Download - Pae Esquizofrenia PARANOIDE (Autoguardado)
2014
LIC: SANTOS LIÑAN AGUILARSALUD MENTAL II
02/05/2011
Objetivo de informar y acercar recursos para que toda la comunidad se involucre y ayude a la prevención de la enfermedad, ya que si no se previene a
tiempo puede ocasionar la muerte o graves complicaciones.
DEFINICIÓN:
La esquizofrenia es un trastorno cerebral crónico, severo e incapacitante que ha
afectado a las personas a lo largo de la historia. Alrededor de un 1 por ciento de
estadounidenses lo padece.1
Muchas veces, las personas con este trastorno escuchan voces que otros no
escuchan o piensan que los demás pueden leer su mente, controlar sus
pensamientos o confabular para hacerles daño. Y esto puede aterrorizarlas y
convertirlas en personas retraídas y fácilmente irritables.
Las personas con esquizofrenia pueden hablar sin sentido, pueden sentarse
durante horas sin moverse ni hablar e incluso puede parecer que se sienten
perfectamente bien hasta que expresan lo que verdaderamente están pensando.
También la familia y la sociedad se ven afectadas por la esquizofrenia, ya que
muchas personas que sufren esta enfermedad tienen dificultad para conservar un
trabajo o cuidar de sí mismas, lo que las hace depender siempre de los demás.
Los tratamientos ayudan a aliviar muchos síntomas de la esquizofrenia, pero en la
mayoría de los casos las personas tienen que lidiar con ellos a lo largo de toda la
vida. No obstante, muchas personas con esquizofrenia pueden llevar una vida
gratificante y significativa en la comunidad. Los investigadores están desarrollando
medicamentos más eficaces y utilizando nuevas herramientas de investigación
para comprender las causas de la esquizofrenia. En los próximos años, este
trabajo puede ayudar a prevenir y mejorar el tratamiento de la enfermedad.
Los síntomas de la esquizofrenia se clasifican en tres categorías principales:
síntomas positivos, síntomas negativos y síntomas cognitivos.
TIPOS:
Paranoide: Es el más común. Sus síntomas son delirios (percepciones o
creencias falsas) y alucinaciones auditivas frecuentes.
Catatónica: Los esquizofrénicos catatónicos pueden quedarse inmóviles por
mucho tiempo a pesar de estar conscientes de lo que pasa a su alrededor son
hiperactivos y duermen muy poco.
Residual: Es cuando una persona ha sufrido un episodio esquizofrénico en el
pasado pero que en el presente no presentan síntomas prominentes de la
enfermedad.
Desorganizada: Quien la padece es incoherente al hablar, actúa de manera
extraña y las reacciones emocionales pueden ser absurdas
Indiferenciada: Presenta una mezcla de síntomas de esquizofrenia que no
pueden diferenciarse bien como parte de alguno de los subtipos anteriores.
Por ejemplo: delirios y problemas motores.
ETIOPATOLOGIA DE LA ESQUIZOFRENIA PARANOIDE:
En relación a la etiopatogenia de la esquizofrenia, se debe señalar que es la
más frecuente de las psicosis crónicas, aparece con mayor frecuencia en adultos
jóvenes y adolescentes, se da con igual frecuencia en ambos sexos. Existen
distintas teorías que explican su origen o causa entre ellas tenemos las
siguientes:
TEORÍA GENÉTICA: Existe una disposición hereditaria y congénita,
comprobándose mayor incidencia en hijos y hermanos de esquizofrénicos y
sobre todo en gemelos homocigóticos. Estudios de Linkage, muestran
datos referentes a la transmisión vía cromosoma 5 y 11.
TEORÍA DOPAMINÉGICA: Se produce hiperactividad del sistema
dopaminérgico por alteración funcional en los subsistemas mesolímbico y
mesocortical.
TEORÍA DEL NEURODESARROLO: Se ha encontrado evidencia de
asociaciones de variantes alélicas del gen responsable de la síntesis de
neurotrofina 3 y ciertas formas de esquizofrenia.
No existe relación con trastornos metabólicos, endocrinos,
cardiovasculares o neurobiológicos en general.
SINTOMAS:
Si ahora damos una carrera por los sintomas esquizofrénicos. Veremos:
1) TRASTORNOS DE LA AFECTIVIDAD. hay una escasez y faita de contacto
efectivo, vive como rodeado de un muro de cristal. es un enfermo frío y rígido,
parece que careciera de sentimientos; hay una ambivalencia afectiva, es decir,
quiere o no quiere, ama y odia simultáneamente. el humor esquizofrénico es de
tipo onírico (o de sueños). debido a las vivencias incomprensibles que presenta.
hay raptos afectivos de angustia o felicidad inmotivados. Tienen impulsos
anormales repentinos y actos incomprensibles de corto~ circuito, como es el
realizar un viaje sin motivo o el cometer un asesinato.
2) TRASTORNOS DEL PENSAMIENTO. desaparece la asociaclon o conexlon
entre los diversos contenidos del pensamiento, al extremo de que a veces parece
una "ensalada de palabras". van desde la simple disgregación a la incoherencia
extrema. muchas veces, hay interceptación o bloqueo del pensamiento que se
interrumpe y otras presenta una aceleración exagerada del mismo.
3) TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD. en el autismo el enfermo vive en su
mundo interior "des-variado", piensa y actúa según su particular lógica
esquizofrénica. hay una despersonalización por la cual ciertas partes del cuerpo y
del "yo" las siente como extrañas. tienen una sensación de influencia. según la
cual las partes extrañas al "yo". cree le son impuestas desde fuera y el enfermo se
siente como hipnotizado a merced de otros. cuando hay pérdida del propio yo, los
pensamientos y sentimientos los vive como extraños al "yo". como no realizados
por uno mismo. la doble orientación consiste en que el enfermo vive "doblemente",
es decir. simultáneamente en el mundo real y el irreal; es al mismo tiempo esta
persona y la otra.
