Neurobiologische Grundlagen WS 2012/2013
Neurobiologie der Angst
15.12.2012 1 C. Wohlhaupter, V. Rampeltshammer, F. Welker, A.Mueller
Übersicht
15.12.2012 C. Wohlhaupter, V. Rampeltshammer, F. Welker, A.Mueller 2
1. Einführung
2. Angststörungen
3. Verarbeitung angstauslösender Reize
4. Neurobiologie pathologischer Angst Genetische Faktoren Neurotransmitter HPA-Achse Panikogene Substanzen Modelle Neuroanatomische Veränderungen
5. Neurobiologie der Sozialen Phobie
6. Studie
7. Diskussion
Normale vs. pathologische Angst
15.12.2012 C. Wohlhaupter, V. Rampeltshammer, F. Welker, A.Mueller 4
Normale
Angst
Pathologische
Angst
Physiologische
Angstreaktionen
Konkrete Bedrohung
Adaptiv
Ohne konkrete Gefahr
Maladaptive
•Sehr starke und
häufige Angst
•Vermeidung
•Beeinträchtigung
der Lebensqualität
Prävalenz
15.12.2012 C. Wohlhaupter, V. Rampeltshammer, F. Welker, A.Mueller 5
European Neuropsychopharmacology (2001) 21, 655–679
Übersicht
15.12.2012 C. Wohlhaupter, V. Rampeltshammer, F. Welker, A.Mueller 6
1. Einführung
2. Angststörungen
3. Verarbeitung angstauslösender Reize
4. Neurobiologie pathologischer Angst Genetische Faktoren Neurotransmitter HPA-Achse Panikogene Substanzen Modelle Neuroanatomische Veränderungen
5. Neurobiologie der Sozialen Phobie
6. Studie
7. Diskussion
Phobische (F40) und andere
Angststörungen (F41)
15.12.2012 C. Wohlhaupter, V. Rampeltshammer, F. Welker, A.Mueller 7
Welche
Angststörungen
gibt es?
Agoraphobie mit Panikstörung
15.12.2012 C. Wohlhaupter, V. Rampeltshammer, F. Welker, A.Mueller 8
Frau Schmidt, 24 Jahre alt, berichtet von starken Beklemmungen und Angstzuständen, die erstmalig vor 6 Monaten im Fahrstuhl eines großen Einkaufszentrums aufgetreten seien. Plötzlich sei die Luft knapp geworden, sie habe angefangen zu schwitzen und habe panische Angst in sich aufsteigen gefühlt. Sie habe nur noch raus aus dem Fahrstuhl und dem Einkaufszentrum gewollt und erst als sie an ihrem Auto war, begann sie, sich wieder zu beruhigen. Nach diesem Erlebnis habe es weitere Situationen gegeben, in denen sie von öffentlichen Plätzen die Flucht ergriffen habe, aufgrund von erneuten Angstanfällen. Daraufhin habe sie angefangen, Situationen in denen sie sich von Menschen umringt sieht, zu meiden, insbesondere Kaufhäuser und öffentliche Verkehrsmittel oder Plätze, in denen es schwer sei, schnell zu flüchten. Ihre privaten Kontakte habe Frau S. eingeschränkt, da sie sich nicht mehr im Stande sehe, ein Kino, ein Cafe oder ähnliches zu besuchen.
Soziale Phobie
15.12.2012 C. Wohlhaupter, V. Rampeltshammer, F. Welker, A.Mueller 9
Herr Peter, 39 Jahre alt, habe seit einigen Monaten massive Probleme in seinem Privatleben und seinem Job, da er aufgrund einer Beförderung des öfteren Vorträge halten müsse, die er nur unter Einnahme von Medikamenten oder Alkohol meistern könne. Herr P. sei schon immer sehr schüchtern gewesen und habe in der Schule und an der Uni jede Möglichkeit genutzt, Referate oder Vorträge zu meiden, da ihm der Gedanke im Zentrum der Aufmerksamkeit zu stehen großes Unbehagen bereiten würde. Mittlerweile könne er nachts nicht mehr schlafen, wenn er am nächsten Tag einen Vortrag halten müsse. Während eines Vortrags würde er große Furcht vor Kritik empfinden, welche mit Erröten, Händezittern und Übelkeit einherginge. Vor einigen Wochen habe er während eines Vortrags panische Angst verspürt, die ihn dazu gezwungen habe, aus der Situation zu flüchten. Er spiele bereits mit dem Gedanken, seinen Job zu kündigen.
