i
PAKET PELATIHAN
PELAYANAN OBSTETRI DAN NEONATALEMERGENSI KOMPREHENSIF (PONEK)
Asuhan Neonatal Esensial
PROTOKOL ASUHAN NEONATAL
This publication was developed by the National Clinic Training Network (JNPK-KR), the Indonesian Pediatric Society (IDAI), and the Indonesia Society of Obstetricians and Gynecologists (POGI). Funding and technical support for the development and printing of this material was provided by the United States Agency for International Development (USAID) through its Health Services Program, Cooperative Agreement No. 497-A-00-05-00031-00.
This publication is made possible in part by the generous support of the American people through USAID. The contents are the re-sponsibility of the Republic of Indonesia Ministry of Health and do not necessarily reflect the views of USAID or the United States Government.
PAKET PELATIHANPELAYANAN OBSTETRI DAN NEONATALEMERGENSI KOMPREHENSIF (PONEK)
Asuhan Neonatal Esensial
Diterbitkan atas kerjasama Jaringan Nasional Klinik-Kesehatan Reproduksi (JNPK-KR), Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI), dan Perkumpulan Obstetri Ginekologi Indonesia (POGI)
dengan dukungan dari USAID Indonesia - Health Services Program
2008
PROTOKOL ASUHAN NEONATAL
PAKET PELATIHAN
PELAYANAN OBSTETRI DAN NEONATALEMERGENSI KOMPREHENSIF (PONEK)
Asuhan Neonatal Esensial
ii
iii
Sekapur Sirih
Buku Asuhan Neonatal Esensial ini merupakan bagian dari rangkaian paket pembelajaran dan pelatihan PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif) dan PONED (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar) yang dikembangkan oleh Departemen Kesehatan dan ditujukan untuk para profesional di bidang pelayanan kesehatan di Indonesia baik di sektor pemerintah maupun swasta.
Buku ini merupakan bagian dari suatu paket yang terdiri dari Buku Acuan, panduan dan bahan lain terintegrasi yang bertujuan untuk meningkatkan peran para profesional dibidang pelayanan kesehatan dalam memberikan pelayanan berkualitas tinggi kepada para ibu, bayi baru lahir dan anak di Indonesia. Rangkaian paket lengkap ini mencakup buku tentang Pemberdayaan Asuhan Kebidanan Esensial dan Asuhan Neonatal Esensial, Pengembangan Masyarakat, Perencanaan dan Manajemen.
Sebagai pelaku utama dibidang kesehatan di Indonesia, sangatlah penting bagi kita untuk memastikan bahwa ibu, bayi baru lahir dan anak generasi sekarang dan yang di masa datang memiliki akses terhadap pelayanan kesehatan yang berkualitas tinggi. Informasi yang tercakup dalam rangkaian publikasi ini harus disebarkan ke semua tenaga dan profesional kesehatan terkait sehingga mereka dapat memperoleh kesempatan untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilan yang diperoleh dari publikasi ini.
Penghargaan dan ucapan terima kasih layak diberikan kepada semua pihak yang telah bekerja keras membuat rangkaian publikasi ini, baik staf Departemen Kesehatan maupun Organisasi Profesi (POGI,IDAI,IBI & PPNI) dan HSP yang telah memberikan bantuan teknis dalam pengembangan penyusunan uji-coba dan penyelesaian Buku Acuan Neonatal Esensial.
DR. Dr. Siti Fadilah Supari, Sp. JP (K)Menteri Kesehatan Republik Indonesia
iv
v
Ucapan Terima Kasih
Sebagai tanggapan terhadap perhatian Menteri Kesehatan Indonesia, DR. Dr. Siti Fadilah Supari Sp. JP (K), untuk meningkatan pelayanan kesehatan ibu, bayi baru lahir dan anak, Departemen Kesehatan melalui Direktorat Bina Kesehatan Ibu dan Direktorat Bina Kesehatan Anak, Direktorat Bina Pelayanan Medik Dasar dan Direktorat Bina Pelayanan Medik Spesialistik, berupaya untuk mewujudkan hal tersebut melalui program Making Pregnancy Safer (MPS). Program ini bertujuan untuk menurunkan kematian ibu, bayi baru lahir dan anak di seluruh Indonesia.
Rangkaian dokumen dan publikasi ini diharapkan dapat menjadi panduan yang diperlukan oleh dokter dan paramedik, perencana, manajer dan lembaga swadaya masyarakat untuk meningkatkan penyediaan pelayanan esensial dan menyelamatkan nyawa ibu, bayi baru lahir, dan anak. Hal ini mencakup mencakup tiga area: yaitu Perencanaan dan Manajemen, intervensi klinis dan asuhan medik dan kebidanan serta pemberdayaanmasyarakat.
Kami sangat menghargai semua pihak yang telah menunjukkan dedikasi kontribusinya untuk mengembangkan publikasi ini yaitu, Dr. Sri Hermiyanti (Direktur Bina Kesehatan Ibu), Dr. Rachmi Untoro (Direktur Bina Kesehatan Anak) Dr. Ratna Dewi Umar (Direktur Bina Pelayanan Medik Dasar), Dr. Ratna R. S. Subandoro (Direktorat Bina Pelayanan Medik Spesialistik), Dr. Sukman T. Putra (Ketua Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI)) dan Prof. Dr. Gulardi H. Wiknjosastro (Koordinator Nasional, Jaringan Nasional Pelatihan Klinik (JNPK)). Melalui penerapan prinsip, pendekatan dan tindakan yang dicantumkan dalam strategi nasional dan pedoman pelaksanaan strategi program Making Pregnancy Safer (MPS) di Tingkat Kota/Kabupaten yang dipadukan dalam seri publikasi ini, akses ketersediaan pelayanan berkualitas dan berdasarkan pada bukti ilmiah, dapat dengan mudah diperoleh bagi ibu, bayi baru lahir dan anak yang paling memerlukannya.
Rangkaian dokumen dan publikasi ini dikembangkan dan diterbitkan oleh Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat dan Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik di bawah payung Program Making Pregnancy Safer (MPS), bekerjasama dengan Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI), Perkumpulan Obsterik dan Ginekolog Indonesia (POGI), Persatuan Perawat Nasional Indonesia), Ikatan Bidan Indonesia (IBI), Jaringan Nasional Pelatihan Klinik (JNPK) dan United States Agency for International Development (USAID) dan lembaga bantuan teknisnya, John Snow, Inc.
Kami mengharapkan bahwa rangkaian dokumen ini memberikan sumbangsih yang bermakna dalam meningkatkan kesehatan dan kesejahteraan ibu, bayi baru lahir dan anak di Indonesia.
Dr. Sri Astuti S. Soeparmanto, Msc, PH Dr. Farid Wajdi Husain, SpBDirektur Jenderal Bina Kesehatan Direktur Jenderal Bina Masyarakat Pelayanan Medik
vi
vii
Pengantar
Protokol ini telah disetujui oleh Menteri Kesehatan sebagai protokol resmi Departemen Kesehatan yang akan digunakan secara nasional dalam bidang pelayanan dan pelatihan tenaga kesehatan. Protokol ini telah dikembangkan dan diperbaharui oleh konsultan Teknis Departemen Kesehatan, guru besar universitas, master trainer, dan penyelia klinik program Making Pregnancy Safer (MPS). Protokol ini didasarkan pada prinsip metodologi Pembelajaran Berdasarkan Kompetensi (PBK) serta ilmu kedokteran berdasarkan bukti dan manfaat yang relevan dengan pemberian pelayanan kesehatan di Indonesia.
Tujuan protokol ini adalah untuk membantu para praktisi di unit asuhan neonatus untuk menerapkan standart praktik klinis agar sesuai dengan panduan yang berlaku.
Isi protokol ini mencerminkan serangkaian upaya pemenuhan kebutuhan bidang kesehatan sebagai tindak lanjut hasil kajian Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia 2002-2003 dan kebutuhan untuk mengikuti berbagai langkah Health Services Program Pathway to Care and Survival serta strategi program Making Pregnancy Safer (MPS) dari Departemen Kesehatan. Isi protokol ini merujuk pada suatu analisis tugas dan Continuous Quality Improvement System (CQIS) yang merupakan intervensi lengkap untuk mendukung pelaksanaan tugas, penerapan kompetensi, pengetahuan, perilaku dan menerapkan standar pelayanan. Dengan demikian, analisis tugas dan CQIS ini akan menjadi perangkat utama untuk memadukan kebutuhan kesehatan dalam konteks dukungan manajemen dan sistem jaminan mutu Departemen Kesehatan. Analisis tugas merupakan uraian kompetensi dan tanggung jawab yang akurat dari pelaksanaan tugas Departemen Kesehatan (lihat Lampiran 2), tugas pokok dan fungsi petugas pelayanan kesehatan dan kebijakan Departemen Kesehatan dalam pemenuhan persyaratan sertifikasi.
Setiap bab dari protokol ini memiliki satu atau lebih modul pelatihan berbasis kompetensi. Setiap modul merupakan paket pelatihan dan bahan pembelajaran tersendiri yang terdiri dari serangkaian rencana sesi dan bahan rujukan pendukung. Pelatih dan penyelia klinik telah sepakat bahwa modul ini adalah perangkat berharga dalam memfasilitasi pengembangan kompetensi dasar dan praktek untuk penguasaan keahlian yang dilakukan setelah sesi di kelas, selama pelatihan magang dan penyeliaan fasilitatif. Sebagai bagian dari Continuous Quality Improvement System (CQIS), protokol ini merupakan dasar untuk hal-hal yang tercantum dalam Indikator Pemantauan Kinerja Klinik (Penilaian Paralel) yang digunakan untuk menilai kinerja petugas pelayanan kesehatan yang dapat menghasilkan Peningkatan Kemampuan Klinik Mandiri secara individual. Protokol merupakan dasar untuk membuat indikator-indikator yang digunakan untuk audit rekam medik (Penilaian Retrospektif) dan Rencana Peningkatan Kinerja Departemen/Fasilitas. Hasil uji-coba memperlihatkan bahwa protokol (yang kemudian disetujui oleh Departemen Kesehatan) ini bahwa pelayanan kesehatan esensial, ternyata dapat memenuhi kebutuhan kesehatan masyarakat melalui promosi dan asuhan pelayanan kesehatan yang berkualitas untuk menurunkan angka kesakitan dan kematian pada bayi baru lahir.
Protokol dan indikator pemantauan kinerja klinis merupakan komponen penting dari CQIS. Rangkuman lengkap mengenai bagaimana CQIS digunakan dapat dilihat pada lampiran protokol ini.
viii
Topik yang tercakup dalam protokol ini dapat diterapkan pada berbagai aspek asuhan yang diterapkan di unit neonatologi rumah sakit propinsi/kota/kabupaten. Telah diajukan pendapat bahwa praktisi di Rumah Sakit Kecamatan atau Puskesmas perlu mengkaji bahan yang dapat diterapkan di unit asuhan neonatus puskesmas untuk membuat penilaian yang baik mengenai kapan, dan bagaimana, merujuk neonatus ke rumah sakit kota/kabupaten. Panduan rujukan tercantum dalam Protokol Neonatal untuk Bidan dan Tim Kesehatan di Puskesmas. Protokol ini juga dimaksudkan untuk membantu dokter anak dan sub spesialis neonatologi yang memberikan pelayanan di ruang bersalin dalam suatu lingkungan asuhan kebidanan risiko tinggi. Selain itu, semua tenaga kesehatan yang menangani neonatus yang sakit harus melengkapi dan memperbaharui pelatihan dalam teknik resusitasi neonatus dengan tidak memandang tingkat asuhan yang ditawarkan di rumah sakit tersebut.
ix
Daftar Isi
Sekapur Sirih iiiUcapan Terima Kasih vPengantar viiDaftar Isi ixDaftar Tabel xviiDaftar Bagan xixTabel Penilaian Paralel xx
Pendahuluan: Pelayanan Perinatal dan Sumber Daya untuk Perinatal 1 Regionalisasi 3 Tingkatan Fasilitas Perinatal 3 Pusat Perinatal Regional 3 Prinsip Kunci Pelayanan Regional 3 Berbagai Faktor Penghambat Keberhasilan Pelayanan Perinatal Regional 4 Pelayanan Transportasi untuk Ibu dan Neonatus/Bayi Baru Lahir 5
Bab 1: Dampak Penyakit Ibu pada Neonatus 7 Pendahuluan 9 Faktor yang Mempengaruhi Kesehatan Ibu Selama Kehamilan 9 Peranan Asuhan Pranatal 9 1. Identifikasi Dini Kehamilan 10 2. Identifikasi Penyakit yang Diperberat oleh Kehamilan 12 3. Memperkirakan Partus Macet 13 4. Memperkirakan Kasus yang Berisiko Perdarahan Ante dan Post-Partum 13 5. Memantau Fungsi Plasenta, Pertumbuhan, dan Kesehatan Janin 13 6. Memperkirakan Terjadinya Persalinan Kurang Bulan dan Berbagai Risiko yang Mungkin Terjadi 13 7. Pertimbangan Khusus Lainnya 14 Pentingnya Kerjasama Antara Tim Obstetri dan Neonatal bagi Kesehatan Ibu dan Neonatus 14
Bab 2: Komunikasi Interpersonal dan Konseling 15 Masalah di Indonesia 17 Beberapa Unsur Kualitas Pelayanan 17 Memahami Kebutuhan Klien 17 Berbagai Unsur dalam Anamnesis Pasien 17 Komunikasi Interpersonal 17 Keterampilan Anamnesis 18 Berbagi Informasi dengan Klien 19 Keterampilan Memberikan Informasi 19
x
Konseling 19 Pendidikan Kesehatan 19 Hubungan Dokter-Pasien 19 Komunikasi Antara Dokter dan Pasien 20
Bab 3: Kriteria Rawat Inap dan Keluar dari Rumah Sakit untuk Neonatus 21 Pendahuluan 23 Perintah Rawat Inap 23 Ijin untuk Pulang 24
Bab 4: Transportasi Neonatus 25 Pendahuluan 27 Jenis Transportasi Neonatus 27 Indikasi Transportasi Neonatus 27 Pengaturan Transportasi 27 Persiapan 28 Kegiatan Tim Transportasi di Rumah Sakit yang Merujuk 29
Bab 5: Resusitasi Neonatus 31 Definisi 33 Pemberitahuan 33 Langkah untuk Keberhasilan Resusitasi 33 Sebelum Persalinan Dimulai 33 Sebelum Bayi Lahir 33 Setelah Persalinan 34 Langkah Awal Ventilasi Tekanan Positif Kompresi Dada 34 Pemberian Obat 35 Sindrom Aspirasi Mekonium 35 Perawatan Lanjutan 35 Peralatan dan Bahan-Bahan Resusitasi Neonatus 36 Penilaian Paralel: Resusitasi Neonatus 40 Penilaian Retrospektif: Asfiksia 41
Bab 6: Penilaian Fisik6.1. Penilaian Fisik 45 Pendahuluan 47 Tanda Vital 47 Ukuran Pertumbuhan 48 Penilaian Sistem 49 Penilaian Usia Kehamilan 51 Penilaian Paralel: Penilaian Fisik 526.2. Penilaian Usia Kehamilan 55 Pendahuluan 55 Teknik Menilai Usia Kehamilan 58 Melakukan Penilaian Usia Kehamilan 58
Daftar Isi
xi
Bab 7: Neonatus Kurang Bulan7.1. Bayi Berat Lahir Rendah 63 Neonatus Kurang Bulan 65 Berbagai Masalah Bayi Kurang Bulan 66 Pemeriksaan 67 Tatalaksana Neonatus Kurang Bulan 68 Penilaian Paralel: Penilaian Neonatus Kurang Bulan 697.2 Pertumbuhan Janin Terhambat (PJT) 74 Patologi 74 Faktor Janin 74 Faktor Maternal 74 Pola PJT 74 Berbagai Masalah pada Neonatus 75 Tatalaksana PJT 76 Penilaian Paralel: Pertumbuhan Janin Terhambat 777.3. Asuhan Metode Kangguru 80 Pendahuluan 80 Memantau Kondisi Bayi 81
Bab 8: Pedoman Stabilisasi Neonatus 85 Pendahuluan 87 Prosedur Stabilisasi 87
Bab 9: Termoregulasi Neonatus 89 Pendahuluan 91 Mekanisme Termoregulasi 91 Patofisiologi Termoregulasi 92 Tatalaksana 93 Pengukuran Suhu 94 Penilaian Paralel: Hipotermia 96 Penilaian Paralel: Hipertermia 98
Bab 10: Pengendalian Infeksi di Unit Perawatan Neonatus 101 Pendahuluan 103 Menerapkan Pengendalian Infeksi 103 Kebijakan 106 Penilaian Paralel: Pengendalian Infeksi 107
Bab 11: Pemberian ASI di Fasilitas Kesehatan 111 Definisi ASI 113 Fisiologi Menyusui 114 Masalah dalam Menyusui 116 Teknik Memerah dan Menyimpan ASI 117 Pedoman Penyimpanan ASI untuk Bayi di Rumah Sakit 119
Bab 12: Asuhan Kontak Kulit Dengan Kulit 123 Definisi 125
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
xii
Neonatus yang Memerlukan Kontak Kulit dengan Kulit 125 Pedoman Tatalaksana Awal 126
Bab 13: Pemberian Asupan bagi Neonatus Berisiko Tinggi 127 Definisi 129 Patofisiologi Neonatus Sakit atau Berisiko 129 Rencana Asuhan 129 Kontraindikasi Pemberian ASI Sangat Dini 129 Persyaratan Nutrisi 130 Jenis Pemberian Asupan 130 Alur Pemberian Asupan 131 Metode Pemberian Asupan 132 Jenis Susu 132 Penilaian Paralel: Pemberian Asupan bagi Neonatus Berisiko Tinggi 137 Bab 14: Tatalaksana Cairan dan Elektrolit pada Neonatus 141 Pendahuluan 143 Tatalaksana Klinis 143 Pertimbangan Lain 144 Skala Sliding Insulin 145 Nutrisi Parenteral untuk Neonatus 146 Definisi 146 Komplikasi 146 Komponen 146 Pemantauan Nutrisi Parenteral Bayi 148 Melanjutkan ke Pemberian Asupan Oral 148 Penilaian Paralel: Cairan dan Elektrolit 149 Penilaian Paralel: Nutrisi Paranteral Eksklusif 152
Bab 15: Syok pada Neonatus 155 Definisi 157 Penyebab Syok 157 Patofisiologi dan Presentasi Klinis 158 Berbagai Tanda Penurunan Perfusi 158 Tatalaksana 159 Penilaian Paralel: Syok pada Neonatus 160
Bab 16: Hipoglikemia pada Neonatus 16.1. Hipoglikemia pada Neonatus 165 Pendahuluan 165 Faktor Risiko 165 Presentasi Klinis 166 Diagnosis 166 Tatalaksana Neonatus Berisiko 166 Tatalaksana Neonatus dengan Hipoglikemia 166 Penilaian Paralel: Hipoglikemia pada Neonatus 168
Daftar Isi
xiii
16.2. Bayi dari Ibu Penderita Diabetes 171 Pendahuluan 171 Insidens 171 Patofisiologi 171 Kelainan Spesifik yang Sering Ditemukan pada Bayi dengan Ibu Penderita Diabetes (IDM) 171 Presentasi Klinis 173 Diagnosis 173 Tatalaksana 174 Prognosis 175 Penilaian Paralel: Bayi dari Ibu Penderita Diabetes 176
Bab 17: Hiperbilirubinemia pada Neonatus 181 Definisi 183 Insidens 183 Metabolisme Bilirubin 183 Transportasi 183 Pengambilan dan Konyugasi 183 Ekskresi 183 Hiperbilirubinemia Tidak Terkonyugasi/Indirek 184 Ensefalopati Bilirubin (Kernikterus) 189 Hiperbilirubinemia TerkonyugasiDirek 189 Penilaian Paralel: Hiperbilirubinemia Neonatorum 191
Bab 18: Masalah Hematologis yang Sering Ditemui pada Neonatus 197 Pendahuluan 199 Temuan Klinis 199 Evaluasi Perdarahan pada Neonatus 199 Anemia pada Neonatus 199 Polisitemia 201 Trombositopenia pada Neonatus 203 Evaluasi Laboratorium pada Perdarahan Neonatus 204 Koagulasi Intravaskuler Diseminata (Disseminated intravascular coagulation/DIC) 205 Penyakit Perdarahan pada Neonatus (Hemorrhagic disease of the newborn/HDN) 206 Penilaian Paralel: Perdarahan pada Neonatus 207 Penilaian Paralel: Anemia pada Neonatus 210
Bab 19: Sepsis Neonatorum 213 Pendahuluan 215 Faktor Risiko 215 Manifestasi Klinis 215 Tatalaksana Sepsis 217 Penilaian Paralel: Sepsis Neonatorum 220
Bab 20: Gawat Napas pada Neonatus 225 Pendahuluan 227 Gawat Napas yang Umum pada Neonatus 227
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
xiv
Takipnea Sementara pada Neonatus (TTN/ Transient Tachypnea of The Newborn) 228 Sindrom Gawat Napas (Hyaline Membrane Disease/HMD) 229 Sindrom Aspirasi Mekonium 230 Sindrom Kebocoran Udara 232 Apnea 232 Pneumonia 234 Penilaian Paralel: Gawat Napas pada Neonatus 235 Penilaian Paralel: Apnea 238
Bab 21: Terapi Oksigen 243 Pendahuluan 245 Oksigen 245 Udara Bertekanan 246 Analyzer Oksigen 246 Oxyhood 246 Memanaskan dan Melembabkan Udara 247 Dokumentasi 247
Bab 22: Continuous Positive Airway Preassure (CPAP) 249 Definisi 251 Efek Fisiologis CPAP 251 Gangguan yang Dapat Diatasi CPAP Nasal 251 Kriteria Memulai CPAP Nasal 251 Prosedur Masuk RS dan Stabilisasi Awal di NICU 252 Komponen CPAP 252 Materi Unit CPAP 252 Cara Pemasangan CPAP 253 Karakteristik Sistem CPAP yang Baik 253 Pedoman CPAP 253 Penggunaan CPAP 253 Mempertahankan CPAP Nasal 254 Menghentikan Pemakaian CPAP 255 Pemberian Minum dengan CPAP 255 Indikasi Ventilasi Mekanis 255 Pemecahan Masalah Secara Cepat Selama CPAP 256 Penilaian Paralel: Continuous Positive Airway Pressure 259
Bab 23: Kelainan Jantung yang Sering Ditemui pada Neonatus 263 Duktus Arteriosus Paten 265 Gagal Jantung 266 Penyakit Jantung Kongenital 267 Penilaian Paralel: Kelainan Kelainan Jantung yang Sering Ditemui pada Neonatus 269
Bab 24: Kejang pada Neonatus 273 Definisi 275 Faktor Risiko 275 Presentasi Klinis 275
Daftar Isi
xv
Tatalaksana Kejang 278 Prognosis 279 Penilaian Paralel: Kejang pada Neonatus 280
Bab 25: Ensefalopati Iskemik Hipoksik 283 Definisi 285 Berbagai Faktor Risiko 285 Presentasi Klinis 286 Tatalaksana Ensefalopati Iskemik Hipoksik 287 Prognosis 288 Penilaian Paralel: Ensefalopati Iskemik Hipoksik 289
Bab 26: Trauma (Cedera) Lahir 293 Definisi 295 Cedera Kepala 295 Cedera Leher dan Bahu 296 Cedera Intra-abdomen 297 Penilaian Paralel: Trauma (Cedera) Lahir 299
Bab 27: Kelainan Bawaan yang Sering Ditemui pada Neonatus 303 Pendahuluan 305 Kelainan Kepala dan Wajah 305 Kelainan Rongga Toraks 306 Kelainan Rongga Perut 307 Kelainan Ekstremitas 308 Kelainan Kromosom yang Letal 308 Penilaian Paralel: Kelainan Bawaan yang Sering Ditemui padaNeonatus 310
LampiranLampiran 1: Struktur Organisasi dan Pengaturan Staf di Unit Neonatologi 315Lampiran 2: Uraian Tugas 323Lampiran 3: Rekam Medik dan Pengumpulan Data 341Lampiran 4: Pemeriksaan Peralatan 345Lampiran 5: Prosedur Pencucian Peralatan 349Lampiran 6: Pemasangan Jalur Intra Vena Perifer 353Lampiran 7: Pemasangan Kateter Umbilikal 359Lampiran 8: Pemantauan Glukosa Darah 363Lampiran 9: Terapi Sinar 367Lampiran 10: Transfusi Tukar 371Lampiran 11: Sistem Skor Apgar 379Lampiran 12: Nilai Tekanan Darah Neonatus 383Lampiran 13: Transfusi Darah 387Lampiran 14: Sistem Peningkatan Kualitas Berkesinambungan 393Lampiran 15: Unit Neonatologi, Indikator Pemantauan Kinerja 407Lampiran 16: Unit Neonatologi, Spesifikasi Struktur Fisik Fasilitas Kesehatan
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
xvi
Denah Fasilitas ModelDaftar IstilahSingkatanReferensiKontributor
Daftar Isi
xvii
Daftar Tabel
Tabel 0.1. Mengurangi Hambatan Asuhan Prenatal Melalui Perubahan Sistem
Tabel 0.2. Klasifikasi Risiko Untuk Asuhan Neonatus di Ruang Bersalin
Tabel 5.1. Obat-obatan Resusitasi Neonatus – Dosis dan Cara Pemberian
Tabel 6.1. Parameter Penilaian Neurologis Neonatus
Tabel 6.2. Parameter Penilaian Pernapasan Neonatus
Tabel 6.3. Parameter Penilaian Kardiovaskuler
Tabel 6.4. Parameter Penilaian Gastrointestinal
Tabel 9.1. Lingkungan Bersuhu Netral (NTE)
Tabel 10.1. Saat Mencuci Tangan Pra Bedah
Tabel 10.2. Prosedur Isolasi Neonatus
Tabel 11.1. Sepuluh Langkah Menuju Keberhasilan Menyusui
Tabel 11.2. Waktu Penyimpanan ASI
Tabel 13.1. Memulai Pemberian Asupan Enteral
Tabel 13.2. Protokol Pemberian Asupan Untuk Bayi 1.000-1.500 g menggunakan
selang nasogastrik
Tabel 13.3. Protokol Pemberian Asupan Untuk Bayi 1.000-2.000 g
Tabel 13.4. Penilaian Nutrisi dan Pertumbuhan
Tabel 13.5. Penilaian Toleransi Pemberian Asupan
Tabel 13.6. Kriteria Penatalaksanaan Enterokolitis Nekrotikans pada Neonatus (NEC)
Tabel 14.1. Kebutuhan Cairan IV (cc/kg/hari)
Tabel 14.2. Kebutuhan Elektrolit dan Mineral IV
Tabel 14.3. Penilaian Status Hidrasi Neonatus
Tabel 14.4. Skala Sliding Pemberian Insulin
Tabel 14.5. Kebutuhan Harian Elektrolit, Mineral dan Vitamin dalam Nutrisi
Tabel 14.6. Pemantauan Bayi Dengan Nutrisi Parenteral
Tabel 17.1. Rencana Keseluruhan Tatalaksana Neonatus Cukup Bulan Sehat
Tabel 17.2. Tatalaksana Hiperbilirubinemia pada Neonatus Kurang Bulan Sehat
dan Sakit (< 37 minggu)
Tabel 18.1. Evaluasi Laboratorium pada Perdarahan Neonatus
Tabel 19.1. Bakteri Patogen Paling Sering Menyebabkan Sepsis
Tabel 19.2. Pemberian Antibiotika untuk Sepsis
Tabel 20.1. Evaluasi Gawat Pernapasan dengan Menggunakan Skor Downe
Tabel 21.1. Konsentrasi Oksigen untuk Campuran Udara dan Oksigen
Tabel 22.1. Pemeriksaan Samping Tempat Tidur untuk Setiap Bayi yang
Menggunakan CPAP
Tabel 22.2. Daftar Tilik Neonatal ICU
xviii
Tabel 24.1. Pedoman Anti Kejang untuk Neonatus, Dosis dan Efek Sampingnya
Tabel A4. Pengaturan Alarm Monitor Jantung
Tabel A10.1. Lembar Transfusi Tukar
Tabel A11.1. Sistem Skor Apgar
Tabel A12.1. Kisaran Tekanan Darah Berbeda pada Kelompok dengan Berat yang
Berbeda di Antara Penduduk yang Sehat
Tabel A12.2. Kisaran Tekanan Darah Berbeda pada Kelompok dengan Usia
Kehamilan yang Berbeda di Antara Penduduk yang Sehat
Tabel A13.1. Waktu Optimal Transfusi Neonatus
Tabel A13.2. Kemungkinan Komplikasi Transfusi
Tabel R5.1 Unit neonatologi: Formulir Pengumpulan Data Penilaian
Retrospektif: Kesulitan Bernapas
Tabel R7.2 Unit neonatologi: Formulir Pengumpulan Data Penilaian
Retrospektif: Kelahiran Kurang bulan
Tabel R16.3 Unit neonatologi: Formulir Pengumpulan Data Penilaian
Retrospektif: Bayi yang Dilahirkan Oleh Ibu Penderita Diabetes
Tabel R17.4 Unit neonatologi: Formulir Pengumpulan Data Penilaian
Retrospektif: Hiperbilirubinemia
Tabel R19.5 Unit neonatologi: Formulir Pengumpulan Data Penilaian
Retrospektif: Sepsis
Daftar Tabel
xix
Daftar Bagan
Bagan 5.1. Gambaran Umum Resusitasi di Ruang Bersalin
Bagan 6.1.1. Perkiraan Usia Kehamilan Menurut Maturitasnya
Bagan 6.1.2. Klaisifikasi Neonatus Berdsarkan Maturitas dan Pertumbuhan Intrauterin
Bagan 13.1. Tatalaksana Intoleransi Pemberian Asupan
Bagan 16.1. Pencegahan, Deteksi, dan Penanganan Hipoglikemia pada Neonatus
Bagan. 17.1. Metabolisme Pigmen Empedu Neonatus
Bagan 21.1. Peralatan untuk Pemberian Oksigen
Bagan A6.1. Vena Superfisial di Kulit Kepala
Bagan A6.2. Vena Superfisial di Kaki
Bagan A6.3. Vena Superfisial di Tangan
Bagan A6.4. Vena Superfisial di Lengan
Bagan A10.1. Metode Pertukaran ‘Pull-Push’
Bagan A10.2. Metode Tukar ‘Continuous’
xx
Tabel Penilaian Paralel
Penilaian Paralel: Resusitasi Neonatus
Penilaian Paralel: Penilaian Fisik
Penilaian Paralel: Neonatus Kurang Bulan
Penilaian Paralel: Pertumbuhan Janin Terhambat
Penilaian Paralel: Hipotermia
Penilaian Paralel: Hipertermia
Penilaian Paralel: Pengendalian Infeksi
Penilaian Paralel: Pemberian Asupan bagi Neonatus Berisiko Tinggi
Penilaian Paralel: Nutrisi Parenteral Total
Penilaian Paralel: Cairan dan Elektrolit
Penilaian Paralel: Syok Neonatus
Penilaian Paralel: Hipoglikemia pada Neonatus
Penilaian Paralel: Bayi dari Ibu Penderita Diabetes
Penilaian Paralel: Hiperbilirubinemia Neonatorum
Penilaian Paralel: Perdarahan pada Neonatus
Penilaian Paralel: Anemia pada Neonatus
Penilaian Paralel: Sepsis Neonatorum
Penilaian Paralel: Gawat Napas pada Neonatus
Penilaian Paralel: Apnea
Penilaian Paralel: Continuous Positive Airway Pressure
Penilaian Paralel: Kelainan Kelainan Jantung yang Sering Ditemui pada Neonatus
Penilaian Paralel: Kejang Pada Neonatus
Penilaian Paralel: Ensefalopati Iskemik Hipoksik (HIE)
Penilaian Paralel: Trauma (Cedera) Lahir
Penilaian Paralel: Kelainan Bawaan yang Sering Ditemui pada Neonatus
Pendahuluan
Sumber Daya dan Pelayanan Perinatal
2
3
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Pendahuluan: Sumber Daya dan Pelayanan Perinatal
Keberhasilan pemberian pelayanan berkualitas tinggi pada periode perinatal kepada ibu dan bayinya tidak hanya memerlukan kehandalan kinerja dokter, perawat dan para profesional kesehatan lain tetapi juga keterlibatan masyarakat dan sistem organisasi yang memungkinkan para pelaku di bidang kesehatan berfungsi sebagai unit kerja yang kuat.
Regionalisasi Sistem asuhan perinatal regional adalah suatu sistem asuhan dimana semua dokter dan rumah sakit yang memberikan asuhan perinatal pada ibu dan bayinya di dalam wilayah tertentu akan mengkoordinasikan pelayanannya berdasarkan kebutuhan masyarakat di wilayah tersebut.
Tingkatan Fasilitas Perinatal • FasilitasPerinatalDasar(TingkatI)
Fasilitas yang dirancang terutama untuk memberikan asuhan bagi ibu dan neonatus yang tidak mengalami komplikasi.
• FasilitasPerinatalSpesialis(TingkatII)
Fasilitas ini adalah rumah sakit yang mampu memberikan pelayanan kebidanan dan bayi baru lahir. Rumah sakit ini terletak di daerah perkotaan atau pinggiran kota dan melayani komunitas yang luas. Fasilitas ini memberikan pelayanan untuk semua ibu dan neonatus, termasuk mereka yang mengalami komplikasi. Pelayanan yang tersedia di unit spesialistik mencakup perawatan neonatus normal dan perawatan bayi dalam asuhan transisi. Asuhan neonatus berisiko tinggi harus diberikan oleh dokter yang memiliki kualifikasi yang sesuai.
• FasilitasPerinatalSubspesialis(TingkatIII)
Selain sumber daya dan ketersediaan unit spesialistik, fasilitas subspesialistik mampu untuk memberikan asuhan intensif untuk seluruh komplikasi yang terjadi pada ibu dan neonatus.
Pusat Perinatal Regional Pusat perinatal regional merupakan suatu fasilitas subspesialistik yang memiliki bertanggung jawab untuk melakukan koordinasi dan menata laksana pelayanan khusus. Pusat perinatal regional harus mampu menyediakan, membantu atau memenuhi upaya rujukan diri pelayanan rawat jalan dan rawat inap serta pelayanan diagnostik untuk fasilitas dasar dan spesialistik di daerah tersebut. Pusat perinatal ini, juga harus menyediakan asuhan dan keperawatan spesialistik dan konsultasi di bidang gizi, pelayanan sosial, terapi respirasi dan pelayanan laboratorium dan radiologi.
PrinsipKunciPelayananRegionalPrinsip (kunci) adalah prinsip yang membentuk dasar untuk pengembangan pelayanan asuhan kesehatan perinatal. Prinsip ini mengacu pada kebutuhan asuhan bagi ibu, neonatus dan keluarga selama kehamilan dan persalinan, bayi b aru lahir dan keluarga setelah kelahiran.
4
• AkuntabilitasPopulasi
Data mengenai kematian dan kesakitan, frekuensi masalah dan kualitas pelayanan dinilai untuk seluruh populasi di daerah tersebut. Kebutuhan pelayanan disuatu daerah geografis atau populasi harus dapat didefinisikan secara baik. Pusat regional dan jaringan institusi terkait akuntabel untuk keseluruhan pelayanan kesehatan perinatal di daerah tersebut.
• StandarKualitas
Regionalisasi dimaksudkan untuk menerapkan yang sama bagi penyelengaraan pelayanan perinatal berkualitas. Setiap ibu atau bayi harus memiliki akses yang sama terhadap semua unsur sistem pelayanan kesehatan perinatal yang berfungsi.
• KemampuanPelayananInstitusi
Perbedaan kemampuan pemberian pelayanan di institusi dapat dilihat dari perbedaan jumlah pasien, latar belakang pendidikan dan pengalaman staf medik dan keperawatan serta ketersediaan peralatan dan fasilitas. Insititusi yang beroperasi dalam satu daerah yang sama mungkin memiliki kemampuan yang berbeda dalam memberikan pelayanan perinatal. Setiap institusi diharapkan dapat memberikan asuhan yang berkualitas tinggi sesuai dengan tingkat kemampuannya. Ketika kebutuhan asuhan melebihi kemampuan ini, pasien harus dirujuk ke fasilitas rujukan terdekat dan memiliki kemampuan yang diperlukan.
• PendekatanPelayanan
Jaringan pelayanan regional harus dirancang untuk memungkinkan pasien menerima pelayanan yang sesuai dengan kebutuhan mereka dan di fasilitas kesehatan di yang sedekat mungkin dengan rumah mereka.
• PemakaianFasilitasdanStafSecaraOptimal
Konsep regionalisasi dirancang untuk mengoptimalkan pemakaian fasilitas dan staf. Dengan penggunaan pusat perinatal regional kita dapat memiliki jumlah ibu dan neonatus berisiko tinggi yang terkonsentrasi di satu lokasi tertentu sebagai alasan untuk memenuhi jumlah kebutuhan staf dan peralatan yang disyaratkan untuk memenuhi kebutuhan kesehatan masyarakat secara efisien.
• KebutuhanPelayananuntukBerbagaiKelompokyangBerbeda
Kelompok dalam satu populasi mungkin memiliki kebutuhan pelayanan yang berbeda berdasarkan: kondisi sosioekonomi, latar belakang etnis, praktik pelayanan yang terfokus pada kesehatan pribadi, usia dan berbagai faktor lainnya. Manajemen fasilitas dan staf yang terlibat dalam asuhan perinatal harus mencerminkan kebutuhan yang bervariasi ini.
BerbagaiFaktorPenghambatKeberhasilanPelayananPerinatalRegional• Kelebihan jumlah dan distribusi yang tidak merata dari dokter dan paramedik.
• Keinginan untuk melakukan semua pelayanan tanpa memandang sumber daya dan jenis pelayanan yang diperlukan.
• Takut kehilangan pasien
• Tidak mengenali masalah yang memerlukan rujukan
• Persiapan dan cara merujuk yang buruk
PendahuluanSumber Daya dan Pelayanan Perinatal
5
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
• Keinginan untuk melakukan semua jenis pelayanan hanya untuk memenuhi syarat pengaturan kontrak bagi rumah sakit dengan pihak ketiga.
• Tidak jelasnya mekanisme dan kurangnya insentif bagi rumah sakit yang melakukan rujukan sehingga mengurangi jumlah kasus yang dirujuk kepusat rujukan.
Tabel0.1.MengurangiHambatanAsuhanPerinatalmelaluiPerubahanSistem
Hambatan Rekomendasi
Finansial Jaminan cakupan pelayanan kesehatan untuk semua ibu hamil
Kapasitas Efisiensi pemanfaatan petugas kesehatan yang ada. Meningkatkan kerjasama kesehatan antara fasilitas pemerintah dan swasta serta pemberi pelayanan keliling.
Kurangnya Mencocokkan kemampuan dan keahlian petugas kesehatan pelayanan yang dengan kebutuhan dan risiko individu ramah untuk klien
Kehamilan yang Kesadaran reproduksi di kalangan semua wanita dan keluarga tidak diinginkan Penekanan yang lebih besar terhadap keluarga berencana
Keyakinan dan Promosi kesehatan dan pendidikan kesehatan untuk semua anaksikap pribadi Kesadaran reproduksi untuk semua ibu
Isolasi sosial Program Jaminan Ketersediaan akses
PelayananTransportuntukIbudanNeonatus/BayiBaruLahirDiluar berkembangnya cakupan neonatus untuk perawatan spesialistik, jaminan transportasi ibu bersalin dan neonatus merupakan salah satu komponen kunci dalam pelayanan regional.
Idealnya, kelahiran bayi dengan usia kehamilan kurang dari 32 minggu atau dengan berat badan kurang dari 1500 gram harus dilakukan di pusat perinatal regional.
Meskipun perbandingan statistik kematian setelah transportasi ibu versus transportasi neonatus mempunyai berbagai variabel yang merugikan, tetapi beberapa penelitian memperlihatkan angka kesakitan yang lebih rendah dan lama rawat inap neonatus yang lebih pendek apabila ada jaminan transportasi ibu bersalin.
PelayananLaindiSistemPelayananRegionalSistem keperawatan kesehatan yang efektif dan ketersediaan pelayanan kesehatan masyarakat merupakan bagian penting untuk asuhan perinatal. Kunjungan rumah selama kehamilan dan setelah kelahiran bayi memberikan suatu dimensi pelayanan yang tidak dipenuhi oleh praktik dokter dan rumah sakit pada level masyarakat. Kunjungan rumah semakin penting meningkat seiring dengan semakin lamanya ibu dan bayi dipulangkan (dalam waktu 24 sampai 36 jam setelah persalinan).
Sistem pelayanan perinatal terpadu harus dilaksanakan secara terpadu, terutama antara bagian kebidanan dan neonatologi. Sistem ini mencakup sistem informasi segera bagi tim neonatus ketika pasien obstetri masuk dan batas waktu persalinan telah ditegakkan. Dengan mengetahui tingkat risiko yang ditemui pada tiap pasien maka kita dapat mengarahkan upaya tim neonatus bagi kasus berisiko tinggi. Dengan demikian, hasil akhirnya lebih efektif dan penggunaan waktu menjadi lebih efisien.
6
Tabel0.2.KlasifikasiRisikountukAsuhanNeonatusdiRuangBersalin
Tingkatan
Staf
Peralatan
Mengindifikasi faktor ibu-janin
0(Risikorendah)
Dokter, perawat dan staf medis
Dilengkapi dengan alat pemanas
Kehamilan, persalinan dan kelahiran tanpa komplikasi
I(ringankesedang)
Residen neonatologi dan perawat neonatus
Dilengkapi dengan alat pemanas, troli darurat, monitor kardiopulmo-nal dan TD
• Seksio saesarea• Ketuban bercampur
mekonium• Gawat janin• Janin 32-36 minggu• Fetus > 42 minggu• PJT• Persalinan kembar• Sungsang• Inkompatibilitas
Rhesus• Dugaan infeksi• Perdarahan per
vaginam• Anastesi umum• Pemberian narkotik
sedatif• Polihidramnion• Oligohidramnion
II(risikoberat)
Ahli Neonatologi dan perawat neo-natus
Dilengkapi dengan alat pemanas, troli darurat, monitor kar-diopulmonal dan TD
• Janin < 32 minggu• Kelainan yang
telah diketahui mempengaruhi transisi
• Inkompatibilitas Rhesus
• Setiap janin tingkat I yang mengalami komplikasi
PendahuluanSumber Daya dan Pelayanan Perinatal
7
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Bab1
DampakPenyakitIbupadaNeonatus
8
9
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Bab1:DampakPenyakitIbupadaNeonatus
PendahuluanPeningkatan kualitas asuhan obstetri dapat berpengaruh langsung pada kelangsungan hidup neonatus.
Pencegahan asfiksia neonatorum, kelahiran kurang bulan dan bayi berat lahir rendah bisa dicapai melalui peningkatan kualitas asuhan selama kehamilan dan saat persalinan.
Dalam asuhan perinatal terpadu terkini, asuhan pediatri dan obstetri harus diberikan melalui kerjasama yang harmonis untuk mencapai tujuan utama yaitu persalinan bersih dan aman serta kelangsungan hidup neonatus yang lebih baik.
Bagian ini akan menjelaskan :
1. Identifikasi dini masalah kehamilan.
A. Nutrisi ibu
B. Infeksi perinatal
C. Penyakit Tiroid.
2. Identifikasi penyakit yang terkait dengan masalah kehamilan.
3. Memperkirakan partus macet.
4. Memperkirakan kasus yang berisiko untuk terjadinya perdarahan ante- dan postpartum.
5. Memantau fungsi plasenta ,pertumbuhan dan kondisi kesehatan janin.
6. Memperkirakan terjadinya persalinan kurang bulan dan berbagai resiko yang mungkin terjadi.
7. Pertimbangan khusus lainnya.
FaktoryangMempengaruhiKesehatanIbuSelamaKehamilan:• Penjarangan kehamilan.
• Kecukupan asuhan prenatal termasuk imunisasi (4 kunjungan atau lebih).
• Menghindari kelebihan berat badan selama kehamilan (terlalu kurus atau obesitas).
• Kenaikan berat badan yang sesuai dan melakukan kegiatan fisik.
• Keseimbangan nutrisi (asupan mikronutrien; besi, zinc, asam folat, yodium, kalsium).
• Menghindari paparan buruk lingkungan (nikotin, NAPZA, obat-obatan, pestisida).
• Kesehatan mental termasuk stres dan depresi.
Kurangnya Kepatuhan bisa secara langsung atau tidak langsung berhubungandengan:• Komplikasi Neonatus Kurang Bulan, berat lahir rendah, dan hal-hal yang berkaitan dengan
kesakitan dan kematian bayi.
• Kejadian komplikasi neonatus spesifik yang lebih berat, misalnya anomali kongenital (kelainan tabung syaraf) dan terhambatnya pertumbuhan janin.
PerananAsuhanPrenatal• Mengidentifikasi secara dini komplikasi pada ibu dan memberikan bimbingan tentang perilaku
sehat kepada ibu hamil
10
• Mendidik ibu dan masyarakatnya tentang identifikasi secara dini tanda bahaya selama kehamilan.
• Membantu ibu mempersiapkan kedatangan bayinya dan memberikan pendidikan dasar mengenai asuhan neonatus/bayi baru lahir termasuk menyusui.
1.IDENTIFIKASIDINIKEHAMILAN• Penentuan secara akurat usia kehamilan.
• Mempromosikan dan diadopsinya perilaku sehat sejak awal dan menghindari perilaku/paparan yang tidak sehat.
• Penapisan dini infeksi dan risiko lainnya.
• Meningkatkan kemampuan diagnosis dini dan perawatan penyakit ibu yang bisa mempengaruhi kehamilan:
ßAnemia
ß Malnutrisi ibu
ß Kondisi medis ibu yang sudah terjadi sebelum hamil (hipertensi, diabetes, TB, malaria, infeksi menular seksual, infeksi saluran kemih)
ß Penyakit jantung ibu
ß Kelainan tiroid
A.NutrisiIbu• Mengevaluasi status nutrisi
ß Kondisi berat badan sebelum hamil
ß Kenaikan berat badan yang optimal (10 – 15 kg)
ß Anemia (Hb ≤ 10 gram%)
ß Obesitas (uji tapis hipertensi & diabetes)
ß Defisiensi yodium endemik ( gondok )
ß Evaluasi asupan terutama vitamin
• Rekomendasi
ß Asupan yang seimbang
ß Suplementasi Kalsium dan Vit.D (defisiensi yang berat mungkin berhubungan dengan hipokalsemia pada neonatus)
ß Asupan asam folat yang mencukupi (dimulai sebelum kehamilan) mengurangi risiko kelainan tabung syaraf
ß Suplementasi besi yang mencukupi terutama pada kasus anemia
ß Menghindari Vit.A dosis tinggi (efek teratogenik)
B.InfeksiPerinatalInfeksiVirus:
• Cytomegalovirus
ß Ditularkan melalui plasenta, ASI
ß Berkaitan dengan PJT, hepatosplenomegali, mikrosefali, retinopati dan hydrops fetalis.
ß Mungkin terjadi pada neonatus dengan ikterus, BBLR, trombositopenia dengan petekie kulit, dan tuli
• Rubella:
ß Ditularkan melalui plasenta
Bab1Dampak Penyakit Ibu pada Neonatus
11
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
ß Dampaknya berbahaya bagi janin termasuk penyakit jantung kongenital, PJT, retinopati, kerusakan syaraf pendengaran, katarak, purpura dan hepatosplenomegali
• Herpessimpleks(HSV)
ß Infeksi yang ditularkan saat intrapartum.
ß Dampaknya bagi janin termasuk : PJT, Ensefalitis/meningitis, kejang, retinitis, retardasi mental.
• VaricellaZoster
ß Ditularkan melalui plasenta (< 20 minggu, dan juga melalui kontak setelah lahir)
ß Varicella kongenital; mikrosefali, retinitis, jaringan parut pada kulit
ß Varicella neonatorum.
• HIV
ß Ditularkan melalui plasenta, selama proses persalinan dan melalui ASI
ß Sebagian besar HIV/AIDS pada neonatus tidak menunjukkan gejala pada periode neonatus awal meskipun beberapa diantaranya mengalami PJT
• HepatitisB
ß Ditularkan terutama sebagai infeksi yang masuk melalui ibu dan melalui ASI, jarang melalui plasenta.
ß Berkaitan dengan hepatitis kronis pascanatal, sirosis dan karsinoma hepatoseluler.
InfeksiNon-Virus:
• NeisseriaGonorrhoea
ß Infeksi yang terjadi pada masa intrapartum (ascending infection)
ß Opthalmia neonatorum (awal)
• Treponemapallidum(syphilis)
ß Ditularkan melalui plasenta, disetiap saat selama kehamilan (dampak paling buruk jika infeksi dini).
ß Berkaitan dengan kematian janin, lahir mati dan syphilis kongenital (lesi kulit dan selaput mukosa, hepatosplenomegali, anemia dan trombositopenia, lesi pada tulang)
• Toxoplasmagondii
ß Ditularkan melalui plasenta (dampak paling buruk jika terjadi sejak dini).
ß Berhubungan dengan hidrosefalus / mikrosefalus, kalsifikasi otak, hepatosplenomegali, retinitis/kebutaan, kehilangan pendengaran dan retardasi mental
C.PenyakitTiroid• Hipotiroidisme
ß Dicurigai setelah operasi tiroid dan dalam kasus gondok (pembengkakan tiroid)
ß Berkaitan dengan Hashimoto Thyroiditis
ß Dapat menyebabkan lahir mati, PJT, solusio plasenta dan preeklampsia
ß Indikasi untuk pemberian Tiroksin
• Hipertiroidisme
ß Lebih umum daripada hipotiroidisme
ß Harus dicurigai pada kasus dengan gondok
ß Paling sering disebabkan oleh penyakit Grave’s
ß Jika tidak diobati bisa berbahaya bagi ibu dan janin
12
ß Komplikasi pada ibu termasuk preeklampsia berat, gagal jantung dan gangguan irama jantung
2.IDENTIFIKASIPENYAKITYANGDIPERBERATOLEHKEHAMILAN• Identifikasi dan pengobatan dini hipertensi dalam kehamilan sebagai awal dari pre/eklampsia
• Identifikasi dan pengobatan diabetes dalam kehamilan
• Identifikasi dan pengobatan infeksi yang diperberat oleh kehamilan (ISK, penyakit sistemik, malaria, TB ,HIV)
A.Preeklampsia
• Risikopreeklampsiameningkatpada:
ß Nuliparitas
ß Usia ibu > 35 tahun
ß Riwayat keluarga dan riwayat pribadi sebelumnya
ß Penyakit ginjal kronis, hipertensi, dan diabetes sebelum kehamilan
ß Kehamilan kembar
ß Obesitas, penyakit jaringan penunjang
ß Hydrops fetalis
• Manifestasi hipertensi berat pada kehamilan
ß Sistolik ≥ 160 dan diastolik ≥ 110
ß Protein dalam urin ≥ 5 gram dalam urin 24 jam
ß Jumlah urin sedikit (< 500 cc / hari)
ß Sakit kepala, penglihatan kabur dan kebas
ß Nyeri epigastrik
ß Gejala kardiopulmoner, edema
ß Peningkatan enzym hati, jumlah trombosit menurun
ß Pertumbuhan janin buruk
B.Diabetes
• Diabetessebelumkehamilan:
ß Meningkatnya risiko keguguran dan anomali kongenital jika tidak terkontrol
ß Penyakit semakin parah jika kasus berlanjut (komplikasi ginjal dan retina)
• Diabeteskehamilan:
ß Terjadi pada 2 – 5 % kehamilan
ß Tes toleransi glukosa abnormal pada 18 – 24 minggu
ß Indikasi untuk uji celup urin pada trimester dua dan tiga
ß Harus dicurigai pada kasus makrosomia dan polihidramnion
ß Meningkatnya kejadian persalinan macet dan seksio sesaria serta trauma lahir
ß Jika tidak terkontrol dengan diet, pertimbangkan insulin
ß Hipoglikemia / hipokalsemia pada neonatus
Bab1Dampak Penyakit Ibu pada Neonatus
13
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
3.MEMPERKIRAKANPARTUSMACET• Mengidentifikasi pertumbuhan janin dan ukuran panggul untuk mengetahui kemungkinan
disproporsi sefalopelvik (kepala panggul)
• Identifikasi dini kehamilan kembar
4.MEMPERKIRAKANKASUSYANGBERISIKOPERDARAHANANTEDANPOSTPARTUM
Hal ini bisa dicapai dengan cara:
• Mendiagnosis kasus dengan plasenta previa
• Mencegah ruptura uteri
• Mengobati dan memantau kondisi yang berkaitan dengan solusio plasenta, misalnya:
ß Berusia lanjut
ß Hipertensi
ß Pengguna obat terlarang
5.MEMANTAUFUNGSIPLASENTA,PERTUMBUHANDANKESEHATANJANIN• Merupakan bagian rutin dalam kehamilan tapi harus dipantau terutama pada kasus yang
berisiko tinggi, misalnya:
ß Hipertensi dalam kehamilan
ß Usia lanjut
ß Diabetes dalam kehamilan
ß Riwayat janin lahir mati atau persalinan kurang bulan
ß Riwayat PJT
ß Paparan terhadap tembakau atau perokok
• Mencurigai buruknya fungsi plasenta :
ß Terhambatnya pertumbuhan janin
ß Oligohidramnion
ß Perubahan pola gerakan janin
ß Hipertensi berat
ß Kasus diabetes yang diperberat oleh kehamilan
ß Masalah tiroid
ß Terbukti ada infeksi perinatal
• Jika terjadi salah satu situasi yang disebutkan diatas, mungkin perlu dilakukan pemeriksaan lanjut seperti USG, doppler
• Jika diagnosis dapat ditegakkan, pertimbangkan untuk terminasi dini kehamilan
6.MEMPERKIRAKANTERJADINYAPERSALINANKURANGBULANDANBERBAGAIRESIKOYANGMUNGKINTERJADI
• Sekitar 30–40% persalinan kurang bulan tidak diketahui penyebabnya.
• Penentu paling kuat terjadinya persalinan kurang bulan adalah kejadian persalinan kurang bulan sebelumnya.
• Pada 70% kasus persalinan kurang bulan berkaitan dengan ketuban pecah dini (KPD).
14
• Kondisi ibu yang berkaitan dengan persalinan kurang bulan :
ß Abnormalitas uterus / serviks:
- Malformasi uterus
- Fibroid
- Inkompetensia serviks
ß Abnormalitas plasenta:
- Plasenta previa dan solusio plasenta
ß Penyakit ibu selama kehamilan:
- Anemia berat, penyakit jantung & ginjal, hipertensi, diabetes
- Trauma
ß Infeksi ibu :
- Infeksi saluran kemih
- IMS termasuk HIV
ß Terpapar terhadap zat : tembakau dan obat-obatan terlarang
7.PERTIMBANGANKHUSUSLAINNYA:• Inkompatilibitas Rhesus
• Genetik dan penyakit keluarga
• Sindroma Down dan usia lanjut
Pentingnya Kerjasama antara Tim Obstetri dan Neonatal bagi KesehatanIbudanNeonatus• Penting bagi tenaga kesehatan asuhan neonatus untuk mengenali kondisi obstetri yang
mungkin mempengaruhi kesakitan neonatus.
• Perlu bekerjasama harmonis antar bagian kebidanan dan neonatologi untuk mencapai tujuan bersama dalam menolong persalinan bayi yang memerlukan asuhan khusus.
• Kerjasama seperti ini akan memastikan lingkungan persalinan yang sesuai dan ketersediaan tenaga profesional untuk memenuhi kebutuhan neonatus.
• Persiapan dan rencana rujukan bayi khusus tetapi tidak tersedia pada fasilitas pelayanan primer harus disiapkan jauh hari sebelumnya agar pemilihan fasilitas dan hasil penanganan rujukan berjalan efektif.
• Peluang bayi untuk tetap hidup akan sangat baik jika asuhan yang diperlukan tersedia di fasilitas kesehatan tempat mereka dilahirkan.
• Hasil terbaik bagi ibu dan neonatus tercapai jika tenaga kesehatan asuhan obstetri dan neonatus menunjukkan kerjasama dan saling menghargai dan berdasarkan pada prinsip pengelolaan yang sama.
• Hal ini untuk menghindari akan ”terjadinya saling menyalahkan”.
• Keberhasilan selalu merupakan hasil pencapaian bersama.
• Tenaga kesehatan asuhan neonatus akan mencapai hasil yang terbaik jika memiliki sistem pendukung yang diperlukan untuk membantu mereka melakukan diagnosis dan perawatan neonatus.
• Antisipasi komplikasi neonatus berdasarkan informasi yang diterima kesehatan ibu akan membantu pemberi asuhan neonatus untuk mempersiapkan diri dengan sebaik-baiknya.
Bab1Dampak Penyakit Ibu pada Neonatus
15
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Bab2
Komunikasi Interpersonaldan
Konseling
16
17
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Bab2:KomunikasiInterpersonaldanKonseling
Bab ini menjelaskan tentang keterampilan yang diperlukan oleh seorang dokter untuk dapat berkomunikasi secara efektif dan panduan untuk membangun hubungan baik antara dokter dan pasien.
MasalahdiIndonesiaPasien pada umumnya tidak merasa puas dengan kualitas pelayanan kesehatan yang mereka terima. Survei terhadap perilaku pasien mengungkap adanya ketidakpuasan secara konsisten terhadap dimensi interpersonal. Pasien lebih banyak mengungkapkan kritik mengenai komunikasi yang buruk antara mereka dengan staf medik dibandingkan dengan kritik terhadap berbagai hal lain yang mereka alami di rumah sakit.
BeberapaUnsurKualitasPelayananInteraksi antara dokter dan pasien/klien merupakan bagian penting dari sistem pelayanan kesehatan yang efektif. Penting sekalipun untuk memperhatikan hal-hal berikut:
• Membangun persepsi klien terhadap kompetensi teknis dokter
• Membangun hubungan interpersonal dokter-klien
• Menyampaikan informasi pada klien
• Memberikan pilihan pelayanan yang sesuai
• Memastikan kesinambungan pelayanan
• Pemahaman dan ingatan pasien akan lebih baik melalui komunikasi yang baik sehingga dapat meningkatkan kepuasan dan kepatuhan klien.
Memahami Kebutuhan Klien Petugas pelayanan kesehatan harus melakukan segala upaya untuk memahami kebutuhan fisik, sosial dan emosional. Pemahaman ini akan membantu petugas untuk membantu pasien memilih terapi dan perawatan yang paling efektif dan dapat diterima. Anamnesis yang baik akan membantu petugas kesehatan untuk memahami kebutuhan klien.
BerbagaiUnsurdalamAnamnesisPasien• Riwayat medik, misalnya keluhan, riwayat saat ini dan riwayat masa lalu
• Latar belakang sosial, misalnya kondisi kehidupan, jumlah anak, kondisi keuangan pasien
• Aspek psikologis, misalnya kekhawatiran pasien, perilaku terhadap bayi, perilaku suami
• Dokter harus mengungkap keadaan psikologik, emosional, intelektual dan sosial serta aspek fisik dari kondisi pasien.
KomunikasiInterpersonal• Komunikasi perlu memiliki tujuan yang jelas.
• Membangun komunikasi yang baik adalah suatu keterampilan.
• Kebutuhan komunikasi harus bersifat responsif terhadap kebutuhan pasien.
• Komunikasi bersifat verbal dan non verbal
18
Pikiran dan emosi berperan penting dalam hal bagaimana orang mempersepsikan suatu peristiwa. Seberapa baik kita dapat berpikir ketika mengalami suatu situasi dan apa yang kita rasakan mengenai apa yang tengah terjadi akan menentukan bagaimana kita memahami, menerima dan merespon informasi yang diberikan kepada kita. Dokter perlu memahami bahwa klien memerlukan informasi dan mendukungnya sebelum ia dapat membuat keputusan dan menyetujui prosedur yang akan dilakukan terhadap bayinya.
KeterampilanAnamnesisKomunikasi yang baik memerlukan keterampilan bertanya dan mendengar. Keterampilan ini mengembangkan rasa percaya dan memungkinkan pasien menjawab pertanyaan secara benar dan memberikan seluruh informasi yang dimilikinya. Keterampilan ini juga membantu dokter untuk memahami masalah pasien.
KeterampilanBertanya• Lakukan tanya jawab di tempat yang menjamin privasi.
• Bantulah klien untuk merasa nyaman dengan membuat diri anda sendiri menjadi rileks. Hindari berbagai gerakan yang memperlihatkan rasa gugup.
• Dekatkan tubuh anda sedikit ke depan untuk memperlihatkan ketertarikan anda terhadap apa yang dikatakan oleh pasien.
• Pertahankan kontak mata.
• Gunakan nada bicara yang memperlihatkan rasa tertarik, perhatian dan keramahan.
• Ajukan berbagai pertanyaan yang mendorong klien untuk berbicara mengenai anaknya.
• Mulailah dengan pertanyaan terbuka untuk memperoleh cerita dari sudut pandang klien, misalnya “Bisa ibu jelaskan bagaimana awalnya kondisi ini terjadi?”
• Ikuti dengan pertanyaan tertutup untuk memperoleh informasi spesifik seperti “Apakah kulit kebiruan hanya terjadi di daerah tangan dan kaki atau terlihat juga pada bibir?”
• Tanyakan satu pertanyaan saja dalam satu saat, lalu tunggu klien menjawab.
• Tanyakan pertanyaan yang sama dengan beberapa cara yang berbeda jika anda menganggap klien tidak memahaminya.
• Hindari pertanyaan yang bersifat mengarahkan karena tidak akan memberikan kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan dirinya, misalnya “Tentu saja anda akan membawa anak anda ke rumah sakit, bukan?”
• Gunakan suara atau gerakan yang bersifat mendorong untuk membuat klien mau berbicara misalnya mengangguk, hmmm, ya.
KeterampilanMendengar• Diam pada saat yang tepat, perlihatkan rasa hormat anda dengan tidak menyela pasien
sehingga berhenti berbicara. Pasien tidak boleh diburu-buru.
• Klarifikasi apapun yang anda tidak pahami, misalnya tanya klien, “Apa maksud anda? Bisakah anda bercerita lebih banyak mengenai hal itu?”
• Ulangi apa yang klien telah katakan dengan kata-kata anda sendiri. Tindakan ini akan membantu untuk memastikan apakah anda memahami atau tidak apa yang telah ia katakan.
• Refleksikan apa yang baru saja dikatakan klien. Refleksi mirip dengan mengulang ungkapan pasien dengan kata-kata sendiri tetapi dengan penambahan informasi yang menunjukkan emosi dalam pesan yang disampaikan klien, misalnya “Saya dapat melihat bahwa anda merasa bersalah karena telah menunggu dulu untuk melihat apakah bayi anda akan sehat kembali dengan sendirinya.”
Bab2Komunikasi Interpersonal dan Konseling
19
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
• Rangkum apa yang telah anda dengar dari klien pada akhir anamnesis. Rangkuman ini membantu anda untuk mengelompokkan masalah dan mengidentifikasi hal-hal yang harus diprioritaskan untuk intervensi.
BerbagiInformasidenganKlienSetiap klien memerlukan informasi yang akurat, memadai dan sesuai yang diperlukan untuk membuat keputusan berdasarkan informasi mengenai kesehatannya dan berpartisipasi dalam menjaga kesehatannya. Untuk setiap prosedur medik, klien harus memperoleh berbagai informasi berikut ini sebelum menandatangani lembar persetujuan tindakan:
• Mengapa prosedur tersebut perlu dilakukan
• Apa saja yang akan terjadi dalam prosedur tersebut
• Risiko dan keuntungan dari prosedur tersebut
• Efek jangka panjang dari prosedur tersebut
• Adanya pilihan untuk menolak prosedur tersebut
KeterampilanMemberikanInformasi• Gunakan bahasa sederhana yang dapat dipahami klien dengan mudah. Hindari bahasa
teknis atau medik.
• Gunakan gambar atau materi cetak lainnya jika memungkinkan untuk memperjelas apa yang sedang anda katakan
• Berikan jeda dari waktu ke waktu dan tanyalah apakah klien paham dengan penjelasan anda
• Ulangi instruksi yang perlu dipahami oleh pasien/klien
• Minta klien untuk mengulang instruksi
• Tanya klien apakah ia ingin menanyakan sesuatu
KonselingKonseling merupakan suatu interaksi tatap muka antara petugas dengan klien dimana petugas membantu klien untuk membuat keputusan berdasarkan informasi yang didapat terkait dengan kondisi kesehatannya. Konseling membantu pasien mengeksplorasi, mengklarifikasi, mendefinisikan dan memahami perasaannya, membuat keputusan sendiri dan memilih cara untuk menyelesaikan masalahnya. Petugas berupaya untuk memotivasi klien menuju perilaku sehat yang baru.
Konseling khusus di bidang pelayanan kesehatan mungkin terkait dengan masalah seksual, kematian atau menjelang kematian dan persiapan sebelum pembedahan.
Pendidikan Kesehatan Petugas memberikan informasi spesifik dan objektif kepada klien mengenai suatu perilaku kesehatan.
HubunganDokter-Pasien• Berikan pelayanan yang baik dan ramah.
• Berikan pelayanan yang sesuai dan efektif untuk meningkatkan status kesehatan pasien.
20
• Tidak melakukan tindakan berbahaya, bahkan ketika pasien meminta anda untuk melakukannya.
• Rawat pasien tanpa ada diskriminasi.
Komunikasi antara Dokter dan Pasien Dalam melakukan komunikasi antara dokter dan pasien dapat diterapkan enam langkah yang sudah dikenal dengan kata kunci SATU TUJU. Penerapan SATU TUJU tersebut tidak perlu dilakukan secara berurutan, harus disesuaikan dengan kebutuhan klien.
Kata kunci SATU TUJU adalah sebagai berikut:
SA Sapa dan salam kepada klien dengan hangat dan sopan
T Tanyakan pada klien informasi tentang dirinya dan anaknya
U Uraikan kepada klien apa yang terjadi dan upaya untuk menyelesaikan masalah
TU Bantu pasien untuk membuat keputusan dengan memberi informasi yang sesuai dan memadai
J Jelaskan dan informasikan prosedur/pemeriksaan/kondisi medis kepada klien
U Ingatkan klien untuk melakukan kunjungan ulang jika menemukan masalah
Beberapa pasien membutuhkan perhatian lebih banyak pada langkah yang satu dibandingkan dengan langkah yang lainnya.
Bab2Komunikasi Interpersonal dan Konseling
21
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Bab3
KriteriaRawatInapdan Keluar dari Rumah
Sakit untuk Neonatus
22
23
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Bab3:KriteriaRawatInapdanKeluardariRumahSakituntuk Neonatus
PendahuluanUKK Perinatologi-IDAI memberikan pelayanan optimal bagi neonatus di Indonesia melalui:
• Identifikasi faktor risiko yang baik
• Evaluasi tanda dan gejala kesakitan dan/atau penyakit pada neonatus
• Pengembangan dan implementasi rencana asuhan yang sesuai
Neonatus yang memerlukan pelayanan Unit Asuhan Khusus, untuk alasan apapun, harus dirawat inap. Semua neonatus di rumah sakit harus memiliki seorang dokter yang bertanggung jawab untuk perawatan mereka setiap hari.
PerintahRawatInapPada saat neonatus masuk untuk dirawat inap, dokter harus memberikan perintah standar untuk menatalaksana setiap neonatus. Semua perintah rawat inap dikaji dan dimodifikasi oleh dokter, sesuai kebutuhan. Perintah rawat inap standar adalah yang tercantum di bawah ini.
• Tempatkan neonatus di dalam inkubator atau boks bayi sesuai dengan berat badan dan kondisi klinisnya
• Mulai menyusui dalam waktu satu jam dengan cara melakukan kontak kulit dengan kulit dan bantu ibu mengenali refleks rooting dan lapar neonatus
• Periksa tanda vital setiap 30 menit sekali untuk dua jam pertama lalu satu jam sekali sampai keadaannya stabil, setelah itu cek empat jam sekali.
• Nilai berat, panjang, dan lingkar kepala neonatus. Perkirakan masa kehamilan neonatus dengan memplot berbagai hasil pengukuran tersebut dalam formulir Penilaian Usia Kehamilan Neonatus
• Jika neonatus KMK (kecil untuk masa kehamilan) atau BMK (besar untuk masa kehamilan), pantau glukosa di tempat tidur bayi setiap jam sampai stabil atau sesuai dengan perintah dokter. Jika nilainya <45 mg/dl, panggil dokter dan lakukan tatalaksana hipoglikemia
• Berikan tetes/salep mata antibiotik profilaksis dalam waktu satu jam setelah lahir
• Berikan vitamin K satu jam setelah lahir
• Catat berat badan setiap hari
• Buat rencana nutrisi. Pemberian ASI sesuai dengan permintaan neonatus biasanya merupakan instruksi yang diberikan. Setiap perintah untuk pemberian cairan atau nutrisi khusus harus disebutkan dan didokumentasikan. Jika tidak bisa mengisap, bantu ibu memerah ASI untuk diberikan dengan sonde ataupun cangkir
• Mandikan neonatus ketika suhunya telah stabil
• Berikan perawatan tali pusat
• Lengkapi formulir data
• Lengkapi Buku Register Rawat Inap
• Lengkapi Catatan Klinis Harian Neonatus
• Beritahu pihak administrasi rumah sakit mengenai rawat inap untuk memastikan bahwa tersedia dukungan staf dan peralatan yang memadai.
24
• Berikan orientasi pada ibu dan ayah tentang lingkungan ruangan perinatal dan rutinitas di ruangan tersebut
• Tentukan intervensi spesifik berdasarkan faktor risiko dan penilaian neonatus
IjinuntukPulangIjin pulang merupakan tanggung jawab dokter. Pada sebagian besar situasi, neonatus hanya memerlukan perawatan primer atau pemeliharaan kesehatan dan ibu dan ayah harus mengetahui dimana pelayanan tersebut dapat diperoleh. Ketika tatalaksana masalah diperlukan, merupakan tanggung jawab dokter dan perawat untuk menyusun prosedur untuk neonatus dan orang tua. Berikut ini daftar kriteria pulang dari rumah sakit yang disarankan.
• Bayi telah menunjukkan tanda vital stabil di boks terbuka selama 24-48 jam
• Keberhasilan menyusui sudah mulai tercapai
• Penambahan berat badan dengan pemberian asupan per oral telah terlihat
• Berat badan minimal untuk pulang, yaitu 1.800 gram, telah dicapai
• Semua obat yang diperlukan dapat diberikan per oral
• Nilai laboratorium telah normal
• Tingkat aktivitas normal telah tercapai
• Ibu dan ayah memperlihatkan kemampuan untuk mengasuh neonatus
• Pengaturan telah dilakukan dengan pelayanan di tingkat primer serta untuk asuhan selanjutnya
• Rujukan kepada konselor ASI setempat
Bab3Kriteria Rawat Inap dan Keluar dari Rumah Sakit untuk Neonatus
25
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Bab4
TransportasiNeonatus
26
27
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Bab4:TransportasiNeonatus
PendahuluanTransportasi neonatus merupakan bagian integral dari program asuhan Perinatal regional. Tujuannya adalah menurunkan mortalitas dan morbiditas neonatus jika tatalaksana bayi sakit ternyata diluar kemampuan rumah sakit setempat.
JenisTransportasiNeonatus • Transportasi janin (intrauterin): membawa ibu sebelum melahirkan bayi berisiko tinggi ke
rumah sakit yang mampu memberikan perawatan yang sesuai untuk neonatus
• Transportasi satu kali jalan: membawa neonatus dari unit tingkat II ke tingkat III di fasilitas lain
• Transportasi dua kali jalan (pergi pulang): membawa neonatus ke fasilitas pelayanan yang lebih tinggi dan membawanya kembali, dilakukan oleh tim khusus dari fasilitas unit tingkat III
• Transportasi kembali: membawa bayi dari fasilitas tingkat III ke tingkat II setelah selesai melakukan tatalaksana kondisi akut yang menjadi penyebab neonatus dirujuk
• Idealnya saat neonatus dirujuk, lakukan asuhan bayi kangguru yaitu kontak kulit dengan kulit selama perjalanan
IndikasiTransportasiNeonatusBerikut ini adalah beberapa contoh kondisi yang mungkin memerlukan transportasi:
• Gawat napas karena penyebab apapun (misalnya aspirasi mekonium, pnemonia neonatorum, sindroma gawat napas) di fasilitas yang tidak memiliki kemampuan untuk memantau terapi oksigen dan gas darah arteri, dan tanpa kemampuan memberikan bantuan ventilasi
• Kondisi bedah
• Berat lahir rendah
• Dicurigai penyakit jantung kongenital
• Komplikasi persalinan yang signifikan
• Hipoglikemia yang berulang
PengaturanTransportasiKomunikasiKomunikasi dengan pusat rujukan dilakukan sebelum melakukan transportasi untuk memastikan tersedianya tempat tidur.
Informasi berikut harus ada pada saat komunikasi melalui telepon:
• Identitas dan tanggal lahir bayi
• Identitas ayah dan ibu bayi
• Riwayat pranatal
• Catatan persalinan dan kelahiran
• Catatan resusitasi neonatus
• Skor Apgar
• Usia kehamilan dan berat badan saat lahir
28
• Tanda vital: suhu, frekuensi denyut jantung (FJ), frekuensi napas, Waktu pengisian ulang kapiler (CRT) dan tekanan darah (jika ada)
• Persyaratan pendukung oksigen /ventilasi
• Data laboratorium yang sudah ada: misalnya glukosa, kalsium, hematokrit, penentuan gas darah
• Akses vaskular
PersiapanPetugasPetugas transportasi harus sangat terampil dalam melakukan resusitasi dan menangani neonatus berisiko tinggi. Petugas bisa saja seorang dokter, perawat neonatus, dan perawat yang khusus dilatih untuk menangani neonatus selama transportasi rujukan.
Catatan: bila memungkinkan, ibu atau anggota keluarga yang lain ikut menemani neonatus.
Kendaraandanperlengkapan• Ambulan harus dipersiapkan dengan:
ß Kain jika dilakukan posisi kangguru yaitu kontak kulit dengan kulit selama perjalanan
ß Inkubator untuk transportasi
ßAlat pemantau untuk hal berikut:
- Frekuensi denyut jantung
- Frekuensi napas
- Suhu
- Tekanan darah arteri (jika ada)
- Konsentrasi oksigen yang diisap
- Saturasi oksigen
- Sistem pemberian oksigen (tabung, regulator, dan selang)
ßPerlengkapan infus Intravaskular:
- Kanula IV (ukuran 22 dan 24)
- Alat suntik (ukuran 2,5, 3, 5, 10, 20 dan 50 cc)
- Perangkat infus IV
- Pita perekat/ plester
- Kapas alkohol
- Kasa
ßPerlengkapan pengisap lendir:
- Bola pengisap/ bulb syringe
- Pengisap mekanis
- Kateter pengisap (ukuran 6, 8 dan 10)
ßObat-obatan untuk resusitasi
- Epinefrin
- Sodium bikarbonat 8,4% dalam ampul
- Volume expander (normal salin dan Ringer laktat)
- Air steril (aquades)
ßPerlengkapan intubasi
- Laringoskop (bilah lurus ukuran 0 dan 1)
Bab4Transportasi Neonatus
29
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
- Bola lampu dan baterai cadangan untuk laringoskop
- Pipa endotrakeal (diameter internal ukuran 2,5, 3 dan 3.5 mm)
- Balon dan sungkup (sungkup yang tepinya dari bahan lunak)
ßPerlengkapan lain
- Stetoskop
- Oral airways (ukuran 0 dan 00)
- Perlengkapan bantuan ventilasi (jika ada)
Catatan: Dari setiap transportasi harus mencakup riwayat pranatal lengkap, catatan persalinan, dan skor Apgar dari rumah sakit awal dan surat rujukan
KegiatanTimTransportasidiRumahSakitYangMerujukTim transportasi akan menilai kondisi neonatus dengan melakukan pemeriksaan fisik, hasil x-ray dan/atau hasil laboratorium dan mengukur tanda vital, kadar glukosa darah dan gas darah sesuai kondisi. Mungkin diperlukan akses ke laboratorium dan x-ray. Suhu tubuh neonatus harus dipertahankan selama prosedur berlangsung.
Tim transportasi akan mengandalkan staf rumah sakit setempat untuk memberikan riwayat pranatal, catatan persalinan dan kelahiran, catatan resusitasi neonatus, skor Apgar, masa kehamilan serta berat lahir neonatus.
Jika tanda vital neonatus tidak stabil, tim transportasi akan tetap berada di rumah sakit yang merujuk hingga neonatus cukup stabil sehingga kondisinya aman untuk dibawa. Tidak aman membawa neonatus yang tidak stabil. Jadi, bergantung pada kondisinya, tim ini dapat tetap di rumah sakit yang merujuk untuk waktu yang lama.
PengkajianKlinisdiLapangan• Mendapatkan riwayat pranatal dan persalinan lengkap termasuk salinan grafik ibu dan
neonatus
• Mengukur tanda vital untuk menegaskan riwayat
• Mempertahankan suhu tubuh neonatus:
• Menutupi kepala neonatus dengan topi
• Menempatkan neonatus kurang bulan dalam inkubator untuk meminimalkan kehilangan panas
• Untuk bayi sangat kurang bulan (< 1.250 gm), gunakan plastik
• Lakukan pemeriksaan fisik dengan penekanan pada hal berikut:
• Tanda gawat napas
• Perfusi
• Murmur
• Tingkat aktivitas dan pengkajian neurologis (refleks, tonus)
• Data laboratorium
• Pemeriksaan darah lengkap
• Analisis gas darah
• Kultur darah
• Elektrolit
• Kadar glukosa darah
• X-ray
30
• Jangan membuang waktu dengan menunggu hasil laboratorium, kecuali hasil tersebut penting untuk bayi.
Pengobatan• Sistem pernapasan
• Pertahankan pH > 7,25, PaCO2 40-55 dan PaO2 60-80.
• Asidosis respiratorik paling baik diatasi dengan melakukan intubasi dan ventilasi tekanan positif.
• Asidosis metabolik paling baik diatasi dengan pemberian bolus cairan isotonik (10 cc/kg) dan/atau sodium bikarbonat 1-2 mEq/kg.
• Apnea/hipoventilasi akan mengarah pada hipoksia, yang kemudian mengarah pada bradikardia. (Hipoksia merupakan penyebab utama bradikardia neonatorum!)
• Sistem kardiovaskuler
• Syok dan hipovolemia diatasi dengan cairan isotonik bolus (10 cc/kg) hingga 3 kali jika perlu. Jika tidak efektif, pertimbangkan penggunaan pressors (dopamin/dobutamin).
• Mempertahankan cairan dan glukosa
• <1.000 gm atau 28 minggu: gunakan D5W (atau D10W) 100 cc/kg/hari
• >1.000 gm atau 28 minggu: gunakan D10W 80 cc/kg/hari
• Penyakit menular
• Pastikan melakukan pemeriksaan darah lengkap dengan hitung jenis dan kultur darah sebelum memulai antibiotik.
• Antibiotik harus dimulai sebelum transportasi dilakukan.
• Patogen bakteri neonatus yang paling sering ditemukan adalah GBS, E. coli dan Listeria, sehingga antibiotik yang biasa digunakan adalah ampicillin dan gentamicin.
Pemantauan Selama di Perjalanan• Sering periksa tanda vital dan suhu.
• Pantau saturasi oksigen dengan oksimeter nadi (pulse oxymetry).
• Andalkan keputusan klinis anda. Alat mekanik dapat saja memberikan rasa aman palsu.
• Bising dalam ambulans membuat auskultasi sangat sulit.
Panggil Kembali• Hubungi NICU untuk bantuan dan/atau usulan setiap saat.
Dokumen• Dokumen yang akurat setiap transportasi/perjalanan rujukan dibuat untuk jaminan mutu dan
dokumentasi.
Catatan: Faktor paling penting adalah selalu memastikan keamanan tim transportasi di perjalanan. Dalam banyak kasus, jika pasien sangat tidak stabil, lebih baik lakukan stabilisasi di rumah sakit sebelum berangkat dengan ambulans. (Prosedur stabilisasi dapat dilihat di Bab Stabilisasi)
Bab4Transportasi Neonatus
31
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Bab5
Resusitasi Neonatus
32
33
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Bab5:ResusitasiNeonatus
DefinisiResusitasi neonatus merupakan suatu prosedur yang diaplikasikan untuk neonatus yang gagal bernapas secara spontan dan adekuat.
Pemberitahuan• Menginformasikan kepada tim neonatus, segera setelah anda menyadari pasien berisiko tinggi
masuk, bahwa anda mungkin akan memerlukan dukungan mereka.
• Segera setelah pasien obstetrik masuk dan dievaluasi, informasikan unit neonatologi mengenai rencana tatalaksana anda dan batas waktu potensial untuk persalinan.
• Setelah keputusan untuk melakukan persalinan berisiko tinggi darurat dibuat, informasikan unit neonatologi mengenai rencana tatalaksana anda dan batas waktu potensial untuk persalinan.
LangkahuntukKeberhasilanResusitasi• Jangan menunggu Nilai Apgar satu menit untuk memulai resusitasi. Semakin lambat anda
memulai, akan semakin sulit melakukan resusitasi.
• Semua petugas yang terlibat dalam persalinan harus:
• Telah dilatih secara memadai
• Efisien
• Dapat bekerja sebagai tim
• Semua peralatan yang diperlukan harus tersedia dan berfungsi baik.
Sebelum Persalinan Dimulai• Informasikan unit neonatologi mengenai adanya persalinan risiko tinggi yang sedang terjadi.
Dokter anak/petugas kesehatan yang terampil dan terlatih dalam resusitasi, harus menghadiri semua persalinan risiko tinggi.
• Untuk persalinan normal, petugas yang ahli dalam resusitasi neonatus harus hadir.
• Untuk persalinan dengan dugaan bayi asfiksia, dua petugas yang ahli dalam resusitasi dan dua asisten harus hadir.
• Semua peralatan harus disiapkan dan dicek sebelum persalinan (lihat daftar Peralatan dan pasokan untuk Resusitasi Neonatus).
• Pemanas radian dinyalakan dan handuk hangat tersedia.
• Cek alat pengisap lendir, oksigen, sungkup wajah dengan ukuran yang sesuai serta balon resusitasi.
• Siapkan sebuah pipa endotrakeal (ET) dengan ukuran yang sesuai, potong hingga 13 – 15 cm.
• Siapkan obat-obatan, kateter umbilikal dan sebuah baki.
SebelumBayiLahirLakukan penilaian sebagai berikut:
• Apakah kehamilan cukup bulan?
34
• Apakah air ketuban jernih dan tidak terkontaminasi mekonium?
• Apakah bayi bernapas adekuat atau menangis?
• Apakah tonus otot bayi baik?
Bila semua pertanyaan di atas dijawab dengan “ya”, lakukan perawatan rutin (lihat Gambar 1). Perawatan rutin ialah memberikan kehangatan, membuka/membersihkan jalan napas, mengeringkan dan menilai warna.
Bila salah satu atau lebih pertanyaan dijawab “tidak”, lakukan langkah awal resusitasi.
Setelah Persalinan Langkah Awal Resusitasi
• Tempatkan bayi di bawah pemanas radian .
• Letakkan bayi terlentang pada posisi setengah tengadah untuk membuka jalan napas. Sebuah gulungan handuk diletakkan di bawah bahu untuk membantu mencegah fleksi leher dan penyumbatan jalan napas.
• Bersihkan jalan napas atas dengan mengisap mulut terlebih dahulu kemudian hidung, dengan menggunakan bulb syringe, alat pengisap lendir, atau kateter pengisap. Perhatikan untuk menjaga dari kehilangan panas setiap saat. Catatan: pengisapan dan pengeringan tubuh dapat dilakukan bersamaan, bila air ketuban bersih dari mekonium.
• Pengisapan yang kontinyu dibatasi 3-5 detik pada satu pengisapan. Mulut diisap terlebih dahulu untuk mencegah aspirasi.
• Pengisapan lebih agresif hanya boleh dilakukan jika terdapat mekonium pada jalan napas (kondisi ini dapat mengarah ke bradikardia). Bila terdapat mekonium dan bayi tidak bugar, lakukan pengisapan dari trakea.
• Keringkan, stimulasi, dan reposisi kepala.
Tindakan yang dilakukan sejak bayi lahir sampai reposisi kepala dilakukan tidak lebih dari 30 detik.
• Menilai pernapasan
Jika bayi mulai bernapas secara teratur dan memadai, periksa denyut jantung. Jika denyut jantung >100 kali/menit dan bayi tidak mengalami sianosis, hentikan resusitasi. Tetapi jika sianosis ditemui, berikan oksigen aliran bebas.
Ventilasi Tekanan Positif
• Jika tidak terdapat pernapasan atau bayi megap-megap, ventilasi tekanan positif (VTP) diawali dengan menggunakan balon resusitasi dan sungkup, dengan frekuensi 40-60 kali/menit.
• Jika denyut jantung <100 kali/menit, bahkan bila bayi bernafas, VTP harus dimulai dengan frekuensi 40-60/menit.
• Intubasi endotrakeal diperlukan jika bayi tidak berespon terhadap VTP dengan menggunakan balon dan sungkup. Lanjutkan VTP dan bersiaplah untuk memindahkan bayi ke NICU (neonatal intensive care unit).
KompresiDada• Jika denyut jantung masih <60 kali/menit setelah 30 detik VTP yang memadai, kompresi dada
harus dimulai.
• Kompresi dilakukan pada sternum di proksimal dari proc.xipoideus, jangan menekan/di atas xifoid. Kedua ibu jari petugas yang meresusitasi digunakan untuk menekan sternum sementara jari-jari lain mengelilingi dada; atau jari tengah dan telunjuk dari satu tangan dapat digunakan untuk kompresi sementara tangan lain menahan punggung bayi. Sternum dikompresi sedalam
Bab5Resusitasi Neonatus
35
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
1/3 tebal antero-posterior dada.
• Kompresi dada diselingi ventilasi secara sinkron terkoordinasi dengan rasio 3:1. Kecepatan kombinasi kegiatan tersebut harus 120/menit (yaitu 90 kompresi dan 30 ventilasi). Jadi dalam 30 detik, dilakukan 15 siklus yaitu 45 kompresi dan 15 ventilasi dengan rasio 3:1. Setelah 30 detik, evaluasi respon. Jika denyut jantung >60 denyut/menit, kompresi dada dapat dihentikan dan VTP dilanjutkan hingga denyut jantung mencapai 100 kali/menit dan bayi bernapas efektif.
Pemberian obatEpinefrin Epinefrin harus diberikan jika denyut jantung tetap <60 kali/menit setelah 30 detik VTP dan 30
detik lagi VTP dan kompresi dada. Dosis epinefrin adalah 0,1-0,3 mL/kg berat badan larutan 1:10.000 secara intravena, melalui vena umbilikal. Bila diberikan melalui pipa endotrakeal, dosis adalah 0,3-1,0 mL/kg berat badan.
Gambaran Umum Resusitasi di Ruang Bersalin, skema dari informasi yang telah dipaparkan terdahulu ada pada Gambar 1 dan Tabel 1.
ObatLain Cairan penambah volume (Volume expander) diberikan kepada bayi yang telah diketahui atau
dicurigai mengalami kehilangan darah, dan berespon buruk terhadap tindakan resusitasi lain. Salin normal atau Ringer laktat dapat diberikan dalam bentuk bolus 10 ml/kg selama 5-10 menit. Jika kehilangan darah akut cukup untuk menimbulkan syok, maka pemberian darah O negatif dapat dibenarkan.
Natrium bikarbonat diberikan kepada bayi yang memerlukan resusitasi berkepanjangan yang tidak berespon terhadap tindakan resusitasi lain.
Nalokson hidroklorida diberikan kepada bayi dengan keadaan sebagai berikut. Depresi pernapasan memanjang pada bayi dari ibu yang mendapat anestesi narkotik dalam waktu 4 jam sebelum persalinan, sudah dilakukan langkah resusitasi, dan frekuensi denyut jantung dan warna bayi normal. Nalokson merupakan kontraindikasi bagi bayi yang ibunya pecandu narkotika. Nalokson tidak dianjurkan diberikan di Kamar Bersalin pada resusitasi awal. .
Kateterisasi pembuluh umbilikal direkomendasikan jika akses vaskuler diperlukan. Vena umbilikal berukuran besar, berada di tengah, memiliki dinding tipis dan datar. Kateter radioopak 3,5 atau 5,0 Fr diinsersikan ke dalam vena sampai aliran darah bebas dapat diaspirasi.
SindromAspirasiMekoniumSindrom aspirasi mekonium (SAM), yang terdiri dari sumbatan jalan napas kecil, terperangkapnya udara, dan pneumonitis inflamatoris, paling sering ditemui pada bayi yang lahir dengan asfiksia dan mekonium kental (pea soup).
Pada bayi dengan mekonium kental dan dalam keadaan apnea atau depresi (tidak bugar), harus dilakukan hal berikut. Bayi harus diintubasi dan dihisap melalui pipa endotrakeal dengan menggunakan aspirator meconium, atau dihisap dengan kateter penghisap lubang besar. Kemudian bayi dikeringkan, dilakukan rangsang taktil, dan diposisikan kembali. Jika bayi tetap menunjukkan depresi pernapasan, berikan ventilasi tekanan positif serta segera dipindahkan ke unit neonatologi, untuk dukungan pernapasan sesuai dengan kebutuhan.
Perawatan Lanjutan
• Catat Nilai Apgar untuk menit ke-1 dan ke-5 dalam rekam medis.
• Bila resusitasi selesai setelah langkah awal, berikan kepada perawat untuk observasi.
36
• Bila resusitasi selesai setelah tindakan VTP atau selanjutnya, berikan perawatan pasca resusitasi.
• Jika bayi memerlukan asuhan intensif dan rumah sakit tidak mempunyai fasilitas ini, rujuk ke rumah sakit terdekat yang memiliki kemampuan memberikan dukungan ventilator, untuk memonitor dan memberikan perawatan pada neonatus.
• Jika bayi dalam keadaan stabil, letakkan bayi di atas perut ibu (kontak kulit dengan kulit), kemudian ibu dan bayi diselimuti dengan kain kering dan biarkan bayi istirahat dan mulai mencari puting ibu. Proses ini memerlukan waktu satu jam atau lebih. Pemeriksaan dapat dilakukan tanpa mengganggu kontak kulit dengan kulit. Bayi sebaiknya memakai topi untuk mempertahankan suhu normal. Pindahkan ke ruang neonatus untuk dimonitor dan ditindaklanjuti.
• Di ruang neonatus, ikuti panduan asuhan neonatus normal untuk pemeriksaan fisik dan tindakan profilaksis. Selain itu, monitor secara ketat tanda vital, sirkulasi, perfusi, status neurologis, dan jumlah urin. Promosikan ASI dini dan sering dan lakukan kontak kulit dengan kulit secara dini dan sering. Uji laboratorium, seperti analisis gas darah, glukosa dan hematokrit, harus dilakukan.
• Jika sudah tidak terdapat komplikasi selama 24 jam, neonatus bisa keluar dari unit neonatologi. Informasikan kepada petugas, orang tua/keluarga tentang tanda bahaya.
