Maria Goreth M de A BarberinoPhD, MsC em Biotecnologia e Saúde
Consultora do Serviço de Microbiologia do Hospital São Rafael
O laboratório de microbiologia no diagnóstico e controle das infecções
O laboratório de Microbiologia...A rotina
As etapas da rotina do laboratório de microbiologia
Material clínico
ProcessamentoDetecção
Identificação e teste de susceptibilidade aos ATMs
Laudo
O dia-dia da bancada de Microbiologia
Processamento das amostras clínicas
Triagem das placas e tubos das culturas (18 a 24 horas de incubação)
Placas positivas para testes de identificação e antibiograma
Processando as amostras positivas .....
Antibiograma – bancada manual
KPC?
Arquivo pessoal
Arquivo pessoal
Inconclusivo
Negativo
Positivo
Teste de Hodge
Disco aproximação ESBL(+)
Arquivo pessoal
Padronizações no laboratório de microbiologia
brcast.org.bracesso em 18/05/2015
Flujo de trabajo
18-24 h 48–72 h
Tempo total : 48 a 96 horasIdentificação 18-24 h
MicrobiologiaFluxo de trabalho manual (tradicional)
A evolução do laboratório de Microbiologia........
Microscan VITEK Phoenix
Sistemas automatizados para ID e TSA
6 – 16 horas
• Mudança precoce na terapia antimicrobiana
• Menor custo do tratamento
• Menor número de exames para diagnóstico
• Diminuição dos procedimentos invasivos
• Menor tempo de internamento
Impacto dos sistemas automatizados
Excesso de confiança do usuário no sistema automatizado...
Microbiologista : não deixe a tecnologia lhe dominar...
• Analise
• Interprete
• Questione
• Compare com provas tradicionais
• Confirme espécies raras
• Resolva as limitações da automação
Resultados.....como liberar?
Inovação na Microbiologia......
O avanço da tecnologia na contribuição do diagnóstico laboratorial de doenças infecciosas e no uso racional de ATMs.
Metodologia de espectrometria de Massa
Maldi: Matrix Assisted Laser Desorption/Ionization
Tof: Time-Of-Fligh
Ionização por dessorção a laser
assistida por matriz
Técnica – MALDI TOF
Tempo para ID = 1 min
16h
24h
64h
0
1000
2000
3000
4000
3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 100001100012000 m/z
Preparo da placa - método direto
Placa com crescimento
misto ou puro Colônia (palito) Matrix – 10uL
Resultados rápidos e com alta precisão
MALDI- TOFBenefícios na gestão de ATMs
Acurácia- Convencional – 90 a 95%- Maldi > 95%
Rapidez- Convencional – 6 a 18 horas- MALDI 1 min.
Custo- Convencional – painéis $5 a 10- MALDI - $ 0.50 - 1
Martiny et al. JCM,2012
Perspectiva do exame microbiológico
• Aumento da produtividade
• Informações rápidas
• Assertividade
• Benefícios a instituição /paciente
• Detecção de resistência bacteriana
• Redução de custos
Entendendo as mudanças com a metodologia MALDI TOF nas ICS
Flujo de trabajo
6 - 72h
18 - 24 hrs
6- 16 horas
MALDI TOFFluxo de trabalho da rotina – VITEK 2
Tempo total para identificação: 27 a 40 horas
Flujo de trabajo
6 - 72h
18 - 24 hrs
3 horas
MALDI TOFFluxo de trabalho da rotina
Tempo total para identificação: 21 a 27 horas
Flujo de trabajo
6 - 72h
2 horas
MALDI TOFProtocolo direto da hemocultura (+)
Tempo total para identificação: 2 horas
Microbiologia x Infectologia (Time de resposta rápida para ICS)
Ficha clínica e Microbiológica
Intervenção da equipe de infectologia na instituição, troca ou descalonamento de
antibióticos
Melhora no prognóstico do
paciente
Novas tecnologias para o diagnóstico microbiológico
Detecção de genes de resistência: KPC, NDM, IMP, VRE, MRSA
Interação com a CCIH
Culturas de vigilância
Equipe da assistência
Pacientes
• Avaliar o estado de colonização ou infecção por MDR em pacientes transferidos ou hospitalizados por longo período
Relatórios epidemiológicos e análise dos resultados
Hemoculturas
•Total de amostras coletadas: 1426
•Negativas:1211
•% positividade: 15%
Isolados em sangue – Maio - 2015
Micro-organismo Sangue
SCN 15
E.faecalis 14
S.aureus 14
E.coli 10
K.pneumoniae 9
P.aeruginosa 8
P.mirabilis 6
E.cloacae 5
Ac.baumannii 4
S.marcescens 3
S.pyogenes 2
H.influenzae 1
B.ovatus 1
C.koseri 1
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Prevalência e Perfil de susceptibilidade Unidade : UTI
ANTIMICROBIANO E.coli K.pneumoniae E.cloacae E.aerogenes P.penneri
AMICACINA 75% 100% 67% 75% 100%
AMP/SULBACTAM 25% 50% 0% 0% 40%
AZTREONAN 43% 72% NR NR NR
CEFEPIME 43% 72% 67% 50% 75%
CEFTRIAXONA 43% 72% NR NR NR
CEFTAZIDIMA 43% 72% NR NR NR
CIPROFLOXACINA 37% 83% 100% 75% 100%
COLISTINA 100% 100% 100% 100% 0%
ERTAPENEM 100% 100% 100% 100% 100%
GENTAMICINA 75% 100% 67% 75% 100%
IMIPENEM 100% 100% 100% 100% 100%
MEROPENEM 100% 100% 100% 100% 100%
PIPERAC/TAZOBAC 50% 100% 67% 75% 100%
TIGECICLINA 100% 100% 100% 100% 0%
E.coli = 57% ESBL / K.pneum. 28% ESBL
0
5
10
15
20
25
30
Sangue Urina Cateter
02468
1012
Não há controle eficaz de IRAS sem Microbiologia de Qualidade
Resultados confiáveis e Clinicamente relevantes
Microbiologia de Qualidade?