4) TRASTORNOS CATATÓNICOS. hay una variedad grande de los mismos y que
afectan a la actividad motriz del individuo; van desde la hipermotilidad (del agitado
catat6nico) a la inmovilidad (o estupor catatónico) y así pasamos por la catalepsia.
el negativismo, la obediencia automática, etc. todos ellos están dentro de un
automatismo irracional.
5) ALUCINACIONES. la alucinación es la percepción de un objeto sin objeto y la
percibe con las mismas características que tiene la percepción de un objeto real
que tengamos delante, como pudiera ser esta hoja que estoy leyendo. se pueden
presentar alucinaciones en todos los sentidos: tacto, gusto, olfato, oído y vista;
además. las cine y cenestésicas (es decir, las de movimiento e interior del
organismo). de las fuentes más frecuentes, son las auditivas; oyen voces
(fonemas) que generalmente les insultan. critican, le ordenan; a veces le divulgan
sus propios pensamientos. etc. también tenemos las visuales, por las que ven y se
imaginan ver lo invisible y generalmente todo lo más desagradable para el propio
enfermo.
6) IDEAS DELIRANTES. el delirio traduce "fuera de vida". es decir, las ideas que
maneja el esquizofrénico están fuera del razonamiento lógico y racional.
Hay una gran variedad de delirios, tales como:
Hipocondríaco (ideas de enfermedad).
Melancólico (sentirse auto-culpable, todo lo ve negro en su vida)
Místico posesivo (sentirse desde santo a profano pero poseído por una
gracia especial)
Desconocimiento de personas (atribuye nuevos nombres a personas que
conoce y viceversa, tiene como conocida a las extrañas).
Dentro del esquizofrénico paranoico los delirios más frecuentes son:
Observado; (creen que todos se fijan en él)
Perjudicado (se debe a un proceso vergonzoso o depreciatorio o a que el
medio ambiente exige cada día más para el desenvolvimiento de la vida. lo
cierto es que todo acontecer lo perjudica)
Perseguido (junto con el de celos, son los delirios más frecuentes. esa
persecusión puede ser psíquica. afectando sus ideas morales, o física al
afectar su cuerpo o bienes personajes, se debe a pseudopercepciones)
Celoso (desconfía de su esposa o esposo sobre el cual tiene una posesión)
Influencia (el enfermo je hacen talo cual cosa, se siente penetrado y carente
de autodeterminación)
Transformación cósmica (por regresión arcaica juzga que el mundo ya no
es como antes)
Referencia (refiere a sí mismo acontecimientos causales, ejemplo: el carro
que pasa por ahí es causa de él)
Interpretación (a un acontecimiento contribuye con una significación
especial. ejemplo: ese carro que va así significa que acerca el fin del
mundo)
Envenenamiento (todos de sean envenenarme, cuidado con lo que comes!)
Grandeza (el enfermo falsea sus valores subjetivos. eleva al máximo los
que juzga positivos y disminuye al mínimo los que cree negativos; todo ello
por una deficiencia autocrítica. son altruistas y generosos para el ambiente
sociaj que tolera sus opiniones. pero inmensamente agresivos para los que
se oponen a sus ideas)
Reformador idealista (sus ideas son infalibles y originales); el de invención
Pleiteísta (todos son motivo para pelea. si la persona de enfrente no está
conforme con sus ideas)
Perseguido ~ perseguidor (cuando el enfermo se siente perseguido y cree
verse acorralado por sus supuestos adversarios, de inmediato puede
cambiar su actitud de sentido, cambia la actitud pasiva de ser perseguido.
por la activa, convirtiéndose en un perseguidor y agresor inhumano; incluso
para enemigos vanales o imaginados), ETC.
DIAGNOSTICO DE LA ESQUIZOFRENIA PARANOIDE:
El diagnóstico de la esquizofrenia se lleva a cabo cuando aparecen en el supuesto
paciente uno o dos síntomas a través de episodios repetidos con frecuencia
variable a lo largo de un mes o más. Dependiendo de la frecuencia de los
episodios, de las características psíquicas de éstos y de la gravedad, se
diagnostica esquizofrenia y se determina de qué tipo se trata. Los síntomas o
característicasde la esquizofrenia paranoide son los siguientes:
• Manía persecutoria.
• Celos.
• Sentimiento de misión especial en la vida.
• Sentimiento de transformación corporal.
• Alucinaciones auditivas sin sentido, ininteligibles.
• Alucinaciones de otra índole (olfatoria, gestatorias, sexuales…). .Sentimiento de
ser espiado, perseguido, investigado, mirado, etc. .Creencia y alucionaciones
referidas al tema de que alguien podría leer la propia mente, mediante telepatia,
raras conexiones, alguna tecnología avanzada, o muchas otras explicaciones que
resultan extrañas para la intersubjetividad.|
Los temas de delirio y de alucinación pueden ser muy variados, entre ellos se
pueden observar los siguientes:
Temas autorreferenciales: creen que la gente murmura, cuchichea y habla
de ellos, lo que les puede llevar a agresiones en respuesta a esas
amenazas.
Temas de influencia: siente que su pensamiento, sentimientos y
sensaciones están siendo manipuladas por otros que los controlan, lo que
les puede llevar a adoptar medidas de aislamiento físico o a dirigir
agresiones contra esas supuestas personas.
Temas de persecución: se sienten perseguidos, amenazados y que su vida
corre peligro.
Temas de grandeza.
Temas religiosos
Temas de celos.
