1
Ministerul Sănătăţii Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie
Colegiul Medicilor din Romacircnia Comisia de Obstetrică
şi Ginecologie
Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia
Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului Alfred Rusescu
Bucureşti
Anemia feriprivă la gravidă
Seria Ghiduri Clinice pentru Obstetrică și Ginecologie
Ghidul 37Revizia 1 01122018
2
Publicat de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia şi Colegiul Medicilor din Romacircnia
Editor Alma Ştefănescu
copy Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia Colegiul Medicilor din Romacircnia 2018
Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor icircncurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie icircn
comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse icircn acest ghid precum şi adaptarea lor la condiţiile locale
Orice parte din acest ghid poate fi copiată reprodusă sau distribuită fără permisiunea autorilor sau editorilor cu
respectarea următoarelor condiţii (a) materialul să nu fie copiat reprodus distribuit sau adaptat icircn scopuri
comerciale (b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze reproducă sau distribuie materialul să
informeze Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia Colegiul Medicilor din Romacircnia şi (c) Societatea
de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia Colegiul Medicilor din Romacircnia să fie menţionate ca sursă a acestor
informaţii icircn toate copiile reproducerile sau distribuţiile materialului
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii prin Ordinul cu modificările şi completările ulterioare şi avizat
favorabil de Colegiul Medicilor din Romacircnia şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia
Precizări
Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista
personalul medical pentru a lua decizii icircn icircngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale Ele
prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate pentru a fi luate icircn
considerare de către medicii obstetricieniginecologi şi de alte specialităţi precum şi de celelalte cadre medicale
implicate icircn icircngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale
Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile
ele nu intenţionează să icircnlocuiască raţionamentul practicianului icircn fiecare caz individual Decizia medicală este un
proces integrativ care trebuie să ia icircn considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei precum şi
resursele caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală Se aşteaptă ca fiecare practician care
aplică recomandările icircn scopul diagnosticării definirii unui plan terapeutic sau de urmărire sau al efectuării unei
proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent icircn contextul circumstanţial clinic
individual pentru a decide orice icircngrijire sau tratament al pacientei icircn funcţie de particularităţile acesteia opţiunile
diagnostice şi curative disponibile
Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută icircn ghid să fie
corectă redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi Dată fiind posibilitatea erorii umane şisau progresele
cunoştinţelor medicale ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută icircn ghid este icircn totalitate corectă şi
completă Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările
terapeutice acceptate icircn momentul actual Icircn absenţa dovezilor publicate ele sunt bazate pe consensul experţilor
din cadrul specialităţii Totuşi ele nu reprezintă icircn mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi
nu le reflecta icircn mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator
Ghidurile clinice nu sunt gacircndite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului managementului
tratamentului sau urmăririi unui caz sau ca o modalitate definitivă de icircngrijire a pacientei Variaţii ale practicii
medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei precum şi resurselor şi limitărilor
specifice instituţiei sau tipului de practică medicală Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate
abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate icircn icircntregime icircn protocoale şi documente medicale iar
motivele modificărilor trebuie justificate detaliat
Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid icircşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe
informaţie percepută eronat pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat icircn acest
ghid pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din
utilizarea sau aplicarea lor De asemenea ele nu icircşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la
produsele farmaceutice menţionate icircn acest ghid Icircn fiecare caz specific utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice
literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută icircn
recomandări icircn special dozele medicamentelor este corectă
Orice referire la un produs comercial proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial al mărcii sau
al producătorului nu constituie sau implică o promovare recomandare sau favorizare din partea Grupului de
Coordonare a Grupului Tehnic de Elaborare a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care
nu sunt menţionate icircn document Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată icircn scop publicitar sau icircn
scopul promovării unui produs
3
Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă Cea mai recentă versiune a
acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa wwwsogrro sau wwwghiduriclinicero
4
Cuprins
1 Introducere 8
2 Scop 8
3 Metodologie de elaborare și revizie 8
31 Etapele procesului de elaborare 8
32 Principii 9
33 Etapele procesului de revizie 9
34 Data reviziei 10
4 Structură 10
5 Evaluare și diagnostic 11
6 Conduită 15
61 Profilaxia anemiei 15
62 Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ 19
7 Urmărire și monitorizare 22
8 Aspecte administrative 23
9 Bibliografie 24
Anexehellip 30
Anexa 1 Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la București 29 ndash 30 Martie 2019 30
Anexa 2 Grade de recomandare și nivele ale dovezilor helliphellip 31
Anexa 3 Preparate cu fier utilizate icircn practica curentă la gravidă 32
Anexa 4 Preparate iv ndash Indicații doze și mod de administrare supradozaj contraindicații
atenționǎri ndash precauțiuni categorie de vȃrstǎ sarcina alǎptarea 34
5
Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor (2010)
Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii
Profesor Dr Szabό Beacutela
Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romacircnia
Profesor Dr Vlad Tica
Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia
Profesor Dr Bogdan Marinescu
Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului Alfred Rusescu Bucureşti
Profesor Dr Gabriel Bănceanu
Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii
Dr Mihai Horga
Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2010)
Coordonator
Profesor Dr Gabriel Bănceanu
Scriitor
Dr Alma Ștefănescu
Membrii
Dr Michaela Nanu
Dr Raluca Ioan
Profesor Dr Dumitru Matei
Mulţumiri
Mulţumiri experţilor care au revizuit ghidul
Profesor Dr Dimitrie Nanu
Conferenţiar Dr Nicolae Suciu
Mulţumim Fondului ONU pentru Populaţie pentru sprijinul tehnic şi financiar acordat procesului dezvoltării
ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie
Mulţumim Dr Alexandru Epure pentru coordonarea şi integrarea activităţilor de dezvoltare a ghidurilor clinice
pentru obstetrică şi ginecologie
Grupul de Coordonare a reviziei ghidurilor (2019)
Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia
Profesor Dr Radu Vlădăreanu preşedinte
Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice
Profesor Dr Nicolae Suciu preşedinte
Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romacircnia
Profesor Dr Radu Vlădăreanu preşedinte
Membrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidurilor (2019)
Coordonator
Conferențiar Dr Elena Bernad
Scriitor
Dr Andreea Moza
Membri
Șef de Lucrări Dr Stela Iurciuc
Conferențiar Dr Ioana Ionițǎ
Dr Laura Brișan
6
Evaluatori externi
Profesor Dr Manuela Russu
Profesor Dr Demetra Socolov
7
Abrevieri
AGREE Appraisal of Guidelines for Research amp Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare şi
Evaluare)
ACOG Colegiul American al Obstetricienilor și Ginecologilor
AF Anemie feriprivǎ
BCSH Comitetul Britanic pentru Standarde ȋn Hematologie
CAS Casa Naționalǎ de Asigurǎri de Sǎnǎtate
CASA OPSNAJ Casa Asigurǎrilor de Sǎnǎtate a Apǎrǎrii Ordinii Publice Siguranței Naționale și Autoritǎții
Judecǎtorești
CHMP Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman
cpr Comprimate
cpr ef Comprimate efervescente
cps elib prel Capsulǎ cu eliberare prelungitǎ
cpr film Comprimate filmate
cpr mast Comprimate masticabile
cps Capsulǎ
CTLF Capacitatea totală de legare a fierului
DCI Denumire Comunǎ Internaționalǎ
DF Deficit de fier
dl Decilitru
EMA Agenția Europeană pentru Medicamente
Fe Fier
FRT Feritina
GTE Grupurilor Tehnice de Elaborare (a ghidurilor clinice)
Hb Hemoglobină
HLG Hemoleucograma completǎ
Ht Hematocrit
inj Injectabil
IPR Indice de producţie reticulocitară
i-v Intravenos
mg Miligrame
ml Mililitru
mmol Milimol
OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii
PCR Proteina C reactivǎ
pic Picături
RDW Lărgimea distribuţiei eritrocitare
sol Soluţie
STS Saturaţia transferinei serice
VEM Volumul eritrocitar mediu
8
1 INTRODUCERE
Anemia feriprivă se caracterizează prin lipsa de fier din organism fierul fiind necesar mai ales pentru producerea
de hemoglobină care se găseşte icircn globulele roşii ce au rol important icircn transportul oxigenului
Fierul este un nutrient de bază icircn sarcină fiind utilizat pentru dezvoltarea masei eritrocitare proprii (a mamei) a
placentei şi a fătului Se cunoaşte faptul că femeia gravidă are nevoie de o cantitate crescută de fier care ajunge
icircn ultimul trimestru de sarcină la un necesar de 20-30 mgzi
Necesităţile crescute daca nu sunt suplinite printr-un aport adecvat determină apariţia anemiei feriprive icircn
sarcină
2 SCOP
Scopul acestui ghid clinic este acela de a standardiza atitudinea medicală privind prevenirea şi tratamentul
anemiei feriprive la gravidă pentru a scădea morbiditatea şi mortalitatea fetală datorate naşterii premature
Ghidul este elaborat cu scopul de a sprijini medicii de familie şi medicii obstetricieni ginecologi icircn implementarea
programului naţional de profilaxie a anemiei feriprive la femei gravide El se adresează personalului de
specialitate obstetrică-ginecologie precum şi medicilor de familie ai căror paciente doresc să procreeze dar şi
personalului medical din alte specialităţi (neonatologie terapie intensivă) ce se confruntă cu problematica
abordată
Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate
- reducerea prevalenței anemiei la femeia gravidă
- reducerea complicaţiilor anemiei la gravidă
- creşterea calităţii unui serviciu medical a unei proceduri medicale
- referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific
- reducerea variaţiilor icircn practica medicală (cele care nu sunt necesare)
- reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
- aplicarea evidenţelor icircn practica medicală diseminarea unor noutăţi ştiinţifice
- integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
- creşterea icircncrederii personalului medical icircn rezultatul unui act medical
- ghidul constituie un instrument de consens icircntre clinicieni
- ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
- ghidul asigură continuitatea icircntre serviciile oferite de medici şi de asistente
- ghidul permite structurarea documentaţiei medicale
- ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii
- armonizarea practicii medicale romacircneşti cu principiile medicale internaţional acceptate
Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional Ghidul clinic
precizează standardele principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret
clinic care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unităţii sanitare icircn care activează
Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale
Ghidurile clinice sunt mai rigide decacirct protocoalele ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de
elaborare respectacircnd nivele de dovezi ştiinţifice tărie a afirmaţiilor grade de recomandare Protocoalele
reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale icircn context local şi specifică exact icircntr-o situaţie
clinică anume ce anume trebuie făcut de către cine şi cacircnd Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă
circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de icircngrijire clinică la un anumit nivel
3 METODOLOGIE DE ELABORARE ȘI REVIZIE
31 Etapele procesului de elaborare
Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru
obstetrică-ginecologie Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat icircn 8 septembrie 2006 la Casa ONU o
icircntacirclnire a instituţiilor implicate icircn elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie A fost prezentat
contextul general icircn care se desfăşoară procesul de redactare al ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii Icircn
cadrul icircntacirclnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare al ghidurilor A fost de
9
asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor a fost prezentat un plan de lucru şi au
fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor
clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnice de
Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect
Icircn data de 14 octombrie 2006 icircn cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia a avut
loc o sesiune icircn cadrul căreia au fost prezentate discutate icircn plen şi agreate principiile metodologia de elaborare
şi formatului ghidurilor Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de
Elaborare incluzacircnd un scriitor şi o echipă de redactare precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia
ghidului Facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost efectuată de un integrator
Toate persoanele implicate icircn redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese
Scriitorii ghidurilor au fost instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor conform medicinii bazate pe dovezi
după care au elaborat prima versiune a ghidului icircn colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea
coordonatorului ghidului După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor structurii şi formatului acceptat
pentru ghiduri şi formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului care a fost trimisă pentru revizia externă la
experţii selectaţi Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat icircn considerare şi icircncorporat după caz
comentariile şi propunerile de modificare făcute de recenzorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului
Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizacircnd instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială a
Sănătăţii (OMS) Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a
Ministerului Sănătăţii Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de
Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia
32 Principii
Acest ghid clinic a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi
ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare al elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi
Ginecologie din Romacircnia
Fiecare Recomandare s-a icircncercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o
explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date) Pentru fiecare
afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din
Anexa 2 Recomandările din ghid se bazează pe studii clinice si epidemiologice privind anemia la gravida şi studii
de monitorizare a anemiei la copil
Autorii ghidului au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută in ghiduri sa fie corecta in concordanta cu
recomandările OMS Acest ghid include şi punctul de vedere al IOMC bazat pe Standarde moderne
Pe parcursul ghidului prin termenul de medic se va icircnţelege medicul de specialitate obstetrică şi ginecologie
căruia icirci este dedicat icircn principal ghidul clinic Acolo unde s-a considerat necesar specialitatea medicului a fost
enunţată icircn clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical
33 Etapele procesului de revizie
Icircn luna Februarie 2018 conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentru
revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie stabilindu-se o listă a revizorilor Icircn cadrul celui de al 17-
lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie din 20-22 Septembrie 2018 s-a luat decizia ca noua conducere
să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice
Astfel noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru
fiecare subiect Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa GTR incluzacircnd un scriitor şi o
echipă de redactare precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului Pentru facilitarea şi
integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor SOGR a contractat un integrator
Ghidul revizuit odată finalizat de coordonator a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţii selectaţi De
asemenea forma revizuită a fost postată pentru transparență propuneri și comentarii pe site-ul SOGR
httpssogrroghiduri-clinice Coordonatorul şi GTR a luat icircn considerare şi a icircncorporat după caz comentariile şi
propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și de pe site şi au redactat versiunea finală a ghidului
Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei icircn cadrul unei Icircntacirclniri de Consens care a avut loc la
București 29-30 martie 2019 organizată și finanțată de SOGR Revizia ghidului a fost dezbătută şi a fost agreată
prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic gradării recomandărilor şi formulării Participanţii la
Icircntacirclnirea de Consens sunt prezentaţi icircn Anexa 1
Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizacircnd instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială
a Sănătăţii (OMS) Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului
10
Sănătăţii Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de Obstetrică şi
Ginecologie din Romacircnia inițiatorul
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul şi de Colegiul Medicilor prin
documentul şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia icircn data de
34 Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit icircn 2022 sau icircn momentul icircn care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică
recomandările făcute
4 STRUCTURĂ
Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat icircn 4 capitole specifice temei abordate
minus Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic
minus Conduita (prevenţie şi tratament)
minus Urmărire şi monitorizare
minus Aspecte administrative
11
5 EVALUARE ȘI DIAGNOSTIC
Standard Diagnosticul de anemie icircn sarcina se stabileşte pe baza valorilor hemoglobinei
(Hb) (1234) A
Argumentare Pentru screeningul anemiei ȋn sarcinǎ se recomandǎ efectuarea Hb (1234) Ia
Standard Icircn sarcină medicul trebuie să precizeze diagnosticul de anemie la o valoare a
Hb lt11 gdl conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) (4) C
Argumentare La ora actualǎ nu existǎ recomandǎri OMS pentru utilizarea unor valori limitǎ
diferite pentru definirea anemiei ȋn funcție de trimestrul de sarcinǎ dar OMS
recunoaște cǎ ȋn trimestrul II scade valoarea Hb cu aproximativ 05 gdl (45)
Ghidurile Colegiului American al Obstetricienilor și Ginecologilor (ACOG) și
Comitetul Britanic pentru Standarde ȋn Hematologie (BCSH) recunosc limitele
lt11 gdl icircn trimestrul I respectiv lt105 gdl icircn trimestrul II și III (678)
IV
Standard Medicul trebuie sǎ ținǎ cont ȋn evaluarea modificǎrilor hematologice și de
anemia fiziologicǎ din cursul sarcinii A
Argumentare Ȋn sarcină apare o creștere disproporționată a volumului plasmatic a masei
eritrocitare și a masei Hb Ȋntrucȃt volumul plasmatic crește mai mult decȃt cel
eritrocitar apare o hemodiluție care este ȋncadrată ca anemie fiziologicǎ
Icircn plus există o cerere crescută de fier suplimentar icircn timpul sarcinii mai ales ȋn
a doua jumǎtate Prin urmare anemia fiziologică se datorează efectului
combinat al hemodiluției și echilibrului negativ al fierului Studiile evidențiazǎ
faptul cǎ valorile Hb scad ȋn timpul primului trimestru ajungȃnd la cele mai mici
valori la sfȃrșitul trimestrului II pentru ca apoi valorile sǎ creascǎ de-a lungul
trimestrului III (6 9)
Ia
Standard Severitatea anemiei la gravide este apreciatǎ ȋn funcție de valoarea Hb (4) C
Argumentare Severitatea anemiei este clasificată de către OMS ȋn funcție de valoarea Hb
astfel (4)
- 10-109 gdl ndash anemie ușoarǎ
- 7-99 gdl ndash anemie moderatǎ
- Sub 7 gdl ndash anemie severǎ
IV
Standard La luarea ȋn evidențǎ a gravidei ȋn cadrul consultaţiei prenatale din primul
trimestru de sarcină ȋn sǎptǎmȃna 28 și ori de cate ori apar simptome sugestive
pentru anemie pe parcursul sarcinii medicul trebuie să includă icircntre examinările
obligatorii efectuarea Hb ȋn cadrul hemoleucogramei complete (HLG) (6)
A
Argumentare Determinarea HLG icircn sarcină este necesară pentru diagnosticul de anemie și
orientarea cǎtre tipul de anemie Anemia feriprivǎ este hipocromǎ microcitarǎ
fiind caracterizatǎ prin
Ia
- Scǎderea valorilor Hb
- Hematocritul (Ht) poate fi scǎzut lt32
- Numǎrul de hematii poate fi scǎzut sub limita normalǎ
- Scǎderea volumului eritrocitar mediu (VEM) (lt80 fL) ndash care ȋncadreazǎ
anemia ca microcitarǎ ndash este un test senzitiv dar nu specific pentru anemia
feriprivǎ (10)
- Creșterea RDW (lărgimea distribuţiei eritrocitare) gt15 ndash cuantificǎ gradul de
anizocitoză
- Hematii hipocrome microcitare cu anizocitoză şi poikilocitoză evidențiate pe
frotiu din sacircngele periferic colorat May - Grunwald - Giemsa
Standard Dacǎ investigațiile stabilesc diagnosticul de anemie medicul trebuie sǎ
completeze investigațiile ȋn vederea stabilirii cauzei C
12
Argumentare Pentru a stabili cauza anemiei medicul trebuie sǎ recomande determinarea
feritinei serice (FRT) vitaminei B12 serice a folatului seric și a electroforezei Hb (11 12)
IV
Standard Dacǎ investigațiile evidențiazǎ o anemie microcitarǎ medicul trebuie sǎ
completeze investigațiile cu electroforeza Hb pentru a exclude diagnosticul de
talasemie
C
Argumentare Diagnosticul diferențial ȋntre anemiile microcitare se realizeazǎ cu ajutorul
electroforezei Hb - talasemiile minore prezintǎ discrepanța ȋntre aspectul
microcitar sever și valoarea cvasinormalǎ sau scǎzutǎ a Hb dar cu valoare
crescutǎ a eritrocitelor Unii autori recomandǎ efectuarea electroforezei ca și
screening odatǎ cu celelalte analize efectuate de rutinǎ la luare ȋn evidențǎ
pentru diagnosticul hemoglobinopatiilor și a sindroamelor talasemice (11 12)
IV
Opţiune Unii autori recomandǎ dozarea de rutinǎ a FRT la luarea ȋn evidențǎ a gravidei
ȋn primul trimestru (313) și la 28 de sǎptǎmȃni de gestație pentru a aprecia
rezervele de fier (11)
C
Argumentare Fierul este cel mai frecvent micronutrient deficitar la nivel mondial și este cea
mai frecventǎ cauzǎ a anemiei (14) FRT este o glicoproteină stabilă care reflectă
cu precizie depozitele de fier icircn absența modificărilor inflamatorii Este primul
test de laborator care devine anormal cȃnd rezervele de fier scad și nu este
afectat de ingerarea recentǎ a fierului Icircn general este considerat cel mai bun
test pentru evaluarea deficienței de fier icircn timpul sarcinii deși este un reactant
de fază acută și nivelele vor crește atunci cacircnd există o infecție activă sau o
inflamație
Grupul de lucru susține efectuarea FRT la toate pacientele și prin faptul cǎ
analiza poate fi efectuatǎ gratuit la gravidele asigurate pe baza biletului de
trimitere de la medicul de familiede specialitate aflat ȋn contract cu CASCASA
OPSNAJ (15)
IV
Standard Medicul trebuie sǎ includǎ ȋn cadrul investigațiilor de rutinǎ și FRT la pacientele
anemice la care trebuie estimatǎ rezerva de fier la pacientele fǎrǎ anemie care
prezintǎ risc crescut pentru depleția fierului și la paciente fǎrǎ anemie la care
este necesarǎ estimarea rezervelor de fier (6)
A
Argumentare Studiile au propus efectuarea ȋn cadrul primului screening hematologic de rutinǎ
efectuarea FRT pentru evaluarea rezervelor de fier și a oportunitǎții administrǎrii
suplimentelor cu fier ȋn sarcina incipientǎ (5) Totuși nu existǎ un consens legat
de acest subiect
Studiile evidențiazǎ faptul cǎ rezerva de fier ar trebui investigatǎ și la pacientele
cu valori normale ale Hb ȋntrucȃt deficitul de fier (DF) necorectat poate sǎ ducǎ
ȋn timp la anemie Unii autori recomandǎ dozarea FRT doar la anumite categorii
de paciente considerate cu risc (6)
Pacientele anemice la care se apreciazǎ cǎ rezerva de fier trebuie estimatǎ
- paciente cunoscute cu talasemie hemoglobinopatie sau care au factori de
risc pentru anemie multifactorială (boli cronice sistemice) Administrarea de
fier la o gravidă cu hemoglobinopatietalasemie poate determina acumularea
lui cu hemocromatoză
- paciente care necesitǎ tratament cu fier parenteral
Pacientele fǎrǎ anemie care prezintǎ risc crescut pentru depleția fierului
- anemie ȋn antecedente
- adolescenţa
- multiparitatea gt P3
- sarcina gemelară
- nivelul socioeconomic redus
- alimentaţia deficitară icircn preparate bogate icircn fier (dieta vegetariană sau
Ia
13
veganǎ)
- consumul de alcool cafea ceai ciocolatǎ - alimente ce scad absorbţia fierului
- nutriţie săracă icircn alimente care favorizează absorbţia fierului
- antecedentele de menometroragii sau alte hemoragii secundare tratamentului
anticoagulant
- patologie digestivă cu hemoragii chiar oculte icircn antecedente hemoroizi
cancer diverticulită boală Crohn rectocolită ulceronecrotică chirurgia
bariatrică
- sarcini apropiate ca interval la un interval mai mic de un an de la nașterea
anterioarǎ
- teren cu infecţii recurente
- patologie hemoragică icircn sarcină
- disgravidia de prim trimestru
- malarie sau boli parazitare ȋn antecedente
Paciente fǎrǎ anemie la care este necesarǎ estimarea rezervelor de fier
- pacienta cu risc crescut pentru hemoragie
- femei care refuză transfuzia de sacircnge (spre exemplu persoane cu anumite
ȋnclinații religioase)
Standard Pentru a aprecia DF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ recomande efectuarea FRT
O valoare sub 30 ngml la o pacienta cu anemie stabilește diagnosticul de
anemie feriprivă (AF) (616)
A
Argumentare Exceptȃnd situațiile ȋn care este prezentǎ inflamația un nivel al FRT gt100thinsp ngml
este dovada unui depozit de fier adecvat și a unei posibilitǎți reduse de a
dezvolta AF ȋn sarcinǎ
Pe scurt DF icircn sarcină poate fi clasificat ȋn funcție de nivelul FRT astfel DF
sever cȃnd nivelul FRT este lt30 ngml și moderat dacǎ valorea FRT este
cuprinsǎ ȋntre 30-100 ngml (17) DF se definește prin valoarea FRT lt30 ngml (616) sau prin valoarea FRT lt50 ngml și STS gt20 (18)
Ia
Standard Medicul trebuie sǎ continue investigațiile ȋn situația ȋn care se stabilește
diagnosticul de anemie pe baza valorii Hb lt11 gdl și FRT ge 30 ngml A
Argumentare O valoare normalǎ a FRT asociatǎ unei valori scǎzute ale Hb ridicǎ suspiciunea
unei alte cauze a anemiei decȃt cea feriprivǎ și obligǎ la continuarea
investigațiilor hematologice (10)
Ib
Standard Dacǎ este prezentǎ sau se suspicioneazǎ o inflamație medicul trebuie sǎ
solicite și determinarea proteinei C reactive (PCR) și STS sau alte investigații
suplimentare atunci cȃnd se recomandǎ efectuarea FRT ȋn vederea stabilirii DF
C
Argumentare Deoarece FRT este un reactant de faza acutǎ se recomandǎ și determinarea
PCR Un nivel normal al FRT nu poate exclude DF ȋn prezența inflamației (7)
Pacienții cu sindroame inflamatorii asociate cum ar fi boala inflamatorie a
intestinului insuficiența cardiacă cronică boala renalǎ cronicǎ au o ratǎ mare
de DF cu consecințe clinice evidente Ȋn aceste cazuri limita standard a FRT
lt30 ngml nu se aplicǎ și este necesarǎ efectuarea STS
O valoare a FRT lt100thinsp ngml sau STS lt20 poate stabili diagnosticul de DF ȋn
aceste situații Dacǎ valoarea FRT este ȋntre 100ndash300thinsp ngml STS lt20 este
necesar pentru a confirma DF (12)
IV
Opţiune Medicul poate să indice gravidelor diagnosticate cu anemie suplimentarea
investigaţiilor hematologice pentru completarea diagnosticului de AF cu
- determinarea nivelului reticulocitelor (IPR = indice de producţie reticulocitară)
- sideremia
- capacitatea totală de legare a fierului (CTLF)
- saturaţia transferinei serice (STS)
A
Argumentare Se consideră că scăderea Hb este un ultim efect al DF fiind precedată de Ia
14
scăderea rezervelor de fier evidenţiată prin investigaţiile de mai sus Aceste
investigaţii ajută şi la diagnosticul diferenţial al anemiei feriprive cu talasemia
anemia sideroblastică etc
Icircn cazul anemiei feriprive
- nivelul reticulocitelor - sinvestighează reacţia medulară - indicele de producție
reticulocitară (IPR) gt 2 ndash se ȋncadreazǎ ȋn anemii regenerative
- sideremia - identifică icircncărcătura cu fier a organismului - scăzută lt50 ngml
- CTLF crescutǎ gt300 μgdl (6)
- STS scǎzutǎ lt10 icircn DF instalat (12)
Pentru diagnosticul anemiei feriprive dupǎ stabilirea unor valori mai scǎzute ale
Hb și ale FRT trebuie excluse alte cauze ale anemiei și anume pierderi de
sȃnge hemolizǎ boli ale mǎduvei osoase medicație supresoare a funcției
medulare boli renale malignitate hemoglobinopatii și deficitul de vitamina B12
și folați (11)
Standard Pentru a determina cauza anemiei se recomandǎ ca medicul sǎ completeze
investigațiile A
Argumentare Ȋn vederea identificǎrii cauzei anemiei medicul trebuie sǎ efectueze anamneza
completǎ sǎ noteze date sugestive din istoricul pacientei sǎ efectueze
examenul fizic al pacientei examen coproparazitologic pentru a determina
prezența de paraziți examinarea materiilor fecale pentru hemoragii oculte
examenul de urinǎ pentru a exclude infecția urinarǎ radiografie pulmonarǎ la
cazurile la care se suspicioneazǎ tuberculozǎ pulmonarǎ Ȋn cazurile care nu
rǎspund la tratament se recomandǎ excluderea infecției cu malaria investigarea
funcției renale și se recomandǎ consult hematologic pentru suplimentarea
investigațiilor (19)
Ib
Opţiune Medicul poate să urmărească icircn cadrul examenului clinic simptomele şi semnele
clinice de anemie B
Argumentare Depleția de fier reduce disponibilitatea de fier pentru eritropoieză și are ca
rezultat scăderea Hb și eliberarea de oxigen icircn țesuturi rezultacircnd semne clinice
și simptome Simptomele DF nu au o valoare diagnostică deosebită deoarece
sunt nespecifice suprapunȃndu-se parțial peste cele de sarcinǎ obosealǎ
inexplicabilă vertij cefalee cronicǎ slăbiciune inexplicabilă acufene iritabilitate
dureri ale membrelor inferioare dificultăți de respirație Prezenţa semnelor şi
simptomelor clinice arată deja anemia feriprivă manifestă clinic DF evoluacircnd
secvenţial de la stadiul latent la cel evident clinic Unele simptome cum ar fi
oboseala se manifestǎ și la cazurile cu DF care nu au dezvoltat anemie (20)
Ȋn cazurile cu anemie instalatǎ pot fi prezente urmǎtoarele simptome și semne
toleranță redusă la exerciții fizice slǎbiciune și oboseală teste de performanță
cognitivă redusă capacitate scăzută de concentrare iritabilitate tendință la
depresie tahicardie palpitații cefalee alopecie reducerea imunitǎții creșterea
frecvenței infecțiilor
Examinarea pacientei pentru a evidenția semne de paloare a pleoapelor a
limbii a unghiilor și a palmei ar trebui să fie utilizate icircn mod regulat Unele
paciente cu DF cu sau fără semne clinice de anemie prezintǎ alopecie atrofie
papilelor gustative sau gură uscată datorită reducerii salivării (21)
Simptomele specifice DF includ dificultǎți la ȋnghițit cu senzația de gȃt uscat -
sindromul Plummer-Vinson sau Paterson-Kelly (disfagie cu membrane
esofagiene și glosită atrofică - limba este netedǎ lucioasǎ și dureroasǎ) atrofie
gastrică stomatitǎ angularǎ datorită turn-overului accelerat al celulelor
epiteliale (22) unghii foarte fragile koilonichia ndash unghii ldquoscobiterdquo și paloare
Aceste modificări sunt cauzate de o reducere a enzimelor care conțin fier icircn
epiteliul și icircn tractul gastrointestinal (21)
Sindromul ldquopicioarelor neliniștiterdquo care pot lǎsa sechele neurologice izbitoare
predominante icircn timpul sarcinii (23)
Pica - tulburarea alimentară icircn care există o dorință atrăgătoare pentru a gusta
IIb
15
sau a macircnca elemente mai mult sau mai puțin comestibile cum ar fi pǎmȋnt var
cretǎ gheațǎ (pagofagia) sau hacircrtie - apare prevalent la femeile icircnsărcinate
Poate fi prezenta și o alterare a apetitului (242526) Pagofagia este destul de
specifică pentru DF și răspunde rapid la tratament (371027)
6 CONDUITĂ
61 Profilaxia anemiei
Recomandare Se recomandă medicului să consilieze toate femeile ȋnsǎrcinate fără anemie dar
cu factori de risc pentru anemie să efectueze tratament profilactic al anemiei cu
preparate cu fier dacǎ valoarea FRT este scǎzutǎ (1)
A
Argumentare
Prezenţa factorilor de risc orientează spre investigaţiile hematologice
suplimentare şi spre o conduită profilactică cu administrare de preparate de fier (1) Ȋn evoluție ȋnainte de a se instala anemia feriprivǎ scad rezervele de fier
Este important ca suplimentele de fier să fie inițiate icircnainte ca AF să se fi
dezvoltat Studiile observaționale arată că suplimentele de fier trebuie icircncepute
cu cacircteva săptămacircni icircnainte de a fi conceputǎ sarcina pentru a preveni retardul
de creștere și nașterea prematură Acest lucru este posibil numai la o anumitǎ
categorie de femei care efectueazǎ consultul preconcepțional Recomandarea
unor ghiduri ar fi ca suplimentele de fier sǎ fie icircncepute de la 10 săptămacircni de
gestație sau sǎ fie recomandate la prima vizită medicalǎ de luare ȋn evidențǎ a
sarcinii (2)
Un alt argument pentru suplimentarea timpurie cu preparate cu fier este faptul cǎ
la femeia ȋnsǎrcinatǎ masa eritrocitarǎ ȋncepe sǎ creascǎ deja ȋnainte de 12
sǎptǎmȃni de gestație și fierul este esențial pentru dezvoltarea timpurie a
creierului fetal (3)
Prezența fierului este importantă pentru dezvoltarea rapidǎ și proliferarea
celulelor Ȋn cursul dezvoltǎrii fetale fierul joacǎ un rol deosebit ȋn dezvoltarea
organelor și ȋn particular a sistemului nervos central (4)
Ib
Standard Medicul trebuie sǎ orienteze pacienta cu anemie spre investigații suplimentare
atunci cȃnd se evidențiazǎ un nivel crescut al FRT B
Argumentare Nivelul foarte crescut al FRT poate orienta spre anumite cauze hemocromatoza
- condiție ȋn care organismul reține prea mult fier artrita reumatoidǎ
hipertiroidismul artrita cronicǎ juvenilă (boala Still) diabetul zaharat de tipul 2
leucemia limfomul Hodgkin - ȋn bolile cronice și maligne fierul fiind blocat icircn
depozite intoxicația cu fier transfuzii frecvente hepatopatii cum ar fi hepatita
cronicǎ C sindromul picioarelor neliniștite Cele mai obișnuite cauze ale nivelului
crescut de FRT sunt obezitatea inflamația și consumul zilnic de alcool (5 678)
IIb
Recomandare Ȋn scopul prevenirii DF și al AF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ acorde pacientei
sfaturi legate de alimentație pentru a ȋmbunǎtǎții aportul de fier vitamine și
minerale pe aceastǎ cale (9)
A
Argumentare Educația și consilierea privind dieta pot icircmbunătăți aportul de fier și pot spori
absorbția Principalele surse de fier-hem alimentar sunt hemoglobina și
mioglobina din ficat carne roșie pește și pui Fierul-hem este absorbit mai ușor
decacirct fierul non-hem (1011)
Cu toate acestea aproximativ 95 din consumul de fier alimentar provine din
surse de fier non-hem leguminoase (fasole linte) și legume cu frunze verzi
fructe uscate (prune stafide caise) suc de prune pacircine cereale și paste
făinoase fortificate cu fier (1112)
Absorbția fierului non-hem din alimente este ȋmbunǎtǎțitǎ ȋn prezența vitaminei
C a alimentelor bogate ȋn vitamina C cum sunt ar fi broccoli ardei grași
pepene galben grapefruit portocale căpșuni și roșii (1113)
Germinarea și fermentarea cerealelor și a leguminoaselor icircmbunătățește
biodisponibilitatea fierului non-hem prin reducerea conținutului de fitat - o
Ib
16
substanță alimentară care inhibă absorbția fierului (1) Absobția fierului non-hem
este redusǎ de consumul zilnic de cafea ceai și ciocolatǎ (11)
Standard Medicul trebuie sǎ nu recomande de rutinǎ pacientei preparate de fier decȃt
atunci cȃnd se documenteazǎ DF A
Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ administrarea de preparate de fier suplimentar deși
rezervele de fier sunt ȋn limite normale se poate asocia cu rezultate nefavorabile
materne și fetale (1415) S-a observat de asemenea cǎ la pacientele la care s-au
administrat zilnic suplimente de fier și acid folic a crescut riscul de
hemoconcentrație ȋn trimestrul II și III (16) De asemenea s-a descris creșterea
numǎrului de cazuri cu retard de creștere hipertensiune arterialǎ (17) și diabet la
paciente cu valori normale ale Hb la care s-a administrat un preparat oral
conținȃnd 50 mg respectiv 30-40 mg de fier elementar (18)
Ghidurile din Marea Britanie nu recomandǎ suplimentarea de rutinǎ cu fier ȋn
sarcinǎ (1)
Ib
Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta cu privire la riscurile de complicații
perinatale care s-au evidențiat ȋn cazurile cu DFAF A
Argumentare Studiile evidentiazǎ cǎ DF și AF sunt asociate cu o creștere a riscului de
complicații la naștere (greutate micǎ la naștere prematuritate etc) rezerva de
fier a nou-nǎscutului scǎzutǎ preeclampsie și hemoragii post-partum (19) De
asemenea se mai asociazǎ și cu un risc crescut de mortalitate perinatalǎ și
infecții neonatale (20)
Ȋn perioada postpartum se asociazǎ cu scǎderea performanțelor psihice
reducerea abilitǎților cognitive și lactație deficitarǎ (19)
Ib
Recomandare Medicul poate sǎ recomande profilaxia anemiei feriprive cu preparate de fier
oral la pacientele care au DF documentat C
Argumentare Studiile legate de beneficiile aportului suplimentar de fier sunt limitate la
evaluarea indicilor hematologici materni iar evidența beneficiilor suplimentǎrii
asupra sǎnǎtǎții materne și fetale este insuficientǎ datoritǎ lipsei unor rezultate
consistente și a unor studii de calitate (21) Prin urmare nu se poate stabili balanța
ȋntre beneficiile și prejudiciile cauzate de suplimentarea cu preparate de fier ȋn
sarcinǎ (15)
IV
Standard Medicul trebuie să informeze pacienta cu privire la modul corect de administrare
a preparatelor orale cu fier și cu privire la dezavantajul asocierii tratamentului cu
fier cu anumite alimente sau medicamente care scad absorbția fierului
A
Argumentare Preparatele trebuie să fie administrate pe stomacul gol ndash adicǎ la 2-3 ore după
masǎ sau cu o oră icircnainte de mese cu o sursă de vitamină C pentru a
maximiza absorbția Preparatele nu trebuie luate icircn același timp cu alte
medicamente (1)
Dieta cu fibre cafeaua ceaiul laptele ciocolata și băuturile carbogazoase care
conțin fosfat cum ar fi băuturi răcoritoare preparatele de soia și cerealele
inhibă absorția fierului atunci cacircnd sunt consumate ȋn timpul mesei sau la scurt
timp după aceasta (111)
Icircn mod ideal pacientele nu trebuie să ia suplimente de fier icircn primele 1-2 ore de
la administrarea antiacidelor Inhibarea absorbției de fier prin alte medicamente
care reduc acidul gastric ca blocanții H2 poate fi și mai prelungită Absorbția este
de asemenea icircntacircrziatăinhibatǎ de administrarea concomitentǎ de
medicamente cum sunt anticonvulsivante tetracicline sulfonamide chinolone
inhibitori de pompǎ de protoni Chiar și sărurile de calciu zinc cupru fosfor și
magneziu conținute icircn comprimatele cu multivitamine care conțin fier afectează
absorbția fierului elementar Prezența unui status inflamator ȋn organism reduce
de asemenea absorbția fierului Toate acestea pot determina o duratǎ mai lungǎ
a tratamentului sau chiar un rǎspuns neadecvat (19)
Din acest motiv preparatele multivitamine nu ar trebui niciodată recomandate ca
Ia
17
terapie unică pentru anemia feriprivǎ (13)
Recomandare Ȋn recomandarea preparatelor de fier la pacienta fǎrǎ anemie medicul va ține
cont de valoarea FRT lt30 ngml și dacǎ va considera necesar va solicita și alte
investigații
A
Argumentare FRT este utilizatǎ și ȋn vederea evidențierii oportunitǎții acordǎrii tratamentului
cu preparate de fier pentru profilaxia anemiei feriprive iar la pacientele cu
anemie confirmatǎ este utilǎ ȋn monitorizarea tratamentului Au fost comparate
rezultatele tratamentului cu diferite doze de fier și concluzia a fost cǎ indiferent
de dozǎ rezultele au fost similare acest lucru permițȃnd scǎderea dozelor și
astfel și a efectelor adverse (22)
Pacientele care nu sunt anemice la care valoarea FRT este lt30 ngml
beneficiazǎ de un tratament cu 30ndash60 mg fier elementarzi ȋn dozǎ unicǎ
Ib
Standard Medicul trebuie sǎ acorde pacientelor informații legate de preparatele de fier
orale disponibile C
Argumentare Preparatele medicamentoase conțin fier sub formǎ de sǎruri Cantitatea de fier
elementar din fiecare preparat variază după cum este detaliat icircn Anexa 3
Ȋn corectarea DF pot fi recomandate și suplimentele alimentare cu fier sau
multivitamine care conțin ȋn combinație și fier Anexa 3 Recomandǎrile trebuie
sǎ ținǎ cont de cantitatea totalǎ de fier cumulatǎ din toate preparatele prescrise
dar și de absorbția redusǎ a fierului din multivitamine (19)
IV
Recomandare Preparatele orale pe bazǎ de sǎruri feroase și ferice sunt prima linie de
tratament al DF necomplicat B
Argumentare Acest lucru se datoreazǎ biodisponibilitǎții usurinței icircn administrare și a costului
relativ scǎzut (2324) IIa
Standard Medicul trebuie sǎ aducǎ la cunoștința pacientei faptul cǎ tratamentul cu
preparate de fier orale poate avea unele reacții adverse mai mult sau mai puțin
frecvente și dupǎ informare pacienta sǎ semneze consimțǎmacircntul informat
B
Argumentare Se noteazǎ o serie de reacții adverse mai mult sau mai puțin frecvente lipsa
poftei de macircncare gust metalic dureri epigastrice grețuri vǎrsǎturi colorarea
scaunului ȋn negru crampe abdominale arsuri constipație diaree urina
decoloratǎ colorarea temporarǎ a dinților
Alte consecințe mai puțin frecvente ale ale administrǎrii preparatelor cu fier sunt
hipersensibilizare intoxicație ndash accidentalǎ sau intenționatǎ (2526272829)
Pacienții aflați sub tratament cu preparate orale cu fier ȋn funcție de formula de
fier pot prezenta efecte secundare gastrointestinale care pot duce la reducerea
toleranței și a adeziunii la preparatele orale cu fier (253031)
IIa
Standard Ȋn cazul apariției unor reacții adverse la un preparat medicul poate opta pentru
scǎderea dozei șisau pentru tratament intermitent pentru a minimiza aceste
reacții
A
Argumentare Unele studii dovedesc cǎ administrarea unor doze mai mici de preparate orale
cu fier duc la o ȋmbunǎtǎțire similarǎ a parametrilor biologici și scad reacțiile
adverse (2232)
Administrarea tratamentului cu fier ȋn regim alternativ ndash o zi da una nu ndash a
evidențiat rezultate comparabile (2829)
Studiile arată că fierul administrat icircn doză redusă (40-80 mg fier) icircn zilele
alternative poate maximiza absorbția poate crește eficacitatea dozei reduce
expunerea gastrointestinală la fier neabsorbit și icircn cele din urmă icircmbunătățește
toleranța la suplimentele de fier (32)
La femeile cu diagnostic de anemie şi deficit de fier administrarea zilnică de
suplimente de fier icircn doze divizate crește hepcidina serică și reduce absorbția
de fier Furnizarea suplimentelor de fier icircn zile alternative și icircn doze unice
Ib
18
optimizează absorbția fierului și ar putea fi un regim preferabil (33)
Un alt studiu efectuat pe femeile ȋnsǎrcinate fǎrǎ anemie a demonstrat o
biodisponibilitate mai mare cu rezultate comparabile ale parametrilor
hematologici la administrarea dozei de 14 mg de fierzi comparativ cu doza de
30 mg fier pe zi și scǎderea efectelor adverse (22)
Standard Medicul trebuie sǎ recomande schimbarea preparatului administrat dacǎ prin
diminuarea dozei nu se reducdispar reacțiile adverse B
Argumentare Administrarea fierului lichid poate fi testată la pacienții cu intoleranță la tablete
de fier Acesta poate fi administrat icircn doze zilnice icircmpărțite reducacircnd efectele
adverse gastro-intestinale Administrarea se poate face icircnsă icircn timpul mesei sau
imediat după masă pentru a scǎdea la minimum reacţiile adverse gastro-
intestinale cacircnd acestea sunt supărătoare Icircn acelaşi scop se poate icircncepe
tratamentul fie cu doze mai mici dar mai frecvente fie cu doze care se cresc
treptat
Picăturile orale se pot dizolva icircntr-un pahar cu apă sau cu suc şi administra prin
intermediul unui pai pentru a evita colorarea dinţilor (35)
III
Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta cǎ preparatele cu sulfat feros
sub formǎ de comprimatdrajeu cu eliberare prelungitǎ au mai puține reacții
gastrointestinale și o biodisponibilitate mai mare
B
Argumentare Aceste comprimate se vor ȋnghiți ȋntregi fǎrǎ a fi sfǎrȃmate Deși se
administreazǎ pe stomacul gol studiile aratǎ cǎ preparatele feroase cu eliberare
prelungitǎ sunt mai bine tolerate decȃt alte tipuri de preparate cu fier (25)
IIa
Recomandare Se recomandă medicului să indice utilizarea preparatelor medicamentoase cu
fier sub formă de săruri feroase (gluconat sulfat fumarat feros) A
Argumentare Sǎrurile ferice sunt mult mai slab absorbite Sǎrurile feroase prezintǎ ȋn mod
obișnuit o bunǎ biodisponibilitate (ȋntre 10 și 15) ȋn timp ce biodisponibilitatea
preparatelor ferice este de 3 pȃnǎ la 4 ori mai micǎ decȃt a celor convenționale
cu sulfat feros (36)
Sǎrurile feroase sunt cel mai frecvent prescrise ȋn practica medicalǎ fiind mai
preferate decȃt compușii ferici (37)
Ȋntre preparatele cu sǎruri feroase existǎ mici diferențe icircn ceea ce privește
eficiența absorbției fierului
Ia
Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta despre faptul cǎ dintre
produsele feroase sulfatul feros este mai fecvent recomandat A
Argumentare Preparatele care conțin sulfat feros rămacircn tratamentul stabil și standard al DF
indiferent de indicație datǎ fiind buna biodisponibilitate eficacitatea și
tolerabilitatea acceptabilă demonstrată icircn mai multe studii clinice mari și efectele
secundare mai scăzute (38)
Ib
Opțiune Compușii ferici ȋn combinație complex de hidroxid de fier (III) - polimaltoză - sunt
o alternativǎ la tratament A
Argumentare Preparatele cu hidroxid polimaltoză de fier III prezintă icircn general o
biodisponibilitate mai redusă și eficacitatea clinică a acestor preparate ȋn
tratamentul anemiei feriprive ȋn sarcina nu a fost bine stabilitǎ rezultatele
publicate fiind contradictorii (38394041)
Unele studii evidențiazǎ o ratǎ mai scǎzutǎ a ȋntreruperilor tratamentelor cu
sǎruri ferice decȃt cu cele feroase Acest lucru este asociat de obicei cu un
numǎr mai mic de reacții adverse gastro-intestinale(42)
IIa
Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bază de pirofosfat feric A
Argumentare Studiile dovedesc eficiența și siguranța administrării preparatelor pe bază de Ib
19
pirofosfat feric icircn medicina materno-fetală (22)
Datorită ȋnvelișului stabil aceste preparate prezintǎ o gastrorezistențǎ crescutǎ
care duce la lipsa reacțiilor adverse gastrointestinale Se realizeazǎ o absorbție
directă și aproape integrală a cantității de fier ingerate și biodisponibilitate
superioară (43)
Are o eficiență comparabilă cu a fierului intravenos Preparatul este eficient și icircn
anemia de cauză inflamatorie (44)
Optiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier lipozomal sau
sucrosomial B
Argumentare Ȋn aceste preparate fierul este sub formǎ microionizatǎ fiind ȋncapsulat ȋntr-o
membranǎ dublǎ rezultȃnd astfel o microȋncapsulare Fierul lipozomal este
asociat astfel cu absorbție crescutǎ fǎrǎ a determina reacții adverse gastro-
intestinale semnificative (4546)
Preparatele pe bazǎ de fier lipozomal sau sucrosomial reprezintǎ o sursǎ de fier
fiind recomandate și la cazurile fǎrǎ rǎspuns la alte terapii pe bazǎ de fier sau
pentru continuarea tratamentului cu fier oral dupǎ terapie inițialǎ parenteralǎ (47)
IIa
Recomandare La pacientele fără anemie reevaluarea parametrilor se va efectua dupǎ 8
sǎptǎmȃni de tratament B
Argumentare La pacientele fără anemie care urmeazǎ tratament cu preparate cu fier se
recomandă evaluarea Hb şi a FRT la 8 săptămacircni de la iniţierea tratamentului
pentru evaluarea răspunsului terapeutic și a complianței la tratament (148)
IIb
62 Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ
Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta diagnosticatǎ cu AF ȋn legaturǎ cu
efectele pe care le poate produce aceastǎ patologie asupra gravidei și asupra
fǎtului (1)
A
Argumentare Studiile evidențiaxǎ faptul cǎ ar fi necesar tratamentul curativ deoarece
prezenţa AF favorizează numeroase complicaţii materne şi fetale
- crește riscul de mortalitate maternǎ secundarǎ hemoragiei (2) și sepsei (3) cu
creșterea semnificativǎ a costurilor (4)
- crește riscul accidentelor trombotice (5)
- crește riscul nașterii prin operație cezarianǎ riscul de transfuzii pre-
eclampsia apoplexiei utero-placentare disfuncțiilor tiroidiene tulburărilor de
vindecare a rănilor insuficienței cardiace și a decesului (67)
Expunerea cronicǎ la DF este corelatǎ cu greutate micǎ la naștere (8) și dubleazǎ
riscul de naștere prematurǎ (9) suferinţă fetală ndash moarte fetalǎ intrauterină
crește mortalitatea perinatalǎ (10) crește riscul de deficienţe psihomotorii la feți (11)
Ia
Standard Medicul va recomanda ȋn cazurile diagnosticate cu anemie tratament general și
tratament specific A
Argumentare Tratamentul general va avea ȋn vedere o dietǎ bogatǎ ȋn proteine vitamine și fier
și tratamentul infecțiilor atunci cȃnd sunt depistate Tratamentul specific constǎ
ȋn administrarea de preparate orale sau parenterale cu fier sau transfuzii ȋn
funcție de severitatea anemiei de vȃrsta gestaționalǎ și de factorii asociați (12)
Doar schimbǎrile ȋn dietǎ nu sunt suficiente pentru a corecta AF fiind necesarǎ
administrarea de preparate cu fier
Ia
Standard Medicul va iniția tratamentul pornind de la valorile Hb și ale FRT A
Argumentare Dacǎ valorile Hb și ale FRT indicǎ AF se recomandǎ inițierea tratamentului (1213)
Ib
20
