Monitoraggio e miglioramento della spesa farmaceutica: audit sull’uso dei farmaci respiratori in pediatria
nell’ anno 2010 nella ASL di Salerno
Uso dei cortisonici inalatori
Salerno, 14.01.2012 Dr.ssa M.C. Verga
Dr.ssa M.C. Verga
Monitoraggio e miglioramento della spesa farmaceutica: audit sull’uso dei farmaci respiratori in pediatria nell’ anno 2010 nella ASL di Salerno. Uso dei cortisonici inalatori
Asma bronchiale
Cosa prevedono le Linee Guida
Dr.ssa M.C. Verga
Monitoraggio e miglioramento della spesa farmaceutica: audit sull’uso dei farmaci respiratori in pediatria nell’ anno 2010 nella ASL di Salerno. Uso dei cortisonici inalatori
Step 1Intermittente
Sintomi < 1 volta/settimana . Sintomi notturni≤ 2 volte al meseFEV1 ≥ 80% predetto - Variabilità PEF < 20%
LG LG LG GINA (italiane agg. 2011)
No PRODIGY No SIP (attacco acuto)
NoSABA oSABA ipratropium +CSO oSABA ipratropium +CSO + O2 Ricovero
SIGN-BTS (2008 rev. 2011)
No Progetto Mondiale Asma 2011
No
PRACTALL(EAACI - AAAAI)
No SNLG Toscana
No
Dr.ssa M.C. Verga
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Step 2Lieve Persistente
Sintomi > 1 volta/settimana ma < 1 volta/giorno. Sintomi notturni > 2 volte al mese FEV1 ≥ 80% predetto Variabilità PEF 20-30%
LG LG
GINA (italiane agg. 2011)
SABA+Scegliere:- Bassa dose CSI (200mcg/die)-MLK
PRODIGY <5 aa. CSI (200-400 mcg/die)MLK solo se non è possibile la corretta assunzione di CSI>5 aa CSI.MLK, o cromoni o LABA solo se la terapia con CSI “non è tollerata”
SIGN-BTS (2008 rev. 2011)
<5aa+ CSI (200-400 mcg/die)OppureMLK quando CSI non può essere usato>5aaCSI (200-400 mcg/die)
SNLG Toscana
0-4 aaCSI (200 mcg/die)OppureMLK o cromoni5-11 aaCSI (200 mcg/die)OppureMLK o cromoni o nedocromile o teofillina
PRACTALL(EAACI AAAAI)
>2aaCSI o MLK (in pz con rinite)
Progetto Mondiale Asma 2011
Wheezing prescolare virus indotto: non consigliato uso continuativo CSIPossibile MLK individuale
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Step 3Moderato Persistente
Attacchi quotidiani che limitano l’attività - Sintomi notturni > 1 volta alla settimana FEV1 60-80% predetto
LG LG LG
GINA (italiane agg. 2011)
SABA+Scegliere:-CSI media o alta dose- Bassa dose CSI (200mcg/die+ LABA- Bassa dose CSI +MLK- Bassa dose CSI + teofillina
PRODIGY Come SIGN-BTS < 5 anni>5aaCSI (400 mcg/die)+LABAIn caso di asma non controllatoCSI (>12aa 800-400mcg/die)+LABASe controllo ancora inadeguatoStop LABA CSI (>12aa 800-400mcg/die)+ MLK o +teofillina RM
PRACTALL CSI (400mcg/die)OppureMKL + CSI
SIGN-BTS (2008 rev. 2011)
<5aa+ CSI (200-400 mcg/die)+ MLK >5aa -CSI (200-400 mcg/die)+LABAIn caso di asma non controllatoCSI (>12aa 800-400mcg/die)+LABASe controllo ancora inadeguatoStop LABA CSI (>12aa 800-400mcg/die)+ MLK o +teofillina a rilascio modificato
SNLG Toscana
CSI (400 mcg/die)CSI (200 mcg/die)+ LABA MLK o teofillinaOppureCSI (400 mcg/die)
Dr.ssa M.C. Verga
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Step 4Grave Persistente
Sintomi continui - Attività fisica limitataRisvegli notturni frequenti
FEV1 ≤ 60% predetto - Variabilità PEF > 30%LG LG LG
GINA (italiane agg. 2011)
SABA+Aggiungere:-CSI media o alta dose+LABA (salmeterolo>4 aa - formeterolo>6aa)-MLK-teofillina
PRODIGY >5aaMax CSI (>12aa 800-2000 mcg/die)
PRACTALL CSI (800 mcg/die)OppureMKL + CSI (400)OppureCSI (400)+LABA
SIGN-BTS (2008 rev. 2011)
<5aaVisita specialistica>5aa-Max CSI (>12aa 800 – 2000 mcg/die) +LABA-CSI (400 mcg/die)+LABA+MLK-CSI (400 mcg/die)+LABA+teofillina-CSI (400 mcg/die)+LABA+β2 RPQualunque età: tentare CSI>800mcg/die prima di passare allo step 5
