MONTECATINI 2005-XXIV NAZIONALE A.C.O.I.MONTECATINI 2005-XXIV NAZIONALE A.C.O.I.
INNOVARE CONSERVANDOINNOVARE CONSERVANDO
L’ERNIA INGUINALE:ATTUALITA’ E RISULTATI SI E’ L’ERNIA INGUINALE:ATTUALITA’ E RISULTATI SI E’ DIFFUSA L’ERNIOPLASTICA LAPAROSCOPICADIFFUSA L’ERNIOPLASTICA LAPAROSCOPICA
Materiali Materiali protesiciprotesiciMateriali Materiali protesiciprotesici
Dalila Patrizia Greco Dalila Patrizia Greco M.D.-F.A.C.S M.D.-F.A.C.S. .
Azienda OspedalieraAzienda Ospedaliera
Ospedale Niguarda Ca’ GrandaOspedale Niguarda Ca’ Granda
Dalila Patrizia Greco Dalila Patrizia Greco M.D.-F.A.C.S M.D.-F.A.C.S. .
Azienda OspedalieraAzienda Ospedaliera
Ospedale Niguarda Ca’ GrandaOspedale Niguarda Ca’ Granda
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Chirurgia della parete addominale Chirurgia della parete addominale = =
Materiali da impiantoMateriali da impianto
BiocompatibilitàBiocompatibilità
InerziaInerzia BioattivitàBioattività
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BIOCOMPATIBILITÀBIOCOMPATIBILITÀ Definisce la capacità di un Definisce la capacità di un
biomateriale ad interreagire con biomateriale ad interreagire con l’ospite in una sua specifica l’ospite in una sua specifica applicazione applicazione
i fattori che influenzano la i fattori che influenzano la biocompatibilità possono esserebiocompatibilità possono esserepropri del materialepropri del materialepropri dell’ospitepropri dell’ospitecoadiuvanticoadiuvanti
Fatttori che influenzano la Fatttori che influenzano la BiocompatibilitàBiocompatibilità
Tecnica Tecnica chirurgicachirurgica
Tecnica Tecnica chirurgicachirurgica
Tossicità Tossicità del materialedel materiale
Tossicità Tossicità del materialedel materiale
Reazione Reazione dell’ospitedell’ospite
Reazione Reazione dell’ospitedell’ospite
BIOCOMPATIBILITA’BIOCOMPATIBILITA’
FATTORI PROPRI DEL:FATTORI PROPRI DEL: materialemateriale
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MATERIALEMATERIALE
CARATTERISTICHE FISICHECARATTERISTICHE FISICHEDI GEOMETRIADI GEOMETRIA
LA CONFIGURAZIONE LA CONFIGURAZIONE GEOMETRICA DELL’IMPIANTOGEOMETRICA DELL’IMPIANTO
LE IRREGOLARITA’ DI LE IRREGOLARITA’ DI SUPERFICIESUPERFICIE
DIMENSIONIDIMENSIONI DELL’ IMPIANTO DELL’ IMPIANTO
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BIOCOMPATIBILITA’BIOCOMPATIBILITA’
CARATTERISTICHE FISICHECARATTERISTICHE FISICHEDI GEOMETRIADI GEOMETRIA
DIMENSIONIDIMENSIONI DELL’ IMPIANTO DELL’ IMPIANTO
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MATERIALEMATERIALE CARATTERISTICHE FISICHECARATTERISTICHE FISICHE
DI GEOMETRIADI GEOMETRIA LA CONFIGURAZIONE GEOMETRICA LA CONFIGURAZIONE GEOMETRICA
DELL’IMPIANTODELL’IMPIANTO LE IRREGOLARITA’ DI SUPERFICIELE IRREGOLARITA’ DI SUPERFICIE DIMENSIONIDIMENSIONI DELL’ IMPIANTO DELL’ IMPIANTO
CARATTERISTICHE CHIMICHECARATTERISTICHE CHIMICHEMETALLIMETALLIPOLIMERIPOLIMERI
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TOSSICITA’TOSSICITA’
CARCINOGENICITA’CARCINOGENICITA’
AUMENTO DI INCIDENZA DI AUMENTO DI INCIDENZA DI MALATTIE IMMUNOLOGICHEMALATTIE IMMUNOLOGICHE
IPERSENSIBILITA’IPERSENSIBILITA’
BIOCOMPATIBILITA’BIOCOMPATIBILITA’
FATTORI PROPRI DEL:FATTORI PROPRI DEL: materialemateriale ospiteospite
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RISPOSTA RISPOSTA INFIAMMATORIAINFIAMMATORIA