EXAMENES DE APOYO:
Hasta ahora no existe evidencia suficiente que avale la utilidad diagnóstica de
algún tipo de examen, sin embargo, algunos exámenes proporcionan elementos
de juicio para el diagnóstico diferencial y al mismo tiempo sirven de línea base
para el seguimiento posterior.
Exámenes de Laboratorio:
Para todas las personas en proceso diagnóstico.
Hemograma
TSH
Perfil Lipídico
Pruebas Hepáticas (incluye Tiempo de Protrombina, Fosfatasas Alcalinas,
Bilirrubina Total y Conjugada, Transaminasas GOT y GPT, GGT)
Glicemia
Considerar según las circunstancias
Uremia
Examen de Orina Completo
Screening de Drogas (1 ó 2 de más probable consumo)
TAC de Cerebro
Detección de VIH
Test de Embarazo
Electroencefalograma estándar
Electroencefalograma con privación de sueño
Electroencefalograma:
El electroencefalograma estándar no ha arrojado ningún patrón de registro
específico utilizable en el diagnóstico de la esquizofrenia. En todo caso el
electroencefalograma puede ser de utilidad para el diagnóstico diferencial, pues
ayuda a confirmar o descartar eventual patología neurológica-médica (procesos
vasculares, tumorales, infecciosos, intoxicaciones, epilepsia y otros), por lo tanto
se deberá solicitar EEG ante la presencia de antecedentes de algún evento que
pudiese haber significado un daño del sistema nervioso central (SNC) o cuando la
sintomatología sugiera organicidad.
Imagenología de cerebro:
Es muy raro que las personas con un primer episodio psicótico y sin hallazgos
neurológicos puedan tener una enfermedad cerebral insospechada que se revele
con exámenes de imagenología cerebral como Tomografía Computarizada (TAC)
Resonancia Nuclear Magnética (RNM).
El hallazgo más común con TAC en el primer episodio de psicosis es la ampliación
surcal ventricular y cortical no específica, que puede estar presente en un 30% a
40% de los pacientes101. Una atrofia más severa se relaciona con un resultado
más pobre. Los resultados focales, las anomalías usuales del desarrollo que no
influencian el tratamiento están presentes en un 2% a 6% de personas con
esquizofrenia sometidas a TAC. Sobre el 20% de exploraciones con RNM en el
inicio de la psicosis puede ser leído como anormal por los radiólogos; ésto
aumenta hasta 50% en la enfermedad crónica102. Exceptuando a los pacientes
con lesiones cerebrales, enfermedad neurológica, convulsiones o abuso de
sustancia, el 7.9% de las exploraciones con RNM enp acientes con primer-
episodio de esquizofrenia fueron de “importancia clínica, que afectaba el
pronóstico, diagnóstico o manejo de la enfermedad”, generando por ello la
necesidad de evaluaciones adicionales. La frecuencia comparable en pacientes
con enfermedad crónica fue de 20%. En este estudio y en otros estudios con
voluntarios, los hallazgos casuales se encontraron en un 3% a 5%103.
Evaluación psicológica
Si bien no forma parte de las exploraciones complementarias necesarias en la
esquizofrenia, es recomendable en el primer episodio de la enfermedad para
ayudar al diagnóstico diferencial en casos en que se sospeche un trastorno
orgánico cerebral.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Existe una serie de condiciones médicas que pueden presentar síntomas similares
a los de la esquizofrenia, por lo que es necesario incluir siempre el diagnóstico
diferencial en el proceso de evaluación diagnóstica. En un primer episodio
psicótico es fundamental descartar especialmente el riesgo suicida, la presencia
de un trastorno del ánimo y el abuso de sustancias psicoactivas, por las
implicancias pronósticas para el tratamiento.
TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA:
TERAPIA DE ADHERENCIA
Definida como cualquier programa basado en la interacción entre el equipo
tratante y la persona en tratamiento, que implique la entrega de ayuda, soporte,
información y estrategias de manejo para mejorar la adherencia a la medicación
y/o prevenir recaídas.
Se encontraron 5 estudios controlados randomizados publicados entre 1996 y
2007 relativos al uso de la Terapia de Adherencia. La revisión no encontró ninguna
evidencia significativa para sugerir que la terapia de adherencia es más eficaz que
cualquier otro control para mejorar la adherencia al tratamiento
TERAPIA DE ARTE
Definida como aquellas intervenciones complejas que combinan técnicas
psicoterapéuticas con actividades dirigidas a promover la expresión creativa. Se
revisaron 7 estudios controlados randomizados, publicados entre 1974 y 2007. La
revisión encontró evidencia significativa que avala la mayor eficacia de la terapia
de arte, comparada con cualquier otro control, para reducir los síntomas negativos.
La evidencia muestra que los resultados alcanzados son independientes de la
modalidad artística utilizada (música, movimiento, pintura). Además la eficacia en
la reducción de síntomas negativos es igual para pacientes ambulatorios y
hospitalizados
TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL (TCC)
La revisión incluyó 31 estudios randomizados controlados, publicados entre 1996 y
2008, los que en total abarcaban 3.052 pacientes. La revisión encontró evidencia
significativa acerca de la eficacia de la TCC comparada con el tratamiento
habitual, en la reducción de las tasas de rehospitalización y del tiempo de
hospitalización. También mostró efectividad en la reducción de la severidad de los
síntomas al medirlos con instrumentos como el PANSS y el BPRS tanto al término
del tratamiento como a los 12 meses de seguimiento. Además, en comparación
con cualquier control, la TCC mostró mayor eficacia en mejorar el funcionamiento
social hasta 12 meses desde el tratamiento. Para la reducción de los síntomas
positivos la evidencia resultó más limitada. No se encontró evidencia significativa
en relación con la eficacia de la TCC en mejorar la adherencia a tratamiento.
