partie méthodologie ci-dessous
Le plan gouvernemental australien mis en place permet l’intégration et l’accès aux soins
à de nombreuses personnes en situation de handicap qui ne bénéficiaient d’aucun plan d’aide au
préalable. Pour exemple, dans l’ACT, 57% des participants au NDIS sont adhérents à un dispositif
d’aide pour la première fois. Il en va de même pour 35% des habitants de Tas en situation de
handicap, ainsi que 31% adhérents au NDIS des NSW qui reçoivent un premier plan d’aide
(AUSTRALIAN DEPARTMENT OF HUMAN SERVICES, 2018). Comme évoqué précédemment,
en Australie, l’ECEI est un dispositif permettant une PEC précoce avant d’intégrer le NDIS.
L’ECEI s’organise en réseau par différents organismes dans chaque territoire, dont le rôle est de
coordonner les participants avec les professionnels de leur région. L’aide est donc fractionnée en
différentes structures qui permettent une PEC rapide et précoce de l’enfant et ses parents. En
général, pour donner suite au diagnostic des EPC, un plan NDIS est rapidement voire directement
envisagé avec les parents, et certains ne passent pas par l’ECEI.
Deux cas de figures se distinguent en Australie :
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- soit la PC de l’enfant est éligible au NDIS
- soit le trouble est considéré comme étant mineur (GMFCS 1) et se voit dans certains
cas refusé le plan d’aide économique. Les EPC peuvent être éligibles à l’ECEI, et,
s’ils en bénéficient, doivent atteindre leurs objectifs afin de conserver ce plan de
remboursement.
L’enjeu semble différent en France avec le dispositif ALD pour les PC qui rembourse à
100% les frais engendrés sans conditions spécifiques budgétaires ou temporelles. Dans le cas
où la PC est mineure et non reconnue comme ALD, la sécurité sociale couvre tout de même 64%
des frais de séances kinésithérapiques. Il serait pertinent de montrer le parallèle des situations,
et de savoir si cela engendre des modifications de traitement, ou si malgré un contexte médico-
social opposé, les pratiques se trouvent être identiques ?
En France, il est difficile de trouver des professionnels de santé dans certaines zones
baptisées « zones-sous-denses » ou plus communément « zone de désert médical ». Selon une
enquête auprès de patients PC, 41% éprouvent une difficulté à trouver un kinésithérapeute
disponible pour réaliser les séances (MARIA BODORIA, 2018). Afin de palier à ce manque de
soins, et d’en faciliter l’accès, quelques pistes sont exploitables telle que la téléexpertise en plein
essor. Également appelée téléconsultation, elle permet de prodiguer à distance une expertise de
professionnel de santé à patient, mais également des thérapeutes entre eux afin de solliciter l’avis
d’un pair sur une situation médicale donnée. Ces actes se sont vus accordés le remboursement
au 10 Février 2019. Pour l’instant, les personnes en situation de précarité sociale et / ou médicale
peuvent en bénéficier, telles que les personnes en ALD, par conséquent les patients PC. « Elle
pourrait être ouverte à d’autres catégories de patients fin 2020 » (L’ASSURANCE MALADIE,
2019).
Le Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM, 2018) en France rapporte
que :
« Les inégalités sociales sont majeures et s’inscrivent dès le plus jeune âge. On sait que la
prévention ne profite pas de la même façon aux différents groupes sociaux […] Si l’on veut
réduire les inégalités sociales et territoriales de santé, il convient d’agir sur les « causes des
causes » correspondant aux conditions socio-économiques, culturelles et environnementales
influençant la société dans son ensemble. Une action coordonnée, au niveau interministériel,
sur les déterminants sociaux, environnementaux, éducatifs, déterminants en matière de
santé au travail, etc. est primordiale. Il faut pouvoir agir au plus tôt et au plus près des
personnes nécessitant une intervention et développer des actions de repérage précoce en
mobilisant notamment le tissu associatif. Il faut également éviter les deux écueils
concomitants d’une surmédicalisation et d’une sous-médicalisation et fournir les conditions
permettant d’articuler le rôle des différents acteurs. ».
La France développe des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS)
et de contrats locaux de santé (CLS) permettant de déployer l’accès aux soins. Cela crée des
organismes de proximité qui facilite l’adhésion et l’accompagnement de personnes hors du
11
système de soins. Il est possible de faire un parallèle avec les « Local Area Coordinator » (LAC)
en Australie, qui peut se traduire par « coordinateurs régionaux ». Comme évoqué
précédemment, le NDIS souhaite rassembler les différents organismes autour d’un unique
modèle national. Par la suite le système redistribue les différentes missions à échelle régionale
voire communale. On trouve donc la même politique de pilotage entre les deux pays, la nécessité
de confier la stratégie nationale de santé publique au réseau de proximité.
Comme expliqué plus haut, la sécurité sociale en France est alimentée par les
contribuables en fonction des revenus de chacun, et s’engage à couvrir toute la population. Il en
va de même pour l’assurance maladie nommée « Medicare » en Australie. Cependant cette
dernière, prend seulement en charge les hospitalisations et consultations chez le médecin
généraliste en secteur publique, ou pratiquant le « Bulk billing », qu’on peut traduire en français
par « facturation groupée ». Pour expliquer succinctement ce principe, c’est lorsqu’un
établissement ou cabinet privé facture directement à l'Assurance-maladie publique et accepte la
prestation de l'Assurance-maladie comme paiement complet de ses services. Cela signifie qu’il
n’y pas de frais supplémentaires à charge du patient australien, c’est l’équivalent du tiers-payant
français. En outre, comme rapporté à l’instant, les frais d’autres consultations telles que la
kinésithérapie ne sont pas pris en charge par le service publique. L’australien se doit de contracter
une assurance privée de santé en parallèle, afin de pouvoir couvrir ses possibles PEC.
Cependant, ces dernières possèdent des prix élevés, ce qui amène la majorité des australiens à
ne pas s’assurer pour les soins dit « auxiliaires ». S’ils en ont besoin, ils préfèrent payer plein tarif
au moment venu, ou se priver de ces services. Concernant la France, la part restant à charge du
patient peut être remboursée par la complémentaire santé. Si un patient rencontre des difficultés
pour obtenir une complémentaire santé selon ses revenus, l’Assurance Maladie fait bénéficier le
patient de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMUC) ou de l’Aide pour une
Complémentaire Santé (ACS), (L’ASSURANCE MALADIE, 2015).
12
1.3. Pratiques kinésithérapiques
1.3.1. Généralités
En France, il est difficile de trouver des consensus ou recommandations de pratiques
pour la PC. « Il n’y a pas de démonstration scientifique de l’efficacité de la kinésithérapie ...
[concernant] le niveau fonctionnel de l’enfant, niveau qui ne dépassera pas celui que lui aurait
apporté sa maturation » (AMIEL-TISON, 2004). Ces séances de rééducation engendreraient « de
l’énergie et du temps passé trop lourd pour la famille » (AMIEL-TISON, 2004). Cependant, elles
apportent « une intervention plus globale auprès de l’enfant, lui permettant d’effectuer ses
activités et surtout de s’intégrer socialement malgré son syndrome déficitaire. » (DINOMAIS,
MARRET et VUILLEROT, 2017).
La Fondation PC a réalisé une enquête de terrain (de Juin 2016 à Juin 2017) auprès de
plus de 1000 personnes atteintes de PC et leur entourage en France. Présentée en Octobre
2018, le but était de formaliser leur besoin ressenti et recueillir leur point de vue concernant les
soins reçus, les besoins perçus, les priorités et améliorations attendues lors de leur PEC
kinésithérapique. Ainsi, il est établi que 47% des participants observent des séances de
kinésithérapie libérale. En moyenne, le temps dédié à ces séances par semaine est de 2,1 heures
soit 4 séances de 30 à 45 minutes par semaine. Cependant il est spécifié que 24% des EPC de
2 à 6 ans bénéficiant de kinésithérapie ont observé des arrêts dans leurs séances de rééducation.
Ces derniers sont liés à l’absence de kinésithérapeutes ou structures adaptés aux besoins (à tout
âge), à des pauses pendant les vacances ou à la fatigue. D’autres thérapies sont observées par
les patients tel que l’ergothérapie, la psychomotricité et l’orthophonie, « seuls 7% des enfants ne
sont pas concernés » (MARIA BODORIA, 2018). Toutefois les chiffres concernant chaque
profession ne sont pas communiqués. Il serait intéressant de savoir dans quelle proportion
chaque profession est suivie par les EPC, notamment la psychomotricité qui n’est pas
remboursée en France.
Toujours selon cette enquête, 53% expriment des difficultés à trouver un kinésithérapeute
formé à la PC, d’autant plus si le patient est non marchant. Les participants ressentent également
des difficultés concernant l’intégration des séances dans leur planning, notamment chez les
enfants, où il est nécessaire de prendre en compte la fatigue, les transports et déplacements.
L’équivalent de ce questionnaire auprès d’une population australienne n’a pas été trouvé, c’est
pourquoi il serait pertinent d’évaluer auprès des parents d’EPC des 2 pays leur degré de
satisfaction des soins kinésithérapiques. Cependant, les données qui ont été précédemment
rapportées peuvent d’ores-et-déjà correspondre à une représentation globale de la PEC d’EPC,
sans parler de nationalité. En conséquence, le rapport des participants au système de santé sera
également pris en compte dans le questionnaire.
La rééducation des EPC dépend de chaque profil de patient. En effet, le cerveau étant
divisé en différentes aires, elles-mêmes divisées en sous-zones correspondant à des fonctions
particulières, la symptomatologie varie d’une personne à l’autre en fonction de l’aire touchée. A
13
cela s’ajoute les anomalies anatomiques, ce qui résulte différents profils de PC. Le 14 Mars 2019,
dans le cadre de la semaine du cerveau en France, a eu lieu une conférence sur l’impact de la
rééducation sur la neuroplasticité cérébrale et les apports des nouvelles technologies. Le Dr
Philippe Gallien, maître de conférences, a alors abordé les divers mécanismes mis en jeux et les
moyens mis en place afin de favoriser la réorganisation de l’activité cérébrale pour réduire les
séquelles neurologiques. La neuroplasticité correspond à l’ensemble des mécanismes cérébraux
qui permettent au cerveau d’adapter son fonctionnement afin de répondre à une situation
nouvelle. La récupération peut être spontanée ou liée à l’action spécifique de la rééducation, mais
également à la capacité du cerveau à modifier son organisation de façon adaptative. La
neuroplasticité est liée à la modification périphérique des représentations corticales et de la
réorganisation des aires somatotopiques. Dans le cas de la PC, on observe un phénomène de
vicariance, définit par le professeur Phillipe Gallien comme la suppléance réalisée par une autre
région cérébrale et la mise en route d’un circuit secondaire, distinct du circuit lésé, jusque-là non
fonctionnel. C’est ce qu’on nomme la récupération par substitution, impliquant l’utilisation de la
voie pyramidale directe afin de compenser.
La réorganisation de la fonction est dépendante de la taille de la lésion, mais également
du moment de PEC. Plus cette dernière est précoce, meilleur est le pronostic d’évolution
favorable du patient PC. En effet, cela amène des bénéfices au niveau de la récupération et
notamment la plasticité cérébrale. « L'intervention précoce a un effet plus important sur le
développement cognitif que sur les résultats moteurs. Ce résultat est conforme aux études
animales sur l'intervention précoce. L'effet sur les résultats cognitifs est toutefois essentiel, car la
fonction cognitive détermine dans une bien plus large mesure les activités et la participation des
enfants atteints de PC que la fonction motrice. » (HADDERS-ALGRA, 2014). Plus l’enfant est
jeune, plus ses capacités de construction et d’ajustement des réseaux neuronaux sont élevés,
plus il va pouvoir faire des progrès et développer des stratégies de compensation. La précocité
des soins a pour objectif de faire évoluer le patient de manière la plus favorable. Cependant, une
étude conduite sur 28 patients en Turquie montre que « L'âge moyen du diagnostic était de
11,9±14,19 mois ; l'âge moyen jusqu'à la rééducation était de 35,6±30,56 mois. L'intervalle moyen
entre le moment du diagnostic et le début de la réadaptation était de 23,7±29,88 mois. Bien que
71,4 % des enfants aient été identifiés comme ayant un problème au cours de leurs deux
premières années, seulement 9 (32,1 %) ont commencé leur rééducation. » (EBRU YILMAZ
YALCINKAYA, 2014).
1.3.2. Rééducation
« A ce jour, il n’existe pas de recommandations de bonne pratique [pour les EPC] en
France et la perception par les familles de l’accès à une rééducation de qualité est très inégale
sur le territoire national. En l’absence de travail de justification, de clarification et d’élaboration de
référentiel concernant la rééducation motrice, il existe un risque sur l’allocation des moyens
accordés aux personnes atteintes de PC en ce domaine » (MARIA BODORIA, 2018). Il a été
montré que les patients « ne recevaient pas toujours les soins de kinésithérapie adaptés à leurs
14
besoins, et que plus de la moitié des personnes ont des difficultés à trouver un thérapeute formé
aux pratiques spécifiques de la PC. Cette même enquête a montré l’absence dans 45% des cas
de soins de rééducation coordonnés entre la famille et les différents professionnels de la
rééducation. » (FONDATION PARALYSIE CÉRÉBRALE, 2019). Pour donner suite à cette
enquête, l’HAS a décidé d’inscrire à son programme de travail 2019, l’élaboration de bonnes
pratiques concernant la rééducation et la PEC du patient PC. Un référentiel de pratiques de l’HAS
devrait paraître d’ici Juin 2020. Toutefois, cette inscription au programme 2019 de l’HAS n’est
pas un aboutissement mais une étape, puisque comme évoqué précédemment, plusieurs
problématiques sont à soulever telles que l’accès aux soins ou l’accompagnement des aidants.
Au vu de ces contextes médico-sociaux, il parait pertinent de se pencher sur les types de
prises en charge kinésithérapiques qui peuvent être engendrées. Un article écrit par Graham et
al. (2016) mentionne que « Les stratégies de PEC comprennent l'amélioration de la fonction
neurologique au cours du développement précoce, la gestion des comorbidités médicales, de
l’hypotonie et de l'hypertonie, l'utilisation de technologies de réadaptation pour améliorer la
fonction motrice et la prévention des problèmes musculosquelettiques secondaires. ». Le projet
de la rééducation est sensiblement tourné vers l’accompagnement et l’autonomisation du patient
afin de rendre son quotidien le plus fonctionnel possible.
La rééducation possède une influence positive concernant le recrutement d’aires à
distance de la lésion. De plus, cela permet de renforcer les connexions préexistantes mais
silencieuses à l’état non pathologique, d’impliquer les cortex associatifs, et enfin de réorganiser
le métabolisme cérébral. Cependant, il y a pour l’instant un manque sensible d’arguments
expliquant une compensation par d’autres régions corticales, on parle plutôt de compensation
par hémisphères opposés. Les principes de la PEC sont alors la rééducation précoce, la répétition
des mouvements, l’hyperstimulation et le développement des compensations. Afin de mener à
bien ces objectifs, une approche pluridisciplinaire est nécessaire. La kinésithérapie est un
élément clé, effectuant un rôle de « gestion » plus que de simple « traitement ». En effet, la
kinésithérapie des EPC ne prend pas seulement en considération le traitement moteur de l'enfant
et une bonne relation famille-enfant. Elle exploite également toutes les exigences sur les
différents aspects cognitif, social, émotionnel, sensoriel et moteur (GÜNEL, 2011).
Dans la plupart des cas, le kinésithérapeute effectue la thérapie, planifie le programme à
domicile, assure l'interphase avec l'école et recommande l'équipement. Le kinésithérapeute met
l'accent sur la motricité globale et la mobilité fonctionnelle, notamment avec la gestion des déficits
moteurs. Une des difficultés de soin des EPC de la naissance à 6 ans correspond à leur
croissance amenant de franches tractions et des pertes d’amplitudes articulaires. Le thérapeute
a donc la nécessité de prodiguer des mobilisations et étirements afin d’entretenir et prévenir les
complications orthopédiques. Toutefois, il est rapporté que 54% des enfants de 2 à 6 ans
éprouvent des épisodes douloureux majorés par les techniques passives, dont 41% sont
associées à des douleurs importantes (cotées à 4/5), (MARIA BODORIA, 2018).
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Un large panel de techniques est employé dans la thérapie des EPC. On retrouve
différentes approches de PEC. Nous pouvons évoquer une méta-analyse de 166 revues
systématiques analysant 64 interventions (médicales, pharmaceutiques et paramédicales) chez
les EPC. Seules 24% sont dites « efficaces », contre 70% dites « probablement efficaces », et
6% « inefficaces ». 30 à 40 % des interventions ne sont pas fondées sur des données probantes
et, 20 % des interventions fournies sont inefficaces, inutiles ou nuisibles. Il est précisé qu’il
subsiste un écart entre la recherche et la pratique dans le domaine de la PC. Ceci existant malgré
les nombreuses revues systématiques concernant l’efficacité des techniques, la prestation
d'interventions inefficaces est illogique. Compte tenu de ce qui précède, pourquoi y a-t-il une telle
variabilité dans l'utilisation des meilleures données probantes disponibles dans la pratique
clinique réelle ? Le volume même des recherches publiées rend difficile pour les cliniciens de se
tenir à jour. Les revues systématiques visent à fournir des résumés de données probantes, mais,
malgré cela, les thérapeutes ont des difficultés à interpréter les résultats des examens et à se
tenir au courant de ces synthèses. De plus, l'introduction de nouvelles interventions efficaces et
parfois concurrentes accroît la complexité du raisonnement clinique requis par les professionnels,
qui sont principalement motivés à améliorer les résultats pour les enfants. Les kinésithérapeutes
se dirigent vers les techniques les plus adaptées pour répondre au mieux aux besoins et
demandes de la famille. Ces différents facteurs couplés ne garantissent en rien que les EPC
recevront des interventions basées sur les faits (Evidence Based Practice (EBP)), (NOVAK et al.,
2013).
Les techniques efficaces reflètent les connaissances actuelles en neurosciences et en
pharmacologie. Cependant, toutes les interventions identifiées comme efficaces ne fonctionnent
que pour un seul niveau de la Classification Internationale du Fonctionnement (CIF). C’est la
catégorie « Fonction » qui se rapporte aux fonctions corporelles tels que le mouvement, les
aptitudes physiques et physiologiques. Les techniques probantes affiliées à la kinésithérapie sont
l’entraînement bimanuel, la prévention de la luxation de hanche, l’entraînement physique, les
programmes à domicile, et la tâche orientée qui améliore la fonction de la motricité globale et
spécialement la main, (NOVAK et al., 2013).
L’étude ajoute également la thérapie par contrainte induite. Le principe est de sur utiliser
le membre atteint en plaçant des contraintes sur le membre sain. Elle permet de réveiller la zone
fonctionnelle, vaincre l’inhibition et réintégrer la commande du membre dans le schéma moteur.
Cependant, cette pratique peut se révéler difficile psychologiquement puisque cela développe le
ressentiment du handicap. Enfin la méta-analyse évoque la thérapie contextuelle ou thérapie
axée sur le contexte (context-focused therapy) comme technique plébiscitée. Elle consiste à
changer la tâche ou l'environnement (mais pas l'enfant) pour favoriser la réussite de la
tâche. Une étude sur cette thérapie a été réalisée, procédant à un travail de fond sur le contexte
environnemental de l’enfant. Un groupe thérapeutique entre de nouveaux parents arrivants et
des plus expérimentés a été conçu afin d’échanger les connaissances et expériences. Les
nouveaux parents éprouvent un bénéfice en apprenant avec empathie les aspects thérapeutiques
16
et en libérant simultanément leurs tensions internes et leur anxiété concernant la rééducation de
leurs enfants. Tous les participants ont indiqué l'efficacité de ces programmes d'interaction
thérapeutique, avec une moyenne de 80 % des parents favorables à ce programme et le
reconnaissant comme le plus efficace, (PALIT et CHATTERJEE, 2006).
Certaines techniques kinésithérapiques largement employées dans les cabinets ont un
niveau de preuve faible et sont à utiliser en tant que complément de thérapies. On peut alors
citer :
- le biofeedback
- l’électrostimulation
- les vibrations
- les étirements
- les massages (pour réduire la douleur et la spasticité, ou augmenter la fonction)
- l’entraînement sur tapis de course avec un soutien partiel du corps
- l’intégration sensorielle
La thérapie neurodéveloppementale (Neurodevelopmental therapy (NDT)) affiliée à
Bobath, correspondant à des manipulations directes, passives et guidages pour optimiser la
fonction, est dite « probablement efficace » pour améliorer la fonction. Cependant, elle est
inefficace pour normaliser le mouvement, prévenir le développement de contractures et améliorer
les aptitudes sociales, émotionnelles et cognitives. La verticalisation possède des preuves
insuffisantes pour la considérer comme pleinement efficace. Le renforcement musculaire n’est
efficace qu’à court terme, l'amélioration de la force musculaire ne se répercute pas sur la fonction,
d'autres approches thérapeutiques seront nécessaires pour obtenir des gains fonctionnels
(NOVAK et al., 2013).
1.3.3. Facteurs influants
Lors de stages, il a pu être observé que la motricité fine représente un enjeu majeur de
rééducation kinésithérapique en milieu libéral français. En outre, cette compétence fait partie du
champ d’action des psychomotriciens qui ne sont cependant pas remboursés par la sécurité
sociale. De ce fait, les parents n’observent pas systématiquement ce type de thérapie en raison
de l’aspect économique. En Australie, la psychomotricité fine est exclusivement réalisée par
l’« occupational therapist » (équivalent de l’ergothérapeute), et le métier de psychomotricien
n’existe pas. Il semble donc pertinent d’enquêter sur cet enjeu économique de motricité fine qui
peut impacter la pratique en France, et qui n’est pas employée lors d’une séance de
kinésithérapie en Australie. Cet aspect rééducatif a-t-il sa place dans le champ de compétences
kinésithérapiques ? A ce propos, une conférence organisée par l’Association de Kinésithérapie
Pédiatrique Bretonne (AKPB) a eu lieu le 15 Mai 2019, et communiquait sur les spécificités et
complémentarités entre psychomotriciens et Masseurs-Kinésithérapeutes. De façon succincte,
ces deux métiers utilisent des chemins différents pour arriver à un objectif commun. Le
psychomotricien a pour but de créer un lien entre le corps et la psyché, il exerce une thérapie dite
17
à médiation corporelle. Une lecture psychomotricienne de l’aisance psychique est favorisée par
rapport à des bilans côtés. La séance permet de prendre conscience du corps dans sa globalité
en suscitant les appétences motrices et la mise en sens du mouvement. Le travail s’oriente sur
les troubles relationnels et attentionnels, des interactions, de la régulation tonico-émotionnelle,
l’hypervigilance, l’hyper ou l’hypo extensibilité et la difficulté de construction corporelle. On
retrouve des zones de chevauchement entre les deux professions tels que le développement
posturo-moteur, le développement sensoriel et la motricité fine (en sachant que le
psychomotricien la met en lien avec le cognitif afin de permettre sa compréhension du monde).
Toutefois, il est nécessaire d’obtenir en premier lieu une bonne construction de l’axe et de
respecter les Niveaux d’Évolution Motrice (NEM) avant de travailler la motricité fine. On conclut
donc à une interdépendance des champs du développement. Cependant, comme évoqué
précédemment, le psychomotricien n’est pas remboursé par la sécurité sociale et les patients
s’orientent donc vers le kinésithérapeute. On retrouve une complémentarité des deux pratiques
qui mérite d’être exploitée afin de permettre à chacun de rester dans son domaine. Cela
permettrait au kinésithérapeute français de ne pas empiéter sur la psychomotricité au détriment
de l’aspect fonctionnel qui aurait été plus développé lors de la séance. En outre, si les parents
d’EPC se dirigent vers des psychomotriciens, le financement est à leur charge, et peuvent donc
avoir une attente exigeante, différente de la relation adressée au kinésithérapeute. On peut ainsi
faire le parallèle direct avec la pression parentale et économique ressentie par les
kinésithérapeutes australiens.
En Océanie, le NDIS impose un budget sur une année apportant une dimension
économique et commerciale dans la relation thérapeute-patient, qui, ce dernier, sera d’ailleurs
appelé client plutôt que patient. En effet, le NDIS permet aux parents de choisir librement les
prestataires, et donc leur kinésithérapeute, selon ses compétences et le prix de ses séances. Il y
a donc un enjeu commercial de rendement pour le physiothérapeute, qui, pour continuer à
posséder une clientèle, doit se forger une réputation et rentabiliser au mieux les rééducations.
L’efficience du soin possède donc une place centrale, et doit être réalisée en un temps imparti,
afin de satisfaire au mieux le client. En outre, pour la France comme l’Australie, les patients
peuvent changer de rééducateur. Il serait pertinent de savoir si ce phénomène arrive
fréquemment, et d’en connaitre les raisons.
Évoqué précédemment, le NDT est couramment employée dans la rééducation des EPC.
Qu’elle soit appliquée selon la méthode de Bobath ou inspirée de cette dernière, le professionnel
travaille les NEM, la marche avec ou sans appareils et orthèses d'assistance, l’utilisation d’un
fauteuil roulant, et les transferts (GÜNEL, 2011). Il a pu être observé, lors des stages
précédemment mentionnés, que les NEM font partie intégrante du traitement rééducatif en
France, mais ne sont pas strictement respectés en Australie. En effet, les physiothérapeutes
interrogés expliquaient ce choix en raison du temps qui leur est imparti et de l’attente des parents.
Selon les professionnels australiens, il est plus judicieux de construire le schéma moteur de
l’enfant en fonction de son âge et de l’étape motrice où il devrait être rendu. Ainsi, si un enfant de
18
3 ans n’a pas encore obtenu la marche, les physiothérapeutes ne s’attardent voire ne travaillent
pas tous les NEM précédant la marche avec l’enfant. Toutefois, cette observation n’est pas à
généraliser, et fera l’objet d’une investigation de terrain afin d’affirmer ou infirmer ce concept
employé en Australie. Cet aspect peut être lié avec le rapport thérapeute-parent. Des recherches
sur l’analyse de la marche du PC évoque que la rééducation vise à obtenir « une déambulation
plus esthétique et sociale, avec une position la plus érigée possible, un déroulement harmonieux
du pas et un angle du pas proche de la position neutre. » (PENNECOT, 2005). On constate une
fois de plus la présence de la dimension sociale comme élément influençant les buts à atteindre.
Il serait intéressant lors de notre investigation de discerner l’importance de cet objectif par rapport
aux parents et aux thérapeutes. Savoir si le projet des parents pour leur enfant prime sur les
objectifs de rééducation ? Les parents sont-ils soumis à la pression du système ? Le
kinésithérapeute éprouve-t-il une pression parentale se traduisant par l’adaptation de ses
pratiques pour les satisfaire ? Pour exemple, en Australie la verticalisation est rapidement mise
en place quel que soit l’âge du patient, visant à faciliter les interactions sociales et
environnementales. Ce choix thérapeutique se rapproche des attentes des parents dont le but
majeur est d’être intégré socialement et « acquérir la marche » (TRUSCELLI, 2017). En France,
cette verticalisation semble être retardée afin de favoriser l’apprentissage des NEM.
19
2. Problématisation
2.1. Questionnement et démarche scientifique rapportée
2.1.1. Situation d’appel
Afin d’étayer l’élaboration de la problématique de cet écrit, il a été décidé de s’inspirer de
l’hexamètre de Quintilien. La question de recherche est identifiée par la présente tournure « En
quoi le contexte médico-social d’un pays influence les pratiques kinésithérapiques en milieu
libéral dans la PEC des EPC ? ».
2.1.2. Quoi ?
Ce mémoire nous permet d’établir une comparaison entre 2 pays, connaitre les pratiques
kinésithérapiques liées à la PC, et permettra de se positionner et faire évoluer sa future pratique
professionnelle.
2.1.3. Qui ?
La population étudiée regroupe des patients âgés de 2 à 6 ans, atteints de PC,
correspondant aux âges de PEC du CAMSP en France (les patients sont transférés au SESSAD
une fois plus âgés). Cette tranche d’âge correspond également à celle éligible pour la demande
du dispositif de remboursement ECEI. Il est accordé renouvelable sous conditions par le
gouvernement australien, définissant une bourse pour la rééducation pluridisciplinaire de l’enfant
sur une durée d’un an. Enfin, nous avons situé l’âge minimal à 2 ans puisqu’il correspond à l’âge
hypothétique de la marche.
2.1.4. Où ?
La problématique a pour objectif de comparer la France et l’Australie. Ce questionnement
va donc s’intéresser à la Bretagne et à la région des Nouvelles Galles du Sud (NSW) (dont
Sydney est la principale ville). Il a été décidé de se concentrer sur ces 2 régions puisque nous
préférions nous focaliser sur 2 territoires afin d’avoir une représentation significative en obtenant
un parallèle entre 2 régions pour rester sur la même échelle. Il y a déjà des différences intra
régions, donc faire des différences inter régions semblait une charge de travail plus conséquente
pour un travail moins qualitatif.
2.1.5. Comment ?
Une méthodologie mixte sera mise en place. La problématique prend place dans une
démarche éthique de consentement et respect de l’intégrité physique et psychique des
personnes. En effet, il est nécessaire d’identifier les bénéficiaires directs qui sont les MK
investigués sur leurs pratiques, un formulaire de consentement leur sera remis lors des
entretiens. Pour les questionnaires, leur libre choix de répondre à ce dernier sera pris en compte
comme un assentiment. Il faudra également veiller à ne pas porter de jugement de valeur quant
aux pratiques et différences que l’on peut potentiellement observer entre les 2 pays. Ainsi, afin
de réduire les risques et enjeux éthiques, les considérations suivantes seront abordées :
20
l’anonymat des données, la nature et l’objet du projet mené, son déroulement, les objectifs visés,
la méthode de collection des données, leur nature et leur traitement.
2.1.6. Pourquoi ?
En Australie, une séance d’une heure de kinésithérapie coûte en moyenne 100 euros
(193.99 dollars australiens soit 109,34 euros), chaque cabinet est libre d’établir les prix de leur
prestation et ne sont donc pas restreints par des cotations établies comme on peut l’observer en
France. La sécurité sociale française couvrant les frais de soins, est un modèle de soins envié
en Océanie. En effet, la séance australienne payée intégralement par le patient, apporte une
dimension économique et commerciale dans la relation thérapeute-patient, qui, ce dernier, sera
d’ailleurs appelé client plutôt que patient. En ce qui concerne les ALD, un plan de remboursement
a été mis en place par le gouvernement australien (expliqué en détails dans l’étayage théorique).
Pour illustrer ce dernier, nous prendrons l’exemple d’un EPC fictif. Une cohorte de professionnels,
non exclusifs au milieu de la santé, se réunissent avec les parents afin d’établir des objectifs et
un plan de traitement sur 1 an. Un budget est attribué, par exemple 20 000 euros pour 1 an, afin
de répondre aux besoins et permettre l’accomplissement du plan de soin. A la fin de l’année, une
réunion a de nouveau lieu, durant laquelle un bilan est établi concernant l’atteinte ou non des
objectifs de l’enfant. Si ces derniers ont été concluants, le budget peut être revu à la hausse afin
d’encourager et permettre de plus grands progrès. Dans le cas contraire, le budget reste inchangé
voir possiblement diminué. Cependant, chaque patient étant différent, il en va du ressort du
conseil qui siège lors de l’attribution du crédit d’augmenter, diminuer ou allouer la même somme
d’une année à l’autre en prenant en compte la pathologie et l’environnement du patient. Prenons
l’exemple d’un EPC qui n’a pas atteint ses objectifs. S’il effectue sa rééducation dans un cabinet
libéral de kinésithérapie pratiquant des frais plus élevés que la moyenne, le budget peut être
réduit afin d’inciter le patient à changer de cabinet ou gérer de manière différente son crédit, en
se dirigeant vers d’autres professionnels de santé.
2.1.7. Intérêts
Il en résulte donc un enjeu majeur pour les kinésithérapeutes australiens où l’efficience
du soin occupe une place centrale dans leur PEC qui est limitée dans le temps. Le souci de
réputation entre également en jeu, puisque la notion de clients est omniprésente dans le soin
australien, le kinésithérapeute se doit d’avoir « bonne presse », par conséquent d’apporter des
résultats probants afin de fidéliser ses patients. Pour des professionnels français, ces termes
peuvent paraître inconvenants au sein de la pratique puisque c’est une conception opposée au
système de soin actuel. En outre, la profession australienne comme évoquée précédemment est
conditionnée par une forme de business, et veut donc répondre en priorité aux attentes du client
qui lui-même souhaite que sa rééducation soit efficiente en rapport à la bourse accordée
modifiable en sa faveur ou non. En cela diffère la pratique française qui accorde la possibilité d’un
dialogue direct et de reformulation des souhaits des parents pour leur enfant. Les enjeux de
rééducation ne sont alors sensiblement pas les mêmes, d’une part le rendement inscrit dans un
temps imparti occupant le centre du soin, d’autre part l’effet du soin à long terme sans tenir
21
compte d’une contrainte de temps. En Australie, il y a une obligation de résultat avec le
financement d’une bourse, tandis qu’en France c’est une obligation de moyen avec un
remboursement total. C’est en cela que la question de recherche est intéressante, offrant la
possibilité de comparer des modèles distincts par leur fonctionnement, amenant à s’interroger
sur les pratiques et techniques qui en résultent.
2.1.8. Hypothèses de recherche
Hypothèses Critères Indicateurs
Mesurer un écart entre France et Australie concernant les séances auprès des EPC
Forme Temps
Fréquence
Présence Parents ?
Type
Fond Objectifs et moyens de PEC
Techniques de PEC
Mesurer un écart entre France et Australie concernant leur rapport au système médico-social
Influence /
pression
Parents de l’enfant
Réputation
Du système de santé et de ses indemnisations
Temporelle (par rapport aux objectifs de l’enfant)
Confrontation
inter-pays
Le professionnel de santé confronte ses
représentations et propres rapports
Le professionnel de santé se positionne et possible
remise en question
Tableau 1 : Hypothèses de recherche
22
3. Méthodologie de recherche
3.1. Méthodologie qualitative ou quantitative ?
Afin de répondre à la problématique suivante, « En quoi le contexte médico-social d’un
pays influence les pratiques kinésithérapiques en milieu libéral dans la PEC des EPC âgés de 2
à 6 ans ? », il est nécessaire de choisir les outils adaptés. Ce mémoire s’inscrit dans le parcours
de questionnement professionnel, permettant de s’engager dans une démarche d’investigation
sur le terrain en regard de la littérature et dans le cadre des sciences humaines et sociales.
3.1.1. Constructions de preuves différentes
La méthode qualitative permet « au chercheur de se dévoiler, d’analyser et finalement de
mieux comprendre l’expérience de santé de la perspective [du patient et du professionnel … Elle]
fournit une information riche, élargie et approfondie qui peut éclairer les multiples aspects
dynamiques, holistiques et personnels d’un phénomène complexe. » (HUNT et LAVOIE, 2011).
Les entretiens « permettent tout d’abord de saisir l’expression des opinions dans un contexte
essentiel de leur production, à savoir la discussion, la confrontation et l’échange des points de
vue. Ils offrent alors la possibilité de mesurer la saillance des opinions, en d’autres termes leur
consistance » (GARCIA et INGELGOM, 2010).
La recherche qualitative se révèle ainsi représenter un art, dans lequel il est nécessaire
de maîtriser l’exploration subjective de la perspective de patients et professionnels de santé. Il
est néanmoins complexe de généraliser plusieurs résultats de recherche ou d’obtenir des
résultats semblables en employant les mêmes outils et conditions d’investigations. A contrario, la
méthode quantitative représente « l’ensemble des méthodes et des raisonnements utilisés pour
analyser des données standardisées (c’est-à-dire des informations dont la nature et les modalités
de codage sont strictement identiques d’un individu ou d’une situation à l’autre). » (MARTIN,
2012). On peut traduire que la construction des preuves des deux méthodes diffère. De ce fait,
la recherche qualitative exige « une attention constante au moment de l'analyse finale. [Les
entretiens] renvoient inévitablement le chercheur à une interrogation sur la légitimité de ses
propres catégories. » (BELLAVANCE, VALEX et VERDALLE, 2006).
