Onkologische Notfalltherapie
09.03.2016
Onkologische Notfalltherapie Spezifische Behandlungsoptionen in eskalierenden
Krankheitsverläufen
Onkologische Notfalltherapie
• Was sind eskalierende Krankheitssituationen / - verläufe? Jede Verschlechterung der Erkrankung mit Progredienz und/oder Zunahme von Symptomen in körperlicher und/oder seelischer Hinsicht, mit Reduktion der Lebensqualität Ursachen: - krankheitsbedingt (Komplikationen durch die Erkrankung) - therapiebedingt (Komplikationen durch die Therapie) - Umfeld bedingt
Onkologische Notfalltherapie
• Was ist ein onkologischer Notfall?
• Für den Patienten: Die Diagnose (mit allen Konsequenzen)
• Für Pflegende und Ärzte: Situationen, die ein sofortiges Eingreifen erforderlich machen, um
• Leben zu retten und / oder
• (unerträgliches) Leiden zu lindern
Onkologische Notfalltherapie Drohende oder manifeste klinische Verschlechterung eines Tumorpatienten
Onkologische Notfalltherapie Übersicht über die wichtigsten onkologischen Notfälle
Neurologische Notfälle - Hirndruck
- Rückenmarkkompression Hämatologische Notfälle
- Febrile Neutropenie & Sepsis - Hyperviskositätssyndrom & Leukostase
- Blutung - Gerinnungsstörungen, DIC
Metabolische Notfälle - Hypercalcämie
- Tumorlysesyndrom
Kardiologische Notfälle - Obere Einflußstauung
- Perikarderguss Pneumonologische Notfälle - Pleuraerguss
- Hämatothorax - Hämoptyse
- Atemwegsobstuktion
Gastrointestinale Notfälle - Blutung
- Ileus - Perforation
Onkologische Notfalltherapie Pneumonologisch
• Ursachen: • Pneumonie
• Metastasen
• Pleuraerguß
• Hämatothorax
• Lymphangiosis
• Pneumonitis
• Lungenembolie
Onkologische Notfalltherapie Pneumonologisch
• Pleuraerguss: • Punktion
• Pleurodese
• Pleurokath
Onkologische Notfalltherapie Pneumonologisch
• Pneumonitis / Lymphangiosis • Bleomycin (Alter, Dosis)
• Andere Zytostatika
• Strahlentherapie
• Targeted Therapy
• Therapie: • Pneumonitis: Kortikosteroide
• Lymphangiosis: Kortikosteroide, Chemotherapie
Onkologische Notfalltherapie Pneumonologisch
• Behandlung der Dyspnoe:
• Spezifische Ursachen Behandeln (Pneumonie, Lungenödem …)
• Großzügiger Einsatz von Sauerstoff
• Morphin i.v. / s.c.
• Sedierung
• Intubation kritisch hinterfragen !