PeralatandanBahan-bahanResusitasiNeonatus• Peralatan untuk mengisap lendir
- Balon penghisap lendir
- Kateter pengisap (ukuran 6, 8 10 dan 12 Fr)
- Aspirator meconium atau konektor
- Pengisap dan pipa mekanik
- Pipa lambung ukuran 8 Fr dan spuit 20 cc
• Peralatan balon dan sungkup resusitasi
- Balon resusitasi bayi yang mampu memberikan oksigen 90 -100%, dan mempunyai katup pelepas tekanan/alat ukur tekanan.
- Oksigen dengan pengukur aliran dan selang
- Sungkup/masker wajah dengan pinggiran bantalan untuk ukuran bayi cukup bulan dan kurang bulan
- Kateter nasal (nasal prongs/ kanul nasal)
- Oral airway, ukuran bayi cukup bulan dan kurang bulan
• Peralatan intubasi
- Laringoskop dengan daun lurus, ukuran O (kurang bulan) dan 1 (neonatus cukup umur)
- Bola lampu dan baterai cadangan untuk laringoskop
- Pipa endotrakeal (ukuran 2,5, 3, 3,5 dan 4,0 mm)
- Gunting
- Sarung tangan
• Obat-obatan
- Epinefrin 1:10.000 (0,1 mg/ml)
- Natrium bikarbonat 4,2% (5mEq/10ml)
- Nalokson 0,4 mg/ml atau 1,0 mg/ml
- Dekstrosa 10% (250 cc)
- Air steril/aquades (30 cc)
Bab5Resusitasi Neonatus
37
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
- Pengembang volume/volume expander, salah satu dari berikut ini: Salin normal/NaCl, Ringer laktat, atau darah
• Lain-lain
- Tempat tidur terpisah untuk resusitasi neonatus dengan pemanas radian dan handuk atau selimut
- Selimut untuk menutup ibu dan bayi saat dilakukan kontak kulit dengan kulit
- Topi bayi untuk pengendalian suhu
- Stetoskop
- Plester
- Spuit (ukuran 1, 3, 5, 10, 20 dan 50 cc)
- Baki kateterisasi pembuluh umbilikal: skalpel,/gunting, kateter umbilikal, three-way Stopcock, pengikat umbilikal, antiseptik.
- Alat monitor jantung dan oksimeter elektroda atau denyut nadi serta probe (jika ada)
- Spons alkohol
- Klem umbilikal
- Jarum (ukuran 25, 21 dan 18)
- Kateter umbilikal (ukuran 3,5 dan 5 Fr)
- Selimut hangat untuk menyelimuti ibu dan neonatus
38
Bagan5.1.GambaranUmumResusitasidiRuangBersalin.
* Intubasi ET dapat dilakukan pada beberapa tahap resusitasi ini.
• Berikan kehangatan
• Posisikan; bersihkan/buka jalan napas (kalau perlu)*
• Keringkan, stimulasi, reposisi
Beri oksigen
• Evaluasi pernapasan, FJ, dan warna
Berikan Ventilasi
Tekanan Positif*
• Berikan Ventilasi Tekanan Positif*
• Lakukan Kompresi Dada*
Berikan Ventilasi
Tekanan Positif*
• Cukup bulan?
• Amnion jernih?
• Bernapas/menangis?
• Tonus baik?
Perawatan Rutin:
• Berikan kehangatan
• Bersihkan/buka jalan napas
• Keringkan
• Nilai warna
• Lakukan kontak kulit ke kulit
• Promosikan ASI dini dan sering
PerawatanPascaResusitasi:
Perawatan Observasi
Lahir
Ya
Tidak
Bernapas
Sianosis FJ > 100 &kemerahan
Apnea/FJ < 100
Kemerahan
Ventilasi efektif
FJ > 100 &kemerahan
FJ < 60
FJ < 60
FJ > 60
30 d
etik
30 d
etik
30 d
etik
Bab5Resusitasi Neonatus
39
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Keterangan:* - Jangan memberikan Natrium bikarbonat sebelum paru diventilasi - Jangan memberikan Natrium bikarbonat melalui pipa ET
** - Pemberian antagonis narkotik bukan tindakan pertama untuk bayi yang tidak bernapas.
- Tindakan pertama adalah VTP - Jangan memberikan nalokson pada bayi dari ibu yang adiksi terhadap narkotik atau
ibu dalam terapi rumatan metadon
Tabel5.1Obat-obatanuntukResusitasiNeonatus–DosisdanCaraPemberian
Obat
Epinefrin
Cairan penambah volume
Natrium bikarbonat *
Nalokson**
Konsentrasi
1:10.000
Salin normal, Ringer laktat, whole blood
4,2 %
- 0,4 mg/ml- 1 mg/ml
Preparat
1 ml
Bervariasi50 ml500 ml
10 ml
1 ml2 ml
DosisdanCaraPemberian
0,1-0,3 ml/kg IV. (Pertimbangkan ET bila akses IV sedang dikerjakan; dosis ET 0,3-1,0 ml)
10 ml/kg IV
2 mEq/kg IV
0,1 mg/kg IV
CatatanKecepatan
Diberikan secara cepatDapat diulang setelah 3-5 menit jika DJ < 60/menit
Berikan selama 5-10 menit dengan menggunakan semprit atau drip IV
Berikan secara IV dengan perlahan, 1mEq/kg/menit
Berikan dengan cepat
40
Pen
ilaia
n P
arar
el:
Res
usi
tasi
Neo
nat
us
IndikatorPem
antauKinerjaKlinis(
Pen
ilaia
n P
arar
el)
Inform
asiU
mum
Inform
asiK
husus
InfromasiP
enilaian
Ta
ngga
l
Pen
ilaia
n :
P
ropi
nsi
:
K
abup
aten
:
F
asili
tas
:
Uni
t Per
awat
an
Neo
natu
s :
Te
naga
K
eseh
atan
:
Pen
yelia
Klin
is/
P
elat
ih U
tam
a :
K
asus
# :
F
ile #
:
Ta
ngga
l
Mas
uk :
JenisPenilaian
Fas
ilita
s (p
enila
ian
man
diri)
Kab
upat
en
DIr
ekto
rat
Pus
at
Met
od
e P
enila
ian
Pen
gam
atan
la
ngsu
ng
Aud
it R
ekam
M
edis
Waw
anca
ra
Ters
truk
tur
5. R
esu
sita
si N
eon
atu
sD
enifi
nisi
khu
sus:
Res
usita
si n
eona
tus
adal
ah p
rose
dur
yang
di
berik
an p
ada
neon
atus
yan
g ga
gal b
erna
pas
seca
ra s
pont
an
Bab5Resusitasi Neonatus
41
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
INFORMASIINDIKATOR
(Diis
i len
gkap
unt
uk s
emua
indi
kato
r, jik
a tid
ak b
erla
ku ta
ndai
“N
/ A
”)
YA
TID
AK
N /
A
Pro
sent
ase
(%)
Kes
esua
ian
Kes
esua
ian
deng
an
Indi
kato
rR
inci
an In
dika
tor
#A
lasa
n U
tam
a un
tuk
Ket
idak
sesu
aian
dan
Ren
cana
Per
baik
an M
andi
ri un
tuk
Hal
Klin
is
INFORMASIU
NTUKHALYANGTIDAKSESUAI
(Len
gkap
i bag
ian
ini h
anya
jika
kes
esua
ian
deng
an
indi
kato
r ad
alah
“T
idak
”)
1.1
MELENGKAPIR
IWAYATMEDIS
1.1.
1 M
enan
yaka
n te
ntan
g riw
ayat
pen
yaki
t mat
erna
l
1.1.
2 M
enan
yaka
n te
ntan
g in
feks
i mat
erna
l
1.1.
3 M
enan
yaka
n te
ntan
g ob
at y
ang
diko
nsum
si ib
u
1.1.
4 M
enan
yaka
n te
ntan
g riw
ayat
US
G s
ebel
umny
a
1.1.
5 M
enan
yaka
n te
ntan
g riw
ayat
KP
D
1.1.
6.
Men
anya
kan
tent
ang
riway
at c
aira
n ke
tuba
n te
rcem
ar m
ekon
ium
1.1.
7.
Men
anya
kan
tent
ang
riway
at s
auda
ra k
andu
ng y
ang
sebe
lum
nya
men
gala
mi h
al y
ang
sam
a
1.1.
8.
Men
anya
kan
tent
ang
riway
at k
eham
ilan
kem
bar
1.1.
9.
Men
doku
men
tasi
kan
lam
anya
keh
amila
n
1.1.
10
Men
doku
men
tasi
kan
cara
per
salin
an (
PN
, SC
, ata
u de
ngan
ala
t)
1.2
MELENGKAPIP
EMERIKSAANFISIKNEONATUS
1.2.
1 M
enila
i sal
uran
nap
as p
asie
n
1.2.
2 M
enila
i per
napa
san
1.2.
3 M
enila
i den
yut j
antu
ng
1.2.
4 M
enila
i war
na
1.2.
5 M
enila
i ton
us o
tot
1.2.
6 M
emer
iksa
apa
kah
terd
apat
mal
form
asi k
onge
nita
l (fis
tula
trak
eoes
ofag
eal,
atre
asia
ko
ana)
1.3
MENGINSTRUKSIKANDANMENGINTERPRETA
SIKANPEMERIKSAANKLINIS
YANGSESUAI
1.3.
1 M
emin
ta d
an m
engi
nter
pret
asi H
b, H
t jik
a di
perlu
kan
1.3.
2 M
emin
ta d
an m
engi
nter
pret
asi e
lekt
rolit
ser
um j
ika
dipe
rluka
n
1.3.
3 M
emin
ta d
an m
engi
nter
pret
asi g
ula
dara
h se
wak
tu j
ika
dipe
rluka
n
1.3.
4 M
emin
ta d
an m
engi
nter
pret
asi g
as d
arah
jik
a di
perlu
kan
1.4
MEMONITORSELAMARAWATIN
AP
1.4.
1 M
emer
iksa
tand
a vi
tal (
FJ,
frek
uens
i nap
as, s
uhu,
wak
tu p
engi
sian
ula
ng k
apile
r/ C
RT
)
1.4.
2 M
endo
kum
enta
si s
kor A
pgar
: men
it pe
rtam
a da
n ke
lima
1.5
TATA
LAKSANAPERTOLONGANPERTA
MA
1.5.
1 M
endo
kum
enta
sika
n ba
hwa
pera
lata
n ya
ng d
iper
luka
n te
rsed
ia d
an b
eker
ja d
enga
n ba
ik
1.5.
2 M
emul
ai s
ebel
um m
enit
pert
ama
kehi
dupa
n
1.5.
3 M
enem
patk
an b
ayi d
i baw
ah p
eman
as r
adia
n
1.5.
4 M
enem
patk
an b
ayi d
alam
pos
isi t
erle
ntan
g de
ngan
gul
unga
n ha
nduk
di b
awah
bah
u,
mem
astik
an ja
lan
napa
s te
tap
terb
uka:
pos
isi,
peng
isap
an
42
1.5.
5 M
enge
ringk
an b
ayi d
enga
n se
gera
dan
den
gan
baik
1.5.
6 M
enila
i sta
tus
pern
apas
an
1.5.
7 M
enan
gani
sta
tus
pern
apas
an: j
ika
mem
adai
dan
spo
ntan
, ber
ikan
oks
igen
dal
am
bent
uk a
liran
beb
as
1.5.
8 M
enan
gani
sta
tus
pern
apas
an: j
ika
apne
a at
au m
egap
-meg
ap/te
rsen
gal,
berik
an
rang
sang
an ta
ktil,
bila
tida
k ad
a re
spon
laku
kan
VT
P d
enga
n ba
lon
sung
kup,
laku
kan
intu
basi
end
otra
keal
ses
uai k
ebut
uhan
1.5.
9 M
enila
i den
yut j
antu
ng d
an m
ener
apka
n ko
mpr
esi d
ada
jika
ada
indi
kasi
(D
J <
60/m
enit
sete
lah
VT
P y
ang
mem
adai
)
1.5.
10
Mem
berik
an e
pine
frin
ket
ika
diin
dika
sika
n (D
J <
60
deny
ut/m
enit
sete
lah
30 d
etik
VT
P
dan
kom
pres
i dad
a)
1.5.
11
Men
anga
ni s
indr
om a
spira
si m
ekon
ium
den
gan
baik
(in
tuba
si u
ntuk
pen
gisa
pan
trak
ea,
jika
dipe
rluka
n)
1.5.
12
Mem
inda
hkan
ke
ruan
g ba
yi a
tau
NIC
U s
esua
i den
gan
kond
isi n
eona
tus.
Lak
ukan
ko
ntak
kul
it de
ngan
kul
it
1.5.
13
Teta
p la
kuka
n ko
ntak
kul
it de
ngan
kul
it hi
ngga
wak
tu m
enyu
sui p
erta
ma
kali
dapa
t di
sele
saik
an d
enga
n ba
ik
1.6
TATA
LAK
SA
NA
AK
TIF
1.6.
1 M
empe
rtah
anka
n su
hu n
orm
al
1.6.
2 M
empe
rtah
anka
n du
kung
an p
erna
pasa
n se
suai
den
gan
yang
dip
erlu
kan
1.6.
3 M
empe
rtah
anka
n du
kung
an k
ardi
ovas
kule
r s
esua
i den
gan
yang
dip
erlu
kan
PERSENTA
SETOTA
LKESESUAIAN
INFORMASIINDIKATOR
(Diis
i len
gkap
unt
uk s
emua
indi
kato
r, jik
a tid
ak b
erla
ku ta
ndai
“N
/ A
”)
YA
TID
AK
N /
A
Pro
sent
ase
(%)
Kes
esua
ian
Kes
esua
ian
deng
an
Indi
kato
rR
inci
an In
dika
tor
#A
lasa
n U
tam
a un
tuk
Ket
idak
sesu
aian
dan
Ren
cana
Per
baik
an M
andi
ri un
tuk
Hal
Klin
is
INFORMASIU
NTUKHALYANGTIDAKSESUAI
(Len
gkap
i bag
ian
ini h
anya
jika
kes
esua
ian
deng
an
indi
kato
r ad
alah
“T
idak
”)
Bab5Resusitasi Neonatus
43
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Nom
or K
asus
dan
Nom
or B
erka
s
Tang
gal m
asuk
rum
ah s
akit
1.1Riwayatpenyakit
P
enca
tata
n sk
or A
pgar
10
1.2
P
emer
iksa
an
P
enga
mat
an te
rhad
ap ta
nda-
tand
a vi
tal s
aat m
asuk
rum
ah s
akit
dan
setia
p ha
ri (F
J, fr
ekue
nsi n
apas
, CR
T, s
uhu
tubu
h)
P
enga
mat
an te
rhad
ap ti
ngka
t kes
adar
an
P
emer
iksa
an g
erak
refl
eks
50
P
enca
tata
n se
rang
an k
ejan
g
P
enga
mat
an te
rhad
ap k
esul
itan
bern
apas
1.3PenyelidikanLaboratorium
S
atur
asi o
ksig
en
10
1.4
P
eman
tau
an
Ta
nda
vita
l (F
J, fr
ekue
nsi n
apas
, CR
T, s
uhu
tubu
h)
20
P
enga
mat
an te
rhad
ap p
rodu
ksi u
rin
1.5
T
ind
akan
Ta
tala
ksan
a ke
jang
sec
ara
mem
adai
den
gan
Fen
obar
bita
l dan
/ata
u F
enito
in b
ila
terja
di s
eran
gan
keja
ng
P
embe
rian
oksi
gen
10
% K
epat
uhan
[dal
am m
engi
kuti
petu
njuk
tind
akan
yg
dite
tapk
an]
Tabel5.1Unitneonatologi:Form
ulirPengumpulanDataPenilaianRetrospektif
Wila
yah:
Ta
ngga
l:
Rum
ah S
akit
Kab
upat
en/ K
ota/
Kec
amat
an:
Per
kam
pung
an y
ang
Dim
onito
r:
1.Asfiksia
S
udah
dik
erja
kan:
(√)
T
idak
dik
erja
kan:
(X
) T
idak
dap
at d
itera
pkan
: (N
A)
Defi
nisi
kas
us: N
eona
tus
deng
an s
kor A
pgar
0-3
> 5
men
it, a
sido
sis
met
abol
ik/ c
ampu
ran
(pH
< 7
), m
anife
stas
i neu
rolo
gis,
dan
dis
fung
si o
rgan
mul
ti-si
stem
.
% K
epat
uhan
Bab6
Penilaian Fisik
6.1. Penilaian Fisik6.2.PenilaianUsiaKehamilan
46
47
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
6.1. Penilaian Fisik
PendahuluanSuatu penilaian fisik lengkap untuk setiap neonatus harus dilakukan pada awal setiap jadwal tugas jaga (shift). Pastikan anda mendokumentasikan hasil penilaian dengan baik. Penilaian fisik harus mencakup:
• Tanda vital
• Ukuran pertumbuhan
• Penilaian sistem
• ASI: frekuensi, kelekatan, posisi
Untuk neonatus yang baru masuk ke ruangan, data pasien masuk dan penilaian usia kehamilan juga harus didokumentasi.
TandaVitalNeonatus yang tumbuh secara stabil harus diukur dan penilaian sistem sebelum waktu pemberian asupan harus dilakukan. Neonatus yang tidak stabil dan neonatus yang dipasangi ventilator harus diukur tanda vitalnya dan dinilai sistemnya setiap 1-2 jam.
Suhu
Pengukuran suhu rektum dilakukan hanya satu kali pada saat neonatus masuk ruangan untuk menyingkirkan kemungkinan imperforasi anus. Semua pengukuran suhu tubuh selanjutnya harus dilakukan melalui pengukuran suhu aksila.
• Suhu neonatus normal adalah 36,5oC–37,5oC.
• Neonatus yang ditempatkan di tempat tidur dengan penghangat harus dipasangi termometer probe kulit yang dipasang setiap saat dan suhu aksila diukur setiap jam sampai mencapai suhu tubuh yang stabil.
• Jika neonatus mengalami hipotermia:
ß Pastikan tempat tidur penghangat atau inkubator telah dinyalakan dan bekerja dengan baik.
ß Hangatkan kembali neonatus dengan perlahan.
ß Periksa suhu tubuh neonatus setiap jam sampai anda memperoleh hasil pengukuran yang normal
ß Bila mungkin, anjurkan kontak kulit dengan kulit
ß Beritahu dokter.
ß Untuk mencegah hipotermia lebih lanjut, pastikan topi dipakai oleh bayi dan gunakan lampu penghangat pada saat membuka inkubator
ß Untuk melakukan prosedur atau pemeriksaan. Cobalah menggunakan lubang pada inkubator jika memungkinkan, terutama jika suhu tubuh neonatus tidak stabil atau berat badan kurang dari 1,0 Kg.
ß Periksa sumber hilangnya panas seperti oksigen yang dingin, pengaturan panas yang rendah pada pelembab (humidifier) ventilator atau ruangan yang dingin.
• Jika neonatus mengalami hipertermia:
ß Pastikan tempat tidur penghangat atau isolette bekerja dengan baik.
48
ß Periksa apakah neonatus sedang menangis atau bergerak dengan kuat atau dibungkus secara berlebihan.
ß Beritahu dokter.
DenyutJantung
Denyut jantung harus dinilai dengan melakukan auskultasi dan menghitungnya selama satu menit penuh.
• Untuk neonatus yang stabil, denyut jantung harus diukur dengan jadwal penanganan setiap 4 jam.
• Untuk neonatus yang tidak stabil, denyut jantung harus diukur setiap jam.
• Denyut jantung normal pada neonatus adalah 120-160 kali per menitpada saat istirahat. Kontak kulit dengan kulit membantu menstabilisasi denyut jantung dan membuat neonatus lebih tenang
• Jika neonatus mengalami takikardia (denyut jantung > 160 x/menit):
ß Pastikan bahwa neonatus tidak sedang menangis atau bergerak dengan kuat.
ßBeritahu dokter.
• Jika neonatus mengalami bradikardia (denyut jantung < 100 x/menit):
ß Nilai warna dan pola pernapasan neonatus lalu mulailah pemakaian balon dan sungkup ventilasi (jika perlu).
ß Beritahu dokter.
Catatan:Bradikardiakadang-kadangnormaluntukneonatuscukupbulanyangsedangtidur.
FrekuensiNapas
Frekuensi napas normal pada neonatus adalah 40-60 per menit.
• Frekuensi napas harus diukur melalui observasi selama satu menit penuh.
• Untuk neonatus stabil maka harus diukur dengan penanganan terjadwal setiap 4 jam.
• Jika neonatus tidak stabil, maka napas harus dihitung setiap jam.
Tekanan Darah
Pada saat masuk ruangan, pembacaan tekanan darah harus dilakukan pada keempat ekstremitas dengan menggunakan alat pengukur tekanan darah.
• Untuk neonatus yang stabil, tekanan darah harus diukur pada setiap jadwal tugas jaga (shift).
• Jika neonatus tidak stabil, tekanan darah harus diukur setiap 1-2 jam.
• Tekanan darah dapat meningkat ketika bayi sedang menangis dan menurun ketika bayi sedang tidur.
• Tekanan darah normal bervariasi sesuai dengan usia kehamilan dan usia pasca lahir (lihat lampiran 12).
UkuranPertumbuhanTerdapat tiga komponen ukuran pertumbuhan pada neonatus.
• Berat badan harus diukur setiap hari.
Bab6.1.Penilaian Fisik
49
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
• Panjang harus diukur pada saat masuk dan setiap minggu.
• Lingkar kepala harus diukur pada saat bayi masuk ruangan dan setiap minggu.
BeratBadan• Berat badan harus diukur setiap hari, pada waktu yang tetap setiap harinya, bersama-sama
dengan asuhan rutin dan pembersihan inkubator.
• Berat badan harus diplot pada grafik berat badan pada saat bayi masuk ruangan dan setiap hari.
• Jika berat badan berbeda secara bermakna dari sehari sebelumnya maka berat badan harus diukur dua kali. Beritahu dokter jika selisih berat badan tersebut ternyata akurat.
• Jika neonatus terlalu tidak stabil untuk dipindahkan dan ditimbang, perintah dokter untuk tidak menimbang neonatus harus diperoleh.
Panjang• Panjang bayi dari puncak kepala sampai tumit harus diukur pada saat bayi masuk dan setiap
minggu.
• Panjang harus diplot pada grafik panjang bayi setiap minggu.
• Bayi harus berada dalam posisi terlentang ketika kita mengukur panjang. Hindari menganggu neonatus selama pengukuran.
LingkarKepala
Lingkar kepala harus diukur pada saat bayi masuk ruangan dan setiap minggu.
• Ukurlah kepala bayi dengan menggunakan pita pengukur di sekeliling bagian paling menonjol dari tulang occipital dan tulang frontal.
• Lakukan pengukuran setidaknya setiap hari pada neonatus dengan masalah neurologis seperti perdarahan intraventrikuler, hidrosepalus atau asfiksia.
Penilaian SistemSetiap temuan yang abnormal atau tidak biasa harus segera dilaporkan pada dokter.
Penilaian neurologis • Suatu penilaian neurologis penuh harus dilakukan setiap hari. Untuk neonatus yang tidak stabil
atau neonatus dengan masalah neurologis, penilaian ini harus dilakukan lebih sering seperti yang diperintahkan oleh dokter.
• Penilaian neurologis harus mencakup parameter pada tabel parameter
penilaian neurologis neonatus
50
Tabel 6.1. Parameter Penilaian Neurologis Neonatus
Parameter Komentar
Aktivitas Diam, bangun, gelisah, tidur
Tingkat Kesadaran Letargi, waspada atau tersedasi
Pergerakan Spontan, terhadap nyeri atau tidak ada
Tonus Hipertonik, hipotonik, normal atau lemah
Pupil Ukuran: kanan, kiri
Reaksi: lambat, cepat atau tidak ada
Membuka mata Jika terdapat nyeri, jika terdapat suara, tidak ada, atau spontan
Menangis Diintubasi, lemah, keras atau bernada tinggi
Fontanela Cekung, menonjol atau datar
Sutura Menonjol (bertumpuk) atau terpisah
Kejang Jika ada, tuliskan gambaran lengkapnya
PenilaianPernapasan• Penilaian harus dilakukan setiap jadwal tugas jaga (shift) atau jika terdapat perubahan dalam
kondisi klinis.
• Penilaian pernapasan harus mencakup parameter yang terdapat pada
Tabel parameter penilaian pernapasan neonatus.
Tabel6.2.ParameterPenilaianPernapasanNeonatus
Parameter Komentar
Warna kulit Merah muda, sianotik, pucat, berkabut, kutis marmorata atau jaundice.
Pernapasan Tidak terlihat usaha keras, merintih, hidung kembang kempis atau retraksi
Suara napas Jauh, dangkal, course, stridor, wheezing, atau menghilang, sama atau tidak
sama
Dinding dada Pergerakan simetris atau tidak simetris
Apnea/bradikardia Denyut jantung terendah yang diamati, warna, pembacaan oksimeter, dan
durasi episode
Sekresi Jumlah : sedikit, sedang, atau banyak
Warna: putih, kuning, bening, hijau atau ada noda darah
Konsistensi: kental, encer atau mukoid
ETT Cek Kedalaman ETT (cm)
PenilaianKardiovaskuler• Penilaian kardiovaskuler harus dilakukan setiap jadwal tugas jaga (shift) atau jika terdapat
perubahan kondisi klinis.
• Penilaian kardiovaskuler harus mencakup parameter yang terdapat pada Tabel parameter penilaian kardiovaskuler.
Bab6.1.Penilaian Fisik
51
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Tabel6.3.ParameterPenilaianKardiovaskuler
Parameter Komentar
Prekordium Diam atau aktif
Bunyi jantung Samar atau dapat didengar dengan mudah
Ritme/Irama Normal atau gambarkan jika ada aritmia
Murmur Gambarkan jika ada.
Pengisian ulang kapiler Berapa detik?
Denyut tepi, femoral dan brakial Normal, lemah atau tidak ada
PenilaianGastrointestinal• Penilaian gastrointestinal harus dilakukan setiap hari atau jika terdapat perubahan dalam
kondisi klinis dan harus mencakup parameter yang terdapat pada Tabel 6.4. Parameter Penilaian Gastrointestinal.
Tabel6.4.ParameterPenilaianGastrointestinal
Parameter Komentar
Bising usus Ada, tidak ada, hiperaktif atau hipoaktif
Lingkar abdomen Catat ukuran dalam cm setiap hari
Emesis (atau residual) Volume dan gambaran
Dinding perut Merah atau tidak berwarna
Teregang atau terlihat adanya lingkaran-lingkaran usus.
Palpasi Lunak, peka, atau kaku
Penilaian Menyusui• Frekuensi: neonatus harus diberi ASI sesuai permintan dan selama tiga hari pertama, menyusui
harus dilakukan setiap dua jam
• Posisi: ibu harus berada dalam posisi yang nyaman. Kepala dan badan neonatus harus berada di satu garis lurus, menghadapi ibu, dan dekat dengan payudara. Sentuh bibir bayi dengan jari atau puting dan biarkan mulut bayi terbuka lebar
• Kelekatan: bibir bawah neonatus harus menekuk ke arah bawah luar dan sebagian besar areola masuk ke mulut bayi. Areola lebih banyak terlihat di atas mulut neonatus dan dagunya harus menyentuh payudara.
SistemLain
Penilaian lain harus diperoleh, sesuai dengan kebutuhan. Contoh:
• Gambaran luka dan pembalutannya
• Gambaran sistem genitourinari
• Gambaran output kolostomi
PenilaianUsiaKehamilanSemua neonatus harus menjalani penilaian usia kehamilan pada saat masuk ke dalam ruangan. Silakan merujuk ke topik penilaian usia kehamilan, untuk rincian mengenai pemeriksaan ini.
52
Pen
ilaia
n P
arar
el:
Pen
ilaia
n F
isik
IndikatorPem
antauKinerjaKlinis(
Pen
ilaia
n P
arar
el)
Inform
asiU
mum
Inform
asiK
husus
InfromasiP
enilaian
Ta
ngga
l
Pen
ilaia
n :
P
ropi
nsi
:
K
abup
aten
:
F
asili
tas
:
Uni
t Per
awat
an
Neo
natu
s :
Te
naga
K
eseh
atan
:
Pen
yelia
Klin
is/
P
elat
ih U
tam
a :
K
asus
# :
F
ile #
:
Ta
ngga
l
Mas
uk :
JenisPenilaian
Fas
ilita
s (p
enila
ian
man
diri)
Kab
upat
en
DIr
ekto
rat
Pus
at
Met
od
e P
enila
ian
Pen
gam
atan
la
ngsu
ng
Aud
it R
ekam
M
edis
Waw
anca
ra
Ters
truk
tur
6. P
enila
ian
Fis
ikD
enifi
nisi
kas
us: P
emer
iksa
an le
ngka
p fis
ik te
rhad
ap n
eona
tus
yang
men
caku
p ta
nda
vita
l, pe
nguk
uran
per
tum
buha
n, s
iste
m d
an
peni
laia
n us
ia k
eham
ilan.
Bab6.1.Penilaian Fisik
53
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
INFORMASIINDIKATOR
(Diis
i len
gkap
unt
uk s
emua
indi
kato
r, jik
a tid
ak b
erla
ku ta
ndai
“N
/ A
”)
YA
TID
AK
N /
A
Pro
sent
ase
(%)
Kes
esua
ian
Kes
esua
ian
deng
an
Indi
kato
rR
inci
an In
dika
tor
#A
lasa
n U
tam
a un
tuk
Ket
idak
sesu
aian
dan
Ren
cana
Per
baik
an M
andi
ri un
tuk
Hal
Klin
is
INFORMASIU
NTUKHALYANGTIDAKSESUAI
(Len
gkap
i bag
ian
ini h
anya
jika
kes
esua
ian
deng
an
indi
kato
r ad
alah
“T
idak
”)
2.1
MELENGKAPIR
IWAYATMEDIS
2.1.
1 M
endo
kum
enta
si d
ata
pada
saa
t mas
uk fa
silit
as k
eseh
atan
: nam
a, ta
ngga
l lah
ir, u
sia
keha
mila
n, d
iagn
osis
pro
visi
onal
2.1.
2 M
endo
kum
enta
si r
iway
at p
rena
tal
2.1.
3 M
endo
kum
enta
si r
iway
at p
ersa
linan
2.1.
4 M
endo
kum
enta
si r
iway
at p
asca
kel
ahira
n
2.2
MELENGKAPIP
EMERIKSAANFISIKNEONATUSLENGKAP
2.2.
1 M
emer
iksa
tand
a vi
tal:
FJ,
frek
uens
i nap
as, s
uhu,
wak
tu p
engi
sian
ula
ng k
apile
r (C
RT
)
2.2.
2 M
emer
iksa
uku
ran
pert
umbu
han:
ber
at, p
anja
ng, l
ingk
ar k
epal
a
2.2.
3 M
endo
kum
enta
si p
enila
ian
sist
em: d
ilaku
kan
setia
p ja
dwal
tuga
s ja
ga (
shift
) at
au k
etik
a te
rjadi
per
ubah
an p
ada
kond
isi k
linis
2.2.
4 M
enila
i keb
erha
sila
n m
enyu
sui
SISTEMPERNAPASAN
2.2.
5 W
arna
yan
g te
ram
ati
2.2.
6 F
reku
ensi
nap
as y
ang
tera
mat
i
2.2.
7 O
bser
vasi
unt
uk r
etra
ksi
2.2.
8 O
bser
vasi
unt
uk g
runt
ing
2.2.
9 O
bser
vasi
unt
uk s
iano
sis
dan
apne
a
2.2.
10
Obs
erva
si p
erge
raka
n di
ndin
g da
da
2.2.
11
Aus
kulta
si b
unyi
nap
as
2.2.
12
Hitu
ng s
kor
Dow
ne
SISTEMKARDIOVASKULER
2.2.
13
Mem
erik
sa d
enyu
t jan
tung
2.2.
14
Aus
kulta
si b
unyi
jant
ung
2.2.
15
Aus
kulta
si u
ntuk
mur
mur
yan
g te
rden
gar
2.2.
16
Mem
erik
sa d
enyu
t per
ifer
2.2.
17
Mem
erik
sa te
kana
n da
rah
2.2.
18
Mem
erik
sa w
aktu
pen
gisi
an u
lang
kap
iler
(CR
T)
SISTEMGASTROINTESTINAL
2.2.
19
Obs
erva
si d
indi
ng a
bdom
en u
ntuk
kel
aina
n, p
erub
ahan
war
na
2.2.
20
Men
guku
r lin
gkar
abd
omen
2.2.
21
Mel
akuk
an p
alpa
si u
ntuk
ada
nya
mas
sa a
tau
orga
nom
egal
i
2.2.
22
Aus
kulta
si u
ntuk
bun
yi u
sus
2.2.
23
Mem
erik
sa r
esid
u la
mbu
ng
2.2.
24
Mem
erik
sa u
mbi
likus
unt
uk m
elih
at a
dany
a ke
luar
an, w
arna
kem
erah
an, e
dem
a
54
2.2.
25
Mem
erik
sa g
enita
liea
(laki
-laki
:hip
ospa
dia,
hid
roce
le, h
erni
a, te
stis
yan
g tid
ak tu
run.
P
erem
puan
: kel
uara
n)
2.2.
26
Mem
erik
sa a
nus
untu
k ad
anya
anu
s im
perf
orat
a
SISTEMSYARAFPUSAT
2.2.
27
Men
gam
ati a
ktiv
itas
bayi
(di
am, b
angu
n, g
elis
ah, m
enga
ntuk
)
2.2.
28
Obs
erva
si ti
ngka
t kes
adar
an (
leta
rgi,
was
pada
, ter
seda
si)
2.2.
29
Mem
erik
sa to
nus
otot
(hi
po a
tau
hipe
rton
ia)
2.2.
30
Men
geva
luas
i uku
ran
pupi
l dan
rea
ksi t
erha
dap
caha
ya
2.2.
31
Men
geva
luas
i fon
tane
la (
data
r, m
enon
jol)
2.2.
32
Mem
erik
sa s
utur
a (m
enum
puk,
terp
isah
)
2.2.
33
Men
gam
ati d
an m
engg
amba
rkan
kej
ang
(sei
zure
)
PEMERIKSAANLAIN
2.2.
34
Mem
erik
sa e
kstr
emita
s da
n pa
nggu
l
2.2.
35
Mem
erik
sa tu
buh
dan
tula
ng p
ungg
ung
PENILAIANUSIAKEHAMILAN
2.2.
36
Men
ilai u
sia
keha
mila
n: m
atur
itas
fisik
, mat
urita
s ne
urom
usku
lar
2.2.
37
Men
ggun
akan
est
imas
i GA
dan
mem
plot
ber
at b
adan
, pan
jang
dan
ling
kar
kepa
la b
ayi.
2.2.
38
Kla
sifik
asik
an b
ayi s
ebag
ai S
GA
, AG
A a
tau
LGA
2.3
MEMINTA
DANMENGINTERPRETA
SIP
EMERIKSAANYANGSESUAI–N/A
2.4
PEMANTA
UANSELAMARAWATIN
AP-N/A
2.5
PENATA
LAKSANAANPERTOLONGANPERTA
MA–N/A
2.6
PENATA
LAKSANAANAKTIF–N/A
PERSENTA
SETOTA
LKESESUAIAN
INFORMASIINDIKATOR
(Diis
i len
gkap
unt
uk s
emua
indi
kato
r, jik
a tid
ak b
erla
ku ta
ndai
“N
/ A
”)
YA
TID
AK
N /
A
Pro
sent
ase
(%)
Kes
esua
ian
Kes
esua
ian
deng
an
Indi
kato
rR
inci
an In
dika
tor
#A
lasa
n U
tam
a un
tuk
Ket
idak
sesu
aian
dan
Ren
cana
Per
baik
an M
andi
ri un
tuk
Hal
Klin
is
INFORMASIU
NTUKHALYANGTIDAKSESUAI
(Len
gkap
i bag
ian
ini h
anya
jika
kes
esua
ian
deng
an
indi
kato
r ad
alah
“T
idak
”)
Bab6.1.Penilaian Fisik
55
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
6.2.PenilaianUsiaKehamilan
PendahuluanSemua bayi yang masuk ke Unit Pelayanan Neonatus harus mempunyai penilaian usia kehamilan yang lengkap. Jika mungkin, hal ini harus dilakukan satu jam setelah kelahiran dan tidak lebih dari 12 jam setelah kelahiran. Tujuan penilaian usia kehamilan adalah untuk:
• Bandingkan bayi menurut nilai standar pertumbuhan neonatus berdasarkan usia kehamilan. Temuan dianggap akurat dengan kisaran ± 2 minggu.
• Verifikasi perkiraan obstetri untuk usia kehamilan dan identifikasi bayi kurang bulan, lebih bulan, besar atau kecil untuk usia kehamilan.
• Amati dan rawat terhadap kemungkinan komplikasi.
56
Mat
uri
tas
neu
rom
usk
ula
r
Bab6.2.Penilaian Usia Kehamilan
57
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Mat
uri
tas
Fis
ik
Ballard
Bagan6.1.1.P
erkiraanUsiaKeham
ilanMenurutMaturitasnya
(sum
ber
Bal
lard
J: J
. Ped
iatr
119
:417
, 199
1)
58
TeknikMenilaiUsiaKehamilanPerkiraan obstetrik usia kehamilan didasarkan pada tanggal hari pertama haid dan haid terakhir. Teknik lain seperti pengukuran diameter biparietal janin melalui USG bisa memberikan informasi tentang usia kehamilan dan pertumbuhan janin serta perkembangannya sebelum lahir.
Ada berbagai instrumen yang berbeda untuk menilai usia kehamilan bayi, semuanya mengevaluasi perkembangan fisik, neurologis dan neuromuskular. Skor Ballard, yang merupakan penyederhanaan skor Dubowitz memberi nilai 1-5 untuk masing-masing dari enam tanda fisik dan neurologis.
Penilaian usia kehamilan tidak boleh dilakukan terburu-buru tapi harus sistematis dan dilakukan saat bayi stabil dan dalam keadaan tenang dan biasa. Maturitas fisik paling akurat dilakukan segera setelah lahir. Jika bayi mengalami proses yang sulit selama persalinan dan kelahiran atau terkena efek obat persalinan, maturitas neurologisnya mungkin tidak bisa dinilai secara akurat pada waktu ini dan dengan demikian harus diulang setelah 24 jam. Jika penilaian neurologis tidak dilakukan, perkiraan usia kehamilan bisa berdasarkan skor ganda penilaian fisik. Prosedur penilaian harus dilakukan dengan tepat dan petugas pemeriksa berikutnya harus mempunyai kesempatan untuk mengkaji prosedur dengan staf yang lebih berpengalaman.
MelakukanPenilaianUsiaKehamilan
Perkiraan usia kehamilan menurut skor maturitas Kaji riwayat persalinan dan catat informasi pada Bagan Perkiraan Usia Kehamilan menurut skor maturitas.
• Nama
• Usia saat diperiksa
• Waktu pemeriksaan
• Usia kehamilan menurut tanggal dan USG
• Menilai maturitas fisik bayi dan beri tanda “X” pada kotak dalam formulir yang paling menjelaskan tentang bayi. Jika pemeriksaan kedua dilakukan, tuliskan “0” pada kotak yang benar.
• Menilai maturitas neuromuskular bayi dan tuliskan “X” pada kotak dalam formulir yang paling menjelaskan tentang bayi. Jika pemeriksaan kedua dilakukan, tuliskan “0” pada kotak yang benar.
• Postur paling baik jika dinilai saat bayi terlentang dan tenang. Amati fleksi tangan dan kaki, bandingkan dengan angka yang ada pada lembar kerja dan tuliskan “X” pada angka yang paling sesuai.
• Square window dilakukan dengan melakukan fleksi pergelangan tangan bayi dan amati sudut antara ibu jari dan bagian lengan bawah. Lakukan fleksi sebanyak mungkin dengan hati-hati, bandingkan sudut ibu jari dengan angka yang ada pada lembar kerja dan pilih angka yang paling sesuai.
• Arm recoil dievaluasi saat bayi terlentang. Pegang kedua tangan bayi dan lakukan fleksi lengan bagian bawah sejauh mungkin selama 5 detik, lanjutkan dengan merentangkan kedua lengan lalu lepaskan. Amati reaksi bayi saat lengan dilepaskan. Bayi yang tangannya tetap terentang atau gerakannya acak mendapatkan skor 0; fleksi parsial 140-180 derajat mendapatkan skor 1; fleksi 110-140 derajat mendapatkan skor 2; fleksi 90-100 derajat mendapatkan skor 3; dan kembali ke fleksi penuh dengan cepat mendapatkan skor 4.
• Untuk menentukan sudut popliteal, letakkan bayi terlentang, kepala, punggung dan panggulnya menempel pada permukaan. Pegang paha bayi pada posisi fleksi dengan ibu jari dan telunjuk kiri anda. Dengan telunjuk tangan kanan, lurus kaki di belakang mata kaki dengan sedikit
Bab6.2.Penilaian Usia Kehamilan
59
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
tekanan lembut. Bandingkan sudut di belakang lutut atau sudut popliteal, dengan angka pada lembar kerja.
• Untuk mengevaluasi scarf sign letakkan bayi terlentang. Pegang tangan bayi dan tempelkan lengannya melewati leher ke bahu yang berlawanan sejauh mungkin. Untuk melakukan manuver ini, siku mungkin perlu diangkat melewati badan, tapi kedua bahu tetap harus menempel di permukaan meja periksa dan kepala harus tetap lurus. Amati posisi sikut pada dada bayi dan bandingkan dengan angka pada lembar kerja, lalu catat skor manuver ini.
• Heel-to-ear-maneuver (manuver tumit telinga) juga dilakukan pada posisi terlentang. Pegang kaki bayi dengan ibu jari dan telunjuk, tarik sedekat mungkin dengan kepala tanpa memaksa dan pertahankan panggul pada permukaan meja periksa. Amati jarak antara kaki dan kepala serta tingkat ekstensi lutut lalu bandingkan dengan angka pada lembar kerja.
• Setelah menyelesaikan penilaian fisik dan neuromuskular, jumlahkan nilai yang didapat pada setiap kotak yang diberi tanda dan tuliskan totalnya pada lembar kerja. Jika pemeriksaan hanya terdiri dari penilaian fisik, kalikan angka total dengan 2.
• Menggunakan Grafik Penilaian Maturitas, bandingkan nilai total yang didapatkan dari penilaian pada kolom Skor dengan perkiraan usia kehamilan pada Kolom minggu.
• Gunakan informasi ini untuk mendokumentasi perkiraan yang tepat untuk bayi sesuai klasifikasi berikut:
• Kurang Bulan: < 37 minggu
• Cukup Bulan: 37-42 minggu
• Lebih Bulan: > 42 minggu
• Pastikan untuk mencatat tanggal dan waktu pemeriksaan.
• Pastikan untuk mencatat usia menurut tanggal dan USG.
KlasifikasineonatusberdasarkanmaturitasdanpertumbuhanintrauterinKaji dan catat pengukuran fisik berikut ini pada grafik yang ada di Bagan 7.2 Klasifikasi Neonatus berdasarkan maturitas dan pertumbuhan intrauterin.
• Nama
• Usia saat pemeriksaan
• Berat dalam gram
• Panjang dalam sentimeter
• Lingkar kepala dalam sentimeter
Menggunakan perkiraan usia kehamilan dalam Bagan 7.1 Perkiraan Usia Kehamilan Menurut Skor Maturitas, dokumentasikan berat, panjang dan lingkar kepala bayi.
• BMK (Besar masa kehamilan): di atas 90 persentil
• SMK (Sesuai masa kehamilan): 10 – 90 persentil
• KMK (Kecil masa kehamilan): di bawah 10 persentil
60
ClassificationofNew
borns
BasedonMaturityandIntrauterineGrowth
Sym
bols
: X =
Firs
t exa
m
O =
Sec
ond
exam
Bab6.2.Penilaian Usia Kehamilan
61
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Larg
e fo
rge
stat
iona
l age
(LG
A)
App
ropr
iate
for
gest
atio
nal a
ge(A
GA
)
Sm
all f
orge
stat
iona
l age
(SG
A)
Sig
natu
re o
fex
amin
er
Age
of e
xam
hrs
hrs
M.D
.M
.D.
Firs
t exa
m(X
)S
econ
d ex
am(O
)
Bagan6.1.2.K
lasifikasiNeonatusBerdasarkanMaturitasdanPertumbuhanIntrauterin
Bab7
Neonatus KurangBulan
7.1.BayiBeratLahirRendah
7.2.PertumbuhanJaninTerhambat(PJT)
7.3.AsuhanMetodaKangguru(KMC)
64
65
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
7.1.BayiBeratLahirRendah
Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari 2.500 gm. Istilah Bayi Berat Lahir Sangat Rendah (BBLSR) digunakan untuk berat lahir kurang dari 1.500 gram dan Bayi Berat Lahir Amat Sangat rendah (BBLASR) digunakan untuk berat lahir kurang dari 1.000 gram.
Grafik pertumbuhan terhadap usia kehamilan digunakan untuk menentukan apakah berat badan lahir bayi sesuai untuk usia kehamilan atau tidak.
Bayi berat lahir rendah mungkin disebabkan oleh:
• Kurang bulan (usia kehamilan kurang dari 37 minggu)
• Pertumbuhan janin terhambat (di bawah persentil ke-10)
• Keduanya
Dua kelompok utama BBLR memiliki masalah yang berbeda sehingga penilaian akurat secara dini diperlukan.
NeonatusKurangBulanPenyebab Kelahiran Kurang Bulan
Janin • Gawat janin
• Kehamilan kembar
• Eritroblastosis
• Hydrops non imun
Plasenta • Plasenta previa
• Solusio plasenta
Uterus • Uterus bikornus
• Inkompetensia Serviks
Maternal • Preeklampsia
• Penyakit kronis (contohnya penyakit jantung sianotik)
• Infeksi (misalnya Listeria monositogen, infeksi saluran kemih)
• Penyalahgunaan obat
Lain-Lain • Ketuban pecah dini
• Polihidramnion
• Iatrogenik
66
BerbagaiMasalahBayiKurangBulan
Ketidakstabilan Suhu TubuhBayi kurang bulan memiliki kesulitan untuk mempertahankan suhu tubuh akibat:
• Peningkatan hilangnya panas
• Berkurangnya lemak subkutan
• Rasio luas permukaan tubuh terhadap berat badan besar
• Produksi panas berkurang akibat lemak coklat yang tidak memadai dan ketidakmampuan untuk menggigil
KesulitanBernapas • Defisiensi surfaktan paru yang mengarah ke Sindrom Gawat Napas (Respiratory distress
syndrome/RDS)
• Risiko aspirasi akibat refleks menelan dan refleks batuk yang buruk, pengisapan dan menelan yang tidak terkoordinasi
• Toraks yang lunak dan otot respirasi yang lemah
• Pernapasan periodik dan apnea
MasalahGastrointestinaldanNutrisi • Refleks isap dan menelan yang buruk terutama sebelum 34 minggu
• Motilitas usus yang menurun
• Pengosongan lambung lambat
• Absorbsi vitamin yang larut dalam lemak berkurang
• Defisiensi enzim laktase pada jonjot usus
• Menurunnya cadangan kalsium, fosfor, protein dan zat besi dalam tubuh
• Meningkatnya risiko NEC
ImaturitasHati • Gangguan konyugasi dan ekskresi bilirubin
• Defisiensi Vitamin K
ImaturitasGinjal • Ketidakmampuan untuk mengekskresi beban cairan yang besar
• Akumulasi asam anorganik dengan metabolik asidosis
• Eliminasi obat dari ginjal dapat menghilang
• Ketidakseimbangan elektrolit, misalnya hiponatremia atau hipernatremia, hiperkalemia atau glikosuria ginjal
Imaturitas Imunologis Risiko infeksi tinggi akibat:
• Bayi kurang bulan tidak mengalami transfer IgG maternal melalui plasenta selama trimester ketiga kehamilan
• Fagositosis terganggu
• Penurunan berbagai faktor komplemen
Bab7.1.Bayi Berat Lahir Rendah
67
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Berbagaimasalahneurologis • Refleks isap dan menelan yang imatur
• Penurunan motilitas usus
• Apnea dan bradikardia berulang
• Perdarahan intraventrikel dan leukomalasia periventrikel
• Pengaturan perfusi serebral yang buruk
• Ensefalopati Iskemik Hipoksik (Hypoxic ischemic encephalopathy/HIE)
• Retinopati prematur ( ROP)
• Kejang
• Hipotonia
BerbagaiMasalahKardiovaskular • Duktus Arteriorus Paten (Patent ductus arteriosus/PDA) merupakan hal yang umum ditemui
pada bayi kurang bulan
• Hipotensi atau hipertensi
BerbagaiMasalahHematologis • Anemia (awitan dini atau lambat)
• Hiperbilirubinemia, terutama indirek
• Koagulasi Itravaskuler Diseminata (Disseminated Intravascular Coagulation/DIC)
• Penyakit Perdarahan Pada Neonatus (Hemorrhagic Disease of the Newborn/HDN)
BerbagaimasalahMetabolisme • Hipokalsemia
• Hipoglikemia atau hiperglikemia
Pemeriksaan
Laboratorium • Pemeriksaan darah tepi, hitung jenis
• Pengukuran glukosa serial
• Na, K, Kalsium serial
• Pengukuran bilirubin serial
• Analisa Gas Darah
• CRP dan kultur biakan jika diperlukan
Radiologi • Rontgen dada
• USG kepala
• Echo jika diperlukan
68
TatalaksanaNeonatusKurangBulan
Di ruang bersalin • Persalinan harus dilakukan di rumah sakit yang memiliki peralatan yang lengkap dan staf yang
baik.
• Resusitasi dan stabilisasi memerlukan ketersediaan staf dan peralatan yang memadai secara cepat.
• Oksigenisasi yang memadai dan pemeliharaan suhu sangat penting.
• Asuhan ibu.
• Bayi memakai topi
Tatalaksana neonatus • Pengaturan suhu tubuh ditujukan untuk mencapai lingkungan suhu netral sesuai dengan
protokol.
• Terapi oksigen dan bantuan ventilasi
• Terapi cairan dan elektrolit harus menggantikan IWL (insensible water loss) serta mempertahankan hidrasi yang baik serta konsentrasi glukosa dan elektrolit plasma normal.
• Nutrisi (lihat: Pemberian Asupan pada Neonatus Berisiko): Neonatus kurang bulan mungkin memerlukan pemberian asupan dengan sonde atau nutrisi parenteral.
• Hiperbilirubinemia : biasanya dapat ditangani secara efektif dengan pemantauan seksama kadar bilirubin dan pelaksanaan terapi sinar. Transfusi tukar mungkin diperlukan dalam berbagai kasus berat
• Antibiotik spektrum luas dapat diberikan jika ada kecurigaan kuat adanya infeksi. Pertimbangkan antibiotik anti staphylococcus untuk BBLSR yang telah nengalami sejumlah besar prosedur atau yang sudah dirawat dalam waktu lama di rumah sakit.
• Duktus Arteriorus Paten (Patent ductus arteriosus/PDA)
ß Tatalaksana awal biasanya bersifat konservatif, oksigenasi yang memadai, pembatasan cairan, dan diuretik.
ß Pada kasus yang lebih berat, anti prostaglandin seperti indomethacine mungkin diperlukan.
ß Pada kasus yang sangat berat ligasi melalui pembedahan mungkin diperlukan.
Bab7.1.Bayi Berat Lahir Rendah
69
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
PenilaianPararel:PenilaianNeonatusKurangBulan
IndikatorPem
antauKinerjaKlinis(
Pen
ilaia
n P
arar
el)
Inform
asiU
mum
Inform
asiK
husus
InfromasiP
enilaian
Ta
ngga
l
Pen
ilaia
n :
P
ropi
nsi
:
K
abup
aten
:
F
asili
tas
:
Uni
t Per
awat
an
Neo
natu
s :
Te
naga
K
eseh
atan
:
Pen
yelia
Klin
is/
P
elat
ih U
tam
a :
K
asus
# :
F
ile #
:
Ta
ngga
l
Mas
uk :
JenisPenilaian
Fas
ilita
s (p
enila
ian
man
diri)
Kab
upat
en
DIr
ekto
rat
Pus
at
Met
od
e P
enila
ian
Pen
gam
atan
la
ngsu
ng
Aud
it R
ekam
M
edis
Waw
anca
ra
Ters
truk
tur
7.1.NeonatusKurangBulan
Den
ifini
si k
asus
: Neo
natu
s de
ngan
usi
a ke
ham
ilan
sebe
lum
37
min
ggu
70
3.1
RIWAYATMEDISLENGKAP
3.1.
1 M
enan
yaka
n te
ntan
g pe
nyak
it m
ater
nal:
toxe
mia
, DM
3.1.
2 M
enan
yaka
n te
ntan
g in
feks
i mat
erna
l: T
OR
CH
3.1.
3 M
enan
yaka
n te
ntan
g pe
rdar
ahan
ant
epar
tum
3.1.
4 M
enan
yaka
n te
ntan
g ke
ham
ilan
kem
bar
3.2
PEMERIKSAANFISIKNEONATUSLENGKAP
3.2.
1 M
emer
iksa
tan
da v
ital:
FJ,
fre
kuen
si n
apas
, su
hu,
wak
tu p
engi
sian
ula
ng k
apile
r (C
RT
) da
n sa
tura
si O
2
3.2.
2 M
endo
kum
enta
si b
erat
lahi
r
3.2.
3 M
endo
kum
enta
si u
sia
keha
mila
n
3.2.
4 M
empl
ot b
erat
bad
an te
rhad
ap u
sia
keha
mila
n pa
da g
rafik
per
tum
buha
n
SISTEMPERNAPASAN
3.2.
5 M
engh
itung
sko
r D
owne
3.2.
6 M
enga
mat
i ada
nya
apne
a
SISTEMKARDIOVASKULER
3.2.
7 M
emer
iksa
ada
nya
taki
kard
ia
3.2.
8 M
elak
ukan
aus
kulta
si b
unyi
jant
ung
3.2.
9 M
emer
iksa
ada
nya
mur
mur
yan
g da
pat d
iden
gar
deng
an je
las
(PD
A)
3.2.
10
Mem
erik
sa d
enyu
t per
ifer
SISTEMGASTROINTESTINAL
3.2.
11
Men
gam
ati a
dany
a ke
mbu
ng p
ada
abdo
men
(lin
gkar
abd
omen
)
3.2.
12
Men
gam
ati a
dany
a m
unta
h, d
iare
3.2.
13
Mem
erik
sa a
dany
a re
sidu
al la
mbu
ng
3.2.
14
Mem
erik
sa a
dany
a fe
ses
berd
arah
SISTEMSYARAFPUSAT
3.2.
15
Men
gam
ati t
ingk
at k
esad
aran
3.2.
16
Men
geva
luas
i ton
us o
tot y
ang
tela
h (h
ipo-
ata
u hi
pert
onia
)
3.2.
17
Mem
erik
sa r
eflek
s (h
ipo-
ata
u hi
per-
refle
ks)
3.2.
18
Men
gam
ati a
dany
a ke
jang
3.2.
19
Mem
erik
sa p
upil
KELAINANHEMATOLOGIS
3.2.
20
Men
gam
ati a
dany
a ik
teru
s
3.2.
21
Men
gam
ati a
dany
a an
emia
INFORMASIINDIKATOR
(Diis
i len
gkap
unt
uk s
emua
indi
kato
r, jik
a tid
ak b
erla
ku ta
ndai
“N
/ A
”)
YA
TID
AK
N /
A
Pro
sent
ase
(%)
Kes
esua
ian
Kes
esua
ian
deng
an
Indi
kato
rR
inci
an In
dika
tor
#A
lasa
n U
tam
a un
tuk
Ket
idak
sesu
aian
dan
Ren
cana
Per
baik
an M
andi
ri un
tuk
Hal
Klin
is
INFORMASIU
NTUKHALYANGTIDAKSESUAI
(Len
gkap
i bag
ian
ini h
anya
jika
kes
esua
ian
deng
an
indi
kato
r ad
alah
“T
idak
”)
Bab7.1.Bayi Berat Lahir Rendah
71
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
BERBAGAITANDASEPSIS
3.2.
22
Mem
erik
sa r
eflek
s is
ap (
baik
ata
u bu
ruk)
3.2.
23
Mem
erik
sa k
etid
akst
abila
n te
mep
ratu
r tu
buh
3.2.
24
Mem
erik
sa p
erfu
si p
erife
r
3.3
MEMINTA
DANMENGINTERPRETA
SIP
EMERIKSAANYANGSESUAI
3.3.
1 M
emin
ta d
an m
engi
nter
pret
asi p
emer
iksa
an d
arah
tepi
den
gan
hitu
ng je
nis
3.3.
2 M
emin
ta d
an m
engi
nter
pret
asi g
luko
sa s
erum
3.3.
3 M
emin
ta d
an m
engi
nter
pret
asi N
a, K
, Ca
seru
m
3.3.
4 M
emin
ta d
an m
engi
nter
pret
asi p
engu
kura
n bi
lirub
in s
erum
3.3.
5 M
emin
ta d
an m
engi
nter
pret
asi g
as d
arah
art
eri j
ika
ada
indi
kasi
3.3.
6 M
emin
ta d
an m
engi
nter
pret
asi C
RP
dan
kul
tur
jika
dipe
rluka
n
3.3.
7 M
emin
ta d
an m
engi
nter
pret
asi f
oto
ront
gen
dada
3.3.
8 M
emin
ta d
an m
engi
nter
pret
asi U
SG
kra
nial
jika
dip
erlu
kan
3.3.
9 M
emin
ta d
an m
engi
nter
pret
asi e
cho
(jika
dip
erlu
kan)
3.4
PEMANTA
UANSELAMARAWATIN
AP
3.4.
1 M
emer
iksa
tand
a vi
tal :
FJ,
frek
uens
i nap
as, s
uhu,
wak
tu p
engi
sian
ula
ng k
apile
r (C
RT
),
dan
satu
rasi
02
3.4.
2 M
engh
itung
sko
r D
owne
3.4.
3 M
emer
iksa
apn
ea d
an b
radi
kard
ia
3.4.
4 M
enga
mat
i ada
nya
keja
ng
3.4.
5 M
emer
iksa
kad
ar g
luko
sa s
eria
l
3.4.
6 M
emer
iksa
Na,
K, C
a se
rum
3.4.
7 M
emer
iksa
kad
ar b
iliru
bin
seria
l jik
a te
rdap
at ik
teru
s
3.4.
8 M
emer
iksa
ana
lisa
gas
dara
h se
rial j
ika
ada
indi
kasi
3.4.
9 M
emer
iksa
dan
men
doku
men
tasi
ber
at b
adan
set
iap
hari
dan
lingk
ar k
epal
a se
tiap
min
ggu
3.4.
10
Per
iksa
apa
kah
AS
I dib
erik
an s
ecar
a be
nar
dan
rutin
3.5
TATA
LAKSANAPERTOLONGANPERTA
MA
3.5.
1 M
enga
ntis
ipas
i mas
alah
sel
ama
resu
sita
si
3.5.
2 M
embe
rikan
ling
kung
an d
enga
n su
hu y
ang
sesu
ai
3.5.
3 M
embe
rikan
oks
igen
asi y
ang
mem
adai
3.5.
4 M
embe
rikan
duk
unga
n ka
rdio
vask
uler
3.5.
5 M
enila
i usi
a ke
ham
ilan
dan
men
anga
niny
a se
suai
den
gan
kead
aan
3.5.
6 M
emer
iksa
kad
ar g
luko
sa
INFORMASIINDIKATOR
(Diis
i len
gkap
unt
uk s
emua
indi
kato
r, jik
a tid
ak b
erla
ku ta
ndai
“N
/ A
”)
YA
TID
AK
N /
A
Pro
sent
ase
(%)
Kes
esua
ian
Kes
esua
ian
deng
an
Indi
kato
rR
inci
an In
dika
tor
#A
lasa
n U
tam
a un
tuk
Ket
idak
sesu
aian
dan
Ren
cana
Per
baik
an M
andi
ri un
tuk
Hal
Klin
is
INFORMASIU
NTUKHALYANGTIDAKSESUAI
(Len
gkap
i bag
ian
ini h
anya
jika
kes
esua
ian
deng
an
indi
kato
r ad
alah
“T
idak
”)
72
3.6
TATA
LAKSANAAKTIF
3.6.
1 M
empe
rtah
anka
n lin
gkun
gan
deng
an s
uhu
yang
mem
adai
3.6.
2 M
emad
ai d
ukun
gan
pern
apas
an y
ang
mem
adai
3.6.
3 M
enye
suai
kan
caira
n da
n el
ektr
olit
sesu
ai d
enga
n be
rat
bada
n, u
sia
keha
mila
n, u
sia
pasc
a pe
rsal
inan
dan
kon
disi
klin
is
3.6.
4 M
emul
ai p
embe
rian
asup
an d
enga
n m
engg
unak
an s
onde
ket
ika
diin
dika
sika
n
3.6.
5 M
emul
ai T
PN
jika
tida
k da
pat m
ento
lera
nsi p
embe
rian
asup
an e
nter
al (
jika
ters
edia
)
3.6.
6 M
emul
ai
tera
pi
sina
r at
au
tran
sfus
i tu
kar
(tin
gkat
III
da
n IV
sa
ja)
pada
ka
sus
hipe
rbili
rubi
nem
ia
3.6.
7 M
emul
ai a
ntib
iotik
jika
terd
apat
infe
ksi
3.6.
8 M
enan
gani
PD
A s
esua
i den
gan
pros
edur
PERSENTA
SETOTA
LKESESUAIAN
INFORMASIINDIKATOR
(Diis
i len
gkap
unt
uk s
emua
indi
kato
r, jik
a tid
ak b
erla
ku ta
ndai
“N
/ A
”)
YA
TID
AK
N /
A
Pro
sent
ase
(%)
Kes
esua
ian
Kes
esua
ian
deng
an
Indi
kato
rR
inci
an In
dika
tor
#A
lasa
n U
tam
a un
tuk
Ket
idak
sesu
aian
dan
Ren
cana
Per
baik
an M
andi
ri un
tuk
Hal
Klin
is
INFORMASIU
NTUKHALYANGTIDAKSESUAI
(Len
gkap
i bag
ian
ini h
anya
jika
kes
esua
ian
deng
an
indi
kato
r ad
alah
“T
idak
”)
Bab7.1.Bayi Berat Lahir Rendah
73
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
TabelR7.2.Unitneonatologi:Form
ulirPengumpulanDataPenilaianRetrospektif
Wila
yah:
Ta
ngga
l:
Rum
ah S
akit
Kab
upat
en/ K
ota/
Kec
amat
an:
Per
kam
pung
an y
ang
Dim
onito
r:
1.Asfiksia
S
udah
dik
erja
kan:
(√)
T
idak
dik
erja
kan:
(X
) T
idak
dap
at d
itera
pkan
: (N
A)
Defi
nisi
kas
us: N
eona
tus
deng
an s
kor A
pgar
0-3
> 5
men
it, a
sido
sis
met
abol
ik/ c
ampu
ran
(pH
< 7
), m
anife
stas
i neu
rolo
gis,
dan
dis
fung
si o
rgan
mul
ti-si
stem
.
% K
epat
uhan
Nom
or K
asus
dan
Nom
or B
erka
s
Tang
gal m
asuk
rum
ah s
akit
3.1Riwayatpenyakit
U
sia
kand
unga
n m
enur
ut s
kor
Bal
lard
10
3.2
P
emer
iksa
an
P
enga
mat
an te
rhad
ap ta
nda
vita
l saa
t mas
uk k
e ru
mah
sak
it da
n se
tiap
hari
(DJ,
F
reku
ensi
Nap
as, C
RT,
tem
pera
tur
tubu
h)
P
enga
mat
an d
an p
enca
tata
n te
rhad
ap s
eran
gan
apne
a ya
ng te
rjadi
20
3.3PenyelidikanLaboratorium
H
b &
Hct
H
itung
WB
C
50
G
luko
sa s
erum
K
alsi
um s
erum
F
oto
tora
ks
3.4Pem
antauan/Monitoring
P
enca
tata
n be
rat b
ayi
10
P
enca
tata
n ta
nda-
tand
a vi
tal:
DJ,
frek
uens
i nap
as, C
RT,
tem
pera
tur
3.5
T
ind
akan
N
eona
tur
dija
ga a
gar
pana
s ba
dann
ya te
tap
stab
il
1
0
Pem
beria
n al
at b
antu
per
napa
san
bila
dip
erlu
kan
P
embe
rian
elek
trol
it ca
iran
IV
M
enyu
sui m
ulai
dila
kuka
n
S
enya
wa
teofi
lin (
theo
phyl
line)
mul
ai d
iber
ikan
bila
pen
gam
atan
men
unju
kkan
te
rjadi
nya
apne
a ak
ibat
lahi
r pr
emat
ur
% K
epat
uhan
[dal
am m
engi
kuti
petu
njuk
tind
akan
yg
dite
tapk
an]
74
7.2.PertumbuhanJaninTerhambat(PJT)
PatologiPertumbuhan janin dipengaruhi oleh faktor fetus, maternal dan plasenta.
FaktorJanin • Berbagai faktor genetik
• Berbagai kelainan kromosom, misalnya trisomi 13, 18 dan 21
• Kelainan bawaan misalnya anensefali, atresia gastrointestinal dan sindrom Potter
• Infeksi bawaan seperti rubella atau citomegalovirus (CMV)
• Penyakit metabolisme saat lahir seperti galaktosemia dan fenilketonuria
Faktor Maternal
Kelainan Maternal • Preeklampsia dan eklampsia
• Penyakit renovaskuler kronis
• Penyakit vaskuler hipertensif kronis
• Malnutrisi
• Ibu perokok
• Hipoksemia maternal terkait dengan penyakit jantung kongenital tipe sianotik dan anemia bulan sabit ( sickle cell anemia )
• Faktor maternal lain seperti status sosio ekonomi yang rendah, usia ibu yang muda, ibu yang pendek, anak pertama dan mutiparitas usia tua.
Faktor Plasenta • Insufisiensi plasenta akibat kelainan maternal seperti preeklampsia dan eklampsia atau
akibat kehamilan lewat waktu.
• Berbagai masalah anatomis seperti infark multipel, trombosis vaskuler umbilikal dan hemangioma
• Kehamilan kembar mungkin terkait dengan masalah plasenta bermakna seperti anastomose vaskuler abnormal.
PolaPJT
PJTSimetrisLingkar kepala, panjang dan berat badan seluruhnya berkurang secara proporsional untuk usia kehamilan. PJT simetris disebabkan oleh infeksi kongenital atau kelainan genetik dan terjadi di awal kehamilan. PJTAsimetrisBerat badan fetus lebih rendah secara tidak proporsional terhadap panjang dan lingkar kepala. Pertumbuhan otak biasanya terpisah. Pertumbuhan otak terjadi di masa kehamilan lanjut dan disebabkan oleh insufisiensi uteroplasenta atau nutrisi ibu yang buruk.
75
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
BerbagaiMasalahPadaNeonatus
Kematian Fetus • 5-20 kali lebih tinggi pada bayi PJT daripada bayi Sesuai Masa Kehamilan (SMK)
• Biasanya terjadi antara usia kehamilan 38-42 minggu
• Penyebab:
- Insufisiensi plasenta
- Hipoksia kronis
- Kelainan bawaan
Hipoksia • Asfiksia perinatal
• Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn (PPHN)
• Aspirasi mekonium
Kontraksi uterus mungkin menambah stress terhadap fetus yang mengalami hipoksia kronis. Hipoksia dan asidosis akut pada fetus dapat mengakibatkan kematian fetus atau asfiksia pada neonatus.
Hipotermia • Hipotermia terjadi akibat berkurangnya insulasi lemak subkutan dan meningkatnya luas
permukaan tubuh. Lebih jauh lagi, hipoglikemia dan hipoksia mengganggu produksi panas pada bayi.
Hipoglikemia • Akibat menurunnya cadangan glikogen dan penurunan glukoneogenesis
• Hipotermia memiliki potensi untuk menimbulkan masalah hipoglikemia
• Hipoglikemia terjadi pada 3 hari pertama.
Polisitemia • Diakibatkan peningkatan kadar eritropoetin yang bersifat sekunder terhadap hipoksia fetus
• Polisitemia mungkin juga berperan terhadap hipoglikemia dan mengarah pada cedera serebral.
Keterlambatan Perkembangan • Terjadi terutama pada bayi kurang bulan, bayi PJT dan pada bayi dengan restriksi
pertumbuhan kepala yang bermakna.
• Keterlambatan ini terjadi akibat infeksi bawaan, malformasi berat, hipoksia kronis, asfiksia pasca kelahiran atau hipoglikemia
• Keterlambatan ini terlihat dengan adanya pencapaian milestone yang terlambat pada usia 2 dan 5 tahun dengan performa yang buruk di sekolah.
Penurunankekebalantubuh(immunedepression) • Keadaan ini terjadi akibat malnutrisi baik pada saat sebelum lahir maupun sesudah lahir dan
infeksi virus bawaan (TORCH)
• Keadaan ini mempengaruhi hitung limfosit dan aktivitas serta kadar Ig (immunoglobulin). Keadaan ini mungkin ditemui bersamaan dengan neutropenia.
76
Pemeriksaan • Darah tepi dengan hitung jenis
• Pengukuran glukosa serial
• Penapisan TORCH
• USG jika diperlukan
• Foto rontgen dada jika diperlukan
TatalaksanaPJT
Ruang bersalin • Persiapan untuk resusitasi dalam upaya mencegah HIE
• Berikan lingkungan yang suhunya disesuaikan
• Penilaian awal untuk usia kehamilan
• Nilai tanda-tanda dismorfik dan kelainan bawaan
• Periksa glukosa
Ruang bayi • Menyediakan lingkungan dengan melakukan kontak kulit dengan kulit dan memeriksa suhu
setiap 4 jam (lebih sering pada bayi kurang bulan)
• Bila mungkin, berikan ASI sedini mungkin (ASI yang diperah dapat diberikan melalui sonde)
• Memberikan asupan dini jika memungkinkan tetapi jika tidak mungkin maka berikan cairan intravena segera
• Memeriksa intoleransi terhadap pemberian asupan (risiko NEC)
• Memeriksa Hb dan mengobati polisitemia
• Memeriksa glukosa setiap 4 jam pada hari pertama kemudian setiap 8-12 jam jika stabil
Tindaklanjutjangkapanjang • Nutrisi yang memadai dengan rujukan kepada konselor ASI
• Imunisasi tepat waktu
• Penilaian perkembangan dengan kunjungan rutin
• Rujukan dini untuk intervensi perkembangan dan program pendidikan khusus
• Konseling maternal untuk kehamilan berikutnya.
Bab7.2.Pertumbuhan Janin Terhambat (PJT)
77
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
IndikatorPem
antauKinerjaKlinis(
Pen
ilaia
n P
arar
el)
Inform
asiU
mum
Inform
asiK
husus
InfromasiP
enilaian
Ta
ngga
l
Pen
ilaia
n :
P
ropi
nsi
:
K
abup
aten
:
F
asili
tas
:
Uni
t Per
awat
an
Neo
natu
s :
Te
naga
K
eseh
atan
:
Pen
yelia
Klin
is/
P
elat
ih U
tam
a :
K
asus
# :
F
ile #
:
Ta
ngga
l
Mas
uk :
JenisPenilaian
Fas
ilita
s (p
enila
ian
man
diri)
Kab
upat
en
DIr
ekto
rat
Pus
at
Met
od
e P
enila
ian
Pen
gam
atan
la
ngsu
ng
Aud
it R
ekam
M
edis
Waw
anca
ra
Ters
truk
tur
7.2.PertumbuhanJanin
Te
rham
bat
Den
ifini
si k
asus
: Per
tum
buha
n ja
nin
terh
amba
t ada
lah
peny
impa
ngan
dar
i pol
a pe
rtum
buha
n ya
ng d
ihar
apka
n pa
da ja
nin
PenilaianPararel:PertumbuhanJaninTerham
bat
78
4.1
RIWAYATMEDISLENGKAP
MENANYAKANTENTA
NGRIWAYATKELAINANMATERNAL
4.1.
1 M
alnu
tris
i mat
erna
l
4.1.
2 P
reek
lam
sia
atau
ekl
amsi
a
4.1.
3 P
enya
kit g
inja
l kro
nis
4.1.
4 H
iper
tens
i kro
nis
4.1.
5 Ib
u ya
ng p
erok
ok
4.1.
6 H
ipok
sem
ia m
ater
nal (
peny
akit
jant
ung)
4.1.
7 M
enan
yaka
n riw
ayat
kon
disi
ser
upa
dala
m k
elua
rga
4.1.
8 M
enan
yaka
n riw
ayat
abo
rsi b
erul
ang
4.1.
9 M
enan
yaka
n riw
ayat
lahi
r m
ati
4.1.
10
Men
anya
kan
riway
at k
onsa
ngui
nita
s
4.1.
11
Men
anya
kan
riway
at k
eham
ilan
kem
bar
4.1.
12
Men
anya
kan
riway
at in
feks
i kon
geni
tal (
TO
RC
H)
4.2
PEMERIKSAANFISIKLENGKAPPADANEONATUS
4.2.
1 M
emer
iksa
tand
a vi
tal:
FJ,
frek
uens
i nap
as, s
uhu,
w
aktu
pen
gisi
an u
lang
kap
iler
(CR
T),
da
n sa
tura
si O
2
4.2.
2 M
endo
kum
enta
sika
n be
rat l
ahir
4.2.
3 M
endo
kum
enta
sika
n us
ia k
eham
ilan
(sko
r B
alla
rd)
4.2.
4 M
empl
ot b
erat
bad
an te
rhad
ap u
sia
keha
mila
n pa
da g
rafik
per
tum
buha
n
SISTEMPERNAPASAN
4.2.
5 M
engh
itung
Sko
r D
owne
SISTEMKARDIOVASKULER
4.2.
6 M
emer
iksa
ada
nya
taki
kard
ia
4.2.
7 A
usku
ltasi
bun
yi ja
ntun
g
4.2.
8 M
emer
iksa
mur
mur
yan
g da
pat d
iden
gar
4.2.
9 M
emer
iksa
den
yut p
erife
r
SISTEMGASTROINTESTINAL
4.2.
10
Men
gam
ati a
dany
a ik
teru
s
4.2.
11
Mem
erik
sa a
dany
a he
pato
sple
nom
egal
i
KELAINANHEMATOLOGI
4.2.
12
Men
gam
ati a
dany
a pl
etor
a
4.2.
13
Mem
erik
sa a
dany
a er
upsi
pur
pura
INFORMASIINDIKATOR
(Diis
i len
gkap
unt
uk s
emua
indi
kato
r, jik
a tid
ak b
erla
ku ta
ndai
“N
/ A
”)
YA
TID
AK
N /
A
Pro
sent
ase
(%)
Kes
esua
ian
Kes
esua
ian
deng
an
Indi
kato
rR
inci
an In
dika
tor
#A
lasa
n U
tam
a un
tuk
Ket
idak
sesu
aian
dan
Ren
cana
Per
baik
an M
andi
ri un
tuk
Hal
Klin
is
INFORMASIU
NTUKHALYANGTIDAKSESUAI
(Len
gkap
i bag
ian
ini h
anya
jika
kes
esua
ian
deng
an
indi
kato
r ad
alah
“T
idak
”)
Bab7.2.Pertumbuhan Janin Terhambat (PJT)
79
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
SISTEMSYARAFSENTRAL
4.2.
14
Men
gam
ati t
ingk
at k
esad
aran
(le
thar
gi, w
aspa
da, t
erse
dasi
)
4.2.
15
Men
geva
luas
i ton
us o
tot (
hipo
- at
au h
iper
toni
a)
4.2.
16
Mem
erik
sa a
dany
a re
fleks
(hi
po-
atau
hip
er-r
eflek
s)
4.2.
17
Men
gam
ati a
dany
a ke
jang
4.2.
18
Men
gam
ati a
dany
a ge
rak
tak
bera
tura
n (ji
tterin
g)
PEMERIKSAANLAIN
4.2.
19
Mem
erik
sa k
riter
ia d
ari s
indr
om m
alfo
rmas
i baw
aan
4.2.
20
Mem
erik
sa k
riter
ia in
feks
i baw
aan
4.3
MEMINTA
DANMENGINTERPRETA
SIKANPEMERIKSAANYANGSESUAI
4.3.
1 M
emin
ta d
an m
engi
nter
pret
asik
an p
emer
iksa
an d
arah
tepi
den
gan
hitu
ng je
nis
4.3.
2 M
emin
ta d
an m
engi
nter
pret
asi g
luko
sa s
erum
dan
kal
sium
ser
um
4.3.
3 M
emin
ta d
an m
engi
nter
pret
asi u
ji ta
pis
TO
RC
H ji
ka a
da in
dika
si d
an ji
ka te
rsed
ia
4.3.
4 M
emin
ta d
an m
engi
nter
pret
asi f
oto
ront
gen
dada
dan
teng
kora
k jik
a di
perlu
kan
4.4
PEMANTA
UANSELAMARAWATIN
AP
4.4.
1 M
emer
iksa
suh
u se
tiap
4 ja
m
4.4.
2 M
emer
iksa
kad
ar g
luko
sa s
etia
p 4
jam
4.4.
3 M
emer
iksa
dan
men
doku
men
tasi
kan
bera
t ba
dan
setia
p ha
ri da
n lin
gkar
kep
ala
setia
p m
ingg
u
4.4.
4 M
enga
mat
i dan
men
doro
ng p
embe
rian
AS
I
4.5
TATA
LAKSANAPERTOLONGANPERTA
MA
4.5.
1 M
enye
diak
an li
ngku
ngan
ber
suhu
net
ral
4.5.
2 M
enye
diak
an o
ksig
enas
i yan
g m
emad
ai ji
ka d
iper
luka
n
4.5.
3 M
emer
iksa
kad
ar g
luko
sa
4.6
TATA
LAKSANAAKTIF
4.6.
1 M
empe
rtah
anka
n lin
gkun
gan
bers
uhu
netr
al
4.6.
2 M
emul
ai p
embe
rian
AS
I din
i
4.6.
3 M
emba
ntu
ibu
mem
eras
AS
I
4.6.
4 M
emer
iksa
ada
nya
into
lera
nsi p
embe
rian
asup
an
4.6.
5 M
emul
ai c
aira
n IV
jika
pem
beria
n as
upan
ent
eral
tida
k da
pat d
imul
ai
PERSENTA
SETOTA
LKESESUAIAN
INFORMASIINDIKATOR
(Diis
i len
gkap
unt
uk s
emua
indi
kato
r, jik
a tid
ak b
erla
ku ta
ndai
“N
/ A
”)
YA
TID
AK
N /
A
Pro
sent
ase
(%)
Kes
esua
ian
Kes
esua
ian
deng
an
Indi
kato
rR
inci
an In
dika
tor
#A
lasa
n U
tam
a un
tuk
Ket
idak
sesu
aian
dan
Ren
cana
Per
baik
an M
andi
ri un
tuk
Hal
Klin
is
INFORMASIU
NTUKHALYANGTIDAKSESUAI
(Len
gkap
i bag
ian
ini h
anya
jika
kes
esua
ian
deng
an
indi
kato
r ad
alah
“T
idak
”)
80
7.3.AsuhanMetodeKangguru
PendahuluanAsuhan metode kangguru dirancang sebagai asuhan untuk neonatus dengan berat badan lahir rendah atau kurang bulan. Di dalam KMC ini, bayi berat badan lahir rendah atau kurang bulan yang stabil diletakkan telanjang di dada ibu, dengan hanya memakai popok, topi dan kaus kaki. Posisi bayi sejajar dengan dada ibu, di dalam baju ibu dan disangga oleh kain yang melingkari ibu dan bayi. Untuk KMC dalam waktu lama, bayi tetap dalam posisi ini kecuali saat dimandikan, diganti popok atau jika ibu akan ke kamar mandi. Selama waktu ini, ayah dan anggota keluarga yang lain bisa membantu dengan cara menjaga bayi tetap hangat dan menggantikan ibu melakukan kontak kulit dengan kulit.
MemulaiKMCIbu perlu mengenal KMC dan ditawarkan pilihan ini sebagai metode untuk merawat bayi dengan berat badan lahir rendah atau kurang bulan. Karena KMC memerlukan kehadiran ibu terus menerus, ibu harus mempunyai waktu dan kesempatan untuk mendiskusikan dampaknya bersama keluarganya, karena KMC akan mengharuskan ibu tinggal lebih lama di rumah sakit dan melanjutkan asuhan ini di rumah hingga neonatus cukup bulan (usia kehamilan sekitar 40 minggu) atau 2500 g.
KMC bisa dilakukan kepada hampir semua bayi kecil. Bayi dengan sakit yang parah atau memerlukan perawatan khusus bisa menunggu hingga pulih sebelum memulai KMC secara penuh. Sesi KMC untuk jangka pendek bisa dilakukan saat pemulihan ketika bayi masih memerlukan perawatan medis (cairan IV, oksigen tambahan konsentrasi rendah). Untuk KMC terus menerus, kondisi neonatus harus stabil. Kemampuan minum (untuk mengisap dan menelan) bukan merupakan persyaratan esensial. KMC bisa mulai dilakukan meskipun minuman diberikan melalui sonde.
Posisi KangguruMulai KMC di ruang yang hangat dan terjaga privasinya. Minta ibu duduk dan mengatur posisi bayi di atas dadanya dengan posisi sejajar. Bayi menggunakan popok, topi dan kaus kaki.
Sangga bayi dengan kain panjang, muka bayi menghadap ke pinggi dan kepala sedikit ekstensi. Ekstensi ini akan membantu menjaga jalan udara tetap terbuka dan memungkin kontak mata antara ibu dengan bayinya.
Pinggul bayi harus dalam keadaan fleksi dan bayi berada dalam posisi “kodok”, tangan juga harus fleksi.
Tepi kain harus di bawah telinga bayi.
Pasang kain erat-erat agar bayi tidak lepas saat ibu berdiri. Pastikan bahwa kain melekat erat di bagian dada dan bukan di daerah perut. Jangan mengikat terlalu keras di bagian perut bayi tapi harus di sekitar epigastrium ibu. Dengan cara ini, bayi leluasa bernapas dengan perut. Napas ibu akan menstimulasi bayinya.
81
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
MerawatbayidenganposisikangguruSebagian besar perawatan tetap dapat dilakukan meskipun pada posisi KMC termasuk menyusui. Bayi hanya dilepaskan dari kontak kulit dengan kulit saat:
• Mengganti popok, melakukan tindakan higiene dan perawatan tali pusat
• Penilaian klinis sesuai dengan jadwal yang ditentukan rumah sakit
• Tidak perlu dan tidak direkomendasikan untuk dimandikan setiap hari.
LamadanKesinambunganKMCKontak kulit dengan kulit harus dimulai secara bertahap dengan transisi secara hati-hati dari asuhan konvensional menjadi KMC berkesinambungan. Sesi selama 60 menit atau kurang harus dihindari karena perubahan yang terlalu sering akan membuat bayi stress. Waktu kontak kulit dengan kulit diperpanjang secara bertahap agar menjadi selama mungkin. Ibu bisa tidur dengan bayi yang diletakkan dengan posisi kangguru yang benar.
Memantau kondisi bayi
SuhuBayi yang cukup minum dan dalam kondisi kontak kulit dengan kulit, dapat dengan mudah mempertahankan suhu tubuh normalnya (antara 36,5° C - 37° C) saat berada dalam posisi KMC. Saat KMC dimulai, ukur suhu aksila setiap 6 jam hingga stabil selama 3 hari berturut-turut. Setelahnya pengukuran dilakukan hanya dua kali sehari.
PernapasanFrekuensi pernapasan normal BBLR atau kurang bulan berkisar antara 30-60 kali per menit, dan napas akan bergiliran dengan interval tidak bernapas (apnea). Jika interval terlalu lama (20 detik atau lebih) dan bibir dan muka bayi menjadi biru, sianosis, dan nadinya rendah, bradikardia, ada risiko kerusakan otak. Penelitian menunjukkan bahwa kontak kulit dengan kulit dapat membuat pernapasan lebih teratur pada bayi kurang bulan dan bisa menurunkan insidensi apnea.
82
Ibu harus diajarkan untuk mengenal apnea, risiko, mengetahui kapan harus melakukan intervensi segera dan mencari pertolongan. Ibu bisa mengusap punggung atau kepala bayi untuk menstimulasi pernapasan, atau dengan cara menimang bayi. Jika bayi tetap tidak bernapas, ibu harus memanggil tenaga kesehatan segera dan tenaga kesehatan harus segera merespon panggilan minta bantuan dari ibu.
TandaBahayaAwitan penyakit serius pada bayi kecil biasanya samar dan terabaikan dengan mudah hingga penyakit menjadi lebih berat dan sulit diatasi. Penting bagi ibu untuk mengenali tanda-tanda tersebut dan memberikan perawatan yang diperlukan.
• Sulit bernapas, retraksi, merintih
• Bernapas sangat lambat atau sangat perlahan
• Apnea yang sering dan lama
• Bayi teraba dingin, suhu tubuhnya di bawah normal meskipun dijaga kehangatannya
• Sulit minum: bayi tidak bangun untuk minum, berhenti minum atau muntah
• Kejang
• Diare
• Kulit menjadi kuning
MinumSetiap ibu memproduksi ASI yang khusus untuk bayinya, tapi ibu dari bayi kurang bulan menghasilkan ASI rendah laktosa yang penting untuk pencernaan karena bayi kurang bulan tidak mempunyai laktosa – enzyme yang menguraikan gula tertentu. Kandungan ASI manusia berubah sesuai pertumbuhan neonatus. ASI, terutama kolostrum, kaya akan antibodi – imunoglobulin, yang melindungi terhadap infeksi. Selain itu, ASI manusia mengandung zat anti infeksi lainnya – seperti hormon interferon, faktor pertumbuhan dan komponen anti inflamasi. Bayi yang sangat kurang bulan atau sakit dan tidak bisa menyusui akan mendapatkan manfaat dari sedikit ASI yang diberikan melalui pipet.
Bab7.3.Asuhan Metode Kangguru
83
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Untuk bayi dengan usia kehamilan kurang dari 30-32 minggu biasanya perlu diberi minum melalui selang nasogastrik, yang bisa digunakan juga untuk ASI yang diperah. Ibu bisa membiarkan bayi mengisap jarinya saat diberi minum melalui sonde, dan hal ini bisa dilakukan dalam posisi kangguru.
Untuk bayi dengan usia kehamilan lebih dari 30-32 minggu, bisa digunakan cangkir kecil untuk memberikan ASI yang telah diperah. Pemberian minum menggunakan cangkir bisa dilakukan satu atau dua kali sehari meskipun bayi masih diberi minum melalui selang nasogastrik, jika bayi bisa minum dari cangkir dengan baik, maka pemberian minum melalui sonde bisa dikurangi secara bertahap. Untuk pemberian minum melalui cangkir, bayi dilepaskan dari posisi kangguru, ditutup dengan selimut hangat dan kembali ke posisi kangguru setelah selesai minum.
Bayi dengan usia kehamilan lebih dari 32 minggu bisa mulai belajar mengisap puting. Bayi mungkin hanya akan mencari puting dan menjilatnya. Teruskan memberikan ASI yang telah diperah menggunakan cangkir atau sonde hingga bayi bisa mengisap secara efektif. Bayi mungkin sering berhenti selama menyusui dan kadang berhenti lama. Penting untuk tidak langsung menghentikan menyusui. Kadang-kadang bayi perlu waktu satu jam untuk selesai menyusu. Tawarkan minum melalui cangkir setelah menyusu atau ganti ke payudara lainnya dan berikan minum melalui cangkir.
Pastikan posisi yang baik, kelekatan dan frekuensi menyusui.
Memantau Pertumbuhan • Timbang bayi kecil sekali sehari; penimbangan lebih sering mungkin akan mengganggu bayi
dan menyebabkan kecemasan dan kekhawatiran kepada ibunya. Saat bayi mulai bertambah berat, timbang setiap dua hari selama satu minggu dan kemudian sekali seminggu hingga bayi cukup bulan (40 minggu atau 2500g);
• Timbang bayi dengan cara yang sama setiap kali, misalnya telanjang, dengan timbangan kalibrasi yang sama (dengan interval 10 g jika mungkin), letakkan handuk bersih dan hangat pada timbangan untuk menghindari bayi menjadi dingin
• Timbang bayi di tempat yang lingkungannya hangat
• Catat beratnya
Ukur lingkar kepala setiap minggu, saat berat bayi mulai meningkat, lingkar kepala akan naik antara 0,5 dan 1 cm per minggu.
Kenaikan berat badan tidak memadaiJika kenaikan berat badan tidak memadai selama beberapa hari, nilai teknik, frekuensi, lama dan jadwal pemberian minum terlebih dahulu, dan periksa apakah diberi minum saat malam hari. Berikan nasehat kepada ibu untuk meningkatkan frekuensi pemberian minum, dan anjurkan ibu untuk minum lebih banyak.
Kemudian lihat kondisi lainnya;
• Oral thrush – tatalaksana bayi dengan nystatin suspensi oral (100,000IU/ml) menggunakan pipet, berikan 1 ml pada mukosa mulut dan oleskan pada kedua puting ibu setiap kali setelah menyusui hingga lesi sembuh. Obati selama 7 hari.
• Rinitis – obati dengan larutan normal saline yang diteteskan melalui masing-masing lubang hidung setiap kali sebelum minum
• Infeksi saluran kemih
• Infeksi bakteri
84
Perawatan PreventifBayi kecil tidak memiliki simpanan mikronutrien yang memadai. Bayi kurang bulan, tanpa melihat beratnya, harus mendapatkan suplementasi besi dan asam folat dari sejak umur dua bulan hingga satu tahun. Dosis besi harian yang direkomendasikan adalah 2 mg/kg berat badan per hari.
Keluar dari rumah sakitBayi KMC dapat diijinkan pulang jika memenuhi kriteria berikut:
• Kesehatan umum bayi baik dan tidak ada penyakit pada saat itu seperti apnea atau infeksi;
• Bayi minum dengan baik dan mendapatkan ASI eksklusif atau sebagian besar minumnya adalah ASI;
• Berat badan bayi naik (sedikitnya 15 g/kg/hari paling sedikit 3 hari berturut-turut);
• Suhu bayi stabil saat berada dalam posis KMC (dalam kisaran normal selama 3 hari berturut-turut);
• Ibu yakin bisa merawat bayinya dan dapat datang secara teratur untuk kunjungan tindak lanjut.
Bab7.3.Asuhan Metode Kangguru
Bab 8
PedomanStabilisasi Neonatus
86
87
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Bab 8: Pedoman Stabilisasi Neonatus
PendahuluanKebutuhan stabilisasi neonatus normal diberikan melalui asuhan rutin. Asuhan khusus diperlukan bagi neonatus yang berisiko dan/atau kurang bulan. Ini berarti bahwa harus dilakukan tatalaksana yang menyeluruh, segera, dan sesuai di ruang bersalin dan pada saat masuk ke ruang perawatan bayi khusus,. Tim persalinan yang terdiri dari dokter, bidan, dan perawat harus bekerja sama secara efektif dengan tim neonatus untuk memastikan bahwa neonatus telah stabil dan dipindahkan ke ruang perawatan bayi khusus sesegera mungkin. Ketika bayi dimasukkan ke ruang perawatan bayi khusus, tim neonatus yang terdiri dari dokter dan perawat harus menilai dan menangani neonatus serta bekerja sama, untuk memastikan bahwa asuhan optimal diberikan selama stabilisasi neonatus.
Prosedur Stabilisasi
Jalan Napas dan Pernapasan • Sepertihalnyaresusitasineonatus,jalannapastetapterbuka,berfungsidanstabilmenjadihal
utama yang penting selama stabilisasi.
