![Page 1: Multidisciplinarni i savremeni terapijski pristup lečenja u hitnim stanjima kod dece](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081504/55cf9bb0550346d033a701ba/html5/thumbnails/1.jpg)
Snežana Rsovac
![Page 2: Multidisciplinarni i savremeni terapijski pristup lečenja u hitnim stanjima kod dece](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081504/55cf9bb0550346d033a701ba/html5/thumbnails/2.jpg)
Multidisciplinarnost ? Neophodna na svim nivoima
![Page 3: Multidisciplinarni i savremeni terapijski pristup lečenja u hitnim stanjima kod dece](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081504/55cf9bb0550346d033a701ba/html5/thumbnails/3.jpg)
Terapija i nega kritično bolesnog deteta Primena visoko-sofisticirane tehnologije Primena psihološke potpore Medicinski kadar – veštine
![Page 4: Multidisciplinarni i savremeni terapijski pristup lečenja u hitnim stanjima kod dece](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081504/55cf9bb0550346d033a701ba/html5/thumbnails/4.jpg)
Nažalost kriterijumi prijema za sada nedovoljno definisani
Odgovornost na prepoznavanju pacijenta kome je neophodna intenzivna terapija
Pitanje kapaciteta Racionalizacija
III nivo
Ograničenje u Th
I nivo
MORA
II nivo
MOŽE
IV nivo
NE
![Page 5: Multidisciplinarni i savremeni terapijski pristup lečenja u hitnim stanjima kod dece](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081504/55cf9bb0550346d033a701ba/html5/thumbnails/5.jpg)
Respiratorna kompromitovanost: RD Pneumonija, ARDS, embolizam,hr.oboljenja Hemodinamska kompromitovanost Ishemija miokarda Neurološka kompromitovanost Koma GIT krvarenja Bubrežna i metabolička ARI Postoperativna
![Page 6: Multidisciplinarni i savremeni terapijski pristup lečenja u hitnim stanjima kod dece](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081504/55cf9bb0550346d033a701ba/html5/thumbnails/6.jpg)
Vitalni znaci Puls < 40 ili > 150 /minuti Sistolni pritisak < 80 mm Hg ili 20 mm Hg niži od uobičajenog Srednji TA < 60 mm Hg Diajstolni pritisak > 120 mm Hg Respiratorna fr apnea ili tahipnea
Laboratorijske vrednosti Na< 110 mEq/L ili > 170 mEq/L K< 2.0 mEq/L ili > 7.0 mEq/L PaO2 < 50 mm Hg pH < 7.1 or > 7.7 Serum glukoza > 800 mg/dl Ca > 15 mg/dl Toksični novo leka kod kompromitovanog bolesnika
![Page 7: Multidisciplinarni i savremeni terapijski pristup lečenja u hitnim stanjima kod dece](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081504/55cf9bb0550346d033a701ba/html5/thumbnails/7.jpg)
Komunikacija tima Praćenje stanja neurološko pulmološko kardiovaskularno bubrezi, tečnost, elektroliti GI, ishrana hematološko, infekcije imunološko
![Page 8: Multidisciplinarni i savremeni terapijski pristup lečenja u hitnim stanjima kod dece](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081504/55cf9bb0550346d033a701ba/html5/thumbnails/8.jpg)
![Page 9: Multidisciplinarni i savremeni terapijski pristup lečenja u hitnim stanjima kod dece](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081504/55cf9bb0550346d033a701ba/html5/thumbnails/9.jpg)
Hemodinamika je potpoglavlje kardiovaskularne fiziologije
Značaj za procenu tkivne perfuzije
![Page 10: Multidisciplinarni i savremeni terapijski pristup lečenja u hitnim stanjima kod dece](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081504/55cf9bb0550346d033a701ba/html5/thumbnails/10.jpg)
“Iako neki smatraju da je isključivi način kardiovaskularnog monitoringa korišćenje elektronskih uređaja, osnovni način cirkulatornog monitoringa ipak ostaju oči, ruke i uši lekara.”