RISPOSTA INFIAMMATORIA ACUTARISPOSTA INFIAMMATORIA ACUTA DURA 24-40 HDURA 24-40 H
RUBOR-vasodilatazioneRUBOR-vasodilatazione CALOR-aumento flusso localeCALOR-aumento flusso locale TUMOR-aumento permeabilitàTUMOR-aumento permeabilità DOLOR-accumulo di mediatori chimiciDOLOR-accumulo di mediatori chimici
RISPOSTA INFIAMMATORIA RISPOSTA INFIAMMATORIA CRONICACRONICA
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RISPOSTA RISPOSTA INFIAMMATORIAINFIAMMATORIA
RISPOSTA INFIAMMATORIA CRONICARISPOSTA INFIAMMATORIA CRONICA1.1. necrosi delle cellule circondanti l’impiantonecrosi delle cellule circondanti l’impianto
2.2. mastcellule con iniziali aspetti di mastcellule con iniziali aspetti di degranulazionedegranulazione
3.3. formazione neorete capillareformazione neorete capillare
4.4. giungono i neutrofili( giungono i neutrofili( leucociti polimorfonucleati leucociti polimorfonucleati ))
5.5. giungono i macrofagigiungono i macrofagi
6.6. fibroblastifibroblasti
RappresentazioneRappresentazioneschematica dei schematica dei
processi in una ferita processi in una ferita a tutto spessorea tutto spessore
A)immediatamente dopo l’escissioneB)a distanza di 2-3 ggC)al 6°ggD) dopo 8-10gg
Essu
dato
Formazione
di t.connettivo
T. d
i gra
nula
zion
e Chiusura
contrazione Da:Peacock “ Wound RepairDa:Peacock “ Wound RepairW.B. Saunders Company Third Edition 1984W.B. Saunders Company Third Edition 1984
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CELLULARITÀCELLULARITÀ
degranulazione delle mastcellule degranulazione delle mastcellule liberazione istamina serotonina eparina =vasodilatazioneliberazione istamina serotonina eparina =vasodilatazione
neutrofilineutrofili( ( leucociti polimorfonucleati leucociti polimorfonucleati ))liberano lisozima ed enzimi idrolitici= liberano lisozima ed enzimi idrolitici= prima difesa contro le prima difesa contro le
infezioniinfezioni
macrofagimacrofagiricchi di attività idrolasica=reattività destata nell’ospite dall’impiantoricchi di attività idrolasica=reattività destata nell’ospite dall’impianto
Fibroblastideposizione di collagene, lag phase,log deposizione di collagene, lag phase,log
phase,phase,rimodellamentorimodellamento
FibroblastoFibroblasto
deposizione di deposizione di collagenecollagene
Da:Peacock “ Wound RepairDa:Peacock “ Wound RepairW.B. Saunders Company Third Edition 1984W.B. Saunders Company Third Edition 1984
Da:Peacock “ Wound RepairDa:Peacock “ Wound RepairW.B. Saunders Company Third Edition 1984W.B. Saunders Company Third Edition 1984
Processo di retrazioneProcesso di retrazione
a) guinea pig a 42 gg dal tatuaggioa) guinea pig a 42 gg dal tatuaggiob) guinea pig a 104 gg dalla incisioneb) guinea pig a 104 gg dalla incisionec)guinea pig a 103 gg dall’incisionec)guinea pig a 103 gg dall’incisione(altro animale)(altro animale)
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Application of three dimensionalApplication of three dimensionalStereography to assess abdominal Stereography to assess abdominal wall mobilitywall mobility
U. Klinge, M. Muller, C. Brucker, V. Schumpelik Hernia (1998) 2:11-14Hernia (1998) 2:11-14
PROTESI
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COME STUDIARE IL COME STUDIARE IL FENOMENO?FENOMENO?