Recomandare Medicul poate recomanda gravidei diagnosticate cu AF uşoară sau moderată ca
primǎ intenție tratament cu preparate orale cu fier indiferent de vȃrsta
gestaționalǎ cu condiția ca prospectul preparatului sǎ nu limiteze administrarea
ȋntr-o anumitǎ perioadǎ de sarcinǎ (12)
A
Argumentare Fierul oral este un mod eficient ieftin și sigur de refacere a rezervelor de fier
Doza recomandată de fier elementar pentru tratamentul deficienței fierului ȋn
aceste cazuri este de 100-200 mg zilnic Nu trebuie administrate doze mai mari
deoarece absorbția este saturată și efectele secundare cresc (12141516)
Suplimentele de fier ȋn doze mai mici pot fi eficiente pentru tratamentul AF și
sunt asociate cu efecte secundare gastro-intestinale mai reduse (17)
Ia
Recomandare Medicul va recomanda terapia cu produse de fier i-v ȋn cazurile cu anemie
severǎ sau anemie moderatǎ ȋn anumite condiții și numai ȋn trimestrul II sau III
de sarcinǎ ținȃnd cont de balanța risc-beneficiu
A
Argumentare Tratamentul cu preparate cu fier i-v se recomandǎ ȋn urmǎtoarele situații un
rǎspuns slab la tratamentul cu preparate orale complianțǎ sau toleranțǎ scazutǎ
la preparatele orale (reacții gastrointestinale) anemie severǎ sau progresivǎ
prezența unor factori de risc (placenta praevia coagulopatii etc) necesitatea
unui tratament rapid al anemiei (vȃrsta gestaționalǎ avansatǎ paciente care
refuzǎ transfuzia) (151618)
Unele studii recomandă administrarea preparatelor de fier i-v pacientelor cu
anemie severǎ sau cazurilor noi de AF dupǎ vȃrsta gestaționalǎ de 34 de
sǎptǎmȃni (19)
Tratamentul cu preparate de fier i-v poate fi luat ȋn considerare la paciente cu AF
care nu au un rǎspuns corespunzator la administrarea corectǎ a preparatelor
orale cu fier sau existǎ intoleranțǎ la preparatele orale sau malabsorbție
doveditǎ Majoritatea autorilor sunt de acord cu administrarea acestor preparate
numai după vȃrsta gestaționalǎ de 13 sǎptǎmȃni (1920)
Studiile au demonstrat cǎ utilizarea parenterala a preparatelor cu fier ȋn
tratamentul AF duce la creșteri mai rapide ale nivelului de Hb și o refacere mai
bună a depozitelor de fier icircn comparație cu terapia orală ȋn particular referindu-
se la preparate pe bazǎ de fier sucrozǎ și carboximaltoză ferică (212223)
Ib
Standard Medicul nu va recomanda asocierea preparatelor i-v cu cele orale sau
administrarea lor ȋn prezența unei infecții active A
Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ nu se recomandǎ asocierea preparatelor orale cu cele
cu administrare parenteralǎ și nu sunt recomandate dacǎ s-a diagnosticat o
infecție activǎ (19)
Ib
Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta asupra reacțiilor adverse ale preparatelor
de fier i-v și dupǎ informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat ȋn
acest sens
C
Argumentare Recomandarea unui preparat cu fier i-v trebuie sǎ ținǎ cont de balanța risc-
beneficiu (13)
Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman (CHMP) al Agenției Europene
pentru Medicamente (EMA) a realizat o revizuire a medicamentelor cu
administrare i-v care conțin fier și a concluzionat că toate aceste preparate
prezintă un risc mic de reacții adverse care pot pune viața icircn pericol dacă nu
sunt tratate prompt (24)
Administrarea preparatelor parenterale cu fier se va face doar ȋn spital ȋn
prezența unei dotǎri corespunzătoare și a unui personal calificat ȋn
managementul reacțiilor anafilactice (25)
Au fost publicate ghiduri ȋn vederea minimizǎrii riscului și managementul
reacțiilor de hipersensibilitate (26)
Unii autori recomandǎ ȋn situația ȋn care apar reacții adverse la un preparat sǎ
se apeleze la alt preparat disponibil și sigur (27)
IV
21
Standard Medicul va recomanda pacientei un anumit preparat cu fier i-v dupǎ ce i-a
prezentat diferențele dintre produsele disponibile A
Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ fierul sucrozǎ este un tratament eficient ȋn sarcinǎ
iar experiența sugerează un bun nivel de siguranță icircn timpul sarcinii fiind mai
eficient decȃt unele preparate orale (28293031) Utilizarea sa este limitată de doza
maximǎ care poate fi administrată icircntr-o singură perfuzie necesitacircnd perfuzii
multiple
Noile preparate care au la baza carboximaltozǎ ferică au ca scop depășirea
acestei probleme cu administrarea unei singure doze (existǎ posibilitatea
repetǎrii administrǎrii dozei peste o sǎptamȃnǎ dacǎ valoarea Hb și a FRT o
impun) Existǎ studii care evidențiazǎ faptul cǎ carboximaltoza ferică crește
nivelul Hb și reface rezervele de fier mai repede decȃt fierul sucrozǎ cu reacții
adverse minime Se considerǎ cǎ aceste preparate sunt ideale pentru pacientele
cu AF care necesitǎ refacerea rapidǎ a rezervelor de fier (3132)
Detalii legate de preparatele i-v cu fier sucrozǎ și carboximaltozǎ ferică sunt
prezentate ȋn Anexa 4
Ib
Standard Medicul poate sǎ indice gravidelor cu anemie severǎ terapie transfuzională sub
strictă supraveghere medicală (18) C
Argumentare Transfuzia este rareori necesarǎ ȋn anemia cronică dar prezența anemiei
cronice face să crească nevoia de transfuzie atunci cacircnd pacientul pierde brusc
sacircnge prin hemoragie sau hemoliză sau icircn timpul sarcinii şi naşterii (18)
Se recomandǎ transferul pacientei cu simptome sugestive de anemie șisau
anemie severǎ cu vȃrstǎ gestaționalǎ gt 34 de sǎptǎmȃni care necesitǎ
transfuzie ȋntr-o Unitate cel puțin de Nivelul II (33)
Se recomandǎ ca toate unitǎțile de obstetricǎ sǎ formuleze ghiduri proprii
referitoare la transfuzia la femeia cu anemie pre și postnatalǎ care nu
sacircngereazǎ activ
Se recomandǎ ca transfuzia sǎ fie aplicatǎ la pacienta care nu sacircngereazǎ cu
valori ale Hb lt 6 gdl ținȃnd cont și de semne și simptome (risc de sacircngerare
afectare cardiacǎ sau simptome care necesitǎ atenție imediatǎ) Transfuzia sǎ
nu fie dictatǎ doar de nivelul Hb Se recomandǎ transfuzia doar ȋn cazurile cu
anemie severă care reduce aportul de oxigen devenind inadecvat necesitǎţilor
pacientului
Hemoragia obstetricală severă este o indicaţie certă de transfuzie de sacircnge sau
componente sanguine icircnsă icircn afara acestei instanţe studiile au indicat că
transfuzia de sacircnge este inutilă La pacientele sănătoase asimptomatice nu
există dovezi ale beneficiului tranfuziei de sacircnge
Ȋn absența sacircngerǎrii active dacǎ se decide totuși transfuzia se recomandǎ
administrarea unei singure unitǎți urmatǎ de reevaluarea clinicǎ șisau a Hb ȋn
vederea stabilirii necesitǎții altei transfuzii
Ȋn cazul ȋn care este necesarǎ cezariana corectarea preoperatorie a anemiei s-a
demonstrat cǎ se ȋnsoțește de ȋmbunǎtǎțirea rezultatelor perinatale(19)
IV
Standard Pacientele care necesitǎ transfuzie de sacircnge sau componente sanguine trebuie
să primescă informaţii complete despre transfuzie și alternativele ei Dupǎ
informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat
C
Argumentare Transfuziile de sacircnge implică o serie de riscuri cunoscute (de exemplu
transmiterea agenților infecțioși reacții hemolitice transfuzionale grave
supraicircncărcarea circulatorie asociată cu transfuzia etc) și altele mai puțin
cunoscute
Potenţialele riscuri ale transfuziilor se datorează uneori și erorilor clinice și de
laborator (19)
Transfuzia poate fi singurul mijloc de salvare a vieţii sau de ameliorare rapidă a
unei situații grave Cu toate acestea icircnainte de a se prescrie sacircnge sau produse
de sacircnge unei paciente este totdeauna nevoie să se cacircntărească riscurile
transfuziei comparativ cu riscurile neefectuării transfuziei
IV
22
7 URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE
Standard Evaluarea eficienței tratamentului efectuat se va efectua de cǎtre medic periodic A
Argumentare Pentru a evalua complianța la tratament administrarea corectǎ și dacǎ
rǎspunsul la tratament este favorabil după administrare se urmǎrește
- creşterea evidentă (ge1g) a Hb după 2 săptămacircni de tratament
- creşterea Hb cu 1gsăptămacircnă icircn cazul anemiei severe
- efecte mai rapide icircn primele 2 săptămacircni de tratament parenteral dar pe
termen lung (la 30-40 de zile) superpozabile administrării per os
- refacerea depozitelor se produce după 4-6 luni de tratament (12)
Ia
Standard Medicul trebuie sǎ stabileascǎ doza terapeuticǎ la un nivel la care reacțiile
adverse sunt acceptabile sau poate fi necesară icircncercarea unui preparat
alternativ
C
Argumentare Compatibilitatea și intoleranța preparatelor pe bază de fier pe cale orală pot
limita eficacitatea Sǎrurile de fier pot provoca efecte secundare care limitează
doza (3)
IV
Recomandare Gravida aflatǎ ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu diagnostic stabilit de anemie dupǎ
ȋnceperea tratamentului va fi monitorizatǎ ȋn continuare pȃnǎ cacircnd valorile Hb
revin ȋn limite normale și depozitele de fier sunt refǎcute
A
Argumentare
La gravida ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu valori ale Hb lt11 gdl asociate cu FRT
lt30 ngml medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier
de 50-60 mg de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ Hb crește cu ge1 gdl
dupǎ 2 sǎptǎmȃni ndash rǎspuns adecvat sau 2g la 3-4 sǎptǎmȃni se va continua
terapia oralǎ cu fier și care nu va fi ȋntreruptǎ pȃnǎ valorile Hb nu revin ȋn limite
normale și depozitele de fier sunt refǎcute (FRT = 100 ngml) ndash ȋn general 2-
3luni Se recomandǎ continuarea terapiei ȋncǎ 6 sǎptǎmȃni postpartum iar la
acest termen se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (2)
Gradul de creștere a Hb care poate fi obținut cu suplimente de fier va depinde
de valoarea inițialǎ a Hb și de nivelul FRT la icircnceputul suplimentelor de
pierderile continue de absorbția fierului și alți factori care contribuie la anemie
cum ar fi alte deficiențe de micronutriene infecții și deprecierea funcției renale
Ib
Recomandare Ȋn trimestru I dacǎ rǎspunsul la tratament nu este adecvat se poate completa
tratamentul cu terapie i-v sau transfuzie la nevoie abia dupǎ ȋmplinirea vȃrstei de
13 sǎptǎmȃni
A
Argumentare Dacǎ dupǎ administrarea ȋn primele 2 sǎptǎmȃni a preparatelor orale de fier
valoarea Hb crește cu mai puțin de 1 gdl la vȃrsta gestaționalǎ le 13 sǎptǎmȃni
ȋn funcție de valoarea Hb se va administra tratament cu preparate de fier i-v ȋn
trimestrul II sau transfuzie dacǎ se considerǎ necesar la acest moment (2)
Ia
Standard Ȋn trimestrul II medicul va recomanda inițierea terapiei orale Ȋn cazul unui
rǎspuns nefavorabil se poate recurge la tratament cu preparate parenterale cu
fier sau la nevoie la transfuzie
A
Argumentare Ȋn trimestrul II dacǎ valoarea Hb este ge 105gdl asociate cu FRT lt 30 ngml
medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60 mg
de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ valoarea Hb lt 105 gdl se
administreazǎ terapie oralǎ Ȋn cazul unui rǎspuns inadecvat a lipsei de
complianțǎ sau intoleranțǎ la terapia oralǎ se vor administra preparate cu fier i-
v Dupǎ 13 sǎptǎmȃni de gestație se pot administra preparate i-v Calendarul
controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de
gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat
pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt100 ngml) ceea ce de obicei
ȋnseamnǎ pentru icircncă 2-3 luni și aproximativ 6 săptămacircni postpartum La acest
Ib
23
moment se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (24)
Standard Ȋn cazul unei gravide aflate ȋn trimestrul III medicul va proceda ca și ȋn trimestrul
II dar va ține cont de faptul cǎ pacienta urmeazǎ sǎ nascǎ A
Argumentare La o gravida aflatǎ ȋn trimestrul III cu Hb lt11 gdl și FRT lt30 ngml se va
proceda ca și ȋn trimestrul II Preparate de fier i-v se vor administra ȋn aceleași
condiții și ȋn cazurile cu anemie severǎ ȋn cazurile ȋn care se identificǎ factori de
risc sau ȋn cazurile ȋn care existǎ necesitatea unei corecții imediate a anemiei
Se va apela la transfuzii doar ȋn cazurile de necesitate strictǎ Calendarul
controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de
gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat
pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt 100 ngml) Se recomandǎ la 6
sǎptǎmȃni postpartum repetarea unei HLG și a FRT (245)
Ib
8 ASPECTE ADMINISTRATIVE
Standard Fiecare unitate medicală publică sau privată icircşi va redacta protocoale proprii
avȃnd la baza prezentele Standarde
E
24
9 BIBLIOGRAFIE
Evaluare şi diagnostic
1 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration
during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial
J Pediatr 2016 August 175106ndash110e2
2 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to
Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation
Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37
3 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
4 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin
and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011
(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30
noiembrie 2018])
5 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
6 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
7 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 2822-39
8 ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in
pregnancy Obstetrics and Gynecology 112 201ndash207
9 Laflamme EM Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome a study of the effects of
elevation in El Alto Bolivia McGill Journal of Medicine 201013(1)47-55
10 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant
women OBG Manag 2017 December 29(12)8-11 16
12 Axel Dignass Karima Farrag Juumlrgen Stein Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency
in Inflammatory Conditions International Journal of Chronic Diseases 2018 Article ID 9394060 11
pages httpsdoiorg10115520189394060 - Review Article
13 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses
2009 73(5)714ndash5 doi 101016jmehy200904039
14 Kassebaum NJ The global burden of anemia Hematology ndash Oncology Clinics of North America
2016 30247ndash308
15 wwwcnasrocasarmediapostFilesANEXA2017doc
16 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR
Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during
pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6 e548-e554
17 Khalafallah A Mohamed M Nutritional iron deficiency in Anemia InTech Rijeka Croatia 2012
18 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New
Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97
doi103390ph11040097
19 Chowdhury S Rahman M Moniruddin ABM Anemia in Pregnancy Medicine Today 2014 26(01)49-
52
20 Katsuhiko Yokoi Aki Konomi Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue meta-
analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies 28 May 2017 117(10)1422-31
25
21 Bermejo F Garciacutea-Loacutepez S A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in
digestive diseases World J Gastroenterol 2009 154638-43
22 Novacek G Plummer-Vinson syndrome Orphanet J Rare Dis 2006136 doiorg1011861750-1172-
1-36
23 Gupta R Dhyani M Kendzerska T et al Restless legs syndrome and pregnancy prevalence possible
pathophysiological mechanisms and treatment Acta Neurol Scand 2016 133320-9
24 Upadhyaya SK Sharma A Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole
manifestation Indian J Psychol Med 2012 34276-8
25 Young SL Pica in pregnancy new ideas about an old condition Annu Rev Nutr 2010 30403-22
26 Boatin A Wylie B Singh MP et al Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in
Chhattisgarh India Am J Obstet Gynecol 2012 206S299
27 Uchida T Kawati Y Pagophagia in iron deficiency anemia Rinsho Ketsueki 2014 55436-9
Conduită
Profilaxia anemiei
1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
2 Scholl TO Maternal iron status relation to fetal growth length of gestation and iron endowment of the
neonate Nutr Rev 201169(1)S23-9
3 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
4 Krebs NF Lozoff B Georgieff MK Neurodevelopment the impact of nutrition and inflammation during
infancy in low-resource settings Pediatrics 2017139S50-S58
5 Avila Felipe Echeverriacutea Guadalupe Peacuterez Druso Martinez Carlos Strobel Pablo Castillo Oscar
Villaroel Luis Mezzano Diego Rozowski Jaime Urquiaga Ineacutes Leighton Federico Serum Ferritin Is
Associated with Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption Oxidative Medicine and Cellular
Longevity 2015 Article ID 769739 8 pages httpdxdoiorg1011552015769739
6 Fleming RE Ponka P Mechanisms of disease Iron overload in human disease The New England
Journal of Medicine 2012 366(4) 348ndash359
7 Wang W Knovich MA Coffman LG Torti FM Torti SV Serum ferritin past present and future
Biochimica et Biophysica Acta 2010 1800(8) 760ndash769
8 Brudevold R Hole T Hammerstroslashm J Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty
liver in patients without iron overload PLoS ONE 2008 3(10) Article ID e3547
9 Andrew M Prentice Yery A Mendoza Dora Pereira Carla Cerami Rita Wegmuller Anne Constable
Joumlrg Spieldenner Dietary strategies for improving iron status balancing safety and efficacy Nutr Rev
2017 Jan 75(1)49ndash60
10 Hoppe M Hultheacuten L Hallberg L The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the
expected effect from iron fortification Eur J Clin Nutr 2008 62761ndash9
11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant
women OBG Management December 2017 29(12) 8-16
12 Ryan K Bain B Worthington D Significant haemoglobinopathies guidelines for screening and
diagnosis British Journal of Haematology 2010 14935-49
13 Michael Alleyne McDonald K Horne Jeffery L Miller Individualized treatment for iron deficiency
anemia in adults Am J Med 2008 Nov 121(11) 943ndash8
14 Congdon L Westerlund A Algarin CR et al Iron deficiency in infancy is associated with altered neural
correlates of recognition memory at 10 years Journal de Pediatria 2012 1601027ndash33
15 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to
Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation
Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37
26
16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation
for women during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi
10100214651858
17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine
the effect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132
gdl BJOG 2007 114(6)684ndash8
18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses
2009 73(5)714ndash5
19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 28 22-39
20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR
Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during
pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554
21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy A
Controversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738
22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron
prophylaxis on maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern
Fetal Neonatal Med 2017 301787-92
23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-43
24 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol
2016(91)31-8
25 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M
Manasanch J Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr
Med ResOpin 2013 29 291-303
26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemia
among children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi
10100214651858CD006589
27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areas
Cochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589
28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancy
Cochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736
29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation during
pregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997
30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes
significant gastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE
2015 10 e0117383
31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinical
overview Scientific World Journal 2012 846824
32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic
pregnant women in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33
33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron
absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89
34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti D
Zimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate
days and as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-
label randomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533
35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash9
36 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash15
37 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16
New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 2000
27
38 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A
Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 1011002012846824
39 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose
complex tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5
40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of iron
polymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients
with anaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5
41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indian
journal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20
42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 years
experience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52
43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron
absorption studied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31
44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New
Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97
doi103390ph11040097
45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep Singh
Khurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in
Women of Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005
46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al Liposome
Classification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi
1011861556-276X-8-10
47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron
versus intravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial
Nephrol Dial Transplant 2015 Apr 30(4)645-52
48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons)
Swiss Med Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article
Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ
1 Orlandini C Torricelli M Spirito N Alaimo L Di Tommaso M Severi FM Ragusa A Petraglia F
Maternal anemia effects during pregnancy on male and female fetuses are there any differences J
Matern Fetal Neonatal Med 2017 Jul 30(14)1704-08
2 Cantwell R Clutton‐Brock T Cooper G et al Saving Mothers Lives reviewing maternal deaths to
make motherhood safer 2006‐2008 BJOG 2011 118(1)1-203 doi 101111j1471-
0528201002847x
3 Bamber J amp Kinsella S MBRRACE‐UK ndash the new home for the confidential enquiries into maternal
deaths‐reports for the first time Anaesthesia 2015 Jan 70(1)5-9 doi 101111anae12938
4 Goonewardene M Shehata M Hamad A Anaemia in pregnancy Best Practice amp Research Clinical
Obstetrics amp Gynaecology 2012 263ndash24
5 Massimo Franchini Giovanni Targher Martina Montagnana Giuseppe Lippi Iron and thrombosis Ann
Hematol 2008 Mar 87(3)167ndash73
6 WHOUNICEFUNU Iron deficiency anaemia assessment prevention and control a guide for
programme managers Geneva World Health Organization 2001
(httpwwwwhointnutritionpublicationsenida_assessment_prevention_controlpdf accesat [30
noiembrie 2018])
7 Auerbach M James S Nicoletti M et al Results of the first American prospective study of intravenous
iron in oral iron-intolerant iron-deficient gravidas Am J Med 2017 1301402ndash07
8 Lone FW Qureshi RN Emanuel F Maternal anaemia and its impact on perinatal outcome Tropical
Medicine amp International Health 2004 9486ndash90
9 Beck S Wojdyla D Say L et al The worldwide incidence of preterm birth a systematic review of
maternal mortality and morbidity Bulletin of the World Health Organization 2010 8831ndash8
28
10 Batool A Haider Ibironke Olofin Molin Wang Donna Spiegelman Majid Ezzati Wafaie W Fawzi
Anaemia prenatal iron use and risk of adverse pregnancy outcomes systematic review and meta-
analysis BMJ 2013 346 f3443 doi httpsdoiorg101136bmjf3443
11 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration
during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial
J Pediatr 2016 Aug 175 106ndash10e2
12 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
13 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
14 ACOG - American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in
pregnancy Obstetrics and Gynecology 2008 112201ndash7
15 Breymann C Bian XM Blanco‐Capito LR Chong C Mahmud G Rehman R Expert recommendations
for the diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period
in the Asia‐Pacific region Journal of Perinatal Medicine 2011 39113ndash21
16 WHO Guideline Daily Iron and Folic Acid Supplementation in Pregnant Women World Health
Organization Geneva Switzerland 2012
(httpwwwwhointnutritionpublicationsmicronutrientsguidelinesdaily_iron_supp_womenandgirlspdf
accesat [30 noiembrie 2018])
17 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron
absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89
18 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin
and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011
(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30
noiembrie 2018])
19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 2822-39
20 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
21 Auerbach Michael Commentary Iron deficiency of pregnancy - a new approach involving intravenous
iron Reprod Health 2018 15(1)96 doi [101186s12978-018-0536-1]
22 Mishra V Gandhi K Roy P Hokabaj S Shah KN Role of Intravenous Ferric Carboxy-maltose in
Pregnant Women with Iron Deficiency Anaemia J Nepal Health Res Counc 2017 Sep 815(2)96-99
23 Abdelazim IA Nusair B Svetlana S Zhurabekova Treatment of iron deficiency and iron deficiency
anemia with intravenous ferric carboxymaltose in pregnancy Arch Gynecol Obstet 2018 Oct 22 doi
101007s00404-018-4943-x
24 EMA (2013) New Recommendations to Manage Risk of Allergic Reactions with Intravenous
Iron‐Containing Medicines European Medicines Agency London UK
httpswwwemaeuropaeudocumentspress-releasenew-recommendations-manage-risk-allergic-
reactions-intravenous-iron-containing-medicines_enpdf accesat [30 noiembrie 2018])
25 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
26 Rampton D Folkersen J Fishbane S et al Hypersensitivity reactions to intravenous iron guidance for
risk minimization and management Haematologica 2014 991671ndash6
27 Auerbach M Adamson J Bircher A et al On the safety of intravenous iron evidence trumps
conjecture Haematologica 2015 100 e214ndashe215
28 Sunita Dubey Vanita Suri Neelam Aggarawal Reena Das Is it safe to use intravenous iron sucrose
during pregnancy A randomized controlled trial International Journal of Reproduction Contraception
Obstetrics and Gynecology 2013 2(4)544-9
29
29 Dipti Agrawal Sunita Fotedar Shamoli Kundu Monika Mourya Iron Sucrose infusion in Pregnancy a
comparative study Annals of Applied Bio-sciences 20141A40-44
30 Shruti B Bhavi Purushottam B Jaju Intravenous iron sucrose vs oral ferrous fumarate for treatment of
anemia in pregnancy A randomized controlled trial BMC Pregnancy Childbirth 2017 17137 doi
[101186s12884-017-1313-9]
31 Amreen Naqash Rifat Ara Ghulam N Bader Effectiveness and safety of ferric carboxymaltose
compared to iron sucrose in women with iron deficiency anemia phase IV clinical trials BMC Womens
Health 2018 18 6 doi [101186s12905-017-0506-8]
32 Alaa Qassim Ben W Mol Rosalie M Grivell Luke E Grzeskowiak Safety and efficacy of intravenous
iron polymaltose iron sucrose and ferric carboxymaltose in pregnancy A systematic review Aust N Z
J Obstet Gynaecol 2018 58 22ndash39
33 ORDIN nr 91018 XI 2002 privind criteriile de ierarhizare a secţiilor de spital de specialitate
obstetrică ginecologie şi neonatologie cu completările şi modificările OMS 272 2009
Urmărire şi monitorizare
1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
2 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
3 Breymann C Bian XM Blanco‐Capito LR Chong C Mahmud G Rehman R Expert recommendations
for the diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period
in the Asia‐Pacific region Journal of Perinatal Medicine 2011 39113ndash21
4 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
5 Khalafallah AA Dennis AE Ogden K Robertson I Charlton RH Bellette JM et al Three-year follow-
up of a randomised clinical trial of intravenous versus oral iron for anaemia in pregnancy BMJ Open
2012 Oct 182(5) pii e000998 doi 101136bmjopen-2012-00099
30
Anexa 1 Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019
31
Anexa 2 Grade de Recomandare şi nivele ale dovezilor
Tabel 1 Clasificarea tăriei aplicate gradelor de Recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate icircn cvasitotalitatea cazurilor
excepţiile fiind rare şi greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forţa Standardelor iar atunci cacircnd
nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat raţional logic şi documentat
Opţiune Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai multe
tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite Ele pot contribui la
procesul de instruire şi nu necesită justificare
Tabel 2 Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de Recomandare
Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate
publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib)
Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate dar nu randomizate publicate pe tema
acestei recomandări (nivele de dovezi IIa IIb sau III)
Grad C Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa
clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate icircn domeniu (nivele de dovezi IV)
Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări
Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a
acestui ghid
Tabel 3 Clasificarea nivelelor de dovezi
Nivel Ia Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate
Nivel Ib Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat bine conceput
Nivel IIa Dovezi obţinute din cel puţin un un studiu clinic controlat fără randomizare bine concepute
Nivel IIb Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput preferabil de la mai
multe centre sau echipe de cercetare
Nivel III Dovezi obţinute de la studii descriptive bine concepute
Nivel IV Dovezi obţinunte de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi
ca autoritate icircn domeniu
32
Anexa 3 Preparate cu fier utilizate icircn practica curentă la gravidă
Medicamente
DCI Forma
farmaceutică Concentraţia mgcpr cps sau ml
FORME ORALE
Fumarat feros
Fumarat feros suspensie 50 mg Fe 5ml
Fumarat feros + acid folic cps elib prel 50 mg Fe + 05 mg
Gluconat feros
Gluconat feros cpr ef 805 mg Fe
Gluconat feros + Vitamina C cpr 40 mg Fe 100 mg
Combinații (Gluconat feros + gluconat de
mangan + gluconat de cupru)
sol buvabilǎ fiole 50 mg Fe 133mg 070 mg
Glutamat feros
Glutamat feros sol buvabilǎ fiole
21-22 mg Fe 5 ml și 43 mg Fe 10 ml
Sulfat feros
Sulfat feros draj elib prel
80 mg Fe
Sulfat feros cpr elib prel
105 mg Fe
Combinații (Sulfat feros+acid folic+vitamina B12)
cps moi 37 mg Fe 5 mg 001mg
Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr
gastrorezistente 37 mg Fe 08 mg
Combinații (Sulfat feros-glicina+acid folic) cps 80 mg Fe 1mg
Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr elib prel
80 mg Fe 035 mg
Combinații (Sulfat feros+ Vitamina C) cpr film 100 mg Fe 60 mg
Combinații (Sulfat feros-glicina) cps 100mg Fe 5677 mg
Complex hidroxid fier (III) - polimatozǎ
Complex de fier (III) maltol cps 30 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 10 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 50 mg Fe 5ml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic orale sol
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic
50 mg Feml
33
Complex hidroxid fier (III) - polimaltozǎ pic orale 60 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole
100 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat cpr mast 100 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat +
acid folic cpr mast 100 mg Fe 035 mg
Ferrocolinatum
Ferrocolinatum pic 24 mg Feml
FORME PARENTERALE
Carboximaltoza ferică sol injperf
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III)-sucrozǎ sol injperf
100 mg Fe5 ml
Suplimente alimentare
Compoziție
(Compus de fierAcid folicVitamina C)
Forma
farmaceutică
Concentraţia mgcpr cps sau ml
Lipofer (pirofosfat feric microionizat)+ Vitamina C cpr 15 mg Fe 66 mg
Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 200 μg 55 mg
Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 20 mg 400μg 40mg
Fier sucrosomial + Vitamina C cps 30 mg Fe 70 mg
Fier sucrosomial + Acid folic + Vitamina C plic 21 mg 400 μg 70 mg
Glutamat feros draj 21-22 mg Fe
Glutamat feros + vitamina C + acid folic cps 12 mg Fe 60 mg 320 μg
Fumarat feros + Vitamina C + Acid folic +
Histidina + Vitamina B12
cpr 10 mg Fe 200 mg 300 microg 100 mg 3
microg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 14 mg Fe 400 ug 85 mg
Gluconat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 800 μg 150 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 400 μg 110 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 18 mg Fe 600 μg 100 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 25 mg Fe 800 μg 120 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 27 mg 1 m 85 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 70 mg Fe 750 μg 75 mg
Fier ferronyl + Acid folic + Vitamina C cpr 60 mg 800 μg100 mg
34
Anexa 4 Preparate iv ndash Indicații doze și mod de administrare supradozaj contraindicații atenționǎri ndash precauțiuni categorie de vȃrstǎ sarcina alǎptarea
Complex hidroxid de fier (III)-sucrozǎ (Fier sucroză) (1 2)
Indicații - cȃnd este necesar un aport rapid de fier
- la pacienții care nu pot tolera tratamentul oral cu fier sau care nu sunt complianți la
tratament
- cacircnd medicamentele orale pe bază de fier sunt ineficace (de ex ȋn boli inflamatorii
intestinale active)
Preparatul trebuie administrat numai atunci cȃnd indicația este confirmatǎ prin investigații
corespunzǎtoare
Doze si mod de
administrare
Se administreazǎ de preferat ȋn perfuzie ȋn dozǎ maximǎ de 200 mgzi ȋn 200 ml ser
fiziologic (2 fiole) ȋn minim 30 minute
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ ȋl administrați
Supradozaj Supradozajul trebuie tratat după cum consideră necesar medicul curant cu un chelator de
fier sau conform practicii medicale standard
Contraindicații - Hipersensibilitate la substanţa activă la Venofer sau la ori care dintre excipienţii săi
- Hipersensibilitate gravă cunoscută la alte medicamente cu fier administrate parenteral
- Anemie de alte cauze decacirct deficienţa de fier
- Dovezi de supraicircncărcare cu fier sau tulburări ereditare icircn utilizarea ferului
Atenționǎri-
precauțiuni
Au fost raportate reacții de hipersensibilizare severe de tipul reacțiilor anafilactice grave
chiar fatale Pacienții pot prezenta şoc hipotensiune semnificativă clinic pierderea
cunostinței sisau colaps Daca apar reacții de hipersensibilitate sau semne de intoleranțǎ ȋn
timpul administrǎrii se recomandǎ oprirea imediatǎ a perfuziei Pacienta trebuie monitorizatǎ
continuu ȋn timpul perfuziei și ȋncǎ cel puțin 30 de minute dupǎ terminarea ei (majoritatea
reacțiilor apar ȋn acest interval) Se recomandǎ ca administrarea sǎ fie efectuatǎ doar ȋn
condițiile ȋn care existǎ personal și resurse pentru tratarea promptǎ a eventualelor reacții de
hipersensibilitate
Preparatul poate fi cauza unei hipotensiuni semnificative clinic de aceea se recomandă
monitorizarea semnelor și a simptomelor hipotensiunii dupǎ fiecare administrare
Terapia excesivǎ poate provoca hemosideroza iatrogena Pacienții care beneficiazǎ de
aceastǎ terapie necesitǎ monitorizarea parametrilor hematologici și a parametrilor de
monitorizare a fierului ndash Hb Ht FRT și STS Nu se va administra preparatul la paciente cu
evidentǎ supraicircncarcare cu fier Valoarea STS crește rapid dupǎ administrarea preparatului
de aceea se recomandǎ reevaluarea parametrilor de monitorizare a fierului cel mai devreme
dupǎ 48 de ore de la terminarea perfuziei
Cele mai comune reacții adverse dupǎ tratamentul cu Venofer (2) sunt diaree grețuri
vǎrsǎturi cefalee vertij hipotensiune prurit dureri ȋn extremitǎți artralgii dureri de spate
crampe musculare reacții locale la nivelul zonei de injectare dureri toracice si edeme
periferice Alte reacții descrise includ senzații de durere sau arsurǎ la nivelul locului de
injectare nazofaringita sinuzita infecții ale tractului respirator superior și faringita O parte
din simptome pot fi atenuate prin scǎderea debitului perfuziei
Categorie de
vȃrstǎ
Se poate administra și la copii gt 2ani
35
Sarcina Categoria B
Este necesară o evaluare atentă a raportului risc-beneficiu icircnainte de utilizarea icircn timpul
sarcinii iar preparatul nu trebuie utilizat icircn timpul sarcinii decacirct dacă este icircn mod clar
necesar
Alǎptare A se utiliza cu precauție
Carboximaltoza ferică (3)
Indicații Pentru tratamentul carenţei de fer cacircnd preparatele de fer orale nu sunt eficace sau nu pot fi
utilizate
Doze si mod de
administrare
Se administreazǎ ȋn dozǎ unicǎ de 1000 mg ȋn timp de minim 15 minute (maximum 15
mgkg injectabil sau 20 mgkg prin perfuzie) Doza totalǎ de administrat va ține cont de
valoare Hb și de greutatea pacientei
A nu se administra doza de 20 ml (1000 mg fer) sub formă de injecţie sau perfuzie mai mult
de o dată pe săptămacircnă
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ icircl administrați
Supradozaj Dacă a avut loc o acumulare de fer poate fi luată icircn considerare utilizarea unui chelator de
fer
Contraindicații - hipersensibilitate cunoscută la carboximaltoză ferică sau la oricare dintre excipienţi
- anemie care nu se datorează carenţei de fier de exemplu alte forme de anemie
microcitară
- date privind supraicircncărcarea cu fier sau tulburări icircn utilizarea fierului
Atenționari
precauțiuni
Medicamentele pe bază de fier administrate parenteral pot provoca reacţii de
hipersensibilitate inclusiv reacţii anafilactoide care se pot finaliza cu deces Prin urmare
trebuie să fie disponibile facilităţi pentru resuscitare cardio-pulmonară Dacă apar reacţii
alergice sau semne de intoleranţă icircn cursul administrării tratamentul trebuie oprit imediat
La pacienţii cu disfuncţie hepatică administrarea fierului pe cale parenterală trebuie
efectuată numai după evaluarea atentă a raportului riscbeneficiu
Administrarea ferului pe cale parenterală trebuie evitată la pacienţii cu disfuncţie hepatică la
care supraicircncărcarea cu fer este un factor precipitant icircn special porfiria cutanată tardivă Se
recomandă monitorizarea atentă a concentraţiilor de fer pentru a evita supraicircncărcarea cu
fier
Fierul parenteral trebuie utilizat cu precauţie icircn caz de infecţii acute sau cronice astm
bronşic eczeme sau alergii atopice Se recomandă ca administrarea preparatului trebuie să
fie oprită la pacienţii cu bacteriemie curentă La pacienţii cu infecţii cronice trebuie evaluat
raportul riscbeneficiu avacircnd icircn vedere supresia eritropoiezei
Cacircnd se administrează preparatul este necesară precauţie pentru a evita extravazarea
paravenoasă
Extravazarea paravenoasă a preparatului la locul injectării poate determina modificarea
culorii tegumentului icircn brun şi iritaţie cutanată Icircn cazul extravazării paravenoase
administrarea preparatului trebuie icircntreruptă imediat
Un ml de preparat nediluat conţine pacircnă la 55 mg (024 mmol) sodiu Acest lucru trebuie
avut icircn vedere la pacienţii care urmează o dietă cu restricţie de sodiu
Categorie de
vacircrstă
Utilizarea preparatului la copii nu a fost studiată şi prin urmare nu se recomandă
administrarea acestuia la copiii cu vacircrsta sub 14 ani
36
Sarcina Categoria C - Nu există date privind utilizarea preparatului la femeile gravide Este necesară
o evaluare atentă a raportului riscbeneficiu icircnainte de utilizarea icircn cursul sarcinii preparatul
nu trebuie utilizat icircn cursul sarcinii decacirct dacă este absolut necesar Datele obţinute la
animale sugerează faptul că fierul eliberat de acest preparat poate traversa bariera feto-
placentară şi că utilizarea sa icircn cursul sarcinii poate influenţa dezvoltarea scheletului fetal
Dacă se consideră că beneficiul adus de tratamentul cu acest preparat depăşeşte riscul
potenţial pentru făt se recomandă ca tratamentul să fie limitat la al doilea şi al treilea
trimestru de sarcină
Alăptare Studiile clinice au arătat că transferul fierului din preparat icircn laptele uman este neglijabil
(1) Pe baza datelor limitate provenite de la femei care alăptează este puţin probabil ca
preparatul să reprezinte un risc pentru sugar
1Venoferreg [package insert] Shirley NY American Regent Inc 2015 Data on file Iron Sucrose Periodic Safety Update Report February 2016 Luitpold Pharmaceuticals Inc Shirley NY httpwwwvenofercom 2Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_4035_121203pdf 3Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_2864_221010pdfanmOrder=Sorter_cod_atcampanmPage=5
SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE
2
Publicat de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia şi Colegiul Medicilor din Romacircnia
Editor Alma Ştefănescu
copy Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia Colegiul Medicilor din Romacircnia 2018
Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor icircncurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie icircn
comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse icircn acest ghid precum şi adaptarea lor la condiţiile locale
Orice parte din acest ghid poate fi copiată reprodusă sau distribuită fără permisiunea autorilor sau editorilor cu
respectarea următoarelor condiţii (a) materialul să nu fie copiat reprodus distribuit sau adaptat icircn scopuri
comerciale (b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze reproducă sau distribuie materialul să
informeze Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia Colegiul Medicilor din Romacircnia şi (c) Societatea
de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia Colegiul Medicilor din Romacircnia să fie menţionate ca sursă a acestor
informaţii icircn toate copiile reproducerile sau distribuţiile materialului
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii prin Ordinul cu modificările şi completările ulterioare şi avizat
favorabil de Colegiul Medicilor din Romacircnia şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia
Precizări
Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista
personalul medical pentru a lua decizii icircn icircngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale Ele
prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate pentru a fi luate icircn
considerare de către medicii obstetricieniginecologi şi de alte specialităţi precum şi de celelalte cadre medicale
implicate icircn icircngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale
Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile
ele nu intenţionează să icircnlocuiască raţionamentul practicianului icircn fiecare caz individual Decizia medicală este un
proces integrativ care trebuie să ia icircn considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei precum şi
resursele caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală Se aşteaptă ca fiecare practician care
aplică recomandările icircn scopul diagnosticării definirii unui plan terapeutic sau de urmărire sau al efectuării unei
proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent icircn contextul circumstanţial clinic
individual pentru a decide orice icircngrijire sau tratament al pacientei icircn funcţie de particularităţile acesteia opţiunile
diagnostice şi curative disponibile
Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută icircn ghid să fie
corectă redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi Dată fiind posibilitatea erorii umane şisau progresele
cunoştinţelor medicale ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută icircn ghid este icircn totalitate corectă şi
completă Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările
terapeutice acceptate icircn momentul actual Icircn absenţa dovezilor publicate ele sunt bazate pe consensul experţilor
din cadrul specialităţii Totuşi ele nu reprezintă icircn mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi
nu le reflecta icircn mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator
Ghidurile clinice nu sunt gacircndite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului managementului
tratamentului sau urmăririi unui caz sau ca o modalitate definitivă de icircngrijire a pacientei Variaţii ale practicii
medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei precum şi resurselor şi limitărilor
specifice instituţiei sau tipului de practică medicală Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate
abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate icircn icircntregime icircn protocoale şi documente medicale iar
motivele modificărilor trebuie justificate detaliat
Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid icircşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe
informaţie percepută eronat pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat icircn acest
ghid pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din
utilizarea sau aplicarea lor De asemenea ele nu icircşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la
produsele farmaceutice menţionate icircn acest ghid Icircn fiecare caz specific utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice
literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută icircn
recomandări icircn special dozele medicamentelor este corectă
Orice referire la un produs comercial proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial al mărcii sau
al producătorului nu constituie sau implică o promovare recomandare sau favorizare din partea Grupului de
Coordonare a Grupului Tehnic de Elaborare a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care
nu sunt menţionate icircn document Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată icircn scop publicitar sau icircn
scopul promovării unui produs
3
Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă Cea mai recentă versiune a
acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa wwwsogrro sau wwwghiduriclinicero
4
Cuprins
1 Introducere 8
2 Scop 8
3 Metodologie de elaborare și revizie 8
31 Etapele procesului de elaborare 8
32 Principii 9
33 Etapele procesului de revizie 9
34 Data reviziei 10
4 Structură 10
5 Evaluare și diagnostic 11
6 Conduită 15
61 Profilaxia anemiei 15
62 Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ 19
7 Urmărire și monitorizare 22
8 Aspecte administrative 23
9 Bibliografie 24
Anexehellip 30
Anexa 1 Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la București 29 ndash 30 Martie 2019 30
Anexa 2 Grade de recomandare și nivele ale dovezilor helliphellip 31
Anexa 3 Preparate cu fier utilizate icircn practica curentă la gravidă 32
Anexa 4 Preparate iv ndash Indicații doze și mod de administrare supradozaj contraindicații
atenționǎri ndash precauțiuni categorie de vȃrstǎ sarcina alǎptarea 34
5
Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor (2010)
Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii
Profesor Dr Szabό Beacutela
Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romacircnia
Profesor Dr Vlad Tica
Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia
Profesor Dr Bogdan Marinescu
Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului Alfred Rusescu Bucureşti
Profesor Dr Gabriel Bănceanu
Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii
Dr Mihai Horga
Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2010)
Coordonator
Profesor Dr Gabriel Bănceanu
Scriitor
Dr Alma Ștefănescu
Membrii
Dr Michaela Nanu
Dr Raluca Ioan
Profesor Dr Dumitru Matei
Mulţumiri
Mulţumiri experţilor care au revizuit ghidul
Profesor Dr Dimitrie Nanu
Conferenţiar Dr Nicolae Suciu
Mulţumim Fondului ONU pentru Populaţie pentru sprijinul tehnic şi financiar acordat procesului dezvoltării
ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie
Mulţumim Dr Alexandru Epure pentru coordonarea şi integrarea activităţilor de dezvoltare a ghidurilor clinice
pentru obstetrică şi ginecologie
Grupul de Coordonare a reviziei ghidurilor (2019)
Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia
Profesor Dr Radu Vlădăreanu preşedinte
Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice
Profesor Dr Nicolae Suciu preşedinte
Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romacircnia
Profesor Dr Radu Vlădăreanu preşedinte
Membrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidurilor (2019)
Coordonator
Conferențiar Dr Elena Bernad
Scriitor
Dr Andreea Moza
Membri
Șef de Lucrări Dr Stela Iurciuc
Conferențiar Dr Ioana Ionițǎ
Dr Laura Brișan
6
Evaluatori externi
Profesor Dr Manuela Russu
Profesor Dr Demetra Socolov
7
Abrevieri
AGREE Appraisal of Guidelines for Research amp Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare şi
Evaluare)
ACOG Colegiul American al Obstetricienilor și Ginecologilor
AF Anemie feriprivǎ
BCSH Comitetul Britanic pentru Standarde ȋn Hematologie
CAS Casa Naționalǎ de Asigurǎri de Sǎnǎtate
CASA OPSNAJ Casa Asigurǎrilor de Sǎnǎtate a Apǎrǎrii Ordinii Publice Siguranței Naționale și Autoritǎții
Judecǎtorești
CHMP Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman
cpr Comprimate
cpr ef Comprimate efervescente
cps elib prel Capsulǎ cu eliberare prelungitǎ
cpr film Comprimate filmate
cpr mast Comprimate masticabile
cps Capsulǎ
CTLF Capacitatea totală de legare a fierului
DCI Denumire Comunǎ Internaționalǎ
DF Deficit de fier
dl Decilitru
EMA Agenția Europeană pentru Medicamente
Fe Fier
FRT Feritina
GTE Grupurilor Tehnice de Elaborare (a ghidurilor clinice)
Hb Hemoglobină
HLG Hemoleucograma completǎ
Ht Hematocrit
inj Injectabil
IPR Indice de producţie reticulocitară
i-v Intravenos
mg Miligrame
ml Mililitru
mmol Milimol
OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii
PCR Proteina C reactivǎ
pic Picături
RDW Lărgimea distribuţiei eritrocitare
sol Soluţie
STS Saturaţia transferinei serice
VEM Volumul eritrocitar mediu
8
1 INTRODUCERE
