Tratamentul durerii cronice in cancer
Scara de analgezie OMSStrategii terapeutice
Obiective La sfarsitul sesiunii participantii vor fi
capabili sa: Enunte principiile de tratament in durerea
cronica Explice Scara de analgezie OMS Enumere medicamentele de pe treapta I, II si III Prezinte modalitatea de initiere/ titrare a
opioidelor la un pacient opioid naiv Aleaga corect preparatul opioid si combinatia
terapeutica la un pacient cu durere moderata sau severa
Prevalenta simptomelor in stadiu avansat al cancerului
Astenie 95%Durere 80%Constipatie 65%Dispnee 60%Insomnie 60%Greata/varsaturi 50%Depresie 50%Confuzie 45%Inapetenta/anorexie 80%
CONCEPTE PRIVIND ANALGEZIA ÎN MEDICINA PALIATIVĂ
Fiecare durere impune evaluare corecta,stabilirea etiologiei, cu tratament specificAnalgezia:
să fie simplă atenţie la efectele secundare dozele trebuiesc frecvent revăzute
Tratamentul opioid trebuie să fie neîntrerupt, la
intervale regulate, “dupa ceas”, plussuplimentare pentru puseele dureroase“breaking through pain”
CONCEPTE PRIVIND ANALGEZIA ÎN MEDICINA PALIATIVĂ
Nu există doză maximă de opioid (doză optimă de opioid)Se preferă administrarea orală sau rectală. Când nu esteposibil se administrează subcutan:
intermitent pe fluturaş continuu cu seringa automată
Să fie utilizate corect coanalgezicele sau procedurile deblocaj nervos local sau regional.Adicţia şi toleranţa nu sunt probleme la pacienţii cu stadiiavansate de cancer (
www.aacpi.wisc.edu/images/Myths_Pain.pdf)Sa se aleaga medicamentul conform scarii de analgezie
OMS
Scara de analgezie OMS
Analgezice neopioidePARACETAMOL
Opioide slabede treapta IICODEINA
Opioide puternicede treapta IIIMORFINA
+/- Co-analgezice
+/- Co-analgezice
+/- Co-analgezice
WHO Cancer Pain Relief 1980
Scara de analgezie OMS
Analgezice neopioide
VAS <4
Opioide de treapta II
VAS 4 - 6
Opioide de treapta III
VAS 7-10
+/- Co-analgezice
+/- Co-analgezice
+/- Co-analgezice
WHO Cancer Pain Relief 1980
Scara de analgezie OMS
Utilizarea scalei de analgeziei OMS duce la inlaturarea cu succes a durerii in peste 90% din cazuri
Zech DFJ, Ground S, Lynch J. Validation of WHO guidelines for cancer pain relief: a 10 –Year prospective study (Pain 1995)
Antinflamatoarele nesteroidiene
Mecanism de actiune: inhibarea ciclooxigenazei –sinteza PG E2 si tromboxan
Spre deosebire de paracetamol se concentreaza in tesutul cu inflamatie, rinichi, sist cardio-vascular,mucoasa gastrica
Clasificare Selective COX2 ( celecoxib, rofecoxib) Neselective (diclofenac, ibuprofen, meloxicam)
Preferabil Cu T1/2 scurt Doza minima eficienta Numar minim administrari/zi
Ibuprofen-max 2,4g/zi Diclofenac max 150mg/zi Indometacin max 200mg/zi
Cele cu T1/2 lung(Naproxen(1,1g), piroxicam(40mg) meloxicam (15mg) mai putin indicate
Efecte secundare
Dependente de doza Tub digestiv-epigastralgii-hemoragie
digestiva Renal retentie HE-necroza tub papilari Scad agregarea trombocitara Cresc riscul de accidente
vasculare( cele selective)
Interactiuni medicamentoase
Risc crescut de singerare in adm concomitenta cu
Antagonisti vit K SSRI Glucocorticoizi
Exercitiu
Va rog sa aranjati medicamentele care urmeaza Treapta I Treapta II Treapta III Altele Nu stiu
PARACETAMOL, VOLTAREN, IBUPROFEN, VENDAL, SENNA, COPROXAMOL, TRAMADOL, METADONA, FORTRAL, URGENDOL, PETIDINA, FENTANYL, NAPROXEN, TRATUL, INDOMETACIN, SINTALGON, MST, PADUDEN, OXYCODON, DUROGESIC, OXYCONTIN, DICLOFENAC, HIDROMORFON, PIROXICAM, CODEINA, DEXTROPROPOXIFEN, PALLADONE, MIALGIN, DHC, ARTROTHEC, METOCLOPRAMID, TEMGESIC, DULCOLAX, MORFINA, DIHIDROCODEINA, ALFENTANYL, BUPROFENORFINA, NUROFEN, ALGOCALMIN, METAMIZOL, SCOBUTIL, ALGOZONE FORTE, PAPAVERINA, NO-SPA, PIAFEN, FASCONAL