• Jikaterjadigawatnapas,pastikansalurannapasterbuka,berfungsidanstabilmelalui:
- Penempatan posisi yang baik dan pengisapan
- Ventilasi dengan balon dan sungkup
- Intubasi atau pemakaian jalan napas oral (oral airway)
- Suplementasioksigen
Catatan: Hati-hati untuk memastikan bahwa jalan napas tidak tertekuk karena keadaan ini akan mengarah ke apnea yang disebabkan oleh sumbatan jalan napas, terutama pada neonatus kurang bulan.
• Setelahsalurannapasterbuka,berfungsidanstabil,evaluasi:
- Upaya, kecepatan, dan pola pernapasan
- Masuknya udara (air entry) diperiksa melalui auskultasi
- Hasil analisa gas darah dan temuan foto rontgen jika diperlukan
Sirkulasi• Penilaianstatussirkulasineonatusmencakup:
- Penilaiankehilanganvolumeperinatal
- Waktu pengisian ulang kapiler (CRT)
- Denyut nadi/perifer
- Penilaian denyut jantung dan juga tekanan darah, bila mungkin. Penurunan tekanan darah merupakan tanda lanjut dari syok.
- Memantau jumlah urin
- Memantau pH darah dan nilai hematokrit
88
• Jikapenggantiancairandiperlukan,larutandanobat-obatanberikutinidapatdigunakan:
- Salinnormal/NaCl
- Darah utuh (whole blood) atau butir-butir darah merah/ (10-20 cc/kg)
- Dopamin atau dobutamin mungkin juga diperlukan
Pengaturan SuhuPengaturan suhu sangat penting selama stabilisasi untuk mencegah kehilangan panas tubuh yang diikuti dengan hipotermia.
Kontak kulit dengan kulit merupakan metode terpilih untuk menstabilkan suhu dan gunakan topi untuk menurunkan hilangnya panas melalui kepala.
Status metabolisme dan cairan MemulaiASIsegeradengancaramelakukankontakkulitdengankulitpadasatujampertamaakan membantu menstabilkan suhu tubuh, denyut jantung dan pernapasan neonatus dan menenangkannya.Jikaneonatustidakbisamengisap,ASIyangtelahdiperahmerupakancairanterbaik untuk neonatus
Kebutuhanglukosauntukneonatusadalah4-8mg/kg/menit.Suplemenglukosaakanmenurunkankebutuhan glukosa dari simpanan karbohidrat tubuh yang mungkin belum memadai. Usia kehamilan, kematangan dan integritas kulit, fungsi ginjal, dan kelembaban udara mempengaruhi status cairan.
Keseimbangan asam-basaJika tersedia, evaluasi gas darah untuk keseimbangan asam basa dapat membantu untukmengidentifikasiasidosisrespiratorikataumetabolik.
Infeksi• Evaluasiuntukinfeksimemerlukanpengkajianmenyeluruhakanfaktor–faktorrisikopotensial,termasuk:
- Persalinan dan kelahiran kurang bulan
- Pecah ketuban sebelum waktunya
- Partus lama
- Adanya demam ketika ibu dalam proses persalinan
- Peningkatan jumlah hitung sel darah putih ibu
- Penurunan atau abnormalitas sel darah putih neonatus
- Neonatusdenganpipaendotrakeal,katetervenasentral,dll.
• Terapiantibiotikharusdimulaisegerasetelahkulturdarahdiperoleh.
Bab 8PedomanStabilisasiNeonatus
89
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Bab 9
Termoregulasi Neonatus
90
91
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Bab 9: Termoregulasi Neonatus
PendahuluanTermoregulasi adalah keseimbangan antara kehilangan panas dan produksi panas tubuh. Tujuan utama adalah ub ntuk mengontrol lingkungan neonatus dalam mempertahankan lingkungan suhu netral(neutralthermalenvironment)danmeminimalkanpengeluaranenergi.
• Suhunormalneonatus:36,5-37,5°C
• Hipotermia:suhutubuhdibawah36,5°C
• Hipertermia:suhutubuhdiatas37,5°C
• Lingkungan suhu netral/NeutralThermalEnvironment (NTE):Kondisi lingkungan dimanasuhu tubuh normal dengan pengeluaran kalori dan konsumsi oksigen minimal.
Mekanisme Termoregulasi Produksi panas berasal dari pelepasan norepinefrin yang menyebabkan metabolisme simpanan lemak coklat dan konsumsi oksigen serta glukosa. Pada saat lahir, suhu tubuh turun tiba-tiba dan stres dingin segera terjadi.
Catatan: Karena neonatus tidak dapat menggigil, mereka bergantung pada termogenesis tanpa menggigil atau kimiawi untuk menghasilkan panas.
Kehilangan panas dapat terjadi sedemikian besar sehingga melebihi kemampuan neonatus untuk memproduksi panas dan mempertahankan keseimbangan. Cara neonatus kehilangan panas adalahmelalui:
• Evaporasi:Kehilanganpanaskeudararuangandengancarapenguapanairdaripermukaankulit yang basah atau selaput mukosa
• Konduksi:Kehilanganpanasdarimolekultubuhkemolekulsuatubendayanglebihdinginyang bersentuhan dengan tubuh. Terjadi jika neonatus ditempatkan pada permukaan yang dingin dan padat
• Radiasi:Kehilanganpanasdalambentukgelombangelektronikkepermukaanbendalainyang tidak bersentuhan langsung dengan tubuh
• Konveksi:Kehilanganpanasdarimolekultubuh/kulitkeudarayangdisebabkanperpindahanudara
Semuamekanismeinidapatmenjadimasalahdisemuaruangbayirumahsakit.Ketikaudarasangatpanas,neonatusdapatmemperolehpanas,khususnyakarenaradiasidankonveksidarisekitarnya.
Catatan: Neonatus sakit atau kurang bulan tidak memiliki kemampuan untuk menaikkan suhu tubuhnya dengan meningkatkan laju metabolismenya, dan mereka juga memiliki simpanan lemak coklat dan subkutan yang lebih sedikit dibandingkan dengan bayi cukup bulan.
92
Patofisiologi Termoregulasi
HipotermiaKondisiyangberkaitandenganhipotermia:
• Lingkungandingin
• Asuhanneonatusyangtidakbenarsegerasetelahkelahiran
- Pengeringan tidak memadai
- Baju yang tidak memadai
- Pemisahan dari ibu
- Prosedur pemanasan yang tidak memadai (sebelum dan selama transport/pemindahan)
• Bayisakitdanstres
Tanda dan gejala
Pengukuran suhu neonatus mungkin tidak dapat mendeteksi perubahan dini dari stres dingin, karena neonatus pada awalnya menggunakan simpanan energi untuk mempertahankan suhu tubuhnya(suhusentral).Tandaawalyangmungkinditemuiadalah:
• Kakiterabadingin
• Kemampuanmengisapyanglemahatautidakdapatmenyusui
• Letargidanmenangislemah
• Perubahanwarnakulitdaripucatdansianosismenjadikutismarmorataataupletora
• Takipneadantakikardia
• Tandalanjutyangmungkinditemuiketikahipotermiaberlanjut:
- Letargi
- Apnea dan bradikardia
- Terdapat risiko tinggi untuk terjadinya hipoglikemia, asidosis metabolik, sesak napas, faktor pembekuanabnormal(DIC,perdarahanintraventrikel,perdarahanpulmonum)
HipertermiaKondisiyangberkaitandenganhipertermia:
• Suhulingkungantinggi
• Dehidrasi
• Perdarahanintrakranial
• Infeksi
Catatan: Inkubator harus dipantau secara ketat agar suhu tidak terlalu tinggi atau terlalu rendah.
Tanda dan gejala
• Kulithangatyangmungkinterlihatkemerahanataumerahmudapadaawalnyadankemudianpucat
• Ketidakmampuanneonatusuntukberkeringatdapatmerupakanbagianbesardarimasalahyang terjadi
• Polayangserupadenganhipotermiamungkinterjadipadasaatmasalahberlanjut:termasukpeningkatan laju metabolik, iritabel, takikardia, dan takipnea
PendahuluanTermoregulasi Neonatus
93
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
• Dehidrasi,perdarahanintrakranial,heatstroke,dankematian
Tatalaksana
Pengendalian suhu Diruangbersalin:
• Memberikanlingkunganhangatyangbebasdarialiranudara
• Keringkanneonatussegera
• Kontakkulitibu-bayisegeraakanberperansebagaisumberpanas.Selimutiibudanbayinyasekaligus atau tutupi dengan kain/baju.
• Tutupkepalaneonatusdengantopi
Pemakaian radiant warmer jika tidak mungkin melakukan kontak kulit dengan kulit (ibu mengalami komplikasi pascanatal)
• Neonatustidakberpakaiankecualipopokdandiletakkantepatdibawahpenghangat/radiantwarmer
• Probesuhutubuhharusdiletakkanmendatarpadakulit,biasanyapadaabdomen(daerahhipokondrium kanan)
• Suhuservoharusdisetpada36,5oC
• Suhu harus diukur setiap 30menit atau atas instruksi dokter untukmenilai bahwa suhutubuh neonatus dipertahankan dalam kisaran yang seharusnya
Selamaperawatandalaminkubator,pentinguntukmengikutiprosedurini:
• Memastikanbahwasemuapihakyangterlibatdalamasuhanneonatusdapatmenggunakaninkubator dengan benar, memantau suhu tubuh neonatus, dan menyesuaikan suhu inkubator untuk mempertahankan lingkungan suhu netral.
• Inkubatormemerlukanpasokanlistrikyangtidakterputus,stafterlatihuntukpemeliharaan/perbaikan, tersedianya suku cadang untuk perbaikan
• Jauhkan inkubator dari jendela tanpa penutup. Suhu ruang bayi harus memadai danmembuka/menutup inkubator harus diminimalkan.
Catatan: Jika inkubator tersorot langsung oleh matahari atau jika cahaya terapi sinar digunakan, pemantauan suhu tubuh neonatus dan penyesuaian suhu inkubator perlu sering dilakukan untuk mencegah pemanasan yang berlebihan.
• Ketika neonatusmemerlukan perawatan dalam inkubator, penting untukmendukung ibudan ayah bayi untuk mengunjungi dan menggendong bayinya sesering mungkin dengan memanfaatkan kontak kulit dengan kulit agar suhunya stabil.
• Suhubayiharusdipantausetiap4jamatausesuaiinstruksidokteruntukmempertahankansuhutubuh36,5o-37,5oC
• Lubangjendelainkubatorsedapatmungkinharusdigunakanselamaasuhanneonatusdantidak sering membuka pintu inkubator yang lebih besar
94
Pengukuran Suhu
Suhu aksila • Keuntungannyamencakuppenurunanrisikoneonatus,kebersihanterjaga,danpengukurannya
relatif cepat serta akurat
• Letakkantermometerditengahaksiladenganlenganditempelkansecaralembuttetapikuatpadasisitubuhbayiselamasekitar5menit
• Kulitpadalokasiinitidakbereaksiterhadapsuhurendahdenganvasokonstriksi
• Meskipunsuhusedikitlebihrendahdaripadasuhusentraltubuhsesungguhnya,perubahannyaakan sama dengan suhu tubuh
Suhu rektum• Pengukuran suhu tubuh dari rektum merupakan prosedur invasif dan tidak selalu dapat
diandalkan
• Suhudarahyangmengalirdariekstremitasbawahmempengaruhisuhurektum
• Jikaterdapatvasokonstriksiperiferdanneonatusmemusatkansirkulasinya,darahyangdingindari ke dua tungkai akan secara bermakna menurunkan suhu rektum yang diukur.
Suhu lingkungan• Setiapkamarharusmemilikitermometerdinding
• Jagasuhulingkungankamarantara24-26°C
PendahuluanTermoregulasi Neonatus
95
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Tabel 9.1. Lingkungan Suhu Netral (NTE)
Usiadanberatbadan Suhu
Awal(°C) Kisaran(°C)
0-6 jam
Dibawah1.200gm 35,0 34,0-35,1
1.200-1.500gm 34,1 33,9-34,4
1.501-2.500gm 33,4 32,8-33,8
Diatas2.500gm 32,9 32,0-33,8
6-12 jam
Dibawah1.200gm 35,0 34,0-35,4
1.200-1.500gm 34,0 33,5-34,4
1.501-2.500gm 33,1 32,2-33,8
Diatas2.500gm 32,8 31,4-33,8
12-24 jam
Dibawah1.200gm 34,0 34,0-35,4
1.200-1.500gm 33,8 33.3-34,8
1.501-2.500gm 32,8 31,8-33,8
Diatas2.500gm 32,4 31,0-33.7
24-36 jam
Dibawah1.200gm 34,0 34,0-35,0
1.200-1.500gm 33,6 33,1-34,2
1.501-2.500gm 32,6 31,6-33,6
Diatas2.500gm 32,1 30.7-33,5
36-48 jam
Dibawah1.200gm 34,0 34,0-35,0
1.200-1.500gm 33,5 33,0-34,1
1.501-2.500gm 32,5 31,4-33,5
Diatas2.500gm 31,9 30,5-33,5
72-96 jam
Dibawah1.200gm 34,0 34,0-35,0
1.200-1.500gm 33,5 33,0-34,0
1.501-2.500gm 32,2 31,1-33,2
Diatas2.500gm 31.3 29,8-32,8
4-12 hari
Dibawah1.500gm 33,5 33,0-34,0
1.501-2.500gm 32,1 31,0-33,2
Diatas2.500gm
4-5 hari 31,0 29,5-32,6
5-6 hari 30,9 29,4-32.3
6-8 hari 30,6 29,0-32,2
8-10 hari 30.3 29,0-31,8
10-12 hari 30,1 29,0-31,4
96
Pen
ilaia
n P
arar
el:
Hip
ote
rmia
Ind
ikat
or
Pem
anta
u K
iner
ja K
linis
(P
enila
ian
Par
arel
)
Info
rmas
i Um
um
Info
rmas
i Kh
usu
sIn
fro
mas
i Pen
ilaia
n
Ta
ngga
l
Penilaian:
Propinsi:
Kabupaten:
Fasilitas:
Uni
t Per
awat
an
Neonatus:
Te
naga
Kesehatan:
Pen
yelia
Klin
is/
PelatihUtama:
Kasus#:
File#:
Ta
ngga
l
Masuk:
Jen
is P
enila
ian
Fas
ilita
s (p
enila
ian
man
diri)
Kab
upat
en
DIr
ekto
rat
Pus
at
Met
od
e P
enila
ian
Pen
gam
atan
la
ngsu
ng
Aud
it R
ekam
M
edis
Waw
anca
ra
Ters
truk
tur
9.1.
Hip
ote
rmia
DefinisiKasus:N
eonatusdengansuhutubuhkurangdari36,5°C
PendahuluanTermoregulasi Neonatus
97
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
INF
OR
MA
SI I
ND
IKA
TO
R(D
iisi l
engk
ap u
ntuk
sem
ua in
dika
tor,
jika
tidak
ber
laku
tand
ai “
N /
A”)
YA
TID
AK
N /
A
Pro
sent
ase
(%)
Kes
esua
ian
Kes
esua
ian
deng
an
Indi
kato
rR
inci
an In
dika
tor
#A
lasa
n U
tam
a un
tuk
Ket
idak
sesu
aian
dan
Ren
cana
Per
baik
an M
andi
ri un
tuk
Hal
Klin
is
INF
OR
MA
SI U
NT
UK
HA
L Y
AN
G T
IDA
K S
ES
UA
I(Lengkapibagianinihanyajikakesesuaiandengan
indi
kato
r ad
alah
“T
idak
”)
9.1.
1 M
EL
EN
GK
AP
I RIW
AY
AT
ME
DIS
9.1.
1.1
Men
anya
kan
tent
ang
riway
at p
emap
aran
terh
adap
ling
kung
an d
ingi
n
9.1.
1.2
Men
anya
kan
tent
ang
riway
at p
enge
ringa
n ya
ng ti
dak
mem
adai
9.1.1.3
Menanyakantentangriw
ayatpakaianyangtidakmem
adai
9.1.
1.4
Men
anya
kan
tent
ang
riway
at p
emis
ahan
dar
i ibu
9.1.1.5
Menanyakantentangriw
ayatmasalahneonatussepertisepsis
9.1.
2 M
EL
EN
GK
AP
I PE
ME
RIK
SA
AN
FIS
IK N
EO
NA
TU
S
9.1.2.1
Mem
eriksatandavital:FJ,frekuensinapas,suhu,w
aktupengisianulangkapiler(CRT)
9.1.
2.2
Mem
erik
sa ji
ka k
emam
puan
isap
lem
ah
9.1.2.3
Mem
eriksaadanyaletargi,tangisanyanglemah
9.1.
2.4
Mem
erik
sa a
dany
a pe
ruba
han
war
na k
ulit
(puc
at, s
iano
sis,
ber
berc
ak/ c
utis
mar
mor
ata,
pl
etor
a)
9.1.2.5
Mem
eriksaadanyatakipneadantakikardia
9.1.
2.6
Mem
erik
sa a
dany
a ap
nea
dan
brad
ikar
dia
9.1.
2.7
Mem
erik
sa a
dany
a pe
rdar
ahan
9.1.
2.8
Mem
erik
sa a
dany
a ke
jang
9.1.
3 M
EM
INTA
DA
N M
EN
GIN
TE
RP
RE
TAS
IKA
N P
EM
ER
IKS
AA
N Y
AN
G S
ES
UA
I
9.1.3.1
Mem
intadanmenginterpretasikanpem
eriksaanhitungdarahlengkapdenganhitungjenis
9.1.3.2
Mem
intadanmenginterpretasikankadarglukosaserum
9.1.
4 P
EM
AN
TAU
AN
SE
LA
MA
DIR
AW
AT
9.1.4.1
Mem
eriksatandavital:FJ,frekuensinapas,suhu,w
aktupengisianulangkapiler(CRT)
9.1.4.2
Mem
eriksasuhutubuhneonatussetiapjamsam
paistabil(36,5°C–37,5°C)
9.1.4.3
Mem
eriksasuhusetiap4jamketikastabil
9.1.
4.4
Mem
erik
sa g
luko
sa s
erum
jika
ada
indi
kasi
9.1.4.5
Mem
eriksagasdarahjikaadaindikasi
9.1.
5 TA
TAL
AK
SA
NA
PE
RT
OL
ON
GA
N P
ER
TAM
A
9.1.5.1
Mem
eriksabahwapemanasdenganlampusorotatauinkubatorbekerjadenganbaik
9.1.5.2
Mem
anaskankembalibayisecaraperlahan(1°Cperjam)
9.1.
6 TA
TAL
AK
SA
NA
AK
TIF
9.1.
6.1
Men
cega
h ke
hila
ngan
pan
as le
bih
lanj
ut (
topi
, lam
pu p
eman
as, l
uban
g pa
da in
kuba
tor)
.
9.1.
6.2
Men
goba
ti pe
nyeb
ab y
ang
men
dasa
ri jik
a m
emun
gkin
kan
9.1.6.3
Mem
pertahankansuhulingkungannetral
P
ER
SE
NTA
SE
TO
TAL
KE
SE
SU
AIA
N
98
Pen
ilaia
n P
arar
el:
Hip
erte
rmia
Ind
ikat
or
Pem
anta
u K
iner
ja K
linis
(P
enila
ian
Par
arel
)
Info
rmas
i Um
um
Info
rmas
i Kh
usu
sIn
fro
mas
i Pen
ilaia
n
Ta
ngga
l
Penilaian:
Propinsi:
Kabupaten:
Fasilitas:
Uni
t Per
awat
an
Neonatus:
Te
naga
Kesehatan:
Pen
yelia
Klin
is/
PelatihUtama:
Kasus#:
File#:
Ta
ngga
l
Masuk:
Jen
is P
enila
ian
Fas
ilita
s (p
enila
ian
man
diri)
Kab
upat
en
DIr
ekto
rat
Pus
at
Met
od
e P
enila
ian
Pen
gam
atan
la
ngsu
ng
Aud
it R
ekam
M
edis
Waw
anca
ra
Ters
truk
tur
9.2.
Hip
erte
rmia
DefinisiKasus:N
eonatusdengansuhutubuhlebihdari37,5°C
PendahuluanTermoregulasi Neonatus
99
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
INF
OR
MA
SI I
ND
IKA
TO
R(D
iisi l
engk
ap u
ntuk
sem
ua in
dika
tor,
jika
tidak
ber
laku
tand
ai “
N /
A”)
YA
TID
AK
N /
A
Pro
sent
ase
(%)
Kes
esua
ian
Kes
esua
ian
deng
an
Indi
kato
rR
inci
an In
dika
tor
#A
lasa
n U
tam
a un
tuk
Ket
idak
sesu
aian
dan
Ren
cana
Per
baik
an M
andi
ri un
tuk
Hal
Klin
is
INF
OR
MA
SI U
NT
UK
HA
L Y
AN
G T
IDA
K S
ES
UA
I(Lengkapibagianinihanyajikakesesuaiandengan
indi
kato
r ad
alah
“T
idak
”)
9.2.
1 M
EL
EN
GK
AP
I RIW
AY
AT
ME
DIS
9.2.
1.1
Men
anya
kan
tent
ang
riway
at p
emap
aran
terh
adap
ling
kung
an s
uhu
tingg
i
9.2.1.2
Menanyakantentangriw
ayatdefisiensiasupancairan
9.2.1.3
Menanyakantentangriw
ayatmasalahneonatussepertisepsisdanperdarahan
intr
akra
nial
9.2.
2 M
EL
EN
GK
AP
I PE
ME
RIK
SA
AN
FIS
IK N
EO
NA
TU
S
9.2.2.1
Mem
eriksatandavital:FJ,frekuensinapas,suhu,waktupengisiankapiler(CRT)
9.2.
2.2
Mem
erik
sa a
dany
a ta
nda
dehi
dras
i (fo
ntan
el m
elek
uk, t
urgo
r ku
lit b
uruk
, lid
ah k
erin
g)
9.2.2.3
Mem
eriksaadanyatandainfeksi(letargi,refleksMoroburuk,pengisapanburuk)
9.2.
2.4
Mem
erik
sa a
dany
a ta
nda
gaw
at p
erna
pasa
n
9.2.2.5
Mem
eriksaadanyaapneadanbradikardia
9.2.
2.6
Mem
erik
sa a
dany
a ta
nda-
tand
a pe
rdar
ahan
intr
akra
nial
(pu
cat,
keja
ng, f
onta
nel t
egan
g)
9.2.
3 M
EM
INTA
DA
N M
EN
GIN
TE
RP
RE
TAS
IKA
N P
EM
ER
IKS
AA
N Y
AN
G S
ES
UA
I
9.2.3.1
Mem
intadanmenginterpretasikanhasilpemeriksaanhitungdarahlengkapdengan
hitu
ng je
nis
9.2.3.2
Mem
intadanmenginterpretasikanCRP
9.2.3.3
Mem
intadanmenginterpretasikanbiakan
9.2.3.4
Mem
intadanmenginterpretasikansonografikranialjikadiperlukan
9.2.
4 P
EM
AN
TAU
AN
SE
LA
MA
DIR
AW
AT
9.2.4.1
Mem
eriksatandavital:FJ,frekuensinapas,suhu,waktupengisianulangkapiler
9.2.4.2
Mem
eriksasuhusetiapjamsam
paistabil(36,5°C–37,5°C)
9.2.4.3
Mem
eriksasuhusetiap4jamketikastabil
9.2.
5 TA
TAL
AK
SA
NA
PE
RT
OL
ON
GA
N P
ER
TAM
A
9.2.5.1
Mem
eriksabahwalampupem
anasatauinkubatorbekerjadenganbaik
9.2.5.2
Melepasbajuyangterlalutebal
9.2.5.3
Mem
eriksabahwaprobekulitterpasangdenganbaik
9.2.5.4
Mem
eriksamandisponsdenganairhangatkukudilakukan
9.2.
6 TA
TAL
AK
SA
NA
AK
TIF
9.2.
6.1
Men
goba
ti pe
nyeb
ab y
ang
men
dasa
ri jik
a m
emun
gkin
kan
9.2.
6.2
Mem
pert
ahan
kan
lingk
unga
n su
hu n
etra
l (N
TE
)
P
ER
SE
NTA
SE
TO
TAL
KE
SE
SU
AIA
N
Bab 10
Pengendalian Infeksidi Unit Perawatan
Neonatus
102
103
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Bab 10: Pengendalian Infeksi di Unit Perawatan Neonatus
PendahuluanFaktoryangmempengaruhiinfeksinosokomialadalah:
• Imaturitassistemimunitasterutamapadabayikurangbulan
• Prosedur invasif yangmerobek kulit normal seperti dilakukannya intubasi, kateterisasi danpemasanganberbagaijalurintravaskular
• Terlalubanyakbayidanpengunjungisertakurangnyastafdiunitperinatologi
• Salahpenggunaanantibiotik
• Tidakdipatuhinyakebijakanpengendalianinfeksiterutamauntukprosedurcucitangan
Menerapkan Pengendalian Infeksi
Lingkungan ruang bayi
• Ruangbayiharusterpisahdarilingkunganjalandantidakadajendelayangterbukakedaerahluar.
• Semuajalanmasukkeruangperinatologiharusadawastafeldengankeranyangbisadibuka/ditutup dengan siku atau kaki dan sabun cair serta handuk sekali pakai untuk cuci tangan yang benar sebelum masuk ruang bayi.
• Batasijumlahorangdiruangbayi.
• Harusadaruangataudaerahisolasidangunakandenganbenar.
• Gaunpenutupdan fasilitas untukmembuangbenda sekali pakai harusadadi dekat pintumasuk.
• Lantai ruangbayiharusdisapusetiap8 jamuntukmenghilangkandebudandisekasekalisehari dan/atau jika terlihat kotor
• Linendidalaminkubatorharusdigantisekaliseharijikaterkontaminasi.Inkubatorharusdisekadengan air steril sekali sehari atau jika terkontaminasi.
• Inkubatorharusdigantisupayabisadibersihkansecaramenyeluruhdenganlarutanhipoklorida0,5%/antiseptik.
• Setiap5hariuntukbayi<1000gram
• Setiapmingguuntukbayi>1000gram
• Labeluntukmenuliskantanggalpembersihanharusditempelpadasetiapinkubator
• Harusadaareayangkhususuntukmelakukandisinfeksiinkubator.
• Harusadawastafeldindingdidalamruangbayi,satuuntuksetiaptigainkubator
• Permukaandiruangbayiharusdibersihandenganseksamasedikitnyasekaliseminggu
• Pemisahanlimbahdibagiatas:
1.Sampahinfeksius(kantungberwarnakuning)
Dressingbedah,kasa,verband,kateter,swab,plester,masker,sarungtangan,kapaslidi,kantong urin, sampah yang terkontaminasi dengan cairan tubuh.
104
2. Sampahdomestik/rumahtangga(kantongberwarnahitam)
Kertas, plastik, plastik bungkus spuit/infus, kardus, kayu, kaleng, daun, sisa makanan, sampah yang tidak terkontaminasi cairan tubuh pasien.
3. Sampahbendatajam(kotakberwarnakuning)
Jarum suntik, pisau cukur, pecahan ampul, gelas obyek, lancet, sampah yangmemilikipermukaan/ujung yang tajam.
• Semualimbahcair(darah,cairanlendir&sekresi)dibuangdisaluranairkotordandisiramdengan air dalam jumlah banyak.
• Semualimbahtajamdibuangkedalampenampunganyangtahantusukandanairtidakpernahmemberikan dari tangan ke tangan untuk dibuang.
Petugas
Prosedur cuci tangan
• Gulunglenganbajuhinggasikudanlepaskansemuaperhiasan.
• Sebelummasukruangan,cucitangansecaraseksamaselamatigamenitdengansikatuntukcuci tangan pra bedah yang basah dan larutan pencuci tangan antiseptik. Mulai dari tangan, bawah kuku dan bagian sisi jari.
• Bilassecaraseksamadenganairmengalir.
• Keringkandengantisu.
• Bilastanganselama15detikataulebihlamasebelummenanganipasienberikutnya.
Catatan: Cuci tangan adalah langkah pengendalian infeksi paling penting!
Prosedur lain
• Harusselalumenggunakangaunpenutupdansepatutertutup.
• Direkomendasikanuntukmenggunakansarungtanganjikaakanadakontakdengandarah,cairan tubuh, selaput lendir atau kulit yang tidak utuh.
Tabel 10.1. Saat mencuci tangan pra bedah
Kondisi Lamanya Mencuci Tangan
Padasaatgantitugasjaga 3menitcucitanganprabedah
Sebelumprosedurinvasif(UAC,aksesvenasentra, 3menitcucitanganprabedahpipa torakal, dll.)
PetugasyangtidakbertugastetapdiNICU 3menitcucitanganprabedah(EKGatauteknisiradiologi,dll)
Sebelumdansesudahmenanganipasien 15-30detikbilastangandenganlarutan antiseptik
Neonatus
• Neonatusharusdimandikan3kali/minggudenganairhangat.
• Elektrodaharusdigantisetiaptigahari.
• Talipusatharusdirawatdenganalkoholsetiappenggantiantugasjaga.
• Salep/tetesmataprofilaktikdiberikankepadasemuaneonatuspadaharipertama.
Bab 10Pengendalian Infeksi di Unit Perawatan Neonatus
105
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
• Neonatusyangdirujukdarimasyarakatharusditempatkandiareakhususdiruangbayidanlangkah pencegahan untuk penanganan diterapkan selama 72 jam pertama. Hal ini harus dinyatakan dengan jelas pada inkubator atau pintu masuk ruangan.
• Neonatusdalamkondisiberikutmemerlukanisolasimenurutkategoritertentu:
- Infeksistafilokokus
- Konjungtivitisbakteri
- Gastroenteritis
- Infeksi luka
- Infeksi yang menular melalui udara; varicella, contohnya, memerlukan isolasi di ruangterpisah.
Tabel 10.2. Prosedur Isolasi Neonatus
Kategori Isolasi Infeksi/Penyakit Komponen Prosedur Isolasi
Isolasiketat • Varicella Diruangisolasiterpisah
Kontak • Infeksiviruspernapasanakut(misal Masker,gaunpenutup,sarung respiratorysyncytialvirus) tangan,dancucitangan • Rubellabawaan • Konjungtivitisgonokokus • Herpessimplex,yangmenyebarataulokal • Sindromalukapadakulit • Staphylococcalimpetigodaninfeksiluka
Enterik • Infeksienteroviral(misalnyameningitis Gaunpenutup,sarungtangan, aseptik) dan cuci tangan • Gastroenteritis • Enterokolitisnekrotikans
Drainase/Sekresi • Konjungtivitis(bukangonokokusdan Sarungtangan,dancucitangan. bukankimia) Gaunpenutupdiperlukanhanya • Infeksiluka(bukanstafilokokus) jikaadakemungkinanterkena kotoran.
Tidakada • InfeksiCytomegalovirus Cucitangan • InfeksistreptokokusGroupB
ASIsebaiknyasegeradimulaidan tetapdiberikan.Cangkirdanpipahidungharusdisterilisasisetiap kali setelah digunakan untukmemberikanASI. JanganmemberikanASI yang diperahdengan menggunakan botol karena akan mengganggu proses menetek.
Perlengkapan
Pencucian dan sanitasi
• Yangdiperlukanuntukperlengkapanpemberianasupandannutrisi
- Sterilisasi cangkir susu dengan benar. Botol tidak boleh digunakan karena akanmengakibatkan bingung puting
- Menggunakan air steril untuk mempersiapkan formula
- Sondelambunguntukasupandigantisetiap2-3hari
- Cuci tangan sebelum dan sesudah mempersiapkan minum.
106
• Yangharusdilakukanuntukjalurinfus
- Ganticairaninfussterilsetiaphari
- Evaluasikasasetiaphari
- Gantikasajikakotorataubasah
- Evaluasisemuajalurmasukinfussetiaphari.Kulturareayangterlihatterkenainfeksi(misalmerah, bengkak atau teraba panas)
- Gantiburetdantabunginfussetiaphari
- Gantispuit50ccuntukinfussetiappergantiancairan.
• Yangharusdilakukanpadaperlengkapanpernapasan
- Gantialatsirkuitpernapasansetiap3hari
• Yangharusdilakukanpadaperlengkapanpengisaplendir
- Gantiairdalamalatpengisaplendirsetiaphari
- Cuci selang pengisap lendir setiap kali setelah digunakan pada satu bayi
Kebijakan
Petugas unit perawatan neonatus harus selalu waspada akan kemungkinan penyebaran penyakit oleh mereka kepada neonatus. Petugas ruang bayi dianjurkan untuk melaporkan adanya penyakit menularkepadapenyelianya.Penyakityangdapatdilaporkanadalahinfeksistafilokokuskutaneus,penyakitpernapasan,konjungtivitisdangastroenteritis.
Surveilans
• Surveilansrutininsidensiinfeksiyangmenyebardiruangbayimerupakankeharusan.
• SelamaterjadinyaKLB
• Melakukan kultur dengan mengambil contoh bakteri yang mungkin ada di permukaantertentu.
• Melakukankulturdarahneonatusyangterkenainfeksi.
• Mengidentifikasibakteriyangtelahdiisolasi.
• Perludilakukankulturbakteridaripetugas,perlengkapandanlingkungandiruangbayi.
Bab 10Pengendalian Infeksi di Unit Perawatan Neonatus
107
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Pen
ilaia
n P
arar
el:
Pen
gen
dal
ian
Infe
ksi
Ind
ikat
or
Pem
anta
u K
iner
ja K
linis
(P
enila
ian
Par
arel
)
Info
rmas
i Um
um
Info
rmas
i Kh
usu
sIn
fro
mas
i Pen
ilaia
n
Ta
ngga
l
Penilaian:
Propinsi:
Kabupaten:
Fasilitas:
Uni
t Per
awat
an
Neonatus:
Te
naga
Kesehatan:
Pen
yelia
Klin
is/
PelatihUtama:
Kasus#:
File#:
Ta
ngga
l
Masuk:
Jen
is P
enila
ian
Fas
ilita
s (p
enila
ian
man
diri)
Kab
upat
en
DIr
ekto
rat
Pus
at
Met
od
e P
enila
ian
Pen
gam
atan
la
ngsu
ng
Aud
it R
ekam
M
edis
Waw
anca
ra
Ters
truk
tur
10. P
eng
end
alia
n In
feks
iDefinisiKasus:S
erangkaiantindakanpencegahanuniversalyang
haru
s di
ikut
i ole
h st
af m
edis
den
gan
tuju
an m
enur
unka
n in
side
ns
infe
ksi d
i uni
t per
awat
an n
eona
tus.
108
INF
OR
MA
SI I
ND
IKA
TO
R(D
iisi l
engk
ap u
ntuk
sem
ua in
dika
tor,
jika
tidak
ber
laku
tand
ai “
N /
A”)
YA
TID
AK
N /
A
Pro
sent
ase
(%)
Kes
esua
ian
Kes
esua
ian
deng
an
Indi
kato
rR
inci
an In
dika
tor
#A
lasa
n U
tam
a un
tuk
Ket
idak
sesu
aian
dan
Ren
cana
Per
baik
an M
andi
ri un
tuk
Hal
Klin
is
INF
OR
MA
SI U
NT
UK
HA
L Y
AN
G T
IDA
K S
ES
UA
I(Lengkapibagianinihanyajikakesesuaiandengan
indi
kato
r ad
alah
“T
idak
”)
10.1
R
IWA
YA
T M
ED
IS L
EN
GK
AP
10.1.1
Menanyakantentangprosedurinvasif
10.1
.2
Men
anya
kan
tent
ang
jum
lah
staf
diu
nit p
eraw
atan
neo
natu
s
10.1.3
Menanyakantentangpenyalahgunaanantibiotika
10.1
.4
Men
anya
kan
tent
ang
cuci
tang
an s
ebel
um m
asuk
uni
t per
awat
an n
eona
tus
dan
sete
lah
mel
akuk
an p
emer
iksa
an
10.2
P
EM
ER
IKS
AA
N F
ISIK
LE
NG
KA
P P
AD
A N
EO
NA
TU
S
10.2.1
Mem
eriksatandavital:FJ,frekuensinapas,suhu,waktupengisiankem
balikapilar
10.2
.2
Men
doku
men
tasi
kan
bera
t bad
an
10.2.3
Mendokumentasikanusiakeham
ilan
10.2.4
Mem
eriksatandainfeksi(tidakspesifik,fisik)
10.2.5
Mem
eriksapem
berianASIrutin,refleksisap
10.3
M
EM
INTA
DA
N M
EN
GIN
TE
RP
RE
TAS
IKA
N P
EM
ER
IKS
AA
N Y
AN
G S
ES
UA
I
10.3.1
Mem
intadanmenginterpretasikandarahtepilengkap
10.3.2
Mem
intadanmenginterpretasikanCRP
10.3.3
Mem
intadanmenginterpretasikankultur(darah,urin,cairansereberalspinal,kulturarea
tert
entu
)
10.4
P
EM
AN
TAU
AN
SE
LA
MA
PE
RA
WA
TAN
10.4
.1
Men
ilai p
enge
ndal
ian
infe
ksi y
ang
tepa
t di l
ingk
unga
n ru
ang
bayi
(in
kuba
tor,
gau
n pe
nutu
p, li
nen,
din
ding
dan
lant
ai r
uang
bay
i)
10.4
.2
Men
ilai c
uci t
anga
n ya
ng d
ilaku
kan
petu
gas
ruan
g ba
yi (
tekn
ik d
an la
ma
men
cuci
tang
an)
10.4.3
Mem
eriksaapakahbayidimandikan3kali/minggu
10.4
.4
Mem
erik
sa a
paka
h pu
sar
dibe
rsih
kan
deng
an a
lkoh
ol s
etia
p pe
rgan
tian
tuga
s ja
ga (
8 ja
m)
10.4.5
Mem
eriksaapakahtetes/salepmataprofilaktikdiberikankepadabayipadaharipertam
a
10.4
.6
Mem
erik
sa a
paka
h el
ektr
oda
diga
nti s
etia
p tig
a ha
ri
10.4
.7
Mem
erik
sa p
ersi
apan
pem
beria
n as
upan
dan
ste
rilis
asin
ya
10.4.8
Mem
eriksaapakahsondelambungdigantisetiap2sampai3hari
10.4
.9
Mem
erik
sa a
paka
h pe
rala
tan
infu
s di
gant
i set
iap
hari
10.4
.10
Mem
erik
sa p
ersi
apan
cai
ran
infu
s da
n st
erili
sasi
nya
10.4.11
Mem
eriksaareakanulaapakahterkenainfeksiatauekstravasasi
10.4.12
Mem
eriksaapakahkanuladigantisetiap2sampai3hari
10.4.13
Mem
eriksaapakahtabunginfusdanbiuretdigantisetiaphari
10.4.14
Mem
eriksaapakahspuit50ccuntukinfusdigantisetiappergantiancairan
10.4.15
Mem
eriksaapakahalatsirkuitpernapasandigantisetiap3hari
109
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
INF
OR
MA
SI I
ND
IKA
TO
R(D
iisi l
engk
ap u
ntuk
sem
ua in
dika
tor,
jika
tidak
ber
laku
tand
ai “
N /
A”)
YA
TID
AK
N /
A
Pro
sent
ase
(%)
Kes
esua
ian
Kes
esua
ian
deng
an
Indi
kato
rR
inci
an In
dika
tor
#A
lasa
n U
tam
a un
tuk
Ket
idak
sesu
aian
dan
Ren
cana
Per
baik
an M
andi
ri un
tuk
Hal
Klin
is
INF
OR
MA
SI U
NT
UK
HA
L Y
AN
G T
IDA
K S
ES
UA
I(Lengkapibagianinihanyajikakesesuaiandengan
indi
kato
r ad
alah
“T
idak
”)
10.4
.16
Mem
ilah
bayi
yan
g m
emer
luka
n is
olas
i
10.4
.17
Mem
erik
sa a
paka
h pe
ngum
pula
n da
n pe
mbu
anga
n lim
bah
suda
h be
nar
10.5
TA
TAL
AK
SA
NA
PE
RT
OL
ON
GA
N P
ER
TAM
A –
T/A
10.6
TA
TAL
AK
SA
NA
AK
TIF
10.6
.1
Men
cata
t ins
iden
s in
feks
i yan
g m
enye
bar
di r
uang
per
inat
olog
i
10.6.2
Mengidentifikasipenyebabinfeksidanmelakukantatalaksanayangsesuai
10.6.3
Mengambilkulturdaripetugasdanperlengkapandiruangperinatologi
P
ER
SE
NTA
SE
TO
TAL
KE
SE
SU
AIA
N
Bab 11
Pemberian ASIdi Fasilitas Kesehatan
112
113
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Bab 11: Pemberian ASI di Fasilitas Kesehatan
BagianinimenjelaskanpemberianASI,masalahyangberkaitandanteknikefektifuntukmemerahdanmenyimpanASI.Informasidisajikandalamlimabagian:
• Definisi
• ASI
• ASIEksklusif
• InisiasiMenyusuDini
• Fisiologimenyusui
• Komposisikolostrum
• MasalahPemberianASI
• TeknikMemerahdanMenyimpanASI
Definisi
ASI
ASIadalahminumanyangdianjurkanuntuksemuaneonatus, termasukbayikurangbulan.ASImemilikimanfaatnutrisi, imunologisdanfisiologisdibandingkandengansusuformulaataususujenis lainnya.
ASI Eksklusif
BayihanyadiberiASIsajatanpacairanataumakananlain;dianjurkandiberikanselama6bulanpertama kehidupannya
Inisiasi Menyusu Dini
Memberi kesempatan bayi menyusu sendiri segera setelah lahir dengan meletakkan bayi didada atau perut ibu dan kulit bayi melekat pada kulit ibu (skin to skin contact) setidaknya selama 1-2 jam sampai bayi menyusu sendiri
• ASIdari ibubayikurangbulandiketahuimemiliki jumlahprotein,antibodi IgA,kolesteroldanasam lemak yang lebih tinggi daripada ibu bayi cukup bulan.
• Semuaneonatussehatdancukupbulansertabayikurangbulanrisikorendah(lahirsetelahusiakehamilan34minggu tanpamasalahpernapasan)harusdiberiASIeksklusifselama6bulansetelah lahir.
• BayiharusdiberiASIsesuaipermintaannyabaiksiangmaupunmalam,tanpadibatasifrekuensiatau waktunya.
• IbudanbayidirawatgabungkecualipadasituasitertentuyangmemerlukanperawatanNICU.Apabila bayi dirawat di NICU, sebaiknya disediakan kursi yang nyaman di tempat yang tenang agaribudapattetapmemberikanASI.ASImulaidiberikandalamwaktusatujamsetelahlahirdan jangan diberikan cairan atau makanan lain selama enam bulan pertama.
114
Catatan: Kebijakan Negara Indonesia melindungi, mempromosikan dan mendukung pemberian ASI. Setiap RS yang mempunyai Program Pelayanan Neonatus harus mengikuti “Sepuluh Langkah Menuju Keberhasilan Menyusui” seperti yang dinyatakan oleh WHO/UNICEF pada tahun 1989 dan tertera pada Tabel 11.1
Tabel 11.1. Sepuluh Langkah Menuju Keberhasilan Menyusui
1. MemilikikebijakantertulismengenaipemberianASIyangdikomunikasikansecararutindengan staf pelayanan kesehatan.
2. Melatih semua staf pelayanan kesehatan yang diperlukan untuk menerapkan kebijakan tersebut.
3. MemberitahukankeuntungandantatalaksanapemberianASIpadasemuaibuhamil.
4. MembantuibumemulaipemberianASIdalamwaktusetengahjamsetelahkelahiran
5. Memperlihatkankepada ibuyangbelumberpengalamanbagaimanacaramenyusuidantetapmemberikanASImeskipunibuterpisahdarineonatus.
6. TidakmemberikanmakananatauminumanlainselainASIkepadaneonatuskecualiterindikasi secara medis.
7. Mempraktekkanrawatgabung:Mengijinkan ibudanneonatusuntuk terusbersama-sama 24 jam sehari.
8. MendorongpemberianASIsetiapsaatneonatusmemintanya.
9. TidakmemberikandotatauempengpadaneonatusyangdiberiASI.
10. MenganjurkandibentuknyakelompokpendukungASIdanmerujukparaibukekelompoktersebutketikamerekakeluardariRSatauklinik.
Fisiologi Menyusui
Mengawali dan Mempertahankan Pemberian ASI
MempertahankanproduksiASIyangmencukupidapatdiawalidengancara:Inisiasi Menyusu Dini yaitu memberikan kesempatan bayi menyusu sendiri segera setelah lahir setelah tali pusatnya dipotong.
• Tata laksana Inisiasi Menyusu Dini
ß Anjurkan suami atau anggauta keluarga mendampingi ibu waktu bersalin
ßAnjurkan tindakan non-farmakologis untuk membantu ibu melalui proses persalinan (berikan pijatan, aromaterapi, cairan, bergerak)
ßBiarkan persalinan berlangsung sesuai dengan posisi yang diinginkan oleh ibu
ßKeringkanBayisecepatnya,biarkanlapisanputih(verniks)yangmelindungikulitbayi
ßLakukankontakkulitdengankulitdengancarameletakkanbayidiatasdadaibu,menghadapibu, dan tutupi keduanya dengan kain atau selimut
ßBiarkan bayi mencari payudara ibu sendiri. Ibu akan merangsang bayinya dengan sentuhan dan bisa juga membantu memposisikan bayinya lebih dekat dengan puting (jangan memaksakan memasukkan puting susu ibu ke mulut bayi)
ßTeruskan kontak kulit dengan kulit hingga menyusui pertama kali berhasil dilselesaikan dan
PendahuluanPemberianASIdiFasilitasKesehatan
115
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
selama bayi menginginkannya.
ßIbu yang melahirkan melalui operasi juga bisa melakukan kontak kulit dengan kulit setelah bersalin
ßBayi dipisahkan dari ibunya untuk ditimbang, diukur dan diberikan obat preventif setelahmenyusuawal.Tundaproseduryang invasifataumembuatstresssepertimenyuntikvitKdan menetesi mata bayi
ßJanganmemberikanminuman ataumakanan pralaktal, kecuali ada indikasi medis yangjelas.
• Bayidikeringkandan,pemotongan talipusatdapatdilakukandenganbayidiletakkandiatasperut ibu.
• Untuk persalinan yang menggunakan obat-obatan, neonatus perlu waktu lebih lama untukmemulai inisiasi menyusu dini ini
• Memberi dorongan kepada ibu untuk mengenali perilaku saat bayi siap untuk menyusudengantanda-tandaantaralain:bergerakmerangkakkearahpayudara,menggerak–gerakankepalanyamencariputing,sentuhansentuhantanganbayikepayudaradanputingibu,bayinya:mendekatkan tangan kemulutnya, lidahmenjilat-jilat kulit ibu, gerakanmengisap, setelah –menemukan, puting dijilat- jilat, dikulum dan diisap
Indikator posisi menyusui yang benar termasuk:• Tubuhbayidekatdengantubuhibu
• Bayidatangdariarahbawahbayisehinggadagubayiadalahbagianpertamayangmelekatpada payu dara dengan hidung menghadap puting ibu
• KepaladantubuhneonatusdalamposisilurusDagubayimenyentuhpayudaraibu,dadabayimelekat pada dada ibu
• Seluruhtubuhbayidisangga,tidakhanyabagianleherdanbahusaja
Indikator pelekatan yang baik adalah • Lebihbanyakdaerahareolayangterlihatdiatasmulutdaripadadibawahmulutneonatus
• Mulutterbukalebar
• Bibirbawahterlipatkearahluar
• Dagumenyentuhpayudara
• Pengisapanefektifterlihatdariisapanyanglambat,dalam,menelandanjeda
Komposisi KolostrumKolostrum menstimulasi gerakan usus bayi sehingga lebih cepat bersih dari mekonium. Hal ini akan membantu menghilangkan bilirubin dalam tubuh bayi yang menyebabkan ikterus dan dengan demikian menurunkannya.
Kolostrum jumlahnya sedikit karena disesuaikan dengan jumlah yang mampu ditampung oleh lambung bayi.yang baru lahir
1.Selimunologiaktif,antibodydanproteinpelindung
2. Faktor pertumbuhan
3.VitaminA
116
Neonatus Kurang Bulan SetiapibumenghasilkanASIyangkhususuntukbayinya,tapiibudaribayikurangbulanmemproduksiASI rendah laktosa, hal ini penting untuk pencernaan karena bayi kurang bulan tidakmemilikilaktosa–yaituenzymeyangmenguraikanzatgulakhususini.Kandungansusuibuberubahsesuaidenganpertumbuhanbayinya.ASI,terutamakolostrum,kayaakanantibodi–imunoglobulin,yangmelindungineonatusdariinfeksi.Selainitu,susuibumengandungzatantiinfeksi–sepertihormoninterferon,faktorpertumbuhandankomponenantiinflamasi.Bayiyangsangatkurangbulanatausakit sehingga tidak dapat menetek akanmendapatkanmanfaat dari sejumlah kecilASI yangdiberikan dengan pipet.
Catatan: Jika bayi tidak ada atau tidak dapat menetek , ibu harus dimotivasi untuk memompa dan menyimpan ASI. Bingung puting bisa dicegah jika suplementasi dengan susu botol tidak dilakukan. Jika bayi tidak bisa menetek, pertimbangkan pemberian ASI dengan jari, cangkir, sendok atau sonde.
Masalah Dalam Menyusui
Pembengkakan
• Pencegahanpembengkakan
ßMemberikanASIyangseringdansesuaipermintaan
ßPemberiankompreshangatakanmembantusaluranASItetapterbukadanASImengalir.
ßMasase payudara dengan lembut
ßPengeluaranASIdengantanganbisamembantumencegahpembengkakan
• Carauntukmenatalaksanapembengkakan
ßMengevaluasi tanda-tanda mastitis atau infeksi payudara yang perlu dirawat denganpemberian antibiotika sistemik
ßPemberian kompres hangat bisa menghilangkan pembengkakan
ßASIharustetapdiberikanselamapembengkakanterjadi
ßPemerahan ASI secara mekanis mungkin perlu untuk mengatasi pembengkakan yangparah
Puting lecet
• Pencegahanputinglecet
ßPengeluaranASIuntukmerangsangaliranASI
ßMasasepayudarauntukmenjagapatensisaluranASI
ßMemulaipemberianASIdaripayudarayangtidaksakitatautidakterkena
ßPosisikan bayi dengan hati-hati, dekat dengan ibu untuk memastikan kelekatan yang tepat
ßPerubahan posisi yang sering akan membantu mencegah iritasi jaringan
• Tatalaksanaputinglecet
ßPuting harus tetap bersih dan kering untuk mempercepat pemulihan
ßPutingharusdibilasdenganASIyangdikeluarkan(bukansabunataualkohol)ßPuting harus dibiarkan kering sendiri oleh udara
PendahuluanPemberianASIdiFasilitasKesehatan
117
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
ßSariawanmungkinmenyebabkanputinglecetdanpecah2Bilakeadaaniniterusberlanjut,ibudanbayinyasebaiknyadievaluasiolehdokter.
Asuhan bayi yang mengalami kesulitan menetek• Jikabayikelihatanmengisapdenganlemahatautidakefektif,pengeluaranASIdengantangan
akanmembantumemulairefleksletdowndanmerangsangbayiuntukmenetek.
• Bayidenganrefleksisapdanmenelanyangtidakterkoordinasiataukelainanmengisapharusdievaluasi selamamenetekuntukmengetahui apakahdenganposisi yangberbedahasilnyalebihbaik.MetodealternatifpemberianASIyangtelahdiperahsepertimenggunakansendok,cangkir atau sonde bisa dipertimbangkan.
• Bayiyangmenunjukkankesulitanmenetekharusdievaluasimenurutprotokolberikut
- Mengkaji riwayat perinatal
- Melakukan penilaian fisik yang seksama termasuk tanda vital dan status kardiopulmonalsebelumdanselamamenetek.Terutamaamatikoordinasirefleksisap-menelan-napas.
- Oksimetri mungkin bermanfaat selama evaluasi. Jika perlu, pertimbangkan pemberianoksigen tambahan melalui kanula hidung atau tiupan oksigen untuk memastikan oksigenasi mencukupi.
• SelamapemberianbagiASIbayiberisikoataukurangbulan,dukungansuhumungkindiperlukan.Suhu bayi sering dipantau. Kontak kulit dengan kulit mungkin adalah yang terbaik untukmempertahankan suhu bayi. Topi bayi akan mengendalikan kehilangan panas melalui kepala, tapi tidak mengganggu kontak kulit dengan kulit
• Kenaikan berat badan dan asupan nutrisi harus dipantau. Hal ini bisa dilakukan denganmengevaluasikepuasanbayisetelahminumdanmendokumentasikanfrekuensidanlamawaktuminum, produksi urin dan feses. serta perubahan berat badan setiap hari.
Teknik Memerah dan Menyimpan ASI Indikasi
1. Pembengkakan payudara
2. Neonatus sakit dan berisiko yang memerlukan asupan alternatif
3.IbutidakhadiruntukmenyusuidanASIharusdisimpan
Memerah ASI dengan Tangan
PemerahanASIdilakukankarenabeberapaalasanyaitu
1. Sebagaipersediaansaatbayidanibuterpisah
2. MeningkatkanproduksiASI
3. Menghilangkansumbatanduktus
4. Memberi minum bayi sambil bayi belajar mengisap dari puting yang terbenam
5. Memberiminumbayiyangmengalamikesulitanmengisap
6. Memberi minum bayi yang ‘menolak’, sambil bayi belajar minum
7. Memberi minum bayi berat badan lahir rendah yang tidak dapat menetek
8. Memberi minum bayi sakit yang tidak bisa mengisap dengan kuat
9. MenjagakeberadaanASIapabilaibuataubayisakit
10.MenyediakanASIuntukbayijikaibupergiataubekerja
11.MengeluarkanASIlangsungkemulutbayi
12. Mencegah puting dan areola menjadi kering atau lecet
118
ProduksiASImerupakanakibatlangsungdaripengeluaranASI(demandandsupply).ProduksiASIakansesuaidenganbanyaknyaASIyangdikeluarkan.BayidapatkekuranganasupanASItetapiumumnyabukanibuyangtidakdapatmemproduksiASIsebanyakyangbayibutuhkantetapibayiyang tidakdapatmengeluarkansebanyakyangdiaperlukan.ProduksiASIsecarakeseluruhantidak bisa dihitung dari jumlah yang bisa dikeluarkan ibu.
Panduan Memerah ASI dengan Tangan
1. Cuci tangan sampai bersih dengan sabun
2. Jikamungkin,perahASIditempatyangtenangdansantai.Bayangkanandasedangberadaditempat yang menyenangkan. Pikirkan hal menyenangkan mengenai bayi anda. Kemampuan andauntukmerasasantaiakanmembantureflekspengeluaranASIyanglebihbaik.
3. Berikan kompres hangat dan lembab pada payudara anda selama 3-5 menit sebelummengeluarkanASI
4. Pijat payudara anda dengan gerakan melingkar, ikuti dengan pijatan lembut pada payudara dari sisi luar ke arah puting
5. Stimulasiputingdenganlembutdantariksedikitkearahluarataumemutarnyadenganjari
6. Duduk dengan nyaman dan pegang wadah di dekat payudara
7. Tempatkan ibu jari di bagian atas payudara pada tepi areola ( jam 12 )dan jari telunjuk di bawah payudarapadatepiareola(jam6).Jari-jariyanglainmenyanggapayudara
8. Tekan ke arah belakang kearah dinding dada, kemudian kearah depan kearah puting tanpa jari-jaribergesar.Ibujaridantelunjuk–ibuharusmenekansinuslaktoferusyangadadibelakangareola. Kadang-kadang sinus dapat teraba seperti biji kacang. Bila ibu dapat meraba sinus ini, ibu dapat menekan di atasnya
9. Tidakbolehadarasasakit–bilaadarasasakitberartitekniknyasalah.
10.Mungkin awalnya tidak adaASI yang keluar, tapimenekanbeberapa kali,ASI akanmulaimenetes.ASIakanmulaimengalirlebihlancarbilarefleksoksitosinmenjadiaktif.
11. Ulangi dengan pola yang teratur, tekan pada bagian payudara yang berbeda untuk mengosongkan semua sinus
12.Hindarimenggosokdenganjaridiataskulitpayudara.Gerakanjariharusmemutar.
13.Hindarimemerahputing.MenekanataumenarikputingtidakakanmembuatASIkeluar.Halinijuga terjadi apabila bayi hanya mengisap puting.
14.Perahsetiappayudaraselama3-5menitsampaialiranmakinsedikitkemudianperahpayudarayang satu lagi, kemudian ulangi pada kedua payudara
15.MasukkanASIyangsudahdiperah, langsungkedalamwadahyangbersih(gunakangelaskaca atau plastik keras)
16.SetiapkalimemerahASI,mungkinjumlahASIyangkeluarakanberbeda
17.Setelahselesai,oleskanbeberapatetesASIpadasetiapputingdanbiarkankeringsendiri
18.TampilanASIberubahselamapemerahan.Padabeberapasendokpertama,ASIakanterlihatbeningdankemudianASIakanmenjadiputihsusu.Beberapaobat,makanan,vitamin,mungkinakansedikitmerubahwarnaASI.LemakASIakannaikkeatasapabiladisimpan
19.JelaskanbahwamemerahASIperluwaktu20-30menitterutamapadabeberapaharipertamaapabilahanyasedikitASIyangdiproduksi.Pentingdiketahuiuntuktidakmemerahuntukwaktuyang lebih pendek
20.ASIyangdisimpanharusditutuprapatdandiberilabelbertuliskantanggal,waktudanjumlah.Kemudian segera dinginkan atau bekukan.
PendahuluanPemberianASIdiFasilitasKesehatan
119
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Pemerahan ASI secara Mekanis
Pompa ASI bisa manual, menggunakan baterai atau listrik. Pilih yang sesuai dengan situasiindividu.GunakanpompauntukmengosongkanpayudaradanmerangsangproduksiASI.Sebelummemompa, berikan rasa hangat yang lembab pada payudara, pijat dan stimulasi puting seperti melakukanpengeluaranASIdengantangan.
ProduksiASIsesuaidenganpermintaan.Pentinguntukmengeluarkanataumenyusuisedikitnya8kalidalam24jamuntukmempertahankanproduksiASIyangcukup.BeberapaibumengalamikesulitanuntukmengeluarkanASImeskipunbayinyatidakbermasalahuntukmendapatkanjumlahyangcukupgunamemenuhikebutuhannya.ProduksiASIsecarakeseluruhantidakbisaditentukandari jumlah yang dikeluarkan.
Pedoman Pemerahan ASI secara Mekanis
• Cucitangansampaibersih
• Jikamemungkinkan,perahASIdi tempatyang tenangdansantai.Bayangkanandasedangberada di tempat yang menyenangkan. Pikirkan hal menyenangkan tentang bayi anda. Kemampuanandauntukmerasasantaiakanmembantu reflekspengeluaranASIyang lebihbaik.
• BerikanrasahangatyanglembabpadapayudaraAndaselama3-5menitsebelummengeluarkanASI
• Pijatpayudaraandadengangerakanmelingkar,ikutidenganusapanlembutpadapayudaradarisisi luar payudara menuju puting
• Stimulasiputingandadenganlembutdantariksedikitkearahluarataumemutarnyadenganjari
• Ikutiinstruksiumumyangtercantumpadapompapayudara
• AliranASIakanbervariasi.SelamabeberapamenitpertamaASImungkinmeneteslambatdankemudianmemancar kuat setelahASI keluar. Pola ini akan berulang beberapa kali selamapengeluaranASIdarikeduapayudara.
• JumlahASIyangdiperolehpadasetiappengeluaranmungkinbervariasidaniniadalahhalyangbiasa
• Ketikasudahselesai,oleskanbeberapatetesASIpadasetiapputingdanbiarkankeringolehudara
• PenampilanASI anda akan berubah selama pengeluaran. Beberapa sendok pertama akanterlihatbeningdansetelahnyaASIakanberwarnaputihsusu.Sejumlahobat,makanandanvitaminjugadapatsedikitmengubahwarnaASIanda.LemaksusuakanberadadibagianatasASIketikaASIdisimpan.
• Jika akan disimpan, tutup dan beri label pada wadah yang bertuliskan tanggal, waktu danjumlahnya segera setelah dikeluarkan.
Pedoman Penyimpanan ASI untuk Bayi di Rumah Sakit ASI tidakmengandungpengawet dandengandemikianharusditangani dengan tepat.SetelahmemilihmetodepengumpulanASI,ibuharusmengikutipanduaniniuntukmenyimpan,membekukandanmencairkanASIyangsudahdikeluarkan.AturanumumuntukdiingatadalahbahwasemakinlamaASI disimpanmaka semakin banyak nutrien dan kandungan imunologisnya yang hilang.IngatbahwawarnaASImungkinberubahsetelahdisimpankarenaberbagaikomponensusuakanterpisah.Denganmengumpulkan,memberi label danmenyimpanASIdengan tepat, bayi akanmendapatkanmanfaatASImeskipuntidakmeneteklangsung.
120
Persiapan
• CucitangandengansabundanairsebelummenanganiASI.
• Pilihanwadah
- Keluarkan langsung ke dalam gelas steril atau wadah plastik yang keras. Penggunaan kantung plastik tidak dianjurkan.
- Neonatuscukupbulan:hindaripenggunaanbotol (Gunakancangkir).Wadahharusdicucidengan baik menggunakan air sabun yang panas serta dibilas dengan air panas.
- Neonatuskurangbulanatausakit:gunakancangkiruntukbayidiatasusiakehamilan34minggu.Gunakanselangnasogastrikuntukbayidibawahusiakehamilan34minggu.
• Segerasetelahdikeluarkan, tutupwadahdanberi labelyangmencantumkan tanggal,waktudan jumlahnya.Wadah kemudian siap disimpan di bagian terdingin dari lemari es. Janganmenyimpannya di area pintu lemari es.
• SelalugunakanASIyangdikeluarkanterakhir.
Penyimpanan
• Simpan dalam jumlah yang sama dengan yang bisa dihabiskan Neonatus dalam satu kaliminum.
• Berilabelsetiapwadahdengannama,tanggaldanwaktusertajumlah.
• JikaASIdibekukan,tinggalkansedikitruangdalamwadahuntukpemuaianASI.
• Neonatus kurang bulan atau sakit memerlukan kehati-hatian lebih saat pengumpulan danpenyimpanan.YangpalingamanadalahmendinginkanASIsegeradantidakmembiarkannyadisuhu kamar.
Tabel 11.2. Waktu Penyimpanan ASI
Metode Penyimpanan Waktu Penyimpanan
Kolostrum (suhu kamar) 12 jam
Suhuruangan160C 24jam
Suhuruangan190-220C 10jam
Suhuruangan260C 4-6jam
Suhuruangan30-380C 4jam
Lemaries(4-5°C) 5hari
Freezerdilemariessatupintu 2minggu
Freezerdilemariesduapintu(-180--200C) 3-6bulan
Membekukan Kembali ASI
Membekukan kembali ASI yang telah dicairkan atau dicairkan setengah tidak dianjurkan.PertimbanganiniberlakusaatmembawaASIkerumahsakitataupulangkerumah.DisarankanuntukmenjagaASIsedinginmungkintanpamembekukannyadanhanyamembekukannyaketikaASIsudahsampaiditujuanakhir.
Menggunakan sisa ASI yang tidak habis (ASI yang dihangatkan untuk persiapan pemberianminum)
JangangunakankembalibagianASIyangtidakhabisdibotolkarenamungkintelahterkontaminasioleh air liur neonatus.
PendahuluanPemberianASIdiFasilitasKesehatan
121
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Mencairkan ASI
• CairkanASIbekudenganmemindahkanASIbeku inidari freezerke lemaries( refrigerator)selama satu malam .
• Rendamsususambildiputar-putardalammangkukberisiairhangat.Panasberlebihanakanmerubahataumenghancurkanenzimdanprotein.
• Cairkanseluruhnyakarenalemakterpisahsaatprosespembekuan.
• JanganpernahmenggunakanmicrowaveuntukmencairkanataumenghangatkanASI.
• Setelahdicairkan,ASIharusdigunakandalamwaktu24jam
Bab 12
Asuhan Kontak Kulit dengan Kulit
124
125
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Bab 12: Asuhan Kontak Kulit dengan Kulit
DefinisiAsuhan kontak kulit dengan kulit merupakan bentuk interaksi orang tua dengan bayinya dimana ibu/keluarga lainmenggendongbayinyadengankontakkulitdengankulitpadaposisivertikal,kepala di antara payudara selama 20 menit atau lebih.
Pada bayi baru lahir, kontak kulit dengan kulit harus segera dilakukan setelah lahir dan diteruskan selama penilaian dan klem tali pusat neonatus dilakukan. Kontak kulit dengan kulit harus terus dilanjutkanhinggabayiselesaimenyusuipertamakali.Letakkanbayitelanjangdantelungkupdiatas dada ibu, lalu tutupi keduanya dengan selimut kering. Memeluk seperti ini akan memberikan lingkungan hangat dengan suhu yang sesuai. Keuntungan tambahan terlihat seperti di bawah ini:
• Menurunkan risiko infeksipadaneonatusdenganmengupayakanpaparanbakteri dari ibu.Bakteri ibu akan berkolonisasi di usus dan kulit bayi serta menghalangi bakteri yang lebih berbahaya dari tenaga kesehatan maupun lingkungan
• Menurunkan apnea danmeningkatkan oksigenasi dengan caramembuat napas neonatusteratur
• Menurunkanbradikardiadengancaramembuatdenyutjantungneonatusteratur
• MemulaipemberianASIdinidanefektif
• Meningkatkanjangkawaktulaktasi
• Menurunkanpengeluarankalorikarenalebihsedikitstresbagineonatus
• Meningkatkanwaktustatusperilakuyangoptimum
• Mendorongkelekatandanikatanemosionalorangtua
• Meningkatkanberatbadan
• Memperpendekwakturawatinap
Staf unit harus mengajarkan kepada ibu asuhan kontak kulit dengan kulit, untuk digunakandi rumah sakit dan di rumah. Penelitian menunjukkan bahwa ibu dan bayi di Indonesia akan memperoleh manfaat dari meningkatnya penerapan asuhan kontak kulit dengan kulit. Demikian juga, ibu di Indonesia berkeinginan melakukannya. Penting pula bahwa perawat dan dokter di unit ini merasa nyaman melakukan asuhan ini kepada bayi. Asuhan metode kangguru (lihat protokol asuhan ibu kangguru) dianjurkan untuk dilakukan kepada bayi kurang bulan. KMC memerlukan kontak kulit dengan kulit terus menerus hingga neonatus mencapai usia kehamilan 40 minggu atauberatnya2.500gram.
Neonatus Yang Memerlukan Asuhan Kontak Kulit Dengan Kulit • Tidakperluadapersyaratanusiakehamilanyangspesifik.
• Secaraumum,neonatusakanstabilsecarafisiologispadasuhutubuh36,5°C-37,50C.
• Jika ada masalah apnea atau bradikardia, masalah itu harus hilang sendiri atau hanyamemerlukan stimulasi ringan.
• Neonatus yangmenerima terapi sinar dapat diikutsertakan denganmengeluarkannya dariterapi sinar untuk waktu singkat.
• Dalam situasi khusus, neonatus yang memerlukan oksigen, CPAP, atau bahkan bantuanventilasidapatmenerimaasuhaninidenganbaik.
126
Pedoman Tatalaksana Awal • Dokter dan perawat harus menentukan neonatus mana yang sesuai untuk mendapatkan
asuhan kontak kulit dengan kulit, dan memberikan informasi yang cukup kepada orang tua tentang cara asuhan ini.
• Sangatpentingdiingatbahwasetiaporangyangterlibatmerasanyaman/tidakcanggungdanmendukung keputusan untuk menerapkan asuhan kontak kulit dengan kulit.
• Saat keputusan dibuat, suhu tubuh neonatus harus berada pada 36°C atau lebih dandidokumentasikandiflowsheet.
• Probesuhukulitdapatdibiarkan,demikian jugasemuakawatmonitor, jalur IV,danselangrespirasi harus dieratkan dan aman untuk neonatus.
• Neonatustidakperlumenggunakanpakaiankecualipopokdantopi.
• Persiapantermasukmenganjurkanibuuntukmemakaibajudenganbukaandepanataugaunpenutupdanmemberikansebanyakmungkinprivasidanketenangan.Ayahjugabisamemelukneonatus dengan cara ini.
• Setelah neonatus dipindahkan dengan baik ke orang tua, tanda vital neonatus dan statusoksigenasi harus dipantau dan penyesuaian dibuat berdasarkan keadaan neonatus.
• Neonatusharusdikembalikankeinkubatorjikaterdapattandastresyangmenetaptermasuktakipnea, takikardi, ketidakstabilan suhu tubuh, atau desaturasi oksigen.
• Lamawaktumemelukmasing-masingneonatusbergantungkepadakeadaanneonatusdankenyamanan orang tua.
Bab 12Asuhan Kontak Kulit dengan Kulit
127
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Bab 13
Pemberian Asupan bagi Neonatus Berisiko Tinggi
128
129
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Bab 13: Pemberian Asupan bagi Neonatus Berisiko Tinggi
DefinisiMemberikan dukungan nutrisi yang cukup untuk bayi dengan masalah kesehatan merupakan suatu tantangan. Dukungan nutrisi dapat dicapai secara enteral, parenteral atau kombinasi keduanya.Jikaamandandapatditoleransi,pemberianasupansecaraenteralmerupakancarapemberian nutrisi yang alami dan dipilih.
Patofisiologi Neonatus Sakit Atau BerisikoPerubahan pola asupan seringkali merupakan tanda awal masalah pada neonatus, seperti infeksi. Seringkalineonatusyangsakitnyaseriustidakmemperolehasupandenganbaikdantidakdapatmentoleransi pemberian asupan melalui sonde. Neonatus tersebut harus ditatalaksana dengan seksama dengan cairan parenteral hingga fungsi usus dan “output ginjalnya” sesuai.
Neonatusyangmengalamisyokatauasfiksiamungkinmengalamicedera iskemikpadaususyangmemerlukan2-3hariataulebihuntuksembuhsebelumdapatdicobapemberianasupandalam jumlah kecil, meskipun status umumnya stabil.
Bayi kurang bulan memerlukan perhatian khusus karena mereka mengalami kesulitan mengisap dan menelan susu dalam jumlah yang memadai agar cukup menghasilkan kalori yang diperlukan. Mungkinpulaterjadidefisiensienzimususdangangguanabsorpsinya.
Rencana AsuhanTabel 13.1 Memulai Pemberian Asupan Enteral
Usia Kehamilan Kondisi Pemberian Asupan
>34minggu Stabil Pemberianasupandinisetelahmemastikanadanyakemampuan mengisap dan menelan yang benar.
>34minggu TidakStabil Mulaipemberiancairanparenteraldannutrisi
<34minggu Nutrisiparenteralekslusif(TPN)
Mulai pemberian asupan perlahan-lahan setelah stabilitas tercapai
Kontraindikasi pemberian ASI sangat dini • DepresiatauasfiksianeonatusyangditunjukkanmelaluinilaiApgar3-5padamenitke-5atau
kejang
• Gawatnapasdenganfrekuensinapas>60x/minatauretraksidada
• Hipotermia
• Hipotensi,perfusiyangburukdansepsis
Neonatus yang menunjukkan gawat napas harus dipertahankan pada status puasa peroral hingga mencapai oksigenasi yang cukup. Pemberian asupan per oral harus ditunda hingga upayanapasdanfrekuensinyahampirnormal(<60/min)danadakoordinasiantararefleksisapdan menelan.
130
Abnormalitas struktur sistem gastrointestinal seperti atresia harus dicurigai bila ada riwayat maternal polihidramnion dan manifestasi klinis seperti muntah, distensi abdomen dan terlambatnya pengeluaranfeses.Fotox-raymungkinsangatdiperlukandalamsituasiseperti inidansemuaunit harus memiliki kemampuan untuk mendapatkan foto rontgen abdomen. Harus juga tersedia fasilitasuntuktindakanintervensibedahataurujukanbedahharusada.
Persyaratan NutrisiPemberianasupandapatdimulaiuntukbayisakitatauberisikosaattemuanfisiksudahstabil.Penentuan jenis susu merupakan langkah pertama. ASI merupakan menu yang dipilih danmemberikan protein, lemak, karbohidrat dan air yang cukup untuk pertumbuhan normal. Penting diingat bahwaASI dari ibu dengan bayi kurang bulan berbeda dari ibu yang bayinya cukupbulan.
Jenis Pemberian AsupanTrophic feeding (gut-priming, non-nutritparenterale feeding)
Definisi
Trophic feeding merupakan sejumlah kecil pemberian asupan enteral secara dini bagi bayi yang tidak dapat mentoleransi pemberian asupan yang mengandung nutrisi reguler.
Indikasi
• Strategipemberianiniterutamaberlakuuntuk
- Bayikurangbulanyangberatlahirnyasangatrendah(beratlahir<1.000g)
- Bayi cukup bulan dengan instabilitas ringan (seperti sepsis) juga dapat memperoleh manfaat dari trophic feeding
- Bayi yang menggunakan kateter arteri umbilikus
- Sebelummemulaitrophicfeeding,pastikanbahwabisingususbayiaktif
- Tidak mengalami distensi abdomen
- Tekanan darahnya stabil
- Statusrespirasinyastabil(mungkinmenggunakanventilator)
• Kontraindikasitrophicfeedingsamadenganpemberianasupandini
Strategi
MulaipadaharikeduadanketigakehidupannyamenggunakanASIatauformulayangdiencerkan(½-St.)Mulai1mlsetiap6jamdantingkatkanperlahan-lahan,janganmelebihi15-20ml/kg/haridalam satu sampai dua minggu kehidupan tergantung pada berat lahir bayi.
Contoh
Hari # 1-2 Puasa Peroral
Hari#3-4 ½-Dosisformulakurangbulanyangdiencerkan1mlsetiap6jam
Hari#5-6 ½-Dosisformulakurangbulanyangdiencerkan1mlsetiap4jam
Hari # 7-8 Formula kurang bulan 1 ml setiap 4 jam
Catatan: ASI yang tidak diencerkan dapat digunakan untuk menggantikan formula kurang bulan.
Bab 13:Pemberian Asupan bagi Neonatus Berisiko Tinggi
131
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Keuntungan
• Gut-primingterbukti
• Mempertahankanmotilitasgastrointestinal
• Meningkatkansekresihormondanenzimgastrointestinal
• Menurunkankebutuhannutrisiparenteral(PN)
• Menurunkankadarbilirubindirek
Asupan nutrisi
Tujuan asupan nutrisi adalah untuk memasok nutrien dan kalori yang dibutuhkan untuk mencapai peningkatan berat badan yang diharapkan. Prinsip utamanya adalah menyesuaikan pertumbuhan intrauterin dengan ukuran saat ini dan usia kehamilan. Neonatus kehilangan hampir 10% berat lahirnyadalamwaktusatuminggupertamakehidupannya.Setelahberatnyaturun,peningkatanberatbadanyangdiharapkansetiapharibervariasiantara20-30gram/harimenurutusiakehamilanneonatus. Persyaratan kalori untuk mencapai pertumbuhan ini adalah 120 kcal/kg/hari.
Alur Pemberian AsupanPemberian langsung ke dalam lambung
Indikasi
Dapat digunakan untuk bayi yang tidak dapat menetek langsung dari puting susu ibu, seperti
• Bayikurangbulan<32mingguusiakehamilan
• Bayidengancacatneurologis
• Bayidenganresidualrespiratorydistress
Prosedur
• Menggunakansondeorogastrikataunasogastrikpolietilen,nomor5atau8Fr
• Hadapkankepalabayikesampingdanukurpanjangproxesusxiphoideuskedauntelingadankemudian ke hidung
• Beritandapanjangsondepemberianasupanmenggunakansepotongselotip
• Masukkansondemelaluihidungataumulutdenganleherbayidalamposisifleksi
• Masukkanudaramelaluisondesaatmelakukanauskultasiperutuntukmenimbulkanbisinggelembung udara; kemudian lakukan aspirasi isi perut secara lembut
Pemberian asupan ke transpilorik
Indikasi
• Bayidenganrefluksparahatautertundanyapengosonganlambung
• Dapatdigunakansecararutinpadabayidenganberatlahirrendah(ELBW)(<1.000gram)
Prosedur
• Masukkansondeorogastrik(OG)sepertidijelaskandiatas
• Mengukursondetranspilorik(TP)10cmlebihpanjangdaripadasondeOG
• Miringkanpasienkearahkanan(denganpinggulkirimenghadapkeatas)
• Masukkanudaramelaluisondeorogastrik:
- 10mluntukbayi<1.000gram
- 15-20mluntukbayi>1.000gram
132
• Masukkansondetranspilorik
• Tunggu10-20menitdenganposisineonatusmiringkekanandan lakukanaspirasimelaluisonde TP dengan lembut
• SondeTPdianggapdalamposisiyangbaikjikadapatmengaspirasicairanempedu
- Mengaspirasi alkalin
- Tidak ada udara yang teraspirasi
- Jikatidakdalamposisiyangbaik,biarkansondeTPterbukadantutupsondeOGsampai4jam atau hingga cairan empedu kembali
• Jikatidakberhasildalamwaktu4jam,ulangiseluruhprosedur
Catatan: Sonde transpilorik harus fleksibel sehingga tidak akan membuat jejunum menjadi kaku. Sonde silastik atau poliuretan sesuai untuk pemberian asupan transpilorik
Metode Pemberian AsupanPemberian asupan secara bolus/gavage feeding
• Bayi kurang bulan dengan berat > 1.000 gram umumnya dapat mentoleransi pemberianasupan secara bolus hingga pemberian asupan biasa
• Pemberianasupanmasuksecaragravitasi,bukandidorongdengansemprit
• Pemberianasupandilakukansetiap3jam
• Mengukurresidulambungsetiapkalisebelumpemberianasupanberikutnya
Pemberian asupan per drip secara berkesinambungan
• Diindikasikanuntukbayidengan refluksgastroesofagealberatdanneonatusdenganberatlahirsangatrendah(<1.000gram)
• Gunakanpompaotomatis
• Kecepatanpompaditentukanpadakecepatanperjamyangdiinginkan
Pemberianasupansecaraboluslebihfisiologisdanmenghasilkanpertumbuhanususbesaryanglebih baik daripada pemberian asupan per drip secara berkesinambungan. Pemberian asupan per drip secara berkesinambungan menghasilkan retensi energi dan laju pertumbuhan yang lebih baik. Beberapa penelitian di tahun 1998 menunjukkan pemberian asupan secara bolus lebih baik daripada pemberian asupan per drip berkesinambungan. Dianjurkan untuk mempertahankan pemberian asupan berkesinambungan untuk bayi kurang bulan dengan berat lahir sangat rendah(<1.000gram)dandenganrefluksgastroesofageal.Untukpemberianasupanlangsungke lambung, dapat digunakan teknik bolus atau berkesinambungan. Untuk pemberian asupan transpilorik, hanya gunakan teknik berkesinambungan.
Jenis SusuASI
• Jikaada,ASIdariibuyangbayinyakurangbulanmerupakansusupilihanuntukbayikurangbulan
• PotensikeuntunganASIdibandingkanformulatermasukkeuntungangastrointestinal,respirasi,alergi, imunologis, neurologis dan perkembangan
Bab 13:Pemberian Asupan bagi Neonatus Berisiko Tinggi
133
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
• Ibu harus diinstruksikan untuk melakukan pemerasan dengan tangan dan jika merekamenggunakan pompa payudara saat kembali ke rumah, mereka harus mendapatkan instruksi cara penggunaannya dengan tepat dan cara membersihkan payudara serta mencuci wadah
• StafdiunitperawatanneonatusharusberpengalamanuntukmenjawabpertanyaanibutentangASIdanmemerasASI
• KontraindikasiutamapenggunaanASIadalahHIV(selamabisamenyediakanpenggantiASIyang bisa diterima, layak dilakukan, harganya terjangkau, berkesinambungan dan aman), tuberkulosis(TB)aktifdanpenggunaankemoterapiatauzatradioaktif
Suplemen
• Vitamin E harus diberikan sebagai suplementasi (25 IU/kg/hari) bagi bayi kurang bulan<32minggu.KadarvitaminEserumharusdiperiksapadasemuabayikurangbulanyangmendapatkan pemberian asupan enteral ekslusif (tanpa TPN)
Contoh
Jadwalmenyusuibayikurangbulanberusia30minggu(1.2kg)adalahsebagaiberikut:
• BerikanASIyangtelahdiperahdengancangkirsetiap2-3jam
• Padausia36minggusetelahkoreksiatau6minggupascanatal,bayibisamenghisapdanharus mulai menyusui langsung. Keberhasilan menyusui perlu perhatian untuk posisi dan kelekatannya terutama selama menyusu pertama kali
Tabel 13.2 Protokol pemberian asupan untuk bayi 1.000-1.500 g menggunakan selang nasogastrik
Perkiraan jumlah ASI (atau cairan) yang diperlukan setiap hari menurut berat dan usia
Berat lahir Minum Hari Hari Hari Hari Hari Hari Hari setiap ke- 1 ke- 2 ke- 3 ke- 4 ke- 5 ke- 6-13 ke- 14
1.000 - 2 jam 60 80 90 100 110 120-180 180-2001.499g 3jam ml/kg ml/kg ml/kg ml/kg ml/kg ml/kg ml/kg>1500g
Catatan: Mulai pemberian ASI yang telah diperah pada hari kedua dan ketiga kehidupan jika bayi stabil. Upayakan 120 kcal/kg = 150 ml/kg (20-24 ml setiap 3 jam). Untuk intoleransi pemberian asupan dan kecurigaan enterokolitis nekrotikans (NEC) lakukan sesuai protokol.
Tabel 13.3 Protokol pemberian asupan untuk bayi 1.000-2.000 g
Perkiraan jumlah ASI yang diperlukan setiap kali minum menurut berat dan usia
Berat lahir Minum setiap Hari ke- 1 Hari ke- 2 Hari ke- 3 Hari ke- 4 Hari ke- 5 Hari ke- 6-13 Hari ke- 14
1000g 12 5ml/kg 7ml/kg 8ml/kg 9ml/kg 10ml/kg 11-16ml/kg 17ml/kg
1250g 12 6ml/kg 8ml/kg 9ml/kg 11ml/kg 12ml/kg 14-19ml/kg 21ml/kg
1500g 8 12ml/kg 15ml/kg 17ml/kg 19ml/kg 21ml/kg 23-33ml/kg 35ml/kg
1750g 8 14ml/kg 18ml/kg 20ml/kg 22ml/kg 24ml/kg 26-42ml/kg 45ml/kg
2000g 8 15ml/kg 20ml/kg 23ml/kg 25ml/kg 28ml/kg 30-45ml/kg 50ml/kg
134
Semua bayi kurang bulan yang diberi asupan di unit perawatan neonatus harusmempunyaievaluasisepertiyangdiindikasikanpadaTabel13.5.dibawahini.
Tabel 13.5 Penilaian Nutrisi dan Pertumbuhan
Parameter Frekuensi Pengukuran
Berat Setiaphari
Panjang,lingkarkepala Setiapminggu
Asupankaloridanprotein Setiaphari
Pemeriksaan Laboratorium
Albumin Bulanan
Kalsium Mingguan
Fosforus Mingguan
Fosfatase Alkalin Mingguan
Hemoglobin Bulanan
Retikulosit Bulanan
Bayi yang diberi asupan secara enteral harusmempunyai parameter yang dievaluasi sepertipadaindikasidiTabel13.6.dibawahini.
Tabel 13.6 Penilaian Toleransi Pemberian Asupan
Parameter Frekuensi Pengukuran
Lingkarabdomen Sebelumpemberianasupan
Residulambung Sebelumpemberianasupan
Muntah Setiap8jam
Feses
Pelunakan Setiap8jam
Heme-guaiactest Setiaphari
Konsistensi Setiapkalipengeluaranfeses
Tanda intoleransi pemberian asupan
Hentikan pemberian asupan secara enteral jika tanda berikut ini ada
• Residulambungcairanempedu(ataukehijauan)
• Awitanakutresidutinggi:>25%pemberianasupanataulebihdarijumlahyangdiberikanperjam apabila asupan diberikan per drip secara berkesinambungan.
• Peningkatanakutlingkaranabdomen(>2cm)
• Memuntahkankeseluruhanatausebagianberkaitandengantandapenyakityanglain
• Fesesberdarahatauheme-positifberkaitandengantandapenyakityanglain
• Fesesberairdenganpelunakanlebihdari0,5%
Bagan di halaman selanjutnya dapat membantu dalam penatalaksanaan intoleransi pemberian asupan.
Bab 13:Pemberian Asupan bagi Neonatus Berisiko Tinggi
135
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Dis
tens
iResiduLambung
Mun
tah
Fes
es b
erai
r de
ngan
pe
luna
kan
Lingkarperut>2cm
dibandingkan
deng
an 2
4 ja
m s
ebel
umny
aNon-eksesif(<25%)ataujika
terus<volum
eperjam
Eksesif(>25%)ataujika
berkelanjutan>volum
eperjam
Hen
tikan
pem
beria
n m
inum
se
lam
a 24
jam
dan
hin
gga
tidak
ada
lagi
into
lera
nsi
Hen
tikan
pem
beria
n m
inum
se
lam
a 24
jam
dan
hin
gga
tidak
ada
lagi
into
lera
nsi
Lanjutkanpemberianminum
de
ngan
jum
lah
yang
sam
ase
pert
i seb
elum
nya
Lanjutkanpemberianminum
de
ngan
jum
lah
yang
sam
ase
pert
i seb
elum
nya
Ya
Tid
akB
ile s
tain
Non
-bili
ous
Bile
sta
inN
on-b
iliou
s
Hen
tikan
pe
mbe
rian
min
um 2
4 ja
m
dan
hing
ga
dist
ensi
hila
ng
Lanjutkan
pem
beria
n m
inum
ses
uai
jadw
al
Hen
tikan
pe
mbe
rian
min
um s
elam
a 24
jam
dan
hi
ngga
tida
k ad
a la
gi in
tole
rans
i
Ber
i lag
i m
inum
Hen
tikan
pe
mbe
rian
min
um s
elam
a 24
jam
dan
hi
ngga
tida
k ad
a la
gi in
tole
rans
i
Jika>2residu
berle
biha
n/12
jam
hen
tikan
pe
mbe
rian
min
um s
elam
a 24
jam
Lanjutkan
pem
beria
n m
inum
ses
uai
deng
an ju
mla
h se
belu
mny
a
Lanjutkan
pem
beria
n m
inum
yan
g sa
ma
Jika>2residu
berle
biha
n/12
jam
hen
tikan
pe
mbe
rian
min
um s
elam
a 4
jam
Berim
inum
:1.
12
jam
den
gan
jum
lah
yang
lebi
h se
diki
t2.
12
jam
den
gan
jum
lah
sebe
lum
di
hent
ikan
3.Lanjutkan
Bag
an 1
3.1.
Tat
alak
san
a In
tole
ran
si P
emb
eria
n A
sup
an
136
Tah
ap
IA Dic
urig
ai N
EC
IB Dic
urig
ai N
EC
IIA
Pas
ti N
EC
, tid
ak
terla
lu s
akit
IIB Pas
ti N
EC
sak
it da
lam
ting
kat
seda
ng
IIIA
N
EC
lanj
ut, s
akit
para
h, u
sus
utuh
IIB
NECLanjut,
saki
t par
ah,
perf
oras
i usu
s
Gej
ala
Um
um
Suhutidakstabil,apnea,
brad
ikar
di, l
etar
gi
Sam
adengandiatas
Sam
adengandiatas
Sam
adengandiatas,
dita
mba
h as
idos
is m
etab
olik
rin
gan
Sam
adengandiatas,
plus
hip
oten
si, a
pnea
pa
rah,
gab
unga
n as
idos
is
resp
irasi
dan
met
abol
ik, D
IC,
neut
rope
nia,
anu
ria
Sam
adengandiatas
Gej
ala
pad
a U
sus
Res
idu,
dis
tens
i abd
omen
rin
gan,
em
esis
, fes
es h
eme-
posi
tif
Dar
ah s
egar
dar
i rek
tum
Sam
adengandiatas,plus
tidak
ada
nya
bisi
ng u
sus,
de
ngan
ata
u ta
npa
nyer
i pe
rut
Sam
adengandiatas,plus
nyer
i abd
omen
, den
gan
atau
ta
npa
cellu
litis
abd
omen
m
asa
kuad
ran
lebi
h re
ndah
Sam
adengandiatas,plus
tand
a pe
riton
itis
umum
, ya
ng d
itand
ari n
yeri,
dis
tens
i ab
dom
en d
an e
ritem
a di
ndin
g ab
dom
en
Sam
adengandiatas
Gej
ala
Rad
iolo
gis
Dila
tasi
nor
mal
ata
u us
us, i
leus
rin
gan
Sam
adengandiatas
Dila
tasi
usu
s, il
eus,
inte
stin
alis
pn
eum
atos
is
Sam
adengandiatas,dengan
atautanpaportalgasvena
port
al, d
enga
n at
au ta
npa
asci
tes
Sam
adengandiatas
Sam
adengandiatas,plus
pneu
mo-
perit
oneu
m
Per
awat
an
Nut
risi p
aren
tera
l eks
klus
if antibiotikaselama3hari
sebe
lum
ada
has
il ku
ltur
Sam
adengandiatas
Nut
risi p
aren
tera
l eks
klus
if an
tibio
tika
sela
ma
7-10
har
i jik
a pe
mer
iksa
an n
orm
al d
alam
24
-48
jam
Nut
risi p
aren
tera
l eks
klus
if an
tibio
tika
sela
ma
14 h
ari,
kore
ksi a
sido
sis
Sam
adengandiatasplus
caira
n ya
ng c
ukup
, FF
P,
drip
inot
ropi
ka, i
ntub
asi.
Intervensibedahjikatidakada
peni
ngka
tan
dala
m w
aktu
48
jam
Sam
adengandiatas,plus
intervensibedah
Tab
el 1
3.7.
Kri
teri
a P
enat
alak
san
aan
En
tero
kolit
is N
ekro
tika
ns
pad
a N
eon
atu
s (N
EC
)
Bab 13:Pemberian Asupan bagi Neonatus Berisiko Tinggi
137
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Pen
ilaia
n P
arar
el:
Pem
ber
ian
Asu
pan
bag
i Neo
nat
us
Ber
isik
o T
ing
gi
Ind
ikat
or
Pem
anta
u K
iner
ja K
linis
(P
enila
ian
Par
arel
)
Info
rmas
i Um
um
Info
rmas
i Kh
usu
sIn
fro
mas
i Pen
ilaia
n
Ta
ngga
l
Penilaian:
Propinsi:
Kabupaten:
Fasilitas:
Uni
t Per
awat
an
Neonatus:
Te
naga
Kesehatan:
Pen
yelia
Klin
is/
PelatihUtama:
Kasus#:
File#:
Ta
ngga
l
Masuk:
Jen
is P
enila
ian
Fas
ilita
s (p
enila
ian
man
diri)
Kab
upat
en
DIr
ekto
rat
Pus
at
Met
od
e P
enila
ian
Pen
gam
atan
la
ngsu
ng
Aud
it R
ekam
M
edis
Waw
anca
ra
Ters
truk
tur
13.1
. P
emb
eria
n A
sup
an b
agi
N
eon
atu
s B
eris
iko
TIn
gg
iDefinisiKasus: M
embe
rikan
nut
risi y
ang
cuku
p ba
gi b
ayi y
ang
men
gala
mi m
asal
ah k
eseh
atan
.
