O IMPACTO DA FUNÇÃO PULMONAR O IMPACTO DA FUNÇÃO PULMONAR NA AVALIAÇÃO PROGNÓSTICA EM NA AVALIAÇÃO PROGNÓSTICA EM
DPOCDPOC
Dr. Adalberto Sperb Rubin
Dr. José Silva Moreira
Dr. Jemerson Dalazen Pereira
Dr. Paulo Roberto Goldenfun
Priscila Nunes Antunes
Renata Loss Drummond
Laboratório de Função Pulmonar do Pavilhão Pereira Filho
Complexo Hospitalar Santa Casa
Porto Alegre - RS - Brasil
VI CONGRESSO BRASILEIRO DE ASMAVI CONGRESSO BRASILEIRO DE ASMABelo Horizonte – 2007Belo Horizonte – 2007
42
Prognóstico em DPOC
Mortalidade VEF1, IMC, CI/CPT, PaO2, etc.
www.goldcopd.com
““Desfechos e marcadores em Desfechos e marcadores em DPOC” Documento GOLD 2005DPOC” Documento GOLD 2005
Sintomas e qual. de vida
Tolerância ao exercício
Exacerbações/hospitaliz.
Perda de peso
Utilização de recursosda saúde
Desfecho Marcador
Dispnéia, questionários
Teste de caminhada,VO2, endurance
Freqüência e gravidade
Peso, IMC, massa magra
Freqüência de uso
Estadiamento da DPOCEstadiamento da DPOC
1- Leve 2 - Moderada 3 - Grave 4 - Muito Grave
VEF1/CVF < 70%
VEF1 80% 50 ≤ VEF1 < 80% 30 ≤ VEF1 < 50% VEF1 < 30%
PaO2 < 60 mmHgPaCO2 > 50
mmHg
Dispnéia MRC 2/3 Cor Pulmonale
Dispnéia MRC 4
• Preditores de mortalidade:– VEF1– VEF1/CVF– Dispnéia– IMC– Índice BODE– Fração de Inspiração (CI/CPT) – Capacidade de exercício: Teste 6 minutos– Hiperinsuflação– Hipercapnia / Hipoxemia
OBJETIVOSOBJETIVOS
Primário
Avaliar o impacto das provas de função
pulmonar na sobrevida em pacientes
portadores de DPOC
Secundários
Avaliar desfechos clínicos associados ao
prognóstico em DPOC
Avaliar a mortalidade geral em DPOC
Avaliar as causas de mortalidade em DPOC
MATERIAIS E MÉTODOSMATERIAIS E MÉTODOS
• Estudo observacional, retrospectivo
• DPOC submetidos a exame pletismográfico entre janeiro de 1999 e junho de 2006 no Laboratório de Função
Pulmonar do Pavilhão Pereira Filho
Contato até dezembro 2006
• Critérios de inclusão - GOLD modificado: - história de tabagismo, - sintomas de DPOC,- VEF1 < 80 % previsto - VEF1/CVF < 0,7
• Critérios de exclusão: - bronquiectasias
- deficiência de α1-anti-tripsina - sem seguimento - teste inadequado tecnicamente
EQUIPAMENTO E VALORES PREVISTOS
• Pletismógrafo Sensor Medics - modelo Autobox Vimax 22• Valores de referência (Diretrizes SBPT-2002): • - Pereira (espirometria)
- Neder (volumes pulmonares)
- Crappo (DLCO)
RESULTADOSRESULTADOS
• 312 pacientes com DPOC:
- Excluídos: 41 (13,1%)
