Omgaan met angst
Tips en tricks voor
verpleegkundigen
20 NOVEMBER 2015
STUDIEDAG ANGST – EN STEMMINGSTOORNISSEN UZ GENT
STEPHANIE VANDEBUERIE
Programma
Inleiding
DSM IV vs DSM V
OCD
PTSD
angststoornissen=
?
angststoornissen =
VEEL!
DSM IV vs DSM V
DSM IV: 12 angststoornissen
DSM V: 27angststoornissen (!) in 3 hdst:
- Angststoornissen
- de obsessieve compulsieve en gerelateerde stoornissen (ocgs)
- de trauma- en stressor gerelateerde stoornissen
DSM IV vs DSM V
DSM IV 1. Paniekstoornis zonder agorafobie
2. Paniekstoornis met agorafobie
3. Agorafobie zonder paniekaanvallen
4. Specifieke fobie
5. Sociale angststoornis
6. Gegeneraliseerde angststoornis
7. Angststoornis door een somatische aandoening
8. Angststoornis door een middel
9. Angststoornis niet anderszins omschreven
10. Obsessief- compulsieve stoornis
11. posttraumatische stressstoornis
12. Acute stressstoornis
DMS V Angststoornissen
1. Paniekstoornis
2. Agorafobie
3. Specifieke fobie
4. Sociale angststoornis
5. Gegeneraliseerde angststoornis
6. Separatieangststoornis
7. Selectief mutisme
8. Angststoornis door een middel of medicatie
9. Angststoornis door een andere medische aandoening
10. Other specified angststoornis
11. Unspecified angststoornis
DSM IV vs DSM V
DSM V Obsessieve-compulsieve en gerelateerde stoornissen (OCGS)
1. Obsessieve-compulsieve stoornis
2. Stoornis in de lichaamsbeleving
3. verzameldwang (hoarding)
4. Trichotillomanie
5. huidpulkstoornis
6. ocgs door een middel of medicatie
7. ocgs door een andere medische aandoening
8. Other specified ocgs
9. Unspecified ocgs
DSM V Trauma- en stressor gerelateerde stoornissen
1. Reactieve hechtingsstoornis
2. Ontremde sociale engagementstoornis
3. Posttraumatische stressstoornis
4. Acute stressstoornis
5. Aanpassingsstoornissen
6. Other specified trauma- en stressorgerelateerde stoornis
7. Unspecified trauma- en stressorgerelateerde stoornis
(A.J.L.M. van Balkom, L. Gabriëls, O.A. van den Heuvel)
DSM IV vs DSM V
de obsessieve-compulsieve stoornis = aparte categorie
de posttraumatische-stressstoornis (PTSS) en de acute stressstoornis:
expliciet vermelden dat de traumatische gebeurtenis zelf of indirect heeft meegemaakt
specifieke fobie en sociale-angststoornis (sociale fobie) : angst
overmatig of onredelijk -> angst buitenproportioneel zijn ten opzichte van het daadwerkelijk gevaar / dreiging , nadat de
contextuele culturele factoren in overweging zijn genomen.
duur van zes maanden nu voor alle leeftijdsgroepen
Paniekaanvallen= nu een specificatie voor alle stoornissen in de DSM-5
DSM IV vs DSM V
De paniekstoornis en agorafobie: elk heeft nu afzonderlijke criteria.
De gegeneraliseerde sociale-angststoornis -> ‘podiumvrees’.
De classificaties separatieangststoornis en selectief mutisme =
angststoornissen
Aanpassingsstoornissen (restcategorie voor mensen die een
klinisch significante lijdensdruk ervaren maar zonder te voldoen
aan alle DSM criteria)
PTTS bij kinderen is nu een ontwikkelingssensitieve stoornis
afzonderlijke criteria v oor kinderen in de leeftijd van 6 jaar of jonger met deze stoornis.
What’s in the name
?! BEINVLOEDT DIT OOK DE MANIER
WAAROP WE ER HOREN MEE OM TE
GAAN?!
Omgaan met angst= ?
Omgaan met angst=
VEEL!
En heel weinig nieuwe verpleegkundige
evidentie…
DUS:
-linken van theorie en klinische praktijk (good practices)
- Samenwerken van verschillende disciplines (information sharing)
= essentiële bouwstenen van een positieve outcome!
2 focussen in deze workshop:
1) OCGS : een onbehandelbare
stoornis?