Los autores concluyen que es recomendable utilizar la TCC en el tratamiento de
toda persona con esquizofrenia, pudiendo comenzar el tratamiento desde la fase
aguda de la enfermedad. La TCC debiese incluir al menos 16 sesiones
consecutivas desarrolladas según un manual de tratamiento con evidencia de
eficacia. La TCC es de utilidad para apoyar la recuperación en personas con
síntomas positivos y negativos persistentes y para personas con esquizofrenia en
remisión
REHABILITACIÓN COGNITIVA
Definida como un procedimiento determinado que se centra específicamente en
procesos cognoscitivos básicos, tales como la atención, la memoria y las
capacidades ejecutivas, con el fin de mejorar la función cognitiva, incluyendo las
habilidades para la vida diaria, habilidades sociales y vocacionales. Un total de 25
estudios publicados entre 1994 y 2008 fueron analizados (N = 1.390). Los
resultados mostraron una evidencia limitada en la ventaja de la rehabilitación
cognitiva. En comparación con los tratamientos usuales se encontró una evidencia
limitada de que la rehabilitación cognitiva podría mejorar el funcionamiento social.
Los autores concluyen que no existe evidencia significativa de que la rehabilitación
cognitiva por sí sola sea eficaz para mejorar los resultados clínicos en cuanto a
disminución de recaídas, re-hospitalización, estado mental, y calidad de vida99.
CONSEJERÍA Y TERAPIA DE APOYO
Se define como una intervención psicológica distinta cuando es facilitadora, no
directiva y/o no centrada en la relación, con el contenido de la misma determinado
principalmente por el usuario, y que no satisface los criterios para cualquier otra
intervención psicológica. Se revisaron un total de 18 estudios randomizados
controlados (N = 1.610). Los resultados mostraron que no existe evidencia de que
LA CONSEJERÍA Y LA TERAPIA DE APOYO
en comparación con el tratamiento habitual, mejore los resultados clínicos. En
comparación con la terapia cognitivo conductual, la consejería y terapia de apoyo
mostraron resultados inferiores en varios de los indicadores, incluyendo recaídas
INTERVENCIÓN FAMILIAR
Se considera una intervención psicosocial distinta cuando las sesiones con la
familia tienen una función de apoyo, educativa o de información específica sobre
el tratamiento y que incluye a lo menos uno de los siguientes contenidos: solución
de problemas, manejo de crisis o intervenciones particulares con el usuario. En
total se revisaron 38 estudios (N = 3.134) publicados entre 1978 y 2008, 32 de los
cuales comparaban la intervención familiar con cualquier intervención control, 26
de ellos compararon la intervención familiar con el cuidado estándar. Cinco de
estos estudios compararon la intervención multifamiliar con la intervención
unifamiliar. Los resultados mostraron evidencia significativa de que la intervención
familiar comparada con el tratamiento estándar o cualquier otra intervención de
control, es más eficaz en la reducción del riesgo de recaídas tanto al término del
tratamiento como hasta 12 meses después. Adicionalmente, la intervención
familiar redujo las re-hospitalizaciones durante el periodo de tratamiento y hasta
24 meses después de finalizado el mismo. La evidencia muestra que la
intervención familiar es más efectiva cuando se incluye a la persona con
esquizofrenia en el trabajo con la familia. No se encontraron evidencias
significativas en relación con la mayor o menor eficacia de lasmodalidades
unifamiliar y multifamiliar, sin embargo, la intervención unifamiliar pareciera
ser más aceptada tanto por el paciente como por su familia
TERAPIA PSICODINÁMICA Y PSICOANALÍTICA
Se refiere a sesiones regulares de terapia basada en los modelos psicodinámico o
psicoanalítico y donde las sesiones pueden utilizar una variedad de estrategias y
debe incluir el trabajo con la transferencia y los procesos inconscientes. Se
revisaron 4 estudios publicados entre 1972 y 2003, dos de los cuales fueron meta
análisis que comparaban las terapias psicodinámica y psicoanalítica con cualquier
tipo de control. Uno de los estudios comparó la modalidad individual con la
modalidad grupal. Los resultados de la revisión mostraron que no existe evidencia
acerca de la eficacia de los tratamientos con terapias psicodinámica y
psicoanálitica en términos de sintomatología, funcionamiento y calidad de vida de
las personas con esquizofrenia
PSICOEDUCACIÓN
El concepto hace referencia a cualquier intervención que involucre la interacción
entre el equipo tratante y el usuario y su familia con el propósito de entregar
información sobre la enfermedad y estrategias de apoyo y manejo. La estrategia
educativa debe estar adaptada a las necesidades manifiestas de la persona en
tratamiento y su familia. Se revisaron 21 estudios (N=2.016) publicados entre 1987
y 2008. Los resultados muestran que no hay evidencia suficiente sobre la eficacia
de la psicoeducación en ninguno de los resultados de tratamiento estudiados
(recaídas, re-hospitalizaciones, sintomatología, funcionamiento y calidad de vida)
ENTRENAMIENTO DE HABILIDADES SOCIALES
Definida como una intervención psicosocial estructurada, individual o grupal que
apunta a potenciar el funcionamiento social y reducir la ansiedad y las dificultades