138
INF
OR
MA
SI I
ND
IKA
TO
R(D
iisi l
engk
ap u
ntuk
sem
ua in
dika
tor,
jika
tidak
ber
laku
tand
ai “
N /
A”)
YA
TID
AK
N /
A
Pro
sent
ase
(%)
Kes
esua
ian
Kes
esua
ian
deng
an
Indi
kato
rR
inci
an In
dika
tor
#A
lasa
n U
tam
a un
tuk
Ket
idak
sesu
aian
dan
Ren
cana
Per
baik
an M
andi
ri un
tuk
Hal
Klin
is
INF
OR
MA
SI U
NT
UK
HA
L Y
AN
G T
IDA
K S
ES
UA
I(Lengkapibagianinihanyajikakesesuaiandengan
indi
kato
r ad
alah
“T
idak
”)
13.1
.1
RIW
AY
AT
ME
DIS
LE
NG
KA
P –
T/A
13.1
.2
PE
ME
RIK
SA
AN
FIS
IK N
EO
NA
TU
S L
EN
GK
AP
13.1.2.1
Mem
eriksatandavital:FJ,frekuensinapas,suhu,waktupengisiankem
balikapiler
(CR
T)
13.1.2.2
Mendokumentasikanberatlahir
13.1.2.3
Mendokumentasikanusiakeham
ilan
13.1.2.4
Mendokumentasikanberatuntukusiakehamilanpadadiagram
pertumbuhan
13.1.2.5
Sistempernapasan:menghitungskorDow
ne
13.1.2.6
Sistemkardiovaskular:mem
eriksakriteriagagaljantung(takipnea,takikardia,
pem
besa
ran
hati)
13.1.2.7
Pem
eriksaansistemgastrointestinal:distensiabdom
en,bisingusus,residulambung,
fese
s be
rdar
ah
13.1.2.8
Menyisihkankem
ungkinankongenitalanomaliseperti:bibirsumbing,imperforasianus,
herniadiafragmatik,fistulatrakeoesofageal
13.1
.3
ME
MIN
TA D
AN
ME
NG
INT
ER
PR
ETA
SIK
AN
PE
ME
RIK
SA
AN
YA
NG
SE
SU
AI
13.1.3.1
Mem
intadanmenginterpretasikandarahperiferlengkapdenganhitungjenis
13.1.3.2
Mem
intadanmenginterpretasikanelektrolitserum
(Na,K)
13.1.3.3
Mem
intadanmenginterpretasikanglukosaserum
13.1.3.4
Mem
intadanmenginterpretasikanCaserum,P
h,fosfatasealkalin
13.1.3.5
Mem
intadanmenginterpretasikanalbum
inserum
13.1.3.6
Mem
intadanmenginterpretasikanfotorontgenabdom
enjikaperlu
13.1
.4
PE
MA
NTA
UA
N S
EL
AM
A R
AW
AT
INA
P
13.1.4.1
Mem
eriksatandavital:FJ,frekuensinapas,suhu,waktupengisiankem
balikapiler
(CR
T)
13.1.4.2
Mendokumentasikanlingkarperutsetiapkalisebelummem
beriasupan
13.1.4.3
Mem
eriksadanmendokumentasikanberatbadansetiaphari
13.1.4.4
Mem
eriksadanmendokumentasikanlingkarkepalasetiapminggu
13.1.4.5
Mem
eriksaresidulambungsetiapkalisebelummem
beriasupan
13.1.4.6
Mengamatiadanyamuntahsetelahpemberianasupan
13.1.4.7
Mem
eriksaasupankaloriyangsesuaisetiaphari
P
EM
ER
IKS
AA
N
13.1.4.8
Mem
eriksaalbum
inmenurutprotokol
13.1.4.9
Mem
eriksakalsium
,fosfor,fosfatasealkalinmenurutprotokol
13.1.4.10
Mem
eriksahem
oglobindanretiksmenurutprotokol
13.1
.5
PE
NA
TAL
AK
SA
NA
AN
PE
RT
OL
ON
GA
N P
ER
TAM
A
13.1.5.1
Menatalaksanaintoleransipem
berianasupanmenurutprotokol
Bab 13:Pemberian Asupan bagi Neonatus Berisiko Tinggi
139
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
INF
OR
MA
SI I
ND
IKA
TO
R(D
iisi l
engk
ap u
ntuk
sem
ua in
dika
tor,
jika
tidak
ber
laku
tand
ai “
N /
A”)
YA
TID
AK
N /
A
Pro
sent
ase
(%)
Kes
esua
ian
Kes
esua
ian
deng
an
Indi
kato
rR
inci
an In
dika
tor
#A
lasa
n U
tam
a un
tuk
Ket
idak
sesu
aian
dan
Ren
cana
Per
baik
an M
andi
ri un
tuk
Hal
Klin
is
INF
OR
MA
SI U
NT
UK
HA
L Y
AN
G T
IDA
K S
ES
UA
I(Lengkapibagianinihanyajikakesesuaiandengan
indi
kato
r ad
alah
“T
idak
”)
13.1.5.2
Mem
ulaicairanparenteraljikaadaindikasi
13.1
.6
PE
NA
TAL
AK
SA
NA
AN
AK
TIF
13.1.6.1
Mem
ulaitrophicfeeding
13.1.6.2
Mem
ulaipem
beriannutrisi
13.1.6.3
Menentukanmetodepemberianasupanyangtepat
13.1.6.4
Menentukanvolumedanjenissusu
13.1.6.5
Mengamatidanmenatalaksanaintoleransipem
berianasupanmenurutprotokol
P
ER
SE
NTA
SE
TO
TAL
KE
SE
SU
AIA
N
Bab 14
Tatalaksana Cairan dan Elektrolit pada Neonatus
142
143
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Bab 14: Tatalaksana Cairan dan Elektrolit pada Neonatus
PendahuluanSebagianbesarneonatusakanmengalamipenurunanberatbadansecarafisiologispada1-3hari pertamasetelah lahir.Penurunanberatbadan ini biasanyamencakupantara5-10%dariberat saat lahir dan disebabkan oleh mobilisasi cairan interstitial dan bukan oleh penyusutan jaringan. Insensible water loss terjadi melalui rute pulmonaris dan kutan dan diperkirakan terjadi sebanyak30-60cc/kg/hari.
ASIadalahsatu-satunyacairanyangdibutuhkanolehbayi.ASIdiproduksisecarakhususuntukbayi.
Kebutuhan cairan untuk neonatus bervariasi secara bermakna bergantung pada beberapafaktor. Beberapa di antara faktor tersebut merupakan faktor yang bergantung pada bayi seperti usia kehamilan saat lahir, gawat napas, demam, menangis berkepanjangan dan kondisi ginjal. Pengaruh lingkungan seperti pemakaian tempat tidur yang dihangatkan dengan lampu, tirai penghalang dari plastik, dan/atau terapi sinar dapat secara bermakna mempengaruhi status cairan. Prosedur ini merupakan panduan umum untuk tatalaksana cairan, meskipun setiap bayi mungkin memiliki kebutuhan yang berbeda.
Tatalaksana Klinis
Hari # 1-3 (periode stabilisasi)
Tabel 14.1. Kebutuhan Cairan IV (cc/kg/hari)
Berat lahir < 1.000gm 1.000-1,500 gm 1,500-2,500 gm > 2,500 gm
Hari #1 60-90 D10W 60-80 D10W 60 D10W 60 D10W
Hari #2 90-120 D10W 90-110 D10W 90-110 D10W 90 D10W
Hari#3 120-150D10W 120-150D10W 120-150D10W 100D10W
Catatan: Kurangi 20 cc/kg/hari jika bayi menderita RDS
Tambahkan 20 cc/kg/hari jika bayi dirawat dalam Inkubator.
Tabel 14.2. Kebutuhan Elektrolit dan Mineral IV
Sodium* Potasium** Kalsium (elemental) (mEq/kg/hari) (mEq/kg/hari) (mg/kg/hari)
Hari#1 0 0 45
Hari#2 2-3 1-2 45
Hari#3 2-3 1-2 45
*Jangantambahkansodiumjika>140mEq/L.**Jangantambahkanpotasiumsebelumadaproduksiurin.
144
Merupakan tugas yang menantang untuk menilai status hidrasi, terutama pada bayi dengan berat lahir sangat rendah . Parameter berikut harus diukur secara ketat dalam periode ini.
Tabel 14.3. Penilaian Status Hidrasi Neonatus
Parameter Frekuensi Komentar
Beratbadan Setiaphari,duakalisehari Kehilanganberatbadansetiaphari jika<1000gm tidakbolehmelebihi1-3%.
Kulitdanfontanel Setiaphari,setiap8jam Caribuktiadanyadehidrasi. jika<1000gm
Sodiumserum Setiaphari,setiap8-12jam Batasicairanjika<130mEq/l. jika<1000gm Bericairanbebasjika>145mEq/l.
Urin Setiapmenggantipopok Volumenormal2-3cc/kg/jam•Volume Gravitasspesifiknormal1.005-1.010•Gravitasspesifik •Glikosuria*
*Glikosuriadapatmenyebabkandiuresisosmotikdandehidrasi.Jikakadarglukosaurinadalah2+,ukurglukosaserum dan pertimbangkan untuk menyesuaikan infus glukosa atau pemberian insulin.
Pertimbangan Lain• Jikabayiharusmulaimendapatkanterapisinar,naikkanasupancairantotalsebanyak20cc/
kg/hari.
• Infusglukosaharusdimulaipadakecepatan4-6mg/kg/menitdansesuaikanuntukmenjagaagarkadarglukosaplasmaberadaantara50-120mg/dl.JanganmenginfuskancairandengankonsentrasilebihdariD12,5Wpadavenaperifer.
• Anda dapat menghitung kecepatan infus glukosa/glukosa infusion rate (GIR) denganmenggunakanpersamaanberikutini:
Contoh:
BerapaGIRuntukbayidenganberatbadan1,5kgyangtengahdibericairantotalsejumlah120 cc/kg/hari dengan menggunakan larutan D10W.
Kecepatanasupancairanperjamadalah(1,5kgx120cc/kg/hari)/24jam=7,5cc/jam
GIR=7,5cc/jamx10D10W/(6x1,5)=8,3mg/kg/menit
GIR(mg/kg/menit)= Kec.cairan(cc/jam)xKonsDekstrosa
6xberatbadan(kg)
• Mulaiinfusasamamino,jikatersedia,padausiaduaharidenganjumlah0,5-1,0gm/kg/hari.
• Mulailahlipidintravena(emulsi20%),jikatersedia,padausiaduaharidenganjumlah0,5gm/kg/hari sepanjang 20-24 jam. Berikan melalui jalur IV terpisah dengan pompa spuit (syringe pump).
• Jikabayistabil,mulailahpemberianasupansecaraenteralpadaharikeduaatauketigasetelahlahir.
Hari # 4-6 (periode transisi)
• Padasaatini,bayiharussudahtidakditempatkanditempattiduryangdipanaskanolehlampudandipindahkankeinkubatoruntukmeminimalkankehilangancairanmelaluievaporasi.
Bab 14Tatalaksana Cairan dan Elektrolit pada Neonatus
145
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
• Lanjutkanpengukuranparameterhidrasiharian(beratbadan,sodiumserum,urindankondisikulit).
• Sesuaikanasupanelektrolituntukmengoreksikehilangancairanmelaluiurin(biasanya2-4mEq/kg/hariKdan4-8mEq/kg/hariNa).
• Naikkantingkatpemberianasupansesuaiprotokol.
• Jikabayi tidakdiberiminum,naikkannutrisiparenteraldenganpenambahanharianberikutini:
- Glukosa:1-2mg/kg/menit/hari.Maksimal1215mg/kg/menit/hari.
- Asamamino:0,5gm/kg/hari.Maksimal3-3,5gm/kg/hari.
- Intralipid:0,5gm/kg/hari.Maksimal3-3,5gm/kg/hari.
Hari # > 7 (periode nutrisional)
• Jikabayidiberinutrisiparenteralmaka tujuandaripemberiannutrisi tersebutadalahuntukmemberikan
-Cairantotal:120-140ml/kg/hari
-Kaloritotal:90-100kkal/kg/hari
Pertimbangkan untuk memulai infus insulin pada saat asupan glukosa melebihi 12 mg/kg/menit jika bayi mengalami intoleransi glukosa .
• Jikabayidiberiasupanenteral,naikkanmenuju“tujuanpemberianminum”.
-Cairantotal:150ml/kg/hari
-Kaloritotal:120kkal/kg/hari(pergunakansusubayikurangbulan)
-Penambahanberatbadanharian:20-30gram
-Peningkatanvolumemaksimal:10-20ml/kg/hari
Skala Sliding Insulin Hampirsemuabayiyangmemilikiberatbadan<800gmenjadihiperglikemikpadasaatkaloripenuhakantercapaiantaraharike5-7sepertihalnyayangterjadipada40%bayidenganberatbadan antara 800-1000 g. Ini terjadi bahkan ketika asupan glukosa telah dihitung secara seksama dandinaikkanperlahan.Jikaasupanglukosaditurunkanuntukmemperbaikihiperglikemiamakaasupan kalori menjadi tidak memadai.
Infus glukosa dimulai pada kecepatan 6,5 mg/kg/menit dan dinaikkan 2 mg/kg/hari untukmengurangiinsidensihiperglikemia.Jikaterjadihiperglikemia,berikaninsulinberdasarkanskalasliding berikut ini.
Tabel 14.4. Skala Sliding Pemberian Insulin
Faktor yang Dosis Larutan Awal Dosis Larutan SelanjutnyaMempengaruhi Dosis (25 U dalam 50 ml) (12,5 U dalam 50 ml)
Konsentrasi insulin
1U/ml 0,5ml/jam 0,25ml/jam0,1U/ml 0,05ml/jam 0,025ml/jam
Kadar gula darah
<150mg/dl 0 0150-200mg/dl 0,1ml/jam 0,2ml/jam200-250mg/dl 0,2ml/jam 0,4ml/jam
146
Nutrisi Parenteral untuk Neonatus
DefinisiNutrisi parenteral (PN) merupakan cara untuk memenuhi persyaratan nutrisi, sebagian atau seluruhnya, untuk pertumbuhan bayi. Hal ini diindikasikan untuk bayi yang tidak dapat mentoleransi pemberian asupan enteral. Dapat diberikan secara sentral melalui kateter yang ditempatkan pada venacavasuperior(SVC)atauvenacavainferior(IVC)atausecaraperifermelaluivenaperifer.
Indikasi penggunaan nutrisi jenis ini adalah
• Bayi kurang bulan yang diperkirakan tidak dapat mentoleransi pemberian asupan enteralsecarapenuhdalamwaktu3-7hari
• Bayiyangdicurigaiataupastimengalamienterokolitisnekrotikansdandiperkirakanmendapatnutrisi parenteral eksklusif selama lebih dari tiga hari
• Bayisetelahoperasidantidakdapatasupanuntukjangkawaktuyangpanjang
• Bayidengananomaligastrointestinalkongenital
• Bayiyangtidaknaikberatbadannyajikamendapatkanpemberianasupansecaraenteral
KomplikasiNutrisiparenteralberkaitandengankomplikasiyangsignifikan
• Komplikasiyangberkaitandengankateter,antara lainsepsis, infeksikulit lokaldanslough,trombosisdanchylothorax
• Komplikasi metabolik: hiperglikemia, ketidakseimbangan elektrolit, asidosis, osteopenia,kerusakan hati dan kolestasis
Komponen• Volume cairanßLihatkebagiancairandanelektrolituntukpersyaratancairanharianpadaberbagaiusia
dalam hari
• KalorißJumlahasupankaloriharianadalah90-100kcal/kg/hari
ß Untuk bayi dengan berat lahir sangat rendah, kalori harus ditingkatkan perlahan-lahan
- Hari#1-3 50-55kkal/kg/hari
- Hari#3-5 65-75kkal/kg/hari
- Hari#5-7 85-90kkal/kg/hari
ßKaloriyangberasaldariproteintidakbolehmelebihi15%dankaloridarilipidtidakbolehmelebihi50%daritotalasupankalori.
• GlukosaßSetiapgrammemberikan3,4kkal
ßMulai infus dengan laju 4-6 mg/kg/min untuk bayi dengan berat lahir sangat rendah dan 8-10 mg/kg/min pada bayi cukup bulan
ßTingkatkan setiap hari secara bertahap 1-2 mg/kg/min untuk menurunkan risiko hiperglikemia
147
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
ßJanganmemberikaninfusdengankonsentrasiyanglebihtinggidariD12.5Wdarialurinfusperifer.Gunakanaksesvenasentraluntukkonsentrasiyanglebihtinggi
ßJikaterjadihiperglikemia,turunkanlajuinfusglukosa.Kemudian,jikaperlu,turunkanjumlahinfus glukosa
• ProteinßDiperlukanlarutanasamaminoyangmengandungtaurineSetiapgrammengandung4,0
kcal
ßMenurutusiakehamilan,mulai0,5-1,0gm/kg/haridantingkatkan0,5-1.0gm/kg/harihinggamaksimal3,0-3,5gm/kg/hari
ßRasiokaloriprotein(gm)dengannonproteintidakbolehmelebihi1:25
ßTurunkan kandungan protein dalam nutrisi parenteral jika BUN serum meningkat (prerenal azotemia)ataudenganasidosismetabolik
• LipidßIntralipid20%(minyakkedelai,phospholipidtelurdan2,25%gliserol)merupakanpilihan
setiap gram mengandung 10 kcal
ßMenurutusiakehamilan,mulai0.5-1.0gm/kg/haridantingkatkan0,5gm/kg/harihinggamaksimal3,0-4,0gm/kg/hari
ßKaloridarilemaktidakbolehmelebihi50%totalkalori
ßBerikan perlahan-lahan selama 20-24 jam
ßGunakan secara hati-hati (atau dengan lajur minimal 0,5-1,0 gm/kg/hari) pada bayiyang mengalami sepsis, penyakit paru yang parah, penyakit hepatik, ikterus dan trombositopenia
ßJikakadartrigliseridaserum>200mg,hentikanintralipiddanjika>150mg,turunkanlajuinfus intralipid
Contoh
Nutrisi parenteralmulai diberikan pada bayi kurang bulan 1.200 g.D12.5Wdengan 3 gm/kgprotein dengan laju 120 ml/kg/hari. Intralipid 20% diberikan dengan laju 0,8 ml/jam.
• Jumlahglukosatotal(perkg)
ß120x12,5/100=15gm/kg/hari
• Jumlahlemaktotal(perkg)
ß0,8x24/1,2=16ml/kg/hari
ß16x0,20=3,2gm/kg/hari
• Kaloridariglukosa
ß15gmx3,4kcal/g=51kcal/kg/hari
• Kaloridariprotein
ß3,0gmx4,0kcal/gm=12kcal/kg/hari
• Kaloridarilemak
ß3,2gmx10kcal/g=32kcal/kg/hari
• Totalkalori=95kcal/kg/hari(54%darigula,13%dariprotein,33%darilemak)
148
Elektrolit, mineral dan vitaminTabel berikut merangkum kebutuhan harian yang harus ditambahkan ke dalam larutan parenteral.
Tabel 14.5. Kebutuhan Harian Elektrolit, Mineral dan Vitamin dalam Nutrisi
Parenteral Untuk Bayi
Nutrien Kebutuhan Harian
Sodium(sodiumklorida) 3-4mEq/kg
Potasium(potasiumfosfatataupotasiumklorida) 2-4mEq/kg
Kalsium(elemental) 50-60mg/kg(bayicukupbulan)
70-85mg/kg(bayikurangbulan)
Fosforus(potasiumfosfatatausodiumfosfat) 1.5-2mmol/kg(1mmolfosforus=31mg)
Magnesium(magnesiumsulfat) 0.25-0.5mEq/kg
Catatan: Pertahankan rasio Ca:P pada 2:1. Trace element (kecuali zinc) harus dihilangkan kecuali jika bilirubin direk > 3 mg/dl.
Pemantauan Nutrisi Parenteral BayiAnjuran jadwal pemantauan selama pemberian nutrisi parenteral termasuk parameter yang dinilai dalam tabel di bawah ini.
Tabel 14.6. Pemantauan Bayi Dengan Nutrisi Parenteral
Parameter Minggu Pertama Periode Berikutnya
Berat Harian Harian
Panjang, lingkar kepala Mingguan Mingguan
Elektrolit serum, Ca, P, CO2 2 minggu Mingguan
BUNSerum,albumin,pemeriksaanfungsihati Mingguan Mingguan
Trigliserida serum 2 minggu Mingguan
Hemoglobin 2 minggu Mingguan
Melanjutkan ke Pemberian Asupan OralPengeluaranASIsecararutinhinggapemberianasupansecaraoralsudahtercapaimerupakanhalpentinguntukmembantuibumempertahankankecukupanproduksiASI.Perubahanpemberianasupan parenteral menjadi enteral yang bersumber dari payudara dan/atau puting dapat dimulai dan ditingkatkan secara bertahap, segera setelah bayi menunjukkan refleks mengisap danmenelan yang cukup untuk memperoleh asupan secara oral tanpa mengalami kelelahan atau apnea.
Bab 14Nutrtisi Parenteral untuk Neonatus
149
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Pen
ilaia
n P
arar
el:
Cai
ran
dan
Ele
ktro
lit
Ind
ikat
or
Pem
anta
u K
iner
ja K
linis
(P
enila
ian
Par
arel
)
Info
rmas
i Um
um
Info
rmas
i Kh
usu
sIn
fro
mas
i Pen
ilaia
n
Ta
ngga
l
Penilaian:
Propinsi:
Kabupaten:
Fasilitas:
Uni
t Per
awat
an
Neonatus:
Te
naga
Kesehatan:
Pen
yelia
Klin
is/
PelatihUtama:
Kasus#:
File#:
Ta
ngga
l
Masuk:
Jen
is P
enila
ian
Fas
ilita
s (p
enila
ian
man
diri)
Kab
upat
en
DIr
ekto
rat
Pus
at
Met
od
e P
enila
ian
Pen
gam
atan
la
ngsu
ng
Aud
it R
ekam
M
edis
Waw
anca
ra
Ters
truk
tur
14. C
aira
n d
an E
lekt
rolit
DefinisiKasus: C
aira
n da
n el
ektr
olit
dibe
rikan
unt
uk
mem
pert
ahan
kan
stat
us h
idra
si b
ayi d
an u
ntuk
mem
pert
ahan
kan/
men
gore
ksi k
etid
akse
imba
ngan
ele
ktro
lit b
ayi
150
INF
OR
MA
SI I
ND
IKA
TO
R(D
iisi l
engk
ap u
ntuk
sem
ua in
dika
tor,
jika
tidak
ber
laku
tand
ai “
N /
A”)
YA
TID
AK
N /
A
Pro
sent
ase
(%)
Kes
esua
ian
Kes
esua
ian
deng
an
Indi
kato
rR
inci
an In
dika
tor
#A
lasa
n U
tam
a un
tuk
Ket
idak
sesu
aian
dan
Ren
cana
Per
baik
an M
andi
ri un
tuk
Hal
Klin
is
INF
OR
MA
SI U
NT
UK
HA
L Y
AN
G T
IDA
K S
ES
UA
I(Lengkapibagianinihanyajikakesesuaiandengan
indi
kato
r ad
alah
“T
idak
”)
14.1
.1
ME
LE
NG
KA
PI R
IWA
YA
T M
ED
IS –
N/A
14.1
.2
ME
LE
NG
KA
PI P
EM
ER
IKS
AA
N F
ISIK
NE
ON
AT
US
14.1.2.1
Mem
eriksatandavital:FJ,frekuensinapas,suhu,w
aktupengisianulangkapiler
(CR
T)
14.1.2.2
Mendokumentasiberatbadansetiaphariatauduakalisetiapharijika<1000gm
14.1.2.3
Mem
eriksastatushidrasisetiap8jam
14.1
.2.4
M
emer
iksa
jum
lah
urin
set
iap
hari
14.1.2.5
Mem
eriksalokasikanulIV
untukinfeksikulitdanpengelupasankulit
14.1.2.6
Mem
eriksalokasikanulIV
untukekstravasasi
14.1
.3
ME
MIN
TA D
AN
ME
NG
INT
ER
PR
ETA
SI P
EM
ER
IKS
AA
N Y
AN
G S
ES
UA
I
14.1.3.1
Mem
intadanmenginterpretasipem
eriksaandarahtepilengkapdenganhitungjenis
14.1.3.2
Mem
intadanmenginterpretasiN
a,K,C
a,BUN,kreatininserum
14.1.3.3
Mem
intadanmenginterpretasiglukosaserum
14.1
.4
PE
MA
NTA
UA
N S
EL
AM
A D
IRA
WA
T
14.1.4.1
Mem
eriksatandavital:JAM,R
R,suhu,waktupengisianulangkapiler(CRT)
14.1.4.2
Mendokumentasiberatbadansetiaphariatauduakalisetiapharijika<1000gm
14.1.4.3
Mendokumentasikeluaranurinsetiaphari
14.1.4.4
Mem
eriksakulitdanfontanelsetiaphariatausetiap8jamjika<1000gm
14.1.4,5
Mem
eriksaNaserumsetiaphariatauduakalisetiapharijika<1000gm
14.1
.4.6
M
emer
iksa
kad
ar g
luko
sa s
eria
l
14.1
.5
TATA
LA
KS
AN
A P
ER
TO
LO
NG
AN
PE
RTA
MA
14.1.5.1
Mengoreksihipoglikem
iajikaditemuisesuaiprotokol.
14.1.5.2
Mengoreksidehirasisesuaiprotokol.
14.1.5.3
Menghitungkebutuhancairansesuaidengan:usiakehamilan,usiabayi,beratbadan.
14.1
.6
MA
NA
JEM
EN
AK
TIF
14.1.6.1
Bayicukupbulan,hari1sam
pai3,>2,5kg:MenggunakanD10,dimulaipada80
ml/k
g, d
inai
kkan
sej
umla
h 10
-20
ml/k
g pe
r ha
ri
14.1.6.2
Bayikurangbulan,hari1sam
pai3,<2,5kg:Menggunakankonsentrasidekstrosa
sesu
ai d
enga
n be
rat b
adan
dan
glu
kosa
ser
um, d
imul
ai p
ada
80-1
20 m
l/kg,
din
aikk
an
seju
mla
h 10
-20
ml/k
g pe
r ha
ri
14.1.6.3
MeningkatkancairanIVsebanyak20%untukalasanberikut:K
elahirankurangbulan,
pem
akai
an la
mpu
pem
anas
, pel
aksa
naan
tera
pi s
inar
14.1.6.4
MenurunkancairanIVsebanyak20%untukalasanberikut:P
elem
babaninkubator,
intu
basi
trak
el d
an p
elem
baba
n, g
awat
nap
as, H
IE
14.1.6.5
Mem
ulaisodium2-3mEq/kgperharidariharikedua.S
odiumtidakditambahkanjika
sodium
serum
>140mEq/L
Bab 14Nutrtisi Parenteral untuk Neonatus
151
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
INF
OR
MA
SI I
ND
IKA
TO
R(D
iisi l
engk
ap u
ntuk
sem
ua in
dika
tor,
jika
tidak
ber
laku
tand
ai “
N /
A”)
YA
TID
AK
N /
A
Pro
sent
ase
(%)
Kes
esua
ian
Kes
esua
ian
deng
an
Indi
kato
rR
inci
an In
dika
tor
#A
lasa
n U
tam
a un
tuk
Ket
idak
sesu
aian
dan
Ren
cana
Per
baik
an M
andi
ri un
tuk
Hal
Klin
is
INF
OR
MA
SI U
NT
UK
HA
L Y
AN
G T
IDA
K S
ES
UA
I(Lengkapibagianinihanyajikakesesuaiandengan
indi
kato
r ad
alah
“T
idak
”)
14.1.6.6
Mem
ulaipotasium1-2mEq/kgperharidariharikeduajikaditemuijumlahurinyang
mem
adai
14.1.6.7
Mem
ulaikalsium
45mg/kgperharikalsium
elementaldariharipertama
14.1.6.8
Mem
ulaiGIRat4-6mg/kgpermenit
14.1.6.9
Menyesuaikanglukosaplasmaantara50-120mg/dl
14.1.6.10
Mem
eriksabahwakonsentrasiglukosapadajalurtepitidaklebihdari12,5%
14.1
.6.1
1 M
emer
iksa
glu
kosa
pad
a ur
in
14.1
.6.1
2 M
emul
ai T
PN
, jik
a te
rsed
ia, p
ada
hari
kedu
a
H
ari 4
– 6
14.1.6.13
MeningkatkantahapancairanIVsesuaidenganusia
14.1.6.14
Menyesuaikanasupanelektrolituntukmengoreksikehilanganurin:K
2-4mEq/kgper
hari,Na4-8mEq/kgperhari
14.1.6.15
MeningkatkantahapanTPNsesuaiprosedur
U
sia
> 7
har
i
14.1.6.16
JikabayidiberiTPN,kebutuhantotalcairanyangditerim
asebesar120-140ml/kgper
hari
(kal
ori t
otal
90-
100
Kka
l/kg
per
hari)
14.1.6.17
Jikabayidiberiasupanenteral,mem
eriksabahwabayimenerimatotalcairan150
ml/k
g pe
r ha
ri (k
alor
i tot
al 1
20 K
kal/k
g pe
r ha
ri)
P
ER
SE
NTA
SE
TO
TAL
KE
SE
SU
AIA
N
152
Pen
ilaia
n P
arar
el:
Nu
tris
i Par
ente
ral E
kskl
usi
f
Ind
ikat
or
Pem
anta
u K
iner
ja K
linis
(P
enila
ian
Par
arel
)
Info
rmas
i Um
um
Info
rmas
i Kh
usu
sIn
fro
mas
i Pen
ilaia
n
Ta
ngga
l
Penilaian:
Propinsi:
Kabupaten:
Fasilitas:
Uni
t Per
awat
an
Neonatus:
Te
naga
Kesehatan:
Pen
yelia
Klin
is/
PelatihUtama:
Kasus#:
File#:
Ta
ngga
l
Masuk:
Jen
is P
enila
ian
Fas
ilita
s (p
enila
ian
man
diri)
Kab
upat
en
DIr
ekto
rat
Pus
at
Met
od
e P
enila
ian
Pen
gam
atan
la
ngsu
ng
Aud
it R
ekam
M
edis
Waw
anca
ra
Ters
truk
tur
14.2
. Nu
tris
i Par
ente
ral T
ota
lDefinisiKasus: M
emen
uhi s
ebag
ian
atau
sel
uruh
keb
utuh
an n
utris
i bayiuntukpertumbuhannyamelaluialurintravena.
Bab 14Nutrtisi Parenteral untuk Neonatus
153
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
INF
OR
MA
SI I
ND
IKA
TO
R(D
iisi l
engk
ap u
ntuk
sem
ua in
dika
tor,
jika
tidak
ber
laku
tand
ai “
N /
A”)
YA
TID
AK
N /
A
Pro
sent
ase
(%)
Kes
esua
ian
Kes
esua
ian
deng
an
Indi
kato
rR
inci
an In
dika
tor
#A
lasa
n U
tam
a un
tuk
Ket
idak
sesu
aian
dan
Ren
cana
Per
baik
an M
andi
ri un
tuk
Hal
Klin
is
INF
OR
MA
SI U
NT
UK
HA
L Y
AN
G T
IDA
K S
ES
UA
I(Lengkapibagianinihanyajikakesesuaiandengan
indi
kato
r ad
alah
“T
idak
”)
14.2
.1
RIW
AY
AT
ME
DIS
LE
NG
KA
P
14.2
.1.1
M
enan
yaka
n te
ntan
g riw
ayat
pem
beda
han
14.2
.1.2
M
enan
yaka
n te
ntan
g riw
ayat
pen
ingk
atan
ber
at b
adan
14.2
.2
PE
ME
RIK
SA
AN
FIS
IK N
EO
NA
TU
S L
EN
GK
AP
14.2.2.1
Mem
eriksatandavital:FJ,frekuensinapas,suhu,waktupengisiankem
balikapiler
(CR
T)
14.2
.2.2
M
endo
kum
enta
sika
n be
rat b
adan
set
iap
hari
14.2.2.3
Mem
eriksatempatm
asuknyaparenteralterhadapsepsis(infeksilokalpadakulit;
slou
ghin
g)
14.2
.2.4
M
enga
mat
i ada
nya
ikte
rus
14.2
.3
ME
MIN
TA D
AN
ME
NG
INT
ER
PR
ETA
SIK
AN
PE
ME
RIK
SA
AN
YA
NG
SE
SU
AI
14.2.3.1
Mem
intadanmenginterpretasikandarahperiferlengkapdenganhitungjenis
14.2.3.2
Mem
intadanmenginterpretasikanelektrolitserum
,Ca,Ph
14.2.3.3
Mem
intadanmenginterpretasikanBUNserum
,album
in,pem
eriksaanfungsihati
14.2.3.4
Mem
intadanmenginterpretasikantrigliseridaserum
14.2
.4
PE
MA
NTA
UA
N S
EL
AM
A R
AW
AT
INA
P
14.2.4.1
Mem
eriksatandavital:FJ,frekuensinapas,suhu,waktupengisiankem
balikapiler
(CR
T)
14.2
.4.2
M
endo
kum
enta
sika
n be
rat b
adan
set
iap
hari
14.2.4.3
Mendokumentasikanpanjangdanlingkarkepalasetiapminggu
14.2
.4.4
M
engi
nstr
uksi
kan
dan
men
gint
erpr
etas
ikan
pem
erik
saan
men
urut
pro
toco
l
14.2
.5
PE
NA
TAL
AK
SA
NA
AN
PE
RT
OL
ON
GA
N P
ER
TAM
A
14.2.5.1
Mengoreksihipoglikem
iadenganD10%2ml/kgIV
14.2.5.2
Mem
ulaiinfusglukosadenganlaju
•4-6mg/kg/minpadaBBLR
•6-8mg/kg/minpadabayicukupbulan
14.2
.6
PE
NA
TAL
AK
SA
NA
AN
AK
TIF
K
AL
OR
I
14.2.6.1
Mengidentifikasitujuanutamauntukasupankaloriperharisebesar90-100Kcal/kg/hari
14.2
.6.2
M
enin
gkat
kan
asup
an k
alor
i sec
ara
perla
han
men
urut
jadw
al in
i unt
uk b
ayi d
enga
n be
rat l
ahir
sang
at r
enda
h
Harike1-3:50-55Kcal/kg/hari
Harike4-5:65-75Kcal/kg/hari
Harike5-7:85-90Kcal/kg/hari
154
INF
OR
MA
SI I
ND
IKA
TO
R(D
iisi l
engk
ap u
ntuk
sem
ua in
dika
tor,
jika
tidak
ber
laku
tand
ai “
N /
A”)
YA
TID
AK
N /
A
Pro
sent
ase
(%)
Kes
esua
ian
Kes
esua
ian
deng
an
Indi
kato
rR
inci
an In
dika
tor
#A
lasa
n U
tam
a un
tuk
Ket
idak
sesu
aian
dan
Ren
cana
Per
baik
an M
andi
ri un
tuk
Hal
Klin
is
INF
OR
MA
SI U
NT
UK
HA
L Y
AN
G T
IDA
K S
ES
UA
I(Lengkapibagianinihanyajikakesesuaiandengan
indi
kato
r ad
alah
“T
idak
”)
G
LU
KO
SA
14.2.6.3
Mem
ulailajuinfusglukosa(GIR)denganlaju4-6mg/kg/minuntukbayidenganberat
lahi
r sa
ngat
ren
dah
14.2.6.4
Mem
ulaiGIR6-8mg/kg/minpadabayicukupbulan
14.2.6.5
Gunakanaksesvenasentraljikakonsentrasiglukosa>12.5%
14.2.6.6
MeningkatkanGIR1-2mg/kg/minperhari
14.2
.6.7
M
emul
ai la
ju in
fus
insu
lin ji
ka te
rjadi
hip
ergl
ikem
ia
14.2
.6.8
M
enur
unka
n la
ju in
fus
gluk
osa
jika
terja
di h
iper
glik
emia
P
RO
TE
IN
14.2.6.9
Mem
ulaiinfusasam
amino0,5gm/kg/hari
14.2.6.10
Meningkatkaninfusasam
amino0,5gm
/kg/harihinggamaksimal3-4gm/kg/hari
L
IPID
14.2.6.11
Mem
ulaiinfusintralipid0,5-1gm/kg/hari
14.2.6.12
Meningkatkaninfusintralipid0,5gm/kg/harihinggamaksimal3-4gm/kg/hari
14.2.6.13
Mem
eriksabahwainfuslipidparenteraldilakukanmelaluijalurterpisahselam
a24jam
14.2.6.14
MenghentikanlipidparenteraljikakadarTG>200mg%
14.2.6.15
MenurunkaninfuslipidparenteralikaTG>150mg%
14.2
.6.1
6 M
enur
unka
n ka
ndun
gan
prot
ein
jika
BU
N s
erum
men
ingk
at a
tau
pada
kas
us a
sido
sis
met
abol
ik
14.2.6.17
Mem
eriksabahwakaloridariproteintidakmelebihi15%
dankaloridarilem
aktidak
melebihi50%kaloritotal
P
ER
SE
NTA
SE
TO
TAL
KE
SE
SU
AIA
N
Bab 14Nutrtisi Parenteral untuk Neonatus
155
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Bab 15
Syok pada Neonatus
156
157
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Bab 15: Syok pada Neonatus
Definisi
SyokSuatu sindrom akut yang rumit dan ditandai oleh perfusi sirkulasi yang tidakmemadai padajaringanuntukdapatmemenuhikebutuhanmetabolismeorgan-organvital.Disfungsiorganterjadiakibat aliran darah dan oksigenasi yang tidak memadai. Metabolisme seluler menjadi anaerob secara dominan dan memproduksi asam laktat serta asidosis metabolik.
HipotensiTekanandarah>2standardeviasisesuaidenganusia(lihatLampiran13).
Penyebab Syok
Syok hipovolemikSyok jenis ini merupakan penyebab syok paling umum pada neonatus. Syok jenis ini dapatbersifat sekunder terhadap kehilangan darah antepartum atau postpartum.
• Kehilangandarahantepartum
- Perdarahanplasenta,solusioplasenta,plasentapreviaatauterpotongnyaplasentaselamaseksio sesarea.
- Transfusi fetofetal
- Transfusi fetomaternal
• Kehilangandarahpostpartum
• Kelainanperdarahan seperti penyakit perdarahanpadaNeonatus/ hemorrhagic diseaseofnewborn(HDN)ataudisseminatedintravascularcoagulation(DIC).
• Cederalahir,laserasihatiatauperdarahanadrenal.
• Perdarahanpulmonalisdalamjumlahbesar.
Syok distributif (septik) Terdapat volume darah normal tetapi volume tersebut didistribusikan secara buruk sehinggamengarah pada perfusi jaringan yang tidak memadai. Keadaan ini dapat disebabkan oleh peningkatankapasitasvenaatauparalisisvasomotorik.
Pada sepsis, terdapat efek depresif langsung untuk produk mikrobial (termasuk endotoksin), padasistemvaskulerselainadanyapelepasansubstansivasodilator.
Syok KardiogenikPenyebab yang dapat menyebabkan output jantung rendah (COP)
• Asfiksiapadasaatlahirdapatmenyebabkankontraktilitasyangburuk,disfungsiototpapilaris,dan regurgitasi trikuspid.
• Disfungsimyokardiumyangbersifat sekunderuntuksuatuagen infeksi (bakteriatauvirus)atau abnormalitas metabolisme seperti hipoglikemia dan hipokalsemia.
158
Penyumbatan aliran darah jantung • Penyumbatanaliranmasuk
- Atresia trikuspid
- Peningkatantekananintrathorax,misalnyatensionpneumothorax
• Penyumbatanalirankeluar
- Atresia pulmonalis atau stenosis
- Atresia aorta atau stenosis
- Stenosissubaortahipertropikidiopatik
- Koarktasi aorta kritis
Aritmia jika memanjang
Patofisiologi dan Presentasi Klinis
Syok hipovolemikPada fase kompensasi, takikardia dan peningkatan resistensi vaskuler sistemik terjadi tetapitekananvenapusatdanproduksiurinmenurun.
Syok septikDitemui pada awalnya sebagai syok hangat dengan tekanan denyut lebar, ekstremitas hangat, takikardia dan tekanan darah serta produksi urin normal. Pada keadaan lebih parah, syok ini melaju menuju syok dingin dengan ekstremitas terasa dingin dan berbercak.
Syok KardiogenikMekanismekompensasidapatmenyebabkanefekyangmerusak.Peningkatanresistensivaskulermempertahankan suatu pasokandarah yangmemadai untuk organ vital tetapimeningkatkanafterloadventrikelkiri.
Presentasisyokkardiogenikmencakup:ekstremitasdinginberbercak,takikardia,hipotensidanoliguria.
Berbagai Tanda Penurunan PerfusiSSP : iritabilitas,letargi,bingungdankoma
SVP : takikardia,hipotensidanpenurunandenyuttepi
Ginjal : menurunnyakecepatanfiltrasiglomerular/glomerularfiltrationrate(GFR),oliguria,peningkatangravitasspesifikurin,anuriadanuremia.
Kulit : pucat, ekstremitas dingin, perfusi buruk, waktu pengisian ulang kapilerlambat dan bercak-bercak.
Paru-Paru : takipneadanedemapulmonalis
Saluran cerna/GIT : disfungsimukosa,ileus,perdarahandanperforasi.
Bab 15SyokpadaNeonatus
159
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Tatalaksana
Umum• Bolusintravenasejumlah20ml/kgdarahutuh(wholeblood),plasmabekusegar(freshfrozen
plasma),albumin,Ringerlaktatatausalinnormal.Bayikemudiandinilaikembali.Jikaterdapatrespon,teruskanperluasanvolumetetapijikatidakadarespontambahkanageninotropik.
• Agen inotropik: mulai dengan infus dopamin kemudian tambahkan dobutamin jika adaindikasi.
• Mengoreksiasidosismetabolikdenganinfussodiumbikarbonatpadadosis1-2mEq/kg
• Mengoreksihipoksiadanmemberikandukunganpernapasansesuaidengankebutuhan.
• Mengoreksihipoglikemiadanketidakseimbanganelektrolitjikaditemui.
Spesifik
Syok hipovolemik • Penggantiandarah:darahutuh(wholeblood)10-20ml/kgataubutir-butirdarahmerah5-10
ml/kgselama30menit.
• Mengoreksipenyebabperdarahanjikamemungkinkan.
Syok septik• Buatkultur(darah,urindanCSF).
• Mulaiterapiantibiotikempirik.
• Gunakanpengembangvolume(volumeexpanders)danageninotropiksesuaikebutuhan.
Catatan: Pemakaian kortikosteroid pada syok septik masih kontroversial.
Syok kardiogenik
• Mengobatipenyebabyangmendasarisyok
- Kebocoranudara/airleaks:segeraevakuasiudara
- Mengobati aritmia
• Ageninotropik(dopamindandobutamin)
Catatan: Agen inotropik merupakan kontraindikasi pada stenosis subaorta hipertropik.
160
Pen
ilaia
n P
arar
el:
Syo
k p
ada
Neo
nat
us
Ind
ikat
or
Pem
anta
u K
iner
ja K
linis
(P
enila
ian
Par
arel
)
Info
rmas
i Um
um
Info
rmas
i Kh
usu
sIn
fro
mas
i Pen
ilaia
n
Ta
ngga
l
Penilaian:
Propinsi:
Kabupaten:
Fasilitas:
Uni
t Per
awat
an
Neonatus:
Te
naga
Kesehatan:
Pen
yelia
Klin
is/
PelatihUtama:
Kasus#:
File#:
Ta
ngga
l
Masuk:
Jen
is P
enila
ian
Fas
ilita
s (p
enila
ian
man
diri)
Kab
upat
en
DIr
ekto
rat
Pus
at
Met
od
e P
enila
ian
Pen
gam
atan
la
ngsu
ng
Aud
it R
ekam
M
edis
Waw
anca
ra
Ters
truk
tur
15. S
yok
pad
a N
eon
atu
sDefinisiKasus:S
indrom
akutdankom
pleksyangditandaidengan
perf
usi s
irkul
asi j
arin
gan
yang
tida
k m
emad
ai u
ntuk
mem
enuh
i kebutuhanmetabolikberbagaiorganvital.
Bab 15SyokpadaNeonatus
161
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
INF
OR
MA
SI I
ND
IKA
TO
R(D
iisi l
engk
ap u
ntuk
sem
ua in
dika
tor,
jika
tidak
ber
laku
tand
ai “
N /
A”)
YA
TID
AK
N /
A
Pro
sent
ase
(%)
Kes
esua
ian
Kes
esua
ian
deng
an
Indi
kato
rR
inci
an In
dika
tor
#A
lasa
n U
tam
a un
tuk
Ket
idak
sesu
aian
dan
Ren
cana
Per
baik
an M
andi
ri un
tuk
Hal
Klin
is
INF
OR
MA
SI U
NT
UK
HA
L Y
AN
G T
IDA
K S
ES
UA
I(Lengkapibagianinihanyajikakesesuaiandengan
indi
kato
r ad
alah
“T
idak
”)
15.1
M
EL
EN
GK
AP
I RE
KA
M M
ED
IS
15.1.1
Menanyakanriw
ayatkehilangandarah:antepartum,intrapartum
,postpartum
15.1.2
Menanyakanriw
ayattraumalahir
15.1.3
Menanyakanriw
ayatasfiksialahir:durasipersalinan,alat,skorApgar
15.1.4
Menanyakanriw
ayatkelainanperdarahan:penyakitperdarahanpadaNeonatus,DIC
15.1,5
Menanyakanriw
ayatkonsumsi(MgS
O4)olehibu
15.2
M
EL
AK
SA
NA
KA
N P
EM
ER
IKS
AA
N F
ISIK
BB
L
15.2.1
Mem
eriksatandavital:JAM,R
R,suhu,waktupengisianulangkapiler(CRT),saturasi
O2
15.2.2
Mem
eriksasistempernapasanuntukmelihatadanyatakipnea
15.2.3
Mem
eriksaSVPuntukmelihatadanyatakikardia,hipotensi,pulsasiperifer
15.2.4
Mem
eriksaSSPuntukmelihatadanyairitabilitas,letargi,kom
a
15.2,5
Mengamatijum
lahurinuntukoliguria
15.2.6
Mem
eriksakulituntukadanya:pucat,ekstrem
itasdingin,w
aktupengisianulangkapiler
lam
bat,
dan
berc
ak
15.3
M
EM
INTA
DA
N M
EN
GIN
TE
RP
RE
TAS
I PE
ME
RIK
SA
AN
YA
NG
SE
SU
AI
15.3.1
Mem
intadanmenginterpretasipem
eriksaandarahtepilengkapdenganhitungjenis
15.3.2
Mem
intadanmenginterpretasigasdaraharteri,jikatersedia
15.3.3
Mem
intadanmenginterpretasiglukosaserum
,elektrolitserum
(Na,Kdankalsium
)B
UN
dan
kre
atin
in
15.3.4
Mem
intadanmenginterpretasigolongandarahdanRhesus
15.3.5
Mem
intadanmenginterpretasikulturdarahjikaadaindikasi
15.3.6
Mem
intadanmenginterpretasiPT,PTTjikaadaindikasi
15.3.7
Mem
intadanmenginterpretasiC
XRatauechojikaadaindikasi
15.3.8
Mem
intadanmenginterpretasisonarkranialjikaperlu
15.4
P
EM
AN
TAU
AN
SE
LA
MA
DIR
AW
AT
15.4.1
Mem
eriksatandavitalsetiapjam
15.4.2
Mem
eriksajumlahurin
15.4.3
Mem
eriksaelektrolitserum
15.4.4
Mem
eriksaBUNdankreatinin
11.5
TA
TAL
AK
SA
NA
PE
RT
OL
ON
GA
N P
ER
TAM
A
11.5.1
Mem
berikanvolum
eekspander(20ml/kg)
11.5.2
Mem
berikandukunganpernapasansesuaikebutuhan
11.5.3
MengoreksiasidosismetabolikdenganNabikarbonat(2-4mEq/kg)
11.5.4
Mengoreksihipoglikem
iajikaditemui(2ml/kgD10%)
162
INF
OR
MA
SI I
ND
IKA
TO
R(D
iisi l
engk
ap u
ntuk
sem
ua in
dika
tor,
jika
tidak
ber
laku
tand
ai “
N /
A”)
YA
TID
AK
N /
A
Pro
sent
ase
(%)
Kes
esua
ian
Kes
esua
ian
deng
an
Indi
kato
rR
inci
an In
dika
tor
#A
lasa
n U
tam
a un
tuk
Ket
idak
sesu
aian
dan
Ren
cana
Per
baik
an M
andi
ri un
tuk
Hal
Klin
is
INF
OR
MA
SI U
NT
UK
HA
L Y
AN
G T
IDA
K S
ES
UA
I(Lengkapibagianinihanyajikakesesuaiandengan
indi
kato
r ad
alah
“T
idak
”)
15.6
TA
TAL
AK
SA
NA
AK
TIF
S
YO
K H
IPO
VO
LE
MIK
15.6.1
Mem
berikanvolum
eekspandersampaiperfusimem
adaidipertahankan
15.6.2
Mem
berikandarahatauprodukdarahsesuaiindikasi
15.6.3
Mengambilkulturdarahdanmem
ulaiantibiotikempirikpadakasussyokseptik
15.6.4
Mem
ulaiageninotropik(dopam
indandobutam
in)sesuaiprosedurdalamkasussyok
kard
ioge
nik
P
ER
SE
NTA
SE
TO
TAL
KE
SE
SU
AIA
N
Bab 15SyokpadaNeonatus
Bab 16
Hipoglikemia pada Neonatus
16.1. Hipoglikemia pada Neonatus
16.2. Bayi dari Ibu Penderita Diabetes
164
165
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Bab 16.1.: Hipoglikemia pada Neonatus
PendahuluanGlukosa merupakan metabolit primer pada fetus dan neonatus. Selama kehidupan di dalam uterus, fetus bergantung pada plasenta untuk pasokan glukosa secara konstan. Pada saat lahir, secara tiba-tiba bayi dikeluarkan dari lingkungan tersebut sehingga terjadi perubahan hormonal dan metabolisme untuk memfasilitasi adaptasi terhadap kehidupan di luar uterus dan pengaturan homeostasis glukosa. Hipoglikemia dapat disebabkan oleh :
• Hiperinsulinisme(meningkatkanpemakaiandansensitivitasglukosa)
• Penurunanproduksidanpenyimpananglikogendanlemak
Hipoglikemia merupakan salah satu indikator penting stress dan penyakit pada bayi. Hipoglikemia yang tidak ditangani dapat mengakibatkan kerusakan syaraf permanen atau kematian. Setiap unit asuhan neonatus harus siap untuk mendeteksi dan menangani hipoglikemia
• Hipoglikemiabayibiasanyadidefinisikansebagainilaiglukosaserum<45mg/dl
• Satukalipenapisanglukosasebesar<30mg/dlharusdikonfirmasidengannilaiglukosaserumjika mungkin, karena alat pemantau glukosa seperti Dextrostix mungkin memberikan nilai yang lebih rendah dibandingkan dengan nilai glukosa serum
• Untukbayikurangbulan,nilai<45mg/dldianggapabnormal
Catatan: Untuk bayi cukup bulan, kadar glukosa <45 mg/dl dianggap abnormal.
Faktor RisikoBayi cukup usia yang sehat secara efisienmenghasilkan energimelalui metabolisme aerob.Bayiyangmengalamiasfiksia,sakit,stressatauhipoksikdapatmengalamihipoglikemiauntukbeberapa alasan.
Bayi yang berisiko terkena hipoglikemia• Bayidariibudiabetes(IDM)
• Bayiyangbesaruntukmasakehamilan(BMK)
• Bayiyangkeciluntukmasakehamilan(KMK)
• Bayikurangbulandanlewatwaktu
• Bayisakitataustres(RDS,hipotermia)
• Bayipuasa
• Bayidenganpolisitemia
• Bayidenganeritroblastosis
• Obat-obatyangdikonsumsiibu,misalnyasteroid,beta-simpatomimetikdanbetablocker
166
Presentasi Klinis Sayangnya,tandahipoglikemiatidakbersifatspesifikdandapatserupadengantandadaribanyakmasalahlain.Olehkarenaitu,kadarglukosaharusselaludievaluasidanditanganiketikaterdapatrisiko faktor atau tanda berikut:
• Jitteriness
• Sianosis
• Kejangatautremor
• Letargidanmenyusuiyangburuk
• Apnea
• Tangisanyanglemahataubernadatinggi
• Hipotermia
• RDS(RespiratoryDistressSyndrome)
Diagnosis• Untukmencegahabnormalitasperkembangansyaraf,identifikasidanpenangananbayidengan
hipoglikemia sangat penting
• Pemantauanglukosadi tempat tidurmerupakan tindakan yang tepat untuk penapisan dandeteksiawal
• Hipoglikemiaharusdikonfirmasiolehnilailaboratoriumserumjikamemungkinkan
Tatalaksana Neonatus Berisiko Pencegahan • Pemberianasupanenteraldinimerupakantindakanpencegahantunggalyangpalingpenting.
• Jikapemberianasupansecaraenteralakandimulai,ASIatauD5Wharusdigunakanjikabayidapat mentoleransi pemberian asupan melalui puting atau selang nasogastrik. Bayi tersebut harus dipantau sampai mereka mencapai pemberian asupan penuh dan telah memiliki tiga pembacaanpra-pemberianasupandiatas40-45mg/dl.Kitaharushati-hatiuntukmemastikanbahwaibumenyusuimemberikanasupanyangmemadai.
Jikabayiyangberisikoterkenahipoglikemiatidakdapatmentoleransipemberianasupanmelaluiputing atau selang akibat darah yang tertelan, dapat diupayakan untuk melakukan satu kali percobaanlavagelambungdanmelanjutkanpemberianasupanmelaluimulut.Jikatindakaninigagal,terapiIVdenganglukosa10%harusdimulaidankadarglukosadipantau.
Tatalaksana Neonatus dengan Hipoglikemia • Bayiyangterkenahipoglikemiaharussegeradiberi200mg/kgglukosaatau2cc/kgdekstrosa10%selama5menit,diulangsesuaidengankebutuhan.Hipoglikemiapadabayiyangtidakditanganidapatmenyebabkankerusakansyarafpermanenataukematian.Meskipunkadargula darah harus dinaikkan
• secara cepat, larutan glukosa konsentrat seperti glukosa 50% tidak diindikasikan karenamengakibatkan tekanan osmotik dan hiperinsulinisme.
• Infusberkesinambungandenganglukosa10%dengankecepatan6-8kg/menitharusdimulai.Naikkan kecepatan dan/atau konsentrasi glukosa untkmenjaga nilai glukosa tetap normal(CATATAN;10mg/kg/menitdekstrosa=144cc/kg/hari).Pemantauanglukosaditempattidursangatpentinguntukmemastikanbahwabayimenerimaglukosayangmemadai.
Bab 16.1Hipoglikemia pada Neonatus
167
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
• Ketika pemberian asupan ditoleransi dan nilai pemantauan glukosa di tempat tidur adalahnormal,infusdapatditurunkansecarabertahap.Tindakaninimungkinmemakanwaktu24-48jam atau lebih untuk menghindari hipoglikemia kembali.
1.Mengambilserumkadar glukosa
2. Mulaiinfusglukosa10%IV,berikan2ml/kgselama 5 menit
3.BerikanIVdenganlaju5ml/kg/hr
4.Mulaipemberianasupan lebih sering saat bayi sudah stabil
Glukosa
<30
1.Mengambilserum
kadar glukosa
2.Mulaipemberian
asupan sejak dini (dalamwaktu4jamsetelahlahir)
3.Lengkapidenganglukosa10%secaraIVjika pemberian asupan tidak bisa ditoleransi atau kadar glukosa
Glukosa
30-45
1. Mulaipemberianasupan sejak dini (dalamwaktu4jamsetelahlahir)
2.Lanjutkanpemeriksaanbayi berisiko hingga pemberian asupan sudah teratur
Glukosa
> 45
Periksa glukosa segera setelah lahirdan
Pemantauan glukosa bisa dihentikan setelah bayi mulai menerima asupan dengan penuh ataumendapatkaninfusglukosaterusmenerussecarateraturdan3kalipemeriksaanyang
dilakukansetiapjamhasilnya>40mg/dl
Jikatandatimbulkembalidanpemberianasupantidakbisaditoleransi,mulailagidaribagianatasgrafik
Kadar glukosa yang rendah dalam darah harus DINAIKKAN DENGAN CEPAT
Pemberian glukosa intravena harus DITURUNKAN SECARA BERTAHAP
Sumber:KattwinkelJ.,etal.1995.PerinatalContinuingEducationProgram,NeonatalUnit13:IdentifyingdanCaringforInfantswithHipoglikemia.Charlottesville:DivisionofNeonatalMedicine,DepartmentofPediatrics,UniversityofVirginiaHealthScienceCenter,hal12.
Bagan 16.1. Pencegahan, Deteksi, dan Penanganan Hipoglikemia pada Neonatus
168
Pen
ilaia
n P
arar
el:
Hip
og
likem
ia p
ada
Neo
nat
us
Ind
ikat
or
Pem
anta
u K
iner
ja K
linis
(PenilaianPararel)
Info
rmas
i Um
um
Info
rmas
i Kh
usu
sIn
fro
mas
i Pen
ilaia
n
Tanggal
P
enila
ian
:
P
ropi
nsi
:
Kabupaten:
F
asili
tas
:
UnitP
eraw
atan
N
eona
tus
:
Tenaga
Kesehatan:
PenyeliaKlinis/
PelatihUtama:
Kasus#:
File#:
Tanggal
Masuk:
Jen
is P
enila
ian
Fas
ilita
s (penilaian
mandiri)
Kabupaten
DIrektorat
Pus
at
Met
od
e P
enila
ian
Pen
gam
atan
la
ngsu
ng
AuditRekam
Medis
Waw
ancara
Terstruktur
16.1
. H
ipo
glik
emia
pad
a
N
eon
atu
sDefinisiKasus:G
lukosaserum
<40mg/dlpadaneonatus
Bab 16.1Hipoglikemia pada Neonatus
169
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
INF
OR
MA
SI I
ND
IKA
TO
R(Diisilengkapuntuksem
uaindikator,jikatidakberlakutandai“N/A”)
YA
TIDAK
N/A
Pro
sent
ase
(%)
Kesesuaian
Kesesuaiandengan
Indikator
RincianIndikator
#AlasanUtamauntukKetidaksesuaiandan
RencanaPerbaikanMandiriuntukHalKlinis
INF
OR
MA
SI U
NT
UK
HA
L Y
AN
G T
IDA
K S
ES
UA
I(Lengkapibagianinihanyajikakesesuaiandengan
indikatoradalah“Tidak”)
16.1
.1
ME
LE
NG
KA
PI R
IWA
YA
T M
ED
IS
16.1.1.1
Menanyakantentangpenyakitibu(DM)
16.1.1.2
Menanyakantentanginfeksipadaibu(TORCH)
16.1.1.3
Menanyakantentangobatyangdikonsum
siibu
16.1.1.4
Mendokumentasicaramelahirkan(NVD,seksiosesarea,denganbantuanalat)
16.1.1.5
Mendokumentasilamaprosesmelahirkan
16.1.1.6
MendokumentasiSkorA
pgar
16.1.1.7
Mendokumentasimetoderesusitasi
16.1.1.8
Mendokumentasiusiakehamilan:kurangbulan,cukupbulanataulewatwaktu
16.1.1.9
Menanyakantentangmasalahneonatusterkait:sepsis,kejang
16.1.1.10
Menanyakantentangpemberianasupansetelahlahir:frekuensi,carapem
berian
asupan;susuatauglukosa
16.1
.2
ME
LE
NG
KA
PI P
EM
ER
IKS
AA
N F
ISIK
NE
ON
AT
US
16.1.2.1
Mem
eriksatandavital:FJ,frekuensinapas,suhu,waktupengisianulangkapiler(CRT)
16.1.2.2
Mendokumentasiusiakehamilan
16.1.2.3
Mendokumentasiberatbadan
16.1.2.4
Mem
buatgrafikusiakehamilandanberatbadanpadagrafikpertum
buhan
16.1.2.5
Mem
eriksasistemrespirasiuntukadanyatakipnea,apnea
16.1.2.6
Mem
eriksaSKVuntukadanyatakikardia,sianosis,berbercak
16.1.2.7
Mem
eriksaSSPuntukadanyajitteriness,kejang,letargi
16.1.2.8
Mem
eriksauntukadanyapemberianasupanyangburuk
16.1
.3
ME
MIN
TA D
AN
ME
NG
INT
ER
PR
ETA
SI P
EM
ER
IKS
AA
N Y
AN
G S
ES
UA
I
16.1.3.1
Mem
intadanmenginterpretasidarahperiferlengkapdenganhitungjenis
16.1.3.2
Mem
intadanmenginterpretasikadarglukosaserum
16.1
.4
PE
MA
NTA
UA
N S
EL
AM
A D
IRA
WA
T
16.1.4.1
Mem
eriksatandavital:FJ,frekuensinapas,suhu,waktupengisianulangkapiler(CRT)
16.1.4.2
Mem
eriksakadarglukosaserum
sesuaiprosedur
16.1
.5
TATA
LA
KS
AN
A P
ER
TO
LO
NG
AN
PE
RTA
MA
16.1.5.1
Mengambilsam
pelglukosadarahjikaDextrostix<45mg
16.1.5.2
Mem
berikan2cc/kgD10%selam
alim
amenit
16.1.5.3
Mem
ulaiinfusD10%segerapadakecepatan6-8mg/kg/menit
16.1.5.4
Menyesuaikankonsentrasiglukosaataukadarglukosasesuaidengankadarguladarah
170
INF
OR
MA
SI I
ND
IKA
TO
R(Diisilengkapuntuksem
uaindikator,jikatidakberlakutandai“N/A”)
YA
TIDAK
N/A
Pro
sent
ase
(%)
Kesesuaian
Kesesuaiandengan
Indikator
RincianIndikator
#AlasanUtamauntukKetidaksesuaiandan
RencanaPerbaikanMandiriuntukHalKlinis
INF
OR
MA
SI U
NT
UK
HA
L Y
AN
G T
IDA
K S
ES
UA
I(Lengkapibagianinihanyajikakesesuaiandengan
indikatoradalah“Tidak”)
16.
1.6
TATA
LA
KS
AN
A A
KT
IF
16.1.6.1
Mengambilsam
pelglukosadarah
JI
KA
GL
UK
OS
A D
AR
AH
<45
mg
%
16.1.6.2
Mem
ulaipem
berianminum
dinisecaraseringjikakondisiumum
bayibaik
16.1.6.3
Mem
ulaiD10%IV
jikapem
berianminum
tidakdapatditoleransi(sesuaiprosedur)
JI
KA
GL
UK
OS
A D
AR
AH
>45
mg
%
16.1.6.4
Mem
ulaipem
berianminum
dalam
waktu4jamsetelahlahirjikakondisibayibaik
16.1.6.5
Mem
eriksaglukosadarahsam
paipem
berianminum
dapatdilakukandenganbaik
16.1.6.6
Mem
antaukadarglukosasampaibayisepenuhnyadiberiasupanenteralpenuhatau3
pembacaanperjam
menunjukkanangka<45mg%
P
ER
SE
NTA
SE
TO
TAL
RA
TA-R
ATA
KE
SE
SU
AIA
N
Bab 16.1Hipoglikemia pada Neonatus
171
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Bab 16.2.: Bayi dari Ibu Penderita Diabetes
PendahuluanKontrolyangbaikterhadapdiabetesibumerupakanfaktorkuncidalammenentukanhasilakhirfetus.Databarumenunjukkanbahwaangkamorbiditasdanmortalitasperinatalpadaanakdariwanitapenderitadiabetesmellitustelahmembaiksejalandenganditerapkannyatatalaksanadietdan terapi insulin.
Insidensi• Diabetesyangbergantunginsulinterjadipada0,5%darisemuakehamilan
• 1-3% wanita memperlihatkan abnormalitas biokimiawi selama kehamilan yang konsistendengan diabetes kehamilan
Patofisiologi
Makrosomia Makrosomiadisebabkanolehjalurhiperglikemiaibu-hiperinsulinemiafetus.
Kecil untuk usia kehamilan Ibu dengan penyakit ginjal, retina atau jantung lebihmungkinmemiliki bayi yang kecil untukmasakehamilanataubayikurangbulan,hasilakhirfetusyangburuk,gawatjaninataukematianfetus.
Kelainan Spesifik yang Sering Ditemukan pada Bayi dengan Ibu Penderita Diabetes (IDM)
Kelainan MetabolismeHipoglikemia
• Kadarglukosadarah<45mg/dlpadabayikurangbulanataubayicukupbulan.
• Ditemuipadahingga40%IDM
• Ditemuidalamwaktu1-2jamsetelahpersalinan
• Pada saat lahir, pasokan glukosa transplasental dihentikan dan akibat konsentrasi insulinplasma yang tinggi maka kadar glukosa darah turun
Kemungkinan kelanjutan patogeniknya adalah bahwa hiperglikemia maternal menyebabkanhiperglikemia fetus dan respon pankreas fetal akan mengarah pada hiperinsulinemia. Hiperinsulinemia dan hiperglikemia fetus akan menyebabkan peningkatan asupan glukosa hati, sintesis hati yang meningkat, lipogenesis yang dipercepat dan sintesis protein meningkat. Keadaaninimengarahpadapeningkatanberatplasentadanorganbayikecualiotak.
172
Hipokalsemia
• Insidensimencapaihingga50%dariIDM
• Keparahan terkait dengan keparahan diabetes pada ibu danmelibatkan penurunan fungsikelenjar paratiroid
• Palingrendahditemuipadausia24-72jam
Hipomagnesemia
• Terkaitdenganhipomagnesemiapadaibudankeparahandiabetesibu
Kelainan Kardiorespirasi Asfiksia Perinatal
• Terjadi pada hingga 25% dari IDM. Keadaan ini merupakan akibat dari kelahiran kurangbulan, persalinan dengan seksio sesarea, hipoksia intra uterus yang disebabkan oleh penyakit vaskuleribuataumakrosomia
Hyaline membrane disease (HMD)
• Disebabkanolehpersalinankurangbulan,pematanganproduksurfaktanparuyangtertunda(hiperinsulinismemengantagonisaksikortisol)ataupersalinanakibatseksiosesareaelektif
Penyebab gawat pernapasan
• Takipneasementarapadaneonatus
• Kardiomiopatihipertropik
- Bersifat sekunder terhadap peningkatan deposisi lemak dan glikogen pada myokardium
- Dapat mengarah pada gagal jantung kongestif
Kelainan Hematologis Polisitemia dan hiperviskositas
Penyebabnya tidak jelas tetapi mungkin terkait dengan :
• Peningkatankadareritropoietin
• Peningkatanproduksiseldarah,bersifatsekunderterhadaphipoksiafetuspadaibudenganpenyakitvaskuler
• Transfusiplasentaldidalamuterusyangdiakibatkanolehhipoksiaakutselamapersalinandankelahiran
Hiperbilirubinemia
Bersifat sekunder terhadap kelahiran kurang bulan, makrosomia, hipoglikemia dan polisitemia, menurunkanrentangwaktuseldarahmerahdanmenurunkankonjugasihatiakibatketidakmatanganenzim.
Trombosis vena ginjal
Komplikasi langka, paling mungkin disebabkan oleh hiperviskositas, hipotensi dan koagulasiintravaskulerdiseminata.KeadaaninimungkinditemuibersamadenganhematuriadanmassaabdominalyangdidiagnosismelaluiUSGabdomen.
Bab 16.2BayidariIbuPenderitaDiabetes
173
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Masalah Morfologis dan Fungsional Cedera lahir
Mungkinmencakupfrakturklavikula,Erb’spalsydancederasistemsyarafyangsebagianbesardisebabkan oleh makrosomia dan kelahiran kurang bulan.
Kelainan bentuk bawaan
• Terjadipada6,4%IDM.
• Kontroldiabetesyangburukpada trimesterpertamadikaitkandenganpersentasekelainanbentukbawaanyanglebihtinggi.
Kelainaninimencakup:
- Kelainanjantung(TGA,VSDatauASD)
- Kelainanginjal(misalnyaagenesis)
- Kelainansalurangastrointestinal(misalnyasindromkolonkirikecilatausitusinversus)
- Kelainansyaraf(misalnyaanencephalyatausindrommeningocele)
- Kelainanskeletal(misalnyahemivertebraatausindromregresikaudal)
- Wajahyangabnormal
- Mikroptalmos
Presentasi Klinis
Pada saat lahir IDMcenderungmemilikiwajahsembab,pletorik.IDMjugagemetardanhipereksitasia.Bayidapatberukuran besar atau kecil untuk masa kehamilan.
Setelah lahir • Hipoglikemia.
• Mungkinditemuibersamadenganletargi,menyusuiyangburuk,apneaataujitterinesspada6-12jampertamasetelahkelahiran.
• Tandagawatpernapasan.
• Penyakit jantungmungkinditemui.Penyakit ini didiagnosisdengan rasio kardio-timusyangmembesarpadafilmrontgendadaataumelaluibuktifisikadanyagagaljantung.
• Kelainanbawaanmungkintercatatpadapemeriksaanfisik.
Diagnosis
Pemeriksaan laboratorium • Kadarglukosaserum
- Diperiksadenganmenggunakandextrostixpadasaatlahirdanpadausia½,1,2,4,8,12,24,36dan48jam
- Pembacaan<40mg/dldenganmenggunakandextrostixharusdiverifikasiolehpengukuranglukosa serum
174
• Kadarkalsiumserum
- Padausia6,24dan48jam
- Jikakadarkalsiumserumrendah,kadarmagnesiumserumharusdiukur
• Hematokrit
- Padasaatlahirpadausia4sampai24jam
• Kadarbilirubinserum
- Sepertiyangdiindikasikanolehpemeriksaanfisik
• Pemeriksaanlain:
- Kadargasdaraharteri
- Hitungseldarahmerahlengkap,kulturdanpewarnaangramharusdiperolehsesuaidenganindikasi klinis
Pemeriksaan radiologis • Tidakdiperlukankecualiterdapatbuktiadanyamasalahjantung,pernapasanatauskeletal.
• Elektrokardiografidanekokardiografi:
- Jikakardiomiopatihipertropikataukelainanpembentukanjantungdicurigai.
Tatalaksana
Tatalaksana metabolik Hipoglikemia
• 2-4mldekstrosa10%selama5menit,diulangjikaperlu.
• Infusglukosa10%berkesinambungandengankecepatan8-10mg/kg/menit.
• Memulaipemberianasupanenteralsesegeramungkin
• Kortikosteroid:padahipoglikemiayangterusbertahan(hidrokortison:5mg/kg/12jam).
• Mempertimbangkanpemberianglukagondanepinefrin.
Hipokalsemia
• Dosisawal1-2ml/kg/dosisglukonatkalsium10% IV,diberikansecaraperlahanselama10menit
• Memantautandaekstravasasi
• Dosisjagadiberikanmelaluinfusintravenaberkesinambungan,2-8ml/kg/hari
• Akanmemberikanrespondalam3-4hari
Hipomagnesemia
• Magnesiumsulfat(MgSo4)2mEq/kg/dosissetiap6jamIVatauIM.
Tatalaksana masalah kardiopulmonal Asfiksia perinatal
• lihatBabmengenairesusitasineonatus
Bab 16.2BayidariIbuPenderitaDiabetes
175
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Hyaline membrane disease
• lihatBabmengenaimasalahkardiopulmonal.
Kardiomyopati
• Obati denganpropranolol.Digoxinmerupakankontraindikasi karena terdapat kemungkinansumbatanalirankeluarpadaventrikel.
Terapi Hematologis Hiperbilirubinemia
• Memantaukadarbilirubinserum.
• Terapisinardantransfusitukarketikadibutuhkan.
Polisitemia
• LihatBabmengenaiMasalahHematologisyangSeringDitemuipadaNeonatus.
Tatalaksana makrosomia dan cedera lahir • LihatBabmengenaiCederaLahir.
Prognosis• Lebihsedikitmorbiditasdanmortalitasyangterjadijikadilakukankontrolyangmemadaiselama
kehamilan pada ibu diabetes.
• RisikodiabetesmellituspadaIDMsetidaknya10kalilebihbesardaripopulasinormal.
• Obesitaspadamasakanak-kanakmungkinterjaditetapiperkembanganfisiknormal.
176
Pen
ilaia
n P
arar
el:
Bay
i dar
i Ib
u P
end
erit
a D
iab
etes
Ind
ikat
or
Pem
anta
u K
iner
ja K
linis
(PenilaianPararel)
Info
rmas
i Um
um
Info
rmas
i Kh
usu
sIn
fro
mas
i Pen
ilaia
n
Tanggal
P
enila
ian
:
P
ropi
nsi
:
Kabupaten:
F
asili
tas
:
UnitP
eraw
atan
N
eona
tus
:
Tenaga
Kesehatan:
PenyeliaKlinis/
PelatihUtama:
Kasus#:
File#:
Tanggal
Masuk:
Jen
is P
enila
ian
Fas
ilita
s (penilaian
mandiri)
Kabupaten
DIrektorat
Pus
at
Met
od
e P
enila
ian
Pen
gam
atan
la
ngsu
ng
AuditRekam
Medis
Waw
ancara
Terstruktur
16.2
. B
ayi d
ari I
bu
Pen
der
ita
D
iab
etes
DefinisiKasus: n
eona
tus
yang
lahi
r da
ri ib
u pe
nder
ita d
iabe
tes
keha
mila
n at
au d
iabe
tes
berg
antu
ng in
sulin
dan
ren
tan
terh
adap
pe
rkem
bang
an m
etab
olis
me
abno
rmal
, ter
utam
a hi
pogl
ikem
ia.
Bab 16.2BayidariIbuPenderitaDiabetes
177
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
INF
OR
MA
SI I
ND
IKA
TO
R(Diisilengkapuntuksem
uaindikator,jikatidakberlakutandai“N/A”)
YA
TIDAK
N/A
Pro
sent
ase
(%)
Kesesuaian
Kesesuaiandengan
Indikator
RincianIndikator
#AlasanUtamauntukKetidaksesuaiandan
RencanaPerbaikanMandiriuntukHalKlinis
INF
OR
MA
SI U
NT
UK
HA
L Y
AN
G T
IDA
K S
ES
UA
I(Lengkapibagianinihanyajikakesesuaiandengan
indikatoradalah“Tidak”)
16.2
.1
ME
LE
NG
KA
PI R
IWA
YA
T M
ED
IS
16.2.1.1
Menanyakantentangriw
ayatdiabetesibu(keham
ilanataunonkeham
ilan)
16.2.1.2
Menanyakantentangriw
ayatkontrolguladarahselamakehamilan
16.2.1.3
Menanyakantentangriw
ayatlahirmatipadakehamilansebelumnya
16.2.1.4
Menanyakantentangpersalinanyangsulit
16.2.1.5
Menanyakantentangriw
ayatkejangpadaneonatus
16.2.1.6
Mendokumentasiawitangawatnapasjikaditemui
16.2
.2
ME
LE
NG
KA
PI P
EM
ER
IKS
AA
N F
ISIK
NE
ON
AT
US
16.2.2.1
Mem
eriksatandavital:FJ,frekuensinapas,suhu,waktupengisianulangkapiler(CRT)
dansaturasiO
2
16.2.2.2
Mendokumentasiukuranpertum
buhan:beratbadan,panjangbadan,lingkarkepala
16.2.2.3
Mendokumentasiusiakehamilan
S
IST
EM
RE
SP
IRA
SI
16.2.2.4
MenghitungskorDow
ne
S
IST
EM
KA
RD
IOV
AS
KU
LE
R
16.2.2.5
Mem
eriksadenyutjantung
16.2.2.6
Auskultasibunyijantung
16.2.2.7
Auskultasiadanyamurmuryangjelasterdengar
16.2.2.8
Mem
eriksaadanyapembesaranhati
16.2.2.9
Mem
eriksapulsasiperifer
16.2.2.10
Mem
eriksaperfusiperifer
S
IST
EM
SY
AR
AF
PU
SA
T
16.2.2.11
Mengamatiadanyajitteriness,trem
or,kejang
16.2.2.12
Mengamatiadanyaletargi,pemberianasupanyangburuk
H
EM
AT
OL
OG
I
16.2.2.13
Mengamatiadanyapletoraatauikterus
16.2.2.14
Mengamatiadanyakelainanbaw
aan
16.2.2.15
Mengamatiadanyacederalahir
16.2
.3
ME
MIN
TA D
AN
ME
NG
INT
ER
PR
ETA
SI P
EM
ER
IKS
AA
N Y
AN
G S
ES
UA
I
16.2.3.1
Mem
intadanmenginterpretasidarahperiferlengkapdenganhitungjenis
16.2.3.2
Mem
intadanmenginterpretasikadarglukosaserum
sesuaiprosedur
16.2.3.3
Mem
intadanmenginterpretasikalsium
danmagnesium
serum
16.2.3.4
Mem
intadanmenginterpretasikadarbilirubinserumjikaadaindikasi
16.2.3.5
Mem
intadanmenginterpretasigasdaraharterijikaadaindikasi
178
INF
OR
MA
SI I
ND
IKA
TO
R(Diisilengkapuntuksem
uaindikator,jikatidakberlakutandai“N/A”)
YA
TIDAK
N/A
Pro
sent
ase
(%)
Kesesuaian
Kesesuaiandengan
Indikator
RincianIndikator
#AlasanUtamauntukKetidaksesuaiandan
RencanaPerbaikanMandiriuntukHalKlinis
INF
OR
MA
SI U
NT
UK
HA
L Y
AN
G T
IDA
K S
ES
UA
I(Lengkapibagianinihanyajikakesesuaiandengan
indikatoradalah“Tidak”)
16.2.3.6
Mem
intadanmenginterpretasikulturdarahjikaadaindikasi
16.2.3.7
Mem
intadanmenginterpretasirontgendada,USGdanekokardiografijikaadaindikasi
16.2
.4
PE
MA
NTA
UA
N S
EL
AM
A D
IRA
WA
T
16.2.4.1
Mem
eriksakadarglukosaserum
padausia½
,1,1½,2,4,8,12,24,36dan48jam
16.2.4.2
Jikaglukosadarah<45mg/dl,verifikasidenganpengukuranglukosaserum
16.2.4.3
Mem
eriksakalsium
serum
padausia24dan48jam
16.2.4.4
Mem
eriksaHtpadausia4dan24jam
16.2.4.5
Mem
eriksakadarbilirubinserumsesuaidenganindikasi
16.2
.5
TATA
LA
KS
AN
A P
ER
TO
LO
NG
AN
PE
RTA
MA
16.2.5.1
Padakasushipoglikem
ia,2ml/kgD10%selam
a5menitdiberikan
16.2
.6
TATA
LA
KS
AN
A A
KT
IF
16.2.6.1
Mem
ulaiinfusD10%berkesinambunganpadakecepatan6-8mg/kg/menit
16.2.6.2
Menyesuaikankonsentrasiglukosaataukecepatanglukosasesuaidengankadargula
dara
h
16.2.6.3
Mem
ulaipem
berianasupansedinim
ungkin
16.2.6.4
Untukadanyahipokalsem
ia,m
emberikankalsium
glukonat10%
(2ml/kgIVlambat)
diikuti5ml/kg/hari
16.2.6.5
Jikahipoglikem
iabertahan,berikanhidrokortison5mg/kg/12jam
16.2.6.6
Menanganimasalahkardiopulmonalsesuaiprosedur
16.2.6.7
Menanganimasalahhem
atologi(hiperbilirubinemia,polisitemia)sesuaiprosedur
P
ER
SE
NTA
SE
TO
TAL
KE
SE
SU
AIA
N
Bab 16.2BayidariIbuPenderitaDiabetes
179
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Tab
el R
.16.
3 U
nit
neo
nat
olo
gi:
Fo
rmu
lir P
eng
um
pu
lan
Dat
a P
enila
ian
Ret
rosp
ekti
f
Wilayah:
Tanggal:
Rum
ahSakitKabupaten/K
ota/Kecam
atan:
PerkampunganyangDimonitor:
Bay
i yan
g d
ilah
irka
n o
leh
ibu
pen
der
ita
dia
bet
es
Sudahdikerjakan:(√)
Tidakdikerjakan:(X)
Tidakdapatditerapkan:(NA)
Definisikasus:N
eonatusdariibudengandiabetesdalamkeham
ilanatautergantunginsulindanraw
anterkenaabnormalitasmetabolismeterutamahipoglikem
ia
%Kepatuhan
Nom
orKasusdanNom
orBerkas
Tanggalm
asukrum
ahsakit
6.1
Riw
ayat
pen
yaki
t
Riwayatdiabetesdalamkeham
ilanatauyangtergantungpadainsulin 1
06.
2 P
emer
iksa
an
a.
Pengamatantandavitalsaatm
asukkerumahsakitdansetiapjamhinggabayi
stab
il
b.
Beratbayidibuatgrafiknyapadadiagram
pertumbuhanbayi
c.
Pem
erik
saan
terh
adap
ced
era
saat
lahi
r
20
d.
Pen
cata
tan
terh
adap
ser
anga
n ke
jang
e.
Pen
gam
atan
terh
adap
ano
mal
i kon
geni
tal
6.3
Pen
yid
ikan
lab
ora
tori
um
a.
Glu
kosa
dar
ah
b.
Ht
c.
Kalsium
serum
10
d.
Bili
rubi
n se
rum
e.
Fot
o to
raks
6.4
Pem
anta
uan
a.
Pengecekantiaphariterhadaptanda-tandavital(FJ,frekuensinapas,suhudan
CRT)
b.
Pen
gece
kan
setia
p ja
m te
rhad
ap g
luko
sa d
arah
bila
tida
k st
abil
c.
Pen
gece
kan
setia
p 4
jam
terh
adap
glu
kosa
dar
ah b
ila s
tabi
l 50
d.
PencatatanskorDow
neuntukgaw
atnapas
e.
Pem
anta
uan
terh
adap
ber
at b
adan
bay
i set
iap
hari
180
6.5
Tin
dak
an
Pem
beriandekstrosa10%sesuaikebutuhan(bolusdanpemeliharaan)bilaterjadi
hipo
glik
emia
Pem
berianmakansecaraenteral(lewattabung)dimulaibilabayistabilsecaraklinis
%Kepatuhan[dalam
mengikutipetunjuktindakanygditetapkan]
Bab 16.2BayidariIbuPenderitaDiabetes
181
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Bab 17
Hiperbilirubinemia pada Neonatus
182
183
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Bab 17: Hiperbilirubinemia pada Neonatus
DefinisiHiperbilirubinemia adalah naiknya kadar bilirubin serum melebihi normal. Presentasinya pada neonatus muncul dalam salah satu dari dua bentuk berikut ini: hiperbilirubinemia tidak terkonyugasi /indirekatauterkonyugasi/direk.
Gejalapalingprevalendanpalingmudahdiidentifikasidarikeduabentuktersebutadalahikterus,yangdidefinisikansebagai“kulitdanselaputlendirmenjadikuning.”Padaneonatus,ikterusyangnyatajikabilirubintotalserum≥5mg/dl.
Insidens• 25-60%darisemuaneonatuscukupbulan
• 80%darisemuaneonatuskurangbulan
Metabolisme BilirubinBilirubin merupakan uraian dari produk protein yang mengandung heme pada sistem retikuloendotelial. Tujuh puluh lima persen protein yang mengandung heme ada dalam seldarahmerah(hemoglobin)sementara25%datangdarimioglobin,sitokrom,dantidakefektifnyaeritropoesis pada tulang sumsum.
TransportBilirubinemia tidak terkonyugasi/indirek yang dilepaskan ke dalam sistem peredaran darahlangsung diikat oleh albumin. Bilirubin yang terikat pada albumin tidak melewati sawar otakdarah.
Pengambilan dan KonyugasiBilirubinmelewatiselaputplasmahepatositdandiikatpadaligandinsitoplasma(proteinY,proteinZdanproteinlainnya).Bilirubindiubahmenjadibentukkonyugasiyanglarutdalamairolehuridinediphosphate glucuronyl transferase.
EkskresiBilirubin terkonyugasi/direkmemasuki saluran gastrointestinal dan kemudian dikeluarkan daritubuh melalui feses.
Proses dimana bilirubin diserap kembali dari saluran gastrointestinal dan dikembalikan ke dalam hati untuk dilakukan konyugasi ulang disebut sirkulasi enterohepatik.
184
Sumber:Maisels,M.J.1994.“Jaundice.”Chap.38inNeonatology:PathophysiologyandManagementoftheNewborn,4thed.Avery,G.B.,M.A.FletcherandM.G.MacDonald,eds.Philadelphia:J.B.Lippincott.
ß Hiperbilirubinemia tidak terkonyugasi/indirek
DefinisiPeningkatan bilirubin serum tidak terkonyugasi.
EtiologiMeningkatnya produksi bilirubin
• Ikterusfisiologis
• Ikterusnonfisiologis:
- Penyakit hemolitik
-Imun(Rhesus,ABO)
-Non-imun(defisiensiG6PD,sferositosis)
-Ekstravasasidarah(sefalhematoma,memaryangluas)
Bagan. 17.1 Metabolisme Pigmen Empedu Neonatus
Bab 17Hiperbilirubinemia pada Neonatus
185
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
- Polisitemia
- Sepsis
Terganggunya transpor bilirubin dalam sirkulasi
• Hipoalbuminemia(kelahirankurangbulandanmalnutrisipascanatal)
• Lepasnyabilirubindarialbuminyangmengikatnyaolehobat-obatanmisalnyavitaminKsintetis,sulfonamide,salisilat,gentamisin,furosemide,aminofilin,dandigoxin.
Terganggunya pengambilan bilirubin oleh hati
• Fisiologis
• Nonfisiologis:
-Kelahirankurangbulan
-Defisiensiligandin(proteinYandZ)
- Sepsis
-IkterusASI(breastmilkjaundice)
Terganggunya konyugasi bilirubin
• Fisiologis
• Nonfisiologis:
- Hipotiroidisme
- Sepsis
-SindromaCrigler-Najjar(golonganIdanII)
Peningkatan sirkulasi enterohepatik
• Obstruksiusus(ileusmekonium)
• Tertundanya pelepasanmekonium (sumbatanmekonium, tertundanya asupanminum, danhipotiroidisme)
Ikterus fisiologis
Padahampirsetiapbayi,meningkatnyabilirubinserumtidakterkonyugasi/indirekterjadiselamaminggu pertama kehidupan dan terpecahkan dengan sendirinya.
Bentuk ini disebut sebagai ikterus fisiologis. Pada bayi sehat dan cukup bulan, akan terlihatpadaharike-2-3danbiasanyahilangpadaharike6-8tapimungkintetapadasampaiharike-14denganmaksimaltotalkadarbilirubinserum<12mg/dl.Padabayikurangbulansehat,ikterusakanterlihatpadaharike3-4danhilangpadaharike10-20dengankadarserummaksimal<15mg/dl.
Ikterus ASI
PresentasilaindarihiperbilirubinemiayangjarangterjadiadalahikterusASI(breastmilkjaundice).TidakjelasapakahikterusASIinimerupakanhiperbilirubinemiaterkonyugasiatautidak.Tapihalinijarangmengancamjiwadanharusdipertimbangkanjikakriteriaberikutiniterjadi:
• Padaharike-4,kadarbilirubinterusmeningkatdanbukannyamenurun.Kadarbilirubinbisamencapai20-30mg/dldanmulaimenurunpadausiaempatminggudankemudiansecarabertahap kembali ke normal.
186
• MeskipunmenghentikanpemberianASIakanmenurunkanbilirubindengancepatdalamwaktu48jamdansekaranginimerupakansatu-satunyapemeriksaandiagnostikdefinitif,tapihalinitidak selalu direkomendasikan.
• IkterusASIberbedadenganikterusyangberkaitandenganasupanASIyangburukatautidakmencukupi dan mengarah pada dehidrasi.
Ikterus Non Fisiologis
Haliniharusdicurigaijikakriteriaikterusfisiologistidakterpenuhi.
Kriteria ikterus non fisiologis
• Ikterusmulaisebelumberusia36jam
• Peningkatankadarbilirubinserum>0,5mg/dl/jam
• Totalbilirubinserum>15mg/dlpadabayicukupbulandandiberisusuformula
• Totalbilirubinserum>17mg/dlpadabayicukupbulandandiberiASI
• Ikterusklinis>8haripadabayicukupbulandan>14padabayikurangbulan
Diagnosis hiperbilirubinemia tidak terkonyugasi
Riwayat
• Haridimulainyaikterus
• GolongandarahibudanRhesus
• Riwayatikterus,anemia,splenektomidikeluarga
• Riwayatpenyakithatidikeluarga
• Kakak/adikyangmengalamiikterusatauanemia
• Penyakitibu(DMataugangguanimunitas)
• Asupanobatibumisalnyasulfonamides,aspirin,antimalaria
• Riwayat perinatal: persalinan traumatis, trauma lahir, tertundanya penjepitan tali pusat,asfiksia
• Riwayatpascanatal:muntah,b.a.bjarang,ASItertunda
• BayidiberiASI
Pemeriksaan
Bayidenganikterusharusdiperiksaberdasarkantemuanfisikberikutini:
• Kelahirankurangbulan
• Keciluntukmasakehamilan(KMK)
• Mikrosefali:infeksikongenital
• Extravasasidarahmisalnyasefalhematomaataumemar
• Pucat,pletora,petekiae
• Hepatosplenomegali:anemiahemolitikatauinfeksi
• Tandahipotiroidisme
• Tandasepsisneonatorum
• Warnaikterus
• Kuningoranye=tidakterkonyugasi
Bab 17Hiperbilirubinemia pada Neonatus
187
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
• Hijauzaitun=meningkatnyakonyugasi
• Tandabilirubinensefalopatiyangsamadengankernicterus
Pemeriksaan laboratorium
• Bilirubintotalserumdanbilirubindirek
• GolongandarahdanRhesusdaribayidanibu
• PemeriksaanCoomb’s
• Pemeriksaanhitungdarahlengkap(Hb,Ht,totaldanhitungjenisseldarahputih,morfologiseldarahmerah)
• Hitungretikulosit
• Jika ada hemolisis dan tidak ada ketidaksesuaian Rhesus atauABO,mungkin diperlukanpemeriksaan hemoglobin elektroforesis, penapisan G6PD atau pengujian kerentanan osmotik untuk mendiagnosis defek sel darah merah
Tatalaksana hiperbilirubinemia tidak terkonyugasi/indirek
• ASIdankontakkulitdengankulitmembantubilirubinneonatusteratur
• Meningkatkanasupandalamvolumemaupunkalorinya
• Hentikanobatyangmempengaruhimetabolismebilirubin
• Mengoreksihipoksia,infeksi,danasidosis
• Lihattabel17.1dan17.2sebagaiacuanuntukpilihantatalaksananya
Tabel 17.1. Tatalaksana Hiperbilirubinemia pada Neonatus Cukup Bulan Sehat
Usia (jam) Pertimbangkan Terapi sinar Transfusi tukar Transfusi tukar dan terapi sinar Terapi sinar
25-48 >12mg/dl* >15mg/dl >20mg/dl >25mg/dl (>200μmol/L) (>250μmol/L) (>340μmol/L) (>425μmol/L)
49-72 >15mg/dl >18mg/dl >25mg/dl >30mg/dl (>250μmol/L) (>300μmol/L) (>425μmol/L) (>510μmol/L)
>72 >17mg/dl >20mg/dl >25mg/dl >30mg/dl (>290μmol/L) (>340μmol/L) (>425μmol/L) (>510μmol/L)
*1mg/dl=17μmol/L(kadarlebihrendahdigunakanuntukneonatussakitdankurangbulan)
Tabel 17.2. Tatalaksana Hiperbilirubinemia pada Neonatus Kurang Bulan Sehat dan Sakit (< 37 minggu)
Neonatus Kurang Bulan Sehat: Neonatus Kurang Bulan Sakit: Kadar Total Bilirubin Serum (mg/dl) Kadar Total Bilirubin Serum (mg/dl)
Berat Terapi sinar Transfusi tukar Terapi sinar Transfusi tukar
Hingga1.000g 5-7 10 4-6 8-10
1.001-1.500g 7-10 10-15 6-8 10-12
1.501-2.000g 10 17 8-10 15
>2.000g 10-12 18 10 17
Sumber:Halamek,L.P.andD.K.Stevenson.1977. “NeonatalJaundiceandLiverDisease,” inNeonatal-PerinatalMedicine:DiseasesoftheFetusandInfant,Fanaroff,A.A.andR.J.Martin,eds.6thed.St.Louis:Mosby-YearBook,p.1345-89.