Onkologische Notfalltherapie obere Einflußstauung / Ursachen
Wilson et. al., NEJM 2007
Onkologische Notfalltherapie obere Einflußstauung
• Symptomatik • Schwellung des Gesichts
• Lidödeme
• Zyanose
• Sichtbar erweiterte Thorax- und Halsvenen
• Generalisiertes Ödem der oberen Extremität
• Typische pulmonale und cerebrale Symptomatik mit Zunahme im Liegen • Dyspnoe
• Druck im Schädel
Onkologische Notfalltherapie obere Einflußstauung
• Therapiestrategie
• Abhängig von der Art des Primärtumors (kleinzelliges BC, NHL, nichtkleinzelliges BC, Mamma Ca, Schilddrüsen Ca …)
• Klinischer Neoplasieverdacht anhand der Bildgebung ausreichen für den Beginn der Notfallbestrahlung
• Therapieoptionen • Notfallbestrahlung • Chemotherapie (Histologie erforderlich) • Cava-Stent
Onkologische Notfalltherapie Kardial
• Perikarderguss
• Selten kardialer Befall
• Therapie: • Perikarddrainage / - fensterung
• Mitoxantroninstillation
Onkologische Notfalltherapie Kardial
• Koronarsyndrom / Myokardinfarkt nach 5-FU
• Rhythmusstörungen nach Taxanen
• QT Zeit Verlängerungen unter Tyrosinkinasehemmern
• Herzinsuffizienz unter Anthrazyklinen, Trastuzumab
Onkologische Notfalltherapie Darmobstuktion, Perforation, Blutung
• Ileus • Mechanisch: Tumor (Obstruktion, Kompression), Verwachsungen • Paralytisch: medikamentös, Entzündlich (Peritonitis), reflektorisch
• Perforation / Blutung • Ulcus ventriculi et duodeni • Colitis • Medikamentös (VEGF Anikörper)
• Behandlung: • Nahrungskarenz • Wasser- und Elektrolythaushalt korrigieren • Darmentlastung • Operation
Onkologische Notfalltherapie Myelonkompression / Knochenmetastasen
• Rückenmarkkompression und drohendes Querschnittssyndrom • Bei ca. 5% aller Tumorpatienten
• Medianes Überleben 2-6 Monate
• Ungünstige Prognosefaktoren
• Paraplegie
• Sphinkterfunktionsstörungen
• KM Abbruch in der Myelographie
Onkologische Notfalltherapie Myelonkompression / Knochenmetastasen
Häufigkeit von Knochemetastasen:
- Mamma: 50-80%
- Prostata: 50-80%
- Lunge: 30-50%
- Niere: 25-50%
- Schilddrüse: 20-50%
- Blase: 10-40%
- Rektum: 8-15%
Symptomatik:
- therapierefraktäre Schmerzen
- Schmerzverstärkung - Bewegung, Lageveränderungen,
- Belastung, Bauchpresse
- sensorische Ausfälle
- motorische Ausfälle
Onkologische Notfalltherapie Myelonkompression / Knochenmetastasen
Multimodales Therapiekonzept
- Analgesie
- Operation
- Radiotherapie
- Spezfische Tumortherapie
- Bisphosphonate
- Radionuklide
Therapiebeginn: so früh wie möglich
Onkologische Notfalltherapie Myelonkompression / Knochenmetastasen
Patchell et al., Lancet 2005
XRT
OP + XRT
Onkologische Notfalltherapie Myelonkompression / Knochenmetastasen
Therapieerfolge:
- Schmerzlinderung 70-90%
- Schmerzfreiheit 30-50%
- Rekalzifizierung 40-65%
- Verhinderung lokaler Progression bis zu 90%
- Besserung des persönlichen Wohlbefindens
- Pflegeerleichterung
Onkologische Notfalltherapie Hirnmetastasen
Symptomatik: - Kopfschmerzen - Übelkeit - Krampfanfall - Neurologische Defizite - Seh-, Hör- oder Sprachstörungen - Merkstörungen - Müdigkeit bis Somnolenz - Wesensveränderungen (Frontalhirnbefall) - Gleichgewichts und Koordinationsstörungen (Kleinhirnbefall)
Onkologische Notfalltherapie Hirnmetastasen
Diagnostik:
- CCT; MRT
Therapie:
- Notfalltherapie Dexamethason
- Operation
- Strahlentherapie (Ganzhirn, Stereotaxie)
Onkologische Notfalltherapie Hyperviskositätssyndrom