La méthode quantitative, quant à elle, traite les informations quantifiables, et repose « sur
des méthodes statistiques (qui sont conçues comme des outils d’analyse des grandes séries de
données), l’analyse quantitative produit des informations chiffrées (pourcentages, probabilités,
effectifs, ratios, classifications, indicateurs de liaison…). Ces chiffres ne constituent toutefois pas
une fin en soi : le sociologue les utilise pour étayer son raisonnement, pour identifier des faits. »
(MARTIN, 2012). En opposition à l’analyse qualitative, qui, comme énoncé précédemment, relève
du domaine subjectif et quelque peu artistique, la recherche quantitative repose sur des mesures
impartiales et basées sur les faits, indépendantes de biais liés à l’investigateur.
On distingue alors que la méthode qualitative répond aux questions de recherche
exploratoire, tandis que l’approche quantitative répondrait à celles de type confirmatoire. Il est
23
intéressant de comprendre la coexistence de ces deux méthodes appliquées au domaine de la
kinésithérapie, qui, étant à la fois une science et un art, ne peut se passer de ces deux aspects
de recherche.
3.1.2. La Recherche par les Méthodes Mixtes
De nombreux écrits font usages des méthodes qualitative et quantitative en simultané.
Le courant résultant de la fusion de ces méthodes tend à se nommer « Recherche par les
méthodes mixtes (RMM) […] Comme tout champ en développement, il est traversé par des
débats et fait face à de nombreux défis et obstacles, au premier rang desquels se place la
multiplicité de définitions, de nomenclatures et de typologies de protocole de recherche »
(GUÉVEL et POMMIER, 2012).
R. Burke Johnson propose une définition de la RMM comme étant une association « des
éléments issus des méthodes qualitatives et quantitatives (par exemple, l’utilisation de points de
vue, de collectes de données, d’analyses de données, de techniques d’inférences qualitatifs et
quantitatifs) dans le but d’une meilleure compréhension » (JOHNSON, ONWUEGBUZIE et
TURNER, 2007). La RMM se développe dans différents champs et disciplines, notamment ceux
de la santé publique et la sociologie. Cette méthode offre « la possibilité d’intégrer plusieurs
perspectives et d’être ainsi un avantage pour l’étude des interventions ou programmes
complexes, notamment en santé publique où l’interdisciplinarité est une notion essentielle. »
(GUÉVEL et POMMIER, 2012).
Comme évoqué précédemment « L’une des plus-values des RMM est alors d’offrir
l’opportunité de répondre de manière simultanée à la fois à la question de l’exploration et à celle
de la confirmation de théories » (GUÉVEL et POMMIER, 2012).
En conséquence, il serait intéressant d’envisager pour ce mémoire une méthodologie
mixte. En effet, par ces deux aspects analytiques, le mémoire ferait état d’une analyse
compréhensive et directe de l’expérience vécue par un sujet (phénoménologique) et d’une
logique expérimentale avec la nécessité de statistiques pour affirmer, ou non, une hypothèse
(positiviste).
Lors des entretiens, la teneur du discours sera différente selon le ton employé et les
émotions véhiculées. A contrario, les questionnaires ont le désavantage d’interpréter par la seule
trace écrite, sans qu’aucun autre élément ne soit pris en compte puisque le retour est uniquement
transcrit. Cependant, l’avantage d’un questionnaire par rapport à un entretien est de pouvoir
obtenir un large panel de réponses, permettant un échantillon plus représentatif. Il paraît donc
nécessaire de réunir les deux procédés afin de pouvoir répondre de manière complète à la
question de recherche, en accord avec les limites et complémentarités de chacun.
24
3.2. Outils d’investigation
S’inscrivant dans une démarche de socio-constructivisme, la question de recherche
nécessite une investigation amène une compréhension et une analyse orientée vers l’aspect
sociologique. De ce fait, 2 méthodes d’investigations semblent pertinentes. la méthode qualitative
propose 1 à 5 entretiens qui seraient réalisés auprès de kinésithérapeutes (pour connaître leurs
choix de pratiques et leur justification en lien avec le contexte médico-social, la place qu’ils
considèrent occuper dans la PEC des EPC, les objectifs de rééducation, etc...). L’analyse
quantitative, véhiculée par des questionnaires, procure de plus nombreux retours permettant de
se rendre compte des pratiques actuelles sans se cantonner à un nombre restreint de thérapeutes
enquêtés. Afin d’analyser les besoins et outils méthodologiques, il est nécessaire d’identifier les
différents critères pris en compte. Ainsi, sont inclus dans notre étude les MK Diplômé d’État,
travaillant en milieu libéral auprès d’EPC (âgés entre 2 et 6 ans). Les MK inclus exercent en
Bretagne ou dans les Nouvelles Galles du Sud (New South Wales). Toute personne exerçant en
dehors de ces régions ou salarié d’une structure publique ou privée est exclue.
3.3. Méthodologie quantitative
3.3.1. Construction du questionnaire
Concernant l’analyse quantitative, il faut procéder à au moins 30 retours de
questionnaires, ce qui implique un minimum de 100 envois. Les questionnaires sont à destination
des kinésithérapeutes concernant les tenants et aboutissants de leurs pratiques.
La méthode quantitative permet de vérifier des hypothèses, décrire les populations, et
émettre une conception en rapport aux statistiques qui en découlent. La construction d’un
questionnaire nécessite une connaissance du sujet apportée par l’étayage théorique. Dans ce
mémoire, le choix des échantillons observe la méthode des quotas permettant une collecte
représentative d’une population donnée. Ils sont également basés sur le volontariat, de façon
aléatoire. La typologie des questions doit respecter la non-ambiguïté, sans suggérer une réponse
particulière. Des questions ouvertes sont présentes et sont traitées par analyse de contenu, qui
apportera une dimension qualitative. Les questions fermées sont formulées selon des choix
dichotomiques ou multiples, des mesures d’opinion et d’accord (échelle de Likert), proposer des
items et leur attribuer une note sur une échelle, enfin proposer des items et les classer
strictement.
Il est nécessaire de créer un même questionnaire pour une même population, par
conséquent les kinésithérapeutes français et australiens recevront l’équivalent en termes de
traduction. Les questions sont regroupées par dimensions, 3 sont identifiées : leurs données
professionnelles, l’analyse de leur pratique, leur rapport au système de santé et la considération
de leur métier. La traduction a été réalisée par les soins de l’auteur et vérifiée par un professeur
d’anglais de l’institut de formation.
25
Il est possible de consulter ces questionnaires sur internet car ils ont été réalisés via la
plateforme ®GoogleForm. Les liens sont présents en Annexe 3.
La justification de l’intérêt des questions posées est présente en Annexe 4.
3.3.2. Mise en place et diffusion du questionnaire
Les questionnaires pré-test dans les 2 langues ont été réalisés auprès d’une population
qui n’a pas connaissance des premières ébauches d’écrits de ce mémoire. 5 préprofessionnels
à savoir les étudiants en kinésithérapie et 5 professionnels experts dans le domaine, ont participé
pour vérifier la cohérence et la faisabilité de ces outils. Cela a permis d’effectuer des corrections
et d’apporter des améliorations.
Les changements et la validation pour diffusion auprès de l’URPS effectués, les
questionnaires ont pu être divulgués sur une période s’étalent du 15 Octobre au 15 novembre
2019.
Diffusion France :
- Réseaux sociaux : partagé sur 4 groupes Facebook regroupant plus de 5000 personnes
- Par mail selon la base de données de l’IFPEK : 150 mails
- Auprès de l’Association de Kinésithérapie Pédiatrique Armoricaine (AKPA) et l’
l’Association de Kinésithérapie Pédiatrique Bretonne (AKPB)
- Auprès de l’Union Régionale des Professionnels de Santé (URPS) en Bretagne
Diffusion Australie :
- Réseaux sociaux : partagé sur 3 groupes Facebook regroupant plus de 3000 personnes
- Par mail selon la base de données de l’association CPA (Cerebral Palsy Alliance) : 150
mails
- Auprès d’un réseau constitué par les connaissances australiennes de l’auteur
3.3.3. Traitement des données du questionnaire
Pour chaque question, nous avons procédé à un tri croisé des données (LUGEN, 2015).
Il s’agissait d’établir, pour chaque réponse, la tendance chez les MK australiens et français qui
va apparaitre le plus fréquemment dans les données, dégageant donc une tendance centrale au
sein même de l’échantillon, pour pouvoir ensuite les comparer entre eux. Une fois ces proportions
déterminées, nous avons cherché à savoir, si les différences de proportions étaient
statistiquement significatives. Pour cela, nous avons utilisé le site « BiostaTGV1 ». Ce site indique
le test approprié au type de variables X et Y et au nombre de modalités présentes dans ces
variables X et Y. L’outil Chi 2 d’homogénéité ou de dépendance ne pouvant être utilisé pour une
petite population si un échantillon est inférieur à 5 dans les réponses, il faut se tourner vers une
autre méthode. Il a donc été décidé d’employer le test exact de Fisher. Le principe est le même
1 Consultable à l’adresse web : https://biostatgv.sentiweb.fr/
26
que Chi 2, il permet de déterminer si l’écart est significatif entre les 2 populations. Le site
« BiostaTGV » a donc été employé afin de réaliser ce calcul.
3.4. Méthodologie qualitative
3.4.1. Construction du guide de l’entretien
Il faut noter que le risque éthique est majoré en recherche qualitative. En effet, différents
facteurs entrent en compte tels que le rapport asymétrique et le contact étroit entre chercheur et
participant. Il faudra veiller à établir une bienveillance dans les échanges, à être garant de la
confidentialité des données personnelles et du respect du sujet enquêté. De plus, tout au long du
processus de recherche, une attention particulière sera retenue concernant les jugements de
valeurs, au profit d’une démarche co-constructive favorisant la compréhension.
Il a été décidé de réaliser un entretien structuré avec un guide possédant des idées
préconçues par rapport à un cadre théorique. En effet, un entretien libre qui consiste à poser une
question inaugurale large et ambiguë, invitant le sujet à répondre de manière exhaustive dans
ses propres termes, parait trop restrictif sans possibilité de spécifier les thèmes sous-jacents.
Cependant, l’entretien directif semble trop similaire à un questionnaire réalisé en face à face, les
réponses étant proposées par l’enquêteur par des choix multiples, curseurs ou autres. De plus,
elles sont posées dans un ordre prédéfini et immuable, laissant peu de place pour l’adaptation et
la relance avec un sous-thème aux réponses de l’interrogé.
L’entretien semi-directif semble tout indiqué au regard de la problématique et des
attendus de la recherche. En effet, il permet d’obtenir les réponses spontanées de l’enquêté, avec
la possibilité de détourer le sujet de manière ordonnée sans pour autant le restreindre à une
simple interrogation. Le thème est identifié puis divisé en sous-thèmes avec des questions de
relance préparées en amont. L’ordre de proposition des sous thèmes n’est pas fixé, permettant
un interrogatoire souple. L’entretien prend fin lorsque tout a été abordé. Les techniques sont
identiques à un entretien non directif, avec l’utilisation de brefs acquiescements et la reformulation
brève du discours du sujet. De plus, les procédés du miroir, de l’écho, de silences, le contre-
exemple, la référence prestigieuse ou encore l’incompréhension volontaire font partis des
techniques à exploiter. Le guide de l’entretien est présente dans l’Annexe 4.
3.4.2. Mise en place et conduite de l’entretien
Le mode d’accès à l’échantillon est dit direct puisque nous avons sollicité directement les
kinésithérapeutes sans passer par un tiers, le contact est trouvé par l’enquêteur. 4 entretiens ont
été réalisés, 2 français et 2 australiens. Le principe de saturation empirique est appliqué, à savoir
que les entretiens et questionnaires récoltés ont permis d’obtenir une base de données assez
exploitables, les similarités retrouvées nous ont permis de décider de la fin de l’investigation.
Tous les entretiens ont été réalisés par téléphone par soucis de praticité et pour
homogénéiser la conduite d’entretien entre les 2 pays. Ainsi, nous n’avons pas pris en compte
l’étude du non-verbal. Le choix du moment a été convenu entre les 2 parties permettant ainsi
27
d’avoir des conditions optimales (temps et lieu calme). La période de réalisation des entretiens
s’étend du 29 Décembre 2019 au 20 Janvier 2020. Un enregistrement avec accord préalable a
été effectué, ainsi qu’une signature de consentement éthique.
3.4.3. Traitement des données de l’entretien
Retranscription :
- Quantitativement : le temps passé à retranscrire s’est étalé sur 4 semaines, à raison de
7 heures par entretien, soit 28 heures au total pour la retranscription brute. Au total 162
minutes et 42 secondes d’entretiens ont été réalisées.
- Qualitativement : par des ré-écoutes successives et dactylographiées pour retranscrire
mot à mot sans interprétation, par une seule personne : l’enquêteur. A noter que l’auteur
a volontairement laissé la version anglaise en original non traduit.
L’analyse qui fait suite à la retranscription revient à reprendre ces dernières dans le cadre
conceptuel. Les critères et indicateurs vont être identifiés pour chaque entretien, et l’émergence
de thématiques est réalisée. Nous procédons à une indexation des grandes notions mises en
regard de l’ensemble des résultats. Une analyse thématique est donc entreprise en identifiant
des champs lexicaux et à découper « transversalement ce qui, entretien par entretien, se réfère
au même thème » (BLANCHET et GOTMAN, 2010). Une analyse croisée avec les résultats des
questionnaires est entreprise afin de profiter de la complémentarité apportée par la RMM. A noter
qu’une mesure entre nos attentes et ce que nous avons obtenu est également réalisée.
28
4. Résultats
Dans un premier temps, les résultats des questionnaires sont présentés, puis dans un
second temps ceux des entretiens.
4.1. Questionnaires
Les résultats bruts présentant un réel intérêt dans la suite de cet écrit sont présentés ci-
dessous. Les autres sont consultables en Erreur ! Source du renvoi introuvable..
Au total sur 80 réponses initiales, 34 (20 kinésithérapeutes français et 14 australiens) ont
correspondu aux critères et ont pu accéder à l’ensemble du questionnaire [Annexe 5].
Par soucis de facilité de lecture, nous énonçons la légende qui s’applique à tous les
graphiques qui suivent. Ainsi, la couleur bleue représente les Masseurs Kinésithérapeutes
Français (MKF) et la verte les Masseurs Kinésithérapeutes Australiens (MKA).
Figure 2 : Durée des séances MK (Q8)
La moitié des MKF font des séances de 30mn, 45% font 45mn et les 5% restants se
situent entre 30 et 45mn pour la durée de séance. Concernant les MKA, la majorité (79%) font
des séances de 60mn contre 14% pour 45mn et les 7% restants avec 30mn. P < 0,05 (p = 0,0001)
donc la différence est significative entre les 2 groupes.
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%
30mn
Entre 30 et 45mn
45mn
60mn
29
Figure 3 : Fréquence des séances MK (Q9)
La grande majorité des MFK (85%) réalisent 2 fois par semaine des séances auprès des
EPC. Parmi les 15% restants, 6% d’entre eux réalisaient des séances collectives moins d’une
fois par semaine, 10% 3 fois par semaine et 3% 1 fois par semaine. Concernant les MKA, la
répartition est clairsemée, 42,6% 1 fois par semaine, suivi de 35,7% 1 fois par mois, et 21,4% 5
fois par semaine. P < 0,05 (p = 0,0001) donc la différence est significative entre les 2 groupes.
Figure 4 : Présence d’accompagnants lors des séances MK (Q10 + Q11)
Sur les 34 MK libéraux à avoir répondu à notre questionnaire, 16 sont d’accord pour que
les accompagnants assistent à l’ensemble de la séance, soit 47,1% MK. Ces derniers pensent
que le comportement et l’attachement permettent une séance plus efficace avec les
accompagnants, et ces derniers seront plus à même de reproduire certains exercices à leur
domicile. 23,5% ont répondu non, et expliquent cela par la meilleure capacité de l’enfant à se
concentrer, et la relation avec l’enfant s’installe mieux. 29,4% des MK confondus ont répondu
cela dépend selon plusieurs critères tels que : l’âge de l’enfant, l’enfant lui-même, son
comportement, ou tout simplement de manière aléatoire. P < 0,05 (p = 0,05) donc la différence
est significative entre les 2 groupes.
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%
1 fois par semaine
2 fois par semaine
3 fois par semaine
5 fois par semaine
2 fois par mois
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%
Oui
Non
Cela dépend
30
Figure 5 : Priorité accordée à l’acquisition des NEM et à la verticalisation (Q13)
Sur une échelle de 1 à 7, 1 est la priorité majeure et 7 la mineure.
Acquérir tous les NEM :
Que ce soit chez les MKA ou MKF, l’acquisition de tous les NEM occupe la 1ère place du
classement (45% des MKF, 35,7% des MKA), ou la 2nde (30% MKF, 28,6% MKA). A noter que
21,4% des MKA l’ont placé en 4ème position contre 5% des MKF (soit 1 personne sur 20). P >
0,05 (p = 0,55) donc la différence est peu significative entre les 2 groupes.
Verticaliser le patient :
Les MKA et MKF s’accordent pour l’identifier en seconde place en termes de priorité (40% des
MKF et 35,7% chez les MKA). Le reste des votants est éparpillé dans les différentes places. P >
0,05 (p = 0,99) donc la différence est non significative entre les 2 groupes.
Appareiller et travailler sur les aides
techniques :
Les MKF sont partagés pour l’identifier entre
la 2ème ou 3ème priorité (35% chacun), La plus
grande part des MKA l’indique comme 2nde
priorité (42,9%) ou 4ème (28,9%). P > 0,05 (p
= 0,60) donc la différence est peu significative
entre les 2 groupes.
Figure 6 : Priorité accordée à l’appareillage et les aides techniques (Q13)
0% 10% 20% 30% 40% 50%
1 (priorité majeure)
2
3
4
5
6
7 (priorité mineure)
Acquérir tous les NEM
0% 10% 20% 30% 40% 50%
1 (priorité majeure)
2
3
4
5
6
7 (priorité mineure)
Verticaliser
0% 10% 20% 30% 40% 50%
1 (priorité majeure)
2
3
4
5
6
7 (priorité mineure)
Appareiller et travailler sur les aides techniques
31
Figure 7 : Priorité accordée à la motricité fine et à l'acquisition de la marche (Q13)
Travailler la motricité fine :
A noter qu’aucun MKA ne l’a mentionné comme objectif principal, contre 15% chez les MKF. Ces
derniers ont majoritairement élu la motricité fine comme 3ème axe prioritaire (40%). P > 0,05 (p =
0,15) donc la différence est peu significative entre les 2 groupes.
Acquérir la marche :
Cette dernière est partagée parmi les sondés. La majorité des MKF l’ont placé en 1ère position
(25%) suivi par la 2ème et 3ème place (20% chacun), puis talonnée par la 4ème place (15%), et enfin
20% l’ont également placé en priorité mineure (5% à la 6ème place et 15% à la 7ème). Pour les
MKA, la majorité identifie cet objectif à la 2nde place (42,9%) et le reste des votants l’ont placé en
haut de tableau à la 3ème ou 1ère place (respectivement 35,7% et 14,3%). P > 0,05 (p = 0,18) donc
la différence est peu significative entre les 2 groupes.
Pratiquer l’ETP parentale :
Les MKF et MKA sont unanimes, c’est
l’objectif primaire. Tous le classent en haut de
tableau, et la majorité de chaque échantillon
l’a indiqué comme 1ère priorité (60% des MKF
et 42,9% des MKA). P > 0,05 (p = 0,53) donc
la différence est non significative entre les 2
groupes.
Figure 8 : Priorité accordée à l’ETP parentale (Q13)
0% 10% 20% 30% 40% 50%
1 (priorité majeure)
2
3
4
5
6
7 (priorité mineure)
Motricité fine
0% 10% 20% 30% 40% 50%
1 (priorité majeure)
2
3
4
5
6
7 (priorité mineure)
Acquérir la marche
0% 20% 40% 60% 80%
1 (priorité majeure)
2
3
4
5
6
7 (priorité mineure)
Pratiquer l'ETP parentale
32
Rééduquer les troubles associés (spasticité,
hypertonie, ataxie...) :
Premières places également pour les MKA et
MKF. Les 3 premières places à part égale chez
les MKA (85,8%), et les 3 places unanimement
chez les MKF (100%). Le reste de MKA a placé
cet objectif en 4ème place (7,1%) ou 7ème place
(7,1%). P > 0,05 (p = 0,59) donc la différence est
peu significative entre les 2 groupes.
Figure 9 : Priorité accordée à la rééducation des troubles associés (Q13)
Pour synthétiser cette question :
Sur les 20 MKF, on constate que la priorité majeure est accordée à 3 objectifs : 60% ont mis
l’ETP parentale comme priorité majeure (partagé par 35,7% des MKA), suivis par 45% pour
l’acquisition des NEM (35,7% pour les MKA), et 40% Rééduquer les troubles associés (42,9%
chez les MKA).
Les scores les plus élevés de priorité mineure quant à eux sont la verticalisation des patients
(15%) et l’acquisition de la marche (15%) chez les MKF. Pour les MKA, on repère la motricité fine
(7,1%) et la verticalisation des patients (21,4%).
Figure 10 : Classement des ressources utilisées par les MK (Q17)
Les pratiques de MKF sont le plus favorablement tournées vers leur expérience
professionnelle (95%) et les formations complémentaires (hors institut) (95%). Pour les MKA, il
s’agit en 1er lieu (100% des votants) de la littérature scientifique. P > 0,05 (p = 0,47) donc la
différence est peu significative entre les 2 groupes.
0% 10% 20% 30% 40% 50%
1 (Priorité majeure)
2
3
4
5
6
7 (priorité mineure)
Rééduquer les troubles associés
33
Figure 11 : Pression des parents de l’EPC et du système de santé
La pression la plus ressentie par les MKA est de la part des parents (64% totalement d’accord +
7% d’accord). A contrario, pour 55% des MKF, c’est celle qui est la moins ressentie. P > 0,05 (p
= 0,32) donc la différence est peu significative entre les 2 groupes.
Le système de santé et ses indemnisations rassemblent 57% de MKA contre 55% de MKF (25%
totalement d’accord + 30% d’accord). P > 0,05 (p = 0,06) donc la différence est presque
significative entre les 2 groupes.
Figure 12 : Pression temporelle et liée à la réputation (Q18)
On observe que la pression liée à la réputation est celle qui divise le plus les MK quel que soit
leur pays. On remarque qu’une plus grande proportion de MKA ressent cette dernière par rapport
aux MKF. P > 0,05 (p = 0,83) donc la différence est non significative entre les 2 groupes.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Des parents de l'EPC
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Du système de santé et de ses indemnisations
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Temporelle (objectifs de l'enfant atteints ou non)
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
Liée à votre réputation
34
La pression temporelle est la plus ressentie par les MKF (10% totalement d’accord + 55%
d’accord). Pour 58% des MKA (29% totalement d’accord + 29% d’accord), c’est également une
source de pression. P > 0,05 (p = 0,24) donc la différence est peu significative entre les 2 groupes.
Figure 13 : Classement interdisciplinarité MKF (Q25)
Les « Autre » mentionnés par les MKF sont : Puericultrices (1), médecin MPR (1),
psychomotricien (4), CAMPS (1)
Figure 14 : Classement interdisciplinarité des MKA (Q25)
35
4.2. Entretiens
Les retranscriptions d’entretiens sont disponibles en Annexe 6, Annexe 7, Annexe 8 et
Annexe 9. Une partie des tableaux récapitulatifs des résultats bruts sont également consultables
en Annexe 10.
Tableau 2 : Corpus d’enquêtés
Kinésithérapeute Date
entretien Durée
entretien Sexe Age
Année de
diplôme
Pratique exclusive de la
pédiatrie ?
MKA1 29/12/19 31mn01 F 37 2007 Oui
(depuis 6 ans)
MKA2 09/01/20 43mn36 F 30 2013 Oui (depuis 2
ans)
MKF1 20/01/20 42mn46 F 37 2005
Oui (depuis 3 ans, a travaillé en neurologie pour adultes
avant)
MKF2 14/01/20 45mn19 F 25 2017 Non (activité mixte libérale depuis 3 ans)
36
Tableau 3 : Objectifs et moyens de PEC
Légende : X : Priorité majeure X : Evoqué spontanément X : À la suite d’une relance X : Non mentionné ou pratiqué Objectifs et moyens de PEC MKA1 MKA2 MKF1 MKF2
Acquérir la marche
X « essayer de faire un pas » l.46
« essayer de décomposer la marche avec le tapis de
marche » l.51-52
X « s'il y a un enfant plus âgé, nous allons sauter
l'apprentissage du 4 pattes et se concentrer davantage sur la marche » l.66-67
X « donc un objectif principal souvent
c'est euh voilà euh … améliorer euh … la déambulation »
l.116-117
X « pour la déambulation »
l.59
Pratiquer l’ETP parentale
X « Je vais discuter avec les parents […] juste pour voir
comment ils se sont comportés les difficultés qu'ils ont rencontrées » l.29-30
« C'est une conversation que nous avons eue avec la famille et nous avons déterminé quel est l'objectif le plus important
pour eux et leur enfant. » l.104-106
X
« Nous essayons d'impliquer les parents, de sorte que les parents sont généralement présents
à la session » l.218-219
« nous essayons d'éduquer les parents et de les faire participer afin qu'ils puissent poursuivre la
thérapie et les exercices à la maison » l.221-222
X « moi c'est ce que j'explique souvent
aux parents » l.188
X « oui j'en fais un petit
peu » l.327
Appareiller et travailler sur les aides techniques
X « nous pouvons examiner
différentes aides techniques » l.118-119
X « Je pense qu'il est important d'établir un
équipement, donc nous examinons différents types d'équipements et nous les utilisons pour, euh si l'enfant a besoin d'un cadre pour se tenir debout, d'une chaise roulante, d'une poussette,
ce genre de choses " l.26-27
X « un cadre
postérieur aussi, un rollateur postérieur »
l.197
X « walker » l.59
Acquérir tous les NEM X
X « si tu as moins de 2 ans et que tu ne marches
pas, nous t'apprendrions le 4 pattes, sinon tu passes directement à la mobilité fonctionnelle »
l.76-77
X « par exemple tenir debout ou genoux
dressés, en chevalier servant »
l.124-125
X « on travaille pas mal sur
le niveau d'évolution moteur » l.52-53
37
Objectifs et moyens de PEC MKA1 MKA2 MKF1 MKF2
Acquérir tous les NEM
« J'essaye de me concentrer davantage sur l'aspect "activité", ce qui correspond en quelque
sorte à la mesure fonctionnelle ou au NEM que tu cherches à atteindre, donc c'est probablement
plutôt des choses comme les déplacements, les transitions, s'asseoir pour se lever, tirer pour se
lever, se tenir debout, marcher » l.128-130
Verticaliser le patient X « standing » l.39
X « La position debout en soi permet à l'enfant
d'être entouré par son environnement, de sorte que la position debout lui permet de mieux communiquer avec ses pairs et de mieux
s'adapter à son environnement et de tout prendre en compte » l.94-96
« si tu avais des muscles quadriceps faibles, tu
es invalide, c'est la structure du corps, participation à l'activité, en fait pourquoi tu es
incapable de tenir debout et restreint tes participations, tu es invalide pour participer à des
activités qui demandent de se tenir debout » l.124-126
X X
« des temps de standing » l.65-66
Rééduquer les troubles associés (spasticité, hypertonie, ataxie…)
X
X
« [Tu] essayes d'inclure cela dans tes séances de thérapie, que ce soit une raideur de muscles
particuliers ; donc, on voit dans la paralysie cérébrale spastique que tu es susceptible d'avoir
une raideur et des contractions de différents muscles et articulations ; donc tu feras donc
quelques étirements » l.39-41
X
X
« manœuvre décontracturante et cetera pour chercher un peu plus
l'étirement dans les amplitudes qui sont sur
des muscles spastiques » l.67-68
Travailler la motricité fine
X « auprès de leur ergothérapeute,
et il y a un peu de croisement avec les séances de
physiothérapie » l.157-158
X
« Nous laissons cela principalement aux ergothérapeutes » l.148
X
« Et puis après tout ce qui va être
motricité fine » l.128-129
X « j'en fais ça peut m'arriver
d'en faire » l.193
38
Tableau 4 : Outils et références de construction
Légende : X : Priorité majeure X : Evoqué spontanément X : À la suite d’une relance X : Non mentionné ou pratiqué Outils et
références de construction
MKA1 MKA2 MKF1 MKF2
La littérature scientifique
X « on peut utiliser des nouvelles techniques de traitement qui ont fait leurs preuves […] on est sur de fournir un bénéfice et nous ne sommes
pas sûrs de fournir une prestation et nous pouvons ensuite les appliquer et voir que c'est
bon pour l'enfant » l.222-225
X « les textes et livres hum en ligne et articles
de journaux » l.166
X « Ouais bah ça c'est aussi la plupart du
temps j'en suis informé par les congrès » l.278
X « tout ce qui est pubMed et cetera qui veut être un
petit peu plus EBP » l.353
Connaissances acquises en institut
de formation X X X
X « lié à l'école où je suis
sortie » l.344
Expérience professionnelle X X X
X
« plus EPB donc dans toute ma pratique »
l.343-344 « de mon ressenti dans
le travail » l.346
Formations complémentaires
X « beaucoup de formations mises en place par l'Association australienne de physiothérapie »
l.178
X « l'accès à des cours externes ainsi qu'à
une sorte de développement professionnel » l.170
X « formation continue »
l.249
X « je fais partie d'une
association en pédiatrie Bretagne là on a des
moments d'information et des moments de
formation » l.348-349
Recommandations du gouvernement
X
« Hum, je suppose qu’il n’y a probablement pas beaucoup de recommandations de la part
du gouvernement de la santé » l.187-188
X
« Sinon, il existe des guides de bonnes pratiques qui, je pense, proviennent du
gouvernement, mais je ne les connais pas très bien pour être honnête » l.177-178
X
« ça la plupart du temps c'est dans les congrès que on est
informé » l.272
X
« Euh c'est vrai que oui je les lis, euh souvent mais là non je n'ai pas repris actuellement »
l.363
39
Outils et références de construction
MKA1 MKA2 MKF1 MKF2
Autres
X
« Apprendre des autres thérapeutes » l.171 « Développement professionnel au travail
donc en réunion d'équipe » l.173
X
« Je pense que je me concentre sur la fonction pour l'enfant donc [...] tu as du
entendre parler de la classification CIF [...] C'est la classification internationale
fonctionnelle qui divise un enfant et sa condition en structure et fonction du corps,
participation, restrictions et limitations d'activité » l.118-123
« Je base ma rééducation dessus [la CIF] » l.132
« nous avons des services internes au travail et des études de cas où nous discutons de
certaines choses » l.169
X
« Trouver très intéressant d'observer
mes pairs » l.242
40
5. Analyse
5.1. L’état des lieux des pratiques : divergence des axes prioritaires
La forme des pratiques a pu être investiguée au cours de cette étude. Les résultats bruts
nous ont permis de distinguer qu’un panel varié de séances existe, avec au sein même d’un pays
une diversité de réponses. Le questionnaire nous indique les MKA réalisent en grande majorité
des séances de 60 minutes, tandis qu’aucun MKF ne fait cette durée et se situent entre 30 et
45mn [Figure 2]. Seule MKF2 réalise 1h de séance (l.37). MKA1 nous explique l’importance de
ce temps de PEC en décomposant l’heure. L’ETP parentale tient une place primordiale au sein
du soin, c’est d’ailleurs la priorité majeure que MKA1 pointe lorsqu’on lui demande son objectif
principal (l.104-106). A contrario, MKF1 et MKF2 ont toutes deux désigné l’acquisition de la
marche (MKF1 l.116-117, MKF2 l.59). Leurs compatriotes répondants au questionnaire sont
relativement d’accord avec ce point puisque seuls 20% placent cet objectif en bas de classement
contre 65% [Figure 7]. Cependant, l’objectif principal suite au sondage reste l’ETP parentale. Il
en va de même pour les MKA, ainsi, cet objectif permet de montrer que les 2 pays convergent
vers la même pensée.
Mais nous pouvons nous demander si cet objectif est motivé
par les mêmes enjeux. En Australie, le mode de bourse mis en place
par le NDIS exerce une pression sur les parents, qui à leur tour la
transmette aux MKA. En effet, la kinésithérapie étant un commerce,
il faut fidéliser les clients, et donc coller à leurs attentes. En écho à
cette réflexion, la pression la plus ressentie par les MKA du
questionnaire provient des parents (64% totalement d’accord + 7%
d’accord). A contrario, pour 55% des MKF, c’est celle qui est la moins ressentie [Figure 11]
Ainsi, MKA1 pratique l’ETP parentale pour
assurer un suivi et une auto-rééducation, mais surtout
pour déterminer avec eux les objectifs principaux qui
orientent sa rééducation. En France, les MKF
préfèrent la reformulation d’objectifs auprès des
patients, ce qui n’a pas été mentionné par les MKA.
L’ETP parentale pour les MKA et les MKF a donc
un aspect éducatif pour aider l’EPC dans sa rééducation.
Mais en Australie, on y ajoute l’importance du dialogue
avec le parent afin de cibler au plus juste l’objectif à
atteindre. Puisque, rappelons-le, il existe une dynamique
commerciale où le patient est un client et il faut donc le
MKA1
« Le NDIS a un niveau de sécurité élevé pour
s'assurer que l'usinage se déroule de la
même manière que la thérapie, mais je pense
que c'est en fait une bonne chose qui nous
oblige à nous assurer que nous revoyons ces
appels régulièrement et que nous faisons des
progrès dans ce sens. […] c'est une vraie
pression qui nous oblige à nous assurer que
nous obtenons le maximum pour les enfants
et leurs familles » l.214-217
MKA1
« Je pense que pour certains enfants qui
se situent plus haut sur l'échelle GMFCS, il est
évident que marcher est beaucoup plus difficile
pour eux, mais je trouve que beaucoup des
familles ont encore ce but qu'elles aimeraient
atteindre et dans notre pratique nous sommes
très respecteux de cela et voulons vraiment
travailler pour voir si nous pouvons y arriver ! »
l.125-128
MKA1
« Je pense que les attentes des
familles sont très importantes. Ce
qu'elles espèrent de la session,
puisque je suppose que les délais y
sont pour quelque chose » l.210-211
« c'est une vraie pression qui nous
oblige à nous assurer que nous
obtenons le maximum pour les enfants
et leurs familles. » l.216-217
41
MKF
MKA
fidéliser. Pour cela il est nécessaire de cibler au plus juste leurs attentes afin que l’EPC conserve
sa bourse, que les parents soient satisfaits et qu’ils continuent les soins auprès de leur MKA.
L’obligation de résultat pousse les MKA à se dépasser dans
leur pratique, sans pour autant faire passer le rendement au
détriment de la qualité. Le terme de pression se retrouve dans les
discours de MKA1 et MKA2 qui ne cachent pas leur rapport au NDIS.
MKA1 ira même qualifier ce dernier de « monstre » (l.189).
Respectivement pour 71% et 57% des MKA sondés, la pression
parentale et celle du système de santé et ses indemnisations se fait
ressentir [Figure 11]. Ces dernières constituent des éléments qui
influencent les pratiques MK.
A cela s’ajoute la contrainte de temps, puisque cette obligation de résultat se déroule sur
une période de 12 mois. Une composante financière s’ajoute à l’équation, puisque les objectifs
doivent être atteints sous peine que la bourse accordée par l’Etat soit inchangée ou diminuée.
Par ailleurs aux Q19 et Q20, 6 MKA et 3 MKF ont répondu subir une autre pression que celles
proposées dans le questionnaire. Voici leurs réponses.
Figure 15 : Pressions supplémentaires mentionnées
On distingue un écart dans le lexique employé entre les MKF et les MKA. Les pressions
supplémentaires mentionnées diffèrent et ne sont pas centrées sur les mêmes axes. Ainsi, les
MKA sont plus focalisés sur l’impact du gouvernement et ses contraintes. Tandis
que les MKF, s’orientent vers un champ médical et temporel. D’ailleurs le temps
imparti est pour MKF2 une pression énorme qui va l’influencer dans sa pratique.
Mais dans quelle mesure ? En quoi le temps imparti chez les MKF influencent
leurs pratiques ? Pourquoi ce ressenti est majoré par rapport aux MKA ?