188
Terapi sinar • TerapisinarharusdimulaisesuaidenganpanduanpadaTabel17.1dan17.2.
• Efeksampingterapisinarmencakup:
• Hipertermiadandehidrasikarenameningkatnyainsensiblewaterloss(IWL)
• Diareberair
• Hipoglikemia
• Kerusakanretina
• Eritema
• Sindromabayitembaga(bronzebabysyndrome)
• Potensikerusakan,mutasigenetik
• Terganggunyainteraksiibudanbayi
Transfusi tukar
• Banyakfaktoryangberhubungandalampenentuankadarbilirubinyangtepatsebelummemulaitransfusitukar.Keadaanumum(sakitatausehat),beratlahir,usiakehamilandanusiabayi,semua itu merupakan pertimbangan penting.
• Prosedurinimengatasibilirubindanantibodihemolitikdanmengoreksianemia.
• BiasanyadiperlukanpadakasusketidaksesuaianRhesus,ABO,ataudefisiensiG6PD.
• Bayi yang sangat kurang bulan terkadang memerlukan transfusi tukar darurat jika kadarbilirubinnya menjadi sangat tinggi.
• Transfusitukardenganvolumedarahduakalilipatdilakukan(2x85xberatbadan).
• Harusdigunakandarahsitratsegar.
Indikasi transfusi tukar
• Ikterushemolitik
• Ikterusnonhemolitik
Golongan darah untuk transfusi tukar
• Pada neonatus dengan ketidaksesuaian Rhesus, gunakan Rhesus negatif yang telahdicocokkan dengan darah ibu.
• PadaneonatusdenganketidaksesuaianABO,gunakandarahOpositifataugolongandarahOnegatif yang telah dicocokkan dengan darah ibu.
• Padakasuslain,gunakangolongandarahbayisetelahdicocokkan.
Komplikasi transfusi tukar
• Emboli,trombosis,infark
• Aritmia,gagaljantung,hentijantung
• Gangguanelektrolit
• Trombositopenia
• Infeksi:HIV,CMV,danhepatitis
• Hipotermiadanhipertermia
• Ruamdenganatautanpapenyakitgraftversusinang(GVHD=graftversushostdisease)
Bab 17Hiperbilirubinemia pada Neonatus
189
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Fenobarbital sebagai tatalaksana tambahan
• Gunakansebagaiantikonvulsanuntukmengobatikejang
• TidakdirekomendasikankecualiuntukCrigler-NajjarTipeII
• Menyebabkan letargi dan asupan minum yang buruk, serta memerlukan 3-4 hari untukbereaksi
ß Ensefalopati Bilirubin (Kernikterus)
DefinisiKernikterus merupakan deposit bilirubin tidak terkonyugasi/indirek pada basal ganglia otak.Cedera sel, warna kuning, kehilangan neuron, dan penggantian glial bisa terjadi dengankerusakan neurologis lanjutan. Pada bayi sakit dan kecil, kadar bilirubin kisaran rendah juga bisa menyebabkan kernikterus.
Presentasi klinisKernikterusmempunyaiempattahap:
Tahap I:depresineurologisumumtermasukburuknyarefleksMoro,asupanminumyangburuk,muntah, tangisan melengking, tonus menurun, dan letargi.
Tahap II:Opistotonus,kejang,demam,krisisoculogyric,dankelumpuhanpandanganatasterjadipadatahapini.Kematianneonatustinggipadatahapini.
Tahap III: setelah usia satu minggu spastisitus menurun dan semua tanda dan gejala klinis yang masih ada bisa hilang.
Tahap IV: terlihat setelah periode neonatus dan menunjukkan luasnya kerusakan yang terjadi selama tahap sebelumnya. Sekuele jangka panjang bisa mencakup: spastisitas, atetosis, tuli, dan retardasi mental.
Catatan: Tahapan dimana kernikterus bisa terjadi adalah berbeda-beda dan TIDAK ADA TINGKAT BILIRUBIN TERTENTU yang pasti AMAN ATAU TOKSIK.
Tatalaksana Jikadicurigaikernikterus,perawatannyaadalahsegeramelakukantransfusitukaryangdidahuluioleh terapi sinar sampai transfusi dimulai.
ß Hiperbilirubinemia terkonyugasi/direk
DefinisiHiperbilirubinemiaterkonyugasi/direkmerupakantandadisfungsihepatobiliaris.Hiperbilirubinemiaterkonyugasi/direkdidefinisikansebagaipeningkatankadarbilirubindirek>20%daritotalbilirubinserum.
Etiologi• Obstruksiekstrahepatikbiliaris:
• Atresiabiliaris
• Kistakoledokal
190
• Kompresieksternal,misalnyanodelymph
• Kolestasisintrahepatikdengankurangnyaduktusbiliaris,misalnyasindromaAlagille
• Kolestasisintrahepatikdenganduktusbiliarisnormal
• Infeksi(misalnyahepatitiskarenavirus)
• Kesalahanmetabolismesejaklahir(inbornerrorofmetabolism)misalnyagalaktosemia
• SindromaDubin-Johnson,sindromaRotor’s
• KolestasisyangdiinduksiTPN
Riwayat Riwayat hiperbilirubinemia pada neonatus dalam keluarga atau kecil masa kehamilan. Jugariwayatsplenektomiataupenyakithatidikeluargayangmengarahpadapenyakitmetabolik.
Presentasi klinis• Ikterushijauzaitun
• Mungkindisertaidengantandasepsis
• Distensiabdomendenganhepatosplenomegali
• Muntah
• Fesessepertitanahliat
• Urinberwarnagelap
• Kecenderunganmengalamiperdarahan
• Mikrosefali
• Korioretinitis
Pemeriksaan• Sepsisberlanjut
• Pemeriksaanfungsihati
• PenapisanTORCH
• USGabdomen
• Penapisanmetabolik
• Biopsihati
• PenapisanHIDAjikamemungkinkan
Tatalaksana• Kunci tatalaksanahiperbilirubinemia terkonyugasi/direk adalahmengidentifikasi prosesnon
fisiologisyangmenjadipenyebabdasarmeningkatnyakadarbilirubinserum.
• Fasilitasyangtidakdilengkapidenganinstrumenatauteknikdiagnostikyangdiperlukanharusmerujuk neonatus ke fasilitas yang tingkatannya lebih tinggi.
• Terapisinartidakbolehdigunakanpadakasushiperbilirubinemiaterkonyugasi/direk(sindromabayitembaga).
Bab 17Hiperbilirubinemia pada Neonatus
191
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Pen
ilaia
n P
arar
el:
Hip
erb
iliru
bin
emia
Neo
nat
oru
m
Ind
ikat
or
Pem
anta
u K
iner
ja K
linis
(PenilaianPararel)
Info
rmas
i Um
um
Info
rmas
i Kh
usu
sIn
fro
mas
i Pen
ilaia
n
Tanggal
P
enila
ian
:
P
ropi
nsi
:
Kabupaten:
F
asili
tas
:
UnitP
eraw
atan
N
eona
tus
:
Tenaga
Kesehatan:
PenyeliaKlinis/
PelatihUtama:
Kasus#:
File#:
Tanggal
Masuk:
Jen
is P
enila
ian
Fas
ilita
s (penilaian
mandiri)
Kabupaten
DIrektorat
Pus
at
Met
od
e P
enila
ian
Pen
gam
atan
la
ngsu
ng
AuditRekam
Medis
Waw
ancara
Terstruktur
17.
Hip
erb
iliru
bin
emia
No
enat
oru
mDefinisiKasus:N
eonatuspada28haripertam
ahidupnyayang
men
gala
mi p
enin
gkat
an b
iliru
bin
seru
m.
192
INF
OR
MA
SI I
ND
IKA
TO
R(Diisilengkapuntuksem
uaindikator,jikatidakberlakutandai“N/A”)
YA
TIDAK
N/A
Pro
sent
ase
(%)
Kesesuaian
Kesesuaiandengan
Indikator
RincianIndikator
#AlasanUtamauntukKetidaksesuaiandan
RencanaPerbaikanMandiriuntukHalKlinis
INF
OR
MA
SI U
NT
UK
HA
L Y
AN
G T
IDA
K S
ES
UA
I(Lengkapibagianinihanyajikakesesuaiandengan
indikatoradalah“Tidak”)
14.1
R
IWA
YA
T M
ED
IS L
EN
GK
AP
14.1.1
Menanyakantentangriw
ayatikterus,anemia,splenektomikeluarga
14.1.2
Menanyakantentangkakak/adikyangsebelumnyamengalamiikterus,pucatatau
peny
akit
hati
14.1.3
Menanyakantentangasupanobatibusepertisulfonamides
14.1.4
Mendokumentasikanriw
ayatpersalinantermasuktraumalahir,ekstraksivakum
,infus
oksitosin,tertundanyapenjepitantalipusatdanasfiksiajikapersalinanditolongoleh
oran
g la
in
14.1.5
Mendokumentasikanharimulaiterjadinyaikterus
14.1.6
Mendokumentasikanwarnaurindanfeses
14.1.7
Mendokumentasikanmetodepemberianminum
(ASIatauformula)
14.1.8
Menanyakantentangpemberianminum
enteralyangburuk
14.1.9
Menanyakantentangmuntahdansembelit
14.2
P
EM
ER
IKS
AA
N F
ISIK
NE
ON
AT
US
LE
NG
KA
P
14.2.1
Mem
eriksatandavital:FJ,frekuensinapas,suhu,w
aktupengisianulangkapiler(CRT)
14.2.2
Mendokumentasikanusiakeham
ilan(sistempenilaianBallard)
14.2.3
Mem
eriksaapakahbayikecildibandingkandenganusiakeham
ilan
14.2.4
Mem
eriksaapakahadasefalhem
atom
a
14.2.5
Mem
eriksaadanyamem
ar
14.2.6
Mem
eriksaadanyapucatyangberkaitan
14.2.7
Mem
eriksaadanyakejang,iritabilitas,letargi
14.2.8
Mem
eriksaapakahterjadihepatosplenom
egalI
14.2.9
Mem
eriksaadanyapetekiae
14.2.10
Mem
eriksaapakahterjadimikrosefali
14.2.11
Mem
eriksatandahipotiroidism
epadaikterusaw
itanlambat
14.2.12
Mem
eriksawarnaurindanfeses
14.3
M
EM
INTA
DA
N M
EN
GIN
TE
RP
RE
TAS
IKA
N P
EM
ER
IKS
AA
N Y
AN
G S
ES
UA
I
14.3.1
Mem
intadanmenginterpretasikanbilirubin;totaldandirek
H
IPE
RB
ILIR
UB
INE
MIA
TID
AK
TE
RK
ON
YU
GA
SI (
IND
IRE
K)
14.3.2
Mem
intadanmenginterpretasikanhitungdarahlengkapdenganhitungjenis
14.3.3
Mem
intadanmenginterpretasikanhitungretikulosit
14.3.4
Mem
intadanmenginterpretasikangolongandarahdanRhesusibudanbayi
14.3.5
Mem
intadanmenginterpretasikanpem
eriksaanCoomb’sdirekjikaada
14.3.6
Mem
intadanmenginterpretasikanpenapisanG6P
Djikaada
14.3.7
Mem
intadanmenginterpretasikanprofiltiroidpadaikterusaw
itanlambatjikaada
Bab 17Hiperbilirubinemia pada Neonatus
193
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
INF
OR
MA
SI I
ND
IKA
TO
R(Diisilengkapuntuksem
uaindikator,jikatidakberlakutandai“N/A”)
YA
TIDAK
N/A
Pro
sent
ase
(%)
Kesesuaian
Kesesuaiandengan
Indikator
RincianIndikator
#AlasanUtamauntukKetidaksesuaiandan
RencanaPerbaikanMandiriuntukHalKlinis
INF
OR
MA
SI U
NT
UK
HA
L Y
AN
G T
IDA
K S
ES
UA
I(Lengkapibagianinihanyajikakesesuaiandengan
indikatoradalah“Tidak”)
H
IPE
RB
ILIR
UB
INE
MIA
TE
RK
ON
YU
GA
SI (
DIR
EK
)
14.3.8
Mem
intadanmenginterpretasikanpem
eriksaandarahlengkapdenganhitungjenis
14.3.9
Mem
intadanmenginterpretasikanfungsihati,PT,PTT
14.3.10
Mem
intadanmenginterpretasikanUSGabdom
en
14.3.11
Mem
intadanmenginterpretasikanpenurunanzatdalam
urinjikaada
14.3.12
Mem
intadanmenginterpretasikanpenapisanTORCHjikaada
14.3.13
Mem
intadanmenginterpretasikanpenapisanmetabolik(am
oniaserum
danglukosa,
ketondalamurin)
14.3.14
Mem
intadanmenginterpretasikanbiopsihatijikaada
14.3.15
Mem
intadanmenginterpretasikanpem
indaianHIDAjikaada
14.4
P
EM
AN
TAU
AN
SE
LA
MA
RA
WA
T IN
AP
14.4.1
Mem
eriksaefeksampingterapisinar
14.4.2
Mengidentifikasitandadangejalakernikterus
HIPERBILIRUBINEMIATIDAKTERKONYUGASI(INDIREK)
14.4.3
Mem
intadanmenginterpretasikanhasilpemeriksaandarahlengkapdenganhitungjenis
(Hbdanhitungantrom
bositdirek)
14.4.4
Mem
intadanmenginterpretasikankadarbilirubinserumsetiaphari
14.4.5
Mengulangpem
eriksaankadarbilirubinserumlebihseringsesuaidenganprotokol
M
EM
INTA
DA
N M
EN
GIN
TE
RP
RE
TAS
IKA
N P
EM
ER
IKS
AA
N H
IPE
RB
ILIR
UB
INE
MIA
T
ER
KO
NY
UG
AS
I (D
IRE
K)
14.4
.6
Pem
erik
saan
dar
ah le
ngka
p de
ngan
hitu
ng je
nis
14.4.7
Kadarbilirubinserial
14.5
TA
TAL
AK
SA
NA
PE
RT
OL
ON
GA
N P
ER
TAM
A
14.5.1
Mem
berikanlingkungansuhunetral
14.5.2
Mem
berikanterapijikadiperlukan
14.6
TA
TAL
AK
SA
NA
AK
TIF
H
IPE
RB
ILIR
UB
INE
MIA
TID
AK
BE
RK
ON
YU
GA
SI (
IND
IRE
K)
14.6.1
Meningkatkanasupanminum
(volumedankalori)
14.6.2
Menghentikanobatyangmem
pengaruhim
etabolismebilirubin
14.6.3
Mengoreksihipoksia,asidosisdaninfeksi
14.6.4
Melakukanterapisinarsesuaidenganprotokol
14.6.5
Melakukantransfusitukarsesuaidenganindikasiberikut:(hanyauntuktingkatIIIsaja)
-Ikterushemolitik
-Ikterusnonhemolitik
14.6.6
Menggunakanfenobarbitaldenganbenar(padaCriglerNajjartipeIIsaja)
194
INF
OR
MA
SI I
ND
IKA
TO
R(Diisilengkapuntuksem
uaindikator,jikatidakberlakutandai“N/A”)
YA
TIDAK
N/A
Pro
sent
ase
(%)
Kesesuaian
Kesesuaiandengan
Indikator
RincianIndikator
#AlasanUtamauntukKetidaksesuaiandan
RencanaPerbaikanMandiriuntukHalKlinis
INF
OR
MA
SI U
NT
UK
HA
L Y
AN
G T
IDA
K S
ES
UA
I(Lengkapibagianinihanyajikakesesuaiandengan
indikatoradalah“Tidak”)
14.6.7
Menatalaksanakecurigaankernikterusdengantepatdenganmelakukantransfusitukar
sege
ra y
ang
dida
hulu
i ole
h te
rapi
sin
ar h
ingg
a tr
ansf
usi t
ukar
dim
ulai
H
IPE
RB
ILIR
UB
INE
MIA
TE
RK
ON
YU
GA
SI (
DIR
EK
)
14.6.8
Menatalaksanakolestasisdengantepatdengancaramengobatipenyebabdasardan
kom
plik
asin
ya a
tau
mer
ujuk
ke
tingk
at r
ujuk
an y
ang
sesu
ai
P
ER
SE
NTA
SE
TO
TAL
KE
SE
SU
AIA
N
Bab 17Hiperbilirubinemia pada Neonatus
195
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Tab
el R
17.4
Un
it n
eon
ato
log
i: F
orm
ulir
Pen
gu
mp
ula
n D
ata
Pen
ilaia
n R
etro
spek
tif
Wilayah:
Tanggal:
Rum
ahSakitKabupaten/K
ota/Kecam
atan:
PerkampunganyangDimonitor:
Hip
erb
iliru
bin
emia
Sudahdikerjakan:(√)
Tidakdikerjakan:(X)
Tidakdapatditerapkan:(NA)
Definisikasus:N
eonatususia28haridenganserum
bilirubintaklangsung/langsungyangtinggi.
%Kepatuhan
Nom
orKasusdanNom
orBerkas
Tanggalm
asukrum
ahsakit
4.1
Riw
ayat
pen
yaki
t
Pencatatanharisaatmulaimunculnyawarnakekuninganpadabayi
104.
2 P
emer
iksa
an
•Pengamatanterhadaptandavitalsaatm
asukrum
ahsakitdansetiaphari(FJ,
frekuensinapas,suhu,CRT)
•Grafikperkembanganberatbadanbayidicatatpadadiagrampertumbuhansetiap
hari
5
0•Pengamatanplethora[ditandaidenganpembengkakandankemerahanpadawajah]
•Pengamatanterhadapkepucatan(pallor)[padawajahbayi]
•Pengamatanterhadapgum
palandarahbekupadakepala(sefalhem
atom
a)atau
mem
ar
4.3
Pen
yid
ikan
Lab
ora
tori
um
•Kadarbilirubinygdiperolehsaatm
asukrum
ahsakit
•KadarHb
•Golongandarahdanresusibu
2
0•GolongandarahRhuntukbayi
4.4
Pem
anta
uan
•Pencatatantandavital(FJ,frekuensinapas,suhudanCRT)
•Penilaiantiaphariterhadapstatushidrasi(cairantubuh)
1
0•Pengecekankadarbilirubinserum
tiapharibilanilaidasar(baseline)<18mg%
•Pengecekankadarbilirubinserumsetiap12jambilanilaidasar(baseline)>18mg%
•Pengecekangerakrefleksneonatustiaphari
196
4.5
Tin
dak
an
Pem
berianterapisinardan/atautransfusitukar
%Kepatuhan[dalam
mengikutipetunjuktindakanygditetapkan]
Bab 17Hiperbilirubinemia pada Neonatus
197
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Bab 18
Masalah Hematologis yang Sering Ditemui
pada Neonatus
198
199
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Bab 18: Masalah Hematologis yang Sering Ditemui pada Neonatus
PendahuluanHemostasis(berhentinyaperdarahansetelahcedera)melibatkandindingvaskuler,trombositdarah,sistemkoagulasi,dansistemfibrinolitik.Kelainanpadasalahsatubagianataubagianmanapundalam sistem hemostatik akan mengakibatkan perdarahan.
Temuan Klinis Penyebab utama kelainan perdarahan adalah:
• Berkurangnyasintesis faktor koagulasipadahati, yaituhemorrhagicdiseaseof thenewborn(HDN)
• Koagulasiintravaskulerdiseminata(DIC,DisseminatedIntravascularCoagulation)
• Trombositopenia
• Defisiensifaktorkoagulasiyangditurunkan
Evaluasi Perdarahan pada Neonatus Pertama-tamaharusditentukanapakahperdarahanbersifatlokalatauumum.Misalnyaperdarahansubperiosteal, intraventrikuler, atau intrapulmoner selalu memiliki penyebab lokal. Koagulasiintravaskulerdiseminata(DIC)danpenyakitperdarahanmerupakankelainansistemik.
Anemia pada Neonatus
DefinisiAnemia didefinisikan sebagai kadar hemoglobin vena sentral sebesar <13 gm/dl atau kadarhemoglobinkapilersebesar<14.5gm/dl,selamaperiodeneonatus(0-28hari),padabayidenganusiakehamilan>34minggu.
Fisiologi normal Padasaat lahir,kadarhemoglobinvenasentralnormalpadabayidenganusiakehamilan>34mingguadalah14-20gm/dl,dengankadarreratasebesar17gm/dl.Hitungretikulositpadadarahtalipusatdaribayiberkisarantara3-7%.NilaiMCVdariseldarahmerahrerataadalah107fl.NeonatuskurangbulanmemilikikadarhemoglobinsedikitlebihrendahdanrerataMCVdanhitungretikulosityang lebih tinggi. Pada neonatus cukup bulan sehat, kadar hemoglobin tetap tidak berubah sampai mingguketigakehidupanketikakadartersebutmenurun,mencapainadir11gm/dlpadausia8-12minggu.Inidikenalsebagai“anemiafisiologismasabayi”.
Padaneonatuskurangbulan,penurunaniniterlihatlebihjelas,mencapainadir7-9gm/dlpadausia4-8minggu.Anemiafisiologispadabayikurangbulanyanglebihparahiniterkaitpadakombinasibeberapa faktor, termasuk penurunan masa sel darah merah pada saat lahir, peningkatan kehilangan darah akibat pengambilan sampel darah untuk laboratorium, rentang masa hidup sel darah merah yang lebih pendek, produk eritropoietin yang tidak memadai, dan pertumbuhan tubuh yang cepat. Dalam ketiadaan komplikasi klinis terkait dengan kelahiran kurang bulan, neonatus tetap tidak menunjukkan gejala selama proses ini.
200
PenyebabAnemia pada neonatus disebabkan oleh salah satu dari ketiga proses ini
• Kehilangandarahatauanemiaperdarahan,merupakanpenyebabpalingumum
• Peningkatandestruksiseldarahmerahatauanemiahemolitik
• Kurangnyaproduksiseldarahmerahatauanemiahipoplastik
Ketigaprosesinidapatdiuraikanlebihlanjutmenjadi:
1. Anemia perdarahan.
A. Penyebab obstetrik
• Kehilangandarah:
- SolusioPlasenta(Abruptioplacenta)danplasentaprevia
- Terpotongnyaplasentaselamaseksiosesarea
- Robeknyatalipusat
• Kehilangandarahtersembunyi:
- Perdarahan fetomaternal atau perdarahan transplasental dari sirkulasi fetus ke sirkulasi ibu
- Transfusi kembar-kembar: terjadi ketika satu kembarmengalirkan darah ke saudarakembarnya akibat kelainan plasenta vaskuler. Donor menjadi kecil dan anemik,sementara penerima menjadi besar dan pletorik
B. Perdarahan pada periode neonatus:
• Perdarahanintrakranial
• Hematomasefalberukuranbesar
• Hematomasubkapsuler,hatiataulimpayangrobek,perdarahanadrenalataurenal
• Perdarahandariumbilikusakibatrobekatauterpotongnyatalipusat
• Iatrogenikdaripengambilansampeldarahberulang
2.Anemiahemolitik.
• Hemolisis
• Imun:ketidaksesuaianRhesus,ABO,dangolongandarahminor
• Anemiahemolitikbawaan:sferositosis,defisiensiG6PD
• Anemiahemolitikdapatan:infeksi,DIC,defisiensivitaminE,vitaminK(overdosis)
3.Anemiahipoplastik.
Menurunnyaproduksidarahmerah
• Penyebab,antaralain:
- Infeksisepertirubella
- Penekanan produksi oleh obat
Presentasi klinis Pucat mungkin merupakan satu-satunya tanda yang terlihat jelas. Dengan terjadinya kehilangan darah akut, gejala syok mungkin teramati, termasuk tekanan darah arteri rendah dan penurunan hematokrit.
Bab 18MasalahHematologisyangSeringDitemuipadaNeonatus
201
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Pemeriksaan Laboratorium • Hitungdarahlengkap/CBC(hemoglobindanhematokrit)
• Hitungretikulosit
• Sediaanapusdarah
• UjiCombDirek
• Bilirubintotaldanbilirubindirek
• Golongandarah(ABO)dantipenya(Rhesus)
• Profilhemolitik
• PenapisanTORCHjikatersedia
• USGkepaladanperut
Tatalaksana • Kadar hemoglogin, hematokrit, dan bilirubin harus diperiksa secara sering untukmemantau
anemia pada neonatus
• Transfusi darah utuh (whole blood) atau butir-butir darah merah (10-20 ml/kg) dapatdipertimbangkan dalam kondisi ini:
- Anemia perdarahan akut
- Penggantiandefisityangberlanjut(ongoing)
- Dipertahankannya kapasitas pengangkutan oksigen yang efektif
ßHt<35%,
– Denganpenyakitkardiopulmonerparah,misalIPPVdenganMAP>6cmH2O
ßHt<30%,
– Dengan penyakit kardiopulmoner ringan hingga sedang (FiO2 > 35% danmemakaiCPAP)
– Apnea yang bermakna
– Penambahanberatbadan<10gm/haridenganasupankaloripenuh
– Denyutjantung>180permenityangbertahanselama24jam
– Jikamenjalanipembedahan
ßHt<21%,
– Tidakbergejalatetapihitungretikulositnyarendah
• Suplemenzatbesitidakdisarankanpadaneonatuskurangbulansebelumusiakehamilan34minggu, karena akan meningkatkan peroksidasi lipid pada membran sel darah merah akibat oksigenterbatas,mekanismescavengerradikalpadaneonatusdengankelainanini.
Polisitemia
DefinisiPolisitemiaataupeningkatanmassaseldarahmerahtotal,didefinisikansebagaihematokritvenasentral≥65%.
Insidensi InsidensipolisitemiapadaneonatusmeningkatpadaneonatusKMKdanlewatbulan.
202
PatofisiologiPadasaathematokritvenasentralmeningkat, terdapatpeningkatankekentalandanpenurunanalirandarah.Ketikahematokrit (Ht)meningkathingga60%maka terdapatpenurunan transportoksigen. Pada saat viskositas meningkat, terdapat kerusakan oksigenasi jaringan, penurunanglukosa pada plasma dan kecenderungan pembentukan mikrotrombi. Jika peristiwa ini terjadipada korteks serebral, ginjal, atau kelenjar adrenal, maka kerusakan bermakna mungkin terjadi. Hipoksia dan asidosis meningkatkan kekentalan, dan perfusi buruk yang kemudian terjadi akan meningkatkan kemungkinan trombosis.
Penyebab polisitemia Transfusiseldarahmerahplasenta
• Keterlambatanpemasanganklempadatalipusat
• Talipusatyangdikosongkandengancaradarahdidorongkearahbayi(cordstripping)
• Memegang/menahanneonatuslebihrendahdariibupadasaatpersalinan
• Transfusimaternal-fetal
• Transfusikembar-kembar
Insufisiensiplasenta
• Bayikeciluntukmasakehamilan(KMK)
• Kelainandarahtinggipadaibu
• Postmaturitas
• Bayiyanglahirdariibudenganhipoksiakronis(penyakitjantung)
• Kehamilanpadadaerahdengantingkatketinggianyangtinggi(highaltitude)
• Ibuadalahperokok
Kondisi-kondisilain:
• Bayidariibudiabetesmelitus
• Bayibesaruntukmasakehamilan(BMK)
• Dehidrasi
• Sindromtrisomi(terutamatrisomi21)
Presentasi klinis Pada saat hematokritmeningkat, hematokrit akanmencapai titik dimana viskositas sedemikiantinggi sehingga menganggu sirkulasi ke dalam berbagai jaringan dan organ.
Bayi dengan polisitemia bisa dengan gejala atau tanpa gejala.
Gejala mencakup hal-hal berikut ini:
Kulit:penundaanwaktupengisianulangkapiler(CRT)danpletora
SSP: menyusui yang buruk, letargi, iritabilitas, apnea, kejang; dan pada kasus parah, infarkserebral
Kardiopulmonal:sianosis,takipnea,gagaljantungkongestifdanpeningkatanresistensivaskulerparu
Sistem gastrointestinal:enterokolitisnekrotikans(NEC)denganpemberianminumsecaradini
Ginjal:hematuria,proteinuria;danpadakasusparah,trombosisvenaginjal
Bab 18MasalahHematologisyangSeringDitemuipadaNeonatus
203
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Hematologi: trombositopenia dan ikterus
Lain-lain: hipoglikemia
Pemeriksaan laboratorium Kadarhematokritvenaperiferharusdiperiksapadabayiyangterlihatpletorik,yangmemilikifaktorpredisposisi polisitemia, atau yang memiliki gejala polisitemia.
• Nilaihematrokit/venasentral
• Kadarglukosaserum
• Kadarbilirubinserum
• Kadarkalsiumserum
• Hitungtrombosit
Pengobatan ßBayitanpagejaladenganhematokritvenaantara65-70%dapatditanganidenganpeningkatan
asupan cairan dan mengulang hematokrit pada 4-6 jam.
ßSebagian besar ahli neonatologi, dalam ketiadaan gejala, akan melakukan transfusi tukar ketika hematokritvenaperifer>70%,meskipuninibersifatkontroversial.
ßBayidengangejaladenganhematokritvena>65%harusditanganidenganmelakukantranfusitukar parsial. Pertukaran biasanya dilakukan dengan albumin 5% atau salin normal untukmembawakadarhematokritturunhingga50%.
Rumusberikutinidigunakanuntukmenghitungvolumetukar
Volume tukar dalam ml = (Hctygteramati–Hctygdiharapkan)XBBXvolumedarah
Hct yang teramati
Trombositopenia pada Neonatus
DefinisiTrombositopeniaditandaiolehhitungtrombosityangrendahpadaneonatus.
• Hitungtrombosit<150.000/mm3padabayicukupbulan
• Hitungtrombosit<100,000/mm3padabayikurangbulan
Penyebab • Kelainangenetik,misalnyaTrisomi21,18,13,danTAR
• Penyakit autoimun pada ibu, misalnya lupus eritematosus sistemik (SLE) atau idiopatiktrombositopeniapurpura(ITP)
• Kondisiplasenta
• Infeksi,infeksibawaanataudapatan
• Disseminatedintravascularcoagulation(DIC)atautrombosis
• Lain-lain
204
Presentasi klinis • Petekiediseluruhpermukaantubuh
• Perdarahanmukosadanperdarahanspontanjikahasilhitungtrombosit<20.000/mm3
• Perdarahanintrakranialmungkinterjadipadatrombositopeniayangparah
Tatalaksana • Pengobatanpenyebabkondisiyangterjadi
• Memberikantransfusitrombosit:satuunittrombosittunggaldapatmenaikkanhitungtrombositsebesar40.000-50.000/mm3
Trombastenia (Disfungsi Trombosit) • PenyakitturunanmisalnyapenyakitGlanzmann
• Disfungsitrombositakibatkonsumsiaspirinolehibu
Defisiensi faktor turunan • Afibrinogenemiabawaan
• Defisiensi faktorVIIImerupakankelainanterkait faktorX,genetikresesif,diekspresikanpadalaki-laki
• Penyakit Von Willebrand merupakan defisiensi faktor VIII dan disfungsi trombosit akibatpenurunansifatadhesiftrombosit(dominanautosomal),yangdiekspresikanpadalaki-lakidanperempuan
Evaluasi Laboratorium pada Perdarahan Neonatus
Tabel 18.1: Evaluasi Laboratorium Pada Perdarahan Neonatus
Kondisi Hitung Trombosit PT APTT
Neonatus tampak sehat
DefisiensivitaminK Normal
Trombositopenia Normal Normal
Hemofili Normal Normal
Penyebab lokal Normal Normal Normal
Neonatus sakit
DIC
Penyakti hati Normal-
Infeksi Normal- Normal Normal-
PT:waktuprotrombin(ProthrombinTime)APTT:waktuaktivasitromboplastinparsial(ActivatedPartialThromboplastinTime)
Bab 18MasalahHematologisyangSeringDitemuipadaNeonatus
205
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Koagulasi Intravaskuler Diseminata (Disseminated Intravascular Coagulation/DIC)
DefinisiDICmerupakansuatuprosespatologisyangmenyebabkanpenurunanfaktorpembekuanplasmadan trombosit. Berbagai keadaan klinis dapat mengarah pada pembekuan yang tidak seharusnya pada pembuluh darah, yang menyebabkan pembentukan trombi dan kemudian menyebabkan nekrosisdanperdarahan.Kelainanperdarahaniniterjadipadaneonatus(umumnyakurangbulan)yang menderita infeksi. Prognosisnya buruk.
Faktor risikoDICterkaitdengan:
• SeptikemiaGramNegatif
• Asidosis
• Hipoksia
• Hipotensi
• Respiratorydistresssyndrome(RDS)
Presentasi klinis• Petekie
• Perdarahangastrointestinal
• Keluardarahdaritusukan/lubangpadavena(venipuncture)
• Infeksi
• Asfiksia
• Perdarahanumumdariberbagailubangpadatubuh
• Temuanlaboratorium:
- Penurunan hitung trombosit
-PeningkatanPTdanPTT
- Fragmen sel darah merah pada preparat apus darah
-Penurunanfibrinogen
-Peningkatanjumlahprodukpenguraianfibrinogen
Tatalaksana Pengobatan penyebab yang menyebabkan kondisi ini
VitaminK1,0mgIV
Trombositdanplasmabekusegardapatdiberikan
Jikaperdarahanterusberlangsung,salahsatuhalberikutinidilakukan:
• Transfusitukardengandarahutuh(wholeblood)sitratsegarataupackedcellsyangdicampurdenganplasmabekusegar(FFP)
• TransfusitrombositdanFFP
• Kriopresipitat(10ml/kg)
• JikaDICterkaitdengantrombosis,berikanheparin
206
Penyakit Perdarahan pada Neonatus (Hemorrhagic Disease of the Newborn/HDN)
DefinisiPenyebabdarikelainanperdarahaniniadalahdefisiensifaktorkoagulasiyangbergantungpadavitaminK,yaitufaktorII,VII,IX,danX.FaktorinidisintesisdihatidandiaktifkanolehvitaminK.Biasanya,vitaminKdiperolehdaridietdandarisintesisflorausus.Faktorinimengalamidefisiensipadahari pertamakehidupan.Padasaat simpananvitaminK ibumenurunpadahari pertama,defisiensivitaminKmenjadisemakinparah.
Presentasi klinis HDN klasik
• Perdarahanbiasanyaterjadidikulit,gastrointestinal,atauberasaldarisunat
• Bayitampaknormalpadasaatlahir,kemudianperdarahanterjadipadausia1-7hari
• Memarsecaraumumdapatdilihatdisekitarhidungdantalipusat
HDN dini
• Mungkin terjadibersamaandenganpemaparanmaternal terhadapobatyangmempengaruhikoagulasisepertiantikoagulan,antikonvulsan,danantituberkulosis
• Ditemuidenganperdarahanhebatselamapersalinanataupadaharipertamakehidupan
HDN lambat
• Terjadiantarausia1-3bulan,biasanyadalambentukperdarahanintrakranial
Temuanlaboratorium
• Hitungtrombositnormal
• PTdanAPTTmemanjang
Tatalaksana Profilaksis
• VitaminK0,5-1mg.BerikanIMsetelahbayilahir.
Pengobatan
• 5mgvitaminK.BerikansecaraIVatauIM
• Transfusidarahsegarmungkindiberikan
• Plasmabekusegar
Bab 18MasalahHematologisyangSeringDitemuipadaNeonatus
207
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Pen
ilaia
n P
arar
el:
Per
dar
ahan
pad
a N
eon
atu
s
Ind
ikat
or
Pem
anta
u K
iner
ja K
linis
(PenilaianPararel)
Info
rmas
i Um
um
Info
rmas
i Kh
usu
sIn
fro
mas
i Pen
ilaia
n
Tanggal
P
enila
ian
:
P
ropi
nsi
:
Kabupaten:
F
asili
tas
:
UnitP
eraw
atan
N
eona
tus
:
Tenaga
Kesehatan:
PenyeliaKlinis/
PelatihUtama:
Kasus#:
File#:
Tanggal
Masuk:
Jen
is P
enila
ian
Fas
ilita
s (penilaian
mandiri)
Kabupaten
DIrektorat
Pus
at
Met
od
e P
enila
ian
Pen
gam
atan
la
ngsu
ng
AuditRekam
Medis
Waw
ancara
Terstruktur
18.1
. P
erd
arah
an p
ada
N
eon
atu
sDefinisiKasus: S
uatu
kel
aina
n pa
da u
nsur
sis
tem
hem
osta
tik y
ang
men
gaki
batk
an p
erda
raha
n pa
da p
erio
de n
eona
tus
208
INF
OR
MA
SI I
ND
IKA
TO
R(Diisilengkapuntuksem
uaindikator,jikatidakberlakutandai“N/A”)
YA
TIDAK
N/A
Pro
sent
ase
(%)
Kesesuaian
Kesesuaiandengan
Indikator
RincianIndikator
#AlasanUtamauntukKetidaksesuaiandan
RencanaPerbaikanMandiriuntukHalKlinis
INF
OR
MA
SI U
NT
UK
HA
L Y
AN
G T
IDA
K S
ES
UA
I(Lengkapibagianinihanyajikakesesuaiandengan
indikatoradalah“Tidak”)
15.1
M
EL
EN
GK
AP
I RIW
AY
AT
ME
DIS
15.1.1
Menanyakantentangriw
ayatkeluargauntukkelainanperdarahan
15.1.2
Menanyakantentangkonsum
siobatibu(aspirin)
15.1.3
Menanyakantentangpenyakitibu(SLE
,ITP)
15.1.4
Menanyakantentanginfeksiibu(TORCH)
15.1.5
Menanyakantentangtraumaselamapersalinan
15.1.6
MenanyakantentangpemberianvitaminKsetelahpersalinan
15.2
M
EL
EN
GK
AP
I PE
ME
RIK
SA
N F
ISIK
NE
ON
AT
US
15.2.1
Mem
eriksatandavital:FJ,frekuensinapas,suhu,waktupengisianulangkapiler(CRT)
15.2.2
Mengamatiadanyapucat
15.2.3
Mengamatiadanyapetekie
15.2.4
MengamatiadanyaperdarahanGIT(hematem
esis,m
elena,aspiratlam
bungberdarah
ataukecoklatan)
15.2.5
Mengamatiadanyarembesandarilokasilubangtusukanpadavena
15.2.6
Mengamatiadanyaperdarahandarilokasilain,misalnyaepistaksis,hem
aturia
15.2.7
Mem
eriksaadanyahepatosplenomegali
15.3
M
EM
INTA
DA
N M
EN
GIN
TE
RP
RE
TAS
I PE
ME
RIK
SA
AN
YA
NG
SE
SU
AI
15.3.1
Mem
intadanmenginterpretasihasilpemeriksaandarahlengkapdenganhitungjenis
15.3.2
Mem
intadanmenginterpretasiw
aktuprotrom
bin,konsentrasiprotrom
bin,waktu
trom
bopl
astin
par
sial
15.3.3
Mem
intadanmenginterpretasiprodukdegradasifibrinjikaDICdicurigai(jikatersedia)
15.3.4
Mem
intadanmenginterpretasipenapisansepsisjikasepsisdicurigai
15.3.5
Mem
intadanmenginterpretasipem
eriksaankoagulasijikadiperlukan(jikatersedia)
15.3.6
Mem
intadanmenginterpretasiTORCHjikaadaindikasi(jikatersedia)
15.4
P
EM
AN
TAU
AN
SE
LA
MA
DIR
AW
AT
15.4.1
Mem
eriksatandavital:FJ,frekuensinapas,suhu,waktupengisianulangkapiler(CRT)
15.4.2
Mem
eriksaHbdanhitungtrom
bositketikadibutuhkan
15.5
TATA
LAKSANAPERTOLO
NGANPERTA
MA
15.5.1
Mengoreksipenyebabyangmendasarijikadiperlukan(hipoksia,asidosis,syok)
15.5.2
Mentransfusidarahatauberbagaiprodukdarahsesuaidengankebutuhan
15.6
TA
TAL
AK
SA
NA
AK
TIF
D
AL
AM
KA
SU
S P
EN
YA
KIT
PE
RD
AR
AH
AN
PA
DA
NE
ON
AT
US
15.6.1
Mem
berikanvitaminK(5mgIVatauIM)
15.6.2
Mem
berikanFFPataudarahutuh/wholeblood
Bab 18MasalahHematologisyangSeringDitemuipadaNeonatus
209
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
INF
OR
MA
SI I
ND
IKA
TO
R(Diisilengkapuntuksem
uaindikator,jikatidakberlakutandai“N/A”)
YA
TIDAK
N/A
Pro
sent
ase
(%)
Kesesuaian
Kesesuaiandengan
Indikator
RincianIndikator
#AlasanUtamauntukKetidaksesuaiandan
RencanaPerbaikanMandiriuntukHalKlinis
INF
OR
MA
SI U
NT
UK
HA
L Y
AN
G T
IDA
K S
ES
UA
I(Lengkapibagianinihanyajikakesesuaiandengan
indikatoradalah“Tidak”)
D
AL
AM
KA
SU
S D
IC
15.6.3
Mengobatipenyebabyangmendasarijikamem
ungkinkan
15.6.4
Mem
berikanvitaminKsesuaiprosedur
15.6.5
Mem
berikanFFPjikatersedia
15.6.6
Mem
berikantransfusitrombositjikatersedia
15.6.7
Mem
berikandarahutuh/wholeblood(20cc/kg)jikaadaindikasi
15.6.8
Mem
berikanheparinjikaadaindikasi
15.6.9
Melakukantransfusitukarjikaadaindikasi
D
AL
AM
KA
SU
S T
RO
MB
OS
ITO
PE
NIA
15.6.10
Mengobatipenyebabyangmendasarijikamem
ungkinkan
15.6.11
Mem
berikantransfusitrombositjikaadaindikasi
15.6.12
Mem
berikanim
munoglobulinintravenajikaadaindikasidantersedia
15.6.13
Mem
berikansteroidjikaadaindikasi
P
ER
SE
NTA
SE
TO
TAL
KE
SE
SU
AIA
N
210
Pen
ilaia
n P
arar
el:
An
emia
pad
a N
eon
atu
s
Ind
ikat
or
Pem
anta
u K
iner
ja K
linis
(PenilaianPararel)
Info
rmas
i Um
um
Info
rmas
i Kh
usu
sIn
fro
mas
i Pen
ilaia
n
Tanggal
P
enila
ian
:
P
ropi
nsi
:
Kabupaten:
F
asili
tas
:
UnitP
eraw
atan
N
eona
tus
:
Tenaga
Kesehatan:
PenyeliaKlinis/
PelatihUtama:
Kasus#:
File#:
Tanggal
Masuk:
Jen
is P
enila
ian
Fas
ilita
s (penilaian
mandiri)
Kabupaten
DIrektorat
Pus
at
Met
od
e P
enila
ian
Pen
gam
atan
la
ngsu
ng
AuditRekam
Medis
Waw
ancara
Terstruktur
18.2
. A
nem
ia p
ada
Neo
nat
us
DefinisiKasus:K
onsentrasihem
oglobinkurangdari13gm
/dlpada
28haripertamakehidupanpadabayicukupbulan.
Bab 18MasalahHematologisyangSeringDitemuipadaNeonatus
211
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
INF
OR
MA
SI I
ND
IKA
TO
R(Diisilengkapuntuksem
uaindikator,jikatidakberlakutandai“N/A”)
YA
TIDAK
N/A
Pro
sent
ase
(%)
Kesesuaian
Kesesuaiandengan
Indikator
RincianIndikator
#AlasanUtamauntukKetidaksesuaiandan
RencanaPerbaikanMandiriuntukHalKlinis
INF
OR
MA
SI U
NT
UK
HA
L Y
AN
G T
IDA
K S
ES
UA
I(Lengkapibagianinihanyajikakesesuaiandengan
indikatoradalah“Tidak”)
16.1
M
EL
EN
GK
AP
I RIW
AY
AT
ME
DIS
16.1.1
Menanyakantentangriw
ayatkehilangandarah(antepartum
,intrapartum
,neonatal)
16.1.2
Menanyakantentangpenyakitibu(SLE
,ITP)
16.1.3
Menanyakantentanginfeksiibu(TORCH)
16.1.4
Menanyakantentangkonsum
siobatibusepertiaspirin
16.1.5
Menanyakantentangriw
ayatkeluargauntukkelainanperdarahan
16.1.6
Menanyakantentangriw
ayatkeluargauntukanem
ia,ikterus,dansplenektomi
16.1.7
Menanyakantentangriw
ayattraumakelahiran
16.1.8
Menanyakantentangriw
ayatmasalahneonatusterkaitsepertiiinfeksi,konsum
siobat,
puca
t, da
n ik
teru
s
16.2
M
EL
EN
GK
AP
I PE
ME
RIK
SA
N F
ISIK
NE
ON
AT
US
16.2.1
Mem
eriksatandavital:FJ,frekuensinapas,suhu,waktupengisianulangkapiler(CRT)
16.2.2
Mendokumentasiberatbadan
16.2.3
Menilaidanmendokumentasiusiakehamilan
16.2.4
Mengamatiadanyapucat
16.2.5
Mengamatiadanyapetekie
16.2.6
Mengamatiadanyaperdarahandarilokasilain(GIT,lokasitusukan,perdarahan
intrakranial)
16.2.7
Mem
eriksaadanyatakikardia,takipnea,perfusiperiferyangburuk
16.2.8
Mengamatiadanyaletargi
16.2.9
Mengamatiadanyaapnea
16.2.10
Mem
eriksaadanyakegagalanmenaikkanberatbadan
16.2.11
Mem
eriksaadanyahepatosplenomegali
16.3
M
EM
INTA
DA
N M
EN
GIN
TE
RP
RE
TAS
I PE
ME
RIK
SA
AN
YA
NG
SE
SU
AI
16.3.1
Mem
intadanmenginterpretasihasilpemeriksaandarahlengkapdenganhitungjenis
16.3.2
Mem
intadanmenginterpretasihitungretikulosit
16.3.3
Mem
intadanmenginterpretasiC
oomb’stestjikatersedia.
16.3.4
Mem
intadanmenginterpretasibilirubin,totaldandirek
16.3.5
Mem
intadanmenginterpretasigolongandarahdanRhesusibudanbayi
16.3.6
Mem
intadanmenginterpretasiTORCHjikatersedia
16.3.7
Mem
intadanmenginterpretasiprofilhem
olitikjikatersedia
16.4
P
EM
AN
TAU
AN
SE
LA
MA
DIR
AW
AT
16.4.1
Mem
eriksatandavital:FJ,frekuensinapas,suhu,w
aktupengisianulangkapiler(CRT)
16.4.2
Mengamatitingkatkesadaran
212
INF
OR
MA
SI I
ND
IKA
TO
R(Diisilengkapuntuksem
uaindikator,jikatidakberlakutandai“N/A”)
YA
TIDAK
N/A
Pro
sent
ase
(%)
Kesesuaian
Kesesuaiandengan
Indikator
RincianIndikator
#AlasanUtamauntukKetidaksesuaiandan
RencanaPerbaikanMandiriuntukHalKlinis
INF
OR
MA
SI U
NT
UK
HA
L Y
AN
G T
IDA
K S
ES
UA
I(Lengkapibagianinihanyajikakesesuaiandengan
indikatoradalah“Tidak”)
16.4.3
Mengamatiadanyaapneayangseringterjadi
16.4.4
Mengamatiadanyapeningkatanberatbadanoptimum
16.4.5
Mengamatiadanyapucatdanperdarahan
16.4.6
Mem
eriksaHbdanHtketikadibutuhkan
16.4.7
Mem
eriksaserum
bilirubinjikadiperlukan
16.5
TA
TAL
AK
SA
NA
PE
RT
OL
ON
GA
N P
ER
TAM
A
16.5.1
Mem
berikanoksigenasiyangmem
adai
16.5.2
Mem
berikantransfusidarahjikadiperlukan
16.5.3
Mem
berikanvolum
eexpandersam
paidarahtersediajikaadaindikasi
16.6
TA
TAL
AK
SA
NA
AK
TIF
16.6.1
Mengobatipenyebabyangmendasarijikamem
ungkinkan
16.6.2
Mem
berikantransfusidarahjikadiperlukan(Hct<40%
)
16.6.3
Mem
eriksaadanyareaksitransfusi:demam
>38°C,takikardia,gaw
atnapas,hipotensi,
mer
ah p
ada
kulit
, dar
ah p
ada
urin
16.6.4
Menghentikantransfusijikaterjadireaksi
16.6.5
Menanganireaksitransfusisesuaiprosedur
16.6.6
Mem
berikanmultivitamindanasamfolatketikadibutuhkan
R
ATA
-RA
TA P
ER
SE
NTA
SE
TO
TAL
KE
SE
SU
AIA
N
Bab 18MasalahHematologisyangSeringDitemuipadaNeonatus
213
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Bab 19
Sepsis Neonatorum
214
215
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Bab 19: Sepsis Neonatorum
PendahuluanSepsis dan meningitis yang disebabkan bakteri masih menjadi penyebab utama kesakitan dan kematian neonatus. Sepsis neonatorum sangat berbahaya dan bayi yang tetap hidup bisa mengalamicacatneurologisyangsignifikankarenamenyangkutSSP,syokseptikatauparuyangmenetap.
Sepsis neonatorum merupakan penyakit pada neonatus yang secara klinis sakit dan menunjukkan kultur darah positif.
Patogen yang berkaitan dengan sepsis neonatorum bervariasi di berbagai negara dan padawaktuyangberbeda.DiIndonesia,DenmarkdanNegara-negaraAmerikaLatin,kumangram-negatifmerupakanpatogenpalingseringditemui.DiUSAdanEuropaBarat,streptokokusgroupB(GBS)merupakankumanyangpalingseringditemukan.Tabel19.1merupakandaftarbakteripatogen yang paling sering menyebabkan sepsis.
Tabel 19.1 : Bakteri Patogen Paling Sering Menyebabkan Sepsis
Sepsis Awitan Dini Sepsis Awitan Lanjut
• StreptokokusGroupB • Stafilokokuskoagulasi-negatif
• Kumangram-negatifenterik • Stafilokokusaureus(MRSA)
• Enterococcussp. • Kumangram-negatifenterik
• Stafilokokuskoagulasi-negatif • StreptokokusGroupB
Faktor risiko
Faktor risiko ibu• Demamintrapartum>38°C
• Persalinankurangbulan
• Ketubanpecahdini>18jam
• Asfiksiaantenatalatauintrapartum
• Infeksisalurankemihibu
Faktor risiko neonatal• Kelahirankurangbulan
• Neonatusdenganselangendotrakea,aksesvenasentral,kateterinfus,dll.
• Neonatusyangminumsusuformula
Manifestasi KlinisTemuanfisikdapattidakspesifikdanseringkali“subtle”.Temuannyaadalahsebagaiberikut:
• Gawatnapas:apnea,takipneadansianosis(palingsering)
• Gejalagastrointestinalsepertimuntah,diare,distensiabdomen,ileusdansulitminum
• Hipotermia(palingsering)atauhipertermia
216
• Hepatomegali
• Ikterus
• Hipoglikemiaatauhiperglikemia
• Letargi
• “Irritability”
• Kejang
• Fontanelamenonjolataupenuh
• Hipotensi
• Ketidakstabilanvasomotor
• Syok
• DisseminatedIntravascularCoagulopathy(DIC)
Indikatorlaboratoriumsepsistermasuk:
• Totaljumlahleukosit(jumlahseldarahputih)
• Leukositosis:seldarahputih>20.000
• Leukopenia:seldarahputih<5.000
• Jumlahtrombosit:Trombositopenia
• Jumlahneutrofilabsolut(ANC)
• Neutropenia:HitungNeutrofilabsolut<1.500mungkinterlihatpadakasussepsis.
• RasioNeutrofilImatur:NeutrofilTotal(ITRatio)
• ITRatioyanglebihtinggidari0,2diketahuiberhubungandenganmeningkatnyainfeksibakteri.Tapipeningkatan ITRatio tidakspesifikhanyauntuk infeksi.Kejang,hipoglikemia,aspirasimekoniumdanpneumothoraxjugaberkaitandenganmeningkatnyaITRatio.
• C-reactiveProtein(CRP)
• CRPmerupakanglobulinyangmeningkatpadafaseinfeksiaktif
• Merupakanpemeriksaanyangtidakspesifik.PeningkatanCRPsecaraserialsetiap12 jammerupakanhalyangsangatsensitif,97-100%bayidengansepsismenunjukkanpeningkatanCRP
• Nilainormaladalah<0,5mg/dl
• Lajuendaperitrosit(LED)
• Bukanparameterisolasiyangsensitif,tapimerupakanindikatorinfeksiyangtidaklangsung
• LEDdanCRPdapatbermanfaatjikadisertaidenganpemeriksaanhitungjenisleukosit.
• Nilainormal:
- Pada dua minggu pertama kehidupan, nilai normal dihitung sebagai usia bayi dalam hari tambahtiga[Usia(dalamhari)+3]
- Setelahusiaduaminggu,nilainyaadalah10-20ml/jam
• Kultur
- Semua kultur harus didapatkan sebelum memulai terapi antibiotik
- Jikakulturpositif,ulangikultur48jamsetelahterapiantibiotikdimulaiuntukmenegaskanbahwaorganismesudahbersih
• Kulturdarah
- Diagnosisdefinitifsepsishanyabisaditegakkandengankulturdarahpositif
- Hanya25%kulturdarahdapatmengidentifikasipatogen
Bab 19Sepsis pada Neonatus
217
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
• Kultururin
- Spesimenharusdidapatkandarisemuaneonatusyangdicurigaisepsisawitanlambat
- Spesimen steril didapatkan dari kateterisasi ataupun aspirasi suprapubik kandung kemih
• KulturCSS(cairanserebrospinal)
- 25-30%neonatusdengansepsisdapatmengalamimeningitis
- 50%neonatustidakmenunjukkankulturdarahyangpositif
• Kultursetempat
• Kulturaspirattrakeapadabayiyangdiintubasi
• Kulturlukakulit
• Kulturfeses
Tatalaksana Sepsis
Sepsis neonatorum awitan diniProfilaksis antimikroba intrapartum (PAI)
Rekomendasiterkiniuntukterapiantibiotikaintrapartumtermasuk:
• Persalinankurangbulan<37minggu
• Ketubanpecahdini>18jam
• Demamintrapartumpadaibu(≥38°C)
• AnaksebelumnyaterkenainfeksiGBSsimptomatik
• BakteriuriaGBSpadaibuselamakehamilanini
NeonatusyanglahirdariibuyangmendapatkanPAItermasuk:
• Jikabayimenunjukkantandasepsis,ambilkulturdanmulaiberikanantibiotika
• Jika bayi tidak menunjukkan tanda sepsis, kehamilan ≥35 minggu dan ibu mendapatkansedikitnya2dosisantibiotika,amatibayidenganketat.Tidakperlukulturataupunantibiotika
• Jikabayitidakmenunjukkantandasepsis,kehamilan<35mingguatauibuhanyamendapatkansatudosis antibiotika,periksadarah tepi lengkapdankulturdarahdan lakukanobservasi.Tidakperluantibiotika
Neonatus dengan kecurigaan klinis terkena sepsis
• Harusdilakukankulturterlebihdulu
• Organisme yang menjadi sasaran terapi adalah GBS, kuman gram-negatif dan Listeriamonositogenes
• Antibiotikayangdianjurkanadalahampicillindangentamicin
• Cephalosporingenerasiketiga(cefotaximeatauceftazidime)bisamenggantikangentamicinjika ada kecurigaan klinis meningitis atau jika gram-negatif dominan di unit ini
• DatakumanpenyebabsepsisdarirumahsakitDrCiptoMangunkusumotahun2005,adalahAcalcoaceticus,E.aerogenes,Klebsielasp,danSEpidermidis
• Ampicillinsecaratunggaltidakdapatdigunakanlagikarena100%resistenterhadapsemuakuman penyebab sepsis
218
Sepsis neonatorum awitan lanjut• Staphylococcussp.Merupakanpenyebabpredominaninfeksinosokomialawitanlanjut
• Vancomycinatausodiumoxacillinbersamaandengangentamicinataucephalosporinharusdipertimbangkan pada kasus resistensi penisilin
• Methicillinjugadapatdigunakan
• DatakumanpenyebabsepsisawitanlambatdarirumahsakitDrCiptoManginkusumotahun2005semasepertidiatas
Infeksi anaerobik• Clindamycin(lihatTabel19.2untukdosis)
Infeksi Jamur• Amphotericin-B(lihatTabel19.2untukdosis)
Terapi pendukung• Inotropika:padadisfungsimiokardial
• Terapicairandanelektrolit
• Nutrisienteralatauparenteralmenurutkebutuhanneonatus
Pemberian antibiotika untuk sepsisTabelacuanpemberianantibiotikauntuksepsisneonatorum.
Tabel 19.2: Pemberian Antibiotika Untuk Sepsis
Antibiotik Dosis Interval
Ampicillin 100mg/kg/dosis Appendix 1:Jikabayi<7hari:q12jam Appendix 2:Jikabayi>7hari:q8jam
Gentamicin 2,5mg/kg/dosis Appendix 3:Jikabayi<28minggu:qRegimen#1 24jam Appendix 4:Jikabayi28-34minggu:q 18jam Appendix 5:Jikabayi>35minggu:q 12jam
Atau
Gentamicin 5mg/kgbolus Appendix 6:Jikabayi<37minggu:2.5Regimen#2 KEMUDIAN mg/kg/hari Appendix 7:Jikabayi>37minggu:4 mg/kg/hari
Amikacin 7,5mg/kg/dosis Appendix 8:q12jam<7hari Appendix 9:q8-12jam>7hari
Vancomycin 20mg/kg/dosis Appendix 10:q24jamjika<30minggu(padasepsisyang Appendix 11:q18jamjika<34minggudidapat karena cakupangram-positif)
Bab 19Sepsis pada Neonatus
219
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Vancomycin 15mg/kg/hari Appendix 12:q12jamjika<38minggu(padasepsisyang Appendix 13:q8jamjikacukupbulandidapat karena cakupan gram-positif)
Cefotaxime 50mg/kg/dosis Appendix 14:q12jamjika<7hari Appendix 15:q8jamjika>7hari
Ceftazidime 30-50mg/kg/dosis Appendix 16:q12jamjika<7hari Appendix 17:q8jamjika>7hari
Methicillin 25-50mg/kg/dosis Appendix 18:q12jam<7hari Appendix 19:q8jam>7hari
OxacillinSodium 25mg/kg/dosis Appendix 20:q12jam<7hari Appendix 21:q8jam>7hari
Infeksi Anaerobik
Clindamycin 5mg/kg/dosis Appendix 22:q12jam<7hari Appendix 23:q8jam>7hari
Infeksi Jamur
Amphotericin-B Awal:0,25-0,5 Appendix 24:q24jam mg/kg/dosis Jaga: Appendix 25: tingkatkan Appendix 27:q24-48jam dosisharian0,125-0,25 mg/kg Appendix 26: max. dosis perhari0,5-1mg/kg
Catatan: Berikan semua obat melalui IV.
Jangka waktu terapi• Padasepsisyangdidiagnosissecaraklinis,10-14hari• Padameningitis,14-21hari
220
Pen
ilaia
n P
arar
el:
Sep
sis
Neo
nat
oru
m
Ind
ikat
or
Pem
anta
u K
iner
ja K
linis
(PenilaianPararel)
Info
rmas
i Um
um
Info
rmas
i Kh
usu
sIn
fro
mas
i Pen
ilaia
n
Tanggal
P
enila
ian
:
P
ropi
nsi
:
Kabupaten:
F
asili
tas
:
UnitP
eraw
atan
N
eona
tus
:
Tenaga
Kesehatan:
PenyeliaKlinis/
PelatihUtama:
Kasus#:
File#:
Tanggal
Masuk:
Jen
is P
enila
ian
Fas
ilita
s (penilaian
mandiri)
Kabupaten
DIrektorat
Pus
at
Met
od
e P
enila
ian
Pen
gam
atan
la
ngsu
ng
AuditRekam
Medis
Waw
ancara
Terstruktur
19. S
epsi
s N
eon
ato
rum
DefinisiKasus: B
ayi y
ang
seca
ra k
linis
sak
it, b
erus
ia k
uran
g da
ri sa
tu b
ulan
dan
kul
tur
dara
hnya
pos
itif.
Bab 19Sepsis pada Neonatus
221
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
INF
OR
MA
SI I
ND
IKA
TO
R(Diisilengkapuntuksem
uaindikator,jikatidakberlakutandai“N/A”)
YA
TIDAK
N/A
Pro
sent
ase
(%)
Kesesuaian
Kesesuaiandengan
Indikator
RincianIndikator
#AlasanUtamauntukKetidaksesuaiandan
RencanaPerbaikanMandiriuntukHalKlinis
INF
OR
MA
SI U
NT
UK
HA
L Y
AN
G T
IDA
K S
ES
UA
I(Lengkapibagianinihanyajikakesesuaiandengan
indikatoradalah“Tidak”)
17.1
R
IWA
YA
T M
ED
IS L
EN
GK
AP
17.1.1
Menanyakantentangketubanpecahdini>18jam
17.1.2
Menanyakantentangdemam
intrapartum>38°C
17.1.3
Menanyakantentangasfiksiaantenatalatauintrapartum
17.1.4
Menanyakantentanginfeksisalurankem
ihibu
17.1.5
Menanyakantentangpersalinankurangbulan
17.1.6
Menanyakantentangprosedurinvasif:pipaET,selanginfusdll.
17.1.7
Menanyakantentangpemberianminum
(ASIatauformula)
17.2
P
EM
ER
IKS
AA
N F
ISIK
NE
ON
AT
US
LE
NG
KA
P
17.2.1
Mem
eriksatandavital:FJ,frekuensinapas,suhu,w
aktupengisianulangkapiler(CRT)
17.2.2
Pem
eriksaanumum
:mem
eriksaapakahtoleransim
inum
baik,letargi,iritabilitas,
ketid
akst
abila
n su
hu
17.2.3
Pem
eriksaannapas:m
emeriksaadanyatakipnea,apnea,sianosis
17.2.4
Pem
eriksaankardiovaskular:mem
eriksahipotensi,w
aktupengisiankem
balikapilar
buru
k, s
yok
17.2.5
Pem
eriksaangastrointestinal:m
emeriksaadanyamuntah,diare,hepatom
egali,distensi
abdo
men
17.2.6
Pem
eriksaanadanyaikterus
17.2.7
Pem
eriksaanneurologis:mem
eriksakejang,ubunbesarrataataumenonjol
17.2.8
Pem
eriksaanhem
atologis:m
emeriksaadanyaanem
ia,petekiae,perdarahan,bercak
ekim
osis
17.3
M
EM
INTA
DA
N M
EN
GIN
TE
RP
RE
TAS
IKA
N P
EM
ER
IKS
AA
N K
LIN
IS Y
AN
G S
ES
UA
I
17.3.1
Mem
intadanmenginterpretasikandarahtepilengkapdenganhitungjenis.
17.3.2
Mem
intadanmenginterpretasikanLED
17.3.3
Mem
intadanmenginterpretasikanCRP
17.3.4
Mem
intadanmenginterpretasikankultursebelummem
ulaiantibiotika:(darah,urin,C
SS,
setempat)
17.4
P
EM
AN
TAU
AN
SE
LA
MA
RA
WA
T IN
AP
17.4.1
Mem
eriksatandavital(FJ,frekuensinapas,suhu,waktupengisianulangkapiler/CRT)
17.4.2
Mem
intadanmenginterpretasikandarahtepilengkapserial
17.4.3
Mem
intadanmenginterpretasikanCRPserial
17.5
TA
TAL
AK
SA
NA
PE
RT
OL
ON
GA
N P
ER
TAM
A
17.5.1
Terapipendukungdiberikanjikaadaindikasi
17.5.2
Inotropesdiberikansesuaiindikasi
17.5.3
Cairandanelektrolitdiberikansesuaikasusnya
222
INF
OR
MA
SI I
ND
IKA
TO
R(Diisilengkapuntuksem
uaindikator,jikatidakberlakutandai“N/A”)
YA
TIDAK
N/A
Pro
sent
ase
(%)
Kesesuaian
Kesesuaiandengan
Indikator
RincianIndikator
#AlasanUtamauntukKetidaksesuaiandan
RencanaPerbaikanMandiriuntukHalKlinis
INF
OR
MA
SI U
NT
UK
HA
L Y
AN
G T
IDA
K S
ES
UA
I(Lengkapibagianinihanyajikakesesuaiandengan
indikatoradalah“Tidak”)
17.6
TA
TAL
AK
SA
NA
AK
TIF
17.6
.1
Ant
ibio
tika
intr
apar
tum
dib
erik
an s
esua
i ind
ikas
i ber
ikut
:
Persalinankurangbulan<37minggu
Ketubanpecah>18jam
Dem
amintrapartumpadaibu≥38°C
17.6.2
Pengamatanbayiyangtidakmenunjukkantandasepsistapiusianya≥35minggudan
ibumendapatkan2dosisantibiotika
17.6.3
Pengamatanbayijikatidakmenunjukkantandasepsis,<35minggudanibu
men
dapa
tkan
sat
u do
sis
antib
iotik
a, d
iser
tai p
emer
iksa
an d
arah
tepi
leng
kap
dan
kultu
r
17.6.4
Melakukankultur,mulaipem
berianantibiotikapadaneonatusyangdicurigaisepsis
seca
ra k
linis
17.6.5
Mem
ulaipem
berianam
picillin/gentam
icinatauam
picillin/cephalosporinpadasepsis
awitandini
17.6.6
Mem
ulaipem
berianvancom
ycin/gentamicinatauvancom
ycin/cephalosporinpadasepsis
awitanlanjut
17.6.7
Mem
eriksadosisantibiotikamenurutberat,usiapascanataldanusiakehamilan
17.6.8
Mem
eriksajangkawaktuterapi(0-14hariIVpadasepsisyangsudahterbukti,14-21hari
IVpadameningitisyangsudahterbukti)
P
ER
SE
NTA
SE
TO
TAL
KE
SE
SU
AIA
N
Bab 19Sepsis pada Neonatus
223
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Tab
el R
19.
5 U
nit
neo
nat
olo
gi:
Fo
rmu
lir P
eng
um
pu
lan
Dat
a P
enila
ian
Ret
rosp
ekti
f
Wilayah:
Tanggal:
Rum
ahSakitKabupaten/K
ota/Kecam
atan:
PerkampunganyangDimonitor:
Sep
sis
Sudahdikerjakan:(√)
Tidakdikerjakan:(X)
Tidakdapatditerapkan:(NA)
Definisikasus:P
enyakitbayidibaw
ahusiasatubulan,sakitsecaraklinis,danmem
punyaibiakandarahpositif.
%Kepatuhan
Nom
orKasusdanNom
orBerkas
Tanggalm
asukrum
ahsakit
2.1
Riw
ayat
pen
yaki
t
Pen
cata
tan
dura
si p
ecah
nya
sela
put k
etub
an
10
2.2
Pem
erik
saan
Pengamatanterhadaptandavitalsaatm
asukkerumahsakitdansetiaphari(FJ,
frekuensinapas,C
RT,suhutubuh)
Pen
gam
atan
terh
adap
tole
rans
i pem
beria
n m
akan
an
50
Pen
cata
tan
sera
ngan
apn
ea
Pen
cata
tan
sera
ngan
kej
ang
Pen
gam
atan
terh
adap
kes
ulita
n be
rnap
as
2.3
Pen
yid
ikan
Lab
ora
tori
um
Pen
cata
tan
hitu
ng ju
mla
h se
l dar
ah p
utih
202.
4 P
eman
tau
an
Tanda-tandavitalsetiaphari(FJ,frekuensinapas,C
RT,suhutubuh)
102.
5 T
ind
akan
Lampiran:Pem
berianantibiotika
10%Kepatuhan[dalam
mengikutipetunjuktindakanygditetapkan]
Bab 20
Gawat Napas pada Neonatus
226
227
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Bab 20: Gawat Napas pada Neonatus
PendahuluanMasalahpernapasanmerupakankesulitanpalingumumyangditemuipadabayikurangbulan.Kelahiranmengawalisuatuperubahandramatisdarikeadaandidalamuterus(dimanaplasentamerupakanorganutama respirasi)untukhidupdi luaruterus (dimanaparumerupakanorganuntuk pertukaran gas). Pernapasan melibatkan suatu sistem yang mencakup struktur parudan otot dari diafragma dan dada, serta pusat syaraf, kimia dan sensoris rumit pada otak yang responsif terhadap hipoksia dan hiperkapnia dan dapat mengatur proses rumit yang diperlukan untuk respirasi. Penyakit respirasi neonatus disebabkan oleh masalah yang ada pada salah satu dari struktur atau jalur syaraf ini.
Tabel 20.1: Evaluasi Gawat Napas dengan Menggunakan Skor Downe
Pemeriksaan Score 0 1 2
Frekuensinapas <60/menit 60-80/menit >80/menit
Retraksi Tidakadaretraksi Retraksiringan Retraksiberat
Sianosis Tidakadasianosis Sianosishilang Sianosismenetap denganpemberianO2 walaupundiberiO2
Suaranapas Suaranapasdi Suaranapasdi Tidakadasuara kedua paru baik kedua paru menurun napas di kedua paru
Merintih Tidakmerintih Dapatdidengar Dapatdidengar dengan stetoskop tanpa alat bantu
Evaluasi
Total Diagnosis
<3 Gawatnapasringan
4-5 Gawatnapassedang
>6 Gawatnapasberat.
Gawat Napas Yang Umum Pada Neonatus•Takipneasementarapadaneonatus(TTN).
•Sindromgawatnapas(RDS).
•Apnea.
•Sindromaspirasimekonium(MAS).
•Sindromkebocoranudara.
•Pneumonia.
228
Takipnea Sementara pada Neonatus (TTN)
DefinisiTTNmerupakanpenyakit ringanpadabayimendekati cukupusia ataubayi cukupusia yangmemperlihatkan gawat pernapasan segera setelah kelahiran. Keadaan ini terjadi ketika bayigagal membersihkan jalan napas dari cairan paru, mukus atau memiliki cairan berlebih di dalam paru akibat aspirasi.
Faktor Risiko •Seksiosesarea
•Makrosomia
•Partuslama
•Laki-laki
•Ibumendapatkansedasiberlebihan
•SkorApgarrendah(<7dalam1menit)
•SkorDowne>4pada1menit
Presentasi Klinis TTNNeonatus biasanya hampir cukup bulan atau cukup bulan dan mengalami takipnea segera setelah kelahiran(>80pernapasan/menit).neonatusmungkin jugamerintih,hidungmengembang, igaberetraksi dan mengalami sianosis. Salah satu petanda penting dari TTN adalah perbaikanspontan pada neonatus.
PemeriksaanlaboratoriumdigunakanuntukmembantumengidentifikasiTTNyangmencakup:
•Gasdarah
•Hitungdarahlengkap/Completebloodcount(CBC)
Pemeriksaan radiologis mencakup:
Rontgendada:garisperihilar,kardiomegaliringan,peningkatanvolumeparu,cairanpadafisuraminor dan mungkin ada cairan pada ruang pleura yang merupakan temuan konsisten untuk TTN
Tatalaksana TTN• Umum
• Oksigenasi
• Pembatasancairan
• Pemberianminumsetelahtakipneamembaik
• Mengkonfirmasidiagnosisdenganmenyisihkanpenyebabtakipnealain,misalnyapneumonia,penyakitjantungkongenital,hyalinemembranedisease(HMD)danhiperventilasiserebral
Hasil akhir dan prognosis • Penyakitinidapatpulihsendiridantidakterdapatrisikokekambuhanataudisfungsiparulebih
lanjut
• Gejalarespirasimembaiksaatcairandidalamparudimobilisasi,biasanyaterjadibersamaandengan diuresis
Bab 20GawatNapaspadaNeonatus
229
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Hyaline Membrane Disease (HMD) (Sindrom Gawat Napas)
Definisi
Hyalinemembranedisease(HMD),jugadisebutrespiratorydistresssyndrome(RDS),merupakanpenyakitpernapasanyangterutamamempengaruhibayikurangbulan.Keadaaniniterjadipadasekitarseperempatbayiyanglahirpadausiakehamilan32minggudaninsidensinyameningkatsejalan dengan memendeknya periode kehamilan. Semua faktor yang terlibat dalam perubahan fisiologisyangterjadipadaRDStidaksepenuhnyadipahamitetapidisfungsiprimeryangterjadiadalah sintesis surfaktan yang berkurang.
Faktor risikoFaktoryangmeningkatkanataumenurunkanrisikoHMDadalah
Peningkatan risiko:
• Kelahirankurangbulan
• Bayilaki-laki
• Redisposisifamilial
• Seksiosesareatanpadidahuluiprosespersalinan
• Asfiksiaperinatal
• Korioamnionitis
• Neonatusdariibudiabetes
• Hydropsfetalis
Menurunkanrisiko
• Stressintrauterineyangkronis
- KetubanPecahDini(KPD)dalamjangkapanjang
- Hipertensi ibu
- Pemakaian narkotik
- Pertumbuhanjaninterhambat(PJT)ataukeciluntukmasakehamilan(KMK)
• Kortikosteroid–Prenatal
• Agentokolitik
Presentasi klinis • Biasa ditemui pada saat lahir tetapi mungkin muncul pada waktu hingga 12 jam setelah
kelahiran
• Ditemuidengangawatpernapasanyangsemakinparah
• Peningkatanupayapernapasandanfrekuensinapas
• Sianosis pada udara kamar yang terus bertahan atau melaju selama 48 jam pertamakehidupan
• Peningkatantakipnea(>60permenit)
• Merintihpadasaatekspirasidanretraksidindingdada
• Pemeriksaanlaboratorium
• Gasdarahmengungkapadanyahipoksia,hiperkapniadanasidosis
• Gambarandarahlengkapmenyisihkankemungkinaninfeksi
230
• Kadarglukosadarahbiasanyarendah
• Rontgenmengungkapkepadatanretikulogranularbilateral(penampilansepertiserpihankaca)danparuopak(udara-bronkogram)
Tatalaksana HMD • Umum
- Dukungandasaryaitupengaturansuhudancairanparenteralsertaobat-obatan(antibiotik)
- Pemberianoksigen,lebihdisukaiO240%yangtelahdipanaskandandilembabkandenganmenggunakan head box
- DukunganpernapasandiperlukanjikapasienterusmelemahdibawahkondisiFiO2lebihdari60%dan/ataujikaPaO2kurangdari50mmHg.ContinuousPositiveAirwayPressure(CPAP)kemudiandicoba.
- DibawahtindakanCPAP
–PH<7,2
– AtauPO2<40mmHgFiO2>60%
– AtauPCO2>60mmHg
– Defisitbasa>-10
Catatan: Jika dua analisis gas darah berurutan yang terpisah 20 menit mengungkap adanya nilai seperti yang tercatat di atas, lanjutkan tindakan dengan intubasi endotrakeal dan ventilasi mekanik.
SpesifikTerapipenggantiansurfaktan
Sindrom Aspirasi Mekonium
Definisi Gawatnapasinidisebabkanolehaspirasimekoniumolehfetusdalamuterusatauolehneonatusselama proses persalinan dan kelahiran. Mekonium yang teraspirasi dapat menyebabkansumbatanjalannapasdanreaksiinflamasiintensif.
Sindromaspirasimekonium/Meconiumaspirationsyndrome(MAS)seringkalimerupakantandabahwaneonatustelahmenderitaasfiksiasebelumdansesudahkelahiran.Angkakematiandapatsetinggi50%danbayiyangselamatmungkinmenderitagejalasisa jangkapanjang termasukdisplasia bronkopulmonaris dan kerusakan neurologis.
Faktor Risiko•Kehamilanlewatbulan/postmatur
•Hipertensimaternal
•Denyutjantungjaninabnormal
•Preeklampsia
•Diabetesmellituspadaibu
•SGA
•PenyakitpernapasanpadaibuataupenyakitSVP
Bab 20GawatNapaspadaNeonatus
231
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Presentasi klinis •Tercampurnyamekoniumdalamcairanketubansebelumkelahiran
•Kontaminasimekoniumpadaneonatussetelahlahir.
•Jalannapastersumbat
•Gagalnapasyangmengarahpadapeningkatandiameteranteroposteriordada
Pemeriksaan laboratorium yang dibutuhkan mencakup:
•Analisisgasdarah
•Pemeriksaanradiologis
Rontgendadaakanmemperlihatkaninfiltratberbercak,gariskasarpadakeduabidangparu,diameter anteroposterior yang meningkat dan pemipihan diafragma
Tatalaksana MAS• Tatalaksanaprenatal
• Identifikasikehamilanrisikotinggi
• Pemantauandenyutjantungjaninselamapersalinan
• Tatalaksanadiruangbersalin(jikacairanketubanternodaimekonium)
• Pediatrik
• Visualisasipitasuaradanpengisapantrakea,jikamemungkinkan,sebelumpemakaianambubag.
• Tatalaksanabayibarulahirdiunitneonatus
• Tatalaksanaumum
• Mengosongkanisiperutuntukmenghindariaspirasilebihlanjut
• Koreksi abnormalitas metabolik, yaitu hipoksia, asidosis, hipoglikemia, hipokalsemia danhipotermia
• Pemantauankerusakanhipoksik/iskemikorganakhir(otak,ginjal,jantung,danhati)
• Tatalaksanapernapasan
• Pengisapanyangseringdanvibrasidada
• Pembersihanparuuntukmenghilangkanmekoniumresidualjikadiintubasi
• Cakupanantibiotik(ampicillindangentamicin)
• Oksigenasi(mempertahankansaturasitinggi>95%)
• Ventilasimekanik(hindarihiperkarbiadanasidosisrespirasi)
• Tatalaksanakardiovaskuler
• Mengoreksihipotensisistemik(hipovolemia,disfungsimyokardial)
• Hipertensiparubertahanyanglebihrendah
• MempertahankankadarPaCO2sebesar<40mmHg.PastikansaturasiO2>95%
232
Sindrom Kebocoran Udara
DefinisiSindromkebocoranudara(pneumomediastinum,pneumothorax,pulmonaryinterstitialemphysemadanpneumopericardium)mencakupspektrumpenyakitdenganpatofisiologipenyebabyangsama.Penggembungankantungalveolarsecaraberlebihanataupengembanganjalannapasterminalsecara berlebihan mengarah pada gangguan integritas jalan napas sehingga menyebabkan penyebaran udara ke rongga di sekelilingnya.
Sindrom kebocoran udara ini paling sering ditemui pada neonatus dengan penyakit paru yang berada dalam dukungan ventilator tetapi juga dapat terjadi secara spontan. Semakin parahpenyakit paru yang diderita, semakin tinggi insidensi kebocoran udara pulmonaris.
Faktor risiko•Dukunganventilator
•Pencampuran/aspirasimekonium
•Terapisurfaktan
•Upayaresusitasisecarakasar
Presentasi klinisBayitiba-tibamemperlihatkangawatpernapasanataupenurunanstatusdenganperubahantandavitaldankadargasdarahyangmemburuk.Thoraksasimetrisditemuipadakasusunilateral.
Diagnosispastiuntuksemuasindromkebocoranudaraditegakkansecararadiografisolehfotorontgen A-P dan lateral dada.
Tatalaksana Sindrom Kebocoran Udara• Umum
-Oksigenasi
- Pencegahan:Pemakaiandukunganventilatorsecarahati-hati,pengamatanketatterhadaptekananpengembangan(PEEP),waktuinspirasi,danpelepasandukunganventilatorpadasaat kondisi klinis meningkat.
• Spesifik
- Dekompresi kebocoran udara sesuai dengan jenisnya
Apnea
DefinisiApneaadalahberhentinyapernapasanyangdisertaiolehbradikardiadan/atausianosisselamalebihdari20detik.Limapuluhsampaienampuluhpersenterbuktiadanyaapnea(35%denganapneapusat,5-10%denganapneaobstruktifdan15-20%denganapneacampuran)
Apneadalamwaktu24jamsetelahpersalinanbiasanyamemilikidasarpatologis.Apneayangberkembang setelah tiga hari pertama kehidupan dan tidak terkait dengan patologi lain dapat diklasifikasikansebagaiapneakelahirankurangbulan.Padabanyakkasus,apneamenghilangtanpa adanya gejala sisa jangka panjang.
Bab 20GawatNapaspadaNeonatus
233
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Faktor risiko• Apnea patologis
- Hipotermia
- Hipoglikemia
- Anemia
- Hipovolemia
- Aspirasi
- NEC/Distensi
- Penyakit jantung
- Penyakit paru
- Aliran balik saluran cerna
- Penyumbatan saluran napas
- Infeksi,meningitis
- Kelainansyaraf
Presentasi klinisApneaditemuisebagaiberhentinyanapasdisertaiolehbradikardiadan/atausianosisataulebihdari20detik.
Tatalaksana Apnea• Memantauneonatusberisikodenganusiakehamilankurangdari32minggu
• Mengevaluasikemungkinanpenyebabnya
• PemeriksaanlaboratoriummencakupCBC,analisisgasdarah,glukosaserum,elektrolitdankadar kalsium
• Pemeriksaanradiologisharusmencakuprontgendada,rontgenabdomen,sonarkranialdanCTuntukneonatusdengantandapenyakitneurologisyangjelas
• TerapiUmum
- Melakukanrangasangantaktil
- Jikatidakadarespon,gunakanbalondansungkupventilasipadaepisodeapnea.
- GunakanCPAPatauIPPVpadaapneaberulangdanberkepanjangan.
- Terapifarmakologismungkindiperlukanpadaapneakelahirankurangbulan.
Theophylline:dosispertama6mg/Kg/IVdiikuti8jamkemudianolehdosisjaga2/mg/Kgsetiap8jam.Lanjutkandengandosisjagasetiap8jam.
- Memantaukadartheophylline
Terapi spesifik Mengobatipenyebab,jikadiindentifikasi,misalnyasepsis,hipoglikemia,anemiaatauabnormalitaselektrolit
234
Pneumonia
DefinisiPemaparan terhadap dan aspirasi bakteri ke dalam cairan ketuban mengarah ke pneumonia bawaanatauinfeksibakterisistemikdenganmanifestasiyangmenjadijelassebelumpersalinan(gawatjanin,takikardia),padasaatkelahiran(asfiksiaperinatal)atausetelahperiodelatenselamabeberapajam(gawatpernapasan,syok).
Presentasi klinis• Awitan:1-2harisetelahpersalinan
• Gawatnapassedanghinggaparahdalamadanyasalahsatuataulebihfaktorrisikoinfeksi
• Rontgendada:temuanmungkinidentikdenganpenyebabgawatpernapasanlain
• Kulturbakteri:sejumlahkasuspnemoniamungkinmemperlihatkankulturnegatif
Tatalaksana pneumonia • Jikakulturnegatifuntukpneumonia,pengobatanterdiridariampicillindangentamicinparenteral
selama10hari
• Jikabiakanpositif untukpneumonia,pengobatan terdiri dariantibiotik yangsesuaidenganhasil kultur selama 14 hari
Bab 20GawatNapaspadaNeonatus
235
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Pen
ilaia
n P
arar
el:
Gaw
at N
apas
pad
a N
eon
atu
s
Ind
ikat
or
Pem
anta
u K
iner
ja K
linis
(PenilaianPararel)
Info
rmas
i Um
um
Info
rmas
i Kh
usu
sIn
fro
mas
i Pen
ilaia
n
Tanggal
P
enila
ian
:
P
ropi
nsi
:
Kabupaten:
F
asili
tas
:
UnitP
eraw
atan
N
eona
tus
:
Tenaga
Kesehatan:
PenyeliaKlinis/
PelatihUtama:
Kasus#:
File#:
Tanggal
Masuk:
Jen
is P
enila
ian
Fas
ilita
s (penilaian
mandiri)
Kabupaten
DIrektorat
Pus
at
Met
od
e P
enila
ian
Pen
gam
atan
la
ngsu
ng
AuditRekam
Medis
Waw
ancara
Terstruktur
20.1
. G
awat
Nap
as p
ada
N
eon
atu
sDefinisiKasus:neonatuspada28haripertam
akehidupandengan
satu
ata
u le
bih
dari
kead
aan
berik
ut in
i: ta
kipn
ea, r
etra
ksi,
mer
intih
, sianosisdan/atauskorDow
ne>4
236
INF
OR
MA
SI I
ND
IKA
TO
R(Diisilengkapuntuksem
uaindikator,jikatidakberlakutandai“N/A”)
YA
TIDAK
N/A
Pro
sent
ase
(%)
Kesesuaian
Kesesuaiandengan
Indikator
RincianIndikator
#AlasanUtamauntukKetidaksesuaiandan
RencanaPerbaikanMandiriuntukHalKlinis
INF
OR
MA
SI U
NT
UK
HA
L Y
AN
G T
IDA
K S
ES
UA
I(Lengkapibagianinihanyajikakesesuaiandengan
indikatoradalah“Tidak”)
18.1
M
EL
EN
GK
AP
I RIW
AY
AT
ME
DIS
18.1.1
Menanyakantentanginfeksiibu(TORCH)
18.1.2
Menanyakantentangpenyakitibu(DM,hipertensi)
18.1.3
Mendokumentasiusiakehamilan(kurangbulan,cukupbulan,lew
atbulan)
18.1.4
Mendokumentasicarapersalinan:persalinannormalpervagina,sesksiosesarea,
forsep,ventouse
18.1.5
Menanyakantentangpersalinanmem
anjang
18.1.6
Menanyakantentangcairanketubanyangterkotoriolehmekonium
18.1.7
MendokumentasiskorA
pgar
18.1.8
Menanyakantentangresusitasi(pengisapan,ambubag,dll.)
18.1.9
Menanyakantentangdukunganventilasi
18.1.10
Menanyakantentangpemberiansurfaktan
18.1.11
Menanyakantentangaw
itangawatpernapasan
18.2
M
EL
EN
GK
AP
I PE
ME
RIK
SA
AN
FIS
IK N
EO
NA
TU
S
18.2.1
Mem
eriksatandavital:FJ,frekuensinapas,suhu,waktupengisianulangkapiler
(CRT),saturasiO
2
18.2.2
Mengamatiw
arnakulit
18.2.3
Mengamatijenispernapasan:tanpaupayakeras,merintih,hidungkembangkem
pis,
retr
aksi
18.2.4
Mengamatipergerakandindingdada:simetrisatauasimetris
18.2.5
Mengamatiadanyaapnea
18.2.6
Auskultasibunyinapas
18.2.7
MenghitungskorDow
ne
S
IST
EM
KA
RD
IOV
AS
KU
LE
R
18.2.8
Mem
eriksatakikardia
18.2.9
Auskultasibunyijantung
18.2.10
Auskultasiadanyamurmuryangdapatdidengar
18.2.11
Mem
eriksaperfusiperifer
S
IST
EM
SY
AR
AF
PU
SA
T
18.2.12
Mengamatitingkatkesadaran(letargi,iritabilitas)
H
EM
AT
OL
OG
ICA
L
18.2.13
Mengamatiadanyapucat
18.2.14
Mengamatiadanyapletora
18.3
M
EM
INTA
DA
N M
EN
GIN
TE
RP
RE
TAS
I PE
ME
RIK
SA
AN
YA
NG
SE
SU
AI
18.3.1
Mem
intadanmenginterpretasihasilpemeriksaandarahlengkapdenganhitungjenis
Bab 20GawatNapaspadaNeonatus
237
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
INF
OR
MA
SI I
ND
IKA
TO
R(Diisilengkapuntuksem
uaindikator,jikatidakberlakutandai“N/A”)
YA
TIDAK
N/A
Pro
sent
ase
(%)
Kesesuaian
Kesesuaiandengan
Indikator
RincianIndikator
#AlasanUtamauntukKetidaksesuaiandan
RencanaPerbaikanMandiriuntukHalKlinis
INF
OR
MA
SI U
NT
UK
HA
L Y
AN
G T
IDA
K S
ES
UA
I(Lengkapibagianinihanyajikakesesuaiandengan
indikatoradalah“Tidak”)
18.3.2
Mem
intadanmenginterpretasiglukosaserum
18.3.3
Mem
intadanmenginterpretasigasdaraharterijikatersedia
18.3.4
Mem
intadanmenginterpretasirontgendada
18.3.5
Mem
intadanmenginterpretasiechojikaadaindikasi
18.4
P
EM
AN
TAU
AN
SE
LA
MA
DIR
AW
AT
18.4.1
Mem
eriksatandavital:FJ,frekuensinapas,suhu,waktupengisianulangkapiler(CRT)
18.4.2
MenghitungskorDow
ne
18.4.3
Mem
antausaturasiO2secaraterusmenerus
18.4.4
Mem
intadanmenginterpretasirontgendadajikadiperlukan
18.5
TA
TAL
AK
SA
NA
PE
RT
OL
ON
GA
N P
ER
TAM
A
18.5.1
Mem
berikanlingkunganbersuhunetral
18.5.2
Pem
beriancairanIVterbatas
18.5.3
Mem
berikanoksigenasisesuaikebutuhan
18.5.4
Mem
ulaidukunganpernapasansesuaikebutuhan:C
PAP(tingkatII),ventilasidengan
bantuan(tingkatIII,IV)
18.6
TA
TAL
AK
SA
NA
AK
TIF
18.6.1
Mem
pertahankanlingkunganbersuhunetral
18.6.2
Mem
pertahankanoksigenasiyangmem
adai
18.6.3
Mem
batasiasupancairan
D
AL
AM
KA
SU
S T
RA
NS
IEN
T T
AK
IPN
EA
OF
NE
WB
OR
N (
TT
N)
18.6.4
Mem
ulaipem
berianminum
segerasetelahkegawatandapatdihilangkan
D
AL
AM
KA
SU
S R
ES
PIR
AT
OR
Y D
IST
RE
SS
SY
ND
RO
ME
(R
DS
)
18.6.5
Surfaktandiberikanjikatersediadandiperlukan
D
AL
AM
KA
SU
S M
EC
ON
IUM
AS
PIR
AT
ION
SY
ND
RO
ME
(M
AS
)
18.6.6
Mengoreksiabnormalitasmetabolik(hipoksia,hipoglikem
ia,hipokalsemia)
18.6.7
Pengisapandanfisioterapi
18.6.8
Mem
berikanantibiotik
18.6.9
Mem
berikandukunganCVjikadiperlukan(Dopam
ine,Dobutam
ine)
D
AL
AM
KA
SU
S K
EB
OC
OR
AN
UD
AR
A
18.6.10
Selangdadadipasang
D
AL
AM
KA
SU
S P
NE
UM
ON
IA
18.6.11
Antibiotikdiberikan
18.6.12
Mem
antaudurasiterapi
P
ER
SE
NTA
SE
TO
TAL
KE
SE
SU
AIA
N
238
Pen
ilaia
n P
arar
el:
Ap
nea
Ind
ikat
or
Pem
anta
u K
iner
ja K
linis
(PenilaianPararel)
Info
rmas
i Um
um
Info
rmas
i Kh
usu
sIn
fro
mas
i Pen
ilaia
n
Tanggal
P
enila
ian
:
P
ropi
nsi
:
Kabupaten:
F
asili
tas
:
UnitP
eraw
atan
N
eona
tus
:
Tenaga
Kesehatan:
PenyeliaKlinis/
PelatihUtama:
Kasus#:
File#:
Tanggal
Masuk:
Jen
is P
enila
ian
Fas
ilita
s (penilaian
mandiri)
Kabupaten
DIrektorat
Pus
at
Met
od
e P
enila
ian
Pen
gam
atan
la
ngsu
ng
AuditRekam
Medis
Waw
ancara
Terstruktur
20.2
. A
pn
eaDefinisiKasus:B
erhentinyapernapasaanselam
alebihdari20detik
disertaiolehbradikardiadan/atausianosis.