Treapta I Paracetamol Diclofenac: Voltaren, Arthrotec, Tratul Ibuprofen: Nurofen, Paduden Naproxen Indometacin Algocalmin (metamizol) Antispastice- scobutil, papaverină,
drotaverină (No-Spa)
Treapta II
Codeina Dextropropxifen:Co-proxamol Tramadol:Tramal,Tradolan,Urgendol, Dihidrocodeina: DHC Pentazocina: Fortral Oxycodon( doze mici)
Treapta III Morfina: Vendal, MST, Sevredol Hidromorfon: Palladone Fentanyl: Durogesic Alfentanyl Metadona: Sintalgon Oxycodon: Oxycontin Buprenorfina: Temgesic Petidina : Mialgin
Scrieti in dreptul medicamentelor dozele maxime si formele farmaceutice inregistrate in tara
Treapta I Paracetamol: 4-6 grame/zi Diclofenac: Voltaren, Tratul, Arthrotec
150-200mg/zi Ibuprofen: Nurofen, Paduden 2,4-3,2g/zi Naproxen:1g/zi Indometacin:150mg/zi Piroxicam: 20-40mg/zi Algocalmin: 4-6 g/zi
Treapta II
Codeina: 240-360mg/zi Dextropropxifen:Co-proxamol Tramadol:Tramal, Urgendol, 400-
600mg/zi Dihidrocodeina: DHC 240-360mg/zi Pentazocina: Fortral
Treapta III Morfina: Vendal, MST, Sevredol Hidromorfon: Palladone Fentanyl: Durogesic Alfentanyl Metadona: Sintalgon Oxycodon: Oxycontin Buprenorfina: Temgesic Petidina : Mialgian
Initierea tratamentului cu oipoide-treapta a II-a
Preparate cu eliberare imediata Tramadol 50 mg la 6 ore Codeina 30 mg la 6 ore
Preparate cu eliberare prelungita Tramadol 100 mg la 12 ore DHC 60 mg la 12 ore
. . . Farmacologia opioida
Durata efectului unui preparat cu “ eliberare imediata”
4–6 ore po / pr Mai scurt in cazul administrarii
extradigestive Stare stabila( concentratie plasmatica)
dupa 4–5 perioade de injumatatire Stare stabila dupa 1 zi (24 de ore)
Dozajul oral de rutinapreparate cu eliberare imediata
Codeina, tramadolul doza q 4-6 h Ajustati doza zilnic
usoara / moderata 25%–50%
severa / necontrolata 50%–100%
Ajustati mai rapid pentru durere severa si necontrolata
Dozajul oral de rutinapreparate cu eliberare extinsa
Imbunatatesc complianta, aderenta
Doze q 8, 12, Nu sfaramati sau mestecati
tabletele Ajustati dozajul la 2-4 zile (odata
atins stadiul stabil)
Inceperea tratamentului cu morfina orala la pacienti opoid naivi
Varsta Functie renala Doza MO orala sub 65 ani normala 10 mg la 4 orepeste 65 ani normala 5 mg la 4 ore sub 65 ani redusa 10 mg la 6-8 ore peste 65 ani redusa 5 mg la 6-8 ore
Pentru puseul dureros se administreaza inca o doza egala cu cea de 4 ore suplimentara
Initiere terapie cu Morfina sc la pacientii opoid naivi Pacienti cu durere severa care au
Greata varsaturi Tuburari de deglutie Sedati, semiconstienti, terminali
Pacienti varstinici, cu IR usoara, terminali 5 mg la 8 ore sc pe fluturas
Ceilalti 5 mg la 4 ore sau 10mg la 6 ore
Titrare morfina Daca prima, primele doze produc
sedare intensa se poate reduce doza cu 50% si sa facem mai lent titrarea
Daca doza initiala nu produce de loc analgezie doza urmatoare se creste cu 50%
In mod normal dozele se cresc zilnic (30-50-100%)pana se obtine analgezia optima
Trecerea de pe treapta II pe treapta III
Se calculeaza doza zilnica echivalenta
Daca durerea a fost necontrolata se creste doza cu 30-50 %
Doza zilnica se divide la 6 pentru dozei/doza morfinei cu elib imediata sau la 2 pentru doza/doza morfina cu eliberare prelungita
Dozajul de breakthrough Se utilizeaza opioizi cu eliberare
imediata 1/6 din doza pentru 24-h Se repeta dupa ce Cmax a fost atins
po / pr la 1 h (excepţie: metadona- 3h)
SC, IM la 30 min IV la 10–15 min
A nu se folosi opioizi cu eliberare lenta
Ce cale de administrare?
