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口

東振協専用健診受診カード発行日 年 月 日有効期限

被保険者証 記号

慎重叫)被保険者氏名

事業所名称

カナ

受氏名呈白、 生年

5.昭 7.平者月臼

性別 1.男2. 女 年齢

健診コス 健診内容

年月日

番号

年 月

続柄

ムロ

同且

40市

内「険

台保

河康

允失渇出E

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田炉幻業

神ル斗工8

臼区ビ珂型苅

担∞回館吃金配

演ト代名同本山

一佐川干龍氏田町

の号

で地番

I在話称号

工所電名番

日保険者(健康保険組合)

契約取りまとめ機関(個別契約専用)

社団法人東京都総合組合保健施設振興協会(略称:東振協)

干 130-0014 東京都墨田区亀沢 1-7-3 東京都ニット健保会館

質問事項 回答記入欄 (V チェック)

1-3現在、a から c の薬の使用の有無

1 a. 血圧を下げる薬 はし、

2 b. インスリン注射又は血糖を下げる薬 I;J:\，、

3 c. コレステロールを下げる薬

医師から、脳卒中(脳出血、脳梗塞等)4 にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか。

医師から、心臓病(狭心症、心筋梗塞等)5 にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか。

はし、

はし、

lまし、

医師から、慢性の腎不全にかかってい6 るといわれたり、治療(人工透析)を受けたことがありますか。

lまし、

7 医師から貧血といわれたことがある はし、

現在、たばこを習慣的に吸っている。(※「現在、習慣的に喫煙している者j と

8 は、「合計10日本以上、又は 6 ヶ月以上級っている者」であり、最近 1 ヶ月間も吸っている者)

9 20歳の時の体重から 10kg以上増加している。

はし、

はし、

1 回30分以上の軽く;干をかく運動を週10 2 日以上、 1年以上実施。

はし、

日常生活において歩行文は同等の身体11活動を 1 日 1時間以上実施。

はし、

ほぽ同じ年齢の向性と比較して歩く12速度が速し、。

はし、

医療機関記入欄健診年月日 平成 年

東振協専用医I!H書関番号

炉医療機関名

身体身

体計測

{東蚕協特定健診)契約医療機関用

月日

em

kg

em

mmHg

mmHg

(一?-2+3+J

症状

本:判定

右判定

、、Ili--

，I11/

し常察察

前町観診

異ほ要要

ABCD

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コ{疋半十

定判左

受診者記入欄

等名、ノヨ‘ン

一Tわ

受診者住所

都道府県

TEL

市区町村

健康質問事項質問事項 目答記入欄 (vチェック)

この 1年間で体震の増減が± 3kg 以13 はし、 いいえ上あった。

いいえ 14 人と比較して食べる速度が速い。

いいえ

い\，、λ就寝前の 2 時間以内に夕食をとるこ15 とが週に 3回以上ある。夕食後に間食( 3食以外の夜食)をと16 ることが週に 3回以上ある。

17 朝食を抜くことが週に 3回以上ある。

いいえ

いいえお酒(清酒、焼酎、ビール、洋酒など)を

18飲む頻度

いいえ

いいえV 飲酒日の 1 日当たりの飲酒量

清酒 1合 (180m£)の目安:ビール中瓶1本19(約500m£)、焼酎35度 (SOm£)、ウイスキーダブル 1杯 (60m£)、ワイン2杯 (240m£)いいえ

いいえ 20 睡眠で休養が+分とれている。

いいえ

いいえ運動や食生活等の生活習慣を改善してみ

21ょうと思いますか。

いいえ

生活習慣の改善について保健指導を22 受ける機会があれば、利用しますか。

自覚症状症状症状症状

名病。帰

市HAH

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理娠齢

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性欄入

名

↑ι「HU

Z-E病

病名年齢転帰500165 00034 既往歴

速い ふつう

遅い

はし、 いいえ

はし、 いいえ

はし、 いいえ

毎日

日寺々

ほとんど飲まない(飲めない)

1合未満戸ー、

1-2 合未満

2-3 合宋満

3合以上

はし、 いいえ

改善するつもりはない

改善するつもりである(概ね6 か月以内)

近いうちに(臥1か月以内)置著するつ初であり、世しずつ抽出ている

既に改善に取り組んでいる(6 か月未満)

既に改善に取り組んでいる(6 か月以上)

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はし、 いL、え

はい いいえ

はし、 いいえ

年齢 転帰「ー可

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4.s.6.

8.

."・健応質問事項など機械守涜み取りま

まま号

仁え匹:U) 自立症状+闘い記入!ノく1δ い~j~本

自覚泊 I: 状質古来三 I;を

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