Anemia feriprivă se caracterizează prin lipsa de fier din organism fierul fiind necesar mai ales pentru producerea
de hemoglobină care se găseşte icircn globulele roşii ce au rol important icircn transportul oxigenului
Fierul este un nutrient de bază icircn sarcină fiind utilizat pentru dezvoltarea masei eritrocitare proprii (a mamei) a
placentei şi a fătului Se cunoaşte faptul că femeia gravidă are nevoie de o cantitate crescută de fier care ajunge
icircn ultimul trimestru de sarcină la un necesar de 20-30 mgzi
Necesităţile crescute daca nu sunt suplinite printr-un aport adecvat determină apariţia anemiei feriprive icircn
sarcină
2 SCOP
Scopul acestui ghid clinic este acela de a standardiza atitudinea medicală privind prevenirea şi tratamentul
anemiei feriprive la gravidă pentru a scădea morbiditatea şi mortalitatea fetală datorate naşterii premature
Ghidul este elaborat cu scopul de a sprijini medicii de familie şi medicii obstetricieni ginecologi icircn implementarea
programului naţional de profilaxie a anemiei feriprive la femei gravide El se adresează personalului de
specialitate obstetrică-ginecologie precum şi medicilor de familie ai căror paciente doresc să procreeze dar şi
personalului medical din alte specialităţi (neonatologie terapie intensivă) ce se confruntă cu problematica
abordată
Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate
- reducerea prevalenței anemiei la femeia gravidă
- reducerea complicaţiilor anemiei la gravidă
- creşterea calităţii unui serviciu medical a unei proceduri medicale
- referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific
- reducerea variaţiilor icircn practica medicală (cele care nu sunt necesare)
- reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
- aplicarea evidenţelor icircn practica medicală diseminarea unor noutăţi ştiinţifice
- integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
- creşterea icircncrederii personalului medical icircn rezultatul unui act medical
- ghidul constituie un instrument de consens icircntre clinicieni
- ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
- ghidul asigură continuitatea icircntre serviciile oferite de medici şi de asistente
- ghidul permite structurarea documentaţiei medicale
- ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii
- armonizarea practicii medicale romacircneşti cu principiile medicale internaţional acceptate
Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional Ghidul clinic
precizează standardele principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret
clinic care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unităţii sanitare icircn care activează
Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale
Ghidurile clinice sunt mai rigide decacirct protocoalele ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de
elaborare respectacircnd nivele de dovezi ştiinţifice tărie a afirmaţiilor grade de recomandare Protocoalele
reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale icircn context local şi specifică exact icircntr-o situaţie
clinică anume ce anume trebuie făcut de către cine şi cacircnd Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă
circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de icircngrijire clinică la un anumit nivel
3 METODOLOGIE DE ELABORARE ȘI REVIZIE
31 Etapele procesului de elaborare
Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru
obstetrică-ginecologie Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat icircn 8 septembrie 2006 la Casa ONU o
icircntacirclnire a instituţiilor implicate icircn elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie A fost prezentat
contextul general icircn care se desfăşoară procesul de redactare al ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii Icircn
cadrul icircntacirclnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare al ghidurilor A fost de
9
asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor a fost prezentat un plan de lucru şi au
fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor
clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnice de
Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect
Icircn data de 14 octombrie 2006 icircn cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia a avut
loc o sesiune icircn cadrul căreia au fost prezentate discutate icircn plen şi agreate principiile metodologia de elaborare
şi formatului ghidurilor Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de
Elaborare incluzacircnd un scriitor şi o echipă de redactare precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia
ghidului Facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost efectuată de un integrator
Toate persoanele implicate icircn redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese
Scriitorii ghidurilor au fost instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor conform medicinii bazate pe dovezi
după care au elaborat prima versiune a ghidului icircn colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea
coordonatorului ghidului După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor structurii şi formatului acceptat
pentru ghiduri şi formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului care a fost trimisă pentru revizia externă la
experţii selectaţi Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat icircn considerare şi icircncorporat după caz
comentariile şi propunerile de modificare făcute de recenzorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului
Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizacircnd instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială a
Sănătăţii (OMS) Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a
Ministerului Sănătăţii Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de
Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia
32 Principii
Acest ghid clinic a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi
ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare al elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi
Ginecologie din Romacircnia
Fiecare Recomandare s-a icircncercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o
explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date) Pentru fiecare
afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din
Anexa 2 Recomandările din ghid se bazează pe studii clinice si epidemiologice privind anemia la gravida şi studii
de monitorizare a anemiei la copil
Autorii ghidului au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută in ghiduri sa fie corecta in concordanta cu
recomandările OMS Acest ghid include şi punctul de vedere al IOMC bazat pe Standarde moderne
Pe parcursul ghidului prin termenul de medic se va icircnţelege medicul de specialitate obstetrică şi ginecologie
căruia icirci este dedicat icircn principal ghidul clinic Acolo unde s-a considerat necesar specialitatea medicului a fost
enunţată icircn clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical
33 Etapele procesului de revizie
Icircn luna Februarie 2018 conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentru
revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie stabilindu-se o listă a revizorilor Icircn cadrul celui de al 17-
lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie din 20-22 Septembrie 2018 s-a luat decizia ca noua conducere
să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice
Astfel noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru
fiecare subiect Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa GTR incluzacircnd un scriitor şi o
echipă de redactare precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului Pentru facilitarea şi
integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor SOGR a contractat un integrator
Ghidul revizuit odată finalizat de coordonator a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţii selectaţi De
asemenea forma revizuită a fost postată pentru transparență propuneri și comentarii pe site-ul SOGR
httpssogrroghiduri-clinice Coordonatorul şi GTR a luat icircn considerare şi a icircncorporat după caz comentariile şi
propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și de pe site şi au redactat versiunea finală a ghidului
Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei icircn cadrul unei Icircntacirclniri de Consens care a avut loc la
București 29-30 martie 2019 organizată și finanțată de SOGR Revizia ghidului a fost dezbătută şi a fost agreată
prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic gradării recomandărilor şi formulării Participanţii la
Icircntacirclnirea de Consens sunt prezentaţi icircn Anexa 1
Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizacircnd instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială
a Sănătăţii (OMS) Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului
10
Sănătăţii Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de Obstetrică şi
Ginecologie din Romacircnia inițiatorul
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul şi de Colegiul Medicilor prin
documentul şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia icircn data de
34 Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit icircn 2022 sau icircn momentul icircn care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică
recomandările făcute
4 STRUCTURĂ
Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat icircn 4 capitole specifice temei abordate
minus Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic
minus Conduita (prevenţie şi tratament)
minus Urmărire şi monitorizare
minus Aspecte administrative
11
5 EVALUARE ȘI DIAGNOSTIC
Standard Diagnosticul de anemie icircn sarcina se stabileşte pe baza valorilor hemoglobinei
(Hb) (1234) A
Argumentare Pentru screeningul anemiei ȋn sarcinǎ se recomandǎ efectuarea Hb (1234) Ia
Standard Icircn sarcină medicul trebuie să precizeze diagnosticul de anemie la o valoare a
Hb lt11 gdl conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) (4) C
Argumentare La ora actualǎ nu existǎ recomandǎri OMS pentru utilizarea unor valori limitǎ
diferite pentru definirea anemiei ȋn funcție de trimestrul de sarcinǎ dar OMS
recunoaște cǎ ȋn trimestrul II scade valoarea Hb cu aproximativ 05 gdl (45)
Ghidurile Colegiului American al Obstetricienilor și Ginecologilor (ACOG) și
Comitetul Britanic pentru Standarde ȋn Hematologie (BCSH) recunosc limitele
lt11 gdl icircn trimestrul I respectiv lt105 gdl icircn trimestrul II și III (678)
IV
Standard Medicul trebuie sǎ ținǎ cont ȋn evaluarea modificǎrilor hematologice și de
anemia fiziologicǎ din cursul sarcinii A
Argumentare Ȋn sarcină apare o creștere disproporționată a volumului plasmatic a masei
eritrocitare și a masei Hb Ȋntrucȃt volumul plasmatic crește mai mult decȃt cel
eritrocitar apare o hemodiluție care este ȋncadrată ca anemie fiziologicǎ
Icircn plus există o cerere crescută de fier suplimentar icircn timpul sarcinii mai ales ȋn
a doua jumǎtate Prin urmare anemia fiziologică se datorează efectului
combinat al hemodiluției și echilibrului negativ al fierului Studiile evidențiazǎ
faptul cǎ valorile Hb scad ȋn timpul primului trimestru ajungȃnd la cele mai mici
valori la sfȃrșitul trimestrului II pentru ca apoi valorile sǎ creascǎ de-a lungul
trimestrului III (6 9)
Ia
Standard Severitatea anemiei la gravide este apreciatǎ ȋn funcție de valoarea Hb (4) C
Argumentare Severitatea anemiei este clasificată de către OMS ȋn funcție de valoarea Hb
astfel (4)
- 10-109 gdl ndash anemie ușoarǎ
- 7-99 gdl ndash anemie moderatǎ
- Sub 7 gdl ndash anemie severǎ
IV
Standard La luarea ȋn evidențǎ a gravidei ȋn cadrul consultaţiei prenatale din primul
trimestru de sarcină ȋn sǎptǎmȃna 28 și ori de cate ori apar simptome sugestive
pentru anemie pe parcursul sarcinii medicul trebuie să includă icircntre examinările
obligatorii efectuarea Hb ȋn cadrul hemoleucogramei complete (HLG) (6)
A
Argumentare Determinarea HLG icircn sarcină este necesară pentru diagnosticul de anemie și
orientarea cǎtre tipul de anemie Anemia feriprivǎ este hipocromǎ microcitarǎ
fiind caracterizatǎ prin
Ia
- Scǎderea valorilor Hb
- Hematocritul (Ht) poate fi scǎzut lt32
- Numǎrul de hematii poate fi scǎzut sub limita normalǎ
- Scǎderea volumului eritrocitar mediu (VEM) (lt80 fL) ndash care ȋncadreazǎ
anemia ca microcitarǎ ndash este un test senzitiv dar nu specific pentru anemia
feriprivǎ (10)
- Creșterea RDW (lărgimea distribuţiei eritrocitare) gt15 ndash cuantificǎ gradul de
anizocitoză
- Hematii hipocrome microcitare cu anizocitoză şi poikilocitoză evidențiate pe
frotiu din sacircngele periferic colorat May - Grunwald - Giemsa
Standard Dacǎ investigațiile stabilesc diagnosticul de anemie medicul trebuie sǎ
completeze investigațiile ȋn vederea stabilirii cauzei C
12
Argumentare Pentru a stabili cauza anemiei medicul trebuie sǎ recomande determinarea
feritinei serice (FRT) vitaminei B12 serice a folatului seric și a electroforezei Hb (11 12)
IV
Standard Dacǎ investigațiile evidențiazǎ o anemie microcitarǎ medicul trebuie sǎ
completeze investigațiile cu electroforeza Hb pentru a exclude diagnosticul de
talasemie
C
Argumentare Diagnosticul diferențial ȋntre anemiile microcitare se realizeazǎ cu ajutorul
electroforezei Hb - talasemiile minore prezintǎ discrepanța ȋntre aspectul
microcitar sever și valoarea cvasinormalǎ sau scǎzutǎ a Hb dar cu valoare
crescutǎ a eritrocitelor Unii autori recomandǎ efectuarea electroforezei ca și
screening odatǎ cu celelalte analize efectuate de rutinǎ la luare ȋn evidențǎ
pentru diagnosticul hemoglobinopatiilor și a sindroamelor talasemice (11 12)
IV
Opţiune Unii autori recomandǎ dozarea de rutinǎ a FRT la luarea ȋn evidențǎ a gravidei
ȋn primul trimestru (313) și la 28 de sǎptǎmȃni de gestație pentru a aprecia
rezervele de fier (11)
C
Argumentare Fierul este cel mai frecvent micronutrient deficitar la nivel mondial și este cea
mai frecventǎ cauzǎ a anemiei (14) FRT este o glicoproteină stabilă care reflectă
cu precizie depozitele de fier icircn absența modificărilor inflamatorii Este primul
test de laborator care devine anormal cȃnd rezervele de fier scad și nu este
afectat de ingerarea recentǎ a fierului Icircn general este considerat cel mai bun
test pentru evaluarea deficienței de fier icircn timpul sarcinii deși este un reactant
de fază acută și nivelele vor crește atunci cacircnd există o infecție activă sau o
inflamație
Grupul de lucru susține efectuarea FRT la toate pacientele și prin faptul cǎ
analiza poate fi efectuatǎ gratuit la gravidele asigurate pe baza biletului de
trimitere de la medicul de familiede specialitate aflat ȋn contract cu CASCASA
OPSNAJ (15)
IV
Standard Medicul trebuie sǎ includǎ ȋn cadrul investigațiilor de rutinǎ și FRT la pacientele
anemice la care trebuie estimatǎ rezerva de fier la pacientele fǎrǎ anemie care
prezintǎ risc crescut pentru depleția fierului și la paciente fǎrǎ anemie la care
este necesarǎ estimarea rezervelor de fier (6)
A
Argumentare Studiile au propus efectuarea ȋn cadrul primului screening hematologic de rutinǎ
efectuarea FRT pentru evaluarea rezervelor de fier și a oportunitǎții administrǎrii
suplimentelor cu fier ȋn sarcina incipientǎ (5) Totuși nu existǎ un consens legat
de acest subiect
Studiile evidențiazǎ faptul cǎ rezerva de fier ar trebui investigatǎ și la pacientele
cu valori normale ale Hb ȋntrucȃt deficitul de fier (DF) necorectat poate sǎ ducǎ
ȋn timp la anemie Unii autori recomandǎ dozarea FRT doar la anumite categorii
de paciente considerate cu risc (6)
Pacientele anemice la care se apreciazǎ cǎ rezerva de fier trebuie estimatǎ
- paciente cunoscute cu talasemie hemoglobinopatie sau care au factori de
risc pentru anemie multifactorială (boli cronice sistemice) Administrarea de
fier la o gravidă cu hemoglobinopatietalasemie poate determina acumularea
lui cu hemocromatoză
- paciente care necesitǎ tratament cu fier parenteral
Pacientele fǎrǎ anemie care prezintǎ risc crescut pentru depleția fierului
- anemie ȋn antecedente
- adolescenţa
- multiparitatea gt P3
- sarcina gemelară
- nivelul socioeconomic redus
- alimentaţia deficitară icircn preparate bogate icircn fier (dieta vegetariană sau
Ia
13
veganǎ)
- consumul de alcool cafea ceai ciocolatǎ - alimente ce scad absorbţia fierului
- nutriţie săracă icircn alimente care favorizează absorbţia fierului
- antecedentele de menometroragii sau alte hemoragii secundare tratamentului
anticoagulant
- patologie digestivă cu hemoragii chiar oculte icircn antecedente hemoroizi
cancer diverticulită boală Crohn rectocolită ulceronecrotică chirurgia
bariatrică
- sarcini apropiate ca interval la un interval mai mic de un an de la nașterea
anterioarǎ
- teren cu infecţii recurente
- patologie hemoragică icircn sarcină
- disgravidia de prim trimestru
- malarie sau boli parazitare ȋn antecedente
Paciente fǎrǎ anemie la care este necesarǎ estimarea rezervelor de fier
- pacienta cu risc crescut pentru hemoragie
- femei care refuză transfuzia de sacircnge (spre exemplu persoane cu anumite
ȋnclinații religioase)
Standard Pentru a aprecia DF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ recomande efectuarea FRT
O valoare sub 30 ngml la o pacienta cu anemie stabilește diagnosticul de
anemie feriprivă (AF) (616)
A
Argumentare Exceptȃnd situațiile ȋn care este prezentǎ inflamația un nivel al FRT gt100thinsp ngml
este dovada unui depozit de fier adecvat și a unei posibilitǎți reduse de a
dezvolta AF ȋn sarcinǎ
Pe scurt DF icircn sarcină poate fi clasificat ȋn funcție de nivelul FRT astfel DF
sever cȃnd nivelul FRT este lt30 ngml și moderat dacǎ valorea FRT este
cuprinsǎ ȋntre 30-100 ngml (17) DF se definește prin valoarea FRT lt30 ngml (616) sau prin valoarea FRT lt50 ngml și STS gt20 (18)
Ia
Standard Medicul trebuie sǎ continue investigațiile ȋn situația ȋn care se stabilește
diagnosticul de anemie pe baza valorii Hb lt11 gdl și FRT ge 30 ngml A
Argumentare O valoare normalǎ a FRT asociatǎ unei valori scǎzute ale Hb ridicǎ suspiciunea
unei alte cauze a anemiei decȃt cea feriprivǎ și obligǎ la continuarea
investigațiilor hematologice (10)
Ib
Standard Dacǎ este prezentǎ sau se suspicioneazǎ o inflamație medicul trebuie sǎ
solicite și determinarea proteinei C reactive (PCR) și STS sau alte investigații
suplimentare atunci cȃnd se recomandǎ efectuarea FRT ȋn vederea stabilirii DF
C
Argumentare Deoarece FRT este un reactant de faza acutǎ se recomandǎ și determinarea
PCR Un nivel normal al FRT nu poate exclude DF ȋn prezența inflamației (7)
Pacienții cu sindroame inflamatorii asociate cum ar fi boala inflamatorie a
intestinului insuficiența cardiacă cronică boala renalǎ cronicǎ au o ratǎ mare
de DF cu consecințe clinice evidente Ȋn aceste cazuri limita standard a FRT
lt30 ngml nu se aplicǎ și este necesarǎ efectuarea STS
O valoare a FRT lt100thinsp ngml sau STS lt20 poate stabili diagnosticul de DF ȋn
aceste situații Dacǎ valoarea FRT este ȋntre 100ndash300thinsp ngml STS lt20 este
necesar pentru a confirma DF (12)
IV
Opţiune Medicul poate să indice gravidelor diagnosticate cu anemie suplimentarea
investigaţiilor hematologice pentru completarea diagnosticului de AF cu
- determinarea nivelului reticulocitelor (IPR = indice de producţie reticulocitară)
- sideremia
- capacitatea totală de legare a fierului (CTLF)
- saturaţia transferinei serice (STS)
A
Argumentare Se consideră că scăderea Hb este un ultim efect al DF fiind precedată de Ia
14
scăderea rezervelor de fier evidenţiată prin investigaţiile de mai sus Aceste
investigaţii ajută şi la diagnosticul diferenţial al anemiei feriprive cu talasemia
anemia sideroblastică etc
Icircn cazul anemiei feriprive
- nivelul reticulocitelor - sinvestighează reacţia medulară - indicele de producție
reticulocitară (IPR) gt 2 ndash se ȋncadreazǎ ȋn anemii regenerative
- sideremia - identifică icircncărcătura cu fier a organismului - scăzută lt50 ngml
- CTLF crescutǎ gt300 μgdl (6)
- STS scǎzutǎ lt10 icircn DF instalat (12)
Pentru diagnosticul anemiei feriprive dupǎ stabilirea unor valori mai scǎzute ale
Hb și ale FRT trebuie excluse alte cauze ale anemiei și anume pierderi de
sȃnge hemolizǎ boli ale mǎduvei osoase medicație supresoare a funcției
medulare boli renale malignitate hemoglobinopatii și deficitul de vitamina B12
și folați (11)
Standard Pentru a determina cauza anemiei se recomandǎ ca medicul sǎ completeze
investigațiile A
Argumentare Ȋn vederea identificǎrii cauzei anemiei medicul trebuie sǎ efectueze anamneza
completǎ sǎ noteze date sugestive din istoricul pacientei sǎ efectueze
examenul fizic al pacientei examen coproparazitologic pentru a determina
prezența de paraziți examinarea materiilor fecale pentru hemoragii oculte
examenul de urinǎ pentru a exclude infecția urinarǎ radiografie pulmonarǎ la
cazurile la care se suspicioneazǎ tuberculozǎ pulmonarǎ Ȋn cazurile care nu
rǎspund la tratament se recomandǎ excluderea infecției cu malaria investigarea
funcției renale și se recomandǎ consult hematologic pentru suplimentarea
investigațiilor (19)
Ib
Opţiune Medicul poate să urmărească icircn cadrul examenului clinic simptomele şi semnele
clinice de anemie B
Argumentare Depleția de fier reduce disponibilitatea de fier pentru eritropoieză și are ca
rezultat scăderea Hb și eliberarea de oxigen icircn țesuturi rezultacircnd semne clinice
și simptome Simptomele DF nu au o valoare diagnostică deosebită deoarece
sunt nespecifice suprapunȃndu-se parțial peste cele de sarcinǎ obosealǎ
inexplicabilă vertij cefalee cronicǎ slăbiciune inexplicabilă acufene iritabilitate
dureri ale membrelor inferioare dificultăți de respirație Prezenţa semnelor şi
simptomelor clinice arată deja anemia feriprivă manifestă clinic DF evoluacircnd
secvenţial de la stadiul latent la cel evident clinic Unele simptome cum ar fi
oboseala se manifestǎ și la cazurile cu DF care nu au dezvoltat anemie (20)
Ȋn cazurile cu anemie instalatǎ pot fi prezente urmǎtoarele simptome și semne
toleranță redusă la exerciții fizice slǎbiciune și oboseală teste de performanță
cognitivă redusă capacitate scăzută de concentrare iritabilitate tendință la
depresie tahicardie palpitații cefalee alopecie reducerea imunitǎții creșterea
frecvenței infecțiilor
Examinarea pacientei pentru a evidenția semne de paloare a pleoapelor a
limbii a unghiilor și a palmei ar trebui să fie utilizate icircn mod regulat Unele
paciente cu DF cu sau fără semne clinice de anemie prezintǎ alopecie atrofie
papilelor gustative sau gură uscată datorită reducerii salivării (21)
Simptomele specifice DF includ dificultǎți la ȋnghițit cu senzația de gȃt uscat -
sindromul Plummer-Vinson sau Paterson-Kelly (disfagie cu membrane
esofagiene și glosită atrofică - limba este netedǎ lucioasǎ și dureroasǎ) atrofie
gastrică stomatitǎ angularǎ datorită turn-overului accelerat al celulelor
epiteliale (22) unghii foarte fragile koilonichia ndash unghii ldquoscobiterdquo și paloare
Aceste modificări sunt cauzate de o reducere a enzimelor care conțin fier icircn
epiteliul și icircn tractul gastrointestinal (21)
Sindromul ldquopicioarelor neliniștiterdquo care pot lǎsa sechele neurologice izbitoare
predominante icircn timpul sarcinii (23)
Pica - tulburarea alimentară icircn care există o dorință atrăgătoare pentru a gusta
IIb
15
sau a macircnca elemente mai mult sau mai puțin comestibile cum ar fi pǎmȋnt var
cretǎ gheațǎ (pagofagia) sau hacircrtie - apare prevalent la femeile icircnsărcinate
Poate fi prezenta și o alterare a apetitului (242526) Pagofagia este destul de
specifică pentru DF și răspunde rapid la tratament (371027)
6 CONDUITĂ
61 Profilaxia anemiei
Recomandare Se recomandă medicului să consilieze toate femeile ȋnsǎrcinate fără anemie dar
cu factori de risc pentru anemie să efectueze tratament profilactic al anemiei cu
preparate cu fier dacǎ valoarea FRT este scǎzutǎ (1)
A
Argumentare
Prezenţa factorilor de risc orientează spre investigaţiile hematologice
suplimentare şi spre o conduită profilactică cu administrare de preparate de fier (1) Ȋn evoluție ȋnainte de a se instala anemia feriprivǎ scad rezervele de fier
Este important ca suplimentele de fier să fie inițiate icircnainte ca AF să se fi
dezvoltat Studiile observaționale arată că suplimentele de fier trebuie icircncepute
cu cacircteva săptămacircni icircnainte de a fi conceputǎ sarcina pentru a preveni retardul
de creștere și nașterea prematură Acest lucru este posibil numai la o anumitǎ
categorie de femei care efectueazǎ consultul preconcepțional Recomandarea
unor ghiduri ar fi ca suplimentele de fier sǎ fie icircncepute de la 10 săptămacircni de
gestație sau sǎ fie recomandate la prima vizită medicalǎ de luare ȋn evidențǎ a
sarcinii (2)
Un alt argument pentru suplimentarea timpurie cu preparate cu fier este faptul cǎ
la femeia ȋnsǎrcinatǎ masa eritrocitarǎ ȋncepe sǎ creascǎ deja ȋnainte de 12
sǎptǎmȃni de gestație și fierul este esențial pentru dezvoltarea timpurie a
creierului fetal (3)
Prezența fierului este importantă pentru dezvoltarea rapidǎ și proliferarea
celulelor Ȋn cursul dezvoltǎrii fetale fierul joacǎ un rol deosebit ȋn dezvoltarea
organelor și ȋn particular a sistemului nervos central (4)
Ib
Standard Medicul trebuie sǎ orienteze pacienta cu anemie spre investigații suplimentare
atunci cȃnd se evidențiazǎ un nivel crescut al FRT B
Argumentare Nivelul foarte crescut al FRT poate orienta spre anumite cauze hemocromatoza
- condiție ȋn care organismul reține prea mult fier artrita reumatoidǎ
hipertiroidismul artrita cronicǎ juvenilă (boala Still) diabetul zaharat de tipul 2
leucemia limfomul Hodgkin - ȋn bolile cronice și maligne fierul fiind blocat icircn
depozite intoxicația cu fier transfuzii frecvente hepatopatii cum ar fi hepatita
cronicǎ C sindromul picioarelor neliniștite Cele mai obișnuite cauze ale nivelului
crescut de FRT sunt obezitatea inflamația și consumul zilnic de alcool (5 678)
IIb
Recomandare Ȋn scopul prevenirii DF și al AF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ acorde pacientei
sfaturi legate de alimentație pentru a ȋmbunǎtǎții aportul de fier vitamine și
minerale pe aceastǎ cale (9)
A
Argumentare Educația și consilierea privind dieta pot icircmbunătăți aportul de fier și pot spori
absorbția Principalele surse de fier-hem alimentar sunt hemoglobina și
mioglobina din ficat carne roșie pește și pui Fierul-hem este absorbit mai ușor
decacirct fierul non-hem (1011)
Cu toate acestea aproximativ 95 din consumul de fier alimentar provine din
surse de fier non-hem leguminoase (fasole linte) și legume cu frunze verzi
fructe uscate (prune stafide caise) suc de prune pacircine cereale și paste
făinoase fortificate cu fier (1112)
Absorbția fierului non-hem din alimente este ȋmbunǎtǎțitǎ ȋn prezența vitaminei
C a alimentelor bogate ȋn vitamina C cum sunt ar fi broccoli ardei grași
pepene galben grapefruit portocale căpșuni și roșii (1113)
Germinarea și fermentarea cerealelor și a leguminoaselor icircmbunătățește
biodisponibilitatea fierului non-hem prin reducerea conținutului de fitat - o
Ib
16
substanță alimentară care inhibă absorbția fierului (1) Absobția fierului non-hem
este redusǎ de consumul zilnic de cafea ceai și ciocolatǎ (11)
Standard Medicul trebuie sǎ nu recomande de rutinǎ pacientei preparate de fier decȃt
atunci cȃnd se documenteazǎ DF A
Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ administrarea de preparate de fier suplimentar deși
rezervele de fier sunt ȋn limite normale se poate asocia cu rezultate nefavorabile
materne și fetale (1415) S-a observat de asemenea cǎ la pacientele la care s-au
administrat zilnic suplimente de fier și acid folic a crescut riscul de
hemoconcentrație ȋn trimestrul II și III (16) De asemenea s-a descris creșterea
numǎrului de cazuri cu retard de creștere hipertensiune arterialǎ (17) și diabet la
paciente cu valori normale ale Hb la care s-a administrat un preparat oral
conținȃnd 50 mg respectiv 30-40 mg de fier elementar (18)
Ghidurile din Marea Britanie nu recomandǎ suplimentarea de rutinǎ cu fier ȋn
sarcinǎ (1)
Ib
Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta cu privire la riscurile de complicații
perinatale care s-au evidențiat ȋn cazurile cu DFAF A
Argumentare Studiile evidentiazǎ cǎ DF și AF sunt asociate cu o creștere a riscului de
complicații la naștere (greutate micǎ la naștere prematuritate etc) rezerva de
fier a nou-nǎscutului scǎzutǎ preeclampsie și hemoragii post-partum (19) De
asemenea se mai asociazǎ și cu un risc crescut de mortalitate perinatalǎ și
infecții neonatale (20)
Ȋn perioada postpartum se asociazǎ cu scǎderea performanțelor psihice
reducerea abilitǎților cognitive și lactație deficitarǎ (19)
Ib
Recomandare Medicul poate sǎ recomande profilaxia anemiei feriprive cu preparate de fier
oral la pacientele care au DF documentat C
Argumentare Studiile legate de beneficiile aportului suplimentar de fier sunt limitate la
evaluarea indicilor hematologici materni iar evidența beneficiilor suplimentǎrii
asupra sǎnǎtǎții materne și fetale este insuficientǎ datoritǎ lipsei unor rezultate
consistente și a unor studii de calitate (21) Prin urmare nu se poate stabili balanța
ȋntre beneficiile și prejudiciile cauzate de suplimentarea cu preparate de fier ȋn
sarcinǎ (15)
IV
Standard Medicul trebuie să informeze pacienta cu privire la modul corect de administrare
a preparatelor orale cu fier și cu privire la dezavantajul asocierii tratamentului cu
fier cu anumite alimente sau medicamente care scad absorbția fierului
A
Argumentare Preparatele trebuie să fie administrate pe stomacul gol ndash adicǎ la 2-3 ore după
masǎ sau cu o oră icircnainte de mese cu o sursă de vitamină C pentru a
maximiza absorbția Preparatele nu trebuie luate icircn același timp cu alte
medicamente (1)
Dieta cu fibre cafeaua ceaiul laptele ciocolata și băuturile carbogazoase care
conțin fosfat cum ar fi băuturi răcoritoare preparatele de soia și cerealele
inhibă absorția fierului atunci cacircnd sunt consumate ȋn timpul mesei sau la scurt
timp după aceasta (111)
Icircn mod ideal pacientele nu trebuie să ia suplimente de fier icircn primele 1-2 ore de
la administrarea antiacidelor Inhibarea absorbției de fier prin alte medicamente
care reduc acidul gastric ca blocanții H2 poate fi și mai prelungită Absorbția este
de asemenea icircntacircrziatăinhibatǎ de administrarea concomitentǎ de
medicamente cum sunt anticonvulsivante tetracicline sulfonamide chinolone
inhibitori de pompǎ de protoni Chiar și sărurile de calciu zinc cupru fosfor și
magneziu conținute icircn comprimatele cu multivitamine care conțin fier afectează
absorbția fierului elementar Prezența unui status inflamator ȋn organism reduce
de asemenea absorbția fierului Toate acestea pot determina o duratǎ mai lungǎ
a tratamentului sau chiar un rǎspuns neadecvat (19)
Din acest motiv preparatele multivitamine nu ar trebui niciodată recomandate ca
Ia
17
terapie unică pentru anemia feriprivǎ (13)
Recomandare Ȋn recomandarea preparatelor de fier la pacienta fǎrǎ anemie medicul va ține
cont de valoarea FRT lt30 ngml și dacǎ va considera necesar va solicita și alte
investigații
A
Argumentare FRT este utilizatǎ și ȋn vederea evidențierii oportunitǎții acordǎrii tratamentului
cu preparate de fier pentru profilaxia anemiei feriprive iar la pacientele cu
anemie confirmatǎ este utilǎ ȋn monitorizarea tratamentului Au fost comparate
rezultatele tratamentului cu diferite doze de fier și concluzia a fost cǎ indiferent
de dozǎ rezultele au fost similare acest lucru permițȃnd scǎderea dozelor și
astfel și a efectelor adverse (22)
Pacientele care nu sunt anemice la care valoarea FRT este lt30 ngml
beneficiazǎ de un tratament cu 30ndash60 mg fier elementarzi ȋn dozǎ unicǎ
Ib
Standard Medicul trebuie sǎ acorde pacientelor informații legate de preparatele de fier
orale disponibile C
Argumentare Preparatele medicamentoase conțin fier sub formǎ de sǎruri Cantitatea de fier
elementar din fiecare preparat variază după cum este detaliat icircn Anexa 3
Ȋn corectarea DF pot fi recomandate și suplimentele alimentare cu fier sau
multivitamine care conțin ȋn combinație și fier Anexa 3 Recomandǎrile trebuie
sǎ ținǎ cont de cantitatea totalǎ de fier cumulatǎ din toate preparatele prescrise
dar și de absorbția redusǎ a fierului din multivitamine (19)
IV
Recomandare Preparatele orale pe bazǎ de sǎruri feroase și ferice sunt prima linie de
tratament al DF necomplicat B
Argumentare Acest lucru se datoreazǎ biodisponibilitǎții usurinței icircn administrare și a costului
relativ scǎzut (2324) IIa
Standard Medicul trebuie sǎ aducǎ la cunoștința pacientei faptul cǎ tratamentul cu
preparate de fier orale poate avea unele reacții adverse mai mult sau mai puțin
frecvente și dupǎ informare pacienta sǎ semneze consimțǎmacircntul informat
B
Argumentare Se noteazǎ o serie de reacții adverse mai mult sau mai puțin frecvente lipsa
poftei de macircncare gust metalic dureri epigastrice grețuri vǎrsǎturi colorarea
scaunului ȋn negru crampe abdominale arsuri constipație diaree urina
decoloratǎ colorarea temporarǎ a dinților
Alte consecințe mai puțin frecvente ale ale administrǎrii preparatelor cu fier sunt
hipersensibilizare intoxicație ndash accidentalǎ sau intenționatǎ (2526272829)
Pacienții aflați sub tratament cu preparate orale cu fier ȋn funcție de formula de
fier pot prezenta efecte secundare gastrointestinale care pot duce la reducerea
toleranței și a adeziunii la preparatele orale cu fier (253031)
IIa
Standard Ȋn cazul apariției unor reacții adverse la un preparat medicul poate opta pentru
scǎderea dozei șisau pentru tratament intermitent pentru a minimiza aceste
reacții
A
Argumentare Unele studii dovedesc cǎ administrarea unor doze mai mici de preparate orale
cu fier duc la o ȋmbunǎtǎțire similarǎ a parametrilor biologici și scad reacțiile
adverse (2232)
Administrarea tratamentului cu fier ȋn regim alternativ ndash o zi da una nu ndash a
evidențiat rezultate comparabile (2829)
Studiile arată că fierul administrat icircn doză redusă (40-80 mg fier) icircn zilele
alternative poate maximiza absorbția poate crește eficacitatea dozei reduce
expunerea gastrointestinală la fier neabsorbit și icircn cele din urmă icircmbunătățește
toleranța la suplimentele de fier (32)
La femeile cu diagnostic de anemie şi deficit de fier administrarea zilnică de
suplimente de fier icircn doze divizate crește hepcidina serică și reduce absorbția
de fier Furnizarea suplimentelor de fier icircn zile alternative și icircn doze unice
Ib
18
optimizează absorbția fierului și ar putea fi un regim preferabil (33)
Un alt studiu efectuat pe femeile ȋnsǎrcinate fǎrǎ anemie a demonstrat o
biodisponibilitate mai mare cu rezultate comparabile ale parametrilor
hematologici la administrarea dozei de 14 mg de fierzi comparativ cu doza de
30 mg fier pe zi și scǎderea efectelor adverse (22)
Standard Medicul trebuie sǎ recomande schimbarea preparatului administrat dacǎ prin
diminuarea dozei nu se reducdispar reacțiile adverse B
Argumentare Administrarea fierului lichid poate fi testată la pacienții cu intoleranță la tablete
de fier Acesta poate fi administrat icircn doze zilnice icircmpărțite reducacircnd efectele
adverse gastro-intestinale Administrarea se poate face icircnsă icircn timpul mesei sau
imediat după masă pentru a scǎdea la minimum reacţiile adverse gastro-
intestinale cacircnd acestea sunt supărătoare Icircn acelaşi scop se poate icircncepe
tratamentul fie cu doze mai mici dar mai frecvente fie cu doze care se cresc
treptat
Picăturile orale se pot dizolva icircntr-un pahar cu apă sau cu suc şi administra prin
intermediul unui pai pentru a evita colorarea dinţilor (35)
III
Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta cǎ preparatele cu sulfat feros
sub formǎ de comprimatdrajeu cu eliberare prelungitǎ au mai puține reacții
gastrointestinale și o biodisponibilitate mai mare
B
Argumentare Aceste comprimate se vor ȋnghiți ȋntregi fǎrǎ a fi sfǎrȃmate Deși se
administreazǎ pe stomacul gol studiile aratǎ cǎ preparatele feroase cu eliberare
prelungitǎ sunt mai bine tolerate decȃt alte tipuri de preparate cu fier (25)
IIa
Recomandare Se recomandă medicului să indice utilizarea preparatelor medicamentoase cu
fier sub formă de săruri feroase (gluconat sulfat fumarat feros) A
Argumentare Sǎrurile ferice sunt mult mai slab absorbite Sǎrurile feroase prezintǎ ȋn mod
obișnuit o bunǎ biodisponibilitate (ȋntre 10 și 15) ȋn timp ce biodisponibilitatea
preparatelor ferice este de 3 pȃnǎ la 4 ori mai micǎ decȃt a celor convenționale
cu sulfat feros (36)
Sǎrurile feroase sunt cel mai frecvent prescrise ȋn practica medicalǎ fiind mai
preferate decȃt compușii ferici (37)
Ȋntre preparatele cu sǎruri feroase existǎ mici diferențe icircn ceea ce privește
eficiența absorbției fierului
Ia
Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta despre faptul cǎ dintre
produsele feroase sulfatul feros este mai fecvent recomandat A
Argumentare Preparatele care conțin sulfat feros rămacircn tratamentul stabil și standard al DF
indiferent de indicație datǎ fiind buna biodisponibilitate eficacitatea și
tolerabilitatea acceptabilă demonstrată icircn mai multe studii clinice mari și efectele
secundare mai scăzute (38)
Ib
Opțiune Compușii ferici ȋn combinație complex de hidroxid de fier (III) - polimaltoză - sunt
o alternativǎ la tratament A
Argumentare Preparatele cu hidroxid polimaltoză de fier III prezintă icircn general o
biodisponibilitate mai redusă și eficacitatea clinică a acestor preparate ȋn
tratamentul anemiei feriprive ȋn sarcina nu a fost bine stabilitǎ rezultatele
publicate fiind contradictorii (38394041)
Unele studii evidențiazǎ o ratǎ mai scǎzutǎ a ȋntreruperilor tratamentelor cu
sǎruri ferice decȃt cu cele feroase Acest lucru este asociat de obicei cu un
numǎr mai mic de reacții adverse gastro-intestinale(42)
IIa
Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bază de pirofosfat feric A
Argumentare Studiile dovedesc eficiența și siguranța administrării preparatelor pe bază de Ib
19
pirofosfat feric icircn medicina materno-fetală (22)
Datorită ȋnvelișului stabil aceste preparate prezintǎ o gastrorezistențǎ crescutǎ
care duce la lipsa reacțiilor adverse gastrointestinale Se realizeazǎ o absorbție
directă și aproape integrală a cantității de fier ingerate și biodisponibilitate
superioară (43)
Are o eficiență comparabilă cu a fierului intravenos Preparatul este eficient și icircn
anemia de cauză inflamatorie (44)
Optiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier lipozomal sau
sucrosomial B
Argumentare Ȋn aceste preparate fierul este sub formǎ microionizatǎ fiind ȋncapsulat ȋntr-o
membranǎ dublǎ rezultȃnd astfel o microȋncapsulare Fierul lipozomal este
asociat astfel cu absorbție crescutǎ fǎrǎ a determina reacții adverse gastro-
intestinale semnificative (4546)
Preparatele pe bazǎ de fier lipozomal sau sucrosomial reprezintǎ o sursǎ de fier
fiind recomandate și la cazurile fǎrǎ rǎspuns la alte terapii pe bazǎ de fier sau
pentru continuarea tratamentului cu fier oral dupǎ terapie inițialǎ parenteralǎ (47)
IIa
Recomandare La pacientele fără anemie reevaluarea parametrilor se va efectua dupǎ 8
sǎptǎmȃni de tratament B
Argumentare La pacientele fără anemie care urmeazǎ tratament cu preparate cu fier se
recomandă evaluarea Hb şi a FRT la 8 săptămacircni de la iniţierea tratamentului
pentru evaluarea răspunsului terapeutic și a complianței la tratament (148)
IIb
62 Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ
Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta diagnosticatǎ cu AF ȋn legaturǎ cu
efectele pe care le poate produce aceastǎ patologie asupra gravidei și asupra
fǎtului (1)
A
Argumentare Studiile evidențiaxǎ faptul cǎ ar fi necesar tratamentul curativ deoarece
prezenţa AF favorizează numeroase complicaţii materne şi fetale
- crește riscul de mortalitate maternǎ secundarǎ hemoragiei (2) și sepsei (3) cu
creșterea semnificativǎ a costurilor (4)
- crește riscul accidentelor trombotice (5)
- crește riscul nașterii prin operație cezarianǎ riscul de transfuzii pre-
eclampsia apoplexiei utero-placentare disfuncțiilor tiroidiene tulburărilor de
vindecare a rănilor insuficienței cardiace și a decesului (67)
Expunerea cronicǎ la DF este corelatǎ cu greutate micǎ la naștere (8) și dubleazǎ
riscul de naștere prematurǎ (9) suferinţă fetală ndash moarte fetalǎ intrauterină
crește mortalitatea perinatalǎ (10) crește riscul de deficienţe psihomotorii la feți (11)
Ia
Standard Medicul va recomanda ȋn cazurile diagnosticate cu anemie tratament general și
tratament specific A
Argumentare Tratamentul general va avea ȋn vedere o dietǎ bogatǎ ȋn proteine vitamine și fier
și tratamentul infecțiilor atunci cȃnd sunt depistate Tratamentul specific constǎ
ȋn administrarea de preparate orale sau parenterale cu fier sau transfuzii ȋn
funcție de severitatea anemiei de vȃrsta gestaționalǎ și de factorii asociați (12)
Doar schimbǎrile ȋn dietǎ nu sunt suficiente pentru a corecta AF fiind necesarǎ
administrarea de preparate cu fier
Ia
Standard Medicul va iniția tratamentul pornind de la valorile Hb și ale FRT A
Argumentare Dacǎ valorile Hb și ale FRT indicǎ AF se recomandǎ inițierea tratamentului (1213)
Ib
20
Recomandare Medicul poate recomanda gravidei diagnosticate cu AF uşoară sau moderată ca
primǎ intenție tratament cu preparate orale cu fier indiferent de vȃrsta
gestaționalǎ cu condiția ca prospectul preparatului sǎ nu limiteze administrarea
ȋntr-o anumitǎ perioadǎ de sarcinǎ (12)
A
Argumentare Fierul oral este un mod eficient ieftin și sigur de refacere a rezervelor de fier
Doza recomandată de fier elementar pentru tratamentul deficienței fierului ȋn
aceste cazuri este de 100-200 mg zilnic Nu trebuie administrate doze mai mari
deoarece absorbția este saturată și efectele secundare cresc (12141516)
Suplimentele de fier ȋn doze mai mici pot fi eficiente pentru tratamentul AF și
sunt asociate cu efecte secundare gastro-intestinale mai reduse (17)
Ia
Recomandare Medicul va recomanda terapia cu produse de fier i-v ȋn cazurile cu anemie
severǎ sau anemie moderatǎ ȋn anumite condiții și numai ȋn trimestrul II sau III
de sarcinǎ ținȃnd cont de balanța risc-beneficiu
A
Argumentare Tratamentul cu preparate cu fier i-v se recomandǎ ȋn urmǎtoarele situații un
rǎspuns slab la tratamentul cu preparate orale complianțǎ sau toleranțǎ scazutǎ
la preparatele orale (reacții gastrointestinale) anemie severǎ sau progresivǎ
prezența unor factori de risc (placenta praevia coagulopatii etc) necesitatea
unui tratament rapid al anemiei (vȃrsta gestaționalǎ avansatǎ paciente care
refuzǎ transfuzia) (151618)
Unele studii recomandă administrarea preparatelor de fier i-v pacientelor cu
anemie severǎ sau cazurilor noi de AF dupǎ vȃrsta gestaționalǎ de 34 de
sǎptǎmȃni (19)
Tratamentul cu preparate de fier i-v poate fi luat ȋn considerare la paciente cu AF
care nu au un rǎspuns corespunzator la administrarea corectǎ a preparatelor
orale cu fier sau existǎ intoleranțǎ la preparatele orale sau malabsorbție
doveditǎ Majoritatea autorilor sunt de acord cu administrarea acestor preparate
numai după vȃrsta gestaționalǎ de 13 sǎptǎmȃni (1920)
Studiile au demonstrat cǎ utilizarea parenterala a preparatelor cu fier ȋn
tratamentul AF duce la creșteri mai rapide ale nivelului de Hb și o refacere mai
bună a depozitelor de fier icircn comparație cu terapia orală ȋn particular referindu-
se la preparate pe bazǎ de fier sucrozǎ și carboximaltoză ferică (212223)
Ib
Standard Medicul nu va recomanda asocierea preparatelor i-v cu cele orale sau
administrarea lor ȋn prezența unei infecții active A
Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ nu se recomandǎ asocierea preparatelor orale cu cele
cu administrare parenteralǎ și nu sunt recomandate dacǎ s-a diagnosticat o
infecție activǎ (19)
Ib
Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta asupra reacțiilor adverse ale preparatelor
de fier i-v și dupǎ informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat ȋn
acest sens
C
Argumentare Recomandarea unui preparat cu fier i-v trebuie sǎ ținǎ cont de balanța risc-
beneficiu (13)
Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman (CHMP) al Agenției Europene
pentru Medicamente (EMA) a realizat o revizuire a medicamentelor cu
administrare i-v care conțin fier și a concluzionat că toate aceste preparate
prezintă un risc mic de reacții adverse care pot pune viața icircn pericol dacă nu
sunt tratate prompt (24)
Administrarea preparatelor parenterale cu fier se va face doar ȋn spital ȋn
prezența unei dotǎri corespunzătoare și a unui personal calificat ȋn
managementul reacțiilor anafilactice (25)
Au fost publicate ghiduri ȋn vederea minimizǎrii riscului și managementul
reacțiilor de hipersensibilitate (26)
Unii autori recomandǎ ȋn situația ȋn care apar reacții adverse la un preparat sǎ
se apeleze la alt preparat disponibil și sigur (27)
IV
21
Standard Medicul va recomanda pacientei un anumit preparat cu fier i-v dupǎ ce i-a
prezentat diferențele dintre produsele disponibile A
Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ fierul sucrozǎ este un tratament eficient ȋn sarcinǎ
iar experiența sugerează un bun nivel de siguranță icircn timpul sarcinii fiind mai
eficient decȃt unele preparate orale (28293031) Utilizarea sa este limitată de doza
maximǎ care poate fi administrată icircntr-o singură perfuzie necesitacircnd perfuzii
multiple
Noile preparate care au la baza carboximaltozǎ ferică au ca scop depășirea
acestei probleme cu administrarea unei singure doze (existǎ posibilitatea
repetǎrii administrǎrii dozei peste o sǎptamȃnǎ dacǎ valoarea Hb și a FRT o
impun) Existǎ studii care evidențiazǎ faptul cǎ carboximaltoza ferică crește
nivelul Hb și reface rezervele de fier mai repede decȃt fierul sucrozǎ cu reacții
adverse minime Se considerǎ cǎ aceste preparate sunt ideale pentru pacientele
cu AF care necesitǎ refacerea rapidǎ a rezervelor de fier (3132)
Detalii legate de preparatele i-v cu fier sucrozǎ și carboximaltozǎ ferică sunt
prezentate ȋn Anexa 4
Ib
Standard Medicul poate sǎ indice gravidelor cu anemie severǎ terapie transfuzională sub
strictă supraveghere medicală (18) C
Argumentare Transfuzia este rareori necesarǎ ȋn anemia cronică dar prezența anemiei
cronice face să crească nevoia de transfuzie atunci cacircnd pacientul pierde brusc
sacircnge prin hemoragie sau hemoliză sau icircn timpul sarcinii şi naşterii (18)
Se recomandǎ transferul pacientei cu simptome sugestive de anemie șisau
anemie severǎ cu vȃrstǎ gestaționalǎ gt 34 de sǎptǎmȃni care necesitǎ
transfuzie ȋntr-o Unitate cel puțin de Nivelul II (33)
Se recomandǎ ca toate unitǎțile de obstetricǎ sǎ formuleze ghiduri proprii
referitoare la transfuzia la femeia cu anemie pre și postnatalǎ care nu
sacircngereazǎ activ
Se recomandǎ ca transfuzia sǎ fie aplicatǎ la pacienta care nu sacircngereazǎ cu
valori ale Hb lt 6 gdl ținȃnd cont și de semne și simptome (risc de sacircngerare
afectare cardiacǎ sau simptome care necesitǎ atenție imediatǎ) Transfuzia sǎ
nu fie dictatǎ doar de nivelul Hb Se recomandǎ transfuzia doar ȋn cazurile cu
anemie severă care reduce aportul de oxigen devenind inadecvat necesitǎţilor
pacientului
Hemoragia obstetricală severă este o indicaţie certă de transfuzie de sacircnge sau
componente sanguine icircnsă icircn afara acestei instanţe studiile au indicat că
transfuzia de sacircnge este inutilă La pacientele sănătoase asimptomatice nu
există dovezi ale beneficiului tranfuziei de sacircnge
Ȋn absența sacircngerǎrii active dacǎ se decide totuși transfuzia se recomandǎ
administrarea unei singure unitǎți urmatǎ de reevaluarea clinicǎ șisau a Hb ȋn
vederea stabilirii necesitǎții altei transfuzii
Ȋn cazul ȋn care este necesarǎ cezariana corectarea preoperatorie a anemiei s-a
demonstrat cǎ se ȋnsoțește de ȋmbunǎtǎțirea rezultatelor perinatale(19)
IV
Standard Pacientele care necesitǎ transfuzie de sacircnge sau componente sanguine trebuie
să primescă informaţii complete despre transfuzie și alternativele ei Dupǎ
informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat
C
Argumentare Transfuziile de sacircnge implică o serie de riscuri cunoscute (de exemplu
transmiterea agenților infecțioși reacții hemolitice transfuzionale grave
supraicircncărcarea circulatorie asociată cu transfuzia etc) și altele mai puțin
cunoscute
Potenţialele riscuri ale transfuziilor se datorează uneori și erorilor clinice și de
laborator (19)
Transfuzia poate fi singurul mijloc de salvare a vieţii sau de ameliorare rapidă a
unei situații grave Cu toate acestea icircnainte de a se prescrie sacircnge sau produse
de sacircnge unei paciente este totdeauna nevoie să se cacircntărească riscurile
transfuziei comparativ cu riscurile neefectuării transfuziei
IV
22
7 URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE
Standard Evaluarea eficienței tratamentului efectuat se va efectua de cǎtre medic periodic A
Argumentare Pentru a evalua complianța la tratament administrarea corectǎ și dacǎ
rǎspunsul la tratament este favorabil după administrare se urmǎrește
- creşterea evidentă (ge1g) a Hb după 2 săptămacircni de tratament
- creşterea Hb cu 1gsăptămacircnă icircn cazul anemiei severe
- efecte mai rapide icircn primele 2 săptămacircni de tratament parenteral dar pe
termen lung (la 30-40 de zile) superpozabile administrării per os
- refacerea depozitelor se produce după 4-6 luni de tratament (12)
Ia
Standard Medicul trebuie sǎ stabileascǎ doza terapeuticǎ la un nivel la care reacțiile
adverse sunt acceptabile sau poate fi necesară icircncercarea unui preparat
alternativ
C
Argumentare Compatibilitatea și intoleranța preparatelor pe bază de fier pe cale orală pot
limita eficacitatea Sǎrurile de fier pot provoca efecte secundare care limitează
doza (3)
IV
Recomandare Gravida aflatǎ ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu diagnostic stabilit de anemie dupǎ
ȋnceperea tratamentului va fi monitorizatǎ ȋn continuare pȃnǎ cacircnd valorile Hb
revin ȋn limite normale și depozitele de fier sunt refǎcute
A
Argumentare
La gravida ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu valori ale Hb lt11 gdl asociate cu FRT
lt30 ngml medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier
de 50-60 mg de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ Hb crește cu ge1 gdl
dupǎ 2 sǎptǎmȃni ndash rǎspuns adecvat sau 2g la 3-4 sǎptǎmȃni se va continua
terapia oralǎ cu fier și care nu va fi ȋntreruptǎ pȃnǎ valorile Hb nu revin ȋn limite
normale și depozitele de fier sunt refǎcute (FRT = 100 ngml) ndash ȋn general 2-
3luni Se recomandǎ continuarea terapiei ȋncǎ 6 sǎptǎmȃni postpartum iar la
acest termen se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (2)
Gradul de creștere a Hb care poate fi obținut cu suplimente de fier va depinde