en situaciones sociales. Incluye evaluación de la conducta relacionada con una
gama de habilidades sociales e interpersonales, con énfasis en la comunicación
verbal y no verbal, la capacidad del individuo para percibir y procesar señales
relevantes y para responder a y proporcionar el refuerzo social apropiado. Se
revisaron 23 estudios (N=1.471) publicados entre 1983 y 2007, 20 de los cuales
comparaban el entrenamiento de habilidades sociales con cualquier otro tipo de
intervención como control. Los resultados muestran que no existe evidencia que
avale la eficacia del entrenamiento de habilidades sociales en ninguno de los
resultados de tratamiento estudiados (recaídas, re-hospitalizaciones,
sintomatología, funcionamiento y calidad de vida)
1. DATOS GENERALES:
FILIACION
NOMBRE : ARRIBASPLATA SANCHEZ DETLEF
SEXO : MASCULINO
EDAD : 25 AÑOS
FECHA DE NACIMEINTO: 22/08/89
LUGAR DE NACIMEINTO: Cercado de Lima
DIRECCION : Av. Parque de la Reserva 875 Dpto. 102
FECHA DE INGRESO : 24/12/2013
FORMA DE INGRESO : Emergencia
RELIGION : CATOLICO
1.1. ELECCION DEL CASO
Esquizofrenia Paranoide
1.2 PRESENTACION DEL CASO
Paciente adulto joven de 25 años de edad, permanece en el ambiente 1,
hace varios meses, a la entrevista cooperativo, refiere “ me puse mal por
que mi mama me odia”, “me han hospitalizado por que soy agresivo”
“vienen los israelitas a la guerra y yo debo ir”, “tengo miedo a morir pq si no
hago caso a los israelitas” “quiero ir a mi casa donde mi mamá”,”Dios me
habla el está con nosotros” a la observación está despierto, intranquilo,
ansioso, presenta alucinaciones auditivas, visuales y táctiles, presenta
agitación psicomotriz con desorganización procediendo a la sujeción
mecánica, a los días de internamiento, estuvo agresivo, se torna más
violento hasta el punto de querer huir, presentó heteroagresividad, es
irritable, en ocasiones no puede conciliar el sueño por pensar en los
israelitas, hace dos días que no duerme, por estar inquieto y agresivo,
siente que le van hacer daño, tiene miedo a la T.V , durante la mañana del
día 14 de enero presenta desorganización siento sujetado, presenta
alucinaciones auditivas y visuales, deluciones, “los israelitas me harán daño
quiere que sea su soldado”
Antecedentes:
Ninguna.
ANTROPOMETRIA
Peso : 83kg
Talla : 1.66 cm
FUNCIONES VITALES:
FR: 20x’
FC: 80X’
P/A: 110/70 mmHg
T: 36.2°C
1.3 EXAMEN FISICO
PIEL Y FANERAS
PIEL : Normal, elástica, turgente.
CABELLO : Oscuro, oleado, implantación adecuada.
TCSC : Regular cantidad, distribuido en forma uniforme, no
presencia de edema.
LINFATICO : Sin ganglios palpables.
EXAMEN FISICO REGIONAL
CABEZA: Normocefalo
CARA : Simétrica, pabellones auriculares bien implantados, sin
deformidades.
OJOS : Pupilas isocóricas, cornea transparente.
BOCA : Labios rosados, Mucosas parcialmente resecas.
FARINGE: No eritema, con amígdalas en volumen adecuado.
CUELLO : Móvil, simétrico, no lesiones, no ingurgitación yugular,
sin tumoraciones.
SISTEMA RESPIRATORIO
I : Tórax simétrico, sin tiraje intercostal.
P : Amplexación conservada.
P : Sonoridad conservada.
A : Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares,
ausencia de ruidos agregados.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
I : No se visualiza choque de punta, sin vibraciones.
P : No se palpa choque de punta
P : Matidez cardiaca conservada, pulsos periféricos conservados.
A : Ruidos cardiacos regulares y rítmicos, no soplos.
SISTEMA GASTROINTESTINAL
I : Abdomen no distendido, simétrico, sin lesiones, no circulación
colateral.
P : Ruidos hidroaéreos conservados en intensidad y frecuencia
P : Sin alteraciones
A : No doloroso a la palpación superficial y profunda, no masas.
EXTREMIDADES : Simétricas, móviles, tono y fuerza
muscular conservadas.
NIVEL DE CONCIENCIA : Despierta, pupilas céntricas,
isocóricas, reactivas a la luz y la acomodación.
TRATAMIENTO MEDICO
Quetiapina 200mg
Carbamacepina 200 mg
Levomepormazina 100 mg
Haloperidol 10 mg
Dieta completa
C.F.V
Control de peso dos veces por semana
EXAMEN MENTAL
IMPRESIÓN
Paciente aparentemente normal, con regular higiene.
ORIENTACIÓN
LOTEP
EXPRESIÓN FACIAL:
Ansioso
PERCEPCION
Alucinaciones auditivas, visuales, táctiles.
PENSAMIENTO
Ideas de daño.
deluciones
AFECTO
Irritable.
MEMORIA:
Memoria a remota
VALORACION
INDICADOR POSITIVO INDICADOR NEGATIVO
Paciente psiquiátrico
despierto, irritable, ansioso,
inquieto.
IMC = 19.40 Normal
No nauseas.
No vómitos
Boca simétrica
Fosas nasales permeables
Afebril
Funciones vitales:
FR: 20x’
FC: 80X’
P/A: 110/70 mmHg
T: 36.2°C
Orina: 4-5 v/d de
características normales
Paciente refiere: “Estoy
hospitalizado por que me
puse agresivo y mi mama me
odia” “los israelitas me
hablan” “Dios me habla”.
Paciente refiere “no descanso
bien por las noches por
pensar en los israelitas”
Heteroagresividad.
Irritabilidad
Ansioso.
Deluciones
Alucinaciones auditivas
visuales y táctiles.
Agitación psicomotriz, se
desorganiza
Intento de huida.
Agresividad.
Presenta miedo a ver la
televisión
Sed aumentada
DOMINIO ALTERADO
VALORACION POR DOMINIOS
DOMINIO 4 : ACTIVIDAD/ REPOSO.
Indicadores positivos Indicadores negativos
Duerme al tomar sus medicamentos.
Hace dos días no concilia el sueño,
esta agresivo.
