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NEUROPATIAAUTONÓMICADIABÉTICADOTRACTOGASTROINTESTINAL
- Um caso de apresentação precoce -
Serviço de Gastrenterologia
Hospital do Divino Espírito Santo de Ponta Delgada, EPE
Diretora: Dra. Maria Antónia Duarte
Liberal R, Santos V.C., Ávila F., Massinha P., Rego A.C., Nunes N., Pereira J.R., Paz N., Duarte M.A.
15 de Novembro de 2014
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CasoClínicoIdentificação:
Sexo feminino, 20 anos de idade, solteira, doméstica
Motivo de Internamento:
Diarreia crónica e emagrecimento
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CasoClínicoIdentificação:
Sexo feminino, 20 anos de idade, solteira, doméstica
Motivo de Internamento:
Diarreia crónica e emagrecimento
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CasoClínicoHistória da Doença Actual:
§ Assintomática até 3 meses antes da admissão§ Diarreia aquosa (7-8 dejeções/dia), sem sangue, muco ou pús,de predomínio nocturno
§ Perda ponderal progressiva, cerca de 25% do peso corporal§ No inicio do quadro, fez curso de antibioterapia (ciprofloxacina emetronidazol), sem melhoria das queixas
§ Nega febre§ Nega outras queixas
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CasoClínicoHistória da Doença Actual:
§ Assintomática até 3 meses antes da admissão§ Diarreia aquosa (7-8 dejeções/dia), sem sangue, muco ou pús,de predomínio nocturno
§ Perda ponderal progressiva, cerca de 25% do peso corporal§ No inicio do quadro, fez curso de antibioterapia (ciprofloxacina emetronidazol), sem melhoria das queixas
§ Nega febre§ Nega outras queixas
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CasoClínicoHistória da Doença Actual:
§ Assintomática até 3 meses antes da admissão§ Diarreia aquosa (7-8 dejeções/dia), sem sangue, muco ou pús,de predomínio nocturno
§ Perda ponderal progressiva, cerca de 25% do peso corporal§ No inicio do quadro, fez curso de antibioterapia (ciprofloxacina emetronidazol), sem melhoria das queixas
§ Nega febre§ Nega outras queixas
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CasoClínicoHistória da Doença Actual:
§ Assintomática até 3 meses antes da admissão§ Diarreia aquosa (7-8 dejeções/dia), sem sangue, muco ou pús,de predomínio nocturno
§ Perda ponderal progressiva, cerca de 25% do peso corporal§ No inicio do quadro, fez curso de antibioterapia (ciprofloxacina emetronidazol), sem melhoria das queixas
§ Nega febre§ Nega outras queixas
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CasoClínicoHistória da Doença Actual:
§ Assintomática até 3 meses antes da admissão§ Diarreia aquosa (7-8 dejeções/dia), sem sangue, muco ou pús,de predomínio nocturno
§ Perda ponderal progressiva, cerca de 25% do peso corporal§ No inicio do quadro, fez curso de antibioterapia (ciprofloxacina emetronidazol), sem melhoria das queixas
§ Nega febre§ Nega outras queixas
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CasoClínicoAntecedentes Pessoais:
§ DM tipo 1 desde os 17 anos de idade§ Sem atingimento micro ou macrovascular previamente documentado§ Mau controlo metabólico (HbA1c persistentemente superior a 15%)
§ Nega hábitos tabágicos
§ Nega hábitos alcoólicos
§ Nega consumo de drogas
§ Nega viagens ao estrangeiro
§ Sem antecedentes cirúrgicos
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CasoClínicoAntecedentes Pessoais:
§ DM tipo 1 desde os 17 anos de idade§ Sem atingimento micro ou macrovascular previamente documentado§ Mau controlo metabólico (HbA1c persistentemente superior a 15%)
§ Nega hábitos tabágicos
§ Nega hábitos alcoólicos
§ Nega consumo de drogas
§ Nega viagens ao estrangeiro
§ Sem antecedentes cirúrgicos
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CasoClínicoAntecedentes Pessoais:
§ DM tipo 1 desde os 17 anos de idade§ Sem atingimento micro ou macrovascular previamente documentado§ Mau controlo metabólico (HbA1c persistentemente superior a 15%)
§ Nega hábitos tabágicos
§ Nega hábitos alcoólicos