N = 271 casos
- Óbito: 58 (21,4%)
VARIÁVEL MÉDIA (DP ou %)
Homens 171 (63,1%)
Idade (anos) 64,63 (9,85)
IMC 24,84 (4,29)
Fumante Ativo 103 (38%)
Anos/maço 53,08 (26,74)
Acompanhamento (meses)
39,37 (19,23)
Características demográficas dos pacientesCaracterísticas demográficas dos pacientes
DPOC - n = 271DPOC - n = 271
VARIÁVEL MÉDIA (DP ou %)
VEF1/CVF 49,07 (11,59)
VEF1 (% do previsto) 42,09 (20,79)
Estágio Leve 28 (10,3%)
Moderado 191 (70,5%)
Severo 52 (19,2%)
CVF (% previsto) 74,77 (21,57)
VC (% previsto) 81,65 (21,08)
Volume residual 184,22 (63,31)
CPT 124,47 (20,44)
Capacidade Residual Funcional
149,07 (37,65)
VR/CPT 56,15 (12,81)
Capacidade Inspiratória 79,99 (28,17)
CI/CPT 30,52 (10,69)
Difusão 77,98 (29,26)
Características Funcionais dos pacientesCaracterísticas Funcionais dos pacientes
DPOC - n = 271DPOC - n = 271
Causa da morte dos pacientes
DPOC óbito - n = 58DPOC óbito - n = 58
CAUSA NÚMERO DE PACIENTES (%)
Insuficiência Respiratória 31 (53,45)
Pneumonia 4 (6,89)
Carcinoma Brônquico 7 (12,06)
IAM 3 (5,17)
TEP 1 (1,72)
Carcinoma de Laringe 1 (1,72)
Carcinoma de Língua 1 (1,72)
Síndrome de Dumping 1 (1,72)
ICC 1 (1,72)
AVC 1 (1,72)
Câncer de Mama 1 (1,72)
Indeterminada 6 (15,51)
Mortalidade em 06/2006Mortalidade em 06/2006
DPOC óbito - n = 58DPOC óbito - n = 58
43,125IV
3118III
10058TOTAL
%ÓBITOSESTÁGIO
20,612II
5,13I
VARIÁVEL VIVO (n=213) (%)
ÓBITOS (n=58)
(%)
VALOR
(p)
Homens 132 (62) 39 (67,2) 0,54*
Idade (anos) 63,20 (9,79) 69,91 (8,19) 0,04
IMC 24,89 (4,09) 24,64 (4,98) 0,6901
Fumante Ativo 86 (40,4) 17 (29,31) 2,37*
Anos/maço 49,29 (24,30)
67 (30,63) 0,02
Acompanhamento (meses)
43,24 (17,86)
25,14 (17,39) 0
Características demográficas dos pacientesCaracterísticas demográficas dos pacientes
DPOC - n = 271DPOC - n = 271
* qui-quadrado não corrigido
Características Funcionais X Prognóstico
VARIÁVEL VIVO (n=213)
(%)
MORTO (n=58)
(%)
VALOR
(p)
VEF1/CVF 50,49 (20,63) 43,86 (10,91) 0,0001
VEF1 (% do previsto) 52,09 (20,63) 39,6 (18,41) 0
Estágio Leve 25 (11,7) 3 (5,2)
Moderado 160 (75,1) 31 (53,4)
Severo 28 (13,1) 24 (41,4)
CVF (% previsto) 77,46 (20,66) 64,9 (22,14) 0,0001
VC (% previsto) 84,21 (19,92) 72,26 (22,70) 0,0001
Volume residual 179,35 (59,52) 202,12 (68,64) 0,0133
CPT 123,32 (19,81) 128,71 (22,29) 0,0751
Capacidade Residual Funcional
145,98 (34,57) 160,43 (45,84) 0,0093
VR/CPT 54,47 (12,30) 62,31 (12,88) 0,05
Capacidade Inspiratória