Bab 20GawatNapaspadaNeonatus
239
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
INF
OR
MA
SI I
ND
IKA
TO
R(Diisilengkapuntuksem
uaindikator,jikatidakberlakutandai“N/A”)
YA
TIDAK
N/A
Pro
sent
ase
(%)
Kesesuaian
Kesesuaiandengan
Indikator
RincianIndikator
#AlasanUtamauntukKetidaksesuaiandan
RencanaPerbaikanMandiriuntukHalKlinis
INF
OR
MA
SI U
NT
UK
HA
L Y
AN
G T
IDA
K S
ES
UA
I(Lengkapibagianinihanyajikakesesuaiandengan
indikatoradalah“Tidak”)
19.1
M
EL
EN
GK
AP
I RIW
AY
AT
ME
DIS
19.1.1
Menanyakantentanginfeksiibu(TORCH)
19.1.2
Menanyakantentangpenyakitibu(DM,hipertensi)
19.1.3
Menanyakantentangkonsum
siobatolehibuselamapersalinan
19.1.4
Mendokumentasicarapersalinan
19.1.5
Mendokumentasilamanyapersalinan
19.1.6
Menanyakantentangcairanketubanyangterkotoriolehmekonium
19.1.7
Menanyakantentangresusitasi(pengisapan,ambubag,dll.)
19.1.8
Menanyakantentangaw
itanberhentinyapernapasan,durasidansianosisterkait
19.1.9
Menanyakantentangmasalahneonatusterkait(sepsis,kejang,anemia,hipotermia)
19.2
M
EL
EN
GK
AP
I PE
ME
RIK
SA
AN
FIS
IK N
EO
NA
TU
S
19.2.1
Mem
eriksatandavital:FJ,frekuensinapas,suhu,waktupengisianulangkapiler
(CRT),saturasiO
2
19.2.2
Mem
eriksasistempernapasanuntukadanyatakipnea,retraksi,merintih,sianosis
19.2.3
Mem
eriksaSVPuntukadanyatakikardia,perfusiperifer
19.2.4
Mem
eriksaSSPuntukadanyaletargi,iritabilitas,kejang
19.2.5
Mem
eriksaGITuntukadanyamuntah,kem
bungpadaperut,faesesberdarah
19.2.6
Mengamatiadanyapucatdanbercak
19.3
M
EM
INTA
DA
N M
EN
GIN
TE
RP
RE
TAS
I PE
ME
RIK
SA
AN
YA
NG
SE
SU
AI
19.3.1
Mem
intadanmenginterpretasihasilpemeriksaandarahlengkapdenganhitungjenis
19.3.2
Mem
intadanmenginterpretasiglukosaserum
,kalsium
danNa
19.3.3
Mem
intadanmenginterpretasigasdaraharterijikatersedia
19.3.4
Mem
intadanmenginterpretasirontgendada
19.3.5
Mem
intadanmenginterpretasisonarkranialjikaadaindikasi
19.4
P
EM
AN
TAU
AN
SE
LA
MA
DIR
AW
AT
19.4.1
Mem
eriksatandavital:FJ,frekuensinapas,suhu,waktupengisianulangkapiler(CRT)
19.4.2
Mem
antausaturasiO2dandenyutjantungdenganmenggunakanoxymeteratau
Cardiorespiratorymonitor
19.4.3
Mendokumentasifrekuensidandurasiepisodeapnea
19.5
TA
TAL
AK
SA
NA
PE
RT
OL
ON
GA
N P
ER
TAM
A
19.5.1
Mem
eriksaposisiyangbenar
19.5.2
Melakukanpengisapanjikaadaindikasi
19.5.3
Melakukanrangsangantaktil
19.5.4
Mem
berikanoksigenasi
19.5.5
Menggunakanbalondansungkupventilasijikaadaindikasi
240
INF
OR
MA
SI I
ND
IKA
TO
R(Diisilengkapuntuksem
uaindikator,jikatidakberlakutandai“N/A”)
YA
TIDAK
N/A
Pro
sent
ase
(%)
Kesesuaian
Kesesuaiandengan
Indikator
RincianIndikator
#AlasanUtamauntukKetidaksesuaiandan
RencanaPerbaikanMandiriuntukHalKlinis
INF
OR
MA
SI U
NT
UK
HA
L Y
AN
G T
IDA
K S
ES
UA
I(Lengkapibagianinihanyajikakesesuaiandengan
indikatoradalah“Tidak”)
19.6
TA
TAL
AK
SA
NA
AK
TIF
19.6.1
Mengobatipenyebabyangmendasarijikamem
ungkinkan
19.6.2
Mem
ulaitheophyllinepadaapneakelahirankurangbulan(dosisaw
aldandosisjaga)
19.6.3
Mem
ulaiC
PAPatauventilasidenganbantuan(tingkatIII)padaapneaberulangdan
apne
a m
eman
jang
P
ER
SE
NTA
SE
TO
TAL
KE
SE
SU
AIA
N
Bab 20GawatNapaspadaNeonatus
241
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Tab
el R
5.1
Dep
artm
en N
eon
atal
: F
orm
ulir
Pen
gu
mp
ula
n D
ata
Pen
ilaia
n R
etro
spek
tif
Wilayah:
Tanggal:
Rum
ahSakitKabupaten/K
ota/Kecam
atan:
PerkampunganyangDimonitor:
Kes
ulit
an B
ern
apas
Sudahdikerjakan:(√)
Tidakdikerjakan:(X)
Tidakdapatditerapkan:(NA)
Definisikasus:N
eonatususia28haridengantachypnea,retraksi,mengeluarkanbunyipendekrendahdarikerongkongansepertiorangmendengkurataumerintih(grunting),
kebiruan(cyanosis),dan/atauskorDow
ne>4.
%Kepatuhan
Nom
orKasusdanNom
orBerkas
Tanggalm
asukrum
ahsakit
5.1
Riw
ayat
pen
yaki
t
F
akto
r ris
iko
kesu
litan
ber
napa
s
10
Har
i saa
t mul
ai m
uncu
lnya
kes
ulita
n be
rnap
as
5.2
Pem
erik
saan
a.Pengamatanterhadaptandavitalsaatm
asukkerumahsakitdansetiaphari(FJ,
frekuensinapas,suhudanCRT)
10
b.PengamatanterhadapskorDow
ne
5.3
Pen
yid
ikan
Lab
ora
tori
um
a.Rontgendada
10
b.GasdarahbilaskorDow
ne>6
5.4
Pem
anta
uan
a.PencatatanskorDow
ne
20
b.
Pem
anta
uan
terh
adap
sat
uras
i oks
igen
5.5
Tin
dak
an
a.
P
embe
rian
oksi
gen
b.
P
emba
tasa
n ca
iran
50
c.
P
embe
rian
mak
an d
imul
ai k
etik
a su
dah
tidak
terja
di k
esul
itan
bern
apas
d.Senyawateofilin(theophylline)diberikanbilapengamatanmenunjukkan
terja
diny
a ap
nea
akib
at la
hir
kura
ng b
ulan
e.
F
isio
tera
pi d
an p
engi
sapa
n di
laku
kan
jika
perlu
%Kepatuhan[dalam
mengikutipetunjuktindakanygditetapkan]
Bab 21
Terapi Oksigen
244
245
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Bab 21: Terapi Oksigen
PendahuluanBagian NICU harus memiliki perangkat yang berfungsi baik untuk pemberian oksigen padaneonatus.Stafharusterlatihuntukmenggunakanperalataninidanmampuuntukmengevaluasistatusneonatus.Gambardibawah inimemperlihatkanalatyangdiperlukandanpemasanganyang seharusnya untuk alat tersebut.
Bagan 21.1. Peralatan untuk Pemberian Oksigen
Sumber:KattwinkelJ.,etal.1993.PerinatalContinuingEducationProgram.Charlottesville:DivisionofNeonatal
Medicine,DepartmentofPediatrics,UniversityofVirginiaHealthScienceCenter.
OksigenPersediaanoksigenyangcukupharustersediasetiapsaat.Oksigendarisebuahkonsentratorbiasanyalebihmurahdaripadayangberbentuktabung,Konsentratorjugamemberikanpasokanyanglebihmemadaiuntukhampirsemuasituasi.Tabungoksigendapatdigunakanhanyauntukkegawatdaruratandanpemberianoksigenselamatransportasipasien.Oksigendiberikandengankecepatanaliranyang tertentu. Inkubatormemerlukanminimal4-5liters/menit;Botolairpadacontinuouspositiveairwaypressure(CPAP)memerlukan5-10liter/menit.Maskeroksigenpadawajahmemerlukan4 liter/menitdansangatpentingbahwanasalkateteratauprongmengalirkan0,5–2liter/menitoksigenkepadaneonatus.Kecepatanaliranyangterlalurendahmengakibatkansianosisatauhipoksianeonatus.Kateternasalmerupakancarapalingefisienuntukmengirimkanoksigentetapioksigennyaharusdilembabkankarenagas
246
kering akan mengiritasi hidung dan dapat menyebabkan pendinginan. Diperlukan sebuah alat peneraaliranuntukmemastikanbahwapemberianoksigencukupmemadaidantidaksia-sia.HumidifierataupelembabmerupakanbagianidealdarisisteminitetapitidakmutlakdiperlukankecualineonatusmenerimaoksigenmelaluisebuahkateterCPAPnasalatauselangendotrakeal.Pada sebagian besar keadaan, rongga hidung akan melembabkan dan menghangatkan gas.
Udara Bertekanan Untuk memiliki ketersediaan sumber udara bertekanan untuk dicampurkan dengan oksigen100%sangatlahpentingkarenadapatmemberikankonsentrasioksigenkurangdari100%yangdiperlukan oleh neonatus.
Tabel 21.1. Konsentrasi Oksigen untuk Campuran Udara dan Oksigen
% kons. Udara Bertekanan (liter/menit) O2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 41% 37% 34% 32% 31% 30% 29% 28%
2 61% 53% 47% 44% 41% 38% 37% 35% 34%
3 80% 68% 61% 55% 51% 47% 45% 43% 41% 39%
4 84% 74% 66% 61% 56% 52% 50% 47% 45% 44%
5 86% 77% 70% 65% 61% 57% 54% 51% 49% 47%
6 88% 80% 74% 68% 64% 61% 57% 54% 53% 51%
7 90% 82% 76% 71% 67% 64% 61% 58% 56% 54%
8 91% 84% 78% 74% 70% 66% 63% 61% 58% 56%
9 92% 86% 80% 76% 72% 68% 65% 63% 61% 58%
10 93% 87% 82% 77% 74% 70% 67% 65% 63% 61%
Jikaudarabertekanantidaktersediamakaperludiupayakanperalatanyangmemilikimekanismepencampuran udara kamar dengan oksigen 100% untukmenghasilkan berbagai konsentrasioksigen kepala bayi. Salah satu peralatan tersebut adalah Venturi yang memiliki beberapaadapter yang masing-masing memiliki bukaan yang lebih besar untuk memasukkan sejumlah udara kamar agar sesuai dengan kebutuhan. Sebuahfilterbakteridiperlukanuntuksetiapalatmanapunyangdigunakanuntukmencampurkanudara dan oksigen. Filter ini harus dicek dan diganti secara teratur.
Analyzer OksigenSebuah analyzer oksigen menentukan konsentrasi oksigen yang diberikan pada bayi. Analyzer iniharusdirawatsecararutindandikalibrasidenganbenar.Setelahpengaturankalibrasiharusdipasang sensor analyzer di oxyhood di dekat hidung bayi untuk menentukan konsentrasi yang paling tepat untuk diterima bayi.
OxyhoodOxyhoodharusterbuatdariplastikbening,cukupbesaruntukmenutupikepalabayidanmasihmemungkinkanbayiuntukbergerak.Plastikharuskerasdanpadatsehinggaoksigen/udaratidak
Oksigen(liter/menit)
Bab 21TerapiOksigen
247
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
bocor atau bercampur dengan udara kamar. Harus dipasang termometer pada oxyhood. Suhu di dalam oxyhood harus diatur dan dipertahankan di dalam kisaran lingkungan bersuhu netral bayi untuk mencegah bayi menggigil atau kepanasan.
Memanaskan dan Mengatur Kelembaban Udara Harus tersedia mekanisme untuk memanaskan air yang akan digunakan untuk mengatur kelembaban. Air yang digunakan harus steril karena air ledeng mengandung organisme bakteri yangakanmelipatgandakandiridalamairhangat.Kadarairharusdipertahankanpadakadaryangsesuai danair diganti denganair steril baru setiap24 jam.Pentingpulauntukmemilikimekanismeuntukmenghubungkansumberoksigen/udaradenganunitpemanas/pelembabdanmempertahankanlajualirankombinasipadasekitar4-5liter/menit.
DokumentasiKonsentrasioksigendalampersentaseatau literaliran/menit,metodepemberianoksigendansuhu air harus didokumentasikan setiap jam dalam Catatan Klinis Neonatus Harian. Semuapenyesuaianyangdibuatberdasarkanstatusneonatusdan/atauinstruksidokterharusdicatat.
Bab 22
Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)
250
251
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Bab 22: Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)
DefinisiContinuous positive airway pressure (CPAP) merupakan suatu alat untuk mempertahankantekanan positif pada saluran napas neonatus selama pernapasan spontan.
Efek Fisiologis CPAP• Mencegahkolapsnyaalveolidanatelektasis
• Mendapatkanvolumeyanglebihbaikdenganmeningkatkankapasitasresidufungsional
• Memberikan kesesuaian perfusi ventilasi yang lebih baik dengan menurunkan pirauintrapulmonar
• Mempertahankansurfaktan
• Meningkatkankesesuaian
• Mempertahankanjalannapasdanmeningkatkandiameternya
• Mempertahankandiafragma
Gangguan yang dapat diatasi CPAP NasalBayiyangmendapatkanmanfaatdariCPAPnasaladalah:
• BayikurangbulandenganRDS
• BayidenganTTN(transienttachypneaofthenewborn)
• Bayidengansindromaaspirasimekonium
• Bayiyangseringmengalamiapneadanbradikardiakarenakelahirankurangbulan
• Bayidengankelumpuhandiafragma
• Bayiyangsedangdalamprosesdilepaskandariventilatormekanis
• Bayidenganpenyakitjalannapassepertitrakeomalasiadanbronkiolitis
• Bayipascaoperasiabdomenataudada
Kriteria Memulai CPAP NasalSemuabayi,cukupbulanataukurangbulan,yangmenunjukkanSALAHSATUgejalaberikutiniharusdipertimbangkanuntukmenggunakanCPAP
• Frekuensinapas>60x/mnt
• “Merintih(grunting)”dalamderajatsedangsampaiparah
• Retraksinapas
• Saturasioksigen<93%(preduktal)
• KebutuhanOksigen>60%
• Seringmengalamiapnea
Untukbayi<1500gdanjikaventilatortidakada,gunakanCPAPsampaitersediaventilator.
252
Prosedur Masuk RS dan Stabilisasi Awal di NICUSaat neonatus tiba di ruang bersalin, ia harus segera ditimbang, dikeringkan dan diletakkan di tempattidurdenganpenghangatdanservoprobeyangditempelpadakulitdiatashati.“Pulse”Oksimeterharusditempelkan,sebaiknyadi tangankanan.CPAPnasalharusdimulai jikabayimengalamigawatnapas.Pengukuransuhudilakukanmelaluirektum.
Komponen CPAPSistemCPAPterdiridaritigakomponen
1. Sebuah sirkuit yang mengalirkan gas terus menerus untuk diisap. Sumber oksigen dan udara bertekananmenghasilkan gas yang dihirup.Pencampur oksigenmemungkinkan gasFiO2yangsesuaidiberikan.Sebuahflowmetermengontrolkecepatanaliran terus-menerusdarigasyangdihirup(biasanyadipertahankanpadakecepatan5-7L/menit).Sebuahhumidifiermenghangatkan dan melembabkan gas yang dihirup.
2. Sebuahalatuntukmenghubungkansirkuitkesalurannapasneonatus.Untuktujuandalamprosedur ini, nasal prong merupakan metode yang lebih disukai.
3. Sebuahalatuntukmenghasilkantekananpositifpadaalatsirkuit.Tekananpositifdalamsirkuitdapat dicapai dengan memasukkan pipa ekspirasi bagian distal dalam larutan asam asetat 0,25%sampaikedalamanyangdiharapkan(5cm)ataukatupCPAP.
Materi Unit CPAPSirkuitCPAPlengkapharusdirangkaidansiapdigunakanSETIAPSAAT.JikabayimemerlukanCPAP, penundaan hanya terjadi saatmembuka kateter nasal yang tepat ukurannya (prong),menyalakan alat pengatur kehangatan dan kelembaban dan mengisi tabung dan botol outlet denganairsteril.UnitCPAPmemerlukanperlengkapanberikut:
• SumberaliranOksigendanudara
• PencampurOksigendenganflowmeter
• Pipadariflowmeterkealatpengaturkelembaban
• Humidifier
• Pipasirkuitberkerutdengansambungankealatpengaturkelembaban
• Peralatankateternasal(terdiridarinasalprongs,topidanVelcro)
• Prong yang ukurannya tepat harus sesuai dengan ukuran lubang hidung tanpa menekanseptum.Jikaprongterlalukecil,akanadapeningkatanresistensiudarayangtidakperludanudara keluar dari sekitar prong dan sulit untuk mempertahankan tekanan yang sesuai. Prong yang terlalu kecil atau terlalu besar bisa merusak selaput lendir dan septum lecet. Pedoman umum ukuran prong yang tepat adalah
• Ukuran2untukberat1000-2000g
• Ukuran3untukberat2000-3000g
• Ukuran4untukberat3000-4000g
• Ukuran5untukberat>4000g
• Pitapengukur
• Empatpenitikecilyangaman
• Duagelangkaretkecil
• Tetespewarnabenzoin
• Botolasamasetat0,25%
Bab 22ContinuousPositiveAirwayPreassure(CPAP)
253
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Cara Pemasangan CPAP1. Tempelkanselangoksigendanudarakepencampurdanflowmeterlaluhubungkankealat
pengaturkelembaban.Pasangflowmeterantara5-10liter/mnt.
2. Tempelkansatuselangringan,lemasdanberkerutkealatpengaturkelembaban.Hubungkanprobe kelembaban dan suhu ke selang kerut yang masuk ke bayi. Pastikan probe suhu tetap diluarinkubatoratautidakdidekatsumberpanasradian.Tempelkanselotipkepitapengukurdisampingbotolasamasetatsehinggatanda7cmberadadibawahbotolsaatbotolmasihtertutup.
3. Siapkansatubotolairsterildidekatalatpengaturkelembaban.
4. Jagakebersihanujungselangkerutyanglaindantutupidengankantongplastik.
Karakteristik sistem CPAP yang baikSistemCPAPyangbaikharusmempunyaikarakteristikberikut:
• Pipayangfleksibeldanringansehinggapasienbisamengubahposisidenganmudah.
• Mudahditempeldandilepas
• Resistensinyarendahsehinggapasienbisabernapasdenganspontan
• Relatiftidakinvasif
• Sederhanadanmudahdipahamiolehsemuapemakai
• Amandanefektifdarisegibiaya
Pedoman CPAPMenjagajalannapasbayitetapsterilmerupakankuncitatalaksanaparuyangbaik.CucitanganyangbenarsebelummenyentuhprongataupipaCPAPbayiadalahsuatukeharusan.Sarungtangansterilharusdigunakansaatmengisaplendirjalannapas.Ujunglaindariselangyangtidakdigunakan harus dijauhkan dari lantai atau daerah tidak bersih lainnya. Pengendalian infeksi merupakan faktor yang serius untuk kelangsungan hidup bayi dan tatalaksana paru.
Penggunaan CPAPMempersiapkansistem
1. HubungkanalatpencampurkeFiO2yangsesuai.
2. Nyalakanflowmeterkeangkaantara5-10liter/mnttergantungbesarbayi.
3. Isipipauntukmelembabkandenganairsterilhinggatandayangtepat,nyalakanalatpengaturkelembaban dan sesuaikan kelembabannya sehingga kekentalan sekresi bisa terjaga dan insensiblewaterlossbisadihindari.Atursuhupada36oC.
4. Bukabotolasamasetat(0,25%);evakuasiasamasetathinggapermukaancairanadapadatanda0cmdipitapengukur.Masukkanselangkerutekspirasibagiandistalkedalambotoldanujungnya tepat berada pada tanda 5 cm dari pita pengukur.
5. Pilih ukuran prong yang benar dan hubungkan dengan ujung selang kerut yang bebas.
6. Tutupujungprongnasaluntukmengujifungsisirkuit.Amatigelembungyangmunculdibotolasam asetat.
254
Menghubungkansisteminidenganbayi
1. Posisikanbayidannaikkanbagiankepalatempattidur30°.
2. Hisaplendirdarimulut,hidungdanfaringdenganlembut.Gunakankateterukuranbesaryangbisamasuk kehidung tanpakesulitan yangberarti.Pastikanbahwabayi tidakmengalamiatresia koanal.
3. Letakkangulungankecildibawahleher/bahubayi.Sedikitekstensileheruntukmenjagajalannapas tetap terbuka.
4. LembabkanprongdenganairsterilatautetesanNaCl0,9%sebelummemasukkannyakedalamhidungbayi,denganlengkungankebawah.Sesuaikansudutprongdankemudianputarselangkeruthinggadicapaiposisiyangbenar.Untukmemastikanposisiyangtepat,periksa
a. Lubanghidungtertutupsamasekaliolehprong.
b. Kulit hidung tidak tertarik yang terlihat dari pucatnya warna kulit di sekitar tepi lubanghidung.
c. Selang kerut tidak menyentuh kulit bayi.
d. Tidakadatekananlateralpadaseptum.
e. Ada sedikit ruang antara ujung septum dan bridge di antara prong.
f. Prongtidakbersandarpadafiltrum.
5. Masukkan pipa orogastrik dan lakukan aspirasi isi perut. Anda bisa membiarkan pipa ditempatnya untuk menghindari distensi lambung.
6. Gunakan ukuran topi yang sesuai dan lipat ujungnya 2-3 cm. Pasang topi di kepala bayisehingga ujungnya tepat di atas telinga. Atur corrugated tubing di sebelah kepala. Pasang peniti di tiap sisi selang. Gunakan gelang karet di sekitar peniti dan di atas selang kerut untuk mencegahpergeseran atau berpindahnya peralatan ini.
7. SetelahbayidistabilisasimenggunakanCPAP,andabisamemasang“moustache”Velcroagarprong tidak bergeser dari posisinya. Bersihkan pipi dan bibir atas bayi dengan air dan biarkan kering.Oleskanareainidengantetespewarnabenzoin.PotongTegadermdanpasangtepatdiatasareayangsudahdisiapkan.PotongVelcrodanpasangtepatdiatasTegaderm.PotongduastripVelcrolunak(lebar8mm)danpasangmelingkarareaprongyangmenutupipipi.TekankanulaprongdenganlembuthinggaVelcrostripyanglunakmenempelkeantarabibirdanhidung.
Mempertahankan CPAP Nasal• SistemCPAPmelaluihidungbayiharusdiperiksasetiap2-4jam
• Respirasi:frekuensinapas,merintih(grunting),retraksidancupinghidungkembangkempisdan suara napas
• Suhu:ukurdengancermat.Alatpengaturkelembabanmempengaruhisuhutubuhbayi.
• Kardiovaskuler:perfusisentraldanperifer,tekanandarahdanauskultasi
• Neurologis:tonus,responterhadapstimulasidankegiatan
• Gastrointestinal:distensiabdomen,visibleloopsdanbisingusus
• Teknis:probesaturasioksigenpre-duktaldanpemantaukardiopulmonal
• Pengisaplendirronggahidung,mulut,faringdanperutsetiap2-4jamdansesuaikebutuhan.Meningkatnyaupayanapas,meningkatnyakebutuhanoksigendaninsidenapnea/bradikardimungkin merupakan indikasi untuk melakukan pengisapan lendir. Gunakan kateter ukuran palingbesaryangbisamasukkehidungtanpakesulitanyangberarti(ukuran6tidakcocokuntukpengisapanlendirhidung).Catatjumlah,konsistensidanwarnasekresi.Untukmelunakkansekresikentaldankering,gunakanbeberapatetessalinsteril(Nacl)0,9%.
Bab 22ContinuousPositiveAirwayPreassure(CPAP)
255
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
• PeriksafungsiseluruhsistemCPAP
• Apakahalatpencampurdiaturpadapersentasiyangsesuai?
• Apakahflowmeterdiaturantara5-10liter/menit?
• Apakahalatpengaturkelembabanberisijumlahairyangbenar?
• Apakahsuhugasyangdihirupsudahtepat?
• Apakahselangkeruttidakterisiair?
• Apakahujungpipadibotoloutletadapadatanda5cm?
• Apakahpermukaanasamasetatadapadatanda0cm?
• Apakahbotoloutletterlihatadagelembungnya?
• JagajangansampaikanulaCPAPmenyentuhseptumnasalSEKALIPUN
• Ubahposisibayisetiap4-6jamuntukdrainasepostursemuasekresiparu
Menghentikan Pemakaian CPAP • SetelahCPAPdipasang,bayibisabernapasdenganmudahdanterlihatpenurunanfrekuensi
napasdanretraksi.FiO2harusditurunansecarabertahap25%dengandipandu“pulseoxymeter”atauhasilgasdarah.KebutuhanFiO2biasanyaturunmenjadi25%atauudararuangan.
• Jika bayi sudah nyaman bernapas dengan CPAP dan FiO2 21% maka harus dicoba untukmelepaskannyadariCPAP.Prongnasalharusdilepasdaricorrugatedtubingsaatselangmasihditempatnya. Bayi harus dinilai selama percobaan ini apakah mengalami takipnea, retraksi, desaturasi oksigen,atauapnea.Jikatandatersebuttimbul,percobaandianggapgagal.CPAPharussegeradipasang lagi pada bayi paling sedikit satu hari sebelum dicoba lagi di hari berikutnya.
• JikabayiterusmenggunakanCPAPdenganFiO2>21%,ulangipercobaandenganmemberikansuplemen oksigen melalui kanula nasal atau oxyhood.
• Tidakperlumengubahtekanansaatprosespenyapihan.BayimenggunakanCPAP5cmatausamasekalilepasdariCPAP.
• Jikaadakeraguanterganggunyapernapasanselamaprosespenyapihan,JANGANdisapih.Lebihbaikdiantisipasisebelumnyadanmencegahkolapsparudaripadamenatalaksanaparuyang kolaps.
Pemberian Minum Dengan CPAPCPAPnasalbukanmerupakankontraindikasipemberianasupanenteral.Mungkinperlumelakukanaspirasi udara yang berlebihan dari dalam perut sebelum pemberian asupan. Jika stabil secaraklinis,bayidenganCPAPdapatmenetekatauminummelaluisonde,ataudiberikansecaradripterusmenerus.
Indikasi Ventilasi MekanisBayidenganCPAPnasaldengantekananyangoptimalakanmemerlukanventilasimekanisjikaterjadi hal berikut:
• FiO2>60%
• PaCO2>60mmHg
• Asidosismetabolikmenetapdengandefisitbasa>-8
• TerlihatretraksiyangnyatasaatdilakukanCPAP
• Seringmengalamiapneadanbradikardi
256
Sebelummemulaiventilasimekanis,periksa:
• ApakahsistemCPAPberfungsilancardanmenempeldihidungbayi?
• Bagaimana bayi secara klinis? Jika terlihat baik, ulangi gas darah untuk menyisihkankemungkinan kesalahan pemeriksaan laboratorium.
Pemecahan Masalah Secara Cepat Selama CPAP
Tidak ada gelembung di botol Halinikarenaadakebocoranudaradisuatutempatdisirkuit.Lepaskanprongdarihidungdanlakukan oklusi.
• Jikasistemmenimbulkangelembung,berartiukuranprong,tidaktepat(mungkinterlalukecil),ataulengkungannyatidaktepatdidalamhidung,atautidakpasukurannya.Kadang-kadangdengan bayi hanya membuka mulut, sistem akan berhenti menimbulkan gelembung. Hal ini dapatdikoreksidenganmenempatkan‘stripdagu.’
• Jikabotoltidakmenimbulkangelembung,haliniberartibahwamasalahadadidalamsirkuit.Periksa setiap komponen dalam sirkuit secara sistematis.
Prong tidak tetap di tempatnyaPeriksa yang berikut ini:
• Apakahandamenggunakanprongdenganukuranyangtepat?
• Apakahtopinyapasdikepalabayi?
• Apakahcorrugated tubingditempelkandenganbenarkeduasisi topidanpadasudutyangtepatdenganprong?
• ApakahVelcromoustacheperludiganti?
Bayi tidak tenang• Periksasekresijalannapas.
• Gunakandotdanbungkusbayi.
• Aspirasigasyangberlebihandariperut(jikaperlu).
Kerusakan septum nasalKerusakan karena tekanan terusmenerusdan/atau friksi dengan septumnasal.Pencegahanmerupakan strategi kunci.
• Gunakanprongyangukurannyatepat.
• Pasangprongdengantepatdantopiyangukurannyasesuai,penitiyangditempatkandengantepat dan gelang karet pada corrugated tubing.
• GunakanVelcromoustachejikaperlu.
• BridgeoftheprongstidakbolehmenyentuhseptumnasalSATUKALIPUN.
• Hindarimemelintirprongkarenaakanmenekanbagianlateralseptum.
• Jangangunakangel,krem,atausalepuntukmelembabkanhidung(hanyaNaCl0,9%atauaquasteril).
Bab 22ContinuousPositiveAirwayPreassure(CPAP)
257
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Tabel 22.1: Pemeriksaan Samping Tempat Tidur Untuk Setiap Bayi Yang Menggunakan CPAP
UNTUKDIISIOLEHPERAWATYANGBERTANGGUNGJAWABSETIAPTUGASJAGA
Barang Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Shift Shift Shift Shift Shift
Pasokan udara yang dicampur dengan oksigen sudah sesuai.
Flowmeterberadadiantara5-10liter/mnt.
Kadarairuntukmelembabkansudah benar.
Kelebihancairandipipaafferent dibuang.
Ukuranprongnasalsudahbenar.
Prong nasal posisinya benar dan tidak menyentuh septum.
Topipasdikepalabayi.
Corrugatedtubingdiletakkandengan benar.
Moustacheberadadalamposisi yang tepat.
Septum utuh.
Posisi dan ukuran gulungan dibawahlehersudahtepat.
Posisi kepala sudah benar.
Probe saturasi oksigen preduktal sudah di posisi yang tepat.
Kelebihancairandipipaefferent dibuang.
Selotip pada tanda 7 cm di dasar botol.
Kadarasamasetatadaditanda0cm.
Pipa ditempelken pada tanda 5cmdibawahasamasetat.
Gelembung gas ada.
Tandatanganperawat
258
Tabel 22.2: Daftar Tilik Neonatal ICU
UNTUKDIISIOLEHPERAWATYANGBERTANGGUNGJAWABSETIAPTUGASJAGA
Barang Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Shift Shift Shift Shift Shift
SirkuitCPAPsiapdigunakan.
Minimalada10pronguntuktiap ukuran
Minimalada10pipaCPAP
10botolairsteril
Botolasamasetat0,25%
Pipa dalam alat pengatur kelembaban
Pita pengukur, gelang karet dan peniti yang aman
Tandatangan
Bab 22ContinuousPositiveAirwayPreassure(CPAP)
259
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Pen
ilaia
n P
arar
el:
Co
nti
nu
ou
s P
osi
tive
Air
way
Pre
ssu
re
Ind
ikat
or
Pem
anta
u K
iner
ja K
linis
(PenilaianPararel)
Info
rmas
i Um
um
Info
rmas
i Kh
usu
sIn
fro
mas
i Pen
ilaia
n
Kasus#:
File#:
Tanggal
Masuk:
Jen
is P
enila
ian
Fas
ilita
s (penilaian
mandiri)
Kabupaten
DIrektorat
Pus
at
Met
od
e P
enila
ian
Pen
gam
atan
la
ngsu
ng
AuditRekam
Medis
Waw
ancara
Terstruktur
22.
Co
nti
nu
ou
s P
osi
tive
Air
way
Pre
ssu
reDefinisiKasus: A
lat y
ang
mem
pert
ahan
kan
teka
nan
posi
tif p
ada
jala
n na
pas
bayi
saa
t ber
napa
s sp
onta
n.
Tanggal
P
enila
ian
:
P
ropi
nsi
:
Kabupaten:
F
asili
tas
:
UnitP
eraw
atan
N
eona
tus
:
Tenaga
Kesehatan:
PenyeliaKlinis/
PelatihUtama:
260
INF
OR
MA
SI I
ND
IKA
TO
R(Diisilengkapuntuksem
uaindikator,jikatidakberlakutandai“N/A”)
YA
TIDAK
N/A
Pro
sent
ase
(%)
Kesesuaian
Kesesuaiandengan
Indikator
RincianIndikator
#AlasanUtamauntukKetidaksesuaiandan
RencanaPerbaikanMandiriuntukHalKlinis
INF
OR
MA
SI U
NT
UK
HA
L Y
AN
G T
IDA
K S
ES
UA
I(Lengkapibagianinihanyajikakesesuaiandengan
indikatoradalah“Tidak”)
20.1
R
IWA
YA
T M
ED
IS L
EN
GK
AP
20.1.1
Menanyakantentangpenyakitibu
20.1.2
Menanyakantentanginfeksiibu(TORCH)
20.1.3
Mendokumentasikanlamakehamilan
20.1.4
Mendokumentasikancarapersalinan(NVD,seksiosesarea,denganbantuanalat)
20.1.5
Menanyakantentangcairanketubanmengandungmekonium
20.1.6
Mendokumentasikancaramelahirkan
20.1.7
MendokumentasikannilaiApgar
20.1.8
Menanyakantentangprosedurresusitasi
20.1.9
Menanyakantentangaw
itangawatnapas
20.2
M
EL
EN
GK
AP
I PE
ME
RIK
SA
AN
FIS
IK N
EO
NA
TU
S
20.2.1
Mem
eriksatandavital:FJ,frekuensinapas,suhu,waktupengisianulangkapiler(CRT)
dansaturasiO2
20.2.2
Mendokumentasikanberatlahir
20.2.3
Mendokumentasikanusiakeham
ilan
20.2.4
Pem
eriksaandada:mengamatitakipnea,retraksi,grunting,sianosis,apnea
20.2.5
MenghitungskorDow
ne
20.2.6
Pem
eriksaankardiovaskuler:mem
eriksatakikardia,buruknyaperfusiperiferperfusi,
hipo
tens
i
20.2.7
Mem
eriksadistensiabdom
en
20.2.8
Pem
eriksaanNeurologis:terlihatletargi,irritability,kejang
20.3
M
EM
INTA
DA
N M
EN
GIN
TE
RP
RE
TAS
I PE
ME
RIK
SA
AN
YA
NG
SE
SU
AI
20.3.1
Mem
intadanmenginterpretasihasilpemeriksaanhitungdarahlengkapdenganhitung
jeni
s
20.3.2
Mem
intadanmenginterpretasigasdaraharterialjikaada
20.3.3
Mem
intadanmenginterpretasiserum
Na,K,glukosa,kalsium
20.3.4
Mem
intadanmenginterpretasix-raydada
20.4
P
EM
AN
TAU
AN
SE
LA
MA
DIR
AW
AT
20.4.1
Mem
eriksatandavital:JAM,R
R,suhu,waktupengisiankem
balikapilerdansaturasi
O2
20.4.2
Mem
antausaturasiO2terusmenerus
20.4.3
Sistempernapasan:amatiadanyagrunting,retraksi,kembangkem
pishidung,sianosis
20.4.4
CVS:amatiadanyaperfusisentraldanperifer
20.4.5
CNS:amatiadanyatonus,aktivitas,tanggapanterhadapstim
ulasi
20.4.6
Mem
eriksafungsisistemCPAP
Bab 22ContinuousPositiveAirwayPreassure(CPAP)
261
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
INF
OR
MA
SI I
ND
IKA
TO
R(Diisilengkapuntuksem
uaindikator,jikatidakberlakutandai“N/A”)
YA
TIDAK
N/A
Pro
sent
ase
(%)
Kesesuaian
Kesesuaiandengan
Indikator
RincianIndikator
#AlasanUtamauntukKetidaksesuaiandan
RencanaPerbaikanMandiriuntukHalKlinis
INF
OR
MA
SI U
NT
UK
HA
L Y
AN
G T
IDA
K S
ES
UA
I(Lengkapibagianinihanyajikakesesuaiandengan
indikatoradalah“Tidak”)
20.4.7
MenjagaagarkanulaCPAPtidakpernahmenyentuhseptumnasal
20.5
TA
TAL
AK
SA
NA
PE
RT
OL
ON
GA
N P
ER
TAM
A
20.5.1
Mem
enuhikriteriayangdiperlukanuntukCPAP:frekuensinapas>60/mnt,grunting
menengahsampaiparah,retraksi,saturasiO2<93%,kebutuhanO2>60%,sering
men
gala
mi a
pnea
20.5.2
MulaiCPAPnasalsegera
20.6
M
AN
AJE
ME
N A
KT
IF
20.6.1
Gunakannasalprongyangukurannyasesuai
M
EL
AK
UK
AN
CP
AP
DE
NG
AN
BE
NA
R M
EN
UR
UT
KR
ITE
RIA
BE
RIK
UT
20.6.2
MengaturblenderuntukmendapatkanFiO2yangsesuai
20.6.3
Mengaturflowmeterpadalaju5-10liter/mnt
20.6.4
MengisialatpengaturkelembabandenganH2O
sterilhinggamencapaijum
lahyang
tepa
t
20.6.5
Mengatursuhudi36°C
M
EN
EM
PE
LK
AN
CP
AP
KE
PA
DA
BA
YI M
EN
UR
UT
PE
DO
MA
N B
ER
IKU
T
20.6.6
Mem
posisikanbayidengankepaladinaikkan30°
20.6.7
Menghidaplendirdarimulutdanhidung
20.6.8
Meletakkangulungankecildibaw
ahleher/bahubayi
20.6.9
Menggunakannasalprongsyangtepat
20.6.10
Menggunakanpipaorogastrikjikaperlu
20.6.11
Gunakantopiyangukurannyasesuaiuntukmem
antapkanposisinasalprongs
20.6.12
MenjagaagarkanulaCPAPtidakmenyentuhseptumdanmengubahposisibayisetiap
4-6
jam
20.6.13
Kondisibayim
embaikolehCPAP(secaraklinisdanlaboratorium)
B
AY
I BE
RH
AS
IL D
ISA
PIH
DA
RI C
PA
P M
EN
GIK
UT
I PE
DO
MA
N B
ER
IKU
T
20.6.14
TurunkanFiO22-5%
hinggapenurunanmencapai21%
20.6.15
Periksaoksimeterpadasetiapkalipenurunan
20.6.16
Amatiadanyagawatnapas
20.6.17
CobauntukmelepasCPAP
20.6.18
Bayidiberim
inum
saatm
asihmenggunakanCPAP
20.6.19
Mulaiventilasim
ekanismenurutpedom
anberikutjikaCPAPgagal:beritandaretraksi
padaCPAP,seringapneadanbradikardi,FiO2>60%,P
aCO2>60mmHg,asidosis
metabolikmenetapdenganBD≥-10
P
ER
SE
NTA
SE
TO
TAL
KE
SE
SU
AIA
N
Bab 23
Kelainan Jantung yang Sering Ditemui pada
Neonatus
264
265
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Bab 23: Kelainan Jantung yang Sering Ditemui pada Neonatus
Duktus Asteriosus Paten (Patent Ductus Arteriosus/PDA)
PendahuluanPada bayi cukup bulan, penutupan fungsional duktus arteriosus terjadi selama hari pertama kehidupan.Tetapterbukanya(paten)duktusarteriosus,baiksecaramandiriatauterkaitdenganmasalah kardiovaskuler dan/atau pernapasan lain, dapat bersifat asimptomatik atau terkaitdengan komplikasi hemodinamik dan pernapasan yang parah sangat tergantung pada ukuran dan kondisi klinis bayi.
Duktus arteriosus seringkali tetap paten pada bayi kurang bulan, khususnya jika terkait dengan penyakit pernapasan primer dan kelebihan beban cairan. Jika ditangani dengan baik dapatterliahat perbaikan bermakna status pernapasan.
Presentasi KlinisKondisiinimungkinterkaitdenganpirau(shunting)darahdariaorta(sirkulasisistemik)kearteripulmonalis(sirkulasipulmonal)yangmenjadikebanjirancairanakibatbebanvolumetambahansehingga mengarah ke edema jantung dan akhirnya menuju tanda gagal jantung kanan.
• Continuousmurmur klasik tidak akan terdengar. Bising jantung yang biasa didengar padaneonatus adalah bising sistolik, yang lebih halus daripada yang terdengar pada PDA yang lebih besar .
• Boundingdenyutperifer
• Tekanan nadi lebar (interval normal antara tekanan darah sistolik dan diastolik bervariasisesuaidenganberatlahir)
• Impulsjantunghiperaktifpadaapeks
• Gejaladantandagagaljantungkongestif
• Kenaikanberatbadanburuk
• Penurunankondisipernapasandenganmeningkatnyakebutuhanoksigen
• Pemeriksaan
• Rontgendadamemperlihatkanpembengkakanjantung,pletora/edemaparu,arteripulmonalismenonjol dan pembesaran atrium kiri.
• EKGmenunjukkanadanyahipertropiventrikelkiri(deviasisumbukiri).
• Ekokardiografimemperlihatkanukuranduktusarteriosusdanarahaliranyangmelintasidefektersebut.
Tatalaksana PDA • Membatasicairansajamungkindapatmenyelesaikanmasalahdalamwaktu12-24jam.
• Diuretikmungkindiperlukanjikadicurigaiadanyakelebihanbebancairan(periksapenambahanberatyangberlebihandanedemaperifer)
• Pastikanoksigenasiyangmemadai
• Terapi indomethacine dapat diberikan jika tindakan di atas tidak berhasil setelah 1-2 hari.Dosis:0,2mg/kgsetiap12jamuntuk3dosis.Periksakadarkreatininserumselamaterapikarena indometachin dapat bersifat nefrotoksik. Perhatikan dosis dan komplikasinya.
266
Gagal Jantung
DefinisiGagal jantung terjadi ketika jantung tidak dapat memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan akibat mekanisme homeostatik yang berupaya untuk mengkompensasi ketidakseimbangan.
Penyebabgagal jantungyangseringditemuipadaneonatusdibahassecarasingkatdibawahini:
• Kelainanpernapasanyangmengarahpadagagaljantungkongestif
• Gagal jantung paling sering didiagnosis di unit perawatan neonatus pada bayi yangmemperlihatkangejalagagalnapas.Keadaaninidapatmerupakanpenyebabgagaljantungatau akibat dari gagal jantung. Tatalaksana pernapasan secara efektif akan membantuperbaikan kedua situasi tersebut.
• Gagaljantungdapatdikaitkandenganpenyakitmembranhialin(hyalinemembranedisease-HMD),pneumonia,sertakelainanpernapasanprimerlain.Keduakondisiinidapatdikaitkandengan peningkatan resistensi akhir sirkulasi arteri pulmonalis. Gagal jantung kanan dapat terjadiakibatpeningkatanbebantekananpadaventrikelkanan.
• Kegagalanoutputtinggiyangterkaitdenganpirau(shunting)kirikekanan
• Kondisi ini dikaitkan dengan peningkatan aliran balik (venous return) vena pulmonalis keventrikel kiri. Ventrikel kiri memiliki toleransi yang buruk terhadap kelebihan volume danfungsinya dapat menurun sehingga mengarah pada edema paru dan pada akhirnya terjadi gagal jantung kongestif.
• Situasi ini dapat terjadi pada PDA berukuran besar, foramen ovale paten, defek septumventrikel(ventricularseptaldefect-VSD)ataudefekseptumatrium(atrialseptaldefect-ASD).Dalam semua kondisi ini, darah akan dialirkan dari aorta ke arteri pulmonalis dengan suatu peningkatanvolumepadaaliranbalikvenapulmonalis.Outputjantungakanmeningkatuntukdapat mensirkulasi kembali darah ini ke sirkulasi sistemik.
Disfungsi miokardium primer • Paling sering ditemui terkait dengan asfiksia perinatal yang mengarah ke iskemia/infark
miokardium.EnzimjantungakanmeningkatdanperubahanEKGyangkhasterlihatpeningkatansegmentSTdangelombangTterbalik.
• Miokarditisviralterkaitdenganinfeksivirusperinataljugadapatterkaitdengangagaljantung.Temuan hematologis lain merupakan hal yang khas untuk sepsis virus (trombositopeniadan limfositosis), serta manifestasi sistemik lain (purpura, ikterus, demam, pneumonia,hepatospenomegali,dll).
• Gagaljantungakibatketidakseimbangancairan
• Gagaljantungmungkinterjadisekunderterhadapkelebihancairanterutamaketikasejumlahbolus kristaloid atau koloid diberikan secara cepat selama resusitasi atau cairan rumatan harian diberikan secara berlebihan.
• Gagal jantungjugamungkinterjaditerkaitdenganhipovolemiadananemiaberat.Takikardimerupakan gejala klinis yang penting dalam kedua kasus ini.
Presentasi KlinisDiagnosis klinis dapat ditegakkan berdasarkan adanya gejala dan tanda tertentu dan bukan berdasarkan temuan radiologis atau laboratorium. Neonatus dengan gagal jantung dapat memperlihatkan berbagai gejala sebagai berikut:
Bab 23KelainanJantungyangSeringDitemuipadaNeonatus
267
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
• Takipneadantakikardia
• Peningkatanusahanapasdenganronkiyangjelasterdengar
• Hepatomegali
• Pengisianulangkapilermemanjang
• Kesulitanminumdangagaltumbuh
• Kolapskardiopulmonal,khususnyapadasisikiri
• Hydropsfetalis,bentukekstrimdarigagaljantungkongestifintrauterine
Tatalaksana gagal jantung Menentukanpenyebabprimerdanmengobatimasalahyangmendasaripenyebabtersebut.
• Anemiaberat
• Penyakit Rhesus perlu ditangani. Transfusi tukar akan menghindari kelebihan cairan.Hematokrityangdiharapkan=40%
• Inotropik/kronotropik(dobutamin/dopamin)
• Pasokanoksigenyangmemadai
• Hipovolemia
• Biasanya terkait dengan kehilangan darah yang cukup besar (plasenta previa, solusioplasenta)
• Penggantianvolume
• Inotropi/kronotropik
• Hipervolemia
• Gagal jantung output tinggi biasanya ditemui pada bayi kurang bulan dengan kelainanpernapasanprimerdan/atauPDA
• Pembatasancairandandiuretik
• Inotropik/kronotropik
• ObatiPDA
Penyakit Jantung Kongenital
Pendahuluan Penyakitjantungkongenitalmungkinditemuidiunitperawatanneonatus.Lesiyangpalingseringditemuiuntukjenisiniadalahdefekseptumventrikel(ventricularseptaldefect-VSD).Banyakdarilesi yang ditemui mungkin tidak terkait dengan gejala apapun saat lahir tetapi beberapa mungkin terkait dengan gangguan hemodinamika berat dan mungkin tidak akan dapat bertahan hidup kecuali diobati segera.
Presentasi KlinisDaftar berikut ini bukan merupakan daftar yang lengkap tetapi dimaksudkan untuk digunakan sebagai panduan kapan kita harus mempertimbangkan kemungkinan penyakit jantung kongenital.
• SianosisyangtakdapatdijelaskandantidakberesponterhadapterapiO2sertadisertaibisingjantung.Pertimbangkankemungkinanpenyakitjantungbawaansianotik.
• Bunyijantungkeduatunggalterkaitdengansianosisdangagaljantung,denganatautanpabisingjantung.Pertimbangkanatresiadan/atautransposisipembuluhbesar.
268
• Denyut tidak sama pada keempat ekstremitas yang terkait dengan perfusi, hipoksia danasidosis. Pertimbangkan kemungkinan koartasi o aorta.
• Tandagagaljantungkanandenganterdengarnyabisingsistolikkerasdanbunyijantungkeduaterpisah(split)yangkeras.PertimbangkankemungkinanPDAbesar,VSD,ASDatauadanyahubungan aortico pulmonalis.
Tatalaksana penyakit jantung kongenital Berbagaikondisiiniperlurujukansegerakepusatperawatankhususyangmemilikitenagaahlijantung anak.
Bab 23KelainanJantungyangSeringDitemuipadaNeonatus
269
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Pen
ilaia
n P
arar
el:
Kel
ain
an J
antu
ng
yan
g S
erin
g D
item
ui p
ada
Neo
nat
us
Ind
ikat
or
Pem
anta
u K
iner
ja K
linis
(PenilaianPararel)
Info
rmas
i Um
um
Info
rmas
i Kh
usu
sIn
fro
mas
i Pen
ilaia
n
Tanggal
P
enila
ian
:
P
ropi
nsi
:
Kabupaten:
F
asili
tas
:
UnitP
eraw
atan
N
eona
tus
:
Tenaga
Kesehatan:
PenyeliaKlinis/
PelatihUtama:
Kasus#:
File#:
Tanggal
Masuk:
Jen
is P
enila
ian
Fas
ilita
s (penilaian
mandiri)
Kabupaten
DIrektorat
Pus
at
Met
od
e P
enila
ian
Pen
gam
atan
la
ngsu
ng
AuditRekam
Medis
Waw
ancara
Terstruktur
23.
Kel
ain
an J
antu
ng
yan
g
S
erin
g D
item
ui p
ada
Neo
nat
us
DefinisiKasus:K
elainanyangmem
pengaruhijantungbaikyang
bersifatbaw
aanmaupundidapat.
270
INF
OR
MA
SI I
ND
IKA
TO
R(Diisilengkapuntuksem
uaindikator,jikatidakberlakutandai“N/A”)
YA
TIDAK
N/A
Pro
sent
ase
(%)
Kesesuaian
Kesesuaiandengan
Indikator
RincianIndikator
#AlasanUtamauntukKetidaksesuaiandan
RencanaPerbaikanMandiriuntukHalKlinis
INF
OR
MA
SI U
NT
UK
HA
L Y
AN
G T
IDA
K S
ES
UA
I(Lengkapibagianinihanyajikakesesuaiandengan
indikatoradalah“Tidak”)
22.1
M
EL
EN
GK
AP
I RIW
AY
AT
ME
DIS
22.1.1
Menanyakantentanginfeksipadaibu(TORCH)
22.1.2
Menanyakantentangkonsumsiobatibu
22.1.3
Mendokumentasikandurasikeham
ilan
22.1.4
Mendokumentasikancarakelahiran
22.1.5
Menanyakantentangcairanketubantercam
purmekonium
22.1.6
Menanyakantentangprosedurresusitasi
22.1.7
Menanyakantentangaw
itangawatpernapasan
22.1.8
Menanyakantentangriw
ayatsianosispadasaatm
enangisataumenyusu
22.2
M
EL
EN
GK
AP
I PE
ME
RIK
SA
AN
FIS
IK N
EO
NA
TU
S
22.2.1
Mem
eriksatandavital:denyutjantung,frekwensinapas,suhu,waktupengisianulang
kapiler(CRT)dansaturasiO2
22.2.2
Mendokumentasikanberatbadanlahir
22.2.3
Mendokumentasikanusiakeham
ilan
22.2.4
Mengamatiw
arnakulitpadasaatistirahat,pemberianminum
ataumenangis
22.2.5
Pem
eriksaandada:mengamatitakipnea,retraksi,napas,merintih,sianosisdanapnea
22.2.6
Mem
eriksajantunguntukmelihatdenyutjantung,suarajantung,m
urmuryang
terdengarjelas(lokasi,penyebaran,waktu),pulsasitepi
22.2.7
Mendokumentasikankriteriagagaljantungkongestif(CHF)sesuaiprosedur
22.2.8
Mengamatipem
berianminum
yangburukdanpenambahanberatbadanyangburuk
22.3
M
EM
INTA
DA
N M
EN
GIN
TE
RP
RE
TAS
I PE
ME
RIK
SA
AN
YA
NG
SE
SU
AI
22.3.1
Mem
intadanmenginterpretasihasilpemeriksaanhitungdarahlengkapdenganhitung
jeni
s
22.3.2
Mem
intadanmenginterpretasirontgendada
22.3.3
Mem
intadanmenginterpretasiecho
22.3.4
Mem
intadanmenginterpretasiEKG
22.4
P
EM
AN
TAU
AN
SE
LA
MA
DIR
AW
AT
22.4.1
Mem
eriksatandavital:FJ,frekuensinapas,suhu,waktupengisianulangkapiler(CRT)
22.4.2
Mem
antausaturasioksigenterusmenerus
22.4.3
Mem
intafototoraksserial
22.4.4
Mem
intaelektrolitserum
serial(Na,K)
22.5
TA
TAL
AK
SA
NA
PE
RT
OL
ON
GA
N P
ER
TAM
A
22.5.1
Mem
pertahankantermoregulasi
22.5.2
Mem
berikandukunganpernapasansesuaikebutuhan
Bab 23KelainanJantungyangSeringDitemuipadaNeonatus
271
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
INF
OR
MA
SI I
ND
IKA
TO
R(Diisilengkapuntuksem
uaindikator,jikatidakberlakutandai“N/A”)
YA
TIDAK
N/A
Pro
sent
ase
(%)
Kesesuaian
Kesesuaiandengan
Indikator
RincianIndikator
#AlasanUtamauntukKetidaksesuaiandan
RencanaPerbaikanMandiriuntukHalKlinis
INF
OR
MA
SI U
NT
UK
HA
L Y
AN
G T
IDA
K S
ES
UA
I(Lengkapibagianinihanyajikakesesuaiandengan
indikatoradalah“Tidak”)
22.5.3
Mem
berikandukungansistem
kardiovaskularsesuaikebutuhan:cairan,diuretik,
inot
ropi
k
22.6
TA
TAL
AK
SA
NA
AK
TIF
22.6.1
Mem
pertahankanoksigenasiyangmem
adai
22.6.2
Mem
eriksaketerbatasancairanpadabayidengangagaljantung
22.6.3
Mem
berikandiuretikjikaadaindikasi
22.6.4
Mem
pertahankandukungankardiovaskulersesuaikebutuhan(inotrop)
22.6.5
Mem
berikanindomethacinjikaadaindikasi
22.6.6
Merujukkefasilitaspelayanankesehatanditingkatlebihtinggijikaadaindikasi
P
ER
SE
NTA
SE
TO
TAL
RA
TA-R
ATA
KE
SE
SU
AIA
N
Bab 24
Kejang pada Neonatus
274
275
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Bab 24: Kejang pada Neonatus
DefinisiKejang adalah episode kehilangan kesadaran yang berhubungan dengan kegiatan motorik atau sistem otonom abnormal.
• Menurut asal patofisiologi dan neuronal, kejang dapat dibagi dua yaitu epileptik atau nonepileptik.
• KejangepileptikberasaldarilneuronkortikaldanberkaitandenganperubahanEEG.
• KejangnonepileptikberawaldarisubkortikaldanbiasanyatidakberkaitandenganperubahanEEGapapun.Penyebabnyaadalahtidakadanyahambatankortikalpadarefleksbatangotak.
• Kejanginidapatdipicuolehransangandandiperparaholehkekangandanperubahanposisitubuh.
• AngkaKejadian kejang adalah 0.5%dari semua neonatus cukup bulan dan kurang bulan.Kejadiannyalebihtinggi(3.9%)padabayikurangbulandenganusiakehamilan<30minggu).
Faktor RisikoPenyebabkejangyangpalingseringditemuiadalah:
• Hypoxicischemicencephalopathy(HIE)/(asfiksia)
• Infeksi(TORCH,meningitis,septisemia)
• Hipoglikemia,hipokalsemia,hipomagnesemia
• PerdarahanSSP(intraventrikular,subdural,trauma,dll.)
• Penyebabyangjarang:
• Kelainanotakbawaan
• Kegagalanmetabolismesejakbawaan
• Penghentianobatpadaibu(heroin,barbiturat,methadone,kokain,dll.)
• Kernikterus
• KetergantunganPyridoxine(B6)
• Hiponatremia
Bayi yang mengalami kejang mungkin mempunyai lebih dari satu penyebab, misalnya HIEberkaitan dengan hipokalsemia atau sepsis yang berkaitan dengan hipoglikemia.
Klinisi seharusnya tidak puas hanya mendiagnosis kejang saja tanpa mengetahui penyebab dasarnya.
Presentasi KlinisEmpat jenis kejang yang sering ditemui pada neonatus.
Kejang TonikKejangtonikumumatauterfokusdisatuarea(fokal)
• Kejangtonikumum
• Terutamabermanifestasipadabayikurangbulan(<2.500gm).
• Biasanyaterlihatsebagaifleksiatauekstensitonuspadaekstremitasbagianatas,leheratau
276
batangtubuhdanberkaitandenganekstensitonuspadaekstremitasbagianbawah.
• Pada 85% kasus kejang tonus tidak berkaitan dengan perubahan sistem otonom apapunsepertimeningkatnyadenyutjantungatautekanandarah,ataukulitmemerah.
Kejang Tonik Fokal• Terlihatdariposturasimetrisdarisalahsatuekstremitasataubatangtubuhataukepalatonikataudeviasimata.
• Sebagianbesarkejangtonikterjadibersamadengandifusipenyakitsistemsyarafpusatdanperdarahanintraventrikular.
Kejang Klonik• Terdiri dari gerakan kejut pada ekstremitas yang perlahan dan berirama (1-3 /menit).Penyebabnyamungkinberasaldarisatutitikataumulti-fokal.
• Setiapgerakanterdiridarisatufasegerakanyangcepatdandiikutiolehfaseyanglambat.
• Perubahanposisiataumemegangekstremitasyangbergeraktidakakanmenghambatgerakantersebut.
• Umumnyaterjadipadaneonatuscukupbulan>2500gram.
• Tidakterjadihilangkesadaran.
• Berkaitandengantraumafokal,infarkataugangguanmetabolik.
Kejang Mioklonik• Kejangmioklonikterfokusdisatuarea,multi-fokalatauumum.
• Kejangmioklonikfokalbiasanyamelibatkanototflexorpadaekstremitas.
• Kejangmioklonikmulti-fokalyang terlihatsebagaigerakankejutanyang tidaksinkronpadabeberapa bagian tubuh.
• Kejangmioklonikumumterlihatsangat jelasberupafleksikepaladanbatangtubuhdenganekstensiataufleksiekstremitas.KejanginiberkaitandengandifusipatologisSSP.
Kejang subtle (Tidak terus menerus)Kejangsubtlebiasanyaterjadidenganjeniskejanglaindanmungkinbermanifestasiseperti:
• Gerakanstereotipekstremitassepertigerakanmengayuhsepedaatauberenang.
• Deviasiataugerakankejutanpadamatadanmengedipberulangkali.
• Ngiler,mengisapataumengunyah.
• Apneaatauperubahantiba-tibapadapolapernapasan.
• Fluktuasiyangberiramapadatandavital.
PenyelidikanDiagnosiskejangdanpenyebabyangmendasarinyaperluditelusurimelaluianamnesisriwayatibudanobstetri,pemeriksaanfisikyangtelitidanbeberapapemeriksaanlaboratorium.
Anamnesis Riwayat Ibu Dan Obstetri • Infeksiibu,paparanobat,riwayatkeguguransebelumnyaataubayidengankejang(bawaan),kondisimedis(diabetes,hipertensi,dll.)danriwayatkejangneonatusdalamkeluarga.
• Korioamnionitis,demam,perdarahanantepartum,persalinanyangsulitataugawatjanindannilai Apgar rendah.
Bab 24Kejang pada Neonatus
277
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Pemeriksaan Laboratorium• Pemeriksaanutama
• Glukosadarah
• Kalsiumdanmagnesiumdarah
• Pemeriksaandarahlengkap,hitungJenisleukositdantrombosit
• Elektrolit
• AnalisisGasdaraharteri
• AnalisisCSS
• AnalisisdankulturCSS
• Pemeriksaanlainnya
• Mencaripenyebabspesifiklainnyayangdicurigai(TORCH,kadaramonia,asamaminodalamurin,USGkepaladll).
• EEGnormalpadasekitar1/3kasus.
• USGkranialuntukmelihatadanyaperdarahandanlukaparut.
• CTScanuntukmendiagnosismalformasidanperdarahanotak.
Berbagai Gerakan Ringan lainnya yang bukan Kejang
‘Jitteriness’‘Jitteriness’seringkalisalahdidiagnosissebagaikejangklonik.Secaraklinisrewelberbedadarikejangklonikmenurutaspekberikutini:
• AmplitudeFasefleksidanekstensisama.
• Bayiumumnyawaspada,tidakadagerakanataukerlinganmatayangabnormal.
• Fleksipasifataumemindahkanposisiekstremitasmenghilangkantremor.
• Tremortimbulkarenarangsangantaktilmeskipunmungkinspontan.
• TidakadaabnormalitasEEG.
Jitteriness seringkali terlihat padabayi denganhipoglikemia, penghentianobat, hipokalsemia,hipotermia dan pada bayi yang kecil untuk masa kehamilan (KMK). Tremor secara spontanmenghilangdalamwaktubeberapaminggu.Bayidenganriwayattremormenunjukkanpemeriksaanneurologisnormalpadasaatmasaanak-anakselanjutnya.Karenaalasaniniantikejangpadaumumnya tidak diperlukan.
Gerakan Tidur Mioklonus Biasa Pada NeonatusGerakan tidurmioklonus biasa pada neonatus terutama terlihat pada bayi kurang bulan saattidur.Mungkinfokal,multi-fokal,atauumum.Tidakakanberhentijikaditahansekalipun.Gerakantersebut menghilang dengan sendirinya dalam waktu beberapa bulan dan tidakmemerlukanpengobatan.Gerakantersebutberbedadengankejangmioklonik
• Dapatdipicuolehbunyiataugerakan.
• Dapatberkurangjikabangun.
• Tidakberkaitandenganperubahansistemotonomapapun.
Apnea Pada Saat TidurApnea pada saat tidur tidak berkaitan dengan gerakan abnormal dan biasanya berkaitan dengan bradikardia.Tapisebaliknya, jikakejangbersamaandenganapneabiasanyadikaitkandengan
278
gerakanabnormal.Perubahansistemotonompredominanyangterjadidengankejanginiadalahtakikardia dan meningkatnya tekanan darah.
Gerakan Mengisap Yang TerputusGerakan mengisap yang tidak beraturan, tidak sering dan tidak berlangsung lama bukanlahkejang.
Tatalaksana Kejang
Tujuan tatalaksanaMencapaihomeostasissistemik:JalanNapas,PernapasandanSirkulasi.
• Mengoreksipenyebabnya,jikamungkin.
• Berikan bolus larutan dextrose 10%(2cc/kg IV) secara empiris kepada bayi yang sedangmengalami kejang.
• Berikanboluskalsiumglukonat(200mg/kgIV),jikadicurigaiadanyahipokalsemiasepertikasusneonatus lahirdari ibupengidapdiabetes,asfiksia,atauhipokalsemiayang terdokumentasisebelumnya.Pemberianbolusdilakukansecaraperlahandibawahpengawasanketatdenyutdan irama jantung.
• Berikanbolusmagnesiumsulfat(MgSo4)50%0,2ml/kgatau2mEq/kg/dosis,jikamagnesiumserumnya rendah.
• Berikanantibiotikuntukbayiyangdicurigaisepsis.
• Pada kejang karena ketergantungan pyridoxine, berikan pyridoxine 50 mg IV sebagaipercobaanterapeutik.Kejangakanberhentidalamhitunganmenit jikapenyebabnyaadalahketergantunganpyridoxine.
Tabel 24.1 Pedoman Anti kejang untuk Neonatus, Dosis dan Efek Sampingnya
Obat Pedoman Dose Efek Samping
Phenobarbital Appendix 28: Appendix 30:Dosisawal: Appendix 32:Hipotensi MerupakanObatpilihan 10-20mg/kg.Tambahkan Appendix 33:Apnea Appendix 29:Tingkat 5mg/kgsampaimaksimum terapeutik:20-40µg/ml 30-40mg/kgIV Appendix 31:Dosis Rumatan:35mg/kg/dosis
Phenytoin Appendix 34:Berikanjika Appendix 35:Dosisawal: Appendix 37:cardiac kejangtidakdikendalikan 20mg/kgIVdalamsalin aritmia dapat dengan normal Appendix 38:Kerusakan phenobarbital saja Appendix 36:Dosis padaserebelum Rumatan:35mg/kg/hari
Benzodiazepin Appendix 39:Gunakan Appendix 41:Lorazepam: Appendix 43:Gawat untukstatusepileptikus 0.050.1mg/kg napas Appendix 40:Ulangi Appendix 42:Diazepam: Appendix 44: setiap15menituntuk 0.10.3mg/kg Mempengaruhi 2-3dosisjikaperlu pengikatanbilirubinpada albumin
Bab 24Kejang pada Neonatus
279
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Menghentikan obat anti kejang (AEDs)Tidakadapedomanpraktiktertentuuntukmenghentikanpemberianobatberikut.
• MenghentikanAEDsduaminggusetelahkejangberhenti,merupakanhalyangdapatditerimakarena pengobatan berkepanjangan selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun dapatmemberikan dampak buruk pada otak yang sedang berkembang.
• Umumnya AEDs dihentikan sebelum keluar dari unit perawatan neonatus kecuali bayimenunjukkanlesiotakyangsignifikanpadaUSGkepalaataucomputedtomography(CT)scankepala atau ditemukan kelainan neurologis.
• Padakasusini,perlutindaklanjutketatuntukmenghentikanAEDssecaraperlahan.
PrognosisPrognosisterbaikadalahkejangyangdisebabkanoleh:
• Hipokalsemia
• KetergantunganPyridoxine
• Perdarahansubarachnoid
Prognosisterburukterdapatpadakejangyangdisebabkanoleh:
• Hipoglikemia
• Anoksia
• Malformasiotak
Gejalasisadapatberupa:
• Kejangkronis(15-20%)
• Retardasimental
• Serebralpalsi
280
Pen
ilaia
n P
arar
el:
Kej
ang
pad
a N
eon
atu
s
Ind
ikat
or
Pem
anta
u K
iner
ja K
linis
(PenilaianPararel)
Info
rmas
i Um
um
Info
rmas
i Kh
usu
sIn
fro
mas
i Pen
ilaia
n
Tanggal
Penilaian:
Propinsi:
Kabupaten:
Fasilitas:
UnitP
eraw
atan
Neonatus:
Tenaga
Kesehatan:
PenyeliaKlinis/
PelatihUtama:
Kasus#:
File#:
Tanggal
Masuk:
Jen
is P
enila
ian
Fasilitas
(pen
ilaia
nmandiri)
Kab
upat
en
DIrektorat
Pusat
Met
od
e P
enila
ian
Pengamatan
lang
sung
AuditRekam
Medis
Waw
ancara
Terstruktur
20. K
ejan
g p
ada
Neo
nat
us
DefinisiKasus: E
piso
de k
ehila
ngan
kes
adar
an y
ang
berh
ubun
gan
deng
an k
egia
tan
mot
or a
tau
sist
im o
tono
m.
Bab 24Kejang pada Neonatus
281
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
INF
OR
MA
SI I
ND
IKA
TO
R(Diisilengkapuntuksem
uaindikator,jikatidakberlakutandai“N/A”)
YA
TIDAK
N/A
Prosentase
(%)
Kes
esua
ian
Kes
esua
ian
deng
an
Indikator
RincianIndikator
#AlasanUtamauntukKetidaksesuaiandan
RencanaPerbaikanMandiriuntukHalKlinis
INF
OR
MA
SI U
NT
UK
HA
L Y
AN
G T
IDA
K S
ES
UA
I(Lengkapibagianinihanyajikakesesuaiandengan
indikatoradalah“Tidak”)
23.1
R
IWA
YA
T M
ED
IS L
EN
GK
AP
23.1.1
Menanyakantentanginfeksiibu
23.1.2
Menanyakantentangasupanobatibu
23.1.3
Menanyakantentangpenyakitibu(DM,darahtinggi)
23.1.4
Menanyakantentangriw
ayatkejangneonatus
23.1.5
Menanyakantentangkeguguransebelumnya
23.1.6
Menanyakantentangperdarahanantepartum
23.1.7
Menanyakantentangpersalinanyangsulit
23.1.8
MendokumentasikannilaiApgarrendahjikapersalinandilakukandenganpertolongan(<
3padamenitke-1atau<5padamenitke-5)
23.1.9
Menanyakantentanggam
barankejang(jenisdanberlangsungberapalama)
23.1.10
Menanyakantentangpenyakitneonatussepertisepsisdanikterus
23.2
P
EM
ER
IKS
AA
N F
ISIK
NE
ON
AT
US
LE
NG
KA
P
23.2.1
Mem
eriksatandavital:FJ,frekuensinapas,suhu,waktupengisianulangkapilar(CRT),
saturasiO2
23.2.2
Pernapasan:amatiadanyatakipnea,apnea,sianosis
23.2.3
CVS:amatiadanyaperfusiperiferyangburuk,takikardia
23.2.4
GIT:amatiadanyab.a.bberdarah,ikterus,distensiabdom
en
23.2.5
Ginjal:am
atiadanyaoliguria,hem
aturia
23.2.6
SSP:amatitingkatkesadaran(letargi,stupor,kom
a),tonus(hipoatauhipertonia),
refleks(hipoatauhiperrefleks),kejang
23.3
M
EM
INTA
DA
N M
EN
GIN
TE
RP
RE
TAS
IKA
N P
EM
ER
IKS
AA
N Y
AN
G S
ES
UA
I
H
AR
US
23.3.1
Mem
intadanmenginterpretasikanglukosaserum
23.3.2
Mem
intadanmenginterpretasikankalsium
serum
danMgjikaada
23.3.3
Mem
intadanmenginterpretasikanhasilpemeriksaanhitungdarahlengkapdengan
hitu
ng je
nis
23.3.4
Mem
intadanmenginterpretasikanelektrolitserum
(Na,K)
23.3.5
Mem
intadanmenginterpretasikanBUNdankreatinin
23.3.6
Mem
intadanmenginterpretasikananalisagasdaraharterijikaada
JI
KA
AD
A IN
DIK
AS
I
23.3.7
Mem
intadanmenginterpretasikananalisisCSS
23.3.8
Mem
intadanmenginterpretasikandarahdankulturCSS
282
INF
OR
MA
SI I
ND
IKA
TO
R(Diisilengkapuntuksem
uaindikator,jikatidakberlakutandai“N/A”)
YA
TIDAK
N/A
Prosentase
(%)
Kes
esua
ian
Kes
esua
ian
deng
an
Indikator
RincianIndikator
#AlasanUtamauntukKetidaksesuaiandan
RencanaPerbaikanMandiriuntukHalKlinis
INF
OR
MA
SI U
NT
UK
HA
L Y
AN
G T
IDA
K S
ES
UA
I(Lengkapibagianinihanyajikakesesuaiandengan
indikatoradalah“Tidak”)
23.3.9
Mem
intadanmenginterpretasikanUSGkranial
23.3.10
Mem
intadanmenginterpretasikanCTdanEEG
23.3.11
Mem
intadanmenginterpretasikanTORCH
23.3.12
Mem
intadanmenginterpretasikankadaramonia
23.3.13
Mem
intadanmenginterpretasikanasamaminodalamurin
23.4
P
EM
AN
TAU
AN
SE
LA
MA
RA
WA
T IN
AP
23.4.1
Mem
eriksatandavitalsetiapjam
23.4.2
Mem
antausaturasiO2terusmenerus
23.4
.3
Am
ati a
dany
a ap
nea
23.4.4
Mendokumentasikanfrekuensidanlamaterjadinyakejang
23.4.5
Melakukanpem
eriksaanSSPlengkap(ringkatkesadaran,tonus,refleks,pupil,frekuensi
danlamaterjadinyakejang)
23.4.6
Mem
intadanmenginterpretasikanglukosaserum
serial,kalsium,M
g,Na
23.5
TA
TAL
AK
SA
NA
PE
RT
OL
ON
GA
N P
ER
TAM
A
23.5.1
Mem
pertahankantermoregulasi
23.5.2
Mem
berikandukunganpernapasan(posisi,penghisapanlendirdanpemberianoksigen)
23.5.3
Mem
berikandukunganCVS
23.5.4
Mem
berikanphenobarbital(aw
al)
M
EN
GO
RE
KS
I PE
NY
EB
AB
DA
SA
RN
YA
JIK
A M
UN
GK
IN
23.5.5
Hipoglikem
ia(2mlD10%/kg)
23.5.6
Hipokalsemia(2ml/kgCaglukonat10%
perlahan-lahan,bolus)
23.5.7
Hipom
agnesemia(0.2ml/kgMgS
O450%IV
bolus)
23.5.8
Asidosismetabolik(2-4mEq/kgNabikarbonatIV
)
23.6
TA
TAL
AK
SA
NA
AK
TIF
23.6.1
Mem
pertahankankadarglukosa,kalsium
danmagnesium
normalmenurutprotokol
23.6.2
Mem
pertahankankeseimbanganasambasanormalmenurutprotokol
23.6.3
Mem
ulaiterapiantikonvulsanmenurutprotokol(phenobarbital,diphenylhydantoin)
23.6.4
Menam
bahkanobatketigadalamkasuskejangmenetapmenurutprotokol
23.6.5
Mem
berikanpiridoksin50mgIVsebagaipercobaanuntukmengatasikejangmenetap
23.6.6
Menghentikanantikonvulsan(menurutprotokol)
23.6.7
Mem
ulaiterapiantibiotikajikadicurigaiadanyasepsis
P
ER
SE
NTA
SE
TO
TAL
KE
SE
SU
AIA
N
Bab 24Kejang pada Neonatus
283
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Bab 25
Ensefalopati Iskemik Hipoksik (HIE)
284
285
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Bab 25: Ensefalopati Iskemik Hipoksis (HIE)
Definisi
• Hipoksia
- Kekuranganoksigenparsialataulengkapdalamjaringan
• Iskemia - Penurunanataupenghentianalirandarahkejaringan
• Asfiksia
- Keadaanpertukarangasterganggudalamplasentaatauparuyangmengarahkehipoksemiaprogresif,hiperkarbiadanasidosis
- Neonatusdenganasfiksiamemilikisemuakondisidibawahini(menurutAAP)
• Asidosismetabolik/campuranmenonjol(pH<7,0)
• SkorApgar0-3>5menit
• ManifestasineurologisNEONATUS
• Disfungsiorganmultisistem
Berbagai Faktor Risiko • Kondisiantepartum(faktormaternal)
• Toksemia(preeklampsia/eklampsia)
• Diabetes
• Hipertensidalamkehamilanatauhipertensikronis
• Penyakitjantung
• Penyakitvaskulerkolagen
• Infeksi
• Isoimunisasi
• Ketergantunganterhadapobat
• Kondisiobstetrik
• Solusioplacenta
• Plasentaprevia
• Talipusatmenumbung/prolapstalipusat
• Ketubanpecahdini(KPD)
• Tidakmemadainyaplasenta
• PertumbuhanJaninTerhambat(PJT)
• Polihidramnion
• Kehamilankembar/gemeli
• Kondisiintrapartum
• Presentasiabnormal/malpresentasi
• Partuspresipitatusataumemanjang
• Distosiaataupersalinansulit
286
• Kehamilanlewatwaktu/postmatur
• Kondisipostpartum(faktorNEONATUS)
• Kelahirankurangbulan
• RespiratoryDistressSyndrome(RDS)
• MeconiumAspirationSyndrome(MAS)
• Sepsis
• Pneumonia
• Penyakithemolitik
• Kelainanjantungatauparu
Presentasi Klinis MenurutSarnat danSarnat,Ensefalopati iskemik hipoksik (HIE) dapat diklasifikasimenjadi 3grade atau tingkatan.
• HIETingkatI
• Periodeletargidaniritabilitas,kewaspadaanberlebihandanjitterinessberselangseling
• Pemberianminumyangburuk
• Tonus otot meningkat, refleks tendon dalam berlebihan, refleks Moro berlebihan dan/atauspontan
• Eksitasisimpatikterbuktiolehpeningkatandenyutjantungdanpupilmengalamidilatasi
• Tidakadaaktivitaskejang
• Gejalahilangdalam24jam
• HIETingkatII
• Letargi
• Pemberianminumburuk,refleksgagtertekan
• Hipotonia
• Denyutjantungmenurundankonstriksipupilyangmenunjukkanstimulasiparasimpatik
• 50-70%bayimemperlihatkankejang,biasanyadalamwaktu24jamsetelahkelahiran
• HIETingkatIII
• Abnormalitasneurologisyangterusberlanjut
• Koma
• Flasiditas
• Tidakadarefleks
• Pupildiam,sedikitreaktif
• Apnea,bradikardia,hipotensi
• Kejangtidakumumtetapijikaadasulitditangani
Disfungsisistemmulti-organtermasuk
• Nekrosistubularakut
• Oliguria
• Hematuria
• Poliuria
• Kardiomiopati
• Hipotensi
Bab 25EnsefalopatiIskemikHipoksis(HIE)
287
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
• Hipertensiparuterus-meneruspadaneonatus
• Takipnea
• Hipoksemia
• Nekrosishepatik
• Ammonia
• AST/ALT
• Ikterus
• Necrotizingenterocolitis(NEC)
• Kembung
• Fesesberdarah
• Adrenalyangtidakmemadai
• Glukosa
• Na
• TD
• SekresiADHyangtidakmemadai
• Oliguria
• Na
Diagnosis diferensial • Sedasidan/atauanalgesia
• Sepsisdan/ataumeningitis
• Encepalitisvirus
• Malformasibawaan
• Penyakitneuromuskular
• Traumalahir
Pemeriksaan • Hitungdarahlengkap
• Guladarah
• BUNdankreatinin
• Elektrolitdarah,kalsium,fosforis,danmagnesium
• Enzimhati(CPK,AST/ALT,LDH)
• Analisisgasdaraharteri
• Analisisurindanjumlahurin
• Pungsilumbalmungkinperludipertimbangkan
• USGkepala
• Rontgentengkorak,spinaldandadajikaadaindikasi
• EEGdanCTjikaadaindikasidantersedia
Tatalaksana Ensefalopati Iskemik HipoksikWaktusangatpentingdalammenanganiHIEdanbahkanbeberapamenitketerlambatandapatmengarahpadakecacatanjangkapanjangataukematian.
288
• Pencegahanmerupakantatalaksanaterbaik
• Tindakanpendukungprimermencakup
• Mempertahankan oksigenasi dan keseimbangan asam-basa, mulai ventilasi mekanik jikaperlu
• Memantaudanmempertahankansuhutubuh
• Mengkoreksidanmempertahankanelektrolit,cairandanglukosa(D10Wpada60cc/kg/hari)
• Mengoreksihipovolemia
• Menghindarikelebihancairan,hipertensidanhiperviskositas
• Mengobatikejang
• Fenobarbital 20mg/kg.naikkan5mg/kgsampaikejang terkontrolataudosismaksimal40mg/kgtercapai.Pertahankanpada3-5mg/kg/hari.
• Jikakejangtidakdikontrololehdosisfenobarbitalmaksimalyangdiperbolehkan,tambahkanfenitoin 20mg/kg. Pertahankan pada 5-10mg/kg/hari, diberikan setiap 8 jam dalam dosisterbagi rata.
• Tidakadaintervensiterapilain,termasukkortikosteroid,fenobarbitalprofilaksis,furosemida,manitol,dll.,karenabelumterbuktibermanfaatdalamranahklinik.
PrognosisIndikatorprognosisburukmencakup:
• Terdapatpeningkatanmortalitasdanmorbiditasdenganriwayatdanlajumenurun
• Asidosismetaboliktalipusatparah(pH<7,0)
• SkorApgar<3untuk20menit
• Waktuneonatusuntukmencapairespirasispontanterlalupanjang
• Pemeriksaanneurologisabnormal≥5hari
• USG kranial dengan leukomalasia periventrikuler atau perdarahan serius berkait dengankekuranganmotorikdankognitifpadasaattindaklanjut.
Bab 25EnsefalopatiIskemikHipoksis(HIE)
289
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Pen
ilaia
n P
arar
el:E
nse
falo
pat
i Isk
emik
Hip
oks
ik (
HIE
)
Ind
ikat
or
Pem
anta
u K
iner
ja K
linis
(PenilaianPararel)
Info
rmas
i Um
um
Info
rmas
i Kh
usu
sIn
fro
mas
i Pen
ilaia
n
Tanggal
Penilaian:
Propinsi:
Kabupaten:
Fasilitas:
UnitP
eraw
atan
Neonatus:
Tenaga
Kesehatan:
PenyeliaKlinis/
PelatihUtama:
Kasus#:
File#:
Tanggal
Masuk:
Jen
is P
enila
ian
Fasilitas
(pen
ilaia
nmandiri)
Kab
upat
en
DIrektorat
Pusat
Met
od
e P
enila
ian
Pengamatan
lang
sung
AuditRekam
Medis
Waw
ancara
Terstruktur
25.
En
sefa
lop
ati I
skem
ik
H
ipo
ksik
(H
IE)
DefinisiKasus:N
EONATUSdengangejalaberikut:
1.Asidosiscampuranmetabolikyangmenonjol(pH
<7,0)
2.S
korA
pgar0-3>5menit
3.M
anifestasineurologisNEONATUS
4.D
isfungsiorganmultisistem
290
INF
OR
MA
SI I
ND
IKA
TO
R(Diisilengkapuntuksem
uaindikator,jikatidakberlakutandai“N/A”)
YA
TIDAK
N/A
Prosentase
(%)
Kes
esua
ian
Kes
esua
ian
deng
an
Indikator
RincianIndikator
#AlasanUtamauntukKetidaksesuaiandan
RencanaPerbaikanMandiriuntukHalKlinis
INF
OR
MA
SI U
NT
UK
HA
L Y
AN
G T
IDA
K S
ES
UA
I(Lengkapibagianinihanyajikakesesuaiandengan
indikatoradalah“Tidak”)
24.1
M
EL
EN
GK
AP
I RIW
AY
AT
ME
DIS
M
EN
AN
YA
KA
N T
EN
TAN
G K
ON
DIS
I TE
RK
AIT
DE
NG
AN
AS
FIK
SIA
24.1.1
Kondisiantepar:toksemia,diabetes,hipertensi,infeksi,lain-lain
24.1.2
Kondisiobstetrik:sokusioplasenta,plasentaprevia,talipusatmem
bumbung,K
PD,
oligohidramnionataupolihidramnion,keham
ilankembar
24.1.3
Kondisiintrapartum:presentasiabnormal,partuspresipitatusiataumem
anjang,distosia,
kehamilanlewatwaktu.
24.1.4
Kondisipostpartum(Neonatus):kelahirankurangbulan,R
DS,sindrom
aspirasi
mekonium,sepsis,anemia,penyakithem
olitik,kelainanjantungatauparu
24.2
M
EL
EN
GK
AP
I PE
ME
RIK
SA
AN
FIS
Ik N
EO
NA
TU
S
24.2.1
Mem
erikatandavital:FJ,frekuensinapas,suhu,w
aktupengisianulangkapiler(CRT)
dansaturasiO2
S
IST
EM
PE
RN
AP
AS
AN
24.2.2
Mengamatiw
arna
24.2.3
Mengamatifrekuensinapas
24.2.4
Mengamatiapnea
24.2.5
MenghitungskorDow
ne
S
IST
EM
KA
RD
IOV
AS
KU
LE
R
24.2.6
Mem
eriksadenyutjantung
24.2
.7
Aus
kulta
si b
unyi
jant
ung
24.2.8
Auskultasijantunguntukmurmuryangterdengarjelas
24.2.9
Mem
eriksapulsasiperifer
24.2.10
Mengamatibercak
S
IST
EM
GA
ST
RO
INT
ES
TIN
AL
24.2.11
Mengamatiuntukkem
bungperut
24.2.12
Mengamatikeadaanfesesberdarah
24.2.13
Mengamatiadanyaikterus
24.2.14
Mengamatiadanyaaspiratlam
bungkecoklatan
R
EN
AL
24.2.15
Mengamatiadanyaoliguria
24.2.16
Mengamatiadanyahematuria
S
IST
EM
SY
AR
AF
PU
SA
T
24.2.17
Mengamatitingkatkesadaran
24.2.18
Mem
eriksatonus
24.2.19
Mem
eriksarefleks
Bab 25EnsefalopatiIskemikHipoksis(HIE)
291
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
INF
OR
MA
SI I
ND
IKA
TO
R(Diisilengkapuntuksem
uaindikator,jikatidakberlakutandai“N/A”)
YA
TIDAK
N/A
Prosentase
(%)
Kes
esua
ian
Kes
esua
ian
deng
an
Indikator
RincianIndikator
#AlasanUtamauntukKetidaksesuaiandan
RencanaPerbaikanMandiriuntukHalKlinis
INF
OR
MA
SI U
NT
UK
HA
L Y
AN
G T
IDA
K S
ES
UA
I(Lengkapibagianinihanyajikakesesuaiandengan
indikatoradalah“Tidak”)
24.2.20
Mengamatiadanyakejang
24.2.21
Mem
eriksafontanel
24.2.22
Mem
eriksapupil
24.3
M
EM
INTA
DA
N M
EN
GIN
TE
RP
RE
TAS
I PE
ME
RIK
SA
AN
YA
NG
SE
SU
AI
W
AJI
B
24.3.1
Mem
intadanmenginterpretasihasilpemeriksaanhitungdarahlengkapdenganhitung
jeni
s
24.3.2
Mem
intadanmenginterpretasiglukosaserum
24.3.3
Mem
intadanmenginterpretasiBUNdankreatinin
24.3.4
Mem
intadanmenginterpretasielektrolitserum
(Na,K,C
a,Mg)
24.3.5
Mem
intadanmenginterpretasianalisisurin
24.3.6
Mem
intadanmenginterpretasisonarkranial
JI
KA
AD
A IN
DIK
AS
I
24.3.7
Mem
intadanmenginterpretasiamoniaserum
24.3.8
Mem
intadanmenginterpretasienzimhati(AST,ALT)
24.3.9
Mem
intadanmenginterpretasianalisisgasdaraharterijikatersedia
24.3.10
Mem
intadanmenginterpretasipungsilum
bal
24.3.11
Mem
intadanmenginterpretasiC
XR
24.3.12
Mem
intadanmenginterpretasirontgenkepaladanspinal,EEG,C
T
24.4
P
EM
AN
TAU
AN
SE
LA
MA
DIR
AW
AT
24.4.1
Mem
eriksatandavital:FJ,frekuensinapas,suhu,waktupengisianulangkapiler(CRT)
dansaturasiO2
24.4.2
Melakukanpem
eriksaanSSP
24.4.3
Mendokumentasijumlahurinharian
24.4.4
Mem
intadanmenginterpretasiN
a,K,B
UN,kreatininserum
24.5
TA
TAL
AK
SA
NA
PE
RT
OL
ON
GA
N P
ER
TAM
A
24.5.1
Mem
berikanlingkunganbersuhunetral
24.5.2
Mem
berikanoksigenasiyangmem
adai
24.5.3
Mem
pertahankankeseimbanganasam-basa
24.5.4
MeghitungcairanIVyangmem
adai
24.6
P
EN
AL
AK
SA
NA
AN
AK
TIF
24.6.1
Mem
pertahankanTD
24.6.2
Mem
pertahankankeseimbangancairan
24.6.3
Mem
pertahankanoksigenasi
292
INF
OR
MA
SI I
ND
IKA
TO
R(Diisilengkapuntuksem
uaindikator,jikatidakberlakutandai“N/A”)
YA
TIDAK
N/A
Prosentase
(%)
Kes
esua
ian
Kes
esua
ian
deng
an
Indikator
RincianIndikator
#AlasanUtamauntukKetidaksesuaiandan
RencanaPerbaikanMandiriuntukHalKlinis
INF
OR
MA
SI U
NT
UK
HA
L Y
AN
G T
IDA
K S
ES
UA
I(Lengkapibagianinihanyajikakesesuaiandengan
indikatoradalah“Tidak”)
24.6.4
Mem
pertahankankeseimbanganasam-basa
24.6.5
Mem
ulaiinotropketikadiperlukan
24.6.6
Mem
ulaifenobarbital:dosisaw
al20mg/kgsam
pai40mg/kgdankem
udiandosis
rumatan5mg/kg/hari
24.6.7
Jikakejangtidakdikontroltambahanfenitoin:dosisawal20mg/kgdankem
udiandosis
rumatan5mg/kg/hari
24.6.8
Dalam
kasuskejangyangsulitditangani,tambahkanobatketigasesuaidenganindikasi
P
ER
SE
NTA
SE
TO
TAL
KE
SE
SU
AIA
N
Bab 25EnsefalopatiIskemikHipoksis(HIE)
293
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Bab 26
Trauma (Cedera) Lahir
294
295
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Bab 26: Trauma (Cedera) Lahir
DefinisiCederalahiradalahcederayangdidapatkansaatpersalinandankelahiran.Faktorpredisposisidiantaranyaadalahmakrosomia,kelahirankurangbulan,disproporsikepalapanggul,distosia,persalinan lama, presentasi abnormal, persalinan dengan tindakan (misalnya vakum danpersalinandenganbantuanforsep),danpersalinankembar.
Cedera Kepala
Kaput suksedaneum
Definisi
Edema yang tidak berbatas tegas di bagian kulit kepala yang paling dahulu keluar dalam persalinanvertex.
Presentasi Klinis
Pembengkakanlunakyangmelebarmelewatigarissutura(eksternaldariperiosteum).Kadangkaputsuksedaneumsulitdibedakandarisefalhematomaterutamapadasefalhematomayangbersifatekstensifdanbilateral.
Tatalaksana
Biasanyatidakdiperlukanperawatandankondisiinihilangsendiridalamwaktubeberapahari.
Sefalhematoma Mengumpulnyadarahpadasubperiostealyangmelapisitulangkranialkarenarobeknyapembuluhdarahmelewatiperiosteumtulangkepalayangdiakibatkanolehpersalinanlamaatausulitdantraumamekanisyangdisebabkanoleh forsepatauvakum.Sefalhematoma terjadipada0,4-2,5%kelahiranhidupdanlebihseringterjadipadabayiyanglahirdariibuprimipara.