Microscopia otticaMicroscopia ottica– tradizionaletradizionale
– immunoistochimicaimmunoistochimica
Microscopia elettronicaMicroscopia elettronica– a trasmissione TEMa trasmissione TEM
– a scansione SEMa scansione SEM Prove fisicheProve fisiche
COME STUDIARE IL COME STUDIARE IL FENOMENO?FENOMENO?
MICROSCOPIA OTTICAMICROSCOPIA OTTICA
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MICROSCOPIA OTTICAMICROSCOPIA OTTICA
Microscopia otticaMicroscopia ottica
– tradizionaletradizionale
– immunoistochimicaimmunoistochimica
dosaggio idrossiprolina dosaggio idrossiprolina maturazione del maturazione del
tessuto di granulazionetessuto di granulazione
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Capsula normale al M.O. x150Capsula normale al M.O. x150
STUDI PERSONALI
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Capsula con utilizzo di colla di fibrina al M.O. x150Capsula con utilizzo di colla di fibrina al M.O. x150
STUDI PERSONALI
Maturazione Maturazione della capsula di della capsula di impianto a:impianto a:
7 gg7 gg
14 gg14 gg
21 gg21 gg
Maturazione Maturazione della capsula della capsula impianto+colla impianto+colla
di fibrina adi fibrina a::7 gg7 gg
14 gg14 gg
21 gg21 gg
STUDI PERSONALI
STUDI PERSONALI
COME STUDIARE IL COME STUDIARE IL FENOMENO?FENOMENO?
MICROSCOPIA OTTICAMICROSCOPIA OTTICAMICROSCOPIA ELETTRONICAMICROSCOPIA ELETTRONICA
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MICROSCOPIA ELETTRONICAMICROSCOPIA ELETTRONICA
a trasmissione TEMa trasmissione TEM a scansione SEMa scansione SEM
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MICROSCOPIA ELETTRONICAMICROSCOPIA ELETTRONICA
metodiche costosemetodiche costose
metodiche difficoltosemetodiche difficoltose
forniscono una informazione forniscono una informazione
dipendente dall’abilità dipendente dall’abilità
dell’esecutoredell’esecutore
MICROSCOPIA MICROSCOPIA ELETTRONICAELETTRONICA
DEGRADO DEL MATERIALE IN DEGRADO DEL MATERIALE IN DIFFERENTI CONDIZIONIDIFFERENTI CONDIZIONIADESIVITA’ BATTERICAADESIVITA’ BATTERICA
STUDI PERSONALI
STUDI PERSONALI
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Con colla di fibrinaCon colla di fibrina
Frammento di D-metilpolisilossano a 60gg dall’impianto Frammento di D-metilpolisilossano a 60gg dall’impianto M.E. x1230M.E. x1230
STUDI PERSONALI
COME STUDIARE IL COME STUDIARE IL FENOMENO?FENOMENO?