83,38 (27,91) 67,56 (25,72) 0,0001
CI/CPT 31,91 (10,34) 25,41 (10,49) 0,05
Difusão 82,59 (28,66) 60,50 (24,76) 0,03
ANÁLISE UNIVARIADA DE MORTALIDADE GERAL DE PACIENTES PORTADORES DE DPOC SEGUNDO VARIÁVEIS ESTUDADAS
VARIÁVEL n TESTE LOG-RANK
(IC 95%)
VALOR
(p)
Sexo Feminino
100/271 0,84 (0,48-1,45) 0,5345
Idade (anos) < 70 175/271 2,28 (1,36-3,81) 0,0018
Fumante Ativo Sim 168/271 0,62 (0,35-1,10) 0,1024
IMC < 20
> 25
21/271
108/271
2,86 (1,28-6,40)
1,67 (0,96-2,41)
0,0106
0,0713
VEF1 < 30% 43/271 3,70 (2,15-6,38) 0,05
CI < 50% 39/271 2,63 (1,44-4,82) 0,0017
CPT < 140 58/271 1,27 (0,71-2,25) 0,4221
CI/CPT < 50% 92/271 2,85 (1,69-4,78) 0,0001
CRF < 172 67/271 1,98 (1,17-3,37) 0,0115
Difusão < 50% 8/271 13,01 (2,03-83,28) 0,0068
VC < 67% 71/271 2,87 (1,71-4,81) 0,0001
VR < 260% 241/271 2,27 (1,20-4,30) 0,0113
VR/CPT < 50% 186/271 2,47 (1,25-4,89) 0,0093
Análise univariada de mortalidade geral segundo variáveis estudadas
Curva de sobrevida Kaplan-Meier após análise COX
Idade
IMC
Curva de sobrevida Kaplan-Meier após análise COX
VEF1
Curva de sobrevida Kaplan-Meier após análise COX
VARIÁVEL n TESTE LOG-RANK(IC 95%)
VALOR (p)
Idade (anos) > 70 85/271 2,83 (1,44- 5,52) 0,0024
Fumante ativo Sim 98/271 0,76 (0,38- 1,52) 0,4343
IMC < 20 >25
20/27196/271
4,42 (1,76- 11,11)1,67 (0,79- 3,51)
0,00160,1774
Sexo Feminino
93/271 0,87 (0,43- 1,75) 0,6968
Análise univariada de mortalidade por causas respiratórias relacionadas às variáveis demográficas
Análise univariada de mortalidade por causas Análise univariada de mortalidade por causas respiratórias relacionadas às variáveis respiratórias relacionadas às variáveis espirométricasespirométricas
VARIÁVEL n TESTE LOG-RANK
(IC 95%)
VALOR (p)
CI < 50% 37/271 4,18 (2,07- 8,44) 0,0001
CPT > 140 50/271 1,06 (0,48- 2,34) 0,8845
CI/CPT < 25 81/271 3,63 (1,84- 7,15) 0,0002
CRF > 172 58/271 2,06 (1,03- 4,08) 0,0394
Difusão > 50% 7/271 27,03 (2,57- 284,21) 0,006
VC < 67% 63/271 4,00 (2,05- 7,80) 0,0000
VEF 1 < 30% 36/271 4,46 (2,24- 8,89) 0,0000
VR > 260% 27/271 3,07 (1,43- 6,55) 0,0038
VR/CPT > 50% 81/271 2,64 (1,09- 6,37) 0,0303
DISCUSSÃODISCUSSÃO
•4•3•2•0−1•D Dispnéia MRC
•≤21•> 21•B IMC (Kg/m2)
• Pontuação
•≤149•150−249•250−349•≥ 350•E Distância percorrida
• em 6 min (m)
•≤35•36−49•50−64•≥ 65•O VEF1 (%do previsto)
•3•2•1•0•Variável
*Variáveis e pontos usados para a inclusão do IMC, grau de obstrução de vias aéreas, dispnéia e capacidade de exercício.