Generalisierte Angststörung
15.12.2012 C. Wohlhaupter, V. Rampeltshammer, F. Welker, A.Mueller 10
Frau Klein, 38 Jahre alt, leide seit Jahren an Muskelverspannungen, Schlafstörungen, Kopfschmerzen, ständiger Anspannung und Nervosität. Frau K. berichtet viel zu grübeln und sich die meiste Zeit des Tages Sorgen über ihre Ehe, ihre Gesundheit, die Arbeit und finanzielle Angelegenheiten zu machen. Vor allem der Gedanke, dass ihr, ihrem Mann oder ihren Kindern etwas zustoßen könne, bereite Frau K. große Sorgen. Letzte Woche habe sie beispielsweise eine schlimme Grippe gehabt und sich Gedanken darüber gemacht, ob dies ein Zeichen sei, dass ihr Immunsystem nicht mehr richtig funktioniere, ob Sie den Stress bei der Arbeit aushalten könne ohne ernsthaft zu erkranken bis hin zu Sorgen darüber, wer sich denn um die Familie kümmern solle, sollte sie öfter krank werden und wie sie die Raten für das Haus bezahlen könnten, sollte ihr Chef ihr deshalb kündigen.
Panikstörung
15.12.2012 C. Wohlhaupter, V. Rampeltshammer, F. Welker, A.Mueller 11
Frau Jordan, 26 Jahre alt, leide seit 2 Jahren an wiederkehrenden Gefühlen der Todesangst und Panik. Das erste Mal sei es in der U-Bahn aufgetreten, als sie ganz plötzlich Angst bekommen habe und das Gefühl gehabt hätte, gleich ohnmächtig werden zu müssen. Seitdem seien die Attacken in unterschiedlichen Zeitabständen in den verschiedensten Situationen aufgetreten, wie ihrem Arbeitsplatz, beim Einkaufen oder wenn sie alleine zuhause war. Das Gefühl ginge meist mit Herzklopfen, Brustschmerzen, Schweißausbrüchen, Schwindel, Luftnot und der Angst zu sterben einher und dauere etwa 15 Minuten an. Die letzten 6 Monate sei es gar so schlimm gewesen, dass Frau J., aus Angst vor einer neuen Panikattacke, angefangen habe, sich immer mehr zurückzuziehen und die Wohnung nicht mehr zu verlassen.
Spezifische Phobie
15.12.2012 C. Wohlhaupter, V. Rampeltshammer, F. Welker, A.Mueller 12
Herr Burkhard, 28 Jahre alt, berichtet, sich in Therapie begeben zu haben, da er endlich wieder eine Freundin haben wolle und sich sehr einsam fühle. Seine bisher einzige Beziehung sei vor 2 Jahren zu Ende gegangen, da er sich vehement geweigert habe, im Dunkeln zu schlafen oder in der Nacht das Haus zu verlassen. Herr B. leide unter der starken Angst, die Wohnung zu verlassen, wenn es draußen bereits dunkel sei oder im Dunkeln zu schlafen. Es müsse mindestens eine Nachttischlampe brennen. Müsse er zwangsläufig nachts nach draußen oder sei er in einem dunklen Raum, bekäme er starke Herzklopfen, Zittern, Atemnot, Brustschmerzen und die panische Angst es könne etwas Schlimmes passieren. Dies habe dazu geführt, dass Herr B. sehr zurückgezogen lebt und wenige Freunde hat.