SNLG Toscana
CSI (800 mcg/die)+ LABA CSI (800 mcg/die)+ MLK o teofillina
Dr.ssa M.C. Verga
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Step 5LG LG SIGN-BTS (2008 rev. 2011)
>5aa-Max CSI (800 mcg/die)- CSO (prednisolone)- Omalizumab (in UK >6 aa)
GINA
Progetto mondiale Asma
> 5 anni SABA + CSOOppureAnti IgE
PRODIGY >5aa - CSO (corticosteroide orale ) continuo o frequente- Omalizumab – asma allergico, severo, persistente
PRACTALL Considerare:- Teofillina- OCS- Omalizumab
SIGN Toscana
< 5 anniCSI (800 mcg/die)+ LABA o MLK> 5 anniCSI (800 mcg/die)Oppure CSI (800 mcg/die)+ MLK o teofillina
Step 6LG
SIGN Toscana
< 5 anniCSI (800 mcg/die)+ LABA o MLK + CSO> 5 anniCSI (800 mcg/die) + LABA + CSOOppure CSI (800 mcg/die)+ MLK o teofillina + CSO
Dr.ssa M.C. Verga
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CSI: dosaggio e costo/dieProdigy (SIGN-BTS 2011) Prezzo/die (cent)
Beclometasone(Clenil polvere100-200-400 mcgClenil spray 250 mcg)
>12 aa: 200mcg*2
400*2 1000*2
39,9 – 74,8 - € 1,11
5-12 aa: 100 mcg*2 200*2
400*2
23,1 - 39,9 – 74,8
<5 aa : 100 mcg*2 ------------------
200*2 23,1 ---- ---- 39,9
Budesonide(Pulmaxan 100-200-400 mcg)
5-12 aa: 100 mcg*2
200*2
400*2
23 – 44,9 – 83,6
<5 aa : 100 mcg*2
------------------
200*2
< 2 aa: non licenziata
Fluticasone(Fluspiral spray 50 – 125 – 250 mcgFluspiral polvere 100-250-500 mcg)
>12 aa : 100 mcg*2
250*2
500*2
52 – 99 - € 1,74
5-11aa: 50 mcg*2
100*2 200*2
26 – 52 - € 1,04
4 aa: 50 mcg*2
Flunisolide > 6 aa(Pulmist 250 mcg)
250 mcg*2 500*2 750*2 32 – 64 - 96
Dr.ssa M.C. Verga
Monitoraggio e miglioramento della spesa farmaceutica: audit sull’uso dei farmaci respiratori in pediatria nell’ anno 2010 nella ASL di Salerno. Uso dei cortisonici inalatori
Eventi avversiAnziani e bambini possono essere particolarmente suscettibili agli eventi avversi
Eventi avversi locali• Candidosi orale, stomatite, disfonia, raucedine– Questi effetti possono essere ridotti usando un distanziatore ad ampio volume (che riduce la deposizione orofaringea
filtrando le particelle più grandi– La candidosi orale può essere ridotta sciacquando la bocca con acqua dopo l’inalazione– La deposizione orofaringea è maggiore con le polveri e gli autohaler
Eventi avversi sistemiciThe Committee on Safety of Medicines ha fortemente raccomandato di non superare le dosi consigliate e di usare la più bassa dose con cui si riesce a mantenere il controllo. In caso contrario, si consideri l’add-on piuttosto che aumentare la dose di CSI [SIGN and BTS, 2011]• Crescita staturale. Può verificarsi un iniziale rallentamento della crescita, ma sembra che non ci sia una compromissione della
statura finale [Childhood Asthma Management Program Research Group, 2000; MeReC, 2002]. Attento monitoraggio. Riduzione della dose, se possibile, in caso di rallentamento della crescita
• Mineralizzazione ossea. Sembra non essere alterata [Agertoft and Pedersen, 2000]. Un corretto uso di CSI riduce la necessità di CSO [Kelly et al, 2008].
• Disordini neuropsichiatrici . Molto rari: iperattività, disturbi del sonno, ansia, depressione, aggressività , disturbi comportamentali.[ABPI Medicines Compendium, 2011]
• Insufficienza surrenalica acuta. Descritta in un piccolo numero di bambini con dosi uguali o > 400 mcg/die beclometasone equivalente [Non si conosce la dose e la durata del trattamento che espone al rischio, ma dovrebbe essre = o >1000 mcg /dei SIGN and BTS, 2011]. Sono consigliate istruzioni ed informazioni scritte.
