![Page 1: Дифференциальная диагностика поражений ...roftb.ru/netcat_files/mk/22pan.pdfДифференциальная диагностика поражений](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022063006/5fb813adcb4787211c1558d6/html5/thumbnails/1.jpg)
Дифференциальная диагностика поражений легких у больных
ВИЧ-инфекцией
д.м.н., проф. А.М.Пантелеев Школа «Диагностика и лечение вторичных заболеваний у больных
ВИЧ-инфекцией» Москва
2.10.2014
![Page 2: Дифференциальная диагностика поражений ...roftb.ru/netcat_files/mk/22pan.pdfДифференциальная диагностика поражений](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022063006/5fb813adcb4787211c1558d6/html5/thumbnails/2.jpg)
Спектр поражений легких у больных ВИЧ-инфекцией
• Оппортунистические и вторичные заболевания - Пневмоцистная пневмония
- ЦМВ-пневмонит
- Кандидозная пневмония
- Аспергиллез легких
- Саркома Капоши с поражением легких
- МАК-инфекция
- Туберкулез
- Лимфомы
• Рак легкого
• Пневмонии (различная клиника при разных возбудителях)
• Септические пневмонии, абсцессы легких
• Идиопатическая легочная гипертензия
• и т.д. …
Основные проблемы появляются когда перед нами пациент с глубокой иммуносупрессией…
![Page 3: Дифференциальная диагностика поражений ...roftb.ru/netcat_files/mk/22pan.pdfДифференциальная диагностика поражений](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022063006/5fb813adcb4787211c1558d6/html5/thumbnails/3.jpg)
Диагноз
Анамнез
Жалобы
Объективные данные
Результаты обследования
инструментальные
лабораторные
![Page 4: Дифференциальная диагностика поражений ...roftb.ru/netcat_files/mk/22pan.pdfДифференциальная диагностика поражений](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022063006/5fb813adcb4787211c1558d6/html5/thumbnails/4.jpg)
Оппортунистические и вторичные заболевания
![Page 5: Дифференциальная диагностика поражений ...roftb.ru/netcat_files/mk/22pan.pdfДифференциальная диагностика поражений](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022063006/5fb813adcb4787211c1558d6/html5/thumbnails/5.jpg)
Структура вторичных и оппортунистических заболеваний у ВИЧ-инфицированных лиц
СПб 2010 год
Заболевание %
Кандидоз, орофарингеальный 62,7
Микобактериальные инфекции (туберкулез) 13,8
Пневмоцистная пневмония 2,1
Цитомегаловирусная инфекция 1,0
Злокачественные новообразования 0,57
Криптококкоз 0,23
Токсоплазмоз 0,29
Саркома Капоши 0,16
![Page 6: Дифференциальная диагностика поражений ...roftb.ru/netcat_files/mk/22pan.pdfДифференциальная диагностика поражений](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022063006/5fb813adcb4787211c1558d6/html5/thumbnails/6.jpg)
Структура вторичных и оппортунистических заболеваний у ВИЧ-инфицированных лиц
СПб 2010 год
Заболевание %
Кандидоз, орофарингеальный 62,7
Микобактериальные инфекции (туберкулез) 13,8
Пневмоцистная пневмония 2,1
Цитомегаловирусная инфекция 1,0
Злокачественные новообразования 0,57
Криптококкоз 0,23
Токсоплазмоз 0,29
Саркома Капоши 0,16
![Page 7: Дифференциальная диагностика поражений ...roftb.ru/netcat_files/mk/22pan.pdfДифференциальная диагностика поражений](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022063006/5fb813adcb4787211c1558d6/html5/thumbnails/7.jpg)
Анамнез
Обстоятельства развития заболевания 1. Острота развития заболевания
- острое начало не исключает туберкулеза!
2. Связь с факторами риска (употребление наркотиков, контакты, сопутствующие заболевания)
50% больных ТБ на фоне ВИЧ-инфекции указывают на наличие контактов по туберкулезу!