Diathese-Stress-Modell
15.12.2012 C. Wohlhaupter, V. Rampeltshammer, F. Welker, A.Mueller 13
genetisch bedingte Vulnerabilität
Belastende bzw. traumatisierende
Lebenserfahrungen
Angst-
Störungen
Übersicht
15.12.2012 C. Wohlhaupter, V. Rampeltshammer, F. Welker, A.Mueller 14
1. Einführung
2. Angststörungen
3. Verarbeitung angstauslösender Reize
4. Neurobiologie pathologischer Angst Genetische Faktoren Neurotransmitter HPA-Achse Panikogene Substanzen Modelle Neuroanatomische Veränderungen
5. Neurobiologie der Sozialen Phobie
6. Studie
7. Diskussion
Verarbeitung von Gefahrenreizen
15.12.2012 C. Wohlhaupter, V. Rampeltshammer, F. Welker, A.Mueller 15
2 Notfallschaltkreise
15.12.2012 C. Wohlhaupter, V. Rampeltshammer, F. Welker, A.Mueller 16
schneller Weg Sofortige Reaktion
langsamer Weg Genaue Analyse der
Situation
Auslösung von Angstreaktionen –
der schnelle Weg
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Auslösung von Angstreaktionen –
der langsame Weg
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Verarbeitung pathologischer Ängste
15.12.2012 C. Wohlhaupter, V. Rampeltshammer, F. Welker, A.Mueller 19
Normale
Angst Pathologische
Angst
Physiologische
Angstreaktionen
konkrete Bedrohung Ohne konkrete Gefahr
Unabhängige
Mechanismen
Übersicht
15.12.2012 C. Wohlhaupter, V. Rampeltshammer, F. Welker, A.Mueller 20
1. Einführung
2. Angststörungen
3. Verarbeitung angstauslösender Reize
4. Neurobiologie pathologischer Angst Genetische Faktoren Neurotransmitter HPA-Achse Panikogene Substanzen Modelle Neuroanatomische Veränderungen
5. Neurobiologie der Sozialen Phobie
6. Studie
7. Diskussion
Genetische Faktoren
15.12.2012 C. Wohlhaupter, V. Rampeltshammer, F. Welker, A.Mueller 21
4 Studientypen zur klinisch-genetischen
Untersuchung:
Familienuntersuchungen
Zwillingsuntersuchungen
Adoptionsuntersuchungen
Untersuchungen zum Erbgang
Serotonin
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Raphekerne
• Gebiete, die mit Verarbeitung von Angstreizen in Verbindung
gebracht werden: hohe Serotoninkonzentrationen
Limbisches System
PFC
Hirnstamm
Serotonin
Bsp.: Knockout-Mäuse
Genetisch bestimmte Rezeptoren ausgeschaltet
5-HT1A-Rezeptoren:
Bindung von Serotonin verminderte 5-HT-Freisetzung
Agonisten haben eine potentiell angstlösende Wirkung!
Knockout-Mäuse ohne 5-HT1A-Rezeptor vermehrtes Angstverhalten
15.12.2012 C. Wohlhaupter, V. Rampeltshammer, F. Welker, A.Mueller 23
Serotonin
Bsp.: Knockout-Mäuse
Gross et al. (2002):
Generierung von Mäuse mit 5-HT1A-Rezeptoren selektiv im:
Keine Angst! Hippo-
campus
Kortex Raphe-
kerne
15.12.2012 C. Wohlhaupter, V. Rampeltshammer, F. Welker, A.Mueller 24
Nur Rezeptoren im Hippocampus und Cortex für Angst
bedeutsam?
Serotonin
Panikstörung:
Sehr widersprüchliche Befunde!
Eindeutigste Hinweise auf Dysfunktion des
Serotoninsystems: Therapiestudien mit Medikamenten
wirken langfristig, nicht akut
15.12.2012 C. Wohlhaupter, V. Rampeltshammer, F. Welker, A.Mueller 25
SSRI
Noradrenalin
Verschiedenste Befunde:
15.12.2012 C. Wohlhaupter, V. Rampeltshammer, F. Welker, A.Mueller 26
Imipramin
Yohimbin
Entladung des Locus Coeruleus
Panikattacken!
Reduziert Entladungsrate des Locus Coeruleus
Effektiv gegen Panikstörung!
Noradrenalin
Verschiedene Untersuchungen weisen auf
Beteiligung des noradrenergen Systems bei
Panikstörung hin
15.12.2012 C. Wohlhaupter, V. Rampeltshammer, F. Welker, A.Mueller 27
Zwischenfazit
15.12.2012 C. Wohlhaupter, V. Rampeltshammer, F. Welker, A.Mueller 28
Beteiligung bei Panikstörung:
Serotonin Noradrenalin
Adrenalin Dopamin
Der GABA-Benzodiazepin-
Rezeptorkomplex
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GABA (γ-Aminobuttersäure)
Benzodiazepine
Binden an GABAA-
Rezeptoren GABA-
Wirkung wird verstärkt
• Wichtigster inhibierender
Neurotransmitter im
zentralen NS
• Bei akuten Angstzuständen
• Auch andere Substanzen die
GABA-Wirkung verstärken
wirken angstlösend, z.B.