Presentasi Klinis
• Perdarahanterbataspadagarissutura
• Kulitkepaladiatasnyatidakmengalamidiskolorasi
• Pembengkakanmungkintimbulbeberapajamatauharisetelahlahir
• Hilangsetelah2minggusampai3bulan
Tata laksana
• Tidakperluperawatanuntuksefalhematomatanpakomplikasi
• Insisiatauaspirasimerupakankontraindikasi(risikoinfeksi)
• Transfusidarahdilakukanjikaberkembangmenjadianemiaberat
• Hiperbilirubinemiayangsignifikanmungkinmemerlukanterapisinarataubahkantransfusitukar tergantung pada kadar bilirubin
296
Perdarahan intrakranial
Definisi
Perdarahanintrakranialterjadipada20%-40%bayidenganberatlahir<1.500gram.Tidakterlalu sering terjadi pada neonatus yang lebih matur.
Perdarahanintrakranialbisaterjadipada:
• Ruangepidural,subduralatausubarachnoid
• Parenkimserebrumatauserebelum
• Ventrikel
Presentasi Klinis
• Presentasitanpagejalabisaterjadihingga50%kasus
• Tandakehilangandarahantaralainsyok,pucat,gawatnapas,DICdanikterus
• Tandadisfungsineurologis
• Fontanelaanteriormenonjol
• Hipotonia,lemah,kejang
• Suhutidakstabil
• Apnea
• Pemeriksaan
• USGkepala
• CTscan
• PT/PTT dan jumlah trombosit untuk menyingkirkan kemungkinan penyakit koagulopatisebagai penyebab
Tata laksana
• Hindarimanipulasiyangtidakperlu.
• Berikanpengembangvolumeperlahan-lahan(albumin,plasmadandarah).
• VitaminKharusdiberikanjikasudahdiidentifikasiadanyakegagalankoagulasi.
• Rawatkejangdanhiperbilirubinemia(jikaada).
Cedera Leher dan Bahu
Fraktur klavikula
Definisi
Fraktur klavikula merupakan fraktur yang paling sering terjadi selama proses kelahiran.Disebabkan karenamanipulasi yang berlebihan pada lengan dan bahu selama persalinandengan presentasi kepala atau sungsang.
Presentasi klinis
• Menurunnyagerakanlenganipsilateral
• Nyerisaatpergerakanpasif
• Nyeri,krepitasipadaklavikula
Bab 26Taruma(Cedera)Lahir
297
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
• TidakadanyarefleksMoropadabagianyangterkena
• Kalusbisadipalpasipadausia7-10hari.
• HasilX-Raymemastikandiagnosis.
Tata laksana
Lengandanbahuyangterkenatidakdimobilisasiselama7-10hari.
Brakial palsi Brakialpalsiadalahkelumpuhanyangmelibatkanototbagianatasekstremitassetelahterjadinyatrauma mekanis pada akar spinal dari pleksus brakialis.. Kelumpuhan Erb merupakan bentuk palingumumdaribrakialpalsi,danmerupakanakibatdaricederanyaakarservikalkelimadankeenam.
Temuan klinis
• Bayiyangterkenabiasanyabesardanmengalamiasfiksia.
• Lengan yang terkenabiasanyamengalami aduksi, rotasi internal,memanjangdi bagiansiku,pronasilengan,danfleksidibagianpergelangantangan.
Tatalaksana
• Imobilisasi parsial ekstremitas yang terkena selama 1-2 minggu pada posisi yangberseberangan
• Masaselembutdanlatihanpasifsetelah1-2minggudanteruskanhingga3bulan.
• Jikatidakadapeningkatan,rujukkedokterbedahuntukmencarikemungkinandilakukannyaintervensi.
Paralisis saraf frenikus (Phrenic nerve paralysis) • Mengakibatkanparalisisdiafragma
• Jarangmerupakanlesitersendiri(isolated)
• Biasanyaunilateral
Temuan klinis
• Gawatnapas
• Tidakadapengembanganabdomendenganinspirasipadasisiyangterkena
• Hasilpemeriksaanradiologismeningkatnyalengkungandiafragma(sepertikubah)
Perawatan
Tidakadayangspesifikuntukgawatnapas
Cedera intra-abdomen
Definisi
Cederaintra-abdomenbisamengakibatkanrupturatauperdarahansubkapsulardihati,limpaatau kelenjar adrenal.
298
Presentasi klinis
• Riwayatpersalinanyangsulit
• Manifestasimendadaktermasuksyokdandistensiabdomen
• Gejalayangmengindikasikanawitanlanjuttermasukikterus,pucat,asupanminumyang
buruk,takipneadantakikardia..
• Pemeriksaan:USGabdomen
Tatalaksana
Mungkinperlulaparotomiuntukkasuscederahatiataulimpa.
Bab 26Taruma(Cedera)Lahir
299
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Pen
ilaia
n P
arar
el:
Trau
ma
(Ced
era)
Lah
ir
Ind
ikat
or
Pem
anta
u K
iner
ja K
linis
(PenilaianPararel)
Info
rmas
i Um
um
Info
rmas
i Kh
usu
sIn
fro
mas
i Pen
ilaia
n
Tanggal
Penilaian:
Propinsi:
Kabupaten:
Fasilitas:
UnitP
eraw
atan
Neonatus:
Tenaga
Kesehatan:
PenyeliaKlinis/
PelatihUtama:
Kasus#:
File#:
Tanggal
Masuk:
Jen
is P
enila
ian
Fasilitas
(pen
ilaia
nmandiri)
Kab
upat
en
DIrektorat
Pusat
Met
od
e P
enila
ian
Pengamatan
lang
sung
AuditRekam
Medis
Waw
ancara
Terstruktur
26. T
rau
ma
(Ced
era)
Lah
irDefinisiKasus:C
ederayangterjadipadaneonatussaatproses
pers
alin
an d
an k
elah
iran
300
INF
OR
MA
SI I
ND
IKA
TO
R(Diisilengkapuntuksem
uaindikator,jikatidakberlakutandai“N/A”)
YA
TIDAK
N/A
Prosentase
(%)
Kes
esua
ian
Kes
esua
ian
deng
an
Indikator
RincianIndikator
#AlasanUtamauntukKetidaksesuaiandan
RencanaPerbaikanMandiriuntukHalKlinis
INF
OR
MA
SI U
NT
UK
HA
L Y
AN
G T
IDA
K S
ES
UA
I(Lengkapibagianinihanyajikakesesuaiandengan
indikatoradalah“Tidak”)
25.1
R
IWA
YA
T M
ED
IS L
EN
GK
AP
25.1.1
Menanyakanpresentasibayi
25.1.2
Mendokumentasikancarapersalinan(spontan,seksiosesarea,denganbantuanalat)
25.1.3
Mendokumentasikanlamanyapersalinan(mem
anjangatautidak)
25.1.4
MendokumentasikannilaiApgar
25.1.5
Menanyakantentangpersalinankem
bar
25.1.6
Mendokumentasikanpanjangbayi
25.2
P
EM
ER
IKS
AA
N F
ISIK
NE
ON
AT
US
LE
NG
KA
P
25.2.1
Mem
eriksatandavital:FJ,frekuensinapas,suhu,w
aktupengisiankem
balikapilar
(CRT)
25.2.2
Mendokumentasikanberatlahir
25.2.3
Mendokumentasikanusiakeham
ilan
25.2.4
Dideteksinyasefalhem
atom
a
25.2.5
Dideteksinyakaputsuksedaneum
25.2.6
Dideteksinyaperdarahanintrakranial(kehilangandarah,disfungsineurologis)
P
EM
ER
IKS
AA
N L
EH
ER
DA
N B
AH
U
25.2.7
Dideteksinyafrakturpadaklavikula
25.2.8
Dideteksinyapalsipleksusbrakialis(brachialplexuspalsy)
25.2.9
Dideteksinyaparalysissyarafphrenikus(phrenicnervepalsy)
P
EM
ER
IKS
AA
N S
AL
UR
AN
CE
RN
A
25.2.10
Dideteksinyacederaabdom
en
25.3
M
EN
GIN
ST
RU
KS
IKA
N D
AN
ME
NG
INT
ER
PR
ETA
SIK
AN
PE
ME
RIK
SA
AN
YA
NG
S
ES
UA
I
25.3.1
MenginstruksikandanmenginterpretasikanCBCdengandifferential
25.3.2
Menginstruksikandanmenginterpretasikanprofilperdarahan(PT,trom
bosit,PTT)
25.3.3
Menginstruksikandanmenginterpretasikanbilirubinserum
25.3.4
Menginstruksikandanmenginterpretasikananalisisurin
25.3.5
MenginstruksikandanmenginterpretasikanUSGkepala,x-ray(kepala,dadadan
abdomen)
25.3.6
MenginstruksikandanmenginterpretasikanCTjikatersedia
25.4
P
EM
AN
TAU
AN
SE
LA
MA
RA
WA
T IN
AP
25.4.1
Mem
eriksatandavital:FJ,frekuensinapas,suhu,waktupengisianulangkapilar(CRT),
saturasiO2
25.4.2
MenginstruksikandanmenginterpretasikanHbdanbilirubinserum
sesuaiindikasi
25.4.3
Mendokumentasikanproduksiurin
Bab 26Taruma(Cedera)Lahir
301
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
INF
OR
MA
SI I
ND
IKA
TO
R(Diisilengkapuntuksem
uaindikator,jikatidakberlakutandai“N/A”)
YA
TIDAK
N/A
Prosentase
(%)
Kes
esua
ian
Kes
esua
ian
deng
an
Indikator
RincianIndikator
#AlasanUtamauntukKetidaksesuaiandan
RencanaPerbaikanMandiriuntukHalKlinis
INF
OR
MA
SI U
NT
UK
HA
L Y
AN
G T
IDA
K S
ES
UA
I(Lengkapibagianinihanyajikakesesuaiandengan
indikatoradalah“Tidak”)
25.5
TA
TAL
AK
SA
NA
PE
RT
OL
ON
GA
N P
ER
TAM
A
25.5.1
Menjagatermoregulasi
25.5.2
Mem
berikandukunganpernapasansesuaikebutuhan
25.5.3
Mem
berikandukungankardiovaskulersesuaikebutuhan
25.6
TA
TAL
AK
SA
NA
AK
TIF
U
NT
UK
KA
SU
S S
EFA
LH
EM
AT
OM
A
25.6.1
Mengamatidanmelakukantindaklanjut
25.6.2
Tidakmelakukaninsisimaupunaspirasi
25.6.3
Transfusidarahjikaanemiaberat
25.6.4
Melakukanterapisinaratautransfusitukaruntukkasusikterus
U
NT
UK
KA
SU
S P
ER
DA
RA
HA
N IN
TR
AK
RA
NIA
L
25.6.5
Hindarimanipulasiyangtidakperlu
25.6.6
Berikanpengembangvolum
e,darahjikaperlu
25.6.7
BerikanvitaminKjikaperlu
25.6.8
Berikanantikonvulsanjikaterjadikejang
25.6.9
Mengatasihiperbilirubinem
iajikaterjadi
U
NT
UK
KA
SU
S F
RA
KT
UR
KL
AV
IKU
LA
25.6.10
Imobilisasibahuyangterkenaselama7-10hari
25.6.11
Instruksikanmasaselembutdanlatihanpasifsetelah2minggu
P
ER
SE
NTA
SE
TO
TAL
KE
SE
SU
AIA
N
Bab 27
Kelainan Bawaan yang Sering Ditemui pada
Neonatus
304
305
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Bab 27: Kelainan Bawaan yang Sering Ditemui pada Neonatus
PendahuluanKelainanbawaanmerupakanabnormalitasyangditemuisaatlahir.Kelainantersebutmerupakankesalahan pembentukan pada struktur, posisi atau fungsi suatu organ/sistem. Kelainan inimerupakan penyebab umum mortalitas dan kecacatan pada awal kehidupan. Penyebabnyaberkisardarikelainangenetikyangditurunkanhinggagangguanteratogenikterhadapfetusyangtengah berkembang.
Setiapkelainanbawaanyangditemukanbaikpadaperiodeprenatalataupadasaat lahirharusmembuat dokterwaspadaakanadanya kemungkinkanpenyimpanganperkembangan lain baikfisik,neurologis,maupunmental.Adanyasejumlahkelainanbawaandapatmerupakanpetunjukakanadanyasuatusindromdanmemerlukanpengujian lebih lanjutdan/ataupenelitiangenetikuntuk kepastian diagnosis dan konseling bagi orang tua.
AngkakejadiankelainanbawaandiRSAB“HarapanKita”Jakarta4,53%dariseluruhkelahiranpadatahun1994dan2,81%padatahun1999.
Bab inimengkaji sejumlahmalformasi penting yang terlihat jelas secara eksternal yang umumditemuidan/ataumengancamnyawa.
Kelainan Kepala dan Wajah
Celah bibir dan celah langit-langit• Celahbibirdancelahlangit-langitmerupakananomalipalingumumpadakepaladanleher,baik
yangberdirisendirimaupunyangmerupakankombinasi.Menetekharustetapdipertahankandan didukung.
• Celahbibirbiasanyamengenaibibiratas.Masalahpengisapanterjadipadaberbagaikasusbilateral .
Celah langit-langit dapat bersifat lengkap atau tidak lengkap danmengarah pada kesulitanpemberianasupansertainfeksidadadantelingaberulang.
Tatalaksana
• Penutupancelahdenganpembedahansebelumfonasi
• Celahbibirpadausia1-3bulan
• Celahlangit-langitpadausia6-12bulan
• Dotpanjang
• Hindariaspirasi
Atresia Koana
Definisi
Atresia koana merupakan penyumbatan kongenital lubang hidung posterior yang disebabkan oleh persistennya septum tulang pada 90% kasus danmembran jaringan lunak pada 10%kasus.
306
Presentasi Klinis
Kelainan ini ditandai dengan tidak dapat lewatnya kateter ke nasofaring melalui kedua sisihidung.Gambaranklinisnyaadalahdalambentukgawatnapasakibatpenyumbatansalurannapas bagian atas.
Tata laksana
• Jikabilateral,segeradiperlukanjalannapasmelaluioral
• Koreksimelaluipembedahansesegeramungkin
Kelainan Rongga Toraks
Fistula Trakeoesofagus (TEF)Fistula trakeoesofagusmerupakanmasalah yang relatif seringditemui, dengan insidens1-4neonatus per 500 kelahiran hidup.Meskipun biasanya berdiri sendiri, kelainan ini seringkaliterkaitdengankelainanlainyangmembentuksindromVATER(Vertebraldefect,Analatresia,Tracheoesophageal fistula with Esophageal atresia, Radial/Renal anomaly) yangmencakupTEFsertakelainanvertebra,anus,ginjaldantulangradius.AtresiaesofagusdenganTEFdistalmencakuphingga85%darikasussementarasubtipelainlebihjarangditemui.
Presentasi Klinis
• Diagnosisdinisebelumterjadinyapneumoniaaspirasimenjadipenting,karenapneumoniaaspirasi akan memperburuk prognosis.
• CurigaiTEFpadakasusdenganpolihidramnion
• Bayiyang terkenaakanmengeluarkanbanyak lendirdanbatukserta tersedakpadasaatdiberi minum.
• Diagnosisdipastikansecaracepatdengangagalnyaselangnasogastrikmelewatiesofagusproksimal
• Fotorontgenakanmemastikanposisipipayangmelingkardiesofagusproksimal,danterlihatudara dalam lambung.
Tatalaksana
• Rujukketempatyangmempunyaifasilitasbedahanak
• Posisikanpadaposisitegak30o
• Isapfaringposteriordansalurannapasatas
• Berikanoksigen
Hernia Diafragmantika
Definisi
Herniadiafragmatikamerupakanherniasiisiperutkedalamronggatoraksmelaluidefekpadadiafragma.
Presentasi Klinis
• Seringditemuibersamaandenganhidramnion.
Bab 27KelainanBawaanyangSeringDitemuipadaNeonatus
307
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
• Padasaatlahirdapatterjadisianosis,gawatnapasdanterlihatabdomenskafoid.
• Suaranapaspadasisiyangterkenadapatmenurunatautidakdapatterdengar
• Mungkinakanterdapatproblempemberianasupandangawatnapasringan
Pemeriksaan
• DiagnosispranataldenganUSG
• Rontgendadaakanmemperlihatkangambaranususdalamronggadada
Tata laksana
• Ventilasi dengan menggunakan balon dan sungkup (kantung dan masker) merupakankontraindikasi karena akan menyebabkan lebih banyak udara masuk sehingga akan menkompresi paru
• Pembedahan
Kelainan Rongga Perut
Omfalokel (Omphalocele)Omfalokelmerupakanherniasiususdanpadasejumlahkasus,hati,didalamtalipusat.
• Ditemuivariasimayordanminor
• Harusdilakukanpembedahansesegeramungkinuntukmenghindariterjadinyaperitonitis
• Kelainaniniterkaitdenganbanyakkelainanbawaanyanglain
Gastroskisis (Gastroschisis)• Gastroskisismerupakanherniasiususbesardanususkecilmelaluidefekdindingabdomen.
• Pembedahanmerupakansuatukeharusan
Anus imperforata Terdapat2kategorianusimperforata
• Fistularendahdapatmenyebabkankeluarnyamekoniummelaluivaginaatauskrotum
• Fistularektovesikaltinggiditandaidenganterdapatnyamekoniumdalamurin
Presentasi Klinis
Pemeriksaanuntukmembantudiagnosismencakup
• Rontgendalamposisiterbalik
• USGdapatmendeteksiketinggianrektumdistal
Tata laksana
Pentinguntukmembuatkolostomisementarapadaneonatusdengananusimperforataletaktinggidenganatautanpafistula
Hipospadia
• Merupakankelainanurologisyangpalingseringditemui
• Kelainaninidapatbersifatglandular,koronal,anterior,mid/postpenisatauperineal.
308
• Kelainaninidapatditemuibersamaandengan:penismelengkung(korda),defisiensiprepusiumventral,lubangmeatusabnormal.
• Mungkinterkaitdengantestisyangtidakturun(undescendedtestes)danhernia.
Tata laksana
Pembedahanpadausia2tahun
Meningomielokel (Meningomyelocele)Meningomielokelmerupakandilatasikistikdarimeningenyangterkaitdenganspinabifida,denganatautanpadefekkulitdiatasnyaatauabnormalitasakarsyaraf.Berbagaiderajatdefisitmotorikdansensoristerdapatdibawahketinggianlesi.Contohkelainaninimencakupanusyangtetapterbuka(patulous),paralisiskeduaekstremitasbawahdankelainanbentukkaki.
• Bayiharussegeradirujukkeseorangahlibedahsyarafyangberpengalamandalammenanganimasalahini.Rencanaperawatanmencakuppenutupankantungmelaluipembedahan.
• Pemeriksaantengkorakkepalapentingkarenabanyakkasusterkaitdenganhidrosefalus.Ukurlingkar kepala.
• Hindari kontak kulit bayi dengan produk lateks seperti sarung tangan lateks, karena dapatmenyebabkan terjadinya dermatitis kontak yang parah.
Spinabifidaokulta• Spinabifidaokultamerupakanvariandarisindromklinisyangsamadengandiatas.
• Tidakterlihatkulityangterbuka,tetapirambutyangtidakpadatempatnya,lipomaataulesungdapatberadadiatasdefekmedulaspinalis.
• Setiap lesungdi daerah koksigeal tidakberarti karena tidakberadadi atas segmenmedulaspinalis.
Kelainan Ekstremitas
Dislokasi panggul bawaan • Insidensiberkisarantara1-5dari5000bayi
• Perempuan terkena 4-6 kali lebih sering dari pada laki-laki dan lebih sering ditemui padapresentasibokong/sungsang
• Diagnosisdanpengobatandinipentinguntukmencegahcacatpermanen
• ManuverortolaniyangdibantudenganUSGdapatmenegakkandiagnosis.
Tatalaksana
Perawatanbersifat individual danmencakuppenempatansebuahbraceyangdipasangdi ataspopok.
Kelainan Kromosom yang letal
Trisomi 13 (Sindrom Patau) :• Insidens:1:5000kelahiran
Bab 27KelainanBawaanyangSeringDitemuipadaNeonatus
309
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
• Kelainan:
- backwardslopingforehead
- defekkulitkepala
- bentukdanletaktelingaabnormal(lowsetears)
- rahangbawahkecil(micrognatia)
- celahbibirdan/ataulangit-langit
- rockerbottomfeet
- polidaktili
• Tatalaksana:tidakdilakukanresusitasi
Trisomi 18 (Sindrom Edward) :• Insidens:3:1000kelahiran
• Kelainan:
- Oksiputprominen
- Bentukdanletaktelingaabnormal(lowsetears)
- Kelainanjantungbawaan
- Tanganmenggenggam(clenchedhand)
- Rockerbottomfeet
• Tatalaksana:tidakdilakukanresusitasi
310
Pen
ilaia
n P
arar
el:
Kel
ain
an B
awaa
n y
ang
Ser
ing
Dit
emu
i pad
a N
eon
atu
s
Ind
ikat
or
Pem
anta
u K
iner
ja K
linis
(PenilaianPararel)
Info
rmas
i Um
um
Info
rmas
i Kh
usu
sIn
fro
mas
i Pen
ilaia
n
Tanggal
Penilaian:
Propinsi:
Kabupaten:
Fasilitas:
UnitP
eraw
atan
Neonatus:
Tenaga
Kesehatan:
PenyeliaKlinis/
PelatihUtama:
Kasus#:
File#:
Tanggal
Masuk:
Jen
is P
enila
ian
Fasilitas
(pen
ilaia
nmandiri)
Kab
upat
en
DIrektorat
Pusat
Met
od
e P
enila
ian
Pengamatan
lang
sung
AuditRekam
Medis
Waw
ancara
Terstruktur
27.
Kel
ain
an B
awaa
n y
ang
Ser
ing
Dit
emu
i pad
a N
eon
atu
sDefinisiKasus:M
alformasipadastruktur,posisiataufungsidari
sebu
ah o
rgan
ata
u se
buah
sis
tem
Bab 27KelainanBawaanyangSeringDitemuipadaNeonatus
311
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
INF
OR
MA
SI I
ND
IKA
TO
R(Diisilengkapuntuksem
uaindikator,jikatidakberlakutandai“N/A”)
YA
TIDAK
N/A
Prosentase
(%)
Kes
esua
ian
Kes
esua
ian
deng
an
Indikator
RincianIndikator
#AlasanUtamauntukKetidaksesuaiandan
RencanaPerbaikanMandiriuntukHalKlinis
INF
OR
MA
SI U
NT
UK
HA
L Y
AN
G T
IDA
K S
ES
UA
I(Lengkapibagianinihanyajikakesesuaiandengan
indikatoradalah“Tidak”)
23.1
M
EL
EN
GK
AP
I RIW
AY
AT
ME
DIS
23.1.1
Menanyakantentangoligohidramniondanpolihidramnion
23.1.2
Menanyakantentangpenurunanaktivitasfetusatauaktivitasfetusyangtidakbiasa
23.1.3
Menanyakantentangpemaparanobatpadaibu
23.1.4
Menanyakantentangpemaparanradiasipadaibu
23.1.5
Menanyakantentanginfeksipadaibu(TORCH)
23.1.6
Mendokumentasiusiaibu
23.1.7
Menanyakantentangsaudarabayiterdahuluyangterkenakelainanyangsam
a
23.2
M
EL
EN
GK
AP
I PE
ME
RIK
SA
AN
FIS
IK N
EO
NA
TU
S
23.2.1
Mem
eriksatandavital:denyutjantung,fekuensinapas,suhu,w
aktupengisianulang
kapiler(CRT)
P
EM
ER
IKS
AA
N K
EP
AL
A D
AN
LE
HE
R
23.2.2
Mengamatiadanyacelahbibir
23.2.3
Mengamatiadanyacelahlangit-langit
23.2.4
Mendeteksiatresiakoanal(katetertidakdapatlewatmelaluihidung)
P
EM
ER
IKD
AA
N D
AD
A
23.2.5
Mendeteksiherniadiafragmatik(gawatnapas,pergeserandenyutapeks,abdom
en
skafoid)
23.2.6
Mendeteksifistulatrakeoesofagus(busapadamulut,sekresi,pneum
oniaaspirasi)
23.2.7
SistemKV:m
emeriksaadanyatakikardia,sianosis,gagaljantung
23.2.8
SaluranGI:mendeteksiomfalokel,gastroskisis,anusimperforata
23.2.9
SSP:m
endeteksim
eningomielokel,spinalbifida
23.2.10
Sistemsalurankem
ih:m
endeteksihipospadia
23.2.11
Pem
eriksaanpanggul:m
endeteksipergeseranpanggulbaw
aan
23.3
M
EM
INTA
DA
N M
EN
GIN
TE
RP
RE
TAS
I PE
ME
RIK
SA
AN
YA
NG
SE
SU
AI
23.3.1
Mem
intadanmenginterpretasirontgen(dada,abdom
en,tulang)
23.3.2
Mem
intadanmenginterpretasielektrolitserum
(Na,K)
23.3.3
Mem
intadanmenginterpretasipem
eriksaanspesifiksesuaidengankelainanterkait
23.4
P
EM
AN
TAU
AN
SE
LA
MA
DIR
AW
AT
23.4.1
Mem
eriksatandavital:FJ,frekuensinapas,suhu,waktupengisianulangkapiler(CRT)
23.5
TA
TAL
AK
SA
NA
PE
RT
OL
ON
GA
N P
ER
TAM
A
23.5.1
Menerapkandukungankehidupandasarjikadiperlukan(A,B,C)
23.5.2
Mem
buatjalannapasoralpadaatresiakoanalbilateral
23.5.3
PadaTEF;pengisapan,suplementasiO
2danpenempatanposisidilakukan
312
INF
OR
MA
SI I
ND
IKA
TO
R(Diisilengkapuntuksem
uaindikator,jikatidakberlakutandai“N/A”)
YA
TIDAK
N/A
Prosentase
(%)
Kes
esua
ian
Kes
esua
ian
deng
an
Indikator
RincianIndikator
#AlasanUtamauntukKetidaksesuaiandan
RencanaPerbaikanMandiriuntukHalKlinis
INF
OR
MA
SI U
NT
UK
HA
L Y
AN
G T
IDA
K S
ES
UA
I(Lengkapibagianinihanyajikakesesuaiandengan
indikatoradalah“Tidak”)
23.5.4
Padaherniadiafragmatik,tidakmenggunakanambubag
23.5.5
Padaomfalokeldangastroskisis,kasasalinhangatdipasang
23.5.6
Dalam
kasusmeningokelataumeningomielokel,penutuppelindungdipasang
23.6
TA
TAL
AK
SA
NA
AK
TIF
23.6.1
Mem
berikanantibiotiksesuaikebutuhan
23.6.2
Mem
berikancairanIVsesuaikebutuhan
23.6.3
Melakukanperbaikandenganpembedahanpadawaktuyangtepat
P
ER
SE
NTA
SE
TO
TAL
KE
SE
SU
AIA
N
Bab 27KelainanBawaanyangSeringDitemuipadaNeonatus
Lampiran
Lampiran 1
Struktur Organisasi dan Pengaturan Staf di
Unit Neonatalogi
316
317
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Lampiran 1: Struktur Organisasi dan Pengaturan Staf di Unit Neonatalogi
DefinisiUnit Kelompok Kerja Perinatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia (UKK Perinatologi – IDAI) sejak didirikan sampai saat ini sangat memperhatikan kualitas pelayanan neonatus di seluruh Indonesia. Jumlah unit neonatologi semakin bertambah. Perbedaan yang ditemui diantara berbagai unit tersebut terletak pada ruang, jumlah, jenis peralatan dan bahan, jumlah dan kualifikasi staf yang tersedia, beban kasus dan kualitas pelayanan.
Peningkatan akses masyarakat dan kualitas pelayanan Unit Neonatologi merupakan fokus utama strategi asuhan perinatal/neonatal. Seluruh lapisan masyarakat harus memiliki akses yang memadai untuk memperoleh asuhan penyakit neonatal, baik yang sederhana maupun yang canggih.
Untuk memenuhi tujuan ini, unit asuhan neonatal akan selalu dikaji ulang dan diperbaharui menjadi suatu sistem asuhan neonatal tanggap kebutuhan dan maju.
Unit Fungsional NeonatusPelayanan neonatal harus memiliki fasilitas yang mampu untuk melakukan berbagai fungsi di bawah ini:
• Resusitasi dan stabilisasi
• Rawat inap dan observasi
• Asuhan neonatus normal (kebijakan dan fasilitas rawat gabung)
• Asuhan lanjutan
• Asuhan intermediate
• Asuhan intensif (dengan kursi yang nyaman di area laktasi)
• Isolasi
• Visite
• Pelayanan pendukung
Sumber daya dan kondisi setempat juga harus dipertimbangkan dalam perancangan dan tata laksana berbagai pelayanan asuhan neonatal ini.
Tingkat Pelayanan
Tingkat I : Asuhan Dasar Neonatal (asuhan neonatal normal)
Fungsi unit
• Resusitasi neonatus
• Rawat gabung bayi sehat bersama ibu
• Asuhan evaluasi pascalahir untuk neonatus yang sehat
• Stabilisasi dan pemberian asuhan untuk bayi yang lahir pada usia 35 sampai 37 minggu yang tetap dalam keadaan stabil secara fisiologis
318
• Perawatan neonatus dengan usia kehamilan < 35 minggu atau sakit sampai neonatus dapat dipindahkan ke fasilitas lain yang menyediakan asuhan neonatal spesialistik
• Stabilisasi neonatus sakit sampai dipindahkan ke fasilitas lain yang menyediakan asuhan neonatal spesialistik
• Terapi sinar
Kriteria rawat inap untuk neonatus pada Tingkat 1
• Neonatus normal, stabil, cukup bulan dengan berat lahir ≥ 2,5 kg
• Neonatus hampir cukup bulan (masa kehamilan 35-37 minggu), stabil secara fisiologis, bayi dengan risiko rendah
Fasilitas Fisik
• Alokasi ruangan
• Sebuah ruangan terpisah (ruang perawatan neonatus) atau rawat gabung bersama ibu harus tersedia di semua rumah sakit atau pusat kesehatan dengan unit atau ruang bersalin dengan tidak memandang berapa jumlah persalinan yang ditemui setiap harinya.
• Jumlah boks bayi harus melebihi jumlah persalinan rata-rata setiap hari
• Suhu di dalam ruangan harus terkontrol
Perlengkapan dan Peralatan
Persyaratan perlengkapan minimum di bawah ini harus tersedia dan dalam kondisi baik.
• Persyaratan resusitasi untuk neonatus (pemanas, balon yang bisa mengembang sendiri dan alat penghisap lendir)
• Laringoskop untuk neonatus dengan 2 bilah lurus (ukuran 0 dan 00)
• Stetoskop untuk neonatus
• Timbangan neonatus
• Tabung oksigen yang terisi dan siap untuk digunakan atau sebuah konsentrator oksigen
• Selimut
• Lemari es
Peralatan Habis Pakai
Peralatan habis pakai berikut ini harus tersimpan dalam jumlah yang cukup untuk satu bulan sesuai dengan konsumsi rumah sakit bersangkutan:
• Termometer neonatus
• Guidel
• Selang endotrakeal untuk neonatus (ukuran 2 ½ , 3 dan 3 ½)
• Kateter pengisap lendir (ukuran 6, 8 dan 10)
• Selang nasogastrik untuk neonatus (ukuran 6 dan 8)
• Kateter tali pusat (ukuran 6)
Obat-Obatan
Obat-obatan berikut ini harus tersedia sesuai dengan jumlah konsumsi rumah sakit bersangkutan
• Tetes mata antibiotik
• Alkohol
Lampiran 1Struktur Organisasi dan Pengaturan Staf di Unit Neonatalogi
319
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
• Epinefrin
• Sodium bikarbonat
• Larutan garam normal, Ringer Laktat
• Glukosa 10%
Staf
• Perawat dan dokter harus terlatih di bidang asuhan neonatal termasuk ASI
• Jumlah staf harus mencerminkan rasio perawat pasien 1: 6-8
• Ahli manajemen laktasi yang dapat dihubungi selama 24 jam
Tingkat II : Asuhan neonatal dengan ketergantungan tinggi (ruang rawat neonatus dengan asuhan khusus)
Fungsi unit
• Rawat inap khusus: unit tingkat II ini dibagi lagi menjadi 2 kategori berdasarkan kemampuannya untuk memberikan ventilasi dengan alat bantu termasuk CPAP (continuous positive airway pressure)
• Tingkat II A :
– Resusitasi dan stabilisasi bayi prematur dan/atau sakit sebelum dipindahkan ke fasilitas tempat asuhan intensif neonatus diberikan.
– Memberikan pelayanan untuk bayi yang lahir dengan usia kehamilan > 32 minggu dan memiliki berat lahir > 1500 g yang memiliki ketidakmatangan fisiologis seperti apneu, prematuritas, ketidakmampuan untuk menerima asupan melalui oral atau menderita sakit yang tidak diantisipasi sebelumnya dalam tingkat menengah untuk dapat diatasi secara cepat membutuhkan pelayanan sub spesialisasi dalam waktu mendesak.
– Oksigen nasal dengan pemantau saturasi oksigen (misalnya untuk bayi dengan penyakit paru kronis yang memerlukan oksigen jangka panjang dan alat pemantau).
– Infus intravena perifer dan mungkin nutrisi parenteral untuk suatu jangka waktu terbatas
– Memberikan asuhan untuk bayi yang sedang dalam masa penyembuhan setelah perawatan intensif
• Tingkat II B :
– Kemampuan unit perinatal tingkat II A ditambah dengan kemampuan untuk menggunakan ventilasi mekanik selama suatu jangka waktu yang singkat (< 24 jam) atau CPAP (continuous positive airway pressure)
– Infus intravena, nutrisi parenteral total dan mungkin pemakaian jalur sentral menggunakan tali pusat dan jalur sentral melalui intravena perkutan.
Kriteria rawat inap untuk neonatus pada Tingkat II
• Bayi prematur > 32 minggu
• Bayi dari ibu dengan penyakit diabetes
• Bayi yang lahir dari kehamilan berisiko tinggi atau persalinan dengan komplikasi
• Gawat napas yang tidak memerlukan ventilasi bantuan
• Berat badan lahir rendah (BBLR) >1,5 kg
• Hiperbilirubinemia yang memerlukan terapi sinar
• Sepsis neonatorum
• Hipotermia
320
Berbagai fasilitas fisik
• Silakan merujuk ke Spesifikasi Struktur Fasilitas Kesehatan
• Dokter, perawat dengan keahlian khusus, ahli terapi pernapasan, teknisi radiologi, teknisi laboratorium.
Perlengkapan
Persyaratan perlengkapan minimum berikut ini harus tersedia dan berada dalam kondisi yang baik:
• Radiograf dada portable, laboratorium gas darah
• Tiga inkubator
• Satu unit terapi sinar untuk setiap tiga inkubator
• Satu alat pemantau kardio-respirasi untuk setiap tiga inkubator
• Satu oksimeter denyut nadi untuk setiap tiga inkubator
• Satu syringe pump untuk setiap tiga inkubator
• Satu alat ukur ikterus
• Alat uji glukosa
• Satu alat pemanas (radiant warmer)
• Satu perangkat resusitasi
• Sumber oksigen
• Satu perangkat alat penghisap lendir
Alat dan Bahan Habis Pakai
• Rujuk ke Standar Pelayanan Asuhan neonatal
Obat-Obatan
• Rujuk ke Standar Pelayanan Asuhan neonatal
Staf
• Rasio perawat-pasien 1:4 dalam setiap tugas jaga
• Dokter spesialis anak yang telah mengikuti pelatihan khusus untuk neonatologi harus tersedia 24 jam/hari
• Residen yang terlatih dalam neonatologi tersedia 24 jam/hari
• Ahli manajemen laktasi untuk setiap tugas jaga
Tingkat III: Perawatan neonatus intensif (ruang perinatal untuk asuhan neonatal intensif)
Fungsi Unit
• Tingkat III A :
1. Memberikan asuhan menyeluruh untuk bayi yang lahir dengan usia kehamilan > 28 minggu dengan berat lahir > 1000 g
2. Memberikan dukungan kehidupan terus menerus yang terbatas pada ventilasi mekanik, tetapi tidak menggunakan HFO
Lampiran 1Struktur Organisasi dan Pengaturan Staf di Unit Neonatalogi
321
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
3. Melakukan prosedur pembedahan minor seperti penggantian kateter vena sentral atau perbaikan hernia inguinal
4. Akses segera untuk berbagai konsultan ahli untuk semua sub spesialistik
• Tingkat III B :
– Asuhan menyeluruh untuk bayi dengan berat lahir yang sangat rendah ( < 1000 g dan masa kehamilan < 28 minggu)
– Dukungan respirasi tingkat lanjut seperti ventilasi frekuensi tinggi dan nitrat oksida yang diisap untuk jangka waktu selama yang diperlukan.
– Akses cepat dan langsung di tempat terhadap sejumlah ahli sub spesialis kedokteran anak.
– Pencitraan tingkat lanjut dengan interpretasi segera termasuk computed tomography (CT Scan), pencitraan dengan MRI dan ekoradiografi (EKG).
– Dokter spesialis bedah anak dan anastesi anak berada di fasilitas tersebut atau di institusi yang terkait erat untuk melakukan pembedahan besar seperti pengikatan PDA (patent ductus arteriosus) dan perbaikan kelainan dinding perut, necrotizing enterocolitis (NEC) dengan perforasi usus, fistula trakeoesofageal dan/atau atresia esofageal dan mielomeningosel.
• Tingkat III C :
– Kemampuan unit perinatal tingkat III B yang berada di Rumah Sakit Anak
– Oksigenasi membran ekstrakorporeal, hemofiltrasi dan hemodialisis, atau perbaikan dengan pembedahan untuk malformasi jantung bawaan serius yang memerlukan bypass kardiopulmonaris.
– Pembedahan besar yang dilakukan di tempat tersebut (misalnya perbaikan untuk omphalocel, fistula trakeoesofageal atau atresia esofageal, reseksi usus, perbaikan myelomeningocel, shunt ventriko peritoneal)
– Tidak melakukan pembedahan untuk kelainan jantung bawaan serius yang memerlukan bypass atau pintas kardiopulmonaris dan/atau ECMO untuk kondisi medis.
Kriteria untuk rawat inap neonatus di Tingkat III
• Bayi dengan gangguan hemodinamika (syok)
• Apnea
• Gawat napas sedang atau parah, memerlukan CPAP atau ventilasi jangka pendek selama kurang dari 7 hari
• Berat Lahir Sangat Rendah (BBLSR) < 1,5 kg
• Bayi dengan hasil pemeriksaan neurologis abnormal
• Bayi dengan kejang
• Bayi yang memerlukan transfusi tukar untuk hiperilirubinemia atau polisitemia
• Nutrisi parenteral total untuk < 7 hari
Fasilitas fisik
• Silakan merujuk ke Spesifikasi Struktural Fasilitas Asuhan neonatal
• Spesialis neonatologi, perawatan neonatologi, ahli terapi pernapasan
Perlengkapan
Persyaratan perlengkapan minimum berikut ini harus tersedia dalam kondisi yang baik
• Sepuluh inkubator termasuk tiga inkubator asuhan intensif
322
• Tiga unit alat terapi sinar
• Tiga pemantau kardio-respirasi, satu untuk setiap inkubator asuhan intensif
• Tiga oksimeter denyut nadi, satu untuk setiap inkubator asuhan intensif
• Tiga syringe pump, satu untuk setiap inkubator asuhan intensif
• Satu alat untuk mengukur ikterus
• Alat pemeriksa glukosa
• Satu pemanas (radiant warmer) per 10 inkubator
• Perangkat resusitasi
• Tiga outlet oksigen, tiga outlet udara bertekanan dan satu unit penghisap lendir untuk tiga inkubator
• Analyzer gas darah
• Dua CPAP dan satu ventilator
• Satu mesin tekanan darah non-invasif untuk setiap 10 inkubator
• Delapan outlet listrik untuk setiap inkubator
• Tabung oksigen cadangan atau konsentrator oksigen dan kompresor
• Tersedia mesin rontgen portable
• Pelayanan laboratorium tersedia 24 jam/hari, termasuk kemampuan mikrobiologi
Bahan dan Peralatan Habis Pakai
• Rujuk ke Standar Pelayanan Asuhan Neonatal
Obat-Obatan
• Rujuk ke Standar Pelayanan Asuhan Neonatal
Staf
• Rasio perawat-pasien adalah 1:1-2
• Hanya perawat dengan spesialisasi NICU yang dipekerjakan sebagai staf
• Residen siap selalu selama 24 jam/hari
• Ahli ASI pada setiap tugas jaga
Lampiran 1Struktur Organisasi dan Pengaturan Staf di Unit Neonatalogi
323
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Lampiran 2
Uraian Tugas
324
325
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Lampiran 2: Uraian Tugas
DefinisiUraian tugas adalah suatu perangkat manajemen yang dapat membantu manajer untuk merekrut kandidat yang sesuai untuk posisi yang diharapkan. Uraian tugas merupakan perangkat yang dapat digunakan kandidat untuk mampu memahami sifat dari pekerjaan dan membantu manajer menentukan apakah kandidat tersebut memenuhi (setidaknya) persyaratan dasar dari posisi tersebut.
Tujuan Uraian Tugas Tujuan uraian tugas adalah untuk mendefinisikan hal-hal berikut ini untuk karyawan, rekan sejawat dan penyelia karyawan tersebut:
• Tugas dan tanggung jawab setiap posisi
• Standar yang diharapkan untuk dicapai oleh setiap karyawan
• Kepada siapa setiap karyawan bertanggung jawab
• Siapa saja yang berada di bawah penyeliaan setiap karyawan
Manfaat Uraian Tugas Uraian tugas digunakan dengan cara berikut ini:
• Menyatakan dengan jelas apa yang harus dilakukan dan diharapkan tercapai dari setiap petugas pelayanan kesehatan
• Membantu mencegah perdebatan mengenai siapa yang harus melakukan sesuatu. Uraian tugas juga membantu mengklarifikasi kebutuhan distribusi peralatan dan perlengkapan.
• Membantu mencegah adanya kesenjangan dan penumpukan tugas. Seringkali terjadi bahwa suatu tugas tertentu tidak dilakukan karena tidak seorangpun menerima tanggung jawab untuk tugas tersebut. Kesenjangan ini dapat dicegah dengan adanya uraian tugas yang jelas untuk setiap anggota tim. Tanpa uraian tugas spesifik, dua petugas mungkin beranggapan bahwa rekannya bertanggung jawab untuk tugas yang sama. Penumpukan tugas semacam ini harus dihindari.
• Dapat mengidentifikasi kebutuhan pelatihan jika, misalnya, tugas tersebut mencakup hal-hal yang harus dilakukan oleh calon penyandang tugas yang belum dilatih dan memerlukan pelatihan lebih lanjut.
• Bermanfaat sebagai dasar untuk mengevaluasi kinerja anggota tim ketika digunakan secara fleksibel sebagai panduan, dan bukan secara ketat.
Isi Uraian Tugas Uraian tugas harus ditulis dengan berbagai judul spesifik untuk memastikan bahwa semua informasi yang diperlukan telah tercakup.
Nama Posisi• Posisi standar untuk orang yang melakukan tugas tersebut
Gelar• Identifikasi gelar atau pelatihan setara yang diperlukan
326
Hubungan Penyeliaan• Di bawah penyeliaan: posisi orang yang diberi tanggung jawab oleh si pemegang tugas
(penyelia). Seorang petugas dapat bertanggung jawab kepada hanya satu orang atasan atau jika orang itu melakukan banyak tugas maka ia bertanggung jawab kepada beberapa orang atasan berbeda.
• Untuk menyelia: posisi orang yang berada di bawah penyeliaan pemegang tugas.
Kualifikasi Pernyataan ini harus merupakan suatu pernyataan yang jelas dan tepat dari jenis dan tingkat pendidikan yang harus dimiliki oleh seorang inividu untuk suatu posisi spesifik. Pernyataan ini harus mencakup setidak-tidaknya daftar dari:
• Persyaratan gelar atau sertifikat yang diharuskan
• Persyaratan gelar pascasarjana atau spesialisasi atau sertifikasi yang diperlukan
PengalamanDaftar dari jenis, tingkat dan jumlah pengalaman yang dipersyaratkan termasuk:
• Pengalaman teknis
• Pengalaman administratif
• Pengalaman penyeliaan
Tugas dan tanggung jawab Ini merupakan bagian utama dan paling penting dari uraian tugas. Setiap tugas dan kewajiban harus merupakan suatu kesatuan yang dapat diidentifikasi dan merupakan bagian yang dapat dikenali dari pekerjaan si pemegang tugas ini. Tugas dan tanggung jawab dalam uraian tugas harus diungkap secara jelas sehingga memungkinkan si pemegang tugas memahami apa yang diharapkan dan dicapai olehnya sejalan dengan yang diharapkan oleh penyelianya.
Bagian berikut ini harus dimasukkan sesuai dengan kebutuhan:
• Teknis: daftar dari semua tugas dan tanggung jawab yang akan dilakukan oleh petugas yang melibatkan kinerja teknis
• Administratif: daftar aktivitas administratif yang menjadi tanggung jawab petugas, seperti inventarisasi, penyimpanan arsip, pemesanan persediaan, dll.
• Tanggung jawab pelaporan: daftar tanggung jawab pelaporan bulanan, kwartal, dan tahunan spesifik untuk setiap petugas
• Penyeliaan: daftar dari berbagai tugas yang akan dikerjakan oleh individu untuk memastikan bahwa bawahan akan melakukan melaksanakannya dengan standar yang sesuai dan mengembangkan keterampilan kerja tambahan yang dibutuhkan
Uraian Tugas yang Disarankan untuk Staf Unit Neonatologi Berikut ini uraian tugas yang disarankan untuk staf unit neonatologi.
Uraian tugas untuk dokter dan perawat tingkat I Semua unit tingkat I terletak di ruang kebidanan, dengan rawat gabung bersama ibu.
Nama Posisi: Kepala Unit Neonatologi, Tingkat I Dokter yang bertanggung jawab di unit neonatologi. Ia juga (mungkin) bertanggung jawab untuk
Lampiran 2Uraian Tugas
327
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
seluruh pelayanan kesehatan di bagian anak.
GelarDokter dengan gelar pascasarjana di bidang kedokteran anak (spesialis atau master).
Pengalaman
Berpengalaman dalam tata laksana berbagai masalah neonatus berbeda ditambah dengan kemampuan administratif dalam manajemen unit neonatologi. Telah menyelesaikan kursus atau pelatihan di bidang resusitasi neonatus, konseling ASI, asuhan dasar neonatus dan pelatihan untuk tugas penyeliaan.
Tugas dan Tanggung Jawab• Membuat kebijakan dan strategi untuk menatalaksana unit neonatologi
• Memberi saran dan menyelia kinerja dokter dan perawat di unit tersebut dalam hal tata laksana neonatus
• Memastikan adanya pelatihan terus menerus bagi stafnya melalui kursus pelatihan di luar atau pelatihan magang di bagiannya
• Membuat dan menetapkan suatu protokol untuk kerjasama dengan staf bagian kebidanan dalam penanganan berbagai kasus risiko tinggi, termasuk pertemuan antara anggota staf ketika diperlukan
• Mengatur pertemuan rutin dengan staf unit neonatologi untuk membahas masalah teknis dan administratif
• Melakukan penyeliaan terhadap arsip unit dan memastikan validitas data yang ada dalam rekam medis
• Menyerahkan laporan arsip unit tepat waktu
• Mengikuti prosedur neonatus dan standar pelayanan termasuk promosi ASI
• Memelihara perlengkapan dan peralatan unit dan memastikan adanya penambahan persediaan alat dan bahan secara tepat waktu
Nama posisi: Kepala Keperawatan Unit Neonatologi, Tingkat I Kepala keperawatan ditugaskan di bagian kebidanan dan diawasi oleh kepala bagian kebidanan.
Gelar Gelar pendidikan tinggi atau diploma untuk keperawatan di bidang kebidanan
Pengalaman Memiliki pengalaman kerja asuhan kebidanan dan telah mengikuti pelatihan mengenai asuhan neonatal yang dilaksanakan oleh Depkes, UKK-IDAI, dan lain-lain (misalnya pelatihan resusitasi neonatus, manajemen laktasi).
Tugas dan tanggung jawab • Melakukan penyeliaan terhadap kinerja perawat, baik secara teknis maupun administratif
• Mempertahankan pelaksanaan sistem data akurat untuk arsip ruangan
• Membuat jadwal kerja harian untuk menyediakan pelayanan selama 24 jam
328
• Memastikan adanya pelatihan berkesinambungan untuk staf keperawatan, termasuk pelatihan dalam hal resusitasi dan asuhan dasar neonatal.
• Melakukan penyeliaan terhadap tindakan antiseptik dan pengendalian infeksi di unit neonatologi
• Memastikan bahwa protokol neonatus dan standar pelayanan dipatuhi
• Membantu ibu memulai dan melanjutkan asuhan ibu kangguru
Nama Posisi: Dokter Neonatologi, Tingkat I Dokter unit mungkin mencakup residen yang bekerja di bawah penyeliaan kepala unit neonatologi dan dokter anak.
Seorang dokter keluarga atau anak harus selalu siap dihubungi setiap saat
Gelar Dokter dengan gelar pascasarjana di bidang kedokteran anak.
PengalamanTerlatih dalam resusitasi neonatus dan pemberian ASI dini.
Tugas dan tanggung jawab • Menangani kasus yang ada di ruang bayi.
• Melakukan visite ke bagian kebidanan setiap hari untuk memeriksa neonatus yang dirawat gabung dengan ibunya
• Merespon panggilan dari ruang bersalin untuk berbagai kasus berisiko tinggi
• Melapor ke kepala unit mengenai masalah teknis dan administratif
• Melengkapi catatan rekam medis pasien dengan benar setiap hari dan menyerahkan laporan bulanan tetap pada waktunya
• Menggunakan peralatan dan bahan yang ada di ruang bayi atau ruang perawatan khusus dengan benar
• Mengikuti prosedur neonatus dan standar pelayanan
• Membantu ibu memulai dan melanjutkan asuhan ibu kangguru
Nama Posisi: Perawat Neonatologi Tingkat I Perawat unit harus memberikan asuhan neonatal untuk bayi. Setiap perawat dapat memberikan asuhan, paling banyak untuk empat ibu baru bersalin.
GelarSertifikasi Perawat Umum
PengalamanAsuhan keperawatan neonatus dan telah menyelesaikan pelatihan mengenai resusitasi neonatus dan manajemen laktasi.
Tugas dan tanggung jawab • Resusitasi neonatus
• Memantau dan mempertahankan stabilitas fisiologis dari neonatus yang masuk ke unit
Lampiran 2Uraian Tugas
329
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
• Menerapkan pengisian data akurat termasuk membuat dan mengisi buku data pasien masuk
• Ikut berperan dalam tindakan pengendalian infeksi di unit
• Mengikuti protokol neonatus dan standar pelayanan
Uraian Tugas Tingkat II untuk dokter dan perawat
Nama Posisi: Kepala Unit Neonatologi, Tingkat II Dokter ini bertanggung jawab untuk unit neonatologi dan mungkin pula bertanggung jawab untuk semua pelayanan kesehatan bagian anak.
Pelayanan terapi respirasi harus tersedia di unit yang menyediakan asuhan neonatal pada tingkat IIB dan tingkat yang lebih tinggi. Peran ahli terapi respirasi mencakup tata laksana ventilasi, pengukuran dan pemantauan fungsi paru, resusitasi dan transport neonatus serta fasilitasi pengembangan aspek pelayanan terspesialisasi seperti pemberian nitrit oksida selama transport.
Pada Tingkat II B: Seorang ahli terapi respirasi terdaftar harus tersedia di unit selama 24 jam agar dapat mengakomodasi kapanpun seorang bayi memerlukan CPAP atau dukungan ventilasi mekanik.
Gelar Dokter dengan gelar pascasarjana di bidang kedokteran anak (spesialisasi, master atau doktor)
Pengalaman Telah menyelesaikan kursus mengenai resusitasi neonatus, asuhan dasar neonatal, konseling ASI, asuhan ibu kangguru, dan pelatihan penyeliaan. Berpengalaman dalam tata laksana berbagai masalah neonatus ditambah dengan kemampuan administratif dan manajemen untuk unit neonatologi.
Tugas dan tanggung jawab • Mengembangkan kebijakan dan strategi untuk menjalankan unit
• Memberi saran dan melakukan penyeliaan terhadap kinerja dokter dan perawat di unit mengenai tata laksana neonatus
• Memastikan adanya pelatihan berkesinambungan untuk staf, baik melalui pelatihan di luar maupun pelatihan magang di unit
• Membuat protokol untuk kerja sama dengan staf unit kebidanan mengenai tata laksana kasus risiko tinggi termasuk rapat antar anggota staf jika diperlukan
• Memastikan bahwa protokol dan standar pelayanan neonatus diterapkan termasuk pemberian ASI
• Mengatur pertemuan rutin dengan staf unit neonatologi untuk membahas masalah-masalah teknis dan administratif
• Melakukan penyeliaan terhadap arsip unit dan memastikan validitas datanya
• Menyerahkan arsip laporan unit tepat waktu
• Memelihara perlengkapan dan peralatan unit serta memastikan penambahan persediaan tepat pada waktunya
330
Nama Posisi: Kepala Keperawatan, Tingkat II
GelarLebih disukai bahwa kepala perawatan memiliki gelar yang lebih tinggi dari Fakultas Keperawatan atau spesialisasi di bidang keperawatan anak.
Pengalaman Memiliki pengalaman sebagai perawat unit neonatologi selama empat-lima tahun. Telah menyelesaikan berbagai kursus di bidang neonatal (termasuk resusitasi neonatus, manajemen laktasi dan asuhan metode kanguru) dan memiliki pengalaman sebagai penyelia.
Tugas dan tanggung jawab • Melakukan penyeliaan terhadap kinerja perawat, baik secara teknis maupun administratif
• Memelihara sistem data akurat untuk catatan keperawatan
• Membuat dan menerapkan jadwal tugas jaga (shift) untuk memberikan pelayanan 24 jam
• Memastikan adanya pendidikan berkesinambungan untuk staf keperawatan termasuk pelatihan resusitasi dan asuhan dasar neonatus
• Memantau neonatus yang mendapatkan:
• Nutrisi parenteral
• Terapi sinar
• Terapi oksigen
• Melakukan penyeliaan terhadap tindakan pengendalian infeksi di unit neonatologi
• Memastikan bahwa protokol dan prosedur standar pelayanan neonatus diterapkan
• Bekerja sama dengan bagian kebidanan dan pelayanan neonatus untuk meningkatkan hasil akhir perawatan neonatus
Nama posisi: Dokter Neonatologi, Tingkat IIDokter unit mungkin residen yang bekerja di bawah pengawasan kepala unit neonatologi dan dokter anak.
Seorang dokter anak harus selalu siap untuk dipanggil setiap saat. Ketika ventilasi mekanik sedang dilgunakan maka dokter anak harus ada di unit atau harus memastikan bahwa staf yang terampil dan mampu untuk segera merespon komplikasi gawat darurat yang mungkin terjadi hadir di unit terus menerus. Staf medis unit tingkat II B harus mencakup seorang dokter anak dengan sub spesialisasi asuhan intensif neonatus.
GelarDokter dengan gelar pascasarjana di bidang kedokteran anak (spesialisasi, master atau doktor)
PengalamanTelah menyelesaikan kursus asuhan dasar neonatal dan tingkat lanjut serta pelatihan resusitasi neonatus, manajemen laktasi dan asuhan ibu kangguru.
Tugas dan tanggung jawab • Menangani kasus yang masuk ke ruang neonatologi dan yang masuk ke ruang perinatal tingkat
I
Lampiran 2Uraian Tugas
331
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
• Melakukan visite harian ke ruang kebidanan untuk memeriksa neonatus yang dirawat gabung dengan ibu
• Merespon panggilan dari ruang bersalin untuk berbagai kasus berisiko tinggi
• Melapor ke kepala unit mengenai masalah teknis dan administratif
• Melengkapi status harian pasien dengan benar dan menyerahkan laporan bulanan tepat pada waktunya
• Menggunakan peralatan dan perlengkapan di unit dengan benar
• Melakukan berbagai prosedur neonatus seperti:
– Konseling ASI
– Intubasi
– Menentukan pemberian nutrisi parenteral dan menghitung jumlah cairan yang diperlukan dengan benar
– Menginsersikan jalur arterial umbilikal dan vena serta jalur infus perifer
– Memantau neonatus yang sedang menjalani terapi sinar
– Mengikuti protokol dan standar pelayanan neonatus
Nama posisi: Perawat Neonatologi, Tingkat II Unit harus menyediakan satu perawat untuk merawat paling banyak empat bayi, tetapi persyaratan jumlah ini juga bergantung pada penyakit dan keadaan spesifik bayi tersebut. Untuk bayi yang sakit berat, seorang perawat mungkin hanya merawat kurang dari empat bayi
GelarSertifikasi perawat umum
Pengalaman Pengalaman kerja sebelumnya di unit neonatologi lebih disukai. Telah menyelesaikan kursus resusitasi neonatus, asuhan dasar neonatus, konseling ASI dan memiliki keterampilan penyeliaan.
Tugas dan tanggung jawab • Mampu melakukan resusitasi pada bayi
• Memantau dan mempertahankan stabilitas fisiologis dan membantu pelaksanaan prosedur khusus pada bayi
• Memantau bayi yang menerima perlakuan khusus seperti:
– Nutrisi parenteral
– Terapi sinar
– Terapi oksigen
• Memberikan informasi pada dokter mengenai masalah yang ditemui
• Membantu menerapkan pengisian data secara akurat termasuk mengisi buku data pasien masuk.
• Berperan dalam penerapan tindakan pengendalian infeksi di unit
• Mengikuti protokol dan standar pelayanan neonatus
332
Uraian tugas Tingkat III untuk dokter dan perawat
Nama Posisi: Kepala Unit Neonatologi, Tingkat III Dokter ini bertanggung jawab untuk unit neonatologi dan mungkin bertanggung jawab untuk semua pelayanan bagian anak.
Seorang ahli neonatologi yang memenuhi kualifikasi harus bersedia dipanggil setiap saat. Harus ada pelayanan 24 jam oleh staf yang terlatih dan diiawasi dengan baik (misalnya dokter anak, residen kedokteran anak atau calon perawat neonatus yang sedang praktek) yang memiliki sertifikasi untuk melaksanakan seluruh peran resusitasi dan asuhan intensif.
Unit ini harus memiliki cakupan pelayanan terapi pernapasan 24 jam.
GelarDokter dengan gelar pascasarjana di bidang kedokteran anak (spesialisasi, master atau doktor).
Pengalaman Pengalaman yang luas dalam tata laksana masalah asuhan intensif neonatus, konseling ASI dan asuhan ibu kangguru ditambah kemampuan administratif dan manajemen untuk unit neonatologi.
Tugas dan tanggung jawab • Sama dengan Tingkat II
Nama posisi: Kepala Keperawatan, Tingkat IIIGelarLebih disukai memiliki gelar dari pendidikan keperawatan yang lebih tinggi atau spesialisasi keperawatan anak.
PengalamanBerpengalaman bekerja sebagai perawat di unit neonatologi selama empat sampai lima tahun. Telah menyelesaikan kursus pelatihan dalam asuhan neonatal tingkat lanjut (termasuk resusitasi neonatus, asuhan neonatal dan konseling ASI) dan memiliki keterampilan dan pelatihan penyeliaan.
Tugas dan tanggung jawab • Melakukan penyeliaan terhadap kinerja perawat, baik secara teknis maupun administratif
• Memelihara sistem data akurat untuk catatan keperawatan
• Menerapkan jadwal tugas jaga atau shift untuk memberikan pelayanan selama 24 jam
• Memastikan pelatihan berkesinambungan terhadap staf keperawatan, termasuk pelatihan di bidang resusitasi dan asuhan dasar neonatus termasuk ASI dan asuhan ibu kangguru
• Memantau bayi yang mendapatkan:
– Nutrisi parenteral
– Terapi sinar
– Terapi oksigen
– Pemantauan kardio-respirasi
– CPAP dan ventilator
Lampiran 2Uraian Tugas
333
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
• Melakukan penyeliaan terhadap tindakan pengendalian infeksi untuk unit neonatologi
• Memastikan bahwa protokol dan standar pelayanan diterapkan
• Bekerjasama dengan pelayanan kebidanan dan anak untuk meningkatkan hasil akhir kondisi neonatus
Nama posisi: Dokter Neonatologi, Tingkat IIIUnit mungkin juga memiliki residen yang bekerja di bawah pengawasan kepala unit dan dokter anak.
Gelar
Dokter dengan gelar pasca sarjana di bidang kedokteran anak.
Pengalaman Dokter anak ini harus telah menyelesaikan pelatihan di bidang asuhan intensif neonatus dan asuhan ibu kangguru.
Tugas dan tanggung jawab Sama dengan yang dicantumkan untuk tingkat II dengan tambahan:
• Intubasi
• Menentukan nutrisi parenteral dan menghitung dengan benar jumlah cairan yang diperlukan
• Melakukan pemantauan pada bayi yang sedang dalam keadaan kritis (pemantauan kardio-respirasi, memasang “pulse” oksimeter, dll.) dan menginterpretasi hasil pembacaan dari alat pemantau dengan benar
• Melakukan transfusi tukar ketika diindikasikan
• Menginsersikan jalur umbilikal dan IV perifer
• Menempatkan selang dada (chest tube)
• Memutuskan kasus yang membutuhkan ventilasi mekanik.
• Memasang ventilator pada bayi yang memerlukan.
• Memasang perangkat CPAP
• Menangani komplikasi CPAP dan ventilator
Nama posisi: Perawat neonatus, tingkat IIIUnit harus menyediakan seorang perawat untuk merawat satu sampai dua pasien.
Gelar Sertifikasi perawat umum
PengalamanPengalaman kerja di unit neonatologi sebelumnya lebih disukai. Telah menyelesaikan kursus pelatihan dalam asuhan intensif neonatus serta asuhan ibu kangguru.
Tugas dan tanggung jawab Sama dengan yang dicantumkan untuk tingkat II dengan penambahan:
• Memantau bayi yang sedang mendapatkan:
– Nutrisi parenteral
334
– Terapi sinar
– Terapi oksigen dan menginformasikan kepada dokter jika ada masalah
– Pemantau kardio-respirasi dan oksimeter nadi
– CPAP dan ventilator. Mencatat hasil observasi dengan benar dan mencatat setiap informasi mengenai masalah yang muncul
• Mempersiapkan tindakan transfusi tukar dan memantau tanda vital bayi selama transfusi tukar tersebut.
Dokter Konsulen dan Dokter Pendukung Staf lain yang juga penting bagi kesuksesan unit neonatologi harus juga disebutkan. Staf tersebut mencakup dokter konsulen dan dokter pendukung, administrator rumah sakit dan staf pemeliharaan serta sarana prasarana.
Unit juga harus mengidentifikasi dokter untuk pelayanan konsultasi seperti ahli bedah atau ahli jantung. Dokter atau pelayanan tersebut, jika berada di lokasi lain, harus diidentifikasi sehingga setelah permintaan awal untuk konsultasi diajukan, bayi dapat dipindahkan ke unit lain untuk evaluasi dan asuhan, jika memang diperlukan.
Berbagai pelayanan yang diarahkan dokter seperti laboratorium dan rontgen harus tersedia 24 jam per hari. Di banyak unit, pelayanan ini belum tersedia sampai batas yang diharapkan saat ini dan perhatian akan diberikan ke arah pembangunan dan penambahan sumber daya untuk pelayanan tersebut. Merupakan hal yang masuk akal untuk mengharapkan bahwa unit neonatologi harus memiliki pelayanan laboratorium dan perangkat rontgen portable yang siap pakai setiap saat.
Konselor ASI harus ada 24 jam sehari dan membantu staf lain dalam memulai pembinaan keberhasilan ASI.
Administrator rumah sakit Administrator rumah sakit sangat penting untuk memastikan jumlah staf, persediaan, peralatan dan ruang yang memadai untuk asuhan neonatal. Administrator menentukan kebutuhan ini bersama-sama dengan dokter dan perawat. Diharapkan bahwa seorang administrator ditugaskan untuk setiap ruang rawat neonatal.
Staf pemeliharaan dan pendukung neonatus Staf pendukung mencakup staf petugas kebersihan sarana dan prasarana fisik dan alat serta staf yang memelihara peralatan dan perlengkapan dan staf sekretariat. Staf pendukung harus telah memperoleh pelatihan yang sesuai dan diberi peralatan yang dibutuhkan untuk melakukan tugasnya.
Dukungan pelayanan sosial untuk pelayanan pasien unit neonatologi juga harus tersedia.
Kerja Tim dan Kepemimpinan Unit Neonatologi
Kerjasama antara dokter dan perawat (kerja tim) Unit asuhan neonatal memerlukan tim yang terdiri dari para profesional yang bekerja sama dengan rekan sejawat dari bagian kebidanan untuk menyediakan asuhan neonatal berkualitas. Dokter dan perawat terlibat secara langsung dalam asuhan bayi ketika mereka mengevaluasi pasien, membuat keputusan dan memberikan asuhan atau perawatan yang diperlukan.
Lampiran 2Uraian Tugas
335
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Tim unit juga mencakup staf administrasi dan staf pendukung. Tim ini menciptakan dan memelihara lingkungan dan peralatan sehingga para petugas pelayanan kesehatan dapat merawat pasiennya dengan baik.
Staf unit neonatologi harus memahami pentingnya kerja tim dan kepemimpinan. Anggota tim secara individual harus didukung untuk berpikir dan bertindak sebagai anggota tim. Kepala unit, sebagai pemimpin tim, bertanggung jawab untuk menekankan nilai-nilai ini pada staf. Staf bertanggung jawab untuk mengembangkan kebiasaan bekerja sama dalam tim dan bersikap kooperatif untuk memperkuat komunikasi yang terbuka.
Mengapa kerja tim diperlukan Terdapat beberapa alasan mengapa penting sekali bahwa staf unit berfungsi sebagai tim.
• Beban kerja di unit dapat dibagi secara lebih mudah.
• Adanya tim akan membantu kepala bagian untuk mengkoordinasi aktifitas dan mengatur cadangan staf jika diperlukan.
• Anggota tim dapat berdiskusi mengenai masalah yang teramati olehnya dengan anggota lain dari tim tersebut untuk melakukan curah pendapat dan mencari pemecahan masalah.
• Pendekatan tim mendukung komunikasi lebih baik serta hubungan antar pribadi yang lebih baik di antara anggota tim
• Anggota tim dapat mendefinisikan tugas dan tanggung jawab dari setiap anggota tim untuk membantu menghilangkan overlap dan/atau kesenjangan antar anggota tim.
Peran pemimpin tim unit neonatologi Tugas membangun tim yang efektif dimulai dengan kepemimpinan tim yang efektif. Kepala unit neonatologi adalah seorang pemimpin tim dan, dengan demikian, bertanggung jawab untuk memastikan bahwa berbagai panduan dasar diikuti dan untuk memelihara kesesuaian antara kerja unit dengan standar pelayanan yang telah ditetapkan.
Tanggung jawab kepala unit neonatologi sebagai pemimpin tim adalah untuk memastikan bahwa tugas berikut ini dimulai dan dipertahankan untuk memastikan pembentukan tim efektif di klinis:
• Peran dan tanggung jawab anggota tim diungkapkan secara jelas
• Berbagai hal yang mungkin memunculkan overlap dan kesenjangan dalam peran dan tanggung jawab anggota tim diidentifikasi dan dikoreksi
• Pemimpin tim mendelegasikan kewenangan dengan benar kepada anggota tim lain sehingga anggota tim tersebut memahami ruang lingkup dan membatasi kewenangan mereka dalam melaksanakan tanggung jawab mereka
• Setiap anggota tim menyadari kewenangan anggota tim lain sehingga mereka dapat merujuk masalah ke anggota tim yang benar
• Pertemuan tim rutin dijadwalkan (disarankan dilakukan pertemuan mingguan)
• Jadwal dan rencana kerja dirancang bersama sebagai sebuah tim untuk koordinasi maksimum
• Ketika memungkinkan, anggota tim harus berperan dalam memecahkan masalah bersama melalui curah pendapat
• Upaya dilakukan untuk membentuk lingkungan tim yang mendukung dengan adanya saling percaya dan komunikasi antar individu. Berbagai upaya dilakukan untuk menghindari gosip dan kritik berlebihan di antara anggota tim
Koordinasi antara staf kebidanan dan staf unit neonatologi Suatu kesenjangan yang jelas ditemui dalam program asuhan neonatal di Indonesia adalah
336
kurangnya koordinasi antara staf kebidanan dan unit neonatologi. Beberapa hal berikut ini harus dipertimbangkan:
• Secara umum, staf bagian anak akan melaksanakan resusitasi bayi. Dokter kandungan yang bertugas bertanggung jawab untuk upaya resusitasi jika tim pediatrik tidak ada. Ahli anastesi juga akan berpartisipasi sesuai dengan kebutuhan atau permintaan.
• Kepala unit neonatologi bertanggung jawab untuk mengembangkan dan memelihara sistem untuk resusitasi bayi di rumah sakit. Sistem ini akan memastikan ketersediaan dokter anak dan perawat yang sesuai untuk bayi yang memerlukan upaya resusitasi di ruang bersalin, serta bayi yang berada di bagian asuhan bayi.
• Dokter kandungan yang bertanggung jawab untuk setiap ibu akan mengidentifikasi berbagai faktor risiko di ranah klinik dan memastikan bahwa risiko ini dikomunikasikan dengan staf bagian anak sehingga staf dan peralatan yang diperlukan tersedia untuk bayi segera setelah persalinan.
• Persiapan persalinan rutin akan tersedia termasuk sebuah tempat untuk asuhan bayi dengan perlengkapan suction, unit oksigen, balon yang bisa mengembang sendiri, sungkup dan masker resusitasi bayi serta laringoskop dengan selang endotrakeal yang sesuai. Peralatan untuk tata laksana kedaruratan dalam persalinan akan tersedia di ruang bersalin.
Asuhan pediatrik di ruang bersalin Sejumlah kasus kebidanan memerlukan kehadiran dokter anak dan perawatnya karena adanya kecurigaan bahwa bayi yang dilahirkan akan berada dalam kondisi berisiko. Berbagai faktor ibu dan janin berikut ini telah diidentifikasi.
• Seksio sesarea
• Cairan ketuban yang terkontaminasi mekonium
• Gawat janin, seperti yang telah ditetapkan oleh dokter kandungan
• Persalinan prematur
• Persalinan lewat waktu (> 42 minggu) usia kehamilan
• Kecurigaan atau kepastian adanya pertumbuhan janin terhambat
• Kehamilan kembar
• Persalinan sungsang
• Penyakit Rh sesuai dengan yang telah didiagnosis oleh dokter kandungan.
• Berbagai penyakit ibu seperti
– Diabetes mellitus
– Hipertensi
– Pre-eklampsia
– Penyakit tiroid
– Penyalahgunaan obat
• Kecurigaan atau adanya infeksi, termasuk
– Ibu demam saat melahirkan
– Pecah ketuban > 24 jam
– Temuan lain yang telah diidentifikasi oleh dokter kandungan
• Perdarahan per vaginam abnormal sesuai dengan yang ditentukan oleh dokter kandungan
• Anastesi umum
• Pemberian narkotik sedatif seperti yang telah ditentukan oleh dokter kandungan
• Polihidramnion
• Oligohidramnion
Lampiran 2Uraian Tugas
337
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Memotivasi anggota tim Seorang pemimpin tim harus memahami apa yang akan mendorong dan memotivasi orang untuk menggunakan kemampuan dan energi mereka untuk bekerja dengan baik dan, sebaliknya, apa yang membuat orang tidak puas dengan pekerjaannya.
MotivatorEnam motivator utama adalah:
Pencapaian (prestasi)
Sebagian besar orang suka melakukan sesuatu dengan baik. Kepuasan mereka dalam meraih sukses dan menyelesaikan pekerjaan dengan baik terutama datang dari pencapaian dari berbagai hal yang mereka harapkan. Dengan demikian, pencapaian prestasi merupakan hal yang sangat penting.
Pemimpin tim yang baik akan membantu anggota timnya untuk mencapai pekerjaan yang baik dengan cara memberikan instruksi yang jelas, pelatihan yang sesuai dan fasilitas serta bahan dan alat yang diperlukan untuk pekerjaan tersebut. Seringkali orang gagal mencapai apa yang menurut mereka seharusnya dapat dicapai dan mereka siap melemparkan kesalahan ini ke pihak lain. Pemimpin yang bijaksana bersedia untuk menerima bagian dari kesalahan tersebut tetapi mereka akan melakukan yang terbaik untuk mencari tahu tentang apa yang diperlukan agar para anggota tim mampu mencapai prestasi kerja yang baik.
Penghargaan
Sangat sedikit orang yang merasa puas dengan hanya mengetahui, dalam pikirannya sendiri, bahwa mereka telah mengerjakan sesuatu dengan sukses. Sebagian besar lebih suka menerima penghargaan atas kesuksesannya dari orang lain. Seorang individu akan yakin bahwa orang lain tahu mengenai kesuksesannya ketika hal tersebut diakui oleh pihak lain. Tidaklah sulit untuk memuji pekerjaan yang telah dilakukan dengan baik (bahkan untuk mempublikasikan kenyataan tersebut) tetapi banyak pemimpin merasa sulit melakukan ini. Mungkin mereka takut jika mereka menghargai prestasi bawahannya, prestasi mereka sendiri akan diremehkan. Kurangnya penghargaan dapat sangat mengecewakan anggota tim sehingga para pemimpin harusnya siap untuk memuji anggotanya dan orang lain jika memang mereka pantas mendapat pujian.
Pekerjaan itu sendiri
Orang senang melakukan pekerjaan yang bermanfaat dan berharga, membantu orang lain dan mencapai idealisme mereka. Staf dari suatu organisasi merasa senang melaksanakan pekerjaan yang mereka anggap berperan terhadap tujuan dari organisasi.
Sifat menarik dari ilmu kedokteran kuratif atau tugas keperawatan adalah kejelasan hasil pekerjaan yang akan terlihat dengan sendirinya. Tetapi, kerja di bidang pencegahan dan pendidikan kesehatan tidak segera terlihat manfaatnya sehingga banyak petugas kesehatan yang merasa sulit untuk mempercayai bahwa berbagai macam pekerjaan yang membosankan (seperti mengisi rekam medis secara akurat dan data pemantauan inventarisasi) memang cukup berharga untuk dilakukan.
Pemimpin yang baik akan berupaya untuk menekan berbagai tugas rutin yang membosankan hingga ke tingkat minimum dan mengambil setiap kesempatan untuk meyakinkan anggota tim mengenai nilai dari pekerjaan mereka.
Tanggung jawab
Bertanggung jawab berarti dapat menerima konsekuensi, yang baik maupun yang buruk, dari
338
setiap keputusan atau tindakan yang dilakukan. Sebagian besar orang suka membuat keputusan mengenai kehidupan mereka sendiri dan menerima tanggung jawab dari keputusannya tersebut.
Seorang pemimpin dapat dengan mudah menghilangkan atau (setidaknya) mengurangi rasa tanggung jawab anggota staf dengan cara memutuskan sesuatu untuk staf mereka. Hal ini harus dihindari, terutama ketika memimpin suatu klinik yang terisolasi dimana staf harus bekerja tanpa pengawasan ketat. Dalam situasi klinik semacam ini pemimpin yang baik akan mengambil kesempatan untuk meningkatkan rasa tanggung jawab staf untuk bekerja daripada menghilangkannya dengan memberikan berbagai kritik yang tidak perlu.
Kemajuan karir
Kemajuan karir merupakan salah satu bentuk penghargaan. Penghargaan tanpa hadiah tidak begitu meyakinkan. Orang lebih menyukai penghargaan yang nyata, seperti dalam bentuk peningkatan gaji atau penambahan tanggung jawab dengan cara pemberian kebebasan untuk menjalankan inisiatif mereka. Jenis penghargaan ini mengarah kepada kepuasan kerja. Kepuasan seseorang seringkali sangat bergantung pada apa yang mereka harapkan dapat diraih dibandingkan dengan apa yang sesungguhnya mereka peroleh. Dalam menghargai suatu kerja yang baik, pemimpin tim atau penyelia tidak boleh menjanjikan sesuatu yang tidak mungkin ditepati. Dia seharusnya mendorong orang untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilan mereka agar siap untuk memperoleh promosi ke status yang lebih tinggi.
Perbaikan diri
Orang senang menjadi dewasa dan berkembang sebagai manusia. Banyak orang membuat pengorbanan yang besar untuk meningkatkan status mereka dan keluarganya. Banyak orang menginginkan kesempatan untuk menemukan, menguasai dan menggunakan kemampuan mereka sendiri secara penuh dalam pekerjaan mereka dan kehidupan pribadi mereka. Karena petugas kesehatan bekerja dengan orang lain, kesempatan untuk terus meningkatkan diri dalam pekerjaan sangat tidak terhingga. Pemimpin tim dapat membantu petugas kesehatan untuk mengambil kesempatan semacam ini dengan memberikan bahan untuk belajar, menantang mereka dengan berbagai pertanyaan di tempat kerja, membantu mereka membuat suatu proyek riset (yang bisa sangat sederhana) dan memberikan penyeliaan dengan kualitas tinggi. Dengan diberi kesempatan untuk berkembang semacam itu, petugas kesehatan akan membawa energi dan antusiasme mereka ke dalam pekerjaannya.
KetidakpuasanEnam penyebab umum ketidak-puasan adalah:
Administrasi yang tidak efisien
Orang suka bekerja untuk suatu sistem administrasi yang efisien dan adil. Waktu dan sumber daya lain yang disia-siakan karena sistem yang tidak efisien akan membuat orang tersinggung dan marah. Bahkan ketika orang tidak mengeluh, mereka tidak suka dibiarkan menunggu. Membuat orang lain menunggu merupakan tanda kurangnya penghargaan dan merupakan kebalikan dari sifat menghargai. Administrator yang gagal membayar gaji karyawan tepat pada waktunya, mengirim transportasi sesuai dengan rencana atau mendistribusikan persediaan bahan dengan baik akan menyebabkan ketidak-puasan serius dan melemahkan semangat para anggota staf mereka.
Penyeliaan yang tidak kompeten
Penyelia diharapkan kompeten secara teknis. Secara keseluruhan mereka harus mengenal
Lampiran 2Uraian Tugas
339
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
rincian pekerjaan yang harus mereka awasi.
Hubungan antar pribadi yang buruk
Orang harus diperlakukan secara adil. Penyelia yang memiliki staf favorit atau yang tidak jujur ketika melaporkan pekerjaan staf akan tidak disukai dan pekerjaan akan berjalan tidak lancar. Orang suka untuk ditanya mengenai pekerjaan mereka. “Ia tidak pernah menanyakan pendapat saya”, “Ia tidak pernah berkonsultasi dengan saya”, dan “Ia tidak pernah memberitahu apapun pada saya” merupakan keluhan yang mengindikasikan hubungan antar pribadi yang buruk.
Kualitas kepemimpinan yang buruk
Orang akan memberikan respon contoh lebih baik daripada perkataan. “Lakukan apa yang saya katakan, bukan yang saya lakukan” merupakan metode kepemimpinan yang buruk. Pemimpin memiliki dua bentuk kewenangan yaitu yang terdapat pada posisinya dan yang terdapat pada pribadinya. Tanpa kewenangan pribadi yang datang dari integritas, keadilan dan pemahaman menyeluruh terhadap pekerjaan, kewenangan posisi saja tidak akan membawa kesan terhadap orang yang dipimpin.
Gaji yang rendah
Tingkat gaji absolut kurang penting dibandingkan dengan tingkat gaji relatif. Gaji memuaskan ketika pekerja memperoleh apa yang diharapkannya, ketika sesuai dengan orang lain yang melaksanakan pekerjaan yang sama dan ketika jumlahnya secara umum dianggap adil.
Banyak orang yang menilai dirinya sendiri dan pekerjaan mereka dengan jumlah gaji yang mereka terima. Gaji yang rendah memiliki efek negatif, tetapi gaji yang tinggi juga mungkin hanya akan menghasikan efek positif jangka pendek. Peningkatan gaji seringkali menghasilkan hasil kerja dan kualitas kerja yang lebih baik, tetapi hanya dalam waktu yang pendek.
Kondisi kerja yang buruk
Merupakan hal normal untuk staf pelayanan kesehatan untuk merasa dan memperlihatkan ketidak-puasan terhadap kondisi kerja yang buruk ketika kondisi ini dipersepsikan sebagai akibat administrasi yang tidak kompeten atau kurang memperhatikan staf atau pemimpin yang tidak kompeten atau kurang perhatian. Yang penting hal tersebut dapat diperbaiki. Pemimpin yang baik menjaga kondisi tempat kerja sedemikian rupa sehingga staf mereka dapat melakukan kerja terbaik mereka. Ketika kondisi yang buruk disebabkan oleh penyebab alami atau penyebab lain (misalnya iklim, letak geografis atau kondisi ekonomi) yang di luar kontrol administrasi, pemimpin yang baik dapat menginspirasi anggota tim kesehatannya, dengan memberikan contoh dan usaha, untuk melakukan yang terbaik dalam kondisi yang sulit.
Kewenangan dan tanggung jawabSebagai pemimpin tim, Kepala Unit Neonatologi bertanggung jawab untuk kerja yang dilakukan oleh tim. Pemimpin harus memastikan bahwa timnya memiliki peralatan dan sumber daya yang dibutuhkannya dan bahwa tim telah dilatih dengan baik dan dapat melaksanakan kerjanya. Pemimpin bertanggung jawab untuk kegagalan dan kesuksesan tim. Pada saat yang sama, pekerja kesehatan di tim bertanggung jawab untuk tugas tertentu yang dilakukan untuk tugas individual mereka.
Orang yang membuat keputusan dan memantau pelaksanaan keputusan tersebut harus memiliki kewenangan untuk itu. Kewenangan adalah kekuatan atau hak untuk membuat keputusan dan menerapkan keputusan tersebut dengan paksa (jika perlu).
340
Tanggung jawab merupakan suatu fungsi, aktivitas atau tugas yang dibebankan kepada seseorang untuk keberhasilan pelaksanaan tugas yang diberikan kepada seorang anggota tim. Kewenangan dan tanggung jawab dapat ditemui bersamaan, tetapi sifat keduanya tidak sama. Orang menggunakan kewenangan untuk menyelesaikan pekerjaan yang menjadi tanggung jawab mereka. Salah satu bentuk penggunaan kewenangan adalah pendelegasian.
Delegasi berarti memberikan seseorang kewenangan atau, dengan kata lain, memberikan kekuatan kepada orang lain untuk membuat keputusan untuk pekerjaan yang menjadi tanggung jawab kita. Pendelegasian memiliki beberapa keuntungan yang pasti:
• Mendelegasikan sejumlah keputusan akan menghemat waktu kita untuk melaksanakan tugas lain
• Ketika pekerjaan tersebar di suatu wilayah yang luas, petugas kesehatan yang berada di lokasi tersebut harus mampu membuat keputusan berdasarkan keadaan yang ditemuinya.
• Mendelegasikan tanggung jawab dapat menghemat penundaan waktu yang panjang ketika menunggu keputusan dari kantor pusat atau pihak berwenang lain yang terletak jauh dari lokasi.
• Petugas kesehatan yang diperbolehkan membuat keputusan lebih menikmati pekerjaan mereka dan menjadi lebih berpengetahuan dan terampil.
Pendelegasian juga memiliki beberapa kerugian:
• Jika keputusan yang dibuat ternyata salah, pekerjaan mungkin tidak dilakukan dengan benar atau bahkan tidak dilakukan sama sekali.
• Pemimpin yang mendelegasikan tugas secara tidak baik dapat membebani anggota timnya dengan tugas yang tidak seharusnya dan/atau tidak perlu.
• Pemimpin mungkin saja mendelegasikan tugas kepada orang yang kurang berpengalaman atau kurang kompeten untuk melaksanakan tugas tersebut.
Peraturan pendelegasian kewenangan dan tanggung jawab • Jelaskan dengan baik apa (tepatnya) tugas atau tanggung jawab yang didelegasikan tersebut
• Harus ada kriteria tertentu sehingga Anda dapat memilih orang yang tepat untuk melaksanakan tugas tersebut
• Menjelaskan kepada pihak lain tugas apa yang telah didelegasikan dan siapa yang menerima delegasi tersebut
• Jangan ikut campur kecuali diminta dan bersiaplah untuk kemungkinan terjadi kesalahan
• Berikan dukungan sesuai kebutuhan dan lakukan pemantauan untuk mengetahui bagaimana jalannya pekerjaan tersebut.
Lampiran 2Uraian Tugas
341
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Lampiran 3
Rekam Medik dan Pengumpulan Data
342
343
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Lampiran 3: Rekam Medik dan Pengumpulan Data
PendahuluanUnit Neonatologi di Indonesia harus mengumpulkan dan memelihara dua bentuk data. Data pertama melibatkan asuhan neonatal dan rekam medik individual yang akurat. Jenis data kedua melibatkan populasi yang dilayani sepanjang waktu, seperti jumlah neonatus yang ditemui setiap bulan. Data indivdu dan populasi dapat dianalisis untuk menilai kualitas dan rencana masa depan.
Pemerintah telah mengembangkan suatu sistem pengumpulan data yang distandarisasi untuk semua unit. Setiap unit memiliki tanggung jawab untuk mengumpulkan dan memelihara data akurat mengenai aktivitas di dalam unit dan menyerahkan laporan bulanan ke sebuah kantor pusat. Laporan aktivitas sistem kemudian dapat diproduksi dan dianalisis.
Sistem pelaporan ini sangat penting. Misalnya, dengan menggunakan berat badan sebagai parameter dasar untuk membandingkan kelompok neonatus, akan memungkinkan kita mengevaluasi hasil akhir unit dan memberikan informasi untuk perencanaan nasional. Jika data tersedia mengenai kelahiran di suatu daerah tempat unit berada, maka estimasi kebutuhan asuhan neonatal dapat dilakukan dan perkiraan kebutuhan akan pelayanan neonatal dapat diproyeksikan.
Pemimpin dari setiap unit neonatologi bertanggung jawab untuk mengidentifikasi, dengan pemimpin sistem, data apa yang harus dikumpulkan dan dilaporkan serta penyeliaan proses ini. Kualitas data sangat penting dan dapat dipelihara hanya jika perhatian yang konstan diberikan. Ada tiga tanggung jawab yang memerlukan penyeliaan rutin yaitu rekam medik pasien secara individu, buku registrasi pasien masuk di unit neonatologi, dan formulir laporan bulanan.
Rekam Medik Pasien Secara Individu Catatan mengenai pasien atau status pasien akan memperlihatkan temuan di lapangan dan mengkomunikasikan rencana perawatan. Catatan atau status harus disimpan di unit dan dapat segera diperoleh oleh semua petugas kesehatan ketika dibutuhkan. Pemimpin unit bertanggung jawab untuk memastikan kualitas dari rekam medik di unitnya. Formulir standar seperti lembar alur direkomendasikan. Demikian pula dengan Catatan Klinis Harian Neonatus. Setidaknya harus ada catatan harian dalam rekam medik pasien dengan catatan yang lebih sering jika kondisi klinis pasien tidak stabil atau berubah.
Buku Register Pasien Masuk di UnitSetiap unit harus memiliki catatan yang berisi informasi tentang setiap neonatus yang masuk untuk dirawat. Pemerintah telah mengembangkan formulir untuk tujuan ini dengan hal-hal spesifik yang harus diisi. Semua butir yang diharuskan harus ditentukan dan dicatat untuk setiap neonatus. Di sebagian besar unit, staf keperawatan bertanggung jawab untuk buku register ini. Buku ini berperan sebagai catatan permanen dari aktivitas unit yang memungkinkan untuk mengidentifikasi pasien secara individu, sehingga kita dapat mencari rekam mediknya, dan menggunakannya untuk memperoleh informasi tambahan serta memberikan informasi untuk laporan bulanan.
Formulir Laporan Bulanan Formulir ini harus dilengkapi setiap bulan dan diserahkan ke pemerintah melalui Dinas Kesehatan dengan salinan disimpan di tempat lain, seperti kantor administrasi rumah sakit, sesuai dengan
344
permintaan. Kepala unit neonatologi merupakan orang yang tepat untuk bertanggung jawab atas laporan ini dan ia harus bekerja sama dengan baik dengan anggota staf keperawatan yang bertugas untuk pengisian buku register pasien.
Rekam medik yang akurat sangat penting untuk memberikan asuhan berkualitas baik dan hasil akhir yang lebih baik. Pemeliharaan data mengenai hasil akhir pasien sangat penting untuk mengembangkan informasi yang dapat digunakan untk merencanakan peningkatan kinerja. Berbagai unit individual yang memiliki data dan informasi akurat yang menggambarkan kebutuhan akan pelayanan dan hasil akhir yang diharapkan, akan mendukung presentasi yang kuat dari usulan permohonan sumber daya baru seperti peralatan dan penambahan staf. Dalam hal ini rangkuman aktivitas bulanan yang terbaru akan sangat berguna.
Lampiran 3Rekam Medik dan Pengumpulan Data
345
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Lampiran 4
Pemeriksaan Peralatan
346
347
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Lampiran 4: Pemeriksaan Peralatan
Pada setiap awal tugas jaga, perawat akan memeriksa dan mendokumentasikan kondisi dan status peralatan yang diperlukan:
Peralatan Resusitasi• Ukuran masker sudah tepat. Berbagai ukuran masker tersedia untuk bayi yang lahir pada usia
kehamilan yang berbeda.
• Kantung berfungsi baik
• Oksigen terpasang dan mengalir
• Penghisap lendir berfungsi baik
Tempat Tidur• Tempat tidur dengan penghangat atau isolette berfungsi baik
• Pengaturan suhu sudah tepat
• Tempat tidur, kasur dan seprai bersih
Monitor Jantung• Semua alarm SELALU menyala
• Batasan alarm adalah sebagai berikut:
Tabel A4.1. Pengaturan Alarm Monitor Jantung
Alarm Batasan
Denyut jantung • Alarm rendah pada 100 /mnt • Alarm tinggi pada 180-200 / mnt
Frekuensi napas • Alarm rendah pada 20 /mnt • Alarm tinggi pada 80 /mnt
Penundaan karena Apnea 15- 20 detikOximeter nadi • Alarm rendah pada saturasi 85% • Alarm tinggi pada saturasi 95%
Pemeriksaan Peralatan Respirasi• Periksa ukuran, posisi, plester dan apakah ada sumbatan atau tidak pada selang endotrakea
(ETT)
Jalur IV dan Pemeriksaan Peralatan• Periksa kulit di sekitar masuknya jalur IV
• Periksa perban tempat masuknya jalur infus
• Periksa label pada botol IV
• Periksa kecepatan pompa IV
Lampiran 5
Prosedur Pencucian Peralatan
350
351
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Lampiran 5: Prosedur Pencucian Peralatan
PendahuluanPersiapan, penggunaan, pemantauan dan pembuangan semua produk pencuci dan disinfektan akan dilakukan sesuai standar yang diakui, rekomendasi pabrik serta standar dan kebijakan fasilitas kesehatan tersebut.
Larutan Disinfektan Yang Digunakan• Biotex
– Larutkan 1:9 bagian dalam air panas atau dingin
• Chlorhexidine
– Larutan 4%, misal, Hibiscrub
• Halogen
– Disinfektan yang dipilih: sodium hipoklorida (Chlorox), 1:9 larutan
• Bubuk Hipoklorida/Hipobromite
– Vim
– Ajax
– 200 ml pemutih dalam 2.000 ml air
• Campuran amonium ‘Quaternary’
– Savlon (disinfektan yang dipilih)
Catatan: Materi organik dan sabun dengan cepat akan membuat Savlon non-aktif.