Como a microbiologia pode ajudar a CCIH?
CID 2007:44 (15 January) • Dellit et al.
Contribuição da microbiologia no controle epidemiológico
CID 2007:44 (15 January) • Dellit et al.
• Avaliar a resistência antimicrobiana com revisão das metodologia para detectar tendências de resistência emergente;
• Desenvolver testes de detecção de resistência para facilitar a vigilância de MDR
• Implementar medidas de controle de infecção para prevenir propagação secundária;
• Caracterizar clones de resistentes através de tipagem molecular para ajudar a focar apropriadas intervenções.
Educação continuada das equipes
• Treinamentos
• Atualizaçõeshttps://sites.google.com/site/wwwenfermagemhomecombr/integrantes-da-equipe
Treinamento das equipes
Atu
aliz
açõ
es p
ara
mic
rob
iolo
gist
as, m
édic
os
e p
rofi
ssio
nai
s d
e C
CIH
Mayo Clin Proc – March 2015; 90(3): 395-403
Aumento da resistência! um sério problema global........
Aumento da mortalidade
(6.5%)
Aumento dos custos
($18,000 a $27,000)
Hospitalização prolongada(6.4 a12.7 dias)
RR Roberts, et al. 2009. Clin. Infect. Dis. 2009; 49:1175-84.
Masterlon, R.G. Int.J.Antimicrob Agents ,2009
MDR impacto na mortalidade (%)
Jardim das carbapenemases slide curso F.Rossi
O que precisamos para não perder esta guerra?
Resistência bacteriana
• Novas metodologia para diagnóstico e resistência
• Desafios tecnológicos
• Atuação do laboratório de Microbiologia
Que armas podemos usar??
Não podemos deixar acontecer...
O antibiótico certo,
Para o paciente certo,
No momento certo,
Na dose certa,
Com menor dano para o paciente.
www/cdc.gov/getsmart/healthcare/inpatient-stewardship
Stewardship - Gestão do uso de ATMs
Como lidamos com ATMs ???
• Antibióticos não são ansiolíticos;
Otimize a dose, a duração e as indicações para terapia antimicrobiana.
Assegure que culturas apropriadas sejam obtidas antes de iniciar antibióticos
Pontos para os prescritoresnão esquecerem ….
• Reconhecendo a microbiota
• Reconhecendo prováveis contaminantes
• Identificando micro-organismos cujo tratamento beneficia o
paciente
• Identificando micro-organismos com propósitos epidemiológicos
• Estabelecendo o perfil de susceptibilidade desses patógenos
Como o laboratório de microbiologia pode ajudar o clínico?
Não se deve permitir que mais de 48hs sejam passadas sem que oclínico tenha pelo menos uma identificação presuntiva do micro-organismo responsável pela infecção.
• Funcionar diário e com fácil acesso,
• Exercer a vigilância do local da resistência antimicrobiana, incluindo a revisão anual de antibiogramas.
• Reportar susceptibilidade antimicrobiana de forma restritiva,
• Incluir nos laudos comentários interpretativos para orientar os prescritores,
• Desenvolver, ou fornecer acesso a métodos de diagnóstico rápido e preciso.
Como o laboratório de microbiologia pode ajudar o clínico?
Falsos positivos = Falsa «infecção»
• Terapêutica desnecessária
• Prolongamento do internamento
• Pedidos adicionais de exames
• Falsa taxa de IRAS (↑↑)
Falsos negativos = Falsa «exclusão de infecção»
• Tratamento inadequado
• Risco para os outros doentes e profissionais
• Pedidos adicionais de exames
• Falsa taxa de IRAS (↓↓)
Como o resultado da cultura pode influenciar a decisão do clínico ?
CID 2007:44 (15 January) • Dellit et al.
Microbiologia clinica x clínicoQual é o ideal?
✓ O microbiologista necessita ter bom conhecimento deinfectologia para ser capaz de emitir resultados deexames da maneira mais clara possível.
✓ O infectologista/clínico necessita ter bomconhecimento de microbiologia para ser capaz desolicitar exames adequados e saber interpretá-los.
✓ Há necessidade de um profissional com experiênciaem microbiologia e clínica para fazer uma ponte entreesses especialistas
O papel do laboratório de Microbiologia
Resultados Rápidos e Seguros
CCIH
Controlar, monitorar e prevenir
resistência bacteriana
Médicos
Auxiliar no diagnóstico
e tratamento correto