Paciente refiere “no puedo dormir pq
pienso en los israelitas”
“solo pienso en Dios, por eso no
duermo”
DOMINIO ALTERADO
DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/COGNICION
Indicadores positivos Indicadores negativos
Alucinaciones auditivas y visuales.
Refiere “Dios me habla ” “lo veo todos los dias”
“los israelitas quieren que sea su soldado”
DOMINIO ALTERADO
DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECION
Indicadores positivos Indicadores negativos
Heteroagresividad.
Refiere “soy violento por eso mi mamá me ha
internado”
Desorganización.
Agitación psicomotriz
Se le observa al paciente sin conciencia de
enfermedad, Suspicaz
Intento huir durante la nohce.
Quizo agredir al personal.
DOMINIO ALTERADO
1- DOMINIO 7 : ROL/RELACIONES
Indicadores positivos Indicadores negativos
.
Deluciones, delirios,
Piensa que le harán daño, si no cumple
las órdenes.
DOMINIO ALTERADO
DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO
Indicadores positivos Indicadores negativos
.
Paciente refiere “no voy al baño”.
Se le observa inapetente.
Bebe pocos liquidos.
DOMINIO ALTERADO
ESQUEMA DE VALORACION
Nombre: A. S. D
Diagnostico Medico: ESQUIZOFRENIA PARANOIDE
Edad: 25 años
DATOS
RELEVANTES
DOMINIO CLASE BASE TEORICA
Subjetivo
Paciente
refiere “no
puedo
dormir
porque
pienso en
los
israelitas”
“solo
pienso en
Dios, por
eso no
duermo”
Objetivo
Somnoli
ento.
Dominio 5:
Actividad/
reposo
Clase1:
Sueño/
reposo
Sueño: El sueño es un
estado fisiológico de
autorregulación y reposo
uniforme de un organismo.
En contraposición con el
estado de vigilia -cuando el
ser está despierto-, el sueño
se caracteriza por los bajos
niveles de actividad
fisiológica (presión
sanguínea, respiración) y
por una respuesta menor
ante estímulos externos
Nombre: A. S. D
Diagnostico Medico: ESQUIZOFRENIA PARANOIDE
Edad: 25 años.
DATOS
RELEVANTES
DOMINIO CLASE BASE TEORICA
Subjetivo
Piensa
que le
harán
daño, si
no cumple
las
órdenes
Objetivo
Delucion
es,
delirios,
Dominio 7:
Rol/relacio
nes
Clase3:
Desempe
ño del rol
PENSAMIENTO: es la
actividad y creación de la
mente; dícese de todo
aquello que es traído a
existencia mediante la
actividad del intelecto. El
término es comúnmente
utilizado como forma
genérica que define todos
los productos que la mente
puede generar incluyendo
las actividades racionales
del intelecto o las
abstracciones de la
imaginación
Nombre: A. S. D
Diagnostico Medico: ESQUIZOFRENIA PARANOIDE
Edad: 25 años.
DATOS
RELEVANTES
DOMINIO CLASE BASE TEORICA
Subjetivo
Piensa
que le
harán
daño, si
no cumple
las
órdenes
Objetivo
Delucion
es,
delirios,
Dominio 7:
Rol/relacio
nes
Clase3:
Desempe
ño del rol
INTERACCION SOCIAL:
La interacción social es el
fenómeno básico mediante
el cual se establece la
posterior influencia social
que recibe todo individuo
Nombre: A. S. D
Diagnostico Medico: ESQUIZOFRENIA PARANOIDE
Edad: 25 años
DATOS
RELEVANTES
DOMINIO CLASE BASE TEORICA
Subjetivo
Refiere
“soy
violento
por eso mi
mamá me
ha
internado”
.
Objetivo
Heteroag
resividad.
Desorgan
ización.
Agitación
psicomotr
iz
Se le
observa
al
paciente
sin
concienci
a de
enfermed
ad,
Suspicaz
Dominio
11:
SEGURID
AD/
PROTECC
ION
Clase3:
VIOLEN
CIA
VIOLENCIA
La violencia1 es el tipo de
interacción humana que se
manifiesta en aquellas
conductas o situaciones
que, de forma deliberada,
aprendida o imitada,
provocan o amenazan con
hacer daño o sometimiento
grave (físico, sexual o
psicológico) a un individuo o
una colectividad; o los
afectan de tal manera que
limitan sus potencialidades
presentes o las futuras.
Nombre: A. S. D
Diagnostico Medico: ESQUIZOFRENIA PARANOIDE
Edad: 25 años
DATOS
RELEVANTES
DOMINIO CLASE BASE TEORICA
Subjetivo Objetivo
Desorgan
ización.
Intento
de huir
durante
la noche
Dominio
11:
Seguridad
proteccion
Clase 3:
Riesgo
de fuga
RIESGO DE FUGA: es una
señal de alerta que advierte
de un peligro o huida
inminente, la cual podrá
poner en peligro la vida de
la persona y de quienes lo
rodean.