2) PTSD
OCGS: inleiding
De belangstelling stijgt
‘dwangers’
een onbehandelbare stoornis ?
Prevalentie:
-België: 2% van de Belgische populatie
- USA: 1% van de volwassen populatiegroep- 50 % wordt geclassificeerd als ‘ernstig’ (Kessler RC, e.a.)
-> op de 4de plaats van meest voorkomende psychiatrische aandoening
Ratio man/vrouw: 1/1
Gemiddelde leeftijd van ontstaan: +/- 20j
inleiding
DSM V criteria:
obsessies (dwanggedachten), compulsies (dwanghandelingen) of beide De obsessies of compulsies zijn tijdrovend of veroorzaken klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in het sociale of beroepsmatig functioneren of in het functioneren op andere belangrijke terreinen. De obsessieve-compulsieve symptomen kunnen niet worden toegeschreven aan de fysiologische effecten van een middel (zoals een drug of medicatie) of aan een andere somatische oorzaak. D. De stoornis kan niet beter worden verklaard door de symtomen van een andere psychische oorzaak.
inleiding
Oorzaken: Combinatie van nature en nurture:
-Bepaalde erfelijkheidsfactor (nature) : zie tweelingenonderzoek
-sociale factoren (nurture): ingrijpende gebeurtenissen (overlijden, ontslag, zelfstandig wonen, enz) en/of psychische factoren ( niet of slecht omgaan met emoties en spanningen, een perfectionistische ingesteldheid, enz)
-hersenschade ( encephalitis, steptococcen infectie bij kinderen, hersenletsel)
- afwijkingen in de hersenen:
tekort aan serotonine (stemming, emotie, eetlust…regulator dopamine)
Verhoogde dopamine (genot, welzijn, blijdschap,…)
Meer grijze stof (verwerken van info) en minder witte stof (communicatie tussen de zenuwcellen)
fragmenten
http://www.ocdforum.nl/?page_id=19
https://www.youtube.com/watch?v=ua9zr16jC1M
OCD: hoe behandelen?
OCD= onbehandelbare stoornis?
Tot jaren ’70:
-ondersteunende gesprekken
-langdurige hospitalisatie
-psychotherapie
-> 1966: eerste beschrijving van gedragstherapeutische aanpak met nadruk op responspreventie (het voorkomen van dwanghandelingen
tijdens als tss de sessies)
OCGS: hoe behandelen
Residentiële intensieve behandeling (10 -12 weken vs realiteit)
Geneesmiddelen:
- SSRI’s: reguleren van angstige en obsessieve gedachten
Operatieve ingreep: Deep Brain Stimulation of DBS:
- vgl met pacemaker
- wordt in een nauwkeurig bepaald deel van de hersenen geplaatst
- geeft elektrische impulsen af
- Omkeerbaar
- Voor ‘onbehandelbare’ OCGS (min 2 SSRI’s, therapie, rtms, enz)
Therapeutische interventies:
- Exposure in vivo (zowel gradueel als flooding even effectief) met responspreventie (ERP): voorkeursbehandeling (positieve lange termijn effect)
- cognitieve therapie (CT)
Verpleegkundige interventies
Verpleegkundige interventies bij
OCGS (theorie en praktijk)
Algemeen:
Samenwerking met therapeut(en) van essentieel belang!
Verpleegkundigen:
Ondersteunen van de herkenning en behandeling
-> Één lijn! (Gellatly J, Molloy, C., 2014)
Verpleegkundige interventies bij
OCGS (theorie en praktijk) Gedragsanalyse:
obsessies en compulsies=?
Triggers=?
Cognities=?
Consequenties=?
vermijding of ontsnappingsrepertoires=?
rationale voor het in stand blijven van de klacht (=angstreductie)=?