Symptome:
- Verwirrtheit, Somnolenz
- GI-Symptomatik: Übelkeit, Erbrechen
- akutes Nierenversagen
Onkologische Notfalltherapie Hyperviskositätssyndrom
Ursache:
- Plasmazellneoplasien
- Leukämien
- Polyzytämie
Therapie:
- Volumenersatz
- Kortikoide
- Zytoreduktion (CHT)
- Hämodialyse
- Leukapherese
Onkologische Notfalltherapie Hyperkalzämie
Ursachen: - Tumor 60%
- Bronchialkarzinom - Mamma Ca - Multiples Myelom
- Primärer Hyperparath. - Medikamentös: Vit. D - Sarkoidose, Tuberkulose - Immobilisation - Hyperthyreose - NNR Insuffizienz
Therapie: - Forcierte Diurese - Bisphosphonate - Glukokortikosteroide - Calcitonin - Hämodialyse + Behandlung der Grunderkrankung
Santarpia et al., Horm Metab Res 2010
Onkologische Notfalltherapie Tumorlyse
Coiffier et al., J Clin Oncol 2008 Howard et al., NEJM 2011
Onkologische Notfalltherapie Tumorlyse
Ursachen:
- Systemische Therapie von Malignomen
- ALL
- Burkitt Lymphom
- NHL
Tumorzellzerfall
Folgen:
- Metabolische Störungen - Hyperurikämie
- Hyperphosphatämie - (Ca-Phosphat -> Nierenschäden)
- Hyperkaliämie
- Hypokalzämie
- Hypoglykämie
Onkologische Notfalltherapie Tumorlyse
• Identifikation von Risikopatienten
• Flüssigkeitssubstitution (Diurese > 2,5 l/d)
• Laborkontrollen
• Urin-Alkalisierung (ph > 7,0 cave wg. CaPhosphat)
• Allopurinol / Rasburicase
• Vorphasen
• Vermeiden zusätzlicher Nierenbelastung (z.B. Rö mit KM, NSAR)
Onkologische Notfalltherapie Neutropenie
• Verbrauch • Infektion / Sepsis • Splenomegalie
• Bildungsstörungen • Primäre KM Erkrankungen • KM Infiltration • Medikamentös – toxisch (Zytostatika) • Infektion • Megaloblastäre Anämien • Hämophagozytose - Syndrom
Onkologische Notfalltherapie Neutropenie
Onkologische Notfalltherapie Neutropenie
Mortalität nach Cuder N., Cancer 2006; 106;2258 Neutopenisches Fieber Risiko: Arnan et al., Eur J Clin
Mirobiol 2011
Onkologische Notfalltherapie Neutropenie
Onkologische Notfalltherapie Neutropenie
• Diagnostik: • Fokussuche • Vitalzeichenkontrolle • Labor • Röntgen • Symptomabhängige
Zusatzuntersuchungen • 2 x 2 Blutkulturen (ZVK, Port) • Abstriche • Urinkultur • Stuhlkultur • Bronchiallavage
• Therapie: • Risikoabschätzung
• Neutropeniestärke • Erwartete Neutopeniedauer • Klinischer Zustand
• Antibiotika / Antimykotika
• Wachstumsfaktoren
• Supportivtherapie
Cave: Bei Neutropenie keine Abszesse, sondern Phlegmone, foudroyanter Verlauf
Onkologische Notfalltherapie weitere Notfälle
• Gerinnungsstörungen
• Pathologische Frakturen
• Allergische Medikamentenreaktionen
• unstillbares Erbrechen
• aber auch nicht vergessen:
• Schmerzen
• Akute Belastungsreaktion
Onkologische Notfalltherapie Drohende oder manifeste klinische Verschlechterung eines Tumorpatienten
0
5
10
15
20
25
30
Überlebensdauer in Monaten Monate
Cetuximab5,*
BSC
Irinotecan1
Capecitabin2
Oxaliplatin3
Bevacizumab4
5-FU
Panitumumab6,*
BSC = Bestmögliche unterstützende Betreuung („best supportive care“)
OS = Gesamtüberleben („overall survival“)
* Ausstehende Daten zum Gesamtüberleben
1. Cunningham, et al. Lancet 1998; 2. Van Cutsem, et al. BJC 2004
3. Rothenberg, et al. JCO 2003; 4. Hurwitz, et al. NEJM 2004
5. Cunningham, et al. NEJM 2004; 6. Van Cutsem, et al. JCO 2007
Darmkrebs – Therapie Fortschritte beim metastasierten Dickdarmkrebs
1980er 1990er 2000er 2008
Onkologische Notfalltherapie
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!