Jonathan B. Mark and Thomas F. SlaughterSixth Edition of Miller’s Anesthesia
![Page 11: Multidisciplinarni i savremeni terapijski pristup lečenja u hitnim stanjima kod dece](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081504/55cf9bb0550346d033a701ba/html5/thumbnails/11.jpg)
Hemodinamski status = protok krvi i krvni pritisak predstavljeni CI i MAP ( netačno )
CI je rezultat hemodinamske modulacije preload, kontraktilnost i afterload ( netačno )
MAP je rezultat hemodinamske modulacije preload, kontraktilnost i afterload ( netačno )
Hronotropija se izjednačava sa HR (tahikardija = hiperhronotropija, bradikardija = hipohronotropija) ( netačno )
![Page 12: Multidisciplinarni i savremeni terapijski pristup lečenja u hitnim stanjima kod dece](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081504/55cf9bb0550346d033a701ba/html5/thumbnails/12.jpg)
KV sistem se prilagođava hemodinamski za svaki udar srca Kontinuirane hemodinamske promene Sistemski hemodinamski status se definiše kao srednja
vrednost krvnog pritiska (MAP) i srednja vrednosti protoka krvi ( SI ) tokom jednog intervala srca
SI = indeks udara
![Page 13: Multidisciplinarni i savremeni terapijski pristup lečenja u hitnim stanjima kod dece](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081504/55cf9bb0550346d033a701ba/html5/thumbnails/13.jpg)
Respiracije Srčana frekvencija Sistolni pritisak Dijastolni pritisak Srednji art.pritisak (MAP) Pritisak pulsa
![Page 14: Multidisciplinarni i savremeni terapijski pristup lečenja u hitnim stanjima kod dece](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081504/55cf9bb0550346d033a701ba/html5/thumbnails/14.jpg)
![Page 15: Multidisciplinarni i savremeni terapijski pristup lečenja u hitnim stanjima kod dece](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081504/55cf9bb0550346d033a701ba/html5/thumbnails/15.jpg)
A.radialis A.brachialis A.femoralis A.dorsalis pedis A.axilaris A.ulnaris
![Page 16: Multidisciplinarni i savremeni terapijski pristup lečenja u hitnim stanjima kod dece](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081504/55cf9bb0550346d033a701ba/html5/thumbnails/16.jpg)
CVP je pritisak na ulivanju vena cavae u desni atrijum
Normalne vrednosti pri spontanom disanju pacijenta su od 1 do 7 mmHg
CVP odražava pokretačku snagu za punjenje desne pretkomore i komore
![Page 17: Multidisciplinarni i savremeni terapijski pristup lečenja u hitnim stanjima kod dece](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081504/55cf9bb0550346d033a701ba/html5/thumbnails/17.jpg)
Uzroci porasta CVP-povećan preload – hipervolemija, VSD-povećan afterload – ARDS, COPD, PE-povećana kontraktilnost
Uzroci smanjenja CVP -hipovolemija -
aritmija -slabost desnog srca
![Page 18: Multidisciplinarni i savremeni terapijski pristup lečenja u hitnim stanjima kod dece](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081504/55cf9bb0550346d033a701ba/html5/thumbnails/18.jpg)
blood) of (ml/L difference O ousArterioven
(ml/min) lungs by the absorbed minuteper O
Output
2
2
Cardiac
![Page 19: Multidisciplinarni i savremeni terapijski pristup lečenja u hitnim stanjima kod dece](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081504/55cf9bb0550346d033a701ba/html5/thumbnails/19.jpg)
![Page 20: Multidisciplinarni i savremeni terapijski pristup lečenja u hitnim stanjima kod dece](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081504/55cf9bb0550346d033a701ba/html5/thumbnails/20.jpg)
Lungs
Oxygen used = 200 ml/min
Cardiac output =
5000 ml/min
Right Heart
O2 = 160 ml/L
Left Heart
O2 = 200 ml/L
![Page 21: Multidisciplinarni i savremeni terapijski pristup lečenja u hitnim stanjima kod dece](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081504/55cf9bb0550346d033a701ba/html5/thumbnails/21.jpg)
![Page 22: Multidisciplinarni i savremeni terapijski pristup lečenja u hitnim stanjima kod dece](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081504/55cf9bb0550346d033a701ba/html5/thumbnails/22.jpg)
9 klasa : MAP : hipo-,
normo-, hipertenzija
SI : hipo-,normo-, hiperdinamski protok
![Page 23: Multidisciplinarni i savremeni terapijski pristup lečenja u hitnim stanjima kod dece](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081504/55cf9bb0550346d033a701ba/html5/thumbnails/23.jpg)
Najčešće kalkulisane vrednosti su:
-SV (udarni volumen)-SVI (stroke volume index)-CI (cardiac index)-plućna vaskularna rezistencija-sistemska vakularna rezistencija
![Page 24: Multidisciplinarni i savremeni terapijski pristup lečenja u hitnim stanjima kod dece](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081504/55cf9bb0550346d033a701ba/html5/thumbnails/24.jpg)