§ Nega consumo de drogas
§ Nega viagens ao estrangeiro
§ Sem antecedentes cirúrgicos
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CasoClínicoAntecedentes Familiares:
§ Irrelevantes
Medicação habitual:
§ Insulina Novorapid® 18 U + 18 U + 18 U
§ Insulina Lantus® 14U
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CasoClínicoAntecedentes Familiares:
§ Irrelevantes
Medicação habitual:
§ Insulina Novorapid® 18 U + 18 U + 18 U
§ Insulina Lantus® 14U
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CasoClínicoExame objectivo:
§ Mau estado geral
§ Muito emagrecida (Peso 31 Kg, IMC 12.9 Kg/m2)
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CasoClínicoExame objectivo:
§ Apirética
§ Taquicardia (FC > 100/min)
§ Hipertensão arterial supina
§ Hipotensão arterial ortostática
Abdómen: mole e depressível, não doloroso à palpação, sem
sinais de irritação peritoneal, sem massas ou organomegalias
palpáveis
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CasoClínicoExame objectivo:
§ Apirética
§ Taquicardia (FC > 100/min)
§ Hipertensão arterial supina
§ Hipotensão arterial ortostática
Abdómen: mole e depressível, não doloroso à palpação, sem
sinais de irritação peritoneal, sem massas ou organomegalias
palpáveis
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CasoClínicoExame neurológico:
§ Vígil, orientada no tempo e espaço
§ Funções superiores conservadas
§ Pares cranianos conservados
§ Sinais de polineuropatia sensitiva e autonómica axonal
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CasoClínico
Exames auxiliares de diagnóstico:
HemogramaHemoglobina 11.4 g/dlPlaquetas 260 000 / uLLeucócitos 7160 / uL
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CasoClínico
Exames auxiliares de diagnóstico:
BioquímicaGlicose 201 mg/dl
Ureia 17 mg/dl
Creatinina 0,58 mg/dl
Ionograma Sem alterações
Albumina 3,1 g/dl
AST 17 U/L
ALT 46 U/L
FA 100 U/L
YGT 22 U/L
Bilirrubina Total 0,27 mg/dl
PCR < 0.05 mg/dl
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CasoClínicoDiagnóstico diferencial:
§ Hipertiroidismo
§ Síndrome de hiperproliferação bacteriana
§ Doença celíaca
§ Enteropatia diabética
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CasoClínicoDiagnóstico diferencial:
§ Hipertiroidismo
§ Síndrome de hiperproliferação bacteriana
§ Doença celíaca
§ Enteropatia diabética
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CasoClínicoDiagnóstico diferencial:
§ Hipertiroidismo
§ Síndrome de hiperproliferação bacteriana
§ Doença celíaca
§ Enteropatia diabética
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CasoClínicoDiagnóstico diferencial:
§ Hipertiroidismo
§ Síndrome de hiperproliferação bacteriana
§ Doença celíaca
§ Enteropatia diabética
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CasoClínicoEstudo etiológico:
§ Função tiroideia: sem alterações
§ Estudo cultural e parasitológico das fezes: negativo
§ Estudo imunológico (electroforese de proteínas séricas,
imunoglobulinas e autoanticorpos) normal
§ TC abdomino-pélvico: sem alterações
§ Endoscopia digestiva alta: sem alterações
§ Colonoscopia com ileoscopia: sem alterações
§ Biópsias (delgado e cólon): sem alterações
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CasoClínicoEstudo etiológico:
§ Função tiroideia: sem alterações
§ Estudo cultural e parasitológico das fezes: negativo
§ Estudo imunológico (electroforese de proteínas séricas,
imunoglobulinas e autoanticorpos) normal
§ TC abdomino-pélvico: sem alterações
§ Endoscopia digestiva alta: sem alterações
§ Colonoscopia com ileoscopia: sem alterações
§ Biópsias (delgado e cólon): sem alterações
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CasoClínicoEstudo etiológico:
§ Função tiroideia: sem alterações
§ Estudo cultural e parasitológico das fezes: negativo
§ Estudo imunológico (electroforese de proteínas séricas,
imunoglobulinas e autoanticorpos) normal
§ TC abdomino-pélvico: sem alterações
§ Endoscopia digestiva alta: sem alterações