3. Стадия ВИЧ-инфекции, применение ВААРТ в период развития болезни
4. Наличие и характер развития внелегочных проявлений заболевания
![Page 8: Дифференциальная диагностика поражений ...roftb.ru/netcat_files/mk/22pan.pdfДифференциальная диагностика поражений](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022063006/5fb813adcb4787211c1558d6/html5/thumbnails/8.jpg)
Жалобы
Локальные:
Одышка Боли в грудной клетке
Кашель Выделение мокроты (характер)
Кровохарканье
Общие:
Повышение и характер температуры
Снижение веса Слабость
Ночная потливость Не бывает туберкулеза без интоксикации
Внелегочные
![Page 9: Дифференциальная диагностика поражений ...roftb.ru/netcat_files/mk/22pan.pdfДифференциальная диагностика поражений](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022063006/5fb813adcb4787211c1558d6/html5/thumbnails/9.jpg)
Объективные данные
![Page 10: Дифференциальная диагностика поражений ...roftb.ru/netcat_files/mk/22pan.pdfДифференциальная диагностика поражений](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022063006/5fb813adcb4787211c1558d6/html5/thumbnails/10.jpg)
![Page 11: Дифференциальная диагностика поражений ...roftb.ru/netcat_files/mk/22pan.pdfДифференциальная диагностика поражений](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022063006/5fb813adcb4787211c1558d6/html5/thumbnails/11.jpg)
Данные объективного осмотра
1. Наличие цианоза (PCP - туберкулез)
2. Аускультативная картина в легких, сердце (сепсис – туберкулез)
- Аускультативные проявления: принцип «много видно - мало слышно» актуален и для поздних стадий ВИЧ-инфекции
3. В 70-85% случаев туберкулез на поздних стадиях ВИЧ-инфекции носит генерализованный характер (выявление типичных внелегочных локализаций: например ПЛУ)
4. Характер внелегочных изменений (пр.: размеры и плотность периферических лимфоузлов) (лимфома – туберкулез)
![Page 12: Дифференциальная диагностика поражений ...roftb.ru/netcat_files/mk/22pan.pdfДифференциальная диагностика поражений](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022063006/5fb813adcb4787211c1558d6/html5/thumbnails/12.jpg)
Обследование
• Использовать широкий спектр методов
• Приоритет за быстрыми методами
• Исключить «рутину» и «так положено»
Нужно Не нужно
КТ, обзорная рентгенография ФЛГ
Бактериология Р. Манту, диаскинтест
ПЦР Серологические методики
![Page 13: Дифференциальная диагностика поражений ...roftb.ru/netcat_files/mk/22pan.pdfДифференциальная диагностика поражений](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022063006/5fb813adcb4787211c1558d6/html5/thumbnails/13.jpg)
Рентгеносемиотика
• Реакция лимфатических узлов средостения
• Характер диссеминации
• Характер инфильтратов
• Наличие и характеристики деструкций легочной ткани
![Page 14: Дифференциальная диагностика поражений ...roftb.ru/netcat_files/mk/22pan.pdfДифференциальная диагностика поражений](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022063006/5fb813adcb4787211c1558d6/html5/thumbnails/14.jpg)
Внутригрудная аденопатия
Туберкулез
• 95-97% форм туберкулеза ОГК
• Инфильтративный/туморозный характер
• Редко изолированное поражение
Др. заболевания
• Редки при пневмониях, ЦМВ, вирусных инфекциях
• Лимфомы
• Изолированное поражение по туморозному типу (МАК)
![Page 15: Дифференциальная диагностика поражений ...roftb.ru/netcat_files/mk/22pan.pdfДифференциальная диагностика поражений](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022063006/5fb813adcb4787211c1558d6/html5/thumbnails/15.jpg)
Диссеминация
Туберкулез
• Очаговый характер
• Лимфогенный тип, реже гематогенный тип
• Характер очагов (экссудация)
Др. заболевания
• Интерстициальные изменения (PCP, ЦМВ)
• Быстрая динамика на фоне специфической терапии
![Page 16: Дифференциальная диагностика поражений ...roftb.ru/netcat_files/mk/22pan.pdfДифференциальная диагностика поражений](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022063006/5fb813adcb4787211c1558d6/html5/thumbnails/16.jpg)
![Page 17: Дифференциальная диагностика поражений ...roftb.ru/netcat_files/mk/22pan.pdfДифференциальная диагностика поражений](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022063006/5fb813adcb4787211c1558d6/html5/thumbnails/17.jpg)
Инфильтрация
Туберкулез
• Очаговый характер инфильтрации
• Сохраняется верхнедолевое расположение
Другие заболевания
• Интерстициальный характер (PCP)
• Сетчато-узелковый (ЦМВ)
• «хлопьевидные инфильтраты» (кандидоз)
![Page 18: Дифференциальная диагностика поражений ...roftb.ru/netcat_files/mk/22pan.pdfДифференциальная диагностика поражений](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022063006/5fb813adcb4787211c1558d6/html5/thumbnails/18.jpg)