Begeleiding van Exposure (blootstelling): ook een verpleegkundige opdracht/taak: (bij voorkeur geleidelijke) blootstelling en daaraan gekoppelde volledige responspreventie in een frequentie van één of twee maal per week + Laat de patiënt thuis zelf oefenen
Verpleegkundige interventies bij
OCGS (theorie en praktijk)
Help de patiënt om verwachtingen van zichzelf en
anderen te uiten: duidelijke afspraken
Bijhouden van dagelijks dagboek : de gedachten,
gevoelens en acties om zo een beter beeld te krijgen wat klachten veroorzaak en hoe ermee om
te gaan
nieuwe copïngsstrategieën ontwikkelen
Verpleegkundige interventies bij
OCGS (theorie en praktijk)
Duur:
Ideaal: kort en intensief (2-3/w gedurende 10-12w)
Realiteit: wisselend afhankelijk van de sterkte van de OCD
Sluit af met een terugvalpreventieprogramma
Nursing diagnoses (2011). Nursing Care Plan for Obsessive-Culpulsive Disorder.Geraadpleegd op 17-06-2014. vanhttp://medicachemistry.blogspot.nl/2013/03/nursing-care-plan-for-obsessive.html
De praktijk
tips en moeilijkheden
Bijsturen
Begrip tonen
Niet straffen
Niet meegaan in de dwang
Niet discussiëren
Coachen
Aanwezigheid
Woede
Omgaan met uitvluchten en veiligheidsgedrag
= therapeutische creativiteit!
Therapeutische creativiteit
Behandeling OCGS= niet eenvoudig! (elke OCGS is anders)
- Hardnekkig!
- vaak verschillende secundaire diagnoses
- Er wordt vaak appel gedaan op de inventiviteit, motivationele
vaardigheden en doorzettingsvermogen van ALLE hulpverleners
Dus:
- Één lijn -> duidelijkheid en structuur (therapeutische en
verpleegkundige interventies gaan hand in hand)
- Behandelprotocol = een middel en niet het doel op zich!
Valkuilen
Inventiviteit
- Elke dwangstoornis is anders;
- Het behandelen van OCGS zorgt vaak voor meer problemen dan de problematiek zelf.
- Als de cognitieve therapie te rationeel of intellectieel is ->
gedachten uitdagen -> positieve heretikettering van
dwanggedachte (wegnemen van de angstreducerende
gedachte) + vb.
- Als gedachten uitdagen niet evident is (gedachte aids te krijgen vs
lange incubatieperiode) ->inhoudsniveau -> metaniveau; wat levert deze gedachte mij op?
- Gedragsexperimenten +vb.
Valkuilen (theorie en praktijk)
Motivationele vaardigheden
- Geregeld stimuleren om behandeling vol te houden en nieuwe opdrachten uit
te voeren
- Rekening houden met pt
- Humor vs ernst
- Uitdagen
- Prikkelen
- Laten ‘schrikken’ van pt (horrortechniek) +vb.
- Belonen (bekrachtigen) van de inspanning (en niet het resultaat)
Valkuilen (theorie en praktijk)
Doorzettingsvermogen
- Tijd: proces gaat (vaak) heel langzaam en met ups en downs
- ‘Wel anders doen, maar niet anders voelen’
- Als de pt de moed verliest…
Als laatste:
oefening baart kunst!
Wees niet te streng voor
jezelf als hulpverlener,
durf aangeven dat ook jij
het niet eenvoudig vind!
Pauze?
PTSD
PTSD: inleiding
Prevalentie
2,3 % van de totale Belgische bevolking
Criteria DSM V:
Betrokkene is blootgesteld aan een feitelijke of dreigende dood, ernstige verwondingen en/of seksueel geweld op één (of meerdere) van de volgende manieren
Herbeleven (dromen)
Vermijden van prikkels gerelateerd aan de gebeurtenis
Negatieve gedachten en stemming
Hyperactivatie: Aanhoudende symptomen van verhoogde prikkelbaarheid zoals blijkt uit twee (of meer) van de volgende ( concentratie en slaapstoornissen, woedeuitbarstingen, overdreven schrikreacties, enz)
Heel wat te doen rond het
definiëren van PTSD! Berntsen, D., K.B. Johanessen, Y.D. Thomsen, M. Bertelsen, R.H. Hoyle & D.C.
Rubin (2012), ‘Peace and war: Trajectories of posttraumatic stress disorder symtpoms before, during and after military de-ployment in Afghanistan', in: Psychological Science,^ pp. 1557- 1565.