Co
nce
ntr
atia
de
pla
sma
Co
nce
ntr
atia
de
pla
sma
Co
nce
ntr
atia
de
pla
sma
Co
nce
ntr
atia
de
pla
sma
0000 Timp de injumatatire (tTimp de injumatatire (t1/21/2))Timp de injumatatire (tTimp de injumatatire (t1/21/2))timptimptimptimp
IVIVIVIV
po / prpo / prpo / prpo / pr
SC / IMSC / IMSC / IMSC / IM
CCmaxmaxCCmaxmax
La ce trebuie sa fim atenti?
Tipul de durere
Efecte secundare
Functia renala
Tipul de durere
Opoid responsiva Nociceptiva viscerala
Opioid semiresponsiva Nociceptiva somatica Neuropatica
Opoid rezistenta Crampa musculara
Aspectele psiho-emotionale, sociale si spirituale interfereaza cu modul in care este perceputa durerea si exprimata durerea si trebuie abordate pentru un control adecvat al acesteia.
Efecte secundare
Trebuie monitorizate si combatute
Functia renala
90%–95% eliminate prin urina Deshidratare, blocaj renal , blocaj
hepatic sever se creste intervalul dintre doze, doza
daca apare oliguria or anuria OPRITI dozajul de rutina al morfinei FOLOSITI numai prn
Caz clinic 1 Pacienta CM 43 ani, casatorita, 6 copii cu
varste intre 9 si 26 ani, pensionata de boala Dg Neo col uterin st IIIA iradiat. Invazie de
sacru Simptomatologie:
Dureri pelvine si sacrate VAS 7/10, permanente, accentuate nocturn si la mobilizare, nu cedeaza la diclofenac 150/mg zi, caracter de arsura, presiune
Insomnie
Ce medicament sugerati pt durere? De ce?
Cum il administram/titram? La ce trebuie sa fim atenti?
Caz clinic 2G I barbat, 63 ani, vaduv, locuieste cu baiatul,
nora si cei 2 nepotiDg. Cancer de prostata cu metastaze osoase
multiple, Orhiectomie, Hormonoterapie cu flutamida
Pentru durere are in tratament paracetamol cu codeina(500/30) doua tablete la 6 ore si bisacodyl 10mg seara. Ocazional ia Ibuprofen dar l-a oprit din cauza pirozisuluidesi pentru durere era eficient.
Actual acuza dureri 8 /10 VAS, este constipat ultimul scaun l-a avut in urma cu4 zile.
Ce medicament sugerati pt durere? De ce?
Cum il administram/titram? La ce trebuie sa fim atenti?
Caz clinic 3 D.R. barbat 54 ani, fost fumator si
potator, casatorit, locuieste cu sotia
Dg: Neo esofagian stenozant, RT Durerile au fost bine controlate cu
Tramadol 400mg/zi sc, dar acum are durere permanenta 6/10 VAS, inghite cu dificultate chiar si supele pasate, este constipat
Ce medicament sugerati pt durere? De ce?
Cum il administram/titram? La ce trebuie sa fim atenti?
Concluzii Scara de anagelzie OMS prevede
terapia in trei trepte a durerii in functie de intensitatea durerii
Treapta I se poate combina cu II sau trei dar treapta II si III nu se pot combina
Medicamentele opioide de pe treapta III nu au doza maxima
Continuare Se titreaza de obicei utilizand
medicamente cu eliberare imediata Doza se creste cu 30-50-100% Pentru puseele dureroase se adm 1/6
din doza zilnica Doza e cel mai sensibil influentata de
varsta, functia renala Nu toate durerile raspund complet la
terapia cu opiode si necesita co-analgezice