Nous relevons par la suite quelques autres dissemblances, notamment pour la fréquence
des séances. En effet, si les MKF s’accordent en majorité (81% et MKF2 l.257) à parler de 2 fois
par semaine voire 3 (14%) ou une fois (5% et MKF1 l.284), pour les MKA, cette fréquence est
plus partagée [Figure 3]. MKA1 explique cela en faisant du lien avec son système de santé,
expliquant que la fréquence des séances est déterminée par les familles en fonction du
financement qu’elles reçoivent. Les MKA font donc au cas par cas, en fonction des bourses
accordées par l’état.
MKA1
« après 12 mois, il y a une
sorte d’évaluation des séances
de kinésithérapie [...] et nous
devons donc être en mesure
de démontrer que nous avons
fait une amélioration dans la
plupart des cas afin que
l'enfant puisse recevoir un
financement supplémentaire. »
l.192-196
« Si l'enfant ne reçoit pas de
physiothérapie, d'ergothérapie
ou d'orthophonie, nous verrons
si nous sommes en mesure de
les lui fournir. »l.330-334
MKF2
« Oui énormément
parce que c'est ça
qui va influencer
vraiment aussi
dans mon bilan »
l.433
42
Pour pallier la situation les MKA doivent faire des choix, prioriser certains éléments de
rééducation au détriment d’autres.
De quelles étapes parlent MKA1 ? Lorsque l’enquêteur formulait cette affirmation « Il
est nécessaire de travailler tous les NEM lors de la rééducation », voici les réponses des MK :
MKA1
« je trouve que le montant alloué à la thérapie dans le cadre de ce plan est insuffisant pour couvrir toutes les
séances qu'elles [les familles] souhaiteraient » l.256-257
« Pour une famille qui vient moins souvent, il faut changer le genre de choses qui se font en séance » l.300
MKA2
« Hum non, en fonction de où ils sont rendus, de leur niveau de sévérité, s'il y a un enfant plus âgé nous pourrions
sauter le 4 pattes et nous concentrer davantage sur la marche ; cependant, il est toujours important qu'ils puissent
se lever du sol afin [...] d'être capable de tirer pour se lever du support ou de se lever d'un petit sans aucun support
[...] Et pour les enfants qui ne peuvent pas se lever directement du sol, tu dois atteindre un support pour qu'ils
puissent se lever, donc ils devront ramper, comme une forme de mobilité sur le sol, donc [...] Donc s'il est important
pour l'enfant d'arriver quelque part sur le sol pour se tenir debout, alors nous lui apprendrons le 4 pattes, ou
quelque chose du genre si tu as moins de 2 ans et que tu ne marches pas, nous lui apprendrons le 4 pattes, sinon
tu sautes l'étape et passes directement à la mobilité fonctionnelle» l.66-77
MKF1
« J’en dis que … je suis plutôt d'accord […] parce qu'en fait dans la vie de tous les jours, tout le monde utilise tous
les NEM tout le temps… parce que comme c'est notre évolution motrice on en a toujours besoin, et donc… c'est
vrai que c'est utile de tenir en assis plage quand on va se mettre au sol et qu'on veut jouer au sol , c'est utile de
savoir se retourner pour changer ses appuis , c'est utile de passer par genoux dressé pour se remettre debout et
revenir au sol , enfin voilà […] du coup c'est vrai que c'est … bon après je ne travaille pas forcément à chaque
séance mais c'est vrai que des fois je retravaille des NEM qui sont déjà acquis pour justement travailler des
postures dans le schéma un peu asymétrique comme le chevalier servant ça permet de travailler des appuis
préférentiels pour travailler un côté et son soutien […] voilà après c'est pas une obligation je trouve que c'est
toujours intéressant de repasser par les niveaux d'évolution moteur pour les plus grands » l.221-235
MKF2
« Alors pour moi c'est assez important de passer par toutes les étapes […] pour moi il est nécessaire, après c'est
mon ressenti, il est nécessaire de passer par différents niveaux d'évolution motrice, par exemple 4 pattes que tu
vas acquérir la dissociation des ceintures qui est nécessaire après pour la posture debout et la marche […] La
position 4 pattes et la position assise, tu vas voir bah du coup des schémas moteur qui vont permettre de travailler
sur le renforcement des muscles posturaux, et c'est nécessaire après pour des postures debout et du coup de
marche. Après… Je pense que c'est important de passer par l'acquisition de ces différents nem […] Et c'est
toujours la même chose, est-ce que ils vont utiliser longtemps ? Peut-être pas forcément, c'est souvent des enfants
qui… euh… ne sont pas du tout à l'aise sur la position 4 pattes parce qu'ils ne sont pas passer par cette position là
et pour moi… ils ne seront pas à l'aise dans la position debout et de marche. […] là il est nécessaire de repasser
par des étapes précédentes pour pouvoir acquérir bah les acquis pour les aider à peu près… enfin qui suivront
quoi » L.128-148
MKA1
« Je ne dirais donc pas que le fait de tous les travailler est le tout pour le tout pour la plupart des enfants, mais c'est
certainement quelque chose que nous devons placer en place arrière, et encore une fois, c'est quelque chose qui,
je suppose, serait guidé par la famille, quelques objectifs pour leur enfant » l.128-130
MKA1
« une chose que nous pouvons faire : sauter des étapes ; c'est une chose que nous pouvons faire » l.279-280
43
Il est intéressant de constater que les MKF répondent positivement à cette affirmation,
prônant comme argument principal, l’effet sur le long terme. A contrario, les MKA semblent mettre
l’accent une nouvelle fois sur les souhaits de la famille, ne priorisant donc pas l’acquisition de
tous les NEM sauf si c’est une demande de la famille. Mais qu’en dis la littérature ? Cette
affirmation est-elle fondée ? Nous y reviendrons un peu plus bas dans la discussion.
Les MKA sont relativement plus tournés vers des objectifs d’équilibre et de standing donc
de position verticale, les NEM ne sont pas mentionnés d’emblée, il faut une question de la part
de l’enquêteur pour savoir ce que MKA1 et MKA2 en pense. D’ailleurs, les MKA du questionnaire
affirment cela puisqu’ils accordent une plus large priorité à l’appareillage et l’acquisition de la
marche que les MKF, en comparaison aux NEM ou à la motricité fine pour exemple [Figure 5 et
Figure 7]
Cette dernière est d’ailleurs relayée à la dernière place des priorités. Mais pourquoi les
sondés MKA sont quasi unanimes sur ce point ? Nous obtenons des éléments de réponse par
MKA1 et MKA2 qui nous expliquent que la motricité fine appartient au référentiel de compétences
des ergothérapeutes avec qui elles travaillent en
coordination étroite. Concordent avec le résultat du
sondage puisque le métier d’ergothérapeute est placé en
1ère position de l’interdisciplinarité des MKA (93%),
devançant le corps médical (médecin généraliste, pédiatre
et neurologue) [Figure 14].
Pour les MKF, l’ergothérapeute n’apparaît qu’en 5ème position du classement, le pédiatre
occupant la 1ère place (90%). A noter que l’auteur du questionnaire avait placé une case « autre »
étant destinée à être remplie si les sondés ne trouvent pas tous les métiers avec lesquels ils
travaillent. Le métier de psychomotricien, qui n’y figurait volontairement pas, a été indiqué 4 fois
sur 20 MKF. Pourtant, comme nous l’avons précisé dans le cadre théorique, ce métier fait partie
intégrante de la PEC des EPC. Notre hypothèse selon laquelle, faute de remboursement des
soins, les MKF pallient parfois cette PEC, se révèle partiellement véridique. Il est le 3ème axe
prioritaire voté par les MKF [Figure 13], et est confirmé par les propos des interviewés français.
L’interdisciplinarité se retrouve dans les ressources employées pour façonner les
séances des MK. Elle est complétée par l’intra disciplinarité des MK citée comme référence
principale par 3 des interviewés. Seule MKF2 a indiqué baser sa pratique sur l’EPB. La littérature
scientifique n’est donc pas la seule composante des séances, bien que les MKA du questionnaire
lui aient attribué la première place à l’unanimité [Figure 14]. En effet, nous avons pu nous rendre
compte qu’une majorité des MK, préfèrent utiliser un raisonnement clinique type EBP, faisant
entrer 3 composantes à voix égale dans leur raisonnement. Il est intéressant de constater que
chez les MKF la voix qui prédomine est l’expérience du professionnel [Figure 10]. Cela peut
s’expliquer par le fait que les MKF jouissent d’un libre arbitre moins restreint ayant un objectif de
moyen, passant parfois outre les écrits, pour privilégier les faits. Evidemment à cela s’ajoutent
d’autres facteurs telle que la formation initiale différente entre les 2 pays.
MKF1
« pour que la prise en charge de la
psychomotricité ou de l'ergothérapie soient
faites, et encore souvent il faut avancer les
frais et après c'est rétroactif ils sont
remboursés mais c'est toujours pas sûr tout
ça donc il y a plein de parents qui ne
peuvent pas se permettre ça » l.374-377
44
5.2. Des influences exercées sur les pratiques : la vision subjective des
Masseurs-Kinésithérapeutes
Chaque MK possède sa propre vision et relation aux pressions qui peuvent s’exercer.
Certains même n’en ressentiront aucune comme MKF1.
A la Q18 on remarque que quel que soit la pression, il y a une homogénéité des réponses
des MKA convergeant vers le positif, tandis que celles des MKF sont plus partagées [Figure 11
et Figure 12].
Les MKA sont dans une démarche de justification de leur thérapie en regard des parents
des EPC. MKA2 emploie un verbe d’impératif « devoir ». Il faut faire en fonction des voeux des
parents. Appuyé par le terme « basically » en anglais qui en fait donc une généralité. C’est donc
une norme de se plier aux souhaits des parents pour les MKA.
« Pas nécessairement ce que toi tu veux réaliser ». Cette dernière phrase de la citation
est évocatrice de l’emprise sous laquelle se trouvent les MKA lors de leur PEC. Les parents
possèdent une réelle influence confirmée par les MKA sondés [Figure 11]. Il en va de même pour
MKA1.
Les MKF sondés sont moins nombreux à l’identifier
comme une pression. D’ailleurs MKF2 affirme ne pas la ressentir,
quant à MKF1 elle ira même la qualifiée de « bonne influence »
l.298. Une divergence d’opinons se creuse alors entre les MKA
et les MKF.
MKA2
« Je me base généralement sur les objectifs qui ont été établis avec les parents » L186-187
« Hum donc la plupart du temps, oui, nous avons les parents sur place et ils sont là pour regarder, parfois essayer
» l.223-224
MKA2
« Oui, donc basiquement, ce qui influence ma pratique, ce sont les parents qui vont certainement influencer la
façon dont tu traites l'enfant, donc en me basant sur le comportement et la personnalité des parents, je suppose
[...] que cela peut influencer la façon dont tu traites un enfant [...] Donc tu dois adapter, nous appelons cela une
prise en charge centrée sur la famille, donc tu dois traiter comme le parent le souhaite, ce qui t'aideras aussi à
fixer vos objectifs, tu dois... Réaliser ce que les parents veulent et ce que la famille veut qu'il soit réalisé, pas
nécessairement ce que toi tu veux réaliser. » l.246-257
MKF2
« moi pour le moment ça ne
m’est arrivé pas trop arrivé
dans la prise en charge mais
oui ça peut arriver » l.398-399
MKA1
« c'est une vraie pression qui nous oblige à nous assurer que nous obtenons le maximum pour les enfants et leurs
familles. » l.216-217
MKF1
« moi je ressens pas de pression négative » l.299
45
Concernant la réputation, MKF2 parle de réputation liée à
la jeunesse de son exercice. On retrouve parmi les sondés MKF
une division dans les réponses [Figure 12]. Nous en déduisons que
le rapport à la réputation est propre à chaque MKF.
Concernant les MKA, MKA1 nous dit ne pas en ressentir. MKA2 ne parle pas de
réputation, elle préfère définir cette pression comme une attente de la part d’autrui. Autrui étant
l’enfant, les parents, ses collègues, son chef (comprendre ici le propriétaire du cabinet), et elle-
même. Ce sentiment est majoré en regard des parents qu’elle tente d’impressionner.
MKA2 évoque le rapport de temps et d’argent imposé aux parents. Cela fait déjà plusieurs
fois que nous relevons ces indicateurs dans les interviews réalisées auprès des MKA. Nous en
déduisons que cela peut constituer le cœur de l’influence exercée via les parents. C’est ce que
nous confirme les résultats du sondage [Figure 11 et Figure 12]. Pour MKF2 et les MKF sondés,
la pression liée à la temporalité et aux objectifs, se voit occuper une place importante. Cependant
les résultats du sondage sont peu significatifs.
MKA1 évoque la nécessité d’adapter le contenu de la PEC
face à cette temporalité. On peut donc parler d’influence. Il en va de
même pour MKA2, qui met en lien la temporalité et l’amélioration des
EPC.
Une mince différence entre les MKF et les MKA s’observe concernant le sentiment de
subir une pression par le système de santé et ses indemnisations [Figure 11]. Penchons-nous
sur ce que dit MKF2 lorsqu’on lui pose la question :
Elle évoque ressentir une pression, minorée, puisque selon son introspection envers le
système français, les MKF jouissent de plus de droit, et pour reprendre ses propos, la rééducation
n’a pas une visée de résultat mais de moyen. Selon elle, l’accompagnement du MKF semble
suffire dans la PEC, sans pour autant qu’il y ait une recherche d’efficacité finale.
MKA2
« Je pense qu'ils [les parents] s'attendent à ce que, s'ils investissent du temps et d'argent, l'enfant s'améliore et
atteigne les objectifs fixés, et qu'ils seraient donc très déçus s'ils ne les atteignaient pas […] Alors peut-être que
c'est l'attente que je me fais à moi-même ou que je pense qu'ils exercent sur moi, mais je pense que ce sont
ceux que tu veux le plus impressionner, je suppose » l.282-286
MKF2
« ça peut être possible bah
oui d'avoir une influence
surtout quand on est jeune
praticien » l.419-420
MKF2
« je pense que oui actuellement nous on a un peu plus de liberté dans notre… bah là en France car comme nous
sommes remboursés on a un peu plus de libertés dans nos droits […] On a pas un objectif de réussite mais voilà
on a un objectif de faire tout notre possible pour aider le patient en général […] Donc on doit être présent mais pas
efficace forcément. » l.441-447
MKA1
« Pour une famille qui
vient moins souvent, il
faut changer le genre de
choses qui se font en
séance » l.296
46
MKF
MKA
5.3. Le rapport au système médico-social : représentation et
confrontation
Parmi nos interviewés, la prise de parole concernant le système de santé diffère. Le
temps accordé par les MKA sur leur système est plus étendu que celui des MKF. Autre différence
notable, les notions de communication et de socialisation, non mentionnées par les MKF. Les
australiens semblent accorder une importance d’inclusion dans la société, majorée en
comparaison aux français.
On remarque dans le discours de MKA2 l’importance de se tenir debout et donc
d’acquérir cette étape motrice le plus tôt possible. Ce courant de pensée rejoint celui de MKA1,
qui répondait de la même façon lorsque l’enquêteur demandait la nécessité d’acquérir tous les
NEM. Un ordre de priorité est établi, en fonction notamment de la société environnante de l’enfant.
Cela se traduit également dans les réponses des sondés, notamment à la Q15 :
Figure 16 : Objectifs supplémentaires mentionnés
Les enjeux des MKA appartiennent au domaine d’intégration sociétale. Il est d’autant plus
intéressant d’en faire le parallèle avec les réponses des sondés MKF, qui pour leur part sont
tournées vers un aspect plus physiologique et fonctionnel.
MKA2 tente de minimiser l’enjeu à atteindre, avant
de se reprendre en indiquant qu’au final le NDIS tient, en
quelque sorte, le dernier mot puisque c’est l’organisme qui
s’occupe des bourses. Cela nous invite à explorer le regard
que porte le MK sur son système de santé.
MKA2
« l'enfant debout signifie qu'il est plus apte à s'engager avec ses pairs et plus apte à s'engager avec son
environnement » l.94-95
« En particulier pour un enfant plus âge de 5 6 ans et que tu es coincé sur le sol tu n'es pas avec tes pairs du
même âge, ils sont moins susceptibles de t'impliquer dans leur jeu et de venir t'engager » l.100-103
« Pouvoir se tenir debout et discuter avec ses pairs est très important pour accroître sa socialisation et augmenter
ses possibilités de jouer avec ses pairs » l.105-106
« accroître la capacité de l'enfant à communiquer avec des personnes et se sociabiliser » l.337
« accroître leur capacité à socialiser avec d'autres enfants» l.340
MKA2
« Peu importe si vous ne les atteignez
pas, vous devez simplement montrer
que vous progressez vers eux [les
objectifs] […] Enfin bon, c'est eux qui
fixent le financement après tout »
l.349-352
47
L’emploi du terme « monstre » par MKA1 nous
indique sans équivoque la vision qu’elle a du NDIS. Sa
relation conflictuelle est entretenue par d’autres MKA.
Dans le questionnaire, à la Q22 qui visait à connaitre les destinataires et la fréquence
des comptes rendus écrits par les MK, l’un des MKA a rédigé cette réponse :
« TOUS LES RAPPORTS POUR LE NDIS ! c'est comme si au moins 40% de mon temps était
consacré à rédiger des rapports ! Mon temps et l'argent du NDIS seraient mieux investis en
pratiquant. J'ai réduit mon temps de travail de 25% parce que je n'arrivais pas à suivre le rythme
des rapports. Je travaillais 7 heures au cabinet, puis je rentrais chez moi et je faisais encore 3
heures pour taper les rapports. Ce n'était pas viable ».
MKA2 nous explique à son tour sa vision du
NDIS. Elle le considère comme un dictat, surveillant de
près leur façon de travailler, sans leur laisser une réelle
marge de manœuvre.
Toutefois, elle nous informe par la suite que le
terme de dictat ne s’applique pas réellement puisqu’une
fois le côté administratif, très abondant, réglé, le NDIS
leur laisse libre cours pour leur pratique, sans imposer
de codes spécifiques. Si ce n’est une obligation de
résultats.
Le système de santé n’est pas totalement décrié
par les MKA, puisque MKA2 reconnait que sans ce dernier,
il y aurait encore plus de pression de la part des parents qui
paieraient de leur poche. Par conséquent, le NDIS décrié
jusqu’alors par les MKA, semble trouver grâce, les MKA
reconnaissant qu’il permet de subvenir à des besoins
nécessaires.
Afin de creuser cet aspect relationnel, une confrontation a été proposée lors des
entretiens, nous avons exposé aux MK les situations française et australienne, et leur avons
demandé de dresser un parallèle avec leur PEC. Une introspection de leur pratique vis-à-vis de
leur environnement s’est alors imposée.
Les réponses nous montrent que MKF1 et MKF2 s’estiment heureuses de ne pas être en
Australie. Elles emploient des onomatopées véhiculant un sentiment de surprise, choc et
indignement. Le terme d’injustice revient dans leurs propos, MKF1 trouve même la situation
« inconcevable » l.389. Les 2 MKF s’accordent pour parler de limites au sein de la France, mais
qui sont minorisées en rapport à celles évoquées en Océanie.
MKA2
« Ils nous aident beaucoup à façonner
notre pratique parce que... c'est comme ça
qu'ils fonctionnent […] cela détecte un peu
la façon dont nous travaillons […] c'est un
bon exemple de la façon dont ils nous
dictent un peu » l.303-314
« une fois qu'ils ont approuvé le
financement et l'équipement pour la
thérapie, hum nous sommes laissés seuls
à ce moment-là pour dicter comment ou
quoi faire, ils n'ont pas nécessairement
leur mot à dire sur la thérapie. Ils veulent
juste savoir que nous avons fixé des
objectifs et que l'enfant progresse dans la
réalisation de ces objectifs. » l.316-319
MKA2
« je pense que le fait de savoir que le
gouvernement finance cette thérapie
met probablement un peu moins de
pression, mais si une famille utilisait
ses propres finances, alors la
pression sera plus forte parce que
vous ne voulez pas la laisser
tomber » l.329-331
MKA1
« le monstre qu'est le régime national
d'assurance invalidité » l.189
48
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbA
jjjjjjjjjjjjjjjjA contrario, les 2 MKA interviewés
déprécient leur contexte. MKA2 s’exclame en
usant des adjectifs élogieux envers la situation
française.
Elle évoque les limites imposées par son pays, et la richesse que possèderait une famille
australienne en France, qui pourrait disposer de financement à hauteur de leurs besoins.
MKA2
« Oh c’est fantastique ! » l.365
« Ok merveilleux ! je pense que c’est génial ! » l.381
MKF1
« Je suis très contente de ne pas y être […] façon non éthique et injuste […] très inégalitaire […] Du coup moi je
trouverais ça, ouais non vraiment … très difficile de travailler comme ça. » l.343-349
« [En France] c'est chouette parce que c'est pris en charge intégralement » l.379
« sur l'accès aux soins je trouve que c'est très inégalitaire de faire des demandes de bourses […] on sait très bien
que tout ça ce sont des démarches qui sont fastidieuses, compliquées, et donc ce n'est pas possible pour tout le
monde, donc déjà ça c'est inégalitaire. Et ensuite par rapport aux objectifs de moyens et de résultats […] Moi ça me
paraît complètement inconcevable, car même si on a des objectifs qu'on se met … enfin voilà ça je suis entièrement
d'accord sur les objectifs de moyens et de ne pas faire des choses sans but […] Mais euh d'être sûr qu'on va arriver
et cetera c'est compliqué parce que ça peut être multifactoriel » l.381-394
« Après ils font peut-être d'autres trucs très bien mais c'est très inégalitaire » l.426
« [En France] C'est compliqué mais bon c'est quand même mieux qu'en Australie je trouve » l.424
MKF2
« Oh » l.479 « et bah oui je pense que tu vois en termes de pression on en a un petit peu plus et en terme de du
coup tu vois comme tu disais de notoriété […] tu ne vas pas aller voir un praticien qui n'a pas les connaissances
requises pour pouvoir prendre en charge ton enfant […] Je pense que oui pour moi ce serait un petit peu plus
compliqué dans le sens où parfois tu as envie de essayer pendant quelques séances sur un certain domaine […]Ou
sur une certaine prise en charge et tu te rends compte que pendant le temps d'appliquer la séance, tu te rends
compte que ça ne fonctionne pas et là ça voudrait dire que limite tu as gâché 5 séances à essayer de passer sur
une posture, sur une fonction ou un objectif que tu t'es fixé à court terme et qui ne sera pas réalisable, et là je pense
que ça doit être assez compliqué pour le praticien qui travaille du coup dans ces conditions là » l.487-500
« je pense que ça peut créer quand même un petit peu de conflit surtout sur des enfants de cet âge là et qui n'ont
pas conscience en fait bah que il faut un résultat à quasiment chaque séance quoi » l.518-520
« il y a des moments voilà où ça peut être limité, c'est vrai que nous là-dessus on va pouvoir proposer plus de choses
alors que certains pays où ce n'est pas bah voilà à rembourser et je pense notamment à l'Australie » l.449-451
« donc il y a cette notion de pression que nous on a un petit peu moins dans le sens où les parents passent la carte
vitale et ne voient pas vraiment qu'il y a des enjeux aussi prioritaires » l.461-463
MKA2
« Eh bien oui, c'est... c'est très différent de l'Australie parce que nous sommes limités par euh le budget. […] Mais
en France, ce n'est évidemment pas le cas, donc je pense que cela donnerait aux familles beaucoup plus
d'autonomie sur ce qu'elles veulent et leur permettrait d'accéder aux soins médicaux nécessaires pour l'enfant »
l.367-374
« je sais qu'il y a beaucoup de familles qui aimeraient avoir plus de thérapie et qu'elles pourraient obtenir un
financement... » l.397-398
49
MKA1 revient également sur le déficit de
financement accordé aux familles, ne leur permettant
pas d’accéder à toute la rééducation souhaitée. Par
ailleurs, elle évoque la possibilité dans ses séances
de pouvoir pallier certains domaines, si l’EPC n’y a
pas accès. Une modification des pratiques est
également constatée par MKF1.
Les 2 australiennes évoquent la nouveauté du NDIS, et le rodage nécessaire à sa mise
en place expliquant les inégalités retrouvées dans leur système.
Nous demandons aux MK s’ils modifieraient leurs pratiques en fonction de s’ils se
trouvent en France ou Australie. MKA2 pense qu’il y aurait plus de travail à effectuer car plus de
personnes à obtenir des fonds. MKF1 parle de caractère obligatoire de changer sa PEC si elle
était en Australie, mais elle blâme cela. Elle dépeint le système de rendement qui selon elle
conduirait à des dérives de pratiques.
MKA2 pense qu’elle changerait ses pratiques car elle aurait plus de patients.
MKA1
« je trouve que le montant alloué à la thérapie pour
la plupart des familles, dans le cadre de ce plan
est insuffisant pour couvrir toutes les séances
qu'elles souhaiteraient » l.252-253
« Si l'enfant ne reçoit pas de physiothérapie,
d'ergothérapie ou d'orthophonie, nous verrons si
nous sommes en mesure de les lui fournir. » l.330-
334
MKA1
« il s'agit d'un système encore assez nouveau, il y a encore beaucoup de divergences entre ce que différents
enfants, même à un niveau GMFCS similaire, reçoivent en termes de budgets pour la thérapie » l.239-241
MKA2
« oui je pense que si c'était un système comme la France il [le financement pour la rééducation] serait plus
accessible et tout le monde pourrait l'obtenir presque quand il le veut [...] Je pense que la demande de services
serait beaucoup plus élevée » l.394-397
MKA2
« Hum donc en Australie le NDIS n'est que relativement nouveau je pense qu'ils l'ont lancé il y a seulement quelques
années, hum et ils n'ont pas eu beaucoup d'accès au financement » l.390-391
MKF1
« entre guillemets ça existe un petit peu en France pour d'autres professions, et encore c'est pas tout à fait le cas »
l.350
« pour que la prise en charge de la psychomotricité ou de l'ergothérapie soient faites, et encore souvent il faut
avancer les frais et après c'est rétroactif ils sont remboursés mais c'est toujours pas sûr tout ça donc il y a plein de
parents qui ne peuvent pas se permettre ça » l.374-377
MKF1
« Ah bah oui d'une façon obligatoire, mais c'est moche, parce que du coup, ce qui se passe aussi c'est euh …
quand tu mets un côté financier et de résultats » l.434-435
« Voilà faut aussi du tiers payant pour tout le monde bah voilà moi j'ai des accès aux soins qui sont euh … bah
pas à la charge de la personne de la famille mais de la société, c'est des choses qui, qui me semblent
importantes » l.471-474
50
Seule MKF2 répond non.
Elle invite à la réflexion sur la PEC des MKF si la kinésithérapie venait à être
déremboursée par la sécurité sociale.
MKF2
« je ne pense pas pour la prise en charge des patients paralysés cérébraux parce que voilà je j'essaye
d'appliquer et de me documenter plutôt sur ce qui est EBP, ce qui est récemment sorti des écrits » l.525-527
« il y en a qui préfèrent se baser sur leurs acquis je pense que oui voilà comme tu dis si on reste tous basés sur
nos acquis et le jour où ce n'est plus remboursé eh bien on sera peut-être limité si on se rend compte petit à petit
que certaines techniques que l'on fait elle ne fonctionne plus si on ne se documente pas un minimum quoi »
l.533-538
51
6. Discussion
6.1. Cohérence externe de l’étude
6.1.1. Concordance des résultats avec d’autres écrits
Ce mémoire étant un questionnement professionnel, aucune étude ne traite du sujet dont
nous parlons. Par conséquent nous ne pouvons vérifier une concordance avec d’autres écrits.
Cependant, il serait intéressant de comparer nos résultats avec les pratiques recommandées par
le gouvernement de chaque pays, s’il en existe. Pour la France, l’HAS a inscrit à son programme
de travail 2019 la Paralysie Cérébrale afin de publier un rapport des bonnes pratiques, de
prévention et d’innovation. Les conclusions seraient rendues publiques d’ici Juin 2020.
En outre, en période de confinement liée au Covid-19, la majorité des cabinets de
kinésithérapie ont fermé leurs portes, ou ont reçu la directive d’assurer seuls les soins urgents,
vitaux et non reportables. L’accès aux professionnels de santé s’est trouvé complexe. La
fondation paralysie cérébrale de France (FONDATION PARALYSIE CÉRÉBRALE, 2020) a donc
pris la décision de mettre à disposition sur leur site des liens et documents à visée d’auto-
rééducation à domicile. Ainsi des livrets et vidéos ont pu bénéficier lors de cette période de
confinement aux EPC privés de soins kinésithérapiques. Ce qu’il est intéressant d’observer, c’est
qu’à la date du 18/03/20 (le lendemain de l’annonce du confinement par l’Etat français), les
premiers livets communiqués étaient axés sur :
- les étirements
- le renforcement musculaire
- les exercices fonctionnels du membre supérieur et inférieur
- les NEM
- un livret d’auto-rééducation pour les jeunes enfants autonomes et pour les enfants en
bas âge avec une partie ETP, stimulation motrice, renforcement et intégration de l’axe
corporel, et habileté manuelle
- Une édition internationale d’un contrat d’auto-rééducation guidée dans la parésie
spastique
Ces différents documents ont donc été les premiers consultables sur le site, nous permettant de
constater les priorités accordées pour la rééducation des EPC, en fonction de la faisabilité bien
entendu.
Concernant l’Australie, le ministère de santé des Nouvelles Galles du Sud a fait paraître
en 2018 un guide de la PEC de la PC destiné à tous les professionnels de santé s’occupant
d’EPC. Ainsi, ce guide répertorie les considérations importantes dans la PEC, les différents bilans
et techniques qui doivent être appliqués. Ce guide n’est donc pas spécifique à la kinésithérapie,
il apporte pourtant un large éventail de techniques et compétences destinées aux MK, et énonce
les conduites à tenir en termes de bilan et traitement. C’est un guide très complet qui évoque
également les interventions environnementales pour le bon développement de l’EPC dans la
52
société. Une fois encore, nous constatons que c’est une priorité que d’inclure les EPC. Si nous
nous penchons un peu plus spécifiquement sur les passages ciblés pour les MK, nous voyons
que les points de bilans sont orientés vers le fonctionnel, la mobilité, l’équilibre dans un but
d’intégration sociale. Cela tend à rejoindre les conclusions que nous avons obtenues. L’accent
est mis sur « une gamme d'activités comprenant la course, le saut, les escaliers, sautiller et sauter
à cloche-pied » (AGENCY FOR CLINICAL INNOVATION, 2018).
De plus il est mentionné que « L'équilibre dans la paralysie cérébrale est considéré
comme une déficience primaire qui reflète les fonctions de l'organisme et composante structurelle
de la classification CIF » (AGENCY FOR CLINICAL INNOVATION, 2018). Il est indiqué que la
motricité fine fait partie du champ de compétence des ergothérapeutes exclusivement. Ainsi, les
propos tenus par le guide sont en concordance avec ce que nous avons pu récolter auprès des
MKA. Cependant, certaines techniques spécifiques mentionnées dans le guide n’ont pas été
évoquées par les MKA lors de notre investigation. On peut alors citer la NDT, la thérapie par
contrainte induite, la thérapie bimanuelle, ou encore la thérapie contextuelle ou thérapie axée sur
le contexte (context-focused therapy). Ces techniques nous font penser à la méta-analyse de
Novak dont nous avons parlé un peu plus haut dans le cadre théorique. D’ailleurs, cette dernière
est citée comme référence utilisée pour l’écriture du guide.
Ainsi, ce guide provenant du ministère de santé des Nouvelles Galles du Sud pointe les
objectifs majeurs que le MKA se doit d’accomplir. Cela nous fait penser au dictat dont MKA2
faisait référence, et au peu de liberté qui leur est laissé dans le choix de leurs objectifs.
Cependant, rappelons que MKA1 et MKA2 nous confiaient ne pas connaitre les
recommandations gouvernementales, et de ce fait n’est pas utilisé comme outil de construction
de leurs pratiques. Pourtant, leurs techniques semblent en accord. On observe encore une fois
la place majeure de la composante sociale, l’intégration de l’enfant, qui reste une priorité. Aucun
écrit à notre connaissance ne dresse le parallèle entre une possible influence du contexte médico-
social et des pratiques kinésithérapiques. Cependant, cet écrit vient de façon informelle confirmer
les différents liens que nous avons pu établir tout au long de ce mémoire.
6.1.2. Autres études similaires et résultats
Tel qu’énoncé précédemment, aucun article scientifique investiguant notre question n’a
été réalisé. Cependant, nous avons trouvé le mémoire d’un pair, portant sur l’implication parentale
dans l’apprentissage de la marche chez les EPC. Il y énonce notamment que « La PEC en
Australie de l’EPC implique le kinésithérapeute mais aussi les parents », établissant le même
constat que notre écrit. Son objectif était de « savoir si l’implication des parents en France dans
la PEC pourrait avoir un impact bénéfique ». Notre confrère partait donc du postulat qu’il réside
une différence initiale de PEC entre la France et l’Australie. Une fois encore, cela appuie nos
propos. L’auteur effectue un appel de comparaison afin d’appuyer ou de débattre sur ses
recherches. En conclusion, il établissait que « le contexte culturel, économique et social diffère
53
d’un pays à l’autre et celui-ci tient lieu d’être pris en compte dans l’implication parentale »,
(LEMKF2, 2014).
Cette étude est des plus intéressantes puisque l’auteur a réalisé un entretien auprès de M.
Le Métayer, auteure d’ouvrages sur les NEM et la PC. Par transcription des propos de mon
confrère, selon Le Métayer « les NEM représentent le fil conducteur de l’éducation thérapeutique
et de la locomotion ». Dans sa conclusion, en ouverture, on peut lire « Selon elle encore, notre
système permet une PEC multidisciplinaire, accessible pour tous, plus rigoureuse et soutenue
des EPC, ayant une influence indéniable dans l’évolution de l’enfant. Cette dernière remarque
sous-entendrait que le contexte socio-culturel et économique prendrait une place dans
l’implication parentale ». Ces propos font échos à notre étude qui a traité le sujet sous l’angle de
la kinésithérapie, amenant à investiguer la place de l’influence des parents. Ainsi, on retrouve
dans ce mémoire quelques références à la situation australienne en regard de la France, et invitait
de façon sous-jacente d’entreprendre l’exploration de l’impact médico-social.
6.2. Cohérence interne de l’étude
6.2.1. Retour sur le questionnaire et l’entretien
Pour les sondages, les 8 premières questions permettaient de connaitre sur un plan
carriériste le panel de répondants. Ces données n’ont pas été exploitées au maximum. En effet,
il aurait été pertinent de faire un traitement croisé des réponses, c’est-à-dire de mettre en relation
chacune des questions en fonction de l’individu qui a répondu, afin de savoir si une réponse est
fonction du profil. Aucune corrélation ou lien n’a été réalisé entre les réponses et son répondant,
pas d’analyse individuelle, mais plutôt collective et croisée envers les différents participants.
Certains choix dans les méthodes d’investigations auraient pu être différents. Des
questions paraissent caduques puisqu’elles n’apportent pas spécifiquement quelque chose à
l’écrit, et ne font pas l’objet d’une analyse pertinente. Pour l’entretien, les MK interrogés ont eu
du mal à synthétiser tous leurs patients EPC et pour exemple MKF2 s’est concentrée sur un seul
exemple plutôt que faire une globalité. Plusieurs relances ont été tentées pour la replacer dans
le contexte de généralité des EPC, mais MKF2 semblait plus à l’aise de continuer sur le patient
qu’elle avait en tête. D’autre part, le travail de synthèse peut être compliqué à effectuer et il est
plus facile de se baser sur un des exemples de patient que l’on possède. Pour parer cela et/ou
uniformiser les propos, il aurait pu être intéressant de spécifier le niveau d’atteinte de l’EPC afin
d’obtenir un profil type de patient. Néanmoins, la PC est une affection aux multiples tableaux
cliniques, d’autres potentiels biais entreraient donc en compte. Lors du déroulé des entretiens,
nous avons constaté qu’il était moins aisé de faire des questions ouvertes en anglais bien que
cette langue soit maitrisée et comprise couramment. Cependant, l’exercice de reformulation et
relance étant déjà complexe en français, dans une langue étrangère il s’est révélé encore plus
complexe. On peut donc potentiellement observer une différence au niveau de l’aisance et la
fluidité du discours, pouvant amener à un niveau de conversation moins poussé que celui effectué
en langue maternelle.