ESQUEMA DE DIAGNÓSTICOS
NOMBRE: A. S. D
DX MÉDICO: ESQUIZOFRENIA PARANOIDE
PROBLEMA FACTOR RELACIONADO DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
TRASTORNOS DEL
PENSAMIENTO
IDEAS DELUCIVAS “LOS
ISRAELITAS ME HABLAN”TRASTORNOS DEL
PENSAMIENTO R/C
IDEAS DELUCIVAS “LOS
ISRAELITAS ME
HABLAN”
NOMBRE: A. S. D
DX MÉDICO: ESQUIZOFRENIA PARANOIDE
PROBLEMA FACTOR RELACIONADO DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
TRASTORNOS DE LA
PERCEPCION
SENSORIAL
EXCESIVOS ESTIMULOS
AMBIENTALES
(VISUALES, AUDITIVAS)
TRASTORNOS DE LA
PERCEPCION
SENSORIAL R/C
EXCESIVOS ESTIMULOS
AMBIENTALES
(VISUALES, AUDITIVAS)
NOMBRE: A. S. D
DX MÉDICO: ESQUIZOFRENIA PARANOIDE
PROBLEMA FACTOR RELACIONADO DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
RIESGO DE
VILOENCIA DIRIGIDA
A OTROS
DEFICIT DE CONTROL
DE SUS IMPULSOSRIESGO DE VILOENCIA
DIRIGIDA A OTROS R/C
DEFICIT DE CONTROL
DE SUS IMPULSOS
NOMBRE: A. S. D
DX MÉDICO: ESQUIZOFRENIA PARANOIDE
PROBLEMA FACTOR RELACIONADO DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
DETERIORO DE LA
INTERACCION
SOCIAL
AUSENCIA DE
HABILIDADES DE
RELACIÓN SOCIAL
DETERIORO DE LA
INTERACCION SOCIAL
R/C AUSENCIA DE
HABILIDADES DE
RELACIÓN SOCIAL
NOMBRE: A. S. D
DX MÉDICO: ESQUIZOFRENIA PARANOIDE
PROBLEMA FACTOR RELACIONADO DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
ALTERACIÓN DEL
PATRON DE SUEÑO
ANSIEDAD
ALTERACIÓN DEL
PATRÓN DEL SUEÑO
R/C ANSIEDAD E/P
IDEAS DELIRANTES.
NOMBRE: A. S. D
DX MÉDICO: ESQUIZOFRENIA PARANOIDE
PROBLEMA FACTOR RELACIONADO DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
RIESGO DE HUIDAENFERMEDAD ACTUAL
RIESGO DE HUIDA R/C
ENFERMEDAD ACTUAL
ESQUEMA DE PLANIFICACIÓN
Nombre : A. S. D.
Diagnóstico Médico : Esquizofrenia paranoide
Diagnóstico Enfermería: Trastornos del pensamiento r/c Ideas delucivas “los israelitas me hablan”
Objetivo General : Paciente logrará adaptarse a la situación actual, disminuirá las alucinaciones
Prioridad : Media
Obj.Especí
fico
Fecha Hora Intervención de Enfermería Evaluación
Paciente
manifestar
á sentirse
mejor con
disminució
n de ideas
delirantes
17/10/13
11am
- control de funciones vitales
Realizar psicoeducación.
Realizar terapia de relajación como respirar profundamente.
Hablarle con suavidad y a un volumen adecuado.
Dialogar constantemente sobre temas actuales.
Promover la comunicación con sus familiares.
Fomentar las actividades de socialización.
Evitar la frustración del paciente con preguntas de orientación que no
pueda responder.
Realizar tutoria personalizada.
Administrar medicamentos según prescripción.
Objetivo
parcialmente
logrado
ESQUEMA DE PLANIFICACIÓN
Nombre : A. S. D.
Diagnóstico Médico : Esquizofrenia paranoide
Diagnóstico Enfermería: TRASTORNOS DE LA PERCEPCION SENSORIAL R/C EXCESIVOS ESTIMULOS
AMBIENTALES (VISUALES, AUDITIVAS)
Objetivo General : Evidenciará disminución de estímulos ambientales
Prioridad : Media
Obj.Específic
o
Fecha Hora Intervención de Enfermería Evaluació
n
Paciente
manifestará
ausencia de
voces.
Paciente
permanecerá
orientado,
tranquilo.
17/10/13
11am
Control de funciones vitales.
Dar apoyo emocional.
Fomento de la comunicación con sus compañeros
Realizar terapias de relajación como respirar profundo.
Manejo ambiental
Mantener ocupado con los talleres de manualidades
Evitar los lugares que le perturben
Administrar indicación terapéutica
Terapia de ejercicios: equilibrio
Fomentar el baño diario del paciente.
Evitar que vea programas agresivos en al television
Objetivo
parcialmen
te logrado
ESQUEMA DE PLANIFICACIÓN
Nombre : A. S. D.
Diagnóstico Médico : Esquizofrenia paranoide
Diagnóstico Enfermería: RIESGO DE VILOENCIA DIRIGIDA A OTROS R/C DEFICIT DE CONTROL DE SUS
IMPULSOS
Objetivo General : Se logrará ausencia de violencia hacia otros.
Prioridad : Media
Objetivo
Específico
Fecha Hora Intervención de Enfermería Evaluación
Paciente
mejorará estilos
de
comportamiento
frente a su
compañeros
durante la
estancia en el
hospital
13/01/14
Mañana
.
Control de funciones vitales.
Administración de medicamentos.
Control del humor, mediante psicoterapia individual.
Disminuir la ansiedad mediante las terapias de relajación.
Potenciar la seguridad.
Si fuese necesario realizar sujeción mecánica.
Psicoeducación
Aumentar el afrontamiento
Ayuda para el control del enfado
Control del humor
Dar esperanza
Disminución de la ansiedad
Intervención en caso de crisis
Manejo ambiental: prevención de la violencia
Paciente logra
permanecer
tranquilo durante
la estancia en el
centro de salud.
Manejo de la conducta: autolesión
Modificación de la conducta
Prevención de suicidios
Prevención del consumo de sustancias nocivas
Restricción de zonas de movimiento
Sujeción física
Técnica de relajación.
Terapias artísticas
ESQUEMA DE PLANIFICACIÓN
Nombre : A. S. D.
Diagnóstico Médico : Esquizofrenia paranoide
Diagnóstico Enfermería: DETERIORO DE LA INTERACCION SOCIAL R/C AUSENCIA DE HABILIDADES DE
RELACIÓN SOCIAL
Objetivo General : Paciente lograra interactuar con sus compañeros y familiares
Prioridad : Media
Objetivo Específico Fecha Hora Intervención de Enfermería Evaluación
Paciente manifestará
mantener buenas
relaciones
interpersonales.