Celli et al. N Engl J Med. 2004;350:1005-1012
Índice BODE*
Quartile 1 : 0 – 2Quartile 2 : 3 – 4Quartile 3 : 5 – 6Quartile 4 : 7 – 10
Estágio I : VEF 1 > 50%Estágio II : VEF 1 < 50% > 35%Estágio III: VEF 1 < 35%
Celli BR, Cote CG, Marin JM, et al. The body mass index, airflow obstruction,Celli BR, Cote CG, Marin JM, et al. The body mass index, airflow obstruction,dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease.
N Engl J Med. 2004;350:1005-1012N Engl J Med. 2004;350:1005-1012
VEF 1 32%VEF 1 32% VEF 1 35% VEF 1 60VEF 1 35% VEF 1 60 % %
IB : 7 IB : 5 IB : 8 IB : 7 IB : 5 IB : 8
VEF 1 32%VEF 1 32% VEF 1 35% VEF 1 60 %VEF 1 35% VEF 1 60 %
Curva de sobrevida para insuficiência respiratória utilizando um corte de 25% da
relação CI/CPT
Casanova C et al. AJRCCM 2005; 171: 591-597
Sob
revid
a c
um
ula
tiva
(para
In
su
f. R
esp
.)
CI / CPT > 25%
CI / CPT ≤ 25%
Meses
1.0
.8
.6
.4
.2
0.0
P<0.001
0 10 20 30 40 50 60
FRAÇÃO DE INSPIRAÇÃO = CI/CPTFRAÇÃO DE INSPIRAÇÃO = CI/CPT
Casanova C et al. AJRCCM 2005; 171: 591-597
FI : 40% FI : 59 % FI : 30% FI : 40% FI : 59 % FI : 30%
IB : 7 IB : 5 IB : 8 IB : 7 IB : 5 IB : 8
VEF 1 32%VEF 1 32% VEF 1 35% VEF 1 60 %VEF 1 35% VEF 1 60 %
CRITÉRIOS DE RESPOSTA AO BD
VEF1: 200 ml e 7% do previsto (SBPT)CVF: 350 ml em valor absoluto (SBPT)CI e CVL: 15% do valor inicial (SBPT)VR: - 20% do previsto (Newton, 2002) RVA: - 35% do valor inicial (SBPT)GVA/VP: 50% do valor inicial (SBPT)
FEV1 is not sufficient for assessing bronchodilator reversibility FEV1 is not sufficient for assessing bronchodilator reversibility in Chronic Obstructive Pulmonary Diseasein Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Rubin AS e cols. ERS Glasgow 2004 Congress.Rubin AS e cols. ERS Glasgow 2004 Congress.
N = 64 DPOCN = 64 DPOC
RESPOSTA AO BRONCODILATADOR EM DPOC (N=64)RESPOSTA AO BRONCODILATADOR EM DPOC (N=64)
DPOC SEM RESPOSTA NO VEF1 (N= 44)DPOC SEM RESPOSTA NO VEF1 (N= 44)
31,3%
68,7%
COM RESPOSTA NOVEF1
SEM RESPOSTA NOVEF1
RESPOSTA AO BRONCODILATADOR EM DPOC (n=64)
50,0%46,9% 46,8%
37,1%34,4%
31,3% 30,6%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
% PACIENTES
PARÂMETROS ANALISADOS
CVF
VR
GVA/VP
CVL
CI
VEF1
RVA
NEWTON, O'DONNELL, FORKERT. NEWTON, O'DONNELL, FORKERT. Chest Chest 121:1042-1050, 2002.121:1042-1050, 2002.
-10%
-5%
0%
5%
10%
15%
20%
VA
RIA
ÇÃ
O R
ELA
TIV
A (%
)
CVF VEF1 CPT CRF VR CI
PARÂMETROS ANALISADOS
NH (n=252) MH (n=676) GH (n=281)
•salbutamol 200 µg•estudo retrospectivo;
•n = 957: obstruídos (VEF1/CVF < 85% do previsto),
hiperinsuflados (CPT > 115% previsto), idade > 55 anos
O'DONNELL, FORKERT, WEBB. O'DONNELL, FORKERT, WEBB. Eur Respir JEur Respir J 18(6):914-920, 18(6):914-920, 2001. 2001.