54
Pour faire le point sur les méthodes employées, nous pouvons penser que les
questionnaires sont moins pertinents car il n'y a pas de tendance qui se dégage. En effet, nous
notons de nombreuses différences parmi les MKF et MKA au sein même de chaque échantillon.
Il y a donc des diversités des pratiques en interne et externe aux pays. Faire une généralité d’une
région, voire d’un pays parait donc peu probable puisque les pratiques divergent entre confrères
sans même parler d’une appartenance ethnique.
6.2.2. Biais et limites de l’étude
Afin de mesurer la valeur de notre étude, il est nécessaire de parler des biais et limites
de cette dernière. Cette étude a été pour nous la première conduite, qui plus est avec une
méthodologie dite mixte, soit 2 types d’enquêtes inconnus. L’initiation à la méthodologie
qualitative et quantitative semble donc représenter le biais principal de ce mémoire. A noter que
des recherches littéraires et autres contenus méthodologiques ont pu nous guider dans cette
nouvelle démarche. Néanmoins, nous relevons des limites qui ont pu biaiser cet écrit.
La première est le corpus sélectionné. La population cible se concentrait sur une niche
assez spécifique, et ne peut donc faire l’objet d’une généralité des pratiques MK de chacun des
pays. Concernant l'inclusion des MK libéraux seuls, nous avons fait ce choix puisque nous
souhaitions effectuer la comparaison la plus fidèle et juste possible. Nous considérions qu'il y
avait déjà beaucoup de paramètres extrinsèques et intrinsèques aux MKF et MKA qui entrent en
jeu.
Qu’en est-il d’un point de vue géographique ? Notre échantillon représente-t-il vraiment
l’ensemble des populations française et australienne ? Comme dit précédemment, seules 2
régions ont fait l’objet de cette étude, ne permettant pas de généraliser ces résultats sur
l’ensemble des pays. De plus, l’échantillon obtenu est assez faible (16 MKA et 22 MKF). De ce
fait de nombreuses valeurs non significatives ont été obtenues à la suite des questionnaires. Cela
constitue un frein aux résultats de notre étude, et diminue l’exactitude des interprétations. Tous
ces éléments nous confirment qu’il est difficile de dégager une tendance générale, et il est donc
prétentieux de vouloir uniformiser cet écrit à l’ensemble des populations.
Parmi les différentes personnes sondées, plusieurs parcours professionnels ont été
identifiés. Cela constituait donc un échantillon représentatif de la diversité retrouvée sur le terrain,
mais à la fois trop éparse pour pouvoir dégager une norme et procéder à une généralité des
pratiques. Des études complémentaires seraient à poursuivre en ciblant de manière plus
approfondie l’échantillon (par exemple indiquer une tranche précise d’année de diplôme). En
effet, ces paramètres peuvent constituer un élément influençant les pratiques, et de ce fait biaiser
les résultats. Cependant, restreindre l’échantillon à un panel cible dans le cadre de ce mémoire
aurait constitué un frein considérable dans la récolte de données et le nombre de répondants.
Plus l’échantillon est affiné, plus il constitue une niche, et devient par conséquent un facteur
réducteur pour la suite.
55
Le second point est l’influence des questions. Les questions posées qu’elles soient dans
le questionnaire ou l’entretien étaient influencées par l’auteur, puisque ce dernier avait effectué
des stages de neuropédiatrie en Australie et en France. Par conséquent, nous possédons une
position subjective sur le sujet, et les questions induites sont potentiellement biaisées. Lors des
entretiens, l’enquêteur pouvait réaliser des relances qui influençaient l’enquêté afin de le conduire
vers la direction souhaitée. Nous avons tenté de minimiser le plus possible ce biais par un guide
et une trame. De plus les pré-tests ont permis une relecture et un avis donné par autrui afin de
diminuer cet effet.
Cependant, lors des entretiens, l’improvisation laissée pouvait mener à l’influence des
réponses, conduisant à un biais. A cela s’ajoute, la conduite de l’entretien, puisqu’il n’y a pas eu
les mêmes relances et questions pour chacun, ce qui fait que certains critères n’étaient pas
abordés de la même manière pour chaque enquêté. De plus, parfois le sens d’un mot va être
compris différemment entre l’enquêté et l’enquêteur, pour exemple le temps imparti pour l’un
correspondra à une séance, pour l’autre il souhaitait évoquer le long terme. A posteriori, à force
de ré-écoutes et relectures, nous pouvons nous demander si certaines questions avaient
réellement été comprises dans le sens initial voulu. De même pour les réponses, l’enquêteur
amène sa part de subjectivité dans ses dernières, procédant à son interprétation, sans que cela
soit le sens premier qu’aurait voulu donner l’enquêté. Enfin, le non-verbal n’a pas été pris en
compte lors de la retranscription, par conséquent cela n’a pas été exploité lors de l’analyse. Cela
constitue une limite à notre écrit qui aurait pu être enrichi par cette composante.
L’interprétation de l’enquêteur est le dernier biais. En effet, les traductions réalisées ont
été faites par l’auteur en sa qualité d’interprète amateur. Lors de cet effort de traduction, un biais
d’interprétation peut être identifié puisque l’auteur tente d’utiliser des mots adéquats et au plus
proche du sens premier. Cependant parfois il peut s’avérer que le sens interprété ne colle pas
avec le sens exact. En effet, sans même parler de traduction, pour l’analyse nous effectuons une
interprétation propre à nos valeurs et notre personnalité, pouvant entraîner un biais. Cependant,
nous considérons que l’enjeu des méthodes qualitatives est l’humain qui travaille sur de l’humain.
Par conséquent il n’est pas aisé de rester objectif puisque nous possédons une part de subjectif
liée à notre vécu. Néanmoins nous avons conscience que notre interprétation n’est pas
empirique, une autre personne possédant une autre sensibilité et représentation ne fera pas les
mêmes constats que nous. Nous sommes alors dans le principe que l’on nomme la controverse
scientifique.
6.2.3. Forces et avantages de l’étude
Cette étude apporte un regard à la fois neuf et novice sur les pratiques MK neuro-
pédiatriques, permettant d’en découvrir les nombreuses facettes sans a priori, ni positionnement
lié à l’expérience. L’état des lieux dépeint par l’auteur nous permet de nous faire nos propres
positionnements, ce dernier ayant souhaité minimiser au maximum la prise de parole subjective
qu’il pouvait transmettre. De plus, comme dit précédemment, cet écrit est intéressant puisqu’il
permet de voir que la littérature scientifique n’est pas le seul élément pris en compte dans les
56
pratiques. Pourtant nous savons à quel point il est capital de se référer aux différentes sources
d’information littéraire et scientifique que nous possédons. Toutefois, ce mémoire nous montre
que divers éléments interfèrent dans le choix et les décisions de techniques. Nous faisons
référence à notre problématique qui se penche sur le contexte médico-social, en faisant à cet
égard un questionnement pertinent dans le cadre de la profession.
Ce mémoire ouvre un sujet qui n’a pas été traité jusqu’alors, la littérature ne dépeignant
pas de manière aussi ciblée une différence entre l’Australie et la France. Il élargit notre champ
de vision sur les différentes formes de pratiques et ce qui peut potentiellement amener notre
future pratique à évoluer. De plus, le tour d’horizon sur le fonctionnement d’un autre système
nous montre comment le métier de MK peut subsister dans des conditions de pratique
divergentes à celles actuelles. C’est à la fois pertinent et interrogateur pour une profession qui
vise potentiellement à être instaurée en première intention. Cet écrit permet donc une projection
à l’étranger, et constitue un sujet novateur suscitant l’intérêt du lecteur.
L’une des forces de cette étude réside dans son parti pris d’étudier 2 populations qui n’ont
que de commun leur profession. Il est pertinent de trouver des écrits réalisés auprès de
professionnels australiens qui jouissent d’une réputation avancée sur leurs niveaux de
compétences en kinésithérapie. L’avantage de l’auteur est de posséder un niveau d’anglais
maitrisé qui a permis d’interagir et d’investiguer auprès d’un public en langue étrangère. C’est un
réel investissement qui a été entrepris, puisque plusieurs contraintes, autre que la langue,
devaient être anticipés, telles que la distance, les contraintes de temps, d’horaires, mais surtout
l’accessibilité dû au manque de connaissances et réseaux. Les données des MKA étant
essentielles à collecter, les potentiels obstacles ont été devancés, en faisant donc une réelle force
pour l’aboutissement de notre mémoire.
Nous ne rougissons pas d’écrire que cette étude présente un aboutissement concret. Il
n’est pas parfait, certes, mais il a le mérite de présenter 2 types de méthodologies d’investigation.
Le quantitatif et le qualitatif présents dans un unique mémoire sont un outil majeur pour le niveau
de preuve accordé à ce mémoire. En effet, la combinaison de ces 2 outils amène une
complémentarité dans les recherches effectuées. De plus elle montre qu’une diversification des
résultats peut être rencontrée en fonction de l’outil de recherche employé. Par conséquent, l’issue
de cette étude ne peut faire office de seule et unique parole à suivre. Cependant, au vu des
précautions et stratégies mises en place, nous pouvons dire qu’elle est à prendre en
considération si de futurs travaux sur la question sont entrepris.
6.3. Perspectives
6.3.1. Pertinence de l’étude et implications
De façon humble et faisant preuve d’honnêteté scientifique, ce mémoire ne permet pas
de répondre à la question, puisque l’ensemble de la littérature à ce propos n’a pu être brassée
entièrement. Cela étant énoncé, cette étude n’est pourtant pas vaine de sens ni de contenu. Elle
57
tente d’apporter une clarté concernant le fonctionnement d’un système de santé, exposer les
différences entre plusieurs, et l’influence qu’ils peuvent exercer. Du côté de la pratique
kinésithérapique, cet écrit fait un état des lieux des diverses façons et techniques MK, qu’elles
soient communes à un pays, ou divergentes au sein même d’un état.
Nous tenons à exprimer que de l’énergie a été déployée pour ce mémoire, nous avons
tenté de chercher l’information de façon exhaustive, nous avons contacté plusieurs
professionnels, instances, et réalisé des stages supplémentaires. Nous avons à cœur que ce
mémoire apporte un réel intérêt pour la profession. A cœur de découvrir le fonctionnement d’une
même profession à l’étranger. A cœur d’amener une réflexion sur notre propre pratique, s’inspirer
voire apprendre d’autrui, tout en gardant notre esprit critique et notre curiosité scientifique.
6.3.2. Réponse à la problématique
Reprenons notre problématique « En quoi le contexte médico-social d’un pays influence
les pratiques kinésithérapiques en milieu libéral dans la PEC des EPC ? ». Pour y répondre nous
avons donc décidé d’effectuer une comparaison intercontinentale. Notre postulat part du fait qu’il
existe une influence, et nous avons souhaité déterminer quel en était le genre et dans quelle
mesure elle affectait les pratiques.
Le modèle australien ayant un fonctionnement différent du français, nous avions identifié
dans nos hypothèses de recherche la mesure d’un écart concernant le fond et la forme de leurs
séances. Une fois cet état des lieux effectué, l’enjeu était de mettre en corrélation les différences
constatées avec le rapport des MK au contexte médico-social de leur pays. L’influence, la
pression et la remise en question étaient les critères principaux permettant d’évaluer cette
potentielle mise en relation.
A la suite de cet écrit nous pouvons témoigner que le contexte médico-social influence
les pratiques sur divers aspects. En effet, l’état des lieux nous informe qu’un MKA ne priorisera
pas les mêmes outils ou références qu’un MKF. Pour exemple, les résultats ont pu établir que les
MKA étaient relativement plus tournés vers la littérature scientifique. Ceci est appuyé par le fait
que de nombreux cabinets de groupes organisent des « meetings » durant lesquels ils étudient
des cas cliniques ou abordent les nouvelles parutions scientifiques. Aucune référence de ce type
n’a été faite par les MKF. Par ailleurs, par simple corrélation, nous remarquons que certains
propos de MKA corroborent avec la méta-analyse de Novak. Notamment MKA2 se basant sur la
CIF pour sa PEC. Cela appuie les propos de Novak identifiant les techniques actuellement
efficaces ne fonctionnant que pour un seul niveau de CIF, à savoir la catégorie « Fonction »
(NOVAK et al., 2013). Nous en déduisons qu’il faut donc avoir connaissance de cette dernière
pour proposer une rééducation avec des techniques adaptées.
Par ailleurs, parmi les techniques probantes énoncées, nous retrouvons les programmes
à domicile, qui font écho aux propos des MKA les identifiant comme élément central de leur
rééducation. A noter qu’il n’en est fait aucune mention de la part des MKF. Une interprétation
personnelle vise à présenter que ces différences de choix de références renvoient au rapport du
58
système de santé et des MK. En effet, nous avons pu constater que les MKA considèrent comme
autoritaire et complexe leur propre système, et sont envieux du français. Les MKF sont en accord
avec ces propos, puisqu’ils jugent d’injuste et inégalitaire la situation australienne. Ils avouent
que dans un tel contexte, ils modifieraient leur pratique, afin d’atteindre le principe de rendement
souhaité. Ils comprennent alors que certains objectifs et moyens peuvent être considérés comme
secondaires par les MKA. Nous pensons ici à l’acquisition des NEM qui a nettement divisé nos
interrogés. Sous une pression de moyens financiers, de contraintes de temps, et d’obligation de
résultats, les MKA se doivent de sacrifier certaines étapes qui paraissent essentielles pour les
MKF.
Pour autant, la nécessité d’acquérir tous les NEM est-elle une affirmation fondée ? A
l’heure actuelle, nous n’avons pas trouvé de littérature scientifique capable d’affirmer ou infirmer
le rôle prépondérant de toutes les étapes d’évolution motrice. Cela ne signifie pas qu’un parti a
raison, mais que nous ne sommes pas en mesure de fournir une réponse au vu de la science.
Les MK des 2 pays semblent tout de même tous en accord pour inclure les NEM à leur
programme de rééducation. La différence réside dans le temps qui y est accordé. Ainsi les MKF
sont plus susceptibles d’y mettre un point d’honneur, tandis que les MKA préfèrent l’employer
comme adjuvant pour parvenir à un autre objectif, défini au préalable avec la famille.
En effet, l’attention des MKA est largement portée sur les parents et leurs attentes. Les
MKF également mais pour d’autres raisons. Nous observons par cet exemple que parfois les
similitudes constatées s’expliquent pour des raisons qui diffèrent. Ainsi, les MKA pour satisfaire
leurs clients vont tout mettre en œuvre et écouter leurs exigences. Quant aux MKF, jouissant
d’une plus grande liberté d’exercice, non dictée par un budget ou un objectif de rendement, ils
placent les parents au cœur de leur rééducation mais sans pour autant se laisser dicter leur
conduite. Nous n’affirmons pas que c’est le cas pour tous les MKA, cependant, ceux que nous
avons enquêtés nous ont fait part de ce réel besoin d’écoute des souhaits des parents.
Ainsi, nous avons souhaité dans cette réponse à la problématique, rappeler les
principales conclusions que nous avons pu identifier. Elles permettent d’alimenter notre
démonstration de l’impact sur les pratiques dans la PEC des EPC. De ce fait, le contexte médico-
social possède une influence sur le choix des techniques kinésithérapiques. Une même
pathologie se voit donc traitée autrement d’un pays à l’autre, mais également en son sein. Ceci
fait fonction du MK lui-même, de son rapport au système et à la société. Par conséquent, le
contexte influence de diverses manières les PEC d’EPC, que ce soit en raison d’un système,
d’indemnisations, des mœurs sociétales, de la temporalité, du patient, de ses pairs, et du
professionnel lui-même.
59
Conclusion
Le contexte médico-social influence les pratiques kinésithérapiques de diverses
manières. Qu’ils soient internes ou externes, les facteurs façonnent la PEC kinésithérapique des
EPC. Chaque professionnel entretient une relation exclusive avec son environnement, et est donc
seul exécutant. Le fonctionnement sanitaire d’un pays est pris en compte dans l’équation qui
mène le thérapeute à choisir son mode de PEC. Des contextes distincts peuvent engendrer des
différences et similitudes au sein d’une même profession. Cette étude donne un aperçu de la
manière dont la PEC des EPC est vécue par un groupe de kinésithérapeutes, comparant leurs
pratiques et leur relation avec le système de soins.
La Recherche par Méthodologie Mixte nous a permis d’obtenir des réponses qui se
complètent, et de dresser un argumentaire abouti. Ces préceptes ont conduit à une mise en
perspective de l’influence du contexte médico-social selon divers angles. Les différences résident
dans la forme et le fond de la séance, mais également concernant le rapport du MK à son propre
système de santé. L’état des lieux des pratiques nous a mené à l’identification de la vision
subjective des MK, leurs représentations et confrontations. Les réponses obtenues convergent
vers une PEC des EPC influencée par des facteurs environnementaux propres à chaque situation
et individu. Ainsi, de nombreux paramètres élaborent la pratique et le choix des techniques MK
appliquées à la PC.
Le questionnement professionnel permet d’aborder des réflexions constructives qui ne
se veulent pas omniscientes. Elles peuvent faire l’objet de réfutations par autrui qui ne possèdera
pas les mêmes interprétations. Ce travail est composé de limites conceptuelles et
méthodologiques. En outre, il est une initiation à la recherche, et apporte des outils dans la
pratique quotidienne et future. Nous avons entrepris un projet de recherche, formalisé des
procédés méthodologiques, et mis en œuvre une enquête de terrain. Notre réflexion initiale a subi
une évolution tout le long de ce MIRMK, nous enseignant la métacognition et ses préceptes. La
remise en question est primordiale dans notre futur métier, nous devons y prêter attention lors de
notre pratique, afin d’adopter une prise en charge qualitative. Cet écrit nous invite à poursuivre la
recherche. Les démarches d’investigations à venir permettront de perfectionner les concepts
actuellement identifiés.
Ainsi, des interrogations se dessinent vis-à-vis des résultats au long cours. A terme,
existe-t-il des différences entre les EPC français et australiens ? Quid des différences de
pratiques observées, quel tableau clinique en résulte ? Un consensus international uniformisant
les pratiques est-il envisageable ? Ces motifs restent à l’état de prémices et invitent à la
recherche.
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63
TRUSCELLI, Danièle (2017) Comprendre la paralysie cérébrale et les troubles associés : Evaluations et traitements. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson.
ZANDA, FUNES (2012) Le champ social et médico-social : une activité en forte croissance, des métiers qui se développent et se diversifient. p. 12.
Annexes
Annexe 1 : Version simplifiée du système de santé français ......................................................... I
Annexe 2 : Version simplifiée du système de santé australien ..................................................... II
Annexe 3 : Liens questionnaires .................................................................................................. III
Annexe 4 : Justification guide de l’entretien + questionnaires ..................................................... IV
Annexe 5 : Arbre décisionnel de sélection des MK lors du questionnaire ................................. VIII
Annexe 6 : Retranscription entretien MKA1 ................................................................................. IX
Annexe 7 : Retranscription entretien MKA2 ..............................................................................XVII
Annexe 8 : Retranscription entretien MKF1 ............................................................................ XXIX
Annexe 9 : Retranscription entretien MKF2 ................................................................................ XL
Annexe 10 : Tableaux résultats bruts entretiens ........................................................................ LIII
I
Annexe 1 : Version simplifiée du système de santé français
Sources utilisées et citées en bibliographie afin de réaliser cet organigramme : (Sécurité sociale, 2018), (CHABARDÈS, 2017) et (MINISTÈRE DES SOLIDARITÉS et DE LA
SANTÉ, 2019)
Système de santé Français
National
Ministère de la santé
Conseils et expertise
Haute Autorité de Santé (HAS)
Haut comité de santé publique
Sécurité Sociale
Régime général de l’assurance
maladie
Affection de Longue Durée
(ALD)
ALD exonérante (traitement
supérieur à 6 mois)
ALD 9 : Paralysie Cérébrale
ALD non-éxonérante (traitement
inférieur à 6 mois)
Régime agricole Régime social des
indépendants Régimes spéciaux
Régional
Directions Régionales de la Jeunesse, des Sports et de la
Cohésion Sociale (DRJSCS)
Caisses Primaires d’Assurance
Maladie (CPAM)
Agence Régionale de Santé (ARS)
Programmes Régionaux de Santé (PRS)
Schémas Régionaux de
Prévention (SRP)
Schémas Régionaux d’Organisation des Soins
(SROS) de ville et hospitaliers
Schémas Régionaux d’Organisation Médico-Sociale (SROMS) = pour les personnes âgées ou
dépendantes, handicapées, en situation de précarité
Caisses d’Assurance Retraite et de la Santé
au Travail (CARSAT)
Départemental
Maisons Départementales
des Personnes Handicapées
(MDPH)
Centre d'Action Médico-Sociale
Précoce (CAMSP)
Service d'Education
Spéciale et de Soins à Domicile
(SESSAD)
Communal
Centre Communal d’Action Sociale
(CCAS)
Centre Intercommunal d’Action Sociale
(CIAS) = regroupement de
plusieurs communes
II
Annexe 2 : Version simplifiée du système de santé australien
Sources utilisées et citées en bibliographie afin de réaliser cet organigramme : (Département des services sociaux New South Wales), (Département de santé New South
Wales), (Cerebral Palsy Alliance) et (Damian Verazzi, 2014).
Accès aux remboursements des
séances de kinésithérapie en Australie
Ministère de la santé = dispositif
« Medicare »
Assurance Publique de Santé
Payé par le biais des impôts du gouvernement et d'une taxe d'assurance-maladie sur les
revenus
Rembourse à 100% les consultations en hôpital
publique et chez les médecins qui pratiquent le « bulk billing »
Si le patient se rend dans un hopital ou un cabinet de médecin
privé, l’écart de prix avec la pratique publique ne sera pas
remboursé
Les autres services de santé tels que la kinésithérapie ou
le dentiste ne sont pas remboursés
« Chronic Disease Management Plan » = Plan de gestion des maladies chroniques
Pour un trouble présent (ou susceptible de l'être)
depuis 6 mois ou plus
Remboursement des consultations chez le médecin généraliste
Si le patient se rend dans un cabinet médical privé (et que ces
derniers ne pratiquent pas le « bulk billing ») l’écart de prix avec la pratique publique sera à charge
du patient.
Rembourse 5 séances par an pour les professions paramédicales dont la
kinésithérapie
« National Disability Insurance Scheme » =
Régime National d’assurance invalidité
Plan éligible de la naissance jusqu’à 65
ans
« Early Childhood Early Intervention (ECEI) » =
Intervention précoce dans la petite enfance (0 à 6 ans)
Pour les enfants avec un retard de développement moteur ou un handicap (dont la Paralysie
Cérébrale)
Accorde une bourse renouvelable sous conditions chaque année, avec une limite
de montant déterminée par un plan de santé pour l’enfant
Assurance Privée de Santé
2 types
Hôpital
Permet de payer l’écart de prix si le patient se rend dans une pratique
hospitalière privée (et qui ne pratique pas le « bulk billing »)
Auxiliaires (ou extras)
Remboursement des autres pratiques de
santé comme la kinésithérapie
Prix très élevé et les australiens payent déjà
pour l’assurance publique de santé
Rabais de 30 % du gouvernement fédéral sur l'assurance-maladie
privée
III
Annexe 3 : Liens questionnaires
Lien vers le questionnaire en ligne à destination des MKA :
https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSe_2Q05GaQpMtZp_mdL-
L8xfwT07QjpiEZpTL6DjWJMa69MdA/viewform?usp=sf_link
Lien vers le questionnaire en ligne à destination des MKF :
https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSczMgwS7QciGBPIqzA1ETBr4JRLjHXJoEcx-
jTbLQv8W4r6aw/viewform?usp=sf_link
Pour pouvoir accéder à l’ensemble des questionnaires il faut répondre « Oui » aux questions des 3 premières
questions. Cela permet de sélectionner les personnes éligibles aux critères d’inclusion.
IV
Annexe 4 : Justification guide de l’entretien + questionnaires
Questionnaire : données sur l’enquêté : Q1 à Q7
HYPOTHESES CRITERES INDICATEURS QUESTIONNAIRES ENTRETIENS INTERET
Mesurer un
écart entre
France et
Australie
concernant les
séances
auprès des
EPC
Temps
Durée de la séance
Q8
Décrivez-moi la forme / le
déroulement de vos séances
avec un EPC
Placer un contexte :
Je ne parle pas de la 1ère
séance bilan, mais je souhaite
que vous pensiez à toutes vos
séances en général avec EPC
âgés de 2 à 6 ans, peu importe
leur niveau d’atteinte.
Analyser l’efficience en fonction de la
durée d’une séance
Temps non effectif :
déshabillage / habillage,
temps d’échange avec
l’accompagnant
Notion de temps effectif,
rendement, performance
Fréquence
Séance classique Q9
Prendre connaissance :
- Du temps qu’un EPC passe en
rééducation
- De l’intérêt et du
fonctionnement des
programmes de rééducation
intensifs pour l’EPC
Etudier l’efficacité, le possible
surmenage ou l’inverse, l’observance,
et le rendement (pour l’EPC et pour le
MK)
Thérapie intensive Q9 + Q16
Déroulé Présence Parents Q10 + Q11
Connaître l’importance accordée à la
place du parent / aidant dans la
rééducation
V
Type
Individuelle
Q12
Cerner la stratégie thérapeutique
adoptée, et étudier sa potentielle
influence sur le traitement (stratégie de
rendement ? Intérêt dans la
rééducation ?)
Collective
Mixte
Objectifs et
moyens de
PEC
Acquérir la marche
Q13 + Q14 + Q15
Quels objectifs et moyens
rythment vos séances ?
Lors de vos séances, quelle
importance accordez-vous à
chacun ?
En prenant en compte tous vos
patients EPC (indépendamment
de leurs niveaux d’atteintes),
quel est l’enjeu / objectif
principal que vous souhaitez
atteindre ?
Etudier le degré d’importance accordé
à chaque objectif et moyen et par
conséquent les priorités
Pratiquer l’ETP parentale
Appareiller et travailler sur
les aides techniques
Acquérir tous les NEM
Verticaliser le patient
Rééduquer les troubles
associés (spasticité,
hypertonie, ataxie…)
Travailler la motricité fine
Débat psychomotricité :
- Le non-remboursement de la
profession de psychomotricien
en France impacte-t-il la
séance de kinésithérapie ?
- Quelle place est accordée à la
motricité fine en séance ?
VI
Interprofessionnalité Q21 + Q22 + Q23 +
Q24 + Q25
Connaitre la part qui subsiste en libéral
concernant les interactions
interprofessionnelles dans le cadre
d’une PEC pluridisciplinaire
Outils et
références de
construction
La littérature scientifique
Q17
Quelles sont les principales
sources de formation et
d’information de votre pratique ?
Sonder et identifier les principales
sources de formation et d’information
qui permettent de connaitre le fond
d’une séance
Connaissances acquises
en institut de formation
Expérience professionnelle
Formations
complémentaires
Recommandations du
gouvernement
Mesurer un
écart entre
France et
Australie
concernant
leur rapport au
système
médico-social
Influence /
pression
Parents de l’enfant
Q18 + Q19 + Q20
Selon vous, quels éléments
peuvent influencer vos
pratiques ? Et / ou faire pression
sur vos pratiques ?
Etudier si le MK ressent des éléments
de pression / influenceurs de sa PEC
Réputation
Du système de santé et de
ses indemnisations
Temporelle (par rapport aux
objectifs de l’enfant)
VII
Confrontation
inter-pays
Le professionnel de santé
confronte ses
représentations et propres
rapports
Débat : Exposition de la
situation en Australie pour la
France et inversement la
situation en France pour les
kinésithérapeutes australiens (à
partir des résultats statistiques
du questionnaire préalablement
établi)
« Qu’en pensez-vous ? »
Quel parallèle pouvez-vous faire
avec la France ?
Amener le professionnel à se
positionner quant à sa pratique et se
questionner face au système de santé
dans lequel il évolue
Se positionne et possible
remise en question
Entretien : Conclusion et ouverture : Y-a-t-il un thème important pour vous que nous n’avons pas encore évoqué
VIII
Annexe 5 : Arbre décisionnel de sélection des MK lors du questionnaire
Les 3 premières questions posées avaient pour but d’inclure ou exclure les répondants en
fonction des critères. Ainsi :
Figure: Arbre décisionnel de sélection des MK
Q1 : Exercez-vous en Bretagne / dans les Nouvelles Galles du Sud ?
Q2 : Travaillez-vous exclusivement en milieu libéral ?
Q3 : Parmi vos patients, prenez-vous en charge des patients paralysés
cérébraux dont l'âge est compris entre 2 et 6 ans ?