Dr.ssa M.C. Verga
Monitoraggio e miglioramento della spesa farmaceutica: audit sull’uso dei farmaci respiratori in pediatria nell’ anno 2010 nella ASL di Salerno. Uso dei cortisonici inalatori
Scelta del CSII vari CSI non sembrano differire in efficaciaGli eventi avversi non differiscono significativamente tra i vari CSI, sia a basse che ad alte dosi. L’aumento del dosaggio è correlato con un aumentato rischio di effetti collaterali locali e sistemici. Alle dosi raccomandate, i CSI sono efficaci e sicuri nei bambini di età <5 aa [SIGN and BTS, 2011].PRODIGY http://prodigy.clarity.co.uk/homeraccomanda beclometasone, budesonide o fluticasone perchè sono disponibili in un range di formulazioni e differenti dosi per le varie fasce d’ etàhttp://prodigy.clarity.co.uk/asthma/prescribing_information/prescribing_information/inhaled_corticosteroids#-309737
Dr.ssa M.C. Verga
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Utilizzatori per numero di prescrizioni ricevute nell’anno per sottogruppo terapeutico e classe d’età (ASL Salerno, 2010)
Sottogruppo
0-5 anni
6-14 anni
Prevalenza% Utilizz. per n. presc. (%) Prevalenza% Utilizz. per n. presc .(%)
1 2 3 >3 1 2 3 >3
Steroidi inalatori 31,0 56,7 23,3 9,8 10,2 15,8 67,2 19,4 6,7 6,7
Dr.ssa M.C. Verga
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Utilizzatori per numero di prescrizioni ricevute nell’anno per sottogruppo terapeutico e classe d’età (ASL Salerno, 2010)Categoria terapeutica Spesa pro capite Prescrizioni x 1000 bambini
Respiratorio 13,69 878,0
beclometasone 2,56 211,6
flunisolide 1,61 94,7
salmeterolo+fluticasone 1,09 20,6
budesonide 0,72 39,6
Steroidi inalatori 5,5 (40%) 377,4 (43%)
Dr.ssa M.C. Verga
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Modelli prescrittivi ASL Salerno, 2010Utilizzatori
0-5 anni 6-14 anni Totale Modello
6.310 6.625 12.935 Steroidi inalatori
3.904 2.798 6.702 Steroidi inalatori + Saba
2.477 1.320 3.797 Steroidi orali + Steroidi inalatori + Saba
1.665 1.486 3.151 Steroidi orali + Steroidi inalatori
1.819 1.107 2.926Steroidi inalatori + Beta2 in associazione - Saba
751 454 1.205Steroidi orali + Steroidi inalatori + Beta2 in associazione - Saba
340 238 578Steroidi orali + Steroidi inalatori + Saba + Antileucotrienici
287 262 549 (Totale 18908)Steroidi inalatori + Saba +Antileucotrienici
Dr.ssa M.C. Verga
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Utilizzatori per numero di prescrizioni ricevute nell’anno per sottogruppo terapeutico e classe d’età (ASL Salerno, 2010)1 prescrizione/anno: 56.7 / 67.2 %Modello Steroidi inalatori 12.935 Nessuna associazione con β2 stimolanti in un anno
QUALE UTILIZZO? Tosse non asmatica (rinite, sinusite, faringite, laringite, laringospasmo, bronchite)
Dr.ssa M.C. Verga
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Appropriatezza prescrittiva (Dr. Giovanni Simeone – DIARI 2010)
Dr.ssa M.C. Verga
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Dr.ssa M.C. Verga
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Dr.ssa M.C. Verga
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Dr.ssa M.C. Verga
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Dr.ssa M.C. Verga
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Indicazioni dei CSI: ultimissima reviewConcise Clinical Review
Corticosteroids in Respiratory Diseases in ChildrenFernando M. de Benedictis1 and Andrew Bush21Department of Mother and Child Health, Salesi Children’s Hospital, Ancona, Italy; and 2Royal Brompton & Harefield NHS Foundation Trust, London, United KingdomAm J Respir Crit Care Med Vol 185, Iss. 1, pp 12–23, Jan 1, 2012
AsthmaPreschool Wheeze (?): • Regular treatment with ICS may be at least partially effective in the prevention of multiple-trigger wheeze• High-dose ICS may be tried in individual basis, particularly in children receiving multiple courses of OCS
Croup
Non sono indicati nellaBronchiolitis Bronchopulmonary Dysplasia Cystic Fibrosis