Bonanno, G.A., A.D. Mancini, J.L. horton, T.M. Powell, c.A. leardMann, E.J. Boyko, T.S. Wells, T.I. Hooper, G.D. Gackstetter & T.c. Smith (2012), Trajectories of trauma symptoms and resilience in deployed US military service members: prospective cohort study', in: The BritishJournal of Psychiatry, 200, pp. 317-323.
miller, M.W., E.J. Wolf, D. kilpatrick, H. resnick, B.P. Marx, D.W. Holowka, T.M. Keane, R.c. rosen & M.J. Friedman, (2012, September 3), ‘The Prevalence and latent Structure of Proposed DSM-5 Posttraumatic Stress Disorder Symptoms in U.S. National and Veteran Samples', in:Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy, Advance online publi-cation. doi: 10.1037^0029730
Mcnally, R.J. (2003), ‘Progress and controversy in the study of Posttraumatic Stress Disorder', in:Annual Review of Psychology, 54, 229-252.
MIcHAELA Schok is psycholoog/onderzoeker bij het Veteraneninstituut en redactielid Cogiscope.
The Prevalence and latent Structure of Proposed
DSM-5 Posttraumatic Stress Disorder Symptoms in U.S.
National and Veteran Samples
Belangrijke wijzigingen in DSM-5:
- Aparte categorie ‘trauma en stressgerelateerde stoornissen’
- de indeling van symptomen in 4 clusters (B, C, D, en E) in plaats van
3 clusters -> 3 nieuwe symptomen bij (=totaal 20 symptomen te
diagnosticeren)
Resultaten van prevalentie PTSD/ USA:
DSM VI: 9,8 % vs DSM V :5,4 % !
=Voor de helft minder gediagnosticeerd!
->Is er dan sprake van overdiagnosticeren volgens de
huidige criteria? Of hebben we al die tijd naar de
verkeerde symptomen gekeken? Of zijn de criteria
strenger gemaakt opdat minder mensen een stoornis
zullen hebben en dus minder zorg behoeven?
Het ziet er naar uit dat op basis van de herziene criteria
PTSS na een schokkende gebeurtenis minder vaak voor
gaat komen, maar komen we daarmee voldoende
tegemoet aan de zorgbehoefte van mensen die last
hebben van de gevolgen van schokkende
gebeurtenissen? Kunnen slachtoffers van oorlog, rampen
en seksueel geweld nog wel terecht met hun hulpvraag bij
de gespecialiseerde GGZ? Of moeten geüniformeerden
die last hebben van PTSS klachten meer worden
teruggeworpen op hun veerkracht? Waarschijnlijk moeten
mensen met PTSS-klachten meer gebruik gaan maken
van informele zorg of komen zij terecht in de basis GGZ in
plaats van de gespecialiseerde GGZ. Dit betekent een
verschuiving van cliëntstromen in de huidige ketenzorg
met als voordeel kostenbesparing.
PTSD DSM V: zin of onzin?!
overdiagnosticeren vs onderdiagnosticeren?
Of hebben we al die tijd naar de verkeerde symptomen gekeken?
Of zijn de criteria strenger gemaakt opdat minder mensen een
stoornis zullen hebben en dus minder zorg behoeven?
Kunnen slachtoffers van oorlog, rampen en seksueel geweld nog
wel terecht met hun hulpvraag bij de gespecialiseerde GGZ?
Terugvallen op veerkracht ipv gespecialiseerde zorg?
verschuiving van cliëntstromen in de huidige ketenzorg met als
voordeel kostenbesparing
???
PTSD: hoe behandelen (op basis van
evidentie)?
Hospitalisatie: niet perse
Medicamenteus: antidepressiva: Sertraline en paroxetine (SSRI’s- verminderen van angstklachten)
Langdurige imaginaire exposure (‘in vitro exposure’):
-Het idee dat de bedreigende situatie ingebeeld is, zorgt ervoor dat cliënten een groter angstgevoel aandurven. -uitbreiding met lijfelijke blootstelling (‘in vivo exposure’) : systematische desensitisatie en flooding
- Zowel oog hebben voor cognitieve, gevoelsmatige en gedragsmatige vermijding /vluchtgedrag
EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing)
Verpleegkundige interventies
(Scott, Stralding & Dryden (1998) zoals besproken in Vandereycken & van Deth (2003))
EMDR (Eye Movement
Desensitization and Reprocessing):
-stap 1: kiezen van een traumatische gebeurtenis en de bijbehorende negatieve cognities (In een geval van verkrachting bijvoorbeeld “Ik heb het verdiend omdat ik hem niet tegenhield”) gedefinieerd.
Stap 2: formuleren van een positieve cognitie die men in de toekomst wil geloven
Stap 3: afleiden van traumatische gedachte door hand op 30 cm van het gezicht van de pt heen en weer te bewegen. De cliënt volgt de hand van de behandelaar en maakt hierdoor een serie van zo’n 25 oogbewegingen.