de valoarea inițialǎ a Hb și de nivelul FRT la icircnceputul suplimentelor de
pierderile continue de absorbția fierului și alți factori care contribuie la anemie
cum ar fi alte deficiențe de micronutriene infecții și deprecierea funcției renale
Ib
Recomandare Ȋn trimestru I dacǎ rǎspunsul la tratament nu este adecvat se poate completa
tratamentul cu terapie i-v sau transfuzie la nevoie abia dupǎ ȋmplinirea vȃrstei de
13 sǎptǎmȃni
A
Argumentare Dacǎ dupǎ administrarea ȋn primele 2 sǎptǎmȃni a preparatelor orale de fier
valoarea Hb crește cu mai puțin de 1 gdl la vȃrsta gestaționalǎ le 13 sǎptǎmȃni
ȋn funcție de valoarea Hb se va administra tratament cu preparate de fier i-v ȋn
trimestrul II sau transfuzie dacǎ se considerǎ necesar la acest moment (2)
Ia
Standard Ȋn trimestrul II medicul va recomanda inițierea terapiei orale Ȋn cazul unui
rǎspuns nefavorabil se poate recurge la tratament cu preparate parenterale cu
fier sau la nevoie la transfuzie
A
Argumentare Ȋn trimestrul II dacǎ valoarea Hb este ge 105gdl asociate cu FRT lt 30 ngml
medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60 mg
de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ valoarea Hb lt 105 gdl se
administreazǎ terapie oralǎ Ȋn cazul unui rǎspuns inadecvat a lipsei de
complianțǎ sau intoleranțǎ la terapia oralǎ se vor administra preparate cu fier i-
v Dupǎ 13 sǎptǎmȃni de gestație se pot administra preparate i-v Calendarul
controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de
gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat
pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt100 ngml) ceea ce de obicei
ȋnseamnǎ pentru icircncă 2-3 luni și aproximativ 6 săptămacircni postpartum La acest
Ib
23
moment se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (24)
Standard Ȋn cazul unei gravide aflate ȋn trimestrul III medicul va proceda ca și ȋn trimestrul
II dar va ține cont de faptul cǎ pacienta urmeazǎ sǎ nascǎ A
Argumentare La o gravida aflatǎ ȋn trimestrul III cu Hb lt11 gdl și FRT lt30 ngml se va
proceda ca și ȋn trimestrul II Preparate de fier i-v se vor administra ȋn aceleași
condiții și ȋn cazurile cu anemie severǎ ȋn cazurile ȋn care se identificǎ factori de
risc sau ȋn cazurile ȋn care existǎ necesitatea unei corecții imediate a anemiei
Se va apela la transfuzii doar ȋn cazurile de necesitate strictǎ Calendarul
controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de
gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat
pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt 100 ngml) Se recomandǎ la 6
sǎptǎmȃni postpartum repetarea unei HLG și a FRT (245)
Ib
8 ASPECTE ADMINISTRATIVE
Standard Fiecare unitate medicală publică sau privată icircşi va redacta protocoale proprii
avȃnd la baza prezentele Standarde
E
24
9 BIBLIOGRAFIE
Evaluare şi diagnostic
1 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration
during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial
J Pediatr 2016 August 175106ndash110e2
2 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to
Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation
Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37
3 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
4 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin
and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011
(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30
noiembrie 2018])
5 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
6 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
7 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 2822-39
8 ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in
pregnancy Obstetrics and Gynecology 112 201ndash207
9 Laflamme EM Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome a study of the effects of
elevation in El Alto Bolivia McGill Journal of Medicine 201013(1)47-55
10 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant
women OBG Manag 2017 December 29(12)8-11 16
12 Axel Dignass Karima Farrag Juumlrgen Stein Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency
in Inflammatory Conditions International Journal of Chronic Diseases 2018 Article ID 9394060 11
pages httpsdoiorg10115520189394060 - Review Article
13 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses
2009 73(5)714ndash5 doi 101016jmehy200904039
14 Kassebaum NJ The global burden of anemia Hematology ndash Oncology Clinics of North America
2016 30247ndash308
15 wwwcnasrocasarmediapostFilesANEXA2017doc
16 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR
Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during
pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6 e548-e554
17 Khalafallah A Mohamed M Nutritional iron deficiency in Anemia InTech Rijeka Croatia 2012
18 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New
Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97
doi103390ph11040097
19 Chowdhury S Rahman M Moniruddin ABM Anemia in Pregnancy Medicine Today 2014 26(01)49-
52
20 Katsuhiko Yokoi Aki Konomi Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue meta-
analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies 28 May 2017 117(10)1422-31
25
21 Bermejo F Garciacutea-Loacutepez S A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in
digestive diseases World J Gastroenterol 2009 154638-43
22 Novacek G Plummer-Vinson syndrome Orphanet J Rare Dis 2006136 doiorg1011861750-1172-
1-36
23 Gupta R Dhyani M Kendzerska T et al Restless legs syndrome and pregnancy prevalence possible
pathophysiological mechanisms and treatment Acta Neurol Scand 2016 133320-9
24 Upadhyaya SK Sharma A Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole
manifestation Indian J Psychol Med 2012 34276-8
25 Young SL Pica in pregnancy new ideas about an old condition Annu Rev Nutr 2010 30403-22
26 Boatin A Wylie B Singh MP et al Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in
Chhattisgarh India Am J Obstet Gynecol 2012 206S299
27 Uchida T Kawati Y Pagophagia in iron deficiency anemia Rinsho Ketsueki 2014 55436-9
Conduită
Profilaxia anemiei
1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
2 Scholl TO Maternal iron status relation to fetal growth length of gestation and iron endowment of the
neonate Nutr Rev 201169(1)S23-9
3 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
4 Krebs NF Lozoff B Georgieff MK Neurodevelopment the impact of nutrition and inflammation during
infancy in low-resource settings Pediatrics 2017139S50-S58
5 Avila Felipe Echeverriacutea Guadalupe Peacuterez Druso Martinez Carlos Strobel Pablo Castillo Oscar
Villaroel Luis Mezzano Diego Rozowski Jaime Urquiaga Ineacutes Leighton Federico Serum Ferritin Is
Associated with Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption Oxidative Medicine and Cellular
Longevity 2015 Article ID 769739 8 pages httpdxdoiorg1011552015769739
6 Fleming RE Ponka P Mechanisms of disease Iron overload in human disease The New England
Journal of Medicine 2012 366(4) 348ndash359
7 Wang W Knovich MA Coffman LG Torti FM Torti SV Serum ferritin past present and future
Biochimica et Biophysica Acta 2010 1800(8) 760ndash769
8 Brudevold R Hole T Hammerstroslashm J Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty
liver in patients without iron overload PLoS ONE 2008 3(10) Article ID e3547
9 Andrew M Prentice Yery A Mendoza Dora Pereira Carla Cerami Rita Wegmuller Anne Constable
Joumlrg Spieldenner Dietary strategies for improving iron status balancing safety and efficacy Nutr Rev
2017 Jan 75(1)49ndash60
10 Hoppe M Hultheacuten L Hallberg L The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the
expected effect from iron fortification Eur J Clin Nutr 2008 62761ndash9
11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant
women OBG Management December 2017 29(12) 8-16
12 Ryan K Bain B Worthington D Significant haemoglobinopathies guidelines for screening and
diagnosis British Journal of Haematology 2010 14935-49
13 Michael Alleyne McDonald K Horne Jeffery L Miller Individualized treatment for iron deficiency
anemia in adults Am J Med 2008 Nov 121(11) 943ndash8
14 Congdon L Westerlund A Algarin CR et al Iron deficiency in infancy is associated with altered neural
correlates of recognition memory at 10 years Journal de Pediatria 2012 1601027ndash33
15 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to
Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation
Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37
26
16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation
for women during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi
10100214651858
17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine
the effect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132
gdl BJOG 2007 114(6)684ndash8
18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses
2009 73(5)714ndash5
19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 28 22-39
20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR
Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during
pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554
21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy A
Controversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738
22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron
prophylaxis on maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern
Fetal Neonatal Med 2017 301787-92
23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-43
24 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol
2016(91)31-8
25 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M
Manasanch J Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr
Med ResOpin 2013 29 291-303
26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemia
among children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi
10100214651858CD006589
27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areas
Cochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589
28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancy
Cochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736
29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation during
pregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997
30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes
significant gastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE
2015 10 e0117383
31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinical
overview Scientific World Journal 2012 846824
32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic
pregnant women in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33
33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron
absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89
34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti D
Zimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate
days and as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-
label randomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533
35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash9
36 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash15
37 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16
New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 2000
27
38 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A
Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 1011002012846824
39 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose
complex tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5
40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of iron
polymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients
with anaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5
41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indian
journal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20
42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 years
experience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52
43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron
absorption studied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31
44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New
Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97
doi103390ph11040097
45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep Singh
Khurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in
Women of Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005
46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al Liposome
Classification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi
1011861556-276X-8-10
47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron
versus intravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial
Nephrol Dial Transplant 2015 Apr 30(4)645-52
48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons)
Swiss Med Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article
Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ
1 Orlandini C Torricelli M Spirito N Alaimo L Di Tommaso M Severi FM Ragusa A Petraglia F
Maternal anemia effects during pregnancy on male and female fetuses are there any differences J
Matern Fetal Neonatal Med 2017 Jul 30(14)1704-08
2 Cantwell R Clutton‐Brock T Cooper G et al Saving Mothers Lives reviewing maternal deaths to
make motherhood safer 2006‐2008 BJOG 2011 118(1)1-203 doi 101111j1471-
0528201002847x
3 Bamber J amp Kinsella S MBRRACE‐UK ndash the new home for the confidential enquiries into maternal
deaths‐reports for the first time Anaesthesia 2015 Jan 70(1)5-9 doi 101111anae12938
4 Goonewardene M Shehata M Hamad A Anaemia in pregnancy Best Practice amp Research Clinical
Obstetrics amp Gynaecology 2012 263ndash24
5 Massimo Franchini Giovanni Targher Martina Montagnana Giuseppe Lippi Iron and thrombosis Ann
Hematol 2008 Mar 87(3)167ndash73
6 WHOUNICEFUNU Iron deficiency anaemia assessment prevention and control a guide for
programme managers Geneva World Health Organization 2001
(httpwwwwhointnutritionpublicationsenida_assessment_prevention_controlpdf accesat [30
noiembrie 2018])
7 Auerbach M James S Nicoletti M et al Results of the first American prospective study of intravenous
iron in oral iron-intolerant iron-deficient gravidas Am J Med 2017 1301402ndash07
8 Lone FW Qureshi RN Emanuel F Maternal anaemia and its impact on perinatal outcome Tropical
Medicine amp International Health 2004 9486ndash90
9 Beck S Wojdyla D Say L et al The worldwide incidence of preterm birth a systematic review of
maternal mortality and morbidity Bulletin of the World Health Organization 2010 8831ndash8
28
10 Batool A Haider Ibironke Olofin Molin Wang Donna Spiegelman Majid Ezzati Wafaie W Fawzi
Anaemia prenatal iron use and risk of adverse pregnancy outcomes systematic review and meta-
analysis BMJ 2013 346 f3443 doi httpsdoiorg101136bmjf3443
11 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration
during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial
J Pediatr 2016 Aug 175 106ndash10e2
12 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
13 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
14 ACOG - American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in
pregnancy Obstetrics and Gynecology 2008 112201ndash7
15 Breymann C Bian XM Blanco‐Capito LR Chong C Mahmud G Rehman R Expert recommendations
for the diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period
in the Asia‐Pacific region Journal of Perinatal Medicine 2011 39113ndash21
16 WHO Guideline Daily Iron and Folic Acid Supplementation in Pregnant Women World Health
Organization Geneva Switzerland 2012
(httpwwwwhointnutritionpublicationsmicronutrientsguidelinesdaily_iron_supp_womenandgirlspdf
accesat [30 noiembrie 2018])
17 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron
absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89
18 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin
and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011
(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30
noiembrie 2018])
19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 2822-39
20 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
21 Auerbach Michael Commentary Iron deficiency of pregnancy - a new approach involving intravenous
iron Reprod Health 2018 15(1)96 doi [101186s12978-018-0536-1]
22 Mishra V Gandhi K Roy P Hokabaj S Shah KN Role of Intravenous Ferric Carboxy-maltose in
Pregnant Women with Iron Deficiency Anaemia J Nepal Health Res Counc 2017 Sep 815(2)96-99
23 Abdelazim IA Nusair B Svetlana S Zhurabekova Treatment of iron deficiency and iron deficiency
anemia with intravenous ferric carboxymaltose in pregnancy Arch Gynecol Obstet 2018 Oct 22 doi
101007s00404-018-4943-x
24 EMA (2013) New Recommendations to Manage Risk of Allergic Reactions with Intravenous
Iron‐Containing Medicines European Medicines Agency London UK
httpswwwemaeuropaeudocumentspress-releasenew-recommendations-manage-risk-allergic-
reactions-intravenous-iron-containing-medicines_enpdf accesat [30 noiembrie 2018])
25 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
26 Rampton D Folkersen J Fishbane S et al Hypersensitivity reactions to intravenous iron guidance for
risk minimization and management Haematologica 2014 991671ndash6
27 Auerbach M Adamson J Bircher A et al On the safety of intravenous iron evidence trumps
conjecture Haematologica 2015 100 e214ndashe215
28 Sunita Dubey Vanita Suri Neelam Aggarawal Reena Das Is it safe to use intravenous iron sucrose
during pregnancy A randomized controlled trial International Journal of Reproduction Contraception
Obstetrics and Gynecology 2013 2(4)544-9
29
29 Dipti Agrawal Sunita Fotedar Shamoli Kundu Monika Mourya Iron Sucrose infusion in Pregnancy a
comparative study Annals of Applied Bio-sciences 20141A40-44
30 Shruti B Bhavi Purushottam B Jaju Intravenous iron sucrose vs oral ferrous fumarate for treatment of
anemia in pregnancy A randomized controlled trial BMC Pregnancy Childbirth 2017 17137 doi
[101186s12884-017-1313-9]
31 Amreen Naqash Rifat Ara Ghulam N Bader Effectiveness and safety of ferric carboxymaltose
compared to iron sucrose in women with iron deficiency anemia phase IV clinical trials BMC Womens
Health 2018 18 6 doi [101186s12905-017-0506-8]
32 Alaa Qassim Ben W Mol Rosalie M Grivell Luke E Grzeskowiak Safety and efficacy of intravenous
iron polymaltose iron sucrose and ferric carboxymaltose in pregnancy A systematic review Aust N Z
J Obstet Gynaecol 2018 58 22ndash39
33 ORDIN nr 91018 XI 2002 privind criteriile de ierarhizare a secţiilor de spital de specialitate
obstetrică ginecologie şi neonatologie cu completările şi modificările OMS 272 2009
Urmărire şi monitorizare
1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
2 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
3 Breymann C Bian XM Blanco‐Capito LR Chong C Mahmud G Rehman R Expert recommendations
for the diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period
in the Asia‐Pacific region Journal of Perinatal Medicine 2011 39113ndash21
4 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
5 Khalafallah AA Dennis AE Ogden K Robertson I Charlton RH Bellette JM et al Three-year follow-
up of a randomised clinical trial of intravenous versus oral iron for anaemia in pregnancy BMJ Open
2012 Oct 182(5) pii e000998 doi 101136bmjopen-2012-00099
30
Anexa 1 Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019
31
Anexa 2 Grade de Recomandare şi nivele ale dovezilor
Tabel 1 Clasificarea tăriei aplicate gradelor de Recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate icircn cvasitotalitatea cazurilor
excepţiile fiind rare şi greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forţa Standardelor iar atunci cacircnd
nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat raţional logic şi documentat
Opţiune Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai multe
tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite Ele pot contribui la
procesul de instruire şi nu necesită justificare
Tabel 2 Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de Recomandare
Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate
publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib)
Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate dar nu randomizate publicate pe tema
acestei recomandări (nivele de dovezi IIa IIb sau III)
Grad C Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa
clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate icircn domeniu (nivele de dovezi IV)
Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări
Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a
acestui ghid
Tabel 3 Clasificarea nivelelor de dovezi
Nivel Ia Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate
Nivel Ib Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat bine conceput
Nivel IIa Dovezi obţinute din cel puţin un un studiu clinic controlat fără randomizare bine concepute
Nivel IIb Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput preferabil de la mai
multe centre sau echipe de cercetare
Nivel III Dovezi obţinute de la studii descriptive bine concepute
Nivel IV Dovezi obţinunte de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi
ca autoritate icircn domeniu
32
Anexa 3 Preparate cu fier utilizate icircn practica curentă la gravidă
Medicamente
DCI Forma
farmaceutică Concentraţia mgcpr cps sau ml
FORME ORALE
Fumarat feros
Fumarat feros suspensie 50 mg Fe 5ml
Fumarat feros + acid folic cps elib prel 50 mg Fe + 05 mg
Gluconat feros
Gluconat feros cpr ef 805 mg Fe
Gluconat feros + Vitamina C cpr 40 mg Fe 100 mg
Combinații (Gluconat feros + gluconat de
mangan + gluconat de cupru)
sol buvabilǎ fiole 50 mg Fe 133mg 070 mg
Glutamat feros
Glutamat feros sol buvabilǎ fiole
21-22 mg Fe 5 ml și 43 mg Fe 10 ml
Sulfat feros
Sulfat feros draj elib prel
80 mg Fe
Sulfat feros cpr elib prel
105 mg Fe
Combinații (Sulfat feros+acid folic+vitamina B12)
cps moi 37 mg Fe 5 mg 001mg
Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr
gastrorezistente 37 mg Fe 08 mg
Combinații (Sulfat feros-glicina+acid folic) cps 80 mg Fe 1mg
Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr elib prel
80 mg Fe 035 mg
Combinații (Sulfat feros+ Vitamina C) cpr film 100 mg Fe 60 mg
Combinații (Sulfat feros-glicina) cps 100mg Fe 5677 mg
Complex hidroxid fier (III) - polimatozǎ
Complex de fier (III) maltol cps 30 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 10 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 50 mg Fe 5ml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic orale sol
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic
50 mg Feml
33
Complex hidroxid fier (III) - polimaltozǎ pic orale 60 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole
100 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat cpr mast 100 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat +
acid folic cpr mast 100 mg Fe 035 mg
Ferrocolinatum
Ferrocolinatum pic 24 mg Feml
FORME PARENTERALE
Carboximaltoza ferică sol injperf
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III)-sucrozǎ sol injperf
100 mg Fe5 ml
Suplimente alimentare
Compoziție
(Compus de fierAcid folicVitamina C)
Forma
farmaceutică
Concentraţia mgcpr cps sau ml
Lipofer (pirofosfat feric microionizat)+ Vitamina C cpr 15 mg Fe 66 mg
Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 200 μg 55 mg
Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 20 mg 400μg 40mg
Fier sucrosomial + Vitamina C cps 30 mg Fe 70 mg
Fier sucrosomial + Acid folic + Vitamina C plic 21 mg 400 μg 70 mg
Glutamat feros draj 21-22 mg Fe
Glutamat feros + vitamina C + acid folic cps 12 mg Fe 60 mg 320 μg
Fumarat feros + Vitamina C + Acid folic +
Histidina + Vitamina B12
cpr 10 mg Fe 200 mg 300 microg 100 mg 3
microg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 14 mg Fe 400 ug 85 mg
Gluconat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 800 μg 150 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 400 μg 110 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 18 mg Fe 600 μg 100 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 25 mg Fe 800 μg 120 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 27 mg 1 m 85 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 70 mg Fe 750 μg 75 mg
Fier ferronyl + Acid folic + Vitamina C cpr 60 mg 800 μg100 mg
34
Anexa 4 Preparate iv ndash Indicații doze și mod de administrare supradozaj contraindicații atenționǎri ndash precauțiuni categorie de vȃrstǎ sarcina alǎptarea
Complex hidroxid de fier (III)-sucrozǎ (Fier sucroză) (1 2)
Indicații - cȃnd este necesar un aport rapid de fier
- la pacienții care nu pot tolera tratamentul oral cu fier sau care nu sunt complianți la
tratament
- cacircnd medicamentele orale pe bază de fier sunt ineficace (de ex ȋn boli inflamatorii
intestinale active)
Preparatul trebuie administrat numai atunci cȃnd indicația este confirmatǎ prin investigații
corespunzǎtoare
Doze si mod de
administrare
Se administreazǎ de preferat ȋn perfuzie ȋn dozǎ maximǎ de 200 mgzi ȋn 200 ml ser
fiziologic (2 fiole) ȋn minim 30 minute
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ ȋl administrați
Supradozaj Supradozajul trebuie tratat după cum consideră necesar medicul curant cu un chelator de
fier sau conform practicii medicale standard
Contraindicații - Hipersensibilitate la substanţa activă la Venofer sau la ori care dintre excipienţii săi
- Hipersensibilitate gravă cunoscută la alte medicamente cu fier administrate parenteral
- Anemie de alte cauze decacirct deficienţa de fier
- Dovezi de supraicircncărcare cu fier sau tulburări ereditare icircn utilizarea ferului
Atenționǎri-
precauțiuni
Au fost raportate reacții de hipersensibilizare severe de tipul reacțiilor anafilactice grave
chiar fatale Pacienții pot prezenta şoc hipotensiune semnificativă clinic pierderea
cunostinței sisau colaps Daca apar reacții de hipersensibilitate sau semne de intoleranțǎ ȋn
timpul administrǎrii se recomandǎ oprirea imediatǎ a perfuziei Pacienta trebuie monitorizatǎ
continuu ȋn timpul perfuziei și ȋncǎ cel puțin 30 de minute dupǎ terminarea ei (majoritatea
reacțiilor apar ȋn acest interval) Se recomandǎ ca administrarea sǎ fie efectuatǎ doar ȋn
condițiile ȋn care existǎ personal și resurse pentru tratarea promptǎ a eventualelor reacții de
hipersensibilitate
Preparatul poate fi cauza unei hipotensiuni semnificative clinic de aceea se recomandă
monitorizarea semnelor și a simptomelor hipotensiunii dupǎ fiecare administrare
Terapia excesivǎ poate provoca hemosideroza iatrogena Pacienții care beneficiazǎ de
aceastǎ terapie necesitǎ monitorizarea parametrilor hematologici și a parametrilor de
monitorizare a fierului ndash Hb Ht FRT și STS Nu se va administra preparatul la paciente cu
evidentǎ supraicircncarcare cu fier Valoarea STS crește rapid dupǎ administrarea preparatului
de aceea se recomandǎ reevaluarea parametrilor de monitorizare a fierului cel mai devreme
dupǎ 48 de ore de la terminarea perfuziei
Cele mai comune reacții adverse dupǎ tratamentul cu Venofer (2) sunt diaree grețuri
vǎrsǎturi cefalee vertij hipotensiune prurit dureri ȋn extremitǎți artralgii dureri de spate
crampe musculare reacții locale la nivelul zonei de injectare dureri toracice si edeme
periferice Alte reacții descrise includ senzații de durere sau arsurǎ la nivelul locului de
injectare nazofaringita sinuzita infecții ale tractului respirator superior și faringita O parte
din simptome pot fi atenuate prin scǎderea debitului perfuziei
Categorie de
vȃrstǎ
Se poate administra și la copii gt 2ani
35
Sarcina Categoria B
Este necesară o evaluare atentă a raportului risc-beneficiu icircnainte de utilizarea icircn timpul
sarcinii iar preparatul nu trebuie utilizat icircn timpul sarcinii decacirct dacă este icircn mod clar
necesar
Alǎptare A se utiliza cu precauție
Carboximaltoza ferică (3)
Indicații Pentru tratamentul carenţei de fer cacircnd preparatele de fer orale nu sunt eficace sau nu pot fi
utilizate
Doze si mod de
administrare
Se administreazǎ ȋn dozǎ unicǎ de 1000 mg ȋn timp de minim 15 minute (maximum 15
mgkg injectabil sau 20 mgkg prin perfuzie) Doza totalǎ de administrat va ține cont de
valoare Hb și de greutatea pacientei
A nu se administra doza de 20 ml (1000 mg fer) sub formă de injecţie sau perfuzie mai mult
de o dată pe săptămacircnă
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ icircl administrați
Supradozaj Dacă a avut loc o acumulare de fer poate fi luată icircn considerare utilizarea unui chelator de
fer
Contraindicații - hipersensibilitate cunoscută la carboximaltoză ferică sau la oricare dintre excipienţi
- anemie care nu se datorează carenţei de fier de exemplu alte forme de anemie
microcitară
- date privind supraicircncărcarea cu fier sau tulburări icircn utilizarea fierului
Atenționari
precauțiuni
Medicamentele pe bază de fier administrate parenteral pot provoca reacţii de
hipersensibilitate inclusiv reacţii anafilactoide care se pot finaliza cu deces Prin urmare
trebuie să fie disponibile facilităţi pentru resuscitare cardio-pulmonară Dacă apar reacţii
alergice sau semne de intoleranţă icircn cursul administrării tratamentul trebuie oprit imediat
La pacienţii cu disfuncţie hepatică administrarea fierului pe cale parenterală trebuie
efectuată numai după evaluarea atentă a raportului riscbeneficiu
Administrarea ferului pe cale parenterală trebuie evitată la pacienţii cu disfuncţie hepatică la
care supraicircncărcarea cu fer este un factor precipitant icircn special porfiria cutanată tardivă Se
recomandă monitorizarea atentă a concentraţiilor de fer pentru a evita supraicircncărcarea cu
fier
Fierul parenteral trebuie utilizat cu precauţie icircn caz de infecţii acute sau cronice astm
bronşic eczeme sau alergii atopice Se recomandă ca administrarea preparatului trebuie să
fie oprită la pacienţii cu bacteriemie curentă La pacienţii cu infecţii cronice trebuie evaluat
raportul riscbeneficiu avacircnd icircn vedere supresia eritropoiezei
Cacircnd se administrează preparatul este necesară precauţie pentru a evita extravazarea
paravenoasă
Extravazarea paravenoasă a preparatului la locul injectării poate determina modificarea
culorii tegumentului icircn brun şi iritaţie cutanată Icircn cazul extravazării paravenoase
administrarea preparatului trebuie icircntreruptă imediat
Un ml de preparat nediluat conţine pacircnă la 55 mg (024 mmol) sodiu Acest lucru trebuie
avut icircn vedere la pacienţii care urmează o dietă cu restricţie de sodiu
Categorie de
vacircrstă
Utilizarea preparatului la copii nu a fost studiată şi prin urmare nu se recomandă
administrarea acestuia la copiii cu vacircrsta sub 14 ani
36
Sarcina Categoria C - Nu există date privind utilizarea preparatului la femeile gravide Este necesară
o evaluare atentă a raportului riscbeneficiu icircnainte de utilizarea icircn cursul sarcinii preparatul
nu trebuie utilizat icircn cursul sarcinii decacirct dacă este absolut necesar Datele obţinute la
animale sugerează faptul că fierul eliberat de acest preparat poate traversa bariera feto-
placentară şi că utilizarea sa icircn cursul sarcinii poate influenţa dezvoltarea scheletului fetal
Dacă se consideră că beneficiul adus de tratamentul cu acest preparat depăşeşte riscul
potenţial pentru făt se recomandă ca tratamentul să fie limitat la al doilea şi al treilea
trimestru de sarcină
Alăptare Studiile clinice au arătat că transferul fierului din preparat icircn laptele uman este neglijabil
(1) Pe baza datelor limitate provenite de la femei care alăptează este puţin probabil ca
preparatul să reprezinte un risc pentru sugar
1Venoferreg [package insert] Shirley NY American Regent Inc 2015 Data on file Iron Sucrose Periodic Safety Update Report February 2016 Luitpold Pharmaceuticals Inc Shirley NY httpwwwvenofercom 2Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_4035_121203pdf 3Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_2864_221010pdfanmOrder=Sorter_cod_atcampanmPage=5
SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE
3
Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă Cea mai recentă versiune a
acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa wwwsogrro sau wwwghiduriclinicero
4
Cuprins
1 Introducere 8
2 Scop 8
3 Metodologie de elaborare și revizie 8
31 Etapele procesului de elaborare 8
32 Principii 9
33 Etapele procesului de revizie 9
34 Data reviziei 10
4 Structură 10
5 Evaluare și diagnostic 11
6 Conduită 15
61 Profilaxia anemiei 15
62 Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ 19
7 Urmărire și monitorizare 22
8 Aspecte administrative 23
9 Bibliografie 24
Anexehellip 30
Anexa 1 Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la București 29 ndash 30 Martie 2019 30
Anexa 2 Grade de recomandare și nivele ale dovezilor helliphellip 31
Anexa 3 Preparate cu fier utilizate icircn practica curentă la gravidă 32
Anexa 4 Preparate iv ndash Indicații doze și mod de administrare supradozaj contraindicații
atenționǎri ndash precauțiuni categorie de vȃrstǎ sarcina alǎptarea 34
5
Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor (2010)
Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii
Profesor Dr Szabό Beacutela
Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romacircnia
Profesor Dr Vlad Tica
Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia
Profesor Dr Bogdan Marinescu
Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului Alfred Rusescu Bucureşti
Profesor Dr Gabriel Bănceanu
Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii
Dr Mihai Horga
Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2010)
Coordonator
Profesor Dr Gabriel Bănceanu
Scriitor
Dr Alma Ștefănescu
Membrii
Dr Michaela Nanu
Dr Raluca Ioan
Profesor Dr Dumitru Matei
Mulţumiri
Mulţumiri experţilor care au revizuit ghidul
Profesor Dr Dimitrie Nanu
Conferenţiar Dr Nicolae Suciu
Mulţumim Fondului ONU pentru Populaţie pentru sprijinul tehnic şi financiar acordat procesului dezvoltării
ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie
Mulţumim Dr Alexandru Epure pentru coordonarea şi integrarea activităţilor de dezvoltare a ghidurilor clinice
pentru obstetrică şi ginecologie
Grupul de Coordonare a reviziei ghidurilor (2019)
Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia
Profesor Dr Radu Vlădăreanu preşedinte
Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice
Profesor Dr Nicolae Suciu preşedinte
Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romacircnia
Profesor Dr Radu Vlădăreanu preşedinte
Membrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidurilor (2019)
Coordonator
Conferențiar Dr Elena Bernad
Scriitor
Dr Andreea Moza
Membri
Șef de Lucrări Dr Stela Iurciuc
Conferențiar Dr Ioana Ionițǎ
Dr Laura Brișan
6
Evaluatori externi
Profesor Dr Manuela Russu
Profesor Dr Demetra Socolov
7
Abrevieri
AGREE Appraisal of Guidelines for Research amp Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare şi
Evaluare)
ACOG Colegiul American al Obstetricienilor și Ginecologilor
AF Anemie feriprivǎ
BCSH Comitetul Britanic pentru Standarde ȋn Hematologie
CAS Casa Naționalǎ de Asigurǎri de Sǎnǎtate
CASA OPSNAJ Casa Asigurǎrilor de Sǎnǎtate a Apǎrǎrii Ordinii Publice Siguranței Naționale și Autoritǎții
Judecǎtorești
CHMP Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman
cpr Comprimate
cpr ef Comprimate efervescente
cps elib prel Capsulǎ cu eliberare prelungitǎ
cpr film Comprimate filmate
cpr mast Comprimate masticabile
cps Capsulǎ
CTLF Capacitatea totală de legare a fierului
DCI Denumire Comunǎ Internaționalǎ
DF Deficit de fier
dl Decilitru
EMA Agenția Europeană pentru Medicamente
Fe Fier
FRT Feritina
GTE Grupurilor Tehnice de Elaborare (a ghidurilor clinice)
Hb Hemoglobină
HLG Hemoleucograma completǎ
Ht Hematocrit
inj Injectabil
IPR Indice de producţie reticulocitară
i-v Intravenos
mg Miligrame
ml Mililitru
mmol Milimol
OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii
PCR Proteina C reactivǎ
pic Picături
RDW Lărgimea distribuţiei eritrocitare
sol Soluţie
STS Saturaţia transferinei serice
VEM Volumul eritrocitar mediu
8
1 INTRODUCERE
Anemia feriprivă se caracterizează prin lipsa de fier din organism fierul fiind necesar mai ales pentru producerea
de hemoglobină care se găseşte icircn globulele roşii ce au rol important icircn transportul oxigenului
Fierul este un nutrient de bază icircn sarcină fiind utilizat pentru dezvoltarea masei eritrocitare proprii (a mamei) a
placentei şi a fătului Se cunoaşte faptul că femeia gravidă are nevoie de o cantitate crescută de fier care ajunge
icircn ultimul trimestru de sarcină la un necesar de 20-30 mgzi
Necesităţile crescute daca nu sunt suplinite printr-un aport adecvat determină apariţia anemiei feriprive icircn
sarcină
2 SCOP
Scopul acestui ghid clinic este acela de a standardiza atitudinea medicală privind prevenirea şi tratamentul
anemiei feriprive la gravidă pentru a scădea morbiditatea şi mortalitatea fetală datorate naşterii premature
Ghidul este elaborat cu scopul de a sprijini medicii de familie şi medicii obstetricieni ginecologi icircn implementarea
programului naţional de profilaxie a anemiei feriprive la femei gravide El se adresează personalului de
specialitate obstetrică-ginecologie precum şi medicilor de familie ai căror paciente doresc să procreeze dar şi
personalului medical din alte specialităţi (neonatologie terapie intensivă) ce se confruntă cu problematica
abordată
Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate
- reducerea prevalenței anemiei la femeia gravidă
- reducerea complicaţiilor anemiei la gravidă
- creşterea calităţii unui serviciu medical a unei proceduri medicale
- referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific
- reducerea variaţiilor icircn practica medicală (cele care nu sunt necesare)
- reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
- aplicarea evidenţelor icircn practica medicală diseminarea unor noutăţi ştiinţifice
- integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
- creşterea icircncrederii personalului medical icircn rezultatul unui act medical
- ghidul constituie un instrument de consens icircntre clinicieni
- ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
- ghidul asigură continuitatea icircntre serviciile oferite de medici şi de asistente
- ghidul permite structurarea documentaţiei medicale
- ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii
- armonizarea practicii medicale romacircneşti cu principiile medicale internaţional acceptate
Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional Ghidul clinic
precizează standardele principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret
clinic care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unităţii sanitare icircn care activează
Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale
Ghidurile clinice sunt mai rigide decacirct protocoalele ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de
elaborare respectacircnd nivele de dovezi ştiinţifice tărie a afirmaţiilor grade de recomandare Protocoalele
reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale icircn context local şi specifică exact icircntr-o situaţie
clinică anume ce anume trebuie făcut de către cine şi cacircnd Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă
circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de icircngrijire clinică la un anumit nivel
3 METODOLOGIE DE ELABORARE ȘI REVIZIE
31 Etapele procesului de elaborare
Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru
obstetrică-ginecologie Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat icircn 8 septembrie 2006 la Casa ONU o
icircntacirclnire a instituţiilor implicate icircn elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie A fost prezentat
contextul general icircn care se desfăşoară procesul de redactare al ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii Icircn
cadrul icircntacirclnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare al ghidurilor A fost de
9
asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor a fost prezentat un plan de lucru şi au
fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor
clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnice de
Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect
Icircn data de 14 octombrie 2006 icircn cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia a avut
loc o sesiune icircn cadrul căreia au fost prezentate discutate icircn plen şi agreate principiile metodologia de elaborare
şi formatului ghidurilor Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de
Elaborare incluzacircnd un scriitor şi o echipă de redactare precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia
ghidului Facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost efectuată de un integrator
Toate persoanele implicate icircn redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese
Scriitorii ghidurilor au fost instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor conform medicinii bazate pe dovezi
după care au elaborat prima versiune a ghidului icircn colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea
coordonatorului ghidului După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor structurii şi formatului acceptat
pentru ghiduri şi formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului care a fost trimisă pentru revizia externă la
experţii selectaţi Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat icircn considerare şi icircncorporat după caz
comentariile şi propunerile de modificare făcute de recenzorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului
Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizacircnd instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială a
Sănătăţii (OMS) Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a
Ministerului Sănătăţii Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de
Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia
32 Principii
Acest ghid clinic a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi
ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare al elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi
Ginecologie din Romacircnia
Fiecare Recomandare s-a icircncercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o
explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date) Pentru fiecare
afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din
Anexa 2 Recomandările din ghid se bazează pe studii clinice si epidemiologice privind anemia la gravida şi studii
de monitorizare a anemiei la copil
Autorii ghidului au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută in ghiduri sa fie corecta in concordanta cu
recomandările OMS Acest ghid include şi punctul de vedere al IOMC bazat pe Standarde moderne
Pe parcursul ghidului prin termenul de medic se va icircnţelege medicul de specialitate obstetrică şi ginecologie
căruia icirci este dedicat icircn principal ghidul clinic Acolo unde s-a considerat necesar specialitatea medicului a fost
enunţată icircn clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical
33 Etapele procesului de revizie
Icircn luna Februarie 2018 conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentru
revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie stabilindu-se o listă a revizorilor Icircn cadrul celui de al 17-
lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie din 20-22 Septembrie 2018 s-a luat decizia ca noua conducere
să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice
Astfel noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru
fiecare subiect Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa GTR incluzacircnd un scriitor şi o
echipă de redactare precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului Pentru facilitarea şi
integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor SOGR a contractat un integrator
Ghidul revizuit odată finalizat de coordonator a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţii selectaţi De
asemenea forma revizuită a fost postată pentru transparență propuneri și comentarii pe site-ul SOGR
httpssogrroghiduri-clinice Coordonatorul şi GTR a luat icircn considerare şi a icircncorporat după caz comentariile şi
propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și de pe site şi au redactat versiunea finală a ghidului
Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei icircn cadrul unei Icircntacirclniri de Consens care a avut loc la
București 29-30 martie 2019 organizată și finanțată de SOGR Revizia ghidului a fost dezbătută şi a fost agreată
prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic gradării recomandărilor şi formulării Participanţii la
Icircntacirclnirea de Consens sunt prezentaţi icircn Anexa 1
Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizacircnd instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială
a Sănătăţii (OMS) Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului
10
Sănătăţii Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de Obstetrică şi
Ginecologie din Romacircnia inițiatorul
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul şi de Colegiul Medicilor prin
documentul şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia icircn data de
34 Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit icircn 2022 sau icircn momentul icircn care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică
recomandările făcute
4 STRUCTURĂ
Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat icircn 4 capitole specifice temei abordate
minus Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic
minus Conduita (prevenţie şi tratament)
minus Urmărire şi monitorizare
minus Aspecte administrative
11
5 EVALUARE ȘI DIAGNOSTIC
Standard Diagnosticul de anemie icircn sarcina se stabileşte pe baza valorilor hemoglobinei
(Hb) (1234) A
Argumentare Pentru screeningul anemiei ȋn sarcinǎ se recomandǎ efectuarea Hb (1234) Ia
Standard Icircn sarcină medicul trebuie să precizeze diagnosticul de anemie la o valoare a
Hb lt11 gdl conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) (4) C
Argumentare La ora actualǎ nu existǎ recomandǎri OMS pentru utilizarea unor valori limitǎ
diferite pentru definirea anemiei ȋn funcție de trimestrul de sarcinǎ dar OMS
recunoaște cǎ ȋn trimestrul II scade valoarea Hb cu aproximativ 05 gdl (45)
Ghidurile Colegiului American al Obstetricienilor și Ginecologilor (ACOG) și
Comitetul Britanic pentru Standarde ȋn Hematologie (BCSH) recunosc limitele
lt11 gdl icircn trimestrul I respectiv lt105 gdl icircn trimestrul II și III (678)
IV
Standard Medicul trebuie sǎ ținǎ cont ȋn evaluarea modificǎrilor hematologice și de
anemia fiziologicǎ din cursul sarcinii A
Argumentare Ȋn sarcină apare o creștere disproporționată a volumului plasmatic a masei
eritrocitare și a masei Hb Ȋntrucȃt volumul plasmatic crește mai mult decȃt cel
eritrocitar apare o hemodiluție care este ȋncadrată ca anemie fiziologicǎ
Icircn plus există o cerere crescută de fier suplimentar icircn timpul sarcinii mai ales ȋn
a doua jumǎtate Prin urmare anemia fiziologică se datorează efectului
combinat al hemodiluției și echilibrului negativ al fierului Studiile evidențiazǎ
faptul cǎ valorile Hb scad ȋn timpul primului trimestru ajungȃnd la cele mai mici
valori la sfȃrșitul trimestrului II pentru ca apoi valorile sǎ creascǎ de-a lungul
trimestrului III (6 9)
Ia
Standard Severitatea anemiei la gravide este apreciatǎ ȋn funcție de valoarea Hb (4) C
Argumentare Severitatea anemiei este clasificată de către OMS ȋn funcție de valoarea Hb
astfel (4)
- 10-109 gdl ndash anemie ușoarǎ
- 7-99 gdl ndash anemie moderatǎ
- Sub 7 gdl ndash anemie severǎ
IV
Standard La luarea ȋn evidențǎ a gravidei ȋn cadrul consultaţiei prenatale din primul
trimestru de sarcină ȋn sǎptǎmȃna 28 și ori de cate ori apar simptome sugestive
pentru anemie pe parcursul sarcinii medicul trebuie să includă icircntre examinările
obligatorii efectuarea Hb ȋn cadrul hemoleucogramei complete (HLG) (6)
A
Argumentare Determinarea HLG icircn sarcină este necesară pentru diagnosticul de anemie și
orientarea cǎtre tipul de anemie Anemia feriprivǎ este hipocromǎ microcitarǎ
fiind caracterizatǎ prin
Ia
- Scǎderea valorilor Hb
- Hematocritul (Ht) poate fi scǎzut lt32
- Numǎrul de hematii poate fi scǎzut sub limita normalǎ
- Scǎderea volumului eritrocitar mediu (VEM) (lt80 fL) ndash care ȋncadreazǎ
anemia ca microcitarǎ ndash este un test senzitiv dar nu specific pentru anemia
feriprivǎ (10)
- Creșterea RDW (lărgimea distribuţiei eritrocitare) gt15 ndash cuantificǎ gradul de
anizocitoză
- Hematii hipocrome microcitare cu anizocitoză şi poikilocitoză evidențiate pe
frotiu din sacircngele periferic colorat May - Grunwald - Giemsa
Standard Dacǎ investigațiile stabilesc diagnosticul de anemie medicul trebuie sǎ
completeze investigațiile ȋn vederea stabilirii cauzei C
12
Argumentare Pentru a stabili cauza anemiei medicul trebuie sǎ recomande determinarea
feritinei serice (FRT) vitaminei B12 serice a folatului seric și a electroforezei Hb (11 12)
IV
Standard Dacǎ investigațiile evidențiazǎ o anemie microcitarǎ medicul trebuie sǎ
completeze investigațiile cu electroforeza Hb pentru a exclude diagnosticul de
talasemie
C
Argumentare Diagnosticul diferențial ȋntre anemiile microcitare se realizeazǎ cu ajutorul
electroforezei Hb - talasemiile minore prezintǎ discrepanța ȋntre aspectul
microcitar sever și valoarea cvasinormalǎ sau scǎzutǎ a Hb dar cu valoare
crescutǎ a eritrocitelor Unii autori recomandǎ efectuarea electroforezei ca și
screening odatǎ cu celelalte analize efectuate de rutinǎ la luare ȋn evidențǎ
pentru diagnosticul hemoglobinopatiilor și a sindroamelor talasemice (11 12)
IV
Opţiune Unii autori recomandǎ dozarea de rutinǎ a FRT la luarea ȋn evidențǎ a gravidei
ȋn primul trimestru (313) și la 28 de sǎptǎmȃni de gestație pentru a aprecia
rezervele de fier (11)
C
Argumentare Fierul este cel mai frecvent micronutrient deficitar la nivel mondial și este cea
mai frecventǎ cauzǎ a anemiei (14) FRT este o glicoproteină stabilă care reflectă
cu precizie depozitele de fier icircn absența modificărilor inflamatorii Este primul
test de laborator care devine anormal cȃnd rezervele de fier scad și nu este
afectat de ingerarea recentǎ a fierului Icircn general este considerat cel mai bun
test pentru evaluarea deficienței de fier icircn timpul sarcinii deși este un reactant
de fază acută și nivelele vor crește atunci cacircnd există o infecție activă sau o
inflamație
Grupul de lucru susține efectuarea FRT la toate pacientele și prin faptul cǎ
analiza poate fi efectuatǎ gratuit la gravidele asigurate pe baza biletului de
trimitere de la medicul de familiede specialitate aflat ȋn contract cu CASCASA
OPSNAJ (15)
IV
Standard Medicul trebuie sǎ includǎ ȋn cadrul investigațiilor de rutinǎ și FRT la pacientele