§ Colonoscopia com ileoscopia: sem alterações
§ Biópsias (delgado e cólon): sem alterações
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CasoClínicoEstudo etiológico:
§ Função tiroideia: sem alterações
§ Estudo cultural e parasitológico das fezes: negativo
§ Estudo imunológico (electroforese de proteínas séricas,
imunoglobulinas e autoanticorpos) normal
§ TC abdomino-pélvico: sem alterações
§ Endoscopia digestiva alta: sem alterações
§ Colonoscopia com ileoscopia: sem alterações
§ Biópsias (delgado e cólon): sem alterações
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CasoClínicoEstudo etiológico:
§ Função tiroideia: sem alterações
§ Estudo cultural e parasitológico das fezes: negativo
§ Estudo imunológico (electroforese de proteínas séricas,
imunoglobulinas e autoanticorpos) normal
§ TC abdomino-pélvico: sem alterações
§ Endoscopia digestiva alta: sem alterações
§ Colonoscopia com ileoscopia: sem alterações
§ Biópsias (delgado e cólon): sem alterações
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CasoClínicoEstudo etiológico:
§ Função tiroideia: sem alterações
§ Estudo cultural e parasitológico das fezes: negativo
§ Estudo imunológico (electroforese de proteínas séricas,
imunoglobulinas e autoanticorpos) normal
§ TC abdomino-pélvico: sem alterações
§ Endoscopia digestiva alta: sem alterações
§ Colonoscopia com ileoscopia: sem alterações
§ Biópsias (delgado e cólon): sem alterações
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CasoClínicoEstudo etiológico:
§ Função tiroideia: sem alterações
§ Estudo cultural e parasitológico das fezes: negativo
§ Estudo imunológico (electroforese de proteínas séricas,
imunoglobulinas e autoanticorpos) normal
§ TC abdomino-pélvico: sem alterações
§ Endoscopia digestiva alta: sem alterações
§ Colonoscopia com ileoscopia: sem alterações
§ Biópsias (delgado e cólon): sem alterações
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CasoClínico
Resumo:
§ Diabetes mellitus tipo 1§ Diarreia crónica aquosa§ Não resposta prévia a antibioterapia§ Estudo etiológico excluindo outras causas de diarreia§ Sinais de disautonomia
Enteropatia diabética ou neuropatia autonómica diabética do tracto gastrointestinal
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CasoClínico
Resumo:
§ Diabetes mellitus tipo 1§ Diarreia crónica aquosa§ Não resposta prévia a antibioterapia§ Estudo etiológico excluindo outras causas de diarreia§ Sinais de disautonomia
Enteropatia diabética ou neuropatia autonómica diabética do tracto gastrointestinal
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CasoClínico
Evolução:
§ Iniciou terapêutica com loperamida§ Melhoria rápida e sustentada das queixas, com resolução da
diarreia§ 2 meses após inicio da terapêutica, peso 40 Kg e IMC 17 Kg/m2
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Conclusão
§ A neuropatia autonómica diabética secundária à hiperglicemia afecta o sistema cardiovascular e neuroendócrino
§ Pode igualmente afectar a função motora e sensorial do tracto gastrointestinal
§ Ainda que mais frequente em doentes com décadas de evolução da diabetes, esta entidade pode também ocorrer em fases mais precoces da diabetes
§ Diagnóstico de exclusão
Von der Ohe DR. Diarrhea in patients with diabetes mellitus. Eur J Gastroenterol Hepatol 1995; 7:730
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Conclusão
§ Loperamida – ainda que não existam ensaios clínicos, tem-semostrado eficaz em vários estudos
§ Clonidina – um estudo mostrou que a sua administração foieficaz no alívio da diarreia, no entanto os efeitos laterais(nomeadamente hipotensão ortostática) limitam o seu uso
§ Octreótido – um estudo reportou a sua eficácia em doentesrefractários, mas o seu uso esteve associado a episódiosfrequentes de hipoglicemia
Fedorak RN et al. Treatment of diabetic diarrhea with clonidine. Ann Intern Med 1985; 102: 197Soudah HC et al. Effect of octreotide on intestinal motility and bacterial overgrowth. NEJM 1991; 325: 1461