Ethanol
Hypothalamus-Hypophysen-
Nebennierenrinden(HPA)-Achse
Hypothalamus
Hypophyse
Nebennierenrinde
CRH
ACTH
Kortisol
15.12.2012 C. Wohlhaupter, V. Rampeltshammer, F. Welker, A.Mueller 30
Feedback-
Inhibition
HPA-Achse
CRH:
Erhöht die Entladungsrate des Locus coeruleus erhöhte NA-Ausschüttung
Anxiogen
Ausschalten des CRH1-Rezeptors weniger Angstverhalten
15.12.2012 C. Wohlhaupter, V. Rampeltshammer, F. Welker, A.Mueller 31
Offensichtliche Beteiligung der CRH-
Rezeptoren an der Auslösung von Angst
HPA-Achse
Panikstörung:
Verschiedene Veränderungen, z.B.:
Gabe von CRH
15.12.2012 C. Wohlhaupter, V. Rampeltshammer, F. Welker, A.Mueller 32
Sig. geringere ACTH- + Kortisol-
Reaktion bzw. geringere ACTH- bei
gleicher Kortisol-Freisetzung
HPA-Achse
Panikstörung:
Ursache oder Folge?
Veränderungen der HPA-Achse „trait“oder „state“?
15.12.2012 C. Wohlhaupter, V. Rampeltshammer, F. Welker, A.Mueller 33
Zwischenfazit
15.12.2012 C. Wohlhaupter, V. Rampeltshammer, F. Welker, A.Mueller 34
Bei der Angst scheinen folgende Mechanismen beteiligt zu sein:
Genaue Wirkmechanismen noch unklar!
Serotonerges System
Noradrenerges System
GABA-Benzodiazepin-Rezeptorkomplex
HPA-Achse
Panikogene Substanzen
Substanzen mit unterschiedlichen biologischen
Eigenschaften, die Panikattacken nur bei
Panikpatienten auslösen, nicht bei
Kontrollprobanden
15.12.2012 C. Wohlhaupter, V. Rampeltshammer, F. Welker, A.Mueller 35
Panikogene Substanzen
15.12.2012 C. Wohlhaupter, V. Rampeltshammer, F. Welker, A.Mueller 36
Natriumlaktat
CO2
Yohimbin
Fenfluramin
Koffein
m-CPP
Noradrenalin
Adrenalin
Hypertone NaCl-Lösung
Cholezystokininanaloga
Panikogene Substanzen
15.12.2012 C. Wohlhaupter, V. Rampeltshammer, F. Welker, A.Mueller 37
Natriumlaktat
Yohimbin
Fenfluramin
Koffein
m-CPP
Noradrenalin
Adrenalin
Hypertone NaCl-Lösung
Cholezystokininanaloga
CO2
False-Suffocation-Alarm Hypothese
15.12.2012 C. Wohlhaupter, V. Rampeltshammer, F. Welker, A.Mueller 38
Allgemein: Sauerstoff-
mangel
Hyper-
ventilation
CO 2-
Mangel Alkalose
Schlechte
Sauerstoff-
versorgung
(Gehirn,
Organe)
Klein (1993)
False-Suffocation-Alarm Hypothese
15.12.2012 C. Wohlhaupter, V. Rampeltshammer, F. Welker, A.Mueller 39
Atemlosigkeit, Luftnot
Verkrampfung der Hände
Muskelverkrampfungen
Leeregefühl im Kopf, Benommenheit
False-Suffocation-Alarm Hypothese
15.12.2012 C. Wohlhaupter, V. Rampeltshammer, F. Welker, A.Mueller 40
Überempfindliche CO 2-Sensoren
Suggerieren Sauerstoffmangel
Hyperventilation, Panik und
Fluchttendenz
Allgemein: Viszerosensorische Info wird als bedrohlich interpretiert
Panikogene Substanzen
Kohlenstoffdioxidinhalation und Hyperventilation
Hyperkapnie kann Panikattacken provozieren
1 Atemzug mit 35% CO2 kann bei 70% der Panikpatienten eine Panikattacke auslösen (KG:10%)
Auch Hyperventilation von Raumluft kann Panikattacken auslösen, aber schwächere anxiogene Wirkung
Reduktion der Chance eine Panikattacke zu bekommen bei Anwesenheit einer vertrauten Person
15.12.2012 C. Wohlhaupter, V. Rampeltshammer, F. Welker, A.Mueller 41
Integrierende Hypothese
15.12.2012 C. Wohlhaupter, V. Rampeltshammer, F. Welker, A.Mueller 42
Diathese: erblicher Faktor betrifft Angstsensitivität
1. Amygdala-Hippocampus-Komplex: Bewertung der
Bedrohlichkeit
2. Mangelnde Suppression des Angstnetzwerks durch PFC
3. Fehlinterpretation sensorischer Reize im Kortex
Integrierende Hypothese
15.12.2012 C. Wohlhaupter, V. Rampeltshammer, F. Welker, A.Mueller 43
Bei starken Anforderungen an das Angstzentrum: PFC gibt
Kontrolle an niedrigere Gebiete ab (Arnsten, 1998)
Verlust höherer
kognitiver
Fähigkeiten
Einengung
von Denken
und Verhalten
Panikattacke
EEG-Veränderungen bei Panik-
Patienten
15.12.2012 C. Wohlhaupter, V. Rampeltshammer, F. Welker, A.Mueller 44
Vorsicht: Differentialdiagnose
Epilepsie!