Faktori koji smanjuju PVR uključuju:-O2
-isuprel-aminofilin -
blokatori Ca kanala -acetilholin Faktori koji povećavaju SVR su: -
lekovi -dopamin,epinephrin,phenyephrin -hipovolemija -kasni septični šok -porast PCO2
-CHF
![Page 25: Multidisciplinarni i savremeni terapijski pristup lečenja u hitnim stanjima kod dece](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081504/55cf9bb0550346d033a701ba/html5/thumbnails/25.jpg)
Pulmonarni arterijski kateter = zlatni standard kod odraslih
Kolor Dopler, bioimpedanca ili metoda merenja dilucije kod dece i odraslih
Transpulmonalna termodiluciona metoda = zlatni standard kod dece
Ne može kod intra i ekstrakardijalnog šanta
![Page 26: Multidisciplinarni i savremeni terapijski pristup lečenja u hitnim stanjima kod dece](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081504/55cf9bb0550346d033a701ba/html5/thumbnails/26.jpg)
Na termodilucionoj tehnici i promeni temperature
Poznata količina indikatora (0.9%NaCl) i poznata temperatura (niža od krvi) se ubacuje u desnu pretkomoru
Temperatura se meri blizu vrha katetera, promena temperature u vremenu se koristi u kalkulisanju CO (cardiac output)
![Page 27: Multidisciplinarni i savremeni terapijski pristup lečenja u hitnim stanjima kod dece](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081504/55cf9bb0550346d033a701ba/html5/thumbnails/27.jpg)
Ubrizgava se hladan rastvor 0.9% NaCL i meri se brzina opadanja temperature
na vrhu katetera
![Page 28: Multidisciplinarni i savremeni terapijski pristup lečenja u hitnim stanjima kod dece](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081504/55cf9bb0550346d033a701ba/html5/thumbnails/28.jpg)
merenja odnosa između potrošnje i isporuke O2 u telu normalne vrednosti mešovitog venske zasićenosti O2
(SvO2) su 60 - 80% centralna venska zasićenost (ScvO2) ~ 70% ScvO2 obično neznatno veća nego SvO2 jer nije
pomešana sa venskom krvi iz koronarnog sinusa.
laktati
![Page 29: Multidisciplinarni i savremeni terapijski pristup lečenja u hitnim stanjima kod dece](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081504/55cf9bb0550346d033a701ba/html5/thumbnails/29.jpg)
OER (oxygen extraction ratio) odnos ṠVo2 i Sao2
Nizak SċVo2 usled sistemskog protoka krvi (Qs) ili pulmonarnog protoka krvi (Qp)
![Page 30: Multidisciplinarni i savremeni terapijski pristup lečenja u hitnim stanjima kod dece](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081504/55cf9bb0550346d033a701ba/html5/thumbnails/30.jpg)
Plućni edem se određuje EVLW Transpulmonalna termodilucija EVLW je veći kod mlađe dece 3-7 ml/kg kod odraslih
![Page 31: Multidisciplinarni i savremeni terapijski pristup lečenja u hitnim stanjima kod dece](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081504/55cf9bb0550346d033a701ba/html5/thumbnails/31.jpg)
![Page 32: Multidisciplinarni i savremeni terapijski pristup lečenja u hitnim stanjima kod dece](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081504/55cf9bb0550346d033a701ba/html5/thumbnails/32.jpg)
Kompleksnost: kardiovaskularna disfunkcija inflamacija koagulopatija oštećenje moždanog parenhima perzistirajući osnovni problem
![Page 33: Multidisciplinarni i savremeni terapijski pristup lečenja u hitnim stanjima kod dece](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081504/55cf9bb0550346d033a701ba/html5/thumbnails/33.jpg)
Rana direktna hemodinamska stabilizacija se zasniva na stabilizaciji u prvih 6h CVP, MAP i ScvO2
Redukuje intrahospitalni mortalitete za 46.5% u 30.5% bolesnika sa teškom sepsom i septičnim šokom
Niži nivo TNF- receptor antagonista, IL-1, IL-6, IL-8 i IL-10
*Rivers et al. Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis
and Septic Shock,New Engl.Jou.Med. 2001;19:1368-77.
![Page 34: Multidisciplinarni i savremeni terapijski pristup lečenja u hitnim stanjima kod dece](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081504/55cf9bb0550346d033a701ba/html5/thumbnails/34.jpg)
Hipotenzija i/ili laktati > 4 mmol/L zahtevaju inicijalno minimum 20 ml/kg kristaloida (ili koloida)
Vazopresori za hipotenziju koja ne odgovara na nadoknadu tečnošću radi postizanja MAP > 65 mm Hg.
Postizanje CVP > 8 mm Hg Postizanje ScvO2 > 70%
![Page 35: Multidisciplinarni i savremeni terapijski pristup lečenja u hitnim stanjima kod dece](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081504/55cf9bb0550346d033a701ba/html5/thumbnails/35.jpg)
CVP 8–12 mmHg;MAP iznad 65 mmHg; Diureza > 0.5 ml/kg /hScvO2 ili SvO2 iznad 70%.