![Page 19: Дифференциальная диагностика поражений ...roftb.ru/netcat_files/mk/22pan.pdfДифференциальная диагностика поражений](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022063006/5fb813adcb4787211c1558d6/html5/thumbnails/19.jpg)
![Page 20: Дифференциальная диагностика поражений ...roftb.ru/netcat_files/mk/22pan.pdfДифференциальная диагностика поражений](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022063006/5fb813adcb4787211c1558d6/html5/thumbnails/20.jpg)
Деструкции
Туберкулез Др. заболевания
![Page 21: Дифференциальная диагностика поражений ...roftb.ru/netcat_files/mk/22pan.pdfДифференциальная диагностика поражений](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022063006/5fb813adcb4787211c1558d6/html5/thumbnails/21.jpg)
Бактериологическая диагностика, принципы
• Приоритет исследования лаважа над исследованием нативной мокроты
- забор материала из зоны поражения
- исключение контаминации из ротоглотки (кандидоз)
• Забор до начала лечения
• Частота бактериовыделения при туберкулезе на поздних стадиях ВИЧ-инфекции остается высокой
![Page 22: Дифференциальная диагностика поражений ...roftb.ru/netcat_files/mk/22pan.pdfДифференциальная диагностика поражений](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022063006/5fb813adcb4787211c1558d6/html5/thumbnails/22.jpg)
Бактериологическая, ПЦР диагностика
• Мазок на КУБ, флору
• Посев на питательные среды
• Посев на грибковые среды
• Посев на среду Левенштейна-Йенсена, БАКТЕК (повторно)
• ПЦР МБТ (чувствительность и специфичность 97-99%)
• ПЦР оппортунисты (и кровь и лаваж!) (ЦМВ, ВПГ)
Любой материал, который можно получить от больного,
должен быть исследован бактериологически
![Page 23: Дифференциальная диагностика поражений ...roftb.ru/netcat_files/mk/22pan.pdfДифференциальная диагностика поражений](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022063006/5fb813adcb4787211c1558d6/html5/thumbnails/23.jpg)
Приоритеты бактериологической диагностики туберкулеза
ПЦР>БАКТЕК>Твердые питательные среды
Методы не заменяют один другого!
![Page 24: Дифференциальная диагностика поражений ...roftb.ru/netcat_files/mk/22pan.pdfДифференциальная диагностика поражений](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022063006/5fb813adcb4787211c1558d6/html5/thumbnails/24.jpg)
Фибробронхоскопия
Туберкулез
• До 25% специфическое поражение бронхов
• Бронхонодулярные свищи
• Сдавление бронхов извне, гиповентиляция/ателектазы
Др. заболевания
• Оливковые пятна (саркома Капоши)
• «+» ткань, обтурации бронхов (неопластические процессы)
• Белесые налеты (кандидоз)
• Гнойный/дренажный бронхит (пневмонии, абсцессы)
![Page 25: Дифференциальная диагностика поражений ...roftb.ru/netcat_files/mk/22pan.pdfДифференциальная диагностика поражений](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022063006/5fb813adcb4787211c1558d6/html5/thumbnails/25.jpg)
![Page 26: Дифференциальная диагностика поражений ...roftb.ru/netcat_files/mk/22pan.pdfДифференциальная диагностика поражений](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022063006/5fb813adcb4787211c1558d6/html5/thumbnails/26.jpg)
Гистологическая диагностика
• «Золотой стандарт» диагностики
• Применять максимально широко
• Не оказывает влияния на течение ВИЧ-инфекции
Чрезбронхиальная биопсия
Видеоторакоскопия
Медиастиноскопия
Открытая биопсия легкого/лимфатических узлов средостения
Не забывать о гистологическом и БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОМ исследовании биоптата!
![Page 27: Дифференциальная диагностика поражений ...roftb.ru/netcat_files/mk/22pan.pdfДифференциальная диагностика поражений](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022063006/5fb813adcb4787211c1558d6/html5/thumbnails/27.jpg)
Лечебно-диагностическая тактика
• Курс АБ ШСД эмпирически ( один, максимально два)
• Не применять все методы лечения вместе (за счет чего произошло улучшение??)
• Тест-терапия
![Page 28: Дифференциальная диагностика поражений ...roftb.ru/netcat_files/mk/22pan.pdfДифференциальная диагностика поражений](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022063006/5fb813adcb4787211c1558d6/html5/thumbnails/28.jpg)
Терапия ex juvantibus
1.Использовать ограниченно!
2. Только под непосредственным контролем фтизиатра
3. Короткие курс
4. Применение только изолированно-противотуберкулезных средств
5. Особенности оценки результата
![Page 29: Дифференциальная диагностика поражений ...roftb.ru/netcat_files/mk/22pan.pdfДифференциальная диагностика поражений](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022063006/5fb813adcb4787211c1558d6/html5/thumbnails/29.jpg)
Не забывать, что у одного пациента с глубокой иммуносупрессией может быть
одновременно несколько вторичных заболеваний