51 réponses
Questionnaire Australien Questionnaire Français
29 réponses
44 inclus 27 inclus
40 inclus 16 inclus
OUI
OUI
OUI
20 inclus 14 inclus
IX
Annexe 6 : Retranscription entretien MKA1
ENQUÊTEUR : Hi, my name is Mathilde JEGOU, I’m in the last year of physiotherapy’s studies. First of 1 all, I would like to thank you for your participation in this interview. I would like to specify that all the 2 information collected during this interview will remain anonymous. Do you agree that this interview will 3 be recorded? 4
MKA1 : Yeah that’s fine 5
ENQUÊTEUR : I am now going to explain you more precisely my work. My thesis aims to compare 6 Australia and France in terms of rehabilitation practices among 2-6 year old cerebral palsy children. My 7 research question is: "How does the medico-social context of a country influence the practice of 8 physiotherapy in a private practice concerning the care of cerebral palsy ?". This interview will thus allow 9 me to deepen and help in the construction of my thesis. The goal is thus that you share with me your 10 feelings and experiences concerning the re-education of the CP children in Australia and abroad. I invite 11 you to answer the subject exhaustively in your own words. Are you ready? 12
MKA1 : Go for it 13
ENQUÊTEUR : Perfect ! So just to set the context I am not talking about the first assessment session, 14 but I would like you to think about all your sessions in general with cerebral palsy children aged from 2 15 to 6 years, and regardless of their GMFCS’s level. That was just to set the context, hum so... 16
MKA1 : So do you want me to talk about… Oh sorry there you go. 17
ENQUÊTEUR : No no, no worries. I just want you to describe me the form or the course of your sessions 18 with a Cerebral Palsy child 19
MKA1 : So yes this is after I've seen them after their initial appointment So by that point I hope I would 20
already had a chat with the family About the goals of the therapy 21
ENQUÊTEUR : Hm hm 22
MKA1 : And so what they hope they will get at the end of this therapy sessions, some what about you 23
know a particular Yeah what I mean with those initial movement or other particular functions that they’re 24
having difficulties with 25
ENQUÊTEUR : Hm hm 26
MKA1 : And then I will have a catch to the fact that… Oh sorry you… 27
ENQUÊTEUR : No no, no worries, keep going 28
MKA1 : Cool, I will have a chat with the parents about any exercises or task that we had gone over in 29
the last session , just to see how they have gone with those in difficulties they have had Implementing 30
those at home or at school, and for them that will sort of structure where my treatment session went 31
with them. 32
ENQUÊTEUR : Hm hm 33
MKA1 : Hum, so typically the first part of the session would be spend having that kind of chat with the 34
family so you know 5 10 minutes say, and then the remained of the session will be spent doing some 35
therapy to help to reach these goals and we tend to focus more on some functional tasks to try to break 36
those down into the components of what the child needs 37
ENQUÊTEUR : Hm hm 38
MKA1 : For more standing or walking for example (silence) we might need to start with something as 39
you know basic as head control or trunk control for child with a high GMFCS level. And will be working 40
on more some kind of balance some weight shift on kids who have a mild CP and so it sorts of 41
breakdown the task Into these components hum… Yeah kind of work on those with the child 42
X
ENQUÊTEUR : Hm hm 43
MKA1 : Hum… Apart of you should know there’s a lot of different equipment that we can use to help 44
with that… so we have some partial weight bear with harness system you can use to help child to… 45
(soupir) weight bear and intending to take some step… 46
ENQUÊTEUR : Hm hm 47
MKA1 : Hum we can use elastics head and core to help with transition from different positions using 48
that equipment hum… 49
ENQUÊTEUR : Hm hm 50
MKA1 : We fortuned allowed to have the rehabilitation grad tradedmill so we can try to bring down some 51
walking components with that… and then looking at other equipment that the family might have access 52
to their home so there is some kind of cushions, ornaments, tables, chairs something that they would 53
be able to set about home And we can show the family how to practice these tasks with the child, and 54
make sure they will be confident with their handling 55
ENQUÊTEUR : Hm hm 56
MKA1 : And then one of the big part would be measuring kind of that improvement so looking at… 57
within the course of the session and the course of several session : the assistance the child needing, 58
over the course of several sessions they have, the strong that they have control and finding some 59
objective measures too so we can demonstrate some improvement… hum… oh there’you go 60
ENQUÊTEUR : (rire) That's really nice thank you 61
MKA1 : Don’t hesitate to point me in a direction if you need me to 62
ENQUÊTEUR : No it's alright so it's perfect so you tell me about a lot of things which is really nice 63
MKA1 : Perfect (rire) 64
ENQUÊTEUR : I just wanted to I just wanted to come back on the form of the session so you told me 65
you were doing a 10 minutes beginning with the with the parents at the beginning of your session so I 66
just wanted to know about the length of decision if you could tell me a little bit more about that 67
MKA1 : Sure so most of the children with cerebral palsy will be coming in for an hour, so typical time 68
for the session you might spend be to spend a 5/10 minutes beginning having a chat about what 69
happens since the last session, another 45 minutes doing some therapy and at the end of the session 70
writing down all what we have done for the family care and making sure that they understand everything 71
that happens during the session and any other questions they may have Yeah and they go home 72
ENQUÊTEUR : Well that's perfect, so when you're talking about this type of station is it a classic or 73
intensive therapies session ? 74
MKA1 : So my answer stand for classic physiotherapy sessions, so the intensives tend to last for 2 to 75
3 hours and that will be everyday 76
ENQUÊTEUR : Alright so you tell me about the beginning of the the session when you are just talking 77
about all the things that you've done that at the last session and so you are talking about the parents 78
so are they staying at the all session or how are you managing with ? 79
MKA1 : The conversation that we have with the parents and what we’d like to do in the session we finds 80
some children work far better if their parents are present and others work far far better if their parents 81
aren't present for the session. So if the parents paying for the costs of the session we usually have that 82
they come down into the gym area we have discussion time when I'm setting the equipment for other 83
activities. If the parent is unable to stay all the session then that this conversation that might happen in 84
the waiting area before they come down or they come into the gym and we have that chat and then the 85
parent might step out for the remainder of the session . 86
ENQUÊTEUR : Alright perfect, what about the is the type of the session, is it an individual mix or 87
collective session, or how do you manage with that ? 88
XI
MKA1 : Is it if they are working just themselves or with another child ? 89
ENQUÊTEUR : Yes 90
MKA1 : okay so usually Is it occasionally we will have a children come through that are a similar age 91
similar ability just similar interests and in that case we might do some therapy together but the last 92
majority of children just coming for individual session 93
ENQUÊTEUR : okay alright 94
MKA1 : We tend to see them like occupational therapists and a speech therapists 95
ENQUÊTEUR : Alright so you tell me also at the beginning about some objectives and means during 96
your sessions could you tell which importance do you attach to each of them ? 97
MKA1 : The objective measures you mean ? 98
ENQUÊTEUR : yeah just like for example you tell me about um… I think it was acquiring the walk with 99
the trademill… 100
MKA1 : Yes ! 101
ENQUÊTEUR : … and some objectives like this, if you have some objectives which are more important 102
than other ones or how do you manage all the objectives 103
MKA1 : I guess um… that's a conversation that we had with the family and work out what's the most 104
important goal for them and their child I'm often what I think might be the most important thing is that 105
what the parents think is the most important thing. That’s a really important part and our role is to let 106
have balance between what the family wants to achieve rather than kind of having a set of objectives. 107
That's the most important for me and I say I will exchange chat to chat within families, that’s a part of 108
discussion with family what they’d like to work on and having a conversation on why they want to come 109
back working on activities… 110
ENQUÊTEUR : OK alright perfect, so you have different means in order to achieve thess objectives, 111
could you tell me a little bit more about for example the level of gross motor, the verticalization, and all 112
that means ? 113
MKA1 : Hum… Do you want me to say yes and things ? 114
ENQUÊTEUR : Hum just tell me what you are doing during your session to achieve their objective ? 115
MKA1 : There’s lots of different things that we might do in a session to achieve that objective so let's 116
let's look at standing balance as an example, hum so that might just be working with my hands on the 117
child and to help them to stand you know with this little support as possible understanding how to 118
supports, bend against the wall, we can do by the harness system that I mentioned earlier, we may 119
look at different standing frames that kid need a little bit more support and rather than don't think anyone 120
of those would be more important to me or will be looking at what the child is able to do positions kind 121
of finding that balance with their challenged and making some improvements but not feeling kind of 122
scared or anxious perfect 123
ENQUÊTEUR : If I tell you the following statement it is necessary to work all the levels of gross model 124
during rehabilitation what do you think about ? 125
MKA1 : I think for some kids that are higher on the GMFCS scale, kind of walking in a probabilities 126
obviously something that's a lot more challenging for them, but I find that a lot of our family still have 127
that goal they would like to achieve and where in our practice we are very respective of that and really 128
wanting to work to see if we can achieve that ! So I wouldn’t say that looking itself is the be all and end 129
all for more children but that's certainly something that we have to place at the bottom of the time, and 130
again that’s something that there I guess I'd be guided by the family some goals for their child. So for a 131
child with a high level of GMFCS score we might be doing quite a lot of work in the harness but also 132
within quite a supporting walking frame, and it's giving them some trunk and hip support and then even 133
doing that also that we can guide those steps in to see if we can get some of those patterns happenings 134
with able to experience the ability 135
XII
ENQUÊTEUR : OK alright so when you are talking about that um you're really talking about the 136
trademill, harness and so is it verticalization of the patient which you are thinking about when you are 137
doing these exercises or is it also to teach them how to walk crawl or… ? 138
MKA1 : Yes I guess that they are some of the things that I am practicing some of that weight bearing 139
through the lower limbs and then working on the head and trunk control as much as possible within that 140
sitting and then I guess by using things like the treadmill or the harness or even working in the gym with 141
extra pairs of hands if the harness isn't available or if I was working in a clinic that didn't have that 142
available you might get the parent to help or therapy assistants actually helping to move the child's 143
have legs through that working patterns to see if we get some of that learning happening 144
ENQUÊTEUR : Alright perfect and hum what about the fine motor skills ? 145
MKA1 : The fine motor skills ? 146
ENQUÊTEUR : Are you practising them in during the session or ? 147
MKA1 : Yes we can incorporate those within the play within the sessions or rather than specifically 148
having really focused on fine motor skills, we might look up where the child is with his fine motor goals, 149
and we can have a chat with the family about the occupational therapist having some discussions with 150
them about how they deal with fine motor. Picking activities that would work towards those skills while 151
working on standing in for standing at us, to support the play, toys that might encourage their fine motor 152
skills that the child was working on 153
ENQUÊTEUR : Alright ok, so what kind of place are you given to fine motor skills during the session if 154
you could just maybe give me a length or ? 155
MKA1 : Hum look i wouldn't said that there is a specific length that we will do, fine motor skills are a big 156
issue for them they probably also seeing occupational therapists, so in Australia for children with 157
cerebral palsy most find healthcare tasks with their occupational therapists, and there’s a little bit of 158
crossover with physiotherapists sessions we're kind of using to work on those fine motor skills rather 159
than spending a significant time about purely focused on this fine motor skills 160
ENQUÊTEUR : Ok, fine, thank you hum I want to… 161
MKA1 : Is that ok ? 162
ENQUÊTEUR : Yeah that’s perfect hum… 163
MKA1 : We tend to do a little bit of fine motor among children find physiotherapists who do a little bit 164
more than fine motor and then as the child gets older, this is more occupational therapist who are doing 165
it 166
ENQUÊTEUR : Ok that's alright, Ok so I'd like to talk about the construction tools and references that 167
you use for your sessions So what are the main sources of training and information for your practice ? 168
MKA1 : So as a physio how to get out skills ? 169
ENQUÊTEUR : Yeah 170
MKA1 : Hum, so… there's lots of I guess on the child training, by doing sessions with more senior 171
therapists to learn different handling skills, exercises, and it's kind of learning from other therapists. 172
ENQUÊTEUR : Hm hm 173
MKA1 : Professional development at work so in team meeting so often be in a case study case 174
discussions about more complex children it is trading that charge would outline you know what the 175
goals are, but there is on his name and then that can be discussed amongst the teams and to get some 176
different ideas for therapy. 177
ENQUÊTEUR : hm hm 178
MKA1 : And in external work there are a lot of formations put on by the Australian physiotherapy 179
Association so that might be a seminar, or an evening, the coast for an hour or so or a day long, multiday 180
long courses that are looking at a particular aspect of Pediatrics physiotherapy 181
XIII
ENQUÊTEUR : Hm hm, Alright perfect hum so you tell me about yes so your formation that you are 182
doing, hum… have you got some recommendation from the government health or… about cerebral 183
palsy ? 184
MKA1 : There’s particular things that are set up by the public health system Australia is looking at hip 185
surveillance, children are following the timings for having regular hip X-rays to ensure that hip 186
subluxation or migration have been missed 187
ENQUÊTEUR : Hm hm 188
MKA1 : Hum I guess this probably not a lot of recommendation by the government health, they are the 189
just looking at the evidence that's out on the effectiveness of therapy techniques, and I don't know if 190
you want to go into the monster that's the national disability insurance scheme 191
ENQUÊTEUR : (Rire) 192
MKA1 : Hum… This is a financial grant which provides some financial assistance for children or adults 193
access therapies to meet their goals and there’s that part of after 12 months kind of outline 194
physiotherapy sessions, what are the goals in physical therapy sessions, what was done within those 195
physiotherapy sessions and what the results have been from those sessions and so we need to be able 196
to demonstrate that we have made an improvement within most well understand in order for the child 197
to receive some more funding 198
ENQUÊTEUR : Alright so more funding so yeah so you tell me about the ndis would you think it's it kind 199
of influence your practices or put pressure on ? 200
MKA1 : Yeah, I think it's becoming less so as everyone gets used to the system first, it's only been 201
rolled out for couple of years now and the first couple of years were challenging and that no one really 202
understood what the same required so what sort of reporting and measurements were needed and 203
when they needed to be demonstrated in how they should be demonstrated so I think now that it's been 204
in place for a couple of years everyone sort of settled back into normal therapy routine I think and it's 205
just the understanding that at the end of that 12 month cycle demonstrate what improvements have 206
been made 207
ENQUÊTEUR : Alright ok so 208
MKA1 : That's a lot of paperwork after all 209
ENQUÊTEUR : (Rires) Would do you think that there is in your opinion some elements which can 210
influence your practices or put pressure on ? 211
MKA1 : I think family expectations are a big thing so what they hope to see from the session since I 212
guess the time frames that there hopefully I'll see those in. So I think having conversations in keeping 213
that line of communication open with families is really important with that to ensure that you know where 214
they think the sessions there's no miscommunication and then appointment in what's being done in 215
sessions. NDIS does have a layer of highest making sure that way machining goes in therapy but I 216
think that's actually a good thing that forces us to make sure that we are revisiting those calls regularly 217
and making some gains towards those. Yeah I don't think there's anything else it's a real kind of 218
pressure on that's just making sure that getting the most for the children and their families. 219
ENQUÊTEUR : That's alright Ok perfect so I was thinking also but maybe you're I don't know your 220
reputation with what about this ? 221
MKA1 : Hum… Look I think I don't get too worried about reputation, I think the families can see that 222
you're having you know that they are at the center of their child's therapy and the goals for their child 223
are being listened to and acted up. And you are able to use news treatment techniques that have got 224
some evidence behind them, so you know they're not risky for the child sure actually provide some 225
benefit and then we no sure actually going to provide some benefit and then we can apply those and 226
see some good it is for the child, you know reputation is something that comes secondary to that. 227
ENQUÊTEUR : Alright 228
MKA1 : And for me, yeah if you sort of focus on the best outcomes for the child then reputation follows, 229 hum there’s kind of come out to make sure that I'm seeing is the best at what I do (rires) and I think that 230
XIV
many physios I’ve been work are too focus on his own reputation, but I think everyone in Pediatrics 231 specifically are really trying to get the best outcome for the child I think if you could demonstrate that 232 you're doing that then yeah reputation follows (rires) 233
ENQUÊTEUR : (rires) Alright Perfect thank you, so now I’m gonna expose you the current situation in 234 France. 235
MKA1 : Yeah sure 236
ENQUÊTEUR : So in France there is a government help plan which reimburses a 100% of the costs 237 incurred by Cerebral Palsy, with no budget or time constraints. So If you would be able to make a parallel 238 that you could draw with Australia what would it be ? 239
MKA1 : So that's very much touching time constraint in Australia 240
ENQUÊTEUR : Hm Hm 241
MKA1 : Disappointing but I don’t think NDIS would change that, but I think because it's still quite a new 242 system there's still a lot of discrepancy between what different children even at a similar GMFCS level 243 are receiving in terms of some kind of budgets for therapy 244
ENQUÊTEUR : Hm hm 245
MKA1 : So at the moment for the within the ndis a family need to go to their planning meeting and outline 246 what their goals are for their child and what supports they need in face for the child to achieve his goals, 247 so that can be physiotherapy, occupational therapy, equipment, modifications to the home support 248 workers, everything. 249
ENQUÊTEUR : Hm hm 250
MKA1 : And then the plan are sort of sends that information off to the national disability insurance scheme 251 and in the family is provided with a funding package for the next 12 months, so some of the families that 252 we see the amount that they receive and their funding package is very adequate to cover that they need 253 and they're able to do the frequency of therapy sessions so they would like. For the cost of that year, 254 most families I find so the amount of money that's allocated within that plan for therapy is insufficient to 255 cover all of the sessions that they would like 256
ENQUÊTEUR : Hm hm 257
MKA1 : So the family has to decide whether to change the frequency of the therapy sessions become 258 less regularly, or to find privately funds to pay the gap between what's helpful and what the child needs… 259 or they can appeal that process kind of appeal that decision rather than go through review process in 260 hopes of begin the process will get some more funding 261
ENQUÊTEUR : Ok alright so yeah you were talking about budget which is a constraint in Australia. So 262 would you be able to tell me about how many sessions of the NDIS plan could cover for physiotherapy 263 ? 264
MKA1 : Hum that varies hugely depending on the plan, so some children have sufficient funding to attend 265 weekly even twice weekly physiotherapy sessions for an hour a long. They given up funding to come 266 anymore than fortnightly or even monthly. 267
ENQUÊTEUR : Ok 268
MKA1 : Hum we can find the children under 7 receive more funding because we know that early 269 intervention works best, and the government is aware of that, so there’s an additional for increased 270 intensity of therapy with children and younger. 271
ENQUÊTEUR : Hm hm 272
MKA1 : And so government given up their funding to do the amount of sessions that they need, again 273 something that we need to discuss with families within kind of our sessions is how to managing that we 274 want to be doing weekly sessions, does their plan cover that ? And if not how we going to manage that 275 for them so… few time we are doing some sessions with students sometimes to try and stretch their 276 funding out. 277
XV
ENQUÊTEUR : Hm hm 278
MKA1 : We can look at doing sessions with therapy’ aids which is a less expensive way of delivering 279 therapy so we might review the patient once a month and then the therapy aide will see them weekly 280 following a program that we've set so that's another way that we can structure out funding essential 281
ENQUÊTEUR : Hm hm 282
MKA1 : The most complex one will be more challenging one thing that we can do skip forward cases 283 that's one thing that we can do 284
ENQUÊTEUR : So do you think that those constraints is influencing the techniques that you used during 285 the session in order to achieve the goals ? 286
MKA1 : Oh I’ve skipped the first part of that sorry my apologies (rires) 287
ENQUÊTEUR : (Rires) No that’s alright no worries, hum do you think that those constraints are kind of 288 influencing your techniques using during your session of physiotherapy in order to achieve the goals ? 289
MKA1 : Hum… it can do, I guess a family that don't have sufficient funding to coming weekly so they 290 might be early able to come once a month, then we might be looking at the parents so that they can do 291 a lot more of the therapy at home in between sessions, so rather than spending the time working on 292 harness or trademill that they don’t have access at home 293
ENQUÊTEUR : Hm hm 294
MKA1 : We might look at different ways I am teaching the parent to handle the child with to achieve his 295 goals, looking at you know, yes equipment that's going to be more readily available within the home 296 environment so that would be followed through with at home and then once the family is more 297 comfortable with that we might spend a little bit more time using that specialise equipment and then in 298 between those sessions they can kinda followed that home program… yeah so for a family that's coming 299 less frequent time, they would change the sorts of things that were doing in session. 300
ENQUÊTEUR : Ok, alrigth, that’s perfect… Ok so to conclude I just wanted to know if there is an 301 important topic for you that we have not yet discussed ? 302
MKA1 : Hum… I think that's probably… the main things… 303
ENQUÊTEUR : Hm hm 304
MKA1 : Yeah, I guess financial models public are different, the public private thing could touch on a little, 305 so I'm working at a private practice, so families come and see me with their NDIS package that funding 306 their therapy, and they will pay for their therapy himselves 307
ENQUÊTEUR : Hm hm 308
MKA1 : Hum… but therapy is also available within public health systems and there are not for no profit 309 organisations, provide therapy and some children will receive therapy through the public hospital system 310 and what tends to happen with those lots of therapies that it's done in blocks so the child might be given 311 a book of… you know 5 weeks 10 weeks of… hum… physiotherapy or occupational therapy working on 312 a specific goal, and then I'll go back on a waiting list for another book of physiotherapy and another child 313 catch that spot… You know that's becoming less needed now that the NDIS has become kind of widely 314 rolled out but certainly before that was in place, you know the public health system was suck in providing 315 that therapies 316
ENQUÊTEUR : Ok, I Didn't know that (rires) 317
MKA1 : (Rires) 318
ENQUÊTEUR : Ok, that’s alright, have you got another important topic that we didn't have discussed ? 319
MKA1 : Hum… I'm gonna hang out and think about the things that we should put upon it… 320
ENQUÊTEUR : (Rires) 321
XVI
MKA1 : Hum… I guess looking at the public intervention crossover the clinic with children with cerebral 322 palsy are typically linked into the city, children of Sydney, in Sydney children hospital network so once a 323 year generally sometimes every six months, we have an appointment at the cerebral palsy clinic 324
ENQUÊTEUR : Hm hm 325
MKA1 : So that’s lead by a rehab specialist within the physiotherapist, occupational therapist, speech 326 therapist, social worker, sometimes orthopaedic specialist, and so that will go through on the child plan 327 They look up for the hip surveillance that’s something followed 328
ENQUÊTEUR : Hm hm 329
MKA1: We’re looking at the plans for Botox injections or surgical procedures and just make sure that that 330 child and family have enough funding needed to access those services… 331
ENQUÊTEUR : Hm hm 332
MKA1 : And then they also have a discussion about the child is currently doing for therapy and if they're 333 not receiving kind of physio, of occupational therapy or speech then we’ll looking at if we are able to 334 provide those, so if the child has sufficient funding then they can provide the list of therapists in their area 335 that will give them therapy and if the child doesn’t have sufficient funding then one of thoses books or 336 physiotherapy might be offered to the family 337
ENQUÊTEUR : Ok good… alright… I’m taking in notes (Rires) 338
MKA1 : Take your time (rires) 339
ENQUÊTEUR : Ok so that’s ok for me… Hum Anything else ? 340
MKA1 : Hum I think that’s probably kind of the last for me 341
ENQUÊTEUR : That’s perfect 342
MKA1 : Ok 343
ENQUÊTEUR : So that’s perfect for me, and thank you very much once again, we’re finished 344
XVII
Annexe 7 : Retranscription entretien MKA2
ENQUÊTEUR : Alright so hi, my name is Mathilde JEGOU, I’m in the last year of physiotherapy’s studies. 1 First of all, I would like to thank you for your participation in this interview. I would like to specify that all 2 the information collected during this interview will remain anonymous. Do you agree that this interview 3 will be recorded? 4
MKA2 : Yes that’s fine 5
ENQUÊTEUR : Perfect, I am now going to explain you more precisely my work. My thesis aims to 6 compare Australia and France in terms of rehabilitation practices among 2-6 year old cerebral palsy 7 children. My research question is: "How does the medico-social context of a country influence the practice 8 of physiotherapy in a private practice concerning the care of cerebral palsy ?". This interview will thus 9 allow me to deepen and help in the construction of my thesis. The goal is thus that you share with me 10 your feelings and experiences concerning the re-education of the CP children in Australia and abroad. So 11 I invite you to answer the subject exhaustively in your own words. Are you ready? 12
MKA2 : Yeah 13
ENQUÊTEUR : Perfect ! So just to set the context I am not talking about the first assessment session, 14 but I would like you to think about all your sessions in general with cerebral palsy children aged from 2 to 15 6 years, and regardless of their GMFCS’s level. 16
MKA2 : Hm hm 17
ENQUÊTEUR : Is it okay ? 18
MKA2 : Yeah that’s fine 19
ENQUÊTEUR : Perfect, so i would like you to describe me the form for the curse of your sessions with 20
a cerebral palsy child 21
MKA2 : the form ? 22
ENQUÊTEUR : Yeah the form of… 23
MKA2 : So what I’m gonna do ? 24
ENQUÊTEUR : Yeah 25
MKA2 : Hum I think it's important to establish equipment, so we look at different types of equipment and 26 use to, hum so wether the child needs a standing frame, wheelchair, stroller, all that sort of things 27
ENQUÊTEUR : Hm hm 28
MKA2 : As well as personal equipment so we use different types of suitings 29
ENQUÊTEUR : Hm hm 30
MKA2 : Hum we use AFOs these are supportive shoes, hum 31
ENQUÊTEUR : Hm hm 32
MKA2 : And then walking frame or crashes and what sort of assistance they need in mobility 33
ENQUÊTEUR : Hm hm 34
MKA2 : Hum and then I think you look at identify their impairments so… 35
XVIII
ENQUÊTEUR : Hm hm 36
MKA2 : Impairments of body structure and function 37
ENQUÊTEUR : Hm hm 38
MKA2 : And you try to include that within your therapy sessions, so whether that be a tightness of 39 particular muscles so we see in spastic cerebral palsy you're likely to get tightness and contractions of 40 different muscles and joints so you would do some stretching exercises 41
ENQUÊTEUR : Hm hm 42
MKA2 : For balance you will target some balance exercises, and… or strength 43
ENQUÊTEUR : Hm hm 44
MKA2 : On the issues you would target the strength exercise or the strengthening 45
ENQUÊTEUR : Hm hm 46
MKA2 : Hum in the intensives that I run we try to break it down into strengths balance and motor planning 47 components 48
ENQUÊTEUR : Hm hm 49
MKA2 : Motor planning being your sort of functional skills 50
ENQUÊTEUR : Hm hm 51
MKA2 : Hum… So for some children they have some severe impairment that be, that might be learning 52 to to walk with a Walker or learning to walk on the ground to the more mild of the spectrum might be 53 learning to jump, climb, walk, that sort of things that you are looking for the functions 54
ENQUÊTEUR : Hm hm 55
MKA2 : Hum and what else I do, I I kind of like to break it down into where I sit there at in their milestones 56 or they gross motor development so, if they're crawling but not pulling to stand, but they are able to stand, 57 you are encourage them to pull to stand exercices, so some functional way, and you are trying to work 58 with that, and they might not be able to do that because of strength or poor coordination and anywhere 59 else aspects as well as balance and function 60
ENQUÊTEUR : Alright okay so you give me a lot of information about the functions for example you 61
were talking about crawling for example 62
MKA2 : Hm hm 63
ENQUÊTEUR : Hum are you doing with all the CP cerebral palsy children aged from 2 to 6 years, are 64
you doing all these motor planning for example crawling or commando crawling with all of them ? 65
MKA2 : Hum no, depending on where where they're at in their level of function, if there’s an older child 66 we might skip crawling and focus more on the walking however it's still important that they can get up 67 from the floor so 68
ENQUÊTEUR : Hm hm 69
MKA2 : Be able to pull to stand from the support or to get up from a small without any support 70
ENQUÊTEUR : Hm hm 71
XIX
MKA2 : And in those children who require can't stand up directly from the floor, you need to get to a 72 support in order to stand up, so they’ll have to crawl, as a form of mobility on the floor, so 73
ENQUÊTEUR : Hm hm 74
MKA2 : So if it’s important for the child to get somewhere on the floor in order to stand then we would 75 teach the crawling, or something if you were under 2 years and not walking we would teach crawling 76 otherwise you skip straight to functional mobility 77
ENQUÊTEUR : Hm hm, OK so why is it important for you to let them get to stand ? 78
MKA2 : Into standing ? 79
ENQUÊTEUR : Yeah, I mean just to let them be able to be standing I mean not on the floor but they are 80
raising up ? 81
MKA2 : Yeah, hum, so standing is important from the age of 2 and 1, particularly in cerebral palsy so that 82 the child coming weight bearing so if you were a GMFCS level 5 you would still trying nice to chat in 83 standing so require a lot of support but probably in leg wraps and within expanding frame for instance 84
ENQUÊTEUR : Hm hm 85
MKA2 : Hum, but they are actual mobile childs so and you have all the benefits of weight bearing in 86 standing so development of bone, strength and bone density, hip development so increasing congruency 87 of the hips, hum as well as functional of the hips as well as the lungs position, it increases some functional 88 benefits 89
ENQUÊTEUR : Hm hm 90
MKA2 : Hum, so I mean it is the important precursor to walking obviously, say so if you want them to be 91 mobile as a walking child that they would need them to be standing first 92
ENQUÊTEUR : Hm hm 93
MKA2 : But even if they weren't the standing position in itself opens up being around the environment to 94 the child so the child upright means they better able to engage with their peers and better able to engage 95 with their environment and take it all in 96
ENQUÊTEUR : So you tell me that it is important for them to in order to engage with their peers what do 97
you mean by that ? 98
MKA2 : Hum what I mean about that hum… if a child of 2 or more… most typical children will be standing 99
and walking and running around to play so if… hum for instance, if you particular older child save for 5 100
or 6 and you're stuck on the floor 101
ENQUÊTEUR : Hm hm 102
MKA2 : You’re not within your peers of the same age, they are less likely to involve you in their play and 103
come over to engage you so 104
ENQUÊTEUR : Hm hm 105
MKA2 : To be able to stand and engage with their peers is very important hum in increasing their 106
socialisation and increasing opportunities for playing with their peers 107
ENQUÊTEUR : Hm hm alright so all about the socialisation ? 108
MKA2 : Yeah… Sorry I missed it again, sorry Mathilde ? 109
ENQUÊTEUR : No no it’s alright, so yeah you wre talking about socialization ? 110
MKA2 : Yes yes 111
XX
ENQUÊTEUR : Ok so that's it, alright, so, so you talk about the objectives and the means of your session 112
hum… but so during your sessions what importance do you attach to each of them ? 113
MKA2 : Okay they different components ? 114
ENQUÊTEUR : Yeah I mean for example which one hum… which objective you want to achieve for sure 115 and during the year of your session… I mean not one of your session but all your session if you have one 116 mean in particular which would it be compares to another one… or something like this ? 117
MKA2 : Yeah, hum… For me I think I would focus on the function for the child so 118
ENQUÊTEUR : Hm hm 119
MKA2 : You've heard of that… see have you heard of the ICF framework 120
ENQUÊTEUR : Hm hm 121
MKA2 : It’s the international classification framework which divides a child and their condition into body 122 structure and function, participation, restrictions and activity limitations, so it's basically like okay if you 123 have weak quadriceps muscles you're unable, that’s the body structure, activity wise participation actually 124 why are you unable to stand up and participation wise you're unable to participate in any activities that 125 requires standing 126
ENQUÊTEUR : Hm hm 127
MKA2 : So I intend to focus more on the activity side things I would say which is sort of what functional 128 measure or what milestone you're looking to hit so that's probably things more like rolling, transitions sit 129 to stand, pull to stand, standing, walking 130
ENQUÊTEUR : Hm hm 131
MKA2 : And then as I look at those aspects and then I think okay what is prohibiting those functions from 132 being perfect and therefore there for you, you would treat based on that, I would treat based on that so 133
ENQUÊTEUR : Hm hm 134
MKA2 : Okay in his transitions, its weakness of the core or the trunk that is prohibiting the child from 135 getting bright into look for sitting, and therefore will work on that as a strength tool, so the child to achieve 136 a function or activity 137
ENQUÊTEUR : Hm hm 138
MKA2 : Hum… So yeah that’s what I tend to do, and then for more you look at the jumping, okay what is 139 the thing, if they can’t balanced when they land that's what we're gonna work on there 140
ENQUÊTEUR : Hm hm 141
MKA2 : So I think I looked probably more the function and then break it down into the impairment problem 142 that way round 143