• bei Epilepsie: Viszerale und emotionale Angstreaktion (Aura)
• bei Panikattacke: Muskelverkrampfungen
EEG-Veränderungen bei Panik-
Patienten
15.12.2012 C. Wohlhaupter, V. Rampeltshammer, F. Welker, A.Mueller 45
Dysfunktion in
Temporallappen
• Angst als Anfallsäquivalent
• Dantendorfer et al. (1996)
• Schädigung von Angst-
relevanten Strukturen
• Krampfen d. Hippocampus
Epilepsie +
Panikattacken
Neuroanatomische Veränderungen
15.12.2012 C. Wohlhaupter, V. Rampeltshammer, F. Welker, A.Mueller 46
• PFC
• Temporallappen
• Hippocampus
• Amygdala
Neuroanatomische Veränderungen
15.12.2012 C. Wohlhaupter, V. Rampeltshammer, F. Welker, A.Mueller 47
Fazit:
Ergebnisse stützen Existenz eines Angstnetzwerks!
Limbische, temporale und frontale Regionen beteiligt
unterschiedliche Ergebnisse
Soziale Phobie
15.12.2012 C. Wohlhaupter, V. Rampeltshammer, F. Welker, A.Mueller 48
Soziale Phobie (ICD-10)
Furcht vor prüfender Beobachtung
Beschwerden: Erröten, Übelkeit, Zittern, Vermeiden von
Blickkontakt Oft: Niedriges Selbstwertgefühl und Angst vor Kritik
Beschränkt auf klar abgegrenzte soziale Situationen oder
alle sozialen Situationen betreffend
Soziale Phobie
15.12.2012 C. Wohlhaupter, V. Rampeltshammer, F. Welker, A.Mueller 49
Amygdala
Serotonin
Anlage + Umwelt
Co2 & Koffeinempfindlichkeit
Film
15.12.2012 C. Wohlhaupter, V. Rampeltshammer, F. Welker, A.Mueller 51
Sheldon Cooper und die Soziale Angst
Studie
15.12.2012 C. Wohlhaupter, V. Rampeltshammer, F. Welker, A.Mueller 52
You don‘t like me, do you?
Enhanced ERP responses to averted eye gaze in
social anxiety
Schmitz, Scheel, Rigon, Gross & Blechert (2012)
Hintergrund
15.12.2012 C. Wohlhaupter, V. Rampeltshammer, F. Welker, A.Mueller 65
- Soziale Angst wird in Verbindung gebracht mit
- einem Aufmerksamkeits-Bias gegenüber verärgerten und
ängstlichen Gesichtern
- einer generell gesteigerten Verarbeitung von Gesichtern
Hintergrund
15.12.2012 C. Wohlhaupter, V. Rampeltshammer, F. Welker, A.Mueller 66
Vermeidung der Hinweisreize
Außenwahrnehmung: weniger warm,
weniger interessiert
Aufmerksamkeits-Bias für negative soziale
Hinweisreize
Förderung negativer Selbst-
Überzeugungen
Hintergrund
15.12.2012 C. Wohlhaupter, V. Rampeltshammer, F. Welker, A.Mueller 67
- bisherige Forschung befasst sich hauptsächlich mit verärgerten und ängstlichen Gesichtern
- bisherige Forschung berichtet teilweise von Hypervigilanz gegenüber verärgerten oder ängstlichen Gesichtern, teilweise von Vermeidung -> mögliche Erklärung: Hypervigilanz-Vermeidungs-Hypothese (Heinrichs & Hoffmann, 2001)
- Auch die Blickrichtung ist ein wichtiger, wenn auch subtiler, sozialer Hinweisreiz
Fragestellung
15.12.2012 C. Wohlhaupter, V. Rampeltshammer, F. Welker, A.Mueller 68
- Wenn der zugehörige Gesichtsausdruck fehlt und nur die
Blickrichtung berücksichtigt wird: Wie sieht die emotionale
und attentionale Verarbeitung aus?