-25%
-20%
-15%
-10%
-5%
0%
5%
10%
15%
VA
RIA
ÇÃ
O A
PÓ
S B
D (
%)
VEF1 VEF1/CVF CVF CVL CI VR CRF CPT
PARÂMETROS ANALISADOS
TOTAL DPOC GRAVE (VEF1 < 30%) DPOC MODERADA (VEF1 30-50%)
n = 84 (enfisema); estudo prospectivo; salbutamol 200 µg
IMPROVEMENT IN RESTING INSPIRATORY CAPACITY AND HYPERINFLATION WITH TIOTROPIUM IN COPD PACIENTS WITH INCREASE STATIC LUNG VOLUMES
Celli e cols. Chest 2003
Evaluation of immediate bronchodilator response to formoterol in poor reversible COPD . Rubin AS, Hetzel JL, Moreira JS and Souza FRubin AS, Hetzel JL, Moreira JS and Souza F Submited
VEF1 1,123 0,464
VEF1% 44,55 14,551
CVF 2,27 0,861
CVF% 72,175 18,253
N = 40 portadores de DPOC moderado/severoN = 40 portadores de DPOC moderado/severo sem resposta inicial no VEF 1sem resposta inicial no VEF 1
-20
-15
-10
-5
0
5
10
15
Placebo X Formoterol
Varia
ção
(%)
VEF1 CVF CI RAW
N= 40 - DPOC
Evaluation of immediate bronchodilator response to formoterol in poor reversible COPD . Rubin AS, Hetzel JL, Moreira JS and Souza FRubin AS, Hetzel JL, Moreira JS and Souza F Submited
N= 40 - DPOC
Evaluation of immediate bronchodilator response to formoterol in poor reversible COPD . Rubin AS, Hetzel JL, Moreira JS and Souza FRubin AS, Hetzel JL, Moreira JS and Souza F Submited
-20
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
Placebo X Formoterol
Varia
ção
(%)
TIFF CV SGAW CPT VR
N = 609
N = 609
N = 609
N = 609
N = 188
Na análise multivariada, idade acima de 70 anos (p= 0,0042), IMC abaixo de 20 (p= 0,0042), VEF1 abaixo de 30% (p= 0,0157), se mostraram preditores de mortalidade geral no nível de significância considerado (IC 95%).
Na análise univariada, a CI abaixo de 50%, CI/CPT < 25 %, CRF > 172% , DCO < 50% e VR >260% também estiveram associados a maior mortalidade.
CONCLUSÃOCONCLUSÃO
CONCLUSÃOCONCLUSÃO
Foram associadas a sobrevida em DPOC as seguintes variáveis
clínicas e funcionais :
VEF1/CVF VEF 1
CV CI
VR CRF
CI/CPT
Idade IMC
A insuficiência respiratória foi a principal causa de mortalidade na
população estudada
O IMPACTO DA FUNÇÃO PULMONAR O IMPACTO DA FUNÇÃO PULMONAR NA AVALIAÇÃO PROGNÓSTICA EM NA AVALIAÇÃO PROGNÓSTICA EM
DPOCDPOC
Dr. Adalberto Sperb Rubin
Dr. José Silva Moreira
Dr. Jemerson Dalazen Pereira
Dr. Paulo Roberto Goldenfun
Priscila Nunes Antunes
Renata Loss Drummond
Laboratório de Função Pulmonar do Pavilhão Pereira Filho
Complexo Hospitalar Santa Casa
Porto Alegre - RS - Brasil
VI CONGRESSO BRASILEIRO DE ASMAVI CONGRESSO BRASILEIRO DE ASMABelo Horizonte – 2007Belo Horizonte – 2007