ENQUÊTEUR : Ok perfect, hum…What about the work on fine motor skills ? 144
MKA2 : Fine motor skills ? 145
ENQUÊTEUR : Hm hm 146
MKA2 : (Silence) Hum… We leave that mostly up to the occupational therapists but in an ideal world we 147
would be working as a multidisciplinary team and do we want to try and replicate what the occupational 148
therapist are doing in our sessions so 149
XXI
ENQUÊTEUR : Hm hm 150
MKA2 : Perhaps is part of the activity we would you know use play as a form of motivating the child and 151 therefore i should not involve the fine motor component, so for instance we use posting games or pinching 152 games 153
ENQUÊTEUR : Hm hm 154
MKA2 : So we do incorporate that into our sessions but that’s less under our focus 155
ENQUÊTEUR : Okay hum… what are the main sources of training and information for your practice ? 156
MKA2 : (Silence) 157
ENQUÊTEUR : For example which tools and reference are you using to build your sessions ? 158
MKA2 : Hum we use the textbooks that are available at work 159
ENQUÊTEUR : Hm hm 160
MKA2 : Do you want specific names and somethings or ? 161
ENQUÊTEUR : Hum no that’s alright just different types of things that you could use for… 162
MKA2 : The types yeah 163
ENQUÊTEUR : Hm hm so the texts… 164
MKA2 : So the texts books hum online Journal articles and other websites online so there's one called 165
Dinosaur PT which has a lot of blocks and a lot of activity ideas 166
ENQUÊTEUR : Hm hm 167
MKA2 : Thus we have inservices at work and case studies where we discuss certain things and then 168
access to external courses as well into sort of professional development 169
ENQUÊTEUR : Hm hm ok so external curses are additional training that’s it or ? 170
MKA2 : Yeah additional training yeah 171
ENQUÊTEUR : Ok that’s it, hum have you got some recommendations from your government health ? 172
MKA2 : Hum… Yes there are… Well I think they’re based on… Well there’s palsy alliance guidelines 173
and there's different rules about hip surveillance for instance 174
ENQUÊTEUR : Hm hm 175
MKA2 : Otherwise there’s guides to best practice which I think come from the government but i'm not 176
too familiar with those to be honest 177
ENQUÊTEUR : Hm hm, ok there is. Hum I would like you to talk about um one of your session um about 178
the time the frequency the process the type of your session just the general form 179
MKA2 : How does it … 180
ENQUÊTEUR : Hm hm 181
MKA2 : Do you want me to talk about the intensive sessions or the regular sessions ? 182
ENQUÊTEUR : Hum… both of them 183
MKA2 : Both hum… I think for a regular CP children we would see about once per week 184
ENQUÊTEUR : Hm hm 185
MKA2 : Hum but usually for one hour session a week, and for session for those, I usually based around 186
the goals that was said with the parents the goals of normally function based, for instance hum… the 187
child to be able to climb over an a frame independently 188
XXII
ENQUÊTEUR : Hm hm 189
MKA2 : So the child will have 4 to 5 goals that we are working on through that year, ensure that we 190
would do a range of treatment tasks specific about involving jumping, balls skills, riding bike, climbing 191
ENQUÊTEUR : Hm hm 192
MKA2 : Then we do some training that would benefits that basic and canvas so learning to balance on 193
one leg for instance will help the skill of skipping or humping 194
ENQUÊTEUR : Hm hm 195
MKA2 : So that sorts of I normally would break it down, and the kids that are a little bit older and a little 196
bit more mobile and doing those sort of gross motor skill tasks I tend to do about in an hour session 197
maybe 4 or 5 different activities 198
ENQUÊTEUR : Hm hm 199
MKA2 : And then play based and function based activities 200
ENQUÊTEUR : Hm hm 201
MKA2 : And so the more impaired children are probably spend a little bit more time on impairments such 202
as doing some stretches with my hands and moving to the function afterward, as well obviously that's 203
gonna be gross motor skills type things more positioning and more specific tasks such as transitioning 204
or learning how to pull to stand 205
ENQUÊTEUR : Ok, alright what about the… So you talked about the regular session what is the 206
frequency that you have to see the the children, so is it maybe I don't know twice a week or… ? 207
MKA2 : Usually once per week, hum… for the more mobile children, and for the severe actually twice a 208
week. 209
ENQUÊTEUR : Twice a week ok, and what about the intensive sessions ? 210
MKA2 : Hum, Intensives we run everyday so they come for five days per week for three hours ideally at 211
a time and for three weeks, and they will happen… dependly on the child but one to twice a year 212
ENQUÊTEUR : okay once to twice per year… And how does hum what is the length of the session ? 213
MKA2 : Hum 3 hours 214
ENQUÊTEUR : Ok 3 hours that’s it. Ok hum during the regular sessions and the intensive therapy, hum 215
what about the parents ? 216
MKA2 : The parents ? We try to get the parents involved, so the parents are usually present in the 217
session 218
ENQUÊTEUR : Hm hm 219
MKA2 : Hum we try to educate the parents and have them involved so that they can continue the therapy 220
and exercises at home 221
ENQUÊTEUR : Hm hm 222
MKA2 : Hum so most of the time yeah we would have the parents there and we would have them to see 223
sometimes trial what were you doing so that they able to do it themselves as well 224
ENQUÊTEUR : Ok 225
MKA2 : That’s not always possible sometimes the child is better behaved without the parents and 226
therefore we would do the session at the parents if that's the case we would try and take videos of what 227
child is doing through the session back to the parent afterwards I also write home program that the 228
parents take home with them so that they can see what the child has done during the session and what 229
they can be further do at home 230
XXIII
ENQUÊTEUR : Hm hm, Alright and during the regular and intensive therapy hum… Is there a difference 231
about the parents and their implication in the rehabilitation or ? 232
MKA2 : Hum… no I don't think so I think that it's much the same to be honest between regular and and 233
intensives 234
ENQUÊTEUR : Okay perfect, and hum during those sessions and is it individual collective mixed ? with 235
other children ? 236
MKA2 : Hum no… we do hum individual sessions, so each child, there’s a one to one individual with 237
therapist, hum… for most of the time 238
ENQUÊTEUR : Okay so individual 239
MKA2 : In both regular and intensive 240
ENQUÊTEUR : Hum… I would like to you to give me your opinion about the elements which can 241
influence your practices or put pressure on ? If you have some 242
MKA2 : Can you make examples ? 243
ENQUÊTEUR : Hum… for example if you feel an influence or pressure concerning I mean yeah by the 244
parents or your maybe reputation or some older elements like the El system and its financial 245
compensation ? 246
MKA2 : Yeah so basically anything which influence my practice will be parents definitely will influence I 247
think how you treat the child, so based on the parents demeanour and personality I supposed 248
ENQUÊTEUR : Hm hm 249
MKA2 : Can influence how you treat a child because some parents are going to be over the top and very 250
pushy and want you to push their child 251
ENQUÊTEUR : Hm hm 252
MKA2 : Other parents are more reserved more concerned, and they want you to treat carefully and 253
gently 254
ENQUÊTEUR : Hm hm 255
MKA2 : So you have to adapt, we call it family centered care, so you have to treat as the parent wishes 256
basically, that will also help with your goals setting, you’ll have to… Achieving what parents want and 257
the family want to be achieved not necessarily what you want to achieve. 258
ENQUÊTEUR : Hm hm 259
MKA2 : The other thing is time I think time pressures so when I have an intensive program and have 260
three hours for multiple days of the week it's it's a lot easier at times then if you only have one hour once 261
a week in order to achieve your goals. 262
ENQUÊTEUR : Hm hm 263
MKA2 : Hum but then on the other hand I think put pressure of… maybe not reputation, but expectation 264
expectation that the child's, particularly in intensives, expectation of the child will achieve so much 265
because they're doing so much so happy you would expect them to achieve a lot of, and sometimes that 266
put a lot of pressure on your treatment particulary if the child isn't showing some improvements 267
ENQUÊTEUR : Hm hm 268
MKA2 : Hum… I think that expectation can come from myself, some parents, from colleagues, from the 269
boss as well 270
ENQUÊTEUR : Hm hm 271
MKA2 : Hum… (silence) I think I think yeah that's probably one of the biggest ones as expectations in 272
improve, the parents and environment at work, colleagues and boss as well so hum… it will change your 273
practice a lot based on what your colleagues or boss is doing and feedback that you received from them 274
XXIV
ENQUÊTEUR : Ok that’s itso you were talking yeah but this expectation so from who do you think this 275
expectation does come from the most ? 276
MKA2 : Hum the parents I would say I think if you… I think you want to do the best for the child and the 277
family and you don't want to feel like… they spend a lot of time and a lot of money in coming to therapy 278
and well it's mainly from myself that I don't want to let them down 279
ENQUÊTEUR : Hm hm 280
MKA2 : And… I feel that they have that expectation that if they invest some time and money the child 281
will improve and achieve the goals and therefore be so disappointing if they didn’t 282
ENQUÊTEUR : Hm hm 283
MKA2 : So maybe it's the expectation I put on my self or I think they're putting on me think that's the 284
person who you want to impress the most I suppose 285
ENQUÊTEUR : Yeah I see, yeah you just say that the parents investate money also in the rehabilitation 286
MKA2 : Hm hm 287
ENQUÊTEUR : For a cerebral palsy children, hum… what hum… I mean… it is there is it there money 288
or how… ? 289
MKA2 : It depends, most of the time it's not their money, it’s money provided by the national disability 290
insurance scheme which is Australian’s government funding for disability 291
ENQUÊTEUR : Hm hm 292
MKA2 : Hum… so most of the time the funding comes from the government for cerebral palsy 293
ENQUÊTEUR : Hm hm 294
MKA2 : However perhaps for children who are early on in the diagnosis they didn’t have their funding 295
yet 296
ENQUÊTEUR : Hm hm 297
MKA2 : Sometimes parents will go found those, and often if a child doesn't have quite enough funding 298
from the government, the parents might supplement it 299
ENQUÊTEUR : Okay so about the NDIS do you think that there is a can kind of pressure or influence 300
for your practices ? 301
MKA2 : Hum… they do… they do help to shape our practice a lot because hum … that's the way they 302
operate in terms of we have to write reviews and reports requesting funding of therapy to them, then we 303
have to request equipment from them 304
ENQUÊTEUR : Hm hm 305
MKA2 : Hum we have to request everything down that we use hum… shoes, suiting, walkers and so, 306
that does dictate practice a little bit for instance they required to get a walking frame catches be therapist 307
recommendation you have to have trials at least 2 walking frames 308
ENQUÊTEUR : Hm hm 309
MKA2 : So you have to… coming bring a company for the Walking frames to trial, quotes for both of 310
those frames before you can submit a request, so therefore that detects how we work a little bit which 311
is quite good really because it's not styling different options we're not really seeing what potential the 312
child has so I think that's a good that's a good example of how they dictate us a bit 313
ENQUÊTEUR : Hm hm 314
MKA2 : Hum beside that once they have approved funding and equipment for therapy, hum we are left 315
alone by then later in dictate how or what they don't necessarily have any input into what the therapy 316
looks like they just wanna know that we've set goals and that were working towards and that the child is 317
progressing in achieving those goals 318
XXV
ENQUÊTEUR : Okay so… so you say that maybe is it NDIS that investate money for the CP 319
rehabilitation… it give to the parents the money ? 320
MKA2 : Yes 321
ENQUÊTEUR : Ok so do you think… 322
MKA2 : Yes most of the time 323
ENQUÊTEUR : OK so do you think that there is a link between the NDIS and maybe the pressure that 324
can put the parents on ? 325
MKA2 : Hum I think that's probably less pressure than of the family works funded themselves… 326
ENQUÊTEUR : Hm hm 327
MKA2 : Hum I think having having knowing the government is funding this therapy probably takes a bit 328
of the pressure of, but if a family was using their own finances, then they will be a higher pressure 329
because you don't want to let them down 330
ENQUÊTEUR : Yeah for sure, hum and about the ndis, so it gives objectives that you have to reach in 331
one year ? 332
MKA2 : Yeah they require that you set goals for the child so… within the ndis plan they have their own 333
goals and then you break that down more specifically into physiotherapy goals 334
ENQUÊTEUR : Ok 335
MKA2 : So, the NDIS goal might be for instance the child increases his ability to communicate and 336
socialise with that is 337
ENQUÊTEUR : hm hm 338
MKA2 : I mean within physiotherapy you might say for the child will be able to climb and walk for increase 339
their ability to socialise with other kids so that's an example on how the NDIS goals are broken down 340
into some physiotherapy’s goals hum… and yes they require a yearly report to state how the child has 341
performed in achieving those goals and then you would be investigate as well 342
ENQUÊTEUR : And so for you in your opinion, these goals not influence your practice ? 343
MKA2 : Hum it does, it does influence the practice yes 344
ENQUÊTEUR : Hm hm in which way ? 345
MKA2 : Because we… well… we should be working towards those goals or whatever the goals have 346
been set we should formulate our therapy plan towards working and working towards those things 347
ENQUÊTEUR : Ok so and you have to do it in one year ? 348
MKA2 : Yes, it doesn’t matter if you don’t achieve them, you just have to show progress towards them 349
ENQUÊTEUR : Okay 350
MKA2 : Well yes, they set the funding after all 351
ENQUÊTEUR : Ok so it's just about the funding and the parents that they will see after ? 352
MKA2 : Well yes 353
ENQUÊTEUR : Okay that's alright so I'm going now expose you the current situation in france 354
MKA2 : Hm hm 355
ENQUÊTEUR : And I want you to give me your opinion, so in France there is a government help plan 356
which reimburses, which is refunding a 100% of the costs incurred by cerebral palsy with no budget or 357
time constraints, hum… what parallel can you draw with Australia ? 358
MKA2 : So the government reimburses all the funding ? 359
XXVI
ENQUÊTEUR : Yeah, all the funding and there is no budget or time constraint, just as you have to do 360
this goal in one year or something like this it doesn't exist we don't have any specific goals given by the 361
government help plan 362
MKA2 : Oh that's fantastic ! 363
ENQUÊTEUR : (Rire) Quite 364
MKA2 : Hum (silence)… Well yeah that’s… that’s very different of Australia because we are restricted 365
by hum budget. So I mean also restricted because the funding is allocated for different things for instance 366
some their markets are certain amount of funding for therapy and a certain amount of other funding for 367
equipment in a certain amount of funding for… to keep support workers for instance and I mean one 368
section you can’t crossover to another section so I think that is very restricitve and doesn't give us a lot 369
of autonomy to the client and their families in dictating how they wanna spend their money. But in France 370
it’s obviously not the case so I think that would give the families a lot more control hum over what they 371
want and allow to access the heath care that is required for the child and… I wonder whether that 372
becomes out of control in France that everyone gets as much as they can and their overspent hum… 373
you know even for equipment if they not just buy every piece of equipment that they can 374
ENQUÊTEUR : Hm I see there is some restrictions just like you have to say why you want this but hum 375
if the General practitioner for example is saying we… this is necessary to have this it is okay and you 376
have the funding for this 377
MKA2 : Ok wonderful ! I think that’s great ! 378
ENQUÊTEUR : I mean hum… it's not the same in Australia ? 379
MKA2 : Hum… Mostly you got to prove that you need approval 380
ENQUÊTEUR : yeah okay so you have to pass by the NDIS before having… ? 381
MKA2 : Correct yeah (soupir) 382
ENQUÊTEUR : (Rire) Hum do you think that if you had a… a system just like in France it would be… 383
your practices will be different ? 384
MKA2 : Yes I think they will be very much more busy (rires) 385
ENQUÊTEUR : (rires) 386
MKA2 : Hum so Australia the NDIS is only relatively new I think they only rolled it out a couple of years 387
ago, hum and they was a lot of unaccess about funding, since it is being introduced a lot more families 388
are accessing therapy and getting the help they need for their children 389
ENQUÊTEUR : Hm hm 390
MKA2 : So yes I think if they were a system like France it will be further accessible and everyone could 391
get almost whenever they want it 392
ENQUÊTEUR : Hm hm 393
MKA2 : I think the demand services would be a lot higher hum because I know there's a lot of families 394
that would love to have more therapy and what they provided funding form… 395
ENQUÊTEUR : Sure okay… Hum just to conclude is there another important topic for you that we have 396
not yet discussed ? 397
MKA2 : Hum no, no, that seems pretty good. 398
ENQUÊTEUR : Perfect thank you I just wanted to ask you hum just a quick question about… what do I 399
wanted to ask… hum… yes is it in Australia I don't remember but I think that you don't have all the same 400
prices I mean for the physios it depends from the private practice where you go but you don't have all 401
the same… the same prices that's it ? 402
MKA2 : Yes correct there is… there is standard of practice 403
XXVII
ENQUÊTEUR : Hm hm 404
MKA2 : Hum…. There is a recommended kind of pass however I think that you can dictate whatever 405
price that you want to charge 406
ENQUÊTEUR : Okay and do you know how much is it about for… for example for regular session for 407
cerebral palsy children ? Hum… if you have to do maybe… kind of… yeah for all the private practice for 408
how much is it around ? 409
MKA2 : Yeah, it’s $193.99 per hour 410
ENQUÊTEUR : Per hour ok… 411
MKA2 : Hm hm 412
ENQUÊTEUR : That's what I was remembering but I wasn't quite sure about this information 413
MKA2 : Yeah 414
ENQUÊTEUR : Alright so it's not quite the same in all the private practices or is it quite the same price 415
? 416
MKA2 : Most of them would charge the same I would think but they have the freedom to charge whatever 417
they want 418
ENQUÊTEUR : Ok but it's quite the bases ? 419
MKA2 : In private, in private practice yeah 420
ENQUÊTEUR : Okay, that’s it okay, that’s interesting thank you (rire) I wasn’t sure about this 421
MKA2 : (Rires) 422
ENQUÊTEUR : Perfect, so… 423
MKA2 : I think if anyway was to charge much more than that then people will go somewhere else 424
ENQUÊTEUR : Yeah that that's true that's fine… ok 425
MKA2 : Hum that’s why most people would charge quite the same, but there are freedom to at charge 426
more and I mean in the public health, all the founds for cerebral palsy who need an ongoing rehab, 427
public health is free 428
ENQUÊTEUR : Public health is free yeah yeah 429
MKA2 : So I supposed… Yeah I supposed your system in France seems like our public health system 430
whereby you can access whatever you want for free or have a funding but it's within the private system 431
which is a bit different here 432
ENQUÊTEUR : Hm hm and so but the cerebral palsy children can't come to the public services ? 433
MKA2 : Hum… they can but it's I suppose they don't have the freedom hum… i'm not sure well they 434
would have access as regularly as they would in private practice 435
ENQUÊTEUR : Hm hm 436
MKA2 : Hum for instance well not physio but they are physios working in the hospitals that do cerebral 437
palsy hum in the clinic something else but that wouldn't be as regular service there’ll be more infrequent 438
ENQUÊTEUR : Hm for sure um and so when you are talking about the NDIS if the goals aren't achieved 439
is it possible that the NDIS could… hum… how do you say that… minimised the price that they are given 440
to the parents ? 441
MKA2 : Yes, yes, they change funding each year 442
ENQUÊTEUR : okay so it's… 443
MKA2 : yes they could decrease it yes one year to the next, or they could increase it 444
XXVIII
ENQUÊTEUR : And if so do you think that they will change their physio or I don't know how does it goes 445
? 446
MKA2 : Yeah they could have to reduce physios sessions so it's more like yeah they say they get 447
$30,000 one year in therapy they can use that however they like, hum but the following year they will 448
get $20,000 they would have to have less therapy 449
ENQUÊTEUR : Ok so you say said 35… 450
MKA2 : They will get an intensive… Sorry can you do it again ? 451
ENQUÊTEUR : Yeah you said they will get 35,000 a year for the physiotherapy or for all the all the fields 452
? 453
MKA2 : Hum they just get therapy money for all the fields yeah that was just for example everyone don’t 454
get the same amount 455
ENQUÊTEUR : Yeah but for example they got yeah specific amount which is for example 35,000 and 456
so the NDIS give them this money and the parents has to by their own dispatch this money to all the 457
fields I mean GP… ? 458
MKA2 : Yes 459
ENQUÊTEUR : Oh okay that's it ok so I remember well I just write that but I wasn't quite sure (rire) 460
MKA2 : (Rire) 461
ENQUÊTEUR : That's cool I'm okay 462
MKA2 : (Rire)Yeah well done, well done 463
XXIX
Annexe 8 : Retranscription entretien MKF1
ENQUÊTEUR : Bonjour je m'appelle Mathilde Jegou je suis en dernière année de kinésithérapie je tiens 1
du coup d'abord à te remercier pour ta participation à cet entretien euh je précise du coup que toutes 2
les informations recueillies lors de cet entretien resteront anonymes et je vais te demander quand même 3
si tu es d'accord pour que l'entretien soit enregistré ? 4
MKF1 : Oui 5
ENQUÊTEUR : Super euh du coup je vais maintenant expliquer un peu plus précisément mon travail 6
donc mon mémoire vise à comparer l'Australie et la France concernant les pratiques de rééducation 7
chez les enfants paralysés cérébraux de 2 à 6 ans. Du coup ma question de recherche c'est la suivante 8
en quoi le contexte médico-social d'un pays influence les pratiques kiné en milieu libéral dans la prise 9
en charge des enfants paralysés cérébraux âgés de 2 à 6 ans ? Donc cet entretien va pouvoir me 10
permettre d'approfondir et d’aider à la construction de mon mémoire, le but c'est donc que tu me 11
partages tes ressentis expérience concernant la rééducation des enfants paralysés cérébraux en France 12
et à l'étranger et je t'invite donc à répondre au sujet de manière la plus exhaustive possible dans tes 13
propres termes voilà donc est-ce que tu es prête ? 14
MKF1 : Oui donc toi t’es en K3 ? 15
ENQUÊTEUR : En K4 16
MKF1 : En K4, d’accord ok, donc oui je suis prête 17
ENQUÊTEUR : Ok nickel ça marche. Euh du coup je vais te placer d'abord le contexte, alors je ne parle 18
pas de la première séance de bilan mais je souhaite que tu penses à toutes les séances en général 19
avec les enfants paralysés cérébraux que tu peux avoir peu importe leur niveau d'atteinte et il faut qu'ils 20
soient âgés entre 2 à 6 ans. 21
MKF1 : Oui… 22
ENQUÊTEUR : Donc voilà et du coup je vais te demander de me décrire un peu la forme et le 23
déroulement de tes séances avec un enfant paralysé cérébral. 24
MKF1 : (Inspiration) Alors euh… donc la forme euh donc c'est des séances qui sont effectuées dans 25
mon cabinet principalement… de façon assez exceptionnelle voilà ça m'est arrivé de… aller sur le lieu 26
de vie de l'enfant en cas de nécessité donc voilà j'étais dans une école pour faire les séances pendant 27
6 mois d'un petit parce que l'école était à côté du cabinet et que la maman était alitée et du coup sinon 28
l'enfant n'aurait pas pu avoir les séances mais sinon voilà je ne fais pas de domicile ce sont les enfants 29
qui viennent à mon cabinet. Euh donc les séances se déroulent sur une durée de 3/4 d'heure donc à 30
partir souvent les enfants entre 2 et 6 ans principalement je les ai tous eu avant leurs 2 ans donc c'est 31
les enfants qui ont déjà pas mal l'habitude de travailler avec moi et je te dis ça parce que finalement y 32
en a pas mal où je suis pas toujours avec les parents pendant la séance surtout entre 2 et 6 ans parce 33
que finalement c'est des enfants qui sont déjà assez grand et qui des fois sont déjà scolarisés enfin qui 34
ont l'habitude de c'est pas forcément toujours être avec le parent et après je fais quand même 35
régulièrement venir les parents s'ils sont pas dans la séance pour voir ce qu'on travaille ou les progrès 36
ou tout ce qu'on fait pour aussi qu'il refassent à la maison mais ça c'est souvent Plus de guidance que 37
je fais des tout petits bébés où là les parents ils doivent refaire à la maison c'est plus pour les moins de 38
2 ans et sinon il y a des fois des enfants les parents sont toujours présents dans la salle donc ça c'est 39
un peu en fonction de chaque famille et cetera il y a aussi des enfants qui viennent accompagné 40
d’ambulanciers qui viennent sans leurs parents. Donc voilà, Après pendant la séance on a des petits 41
rituels donc rituel d'accueil et de fin de séance qui sont surtout par rapport au déshabillage donc déjà 42
enlever son manteau L'accrocher au porte-manteau ensuite euh moi je l'ai fait faire autant que possible 43
au moins participer avec moi enlever les chaussures les chaussettes et puis euh je mobilise un tout petit 44
peu leur pied mais de façon très succincte pour dire Bonjour aux orteils Bonjour aux pieds etc… 45
ENQUÊTEUR : hm hm 46
MKF1 : Donc du coup voilà ça fait un petit rituel et de mobilisation Mais assez succinct ensuite je leur 47
demande ce qu'ils veulent faire et en fonction de ce qu'ils me disent j'adapte ma séance et donc après 48
il y en a qui disent qu'ils veulent tout le temps faire la même chose et ça on le fait pas tout le temps non 49
XXX
plus par exemple la Wii c'est des activités où il y en a certains qui adorent trop donc on fait une fois par 50
mois de la Wii balance donc sinon je leur demande par exemple le travailler avec plein de jouets et en 51
fonction de ce qu'ils me disent et de leur problématique de santé c'est plutôt un travail d'équilibre bah 52
on fait un parcours qui fait toute la grande salle du cabinet et du coup il faut amener le jouet qu'ils ont 53
choisi me racontant une petite histoire et on fait beaucoup d'actifs et de déplacement autant que possible 54
dans plein de différentes positions et posture pour que au final en fait ça les mobilisent de façon active 55
dans tous les degrés d'amplitude donc voilà marcher sur des pentes pour maintenir les amplitudes de 56
cheville, se baisser, passer dans des tunnels, monter à l'espalier… Enfin voilà plein de trucs comme ça, 57
marcher tout ça… enfin voilà ça ça peut nous prendre quasiment toute la séance quand ils aiment bien 58
et qu'ils sont assez actifs et qu'ils j'aime bien faire des parcours comme ça. Euh mais des fois aussi on 59
peut faire des choses plus statique, on travaille sur de l'équilibre et du tonus et du maintien de posture 60
soit genoux dressés, en chevalier servant, ou debout sur des plans plus ou moins stables et instables, 61
Et là on fait plus des jeux on peut faire des petits jeux de société des petits jeux de cartes , ou bien des 62
petits jeux de construction , d’empilement de choses, enfin des jeux de motricité fine au niveau des 63
membres supérieurs. 64
ENQUÊTEUR : Hm hm 65
MKF1 : Par le biais de jeux toujours ou de construction de chose comme ça … et puisqu'on aime bien 66
faire aussi c'est tout ce qui est jeu de ballon, moi je trouve que c'est hyper intéressant pour le côté 67
bimanuel surtout quand c'est des paralysies cérébrales à atteinte unilatérale donc du coup voilà, tout ce 68
qui est jeu de ballon, on peut jouer aussi au tir à l'arc, au golf, j'ai plein de choses comme ça qui 69
ressemble à des jeux qu'on pourrait retrouver soit dans des cours de récré (soupir) ou dans des trucs 70
de loisirs on fournit des jeux pour tous les enfants, et j'ai la chance d'avoir juste à côté du cabinet un 71
parc qui est entretenu par la ville de Rennes, et c'est un bac de rétention d'eau en fait un bac qui est 72
creusé qui est végétalisé avec des petits troncs d'arbres couché au sol pour faire des bancs du coup 73
des poteaux de bois au sol qui sont un peu espacés et surtout des pentes en herbe plus ou moins pentu 74
et euh du coup on joue beaucoup dans ces espaces là quand il fait beau il y a aussi des arbres fruitiers 75
où on peut aller cueillir des framboises mais là il faut aller monter sur des butes / descendre … 76
ENQUÊTEUR : hm hm 77
MKF1 : Et puis voilà toujours en ayant un but, on change beaucoup de jeu avec des caches-caches et 78
là c'est des déplacements dans des terrains un peu extérieur et accidenté, enfin voilà il y a des pentes 79
et des racines il faut marcher sur les troncs d'arbres, marcher sur les pontons sans tomber dans les 80
copeaux, enfin voilà plein de jeux comme ça 81
ENQUÊTEUR : d'accord ouais 82
MKF1 : enfin voilà il y a aussi des marches sans rampe qui sont larges mais du coup il faut monter sans 83
se tenir et puis un peu plus loin il y a aussi des jeux pour enfants avec des sortes de… Ah je ne sais 84
plus comment on appelle ça… c'est des… Ah voilà ! Un pont de singe et donc ce sont des chaînes qui 85
portent des des troncs des planches et du coup il faut passer de l'une à l'autre mais c'est très mobile 86
enfin voilà, on joue dans des jeux d’enfants. 87
ENQUÊTEUR : Ca marche, super. Ok donc du coup tu m’as parlé de tout l'aspect ludique et des jeux 88
Euh justement en me disant un petit peu les objectifs que tu travaillais avec chacun… 89
MKF1 : Ouais 90
ENQUÊTEUR : Du coup est-ce que tu pourrais me dire un petit peu quelle importance tu accordes à 91
chaque objectif lors de tes séances ? 92
MKF1 : Et Ben… une importance euh … (silence) 93
ENQUÊTEUR : Ce que je sous-entends c'est que si en fait tu devais par exemple avoir un objectif 94
principal que tu souhaiterais atteindre par rapport à un autre où voilà… ? 95
MKF1 : Ouais… en fait ces objectifs… Ouais j'essaye de voir mon objectif principal et en fait je le garde 96
en toile de fond donc après en fonction de ce que a envie de faire l'enfant et le matériel dont je dispose 97
le but c'est de faire que au final on fasse une activité dans le but de d'être dans mon objectif principal et 98
après de temps en temps on peut faire des séances avec des objectifs qui sont moins principaux pour 99
l'enfant mais du coup je garde en toile de fond. De toute façon l'objectif principal pour mon patient 100
XXXI
généralement ça va être… et ben… du déplacement de l'autonomie pour améliorer leur degré 101
d'autonomie dans leurs déplacements extérieurs avec plus ou moins d'aide et cetera et après j'ai 102
quelques enfants qui ont aussi des handicaps un peu plus lourd où l'on peut pas faire, ils peuvent pas 103
être aussi autonomes et du coup c'est moi qui fais avec eux… donc c'est de l'actif passif mais j'essaye 104
toujours de raconter des histoires de faire participer avec un enjeu, qu'il y ait un but et cetera. Il faut pas 105
trop que l'enfant… je fais pas trop de mobilisation passive… son but vraiment… enfin au final pour ceux 106
qui sont vraiment handicapés et qu’on pas de motricité suffisante et bah c'est des auto mobilisations et 107
puis on va changer de position et on va se posturer mais bon voilà 108
ENQUÊTEUR : D'accord 109
MKF1 : Donc j'essaye de faire comme ça 110
ENQUÊTEUR : ça marche est ce que du coup tu as… (hésitation) si tu prends toutes les séances que 111
tu fais, quels objectifs et moyens principaux rythment tes séances ? 112
MKF1 : (Longue inspiration) Alors euh … (soupir) bah tu vois dans les… (soupir) ouais j'sais pas dans 113
les moyens un parcours de marche des choses comme ça c'est un moyen pour toi ? 114
ENQUÊTEUR : Euh oui ouais c'est ça 115
MKF1 : Ouais et Ben euh du coup tu vois ça va être ça… donc un objectif principal souvent c'est euh 116
voilà euh … améliorer euh … la déambulation par exemple quand ils sont marchants parce que souvent 117
il y a souvent soit une asymétrie temporo-spatiale ou d'une façon générale enfin voilà pas d'autonomie 118
enfin une dépendance ou une euh aux appareillages ou à soutenir ou des choses comme ça et en 119
fonction de la où l enfant eh bien on travaille ce qu'il sait déjà faire en mettant un peu de difficulté donc 120
après ça va être soit en étant tenu et en faisant des choses plus difficiles ou en répétant des choses qui 121
sont acquises mais sans être tenu par exemple et donc ça ça va être pour tout ce qui va être marche 122
équilibre. Après tout ce qui est posture et tonicité ça va être de lui maintenir une position tout en faisant 123
une autre activité en double tâche, donc par exemple tenir debout ou genoux dressés, en chevalier 124
servant et faire une partie de cartes ou un jeu, un petit jeu de société ou des choses comme ça… 125
ENQUÊTEUR : Hm hm 126
MKF1 : Et puis après tout ce qui est pour de la motricité voilà c'est tout ce qui va être de jeux de ballons 127
et puis je vais aussi tout ce qui va être jeu de construction, jeu de perles, voilà. Et puis après tout ce 128
qui va être motricité fine et bah on va partir dans des jeux de construction ou d'équilibre encore plus 129
difficile. Et voilà j'essaye que les moyens correspondent aux objectifs tout en essayant d'être ludique et 130
plaisant pour l'enfant pour que lui passe un bon moment et qu'il ait envie de revenir la fois d'après. j'ai 131
une petite fille par exemple qui adorent les puzzles et à chaque fois on fait un nouveau puzzle, et on fait 132
des grands puzzles qui durent pleins de séances et à chaque fois faut aller chercher des pièces pour 133
se déplacer et du coup ça nous dure plein de temps mais elle adore donc on continue. 134
ENQUÊTEUR : (Rires) ça marche donc du coup tu m'as parlé de la motricité fine euh est-ce que tu 135
pourrais me dire la place que tu y accordes au cours de ta rééducation ? 136
MKF1 : Alors du coup ça va dépendre de l'âge de l'enfant et de ses possibilités, mais euh comme de 137
toute façon c'est une motricité fine qui même pour un enfant sans pathologie s'acquiert justement entre 138
2 et 6 ans, pour tout ce qui va être écriture , des choses comme ça , c'est bien cela va être des choses 139
que l'on va essayer de faire aussi, mais pas par les mêmes jeux d'école, mais c'est vrai que pour avoir 140
une motricité fine il faut déjà avoir… (inspiration) une bonne posture et des biens bons maintiens 141
proximaux au niveau des membres surtout au niveau des membres sup et des choses comme ça… Du 142
coup une fois qu'on va travailler sur la motricité fine , bah ouais c'est par des petits jeux d'empilement il 143
y a plein de jeux de société, qu'ont été développés là-dessus ou des petits jeux comme mettre des trous 144
dans des perles , des perles de fil, encastrer des formes. Et donc après j'ai, voilà il y a aussi des jeux 145
qui sont, comment on appelle ça, des jeux où ça va être pour faire comme les jeux de dinette des choses 146
comme ça , des choses à couper à des scratcher, qui ont besoin des 2 mains, avec des prises plus ou 147
moins fines 148
ENQUÊTEUR : Hm hm 149
MKF1 : Avec des pinces et des fausses spatules, des pinces de cuisine pour attraper des éléments des 150
choses comme ça, des puzzles, voilà ! J'ai des choses à enfiler et à mettre dans des fentes, des boutons 151
XXXII
des trucs comme ça, des choses plus ou moins de grande taille, j'ai des choses à mettre comme ça, 152
selon leur capacité avec des difficultés plus ou moins importantes, pour la précision ou la prise de 153
mouvements, de coordination. Et je trouve que c'est … non voilà , non voilà à peu près. Puis même 154
avec des balles ça peut être pareil sur des plus ou moins grandes raquettes sur les plus ou moins 155
grandes balles, voilà 156
ENQUÊTEUR : D'accord ok super, euh tu m'as aussi parlé des enfants qui ont la déambulation 157
MKF1 : Ouais 158
ENQUÊTEUR : Et du coup je voulais savoir pour ceux qui ne l’ont pas encore… 159
MKF1 : Ouais 160
ENQUÊTEUR : Euh qu'est-ce que tu travailles ? 161
MKF1 : Alors pour ceux qui sont marchants et qu'on sait pas encore s'ils seront marchands 162
ENQUÊTEUR : Hm hm 163
MKF1 : Et Ben je travaille les toutes les étapes euh pour euh accéder si possible à la déambulation , 164
c'est-à-dire …. et ben … du coup … euh … ça va être au niveau de … euh … son tonus axial et son 165
équilibre, pour euh … voilà son équilibre et son port de tête , ensuite euh … si le port de tête impossible 166
Eh bien le port de … (inspiration) du haut du tronc et de l'ensemble de l'équilibre assis et puis après , 167
une fois que l'équilibre assis est possible et que l'équilibre du tronc est possible (inspiration) Hé bien de 168
le faire dans pleins de positions donc euh … et de … support différents donc travail assis sur des grands 169
ballons euh sur des plateaux qui bougent des choses comme ça , ensuite aussi au niveau des niveaux 170
d'évolution moteur avec les retournements , ramper, on travaille beaucoup de rempli parce que cela a 171
le même schéma moteur que la marche. Donc ensuite si tout ça c'est possible et bien après euh essayer 172
le 4 pattes si le 4 pattes est possible … 173
ENQUÊTEUR : Hm hm 174
MKF1 : et bien ensuite on passe euh à genoux dressé, en chevalier servant, enfin en fait toutes ces 175