MICROSCOPIA OTTICAMICROSCOPIA OTTICAMICROSCOPIA ELETTRONICAMICROSCOPIA ELETTRONICASPERIMENTAZIONE SPERIMENTAZIONE BIOLOGICABIOLOGICA
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SPERIMENTAZIONE SPERIMENTAZIONE BIOLOGICABIOLOGICA
TestTest IMPIANTO IN ANIMALI ?IMPIANTO IN ANIMALI ? IN VITROIN VITRO
Utilizzando culture di Utilizzando culture di
fibroblastifibroblasti
Fatttori che influenzano la Fatttori che influenzano la BiocompatibilitàBiocompatibilità
Tecnica Tecnica chirurgicachirurgica
Tecnica Tecnica chirurgicachirurgica
Tossicità Tossicità del materialedel materiale
Tossicità Tossicità del materialedel materiale
Reazione Reazione dell’ospitedell’ospite
Reazione Reazione dell’ospitedell’ospite
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BATTERIBATTERI
BIOMATERIALEBIOMATERIALE
OSPITEOSPITE
TECNOLOGIATECNOLOGIA
PIANO DEL PERITONEO
PIANO MUSCOLARE
PIANO CUTANEO E SOTTOCUTANEO
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CARATTERISTICHE DEL CARATTERISTICHE DEL MESHMESH
MESH GRANDEMESH GRANDE
– Aderire beneAderire bene
– Aderire in frettaAderire in fretta
– Non arricciarsi nel tempo NO Non arricciarsi nel tempo NO
KRINKLE- EFFECTKRINKLE- EFFECT
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PROCEED
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CARATTERISTICHE DEL CARATTERISTICHE DEL MESHMESH
MESH SITUATO IN ZONA MESH SITUATO IN ZONA PREPERITONEALEPREPERITONEALE
– Aderire completamente Aderire completamente NON SPAZI MORTINON SPAZI MORTI
– Bassa adesività batterica Bassa adesività batterica NON INFEZIONINON INFEZIONI
– Non dare aderenze Non dare aderenze NON FISTOLE NON FISTOLE
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ADERENZEADERENZE
0
20
40
60
PROLENE MERSI LENE SURGI PRO MYCROMESH DUALMESH
% d
i ad
ere
nze
POLIMERI POLIMERI SINTETICISINTETICI
•ACIDO POLIGLICOLICO (PGA)ACIDO POLIGLICOLICO (PGA)
•ACIDO POLIGALCTINICO (PLA)ACIDO POLIGALCTINICO (PLA)
•ACIDO POLILATTICO-CO-GLICOLICO ACIDO POLILATTICO-CO-GLICOLICO (PLGA)(PLGA)
•POLIPROPILENEPOLIPROPILENE
•POLIESTEREPOLIESTERE
• PTFEPTFE
•COLLAGENOCOLLAGENO
•AC. ALGINICOAC. ALGINICO
MATERIALI DI MATERIALI DI DERIVAZIONE DERIVAZIONE
NATURALENATURALE
•SOTTOMUCOSA DEL PICCOLO SOTTOMUCOSA DEL PICCOLO INTESTINO (SIS)INTESTINO (SIS)
•DERMA ACELLULAREDERMA ACELLULARE
•FASCIA DI CADAVEREFASCIA DI CADAVERE
•INNESTI DI MATRICE ACELLULARE DI INNESTI DI MATRICE ACELLULARE DI COLECISTICOLECISTI
•MEMBRANA AMNIOTICAMEMBRANA AMNIOTICA
TESSUTI TESSUTI ACELLULARIACELLULARI
LETTERATURA•Godbay WT and Atala A.;Tissue engineering and reparative medicine,Ann N Y Acad Sci 961:10-26, 2002•Hodde J.,Naturally occurring scaffolds for soft tissue repair and regeneration, Tissue Eng 8:295-308, 2002
• Collagen I (+III, IV, V, VII,) + Collagen I (+III, IV, V, VII,) + fibronectinfibronectin
• Glycosaminoglycans: Hyaluronic acid Glycosaminoglycans: Hyaluronic acid + chondroitin sulphates A and B + + chondroitin sulphates A and B + heparan sulphateheparan sulphate
•ProteoglycansProteoglycans
•Growth factors: cytokinesGrowth factors: cytokines transforming growth factor transforming growth factor (TGF- (TGF-), ), basic fibroblast growth factor, vascular basic fibroblast growth factor, vascular endothelial cell growth factor, endothelial cell growth factor, osteopontinosteopontin
• galactosyl-galactosyl-(1,3)galactose epitope(1,3)galactose epitope
LETTERATURAHodde J.Naturally occurring scaffolds for soft tissue repair and regeneration.Tissue Eng 8:295-308, 2002
STUDIO IN MICROSCOPIA OTTICA DI DIFFERENTI MATERIALI DOPO 7 GG
DALL’IMPIANTO
SISSIS
PolypropylenePolypropyleneFiberFiber
PGAPGA
Bovine Bovine PericardiumPericardium
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Edelman DS. :Laparoscopic herniorraphy with porcine SIS: a Edelman DS. :Laparoscopic herniorraphy with porcine SIS: a preliminary study. preliminary study. JSLS 6, 203-5, 2002JSLS 6, 203-5, 2002
EBM?EBM?