17/10/13
11:00a
m
Animar la paciente a manifestar verbalmente los
sentimientos asociados con los problemas
interpersonales.
Ayudar al paciente a identificar los resultados
deseados de las relaciones interpersonales
problemáticas.
Identificar habilidad social especifica que
constituya el centro del ejercicio de desarrollo de
la misma.
Proporcionar seguridad al paciente sobre la
realización de la habilidad social.
Fomentar las relaciones con personas que
tengan intereses y objetivos comunes.
Fomentar el respeto de los derechos a los
demás.
Paciente logra
interactuar con lso
compañeros
Aumentar los sistemas de apoyo
Clarificación de valores
Fomento de la normalización familiar
Potenciación de la autoestima
Potenciación de la conciencia de sí mismo
Potenciación de la socialización
Modificación de la conducta: habilidades sociales
ESQUEMA DE PLANIFICACIÓN
Nombre : A. S. D.
Diagnóstico Médico : Esquizofrenia paranoide
Diagnóstico Enfermería: ALTERACIÓN DEL PATRÓN DEL SUEÑO R/C ANSIEDAD E/P IDEAS DELIRANTES.
Objetivo General : Paciente logrará conciliar el sueño durante las noches
Prioridad : Media
Objetivo
Específico
Fecha Hora Intervención de Enfermería Evaluación
Paciente
manifestara
haber
descansado
durante toda la
noche, sin
ningún problema.
14/01/14
Mañana
.
Tarde.
Noche.
Valorar las circunstancias que interrumpen el sueño
Fomentar el número de horas.
Ajustar la administración de medicación respetando el patrón de
sueño.
Fomentar conductas inductoras del sueño.
Evitar situaciones estresantes antes de dormir.
Instruir al paciente para conseguir ambientes agradables que
favorezcan el sueño.
Mantenerlo ocupado realizando actividades de manualidades.
Realizar tutoría personalizada.
Psicoeducación .
Control de funciones vitales.
Paciente logra
conciliar el
sueño
ESQUEMA DE PLANIFICACIÓN
Nombre : A. S. D.
Diagnóstico Médico : Esquizofrenia paranoide
Diagnóstico Enfermería: RIESGO DE HUIDA R/C ENFERMEDAD ACTUAL
Objetivo General : Paciente
Prioridad : Media
Objetivo Específico Fecha Hora Intervención de Enfermería Evaluación
Paciente manifestara
estar más tranquilo
dentro del ambiente
hospitalario.
14/01/14
11:00am
Control de funciones vitales.
Mantener ocupado al paciente.
Realizar psicoeducación.
Verificar constantemente la permanencia del
paciente en la unidad.
Escuchar en forma activa al paciente, sobre sus
preocupaciones.
Dialogar continuamente con el paciente
Brindar confianza
Tener empatía.
Administrar medicamentos en horarios indicados.
Paciente
permanece en el
establecimiento de
salud.
Registro de enfermería
S Madre del paciente refiere :“tengo miedo que se infecte la herida de mi
bebe”
O Presenta punción lumbar.
A RIESGO DE INFECCIÓN R/C PROCEDIMIENTOS INVASIVOS E/P
PUNCIÓN LUMBAR
P Administración de medicamentos pre escritos por el médico.
Prevenir la amenaza de una infección
I
Educación al paciente :
Actividades
- instruir a la madre sobre los signos y síntomas que debe informar al
personal de salud.
- observar color, calor, textura y si hay inflamación
Control de infecciones (6540):
Actividades
- mantener técnicas de bioseguridad:
- lavado de manos.
- uso de guantes estériles.
- uso de material estéril.
E Paciente pediátrico logra prevenir la amenaza de infección con
intervenciones del personal de salud.
Registro de enfermería
S Madre del Paciente refiere :“ mi bebe tiene mucha calentura en el
cuerpecito”
O Paciente pediátrico presenta temperatura mayor de 38°C
A HIPERTERMIA R/C ENFERMEDAD ACTUAL E/P TEMPERATURA
MAYOR DE 38°C
P
Administración de medicamentos pre escritos por el médico.
I
Monitorización de los signos vitales (6680) :
Actividades :
- Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura,
respiración.
- Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e
hipertermia.
Tratamiento de la fiebre (3740):
Actividades:
- Monitorización de los signos vitales
- Disminuir la temperatura si hubiera por medios físicos (dejar con la
menor cantidad de ropa y aplicar pañitos de agua temperada).
- Administrar medicación antipirética según prescripción médica.
- Tomar la temperatura frecuentemente hasta que se estabilice.
- Comprobar los valores de recuentro de leucocitos, hemoglobina,
hematocrito.
- Fomentar el aumento de la toma de líquidos orales, si procede.
Regulación de la temperatura (3900) :
Actividades:
- Vigilar la temperatura del lactante hasta que se estabilice.
- Comprobar la temperatura al menos cada dos horas.
- Observar y registrar si hay signos de hipotermia e hipertermia.
E Paciente pediátrico logra normo termia con intervenciones del
personal de salud.
http://www.geosalud.com/enfermedades_infecciosas/meningitis/
meningitis_bacteriana.html
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs141/es/
http://www.larepublica.pe/11-08-2013/campana-contra-la-meningitis
http://www.geosalud.com/enfermedades_infecciosas/meningitis/
puncion-lumbar.html
http://www.mailxmail.com/curso-infecciones-ninos-meningitis/
meningitis-actuacion-equipo-salud-1-2
http://ifglobal.sitehosting.be/hydrocephalus.asp?lang=2&main=7