étapes et de déplacement et de … de … tonus et … et de soutien dans les membres , sup et inf, et que 176
inf qui permettent de maintenir l'équilibre du tonus axial , jusqu à ce que si possible il arrive à tenir 177
debout. 178
ENQUÊTEUR : hm hm 179
MKF1 : Ensuite une fois qu'il peut tenir debout, c'est surtout le travail de … se mettre debout et revenir 180
au sol… 181
ENQUÊTEUR : Hm Hm 182
MKF1 : Qui est travaillé. Et enfin une fois qu'ils peuvent se mettre debout , et revenir au sol virgule et 183
tenir debout et et l'équilibre debout … 184
ENQUÊTEUR : hm hm 185
MFK1 : et Ben là on fait tout ce qui est cabotage et déplacements, et c'est des choses qui se travaillent 186
(inspiration) voilà petit à petit et euh… pour certains ça peut aller jusqu’à la marche même tardive et 187
puis euh … voilà Ben c'est sûr que moi c'est ce que j'explique souvent aux parents , que si on peut tenir 188
debout et déplacer son centre de gravité pour libérer un Appui d'un pied 189
ENQUÊTEUR : Hm hm 190
MFK1 : donc c'est que à ce moment-là on peut marcher 191
ENQUÊTEUR : d'accord et du coup …. 192
MFK1 : Voilà et du coup c'est des enfants, moi j'ai un peu de matériel de , d'appareillage 193
ENQUÊTEUR : hm hm 194
XXXIII
MKF1 : J’ai euh bah déjà des tables à peu près à hauteur pour se tenir pour caboter , des tables comme 195
ça des murs un peu inclinés pour l'appui plus facile que sur un mur voilà et des paliers des choses 196
comme ça, j'ai un cadre postérieur aussi, un rollateur postérieur, que j'utilise pour ceux qui commencent 197
à se tenir debout mais que c'est encore instable pour se déplacer 198
ENQUÊTEUR : Hm hm 199
MKF1 : J'ai aussi un petit chariot à pousser pour les plus petits 200
ENQUÊTEUR : Hm hm 201
MKF1 : Voilà 202
ENQUÊTEUR : D'accord super, est-ce que tu peux juste me préciser ce que veut dire caboter ? 203
MKF1 : Ouais, caboter, c'est euh … marcher euh latéralement en se tenant, ça c'est des étapes de pré 204
marche, tu vois ce que c'est ? 205
ENQUÊTEUR : oui oui tout à fait 206
MKF1 : Eh bien c'est ça caboter, caboter c'est euh de savoir tenir debout mais avoir toujours un appui 207
et du coup c'est des marches latérales ça peut être la plupart du temps c'est autour des tables basses 208
de lit des parents des choses comme le canapé et après ça peut être jusqu’à euh le faire le long d'un 209
mur virgule et après ce sont des enfants qui vont se déplacer le long d'une pièce en faisant euh le tour 210
de la pièce si tu veux il vont pas la traverser en diagonale, il faut le tour l'angle de la pièce pour pouvoir 211
atteindre l'autre debout , parce que traverser la pièce c'est trop difficile 212
ENQUÊTEUR : Hm hm 213
MKF1 : (avec entrain) Et j'ai appris il y a pas longtemps que c'était aussi un terme utilisé en voile 214
ENQUÊTEUR : d'accord ouais (rire) 215
MKF1 : et que quand tu cabotes en voile et bah quand tu vas d'un point A à un point B, au lieu de 216
traverser la mer en plein large et Ben tu fais que de aller de petit port en petit port pour ne jamais 217
t'éloigner de la rive et ça c'est caboter aussi et c'est la même chose tu vois toujours avoir un appui 218
ENQUÊTEUR : bon bah excellent (rire) ok nickel. Si je te dis l'affirmation suivante : il est nécessaire de 219
travailler tous les NEM lors de la rééducation qu'est-ce que tu en dis ? 220
MKF1 : Euh … J’en dis que … je suis plutôt d'accord 221
ENQUÊTEUR : hm hm 222
MKF1 : Euh … parce qu'en fait dans la vie de tous les jours, tout le monde utilise tous les NEM tout le 223
temps… parce que comme c'est notre évolution motrice on en a toujours besoin, et donc… c'est vrai 224
que c'est utile de tenir en assis plage quand on va se mettre au sol et qu'on veux jouer au sol , c'est 225
utile de savoir se retourner pour changer ses appuis , c'est utile de passer par genoux dressé pour se 226
remettre debout et revenir au sol , enfin voilà 227
ENQUÊTEUR : Hm hm 228
MKF1 : (reprise de parole rapide) du coup c'est vrai que c'est … bon après je ne travaille pas forcément 229
à chaque séance mais c'est vrai que des fois je retravaille des NEM qui sont déjà acquis pour justement 230
travailler des postures dans le schéma un peu asymétrique comme le chevalier servant ça permet de 231
travailler des appuis préférentiels pour travailler un côté et son soutien 232
ENQUÊTEUR : Hm hm 233
MKF1 : voilà après c'est pas une obligation je trouve que c'est toujours intéressant de repasser par les 234
niveaux d'évolution moteur pour les plus grands 235
ENQUÊTEUR : Ok, hm hm (silence) 236
MKF1 : voilà même s'ils sont déjà tous acquis… Voilà 237
XXXIV
ENQUÊTEUR : ça marche, mon autre question ça serait quelles sont les principales sources 238
d'information et de formation que tu utilises pour construire tes pratiques ? 239
MFK1 (inspiration) alors euh … j'en ai plusieurs, du coup déjà moi j'ai toujours et je continue à le faire 240
ENQUÊTEUR : Hm hm 241
MKF1 : Trouver très intéressant d'observer mes pairs, et donc quand j'étais en centre de rééducation, 242
et bah du coup vu que c'est la plupart du temps des grands plateaux techniques avec tout le monde qui 243
travaille sur un grand plateau ça permet de … d'observer aussi ce que font les autres comment font les 244
autres trouver des idées et cetera, et là moi actuellement dans mon cabinet on est toujours 2 au cabinet, 245
et euh… Et donc on a une salle assez grande que l'on partage pas tout le temps mais qu'on partage de 246
temps en temps à 2. J'ai aussi une autre collègue qui fait de la pédiatrie par exemple le mercredi on est 247
à 2. donc je trouve que déjà observer ce que font mes pairs et bien c'est aussi apprendre euh … et 248
finalement si … euh …bah tout ce qui est formation continue congrès même s'il y a peu de pratique 249
dans les congrès mais au moins on peut discuter de ce qui a fait ses preuves, de ce qui est utile et 250
cetera… 251
ENQUÊTEUR : Hm Hm 252
MFK1 : Donc ça c'est intéressant et puis après toutes les formations continues de pratiques où on 253
pratique notamment les formations sur les mêmes 1 et 2 à Paris et à Kerpape, Euh … À Paris c'était 254
tous les NEM que l'on faisait sur nous-mêmes et le détail de chaque changement de position de l'un 255
l'autre, et à Kerpape c'était avec les enfants soignés à Kerpape 256
ENQUÊTEUR : Hm hm 257
MKF1 : Donc ça ce c'était … et donc les échanges avec l'équipe , les autres kiné, les autres stagiaires 258
pendant cette formation qui est enrichissante ! Et donc ensuite aussi euh … (silence) alors dans les 259
nems avec les autres métiers quand on peut les croiser souvent à des congrès tout ça moi j'aime bien, 260
et voilà ce que je voulais dire avec des assos par exemple de kinésithérapie pédiatrique breton on fait 261
des analyses de pratique et des échanges 262
ENQUÊTEUR : Hm hm 263
MKF1 : Voilà et aussi avec les autres professionnels de santé ça va être lors de … et Ben si on a des 264
difficultés moi je sais que je peux appeler, par exemple moi je sais que j'appelle la psychomotricienne , 265
ergothérapeutes de l'enfant que je soigne pour échanger. 266
ENQUÊTEUR : Hm hm 267
MKF1 : Voilà par exemple et puis je trouve aussi qu'avoir les stagiaires de l'école de kiné c'est 268
intéressant aussi pour tout ça, pour échanger, pour se confronter à l'évolution voilà 269
ENQUÊTEUR : D'accord ok, euh super , du coup je voulais savoir également au niveau de ce qu'il en 270
est au niveau des recommandations de la HAS ? 271
MKF1 : ouais alors ça la plupart du temps c'est dans les congrès que on est informé de ça donc c'est 272
plutôt par ce biais là, donc les congrès moi j'en fais au moins un par an et donc souvent … 273
ENQUÊTEUR : Hm hm 274
MKF1 : Voilà donc la HAS pour la France et puis il y a l’OMS pour l'international, je pense que c'est 275
plutôt ça par ce biais là qu'on a quelque chose de des recommandations 276
ENQUÊTEUR : D’accord, et au niveau des nouvelles études scientifiques ? 277
MKF1 : Ouais bah ça c'est aussi la plupart du temps j'en suis informé par les congrès plus pour ça que 278
ouais voilà ou alors le ACD par exemple c'était beaucoup de présentations, plan d'étude scientifique 279
d'études et cetera donc je pense que c'est plutôt par ce biais là que j'obtiens l’info 280
ENQUÊTEUR : D'accord ok super. Hum je voudrais juste revenir du coup, est-ce que tu pourrais me 281
préciser la fréquence à laquelle tu vois les enfants paralysés cérébraux ? 282
XXXV
MKF1 : ouais alors ça dépend de leur degré d'atteinte on va dire et de leur emploi du temps et de leurs 283
autres prise en charge , en moyenne on va dire que je les vois une fois par semaine parce que ils ont 284
aussi de la psychomotricité, de l'orthophonie, voir de l'ergothérapie, de l'orthoptie 285
ENQUÊTEUR : Hm hm 286
MFK1 : Voilà, après ceux qui ont des handicaps plus lourds je les vois 2 fois par semaine 287
ENQUÊTEUR : Hm hm 288
MKF1 : Et certains qui ont des handicaps plus légers je les vois une fois tous les 15 jours 289
ENQUÊTEUR : D’accord ok, et au niveau du type de ta scéance, est-ce que tu fais une séance de type 290
individuelle collective où parfois ça peut être mixte ou… ? 291
MKF1 : Alors c'est plutôt individuel mais ça peut être mixte quand par exemple ma collègue a aussi un 292
autre enfant qui à peu près le même profil ou les mêmes âges et là on peut faire des choses à plusieurs 293
ENQUÊTEUR : Hm hm 294
MKF1 : Mais non principalement c'est en individuel 295
ENQUÊTEUR : D'accord ok super, hum je voulais te demander si tu as des éléments qui pourraient 296
influencer selon toi tes pratiques , par exemple des éléments de pression ou d'influence tout 297
simplement ? 298
MKF1 : Alors euh… d'influence oui, bah de bonne influence de la famille de l'enfant, voilà … de lui ses 299
préférences et cetera … et puis après … voilà moi je ressens pas de pression négative ou tout ça mais 300
en pression positive ou en influence ça peut être aussi du coup le lieu de vie et l'école que ce soit la 301
crèche ou l'école 302
ENQUÊTEUR : Hm hm 303
MKF1 : Voilà donc les personnes qui sont référentes des enfants dans les crèches et les écoles souvent 304
il y a des auxiliaires puéricultrices dans les crèches que l'on appelle en renfort pour les enfants 305
handicapés et puis dans les écoles c'est les AESH, les auxiliaires de vie, mais principalement ça va être 306
la famille, Ça peut être assez étendu jusqu'aux grands-parents tout ça … 307
ENQUÊTEUR : Hm hm 308
MKF1 : Voilà , c'est vrai que c'est en fonction aussi de eux, leurs envies, leur projet et désirs pour leurs 309
enfants 310
ENQUÊTEUR : D’accord ok et donc euh… Mis à part du coup la famille … 311
MKF1 : Si si et après il y a forcément le côté médical donc forcément le médecin prescripteur car les 312
enfants paralysés cérébraux sont principalement suivis au CAMSP hospitalier 313
ENQUÊTEUR : Hm hm 314
MKF1 : Du coup euh … il y a tout le travail de coordination de soins avec le CAMSP hospitalier, on a 315
donc des échanges avec les autres professionnels paramédicaux, et les synthèses para médicale au 316
sujet de l'enfant qui sont à peu près annuelles, et là c'est hyper intéressant parce que du coup on fait 317
partie de l'équipe soignante même si on est en libéral 318
ENQUÊTEUR : Ok ça marche 319
MFK1 : Après il y a aussi tu vois régulièrement dans l'année, il peut y avoir régulièrement dans l'année 320
tout ce qui peut être consultation d’appareillage donc au CAMSP, et puis aussi voilà tout ce qui va être 321
réunion pour la scolarisation de l'enfant ou à la crèche 322
ENQUÊTEUR : D'accord donc c'est plus un enrichissement plutôt qu'une pression ? 323
MKF1 : C'est un travail conjoint Mouais moi je le ressens pas comme … pas de … ouais je ressens pas 324
de pression négative en tout cas là dans moi dans ma pratique avec les médecins avec qui je travaille 325
ou la famille, c'est plus un objectif commun, et après on est dans des obligations de moyens non pas 326
XXXVI
de résultats donc c'est sûr que les choses se font comme elles sont possibles en fonction de pleins de 327
facteurs, en fonction aussi de l'enfant, de ses capacités d'apprentissage, cognitif et cetera… 328
ENQUÊTEUR : Hm hm 329
MKF1 : Après c'est hyper intéressant car ça évolue plus ou moins toujours 330
ENQUÊTEUR : D'accord super, du coup là ça va être ma dernière question, je vais maintenant t’exposer 331
la situation australienne … 332
MKF1 : Ouais, que je ne connais pas ! 333
ENQUÊTEUR : … Ah bah parfait ! En fait en Australie ils ont obligation de résultat les kinésithérapeutes, 334
parce que en fait en Australie les séances de kinésithérapie ne sont pas remboursées, donc euh… si 335
un patient lambda veut une séance d'une heure elle sera facturée en moyenne une centaine d'euros, et 336
en fait il y a des exceptions, par exemple pour les enfants paralysés cérébraux donc en affection de 337
longue durée, eux ils vont pouvoir recevoir une bourse qui vont leur être attribuée sur un an avec des 338
objectifs à réussir au bout d'un an. Donc par exemple si on prend un enfant paralysé cérébral lambda 339
de 3 ans et demi, Si son objectif au bout d'un an c'est de marcher, en fait il va y avoir une évaluation de 340
faite au bout d'un an, et s'il n'a pas réussi l'objectif la bourse peut lui être diminuée. (silence) Donc le 341
kinésithérapeute à donc un objectif de résultat, et voilà du coup je voulais savoir ce que tu en pensais, 342
et quel parallèle tu pouvais en faire avec la France ? 343
MKF1 : Alors bah du coup je peux te dire que je suis très contente de ne pas y être… (rire) alors d'une 344
façon générale euh … (soupir) nan ça c'est subjectif et non pas forcément … en tout cas, je trouve ça… 345
bah ouais d'une façon non éthique et injuste, ce que voilà ce que tu décris 346
ENQUÊTEUR : Hm hm 347
MFK1 : Voilà je trouve ça très inégalitaire d'une façon générale 348
ENQUÊTEUR : hm hm 349
MKF1 : Du coup moi je trouverais ça, ouais non vraiment … très difficile de travailler comme ça. Alors 350
déjà en parallèle ce que je peux faire c'est que entre guillemets ça existe un petit peu en France pour 351
d'autres professions, et encore c'est pas tout à fait le cas … 352
ENQUÊTEUR : Hm hm 353
MKF1 : Par exemple pour ce qui va être la psychomotricité ou l'ergothérapie, si tu n'as pas ou s'il n'y a 354
pas assez de soignants ou de places disponibles pour ces enfants là par exemple… encore jusqu’à 6 355
ans le CAMSP est bon mais c'est une fois que t'as passé 6 ans et qu'il n’y a plus de CAMPS et ben s'ils 356
n'ont pas encore eu de place ailleurs et ben … donc ils auront pu d'ergothérapie ou de psychomotricité 357
en libéral remboursé , mais ils peuvent quand même avoir des dérogations auprès de la MDPH, c'est 358
un peu ce que tu me décris en bourse… enfin pas tout à fait car la MDPH, la Maison départementale 359
pour handicap si tu montes un dossier avec la prescription du médecin et les besoins de l'enfant ils vont 360
accorder du coup une prise en charge des séances de psychomotricité ou d'ergothérapie et donc là ça 361
sera plus à la charge des parents, au lieu d'être à la charge de la sécurité sociale cela sera remboursé 362
par la MDPH 363
ENQUÊTEUR : Hm hm 364
MKF1 : donc normalement cela ne sera pas un reste à charge pour la famille 365
ENQUÊTEUR : d'accord 366
MKF1 : mais c'est un peu plus compliqué quand même que les remboursements en ALD ou en tiers 367
payant obligatoire avec la carte vitale pour la kinésithérapie par exemple… 368
ENQUÊTEUR : Hm hm 369
MKF1 : Les enfants qui ont une place en France dans un CAMSP ou un CMPP ou en IME ou une 370
structure d'accueil où ils ont s'ils en ont besoin de l'ergothérapie, de la psychomotricité, bon ben ils ont 371
pas à refaire les démarches pour chercher, c'est bon 372
XXXVII
ENQUÊTEUR : Hm hm 373
MFK1 : Et ceux où il n'y a pas de place, bah du coup moi j'en ai plusieurs et c'est déjà une inégalité. il 374
faut qu'ils fassent un dossier auprès de la MDPH, c'est long c'est fastidieux et cetera … pour que la 375
prise en charge de la psychomotricité ou de l'ergothérapie soient faites, et encore souvent il faut avancer 376
les frais et après c'est rétroactif ils sont remboursés mais c'est toujours pas sûr tout ça donc il y a plein 377
de parents qui ne peuvent pas se permettre ça 378
ENQUÊTEUR : hm hm 379
MKF1 : Mais en tout cas au niveau de la kiné, c'est chouette parce que c'est pris en charge 380
intégralement, donc quand tu ne fais pas de dépassements d'honoraires en tout cas, il n'y a pas de 381
reste à charge pour les patients, donc euh ça c'est intéressant … et du coup euh , déjà sur l'accès aux 382
soins je trouve que c'est très inégalitaire de faire des demandes de bourses parce que… 383
ENQUÊTEUR : hm hm 384
MFK1 : (inspiration) Même si ça va être payant pour les … comme tu dis ça va être des bourses données 385
et cetera … mais on sait très bien que tout ça ce sont des démarches qui sont fastidieuses, compliquées, 386
et donc ce n'est pas possible pour tout le monde, donc déjà ça c'est inégalitaire. Et ensuite par rapport 387
aux objectifs de moyens et de résultats … 388
ENQUÊTEUR : Hm hm 389
MFK1 : Moi ça me paraît complètement inconcevable, car même si on a des objectifs qu'on se met … 390
enfin voilà ça je suis entièrement d'accord sur les objectifs de moyens et de ne pas faire des choses 391
sans but 392
ENQUÊTEUR : Hm hm 393
MKF1 : (Inspiration) Mais euh d'être sûr qu'on va arriver et cetera c'est compliqué parce que ça peut 394
être multifactoriel et il y a des enfants aussi qui vont être dans des apprentissages multiples et variés, 395
et on peut se dire en début de prise en charge qu'on va avoir un objectif, voilà comme t’as dit de marche 396
ENQUÊTEUR : Hm hm 397
MKF1 : Mais voilà au final dans l'année il va y avoir d'autres objectifs qui vont être à atteindre et pas 398
celui-là, et du coup c'est pas très grave car il y aura d'autres objectifs d'atteints et pas celui-là, mais ça 399
ne mérite pas d’arrêter du coup la prise en charge des soins. Donc euh… Bah non moi je suis contente 400
(rire) d'être dans un système de santé que pourtant j'ai des choses à redire sur le système de santé en 401
France 402
ENQUÊTEUR : Hm hm 403
MKF1 : Et bah euh … par exemple pour tout ce qui est autre que la kiné, même la kiné et cetera c'est 404
toujours à la charge des patients de faire le déplacement et enfin voilà, eh bien c'est un travail pour eux, 405
pour les fratries aussi, j'ai beaucoup d'enfants qui viennent aux séances et du coup les parents ont les 406
autres frères et sœur en garde en même temps, et du coup c'est des enfants qui attendent pendant 3/4 407
d'heure la séance dans une salle d'attente, enfin voilà c'est des choses qui ne sont pas … qui sont des 408
restrictions de participation familiaux finalement de faire de la prise en charge comme ça même si pour 409
c'est pour atteindre des objectifs au final, mais c'est quand même des choses différentes de la vraie vie 410
et donc bah ouais si en plus il faut … (inspiration) 411
ENQUÊTEUR : Hm hm 412
MKF1 : Devoir faire des dossiers, devoir demander des places, choisir des places très en avance, faire 413
des demandes… enfin c'est compliqué souvent de demander aux parents de s'inscrire sur des listes 414
d'attente mais il y a tellement d'attente et ils en sont pas forcément à ce niveau-là dans l'acceptation du 415
handicap ou de savoir ce que feront leurs enfants, donc après, une fois qu'ils y sont, et qu'ils voient que 416
leurs enfants oui il il en aura besoin, enfin s'inscrivent sur liste d'attente mais là il faut encore attendre 2 417
ans ou 3 ans 4 ou 5 ans 418
ENQUÊTEUR : Hm hm 419
XXXVIII
MKF1 : Et c'est hyper long pour certains, c'est vraiment très difficile. Donc déjà en France il n'y a pas 420
suffisamment de places adaptées et du coup c'est aux parents d'aller à gauche à droite de faire toutes 421
les séances et cetera… 422
ENQUÊTEUR : Hm hm 423
MKF1 : C'est compliqué mais bon c'est quand même mieux qu'en Australie je trouve (rires) 424
ENQUÊTEUR : (Rires) 425
MKF1 : Après ils font peut-être d'autres trucs très bien mais c'est très inégalitaire, c'est du coup les gens 426
riches … 427
ENQUÊTEUR : Hm hm 428
MKF1 : Comme disait Coluche : « mieux vaut être riche et en bonne santé que pauvre et malade » 429
(rires) 430
ENQUÊTEUR : (rires) 431
MKF1 : Voilà c'est la conclusion 432
ENQUÊTEUR : Ça marche, euh Je voulais juste savoir du coup si toi tu étais en Australie est-ce que tu 433
penses que tes pratiques tu les changerais ? 434
MKF1 : Ah bah oui d'une façon obligatoire, mais c'est moche, parce que du coup, ce qui se passe aussi 435
c'est euh … quand tu mets un côté financier et de résultats, et c'est un peu comme dans toutes les 436
études médicales où tu vas tester un nouveau médicament ou dans les cliniques pour avoir des bons 437
résultats sur tes opérations et cetera … tu vas prendre que les gens qui sont en bonne santé, et donc 438
tu sais que ton opération elle va marcher car la personne que t'as pris elle n'est pas dans un état de 439
santé … et social médiocre qui font que t'as des risques de mauvaise guérison et cetera… 440
ENQUÊTEUR : Hm hm 441
MKF1 : Donc euh … c'est pareil là en Australie, si le système il est fait comme ça, et Ben tu prends 442
aussi en charge les enfants… enfin si tu veux que tes séances soient payées et que l'enfant il reste sur 443
les années et cetera … tu vas prendre des enfants si tu sais qui vont avoir un potentiel d'évolution et 444
que tu vas pouvoir atteindre tes objectifs 445
ENQUÊTEUR : Hm hm 446
MKF1 : Et les autres, bah tu les prendras pas parce que tu diras que de toute façon tu les auras juste 447
un an et puis après tu n'auras pas atteindre tes objectifs et puis du coup ce ne sera pas renouvelé et 448
puis tout ça 449
ENQUÊTEUR : Hm hm 450
MKF1 : C'est donc d'une façon générale hyper inégalitaire, pour moi à mon sens je le vois comme ça 451
ENQUÊTEUR : Hm hm 452
MKF1 : Parce que normalement Ben euh … tu ne choisis pas de soigner que des gens en bonne santé, 453
Enfin voilà après tu as différents types de prise en charge… 454
ENQUÊTEUR : Hm hm 455
MFK1 : Mais voilà c'est des choses qui euh… enfin voilà il faut aussi quand même soigner les gens qui 456
qui sont gravement malades, qui ne sont pas forcément assidus, parce qu’ils en ont aussi besoin quand 457
même quoi 458
ENQUÊTEUR : Hm hm tout à fait 459
MKF1 : Et bah forcément des gens qui sont dans la précarité, ou qui ne parlent pas la même langue, 460
qui sont … bah voilà bah forcément ce sont des prises en charge plus difficile avec des moins bons 461
résultats quoi 462
XXXIX
ENQUÊTEUR : Hm hm, en conclusion moi je voulais savoir s'il y a un thème important que pour toi que 463
nous n'avons pas encore évoqué ? 464
MKF1 : (inspiration) euh … alors je réfléchis ! 465
ENQUÊTEUR : Hm hm 466
MKF1 : Mais je pense qu'on a pas mal évoqué de thèmes importants, c'était sur le plaisir l'autonomie 467
voilà l'envie de revenir des choses comme ça ou c'est primordial dans les prises en charge en pédiatrie 468
ENQUÊTEUR : Hm hm 469
MKF1 : Et après bah oui moi c'est aussi des prises en charge que je fais, ou de toute façon en ALD 470
c’est du tiers payant obligatoire, et même pour moi les patients qui ne sont pas en ALD ou qui… Voilà 471
faut aussi du tiers payant pour tout le monde bah voilà moi j'ai des accès aux soins qui sont euh … bah 472
pas à la charge de la personne de la famille mais de la société, c'est des choses qui, qui me semblent 473
importantes 474
ENQUÊTEUR : D'accord ça marche 475
MKF1 : Voilà pour mes prises en charge 476
ENQUÊTEUR : Et bien écoute c'est super du coup on a fini, je te remercie ça a duré un petit peu plus 477
longtemps que ce que j'avais prévu 478
MKF1 : Ah non excuse-moi c'est parce que je parle beaucoup (rires) 479
ENQUÊTEUR : Moi ça me va (rires) 480
XL
Annexe 9 : Retranscription entretien MKF2 1
ENQUÊTEUR : Bonjour je m'appelle Mathilde Jegou, je suis en dernière année de kinésithérapie je tiens 2
du coup d'abord à vous remercier… enfin on peut se tutoyer du coup ? 3
MKF2 : Oui ça m’arrange (rires) 4
ENQUÊTEUR : Super (rires), donc pour ta participation à cet entretien euh je précise que toutes les 5
informations recueillies lors de cet entretien resteront anonymes et du coup est ce que tu es d’accord 6
pour que cet entretien soit enregistré ? 7
MKF2 : Y’a pas de problème 8
ENQUÊTEUR : Super, euh je vais maintenant pouvoir t’expliquer un peu plus précisément mon travail 9
donc mon mémoire vise à comparer l'Australie et la France 10
MKF2 : D’accord 11
ENQUÊTEUR : Concernant les pratiques de rééducation chez les enfants paralysés cérébraux de 2 à 6 12
ans. 13
MKF2 : Ok 14
ENQUÊTEUR : Du coup ma question de recherche c'est la suivante en quoi le contexte médico-social 15
d'un pays influence les pratiques kiné en milieu libéral dans la prise en charge des enfants paralysés 16
cérébraux âgés de 2 à 6 ans ? 17
MKF2 : Ok d’accord 18
ENQUÊTEUR : Donc cet entretien va pouvoir me permettre d'approfondir et d’aider à la construction de 19
mon mémoire, le but c'est donc que tu me partages tes ressentis expérience concernant la rééducation 20
des enfants paralysés cérébraux en France et à l'étranger dans une autre partie. 21
MKF2 : Ok très bien 22
ENQUÊTEUR : Du coup je vais t'inviter à répondre au sujet de manière la plus exhaustive possible dans 23
tes propres termes voilà donc est-ce que tu es prête ? 24
MKF2 : Oui y’a pas de problème 25
ENQUÊTEUR : Super, je vais juste te placer un p’tit contexte… lorsque je te pose les questions, je ne 26
parle pas de la première séance bilan mais je souhaite que tu penses à toutes les séances en général 27
avec les enfants paralysés cérébraux donc de 2 à 6 ans… euh peu importe leur niveau d'atteinte… ouais 28
donc peu importe leur GMFCS. 29
MKF2 : Y’a pas de problème 30
ENQUÊTEUR : Ok super, donc du coup je vais te demander de me décrire un peu comment se déroulent 31
tes séances avec un enfant paralysé cérébral, notamment concernant la forme de ces dernières. 32
MKF2 : Alors du coup moi actuellement, moi actuellement j'en suis un âgé actuellement de 5 ans, Que 33
je suis depuis plusieurs années que j'avais commencé à suivre quand j'étais étudiante et du coup depuis 34
juin 2017 je le suis du coup au cabinet donc c'est un peu particulier, c'est un petit garçon que on allait 35
voir à la crèche avant ses 4 ans, et du coup actuellement on va le voir à l'école donc à partir de … de là 36
de septembre dernier on l'a suivi fin temps septembre pardon de 2018, on le suit à l'école 37
ENQUÊTEUR : D’accord 38
MKF2 : Donc euh… les séances on prend 1h avec lui, donc moi je le vois en début de semaine et ma 39
collègue elle le voit en fin de semaine et on fait 1h de séance pour avoir le temps vraiment de mettre en 40
place une première partie on va travailler un peu sur la mobilité puisque c'est un enfant qui est diplégique 41
ENQUÊTEUR : Hm hm 42
XLI
MKF2 : On a même donc un petit questionnement pour savoir si c'est plus une quadruplégie qu'une 43
diplégie mais là on travaille beaucoup sur les membres inférieurs donc travailler un petit peu de mobilité 44
à travers quelques exercices d'étirements passifs et actifs 45
ENQUÊTEUR : Hm hm 46
MKF2 : et tiens moi aussi ou lui il participe un peu plus, car il commence il a 5 ans donc il commence à 47
être un petit peu … voilà au courant de ce qu'on fait … 48
ENQUÊTEUR : Hm hm 49
MKF2 : … que les étirements c'est pas super agréable… 50
ENQUÊTEUR : Hm hm 51
MKF2 : Que ça aide à l'assouplir mais qu'il ne maintient pas la position 52
ENQUÊTEUR : D'accord 53
MKF2 : Euh… donc là c'est la première partie de la séance et après aussi on travaille pas mal sur le 54
niveau d'évolution moteur, c'est un petit garçon qui vient d'acquérir le relevé en fait par le chevalier 55
savant, de la position genou dressée à debout maintenant… Je vais pas trop vite sinon tu m’arrêtes ? 56
ENQUÊTEUR : Non non aucun souci (rires) 57
MKF2 : et il se déplace en walker, donc cadre postérieur 58
ENQUÊTEUR : D'accord 59
MKF2 : Donc ça on a travaillé pas mal ça pendant plusieurs années quand il a commencé vraiment à 3 60
ans à utiliser son walker, donc pour la déambulation et pour lui créer des obstacles puisque dans la vie 61
de tous les jours il est actuellement… on va à l'école, et c'est intéressant puisqu'on voit son milieu du 62
coup pour le confronter un peu aux obstacles qu'il peut encourir lié du coup à sa déambulation 63
ENQUÊTEUR : D'accord ok 64
MKF2 : Euh voilà après c'est un peu plus général, avec des autres enfants que j'avais eu déjà en séance 65
que je ne suis plus actuellement que j'avais plus quand j'étais étudiante voilà c'était ça c'était travail un 66
peu de… sur les nems, sur les postures mais ça c'était en plus de la séance où ils avaient des temps 67
de standing et euh… travail de mobilité donc euh… pour certains on utilisait un peu tout ce qui était 68
manœuvre décontracturante et cetera pour chercher un peu plus l'étirement dans les amplitudes qui 69
sont sur des muscles spastiques 70
ENQUÊTEUR : D'accord ok super, euh… donc du coup tu m'as parlé des nems, et là tu viens me parler 71
également de standing… euh qu'est-ce que tu peux me dire par rapport à ces deux-là spécifiquement ? 72
lequel est-ce que tu privilégies par exemple ? 73
MKF2 : Alors moi c'est vrai que de plus en plus j'essaye de vraiment travailler sur la fonction puisque 74
sur des choses de posture ça peut être un peu contraignant pour l'enfant surtout que là tu vois par 75
rapport à ton mémoire, enfants de 2 à 6 ans, clairement on va pas lui dire de rester dans telle ou telle 76
position, ça va durer un petit moment ça va être assez long voilà il faut que tu restes bien dans cette 77
position là et cetera, c'est un peu compliqué il faut trouver des stratégies et ça c'est un peu à nous de 78
mettre ça en place, c'est vrai que moi je préfère travailler de plus en plus sur les nems et les répétitions 79
des schémas, et aussi créer un peu des déséquilibres 80
ENQUÊTEUR : Hm hm 81
MKF2 : je me suis renseignée un petit peu sur tout ce qui était déséquilibres mais qu'on ne pratique pas 82
forcément, mais ce petit garçon que j'ai là actuellement… 83
ENQUÊTEUR : Hm hm 84
MKF2 : En séance… il a eu en parallèle des séances de kiné avec une kiné qui fait de la méthode Medek 85
ENQUÊTEUR : D'accord ouais 86
XLII
MKF2 : Donc voilà on travaillait beaucoup ensemble sur… enfin elle travaillait surtout sur toute cette 87
histoire, enfin je sais pas si tu connais un petit peu cette technique de Medek ? 88
ENQUÊTEUR : C'est au niveau des déséquilibres c'est ça ? 89
MKF2 : exactement 90
ENQUÊTEUR : d'accord est-ce que tu peux m'en dire un peu plus du coup ? 91
MKF2 : Euh oui y a pas de problème donc euh… c'est euh du coup euh… une technique qu'on va plutôt 92
insister sur euh… de ce que je m'en suis renseignée c'est une technique qui vient du coup euh … que 93
je dise pas de bêtises … du coup d'amérique du Sud … 94
ENQUÊTEUR : Hm hm 95
MKF2 : Euh… il me semble que c'est le Chili mais j'ai peur de dire une bêtise… 96
ENQUÊTEUR : (Rires) aucun souci 97
MKF2 : Euh voilà euh… et du coup euh … voilà c'est c'est on crée du déséquilibre pour recréer de 98
l'équilibre dans le schéma moteur 99
ENQUÊTEUR : Hm hm 100
MKF2 : Euh… je sais qu'il YA par exemple des possibilités avec des postures on fait l'apprentissage de 101
la marche au lieu de de vraiment apprendre toutes les étapes de même que l'on utilise actuellement, 102
ces des enfants qui sont dans la capacité de tenir debout car ils ont la force musculaire nécessaire 103
ENQUÊTEUR : Hm hm 104
MFK2 : et du coup on va pouvoir les mettre en position debout écrire des déséquilibres en ayant des 105
points de maintien qui sont un peu plus loin du centre de gravité, pas central tu vois au niveau du bassin 106
en fait ou des membres supérieurs on va plutôt à avoir un maintien au niveau des membres inf, souvent 107
c'est des enfants qui à la fin arrivent à se débrouiller tout seul avec un maintien au niveau des chevilles 108
par exemple 109
ENQUÊTEUR : D'accord et cette méthode… 110
MKF2 : Voilà et du coup cette méthode c'est pour créer des déséquilibres et qu'ils arrivent à se trouver 111
des stratégies en fait 112
ENQUÊTEUR : D'accord ok et du coup cette méthode c'est pour tous les enfants paralysés cérébraux 113
peu importe leur niveau moteur ou … ? 114
MKF2 : Euh Oui là je t'avoue que ça va être la limite dans mes connaissances (rires) 115
ENQUÊTEUR : (rires) 116
MKF2 : Mais oui je sais que c'est sûr des pathologies qui sont du coup irréversible et qui ne sont pas 117
évolutives, tu ne peux pas proposer ça à toutes les pathologies donc pour la paralysie cérébrale ça 118
rentre bien dans ce contexte là 119
ENQUÊTEUR : Hm hm 120
MKF2 : Et euh… c'est je pense que tu as des différents… en fait stades, donc il YA la marche mais il 121
YA aussi la possibilité de travailler dans les positions assises ou autre pour moi 122
ENQUÊTEUR : D’accord ok donc pour les différents nems ? 123
MKF2 : C'est ça 124
ENQUÊTEUR : Ok et justement au niveau des nems si je te dis l'affirmation suivante « il est nécessaire 125
de travailler tous les mêmes lors de la rééducation » qu'est-ce que tu en penses ? 126
MKF2 : Euh… tous les nems ? dans le sens ... ? 127
XLIII
ENQUÊTEUR : Toutes les étapes d'évolution motrice telles que le 4 pattes, le ramper, le chevalier 128
servant… toutes les étapes 129
MKF2 : Alors pour moi c'est assez important de passer par toutes les étapes, tu veux dire tous les 130
enfants qui sont incapable de ramper de tout de suite les mettre en position debout ou autre avant de 131
passer par ces étapes là ? 132
ENQUÊTEUR : Hm hm, c'est bien ça 133
MKF2 : Donc pour moi il est nécessaire, après c'est mon ressenti, il est nécessaire de passer par 134
différents niveaux d'évolution motrice, par exemple 4 pattes que tu vas acquérir la dissociation des 135
ceintures qui est nécessaire après pour la posture debout et la marche 136
ENQUÊTEUR : Hm hm 137
MKF2 : La position 4 pattes et la position assise, tu vas voir bah du coup des schémas moteur qui vont 138
permettre de travailler sur le renforcement des muscles posturaux, et c'est nécessaire après pour des 139
postures debout et du coup de marche. Après… Je pense que c'est important de passer par l'acquisition 140
de ces différents nem 141
ENQUÊTEUR : Hm hm 142
MKF2 : Et c'est toujours la même chose, est-ce que ils vont utiliser longtemps ? Peut-être pas forcément, 143
c'est souvent des enfants qui… euh… ne sont pas du tout à l'aise sur la position 4 pattes parce qu'ils ne 144
sont pas passés par cette position là et pour moi… ils ne seront pas à l'aise dans la position debout et 145
de marche. 146
ENQUÊTEUR : D’accord 147
MKF2 : Donc souvent c'est ça et j'extrapole un petit peu sur les enfants qui ont des retards moteurs, qui 148
sont non pathologiques et pour moi là il est nécessaire de repasser par des étapes précédentes pour 149
pouvoir acquérir bah les acquis pour les aider à peu près… enfin qui suivront quoi 150
ENQUÊTEUR : D'accord ok, ouais ok ça marche. Hum… également je voulais savoir euh si tu prends 151
en compte du coup tous les patients enfin paralysés cérébraux que tu as pu avoir, toujours 152
indépendamment de leur niveau d'attente 153
MKF2 : Hm hm 154
ENQUÊTEUR : Pour toi quel est l'enjeu, ou l'objectif principal que tu souhaites atteindre ? 155
MKF2 : (Inspires) euh… D'avoir une autonomie dans… dans des fonctions qui en fait… oui ils sont… où 156
ils ont la possibilité, c'est vraiment essayer de… et puis ben voilà comment c'est que comme tu dis 157
suivant la pathologie et suivant l’atteinte, on va bien voir qu'il y a des choses qui vont être priorisées au 158
bout d'un moment, chez certains enfants alors que chez d'autres il y a moyen encore de faire des… bah 159
des… fonctions 160
ENQUÊTEUR : D’accord hm hm 161
MKF2 : Donc il y a un petit peu la marche comment justement sur la population que tu interroges, à 2 162
on sait qu'il y a possibilité encore peut être d'acquérir la marche 163
ENQUÊTEUR : Hm hm 164
MKF2 : Voilà et... par contre voilà on sait que sur certains qui sont quadriplégiques on sait que ça va 165
être très très compliqué, là on va plutôt euh… travailler globalement en fait et là tout dépend de… tout 166
dépend des objectifs donc des premiers bilans en fait 167
ENQUÊTEUR : D'accord ok ça marche, donc du coup l'importance est de bilanter afin de pouvoir 168
dégager des objectifs ? 169
MKF2 : Exactement pour moi c'est nécessaire 170
ENQUÊTEUR : D'accord, et du coup tu me parlais euh… donc des nems, de la mobilité, du standing et 171
de la fonction, est-ce que tu as d'autres moyens objectifs qui rythment justement tes séances ? 172
XLIV
MKF2 : Hm… Par moyen tu veux entendre ce que j'utilise lors de mes séances ou euh… ? 173
ENQUÊTEUR : Ouais pendant tes séances 174
MKF2 : D'accord (silence) alors du coup (silence) 175
ENQUÊTEUR : Ça peut aussi justement les différentes, euh les différents moyens de euh parvenir à tes 176
objectifs, par exemple comme tu disais les nems pour acquérir donc à terme la marche, le standing 177
pareil… donc voilà par exemple certaines choses sur lesquelles tu veux travailler en séance. 178
MKF2 : Ok d'accord, euh… donc du coup, il va y avoir aussi un peu de travail d'équilibre , un peu de 179
travail aussi de… je travaille pas mal à l'équilibre assis chez certains enfants qui va me permettre de 180
travailler un peu la posture du dos, le renforcement du dos avec des déséquilibres sur ballons, sur ballon 181
de Klein, moi j'appelle ça de cacahuète c'est les ballons en forme de… 182
ENQUÊTEUR : Hm hm je vois 183
MKF2 : Voilà ce qu'on peut faire un petit peu… Euh… sinon j'ai pas mal utilisé aussi la répétition sur 184
certains gestes donc comme je te disais avec les nems, le travail par exemple donc là j'ai l'exemple 185
actuellement de travailler pas mal avec le fait de travailler de la position genou dressé à chevalier servant 186
et de chevaliers servants à debout 187
ENQUÊTEUR : Hm hm 188
MKF2 : Donc des exercices répétés à travers le jeu en fait 189
ENQUÊTEUR : D’accord 190
MKF2 : Et voilà… et après euh… oui je sais pas trop quoi te dire d'autres (rires) 191
ENQUÊTEUR : D'accord ok aucun souci, euh… je voulais savoir également au niveau de la motricité 192
fine 193
MKF2 : Oui 194
ENQUÊTEUR : Est-ce que tu en fais en séance ? 195
MKF2 : Euh… j'en fais ça peut m'arriver d'en faire, après du coup c'est vrai que… là dernièrement j'avais 196