1999-2000 confronta 15 TEP con 1999-2000 confronta 15 TEP con SIS in 12 pazienti con un gruppo SIS in 12 pazienti con un gruppo simile ove impiega un mesh in simile ove impiega un mesh in polipropilene polipropilene tradizionale tradizionale
CONCLUSIONI :pochi sieromi, non CONCLUSIONI :pochi sieromi, non recidiverecidive
NON ABBIAMO ANCORA EVIDENZENON ABBIAMO ANCORA EVIDENZE
CONCLUSIONI CONCLUSIONI
Cosa hoCosa hoCosa debbo fareCosa debbo fareBioattivitàBioattivitàRicerca Ricerca
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ABBIAMO NON ABBIAMOABBIAMO NON ABBIAMOAbbiamo a disposizione mesh:1. Sicuri
La letteratura non parla di correlazione fra tumori e protesi fra malattie immunologiche e protesi
Non abbiamo a disposizione mesh1. Stabili
La letteratura parla a livello di evidenze di Migrazione Arricciamento
2. A bassa o nulla adesività batterica3. Che non inducano la formazione di aderenze
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COSA DEVO FARECOSA DEVO FARE
1. una corretta preparazione preoperatoria del paziente
2. la profilassi antibiotica3. rigorosa osservanza dell’asepsi4. Rigorosa osservanza della
tecnica chirurgica per prevenire ematomi infezione krinkaggio del mesh
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BIOATTIVITA’BIOATTIVITA’
il materiale protesico “ il materiale protesico “ biocompatibile” non è inertebiocompatibile” non è inerte
fino a qual punto questa reazione fino a qual punto questa reazione è finalisticamente utile ?è finalisticamente utile ?
quali sono i presidi o i farmaci quali sono i presidi o i farmaci con cui posso modulare la con cui posso modulare la bioattivitàbioattività??
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RICERCARICERCA Attualmente le aziende puntanoAttualmente le aziende puntano
– Sulla geometria di prodottoSulla geometria di prodotto Considerano il polipropilene un gold standardConsiderano il polipropilene un gold standard Alla ricerca dell’infungibilità del presidioAlla ricerca dell’infungibilità del presidio
I chirurghi si aspettano dalle aziendeI chirurghi si aspettano dalle aziende– Maggior apertura nel campo del tissue ingenieeringMaggior apertura nel campo del tissue ingenieering– Una protesi che sia un’impalcatura momentanea Una protesi che sia un’impalcatura momentanea – A bassa o nulla adesività batterica A bassa o nulla adesività batterica – Modulante il processo infiammatorio da corpo Modulante il processo infiammatorio da corpo
estraneoestraneo– ECONOMICAECONOMICA
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MA QUANTO MA QUANTO MI COSTA?MI COSTA?
COADIUVANTI OSPITEOSPITE
BIOCOMPATIBILITA’BIOCOMPATIBILITA’
BATTERI
BIOMATERIALEBIOMATERIALE
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