Download - Normas de Gattorno shock circulatorio
Medicina de cuidados críticos
Shock circulatorio
Dr. Emmanuel Fleitas
El shock
¿Cómo se diagnostica?
3 componentes
1.- Hipotensión
arterial 2.- Hipoperfusion
tisular
3.- Hiperlactatemia:
Mecanismos fisiopatológicos
• Hipovolemia
• Factores cardiogenicos
• Obstrucción
• Factores de distribución
Epidemiologia
• Exploración física
• Investigaciones clínicas
Diagnostico
Ecocardiograma
• Derrame pericardio
• Tamaño ventricular izquierda y derecha de la
función
• La evaluación de las variaciones respiratorias en
las dimensiones de la vena cava
Enfoque inicial del paciente con shock
• Resucitación Inmediata
• Catéter arterial
• Catéter venoso central
• VIP
a.) Apoyo ventilatorio:
• Debe iniciase de inmediato
• Previniendo la hipertensión pulmonar
a.) Resucitación con fluidos
• Cuatro elementos
• Tipo de fluido
• Velocidad de administración de fluido
• Objetivo
• Límites de seguridad deben ser definidos
a.) Agentes vasoactivos
• Los agonistas adrenérgicos
• Vasopresores de primera línea
• Rápido inicio de acción
• Alta potencia , y corta vida o media
• Aumentar el flujo de sangre
• Aumento de la frecuencia cardiaca y la
contractilidad
• Riesgo de isquemia miocárdica
• Bradicardia severa.
• Isoproterenol , un agente β - adrenérgico
β – adrenérgico:
• Aumentan el tono vascular y la presión
sanguínea
• Disminuir el gasto cardíaco
• Región hepato esplenica.
• Fenilefrina
Α - adrenérgica
• Predominantemente propiedades α –
adrenérgico
• Modestos efectos beta-adrenérgicos
• Mantener el gasto cardíaco
• 0,1 a 2.0 ug kg de peso corporal por min
Norepinefrina
• Beta-adrenérgicos bajas
• A-adrenérgicos altas
• Dilata el sistema hepato esplenico y CR
• Estimulación dopaminérgica : inmunosupresión ,
por reducción en la liberación de prolactina
• No se recomienda para tto del shock .
La dopamina
• Β - adrenérgicos bajas
• Efectos a-adrenérgicos en dosis más altas
• Arritmia, y una disminución en el flujo
sanguíneo esplénico
• Aumentar los niveles de lactato en sangre.
• Agente de segunda línea para los casos graves .
La epinefrina :
• Dosis bajas aumento sustancial en la PA
• Dosis bajas de vasopresina a la norepinefrina
beneficio de supervivencia
• Dosis superiores a 0,04 U por min
• En pacientes con alto nivel de gasto cardíaco
Vasopresina:
• Aumentan gasto cardíaco sin aumentar
demanda miocárdica de oxígeno.
• Riesgo de disminución de la presión
arterial.
• Pueden mejorar la perfusión microvascular
y la función celular
Los vasodilatadores
Apoyo Mecánico
• Balón de contrapulsación intraaórtico ( IABC )
• Oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO)
Objetivos del soporte hemodinámico
• Presión arterial
• Gasto cardíaco y entrega de oxígeno
• Nivel de lactato en sangre
• Variables en la microcirculación
Figura 2 Imágenes de microcirculación sublingual en un voluntario sano y un paciente con shock séptico. La microcirculación en los voluntarios sanos se caracteriza por capilares densos que son perfundidos consistentemente (Panel A, flechas ), mientras que en el paciente con choque séptico , la densidad de los capilares es disminuida , y muchos de los capilares o han dejado de flujo intermitente ( Panel B, flechas )
Salvar Mejoramiento Estabilización Desescalada
• Obtenga una presión sanguínea aceptable mínima
• Realizar medidas de salvamento
• Proporcionar oxígeno adecuado a disponibilidad
• Optimizar el gasto cardíaco , SvO2 , lactato
• Proporcionar soporte de órganos
• Minimizar complicaciones
• Destete de los agentes vasoactivos
• Lograr un balance
hídrico negativo
Prioridades y metas terapéuticas
Hipotensión arterial
Los signos de hipoperfusión tisular
CerebroEstado mental
alterado
Piel Abigarrado
y húmeda
Riñón
Oliguria
Síncope crónico
hipotensión (transitorio)
Ausente Presente
shock circulatorio
taquicardia
Lactato Arterial elevado
Estimar el gasto cardíaco
o SvO2
Normal o Alto
Bajo
Bajo Alto
En taponamiento : derrame pericárdico, pequeño ventrículos derecho e izquierdo, dilatación de la vena cava inferior; en la embolia pulmonar o neumotórax: dilatación del ventrículo derecho, pequeño ventrículo izquierdo
Shock Obstructivo
Grandes Ventrículos y la mala contractibilidad
Shock cardiogenico
Ecocardiografía
Cámaras cardíacas pequeñas y contractilidad normal o
alta
Shock hipovolémico Shock distributivo
Cámaras cardíacas normales
y(generalmente) la contractilidad
conservada normal o alta
62 % de Distribución (séptico)
Gracias por su atención