![Page 36: Multidisciplinarni i savremeni terapijski pristup lečenja u hitnim stanjima kod dece](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081504/55cf9bb0550346d033a701ba/html5/thumbnails/36.jpg)
Gaieski et al.Early goal-directed hemodynamic optimization combined with therapeutic hypothermia in comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest Resuscitation 80 2009 : 418–424
![Page 37: Multidisciplinarni i savremeni terapijski pristup lečenja u hitnim stanjima kod dece](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081504/55cf9bb0550346d033a701ba/html5/thumbnails/37.jpg)
Nadoknada tečnosti ( SAFE ) Transfuzija ( Hb > 10g/dL ) Vazopresori Inotropi
![Page 38: Multidisciplinarni i savremeni terapijski pristup lečenja u hitnim stanjima kod dece](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081504/55cf9bb0550346d033a701ba/html5/thumbnails/38.jpg)
lek doza komentar
Dobutamin 1-40 mcg/kg/min Jak inotropni efekatUzrokuje tahokardiju
Dopamin 1-20 mcg/kg/min Efekat dozno zavisan. Vazokonstriktorno sa inotropnimNe pruža zaštitu od ARI
Epinefrin 1-20 mcg/min Inotrop, hronotrop, vazokonstriktorIshemija ( splanhične vaskulacije )
Norepinefrin 0,03-1.5 mcg/kg/min Jak vazokonstriktor, slabim pojačanje kontraktilnostiNe pravi tahikardiju
Fenilefrin 0.5-8 mcg/kg/min Vazokonstriktor
Vazopresin 0.01-0.04 U/min Ne prva linija. Povećava TAIshemija
![Page 39: Multidisciplinarni i savremeni terapijski pristup lečenja u hitnim stanjima kod dece](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081504/55cf9bb0550346d033a701ba/html5/thumbnails/39.jpg)
Napredni hemodinamski monitoring: racionalnija primena protokola efikasnije lečenje
EGDT: Time-sensitive therapy prepoznati tkivnu hipoperfuziju i urgentno delovati Norepinefrin ili Dopamin prva linija Dobutamin za povećanje CO
![Page 40: Multidisciplinarni i savremeni terapijski pristup lečenja u hitnim stanjima kod dece](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081504/55cf9bb0550346d033a701ba/html5/thumbnails/40.jpg)
![Page 41: Multidisciplinarni i savremeni terapijski pristup lečenja u hitnim stanjima kod dece](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081504/55cf9bb0550346d033a701ba/html5/thumbnails/41.jpg)
![Page 42: Multidisciplinarni i savremeni terapijski pristup lečenja u hitnim stanjima kod dece](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081504/55cf9bb0550346d033a701ba/html5/thumbnails/42.jpg)
![Page 43: Multidisciplinarni i savremeni terapijski pristup lečenja u hitnim stanjima kod dece](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081504/55cf9bb0550346d033a701ba/html5/thumbnails/43.jpg)
![Page 44: Multidisciplinarni i savremeni terapijski pristup lečenja u hitnim stanjima kod dece](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081504/55cf9bb0550346d033a701ba/html5/thumbnails/44.jpg)
![Page 45: Multidisciplinarni i savremeni terapijski pristup lečenja u hitnim stanjima kod dece](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081504/55cf9bb0550346d033a701ba/html5/thumbnails/45.jpg)
![Page 46: Multidisciplinarni i savremeni terapijski pristup lečenja u hitnim stanjima kod dece](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081504/55cf9bb0550346d033a701ba/html5/thumbnails/46.jpg)
![Page 47: Multidisciplinarni i savremeni terapijski pristup lečenja u hitnim stanjima kod dece](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081504/55cf9bb0550346d033a701ba/html5/thumbnails/47.jpg)
![Page 48: Multidisciplinarni i savremeni terapijski pristup lečenja u hitnim stanjima kod dece](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081504/55cf9bb0550346d033a701ba/html5/thumbnails/48.jpg)
![Page 49: Multidisciplinarni i savremeni terapijski pristup lečenja u hitnim stanjima kod dece](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081504/55cf9bb0550346d033a701ba/html5/thumbnails/49.jpg)
![Page 50: Multidisciplinarni i savremeni terapijski pristup lečenja u hitnim stanjima kod dece](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081504/55cf9bb0550346d033a701ba/html5/thumbnails/50.jpg)
![Page 51: Multidisciplinarni i savremeni terapijski pristup lečenja u hitnim stanjima kod dece](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081504/55cf9bb0550346d033a701ba/html5/thumbnails/51.jpg)