- Wie unterscheiden sich die Reaktionen auf abgewandten
Blick bei Menschen mit hoher sozialer Angst (HSA) und
niedriger sozialer Angst (LSA)?
- Verglichen werden in der EEG-Studie unter anderem ERPs
und subjektive Bewertungen der Versuchspersonen
Hypothesen
15.12.2012 C. Wohlhaupter, V. Rampeltshammer, F. Welker, A.Mueller 69
1, Verhaltensebene: Teilnehmer mit HSA werden den
direkten Blick als unangenehmer bewerten als Teilnehmer
mit LSA
2, Neuronale Ebene: Teilnehmer mit HSA werden eine
erhöhte Verarbeitung von direktem Blick und/oder generell
gesteigerte Verarbeitung aller Blick-Stimuli zeigen;
untersucht werden hierzu ERPs (P100; N170; EPN; LPP)
Ergebnis
15.12.2012 C. Wohlhaupter, V. Rampeltshammer, F. Welker, A.Mueller 72
1, Verhaltensebene: Teilnehmer mit HSA werden den direkten
Blick als unangenehmer bewerten als Teilnehmer mit LSA
Ergebnis: beide Gruppen bewerten indirekten Blick als
unangenehmer
2, Neuronale Ebene: Teilnehmer mit HSA werden eine erhöhte
Verarbeitung von direktem Blick und/oder generell gesteigerte
Verarbeitung aller Blick-Stimuli zeigen; untersucht werden hierzu
ERPs (P100; N170; EPN; LPP)
Ergebnis: HSA zeigen höhere P100 und LPP-Amplituden für
indirekten Blick;
HSA zeigt höhere EPN-Amplitude für beide Arten von Stimuli
Diskussion
15.12.2012 C. Wohlhaupter, V. Rampeltshammer, F. Welker, A.Mueller 73
- Welche Limitationen weist die Studie auf?
- Welche Möglichkeiten bieten die Ergebnisse für die
Therapie?
- Inwiefern ist Angst in unserer Welt noch wichtig?
- Warum haben Angststörungen eine so hohe Prävalenz?
15.12.2012 C. Wohlhaupter, V. Rampeltshammer, F. Welker, A.Mueller 74
Danke für eure
Aufmerksamkeit!
Literatur
15.12.2012 C. Wohlhaupter, V. Rampeltshammer, F. Welker, A.Mueller 75
Bandelow, B. (2003). Angst- und Panikerkrankungen. Ätiologie - Diagnostik – Therapie. Bremen: UNI-MED Verlag.
Bear, M. F., Connors, B. W. & Paradiso, M. A. (2009). Neurowissenschaften. Ein grundlegendes Lehrbuch für Biologie, Medizin und Psychologie. Heidelberg: Spektrum Akademischer Verlag.
Förstl, H., Hautzinger, M. & Roth, G. (2006). Neurobiologie psychischer Störungen. Heidelberg: Springer Verlag.
Lautenbacher, S. & Gauggel, S. (2010). Neuropsychologie psychischer Störungen. Berlin [u.a.]: Springer Verlag.
Möller, H.-J., Laux, G. & Deister, A. (2009). Psychiatrie und Psychotherapie. Stuttgart: Georg Thieme Verlag.
Schmitz, J., Scheel, C., Rigon, A., Gross, J. J., Blechert, J. (2012) You don‘t like me, do you? Enhanced ERP responses to averted eye gaze in social anxiety. Biological Psychology. 91, 263 – 269.
Wittchen, H.-U. & Hoyer, J. (2011). Klinische Psychologie & Psychotherapie. : Berlin-Heidelberg: Springer Verlag.
Wittchen, H.U., Jacboi, F., Rehm, J., Gusavsson, A., Svensson, M., Jönssen, B., Olesen J., Allgulander C., Alonso, J., Farabelli, C., Fratiglioni, L., Jennum, P., Lieb, R., Maercker, A., van Os, J., Preisig, M., Salvador-Carulla, L., Simon, Rl, Steinhausen, H.C. (2011). The size and burden of mental disorders and other disorders of the brain in Europe 2010. European Neuropsychopharmacology, 21, 655–679