anemice la care trebuie estimatǎ rezerva de fier la pacientele fǎrǎ anemie care
prezintǎ risc crescut pentru depleția fierului și la paciente fǎrǎ anemie la care
este necesarǎ estimarea rezervelor de fier (6)
A
Argumentare Studiile au propus efectuarea ȋn cadrul primului screening hematologic de rutinǎ
efectuarea FRT pentru evaluarea rezervelor de fier și a oportunitǎții administrǎrii
suplimentelor cu fier ȋn sarcina incipientǎ (5) Totuși nu existǎ un consens legat
de acest subiect
Studiile evidențiazǎ faptul cǎ rezerva de fier ar trebui investigatǎ și la pacientele
cu valori normale ale Hb ȋntrucȃt deficitul de fier (DF) necorectat poate sǎ ducǎ
ȋn timp la anemie Unii autori recomandǎ dozarea FRT doar la anumite categorii
de paciente considerate cu risc (6)
Pacientele anemice la care se apreciazǎ cǎ rezerva de fier trebuie estimatǎ
- paciente cunoscute cu talasemie hemoglobinopatie sau care au factori de
risc pentru anemie multifactorială (boli cronice sistemice) Administrarea de
fier la o gravidă cu hemoglobinopatietalasemie poate determina acumularea
lui cu hemocromatoză
- paciente care necesitǎ tratament cu fier parenteral
Pacientele fǎrǎ anemie care prezintǎ risc crescut pentru depleția fierului
- anemie ȋn antecedente
- adolescenţa
- multiparitatea gt P3
- sarcina gemelară
- nivelul socioeconomic redus
- alimentaţia deficitară icircn preparate bogate icircn fier (dieta vegetariană sau
Ia
13
veganǎ)
- consumul de alcool cafea ceai ciocolatǎ - alimente ce scad absorbţia fierului
- nutriţie săracă icircn alimente care favorizează absorbţia fierului
- antecedentele de menometroragii sau alte hemoragii secundare tratamentului
anticoagulant
- patologie digestivă cu hemoragii chiar oculte icircn antecedente hemoroizi
cancer diverticulită boală Crohn rectocolită ulceronecrotică chirurgia
bariatrică
- sarcini apropiate ca interval la un interval mai mic de un an de la nașterea
anterioarǎ
- teren cu infecţii recurente
- patologie hemoragică icircn sarcină
- disgravidia de prim trimestru
- malarie sau boli parazitare ȋn antecedente
Paciente fǎrǎ anemie la care este necesarǎ estimarea rezervelor de fier
- pacienta cu risc crescut pentru hemoragie
- femei care refuză transfuzia de sacircnge (spre exemplu persoane cu anumite
ȋnclinații religioase)
Standard Pentru a aprecia DF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ recomande efectuarea FRT
O valoare sub 30 ngml la o pacienta cu anemie stabilește diagnosticul de
anemie feriprivă (AF) (616)
A
Argumentare Exceptȃnd situațiile ȋn care este prezentǎ inflamația un nivel al FRT gt100thinsp ngml
este dovada unui depozit de fier adecvat și a unei posibilitǎți reduse de a
dezvolta AF ȋn sarcinǎ
Pe scurt DF icircn sarcină poate fi clasificat ȋn funcție de nivelul FRT astfel DF
sever cȃnd nivelul FRT este lt30 ngml și moderat dacǎ valorea FRT este
cuprinsǎ ȋntre 30-100 ngml (17) DF se definește prin valoarea FRT lt30 ngml (616) sau prin valoarea FRT lt50 ngml și STS gt20 (18)
Ia
Standard Medicul trebuie sǎ continue investigațiile ȋn situația ȋn care se stabilește
diagnosticul de anemie pe baza valorii Hb lt11 gdl și FRT ge 30 ngml A
Argumentare O valoare normalǎ a FRT asociatǎ unei valori scǎzute ale Hb ridicǎ suspiciunea
unei alte cauze a anemiei decȃt cea feriprivǎ și obligǎ la continuarea
investigațiilor hematologice (10)
Ib
Standard Dacǎ este prezentǎ sau se suspicioneazǎ o inflamație medicul trebuie sǎ
solicite și determinarea proteinei C reactive (PCR) și STS sau alte investigații
suplimentare atunci cȃnd se recomandǎ efectuarea FRT ȋn vederea stabilirii DF
C
Argumentare Deoarece FRT este un reactant de faza acutǎ se recomandǎ și determinarea
PCR Un nivel normal al FRT nu poate exclude DF ȋn prezența inflamației (7)
Pacienții cu sindroame inflamatorii asociate cum ar fi boala inflamatorie a
intestinului insuficiența cardiacă cronică boala renalǎ cronicǎ au o ratǎ mare
de DF cu consecințe clinice evidente Ȋn aceste cazuri limita standard a FRT
lt30 ngml nu se aplicǎ și este necesarǎ efectuarea STS
O valoare a FRT lt100thinsp ngml sau STS lt20 poate stabili diagnosticul de DF ȋn
aceste situații Dacǎ valoarea FRT este ȋntre 100ndash300thinsp ngml STS lt20 este
necesar pentru a confirma DF (12)
IV
Opţiune Medicul poate să indice gravidelor diagnosticate cu anemie suplimentarea
investigaţiilor hematologice pentru completarea diagnosticului de AF cu
- determinarea nivelului reticulocitelor (IPR = indice de producţie reticulocitară)
- sideremia
- capacitatea totală de legare a fierului (CTLF)
- saturaţia transferinei serice (STS)
A
Argumentare Se consideră că scăderea Hb este un ultim efect al DF fiind precedată de Ia
14
scăderea rezervelor de fier evidenţiată prin investigaţiile de mai sus Aceste
investigaţii ajută şi la diagnosticul diferenţial al anemiei feriprive cu talasemia
anemia sideroblastică etc
Icircn cazul anemiei feriprive
- nivelul reticulocitelor - sinvestighează reacţia medulară - indicele de producție
reticulocitară (IPR) gt 2 ndash se ȋncadreazǎ ȋn anemii regenerative
- sideremia - identifică icircncărcătura cu fier a organismului - scăzută lt50 ngml
- CTLF crescutǎ gt300 μgdl (6)
- STS scǎzutǎ lt10 icircn DF instalat (12)
Pentru diagnosticul anemiei feriprive dupǎ stabilirea unor valori mai scǎzute ale
Hb și ale FRT trebuie excluse alte cauze ale anemiei și anume pierderi de
sȃnge hemolizǎ boli ale mǎduvei osoase medicație supresoare a funcției
medulare boli renale malignitate hemoglobinopatii și deficitul de vitamina B12
și folați (11)
Standard Pentru a determina cauza anemiei se recomandǎ ca medicul sǎ completeze
investigațiile A
Argumentare Ȋn vederea identificǎrii cauzei anemiei medicul trebuie sǎ efectueze anamneza
completǎ sǎ noteze date sugestive din istoricul pacientei sǎ efectueze
examenul fizic al pacientei examen coproparazitologic pentru a determina
prezența de paraziți examinarea materiilor fecale pentru hemoragii oculte
examenul de urinǎ pentru a exclude infecția urinarǎ radiografie pulmonarǎ la
cazurile la care se suspicioneazǎ tuberculozǎ pulmonarǎ Ȋn cazurile care nu
rǎspund la tratament se recomandǎ excluderea infecției cu malaria investigarea
funcției renale și se recomandǎ consult hematologic pentru suplimentarea
investigațiilor (19)
Ib
Opţiune Medicul poate să urmărească icircn cadrul examenului clinic simptomele şi semnele
clinice de anemie B
Argumentare Depleția de fier reduce disponibilitatea de fier pentru eritropoieză și are ca
rezultat scăderea Hb și eliberarea de oxigen icircn țesuturi rezultacircnd semne clinice
și simptome Simptomele DF nu au o valoare diagnostică deosebită deoarece
sunt nespecifice suprapunȃndu-se parțial peste cele de sarcinǎ obosealǎ
inexplicabilă vertij cefalee cronicǎ slăbiciune inexplicabilă acufene iritabilitate
dureri ale membrelor inferioare dificultăți de respirație Prezenţa semnelor şi
simptomelor clinice arată deja anemia feriprivă manifestă clinic DF evoluacircnd
secvenţial de la stadiul latent la cel evident clinic Unele simptome cum ar fi
oboseala se manifestǎ și la cazurile cu DF care nu au dezvoltat anemie (20)
Ȋn cazurile cu anemie instalatǎ pot fi prezente urmǎtoarele simptome și semne
toleranță redusă la exerciții fizice slǎbiciune și oboseală teste de performanță
cognitivă redusă capacitate scăzută de concentrare iritabilitate tendință la
depresie tahicardie palpitații cefalee alopecie reducerea imunitǎții creșterea
frecvenței infecțiilor
Examinarea pacientei pentru a evidenția semne de paloare a pleoapelor a
limbii a unghiilor și a palmei ar trebui să fie utilizate icircn mod regulat Unele
paciente cu DF cu sau fără semne clinice de anemie prezintǎ alopecie atrofie
papilelor gustative sau gură uscată datorită reducerii salivării (21)
Simptomele specifice DF includ dificultǎți la ȋnghițit cu senzația de gȃt uscat -
sindromul Plummer-Vinson sau Paterson-Kelly (disfagie cu membrane
esofagiene și glosită atrofică - limba este netedǎ lucioasǎ și dureroasǎ) atrofie
gastrică stomatitǎ angularǎ datorită turn-overului accelerat al celulelor
epiteliale (22) unghii foarte fragile koilonichia ndash unghii ldquoscobiterdquo și paloare
Aceste modificări sunt cauzate de o reducere a enzimelor care conțin fier icircn
epiteliul și icircn tractul gastrointestinal (21)
Sindromul ldquopicioarelor neliniștiterdquo care pot lǎsa sechele neurologice izbitoare
predominante icircn timpul sarcinii (23)
Pica - tulburarea alimentară icircn care există o dorință atrăgătoare pentru a gusta
IIb
15
sau a macircnca elemente mai mult sau mai puțin comestibile cum ar fi pǎmȋnt var
cretǎ gheațǎ (pagofagia) sau hacircrtie - apare prevalent la femeile icircnsărcinate
Poate fi prezenta și o alterare a apetitului (242526) Pagofagia este destul de
specifică pentru DF și răspunde rapid la tratament (371027)
6 CONDUITĂ
61 Profilaxia anemiei
Recomandare Se recomandă medicului să consilieze toate femeile ȋnsǎrcinate fără anemie dar
cu factori de risc pentru anemie să efectueze tratament profilactic al anemiei cu
preparate cu fier dacǎ valoarea FRT este scǎzutǎ (1)
A
Argumentare
Prezenţa factorilor de risc orientează spre investigaţiile hematologice
suplimentare şi spre o conduită profilactică cu administrare de preparate de fier (1) Ȋn evoluție ȋnainte de a se instala anemia feriprivǎ scad rezervele de fier
Este important ca suplimentele de fier să fie inițiate icircnainte ca AF să se fi
dezvoltat Studiile observaționale arată că suplimentele de fier trebuie icircncepute
cu cacircteva săptămacircni icircnainte de a fi conceputǎ sarcina pentru a preveni retardul
de creștere și nașterea prematură Acest lucru este posibil numai la o anumitǎ
categorie de femei care efectueazǎ consultul preconcepțional Recomandarea
unor ghiduri ar fi ca suplimentele de fier sǎ fie icircncepute de la 10 săptămacircni de
gestație sau sǎ fie recomandate la prima vizită medicalǎ de luare ȋn evidențǎ a
sarcinii (2)
Un alt argument pentru suplimentarea timpurie cu preparate cu fier este faptul cǎ
la femeia ȋnsǎrcinatǎ masa eritrocitarǎ ȋncepe sǎ creascǎ deja ȋnainte de 12
sǎptǎmȃni de gestație și fierul este esențial pentru dezvoltarea timpurie a
creierului fetal (3)
Prezența fierului este importantă pentru dezvoltarea rapidǎ și proliferarea
celulelor Ȋn cursul dezvoltǎrii fetale fierul joacǎ un rol deosebit ȋn dezvoltarea
organelor și ȋn particular a sistemului nervos central (4)
Ib
Standard Medicul trebuie sǎ orienteze pacienta cu anemie spre investigații suplimentare
atunci cȃnd se evidențiazǎ un nivel crescut al FRT B
Argumentare Nivelul foarte crescut al FRT poate orienta spre anumite cauze hemocromatoza
- condiție ȋn care organismul reține prea mult fier artrita reumatoidǎ
hipertiroidismul artrita cronicǎ juvenilă (boala Still) diabetul zaharat de tipul 2
leucemia limfomul Hodgkin - ȋn bolile cronice și maligne fierul fiind blocat icircn
depozite intoxicația cu fier transfuzii frecvente hepatopatii cum ar fi hepatita
cronicǎ C sindromul picioarelor neliniștite Cele mai obișnuite cauze ale nivelului
crescut de FRT sunt obezitatea inflamația și consumul zilnic de alcool (5 678)
IIb
Recomandare Ȋn scopul prevenirii DF și al AF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ acorde pacientei
sfaturi legate de alimentație pentru a ȋmbunǎtǎții aportul de fier vitamine și
minerale pe aceastǎ cale (9)
A
Argumentare Educația și consilierea privind dieta pot icircmbunătăți aportul de fier și pot spori
absorbția Principalele surse de fier-hem alimentar sunt hemoglobina și
mioglobina din ficat carne roșie pește și pui Fierul-hem este absorbit mai ușor
decacirct fierul non-hem (1011)
Cu toate acestea aproximativ 95 din consumul de fier alimentar provine din
surse de fier non-hem leguminoase (fasole linte) și legume cu frunze verzi
fructe uscate (prune stafide caise) suc de prune pacircine cereale și paste
făinoase fortificate cu fier (1112)
Absorbția fierului non-hem din alimente este ȋmbunǎtǎțitǎ ȋn prezența vitaminei
C a alimentelor bogate ȋn vitamina C cum sunt ar fi broccoli ardei grași
pepene galben grapefruit portocale căpșuni și roșii (1113)
Germinarea și fermentarea cerealelor și a leguminoaselor icircmbunătățește
biodisponibilitatea fierului non-hem prin reducerea conținutului de fitat - o
Ib
16
substanță alimentară care inhibă absorbția fierului (1) Absobția fierului non-hem
este redusǎ de consumul zilnic de cafea ceai și ciocolatǎ (11)
Standard Medicul trebuie sǎ nu recomande de rutinǎ pacientei preparate de fier decȃt
atunci cȃnd se documenteazǎ DF A
Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ administrarea de preparate de fier suplimentar deși
rezervele de fier sunt ȋn limite normale se poate asocia cu rezultate nefavorabile
materne și fetale (1415) S-a observat de asemenea cǎ la pacientele la care s-au
administrat zilnic suplimente de fier și acid folic a crescut riscul de
hemoconcentrație ȋn trimestrul II și III (16) De asemenea s-a descris creșterea
numǎrului de cazuri cu retard de creștere hipertensiune arterialǎ (17) și diabet la
paciente cu valori normale ale Hb la care s-a administrat un preparat oral
conținȃnd 50 mg respectiv 30-40 mg de fier elementar (18)
Ghidurile din Marea Britanie nu recomandǎ suplimentarea de rutinǎ cu fier ȋn
sarcinǎ (1)
Ib
Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta cu privire la riscurile de complicații
perinatale care s-au evidențiat ȋn cazurile cu DFAF A
Argumentare Studiile evidentiazǎ cǎ DF și AF sunt asociate cu o creștere a riscului de
complicații la naștere (greutate micǎ la naștere prematuritate etc) rezerva de
fier a nou-nǎscutului scǎzutǎ preeclampsie și hemoragii post-partum (19) De
asemenea se mai asociazǎ și cu un risc crescut de mortalitate perinatalǎ și
infecții neonatale (20)
Ȋn perioada postpartum se asociazǎ cu scǎderea performanțelor psihice
reducerea abilitǎților cognitive și lactație deficitarǎ (19)
Ib
Recomandare Medicul poate sǎ recomande profilaxia anemiei feriprive cu preparate de fier
oral la pacientele care au DF documentat C
Argumentare Studiile legate de beneficiile aportului suplimentar de fier sunt limitate la
evaluarea indicilor hematologici materni iar evidența beneficiilor suplimentǎrii
asupra sǎnǎtǎții materne și fetale este insuficientǎ datoritǎ lipsei unor rezultate
consistente și a unor studii de calitate (21) Prin urmare nu se poate stabili balanța
ȋntre beneficiile și prejudiciile cauzate de suplimentarea cu preparate de fier ȋn
sarcinǎ (15)
IV
Standard Medicul trebuie să informeze pacienta cu privire la modul corect de administrare
a preparatelor orale cu fier și cu privire la dezavantajul asocierii tratamentului cu
fier cu anumite alimente sau medicamente care scad absorbția fierului
A
Argumentare Preparatele trebuie să fie administrate pe stomacul gol ndash adicǎ la 2-3 ore după
masǎ sau cu o oră icircnainte de mese cu o sursă de vitamină C pentru a
maximiza absorbția Preparatele nu trebuie luate icircn același timp cu alte
medicamente (1)
Dieta cu fibre cafeaua ceaiul laptele ciocolata și băuturile carbogazoase care
conțin fosfat cum ar fi băuturi răcoritoare preparatele de soia și cerealele
inhibă absorția fierului atunci cacircnd sunt consumate ȋn timpul mesei sau la scurt
timp după aceasta (111)
Icircn mod ideal pacientele nu trebuie să ia suplimente de fier icircn primele 1-2 ore de
la administrarea antiacidelor Inhibarea absorbției de fier prin alte medicamente
care reduc acidul gastric ca blocanții H2 poate fi și mai prelungită Absorbția este
de asemenea icircntacircrziatăinhibatǎ de administrarea concomitentǎ de
medicamente cum sunt anticonvulsivante tetracicline sulfonamide chinolone
inhibitori de pompǎ de protoni Chiar și sărurile de calciu zinc cupru fosfor și
magneziu conținute icircn comprimatele cu multivitamine care conțin fier afectează
absorbția fierului elementar Prezența unui status inflamator ȋn organism reduce
de asemenea absorbția fierului Toate acestea pot determina o duratǎ mai lungǎ
a tratamentului sau chiar un rǎspuns neadecvat (19)
Din acest motiv preparatele multivitamine nu ar trebui niciodată recomandate ca
Ia
17
terapie unică pentru anemia feriprivǎ (13)
Recomandare Ȋn recomandarea preparatelor de fier la pacienta fǎrǎ anemie medicul va ține
cont de valoarea FRT lt30 ngml și dacǎ va considera necesar va solicita și alte
investigații
A
Argumentare FRT este utilizatǎ și ȋn vederea evidențierii oportunitǎții acordǎrii tratamentului
cu preparate de fier pentru profilaxia anemiei feriprive iar la pacientele cu
anemie confirmatǎ este utilǎ ȋn monitorizarea tratamentului Au fost comparate
rezultatele tratamentului cu diferite doze de fier și concluzia a fost cǎ indiferent
de dozǎ rezultele au fost similare acest lucru permițȃnd scǎderea dozelor și
astfel și a efectelor adverse (22)
Pacientele care nu sunt anemice la care valoarea FRT este lt30 ngml
beneficiazǎ de un tratament cu 30ndash60 mg fier elementarzi ȋn dozǎ unicǎ
Ib
Standard Medicul trebuie sǎ acorde pacientelor informații legate de preparatele de fier
orale disponibile C
Argumentare Preparatele medicamentoase conțin fier sub formǎ de sǎruri Cantitatea de fier
elementar din fiecare preparat variază după cum este detaliat icircn Anexa 3
Ȋn corectarea DF pot fi recomandate și suplimentele alimentare cu fier sau
multivitamine care conțin ȋn combinație și fier Anexa 3 Recomandǎrile trebuie
sǎ ținǎ cont de cantitatea totalǎ de fier cumulatǎ din toate preparatele prescrise
dar și de absorbția redusǎ a fierului din multivitamine (19)
IV
Recomandare Preparatele orale pe bazǎ de sǎruri feroase și ferice sunt prima linie de
tratament al DF necomplicat B
Argumentare Acest lucru se datoreazǎ biodisponibilitǎții usurinței icircn administrare și a costului
relativ scǎzut (2324) IIa
Standard Medicul trebuie sǎ aducǎ la cunoștința pacientei faptul cǎ tratamentul cu
preparate de fier orale poate avea unele reacții adverse mai mult sau mai puțin
frecvente și dupǎ informare pacienta sǎ semneze consimțǎmacircntul informat
B
Argumentare Se noteazǎ o serie de reacții adverse mai mult sau mai puțin frecvente lipsa
poftei de macircncare gust metalic dureri epigastrice grețuri vǎrsǎturi colorarea
scaunului ȋn negru crampe abdominale arsuri constipație diaree urina
decoloratǎ colorarea temporarǎ a dinților
Alte consecințe mai puțin frecvente ale ale administrǎrii preparatelor cu fier sunt
hipersensibilizare intoxicație ndash accidentalǎ sau intenționatǎ (2526272829)
Pacienții aflați sub tratament cu preparate orale cu fier ȋn funcție de formula de
fier pot prezenta efecte secundare gastrointestinale care pot duce la reducerea
toleranței și a adeziunii la preparatele orale cu fier (253031)
IIa
Standard Ȋn cazul apariției unor reacții adverse la un preparat medicul poate opta pentru
scǎderea dozei șisau pentru tratament intermitent pentru a minimiza aceste
reacții
A
Argumentare Unele studii dovedesc cǎ administrarea unor doze mai mici de preparate orale
cu fier duc la o ȋmbunǎtǎțire similarǎ a parametrilor biologici și scad reacțiile
adverse (2232)
Administrarea tratamentului cu fier ȋn regim alternativ ndash o zi da una nu ndash a
evidențiat rezultate comparabile (2829)
Studiile arată că fierul administrat icircn doză redusă (40-80 mg fier) icircn zilele
alternative poate maximiza absorbția poate crește eficacitatea dozei reduce
expunerea gastrointestinală la fier neabsorbit și icircn cele din urmă icircmbunătățește
toleranța la suplimentele de fier (32)
La femeile cu diagnostic de anemie şi deficit de fier administrarea zilnică de
suplimente de fier icircn doze divizate crește hepcidina serică și reduce absorbția
de fier Furnizarea suplimentelor de fier icircn zile alternative și icircn doze unice
Ib
18
optimizează absorbția fierului și ar putea fi un regim preferabil (33)
Un alt studiu efectuat pe femeile ȋnsǎrcinate fǎrǎ anemie a demonstrat o
biodisponibilitate mai mare cu rezultate comparabile ale parametrilor
hematologici la administrarea dozei de 14 mg de fierzi comparativ cu doza de
30 mg fier pe zi și scǎderea efectelor adverse (22)
Standard Medicul trebuie sǎ recomande schimbarea preparatului administrat dacǎ prin
diminuarea dozei nu se reducdispar reacțiile adverse B
Argumentare Administrarea fierului lichid poate fi testată la pacienții cu intoleranță la tablete
de fier Acesta poate fi administrat icircn doze zilnice icircmpărțite reducacircnd efectele
adverse gastro-intestinale Administrarea se poate face icircnsă icircn timpul mesei sau
imediat după masă pentru a scǎdea la minimum reacţiile adverse gastro-
intestinale cacircnd acestea sunt supărătoare Icircn acelaşi scop se poate icircncepe
tratamentul fie cu doze mai mici dar mai frecvente fie cu doze care se cresc
treptat
Picăturile orale se pot dizolva icircntr-un pahar cu apă sau cu suc şi administra prin
intermediul unui pai pentru a evita colorarea dinţilor (35)
III
Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta cǎ preparatele cu sulfat feros
sub formǎ de comprimatdrajeu cu eliberare prelungitǎ au mai puține reacții
gastrointestinale și o biodisponibilitate mai mare
B
Argumentare Aceste comprimate se vor ȋnghiți ȋntregi fǎrǎ a fi sfǎrȃmate Deși se
administreazǎ pe stomacul gol studiile aratǎ cǎ preparatele feroase cu eliberare
prelungitǎ sunt mai bine tolerate decȃt alte tipuri de preparate cu fier (25)
IIa
Recomandare Se recomandă medicului să indice utilizarea preparatelor medicamentoase cu
fier sub formă de săruri feroase (gluconat sulfat fumarat feros) A
Argumentare Sǎrurile ferice sunt mult mai slab absorbite Sǎrurile feroase prezintǎ ȋn mod
obișnuit o bunǎ biodisponibilitate (ȋntre 10 și 15) ȋn timp ce biodisponibilitatea
preparatelor ferice este de 3 pȃnǎ la 4 ori mai micǎ decȃt a celor convenționale
cu sulfat feros (36)
Sǎrurile feroase sunt cel mai frecvent prescrise ȋn practica medicalǎ fiind mai
preferate decȃt compușii ferici (37)
Ȋntre preparatele cu sǎruri feroase existǎ mici diferențe icircn ceea ce privește
eficiența absorbției fierului
Ia
Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta despre faptul cǎ dintre
produsele feroase sulfatul feros este mai fecvent recomandat A
Argumentare Preparatele care conțin sulfat feros rămacircn tratamentul stabil și standard al DF
indiferent de indicație datǎ fiind buna biodisponibilitate eficacitatea și
tolerabilitatea acceptabilă demonstrată icircn mai multe studii clinice mari și efectele
secundare mai scăzute (38)
Ib
Opțiune Compușii ferici ȋn combinație complex de hidroxid de fier (III) - polimaltoză - sunt
o alternativǎ la tratament A
Argumentare Preparatele cu hidroxid polimaltoză de fier III prezintă icircn general o
biodisponibilitate mai redusă și eficacitatea clinică a acestor preparate ȋn
tratamentul anemiei feriprive ȋn sarcina nu a fost bine stabilitǎ rezultatele
publicate fiind contradictorii (38394041)
Unele studii evidențiazǎ o ratǎ mai scǎzutǎ a ȋntreruperilor tratamentelor cu
sǎruri ferice decȃt cu cele feroase Acest lucru este asociat de obicei cu un
numǎr mai mic de reacții adverse gastro-intestinale(42)
IIa
Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bază de pirofosfat feric A
Argumentare Studiile dovedesc eficiența și siguranța administrării preparatelor pe bază de Ib
19
pirofosfat feric icircn medicina materno-fetală (22)
Datorită ȋnvelișului stabil aceste preparate prezintǎ o gastrorezistențǎ crescutǎ
care duce la lipsa reacțiilor adverse gastrointestinale Se realizeazǎ o absorbție
directă și aproape integrală a cantității de fier ingerate și biodisponibilitate
superioară (43)
Are o eficiență comparabilă cu a fierului intravenos Preparatul este eficient și icircn
anemia de cauză inflamatorie (44)
Optiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier lipozomal sau
sucrosomial B
Argumentare Ȋn aceste preparate fierul este sub formǎ microionizatǎ fiind ȋncapsulat ȋntr-o
membranǎ dublǎ rezultȃnd astfel o microȋncapsulare Fierul lipozomal este
asociat astfel cu absorbție crescutǎ fǎrǎ a determina reacții adverse gastro-
intestinale semnificative (4546)
Preparatele pe bazǎ de fier lipozomal sau sucrosomial reprezintǎ o sursǎ de fier
fiind recomandate și la cazurile fǎrǎ rǎspuns la alte terapii pe bazǎ de fier sau
pentru continuarea tratamentului cu fier oral dupǎ terapie inițialǎ parenteralǎ (47)
IIa
Recomandare La pacientele fără anemie reevaluarea parametrilor se va efectua dupǎ 8
sǎptǎmȃni de tratament B
Argumentare La pacientele fără anemie care urmeazǎ tratament cu preparate cu fier se
recomandă evaluarea Hb şi a FRT la 8 săptămacircni de la iniţierea tratamentului
pentru evaluarea răspunsului terapeutic și a complianței la tratament (148)
IIb
62 Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ
Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta diagnosticatǎ cu AF ȋn legaturǎ cu
efectele pe care le poate produce aceastǎ patologie asupra gravidei și asupra
fǎtului (1)
A
Argumentare Studiile evidențiaxǎ faptul cǎ ar fi necesar tratamentul curativ deoarece
prezenţa AF favorizează numeroase complicaţii materne şi fetale
- crește riscul de mortalitate maternǎ secundarǎ hemoragiei (2) și sepsei (3) cu
creșterea semnificativǎ a costurilor (4)
- crește riscul accidentelor trombotice (5)
- crește riscul nașterii prin operație cezarianǎ riscul de transfuzii pre-
eclampsia apoplexiei utero-placentare disfuncțiilor tiroidiene tulburărilor de
vindecare a rănilor insuficienței cardiace și a decesului (67)
Expunerea cronicǎ la DF este corelatǎ cu greutate micǎ la naștere (8) și dubleazǎ
riscul de naștere prematurǎ (9) suferinţă fetală ndash moarte fetalǎ intrauterină
crește mortalitatea perinatalǎ (10) crește riscul de deficienţe psihomotorii la feți (11)
Ia
Standard Medicul va recomanda ȋn cazurile diagnosticate cu anemie tratament general și
tratament specific A
Argumentare Tratamentul general va avea ȋn vedere o dietǎ bogatǎ ȋn proteine vitamine și fier
și tratamentul infecțiilor atunci cȃnd sunt depistate Tratamentul specific constǎ
ȋn administrarea de preparate orale sau parenterale cu fier sau transfuzii ȋn
funcție de severitatea anemiei de vȃrsta gestaționalǎ și de factorii asociați (12)
Doar schimbǎrile ȋn dietǎ nu sunt suficiente pentru a corecta AF fiind necesarǎ
administrarea de preparate cu fier
Ia
Standard Medicul va iniția tratamentul pornind de la valorile Hb și ale FRT A
Argumentare Dacǎ valorile Hb și ale FRT indicǎ AF se recomandǎ inițierea tratamentului (1213)
Ib
20
Recomandare Medicul poate recomanda gravidei diagnosticate cu AF uşoară sau moderată ca
primǎ intenție tratament cu preparate orale cu fier indiferent de vȃrsta
gestaționalǎ cu condiția ca prospectul preparatului sǎ nu limiteze administrarea
ȋntr-o anumitǎ perioadǎ de sarcinǎ (12)
A
Argumentare Fierul oral este un mod eficient ieftin și sigur de refacere a rezervelor de fier
Doza recomandată de fier elementar pentru tratamentul deficienței fierului ȋn
aceste cazuri este de 100-200 mg zilnic Nu trebuie administrate doze mai mari
deoarece absorbția este saturată și efectele secundare cresc (12141516)
Suplimentele de fier ȋn doze mai mici pot fi eficiente pentru tratamentul AF și
sunt asociate cu efecte secundare gastro-intestinale mai reduse (17)
Ia
Recomandare Medicul va recomanda terapia cu produse de fier i-v ȋn cazurile cu anemie
severǎ sau anemie moderatǎ ȋn anumite condiții și numai ȋn trimestrul II sau III
de sarcinǎ ținȃnd cont de balanța risc-beneficiu
A
Argumentare Tratamentul cu preparate cu fier i-v se recomandǎ ȋn urmǎtoarele situații un
rǎspuns slab la tratamentul cu preparate orale complianțǎ sau toleranțǎ scazutǎ
la preparatele orale (reacții gastrointestinale) anemie severǎ sau progresivǎ
prezența unor factori de risc (placenta praevia coagulopatii etc) necesitatea
unui tratament rapid al anemiei (vȃrsta gestaționalǎ avansatǎ paciente care
refuzǎ transfuzia) (151618)
Unele studii recomandă administrarea preparatelor de fier i-v pacientelor cu
anemie severǎ sau cazurilor noi de AF dupǎ vȃrsta gestaționalǎ de 34 de
sǎptǎmȃni (19)
Tratamentul cu preparate de fier i-v poate fi luat ȋn considerare la paciente cu AF
care nu au un rǎspuns corespunzator la administrarea corectǎ a preparatelor
orale cu fier sau existǎ intoleranțǎ la preparatele orale sau malabsorbție
doveditǎ Majoritatea autorilor sunt de acord cu administrarea acestor preparate
numai după vȃrsta gestaționalǎ de 13 sǎptǎmȃni (1920)
Studiile au demonstrat cǎ utilizarea parenterala a preparatelor cu fier ȋn
tratamentul AF duce la creșteri mai rapide ale nivelului de Hb și o refacere mai
bună a depozitelor de fier icircn comparație cu terapia orală ȋn particular referindu-
se la preparate pe bazǎ de fier sucrozǎ și carboximaltoză ferică (212223)
Ib
Standard Medicul nu va recomanda asocierea preparatelor i-v cu cele orale sau
administrarea lor ȋn prezența unei infecții active A
Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ nu se recomandǎ asocierea preparatelor orale cu cele
cu administrare parenteralǎ și nu sunt recomandate dacǎ s-a diagnosticat o
infecție activǎ (19)
Ib
Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta asupra reacțiilor adverse ale preparatelor
de fier i-v și dupǎ informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat ȋn
acest sens
C
Argumentare Recomandarea unui preparat cu fier i-v trebuie sǎ ținǎ cont de balanța risc-
beneficiu (13)
Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman (CHMP) al Agenției Europene
pentru Medicamente (EMA) a realizat o revizuire a medicamentelor cu
administrare i-v care conțin fier și a concluzionat că toate aceste preparate
prezintă un risc mic de reacții adverse care pot pune viața icircn pericol dacă nu
sunt tratate prompt (24)
Administrarea preparatelor parenterale cu fier se va face doar ȋn spital ȋn
prezența unei dotǎri corespunzătoare și a unui personal calificat ȋn
managementul reacțiilor anafilactice (25)
Au fost publicate ghiduri ȋn vederea minimizǎrii riscului și managementul
reacțiilor de hipersensibilitate (26)
Unii autori recomandǎ ȋn situația ȋn care apar reacții adverse la un preparat sǎ
se apeleze la alt preparat disponibil și sigur (27)
IV
21
Standard Medicul va recomanda pacientei un anumit preparat cu fier i-v dupǎ ce i-a
prezentat diferențele dintre produsele disponibile A
Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ fierul sucrozǎ este un tratament eficient ȋn sarcinǎ
iar experiența sugerează un bun nivel de siguranță icircn timpul sarcinii fiind mai
eficient decȃt unele preparate orale (28293031) Utilizarea sa este limitată de doza
maximǎ care poate fi administrată icircntr-o singură perfuzie necesitacircnd perfuzii
multiple
Noile preparate care au la baza carboximaltozǎ ferică au ca scop depășirea
acestei probleme cu administrarea unei singure doze (existǎ posibilitatea
repetǎrii administrǎrii dozei peste o sǎptamȃnǎ dacǎ valoarea Hb și a FRT o
impun) Existǎ studii care evidențiazǎ faptul cǎ carboximaltoza ferică crește
nivelul Hb și reface rezervele de fier mai repede decȃt fierul sucrozǎ cu reacții
adverse minime Se considerǎ cǎ aceste preparate sunt ideale pentru pacientele
cu AF care necesitǎ refacerea rapidǎ a rezervelor de fier (3132)
Detalii legate de preparatele i-v cu fier sucrozǎ și carboximaltozǎ ferică sunt
prezentate ȋn Anexa 4
Ib
Standard Medicul poate sǎ indice gravidelor cu anemie severǎ terapie transfuzională sub
strictă supraveghere medicală (18) C
Argumentare Transfuzia este rareori necesarǎ ȋn anemia cronică dar prezența anemiei
cronice face să crească nevoia de transfuzie atunci cacircnd pacientul pierde brusc
sacircnge prin hemoragie sau hemoliză sau icircn timpul sarcinii şi naşterii (18)
Se recomandǎ transferul pacientei cu simptome sugestive de anemie șisau
anemie severǎ cu vȃrstǎ gestaționalǎ gt 34 de sǎptǎmȃni care necesitǎ
transfuzie ȋntr-o Unitate cel puțin de Nivelul II (33)
Se recomandǎ ca toate unitǎțile de obstetricǎ sǎ formuleze ghiduri proprii
referitoare la transfuzia la femeia cu anemie pre și postnatalǎ care nu
sacircngereazǎ activ
Se recomandǎ ca transfuzia sǎ fie aplicatǎ la pacienta care nu sacircngereazǎ cu
valori ale Hb lt 6 gdl ținȃnd cont și de semne și simptome (risc de sacircngerare
afectare cardiacǎ sau simptome care necesitǎ atenție imediatǎ) Transfuzia sǎ
nu fie dictatǎ doar de nivelul Hb Se recomandǎ transfuzia doar ȋn cazurile cu
anemie severă care reduce aportul de oxigen devenind inadecvat necesitǎţilor
pacientului
Hemoragia obstetricală severă este o indicaţie certă de transfuzie de sacircnge sau
componente sanguine icircnsă icircn afara acestei instanţe studiile au indicat că
transfuzia de sacircnge este inutilă La pacientele sănătoase asimptomatice nu
există dovezi ale beneficiului tranfuziei de sacircnge
Ȋn absența sacircngerǎrii active dacǎ se decide totuși transfuzia se recomandǎ
administrarea unei singure unitǎți urmatǎ de reevaluarea clinicǎ șisau a Hb ȋn
vederea stabilirii necesitǎții altei transfuzii
Ȋn cazul ȋn care este necesarǎ cezariana corectarea preoperatorie a anemiei s-a
demonstrat cǎ se ȋnsoțește de ȋmbunǎtǎțirea rezultatelor perinatale(19)
IV
Standard Pacientele care necesitǎ transfuzie de sacircnge sau componente sanguine trebuie
să primescă informaţii complete despre transfuzie și alternativele ei Dupǎ
informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat
C
Argumentare Transfuziile de sacircnge implică o serie de riscuri cunoscute (de exemplu
transmiterea agenților infecțioși reacții hemolitice transfuzionale grave
supraicircncărcarea circulatorie asociată cu transfuzia etc) și altele mai puțin
cunoscute
Potenţialele riscuri ale transfuziilor se datorează uneori și erorilor clinice și de
laborator (19)
Transfuzia poate fi singurul mijloc de salvare a vieţii sau de ameliorare rapidă a
unei situații grave Cu toate acestea icircnainte de a se prescrie sacircnge sau produse
de sacircnge unei paciente este totdeauna nevoie să se cacircntărească riscurile
transfuziei comparativ cu riscurile neefectuării transfuziei
IV
22
7 URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE
Standard Evaluarea eficienței tratamentului efectuat se va efectua de cǎtre medic periodic A
Argumentare Pentru a evalua complianța la tratament administrarea corectǎ și dacǎ
rǎspunsul la tratament este favorabil după administrare se urmǎrește
- creşterea evidentă (ge1g) a Hb după 2 săptămacircni de tratament
- creşterea Hb cu 1gsăptămacircnă icircn cazul anemiei severe
- efecte mai rapide icircn primele 2 săptămacircni de tratament parenteral dar pe
termen lung (la 30-40 de zile) superpozabile administrării per os
- refacerea depozitelor se produce după 4-6 luni de tratament (12)
Ia
Standard Medicul trebuie sǎ stabileascǎ doza terapeuticǎ la un nivel la care reacțiile
adverse sunt acceptabile sau poate fi necesară icircncercarea unui preparat
alternativ
C
Argumentare Compatibilitatea și intoleranța preparatelor pe bază de fier pe cale orală pot
limita eficacitatea Sǎrurile de fier pot provoca efecte secundare care limitează
doza (3)
IV
Recomandare Gravida aflatǎ ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu diagnostic stabilit de anemie dupǎ
ȋnceperea tratamentului va fi monitorizatǎ ȋn continuare pȃnǎ cacircnd valorile Hb
revin ȋn limite normale și depozitele de fier sunt refǎcute
A
Argumentare
La gravida ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu valori ale Hb lt11 gdl asociate cu FRT
lt30 ngml medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier
de 50-60 mg de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ Hb crește cu ge1 gdl
dupǎ 2 sǎptǎmȃni ndash rǎspuns adecvat sau 2g la 3-4 sǎptǎmȃni se va continua
terapia oralǎ cu fier și care nu va fi ȋntreruptǎ pȃnǎ valorile Hb nu revin ȋn limite
normale și depozitele de fier sunt refǎcute (FRT = 100 ngml) ndash ȋn general 2-
3luni Se recomandǎ continuarea terapiei ȋncǎ 6 sǎptǎmȃni postpartum iar la
acest termen se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (2)
Gradul de creștere a Hb care poate fi obținut cu suplimente de fier va depinde
de valoarea inițialǎ a Hb și de nivelul FRT la icircnceputul suplimentelor de
pierderile continue de absorbția fierului și alți factori care contribuie la anemie
cum ar fi alte deficiențe de micronutriene infecții și deprecierea funcției renale
Ib
Recomandare Ȋn trimestru I dacǎ rǎspunsul la tratament nu este adecvat se poate completa
tratamentul cu terapie i-v sau transfuzie la nevoie abia dupǎ ȋmplinirea vȃrstei de
13 sǎptǎmȃni
A
Argumentare Dacǎ dupǎ administrarea ȋn primele 2 sǎptǎmȃni a preparatelor orale de fier
valoarea Hb crește cu mai puțin de 1 gdl la vȃrsta gestaționalǎ le 13 sǎptǎmȃni
ȋn funcție de valoarea Hb se va administra tratament cu preparate de fier i-v ȋn
trimestrul II sau transfuzie dacǎ se considerǎ necesar la acest moment (2)
Ia
Standard Ȋn trimestrul II medicul va recomanda inițierea terapiei orale Ȋn cazul unui
rǎspuns nefavorabil se poate recurge la tratament cu preparate parenterale cu
fier sau la nevoie la transfuzie
A
Argumentare Ȋn trimestrul II dacǎ valoarea Hb este ge 105gdl asociate cu FRT lt 30 ngml
medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60 mg
de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ valoarea Hb lt 105 gdl se
administreazǎ terapie oralǎ Ȋn cazul unui rǎspuns inadecvat a lipsei de
complianțǎ sau intoleranțǎ la terapia oralǎ se vor administra preparate cu fier i-
v Dupǎ 13 sǎptǎmȃni de gestație se pot administra preparate i-v Calendarul
controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de
gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat
pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt100 ngml) ceea ce de obicei
ȋnseamnǎ pentru icircncă 2-3 luni și aproximativ 6 săptămacircni postpartum La acest
Ib
23
moment se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (24)
Standard Ȋn cazul unei gravide aflate ȋn trimestrul III medicul va proceda ca și ȋn trimestrul
II dar va ține cont de faptul cǎ pacienta urmeazǎ sǎ nascǎ A
Argumentare La o gravida aflatǎ ȋn trimestrul III cu Hb lt11 gdl și FRT lt30 ngml se va
proceda ca și ȋn trimestrul II Preparate de fier i-v se vor administra ȋn aceleași
condiții și ȋn cazurile cu anemie severǎ ȋn cazurile ȋn care se identificǎ factori de
risc sau ȋn cazurile ȋn care existǎ necesitatea unei corecții imediate a anemiei
Se va apela la transfuzii doar ȋn cazurile de necesitate strictǎ Calendarul
controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de
gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat
pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt 100 ngml) Se recomandǎ la 6
sǎptǎmȃni postpartum repetarea unei HLG și a FRT (245)
Ib
8 ASPECTE ADMINISTRATIVE
Standard Fiecare unitate medicală publică sau privată icircşi va redacta protocoale proprii
avȃnd la baza prezentele Standarde
E
24
9 BIBLIOGRAFIE
Evaluare şi diagnostic
1 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration
during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial
J Pediatr 2016 August 175106ndash110e2
2 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to
Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation
Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37
3 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
4 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin
and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011
(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30
noiembrie 2018])
5 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
6 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
7 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 2822-39
8 ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in
pregnancy Obstetrics and Gynecology 112 201ndash207
9 Laflamme EM Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome a study of the effects of
elevation in El Alto Bolivia McGill Journal of Medicine 201013(1)47-55
10 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant
women OBG Manag 2017 December 29(12)8-11 16
12 Axel Dignass Karima Farrag Juumlrgen Stein Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency
in Inflammatory Conditions International Journal of Chronic Diseases 2018 Article ID 9394060 11
pages httpsdoiorg10115520189394060 - Review Article
13 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses
2009 73(5)714ndash5 doi 101016jmehy200904039
14 Kassebaum NJ The global burden of anemia Hematology ndash Oncology Clinics of North America
2016 30247ndash308
15 wwwcnasrocasarmediapostFilesANEXA2017doc
16 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR
Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during
pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6 e548-e554
17 Khalafallah A Mohamed M Nutritional iron deficiency in Anemia InTech Rijeka Croatia 2012
18 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New
Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97
doi103390ph11040097
19 Chowdhury S Rahman M Moniruddin ABM Anemia in Pregnancy Medicine Today 2014 26(01)49-
52
20 Katsuhiko Yokoi Aki Konomi Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue meta-
analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies 28 May 2017 117(10)1422-31
25
21 Bermejo F Garciacutea-Loacutepez S A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in
digestive diseases World J Gastroenterol 2009 154638-43
22 Novacek G Plummer-Vinson syndrome Orphanet J Rare Dis 2006136 doiorg1011861750-1172-
1-36
23 Gupta R Dhyani M Kendzerska T et al Restless legs syndrome and pregnancy prevalence possible
pathophysiological mechanisms and treatment Acta Neurol Scand 2016 133320-9
24 Upadhyaya SK Sharma A Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole
manifestation Indian J Psychol Med 2012 34276-8
25 Young SL Pica in pregnancy new ideas about an old condition Annu Rev Nutr 2010 30403-22
26 Boatin A Wylie B Singh MP et al Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in
Chhattisgarh India Am J Obstet Gynecol 2012 206S299
27 Uchida T Kawati Y Pagophagia in iron deficiency anemia Rinsho Ketsueki 2014 55436-9
Conduită
Profilaxia anemiei
1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
2 Scholl TO Maternal iron status relation to fetal growth length of gestation and iron endowment of the
neonate Nutr Rev 201169(1)S23-9
3 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
4 Krebs NF Lozoff B Georgieff MK Neurodevelopment the impact of nutrition and inflammation during
infancy in low-resource settings Pediatrics 2017139S50-S58
5 Avila Felipe Echeverriacutea Guadalupe Peacuterez Druso Martinez Carlos Strobel Pablo Castillo Oscar
Villaroel Luis Mezzano Diego Rozowski Jaime Urquiaga Ineacutes Leighton Federico Serum Ferritin Is
Associated with Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption Oxidative Medicine and Cellular
Longevity 2015 Article ID 769739 8 pages httpdxdoiorg1011552015769739
6 Fleming RE Ponka P Mechanisms of disease Iron overload in human disease The New England
Journal of Medicine 2012 366(4) 348ndash359
7 Wang W Knovich MA Coffman LG Torti FM Torti SV Serum ferritin past present and future
Biochimica et Biophysica Acta 2010 1800(8) 760ndash769
8 Brudevold R Hole T Hammerstroslashm J Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty
liver in patients without iron overload PLoS ONE 2008 3(10) Article ID e3547
9 Andrew M Prentice Yery A Mendoza Dora Pereira Carla Cerami Rita Wegmuller Anne Constable
Joumlrg Spieldenner Dietary strategies for improving iron status balancing safety and efficacy Nutr Rev
2017 Jan 75(1)49ndash60
10 Hoppe M Hultheacuten L Hallberg L The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the
expected effect from iron fortification Eur J Clin Nutr 2008 62761ndash9
11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant
women OBG Management December 2017 29(12) 8-16
12 Ryan K Bain B Worthington D Significant haemoglobinopathies guidelines for screening and
diagnosis British Journal of Haematology 2010 14935-49
13 Michael Alleyne McDonald K Horne Jeffery L Miller Individualized treatment for iron deficiency
anemia in adults Am J Med 2008 Nov 121(11) 943ndash8
14 Congdon L Westerlund A Algarin CR et al Iron deficiency in infancy is associated with altered neural
correlates of recognition memory at 10 years Journal de Pediatria 2012 1601027ndash33
15 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to
Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation
Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37
26
16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation
for women during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi
10100214651858
17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine
the effect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132
gdl BJOG 2007 114(6)684ndash8
18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses
2009 73(5)714ndash5
19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 28 22-39
20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR
Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during
pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554
21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy A
Controversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738
22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron
prophylaxis on maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern
Fetal Neonatal Med 2017 301787-92
23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-43
24 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol
2016(91)31-8
25 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M
Manasanch J Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr
Med ResOpin 2013 29 291-303
26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemia
among children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi
10100214651858CD006589
27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areas
Cochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589
28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancy
Cochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736
29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation during
pregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997
30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes
significant gastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE
2015 10 e0117383
31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinical
overview Scientific World Journal 2012 846824
32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic
pregnant women in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33
33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron
absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89
34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti D
Zimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate
days and as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-
label randomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533
35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash9
36 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash15
37 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16
New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 2000
27
38 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A
Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 1011002012846824
39 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose
complex tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5
40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of iron
polymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients
with anaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5
41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indian
journal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20
42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 years
experience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52
43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron
absorption studied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31
44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New
Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97
doi103390ph11040097
45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep Singh
Khurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in
Women of Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005
46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al Liposome
Classification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi
1011861556-276X-8-10
47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron
versus intravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial
Nephrol Dial Transplant 2015 Apr 30(4)645-52
48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons)
Swiss Med Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article
Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ
1 Orlandini C Torricelli M Spirito N Alaimo L Di Tommaso M Severi FM Ragusa A Petraglia F
Maternal anemia effects during pregnancy on male and female fetuses are there any differences J
Matern Fetal Neonatal Med 2017 Jul 30(14)1704-08
2 Cantwell R Clutton‐Brock T Cooper G et al Saving Mothers Lives reviewing maternal deaths to
make motherhood safer 2006‐2008 BJOG 2011 118(1)1-203 doi 101111j1471-
0528201002847x
3 Bamber J amp Kinsella S MBRRACE‐UK ndash the new home for the confidential enquiries into maternal
deaths‐reports for the first time Anaesthesia 2015 Jan 70(1)5-9 doi 101111anae12938
4 Goonewardene M Shehata M Hamad A Anaemia in pregnancy Best Practice amp Research Clinical
Obstetrics amp Gynaecology 2012 263ndash24
5 Massimo Franchini Giovanni Targher Martina Montagnana Giuseppe Lippi Iron and thrombosis Ann
Hematol 2008 Mar 87(3)167ndash73
6 WHOUNICEFUNU Iron deficiency anaemia assessment prevention and control a guide for
programme managers Geneva World Health Organization 2001
(httpwwwwhointnutritionpublicationsenida_assessment_prevention_controlpdf accesat [30
noiembrie 2018])
7 Auerbach M James S Nicoletti M et al Results of the first American prospective study of intravenous
iron in oral iron-intolerant iron-deficient gravidas Am J Med 2017 1301402ndash07
8 Lone FW Qureshi RN Emanuel F Maternal anaemia and its impact on perinatal outcome Tropical
Medicine amp International Health 2004 9486ndash90
9 Beck S Wojdyla D Say L et al The worldwide incidence of preterm birth a systematic review of
maternal mortality and morbidity Bulletin of the World Health Organization 2010 8831ndash8
28
10 Batool A Haider Ibironke Olofin Molin Wang Donna Spiegelman Majid Ezzati Wafaie W Fawzi
Anaemia prenatal iron use and risk of adverse pregnancy outcomes systematic review and meta-