• Alkohol
– Larutan 70% untuk membersihkan permukaan
Disinfektan Peralatan• Cidex (Glutaraldehida)
– Digunakan sebagai larutan 2%
• Kemampuan desinfeksi setelah perendaman 10-20 menit
• Kemampuan mematikan spora setelah perendaman 3 jam
• Sterilisasi selesai setelah perendaman 10 jam
• Stabilitas bertahan selama 2-4 minggu setelah aktivasi
Pencucian Inkubator1. Matikan inkubator dan cabut kabel listrik
2. Pindahkan inkubator ke tempat atau ruangan cuci
3. Biarkan inkubator dingin selama 15 menit paling sedikit
4. Disinfeksi semua komponen dengan cara dilap dengan kain bersih yang sudah dibasahi Hibiscrub (chlorhexidine 4%) atau larutan Chlorox 1:9
5. Bersihkan probe, lepaskan perekat dari probe dengan alkohol dan cuci dengan Hibiscrub
6. Simpan probe dan gulungan perekat dalam tempat penyimpanan di inkubator
7. Sebelum memasang kembali perlengkapan inkubator, periksa bahwa semua komponen sudah
352
kering
8. Biarkan pengatur kelembaban kosong
9. Simpan dalam perlengkapan bersih di ruang penyimpanan
Pertimbangan khusus untuk inkubator• Jika digunakan, bersihkan inkubator setiap hari
– Bersihkan bagian dalam inkubator dengan kain lembab dan canopy luarnya dengan Hibiscrub
• Jika digunakan, ganti inkubator setiap minggu
• Ganti filter udara inkubator setiap 3 bulan
Pencucian Peralatan
Perlengkapan terapi respirasi• Reservoar cairan tidak boleh diisi hingga sesaat sebelum alat digunakan
• Air yang berasal dari kondensasi selang harus dibuang dan tidak boleh dialirkan kembali ke dalam reservoar
• Head box harus dicuci setiap kali selesai digunakan satu bayi
• Sirkuit napas, termasuk katup keluar, harus diganti setiap 72 jam
Peralatan pakai ulang• Termometer dan gelang pengukur tekanan darah harus diseka dengan alkohol 70% dan dibiarkan
kering setiap kali setelah digunakan
Pemeliharaan Barang yang Disimpan• Barang sekali pakai yang tidak steril dapat disimpan
• Linen bersih harus disimpan terpisah dari linen kotor
• Semua perlengkapan dan permukaan rata harus diusap dengan lap lembab setiap hari dengan disinfektan umum
Pemeliharaan Barang Steril• Barang sekali pakai tidak boleh digunakan ulang
• Periksa tanggal kadaluarsa dan keutuhan kemasan semua barang steril
• Semua larutan harus diberi tanggal dan ditandatangani saat dibuka dan disingkirkan setelah 24 jam
Celemek Karet dan Plastik• Benda ini harus terendam semuanya dalam Cidex 2%
• Benda ini harus kering dan bersih sebelum disimpan
Wadah dan Mangkuk• Cuci dengan air panas
• Cuci dengan larutan hipoklorida dan simpan dalam keadaan kering
Lampiran 5Prosedur Pencucian Peralatan
353
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Lampiran 6
Pemasangan Jalur Intra Vena Perifer
354
355
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Lampiran 6: Pemasangan Jalur Intra Vena Perifer
PendahuluanPemasangan jalur intravena (IV) diperlukan jika pemberian cairan dan dukungan nutrisi tidak mungkin dilakukan melalui jalur gastrointestinal. Penting diketahui bahwa semua unit perawatan neonatus mempunyai peralatan dan petugas terlatih 24 jam yang dapat memasang dan mempertahankan terapi intravena.
Persiapan Pemasangan dan Peralatan Yang dibutuhkanPersiapan untuk memasang IV termasuk mempersiapkan semua perlengkapan yang diperlukan. Peralatan berikut diperlukan untuk memasang jalur IV perifer:
• Kapas alkohol
• Tourniquet atau gelang karet elastik
• Wing needle ukuran 21-27 dan/atau kanula terpasang dengan jarum 22 dan 24
• Sambungan untuk kanula /selang IV
• Kasa
• NaCl 0,9% untuk infus
• Spuit
• Selotip
• Spalk
• Gunting
Teknik pemasanganSaat memilih area, penting untuk menghindari area yang berdekatan dengan luka atau infeksi. Membedakan vena dari arteri dapat dilakukan dengan palpasi denyut arteri dan evaluasi selama oklusi. Arteri tungkai akan kosong dan vena akan terisi; arteri kulit kepala terisi dari bawah dan vena terisi dari atas. Bagan di bawah menunjukkan skema area yang paling sering digunakan untuk masuknya infus.
Ekstremitas harus difiksasi dan pilih vena yang lurus. Tourniquet dapat digunakan jika perlu. Area pemasangan IV harus dibersihkan dengan antiseptik dan dibiarkan kering. Spuit diisi dulu dengan NaCl 0,9%, lalu diuji alirannya dengan cara membilasnya.
Jarum harus dipasang paralel dengan pembuluh sesuai aliran darah dan dimasukkan melalui kulit beberapa millimeter arah distal ke titik masuk pembuluh. Masukkan terus hingga terlihat darah dalam selang atau kanula. Jika menggunakan angiocatheter, lepaskan stylet dan kanula masuk sejauh mungkin. Jika memasang wing needle, jangan diteruskan saat terlihat darah masuk. Setelah melepas tourniquet, sejumlah kecil NaCl 0.9% dialirkan untuk menegaskan posisi sambil mengamati apakah kulit memucat atau tidak. Hal tersebut dapat terjadi jika pembuluh arteri atau vena bengkak saat terjadinya ekstravasasi vena. Bila tempatnya sudah tepat, jarum atau kanula diplester.
Tatalaksana Jalur IntravenaJenis cairan dan kecepatan per jam harus didokumentasikan. Area pemasangan harus diamati setiap jam untuk mengetahui tanda infiltrasi dan iritasi, beri tanda pada kolom yang tepat dalam Catatan Klinis Neonatus Harian. Direkomendasikan bahwa cairan IV dan selang diganti setiap 24-48 jam untuk meminimalkan kemungkinan infeksi.
356
Bagan A6.1. Vena Superfisial Di Kulit Kepala
Sumber: Misericordia Community Health Centre, 1990, Gentle Hands, Gentle Starts, A Neonatal and Pediatric Parenteral Therapy Manual, Edmonton, Canada, p. 461-2.
Bagan A6.2. Vena Superfisial di Kaki
Sumber: Misericordia Community Health Centre, 1990, Gentle Hands, Gentle Starts, A Neonatal and Pediatric Parenteral Therapy Manual, Edmonton, Canada, p. 461-2.
Lampiran 6Pemasangan Jalur Intra Vena Perifer
357
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Bagan A6.3 Vena Superfisial di Tangan
Sumber: Misericordia Community Health Centre, 1990, Gentle Hands, Gentle Starts, A Neonatal and Pediatric Parenteral Therapy Manual, Edmonton, Canada, p. 461-2.
Bagan A6.4 Vena Superfisial di Lengan
Sumber: Misericordia Community Health Centre, 1990, Gentle Hands, Gentle Starts, A Neonatal and Pediatric Parenteral Therapy Manual, Edmonton, Canada, p. 461-2.
Lampiran 7
Pemasangan Kateter Umbilikal
360
361
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Lampiran 7: Pemasangan Kateter Umbilikal
PendahuluanPenggunaan kateter umbilikal diindikasikan untuk tujuan berikut:
• Infus cairan parenteral
• Transfusi tukar
• Sering memantau gas darah arteri
• Pemantauan tekanan darah arteri secara menetap
Kateter arteri umbilikal hanya digunakan pada neonatus yang sakitnya parah. Untuk neonatus yang tidak sakit parah, pulse oksimeteri dan pemantauan tekanan darah non-invasif dapat digunakan.
Teknik
Pemasangan kateter• Tentukan panjang kateter yang akan dimasukkan dengan tepat
– Ujung kateter vena umbilikal harus diatas hati /tepat diatas diafragma, sedangkan ujung kateter arteri umbilikal antara T6-T9
• Ikuti teknik steril
– Cuci tangan prabedah hingga siku selama 2 menit
– Gunakan gaun dan sarung tangan
– Cuci umbilikus dan area sekelilingnya dengan larutan antiseptik
– Tutup abdomen dengan duk steril
• Persiapkan area
– Klem umbilikus di sekitar pangkal umbilikus
– Potong umbilikus dengan skalpel sepanjang 1.0 cm
• Membuka pembuluh
– Singkirkan gumpalan darah dengan forsep
– Buka pembuluh secara perlahan dengan forsep iris ke dalam lumen hingga kedalaman 0,5 cm dan biarkan selama satu menit setelah melepaskan tegangan pada forsep
• Pemasangan kateter
– Kateter umbilikal steril ukuran 3,5-6 Fr berisi NaCl 0.9% dimasukkan ke dalam pembuluh dengan kedalaman yang telah diperkirakan
– Aliran darah yang baik harus dapat melewati kateter
– Posisi harus diverifikasi dengan foto Rontgen, sebaiknya sebelum fiksasi
• Fiksasi
– Jahit purse-string menggunakan benang sutra
– Tempelkan dengan selotip agar tidak berpisah
Pencabutan kateter• Perlahan-lahan cabut kateter dalam waktu 1-2 menit agar terjadi konstriksi pembuluh (arteri).
Kencangkan jahitan untuk mencegah perdarahan dari arteri umbilikus.
362
Komplikasi• Perdarahan
• Infeksi
• Fenomena tromboembolik
• Perforasi pembuluh
• Memucatnya kulit kaki (pada kateter arteri posisi rendah) karena vasospasme
Lampiran 7Pemasangan Kateter Umbilikal
Lampiran 8
Pemantauan Glukosa Darah
364
365
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Lampiran 8: Pemantauan Glukosa Darah
PendahuluanPemantauan glukosa darah harus dilakukan pada semua bayi yang mempunyai faktor risiko dan yang menunjukkan gejala hipoglikemia. Penting untuk diingat bahwa bayi dengan hipoglikemia tidak selalu menunjukkan tanda dan gejala yang jelas. Dengan demikian, anamnesis yang seksama dan evaluasi faktor risiko adalah hal yang kritis.
Indikasi• Bayiberisikohipoglikemia
– Penapisan glukosa darah harus dilakukan sesegera mungkin setelah lahir dan sering diulang hingga ada asupan glukosa yang mencukupi.
• Bayiyangmenunjukkangejalahipoglikemia
– Penapisan glukosa darah harus dilakukan segera
Catatan: Penapisan glukosa rendah harus ditegaskan dengan nilai serum.
• Bayi dengan risiko hiperglikemia, misalnya bayi yang mendapat infus glukosa dengankonsentrasi tinggi
– Penapisan glukosa darah harus dilakukan sesuai instruksi dokter
PeralatanSemua unit perawatan neonatus harus mempunyai peralatan yang mencukupi dan dapat melakukan penapisan glukosa darah. Peralatan yang diperlukan termasuk:
• Kertasreagenyangbelumdigunakan
• Lancetmikro
• Kapasalcohol
• Kasasteril2×2
• Perbandenganperekat(opsional)
Kewaspadaan• Pentingbahwakertasreagenyangbelumdigunakanselalutersedia.Setelahdibuka,kertas
reagen perlahan-lahan rusak dan memberikan hal yang tidak akurat.
• Kertasreagenharusselaludisimpandalamwadahaslinyadantertutuprapat.
• Sebelummenggunakankertasreagen,bandingkanwarnakertasreagenyangbelumdigunakandenganwarna yang sama pada grafik dalamwadah. Jangan gunakan kertas tersebut jikawarnanya berbeda.
366
Teknik• Periksabagianluartumitbayi,hindarisisianteromedia.
• Pertimbangkan untuk membungkus kaki dengan kain hangat selama lima menit untukmeningkatkan aliran darah.
• Usap area dengan alkohol 70%. Pastikan area ini kering karena alkohol dapatmengubahpengukuran hasil.
• Pegangtumitdenganmantappadalekukandanmatakaki.Hindaritekananberlebihanpadakaki yang dapat menyebabkan hemolisis.
• Lakukanpenusukananterolateralpadatumittegaklurusterhadapkulitdengansatugerakanmantaphinggakedalamantidakmelebihi2,5mm.
• Buangtetesdarahpertamadengangulungankasadan teteskandarahsecukupnyadiataskertas reagen.
Catatan: Pastikan agar kertas reagen tidak menyentuh kulit bayi atau akan terkontaminasi dan memberikan nilai yang salah.
• Tekantempatpenusukantadidengankasalaludiplester.
• Pastikantidaklebihdari30-60detikuntukmembacahasilnya.Setelahbeberapadetik,buangdarah dari kertas reagen dengan air atau gumpalan kapas sesuai dengan petunjuk pabrik.
• Bandingkanwarnakertasreagendengangrafikwarnapadawadah.Jikawarnakertasberadadi antara duawarna pada grafik, harus ditentukan bahwa angkanya berada di antara duaangka tersebut.
• DokumentasikannilaipenapisanglukosadarahpadaCatatanKlinisHarianNeonatus.
Lampiran 8Pemantauan Glukosa Darah
367
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Lampiran 9
Terapi Sinar
368
369
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Lampiran 9: Terapi Sinar
PendahuluanTerapisinar(fototerapi)merupakanpengobatanpenyakitdengancaradisinar.
Teknik• Yangterbaikadalahlampubirudenganpanjanggelombang425-475nm.
• Bayitidakdiberipakaiankecualipopokdanpenutupmata.Penutupmataharuspastapitidakboleh terlalu kencang atau menutup cuping hidung.
• Lampuharusberada5-8cmdiatasinkubatordan50cmdiatasbayi.
• Pertahankanlingkungansuhunetral,pantausuhudanukursetiaphari.
• Keseimbangan cairan bayi harus dipantau dengan hati-hati dan dehidrasi dicegah dengancaramenentukankebutuhancairanbayidanmenggantikaninsensiblewaterloss(IWL)sesuaiperhitungan.
• Frekuensipengambilanbilirubinserumadalahsetiap6-12jam,tapimungkinsetiap4jam.
• Kadarbilirubinharusdipantausedikitnya24jamsetelahterapisinardihentikan
Lampiran 10
Transfusi Tukar
372
373
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Lampiran 10: Transfusi Tukar
Teknik Transfusi TukarDua teknik transfusi tukar yang paling umum adalah metode pull-push dan continuous. Metode pull-push, atau tidak terus menerus, adalah teknik mengambil sejumlah darah bayi dan menggantinya dengandarahdaridonordalamjumlahyangsama.Halinidapatdilakukanmenggunakankatup4 arah.
Metode continuous adalah memasukkan darah donor dalam jumlah yang konstan melalui vena umbilikus dan pengambilan darah bayi secara konstan melalui arteri. Metode ini memberikan tekanandaraharteri yang lebih konsisten. Jikamenggunakan jalur arteri perifer, darahdapatdikeluarkan tapi darah donor harus dimasukkan melalui jalur vena pusat atau perifer untuk mencegah spasme pada arteri atau penggumpalan.
Peralatan Transfusi TukarPeralatan umum transfusi tukar• Gaunsteril
• Handuksteril
• Sarungtangan
• Filterdarah
• SelangIVantaradarahdonordanstopcock
• SelangIVantarastopcockdanwadah
• Kantungplastikatauwadahuntukmengumpulkandarahyangditukar
• Dua tabung suntik ukuran 3-5 ml untuk sampel sebelum dan sesudah prosedur tukar kelaboratorium
Metode pull-push• Satustopcock4arah
• Tabungsuntik5,10,atau20ml
Metode continuous• Tigathree-way-stopcock
• Satutabungsuntik50-60mluntuksetiap150mldarahyangdiambil
• Satutabungsuntik50-60mluntukinfusdarah
• Satutabungsuntik5-6mluntukbilasNaCl0.9%heparinisasi
Persiapan Transfusi Tukar• Kirimdarahibudanbayikelaboratoriumuntukdicocokkan.
• Buatdandokumentasitandavital.
• Janganberikanapapunsecaraoralselama3-4jamsebelumprosedur.
• Perhitungkanvolumedarahyangakanditukar.
– Biasanya dilakukan transfusi tukar dengan jumlah darah dua kali lipat, memerlukan 80ml darah donor untuk setiap kilogram berat bayi. Saat darah tersedia, keadaannya harus
374
tercampurbaik.Halinidapatdicapaidengancaramenggantungnyasecaraterbalikselama20-30menit,diikutipemeriksaanuntukmengetahuibahwahematokritberadaantara45%dan55%.
• Pastikan bayi tetap hangat, tersedia cukup oksigen, penghisap lendir, alat resusitasi danperalatan pemantau.
• Hangatkan darah hingga suhu 37° C, dengan cara menempatkan selang dalam alatpenghangat darah dan pengendali thermostat yang tepat atau merendam selang dalam air hangat37-38oC.
– Panasberlebihandapatmenyebabkanhemolisis.Tidaklahtepatuntukmeletakkandarahdibawah radiant warmer.
• Lakukancucitangankarenatermasukjenisprosedurmayordangunakansarungtangansertagaun.
• Harusadaperawatyangkhususmembantuprosedurini.Ketikadoktermelaksanakanprosedurini, perawat harus terus memantau kondisi bayi, melakukan intervensi yang diperlukan untuk mempertahankanstabilitasfisiologisdanmencatatvolumedarahyangdikeluarkandandiinfuspada Lembar Transfusi Tukar (lihat Tabel di bawah). Tergantung pada jumlah darah yangditukar,prosedurinikadangmemerlukanwaktu1-2jam.
• Jikamenggunakanmetode‘pull-push’,makaharusdipasangkatetervenaumbilikal.
• Jikamenggunakanmetode‘continuous’,dapatmenggunakankateterarteridanvenaumbilikaldan/atauinfusperifermenggunakanjarumukuran23.
• BuatfotoRontgenuntukmemastikanletakkatetervenaumbilikalapakahtepatataudiatasdiafragma dan pada pertemuan vena cava inferior dan atrium kanan. Jika tidak mungkinmemasangkatetersejajardiafragma,kateterhanyadapatdimasukkan1-2cmsaja.Dalamhalini, hindari penggunaan obat seperti kalsium untuk mencegah kemungkinan kerusakan hati.
• Indikasi penempatan kateter yang tepat adalah mudahnya mengaspirasi darah melaluikateter.
Lampiran 10TransfusiTukar
375
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Tab
el A
10.1
. Lem
bar
Tra
nsf
usi
Tu
kar
LE
MB
AR
TR
AN
SF
US
I TU
KA
R
S
ebel
um
per
tuka
ran
S
etel
ah p
ertu
kara
n
Tanggal
Transfusitukar#
Hem
atokrit
Hem
atokrit
Nam
abayi
Beratlahir
Bilirubin
Bilirubin
Tanggallahir
Jamlahir
Kalsium
Kalsium
Pot
asiu
m
Pot
assi
um
Gol
onga
n da
rah
ibu
S
odiu
m
Sod
ium
Golongandarahbayi
Coombs
Klorida
Klorida
Bufferdarah?
YA
TIDAK
Waktumulaitransfusi
Jikaya,denganapa?
Jumlah
Waktuselesaitransfusi
Totalvolum
eyangkeluardaribayi
Totalvolum
eyangdiberikankepadabayi
D
arah
kel
uar
Dar
ah m
asuk
Jm
lTotal
Jml
Total
376
Melaksanakan Metode ‘Pull-Push’ pada Transfusi TukarSelama melakukan metode ‘pull-push’, jumlah darah yang keluar dan masuk setiap kalinyaadalah5ml.Padabayidenganberatbadanlebihdari3.000gramdantandavitalstabildapatditingkatkanmenjadi10ml.Jumlahdarahyangmasukdankeluarharussama.Saatsejumlahdarah yang diinginkan sudah dikeluarkan, stopcock ditutup dan darah dialirkan ke kantung.
Stopcockkearahkantungpenampungditutupdandariarahdonordibuka.Jumlahyangsamadenganyangbarusajadikeluarkandaribayi(5-10ml)diambildarikantungdarahdonor.Stopcockke arah kantung donor ditutup dan ke arah bayi dibuka. Saat memasukkan darah donor kepada bayi, spuit harus tegak lurus sehingga gelembung udara akan naik ke atas dan tidak dimasukkan ke bayi.
Asisten, biasanya perawat, harus mencatat jumlah darah yang dikeluarkan dan dimasukkan pada lembarTransfusiTukar(Tabeldiatas).Penggantianvolumedarahdengancepatdihindaridengancara mengeluarkan darah bayi secara lambat dan tetap dan menginfus darah donor dengan kecepatansekitarsatusiklus/menithinggadarahtertukar.Kantungdarahharusdigoyangsetiap10-15menituntukmencegahsedimentasiselmerah.
Bagan A10.1. Metode Pertukaran ‘Pull-Push’
Darah Donor
FilterDonor
Kantungpengumpuluntuk darah bayi
Stopcock
KateterVenaUmbilikusTabung
Melakukan Metode Pertukaran ‘Continuous’Selamametode‘continuous’dilakukan,timmenginfusdanmengeluarkandarahsecarabersamasehingga aliran infus masuk dan pengeluaran tetap seimbang dan perubahan volume darah tidak terjadi. Saat prosedur dimulai, penting untuk menempatkan orang ketiga yang dapat mencatat darah yang dikeluarkan dan diinfus serta mempertahankan total yang mengalir sehingga pada akhir prosedur, jumlah totalnya sama.
Anggota tim yang bertugas melakukan infus tukar membuka stopcock ke arah darah donor dan mengisitabungukuran50-60ml,kemudianmenutupstopcockdaridarahdonordanmembukanyakeUVCatauIVperiferyangsedangdigunakanuntukinfus.Darahdonorkemudiandiinfuskandengankecepatan2-3ml/kg/menit.Kantungdarahharusdigoyangkansetiap10-15menituntukmencegah sedimentasi sel merah. Prosedur ini dilanjutkan hingga volume darah donor telah diinfuskan sesuai keinginan.
Lampiran 10TranfusiTukar
377
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
AnggotatimyangbertugasmengeluarkandarahmembukastopcockkeUACatauUVCuntukmengambildarahbayidanmulaimengisitabungsuntikukuran50-60mldengankecepatan2-3ml/kg/menithinggadidapat50ml.Stopcockkemudiandiarahkankekantungpenampungdandarahbayidialirkankekantungini.Secaraberkala,gantitabungsuntik50-60mldenganyangbarudanperlahan-lahanbilaskateterdengan1-2mlsalinheparinisasi(5u/1ml)untukmencegahterbentuknya gumpalan. Lanjutkan prosedur ini hingga jumlah darah bayi dikeluarkan sesuaikeinginan.
Bagan A10.2. Metode Tukar ‘Continuous’
Darah Donor
UACatauUVC
Filter
Stopcock 3 arah Katungdarahbayi
UVCatauIVperifer
Darah dalam tabungsuntik50cc
Stopcock 3 arah
Stopcock 3 arah
Tabungsuntik50cc
Salin heparinisasi dalam tabung
Sistem Infus
Sistem Pengeluaran
378
Tatalaksana Bayi pada Kedua ProsedurSebelum memulai prosedur, harus diambil 5-10 ml darah untuk memeriksa kadar bilirubin,hematokrit,elektrolitdankalsium.Temperaturbayi,oksigenasidantandavitallainharusdiperiksadandicatatsetiap15menitdannilaiglukosaperiferharusdievaluasisetiap30menit.Semuaharusdipertahankanpadabatasnormalselamaprosedurberlangsung.Bayiharusdiamatiapakahmengalami‘jitteriness’,kejangatauapneayangmerupakantandahipokalsemia.
Jikabayimenunjukkantandatersebutdandiidentifikasibahwapenyebabnyaadalahhipokalsemia,kateterharusdibilasdenganNaCl0.9%normaldan100-200mgkalsiumglukonat10%(50mg/ml)harusdiberikanperlahanmelaluiUVCatauIVperifer.Kalsiumtidakbolehdiberikansecaracepat,terutamamelaluiUVC,karenadapatmenyebabkanhentijantung.Jikadenyutjantungbayimulai menurun saat pemberian dilakukan, kalsium harus dihentikan segera. Saat kalsium sudah selesai diberikan, kateter harus dibilas dan lanjutkan dengan transfusi tukar.
Jikajumlahdarahtelahditukarsesuaikeinginan,darahharusdikirimkelabuntukpemeriksaannilai glukosa, bilirubin, hematokrit, elektrolit dan kalsium serta dicocokkan untuk kemungkinan pertukaranselanjutnya.Kadarbilirubinharusdiperiksasetiap4-6jamhinggadicapaikadaryangsesuaiatautransfusitukartambahandianggapperlu.Terapisinarharusdilanjutkandantandavitaldiperiksasetiap15-30menitselama3-4jamatauhinggastabil.Pemberianasupanperoraldapatdilanjutkan2-3jamsetelahpertukaranselesai.
Setelahpenilaianlaboratorium,kalsiumglukonat10%diberikanpadaakhirpertukaran.
Lampiran 10transfusiTukar
379
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Lampiran 11
Sistem Skor Apgar
380
381
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Lampiran 11: Sistem Skor Apgar
Tabel A11.1.Sistem Skor Apgar
Tanda 0 1 2
Denyutjantung Tidakada <100/mnt >100/mnt
Upayabernapas Tidakada Perlahan(tidakteratur) Menangiskuat
Tonusotot Lemas Sedikitgerakan Bergerakaktif ekstremitas
Refleks Tidakadarespon Meringis Terbatukataubersin
Warnakulit Biru,pucat Tubuhmerahmuda, Seluruhtubuhmerah Ekstremitas biru muda
Lampiran 12
Nilai Tekanan Darah Neonatus
384
385
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Lampiran 12: Nilai Tekanan Darah Neonatus
Tabel A12.1 Tekanan Darah Menurut Berat Lahir
Berat Lahir (gm) n Sistolik (mmHg) Diastolik (mmHg)
501-750 18 50-62 26-36
751-1.000 39 48-59 23-36
1.001-1.250 30 49-61 26-35
1.251-1.500 45 49-56 23-33
1.501-1.750 51 46-58 23-33
1.751-2.000 61 48-61 24-35
Nilai diukur dengan cuff atau umbilical arterial transducer pada 3-6 jam pertama setelah lahir.
Tabel A12.2. Tekanan Darah Menurut Usia Gestasi
Usia kehamilan (minggu) n Sistolik (mmHg) Diastolik (mmHg)
<24 11 48-63 24-39
24-28 55 48-58 25-36
29-32 11 47-59 24-34
>32 68 48-60 24-34
Nilai diukur dengan cuff atau umbilical arterial transducer pada 3-6 jam pertama setelah lahir.
Lampiran 13
Transfusi Darah
388
389
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Lampiran 13: Transfusi Darah
Prosedur Transfusi DarahLangkahberikutberlakuuntuksemuatransfusidarahdanprodukdarah.Produkdarahyangtidaktermasuk dalam prosedur ini hanya albumin.
1. Dokterharusmenuliskansemuainstruksitransfusi.
2. Mintapersetujuandariorangtuasetelahmenjelaskanalasantransfusi.
3. Dua perawat atau dokter harus memeriksa darah bersama untuk mengetahui nama, golongan danRh,nomorrekammedikdantanggalkadaluarsa.
4. Jika volume darah yang akan ditransfusikan cukup besar, maka darah tersebut harusdihangatkan terlebih dahulu. Jangan pernahmerendam kantung ke dalamair hangat ataumeletakkannya di bawah lampu panas.
5. Darahyangakandigunakanharusdialirkanmelalui filterdarahdandiberikandengancarateteslangsungataumelaluisyringepump.Infusionpumptidakbolehdigunakanuntuktransfusisel darah merah dalam keadaan apapun.
6. Menggunakan monitor jantung pada bayi selama transfusi.
7. Tandavitalharusdicatatmenurutjadwalberikut:
a.Limabelasmenitsebelumtransfusi
b. Sekali setiap jam selama transfusi
c. Satu jam setelah transfusi
8. Amati bayi jika ada reaksi transfusi.
9. Kantungdarahharusdikembalikankelaboratoriumsetelahadareaksitransfusi.
10. Informasitransfusiharusdidokumensikanpadagrafikbayisetelahprosedur.
Catatan: Sebelum diberikan kepada pasien; darah donor perlu diperiksa kecocokannya dengan resipien oleh 2 orang perawat atau 1 perawat + 1 dokter.
Persiapan Transfusi• Dapatkansampeldarahuntukdicocokkandengandarahpasien
– Untukprodukseldarahmerahdanputih
• Kirimkan minimal 2 ml dalam tabung EDTA (tutup ungu) untuk setiap permintaan ujikecocokan produk
• Spesimenhanyadapatdigunakanselama72jam.Jikadarahdiperlukanlagisetelahwaktutersebut, perlu diambil spesimen baru.
• Produkdarahlain(trombosit,plasmabekusegardankryopresipitasi):
– Panggil bagian transfusi untuk memeriksa apakah golongan dan jenis darah pasien dalam catatan
– Jikakelompok/jenisdarahpasientidaktercatatdibagianTransfusi,kirimkan2mldarahEDTAdalam tabung besar bertutup ungu
390
Jaminan Keamanan• Sebelummengambilspesimen,persiapkanlabelbertuliskannamabayidannomorrekammedik
dengan tulisan yang jelas.
• Pastikanbahwanamadannomoryangtercantumpadalabeldarahsesuaidengannamadannomor pasien.
• Jikaperlukoreksi,tuliskanpadalabelbaru.Perubahantidakbolehdilakukanpadalabelapapunyang disiapkan untuk transfusi.
• Di samping tempat tidur, setelah mengambil darah, tempelkan label pada tabung. Jangantinggalkan tempat tidur bayi tanpa menempelkan label pada tabung terlebih dahulu. Perawat atau dokter yang mengambil darah harus menandatangani label tersebut.
Akses Intravena• KateterIVpalingkecilharusberukuran23gauge.Kateterkecildapatmerusakseldarahmerah
• Jangan melakukan transfusi produk darah apapun melalu jalur arteri atau kateter arteriumbilikus
• Janganmenginfus nutrisi parenteral (atau cairanmengandung glukosa) bersamaan dengantransfusipadajaluryangsama.JanganpernahmenambahkanobatataucairanIVkedalamkantung darah atau produk darah.
• BilasIVdenganNaCl0.9%setelahtransfusidarahselesai
• Jika kecepatan IV bayi dirubah saat transfusi, periksa kadar glukosa setiap jam selamatransfusi
Darah DonorAda pertimbangan khusus mengenai transfusi darah donor kepada neonatus. Neonatus hanya ditransfusidengandarahCMVnegatif.CMV(cytomegalovirus)dapatmenyebabkanhepatitisdanpneumonia pada neonatus.
Darah IradiasiRadiasi darahmencegah proliferasi limfosit. Hal ini mencegah kemungkinan graft versus hostdisease(GVHD).Darahyangtidakdiradiasiharusdipertimbangkanuntukpopulasiberikut:
• Neonatusdenganberatlahir<1.200gram
• Neonatusyangdiketahuimempunyaigejalaimmunodeficiency
• Neonatusmenerimadarahdarisaudaradekat
Waktu TransfusiWaktuoptimaltransfusineonatusditunjukkanpadatabeldibawahini.Kerangkawaktunyadimulaisaatdarahdilepasdaripendinginobattransfusi.Risikokontaminasihemolisisdanbakteridarahmeningkat jika semakin lama berada pada suhu ruang.
Lampiran 13transfusi Darah
391
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Tabel A13.1. Waktu Optimal Transfusi Neonatus
Produk Darah Waktu Infus Minimal Maksimal*
PRC,wholeblood Sesuaitoleransi 2jam 4jam
Trombosit Sesuaitoleransi 5-15mntperunit 4jam
Plasmabeku Sesuaitoleransi 30mnt 4jam
Kryopresipitasi Sesuaitoleransi 2mntperkantung 4jam
* Diukur dari saat darah dikeluarkan dari pendingin obat transfusi
Reaksi Transfusi
Presentasi KlinisJikainginmelihatreaksilangsungterhadaptransfusi,perawatharusmemeriksahalberikutpadabayi:
• Demamlebihdari38°C
• Takikardia
• Gawatnapas
• Hipotensi
• Kemerahanpadamuka
• Nyeridaniritabilitas
• Mualdanmuntah
• Darahdalamurin(+1ataulebih)
• Ruamurtikaria
Menatalaksana reaksi transfusi• Hentikantransfusisegera
• BersihkankateterIVdenganbilasanNaCl0,9%normal
• Panggildoktersegerauntukmemeriksapasien
• Periksadandokumentasikantandavitalsetiap15menithinggadoktermencatatkondisibayisebagai stabil
• Informasikandoktertransfusitentangreaksiyangterjadi.Siapkannamadannomorrekammedikbayi kepada dokter
• Kirimkan kantung transfusi, tabung suntik dan tabung kepadadokter transfusi. Jangan kirimjarumnya
• Ambilspesimenpertamadankirimkanuntukanalisissecepatmungkin
• Untuk transfusi lebih lanjut, pasien tersebut mungkin memerlukan pre-medikasi denganantihistamin
392
Komplikasi Transfusi
Tabel A13.2. Kemungkinan Komplikasi Transfusi
Komplikasi Penyebab Pencegahan dan/atau Pengobatan
Sepsis Darah terkontaminasi oleh Gunakan darah dalam waktu 4 jam setelah bakteri dikeluarkan dari bagian transfusi. Ambil kultur jika secara klinis ada kecurigaan sepsis.
Hipotermia Banyaknyadarahyang Hangatkandarahsebelumtransfusiseperti ditransfusi dalam keadaan dingin indikasi di atas.
Kelebihanbeban Pemberiantransfusidarah Hindarimemasukkandarahsecaracepatsirkulasi secaracepatdalamjumlah (kecualisaatdarurat). banyak PertimbangkanpemberiandosisLasix jika perlu.
Hipokalsemia Sitratdalamdarahyang Periksakadarkalsiumserum.(jitteriness, ditransfusidapatmenyebabkan LakukanEKG.dysrhythmias dan hipokalsemia. Pertimbangkan infus kalsium.hipotensi)
Lampiran 13transfusi Darah
393
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Lampiran 14
Sistem Peningkatan Kualitas Berkesinambugan
394
395
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Lampiran 14: Sistem Peningkatan Kualitas Berkesinambungan
PendahuluanTujuan dari Sistem Peningkatan Kualitas Berkesinambungan (CQIS atau Continuous QualityImprovement System) adalah untukmemberikan instrumen identifikasi danmenurunkan faktorkontributor mortalitas neonatus di fasilitasnya, yang sebenarnya bisa dihindari. Fokus utamaadalahkondisiyangmengancamjiwa(ataukondisiyangmemberikankontribusiterhadapkeadaantersebut), yang paling berpengaruh terhadap morbiditas neonatus dan merupakan penyebabutama kematian neonatus. Dengan demikian pengelola rumah sakit dapat mengawasi kualitas pelayanan pasien, mengungkap monitoring dan peningkatan proses klinis, dan sistem pelayanan secaraberkelanjutan,sehinggadapatmeningkatkankemampuan,efektivitasdanefisiensi.
CQIS seluruhnya dilaksanakan sendiri oleh fasilitas tersebut dan dirancang untuk membantupengkajiandanpeningkatansecaramandiri.Tujuannyaadalahuntukmemotivasistafagardapatmengambil tanggung jawab lebih besar terhadap kualitas pelayanan yang diberikan, sehingga dapat merasa bangga bekerja pada fasilitas yang diakui sebagai tempat yang memenuhi semua persyaratan dalam memberikan pelayanan berkualitas. Keuntungan lainnya adalah bahwapengkajian dan peningkatan mandiri memerlukan beberapa sumber daya dan mempromosikan kesinambungan, karena pengelola fasilitas dan staf merupakan barisan pertama pemberi pelayanan dan penyeliaan pelayanannya.
Komponen CQISCQISmemerlukantigakomponenutamayangsalingberhubungan:
I. Standar Jenis Pelayanan–Definisimasukan,proses,danhasiluntukprosesmanajemendanklinis
II. Pemantauan Kualitas –Pengukuranprosesmanajemendanpelayananklinissertakuantifikasitingkat kepatuhan terhadap standar secara terus menerus dan mandiri
III. Peningkatan Kualitas –Kegiatanpeningkatandiriyangsecaraterusmenerusmeningkatkankualitas proses klinis dan manajemen, menggunakan hasil dari instrumen dan metode komponen pengukuran mandiri, berdasarkan konsep manajemen
Setiap komponen akan dijelaskan secara singkat.
Jenis Standar PelayananBerdasarkanfaktabahwakinerjaklinis tidakbisaditingkatkantanpakerangkakerjamanajemenyang kompeten maka ditetapkan standar untuk kinerja manajemen dan klinis. Standar kinerja manajemen telah ditetapkan di dua tingkatan: tingkat rumah sakit dan tingkat unit.
Standar kinerja manajemen tingkat rumah sakit • DewanDirektur
• TimSafeMotherhoodatautimsejenis
• Timpengendalianinfeksi
• Strukturorganisasirumahsakit
396
• Perencanaan
• Perlengkapanmedis
• Bahandanobat
• Danapeningkatanpelayanan
Standar kinerja manajemen bagian/unit
Standar manajemen• Standarmasukan:strukturfisik,furnitur,perlengkapan,bahandanobat
• Referensi,rekammedik,sumberdayamanusia,dankualitasmanajemen
Standar Klinis (protokol klinis)Kompleksitasdankeberagamanpengobatanklinis,seringnyaperubahanstaf,dantanggungjawabrumah sakit atas pelayanan yang diberikan oleh staf, mengharuskan dikembangkannya standar protokol klinis berdasarkan fakta untuk kondisi atau situasi klinis tertentu, dan bahwa staf medis, keperawatan, dan teknis setuju serta mematuhi standar tersebut. Protokol klinis ini menjelaskan secaraterperincidiagnosis,tatalaksana,danpencegahanmasalahkesehatanumum.Jikaprotokolini diikuti dengan benar oleh tenaga kesehatan, jumlah kematian karena penyakit neonatus yang utama bisa diturunkan secara bermakna.
Lingkup protokol klinisBerdasarkan fakta bahwa bagian neonatus di rumah sakit umum/kabupaten tidak bisa bekerjasendiri, standar kinerja klinis telah membuat serangkaian protokol klinis yang mencakup semua bagian dan pelayanan pendukung yang, relevan terhadap pelayanan neonatus dengan tujuan memastikan upaya kerjasama dari berbagai bagian/unit di dalam fasillitas termasuk yang berikut:
1. Bagiankebidanan
2. Unitneonatologi
3. Unitgawatdarurat
4. Pelayanan laboratorium
5. Ruangoperasidananestesia
6. Bankdarah
7. PengendalianinfeksidanCSSD
8. Sistem keperawatan
Selain itu, untuk memastikan kelanjutan, keterpaduan dan koordinasi pelayanan, standar juga telah ditetapkan untuk tingkat pelayanan kesehatan primer.
Tujuan protokol klinisStandarkinerjaklinismendefinisikanberbagaiprosesdanhasilpelayananyangmencakupprotokol,prosedur, kebijakan dan diagram alur klinis, dll. Semuanya dimaksudkan agar petugas mendapatkan intervensiberdasarkanfaktayangpalingefektif,efisien,eksplisituntukmempromosikanpelayananklinisberkualitasdalamrangkamenurunkanmortalitasdanmorbiditasneonatusdiIndonesia.
Tujuanprotokolklinisadalahsebagaiberikut:
1. Tujuanutamaadalahuntukmeningkatkanpelayananpasiendengancara
• Memperbaikikeseragamanpelayanan
• Standarisasi metode paling aman dan efektif untuk menangani prosedur atau masalahtertentu
Lampiran 14SistemPeningkatanKualitasBerkesinambungan
397
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
• Berfungsisebagaipedomanuntukstafkeperawatandandokter
2. Tujuan kedua adalah untukmengendalikan biaya dengan caramempengaruhi penggunaanintervensi yang hemat biaya dan membantu meningkatkan pemanfaatan sumber daya.
3. Tujuantambahanadalahsebagaidasaruntukpengkajiandanpengukurankinerja.
Karakteristik protokol klinis• Valid:benar-benarmewakilitingkatkualitasyangdiharapkan(berdasarkanrisetataudatasaat
ini)
• Bisadiandalkan:jikaditerapkansetiapsaatpadasituasiyangsama,hasilnyajugaakansama
• Jelas:dipahamanolehsetiaporangyangterlibat,tidakdipengaruhidistorsi,dantidakbisadisalahartikan
• Realistis:bisaditerapkandengansumberdayayangadadiIndonesia
• Terkini:direvisidandiperbaharuisecaraberkala
Sebagai contoh, protokol untuk sepsis neonatorum termasuk hal berikut:
1. Faktorrisikountuksepsisneonatorum
2. Patogenyangseringditemuisebagaipenyebabsepsis
3. Presentasi klinis sepsis neonatorum
4. Penyelidikan laboratorium yang diperlukan untuk diagnosis
5. Kebijakanperawatanuntuksepsisawitandinidanlambat
6. Dosis, cara pemberian, frekuensi dan lama pemberian antibiotik
Pengembangan kriteria untuk protokol klinisMenurutstatistikrumahsakit,penyebabutamamorbiditasdanmortalitasneonatustelahdiidentifikasi.Informasi ini digunakan untuk menggambarkan lingkup pelayanan dan mengidentifikasi aspekpenting pelayanan yang merupakan fokus dari pengembangan standar klinis. Di setiap bagian, fokusnyaadalahrisikotinggi,volumetinggi,atauprosesyangrawanmasalahyangsecarasignifikanmemberikankontribusiterhadapkematianneonatusdiIndonesia.
Sumber acuan protokol klinisProtokol klinis telah dikembangkan berdasarkan riset nasional dan internasional atas praktik yang paling efektif dari segi medis dan hemat biaya. Sumber yang mempunyai reputasi baik serta diterima secara luas digunakan untuk mengembangkan standar klinis ini. Sumber acuan termasuk tapi tidak terbatas pada:
• OrganisasiinternasionalsepertiWHO
• Rumahsakitpendidikan,fakultaskedokterandankeperawatanseluruhIndonesia
• GeorgeWashingtonUniversity,USA
• Narasumbernasionaldaninternasional
Konsensus nasional dan pemutakhiranEdisipertamaProtokolAsuhanneonatalEsensialUntukDoktertelahdikembangkan,direvisi,dankemudian dibahas dalam pertemuan untuk mencapai konsensus nasional. Perlu dicatat bahwa materiyangadadidalambuku inidirevisidandiperbaharuisecaraberkala,untukmerefleksikanperubahan teknologi dan sumber daya yang tersedia selain kecenderungan dan pola penyebab morbiditasdanmortalitasdiIndonesia.
398
Diseminasi protokol klinisUpayatelahdilakukanuntukmelaksanakandiseminasiyangefektifuntukstandarini.Contohnyaadalah:
• Lokakaryadanpelatihanberbasiskompetensi(PBK)untukpengetahuandanketerampilanklinis.PesertaharusmengikutiprotokolklinisuntukpaketpelayananKesehatanIbu,BayiBaruLahirdanAnak(KIBBLA).
• Telekonferensi
• Penyeliaklinisdanpelatihutama
• Memasukkannyakedalamkurikulumpelatihanpre-service
• AdopsiolehDepkesdanfakultaskedokterandankeperawatan
Pemantauan KualitasCQISmengungkapfaktabahwafasilitas tidakdapatmeningkatkanhalyangtidakdiukur.Aspekmanajemendanklinisdoktersertakinerja fasilitasdipantau.Komponenpemantauan terdiridariprosespengumpulandananalisisdatayangbisadikuantifikasisecaraberkala.Sistempemantauankualitas memberikan data yang valid dan dapat diandalkan, yang dapat mendukung pengambilan keputusan oleh pengelola fasillitas berdasarkan fakta yang ada, yang merupakan persyaratan dasaruntukpeningkatankualitas.Datadigunakanuntukmengidentifikasiberbagaiproses,adanyadan penyebab masalah kinerja serta, peluang untuk peningkatan. Selain itu, data digunakan untuk menentukanapakahprosesyangditingkatkanmemenuhitujuandanharapan.Untukperbandingandirisetelahwaktutertentu,danuntukdibandingkandenganstandarklinis.Kegiatanpemantauanmengikuti alur pemikiran yang sama dengan standar klinis.
Kinerja manajemen (pemantauan tingkat rumah sakit dan bagian/unit)Pemantauan kinerja manajemen ditujukan untuk memastikan sumber daya yang mencukupi untuk memberikan pelayanan berkualitas.
Pemantauan kinerja klinis Pemantauan kinerja klinis dilakukan melalui penilaian berkala menurut kriteria obyektif dan bisa diukur,yangmencakupaspekpelayananyangpenting.KriteriainiterutamadiambildariprotokolklinisyangdikembangkanolehOrganisasiProfesidandiakreditasiDepkesyangmenjelaskanprosesdan prosedur yang harus diikuti tenaga kesehatan agar dapat memberikan pelayanan berkualitas yangsamauntuksemuapasien.Untukalasanini,monitoringberfokuspadarisikotinggi,volumetinggi,atau kasus yang cenderung bermasalah yang secara bermakna memberikan kontribusi terhadap kematian neonatus. Sebagian besar indikator klinis berorientasi pada proses dan menyatakanapakahtugasdilaksanakansesuaidenganprotokol.Indikatordibagimenjadibeberapakategori:anamnesis,pemeriksaanfisik,memintapemeriksaan/penyelidikan,memantaukemajuanuntukmemahamihasilpelayanandantatalaksanaaktif.Fungsipemantauanmempertimbangkanberbagai dimensi kinerja seperti efektivitas pelayanan, kesesuaian dan ketepatan waktu intervensi, dankeamanan.PenilaiankinerjaklinismerupakantanggungjawabKepalaBagianatauWakilyangDitugaskan.Kinerjaklinisdiamatisecararetrospektifdanpenilaianparalel.
• PenilaianRetrospektifPenapisansemuacatatanpasiendilakukansetelahpasienpulanguntukmengidentifikasikasus
Lampiran 14SistemPeningkatanKualitasBerkesinambungan
399
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
yangmemerlukanpengkajian.Semuacatatanyangdiidentifikasidenganmetodepenapisan ini,atausedikitnya30kasusuntukmasing-masingpenyakit(pilihsatuyangjumlahnyalebihbanyak),per triwulanakandikaji.Datadiambildari rekammedikpasien (auditcatatan) tentang indikatortertentu pada kategori yang dinyatakan di atas. Penilaian retrospektif mencakup tatalaksana enam kondisi yang secara bermakna memberikan kontribusi terhadap mortalitas jika tidak mendapatkan tatalaksanayangtepat.Kondisitersebutadalah:asfiksia,sepsis,prematuritas,hyperbilirubinemia,dan gawat napas.
• PenilaianparalelLingkup penilaian paralel
Berbedadenganpenilaianretrospektif,penilaianparalelberlakuuntuksemuakasusyangadadiunit neonatologi. Selain itu, indikator yang digunakan adalah lebih terperinci sehingga kekurangan tertentu di masing-masing kompetensi bisa terungkap.
Manfaat penilaian paralel
Penilaian paralel mempunyai kemampuan untuk memenuhi serangkaian kebutuhan tenaga kesehatan dan pihak manajemen dengan cara:
• Memantaudaridekatpadasaatyang tepatdenganwaktukejadiansehinggaKepalabagian(ketua pelatih/penyelia) atau yang mendapat wewenang bisa mengambil tindakan korektiflangsung yang bisa memberikan dampak langsung.
• Mengurangirisikodokumentasiburukyangmembatasiinformasidalamrekammedik.
• Mengidentifikasisetiaptenagakesehatanyangmemenuhitingkatkompetensiprofesionalyangbisa diterima, yang diukur menggunakan kriteria yang obyektif dan bisa diukur.
• Menghubungkannyadenganpelatihanberbasiskompetensi(PBK)danmemungkinkantenagakesehatan untuk memberikan tanggapan yang cepat terhadap tujuan pelatihan.
• Memfasilitasi tenaga kesehatan dalam melakukan penilaian mandiri dan mengidentifikasikekurangannya masing-masing. Dengan demikian penilaian paralel memungkinkan kajian mandiri maupun dari rekan sejawat, yang akan menghasilkan rencana peningkatan klinis secara mandiri.
• Mempunyaipotensiuntukmemastikankompetensistafyangmerupakanbagianmendasardarimanajemen berkualitas dan merupakan salah satu tanggung jawab paling penting dari fasilitas kesehatan manapun.
Evaluasi kinerja staf termasuk kecenderungan dan pola pengukuran kinerja, analisis peningkatan yang terlihat dalam praktik, serta evaluasi efektivitas pelatihan secara keseluruhan.
Pengumpulan data
Daftar tilik terpisah dirancang untuk setiap kasus atau prosedur. Setiap dokter akan mempunyai nomor identitas untuk menelusuri kinerjanya tanpa melihat fasilitas yang dilayaninya. Setiap daftar tiliktermasukdefinisioperasionalnyadisertaiindikatorpemantauanyangberhubungansertatempatuntuk mendokumentasikan penyebab ketidaksesuaian. Sedikitnya satu penilaian paralel dalam bentuk daftar tilik untuk setiap kasus akan dicantumkan dalam setiap bab yang relevan dalam protokol. Setiap daftar tilik digunakan untuk satu kasus dan satu tenaga kesehatan selama penilaian dilakukan. Sebagian besar data dikumpulkan melalui pengamatan langsung saat dilakukannya proseduryangrelevandanneonatusmasihberadadirumahsakit.Wawancaraterstrukturterhadaptenaga kesehatan serta audit catatan juga bisa digunakan.
Besarsampelyangdianggapmewakiliseluruhpopulasi tidaksamauntuksemuapenyakitatauprosedur.Jumlahbervariasimenurutkebutuhandaripraktisi tertentu/UnitPelayananNeonatus,
400
bebankasusdanfaktorlainnya.SetiapketerampilandiberitandaatauX(jikadilakukanatautidakdilakukan).Nilaidiberikanuntuksetiapkompetensidanbagisetiaptenagakesehatandalamhalmenatalaksanapasien tertentuatau jumlahpasien tertentu.Nilai kesesuaian (total)merupakanpersentasekesesuaianprotokolklinisyangdicapaiseseorangdibagiantersebutsaatini(diartikansebagaiindikator).
Analisis informasi
Analisis informasi harus mengungkap jawaban untuk pertanyaan berikut:
• Bagaimanatingkatkinerjasetiaptenagakesehatan?
• Kompetensimanakahyangkurang?
• Apakah kekurangan tersebut merupakan kekurangan di bagian tersebut atau hanya untukindividutersebut?
• Apapenyebabketidaksesuaian?
• Siapakahyangterbaikdanterburuk?Keduaorangtersebutharusdiketahuikarenamengidentifikasitenaga kesehatan terbaik bisa membantu penyelia atau manajemen memahami alasan terjadinya kinerja yang baik, sementara tenaga kesehatan yang paling buruk merupakan calon utama yang akan memerlukan intervensi.
• Apakahadapolayangkonsistendarikinerjatenagakesehatan?
• Sepertiapakahkecenderungankinerjasaatini?Karenakinerjabervariasidariwaktukewaktu,mengetahui kecenderungan dan pola dari data merupakan hal yang lebih penting daripada data absolut.
Analisis informasi menentukan penyebab masalah dan menentukan apakah masalah tersebut disebabkan oleh kekurangan atau kecacatan sistem, kurangnya pengetahuan/keterampilan, atau perilaku yang tidak tepat. Selain itu, data digunakan untuk menentukan apakah masalah atau peluang untuk peningkatan hanya mempengaruhi tenaga kesehatan tertentu atau seluruh sistem sertamengidentifikasi peluanguntukpeningkatan.Dalamsemuakondisi, data identitaspetugasdiperlakukansebagairahasiadandisimpanditempatyangaman.Tujuannyaadalahbahwatenagakesehatan menggunakan data kajian staf secara berkala untuk meningkatkan kualitas pelayanan dan memenuhi harapan pasien mengenai pelayanan tersebut. Temuan dan kesimpulan bisadigunakanuntukmemastikankompetensipetugas.Temuantersebutbisadimasukkankedalamfiletenaga kesehatan, sebagai dasar untuk penghargaan klinis dan merupakan bagian yang mendasar untuk sistem penghargaan.
Sistem pengkajian staf merupakan bagian internal dari setiap Unit Pelayanan Neonatus dandirancang untuk membantu pengkajian mandiri dan peningkatan mandiri staf. Manajemen/penyelia diharapkan untuk terus menerus memantau dan meningkatkan kompetensi petugas, sehingga dengan demikian akan meningkatkan pengetahuan dan keterampilannya. Perlu ditekankan bahwa umpan balik berkala terhadap petugas mengenai kinerjanya adalah hal yang tidak bertujuan menghukum atau mencari kesalahan, tetapi merupakan hal yang kritis untuk keberhasilan seluruh upaya peningkatan. Selain itu, memberikan umpan balik kepada petugas merupakan motivator bagi mereka untuk menjaga kualitas pelayanan agar tetap tinggi dan meningkatkan bidang yang mengalami kekurangan.
Peningkatan Kualitas
Tujuan dari komponen ini adalah untuk menyusun, melaksanakan, dan memantau rencanapeningkatan mandiri yang akan mengatasi penyebab dasar masalah, seperti yang bisa dilihat pada berbagai instrumen komponen pemantauan. Karena kepala bagian terutama akan mengamatitindakan praktisi sehubungan dengan praktik, diharapkan bahwa kepala bagian akan menjaga
Lampiran 14SistemPeningkatanKualitasBerkesinambungan
401
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
kerahasiaan catatan mengenai kegiatan peningkatan kinerja untuk masing-masing tenaga kesehatan (PeerReview).Hal inimenekankanpentingnyapenilaianparaleluntukdapatmemberikandatapenilaian secara berkala dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan.
Hasil dari penilaian paralelmemberikan informasi dasar untukmenyusun rencanapeningkatanklinis secara mandiri yang bisa berlaku khusus untuk tenaga kesehatan tersebut ataupun untuk seluruhbagian.Rencanapeningkatanmandiri iniakandilaksanakan,dipantausecararutin,dandiperbaharui setiap bulan untuk memastikan efektivitasnya. Dengan demikian rencana peningkatan mandiri akan memberikan kontribusi terhadap peningkatan kualitas secara terus menerus bagi kinerja rumah sakit.
Tim Neonatus Menunjukkan Kinerja yang Meningkat Peningkatan kinerja klinis paling berhasil jika tenaga kesehatan termovitasi untuk meningkatkan keterampilannyadanmendapatkanon-the-jobtraining(OJT)danbimbinganyangsesuaidenganpekerjaannya dari pelatih/penyelia yang kompeten, dan mendukung, penggunaan protokol standar dan berdasarkan fakta serta instrumen pengkajian, yang mengungkap kebutuhan prioritas untuk menurunkanmortalitasibu,bayibarulahirdananakdiIndonesia.Haliniditunjukkanbaru-baruinimelaluiupayakerjasamaantaraHealthServicesProgram(HSP)danIkatanDokterAnakIndonesia(IDAI)di10kabupaten/kotadiJawaBaratdanJakarta(Mei–Juni),NanggroeAcehDarussalam(NAD)(Juli,Agustus–September)danJawaTimur(Juli,Agustus–September).
MenindaklanjutikeberhasilanLokakaryaPrinsipDasarAsuhanneonatalEsensialyangdifasilitasiolehHSP/IDAI,sebanyak79tenagakesehatannasional,regional,danlokal(44dokteranak,35perawatneonatusdanbidan)diseleksisebagaipelatih/penyelia.Seluruhtenagakesehatantersebutkemudianmendapatkanpelatihanberbasiskompetensi(PBK)danmetodologipenyeliaanfasilitatif,yangdigunakanuntukmelakukanpendampinganfasilitasidanmelakukanOJTdiunitneonatologi.SatutimahlineonatologidansatuperawatneonatusmelakukankunjunganlapanganOJT/penyeliaanselama tiga hari ke bagian neonatologi rumah sakit kabupaten dan puskesmas, untuk melatih dan melakukanpenyeliaantenagakesehatan(110peserta;plus5-10individudisetiapfasilitasyangtidakmenghadiriLokakaryaAsuhanneonatalEsensialDasar).Pengkajianbaselinemenemukanbahwakinerjakliniskumulatiftenagakesehatanhanya49%.Angkainijauhdibawahpersyaratan‘kompetensi(80%)’dantingkat‘mahir(100%)’.HalinimenegaskanbahwaIDAIharusmembangunkapasitas puskesmas dan tenaga kesehatan masyarakat untuk menurunkan mortalitas neonatus, dankinerjatimneonatusrumahsakitperludiperkuat.AntarabulanMeidanJuni,melaluiOJTyangdilakukanolehpelatihdariIDAI,stafbagianneonatusmencapaipeningkatan24%dalamkinerjaklinisnyadiRumahSakitKabupatenCianjurdanpeningkatan38%diRumahSakitKabupatenSerang(sepertidigambarkanpadaBagan1Adan2A).
Kajianrekammedismendokumentasikanpeningkatan17%dan15%(sepertidigambarkanpadaBagan 1B dan 2B). Peningkatan yang tidak terlalu dramatis ini mungkin merupakan indikasiketerampilan rekam medik yang buruk dibandingkan dengan kinerja klinisnya. Sebagai contoh: observasi kinerja klinis yang berkaitan dengan sepsis neonatorum menunjukkan tingkat kinerja tenagakesehatan77,4%(Bagan1A),sementararekammedikhanyamerefleksikan46,6%(Bagan1B).
Bagan1Cdan2Cyangmenggambarkanpeningkatandramatikpadastandarmasukanmanajemen(30,8%dan44,45%)bisadilakukanbilaanggotatimunitneonatologidanadministrasirumahsakitmemahami persyaratannya. Seringkali kinerja klinis dipengaruhi oleh kurangnya perlengkapan danbahandasar.BeberapakekuranganmanajemendiperbaikisegeraselamakunjunganOJTpertama.
Hasildaribeberapakunjungantersebuttidakhanyamenghasilkanpeningkatansegerakinerjaklinisdan manajemen, tapi juga perkembangan unit dan rencana peningkatan kualitas berkesinambungan
402
secaramandiridarisetiapindividu.RencanatersebutdilaksanakandiantarakunjunganOJTdanhasil positif digambarkan pada bagan.
Dengan diperolehnya hasil intervensi tersebut, diharapkan kurikulum PBK dan metodologi /penyeliaanfasilitatifneonatustelahdiintegrasikankedalamPaketPelatihanPelayananObstetridan Neonatus Esensial Komprehensif (PONEK). Kerjasama IDAI dan Perkumpulan ObstetridanGinekologi Indonesia (POGI) di bawahpayung JaringanNasionalPelatihanKlinik (JNPK),membentuk kemitraan yang ideal untuk mereplikasi pengalaman berharga seperti yang telah digambarkandiatasmelaluiProgramMakingPregnancySafer(MPS)danusulanmodelPelayananPerinatalRegional,suatu“solusiuntukmempercepatpenurunanAKIdanAKBdiIndonesia.”
Bagan 1A. Peningkatan 24% Kinerja Klinis Tenaga Kesehatan Neonatus antara OJT 1 – Mei dan OJT 2 – Juni, Unit Neonatologi, Rumah Sakit Kabupaten Cianjur, 2006.
Catatan:Mei–6kasusdiobservasi;Juni–8kasusdiobservasi;80%=Kompetensidasar;100%=Mahir
Lampiran 14SistemPeningkatanKualitasBerkesinambungan
403
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Bagan 2A. Peningkatan 38% Kinerja Klinis Tenaga Kesehatan Neonatus antara OJT 1 – Mei dan OJT 2 –Juni, Unit Neonatologi, Rumah Sakit Kabupaten Serang, 2006.
Catatan:Mei–4kasusdiobservasi;Juni–7kasusdiobservasi;80%=Kompetensidasar;100%=Mahir
Bagan 1B. Peningkatan 17% Kinerja Klinis Tenaga Kesehatan Neonatus Seperti Yang Dicatat Pada Rekam medik Antara OJT 1 – Mei dan OJT 2 – Juni, Unit Neonatologi, Rumah Sakit Kabupaten Cianjur, 2006.
Catatan:Mei–4rekammedikdiaudit;Juni–17rekammedik;80%=Kompetensidasar;100%=Mahir
404
Bagan 2B. Peningkatan 15% Kinerja Klinis Tenaga Kesehatan Neonatus Seperti Yang Dicatat Pada Rekam medik Antara OJT 1 – Mei dan OJT 2 – Juni, Unit Neonatologi, Rumah Sakit Kabupaten Serang, 2006.
Bagan 1C. Peningkatan 30,6% Pada Standar Masukan Manajemen Antara OJT – 1 Mei dan OJT – 2 Juni, Unit Neonatologi, Rumah Sakit Kabupaten Cianjur, 2006.
Catatan:Mei–2rekammedikdiaudit;Juni–5rekammedikdiaudit;80%=Kompetensidasar;100%=Mahir
Lampiran 14SistemPeningkatanKualitasBerkesinambungan
405
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Bagan 2C. Peningkatan 44,45% Pada Standar Masukan Manajemen Antara OJT – 1 Mei dan OJT – 2 Juni, Unit Neonatologi, Rumah Sakit Kabupaten Serang, 2006.
406
________
Coles,T.(Feb.11-16&20-25,2006)NeonatalServiceProviders’LearningNeedsAssessment.PrinciplesofBasicNeonatalCareTrainingCourse.BandungandSurabaya.HSP–JSIR&TInc.andIDAI.Jakarta
Coles,T. (Mar. 15,2006)Healthand LearningNeedsAssessment. PrinciplesofBasicNeonatalCareTrainingCourse.BandungandSurabaya.HSP–JSIR&TInc.andIDAI.Jakarta.
Gipson,R.andColes,T.(Apr.17,2006)InterimIntegratedMaternal,NeonatalandChildHealthPackageofServicesDeliveryandSupportSystems.HSP–JSIR&TInc.andMOH.Jakarta.
Gipson,R.,Levy,M.,Adriaansz,G.andColes,T.(Aug.31,2006)HSP’sEvidence-BasedInterventions(EBIs).HSP–JSIR&TInc.Jakarta.
Coles,T.(Aug.25,2006)NeonatalCompetency-BasedTraining(CBT)DataBase:Courses,Workshops,Training of Trainers (TOTs), Pilot On-the-Job-Training (OJT) and OJT/Supportive SupervisionInterventions.HSP–JSIR&TInc.Jakarta.
Coles,T. (Aug.25,2006) NeonatalTrainers/Supervisors,Central,RegionalandLocalLevel:Physicians,NeonatalNursesandMidwives.HSP–JSIR&TInc.Jakarta.
Coles,T.(Mar.11,2006)OVERVIEW:ClinicalProtocol,Competency-basedTraining(CBT)ModuleAdaptationProcessandApplicationofCBT/SupervisionMethodology.HSP–JSIR&TInc.Jakarta.
Coles,T.(April26,2006)Evidence-BasedSupportiveforHealthWorkers,APracticalSystemforImprovingEssential Health Services. PowerPoint Presentation (English & Indonesian). HSP – JSI R&T Inc.Jakarta.
Coles,T. (April,2006) Evidence-BasedSupportive forHealthWorkers,APracticalSystem for ImprovingEssentialHealthServices.Manual.Kailua&Jakarta.
Rohsiswatmo,R.,Kaban,R.K.,Indrasanto,E.,Dharmasetiawani,N.Primadi,A.,Hendrarto,T.W.,Usman,J.,Hermawan,W.,Iskandar,W.andColes,T.(May,2006)NeonatalBaselineAssessments:Cianjur,Serang,Tarakan,WaletCirebonandAstanAnyarDistrictHospitalNeonatalCareUnits.HSP–JSIR&TInc.andIDAI.Jakarta.
Dharmasetiawani,N.,Iskandar,W.andColes,T.(May&June,2006)On-the-JobTrainingReport(OJT1&2).CianjurDistrictHospital,WestJava.ReportandAnalysis.HSP–JSIR&TInc.andIDAI.Jakarta.
Kaban, R. K., Usman, J. and Coles, T. (May 5, 2006) Serang District Hospital NCU and Clinical Self-ImprovementPlan,May-December2006.HSP–JSIR&TInc.andIDAI.Jakarta.
WiknjosastroG.H.(Aug.6,2006)RegionalPerinatalServices,SolutiontoAcceleratetheDecreaseofMMRandIMRinIndonesia.JNPK.Jakarta.
Lampiran 14SistemPeningkatanKualitasBerkesinambungan
407
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Lampiran 15
Unit Neonatalogi, Indikator Pemantauan Kerja
408
409
Paket Pelatihan PONEKAsuhan Neonatal Esensial
Lampiran 15: Unit Neonatalogi, Indikator Pemantauan Kinerja
579
Daftar Pustaka
AAbrupsio Plasenta Terlepasnya plasenta secara prematur (sebelum bayi lahir) setelah usia
kehamilan di atas 20 minggu.
Anemia Kondisi dimana jumlah sel darah merah per cu mm, jumlah hemoglobin dalam 100 ml darah dan volume butir-butir darah merah per 100 ml darah kurang dari normal sehingga terjadi defisiensi oksigen dalam darah.
Anemia hemolitik Anemia yang disebabkan oleh penghancuran sel darah merah.
Anomali Malformasi; organ atau struktur yang tidak normal baik posisi, struktur atau bentuknya.
Antibiotik Senyawa kimia yang dihasilkan dan diambil dari sel makhluk hidup tertentu, seperti bakteri, jamur ragi atau senyawa sintentis yang setara, bersifat antagonis terhadap organisme patogen atau racun, biostatis atau biosidal.
Antibodi Protein yang diproduksi oleh tubuh sebagai respons terhadap rangsangan dari antigen dan bereaksi secara spesifik dengan antigen dimana akibat yang ditimbulkannya bisa terlihat.
Antiseptik Agen atau zat yang bersifat menghancurkan mikroorganisme.
Anuria Penurunan sekresi urin menjadi 100 ml atau kurang dalam 24 jam.
Asidosis Penurunan pH darah yang merupakan indikator penting terhadap gangguan fungsi normal yang serius. Kisaran pH darah pada neonatus sehat adalah 7,3-7,4.
Apnea Henti napas selama lebih dari 20 detik yang disertai dengan bradikardia dan/atau sianosis.
Asfiksia Terganggu atau tidak adanya pertukaran oksigen dan karbon dioksida yang diakibatkan kegagalan/gangguan sistem respirasi.
BBakteriuria Adanya bakteri dalam urin.
Bolus Bahan/zat dalam jumlah relatif besar diberikan sekaligus untuk tujuan terapi.
Bradikardia Denyut jantung lambat. Untuk janin dan neonatus, denyut jantung di bawah 100 per menit yang berkepanjangan biasanya dianggap abnormal.
CCairan Istilah yang digunakan untuk cairan tubuh tertentu, seperti cairan ketuban.
Cairan ketuban Cairan dari amnion yang mengelilingi embryo.
DDeformitas Deviasi struktur yang permanen sehingga dari bentuk atau ukuran normal,
mengakibatkan kerusakan bentuk yang normal.
580
Dehidrasi Kondisi yang disebabkan oleh hilangnya cairan tubuh secara berlebihan atau defisit cairan yang masuk. Tanda dehidrasi bisa berupa mulut kering, haus dan turunnya produksi urin.
Delirium Keadaan bingung dan kegembiraan berlebihan akibat gangguan sistem organ tubuh yang ditandai dengan inkoherensi, ilusi, halusinasi dan disorientasi.
Dextrostix Lembar tipis plastik dengan zat kimia reaktif yang digunakan untuk menilai kadar gula darah.
Diagnosis Diferensial Membedakan salah satu dari beberapa kondisi yang mirip untuk menentukan diagnosis (gejala dan tanda).
Diuresis Produksi dan ekskresi urin yang berlebihan.
Diuretik Zat yang meningkatkan jumlah ekskresi urin.
EEdema Akumulasi patologis cairan yang berlebihan di dalam sel, jaringan atau
rongga serosa.
Edema paru Edema paru yang biasanya diakibatkan oleh stenosis mitral atau kegagalan ventricular kiri.
Embolism paru Embolisme arteri paru, paling sering disebabkan oleh bagian trombus yang terlepas di vena kaki atau panggul.
Endokarditis Inflamasi membran endotelium yang melapisi rongga jantung.
Eritroblastosis fetalis Penyakit perdarahan pada neonatus yang ditandai oleh anemia, ikterus, pembesaran hati dan limpa, serta edema umum. Disebabkan oleh isoimunisasi karena ketidaksesuai Rh atau ABO.
FFaktor Rhesus Antigen yang ada dalam sel darah merah dan dimiliki oleh sebagian besar
orang. Mereka yang memiliki antigen ini digolongkan sebagai “rhesus (Rh) positif.” Yang tidak memilikinya disebut “rhesus (Rh) negatif.”
Faktor Risiko Faktor tunggal yang secara statistik berhubungan dengan, meskipun tidak selalu, meningkatnya risiko kesakitan atau kematian.
Fistula Kanal yang menyerupai saluran atau lubang abnormal yang terbentuk antara dua rongga normal atau ke permukaan bebas; bisa merupakan kelainan kongenital atau disebabkan oleh trauma, abses atau proses inflamasi.
Fleksi Gerakan saling mendekat dua anggota gerak tubuh dengan sumber gerak pada sendiri tertentu memposisikan dua bagian yang berhubungan.
Fontanel Satu dari beberapa membran yang tidak menutup rapat pada sudut-sudut tulang kepala bayi. Anterior: ruang berbentuk belah ketupat di antara tulang tengkorak yang ada di bagian depan kepala, tepatnya di pertemuan empat garis sutura. Posterior: membran segitiga kecil di bagian belakang kepala tepatnya di pertemuan tiga garis sutura.
GGlukosuria Sekresi glukosa dalam urin, biasanya dalam bentuk terlarut.
581
HHamil kembar Kehamilan dengan dua janin atau lebih pada saat bersamaan.
Hematokrit Persentase butir-butir darah merah yang ditemukan dalam satu unit volume darah utuh.
Hematoma Sekelompok gumpalan darah akibat ekstravasasi yang terkumpul pada jaringan atau rongga.
Hemoglobin Pigment pembawa oksigen dalam darah, terdiri dari empat rantai polipeptida globin yang berbeda, masing-masing terdiri dari beberapa ratus asam amino.
Hemoglobinopati Ganggunan darah yang disebabkan oleh hemoglobin yang bentuknya abnormal (misalnya anemia sickle cell).
Hidrosefalus Kondisi yang ditandai dengan akumulasi cairan serebrospinal berlebihan di dalam tengkorak yang mengakibatkan membukanya ventrikel serebral dan meningkatnya tekanan intrakranial; juga bisa mengakibatkan pembesaran tulang kepala dan atrofi otak.
Hipoksia Turunnya konsentrasi oksigen di bawah normal dalam gas hirup, darah arteri atau jaringan yang bisa mengakibatkan anoksia.
Hiponatremia Konsentrasi ion sodium yang rendah dan abnormal dalam sirkulasi darah.
Hipovolemia Volume sirkulasi darah dalam tubuh yang rendah dan abnormal. Bisa mengakibatkan syok hipovolemik.
IIdiopatik Terjadi tanpa diketahui penyebabnya.
Insensible water loss Kehilangan cairan tubuh melalui kulit dan pernapasan.
Intrapartum Terjadi saat persalinan.
JJanin lahir mati Kelahiran bayi yang sudah mati sebelum lahir.
KKaput suksedanum Pembengkakan yang terbentuk pada bagian kulit kepala yang keluar
terlebih dahulu saat dilahirkan dan menutupi periosteum.
Kateterisasi umbilikus Prosedur memasukkan kateter ke dalam ruang vaskular melalui arteri atau vena umbilikus.
Ketuban pecah dini Selaput ketuban pecah lebih dari 24 jam, tanpa melihat apakah mulas bersalin sudah dimulai atau belum.
Koagulasi Formasi fisiologis berupa trombus untuk mengendalikan perdarahan yang terjadi melalui interaksi antara trombosit dan faktor koagulasi.
Koagulasi Intravaskuler Terganggunya sistem koagulasi yang dipicu oleh kondisi tertentu (misalnya syok septik atau syok perdarahan, eklampsia, embolisme cairan ketuban, dll.) yang mengarah pada konsumsi berlebihan faktor koagulasi sehingga mengakibatkan perdarahan umum.
Koma Gangguan kesadaran yang dalam dan sulit untuk dibangunkan.
Diseminata
582
Kongenital Dibawa sejak lahir.
Korioamnionitis Infeksi yang mencakup korion, amnion, cairan ketuban berupa villi plasenta dan desidua.
Krepitasi Bising atau sensasi yang terdengar kering dan gemeretak seperti yang dihasilkan oleh gesekan antara ujung tulang yang mengalami fraktur.
LLeukopenia Kondisi yang ditandai dengan sirkulasi leukosit yang rendah dan abnormal.
Lingkungan bersuhu Suhu lingkungan dimana bayi menjaga temperatur tubuh hanya dengan mengeluarkan kalori atau mengkonsumsi oksigen dalam jumlah minimal.
Lumbar puncture Prosedur dimana jarum ditusukkan ke dalam ruang subaraknoid di bagian lumbal untuk mendapatkan cairan spinal untuk tujuan diagnostik atau terapi.
MMekonium Eksresi pertama dari usus bayi baru lahir, berwarna kehijauan dan terdiri
dari sel epitel, mukosa dan cairan empedu.
Mengantuk Terganggunya kesadaran yang berhubungan dengan keinginan atau kecenderungan untuk tertidur.
Meningitis Inflamasi membran otak atau syaraf tulang belakang.
NNekrosis Kematian patologis satu atau lebih sel, atau sebagian jaringan maupun
organ.
Neonatus Bayi dari sejak lahir hingga 28 hari pertama.
OOfensif Berbau busuk.
Oliguria Menurunnya produksi urin menjadi 100-400 ml selama 24 jam.
Omfalokel Herniasi atau protrusi kongenital isi abdomen melalui area umbilikus.
Opistotonus Fleksi kepala dan kaki ke arah belakang karena kejang tetanus.
Oxyhood Kotak plastik kecil dengan lubang leher yang dirancang untuk tepat menutupi kepala bayi dan memungkinkan jendali yang tepat konsentrasi oksigen (linkungan) yang dihirup bayi.
PPatogenik Menyebabkan penyakit atau abnormalitas.
Pemberian asupan Pemberian asupan melalui selang yang dimasukan melalui mulut dan esofagus ke dalam perut.
Pemeriksaan golongan Penentuan golongan darah (A, B, O, atau AB) dan jenis Rh.
netral
secara orogastrik
darah
583
Pencocokkan silang Prosedur yang vital saat transfusi darah, pengujian aglutinasi sel darah merah dari donor oleh serum resipien dan sel darah merah resipien oleh serum donor.
Perdarahan Kehilangan darah dari pembuluh darah yang robek.
Perdarahan subaraknoid Ekstravasasi darah ke dalam ruang subaraknoid, seringkali disebabkan rupture aneurisme dan biasanya menyebar melalui jalur cairan serebrospinal.
Perikarditis Inflamasi perikardium.
Perinatal Terjadi selama atau berhubungan dengan, periode sebelum, selama atau setelah persalinan.
Persalinan lama Persalinan dengan kontraksi uterus yang kuat tapi kemajuannya terhambat dan persalinan tidak mungkin terjadi tanpa intervensi operatif.
Persalinan presipitatus Proses persalinan bayi yang terjadi sangat cepat.
Pertumbuhan janin Kondisi dimana petumbuhan janin lambat atau terbatas karena kondisi janin, uterus atau ibu.
Plasenta previa Kondisi dimana plasenta menempel di bagian bawah uterus dan melebar ke garis tepi internal os serviks atau menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum.
Polihidramnios Cairan ketuban yang berlebihan.
Poliuria Eksresi urin berlebihan yang diakibatkan urinasi berlebihan.
Posisi Dorsal Posisi berbaring terlentang.
Positive Airway Pressure Tekanan positif tetap yang diterapkan pada paru bayi melalui alat khusus atau ventilator mekanis.
Postpartum Masa 42 hari setelah melahirkan.
Pre-eklampsia Dimulainya hipertensi dengan adanya proteinuria atau edema atau keduanya, disebabkan karena kehamilan atau pengaruh kehamilan terakhir, biasanya terjadi setelah usia kehamilan 20 minggu, tapi mungkin terjadi lebih awal karena penyakit tropoblastik.
Profilaktik Upaya untuk mencegah terjadinya penyakit.
Purpura Kondisi yang ditandai perdarahan ke dalam kulit.
RRales Bising napas abnormal yang terdengar melalui auskultasi.
Retardasi Mental Fungsi intelektual umum di bawah rata-rata yang dimulai saat masa pertumbuhan/perkembangan dan dihubungkan dengan rusaknya perilaku adaptif.
SSefalhematoma Pembengkakan subkutan berisi darah pada kepala bayi yang ditemukan
beberapa hari setelah lahir. Biasanya menghilang dalam waktu beberapa minggu hingga dua bulan.
Septisemia Penyakit sistemik yang disebakan oleh menyebarnya mikroorganisme dan racunnya melalui sirkulasi darah.
terhambat
yang konstan atau terus menerus
584
Sianosis Warna biru gelap pada kulit dan membran mukosa yang disebabkan defisiensi oksigenasi darah.
Skor Apgar Skor yang digunakan untuk menilai penyesuaian keadaan bayi dengan kondisi di luar uterus, berdasarkan pada denyut jantung, upaya bernapas, tonus otot, iritabilitas refleks dan warna. Skor ini biasanya ditentukan pada usia satu menit setelah seluruh tubuh mulai dari kepala hingga kaki neonatus dilahirkan (bukan dari sejak tali pusat dipotong) dan sekali lagi pada usia lima menit.
Skor Ballard Metode perkiraan usia kehamilan dengan mengevaluasi tanda fisik dan neurologis yang spesifik.
Surfaktan Campuran aktif permukaan lipoprotein yang dimasukkan ke dalam alveoli dan jalur udara sehingga menurunkan tekanan permukaan cairan paru dan memberikan kontribusi terhadap elastisitas jaringan paru.
Syok Kondisi yang mengancam jiwa karena kegagalan sistem sirkulasi untuk menjaga perfusi organ vital.
Syok septik Syok yang berhubungan dengan sepsis, biasanya berhubungan dengan infeksi abdomen dan panggul yang merupakan penyulit trauma atau operasi.
TTanda vital Penilaian temperatur seseorang, denyut jantung, frekuensi napas dan
tekanan darah.
Transfusi Feto-maternal Masuknya darah janin ke dalam sirkulasi darah ibu.
Transien Sementara; cepat berlalu; tidak permanen.
Trauma Luka baik fisik atau mental.
Traumatik Berhubungan dengan atau disebabkan oleh trauma.
UUsia kehamilan yang Diacu pada berat lahir; juga dinilai berdasarkan dengan panjang atau lingkar
kepala. sesuai atau rata-rata
585
Daftar Singkatan dan Akronim
AAP : American Academy of Pediatrics
ABC : airway, breathing and circulation
ABG : arterial blood gases
ADH : antidiuretic hormone
AEDs : antiepileptic/anticonvulsant drugs
AGA : appropriate for gestational age
ALT : alanine transaminase
ANC : absolute neutrophil count
APTT : activated partial thromboplastin time
ASD : atrial septal defect
AST : aspartate transaminase
BPM : beats per minute
BUN : blood urea nitrogen
Ca : calcium
CBC : complete blood count
CBT : competency-based training
cc : cubic centimeter
cm : centimeter
CMV : Cytomegalovirus
CNS : central nervous system
CPAP : continuous positive airway pressure
CPK : creatinine phosphokinase
CQIS : continuous quality improvement system
CRP : C-reactive protein
CSF : cerebrospinal fluid
CT : computed tomography
CVS : cardiovascular system
dl : deciliter
DIC : disseminated intravascular coagulation
DNCR : Daily Neonatal Clinical Record
DW : dextrose in water
EBM : evidence-based medicine expressed breast milk
EEG : electroencephalogram
EKG : electrocardiogram
ELBW : extremely low birth weight
ENNCP : Egyptian National Neonatal Care Program
ENPCP : Egyptian National Perinatal Care Program
ESR : erythrocyte sedimentation rate
ET : endotracheal
ETT : endotracheal tube
FFP : fresh frozen plasma
FiO2 : fraction of inspired oxygen
Fr : French
G6PD : glucose-6-phosphate dehydrogenase
GBS : group B streptococci
GI : gastrointestinal
GIR : glucose infusion rate
gm : gram
GVHD : graft versus host disease
Hct : hematocrit
HDN : hemorrhagic disease of the newborn
Hb : hemoglobin
HB : hepatitis B vaccine
Hct : hematocrit
HIDA : dimethyl iminodiacetic acid
HIE : hypoxic ischemic encephalopathy
HIV : human immunodeficiency virus
HMD : hyaline membrane disease
HMF : human milk fortifier
HM/HC : Healthy Mother/Healthy Child
hr : hour
HR : heart rate
IAP : intrapartum antimicrobial prophylaxis
IDM : infants of diabetic mothers
IM : intramuscular
IMV : intermittent mechanical ventilation
IPPV : intermittent positive pressure ventilation
I:T : immature:total ratio
IUFD : Intrauterine fetal death
IU : international unit
IUGR : Intrauterine growth restriction
IV : intravenous
IVC : inferior vena cava
K : potassium
kg : kilogram
LBW : low birth weight
LDH : lactic dehydrogenase
LGA : large for gestational age
MAS : meconium aspiration syndrome
mcg : microgram
586
mEq : milliequivalent
mg : miligram
Mg : magnesium
min : minute
ml : milliliter
mmHg : millimeter mercury
MOHP : Ministry of Health and Population
MRSA : methicillin resistant Staphylococcus aureus
Na : sodium
NCU : neonatal care unit
NCG : newborn care guidelines
NEC : necrotizing enterocolitis
NICU : neonatal intensive care unit
NPO : nil per os
NR : neonatal resuscitation
NTE : neutral thermal environment
O2 : oxygen
OG : orogastric
P : phosphorous
PDA : patent ductus arteriosus
PEEP : positive end expiratory pressure
PF : premature formula
PIP : peak respiratory pressure
PJT : Pertumbuhan Janin Terhambat
PN : parenteral nutrition
PO : per os
PPHN : persistent pulmonary hypertension
PPV : positive pressure ventilation
PR : per rectum
PT : prothrombin time
PTT : partial thromboplastin time
RBC : red blood count
RDS : respiratory distress syndrome
Rh : Rhesus factor
RR : respiratory rate
SGA : small for gestational age
SQ : subcutaneous
SVC : superior vena cava
TB : tuberculosis
TEF : tracheoesophageal fistula
TGA : transposition of the great arteries
TORCH : toxoplasmosis, other infections, rubella, cytomegalovirus infection and herpes simplex
TP : transpyloric
TPN : total parenteral nutrition
TTN : transient tachypnea of the newborn
UAC : umbilical arterial catheter
UNICEF : United Nations’ International Children’s Emergency Fund
UVC : umbilical venous catheter/ umbilical vessel catheterization
VATER : vertebral defects, anal atresia, tracheoesophageal fistula with esophageal atresia and radial and renal anomalies
VLBW : very low birth weight
VSD : ventricular septal defect
WBC : white blood count
587
Daftar Pustaka
American Academy of Pediatrics. 1994. Practice Parameter: Management of Hyperbilirubinemia in the Healthy Term Newborn. Pediatrics, 94:558.
American Academy of Pediatrics. 1997. “Report of the Committee on Infectious Diseases,” in Redbook, 24th ed. Peter, G., ed. Elk Grove Village, IL.
American Heart Association/American Academy of Pediatrics. 1987, 1990, 1994, 2000 and 2006. Textbook of Neonatal Resuscitation. Elk Grove Village, IL.
Avery, G. B., M. A. Fletcher and M. G. MacDonald, eds. 1994. Neonatology. Pathophysiology and Management of the Newborn, 4th ed. Philadelphia: J. B. Lippincott.
Bang, A. T., et al. 2005. Management of Birth Asphyxia in Home Deliveries in Rural Gadchiroli: The Effect of Two Types of Birth Attendants and of Resuscitating with Mouth-to-Mouth, Tube-Mask or Bag-Mask. Journal of Perinatology (2005) 25, S82-S91.
Behrman, R. E., R. M. Kliegeman and A. M Arvin. 1996. Nelson Textbook of Pediatrics, 15th ed. Philadelphia: W. B. Saunders Co.
Bhutta, Z. A. , et al. 2005. “Community-based interventions for improving perinatal and neonatal health outcomes in developing countries: a review of the evidence.” Pediatrics, 2005.
Canadian Paediatric Society. 2006. Levels of neonatal care. Paediatric Child Health Vol 11 No 5 May/June 2006.
Children’s National Medical Center. 1998. NICU Protocol. Washington D.C.
Clinician’s Handbook. The Royal Woman’s Hospital Intensive and Special Care Nurseries. February 2006.
Cloherty, J. P. and A. R. Stark, eds. 1998. Manual of Neonatal Care, 4th ed. Philadelphia: Lippencott-Raven.
Darmstadt, G. L., et al. 2005. Neonatal Survival 2: Evidence-based, cost-effective interventions : how many newborn babies can we save? Lancet (March 3, 2005).
Driscoll, J. M., K. F. Schuetz and J. H. Wung. 1999. Respiratory Care of the Newborn, a Practical Approach, 10th Annual Course. New York: Columbia Presbyterian Medical Center and Columbia University College of Physicians and Surgeons.
du Plessis, A. D. 1997. Clinics in Perinatology: Neurological Disorders of the Newborn. Philadelphia: W.B. Saunders Co.
Fanaroff, A. A. and R. J. Martin, eds. 1997. Neonatal-Perinatal Medicine: Diseases of the Fetus and Infant,. 6th ed. St. Louis: Mosby-Year Book.
Fanaroff, A. A. and R. J. Martin, eds. 2002. Neonatal-Perinatal Medicine: Diseases of the Fetus and Infant,. 7th ed. St. Louis: Mosby-Year Book.
Gartner, L. M., C. S. Catz and S. J. Yaffe. 1994. Neonatal Bilirubin Workshop. Pediatrics, 94:537.
George Washington University Medical Center. 1998. Policy and Procedures, Department of Newborn Science. Washington D.C.
Haider, B. A. and Bhutta, Z. A. 2006. Birth Asphyxia in Developing Countries: Current Status and Public Health Implications. Current Problems Pediatric Adolescent Health Care, May/June 2006.
Kattwinkel J., et al. 1993. Perinatal Continuing Education Program. Charlottesville: Division of Neonatal Medicine, Department of Pediatrics, University of Virginia Health Science Center.
Kattwinkel J., et al. 1995. Perinatal Continuing Education Program, Neonatal Unit 13: Identifying and Caring for Infants with Hypoglycemia. Charlottesville: Division of Neonatal Medicine, Department of Pediatrics, University of Virginia Health Science Center, p. 12.
MacDonald, M. G. and J. Ramasethu, eds, 1993. Atlas of Procedures in Neonatology. 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott.
588
Maisels, M. J. 1994. “Jaundice.” Chap. 38 in Neonatology: Pathophysiology and Management of the Newborn, 4th ed. Avery, G. B., M. A. Fletcher and M. G. MacDonald, eds. Philadelphia: J. B. Lippincott.
Martinez, J. C., et al. 1993. Hyperbilirubinemia in the Breast-fed Newborn: A Controlled Trial of Four Interventions. Pediatrics, 93(2): 470.
McMahon, R., E. Barton and M. Piot. 1992. On Being in Charge: A Guide to Management in Primary Health Care, 2nd ed. Geneva: World Health Organization (WHO).
Misericordia Community Health Centre, 1990. Gentle Hands, Gentle Starts, A Neonatal and Pediatric Parenteral Therapy Manual, Edmonton, Canada, p. 461-2.
North Shore University Medical System. 1998. NICU Policy and Procedures. Bayshore, NY: Southside Hospital.
Paediatrics Today Vol IX (1). January-February 2006. “Problems of Low Birth Weight Infants.”
Pratomo, H. 2003. “Kangaroo Mother Care: Results from Indonesia.”
Quasem, I., et al. 2003. Adaptation of Mother Care for Community-Based Application. Journal of Perinatology (2003) 23, 646-651.
Remington, J. S. and J. O. Klein, eds. 1995. Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant. 4th ed. Philadelphia: W. B. Saunders Co.
Taeusch, W. and R. A. Ballard, eds. 1998. Schaffer and Avery’s Diseases of the Newborn, 7th ed. Philadelphia: W. B. Saunders Co.
Tsang, R. C., et al., eds. 1997. Nutrition during Infancy: Principles and Practice, 2nd ed. Cincinnati: Digital Educational Publishing, Inc.
Volpe, J. J. 1995. Neurology of the Newborn, 3rd ed. Philadelphia: W. B. Saunders Co.
589
Kontributor
Kelompok Kerja Teknis
Dr. Eriyati Indrasanto Sp.A(K)
DR. Dr. Nani Dharmasetiawani Sp.A
Dr. Rinawati Rohsiswatmo Sp.A(K)
Dr. Risma Kerina Kaban Sp.A
Dr. Aris Primadi Sp.A(K)
Dr. Fatimah Indarso Sp.A(K)
Dr. M. Effendi Reksodihardjo Sp.A
Dr. Toto Wisnu Hendrarto Sp.A
Yeni Rustina Ph D
Ners. Victoria Tarigan S. Kep
Ners. Ni Luh Sutati S. Kep
Penasehat Teknis
Dr. Sri Hermiyanti, MSc
Direktur Bina Kesehatan Ibu
Dr. Rachmi Untoro, MPH
Staf Ahli Menteri Bidang Mediko Legal
Dr. Ratna Dewi Umar, M Kes
Sekretaris Direktorat Jenderal Bina
Pelayanan Medik
Dr. Ratna R. S. Subandoro, MPHM
Direktur Bina Pelayanan Medis Dasar
Dr. Sukman T. Putra, Sp.A(K)
Ketua Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI)
Prof. DR. Dr. Gulardi H. Wiknjosastro, Sp OG(K)
Koordinator Nasional, Jaringan Nasional
Pelatihan Klinik (JNPK)
Prof. Ayman El-Mohandes
Professor of Pediatrics, Obstetrics and
Gynecology, School of Medicine, Professor
and Chairman of Prevention & Global Health,
School of Public Health George Washington
University, Consultant HSP-USAID
Prof. Lamiaa Mohsen
Professor of Pediatrics/Neonatology, Cairo
University, and Consultant HSP-USAID
Mr. Tom Coles
Training/Supervision, Consultant HSP-USAID
Dr. Reginald F. Gipson
Chief of Party, HSP-USAID
Nara Sumber
Prof. Dr. Rulina Suradi Sp.A(K)
Prof. Dr. Asril Aminullah Sp.A(K)
Prof. Dr. Silviati Damanik Sp.A(K)
Dr. Utami Roesli Sp.A, MBA, IBCLC
Dr. Ali Usman Sp.A(K)
Dr. M. Sholeh Kosim Sp.A(K)
Dr. Gatot Irawan Sarosa SpA(K)
Dr. Ari Yunanto Sp.A(K)
Dr. Ekawati Sp.A(K)
Penerjemahan/Editing Secretarial Assistance
Herlina
Head Translator
Diba A.E.P. Basar
Translator Consultant
Juvelia Neviandini
Administrative Assistant
Fitri Nandiaty
Administrative Consultant