pas mal insisté pour cet exemple là, qui était plutôt d'insister sur les membres inférieurs parce que c'est 197
un petit garçon qui va bientôt se faire opérer aussi, qui devrait se faire opérer dans un mois à l'hôpital 198
Necker 199
ENQUÊTEUR : D’accord 200
MKF2 : donc là tu vois il y avait vraiment un objectif important dans notre bilan et aussi les objectifs de 201
vie le actuellement pour ce petit garçon, là c'était oui c'était l'objectif d'assouplir un maximum avant 202
l'opération parce qu'il va faire des tests de marche et travailler justement sur la marche avant son test 203
de marche qu'il a dû réaliser voilà 204
ENQUÊTEUR : D’accord ok 205
MKF2 : Donc la motricité fine, je l'ai un petit peu mise plus de côté dans mes objectifs là récemment 206
ENQUÊTEUR : Hm hm 207
MKF2 : Et c'est vrai que… plutôt que… là je suis en libéral mais en centre je sais que tout ce qui est un 208
peu plus motricité fine est un petit peu plus travailler avec les ergothérapeutes en complément de nos 209
séances de kiné… voilà 210
ENQUÊTEUR : D'accord et du coup tu me parles l'ajustement de la motricité fine avec les 211
ergothérapeutes, hum… et qu'en est-il des psychomotriciens ? 212
MKF2 : Et bah… le psychomotricien je travaille beaucoup avec eux aussi (rires) donc après c'est une 213
approche qui est complètement différente et complètement complémentaire, donc moi j'adore travailler 214
avec eux, les collègues psychomotriciens 215
ENQUÊTEUR : Hm hm 216
XLV
MKF2 : Souvent psychomotriciennes y a plus de femmes quand même (rires) 217
ENQUÊTEUR : (Rires) D'accord 218
MKF2 : Et du coup eux vont avoir une approche donc euh de ce que nous on échange à travers les 219
enfants, et là ne parle pas que pour les enfants paralysés cérébraux mais atteints de paraplégie du 220
coup souvent plutôt atteinte, voilà plutôt de pathologie je voulais dire… comment euh… qui va pas avoir 221
d'évolution voilà non évolutif je cherchais le mot 222
ENQUÊTEUR : (Rires) 223
MKF2 : Euh… eux vont plutôt laisser plus d'intention libre et après après ses spécificités libres ils vont 224
les guider les comprendre sur certaines choses, alors que nous tout de suite j'ai l'impression notre 225
ressenti va être plutôt de guider dès qu'on voit qu'il y a une possibilité, pour pouvoir acquérir un schéma 226
ou un nem ou tu vois quelque chose comme ça 227
ENQUÊTEUR : Hm hm 228
MKF2 : Que voilà une posture ou autre 229
ENQUÊTEUR : Hm hm 230
MKF2 : Donc c'est super complémentaire parce que y a des choses que là psychomotricienne va voir 231
et va travailler aussi en plus sur ce qui est sensoriel et cetera, pouvoir créer aussi des moments basés 232
plus sur l'émotion, et nous on va avoir un petit peu plus ce côté fonction et c'est pour ça que c'est assez 233
complémentaire 234
ENQUÊTEUR : D'accord ok, ouais, et hum… au niveau de justement de… donc par exemple de… 235
justement tu parlais d'un de tes patients qui va se faire opérer 236
MKF2 : Hm hm 237
ENQUÊTEUR : est-ce que justement la psychomotricienne qu’il potentiellement voit va travailler sur la 238
motricité fine que toi tu es un peu mis de côté pour l'instant ? 239
MKF2 : Euh… oui je pense après là ce petit garçon actuellement il n'est plus suivi en psychomotricité 240
ENQUÊTEUR : D'accord 241
MKF2 : Il a été suivi mais là il n'est plus suivi, oui ça peut être, ça pourrait être très justement très 242
intéressant ou alors avec un ergothérapeute pour vraiment voilà travailler un petit peu plus sur cet 243
objectif là 244
ENQUÊTEUR : D'accord ouais ok (silence) 245
MKF2 : Et c'est un petit garçon qui est scolarisé donc aussi, tout ce qui est motricité fine va être travaillée 246
pas mal aussi actuellement à l'école puisque âgé de 5 ans, on échange pas mal aussi avec la maîtresse 247
quand on intervient à l'école 248
ENQUÊTEUR : Hm hm 249
MKF2 : Donc là elle me disait que actuellement c'était beaucoup sur le travail de faire répéter, de 250
découpage et cetera… donc ça lui demande déjà beaucoup d'efforts sur cet euh… sur cet objectif là, 251
c'est pour ça que moi mes séances je les ai un petit peu plus recentrées, sur plutôt de la motricité globale 252
et surtout sur les membres inférieurs en vue de l'opération à venir 253
ENQUÊTEUR : D’accord ok, ok d'accord et du coup à quelle fréquence en général donc pas forcément 254
pour ton patient qui là a une échéance à venir, mais pour les enfants paralysés cérébraux que tu peux 255
voir, à quelle fréquence tu les vois à peu près ? 256
MKF2 : Donc là lui tu vois il est vu actuellement 2 fois par semaine, mais sur un temps un petit peu plus 257
adapté, un petit peu plus long de 2 fois 1h 258
ENQUÊTEUR : D'accord 259
XLVI
MKF2 : Euh… un moment du coup on s'était entendu avec la… l'autre kiné qui le voyait pour tout ce qui 260
était Medek, donc ça c'est quand il était âgé de 3 ans, et euh… il avait aussi un suivi à pontchaillou 261
ENQUÊTEUR : Hm hm 262
MKF2 : Donc elle était à 5 séances par semaine, clairement… ça a duré quelques mois mais tu sentais 263
que euh… l'investissement après personnel et la fatigue qui se faisait vraiment ressentir, c'est un 264
moment où là il en avait un petit peu marre qu'il aille à la kiné, qu'il ait des séances, qu’on lui demande 265
toujours de faire attention à bien se positionner à faire ci ça et cetera 266
ENQUÊTEUR : Hm hm 267
MKF2 : Donc là il fallait faire vraiment attention justement à l’adhésion de la thérapeutique et c'est pour 268
ça que après on a diminué au niveau des séances et qu'actuellement on le voit 2 fois par semaine avec 269
ma collègue voilà 270
ENQUÊTEUR : D’accord et ça du coup depuis maintenant combien de temps que tu le vois 2 fois par 271
semaine ? 272
MKF2 : bah maintenant depuis 2 ans c'est ça depuis 2018 273
ENQUÊTEUR : Et ça a toujours été 2 fois par semaine du coup ? 274
MKF2 : Euh… du coup oui depuis 2018, mais j'ai toujours vu 2 fois par semaine en tant que libéral mais 275
comme je te disais il y avait un complément avec d'autres collègues à côté mais moi en libéral je l'ai vu 276
que 2 fois par semaine 277
ENQUÊTEUR : Hm hm 278
MKF2 : Et actuellement c'est ce qui est maintenu parce que c'est de l'entretien comme il n'y a pas eu 279
beaucoup d'évolution 280
ENQUÊTEUR : D'accord et du coup tu me disais 5 séances par semaine avant 2018 donc de la thérapie 281
intensive ? 282
MKF2 : Oui. Oui un petit peu plus intensif comme je te disais il y avait la mise en place de la méthode 283
medek avec application par les parents puisque ce sont des stages un peu plus intensifs 284
ENQUÊTEUR : Hm hm 285
MKF2 : Et du coup euh… il y a une application des parents à domicile si possible, donc c'est un petit 286
garçon qui était sollicité tout le temps et RFE donc euh … c'était l'après-midi … il me semble qu'il avait 287
que la kiné … et… il avait que la kiné actuellement car oui il était assez petit 288
ENQUÊTEUR : Hm hm 289
MKF2 : Donc il avait que la kiné et la psychomotricienne qui le voyaient 290
ENQUÊTEUR : Ok très bien et désormais les séances que tu réalises en libéral, est-ce que ce sont des 291
séances donc plutôt individuelles collectives mixtes ? 292
MKF2 : Euh c'est plutôt individuel, plutôt individuel et là actuellement du coup comme j'interviens à 293
l'école donc tu t’en doutes on est tout seul avec l'enfant 294
ENQUÊTEUR : Ouais (rires) 295
MKF2 : Voilà (rires) 296
ENQUÊTEUR : Et euh.. Donc tu interviens seulement à l'école ou si tu le vois au cabinet ? 297
MKF2 : Euh là maintenant ça a été mis en place comme ceci depuis plusieurs mois avant c'était la 298
crèche et maintenant l'école donc non on n'intervient qu’à l'école on ne le voit plus au cabinet à part si 299
nécessaire pendant les vacances 300
ENQUÊTEUR : D'accord donc il était quand même déjà venu au cabinet 301
XLVII
MKF2 : Il était venu au cabinet tout petit mais moi je ne l’ai jamais connu au cabinet, je l'ai juste eu oui 302
au cabinet pendant les vacances quand il était plus petit, et ça ne se passait pas aussi bien quand la 303
maman était dans la salle avec nous que quand on était tout seul avec lui donc c'est pour ça que ça a 304
été mis en place avec lui ce principe là 305
ENQUÊTEUR : D'accord ça ne se passait pas forcément très bien c'est ça ? 306
MKF2 : c'était dans le sens où la maman elle est super bien et super compréhensive mais du coup que 307
le petit garçon il regardait beaucoup sa maman il avait plus envie d'aller sur les genoux de sa maman 308
que de venir avec nous, donc elle bah bien sûr elle était super avec nous, elle était plutôt positive dans 309
le sens non non pas sur les genoux, du coup pendant à la séance s'il fallait qu'il travaille il travaille, du 310
coup ça pouvait partir un peu en pleurs donc il s'est avéré que ça se passait beaucoup mieux quand la 311
maman restait dans la salle d'attente et du coup on a mis en place le principe de venir sur le temps de 312
crèche à l'époque parce que la crèche nous le permettait et puis ça permettait aussi de décharger un 313
peu là maman avec tous les autres soins qu'elle avait comme aller à l'époque en RFE, donc c'était un 314
peu plus pour la soulager elle aussi 315
ENQUÊTEUR : D'accord et lorsque du coup potentiellement tu as des enfants paralysés cérébraux au 316
cabinet est-ce que justement c'est un peu le même schéma avec la présence des parents ? 317
MKF2 : C'est ça moi j'ai… je préfère vraiment… bon après tout dépend de comment se passe la relation, 318
c'est vrai que de plus en plus je préfère avoir la séance seule avec l'enfant 319
ENQUÊTEUR : Hm hm 320
MKF2 : Plutôt qu'avec les parents et si besoin mettre une séance un peu on peut faire un bilan 321
comment… transitoire un peu 322
ENQUÊTEUR : Hm hm 323
MKF2 : Bilan de milieu de traitement entre guillemets sachant que c'est des traitements qui durent toute 324
la vie mais bon voilà 325
ENQUÊTEUR : Hm hm 326
MKF2 : Pour montrer les objectifs savoir un petit peu où on en est et ce qu'ils sont atteints est-ce qu'ils 327
ne sont pas atteints, est-ce que là c'est un objectif qu'on va plutôt mettre de côté ou pour le moment 328
abandonner 329
ENQUÊTEUR : D’accord et pour pratiquer l’ETP avec les parents comment du coup est-ce que tu fais 330
pour ça ? 331
MKF2 : Euh du coup voilà je oui j'en fais un petit peu par discussion soit tu vois on prend un petit temps 332
à la fin de la séance, soit comme je te dis je prends une séance où je vais plutôt montrer ce que j'ai pu 333
faire et les objectifs qui sont à atteindre et ce qui pour eux est à mettre en place 334
ENQUÊTEUR : Hm hm 335
MKF2 : Mais comme je te dis tout dépend de l'enfant il y a des moments où ça va très très bien se 336
passer avec les parents, ou au contraire on va voir qu'ils sont rassurés que les parents soient dans la 337
salle et les parents ne sont pas intrusifs du tout pendant la séance et ça se passe très très bien 338
ENQUÊTEUR : Hm hm 339
MKF2 : Et d'autres fois ou soit les parents sont trop intrusifs, soit l'enfant ne décroche pas son regard 340
des parents et là on préfère ne pas faire la séance avec les parents et quitte à faire une séance où voilà 341
on montre un petit peu plus et on remontre un petit peu les objectifs 342
ENQUÊTEUR : D'accord ok ça marche, euh… du coup là je vais passer à autre chose, je vais te 343
demander au niveau de tes principales sources… enfin quelles sont tes principales sources de formation 344
et d'informations sur lesquelles tu te bases en fait pour pouvoir construire ta pratique ? 345
MKF2 : D'accord euh en général où l'ajustement toujours par rapport… ? 346
ENQUÊTEUR : Par rapport aux enfants paralysés cérébraux mais en général 347
XLVIII
MKF2 : D'accord ok donc euh en général j'essaie de me renseigner sur tout ce qui est un peu plus EPB 348
donc dans toute ma pratique, lié à l'école où je suis sortie 349
ENQUÊTEUR : Hm hm 350
MKF2 : Et de mon ressenti dans le travail donc du coup je me renseigne pas mal 351
ENQUÊTEUR : Hm hm 352
MKF2 : Là pour aussi tout ce qui est le domaine pédiatrique donc comme je fais partie d'une association 353
en pédiatrie Bretagne là on a des moments d'information et des moments de formation sur une journée 354
ou 2 qui sont proposés tout le long de l'année 355
ENQUÊTEUR : Hm hm 356
MKF2 : Mais sinon voilà après en terme de renseignements, tu peux aller sur des… après je n'ai pas de 357
plateforme précise… mais tu vois tout ce qui est pubMed et cetera qui veut être un petit peu plus EBP 358
Donc plus prouvé scientifiquement que sur des choses aléatoires. 359
ENQUÊTEUR : D’accord, donc est-ce que tu peux me définir un peu succinctement ce que c'est pour 360
toi l’EPB ? 361
MKF2 : Alors l’EBP (rires) c'est euh pour moi les données scientifiques qui ont été trouvées avec la 362
pratique clinique que l'on exerce actuellement et aussi basé sur le patient. Donc en fait c'est de essayer 363
d'appliquer dans notre pratique ce qui est plutôt prouvé scientifiquement mais en réussissant à faire que 364
le patient s'y investisse Et que ce soit adapté au patient. 365
ENQUÊTEUR : D'accord ok super et euh du coup tu m'as parlé des formations complémentaires des 366
connaissances que tu avais acquises en institut de formation également, euh qu'en est-il des 367
recommandations de la HAS ? 368
MKF2 : Euh c'est vrai que oui je les lis, euh souvent mais là non je n'ai pas repris actuellement tu vois 369
sur la paralysie cérébrale les recommandations de la HAS 370
ENQUÊTEUR : d'accord okay 371
MKF2 : Là actuellement j'ai lu celles qu'ils ont fait sur la bronchiolite (rires) 372
ENQUÊTEUR : Oui c'est d'actualité (rires) 373
MKF2 : C'est d'actualité voilà (rires), mais oui ça peut m'arriver de les lire et justement il vaut mieux allez 374
vraiment les lire que de les lire en surface voilà (rires) 375
ENQUÊTEUR : c'est d'actualité c'est ça (rires) ça marche j'ai aussi une question sur la potentielle 376
influence ou pression que tu peux ressentir sur tes pratiques… Alors je me ré exprime pardon (rires) 377
MKF2 : Non non y a pas de problème 378
ENQUÊTEUR : alors en fait je voudrais savoir selon toi quels sont les éléments qui peuvent influencer 379
tes pratiques ou qui peuvent faire pression dessus ? 380
MKF2 : Euh… (silence) là non comme ça je… je ne vois pas trop dans le sens des choses tu disais qui 381
potentiellement… 382
ENQUÊTEUR : Ouais potentiellement dans le sens où tu te dis Ah tiens bah cet élément potentiellement 383
ça peut être un élément perturbateur qui en fait me pousse à avoir un petit peu de pression et du coup 384
tiens bah je vais changer mes pratiques pour m'adapter à cet élément là 385
MKF2 : Ah oui d'accord dans ce sens là… euh… 386
ENQUÊTEUR : C’est si il y en a s'il n'y en a pas c'est… 387
MKF2 : Non mais après c'est toujours un peu le discours avec les patients qui je pense que tu vois du 388
moment où tu essaies d'être sur une prise en charge ou tu sais qu'il y a des données scientifiques qui 389
font que il y a possibilité de prouver ce que tu fais bah ça te permet un peu de t'enlever ce stress là 390
ENQUÊTEUR : Hm hm 391
XLIX
MKF2 : Après moi Ce que j'aime beaucoup aussi c'est échanger avec le pédiatre et le neuropédiatre 392
ENQUÊTEUR : Hm hm 393
MKF2 : Et ce que qui oui peut être une sorte de pression que moi je n'ai jamais encore ressenti c'est 394
que le pédiatre ne va pas trop se documenter sur ce que tu fais, et qui vont plutôt bah voilà influencer 395
un peu les parents en disant Ah oui toi t'as fait ça ça ça c'est embêtant parce que normalement il devrait 396
faire ça 397
ENQUÊTEUR : Hm hm 398
MKF2 : Par exemple je te prends comme exemple un jour on te dit Ah bah le rhumatologue il dit que 399
c’est bien de faire des massages c'est très bien mais c'est pas ça qui va aider la personne 400
ENQUÊTEUR : D’accord tout à fait, euh via les potentielles pressions que tu peux ressentir… du coup 401
tu me parlais justement au niveau du pédiatre, est-ce que justement tu vas avoir aussi une potentielle 402
influence comme on en parlait toute à l'heure de la part des parents ? 403
MKF2 : Euh… Oui parce que ça peut arriver, voilà moi pour le moment ça ne m'est pas trop arrivé dans 404
la prise en charge mais oui ça peut arriver parce que soit il y a des parents qui font partie souvent des 405
associations avec des parents qui ont aussi des enfants qui ont la même pathologie 406
ENQUÊTEUR : Hm hm 407
MKF2 : Ils comparent un peu ton travail et comme tu dis… oui là j'arrive un peu mieux à cibler ta 408
question, ils peuvent arriver à t'influencer en disant Ah bah oui tel ou tel enfant a le droit à avoir ce type 409
de prise en charge vous vous ne faites pas ça donc pourquoi ? donc voilà c'est là où je te disais que 410
c'est important de plutôt se mettre à jour dans ses pratiques de faire des formations et aller sur des 411
choses de plus en plus basées sur des faits scientifiques parce que voilà des fois il y a des praticiens 412
qui vont faire des choses où tu vas te rendre compte que non y a pas grand-chose de prouvé 413
ENQUÊTEUR : Hm hm 414
MKF2 : Que sur le moment les parents vont penser qu'il fait des choses incroyables et en fait non pas 415
du tout (rires) 416
ENQUÊTEUR : D’accord 417
MKF2 : Donc voilà… euh… il faut faire attention aussi parce que eux ils sont aussi dans le soin de leurs 418
enfants… ils essaient de voir tout ce qu'ils peuvent faire pour pouvoir évoluer le mieux possible et donc 419
ça il faut faire un petit peu attention, moi je parle pas au niveau des collègues mais aussi des personnes 420
qui sont un petit peu des charlatans ou autre, qui sont dans d'autres professions complètement et qui 421
peuvent influencer un peu les parents donc ça il faut faire attention 422
ENQUÊTEUR : D'accord ok et justement là du coup je reprends ton terme de charlatanisme, est-ce que 423
justement aussi tu peux potentiellement ressentir une influence au niveau de la réputation ? 424
MKF2 : Euh bah oui oui oui ça peut être possible bah oui d'avoir une influence surtout quand on est 425
jeune praticien on n'a pas encore eu beaucoup de retours donc c'est pour ça que moi le fait d'être dans 426
l'association kiné en pédiatrie Bretagne 427
ENQUÊTEUR : Hm hm 428
MKF2 : Tu vois les praticiens qui sont comme les pédiatres neuropédiatres et cetera qui nous envoient 429
les patients au moins ils ont des données sur des personnes qui sont vraiment formés dans ces 430
domaines là et peu importe le nombre d'années de travail 431
ENQUÊTEUR : D'accord 432
MKF2 : Et comme tu dis il peut y avoir par rapport au charlatanisme des gens qui dit des ragots de ci et 433
de ça et que les parents peuvent être un peu influencés parce que apparemment la réputation a été 434
donnée que apparemment ça marcherait mais pas du tout (rires) 435
L
ENQUÊTEUR : D’accord, euh… et tout à l'heure aussi tu me parlais des séances que tu fais avec les 436
parents par exemple pour voir où ils en sont par rapport aux objectifs de l'enfant, qu'est-ce que justement 437
les objectifs de l'enfant pour toi c'est un facteur et aussi un élément qui peut jouer ? 438
MKF2 : Oui énormément parce que c'est ça qui va influencer vraiment aussi dans mon bilan. Donc en 439
fait je vais faire mon bilan et dans une des cases il va y avoir les attentes personnelles et donc les 440
attentes personnelles des parents et de l'enfant quand il a les moyens de pouvoir les exprimer 441
ENQUÊTEUR : D'accord ok, et du coup le dernier potentiel élément de pression peut-être pas d'ailleurs 442
c'est au niveau du système de santé est-ce que tu trouves que le système de santé peut provoquer 443
potentiellement une influence sur tes pratiques ? 444
MKF2 : (silence) 445
ENQUÊTEUR : Par rapport aux indemnisations également ? 446
MKF2 : Exactement, je pense que oui actuellement nous on a un peu plus de liberté dans notre… bah 447
là en France car comme nous sommes remboursés on a un peu plus de libertés dans nos droits 448
ENQUÊTEUR : Hm hm 449
MKF2 : On a pas un objectif de réussite mais voilà on a un objectif de faire tout notre possible pour aider 450
le patient en général 451
ENQUÊTEUR : Hm hm 452
MKF2 : Donc on doit être présent mais pas efficace forcément 453
ENQUÊTEUR : D'accord 454
MKF2 : Car il y a des moments voilà où ça peut être limité, c'est vrai que nous là-dessus on va pouvoir 455
proposer plus de choses alors que certains pays où ce n'est pas bah voilà à rembourser et je pense 456
notamment à l'Australie pour ton sujet de mémoire, là voilà moi j'ai un ami de kiné qui a été en stage en 457
Australie justement avec la kiné… 458
ENQUÊTEUR : A Sydney ? 459
MKF2 : Euh oui oui c'était à Sydney 460
ENQUÊTEUR : Hm hm 461
MKF2 : Et il a été du coup en 2007 il me semble, et déjà le ressenti c'était que lui il était étudiant les 462
parents venaient pour payer la séance et voilà lui il a pu observer plus que pratiquer puisqu'il y avait 463
cette notion de il venait pour sa séance avec le kiné et pas la séance avec le stagiaire donc bah voilà 464
ENQUÊTEUR : Hm hm 465
MKF2 : Donc il y a ça aussi et comme tu dis c'est ça cette notion un peu de pression et je comprends 466
mieux ou tu voulais en venir par rapport à ta question de toute à l'heure, donc il y a cette notion de 467
pression que nous on a un petit peu moins dans le sens où les parents passent la carte vitale et ne 468
voient pas vraiment qu'il y a des enjeux aussi prioritaires 469
ENQUÊTEUR : Tout à fait, écoute c'est parfait que tu parles de ça parce que ça me fait ma transition 470
parfaite pour ma dernière question (rires) 471
MKF2 : Et bah parfait (rires) 472
ENQUÊTEUR : Parce qu'en fait du coup voilà je voulais t’exposer la situation actuelle en Australie, Donc 473
tu as déjà quelques éléments de réponses. puisqu'en fait du coup en Australie comment ça se passe 474
c'est justement comme tu disais un objectif non pas de moyens comme en France mais de résultats, et 475
en fait la séance de kinésithérapie coûte en moyenne une centaine d'euros et ce n'est pas pris en charge 476
par l'état, Et par contre en fait pour les enfants paralysés cérébraux donc les enfants qui ont une affection 477
de longue durée ils ont une bourse sur un an donc de 20 000€ par exemple qu'ils vont en fait d'être 478
donnés aux parents et ils ont la charge de dispatcher cet argent entre les différents professionnels donc 479
médecin ergo kiné, également les différentes thérapies 480
LI
MKF2 : D'accord 481
ENQUÊTEUR : Et en fait cet argent là, donc ce budget, est donné selon des objectifs qui sont fixés sur 482
un an par exemple on prend l'exemple d'un enfant paralysé cérébral et bien son objectif cela sera de 483
marcher au bout d'un an 484
MKF2 : Oh 485
ENQUÊTEUR : Et en fait un an après il y a du coup ces objectifs qui sont réévalués, on regarde 486
justement si l'enfant a atteint ses objectifs fixés et auquel cas la bourse peut être soit augmentée soit 487
diminuée (silence) 488
MKF2 : D'accord 489
ENQUÊTEUR : Voilà comment ça se passe du coup au niveau du financement en Australie, donc ma 490
première question ça va être tout simplement qu'est-ce que tu penses de ce système et la 2e ça serait 491
du coup quel parallèle potentiellement tu pourrais faire avec la France ? 492
MKF2 : Ok très bien et bah oui je pense que tu vois en termes de pression on en a un petit peu plus et 493
en terme de du coup tu vois comme tu disais de notoriété 494
ENQUÊTEUR : Hm hm 495
MKF2 : tu ne vas pas aller voir un praticien qui n'a pas les connaissances requises pour pouvoir prendre 496
en charge ton enfant 497
ENQUÊTEUR : Hm hm 498
MKF2 : Je pense que oui pour moi ce serait un petit peu plus compliqué dans le sens où parfois tu as 499
envie de essayer pendant quelques séances sur un certain domaine 500
ENQUÊTEUR : Hm hm 501
MKF2 : Ou sur une certaine prise en charge et tu te rends compte que pendant le temps d'appliquer la 502
séance, tu te rends compte que ça ne fonctionne pas et là ça voudrait dire que limite tu as gâché 5 503
séances à essayer de passer sur une posture, sur une fonction ou un objectif que tu t'es fixé à court 504
terme et qui ne sera pas réalisable, et là je pense que ça doit être assez compliqué pour le praticien qui 505
travaille du coup dans ces conditions là 506
ENQUÊTEUR : D’accord, et euh ouais tu disais justement bah au niveau des objectifs fixés à court 507
terme c'est un peu plus compliqué 508
MKF2 : C'est ça, même à long terme, parce que c'est ce qui est très très compliqué et je trouve ça super 509
intéressant du coup je ne je savais pas qu'il y avait une bourse spécifique, je savais que c'était du coup 510
les parents qui payaient mais je ne savais pas qu'il y avait cette bourse possible 511
ENQUÊTEUR : Hm hm 512
MKF2 : On est quand même sur de l'humain avec des émotions qui peuvent être différentes d'un moment 513
à l'autre et on est quand même sur des enfants de bas-âge il y a parfois des séances où clairement ils 514
ont décidé qu'ils ne voulaient rien faire et que tu as beau essayer de mettre tout en place et d'avoir toute 515
la bonne volonté pour justement les orienter vers l'objectif que tu as planifié au début de ta séance 516
ENQUÊTEUR : Hm hm 517
MKF2 : S'ils ne sont pas décidés ils ne sont pas décidés et c'est là que ça peut être ultra frustrant pour 518
le praticien et que voilà ça peut créer des conflits financiers avec les parents 519
ENQUÊTEUR : Hm hm 520
MKF2 : Voilà pour moi mon ressenti 521
ENQUÊTEUR : D'accord ok et selon toi ça peut créer des potentiels conflits 522
LII
MKF2 : Ah oui pour moi je pense que ça peut créer quand même un petit peu de conflit surtout sur des 523
enfants de cet âge là et qui n'ont pas conscience en fait bah que il faut un résultat à quasiment chaque 524
séance quoi 525
ENQUÊTEUR : D’accord, Et euh pour essayer justement de faire un parallèle avec la France et ce que 526
toi tu penses que si la sécurité sociale par exemple en France n'était plus tout simplement et qu'il y avait 527
un système un peu similaire à celui qui est en Australie donc de bourse est-ce que tu penses que tes 528
techniques serait potentiellement modifiées ? 529
MKF2 : Euh comme je te dis je ne pense pas pour la prise en charge des patients paralysés cérébraux 530
parce que voilà je j'essaye d'appliquer et de me document plutôt sur ce qui est ebp ce qui est récemment 531
sorti des écrits 532
ENQUÊTEUR : Hm hm 533
MKF2 : Donc pour moi non je ne la modifierai pas par rapport à ça mais bien sûr je… j'espère continuer 534
parce que je je suis encore jeune praticienne j'espère continuer à me documenter parce que 535
malheureusement ça c'est à chacun de le faire 536
ENQUÊTEUR : Hm hm 537
MKF2 : voilà c'est de la motivation il y en a qui préfèrent se baser sur leurs acquis je pense que oui voilà 538
comme tu dis si on reste tous basés sur nos acquis et le jour où ce n'est plus remboursé eh bien on sera 539
peut-être limité si on se rend compte petit à petit que certaines techniques que l'on fait elles ne 540
fonctionnent plus si on ne se documente pas un minimum quoi 541
ENQUÊTEUR : Hm tout à fait, d'accord bah écoute génial tu as répondu à toutes mes questions (rires) 542
MKF2 : J'ai essayé j'ai essayé (rires) 543
ENQUÊTEUR : Parfait (rires) je voulais juste savoir pour toi s'il y a un thème important que nous n'avons 544
pas évoqué ensemble ? 545
MKF2 : Euh non c'était quand même assez complet, ce que moi je vais pouvoir te faire par contre c'est 546
peut-être t'envoyer des contacts et me renseigner avec l'association dont je fais partie si tu as besoin 547
d'autres personnes 548
ENQUÊTEUR : Super 549
MKF2 : Bah écoute Moi pour l'instant je n'ai qu'un seul enfant paralysé cérébral mais ça peut m'arriver 550
d'en avoir plusieurs via la plateforme et l'association on sait qu'on a potentiellement des enfants qui 551
peuvent nous être envoyés 552
LIII
Annexe 10 : Tableaux résultats bruts entretiens
Tableau : Forme de la séance
Indicateurs MKA1 MKA2 MKF1 MKF2
Temps 1h
« 5/10 minutes pour commencer à discuter de ce qui s'est passé
depuis la dernière séance, 45 minutes supplémentaires pour
l’aspect thérapie et, à la fin de la séance, écrire tout ce que nous
avons fait pour la famille » l.69-71
« généralement pour une séance d'une heure par
semaine » l.187
« 3/4 d'heure » l.29 « 1h de séance » l.37
Fréquence « la famille reçoit un financement pour les 12 mois à venir, de sorte
que certaines des familles que nous voyons reçoivent un montant
et un financement très adéquats pour couvrir leurs besoins et
qu'elles sont en mesure de faire la fréquence des séances de
thérapie qu'elles souhaitent. Pour le coût de cette année-là, la
plupart des familles, je trouve que le montant alloué à la thérapie
dans le cadre de ce plan est insuffisant pour couvrir toutes les
séances qu'elles souhaiteraient » l.249-253
« Généralement une fois par semaine, hum... pour
les enfants les plus mobiles, et ceux qui ont une
atteinte sévère en fait deux fois par semaine. »
l.208-209
« Pour les thérapies intensives nous le faisons
tous les jours, donc ils viennent 5 jours par
semaine, idéalement trois heures à la fois et
pendant trois semaines, et elles auront lieu... en
fonction de l'enfant mais une à deux fois par an »
l.211-212
« alors ça dépend de leur degré
d'atteinte on va dire et de leur
emploi du temps et de leurs autres
prise en charge , en moyenne on va
dire que je les vois une fois par
semaine » l.283-284
« 2 fois par semaine »
l.257
Présence
Parents ?
« Si les parents paient les frais de la séance, nous avons
l'habitude qu'ils viennent dans la salle de gym, nous avons un
temps de discussion lorsque je règle l'équipement pour d'autres
activités. Si le parent n’est pas en mesure de rester pendant toute
la séance, alors cette conversation pourrait avoir lieu dans la salle
d'attente avant qu'il ne descende ou qu'il n'entre dans le
gymnase » l.81-84
« Hum donc la plupart du temps, oui, nous avons
les parents sur place et ils sont là pour regarder,
parfois essayer, de ce que nous faisons pour qu'ils
puissent le faire eux-mêmes aussi » l.223-224
« je suis pas toujours avec les
parents pendant la séance surtout
entre 2 et 6 ans parce que
finalement c'est des enfants qui
sont déjà assez grand » l.32-33
« tout dépend de l’enfant »
l.331
Type « Il arrive parfois que des enfants d'un âge similaire aient des
capacités similaires et des intérêts similaires et, dans ce cas, nous
Nous faisons hum des séances individuelles, donc
pour chaque enfant, c'est en tête-à-tête avec un
« Plutôt individuel mais ça peut être
mixte quand par exemple ma
collègue a aussi un autre enfant qui
« Plutôt individuel » l.289
LIV
pouvons faire une thérapie ensemble, mais la majorité des enfants
viennent pour une séance individuelle » l.90-92
thérapeute uniquement, hum... la plupart du
temps l.237-238
à peu près le même profil ou les
mêmes âges » l.292-293
Tableau : Eléments de pression et/ou influenceurs des pratiques
Indicateurs MKA1 MKA2 MKF1 MKF2
Parents de l’enfant « Je pense que les attentes des familles sont très
importantes. Ce qu'elles espèrent de la session,
puisque je suppose que les délais y sont pour quelque
chose » l.210-211
« c'est une vraie pression qui nous oblige à nous
assurer que nous obtenons le maximum pour les
enfants et leurs familles. » l.216-217
« je me base généralement sur les objectifs qui ont été
dits avec les parents » l.187-188
« Oui, donc basiquement, ce qui influence ma
pratique, se sont les parents qui vont certainement
influencer la façon dont tu traites l'enfant, donc en me
basant sur le comportement et la personnalité des
parents, je suppose [...] que cela peut influencer la
façon dont tu traites un enfant [...] Donc tu dois
adapter, nous appelons cela une prise en charge
centrée sur la famille, donc tu dois traiter comme le
parent le souhaite, ce qui t'aideras aussi à fixer vos
objectifs, tu dois... Réaliser ce que les parents
veulent et ce que la famille veut qu'il soit réalisé, pas
nécessairement ce que toi tu veux réaliser. » l.246-
257
« Je pense qu'ils s'attendent à ce que, s'ils
investissent du temps et d'argent, l'enfant s'améliore
et atteigne les objectifs fixés, et qu'ils seraient donc
très déçus s'ils ne les atteignaient pas […] Alors peut-
être que c'est l'attente que je me fais à moi-même ou
que je pense qu'ils exercent sur moi, mais je pense
que se sont les que tu veux le plus impressionner, je
suppose » l.282-286
« Bonne
influence »
l.298
« moi pour le moment ça ne m'est pas trop
arrivé dans la prise en charge mais oui ça
peut arriver » l.398-399
Réputation « je pense que je ne m'inquiète pas trop de la
réputation […] la réputation est quelque chose qui
vient en second lieu » l.220-225
« si tu fais en sorte de te concentrer sur les meilleurs
résultats pour l'enfant, alors la réputation suit » l.227
« Je pense que beaucoup de kinés avec qui j'ai
travaillé sont trop concentrés sur leur propre
réputation, mais je pense que tout le monde en
« Peut-être pas la réputation, mais l’attente » l.263
« ça peut être possible bah oui d'avoir une
influence surtout quand on est jeune
praticien » l.419-420
LV
pédiatrie essaie vraiment d'obtenir les meilleurs
résultats pour l'enfant. Je pense que si vous pouvez
démontrer que vous le faites, alors oui, la réputation
suit. » l.228-231
Du système de
santé et de ses
indemnisations
« le monstre qu'est le régime national d'assurance
invalidité » l.189
« après 12 mois, il y a une sorte d’évaluation des
séances de kinésithérapie, quels sont les objectifs des
séances de kinésithérapie, ce qui a été fait au cours de
ces séances de kinésithérapie et quels ont été les
résultats de ces séances et nous devons donc être en
mesure de démontrer que nous avons fait une
amélioration dans la plupart des cas afin que l'enfant
puisse recevoir un financement supplémentaire. »
l.192-196
« C'est beaucoup de paperasse après tout » l.207
« Le NDIS a un niveau de sécurité élevé pour s'assurer
que l'usinage se déroule de la même manière que la
thérapie, mais je pense que c'est en fait une bonne
chose qui nous oblige à nous assurer que nous
revoyons ces appels régulièrement et que nous faisons
des progrès dans ce sens. » l.214-216
« Ils nous aident beaucoup à façonner notre pratique
parce que... c'est comme ça qu'ils fonctionnent : nous
devons leur écrire des critiques et des rapports pour
leur demander de financer la thérapie, puis nous
devons leur demander de l'équipement [...] Nous
devons demander tout ce que nous utilisons...
chaussures, costumes, déambulateurs et ainsi, cela
dicte un peu la pratique ; par exemple, ils ont exigé
d'avoir un cadre de marche pour les patients selon
recommandations thérapeutiques, on doit faire des
essais pour au moins deux cadres de marche [...] Donc
vous devez... faire venir avec une entreprise pour les
déambulateurs à l'essai, des devis pour ces deux
déambulateurs avant de pouvoir soumettre une
demande, donc cela détecte un peu la façon dont nous
travaillons, ce qui est assez bien vraiment parce que
ça ne dessine pas différentes options, nous ne voyons
pas vraiment le potentiel de l'enfant, donc je pense que
c'est un bon exemple de la façon dont ils nous dictent
un peu [...] Hum à côté de ça, une fois qu'ils ont
approuvé le financement et l'équipement pour la
thérapie, hum nous sommes laissés seuls à ce
moment-là pour dicter comment ou quoi faire, ils n'ont
pas nécessairement leur mot à dire sur la thérapie. Ils
veulent juste savoir que nous avons fixé des objectifs
et que l'enfant progresse dans la réalisation de ces
objectifs. » l.303-319
« Cela influence la pratique oui
[...] Parce que nous devons travailler en regard de ces
objectifs ou quels que soient les objectifs fixés, nous
devons formuler notre plan de thérapie et notre travail,
et travailler en regard de ces objectifs » l.344-347
« je pense que oui actuellement nous on
a un peu plus de liberté dans notre… bah
là en France car comme nous sommes
remboursés on a un peu plus de libertés
dans nos droits […]On a pas un objectif
de réussite mais voilà on a un objectif de
faire tout notre possible pour aider le
patient en général […] Donc on doit être
présent mais pas efficace forcément»
l.441-447
Temporelle (par
rapport aux objectifs
de l’enfant)
« Il y a beaucoup de contraintes de temps en
Australie » l.237
« nous devons discuter avec les familles dans le cadre
de nos séances de la manière de gérer les séances
« L'autre chose, c'est le temps. Je pense que la
pression du temps est telle que lorsque j'ai un
programme intensif et que je dispose de trois heures
pour plusieurs jours de la semaine, c'est parfois
« Oui énormément parce que c'est ça qui
va influencer vraiment aussi dans mon
bilan » l.433
LVI
hebdomadaires que nous voulons faire, est-ce que leur
plan couvre cela ? Et si ce n'est pas le cas, comment
allons-nous gérer cela pour eux ? » l.269-273
« Pour une famille qui vient moins souvent, il faut
changer le genre de choses qui se font en séance »
l.296
beaucoup plus facile que si vous ne disposez que
d'une heure une fois par semaine pour atteindre vos
objectifs. » l.259-261
« l'attente de l'enfant, en particulier dans les cas
d'intensification, parce qu'il est tellement heureux
qu'on s'attendrait à ce qu'il obtienne beaucoup, et
parfois cela met beaucoup de pression sur votre
traitement, en particulier si l'enfant ne montre pas
d'amélioration» l.264-267
Eléments
supplémentaires /
non anticipés
« une chose que nous pouvons faire : sauter des
étapes ; c'est une chose que nous pouvons faire »
l.279-280
« Je pense que pour certains enfants qui se situent
plus haut sur l'échelle GMFCS, il est évident que
marcher est beaucoup plus difficile pour eux, mais je
trouve que beaucoup des familles ont encore ce but
qu'elles aimeraient atteindre et dans notre pratique
nous sommes très respectifs de cela et voulons
vraiment travailler pour voir si nous pouvons y arriver
! » l.125-128
« Cette attente peut venir de moi-même, de certains
parents, de collègues, du patron également » l.269-
270
« moi je
ressens pas
de pression
négative »
l.299
Bonne
influence par
les autres
professionnels
et structures
de santé ->
« travail
conjoint » l.
323
« Après moi Ce que j'aime beaucoup aussi
c'est échanger avec le pédiatre et le
neuropédiatre » l.386
« Et ce que qui oui peut être une sorte de
pression que moi je n'ai jamais encore
ressenti c'est que le pédiatre ne va pas trop
se documenter sur ce que tu fais, et qui vont
plutôt bah voilà influencer un peu les
parents » l.388-390