analysis BMJ 2013 346 f3443 doi httpsdoiorg101136bmjf3443
11 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration
during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial
J Pediatr 2016 Aug 175 106ndash10e2
12 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
13 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
14 ACOG - American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in
pregnancy Obstetrics and Gynecology 2008 112201ndash7
15 Breymann C Bian XM Blanco‐Capito LR Chong C Mahmud G Rehman R Expert recommendations
for the diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period
in the Asia‐Pacific region Journal of Perinatal Medicine 2011 39113ndash21
16 WHO Guideline Daily Iron and Folic Acid Supplementation in Pregnant Women World Health
Organization Geneva Switzerland 2012
(httpwwwwhointnutritionpublicationsmicronutrientsguidelinesdaily_iron_supp_womenandgirlspdf
accesat [30 noiembrie 2018])
17 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron
absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89
18 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin
and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011
(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30
noiembrie 2018])
19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 2822-39
20 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
21 Auerbach Michael Commentary Iron deficiency of pregnancy - a new approach involving intravenous
iron Reprod Health 2018 15(1)96 doi [101186s12978-018-0536-1]
22 Mishra V Gandhi K Roy P Hokabaj S Shah KN Role of Intravenous Ferric Carboxy-maltose in
Pregnant Women with Iron Deficiency Anaemia J Nepal Health Res Counc 2017 Sep 815(2)96-99
23 Abdelazim IA Nusair B Svetlana S Zhurabekova Treatment of iron deficiency and iron deficiency
anemia with intravenous ferric carboxymaltose in pregnancy Arch Gynecol Obstet 2018 Oct 22 doi
101007s00404-018-4943-x
24 EMA (2013) New Recommendations to Manage Risk of Allergic Reactions with Intravenous
Iron‐Containing Medicines European Medicines Agency London UK
httpswwwemaeuropaeudocumentspress-releasenew-recommendations-manage-risk-allergic-
reactions-intravenous-iron-containing-medicines_enpdf accesat [30 noiembrie 2018])
25 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
26 Rampton D Folkersen J Fishbane S et al Hypersensitivity reactions to intravenous iron guidance for
risk minimization and management Haematologica 2014 991671ndash6
27 Auerbach M Adamson J Bircher A et al On the safety of intravenous iron evidence trumps
conjecture Haematologica 2015 100 e214ndashe215
28 Sunita Dubey Vanita Suri Neelam Aggarawal Reena Das Is it safe to use intravenous iron sucrose
during pregnancy A randomized controlled trial International Journal of Reproduction Contraception
Obstetrics and Gynecology 2013 2(4)544-9
29
29 Dipti Agrawal Sunita Fotedar Shamoli Kundu Monika Mourya Iron Sucrose infusion in Pregnancy a
comparative study Annals of Applied Bio-sciences 20141A40-44
30 Shruti B Bhavi Purushottam B Jaju Intravenous iron sucrose vs oral ferrous fumarate for treatment of
anemia in pregnancy A randomized controlled trial BMC Pregnancy Childbirth 2017 17137 doi
[101186s12884-017-1313-9]
31 Amreen Naqash Rifat Ara Ghulam N Bader Effectiveness and safety of ferric carboxymaltose
compared to iron sucrose in women with iron deficiency anemia phase IV clinical trials BMC Womens
Health 2018 18 6 doi [101186s12905-017-0506-8]
32 Alaa Qassim Ben W Mol Rosalie M Grivell Luke E Grzeskowiak Safety and efficacy of intravenous
iron polymaltose iron sucrose and ferric carboxymaltose in pregnancy A systematic review Aust N Z
J Obstet Gynaecol 2018 58 22ndash39
33 ORDIN nr 91018 XI 2002 privind criteriile de ierarhizare a secţiilor de spital de specialitate
obstetrică ginecologie şi neonatologie cu completările şi modificările OMS 272 2009
Urmărire şi monitorizare
1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
2 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
3 Breymann C Bian XM Blanco‐Capito LR Chong C Mahmud G Rehman R Expert recommendations
for the diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period
in the Asia‐Pacific region Journal of Perinatal Medicine 2011 39113ndash21
4 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
5 Khalafallah AA Dennis AE Ogden K Robertson I Charlton RH Bellette JM et al Three-year follow-
up of a randomised clinical trial of intravenous versus oral iron for anaemia in pregnancy BMJ Open
2012 Oct 182(5) pii e000998 doi 101136bmjopen-2012-00099
30
Anexa 1 Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019
31
Anexa 2 Grade de Recomandare şi nivele ale dovezilor
Tabel 1 Clasificarea tăriei aplicate gradelor de Recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate icircn cvasitotalitatea cazurilor
excepţiile fiind rare şi greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forţa Standardelor iar atunci cacircnd
nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat raţional logic şi documentat
Opţiune Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai multe
tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite Ele pot contribui la
procesul de instruire şi nu necesită justificare
Tabel 2 Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de Recomandare
Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate
publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib)
Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate dar nu randomizate publicate pe tema
acestei recomandări (nivele de dovezi IIa IIb sau III)
Grad C Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa
clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate icircn domeniu (nivele de dovezi IV)
Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări
Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a
acestui ghid
Tabel 3 Clasificarea nivelelor de dovezi
Nivel Ia Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate
Nivel Ib Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat bine conceput
Nivel IIa Dovezi obţinute din cel puţin un un studiu clinic controlat fără randomizare bine concepute
Nivel IIb Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput preferabil de la mai
multe centre sau echipe de cercetare
Nivel III Dovezi obţinute de la studii descriptive bine concepute
Nivel IV Dovezi obţinunte de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi
ca autoritate icircn domeniu
32
Anexa 3 Preparate cu fier utilizate icircn practica curentă la gravidă
Medicamente
DCI Forma
farmaceutică Concentraţia mgcpr cps sau ml
FORME ORALE
Fumarat feros
Fumarat feros suspensie 50 mg Fe 5ml
Fumarat feros + acid folic cps elib prel 50 mg Fe + 05 mg
Gluconat feros
Gluconat feros cpr ef 805 mg Fe
Gluconat feros + Vitamina C cpr 40 mg Fe 100 mg
Combinații (Gluconat feros + gluconat de
mangan + gluconat de cupru)
sol buvabilǎ fiole 50 mg Fe 133mg 070 mg
Glutamat feros
Glutamat feros sol buvabilǎ fiole
21-22 mg Fe 5 ml și 43 mg Fe 10 ml
Sulfat feros
Sulfat feros draj elib prel
80 mg Fe
Sulfat feros cpr elib prel
105 mg Fe
Combinații (Sulfat feros+acid folic+vitamina B12)
cps moi 37 mg Fe 5 mg 001mg
Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr
gastrorezistente 37 mg Fe 08 mg
Combinații (Sulfat feros-glicina+acid folic) cps 80 mg Fe 1mg
Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr elib prel
80 mg Fe 035 mg
Combinații (Sulfat feros+ Vitamina C) cpr film 100 mg Fe 60 mg
Combinații (Sulfat feros-glicina) cps 100mg Fe 5677 mg
Complex hidroxid fier (III) - polimatozǎ
Complex de fier (III) maltol cps 30 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 10 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 50 mg Fe 5ml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic orale sol
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic
50 mg Feml
33
Complex hidroxid fier (III) - polimaltozǎ pic orale 60 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole
100 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat cpr mast 100 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat +
acid folic cpr mast 100 mg Fe 035 mg
Ferrocolinatum
Ferrocolinatum pic 24 mg Feml
FORME PARENTERALE
Carboximaltoza ferică sol injperf
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III)-sucrozǎ sol injperf
100 mg Fe5 ml
Suplimente alimentare
Compoziție
(Compus de fierAcid folicVitamina C)
Forma
farmaceutică
Concentraţia mgcpr cps sau ml
Lipofer (pirofosfat feric microionizat)+ Vitamina C cpr 15 mg Fe 66 mg
Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 200 μg 55 mg
Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 20 mg 400μg 40mg
Fier sucrosomial + Vitamina C cps 30 mg Fe 70 mg
Fier sucrosomial + Acid folic + Vitamina C plic 21 mg 400 μg 70 mg
Glutamat feros draj 21-22 mg Fe
Glutamat feros + vitamina C + acid folic cps 12 mg Fe 60 mg 320 μg
Fumarat feros + Vitamina C + Acid folic +
Histidina + Vitamina B12
cpr 10 mg Fe 200 mg 300 microg 100 mg 3
microg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 14 mg Fe 400 ug 85 mg
Gluconat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 800 μg 150 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 400 μg 110 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 18 mg Fe 600 μg 100 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 25 mg Fe 800 μg 120 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 27 mg 1 m 85 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 70 mg Fe 750 μg 75 mg
Fier ferronyl + Acid folic + Vitamina C cpr 60 mg 800 μg100 mg
34
Anexa 4 Preparate iv ndash Indicații doze și mod de administrare supradozaj contraindicații atenționǎri ndash precauțiuni categorie de vȃrstǎ sarcina alǎptarea
Complex hidroxid de fier (III)-sucrozǎ (Fier sucroză) (1 2)
Indicații - cȃnd este necesar un aport rapid de fier
- la pacienții care nu pot tolera tratamentul oral cu fier sau care nu sunt complianți la
tratament
- cacircnd medicamentele orale pe bază de fier sunt ineficace (de ex ȋn boli inflamatorii
intestinale active)
Preparatul trebuie administrat numai atunci cȃnd indicația este confirmatǎ prin investigații
corespunzǎtoare
Doze si mod de
administrare
Se administreazǎ de preferat ȋn perfuzie ȋn dozǎ maximǎ de 200 mgzi ȋn 200 ml ser
fiziologic (2 fiole) ȋn minim 30 minute
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ ȋl administrați
Supradozaj Supradozajul trebuie tratat după cum consideră necesar medicul curant cu un chelator de
fier sau conform practicii medicale standard
Contraindicații - Hipersensibilitate la substanţa activă la Venofer sau la ori care dintre excipienţii săi
- Hipersensibilitate gravă cunoscută la alte medicamente cu fier administrate parenteral
- Anemie de alte cauze decacirct deficienţa de fier
- Dovezi de supraicircncărcare cu fier sau tulburări ereditare icircn utilizarea ferului
Atenționǎri-
precauțiuni
Au fost raportate reacții de hipersensibilizare severe de tipul reacțiilor anafilactice grave
chiar fatale Pacienții pot prezenta şoc hipotensiune semnificativă clinic pierderea
cunostinței sisau colaps Daca apar reacții de hipersensibilitate sau semne de intoleranțǎ ȋn
timpul administrǎrii se recomandǎ oprirea imediatǎ a perfuziei Pacienta trebuie monitorizatǎ
continuu ȋn timpul perfuziei și ȋncǎ cel puțin 30 de minute dupǎ terminarea ei (majoritatea
reacțiilor apar ȋn acest interval) Se recomandǎ ca administrarea sǎ fie efectuatǎ doar ȋn
condițiile ȋn care existǎ personal și resurse pentru tratarea promptǎ a eventualelor reacții de
hipersensibilitate
Preparatul poate fi cauza unei hipotensiuni semnificative clinic de aceea se recomandă
monitorizarea semnelor și a simptomelor hipotensiunii dupǎ fiecare administrare
Terapia excesivǎ poate provoca hemosideroza iatrogena Pacienții care beneficiazǎ de
aceastǎ terapie necesitǎ monitorizarea parametrilor hematologici și a parametrilor de
monitorizare a fierului ndash Hb Ht FRT și STS Nu se va administra preparatul la paciente cu
evidentǎ supraicircncarcare cu fier Valoarea STS crește rapid dupǎ administrarea preparatului
de aceea se recomandǎ reevaluarea parametrilor de monitorizare a fierului cel mai devreme
dupǎ 48 de ore de la terminarea perfuziei
Cele mai comune reacții adverse dupǎ tratamentul cu Venofer (2) sunt diaree grețuri
vǎrsǎturi cefalee vertij hipotensiune prurit dureri ȋn extremitǎți artralgii dureri de spate
crampe musculare reacții locale la nivelul zonei de injectare dureri toracice si edeme
periferice Alte reacții descrise includ senzații de durere sau arsurǎ la nivelul locului de
injectare nazofaringita sinuzita infecții ale tractului respirator superior și faringita O parte
din simptome pot fi atenuate prin scǎderea debitului perfuziei
Categorie de
vȃrstǎ
Se poate administra și la copii gt 2ani
35
Sarcina Categoria B
Este necesară o evaluare atentă a raportului risc-beneficiu icircnainte de utilizarea icircn timpul
sarcinii iar preparatul nu trebuie utilizat icircn timpul sarcinii decacirct dacă este icircn mod clar
necesar
Alǎptare A se utiliza cu precauție
Carboximaltoza ferică (3)
Indicații Pentru tratamentul carenţei de fer cacircnd preparatele de fer orale nu sunt eficace sau nu pot fi
utilizate
Doze si mod de
administrare
Se administreazǎ ȋn dozǎ unicǎ de 1000 mg ȋn timp de minim 15 minute (maximum 15
mgkg injectabil sau 20 mgkg prin perfuzie) Doza totalǎ de administrat va ține cont de
valoare Hb și de greutatea pacientei
A nu se administra doza de 20 ml (1000 mg fer) sub formă de injecţie sau perfuzie mai mult
de o dată pe săptămacircnă
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ icircl administrați
Supradozaj Dacă a avut loc o acumulare de fer poate fi luată icircn considerare utilizarea unui chelator de
fer
Contraindicații - hipersensibilitate cunoscută la carboximaltoză ferică sau la oricare dintre excipienţi
- anemie care nu se datorează carenţei de fier de exemplu alte forme de anemie
microcitară
- date privind supraicircncărcarea cu fier sau tulburări icircn utilizarea fierului
Atenționari
precauțiuni
Medicamentele pe bază de fier administrate parenteral pot provoca reacţii de
hipersensibilitate inclusiv reacţii anafilactoide care se pot finaliza cu deces Prin urmare
trebuie să fie disponibile facilităţi pentru resuscitare cardio-pulmonară Dacă apar reacţii
alergice sau semne de intoleranţă icircn cursul administrării tratamentul trebuie oprit imediat
La pacienţii cu disfuncţie hepatică administrarea fierului pe cale parenterală trebuie
efectuată numai după evaluarea atentă a raportului riscbeneficiu
Administrarea ferului pe cale parenterală trebuie evitată la pacienţii cu disfuncţie hepatică la
care supraicircncărcarea cu fer este un factor precipitant icircn special porfiria cutanată tardivă Se
recomandă monitorizarea atentă a concentraţiilor de fer pentru a evita supraicircncărcarea cu
fier
Fierul parenteral trebuie utilizat cu precauţie icircn caz de infecţii acute sau cronice astm
bronşic eczeme sau alergii atopice Se recomandă ca administrarea preparatului trebuie să
fie oprită la pacienţii cu bacteriemie curentă La pacienţii cu infecţii cronice trebuie evaluat
raportul riscbeneficiu avacircnd icircn vedere supresia eritropoiezei
Cacircnd se administrează preparatul este necesară precauţie pentru a evita extravazarea
paravenoasă
Extravazarea paravenoasă a preparatului la locul injectării poate determina modificarea
culorii tegumentului icircn brun şi iritaţie cutanată Icircn cazul extravazării paravenoase
administrarea preparatului trebuie icircntreruptă imediat
Un ml de preparat nediluat conţine pacircnă la 55 mg (024 mmol) sodiu Acest lucru trebuie
avut icircn vedere la pacienţii care urmează o dietă cu restricţie de sodiu
Categorie de
vacircrstă
Utilizarea preparatului la copii nu a fost studiată şi prin urmare nu se recomandă
administrarea acestuia la copiii cu vacircrsta sub 14 ani
36
Sarcina Categoria C - Nu există date privind utilizarea preparatului la femeile gravide Este necesară
o evaluare atentă a raportului riscbeneficiu icircnainte de utilizarea icircn cursul sarcinii preparatul
nu trebuie utilizat icircn cursul sarcinii decacirct dacă este absolut necesar Datele obţinute la
animale sugerează faptul că fierul eliberat de acest preparat poate traversa bariera feto-
placentară şi că utilizarea sa icircn cursul sarcinii poate influenţa dezvoltarea scheletului fetal
Dacă se consideră că beneficiul adus de tratamentul cu acest preparat depăşeşte riscul
potenţial pentru făt se recomandă ca tratamentul să fie limitat la al doilea şi al treilea
trimestru de sarcină
Alăptare Studiile clinice au arătat că transferul fierului din preparat icircn laptele uman este neglijabil
(1) Pe baza datelor limitate provenite de la femei care alăptează este puţin probabil ca
preparatul să reprezinte un risc pentru sugar
1Venoferreg [package insert] Shirley NY American Regent Inc 2015 Data on file Iron Sucrose Periodic Safety Update Report February 2016 Luitpold Pharmaceuticals Inc Shirley NY httpwwwvenofercom 2Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_4035_121203pdf 3Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_2864_221010pdfanmOrder=Sorter_cod_atcampanmPage=5
SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE
4
Cuprins
1 Introducere 8
2 Scop 8
3 Metodologie de elaborare și revizie 8
31 Etapele procesului de elaborare 8
32 Principii 9
33 Etapele procesului de revizie 9
34 Data reviziei 10
4 Structură 10
5 Evaluare și diagnostic 11
6 Conduită 15
61 Profilaxia anemiei 15
62 Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ 19
7 Urmărire și monitorizare 22
8 Aspecte administrative 23
9 Bibliografie 24
Anexehellip 30
Anexa 1 Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la București 29 ndash 30 Martie 2019 30
Anexa 2 Grade de recomandare și nivele ale dovezilor helliphellip 31
Anexa 3 Preparate cu fier utilizate icircn practica curentă la gravidă 32
Anexa 4 Preparate iv ndash Indicații doze și mod de administrare supradozaj contraindicații
atenționǎri ndash precauțiuni categorie de vȃrstǎ sarcina alǎptarea 34
5
Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor (2010)
Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii
Profesor Dr Szabό Beacutela
Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romacircnia
Profesor Dr Vlad Tica
Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia
Profesor Dr Bogdan Marinescu
Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului Alfred Rusescu Bucureşti
Profesor Dr Gabriel Bănceanu
Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii
Dr Mihai Horga
Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2010)
Coordonator
Profesor Dr Gabriel Bănceanu
Scriitor
Dr Alma Ștefănescu
Membrii
Dr Michaela Nanu
Dr Raluca Ioan
Profesor Dr Dumitru Matei
Mulţumiri
Mulţumiri experţilor care au revizuit ghidul
Profesor Dr Dimitrie Nanu
Conferenţiar Dr Nicolae Suciu
Mulţumim Fondului ONU pentru Populaţie pentru sprijinul tehnic şi financiar acordat procesului dezvoltării
ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie
Mulţumim Dr Alexandru Epure pentru coordonarea şi integrarea activităţilor de dezvoltare a ghidurilor clinice
pentru obstetrică şi ginecologie
Grupul de Coordonare a reviziei ghidurilor (2019)
Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia
Profesor Dr Radu Vlădăreanu preşedinte
Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice
Profesor Dr Nicolae Suciu preşedinte
Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romacircnia
Profesor Dr Radu Vlădăreanu preşedinte
Membrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidurilor (2019)
Coordonator
Conferențiar Dr Elena Bernad
Scriitor
Dr Andreea Moza
Membri
Șef de Lucrări Dr Stela Iurciuc
Conferențiar Dr Ioana Ionițǎ
Dr Laura Brișan
6
Evaluatori externi
Profesor Dr Manuela Russu
Profesor Dr Demetra Socolov
7
Abrevieri
AGREE Appraisal of Guidelines for Research amp Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare şi
Evaluare)
ACOG Colegiul American al Obstetricienilor și Ginecologilor
AF Anemie feriprivǎ
BCSH Comitetul Britanic pentru Standarde ȋn Hematologie
CAS Casa Naționalǎ de Asigurǎri de Sǎnǎtate
CASA OPSNAJ Casa Asigurǎrilor de Sǎnǎtate a Apǎrǎrii Ordinii Publice Siguranței Naționale și Autoritǎții
Judecǎtorești
CHMP Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman
cpr Comprimate
cpr ef Comprimate efervescente
cps elib prel Capsulǎ cu eliberare prelungitǎ
cpr film Comprimate filmate
cpr mast Comprimate masticabile
cps Capsulǎ
CTLF Capacitatea totală de legare a fierului
DCI Denumire Comunǎ Internaționalǎ
DF Deficit de fier
dl Decilitru
EMA Agenția Europeană pentru Medicamente
Fe Fier
FRT Feritina
GTE Grupurilor Tehnice de Elaborare (a ghidurilor clinice)
Hb Hemoglobină
HLG Hemoleucograma completǎ
Ht Hematocrit
inj Injectabil
IPR Indice de producţie reticulocitară
i-v Intravenos
mg Miligrame
ml Mililitru
mmol Milimol
OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii
PCR Proteina C reactivǎ
pic Picături
RDW Lărgimea distribuţiei eritrocitare
sol Soluţie
STS Saturaţia transferinei serice
VEM Volumul eritrocitar mediu
8
1 INTRODUCERE
Anemia feriprivă se caracterizează prin lipsa de fier din organism fierul fiind necesar mai ales pentru producerea
de hemoglobină care se găseşte icircn globulele roşii ce au rol important icircn transportul oxigenului
Fierul este un nutrient de bază icircn sarcină fiind utilizat pentru dezvoltarea masei eritrocitare proprii (a mamei) a
placentei şi a fătului Se cunoaşte faptul că femeia gravidă are nevoie de o cantitate crescută de fier care ajunge
icircn ultimul trimestru de sarcină la un necesar de 20-30 mgzi
Necesităţile crescute daca nu sunt suplinite printr-un aport adecvat determină apariţia anemiei feriprive icircn
sarcină
2 SCOP
Scopul acestui ghid clinic este acela de a standardiza atitudinea medicală privind prevenirea şi tratamentul
anemiei feriprive la gravidă pentru a scădea morbiditatea şi mortalitatea fetală datorate naşterii premature
Ghidul este elaborat cu scopul de a sprijini medicii de familie şi medicii obstetricieni ginecologi icircn implementarea
programului naţional de profilaxie a anemiei feriprive la femei gravide El se adresează personalului de
specialitate obstetrică-ginecologie precum şi medicilor de familie ai căror paciente doresc să procreeze dar şi
personalului medical din alte specialităţi (neonatologie terapie intensivă) ce se confruntă cu problematica
abordată
Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate
- reducerea prevalenței anemiei la femeia gravidă
- reducerea complicaţiilor anemiei la gravidă
- creşterea calităţii unui serviciu medical a unei proceduri medicale
- referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific
- reducerea variaţiilor icircn practica medicală (cele care nu sunt necesare)
- reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
- aplicarea evidenţelor icircn practica medicală diseminarea unor noutăţi ştiinţifice
- integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
- creşterea icircncrederii personalului medical icircn rezultatul unui act medical
- ghidul constituie un instrument de consens icircntre clinicieni
- ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
- ghidul asigură continuitatea icircntre serviciile oferite de medici şi de asistente
- ghidul permite structurarea documentaţiei medicale
- ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii
- armonizarea practicii medicale romacircneşti cu principiile medicale internaţional acceptate
Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional Ghidul clinic
precizează standardele principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret
clinic care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unităţii sanitare icircn care activează
Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale
Ghidurile clinice sunt mai rigide decacirct protocoalele ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de
elaborare respectacircnd nivele de dovezi ştiinţifice tărie a afirmaţiilor grade de recomandare Protocoalele
reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale icircn context local şi specifică exact icircntr-o situaţie
clinică anume ce anume trebuie făcut de către cine şi cacircnd Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă
circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de icircngrijire clinică la un anumit nivel
3 METODOLOGIE DE ELABORARE ȘI REVIZIE
31 Etapele procesului de elaborare
Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru
obstetrică-ginecologie Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat icircn 8 septembrie 2006 la Casa ONU o
icircntacirclnire a instituţiilor implicate icircn elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie A fost prezentat
contextul general icircn care se desfăşoară procesul de redactare al ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii Icircn
cadrul icircntacirclnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare al ghidurilor A fost de
9
asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor a fost prezentat un plan de lucru şi au
fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor
clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnice de
Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect
Icircn data de 14 octombrie 2006 icircn cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia a avut
loc o sesiune icircn cadrul căreia au fost prezentate discutate icircn plen şi agreate principiile metodologia de elaborare
şi formatului ghidurilor Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de
Elaborare incluzacircnd un scriitor şi o echipă de redactare precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia
ghidului Facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost efectuată de un integrator
Toate persoanele implicate icircn redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese
Scriitorii ghidurilor au fost instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor conform medicinii bazate pe dovezi
după care au elaborat prima versiune a ghidului icircn colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea
coordonatorului ghidului După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor structurii şi formatului acceptat
pentru ghiduri şi formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului care a fost trimisă pentru revizia externă la
experţii selectaţi Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat icircn considerare şi icircncorporat după caz
comentariile şi propunerile de modificare făcute de recenzorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului
Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizacircnd instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială a
Sănătăţii (OMS) Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a
Ministerului Sănătăţii Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de
Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia
32 Principii
Acest ghid clinic a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi
ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare al elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi
Ginecologie din Romacircnia
Fiecare Recomandare s-a icircncercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o
explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date) Pentru fiecare
afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din
Anexa 2 Recomandările din ghid se bazează pe studii clinice si epidemiologice privind anemia la gravida şi studii
de monitorizare a anemiei la copil
Autorii ghidului au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută in ghiduri sa fie corecta in concordanta cu
recomandările OMS Acest ghid include şi punctul de vedere al IOMC bazat pe Standarde moderne
Pe parcursul ghidului prin termenul de medic se va icircnţelege medicul de specialitate obstetrică şi ginecologie
căruia icirci este dedicat icircn principal ghidul clinic Acolo unde s-a considerat necesar specialitatea medicului a fost
enunţată icircn clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical
33 Etapele procesului de revizie
Icircn luna Februarie 2018 conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentru
revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie stabilindu-se o listă a revizorilor Icircn cadrul celui de al 17-
lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie din 20-22 Septembrie 2018 s-a luat decizia ca noua conducere
să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice
Astfel noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru
fiecare subiect Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa GTR incluzacircnd un scriitor şi o
echipă de redactare precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului Pentru facilitarea şi
integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor SOGR a contractat un integrator
Ghidul revizuit odată finalizat de coordonator a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţii selectaţi De
asemenea forma revizuită a fost postată pentru transparență propuneri și comentarii pe site-ul SOGR
httpssogrroghiduri-clinice Coordonatorul şi GTR a luat icircn considerare şi a icircncorporat după caz comentariile şi
propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și de pe site şi au redactat versiunea finală a ghidului
Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei icircn cadrul unei Icircntacirclniri de Consens care a avut loc la
București 29-30 martie 2019 organizată și finanțată de SOGR Revizia ghidului a fost dezbătută şi a fost agreată
prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic gradării recomandărilor şi formulării Participanţii la
Icircntacirclnirea de Consens sunt prezentaţi icircn Anexa 1
Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizacircnd instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială
a Sănătăţii (OMS) Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului
10
Sănătăţii Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de Obstetrică şi
Ginecologie din Romacircnia inițiatorul
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul şi de Colegiul Medicilor prin
documentul şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia icircn data de
34 Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit icircn 2022 sau icircn momentul icircn care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică
recomandările făcute
4 STRUCTURĂ
Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat icircn 4 capitole specifice temei abordate
minus Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic
minus Conduita (prevenţie şi tratament)
minus Urmărire şi monitorizare
minus Aspecte administrative
11
5 EVALUARE ȘI DIAGNOSTIC
Standard Diagnosticul de anemie icircn sarcina se stabileşte pe baza valorilor hemoglobinei
(Hb) (1234) A
Argumentare Pentru screeningul anemiei ȋn sarcinǎ se recomandǎ efectuarea Hb (1234) Ia
Standard Icircn sarcină medicul trebuie să precizeze diagnosticul de anemie la o valoare a
Hb lt11 gdl conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) (4) C
Argumentare La ora actualǎ nu existǎ recomandǎri OMS pentru utilizarea unor valori limitǎ
diferite pentru definirea anemiei ȋn funcție de trimestrul de sarcinǎ dar OMS
recunoaște cǎ ȋn trimestrul II scade valoarea Hb cu aproximativ 05 gdl (45)
Ghidurile Colegiului American al Obstetricienilor și Ginecologilor (ACOG) și
Comitetul Britanic pentru Standarde ȋn Hematologie (BCSH) recunosc limitele
lt11 gdl icircn trimestrul I respectiv lt105 gdl icircn trimestrul II și III (678)
IV
Standard Medicul trebuie sǎ ținǎ cont ȋn evaluarea modificǎrilor hematologice și de
anemia fiziologicǎ din cursul sarcinii A
Argumentare Ȋn sarcină apare o creștere disproporționată a volumului plasmatic a masei
eritrocitare și a masei Hb Ȋntrucȃt volumul plasmatic crește mai mult decȃt cel
eritrocitar apare o hemodiluție care este ȋncadrată ca anemie fiziologicǎ
Icircn plus există o cerere crescută de fier suplimentar icircn timpul sarcinii mai ales ȋn
a doua jumǎtate Prin urmare anemia fiziologică se datorează efectului
combinat al hemodiluției și echilibrului negativ al fierului Studiile evidențiazǎ
faptul cǎ valorile Hb scad ȋn timpul primului trimestru ajungȃnd la cele mai mici
valori la sfȃrșitul trimestrului II pentru ca apoi valorile sǎ creascǎ de-a lungul
trimestrului III (6 9)
Ia
Standard Severitatea anemiei la gravide este apreciatǎ ȋn funcție de valoarea Hb (4) C
Argumentare Severitatea anemiei este clasificată de către OMS ȋn funcție de valoarea Hb
astfel (4)
- 10-109 gdl ndash anemie ușoarǎ
- 7-99 gdl ndash anemie moderatǎ
- Sub 7 gdl ndash anemie severǎ
IV
Standard La luarea ȋn evidențǎ a gravidei ȋn cadrul consultaţiei prenatale din primul
trimestru de sarcină ȋn sǎptǎmȃna 28 și ori de cate ori apar simptome sugestive
pentru anemie pe parcursul sarcinii medicul trebuie să includă icircntre examinările
obligatorii efectuarea Hb ȋn cadrul hemoleucogramei complete (HLG) (6)
A
Argumentare Determinarea HLG icircn sarcină este necesară pentru diagnosticul de anemie și
orientarea cǎtre tipul de anemie Anemia feriprivǎ este hipocromǎ microcitarǎ
fiind caracterizatǎ prin
Ia
- Scǎderea valorilor Hb
- Hematocritul (Ht) poate fi scǎzut lt32
- Numǎrul de hematii poate fi scǎzut sub limita normalǎ
- Scǎderea volumului eritrocitar mediu (VEM) (lt80 fL) ndash care ȋncadreazǎ
anemia ca microcitarǎ ndash este un test senzitiv dar nu specific pentru anemia
feriprivǎ (10)
- Creșterea RDW (lărgimea distribuţiei eritrocitare) gt15 ndash cuantificǎ gradul de
anizocitoză
- Hematii hipocrome microcitare cu anizocitoză şi poikilocitoză evidențiate pe
frotiu din sacircngele periferic colorat May - Grunwald - Giemsa
Standard Dacǎ investigațiile stabilesc diagnosticul de anemie medicul trebuie sǎ
completeze investigațiile ȋn vederea stabilirii cauzei C
12
Argumentare Pentru a stabili cauza anemiei medicul trebuie sǎ recomande determinarea
feritinei serice (FRT) vitaminei B12 serice a folatului seric și a electroforezei Hb (11 12)
IV
Standard Dacǎ investigațiile evidențiazǎ o anemie microcitarǎ medicul trebuie sǎ
completeze investigațiile cu electroforeza Hb pentru a exclude diagnosticul de
talasemie
C
Argumentare Diagnosticul diferențial ȋntre anemiile microcitare se realizeazǎ cu ajutorul
electroforezei Hb - talasemiile minore prezintǎ discrepanța ȋntre aspectul
microcitar sever și valoarea cvasinormalǎ sau scǎzutǎ a Hb dar cu valoare
crescutǎ a eritrocitelor Unii autori recomandǎ efectuarea electroforezei ca și
screening odatǎ cu celelalte analize efectuate de rutinǎ la luare ȋn evidențǎ
pentru diagnosticul hemoglobinopatiilor și a sindroamelor talasemice (11 12)
IV
Opţiune Unii autori recomandǎ dozarea de rutinǎ a FRT la luarea ȋn evidențǎ a gravidei
ȋn primul trimestru (313) și la 28 de sǎptǎmȃni de gestație pentru a aprecia
rezervele de fier (11)
C
Argumentare Fierul este cel mai frecvent micronutrient deficitar la nivel mondial și este cea
mai frecventǎ cauzǎ a anemiei (14) FRT este o glicoproteină stabilă care reflectă
cu precizie depozitele de fier icircn absența modificărilor inflamatorii Este primul
test de laborator care devine anormal cȃnd rezervele de fier scad și nu este
afectat de ingerarea recentǎ a fierului Icircn general este considerat cel mai bun
test pentru evaluarea deficienței de fier icircn timpul sarcinii deși este un reactant
de fază acută și nivelele vor crește atunci cacircnd există o infecție activă sau o
inflamație
Grupul de lucru susține efectuarea FRT la toate pacientele și prin faptul cǎ
analiza poate fi efectuatǎ gratuit la gravidele asigurate pe baza biletului de
trimitere de la medicul de familiede specialitate aflat ȋn contract cu CASCASA
OPSNAJ (15)
IV
Standard Medicul trebuie sǎ includǎ ȋn cadrul investigațiilor de rutinǎ și FRT la pacientele
anemice la care trebuie estimatǎ rezerva de fier la pacientele fǎrǎ anemie care
prezintǎ risc crescut pentru depleția fierului și la paciente fǎrǎ anemie la care
este necesarǎ estimarea rezervelor de fier (6)
A
Argumentare Studiile au propus efectuarea ȋn cadrul primului screening hematologic de rutinǎ
efectuarea FRT pentru evaluarea rezervelor de fier și a oportunitǎții administrǎrii
suplimentelor cu fier ȋn sarcina incipientǎ (5) Totuși nu existǎ un consens legat
de acest subiect
Studiile evidențiazǎ faptul cǎ rezerva de fier ar trebui investigatǎ și la pacientele
cu valori normale ale Hb ȋntrucȃt deficitul de fier (DF) necorectat poate sǎ ducǎ
ȋn timp la anemie Unii autori recomandǎ dozarea FRT doar la anumite categorii
de paciente considerate cu risc (6)
Pacientele anemice la care se apreciazǎ cǎ rezerva de fier trebuie estimatǎ
- paciente cunoscute cu talasemie hemoglobinopatie sau care au factori de
risc pentru anemie multifactorială (boli cronice sistemice) Administrarea de
fier la o gravidă cu hemoglobinopatietalasemie poate determina acumularea
lui cu hemocromatoză
- paciente care necesitǎ tratament cu fier parenteral
Pacientele fǎrǎ anemie care prezintǎ risc crescut pentru depleția fierului
- anemie ȋn antecedente
- adolescenţa
- multiparitatea gt P3
- sarcina gemelară
- nivelul socioeconomic redus
- alimentaţia deficitară icircn preparate bogate icircn fier (dieta vegetariană sau
Ia
13
veganǎ)
- consumul de alcool cafea ceai ciocolatǎ - alimente ce scad absorbţia fierului
- nutriţie săracă icircn alimente care favorizează absorbţia fierului
- antecedentele de menometroragii sau alte hemoragii secundare tratamentului
anticoagulant
- patologie digestivă cu hemoragii chiar oculte icircn antecedente hemoroizi
cancer diverticulită boală Crohn rectocolită ulceronecrotică chirurgia
bariatrică
- sarcini apropiate ca interval la un interval mai mic de un an de la nașterea
anterioarǎ
- teren cu infecţii recurente
- patologie hemoragică icircn sarcină
- disgravidia de prim trimestru
- malarie sau boli parazitare ȋn antecedente
Paciente fǎrǎ anemie la care este necesarǎ estimarea rezervelor de fier
- pacienta cu risc crescut pentru hemoragie
- femei care refuză transfuzia de sacircnge (spre exemplu persoane cu anumite
ȋnclinații religioase)
Standard Pentru a aprecia DF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ recomande efectuarea FRT
O valoare sub 30 ngml la o pacienta cu anemie stabilește diagnosticul de
anemie feriprivă (AF) (616)
A
Argumentare Exceptȃnd situațiile ȋn care este prezentǎ inflamația un nivel al FRT gt100thinsp ngml
este dovada unui depozit de fier adecvat și a unei posibilitǎți reduse de a
dezvolta AF ȋn sarcinǎ
Pe scurt DF icircn sarcină poate fi clasificat ȋn funcție de nivelul FRT astfel DF
sever cȃnd nivelul FRT este lt30 ngml și moderat dacǎ valorea FRT este
cuprinsǎ ȋntre 30-100 ngml (17) DF se definește prin valoarea FRT lt30 ngml (616) sau prin valoarea FRT lt50 ngml și STS gt20 (18)
Ia
Standard Medicul trebuie sǎ continue investigațiile ȋn situația ȋn care se stabilește
diagnosticul de anemie pe baza valorii Hb lt11 gdl și FRT ge 30 ngml A
Argumentare O valoare normalǎ a FRT asociatǎ unei valori scǎzute ale Hb ridicǎ suspiciunea
unei alte cauze a anemiei decȃt cea feriprivǎ și obligǎ la continuarea
investigațiilor hematologice (10)
Ib
Standard Dacǎ este prezentǎ sau se suspicioneazǎ o inflamație medicul trebuie sǎ
solicite și determinarea proteinei C reactive (PCR) și STS sau alte investigații
suplimentare atunci cȃnd se recomandǎ efectuarea FRT ȋn vederea stabilirii DF
C
Argumentare Deoarece FRT este un reactant de faza acutǎ se recomandǎ și determinarea
PCR Un nivel normal al FRT nu poate exclude DF ȋn prezența inflamației (7)
Pacienții cu sindroame inflamatorii asociate cum ar fi boala inflamatorie a
intestinului insuficiența cardiacă cronică boala renalǎ cronicǎ au o ratǎ mare
de DF cu consecințe clinice evidente Ȋn aceste cazuri limita standard a FRT
lt30 ngml nu se aplicǎ și este necesarǎ efectuarea STS
O valoare a FRT lt100thinsp ngml sau STS lt20 poate stabili diagnosticul de DF ȋn
aceste situații Dacǎ valoarea FRT este ȋntre 100ndash300thinsp ngml STS lt20 este
necesar pentru a confirma DF (12)
IV
Opţiune Medicul poate să indice gravidelor diagnosticate cu anemie suplimentarea
investigaţiilor hematologice pentru completarea diagnosticului de AF cu
- determinarea nivelului reticulocitelor (IPR = indice de producţie reticulocitară)
- sideremia
- capacitatea totală de legare a fierului (CTLF)
- saturaţia transferinei serice (STS)
A
Argumentare Se consideră că scăderea Hb este un ultim efect al DF fiind precedată de Ia
14
scăderea rezervelor de fier evidenţiată prin investigaţiile de mai sus Aceste
investigaţii ajută şi la diagnosticul diferenţial al anemiei feriprive cu talasemia
anemia sideroblastică etc
Icircn cazul anemiei feriprive
- nivelul reticulocitelor - sinvestighează reacţia medulară - indicele de producție
reticulocitară (IPR) gt 2 ndash se ȋncadreazǎ ȋn anemii regenerative
- sideremia - identifică icircncărcătura cu fier a organismului - scăzută lt50 ngml
- CTLF crescutǎ gt300 μgdl (6)
- STS scǎzutǎ lt10 icircn DF instalat (12)
Pentru diagnosticul anemiei feriprive dupǎ stabilirea unor valori mai scǎzute ale
Hb și ale FRT trebuie excluse alte cauze ale anemiei și anume pierderi de
sȃnge hemolizǎ boli ale mǎduvei osoase medicație supresoare a funcției
medulare boli renale malignitate hemoglobinopatii și deficitul de vitamina B12
și folați (11)
Standard Pentru a determina cauza anemiei se recomandǎ ca medicul sǎ completeze
investigațiile A
Argumentare Ȋn vederea identificǎrii cauzei anemiei medicul trebuie sǎ efectueze anamneza
completǎ sǎ noteze date sugestive din istoricul pacientei sǎ efectueze
examenul fizic al pacientei examen coproparazitologic pentru a determina
prezența de paraziți examinarea materiilor fecale pentru hemoragii oculte
examenul de urinǎ pentru a exclude infecția urinarǎ radiografie pulmonarǎ la
cazurile la care se suspicioneazǎ tuberculozǎ pulmonarǎ Ȋn cazurile care nu
rǎspund la tratament se recomandǎ excluderea infecției cu malaria investigarea
funcției renale și se recomandǎ consult hematologic pentru suplimentarea
investigațiilor (19)
Ib
Opţiune Medicul poate să urmărească icircn cadrul examenului clinic simptomele şi semnele
clinice de anemie B
Argumentare Depleția de fier reduce disponibilitatea de fier pentru eritropoieză și are ca
rezultat scăderea Hb și eliberarea de oxigen icircn țesuturi rezultacircnd semne clinice
și simptome Simptomele DF nu au o valoare diagnostică deosebită deoarece
sunt nespecifice suprapunȃndu-se parțial peste cele de sarcinǎ obosealǎ
inexplicabilă vertij cefalee cronicǎ slăbiciune inexplicabilă acufene iritabilitate
dureri ale membrelor inferioare dificultăți de respirație Prezenţa semnelor şi
simptomelor clinice arată deja anemia feriprivă manifestă clinic DF evoluacircnd
secvenţial de la stadiul latent la cel evident clinic Unele simptome cum ar fi
oboseala se manifestǎ și la cazurile cu DF care nu au dezvoltat anemie (20)
Ȋn cazurile cu anemie instalatǎ pot fi prezente urmǎtoarele simptome și semne
toleranță redusă la exerciții fizice slǎbiciune și oboseală teste de performanță
cognitivă redusă capacitate scăzută de concentrare iritabilitate tendință la
depresie tahicardie palpitații cefalee alopecie reducerea imunitǎții creșterea
frecvenței infecțiilor
Examinarea pacientei pentru a evidenția semne de paloare a pleoapelor a
limbii a unghiilor și a palmei ar trebui să fie utilizate icircn mod regulat Unele
paciente cu DF cu sau fără semne clinice de anemie prezintǎ alopecie atrofie
papilelor gustative sau gură uscată datorită reducerii salivării (21)
Simptomele specifice DF includ dificultǎți la ȋnghițit cu senzația de gȃt uscat -
sindromul Plummer-Vinson sau Paterson-Kelly (disfagie cu membrane
esofagiene și glosită atrofică - limba este netedǎ lucioasǎ și dureroasǎ) atrofie
gastrică stomatitǎ angularǎ datorită turn-overului accelerat al celulelor
epiteliale (22) unghii foarte fragile koilonichia ndash unghii ldquoscobiterdquo și paloare
Aceste modificări sunt cauzate de o reducere a enzimelor care conțin fier icircn
epiteliul și icircn tractul gastrointestinal (21)
Sindromul ldquopicioarelor neliniștiterdquo care pot lǎsa sechele neurologice izbitoare
predominante icircn timpul sarcinii (23)
Pica - tulburarea alimentară icircn care există o dorință atrăgătoare pentru a gusta
IIb
15
sau a macircnca elemente mai mult sau mai puțin comestibile cum ar fi pǎmȋnt var
cretǎ gheațǎ (pagofagia) sau hacircrtie - apare prevalent la femeile icircnsărcinate
Poate fi prezenta și o alterare a apetitului (242526) Pagofagia este destul de
specifică pentru DF și răspunde rapid la tratament (371027)
6 CONDUITĂ
61 Profilaxia anemiei
Recomandare Se recomandă medicului să consilieze toate femeile ȋnsǎrcinate fără anemie dar
cu factori de risc pentru anemie să efectueze tratament profilactic al anemiei cu
preparate cu fier dacǎ valoarea FRT este scǎzutǎ (1)
A
Argumentare
Prezenţa factorilor de risc orientează spre investigaţiile hematologice
suplimentare şi spre o conduită profilactică cu administrare de preparate de fier (1) Ȋn evoluție ȋnainte de a se instala anemia feriprivǎ scad rezervele de fier
Este important ca suplimentele de fier să fie inițiate icircnainte ca AF să se fi
dezvoltat Studiile observaționale arată că suplimentele de fier trebuie icircncepute
cu cacircteva săptămacircni icircnainte de a fi conceputǎ sarcina pentru a preveni retardul
de creștere și nașterea prematură Acest lucru este posibil numai la o anumitǎ
categorie de femei care efectueazǎ consultul preconcepțional Recomandarea
unor ghiduri ar fi ca suplimentele de fier sǎ fie icircncepute de la 10 săptămacircni de
gestație sau sǎ fie recomandate la prima vizită medicalǎ de luare ȋn evidențǎ a
sarcinii (2)
Un alt argument pentru suplimentarea timpurie cu preparate cu fier este faptul cǎ
la femeia ȋnsǎrcinatǎ masa eritrocitarǎ ȋncepe sǎ creascǎ deja ȋnainte de 12
sǎptǎmȃni de gestație și fierul este esențial pentru dezvoltarea timpurie a
creierului fetal (3)
Prezența fierului este importantă pentru dezvoltarea rapidǎ și proliferarea
celulelor Ȋn cursul dezvoltǎrii fetale fierul joacǎ un rol deosebit ȋn dezvoltarea
organelor și ȋn particular a sistemului nervos central (4)
Ib
Standard Medicul trebuie sǎ orienteze pacienta cu anemie spre investigații suplimentare
atunci cȃnd se evidențiazǎ un nivel crescut al FRT B
Argumentare Nivelul foarte crescut al FRT poate orienta spre anumite cauze hemocromatoza
- condiție ȋn care organismul reține prea mult fier artrita reumatoidǎ
hipertiroidismul artrita cronicǎ juvenilă (boala Still) diabetul zaharat de tipul 2
leucemia limfomul Hodgkin - ȋn bolile cronice și maligne fierul fiind blocat icircn
depozite intoxicația cu fier transfuzii frecvente hepatopatii cum ar fi hepatita
cronicǎ C sindromul picioarelor neliniștite Cele mai obișnuite cauze ale nivelului
crescut de FRT sunt obezitatea inflamația și consumul zilnic de alcool (5 678)
IIb
Recomandare Ȋn scopul prevenirii DF și al AF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ acorde pacientei
sfaturi legate de alimentație pentru a ȋmbunǎtǎții aportul de fier vitamine și
minerale pe aceastǎ cale (9)
A
Argumentare Educația și consilierea privind dieta pot icircmbunătăți aportul de fier și pot spori
absorbția Principalele surse de fier-hem alimentar sunt hemoglobina și
mioglobina din ficat carne roșie pește și pui Fierul-hem este absorbit mai ușor
decacirct fierul non-hem (1011)
Cu toate acestea aproximativ 95 din consumul de fier alimentar provine din
surse de fier non-hem leguminoase (fasole linte) și legume cu frunze verzi
fructe uscate (prune stafide caise) suc de prune pacircine cereale și paste
făinoase fortificate cu fier (1112)
Absorbția fierului non-hem din alimente este ȋmbunǎtǎțitǎ ȋn prezența vitaminei
C a alimentelor bogate ȋn vitamina C cum sunt ar fi broccoli ardei grași
pepene galben grapefruit portocale căpșuni și roșii (1113)
Germinarea și fermentarea cerealelor și a leguminoaselor icircmbunătățește
biodisponibilitatea fierului non-hem prin reducerea conținutului de fitat - o
Ib
16
substanță alimentară care inhibă absorbția fierului (1) Absobția fierului non-hem
este redusǎ de consumul zilnic de cafea ceai și ciocolatǎ (11)
Standard Medicul trebuie sǎ nu recomande de rutinǎ pacientei preparate de fier decȃt
atunci cȃnd se documenteazǎ DF A
Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ administrarea de preparate de fier suplimentar deși
rezervele de fier sunt ȋn limite normale se poate asocia cu rezultate nefavorabile
materne și fetale (1415) S-a observat de asemenea cǎ la pacientele la care s-au
administrat zilnic suplimente de fier și acid folic a crescut riscul de
hemoconcentrație ȋn trimestrul II și III (16) De asemenea s-a descris creșterea
numǎrului de cazuri cu retard de creștere hipertensiune arterialǎ (17) și diabet la
paciente cu valori normale ale Hb la care s-a administrat un preparat oral
conținȃnd 50 mg respectiv 30-40 mg de fier elementar (18)
Ghidurile din Marea Britanie nu recomandǎ suplimentarea de rutinǎ cu fier ȋn
sarcinǎ (1)
Ib
Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta cu privire la riscurile de complicații
perinatale care s-au evidențiat ȋn cazurile cu DFAF A
Argumentare Studiile evidentiazǎ cǎ DF și AF sunt asociate cu o creștere a riscului de
complicații la naștere (greutate micǎ la naștere prematuritate etc) rezerva de
fier a nou-nǎscutului scǎzutǎ preeclampsie și hemoragii post-partum (19) De
asemenea se mai asociazǎ și cu un risc crescut de mortalitate perinatalǎ și
infecții neonatale (20)
Ȋn perioada postpartum se asociazǎ cu scǎderea performanțelor psihice
reducerea abilitǎților cognitive și lactație deficitarǎ (19)
Ib
Recomandare Medicul poate sǎ recomande profilaxia anemiei feriprive cu preparate de fier
oral la pacientele care au DF documentat C
Argumentare Studiile legate de beneficiile aportului suplimentar de fier sunt limitate la
evaluarea indicilor hematologici materni iar evidența beneficiilor suplimentǎrii
asupra sǎnǎtǎții materne și fetale este insuficientǎ datoritǎ lipsei unor rezultate
consistente și a unor studii de calitate (21) Prin urmare nu se poate stabili balanța
ȋntre beneficiile și prejudiciile cauzate de suplimentarea cu preparate de fier ȋn
sarcinǎ (15)
IV
Standard Medicul trebuie să informeze pacienta cu privire la modul corect de administrare
a preparatelor orale cu fier și cu privire la dezavantajul asocierii tratamentului cu
fier cu anumite alimente sau medicamente care scad absorbția fierului
A
Argumentare Preparatele trebuie să fie administrate pe stomacul gol ndash adicǎ la 2-3 ore după
masǎ sau cu o oră icircnainte de mese cu o sursă de vitamină C pentru a