Stap 4: bespreken van de beelden die naar boven gekomen zijn zowel tijdens actie als rust en verder zetten tot er verandering optreedt in reacties: gedaalde angst en verhoogde geloofwaardigheid van de positieve cognities
-> de traumatische herinnering verliest aan kracht.
-> de traumatische gebeurtenis krijgt een plek in de levensgeschiedenis
Evidence based zeker voor PTSD type 1 (éénmalige trauma’s) maar werkmechanisme is nog onduidelijk.
(cognitief gedragtherapeutische)
Verpleegkundige interventies
Inventarisatie van klachten
Psycho-educatie : erg belangrijk dat sommige reacties
geduid worden als normale reacties op een abnormale
gebeurtenis
5G-schema’s (gebeurtenis, gedachten, gevoel, gedrag,
gevolgen)
Uitdagen van automatische gedachten (“is dat zo? Hoe
weet je dat? Zou het ook anders kunnen bekeken
worden? Zou iedereen dat zo bekijken?”)
(cognitief gedragtherapeutische)
Verpleegkundige interventies
angsthiërarchie opstellen
Ondersteunen van exposure in vivo en responspreventie
aan de hand van de angsthiërarchie (in samenspraak
met andere teamleden) met modeling; de
verpleegkundige= voorbeeldfunctie
Crisisplan opstellen (voor in geval van nood)
(cognitief gedragtherapeutische)
Verpleegkundige interventies
Taakconcentratie oefeningen
Sociale vaardigheidstraining
Ontspanningsoefeningen
Terugvalpreventieplan: betrekken van de omgeving!
Samengevat:
In de stabilisatiefase van PTSD: ondersteuning bieden door structuur en verbeteren coping-vaardigheden (leren grenzen aan te geven, leren hulp zoeken, leren delen)
Tijdens verwerkingsfase van PTSD: emotionele ondersteuning en ondersteuning bij aanpakken vermijdingsgedrag
Attitude is NIET die van een berispende, alleswetende of duidende hulpverlener, maar iemand die SAMEN met de patiënt op zoek gaat
één lijn, we doen allen hetzelfde!
(Trimbos instituut)
Valkuilen
Mensen die getraumatiseerd zijn raken ons op een of andere manier omwille van inleefbaarheid
Delicaat evenwicht tussen betrokkenheid en afstand. Soms vanuit compassie/medelijden/teveel willen doen: GRENZEN bewaken!
Te snel willen gaan in behandelfase: stabilisatie – evt verwerking/exposure – resocialisatie
Sommige patiënten lokken overbemoedering of afwijzing uit, zeker chronische of herhaalde PTSD
Valkuilen
Herhalen van schema’s die geleid hebben tot trauma – bvb ongeloof.
Bvb in twijfel trekken door dissociatief gedrag van de patiënt (Patiënt vertelt erge dingen op een bijna ongevoelige, banaliserende manier of vertoont bizar gedrag tijdens dissociatie, dat geïnterpreteerd wordt als aandacht zoeken.)
Te weinig respecteren van autonomie van patiënt: trauma is in essentie verlies van een basisveiligheid. Patiënt moet dus ook maximale controle krijgen.
Meest voorkomende valkuil is herhaling van het basisschema: splitting over het team!
Conclusie
- Trauma = schending van het basisvertrouwen, voor sommige mensen éénmalig, voor anderen “story of their life”.
- Bewaken van grenzen van hulpverlener en patiënt is in het belang van iedereen.
- traumatische reactie= een normale reactie op een abnormale situatie
- Verpleegkundige heeft essentiële rol bij het ondersteunen van stabilisatie: psycho-educatie, aanwezigheid, mededogen, structureren, bekrachtigen van wat al een beetje helpt. Ook in het opstellen en bewaken van een crisisplan
- Leren zien van de capaciteiten en veerkracht: wat heeft deze mens tot op heden geholpen om in moeilijke omstandigheden te overleven?
- Teamwerk en – samenhorigheid = essentieel om voorspelbaarheid en duidelijkheid te scheppen in de aanpak.
- Waardering voor elkaars werk splitting.
psychoeducatie geven over stoornis en behandeling
Uitleg geven over automatische gedachten en
Discussie/vragen?