Ooforectomía en la histerectomía…¿Cuándo sí?. ¿Cuándo no?.
A.Zapico
Sº Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario “Príncipe de Asturias”. Universidad de Alcalá
Introducción
La histerectomía es el segundo procedimiento quirúrgico más frecuente, después de la cesárea.
Hasta un 68 % de los casos se acompaña de anexectomía uni o bilateral (Jacoby VL; 2009)
Introducción
Menores de 45 años….. Conservar 45 a 50 años……. Opcional > 50 años…………..Extirpar
Prevención cáncer de ovario
Introducción
Riesgos de la castración quirúrgica
Riesgos de la terapia hormonal sustitutiva
Efectos secundarios y morbi-mortalidad derivada de la deprivación estrogénica
Histerectomía y función ovárica
La histerectomía acorta el tiempo de instauración de la menopausia en 3,7 a 4,4 años.
Farquar CM; 2005
Conceptos
Anexectomía electiva Anexectomía para reducción de riesgo Salpingectomía para reducción de riesgo Anexectomía-salpingectomía-ooforectomía
por patología anexial
Reed S, 2015
Grupos de riesgo
Alto Riesgo por Síndromes heredo-familiaresBRCA1 y 2S Lynch
Historia familiar o personal de alto riesgo sin mutación genética demostrada
Riesgo poblacional
Mutación BRCA 1 y 2. Anexectomía bilateral para reducción de riesgo
Reducción de riesgo de ca ovario, trompa y peritoneal RR 0.04 (95 % CI 0.01-0.16) (Rebbeck Tr; 2002)
RR 0.20 (95 % CI 0.13-0.30) (Fynch AP; 2014)
Reducción de riesgo de ca mama,ovarioRR 0.25 (95 % CI 0.08-0.74) (Kauf ND; 2002)
Anexectomía bilateral. Técnica
Debe incluir trompa y ovario Estudio exhaustivo de trompa y ovario ( 5-10
% lesiones ocultas 35-40 años BRCA 1 (2-3 % Ca antes de 40 años) BRCA 2 (2-3 % Ca antes de los 50) S. Lynch (asociar HT)
Prevención. Alternativas.
Salpingectomía hasta menopausia seguida de ooforectomía en BRCA 2. (Greene MH, 2011)
Seguimiento intensivo Ca125 y eco vaginal / 6 meses desde 35 aHE4?
Anticoncepción hormonal. (Iodice S, 2010; McLaughing JR 2007Jordan SJ, 2008
Actitud
BRCA 1 y 2 no mutados con historia familiar de cáncer de mama pero sin cáncer de ovario, RR igual a la población general (RR 0.99 95 % CI 0,45-1,88) (Kauf ND, 2005; Metcalfe KA, 2009; Ingham Sl, 2013)
Lynch, TP53, BRIP1, RAD51C, RAD51D No serían susceptibles de anexectomia
bilateral profiláctica
Actitud
No portadoras con 1 familiar con mutación BRCA 1 y 2 tiene un riesgo incrementado de cáncer de ovario (RR 50 95 % CI 26,62-85,50) (Ingham Sl; 2013 )
Riesgo
Riesgo indeterminado Un familiar (Ca ovario) 1º grado – 5 % Dos familiares (Ca ovario) 2º grado - 7 %
RR (2,24 95 % CI 1.71-2,94)
Jervis S, 2014
Opciones
Información sobre las limitaciones del diagnóstico precoz
Opción de técnicas de reducción de riesgo si han completado su fertilidad
Candidatas a anexectomía bilateral en la HT
Datos
No hay estudios prospectivos, aleatorizados disponibles.
Hay un ensaño de viabilidad en marcha. Clinicaltrials CT01007305
Reduccion de riesgo de cáncer de mama
En menores de 45 años Incluso en pacientes de alto riesgo de cáncer
de mama
Otras ventajas
Reducción de riesgo de reintervención 3-4 % Mayor frecuencia en preservación ovárica
unilateral Riesgo de patología ovárica mayor cuanto
más precoz sea la histerectomía
Desventajas
Riesgo inherente al procedimiento quirúrgico– HT vaginal (OR 1,12; 95 % CI 1,08-1,17) (Asante A,
2010)
– HT abdominal. Mayor incidencia de sangrado, lesión ureteral y gastrointestinal (Lowder JL, 2010)
Desventajas
Incremento global de todas las causas de mortalidad.
Mayor riesgo cuanto más precoz sea la castración
Mayor riesgo en ausencia de THS
Riesgo cardiovascular
Incremento riesgo en ooforectomía RR 2,62, 95 % CI, 2,05-3,35)
Mayor riesgo cuanto más precoz sea la castración
Mayor riesgo en ausencia de THS
Riesgo neurológico o cognitivo
Incremento riesgo para demencia, parkinson, deterioro cognitivo HR 1,89, 95 % CI 1,27-2,83
Mayor riesgo cuanto más precoz sea la castración
Mayor riesgo en ausencia de THS
Efectos a largo plazo
Reducción del riesgo de cáncer de mama y ovario
Incremento de mortalidad global y de riesgo vascular en mujeres < 50 años premenopáusicas
Efectos a largo plazo
Mayor frecuencia de deterioro cognitivo , parkinson, depresión,disfunción sexual y osteoporosis
En pacientes postmenopáusicas parece neutral pero existen datos que apoyan un beneficio en la preservación ovárica hasta los 65 años (Parker WH, 2005)
Alternativas a la anexectomia
La histerectomía “per se” reduce hasta en un 34 % el riesgo de ca ovario (Whittemore AS, Am J epidemiol 1992
La ligadura tubárica disminuye el riesgo de ca ovario 35 %
Mecansimo de acción
Eliminación de potenciales lesiones tubáricas
Limitación de migración ascendentes de carcinógenos
Despistaje de lesiones incipientes
Salpigectomía bilateral
SGO Clinical Practice Statement: Salpingectomy for Ovarian Cancer Prevention
For women at population risk (average) for ovarian cancer, salpingectomy should be considered (aftercompletion of childbearing) at the time of hysterectomy, in lieu of tubal ligation, and also at the time of other pelvic surgery. The pathologic specimen processing in low risk women should include representative sections of the tube, any suspicious lesions, and entire sectioning of the fimbriae.
November 2013
Toma de decisiones
Decisión consensuada con el paciente de riesgos y beneficios
Establecer si hay indicación por patología ovárica o relacionada (tumores, endometriosis, dolor etc)
Valoración del riesgo de cáncer de ovario o mama
Conclusiones
En pacientes con mutación BRCA 1-2 exite indicación para anexectomía bilateral para reducción de riesgo
Conclusiones
En pacientes con estudio genético negativo pero que tienen algunos factores de riesgo es imprescindible una individualización de cada caso y una decisión bien informada y consensuada
Conclusiones
Preservación ovárica en premenopáusicas en ausencia de riesgo genético incrementado de cáncer de ovario
La ooforectomía puede estar indicada en patología relacionada con el ovario o en mayores de 50 años, si el riesgo dominante es el cáncer de ovario
Conclusiones
En pacientes con riesgo no incrementado con fertilidad completa la salpingectomía bilateral parece jugar un papel reductor de la incidencia de cáncer de ovario sin efectos secundarios a corto o largo plazo