maximiza absorbția Preparatele nu trebuie luate icircn același timp cu alte
medicamente (1)
Dieta cu fibre cafeaua ceaiul laptele ciocolata și băuturile carbogazoase care
conțin fosfat cum ar fi băuturi răcoritoare preparatele de soia și cerealele
inhibă absorția fierului atunci cacircnd sunt consumate ȋn timpul mesei sau la scurt
timp după aceasta (111)
Icircn mod ideal pacientele nu trebuie să ia suplimente de fier icircn primele 1-2 ore de
la administrarea antiacidelor Inhibarea absorbției de fier prin alte medicamente
care reduc acidul gastric ca blocanții H2 poate fi și mai prelungită Absorbția este
de asemenea icircntacircrziatăinhibatǎ de administrarea concomitentǎ de
medicamente cum sunt anticonvulsivante tetracicline sulfonamide chinolone
inhibitori de pompǎ de protoni Chiar și sărurile de calciu zinc cupru fosfor și
magneziu conținute icircn comprimatele cu multivitamine care conțin fier afectează
absorbția fierului elementar Prezența unui status inflamator ȋn organism reduce
de asemenea absorbția fierului Toate acestea pot determina o duratǎ mai lungǎ
a tratamentului sau chiar un rǎspuns neadecvat (19)
Din acest motiv preparatele multivitamine nu ar trebui niciodată recomandate ca
Ia
17
terapie unică pentru anemia feriprivǎ (13)
Recomandare Ȋn recomandarea preparatelor de fier la pacienta fǎrǎ anemie medicul va ține
cont de valoarea FRT lt30 ngml și dacǎ va considera necesar va solicita și alte
investigații
A
Argumentare FRT este utilizatǎ și ȋn vederea evidențierii oportunitǎții acordǎrii tratamentului
cu preparate de fier pentru profilaxia anemiei feriprive iar la pacientele cu
anemie confirmatǎ este utilǎ ȋn monitorizarea tratamentului Au fost comparate
rezultatele tratamentului cu diferite doze de fier și concluzia a fost cǎ indiferent
de dozǎ rezultele au fost similare acest lucru permițȃnd scǎderea dozelor și
astfel și a efectelor adverse (22)
Pacientele care nu sunt anemice la care valoarea FRT este lt30 ngml
beneficiazǎ de un tratament cu 30ndash60 mg fier elementarzi ȋn dozǎ unicǎ
Ib
Standard Medicul trebuie sǎ acorde pacientelor informații legate de preparatele de fier
orale disponibile C
Argumentare Preparatele medicamentoase conțin fier sub formǎ de sǎruri Cantitatea de fier
elementar din fiecare preparat variază după cum este detaliat icircn Anexa 3
Ȋn corectarea DF pot fi recomandate și suplimentele alimentare cu fier sau
multivitamine care conțin ȋn combinație și fier Anexa 3 Recomandǎrile trebuie
sǎ ținǎ cont de cantitatea totalǎ de fier cumulatǎ din toate preparatele prescrise
dar și de absorbția redusǎ a fierului din multivitamine (19)
IV
Recomandare Preparatele orale pe bazǎ de sǎruri feroase și ferice sunt prima linie de
tratament al DF necomplicat B
Argumentare Acest lucru se datoreazǎ biodisponibilitǎții usurinței icircn administrare și a costului
relativ scǎzut (2324) IIa
Standard Medicul trebuie sǎ aducǎ la cunoștința pacientei faptul cǎ tratamentul cu
preparate de fier orale poate avea unele reacții adverse mai mult sau mai puțin
frecvente și dupǎ informare pacienta sǎ semneze consimțǎmacircntul informat
B
Argumentare Se noteazǎ o serie de reacții adverse mai mult sau mai puțin frecvente lipsa
poftei de macircncare gust metalic dureri epigastrice grețuri vǎrsǎturi colorarea
scaunului ȋn negru crampe abdominale arsuri constipație diaree urina
decoloratǎ colorarea temporarǎ a dinților
Alte consecințe mai puțin frecvente ale ale administrǎrii preparatelor cu fier sunt
hipersensibilizare intoxicație ndash accidentalǎ sau intenționatǎ (2526272829)
Pacienții aflați sub tratament cu preparate orale cu fier ȋn funcție de formula de
fier pot prezenta efecte secundare gastrointestinale care pot duce la reducerea
toleranței și a adeziunii la preparatele orale cu fier (253031)
IIa
Standard Ȋn cazul apariției unor reacții adverse la un preparat medicul poate opta pentru
scǎderea dozei șisau pentru tratament intermitent pentru a minimiza aceste
reacții
A
Argumentare Unele studii dovedesc cǎ administrarea unor doze mai mici de preparate orale
cu fier duc la o ȋmbunǎtǎțire similarǎ a parametrilor biologici și scad reacțiile
adverse (2232)
Administrarea tratamentului cu fier ȋn regim alternativ ndash o zi da una nu ndash a
evidențiat rezultate comparabile (2829)
Studiile arată că fierul administrat icircn doză redusă (40-80 mg fier) icircn zilele
alternative poate maximiza absorbția poate crește eficacitatea dozei reduce
expunerea gastrointestinală la fier neabsorbit și icircn cele din urmă icircmbunătățește
toleranța la suplimentele de fier (32)
La femeile cu diagnostic de anemie şi deficit de fier administrarea zilnică de
suplimente de fier icircn doze divizate crește hepcidina serică și reduce absorbția
de fier Furnizarea suplimentelor de fier icircn zile alternative și icircn doze unice
Ib
18
optimizează absorbția fierului și ar putea fi un regim preferabil (33)
Un alt studiu efectuat pe femeile ȋnsǎrcinate fǎrǎ anemie a demonstrat o
biodisponibilitate mai mare cu rezultate comparabile ale parametrilor
hematologici la administrarea dozei de 14 mg de fierzi comparativ cu doza de
30 mg fier pe zi și scǎderea efectelor adverse (22)
Standard Medicul trebuie sǎ recomande schimbarea preparatului administrat dacǎ prin
diminuarea dozei nu se reducdispar reacțiile adverse B
Argumentare Administrarea fierului lichid poate fi testată la pacienții cu intoleranță la tablete
de fier Acesta poate fi administrat icircn doze zilnice icircmpărțite reducacircnd efectele
adverse gastro-intestinale Administrarea se poate face icircnsă icircn timpul mesei sau
imediat după masă pentru a scǎdea la minimum reacţiile adverse gastro-
intestinale cacircnd acestea sunt supărătoare Icircn acelaşi scop se poate icircncepe
tratamentul fie cu doze mai mici dar mai frecvente fie cu doze care se cresc
treptat
Picăturile orale se pot dizolva icircntr-un pahar cu apă sau cu suc şi administra prin
intermediul unui pai pentru a evita colorarea dinţilor (35)
III
Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta cǎ preparatele cu sulfat feros
sub formǎ de comprimatdrajeu cu eliberare prelungitǎ au mai puține reacții
gastrointestinale și o biodisponibilitate mai mare
B
Argumentare Aceste comprimate se vor ȋnghiți ȋntregi fǎrǎ a fi sfǎrȃmate Deși se
administreazǎ pe stomacul gol studiile aratǎ cǎ preparatele feroase cu eliberare
prelungitǎ sunt mai bine tolerate decȃt alte tipuri de preparate cu fier (25)
IIa
Recomandare Se recomandă medicului să indice utilizarea preparatelor medicamentoase cu
fier sub formă de săruri feroase (gluconat sulfat fumarat feros) A
Argumentare Sǎrurile ferice sunt mult mai slab absorbite Sǎrurile feroase prezintǎ ȋn mod
obișnuit o bunǎ biodisponibilitate (ȋntre 10 și 15) ȋn timp ce biodisponibilitatea
preparatelor ferice este de 3 pȃnǎ la 4 ori mai micǎ decȃt a celor convenționale
cu sulfat feros (36)
Sǎrurile feroase sunt cel mai frecvent prescrise ȋn practica medicalǎ fiind mai
preferate decȃt compușii ferici (37)
Ȋntre preparatele cu sǎruri feroase existǎ mici diferențe icircn ceea ce privește
eficiența absorbției fierului
Ia
Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta despre faptul cǎ dintre
produsele feroase sulfatul feros este mai fecvent recomandat A
Argumentare Preparatele care conțin sulfat feros rămacircn tratamentul stabil și standard al DF
indiferent de indicație datǎ fiind buna biodisponibilitate eficacitatea și
tolerabilitatea acceptabilă demonstrată icircn mai multe studii clinice mari și efectele
secundare mai scăzute (38)
Ib
Opțiune Compușii ferici ȋn combinație complex de hidroxid de fier (III) - polimaltoză - sunt
o alternativǎ la tratament A
Argumentare Preparatele cu hidroxid polimaltoză de fier III prezintă icircn general o
biodisponibilitate mai redusă și eficacitatea clinică a acestor preparate ȋn
tratamentul anemiei feriprive ȋn sarcina nu a fost bine stabilitǎ rezultatele
publicate fiind contradictorii (38394041)
Unele studii evidențiazǎ o ratǎ mai scǎzutǎ a ȋntreruperilor tratamentelor cu
sǎruri ferice decȃt cu cele feroase Acest lucru este asociat de obicei cu un
numǎr mai mic de reacții adverse gastro-intestinale(42)
IIa
Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bază de pirofosfat feric A
Argumentare Studiile dovedesc eficiența și siguranța administrării preparatelor pe bază de Ib
19
pirofosfat feric icircn medicina materno-fetală (22)
Datorită ȋnvelișului stabil aceste preparate prezintǎ o gastrorezistențǎ crescutǎ
care duce la lipsa reacțiilor adverse gastrointestinale Se realizeazǎ o absorbție
directă și aproape integrală a cantității de fier ingerate și biodisponibilitate
superioară (43)
Are o eficiență comparabilă cu a fierului intravenos Preparatul este eficient și icircn
anemia de cauză inflamatorie (44)
Optiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier lipozomal sau
sucrosomial B
Argumentare Ȋn aceste preparate fierul este sub formǎ microionizatǎ fiind ȋncapsulat ȋntr-o
membranǎ dublǎ rezultȃnd astfel o microȋncapsulare Fierul lipozomal este
asociat astfel cu absorbție crescutǎ fǎrǎ a determina reacții adverse gastro-
intestinale semnificative (4546)
Preparatele pe bazǎ de fier lipozomal sau sucrosomial reprezintǎ o sursǎ de fier
fiind recomandate și la cazurile fǎrǎ rǎspuns la alte terapii pe bazǎ de fier sau
pentru continuarea tratamentului cu fier oral dupǎ terapie inițialǎ parenteralǎ (47)
IIa
Recomandare La pacientele fără anemie reevaluarea parametrilor se va efectua dupǎ 8
sǎptǎmȃni de tratament B
Argumentare La pacientele fără anemie care urmeazǎ tratament cu preparate cu fier se
recomandă evaluarea Hb şi a FRT la 8 săptămacircni de la iniţierea tratamentului
pentru evaluarea răspunsului terapeutic și a complianței la tratament (148)
IIb
62 Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ
Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta diagnosticatǎ cu AF ȋn legaturǎ cu
efectele pe care le poate produce aceastǎ patologie asupra gravidei și asupra
fǎtului (1)
A
Argumentare Studiile evidențiaxǎ faptul cǎ ar fi necesar tratamentul curativ deoarece
prezenţa AF favorizează numeroase complicaţii materne şi fetale
- crește riscul de mortalitate maternǎ secundarǎ hemoragiei (2) și sepsei (3) cu
creșterea semnificativǎ a costurilor (4)
- crește riscul accidentelor trombotice (5)
- crește riscul nașterii prin operație cezarianǎ riscul de transfuzii pre-
eclampsia apoplexiei utero-placentare disfuncțiilor tiroidiene tulburărilor de
vindecare a rănilor insuficienței cardiace și a decesului (67)
Expunerea cronicǎ la DF este corelatǎ cu greutate micǎ la naștere (8) și dubleazǎ
riscul de naștere prematurǎ (9) suferinţă fetală ndash moarte fetalǎ intrauterină
crește mortalitatea perinatalǎ (10) crește riscul de deficienţe psihomotorii la feți (11)
Ia
Standard Medicul va recomanda ȋn cazurile diagnosticate cu anemie tratament general și
tratament specific A
Argumentare Tratamentul general va avea ȋn vedere o dietǎ bogatǎ ȋn proteine vitamine și fier
și tratamentul infecțiilor atunci cȃnd sunt depistate Tratamentul specific constǎ
ȋn administrarea de preparate orale sau parenterale cu fier sau transfuzii ȋn
funcție de severitatea anemiei de vȃrsta gestaționalǎ și de factorii asociați (12)
Doar schimbǎrile ȋn dietǎ nu sunt suficiente pentru a corecta AF fiind necesarǎ
administrarea de preparate cu fier
Ia
Standard Medicul va iniția tratamentul pornind de la valorile Hb și ale FRT A
Argumentare Dacǎ valorile Hb și ale FRT indicǎ AF se recomandǎ inițierea tratamentului (1213)
Ib
20
Recomandare Medicul poate recomanda gravidei diagnosticate cu AF uşoară sau moderată ca
primǎ intenție tratament cu preparate orale cu fier indiferent de vȃrsta
gestaționalǎ cu condiția ca prospectul preparatului sǎ nu limiteze administrarea
ȋntr-o anumitǎ perioadǎ de sarcinǎ (12)
A
Argumentare Fierul oral este un mod eficient ieftin și sigur de refacere a rezervelor de fier
Doza recomandată de fier elementar pentru tratamentul deficienței fierului ȋn
aceste cazuri este de 100-200 mg zilnic Nu trebuie administrate doze mai mari
deoarece absorbția este saturată și efectele secundare cresc (12141516)
Suplimentele de fier ȋn doze mai mici pot fi eficiente pentru tratamentul AF și
sunt asociate cu efecte secundare gastro-intestinale mai reduse (17)
Ia
Recomandare Medicul va recomanda terapia cu produse de fier i-v ȋn cazurile cu anemie
severǎ sau anemie moderatǎ ȋn anumite condiții și numai ȋn trimestrul II sau III
de sarcinǎ ținȃnd cont de balanța risc-beneficiu
A
Argumentare Tratamentul cu preparate cu fier i-v se recomandǎ ȋn urmǎtoarele situații un
rǎspuns slab la tratamentul cu preparate orale complianțǎ sau toleranțǎ scazutǎ
la preparatele orale (reacții gastrointestinale) anemie severǎ sau progresivǎ
prezența unor factori de risc (placenta praevia coagulopatii etc) necesitatea
unui tratament rapid al anemiei (vȃrsta gestaționalǎ avansatǎ paciente care
refuzǎ transfuzia) (151618)
Unele studii recomandă administrarea preparatelor de fier i-v pacientelor cu
anemie severǎ sau cazurilor noi de AF dupǎ vȃrsta gestaționalǎ de 34 de
sǎptǎmȃni (19)
Tratamentul cu preparate de fier i-v poate fi luat ȋn considerare la paciente cu AF
care nu au un rǎspuns corespunzator la administrarea corectǎ a preparatelor
orale cu fier sau existǎ intoleranțǎ la preparatele orale sau malabsorbție
doveditǎ Majoritatea autorilor sunt de acord cu administrarea acestor preparate
numai după vȃrsta gestaționalǎ de 13 sǎptǎmȃni (1920)
Studiile au demonstrat cǎ utilizarea parenterala a preparatelor cu fier ȋn
tratamentul AF duce la creșteri mai rapide ale nivelului de Hb și o refacere mai
bună a depozitelor de fier icircn comparație cu terapia orală ȋn particular referindu-
se la preparate pe bazǎ de fier sucrozǎ și carboximaltoză ferică (212223)
Ib
Standard Medicul nu va recomanda asocierea preparatelor i-v cu cele orale sau
administrarea lor ȋn prezența unei infecții active A
Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ nu se recomandǎ asocierea preparatelor orale cu cele
cu administrare parenteralǎ și nu sunt recomandate dacǎ s-a diagnosticat o
infecție activǎ (19)
Ib
Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta asupra reacțiilor adverse ale preparatelor
de fier i-v și dupǎ informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat ȋn
acest sens
C
Argumentare Recomandarea unui preparat cu fier i-v trebuie sǎ ținǎ cont de balanța risc-
beneficiu (13)
Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman (CHMP) al Agenției Europene
pentru Medicamente (EMA) a realizat o revizuire a medicamentelor cu
administrare i-v care conțin fier și a concluzionat că toate aceste preparate
prezintă un risc mic de reacții adverse care pot pune viața icircn pericol dacă nu
sunt tratate prompt (24)
Administrarea preparatelor parenterale cu fier se va face doar ȋn spital ȋn
prezența unei dotǎri corespunzătoare și a unui personal calificat ȋn
managementul reacțiilor anafilactice (25)
Au fost publicate ghiduri ȋn vederea minimizǎrii riscului și managementul
reacțiilor de hipersensibilitate (26)
Unii autori recomandǎ ȋn situația ȋn care apar reacții adverse la un preparat sǎ
se apeleze la alt preparat disponibil și sigur (27)
IV
21
Standard Medicul va recomanda pacientei un anumit preparat cu fier i-v dupǎ ce i-a
prezentat diferențele dintre produsele disponibile A
Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ fierul sucrozǎ este un tratament eficient ȋn sarcinǎ
iar experiența sugerează un bun nivel de siguranță icircn timpul sarcinii fiind mai
eficient decȃt unele preparate orale (28293031) Utilizarea sa este limitată de doza
maximǎ care poate fi administrată icircntr-o singură perfuzie necesitacircnd perfuzii
multiple
Noile preparate care au la baza carboximaltozǎ ferică au ca scop depășirea
acestei probleme cu administrarea unei singure doze (existǎ posibilitatea
repetǎrii administrǎrii dozei peste o sǎptamȃnǎ dacǎ valoarea Hb și a FRT o
impun) Existǎ studii care evidențiazǎ faptul cǎ carboximaltoza ferică crește
nivelul Hb și reface rezervele de fier mai repede decȃt fierul sucrozǎ cu reacții
adverse minime Se considerǎ cǎ aceste preparate sunt ideale pentru pacientele
cu AF care necesitǎ refacerea rapidǎ a rezervelor de fier (3132)
Detalii legate de preparatele i-v cu fier sucrozǎ și carboximaltozǎ ferică sunt
prezentate ȋn Anexa 4
Ib
Standard Medicul poate sǎ indice gravidelor cu anemie severǎ terapie transfuzională sub
strictă supraveghere medicală (18) C
Argumentare Transfuzia este rareori necesarǎ ȋn anemia cronică dar prezența anemiei
cronice face să crească nevoia de transfuzie atunci cacircnd pacientul pierde brusc
sacircnge prin hemoragie sau hemoliză sau icircn timpul sarcinii şi naşterii (18)
Se recomandǎ transferul pacientei cu simptome sugestive de anemie șisau
anemie severǎ cu vȃrstǎ gestaționalǎ gt 34 de sǎptǎmȃni care necesitǎ
transfuzie ȋntr-o Unitate cel puțin de Nivelul II (33)
Se recomandǎ ca toate unitǎțile de obstetricǎ sǎ formuleze ghiduri proprii
referitoare la transfuzia la femeia cu anemie pre și postnatalǎ care nu
sacircngereazǎ activ
Se recomandǎ ca transfuzia sǎ fie aplicatǎ la pacienta care nu sacircngereazǎ cu
valori ale Hb lt 6 gdl ținȃnd cont și de semne și simptome (risc de sacircngerare
afectare cardiacǎ sau simptome care necesitǎ atenție imediatǎ) Transfuzia sǎ
nu fie dictatǎ doar de nivelul Hb Se recomandǎ transfuzia doar ȋn cazurile cu
anemie severă care reduce aportul de oxigen devenind inadecvat necesitǎţilor
pacientului
Hemoragia obstetricală severă este o indicaţie certă de transfuzie de sacircnge sau
componente sanguine icircnsă icircn afara acestei instanţe studiile au indicat că
transfuzia de sacircnge este inutilă La pacientele sănătoase asimptomatice nu
există dovezi ale beneficiului tranfuziei de sacircnge
Ȋn absența sacircngerǎrii active dacǎ se decide totuși transfuzia se recomandǎ
administrarea unei singure unitǎți urmatǎ de reevaluarea clinicǎ șisau a Hb ȋn
vederea stabilirii necesitǎții altei transfuzii
Ȋn cazul ȋn care este necesarǎ cezariana corectarea preoperatorie a anemiei s-a
demonstrat cǎ se ȋnsoțește de ȋmbunǎtǎțirea rezultatelor perinatale(19)
IV
Standard Pacientele care necesitǎ transfuzie de sacircnge sau componente sanguine trebuie
să primescă informaţii complete despre transfuzie și alternativele ei Dupǎ
informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat
C
Argumentare Transfuziile de sacircnge implică o serie de riscuri cunoscute (de exemplu
transmiterea agenților infecțioși reacții hemolitice transfuzionale grave
supraicircncărcarea circulatorie asociată cu transfuzia etc) și altele mai puțin
cunoscute
Potenţialele riscuri ale transfuziilor se datorează uneori și erorilor clinice și de
laborator (19)
Transfuzia poate fi singurul mijloc de salvare a vieţii sau de ameliorare rapidă a
unei situații grave Cu toate acestea icircnainte de a se prescrie sacircnge sau produse
de sacircnge unei paciente este totdeauna nevoie să se cacircntărească riscurile
transfuziei comparativ cu riscurile neefectuării transfuziei
IV
22
7 URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE
Standard Evaluarea eficienței tratamentului efectuat se va efectua de cǎtre medic periodic A
Argumentare Pentru a evalua complianța la tratament administrarea corectǎ și dacǎ
rǎspunsul la tratament este favorabil după administrare se urmǎrește
- creşterea evidentă (ge1g) a Hb după 2 săptămacircni de tratament
- creşterea Hb cu 1gsăptămacircnă icircn cazul anemiei severe
- efecte mai rapide icircn primele 2 săptămacircni de tratament parenteral dar pe
termen lung (la 30-40 de zile) superpozabile administrării per os
- refacerea depozitelor se produce după 4-6 luni de tratament (12)
Ia
Standard Medicul trebuie sǎ stabileascǎ doza terapeuticǎ la un nivel la care reacțiile
adverse sunt acceptabile sau poate fi necesară icircncercarea unui preparat
alternativ
C
Argumentare Compatibilitatea și intoleranța preparatelor pe bază de fier pe cale orală pot
limita eficacitatea Sǎrurile de fier pot provoca efecte secundare care limitează
doza (3)
IV
Recomandare Gravida aflatǎ ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu diagnostic stabilit de anemie dupǎ
ȋnceperea tratamentului va fi monitorizatǎ ȋn continuare pȃnǎ cacircnd valorile Hb
revin ȋn limite normale și depozitele de fier sunt refǎcute
A
Argumentare
La gravida ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu valori ale Hb lt11 gdl asociate cu FRT
lt30 ngml medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier
de 50-60 mg de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ Hb crește cu ge1 gdl
dupǎ 2 sǎptǎmȃni ndash rǎspuns adecvat sau 2g la 3-4 sǎptǎmȃni se va continua
terapia oralǎ cu fier și care nu va fi ȋntreruptǎ pȃnǎ valorile Hb nu revin ȋn limite
normale și depozitele de fier sunt refǎcute (FRT = 100 ngml) ndash ȋn general 2-
3luni Se recomandǎ continuarea terapiei ȋncǎ 6 sǎptǎmȃni postpartum iar la
acest termen se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (2)
Gradul de creștere a Hb care poate fi obținut cu suplimente de fier va depinde
de valoarea inițialǎ a Hb și de nivelul FRT la icircnceputul suplimentelor de
pierderile continue de absorbția fierului și alți factori care contribuie la anemie
cum ar fi alte deficiențe de micronutriene infecții și deprecierea funcției renale
Ib
Recomandare Ȋn trimestru I dacǎ rǎspunsul la tratament nu este adecvat se poate completa
tratamentul cu terapie i-v sau transfuzie la nevoie abia dupǎ ȋmplinirea vȃrstei de
13 sǎptǎmȃni
A
Argumentare Dacǎ dupǎ administrarea ȋn primele 2 sǎptǎmȃni a preparatelor orale de fier
valoarea Hb crește cu mai puțin de 1 gdl la vȃrsta gestaționalǎ le 13 sǎptǎmȃni
ȋn funcție de valoarea Hb se va administra tratament cu preparate de fier i-v ȋn
trimestrul II sau transfuzie dacǎ se considerǎ necesar la acest moment (2)
Ia
Standard Ȋn trimestrul II medicul va recomanda inițierea terapiei orale Ȋn cazul unui
rǎspuns nefavorabil se poate recurge la tratament cu preparate parenterale cu
fier sau la nevoie la transfuzie
A
Argumentare Ȋn trimestrul II dacǎ valoarea Hb este ge 105gdl asociate cu FRT lt 30 ngml
medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60 mg
de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ valoarea Hb lt 105 gdl se
administreazǎ terapie oralǎ Ȋn cazul unui rǎspuns inadecvat a lipsei de
complianțǎ sau intoleranțǎ la terapia oralǎ se vor administra preparate cu fier i-
v Dupǎ 13 sǎptǎmȃni de gestație se pot administra preparate i-v Calendarul
controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de
gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat
pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt100 ngml) ceea ce de obicei
ȋnseamnǎ pentru icircncă 2-3 luni și aproximativ 6 săptămacircni postpartum La acest
Ib
23
moment se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (24)
Standard Ȋn cazul unei gravide aflate ȋn trimestrul III medicul va proceda ca și ȋn trimestrul
II dar va ține cont de faptul cǎ pacienta urmeazǎ sǎ nascǎ A
Argumentare La o gravida aflatǎ ȋn trimestrul III cu Hb lt11 gdl și FRT lt30 ngml se va
proceda ca și ȋn trimestrul II Preparate de fier i-v se vor administra ȋn aceleași
condiții și ȋn cazurile cu anemie severǎ ȋn cazurile ȋn care se identificǎ factori de
risc sau ȋn cazurile ȋn care existǎ necesitatea unei corecții imediate a anemiei
Se va apela la transfuzii doar ȋn cazurile de necesitate strictǎ Calendarul
controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de
gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat
pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt 100 ngml) Se recomandǎ la 6
sǎptǎmȃni postpartum repetarea unei HLG și a FRT (245)
Ib
8 ASPECTE ADMINISTRATIVE
Standard Fiecare unitate medicală publică sau privată icircşi va redacta protocoale proprii
avȃnd la baza prezentele Standarde
E
24
9 BIBLIOGRAFIE
Evaluare şi diagnostic
1 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration
during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial
J Pediatr 2016 August 175106ndash110e2
2 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to
Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation
Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37
3 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
4 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin
and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011
(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30
noiembrie 2018])
5 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
6 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
7 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 2822-39
8 ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in
pregnancy Obstetrics and Gynecology 112 201ndash207
9 Laflamme EM Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome a study of the effects of
elevation in El Alto Bolivia McGill Journal of Medicine 201013(1)47-55
10 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant
women OBG Manag 2017 December 29(12)8-11 16
12 Axel Dignass Karima Farrag Juumlrgen Stein Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency
in Inflammatory Conditions International Journal of Chronic Diseases 2018 Article ID 9394060 11
pages httpsdoiorg10115520189394060 - Review Article
13 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses
2009 73(5)714ndash5 doi 101016jmehy200904039
14 Kassebaum NJ The global burden of anemia Hematology ndash Oncology Clinics of North America
2016 30247ndash308
15 wwwcnasrocasarmediapostFilesANEXA2017doc
16 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR
Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during
pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6 e548-e554
17 Khalafallah A Mohamed M Nutritional iron deficiency in Anemia InTech Rijeka Croatia 2012
18 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New
Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97
doi103390ph11040097
19 Chowdhury S Rahman M Moniruddin ABM Anemia in Pregnancy Medicine Today 2014 26(01)49-
52
20 Katsuhiko Yokoi Aki Konomi Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue meta-
analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies 28 May 2017 117(10)1422-31
25
21 Bermejo F Garciacutea-Loacutepez S A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in
digestive diseases World J Gastroenterol 2009 154638-43
22 Novacek G Plummer-Vinson syndrome Orphanet J Rare Dis 2006136 doiorg1011861750-1172-
1-36
23 Gupta R Dhyani M Kendzerska T et al Restless legs syndrome and pregnancy prevalence possible
pathophysiological mechanisms and treatment Acta Neurol Scand 2016 133320-9
24 Upadhyaya SK Sharma A Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole
manifestation Indian J Psychol Med 2012 34276-8
25 Young SL Pica in pregnancy new ideas about an old condition Annu Rev Nutr 2010 30403-22
26 Boatin A Wylie B Singh MP et al Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in
Chhattisgarh India Am J Obstet Gynecol 2012 206S299
27 Uchida T Kawati Y Pagophagia in iron deficiency anemia Rinsho Ketsueki 2014 55436-9
Conduită
Profilaxia anemiei
1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
2 Scholl TO Maternal iron status relation to fetal growth length of gestation and iron endowment of the
neonate Nutr Rev 201169(1)S23-9
3 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
4 Krebs NF Lozoff B Georgieff MK Neurodevelopment the impact of nutrition and inflammation during
infancy in low-resource settings Pediatrics 2017139S50-S58
5 Avila Felipe Echeverriacutea Guadalupe Peacuterez Druso Martinez Carlos Strobel Pablo Castillo Oscar
Villaroel Luis Mezzano Diego Rozowski Jaime Urquiaga Ineacutes Leighton Federico Serum Ferritin Is
Associated with Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption Oxidative Medicine and Cellular
Longevity 2015 Article ID 769739 8 pages httpdxdoiorg1011552015769739
6 Fleming RE Ponka P Mechanisms of disease Iron overload in human disease The New England
Journal of Medicine 2012 366(4) 348ndash359
7 Wang W Knovich MA Coffman LG Torti FM Torti SV Serum ferritin past present and future
Biochimica et Biophysica Acta 2010 1800(8) 760ndash769
8 Brudevold R Hole T Hammerstroslashm J Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty
liver in patients without iron overload PLoS ONE 2008 3(10) Article ID e3547
9 Andrew M Prentice Yery A Mendoza Dora Pereira Carla Cerami Rita Wegmuller Anne Constable
Joumlrg Spieldenner Dietary strategies for improving iron status balancing safety and efficacy Nutr Rev
2017 Jan 75(1)49ndash60
10 Hoppe M Hultheacuten L Hallberg L The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the
expected effect from iron fortification Eur J Clin Nutr 2008 62761ndash9
11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant
women OBG Management December 2017 29(12) 8-16
12 Ryan K Bain B Worthington D Significant haemoglobinopathies guidelines for screening and
diagnosis British Journal of Haematology 2010 14935-49
13 Michael Alleyne McDonald K Horne Jeffery L Miller Individualized treatment for iron deficiency
anemia in adults Am J Med 2008 Nov 121(11) 943ndash8
14 Congdon L Westerlund A Algarin CR et al Iron deficiency in infancy is associated with altered neural
correlates of recognition memory at 10 years Journal de Pediatria 2012 1601027ndash33
15 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to
Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation
Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37
26
16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation
for women during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi
10100214651858
17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine
the effect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132
gdl BJOG 2007 114(6)684ndash8
18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses
2009 73(5)714ndash5
19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 28 22-39
20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR
Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during
pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554
21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy A
Controversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738
22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron
prophylaxis on maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern
Fetal Neonatal Med 2017 301787-92
23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-43
24 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol
2016(91)31-8
25 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M
Manasanch J Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr
Med ResOpin 2013 29 291-303
26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemia
among children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi
10100214651858CD006589
27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areas
Cochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589
28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancy
Cochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736
29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation during
pregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997
30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes
significant gastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE
2015 10 e0117383
31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinical
overview Scientific World Journal 2012 846824
32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic
pregnant women in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33
33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron
absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89
34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti D
Zimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate
days and as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-
label randomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533
35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash9
36 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash15
37 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16
New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 2000
27
38 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A
Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 1011002012846824
39 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose
complex tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5
40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of iron
polymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients
with anaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5
41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indian
journal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20
42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 years
experience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52
43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron
absorption studied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31
44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New
Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97
doi103390ph11040097
45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep Singh
Khurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in
Women of Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005
46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al Liposome
Classification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi
1011861556-276X-8-10
47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron
versus intravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial
Nephrol Dial Transplant 2015 Apr 30(4)645-52
48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons)
Swiss Med Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article
Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ
1 Orlandini C Torricelli M Spirito N Alaimo L Di Tommaso M Severi FM Ragusa A Petraglia F
Maternal anemia effects during pregnancy on male and female fetuses are there any differences J
Matern Fetal Neonatal Med 2017 Jul 30(14)1704-08
2 Cantwell R Clutton‐Brock T Cooper G et al Saving Mothers Lives reviewing maternal deaths to
make motherhood safer 2006‐2008 BJOG 2011 118(1)1-203 doi 101111j1471-
0528201002847x
3 Bamber J amp Kinsella S MBRRACE‐UK ndash the new home for the confidential enquiries into maternal
deaths‐reports for the first time Anaesthesia 2015 Jan 70(1)5-9 doi 101111anae12938
4 Goonewardene M Shehata M Hamad A Anaemia in pregnancy Best Practice amp Research Clinical
Obstetrics amp Gynaecology 2012 263ndash24
5 Massimo Franchini Giovanni Targher Martina Montagnana Giuseppe Lippi Iron and thrombosis Ann
Hematol 2008 Mar 87(3)167ndash73
6 WHOUNICEFUNU Iron deficiency anaemia assessment prevention and control a guide for
programme managers Geneva World Health Organization 2001
(httpwwwwhointnutritionpublicationsenida_assessment_prevention_controlpdf accesat [30
noiembrie 2018])
7 Auerbach M James S Nicoletti M et al Results of the first American prospective study of intravenous
iron in oral iron-intolerant iron-deficient gravidas Am J Med 2017 1301402ndash07
8 Lone FW Qureshi RN Emanuel F Maternal anaemia and its impact on perinatal outcome Tropical
Medicine amp International Health 2004 9486ndash90
9 Beck S Wojdyla D Say L et al The worldwide incidence of preterm birth a systematic review of
maternal mortality and morbidity Bulletin of the World Health Organization 2010 8831ndash8
28
10 Batool A Haider Ibironke Olofin Molin Wang Donna Spiegelman Majid Ezzati Wafaie W Fawzi
Anaemia prenatal iron use and risk of adverse pregnancy outcomes systematic review and meta-
analysis BMJ 2013 346 f3443 doi httpsdoiorg101136bmjf3443
11 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration
during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial
J Pediatr 2016 Aug 175 106ndash10e2
12 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
13 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
14 ACOG - American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in
pregnancy Obstetrics and Gynecology 2008 112201ndash7
15 Breymann C Bian XM Blanco‐Capito LR Chong C Mahmud G Rehman R Expert recommendations
for the diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period
in the Asia‐Pacific region Journal of Perinatal Medicine 2011 39113ndash21
16 WHO Guideline Daily Iron and Folic Acid Supplementation in Pregnant Women World Health
Organization Geneva Switzerland 2012
(httpwwwwhointnutritionpublicationsmicronutrientsguidelinesdaily_iron_supp_womenandgirlspdf
accesat [30 noiembrie 2018])
17 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron
absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89
18 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin
and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011
(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30
noiembrie 2018])
19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 2822-39
20 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
21 Auerbach Michael Commentary Iron deficiency of pregnancy - a new approach involving intravenous
iron Reprod Health 2018 15(1)96 doi [101186s12978-018-0536-1]
22 Mishra V Gandhi K Roy P Hokabaj S Shah KN Role of Intravenous Ferric Carboxy-maltose in
Pregnant Women with Iron Deficiency Anaemia J Nepal Health Res Counc 2017 Sep 815(2)96-99
23 Abdelazim IA Nusair B Svetlana S Zhurabekova Treatment of iron deficiency and iron deficiency
anemia with intravenous ferric carboxymaltose in pregnancy Arch Gynecol Obstet 2018 Oct 22 doi
101007s00404-018-4943-x
24 EMA (2013) New Recommendations to Manage Risk of Allergic Reactions with Intravenous
Iron‐Containing Medicines European Medicines Agency London UK
httpswwwemaeuropaeudocumentspress-releasenew-recommendations-manage-risk-allergic-
reactions-intravenous-iron-containing-medicines_enpdf accesat [30 noiembrie 2018])
25 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
26 Rampton D Folkersen J Fishbane S et al Hypersensitivity reactions to intravenous iron guidance for
risk minimization and management Haematologica 2014 991671ndash6
27 Auerbach M Adamson J Bircher A et al On the safety of intravenous iron evidence trumps
conjecture Haematologica 2015 100 e214ndashe215
28 Sunita Dubey Vanita Suri Neelam Aggarawal Reena Das Is it safe to use intravenous iron sucrose
during pregnancy A randomized controlled trial International Journal of Reproduction Contraception
Obstetrics and Gynecology 2013 2(4)544-9
29
29 Dipti Agrawal Sunita Fotedar Shamoli Kundu Monika Mourya Iron Sucrose infusion in Pregnancy a
comparative study Annals of Applied Bio-sciences 20141A40-44
30 Shruti B Bhavi Purushottam B Jaju Intravenous iron sucrose vs oral ferrous fumarate for treatment of
anemia in pregnancy A randomized controlled trial BMC Pregnancy Childbirth 2017 17137 doi
[101186s12884-017-1313-9]
31 Amreen Naqash Rifat Ara Ghulam N Bader Effectiveness and safety of ferric carboxymaltose
compared to iron sucrose in women with iron deficiency anemia phase IV clinical trials BMC Womens
Health 2018 18 6 doi [101186s12905-017-0506-8]
32 Alaa Qassim Ben W Mol Rosalie M Grivell Luke E Grzeskowiak Safety and efficacy of intravenous
iron polymaltose iron sucrose and ferric carboxymaltose in pregnancy A systematic review Aust N Z
J Obstet Gynaecol 2018 58 22ndash39
33 ORDIN nr 91018 XI 2002 privind criteriile de ierarhizare a secţiilor de spital de specialitate
obstetrică ginecologie şi neonatologie cu completările şi modificările OMS 272 2009
Urmărire şi monitorizare
1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
2 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
3 Breymann C Bian XM Blanco‐Capito LR Chong C Mahmud G Rehman R Expert recommendations
for the diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period
in the Asia‐Pacific region Journal of Perinatal Medicine 2011 39113ndash21
4 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
5 Khalafallah AA Dennis AE Ogden K Robertson I Charlton RH Bellette JM et al Three-year follow-
up of a randomised clinical trial of intravenous versus oral iron for anaemia in pregnancy BMJ Open
2012 Oct 182(5) pii e000998 doi 101136bmjopen-2012-00099
30
Anexa 1 Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019
31
Anexa 2 Grade de Recomandare şi nivele ale dovezilor
Tabel 1 Clasificarea tăriei aplicate gradelor de Recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate icircn cvasitotalitatea cazurilor
excepţiile fiind rare şi greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forţa Standardelor iar atunci cacircnd
nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat raţional logic şi documentat
Opţiune Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai multe
tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite Ele pot contribui la
procesul de instruire şi nu necesită justificare
Tabel 2 Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de Recomandare
Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate
publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib)
Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate dar nu randomizate publicate pe tema
acestei recomandări (nivele de dovezi IIa IIb sau III)
Grad C Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa
clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate icircn domeniu (nivele de dovezi IV)
Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări
Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a
acestui ghid
Tabel 3 Clasificarea nivelelor de dovezi
Nivel Ia Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate
Nivel Ib Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat bine conceput
Nivel IIa Dovezi obţinute din cel puţin un un studiu clinic controlat fără randomizare bine concepute
Nivel IIb Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput preferabil de la mai
multe centre sau echipe de cercetare
Nivel III Dovezi obţinute de la studii descriptive bine concepute
Nivel IV Dovezi obţinunte de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi
ca autoritate icircn domeniu
32
Anexa 3 Preparate cu fier utilizate icircn practica curentă la gravidă
Medicamente
DCI Forma
farmaceutică Concentraţia mgcpr cps sau ml
FORME ORALE
Fumarat feros
Fumarat feros suspensie 50 mg Fe 5ml
Fumarat feros + acid folic cps elib prel 50 mg Fe + 05 mg
Gluconat feros
Gluconat feros cpr ef 805 mg Fe
Gluconat feros + Vitamina C cpr 40 mg Fe 100 mg
Combinații (Gluconat feros + gluconat de
mangan + gluconat de cupru)
sol buvabilǎ fiole 50 mg Fe 133mg 070 mg
Glutamat feros
Glutamat feros sol buvabilǎ fiole
21-22 mg Fe 5 ml și 43 mg Fe 10 ml
Sulfat feros
Sulfat feros draj elib prel
80 mg Fe
Sulfat feros cpr elib prel
105 mg Fe
Combinații (Sulfat feros+acid folic+vitamina B12)
cps moi 37 mg Fe 5 mg 001mg
Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr
gastrorezistente 37 mg Fe 08 mg
Combinații (Sulfat feros-glicina+acid folic) cps 80 mg Fe 1mg
Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr elib prel
80 mg Fe 035 mg
Combinații (Sulfat feros+ Vitamina C) cpr film 100 mg Fe 60 mg
Combinații (Sulfat feros-glicina) cps 100mg Fe 5677 mg
Complex hidroxid fier (III) - polimatozǎ
Complex de fier (III) maltol cps 30 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 10 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 50 mg Fe 5ml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic orale sol
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic
50 mg Feml
33
Complex hidroxid fier (III) - polimaltozǎ pic orale 60 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole
100 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat cpr mast 100 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat +
acid folic cpr mast 100 mg Fe 035 mg
Ferrocolinatum
Ferrocolinatum pic 24 mg Feml
FORME PARENTERALE
Carboximaltoza ferică sol injperf
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III)-sucrozǎ sol injperf
100 mg Fe5 ml
Suplimente alimentare
Compoziție
(Compus de fierAcid folicVitamina C)
Forma
farmaceutică
Concentraţia mgcpr cps sau ml
Lipofer (pirofosfat feric microionizat)+ Vitamina C cpr 15 mg Fe 66 mg
Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 200 μg 55 mg
Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 20 mg 400μg 40mg
Fier sucrosomial + Vitamina C cps 30 mg Fe 70 mg
Fier sucrosomial + Acid folic + Vitamina C plic 21 mg 400 μg 70 mg
Glutamat feros draj 21-22 mg Fe
Glutamat feros + vitamina C + acid folic cps 12 mg Fe 60 mg 320 μg
Fumarat feros + Vitamina C + Acid folic +
Histidina + Vitamina B12
cpr 10 mg Fe 200 mg 300 microg 100 mg 3
microg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 14 mg Fe 400 ug 85 mg
Gluconat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 800 μg 150 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 400 μg 110 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 18 mg Fe 600 μg 100 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 25 mg Fe 800 μg 120 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 27 mg 1 m 85 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 70 mg Fe 750 μg 75 mg
Fier ferronyl + Acid folic + Vitamina C cpr 60 mg 800 μg100 mg
34
Anexa 4 Preparate iv ndash Indicații doze și mod de administrare supradozaj contraindicații atenționǎri ndash precauțiuni categorie de vȃrstǎ sarcina alǎptarea
Complex hidroxid de fier (III)-sucrozǎ (Fier sucroză) (1 2)
Indicații - cȃnd este necesar un aport rapid de fier
- la pacienții care nu pot tolera tratamentul oral cu fier sau care nu sunt complianți la
tratament
- cacircnd medicamentele orale pe bază de fier sunt ineficace (de ex ȋn boli inflamatorii
intestinale active)
Preparatul trebuie administrat numai atunci cȃnd indicația este confirmatǎ prin investigații
corespunzǎtoare
Doze si mod de
administrare
Se administreazǎ de preferat ȋn perfuzie ȋn dozǎ maximǎ de 200 mgzi ȋn 200 ml ser
fiziologic (2 fiole) ȋn minim 30 minute
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ ȋl administrați
Supradozaj Supradozajul trebuie tratat după cum consideră necesar medicul curant cu un chelator de
fier sau conform practicii medicale standard
Contraindicații - Hipersensibilitate la substanţa activă la Venofer sau la ori care dintre excipienţii săi
- Hipersensibilitate gravă cunoscută la alte medicamente cu fier administrate parenteral
- Anemie de alte cauze decacirct deficienţa de fier
- Dovezi de supraicircncărcare cu fier sau tulburări ereditare icircn utilizarea ferului
Atenționǎri-
precauțiuni
Au fost raportate reacții de hipersensibilizare severe de tipul reacțiilor anafilactice grave
chiar fatale Pacienții pot prezenta şoc hipotensiune semnificativă clinic pierderea
cunostinței sisau colaps Daca apar reacții de hipersensibilitate sau semne de intoleranțǎ ȋn
timpul administrǎrii se recomandǎ oprirea imediatǎ a perfuziei Pacienta trebuie monitorizatǎ
continuu ȋn timpul perfuziei și ȋncǎ cel puțin 30 de minute dupǎ terminarea ei (majoritatea
reacțiilor apar ȋn acest interval) Se recomandǎ ca administrarea sǎ fie efectuatǎ doar ȋn
condițiile ȋn care existǎ personal și resurse pentru tratarea promptǎ a eventualelor reacții de
hipersensibilitate
Preparatul poate fi cauza unei hipotensiuni semnificative clinic de aceea se recomandă
monitorizarea semnelor și a simptomelor hipotensiunii dupǎ fiecare administrare
Terapia excesivǎ poate provoca hemosideroza iatrogena Pacienții care beneficiazǎ de
aceastǎ terapie necesitǎ monitorizarea parametrilor hematologici și a parametrilor de
monitorizare a fierului ndash Hb Ht FRT și STS Nu se va administra preparatul la paciente cu
evidentǎ supraicircncarcare cu fier Valoarea STS crește rapid dupǎ administrarea preparatului
de aceea se recomandǎ reevaluarea parametrilor de monitorizare a fierului cel mai devreme
dupǎ 48 de ore de la terminarea perfuziei
Cele mai comune reacții adverse dupǎ tratamentul cu Venofer (2) sunt diaree grețuri
vǎrsǎturi cefalee vertij hipotensiune prurit dureri ȋn extremitǎți artralgii dureri de spate
crampe musculare reacții locale la nivelul zonei de injectare dureri toracice si edeme
periferice Alte reacții descrise includ senzații de durere sau arsurǎ la nivelul locului de
injectare nazofaringita sinuzita infecții ale tractului respirator superior și faringita O parte
din simptome pot fi atenuate prin scǎderea debitului perfuziei
Categorie de
vȃrstǎ
Se poate administra și la copii gt 2ani
35
Sarcina Categoria B
Este necesară o evaluare atentă a raportului risc-beneficiu icircnainte de utilizarea icircn timpul
sarcinii iar preparatul nu trebuie utilizat icircn timpul sarcinii decacirct dacă este icircn mod clar
necesar
Alǎptare A se utiliza cu precauție
Carboximaltoza ferică (3)
Indicații Pentru tratamentul carenţei de fer cacircnd preparatele de fer orale nu sunt eficace sau nu pot fi
utilizate
Doze si mod de
administrare
Se administreazǎ ȋn dozǎ unicǎ de 1000 mg ȋn timp de minim 15 minute (maximum 15
mgkg injectabil sau 20 mgkg prin perfuzie) Doza totalǎ de administrat va ține cont de
valoare Hb și de greutatea pacientei
A nu se administra doza de 20 ml (1000 mg fer) sub formă de injecţie sau perfuzie mai mult
de o dată pe săptămacircnă
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ icircl administrați
Supradozaj Dacă a avut loc o acumulare de fer poate fi luată icircn considerare utilizarea unui chelator de
fer
Contraindicații - hipersensibilitate cunoscută la carboximaltoză ferică sau la oricare dintre excipienţi
- anemie care nu se datorează carenţei de fier de exemplu alte forme de anemie
microcitară
- date privind supraicircncărcarea cu fier sau tulburări icircn utilizarea fierului
Atenționari
precauțiuni
Medicamentele pe bază de fier administrate parenteral pot provoca reacţii de
hipersensibilitate inclusiv reacţii anafilactoide care se pot finaliza cu deces Prin urmare
trebuie să fie disponibile facilităţi pentru resuscitare cardio-pulmonară Dacă apar reacţii
alergice sau semne de intoleranţă icircn cursul administrării tratamentul trebuie oprit imediat
La pacienţii cu disfuncţie hepatică administrarea fierului pe cale parenterală trebuie
efectuată numai după evaluarea atentă a raportului riscbeneficiu
Administrarea ferului pe cale parenterală trebuie evitată la pacienţii cu disfuncţie hepatică la
care supraicircncărcarea cu fer este un factor precipitant icircn special porfiria cutanată tardivă Se
recomandă monitorizarea atentă a concentraţiilor de fer pentru a evita supraicircncărcarea cu
fier
Fierul parenteral trebuie utilizat cu precauţie icircn caz de infecţii acute sau cronice astm
bronşic eczeme sau alergii atopice Se recomandă ca administrarea preparatului trebuie să
fie oprită la pacienţii cu bacteriemie curentă La pacienţii cu infecţii cronice trebuie evaluat
raportul riscbeneficiu avacircnd icircn vedere supresia eritropoiezei
Cacircnd se administrează preparatul este necesară precauţie pentru a evita extravazarea
paravenoasă
Extravazarea paravenoasă a preparatului la locul injectării poate determina modificarea
culorii tegumentului icircn brun şi iritaţie cutanată Icircn cazul extravazării paravenoase
administrarea preparatului trebuie icircntreruptă imediat
Un ml de preparat nediluat conţine pacircnă la 55 mg (024 mmol) sodiu Acest lucru trebuie
avut icircn vedere la pacienţii care urmează o dietă cu restricţie de sodiu
Categorie de
vacircrstă
Utilizarea preparatului la copii nu a fost studiată şi prin urmare nu se recomandă
administrarea acestuia la copiii cu vacircrsta sub 14 ani
36
Sarcina Categoria C - Nu există date privind utilizarea preparatului la femeile gravide Este necesară
o evaluare atentă a raportului riscbeneficiu icircnainte de utilizarea icircn cursul sarcinii preparatul
nu trebuie utilizat icircn cursul sarcinii decacirct dacă este absolut necesar Datele obţinute la
animale sugerează faptul că fierul eliberat de acest preparat poate traversa bariera feto-
placentară şi că utilizarea sa icircn cursul sarcinii poate influenţa dezvoltarea scheletului fetal
Dacă se consideră că beneficiul adus de tratamentul cu acest preparat depăşeşte riscul
potenţial pentru făt se recomandă ca tratamentul să fie limitat la al doilea şi al treilea
trimestru de sarcină
Alăptare Studiile clinice au arătat că transferul fierului din preparat icircn laptele uman este neglijabil
(1) Pe baza datelor limitate provenite de la femei care alăptează este puţin probabil ca
preparatul să reprezinte un risc pentru sugar
1Venoferreg [package insert] Shirley NY American Regent Inc 2015 Data on file Iron Sucrose Periodic Safety Update Report February 2016 Luitpold Pharmaceuticals Inc Shirley NY httpwwwvenofercom 2Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_4035_121203pdf 3Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_2864_221010pdfanmOrder=Sorter_cod_atcampanmPage=5
SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE
5
Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor (2010)
Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii
Profesor Dr Szabό Beacutela
Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romacircnia
Profesor Dr Vlad Tica
Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia
Profesor Dr Bogdan Marinescu
Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului Alfred Rusescu Bucureşti
Profesor Dr Gabriel Bănceanu
Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii
Dr Mihai Horga
Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2010)
Coordonator
Profesor Dr Gabriel Bănceanu
Scriitor
Dr Alma Ștefănescu
Membrii
Dr Michaela Nanu
Dr Raluca Ioan
Profesor Dr Dumitru Matei
Mulţumiri
Mulţumiri experţilor care au revizuit ghidul
Profesor Dr Dimitrie Nanu
Conferenţiar Dr Nicolae Suciu
Mulţumim Fondului ONU pentru Populaţie pentru sprijinul tehnic şi financiar acordat procesului dezvoltării
ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie
Mulţumim Dr Alexandru Epure pentru coordonarea şi integrarea activităţilor de dezvoltare a ghidurilor clinice
pentru obstetrică şi ginecologie
Grupul de Coordonare a reviziei ghidurilor (2019)
Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia
Profesor Dr Radu Vlădăreanu preşedinte
Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice
Profesor Dr Nicolae Suciu preşedinte
Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romacircnia
Profesor Dr Radu Vlădăreanu preşedinte
Membrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidurilor (2019)
Coordonator
Conferențiar Dr Elena Bernad
Scriitor
Dr Andreea Moza
Membri
Șef de Lucrări Dr Stela Iurciuc
Conferențiar Dr Ioana Ionițǎ
Dr Laura Brișan
6
Evaluatori externi
Profesor Dr Manuela Russu
Profesor Dr Demetra Socolov
7
Abrevieri
AGREE Appraisal of Guidelines for Research amp Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare şi
Evaluare)
ACOG Colegiul American al Obstetricienilor și Ginecologilor
AF Anemie feriprivǎ
BCSH Comitetul Britanic pentru Standarde ȋn Hematologie
CAS Casa Naționalǎ de Asigurǎri de Sǎnǎtate
CASA OPSNAJ Casa Asigurǎrilor de Sǎnǎtate a Apǎrǎrii Ordinii Publice Siguranței Naționale și Autoritǎții
Judecǎtorești
CHMP Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman
cpr Comprimate
cpr ef Comprimate efervescente
cps elib prel Capsulǎ cu eliberare prelungitǎ
cpr film Comprimate filmate
cpr mast Comprimate masticabile
cps Capsulǎ
CTLF Capacitatea totală de legare a fierului
DCI Denumire Comunǎ Internaționalǎ
DF Deficit de fier
dl Decilitru
EMA Agenția Europeană pentru Medicamente
Fe Fier
FRT Feritina
GTE Grupurilor Tehnice de Elaborare (a ghidurilor clinice)
Hb Hemoglobină
HLG Hemoleucograma completǎ
Ht Hematocrit
inj Injectabil
IPR Indice de producţie reticulocitară
i-v Intravenos
mg Miligrame
ml Mililitru
mmol Milimol
OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii
PCR Proteina C reactivǎ
pic Picături
RDW Lărgimea distribuţiei eritrocitare
sol Soluţie
STS Saturaţia transferinei serice
VEM Volumul eritrocitar mediu
8
1 INTRODUCERE
Anemia feriprivă se caracterizează prin lipsa de fier din organism fierul fiind necesar mai ales pentru producerea
de hemoglobină care se găseşte icircn globulele roşii ce au rol important icircn transportul oxigenului
Fierul este un nutrient de bază icircn sarcină fiind utilizat pentru dezvoltarea masei eritrocitare proprii (a mamei) a
placentei şi a fătului Se cunoaşte faptul că femeia gravidă are nevoie de o cantitate crescută de fier care ajunge
icircn ultimul trimestru de sarcină la un necesar de 20-30 mgzi
Necesităţile crescute daca nu sunt suplinite printr-un aport adecvat determină apariţia anemiei feriprive icircn
sarcină
2 SCOP
Scopul acestui ghid clinic este acela de a standardiza atitudinea medicală privind prevenirea şi tratamentul
anemiei feriprive la gravidă pentru a scădea morbiditatea şi mortalitatea fetală datorate naşterii premature
Ghidul este elaborat cu scopul de a sprijini medicii de familie şi medicii obstetricieni ginecologi icircn implementarea
programului naţional de profilaxie a anemiei feriprive la femei gravide El se adresează personalului de
specialitate obstetrică-ginecologie precum şi medicilor de familie ai căror paciente doresc să procreeze dar şi
personalului medical din alte specialităţi (neonatologie terapie intensivă) ce se confruntă cu problematica
abordată
Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate
- reducerea prevalenței anemiei la femeia gravidă
- reducerea complicaţiilor anemiei la gravidă
- creşterea calităţii unui serviciu medical a unei proceduri medicale
- referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific
- reducerea variaţiilor icircn practica medicală (cele care nu sunt necesare)
- reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
- aplicarea evidenţelor icircn practica medicală diseminarea unor noutăţi ştiinţifice
- integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
- creşterea icircncrederii personalului medical icircn rezultatul unui act medical
- ghidul constituie un instrument de consens icircntre clinicieni
- ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
- ghidul asigură continuitatea icircntre serviciile oferite de medici şi de asistente
- ghidul permite structurarea documentaţiei medicale
- ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii
- armonizarea practicii medicale romacircneşti cu principiile medicale internaţional acceptate
Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional Ghidul clinic
precizează standardele principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret
clinic care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unităţii sanitare icircn care activează
Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale
Ghidurile clinice sunt mai rigide decacirct protocoalele ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de
elaborare respectacircnd nivele de dovezi ştiinţifice tărie a afirmaţiilor grade de recomandare Protocoalele
reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale icircn context local şi specifică exact icircntr-o situaţie
clinică anume ce anume trebuie făcut de către cine şi cacircnd Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă
circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de icircngrijire clinică la un anumit nivel
3 METODOLOGIE DE ELABORARE ȘI REVIZIE
31 Etapele procesului de elaborare
Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru
obstetrică-ginecologie Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat icircn 8 septembrie 2006 la Casa ONU o
icircntacirclnire a instituţiilor implicate icircn elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie A fost prezentat
contextul general icircn care se desfăşoară procesul de redactare al ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii Icircn
cadrul icircntacirclnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare al ghidurilor A fost de
9
asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor a fost prezentat un plan de lucru şi au
fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor
clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnice de
Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect
Icircn data de 14 octombrie 2006 icircn cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia a avut
loc o sesiune icircn cadrul căreia au fost prezentate discutate icircn plen şi agreate principiile metodologia de elaborare
şi formatului ghidurilor Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de
Elaborare incluzacircnd un scriitor şi o echipă de redactare precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia
ghidului Facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost efectuată de un integrator
Toate persoanele implicate icircn redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese
Scriitorii ghidurilor au fost instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor conform medicinii bazate pe dovezi
după care au elaborat prima versiune a ghidului icircn colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea
coordonatorului ghidului După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor structurii şi formatului acceptat
pentru ghiduri şi formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului care a fost trimisă pentru revizia externă la
experţii selectaţi Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat icircn considerare şi icircncorporat după caz
comentariile şi propunerile de modificare făcute de recenzorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului
Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizacircnd instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială a
Sănătăţii (OMS) Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a
Ministerului Sănătăţii Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de
Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia
32 Principii
Acest ghid clinic a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi
ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare al elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi
Ginecologie din Romacircnia
Fiecare Recomandare s-a icircncercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o
explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date) Pentru fiecare
afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din
Anexa 2 Recomandările din ghid se bazează pe studii clinice si epidemiologice privind anemia la gravida şi studii
de monitorizare a anemiei la copil
Autorii ghidului au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută in ghiduri sa fie corecta in concordanta cu
recomandările OMS Acest ghid include şi punctul de vedere al IOMC bazat pe Standarde moderne
Pe parcursul ghidului prin termenul de medic se va icircnţelege medicul de specialitate obstetrică şi ginecologie
căruia icirci este dedicat icircn principal ghidul clinic Acolo unde s-a considerat necesar specialitatea medicului a fost
enunţată icircn clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical
33 Etapele procesului de revizie
Icircn luna Februarie 2018 conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentru
revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie stabilindu-se o listă a revizorilor Icircn cadrul celui de al 17-
lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie din 20-22 Septembrie 2018 s-a luat decizia ca noua conducere
să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice
Astfel noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru
fiecare subiect Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa GTR incluzacircnd un scriitor şi o
echipă de redactare precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului Pentru facilitarea şi
integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor SOGR a contractat un integrator
Ghidul revizuit odată finalizat de coordonator a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţii selectaţi De
asemenea forma revizuită a fost postată pentru transparență propuneri și comentarii pe site-ul SOGR
httpssogrroghiduri-clinice Coordonatorul şi GTR a luat icircn considerare şi a icircncorporat după caz comentariile şi
propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și de pe site şi au redactat versiunea finală a ghidului
Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei icircn cadrul unei Icircntacirclniri de Consens care a avut loc la
București 29-30 martie 2019 organizată și finanțată de SOGR Revizia ghidului a fost dezbătută şi a fost agreată
prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic gradării recomandărilor şi formulării Participanţii la
Icircntacirclnirea de Consens sunt prezentaţi icircn Anexa 1
Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizacircnd instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială
a Sănătăţii (OMS) Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului
10
Sănătăţii Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de Obstetrică şi
Ginecologie din Romacircnia inițiatorul
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul şi de Colegiul Medicilor prin
documentul şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia icircn data de
34 Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit icircn 2022 sau icircn momentul icircn care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică
recomandările făcute
4 STRUCTURĂ
Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat icircn 4 capitole specifice temei abordate
minus Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic
minus Conduita (prevenţie şi tratament)
minus Urmărire şi monitorizare
minus Aspecte administrative
11
5 EVALUARE ȘI DIAGNOSTIC
Standard Diagnosticul de anemie icircn sarcina se stabileşte pe baza valorilor hemoglobinei
(Hb) (1234) A
Argumentare Pentru screeningul anemiei ȋn sarcinǎ se recomandǎ efectuarea Hb (1234) Ia
Standard Icircn sarcină medicul trebuie să precizeze diagnosticul de anemie la o valoare a
Hb lt11 gdl conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) (4) C
Argumentare La ora actualǎ nu existǎ recomandǎri OMS pentru utilizarea unor valori limitǎ
diferite pentru definirea anemiei ȋn funcție de trimestrul de sarcinǎ dar OMS
recunoaște cǎ ȋn trimestrul II scade valoarea Hb cu aproximativ 05 gdl (45)
Ghidurile Colegiului American al Obstetricienilor și Ginecologilor (ACOG) și
Comitetul Britanic pentru Standarde ȋn Hematologie (BCSH) recunosc limitele
lt11 gdl icircn trimestrul I respectiv lt105 gdl icircn trimestrul II și III (678)
IV
Standard Medicul trebuie sǎ ținǎ cont ȋn evaluarea modificǎrilor hematologice și de
anemia fiziologicǎ din cursul sarcinii A
Argumentare Ȋn sarcină apare o creștere disproporționată a volumului plasmatic a masei
eritrocitare și a masei Hb Ȋntrucȃt volumul plasmatic crește mai mult decȃt cel
eritrocitar apare o hemodiluție care este ȋncadrată ca anemie fiziologicǎ
Icircn plus există o cerere crescută de fier suplimentar icircn timpul sarcinii mai ales ȋn
a doua jumǎtate Prin urmare anemia fiziologică se datorează efectului
combinat al hemodiluției și echilibrului negativ al fierului Studiile evidențiazǎ
faptul cǎ valorile Hb scad ȋn timpul primului trimestru ajungȃnd la cele mai mici
valori la sfȃrșitul trimestrului II pentru ca apoi valorile sǎ creascǎ de-a lungul
trimestrului III (6 9)
Ia
Standard Severitatea anemiei la gravide este apreciatǎ ȋn funcție de valoarea Hb (4) C
Argumentare Severitatea anemiei este clasificată de către OMS ȋn funcție de valoarea Hb
astfel (4)
- 10-109 gdl ndash anemie ușoarǎ
- 7-99 gdl ndash anemie moderatǎ
- Sub 7 gdl ndash anemie severǎ
IV
Standard La luarea ȋn evidențǎ a gravidei ȋn cadrul consultaţiei prenatale din primul
trimestru de sarcină ȋn sǎptǎmȃna 28 și ori de cate ori apar simptome sugestive
pentru anemie pe parcursul sarcinii medicul trebuie să includă icircntre examinările
obligatorii efectuarea Hb ȋn cadrul hemoleucogramei complete (HLG) (6)
A
Argumentare Determinarea HLG icircn sarcină este necesară pentru diagnosticul de anemie și
orientarea cǎtre tipul de anemie Anemia feriprivǎ este hipocromǎ microcitarǎ
fiind caracterizatǎ prin
Ia
- Scǎderea valorilor Hb
- Hematocritul (Ht) poate fi scǎzut lt32
- Numǎrul de hematii poate fi scǎzut sub limita normalǎ
- Scǎderea volumului eritrocitar mediu (VEM) (lt80 fL) ndash care ȋncadreazǎ
anemia ca microcitarǎ ndash este un test senzitiv dar nu specific pentru anemia
feriprivǎ (10)
- Creșterea RDW (lărgimea distribuţiei eritrocitare) gt15 ndash cuantificǎ gradul de
anizocitoză
- Hematii hipocrome microcitare cu anizocitoză şi poikilocitoză evidențiate pe
frotiu din sacircngele periferic colorat May - Grunwald - Giemsa
Standard Dacǎ investigațiile stabilesc diagnosticul de anemie medicul trebuie sǎ
completeze investigațiile ȋn vederea stabilirii cauzei C
12
Argumentare Pentru a stabili cauza anemiei medicul trebuie sǎ recomande determinarea
feritinei serice (FRT) vitaminei B12 serice a folatului seric și a electroforezei Hb (11 12)
IV
Standard Dacǎ investigațiile evidențiazǎ o anemie microcitarǎ medicul trebuie sǎ
completeze investigațiile cu electroforeza Hb pentru a exclude diagnosticul de
talasemie
C
Argumentare Diagnosticul diferențial ȋntre anemiile microcitare se realizeazǎ cu ajutorul
electroforezei Hb - talasemiile minore prezintǎ discrepanța ȋntre aspectul
microcitar sever și valoarea cvasinormalǎ sau scǎzutǎ a Hb dar cu valoare
crescutǎ a eritrocitelor Unii autori recomandǎ efectuarea electroforezei ca și
screening odatǎ cu celelalte analize efectuate de rutinǎ la luare ȋn evidențǎ
pentru diagnosticul hemoglobinopatiilor și a sindroamelor talasemice (11 12)
IV
Opţiune Unii autori recomandǎ dozarea de rutinǎ a FRT la luarea ȋn evidențǎ a gravidei
ȋn primul trimestru (313) și la 28 de sǎptǎmȃni de gestație pentru a aprecia
rezervele de fier (11)
C
Argumentare Fierul este cel mai frecvent micronutrient deficitar la nivel mondial și este cea
mai frecventǎ cauzǎ a anemiei (14) FRT este o glicoproteină stabilă care reflectă
cu precizie depozitele de fier icircn absența modificărilor inflamatorii Este primul
test de laborator care devine anormal cȃnd rezervele de fier scad și nu este
afectat de ingerarea recentǎ a fierului Icircn general este considerat cel mai bun
test pentru evaluarea deficienței de fier icircn timpul sarcinii deși este un reactant
de fază acută și nivelele vor crește atunci cacircnd există o infecție activă sau o
inflamație
Grupul de lucru susține efectuarea FRT la toate pacientele și prin faptul cǎ
analiza poate fi efectuatǎ gratuit la gravidele asigurate pe baza biletului de
trimitere de la medicul de familiede specialitate aflat ȋn contract cu CASCASA
OPSNAJ (15)
IV
Standard Medicul trebuie sǎ includǎ ȋn cadrul investigațiilor de rutinǎ și FRT la pacientele
anemice la care trebuie estimatǎ rezerva de fier la pacientele fǎrǎ anemie care
prezintǎ risc crescut pentru depleția fierului și la paciente fǎrǎ anemie la care
este necesarǎ estimarea rezervelor de fier (6)
A
Argumentare Studiile au propus efectuarea ȋn cadrul primului screening hematologic de rutinǎ
efectuarea FRT pentru evaluarea rezervelor de fier și a oportunitǎții administrǎrii
suplimentelor cu fier ȋn sarcina incipientǎ (5) Totuși nu existǎ un consens legat
de acest subiect
Studiile evidențiazǎ faptul cǎ rezerva de fier ar trebui investigatǎ și la pacientele
cu valori normale ale Hb ȋntrucȃt deficitul de fier (DF) necorectat poate sǎ ducǎ
ȋn timp la anemie Unii autori recomandǎ dozarea FRT doar la anumite categorii
de paciente considerate cu risc (6)
Pacientele anemice la care se apreciazǎ cǎ rezerva de fier trebuie estimatǎ
- paciente cunoscute cu talasemie hemoglobinopatie sau care au factori de
risc pentru anemie multifactorială (boli cronice sistemice) Administrarea de
fier la o gravidă cu hemoglobinopatietalasemie poate determina acumularea
lui cu hemocromatoză
- paciente care necesitǎ tratament cu fier parenteral
Pacientele fǎrǎ anemie care prezintǎ risc crescut pentru depleția fierului
- anemie ȋn antecedente
- adolescenţa
- multiparitatea gt P3
- sarcina gemelară
- nivelul socioeconomic redus
- alimentaţia deficitară icircn preparate bogate icircn fier (dieta vegetariană sau
Ia
13
veganǎ)
- consumul de alcool cafea ceai ciocolatǎ - alimente ce scad absorbţia fierului
- nutriţie săracă icircn alimente care favorizează absorbţia fierului
- antecedentele de menometroragii sau alte hemoragii secundare tratamentului
anticoagulant
- patologie digestivă cu hemoragii chiar oculte icircn antecedente hemoroizi
cancer diverticulită boală Crohn rectocolită ulceronecrotică chirurgia
bariatrică
- sarcini apropiate ca interval la un interval mai mic de un an de la nașterea
anterioarǎ
- teren cu infecţii recurente
- patologie hemoragică icircn sarcină
- disgravidia de prim trimestru
- malarie sau boli parazitare ȋn antecedente
Paciente fǎrǎ anemie la care este necesarǎ estimarea rezervelor de fier
- pacienta cu risc crescut pentru hemoragie
- femei care refuză transfuzia de sacircnge (spre exemplu persoane cu anumite
ȋnclinații religioase)
Standard Pentru a aprecia DF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ recomande efectuarea FRT
O valoare sub 30 ngml la o pacienta cu anemie stabilește diagnosticul de
anemie feriprivă (AF) (616)
A
Argumentare Exceptȃnd situațiile ȋn care este prezentǎ inflamația un nivel al FRT gt100thinsp ngml
este dovada unui depozit de fier adecvat și a unei posibilitǎți reduse de a
dezvolta AF ȋn sarcinǎ
Pe scurt DF icircn sarcină poate fi clasificat ȋn funcție de nivelul FRT astfel DF
sever cȃnd nivelul FRT este lt30 ngml și moderat dacǎ valorea FRT este
cuprinsǎ ȋntre 30-100 ngml (17) DF se definește prin valoarea FRT lt30 ngml (616) sau prin valoarea FRT lt50 ngml și STS gt20 (18)
Ia
Standard Medicul trebuie sǎ continue investigațiile ȋn situația ȋn care se stabilește
diagnosticul de anemie pe baza valorii Hb lt11 gdl și FRT ge 30 ngml A
Argumentare O valoare normalǎ a FRT asociatǎ unei valori scǎzute ale Hb ridicǎ suspiciunea
unei alte cauze a anemiei decȃt cea feriprivǎ și obligǎ la continuarea
investigațiilor hematologice (10)
Ib
Standard Dacǎ este prezentǎ sau se suspicioneazǎ o inflamație medicul trebuie sǎ
solicite și determinarea proteinei C reactive (PCR) și STS sau alte investigații
suplimentare atunci cȃnd se recomandǎ efectuarea FRT ȋn vederea stabilirii DF
C
Argumentare Deoarece FRT este un reactant de faza acutǎ se recomandǎ și determinarea
PCR Un nivel normal al FRT nu poate exclude DF ȋn prezența inflamației (7)
Pacienții cu sindroame inflamatorii asociate cum ar fi boala inflamatorie a
intestinului insuficiența cardiacă cronică boala renalǎ cronicǎ au o ratǎ mare
de DF cu consecințe clinice evidente Ȋn aceste cazuri limita standard a FRT
lt30 ngml nu se aplicǎ și este necesarǎ efectuarea STS
O valoare a FRT lt100thinsp ngml sau STS lt20 poate stabili diagnosticul de DF ȋn
aceste situații Dacǎ valoarea FRT este ȋntre 100ndash300thinsp ngml STS lt20 este
necesar pentru a confirma DF (12)
IV
Opţiune Medicul poate să indice gravidelor diagnosticate cu anemie suplimentarea
investigaţiilor hematologice pentru completarea diagnosticului de AF cu
- determinarea nivelului reticulocitelor (IPR = indice de producţie reticulocitară)
- sideremia
- capacitatea totală de legare a fierului (CTLF)
- saturaţia transferinei serice (STS)
A
Argumentare Se consideră că scăderea Hb este un ultim efect al DF fiind precedată de Ia
14
scăderea rezervelor de fier evidenţiată prin investigaţiile de mai sus Aceste
investigaţii ajută şi la diagnosticul diferenţial al anemiei feriprive cu talasemia
anemia sideroblastică etc
Icircn cazul anemiei feriprive
- nivelul reticulocitelor - sinvestighează reacţia medulară - indicele de producție
reticulocitară (IPR) gt 2 ndash se ȋncadreazǎ ȋn anemii regenerative
- sideremia - identifică icircncărcătura cu fier a organismului - scăzută lt50 ngml
- CTLF crescutǎ gt300 μgdl (6)
- STS scǎzutǎ lt10 icircn DF instalat (12)
Pentru diagnosticul anemiei feriprive dupǎ stabilirea unor valori mai scǎzute ale
Hb și ale FRT trebuie excluse alte cauze ale anemiei și anume pierderi de
sȃnge hemolizǎ boli ale mǎduvei osoase medicație supresoare a funcției
medulare boli renale malignitate hemoglobinopatii și deficitul de vitamina B12
și folați (11)
Standard Pentru a determina cauza anemiei se recomandǎ ca medicul sǎ completeze
investigațiile A
Argumentare Ȋn vederea identificǎrii cauzei anemiei medicul trebuie sǎ efectueze anamneza
completǎ sǎ noteze date sugestive din istoricul pacientei sǎ efectueze
examenul fizic al pacientei examen coproparazitologic pentru a determina
prezența de paraziți examinarea materiilor fecale pentru hemoragii oculte
examenul de urinǎ pentru a exclude infecția urinarǎ radiografie pulmonarǎ la
cazurile la care se suspicioneazǎ tuberculozǎ pulmonarǎ Ȋn cazurile care nu
rǎspund la tratament se recomandǎ excluderea infecției cu malaria investigarea
funcției renale și se recomandǎ consult hematologic pentru suplimentarea
investigațiilor (19)
Ib
Opţiune Medicul poate să urmărească icircn cadrul examenului clinic simptomele şi semnele
clinice de anemie B
Argumentare Depleția de fier reduce disponibilitatea de fier pentru eritropoieză și are ca
rezultat scăderea Hb și eliberarea de oxigen icircn țesuturi rezultacircnd semne clinice
și simptome Simptomele DF nu au o valoare diagnostică deosebită deoarece
sunt nespecifice suprapunȃndu-se parțial peste cele de sarcinǎ obosealǎ
inexplicabilă vertij cefalee cronicǎ slăbiciune inexplicabilă acufene iritabilitate
dureri ale membrelor inferioare dificultăți de respirație Prezenţa semnelor şi
simptomelor clinice arată deja anemia feriprivă manifestă clinic DF evoluacircnd
secvenţial de la stadiul latent la cel evident clinic Unele simptome cum ar fi
oboseala se manifestǎ și la cazurile cu DF care nu au dezvoltat anemie (20)
Ȋn cazurile cu anemie instalatǎ pot fi prezente urmǎtoarele simptome și semne
toleranță redusă la exerciții fizice slǎbiciune și oboseală teste de performanță
cognitivă redusă capacitate scăzută de concentrare iritabilitate tendință la
depresie tahicardie palpitații cefalee alopecie reducerea imunitǎții creșterea
frecvenței infecțiilor
Examinarea pacientei pentru a evidenția semne de paloare a pleoapelor a
limbii a unghiilor și a palmei ar trebui să fie utilizate icircn mod regulat Unele
paciente cu DF cu sau fără semne clinice de anemie prezintǎ alopecie atrofie
papilelor gustative sau gură uscată datorită reducerii salivării (21)
Simptomele specifice DF includ dificultǎți la ȋnghițit cu senzația de gȃt uscat -
sindromul Plummer-Vinson sau Paterson-Kelly (disfagie cu membrane
esofagiene și glosită atrofică - limba este netedǎ lucioasǎ și dureroasǎ) atrofie
gastrică stomatitǎ angularǎ datorită turn-overului accelerat al celulelor
epiteliale (22) unghii foarte fragile koilonichia ndash unghii ldquoscobiterdquo și paloare
Aceste modificări sunt cauzate de o reducere a enzimelor care conțin fier icircn
epiteliul și icircn tractul gastrointestinal (21)
Sindromul ldquopicioarelor neliniștiterdquo care pot lǎsa sechele neurologice izbitoare
predominante icircn timpul sarcinii (23)
Pica - tulburarea alimentară icircn care există o dorință atrăgătoare pentru a gusta
IIb
15
sau a macircnca elemente mai mult sau mai puțin comestibile cum ar fi pǎmȋnt var
cretǎ gheațǎ (pagofagia) sau hacircrtie - apare prevalent la femeile icircnsărcinate
Poate fi prezenta și o alterare a apetitului (242526) Pagofagia este destul de
specifică pentru DF și răspunde rapid la tratament (371027)
6 CONDUITĂ
61 Profilaxia anemiei
Recomandare Se recomandă medicului să consilieze toate femeile ȋnsǎrcinate fără anemie dar
cu factori de risc pentru anemie să efectueze tratament profilactic al anemiei cu
preparate cu fier dacǎ valoarea FRT este scǎzutǎ (1)
A
Argumentare
Prezenţa factorilor de risc orientează spre investigaţiile hematologice
suplimentare şi spre o conduită profilactică cu administrare de preparate de fier (1) Ȋn evoluție ȋnainte de a se instala anemia feriprivǎ scad rezervele de fier
Este important ca suplimentele de fier să fie inițiate icircnainte ca AF să se fi
dezvoltat Studiile observaționale arată că suplimentele de fier trebuie icircncepute
cu cacircteva săptămacircni icircnainte de a fi conceputǎ sarcina pentru a preveni retardul
de creștere și nașterea prematură Acest lucru este posibil numai la o anumitǎ
categorie de femei care efectueazǎ consultul preconcepțional Recomandarea
unor ghiduri ar fi ca suplimentele de fier sǎ fie icircncepute de la 10 săptămacircni de
gestație sau sǎ fie recomandate la prima vizită medicalǎ de luare ȋn evidențǎ a
sarcinii (2)
Un alt argument pentru suplimentarea timpurie cu preparate cu fier este faptul cǎ
la femeia ȋnsǎrcinatǎ masa eritrocitarǎ ȋncepe sǎ creascǎ deja ȋnainte de 12
sǎptǎmȃni de gestație și fierul este esențial pentru dezvoltarea timpurie a
creierului fetal (3)
Prezența fierului este importantă pentru dezvoltarea rapidǎ și proliferarea
celulelor Ȋn cursul dezvoltǎrii fetale fierul joacǎ un rol deosebit ȋn dezvoltarea
organelor și ȋn particular a sistemului nervos central (4)
Ib
Standard Medicul trebuie sǎ orienteze pacienta cu anemie spre investigații suplimentare
atunci cȃnd se evidențiazǎ un nivel crescut al FRT B
Argumentare Nivelul foarte crescut al FRT poate orienta spre anumite cauze hemocromatoza
- condiție ȋn care organismul reține prea mult fier artrita reumatoidǎ
hipertiroidismul artrita cronicǎ juvenilă (boala Still) diabetul zaharat de tipul 2
leucemia limfomul Hodgkin - ȋn bolile cronice și maligne fierul fiind blocat icircn
depozite intoxicația cu fier transfuzii frecvente hepatopatii cum ar fi hepatita
cronicǎ C sindromul picioarelor neliniștite Cele mai obișnuite cauze ale nivelului
crescut de FRT sunt obezitatea inflamația și consumul zilnic de alcool (5 678)
IIb
Recomandare Ȋn scopul prevenirii DF și al AF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ acorde pacientei
sfaturi legate de alimentație pentru a ȋmbunǎtǎții aportul de fier vitamine și
minerale pe aceastǎ cale (9)
A
Argumentare Educația și consilierea privind dieta pot icircmbunătăți aportul de fier și pot spori
absorbția Principalele surse de fier-hem alimentar sunt hemoglobina și
mioglobina din ficat carne roșie pește și pui Fierul-hem este absorbit mai ușor
decacirct fierul non-hem (1011)
Cu toate acestea aproximativ 95 din consumul de fier alimentar provine din
surse de fier non-hem leguminoase (fasole linte) și legume cu frunze verzi
fructe uscate (prune stafide caise) suc de prune pacircine cereale și paste
făinoase fortificate cu fier (1112)
Absorbția fierului non-hem din alimente este ȋmbunǎtǎțitǎ ȋn prezența vitaminei
C a alimentelor bogate ȋn vitamina C cum sunt ar fi broccoli ardei grași
pepene galben grapefruit portocale căpșuni și roșii (1113)
Germinarea și fermentarea cerealelor și a leguminoaselor icircmbunătățește
biodisponibilitatea fierului non-hem prin reducerea conținutului de fitat - o
Ib
16
substanță alimentară care inhibă absorbția fierului (1) Absobția fierului non-hem
este redusǎ de consumul zilnic de cafea ceai și ciocolatǎ (11)
Standard Medicul trebuie sǎ nu recomande de rutinǎ pacientei preparate de fier decȃt
atunci cȃnd se documenteazǎ DF A
Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ administrarea de preparate de fier suplimentar deși
rezervele de fier sunt ȋn limite normale se poate asocia cu rezultate nefavorabile
materne și fetale (1415) S-a observat de asemenea cǎ la pacientele la care s-au
administrat zilnic suplimente de fier și acid folic a crescut riscul de
hemoconcentrație ȋn trimestrul II și III (16) De asemenea s-a descris creșterea
numǎrului de cazuri cu retard de creștere hipertensiune arterialǎ (17) și diabet la
paciente cu valori normale ale Hb la care s-a administrat un preparat oral
conținȃnd 50 mg respectiv 30-40 mg de fier elementar (18)
Ghidurile din Marea Britanie nu recomandǎ suplimentarea de rutinǎ cu fier ȋn
sarcinǎ (1)
Ib
Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta cu privire la riscurile de complicații
perinatale care s-au evidențiat ȋn cazurile cu DFAF A
Argumentare Studiile evidentiazǎ cǎ DF și AF sunt asociate cu o creștere a riscului de
complicații la naștere (greutate micǎ la naștere prematuritate etc) rezerva de
fier a nou-nǎscutului scǎzutǎ preeclampsie și hemoragii post-partum (19) De
asemenea se mai asociazǎ și cu un risc crescut de mortalitate perinatalǎ și
infecții neonatale (20)
Ȋn perioada postpartum se asociazǎ cu scǎderea performanțelor psihice
reducerea abilitǎților cognitive și lactație deficitarǎ (19)
Ib
Recomandare Medicul poate sǎ recomande profilaxia anemiei feriprive cu preparate de fier
oral la pacientele care au DF documentat C
Argumentare Studiile legate de beneficiile aportului suplimentar de fier sunt limitate la
evaluarea indicilor hematologici materni iar evidența beneficiilor suplimentǎrii
asupra sǎnǎtǎții materne și fetale este insuficientǎ datoritǎ lipsei unor rezultate
consistente și a unor studii de calitate (21) Prin urmare nu se poate stabili balanța
ȋntre beneficiile și prejudiciile cauzate de suplimentarea cu preparate de fier ȋn
sarcinǎ (15)
IV
Standard Medicul trebuie să informeze pacienta cu privire la modul corect de administrare
a preparatelor orale cu fier și cu privire la dezavantajul asocierii tratamentului cu
fier cu anumite alimente sau medicamente care scad absorbția fierului
A
Argumentare Preparatele trebuie să fie administrate pe stomacul gol ndash adicǎ la 2-3 ore după
masǎ sau cu o oră icircnainte de mese cu o sursă de vitamină C pentru a
maximiza absorbția Preparatele nu trebuie luate icircn același timp cu alte
medicamente (1)
Dieta cu fibre cafeaua ceaiul laptele ciocolata și băuturile carbogazoase care
conțin fosfat cum ar fi băuturi răcoritoare preparatele de soia și cerealele
inhibă absorția fierului atunci cacircnd sunt consumate ȋn timpul mesei sau la scurt
timp după aceasta (111)
Icircn mod ideal pacientele nu trebuie să ia suplimente de fier icircn primele 1-2 ore de
la administrarea antiacidelor Inhibarea absorbției de fier prin alte medicamente
care reduc acidul gastric ca blocanții H2 poate fi și mai prelungită Absorbția este
de asemenea icircntacircrziatăinhibatǎ de administrarea concomitentǎ de
medicamente cum sunt anticonvulsivante tetracicline sulfonamide chinolone
inhibitori de pompǎ de protoni Chiar și sărurile de calciu zinc cupru fosfor și
magneziu conținute icircn comprimatele cu multivitamine care conțin fier afectează
absorbția fierului elementar Prezența unui status inflamator ȋn organism reduce
de asemenea absorbția fierului Toate acestea pot determina o duratǎ mai lungǎ
a tratamentului sau chiar un rǎspuns neadecvat (19)
Din acest motiv preparatele multivitamine nu ar trebui niciodată recomandate ca
Ia
17
terapie unică pentru anemia feriprivǎ (13)
Recomandare Ȋn recomandarea preparatelor de fier la pacienta fǎrǎ anemie medicul va ține
cont de valoarea FRT lt30 ngml și dacǎ va considera necesar va solicita și alte
investigații
A
Argumentare FRT este utilizatǎ și ȋn vederea evidențierii oportunitǎții acordǎrii tratamentului
cu preparate de fier pentru profilaxia anemiei feriprive iar la pacientele cu
anemie confirmatǎ este utilǎ ȋn monitorizarea tratamentului Au fost comparate
rezultatele tratamentului cu diferite doze de fier și concluzia a fost cǎ indiferent
de dozǎ rezultele au fost similare acest lucru permițȃnd scǎderea dozelor și
astfel și a efectelor adverse (22)
Pacientele care nu sunt anemice la care valoarea FRT este lt30 ngml
beneficiazǎ de un tratament cu 30ndash60 mg fier elementarzi ȋn dozǎ unicǎ
Ib
Standard Medicul trebuie sǎ acorde pacientelor informații legate de preparatele de fier
orale disponibile C
Argumentare Preparatele medicamentoase conțin fier sub formǎ de sǎruri Cantitatea de fier
elementar din fiecare preparat variază după cum este detaliat icircn Anexa 3
Ȋn corectarea DF pot fi recomandate și suplimentele alimentare cu fier sau
multivitamine care conțin ȋn combinație și fier Anexa 3 Recomandǎrile trebuie
sǎ ținǎ cont de cantitatea totalǎ de fier cumulatǎ din toate preparatele prescrise
dar și de absorbția redusǎ a fierului din multivitamine (19)
IV
Recomandare Preparatele orale pe bazǎ de sǎruri feroase și ferice sunt prima linie de
tratament al DF necomplicat B
Argumentare Acest lucru se datoreazǎ biodisponibilitǎții usurinței icircn administrare și a costului
relativ scǎzut (2324) IIa
Standard Medicul trebuie sǎ aducǎ la cunoștința pacientei faptul cǎ tratamentul cu
preparate de fier orale poate avea unele reacții adverse mai mult sau mai puțin
frecvente și dupǎ informare pacienta sǎ semneze consimțǎmacircntul informat
B
Argumentare Se noteazǎ o serie de reacții adverse mai mult sau mai puțin frecvente lipsa
poftei de macircncare gust metalic dureri epigastrice grețuri vǎrsǎturi colorarea
scaunului ȋn negru crampe abdominale arsuri constipație diaree urina
decoloratǎ colorarea temporarǎ a dinților
Alte consecințe mai puțin frecvente ale ale administrǎrii preparatelor cu fier sunt
hipersensibilizare intoxicație ndash accidentalǎ sau intenționatǎ (2526272829)
Pacienții aflați sub tratament cu preparate orale cu fier ȋn funcție de formula de
fier pot prezenta efecte secundare gastrointestinale care pot duce la reducerea
toleranței și a adeziunii la preparatele orale cu fier (253031)
IIa
Standard Ȋn cazul apariției unor reacții adverse la un preparat medicul poate opta pentru
scǎderea dozei șisau pentru tratament intermitent pentru a minimiza aceste
reacții
A
Argumentare Unele studii dovedesc cǎ administrarea unor doze mai mici de preparate orale
cu fier duc la o ȋmbunǎtǎțire similarǎ a parametrilor biologici și scad reacțiile
adverse (2232)
Administrarea tratamentului cu fier ȋn regim alternativ ndash o zi da una nu ndash a
evidențiat rezultate comparabile (2829)
Studiile arată că fierul administrat icircn doză redusă (40-80 mg fier) icircn zilele
alternative poate maximiza absorbția poate crește eficacitatea dozei reduce
expunerea gastrointestinală la fier neabsorbit și icircn cele din urmă icircmbunătățește
toleranța la suplimentele de fier (32)
La femeile cu diagnostic de anemie şi deficit de fier administrarea zilnică de
suplimente de fier icircn doze divizate crește hepcidina serică și reduce absorbția
de fier Furnizarea suplimentelor de fier icircn zile alternative și icircn doze unice
Ib
18
optimizează absorbția fierului și ar putea fi un regim preferabil (33)
Un alt studiu efectuat pe femeile ȋnsǎrcinate fǎrǎ anemie a demonstrat o
biodisponibilitate mai mare cu rezultate comparabile ale parametrilor
hematologici la administrarea dozei de 14 mg de fierzi comparativ cu doza de
30 mg fier pe zi și scǎderea efectelor adverse (22)
Standard Medicul trebuie sǎ recomande schimbarea preparatului administrat dacǎ prin
diminuarea dozei nu se reducdispar reacțiile adverse B
Argumentare Administrarea fierului lichid poate fi testată la pacienții cu intoleranță la tablete
de fier Acesta poate fi administrat icircn doze zilnice icircmpărțite reducacircnd efectele
adverse gastro-intestinale Administrarea se poate face icircnsă icircn timpul mesei sau
imediat după masă pentru a scǎdea la minimum reacţiile adverse gastro-
intestinale cacircnd acestea sunt supărătoare Icircn acelaşi scop se poate icircncepe
tratamentul fie cu doze mai mici dar mai frecvente fie cu doze care se cresc
treptat
Picăturile orale se pot dizolva icircntr-un pahar cu apă sau cu suc şi administra prin
intermediul unui pai pentru a evita colorarea dinţilor (35)
III
Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta cǎ preparatele cu sulfat feros
sub formǎ de comprimatdrajeu cu eliberare prelungitǎ au mai puține reacții
gastrointestinale și o biodisponibilitate mai mare
B
Argumentare Aceste comprimate se vor ȋnghiți ȋntregi fǎrǎ a fi sfǎrȃmate Deși se
administreazǎ pe stomacul gol studiile aratǎ cǎ preparatele feroase cu eliberare
prelungitǎ sunt mai bine tolerate decȃt alte tipuri de preparate cu fier (25)
IIa
Recomandare Se recomandă medicului să indice utilizarea preparatelor medicamentoase cu
fier sub formă de săruri feroase (gluconat sulfat fumarat feros) A
Argumentare Sǎrurile ferice sunt mult mai slab absorbite Sǎrurile feroase prezintǎ ȋn mod
obișnuit o bunǎ biodisponibilitate (ȋntre 10 și 15) ȋn timp ce biodisponibilitatea
preparatelor ferice este de 3 pȃnǎ la 4 ori mai micǎ decȃt a celor convenționale
cu sulfat feros (36)
Sǎrurile feroase sunt cel mai frecvent prescrise ȋn practica medicalǎ fiind mai
preferate decȃt compușii ferici (37)
Ȋntre preparatele cu sǎruri feroase existǎ mici diferențe icircn ceea ce privește
eficiența absorbției fierului
Ia
Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta despre faptul cǎ dintre
produsele feroase sulfatul feros este mai fecvent recomandat A
Argumentare Preparatele care conțin sulfat feros rămacircn tratamentul stabil și standard al DF
indiferent de indicație datǎ fiind buna biodisponibilitate eficacitatea și
tolerabilitatea acceptabilă demonstrată icircn mai multe studii clinice mari și efectele
secundare mai scăzute (38)
Ib
Opțiune Compușii ferici ȋn combinație complex de hidroxid de fier (III) - polimaltoză - sunt
o alternativǎ la tratament A
Argumentare Preparatele cu hidroxid polimaltoză de fier III prezintă icircn general o
biodisponibilitate mai redusă și eficacitatea clinică a acestor preparate ȋn
tratamentul anemiei feriprive ȋn sarcina nu a fost bine stabilitǎ rezultatele
publicate fiind contradictorii (38394041)
Unele studii evidențiazǎ o ratǎ mai scǎzutǎ a ȋntreruperilor tratamentelor cu
sǎruri ferice decȃt cu cele feroase Acest lucru este asociat de obicei cu un
numǎr mai mic de reacții adverse gastro-intestinale(42)
IIa
Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bază de pirofosfat feric A
Argumentare Studiile dovedesc eficiența și siguranța administrării preparatelor pe bază de Ib
19
pirofosfat feric icircn medicina materno-fetală (22)
Datorită ȋnvelișului stabil aceste preparate prezintǎ o gastrorezistențǎ crescutǎ
care duce la lipsa reacțiilor adverse gastrointestinale Se realizeazǎ o absorbție
directă și aproape integrală a cantității de fier ingerate și biodisponibilitate
superioară (43)
Are o eficiență comparabilă cu a fierului intravenos Preparatul este eficient și icircn
anemia de cauză inflamatorie (44)
Optiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier lipozomal sau
sucrosomial B
Argumentare Ȋn aceste preparate fierul este sub formǎ microionizatǎ fiind ȋncapsulat ȋntr-o
membranǎ dublǎ rezultȃnd astfel o microȋncapsulare Fierul lipozomal este
asociat astfel cu absorbție crescutǎ fǎrǎ a determina reacții adverse gastro-
intestinale semnificative (4546)
Preparatele pe bazǎ de fier lipozomal sau sucrosomial reprezintǎ o sursǎ de fier
fiind recomandate și la cazurile fǎrǎ rǎspuns la alte terapii pe bazǎ de fier sau
pentru continuarea tratamentului cu fier oral dupǎ terapie inițialǎ parenteralǎ (47)
IIa
Recomandare La pacientele fără anemie reevaluarea parametrilor se va efectua dupǎ 8
sǎptǎmȃni de tratament B
Argumentare La pacientele fără anemie care urmeazǎ tratament cu preparate cu fier se
recomandă evaluarea Hb şi a FRT la 8 săptămacircni de la iniţierea tratamentului
pentru evaluarea răspunsului terapeutic și a complianței la tratament (148)
IIb
62 Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ
Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta diagnosticatǎ cu AF ȋn legaturǎ cu
efectele pe care le poate produce aceastǎ patologie asupra gravidei și asupra
fǎtului (1)
A
Argumentare Studiile evidențiaxǎ faptul cǎ ar fi necesar tratamentul curativ deoarece
prezenţa AF favorizează numeroase complicaţii materne şi fetale
- crește riscul de mortalitate maternǎ secundarǎ hemoragiei (2) și sepsei (3) cu
creșterea semnificativǎ a costurilor (4)
- crește riscul accidentelor trombotice (5)
- crește riscul nașterii prin operație cezarianǎ riscul de transfuzii pre-
eclampsia apoplexiei utero-placentare disfuncțiilor tiroidiene tulburărilor de
vindecare a rănilor insuficienței cardiace și a decesului (67)
Expunerea cronicǎ la DF este corelatǎ cu greutate micǎ la naștere (8) și dubleazǎ
riscul de naștere prematurǎ (9) suferinţă fetală ndash moarte fetalǎ intrauterină
crește mortalitatea perinatalǎ (10) crește riscul de deficienţe psihomotorii la feți (11)
Ia
Standard Medicul va recomanda ȋn cazurile diagnosticate cu anemie tratament general și
tratament specific A
Argumentare Tratamentul general va avea ȋn vedere o dietǎ bogatǎ ȋn proteine vitamine și fier
și tratamentul infecțiilor atunci cȃnd sunt depistate Tratamentul specific constǎ
ȋn administrarea de preparate orale sau parenterale cu fier sau transfuzii ȋn
funcție de severitatea anemiei de vȃrsta gestaționalǎ și de factorii asociați (12)
Doar schimbǎrile ȋn dietǎ nu sunt suficiente pentru a corecta AF fiind necesarǎ
administrarea de preparate cu fier
Ia
Standard Medicul va iniția tratamentul pornind de la valorile Hb și ale FRT A
Argumentare Dacǎ valorile Hb și ale FRT indicǎ AF se recomandǎ inițierea tratamentului (1213)
Ib
20
Recomandare Medicul poate recomanda gravidei diagnosticate cu AF uşoară sau moderată ca
primǎ intenție tratament cu preparate orale cu fier indiferent de vȃrsta
gestaționalǎ cu condiția ca prospectul preparatului sǎ nu limiteze administrarea
ȋntr-o anumitǎ perioadǎ de sarcinǎ (12)
A
Argumentare Fierul oral este un mod eficient ieftin și sigur de refacere a rezervelor de fier
Doza recomandată de fier elementar pentru tratamentul deficienței fierului ȋn
aceste cazuri este de 100-200 mg zilnic Nu trebuie administrate doze mai mari
deoarece absorbția este saturată și efectele secundare cresc (12141516)
Suplimentele de fier ȋn doze mai mici pot fi eficiente pentru tratamentul AF și
sunt asociate cu efecte secundare gastro-intestinale mai reduse (17)
Ia
Recomandare Medicul va recomanda terapia cu produse de fier i-v ȋn cazurile cu anemie
severǎ sau anemie moderatǎ ȋn anumite condiții și numai ȋn trimestrul II sau III
de sarcinǎ ținȃnd cont de balanța risc-beneficiu
A
Argumentare Tratamentul cu preparate cu fier i-v se recomandǎ ȋn urmǎtoarele situații un
rǎspuns slab la tratamentul cu preparate orale complianțǎ sau toleranțǎ scazutǎ
la preparatele orale (reacții gastrointestinale) anemie severǎ sau progresivǎ
prezența unor factori de risc (placenta praevia coagulopatii etc) necesitatea
unui tratament rapid al anemiei (vȃrsta gestaționalǎ avansatǎ paciente care
refuzǎ transfuzia) (151618)
Unele studii recomandă administrarea preparatelor de fier i-v pacientelor cu
anemie severǎ sau cazurilor noi de AF dupǎ vȃrsta gestaționalǎ de 34 de
sǎptǎmȃni (19)
Tratamentul cu preparate de fier i-v poate fi luat ȋn considerare la paciente cu AF
care nu au un rǎspuns corespunzator la administrarea corectǎ a preparatelor
orale cu fier sau existǎ intoleranțǎ la preparatele orale sau malabsorbție
doveditǎ Majoritatea autorilor sunt de acord cu administrarea acestor preparate
numai după vȃrsta gestaționalǎ de 13 sǎptǎmȃni (1920)
Studiile au demonstrat cǎ utilizarea parenterala a preparatelor cu fier ȋn
tratamentul AF duce la creșteri mai rapide ale nivelului de Hb și o refacere mai
bună a depozitelor de fier icircn comparație cu terapia orală ȋn particular referindu-
se la preparate pe bazǎ de fier sucrozǎ și carboximaltoză ferică (212223)
Ib
Standard Medicul nu va recomanda asocierea preparatelor i-v cu cele orale sau
administrarea lor ȋn prezența unei infecții active A
Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ nu se recomandǎ asocierea preparatelor orale cu cele
cu administrare parenteralǎ și nu sunt recomandate dacǎ s-a diagnosticat o
infecție activǎ (19)
Ib
Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta asupra reacțiilor adverse ale preparatelor
de fier i-v și dupǎ informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat ȋn
acest sens
C
Argumentare Recomandarea unui preparat cu fier i-v trebuie sǎ ținǎ cont de balanța risc-
beneficiu (13)
Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman (CHMP) al Agenției Europene
pentru Medicamente (EMA) a realizat o revizuire a medicamentelor cu
administrare i-v care conțin fier și a concluzionat că toate aceste preparate
prezintă un risc mic de reacții adverse care pot pune viața icircn pericol dacă nu
sunt tratate prompt (24)
Administrarea preparatelor parenterale cu fier se va face doar ȋn spital ȋn
prezența unei dotǎri corespunzătoare și a unui personal calificat ȋn
managementul reacțiilor anafilactice (25)
Au fost publicate ghiduri ȋn vederea minimizǎrii riscului și managementul
reacțiilor de hipersensibilitate (26)
Unii autori recomandǎ ȋn situația ȋn care apar reacții adverse la un preparat sǎ
se apeleze la alt preparat disponibil și sigur (27)
IV
21
Standard Medicul va recomanda pacientei un anumit preparat cu fier i-v dupǎ ce i-a
prezentat diferențele dintre produsele disponibile A
Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ fierul sucrozǎ este un tratament eficient ȋn sarcinǎ
iar experiența sugerează un bun nivel de siguranță icircn timpul sarcinii fiind mai
eficient decȃt unele preparate orale (28293031) Utilizarea sa este limitată de doza
maximǎ care poate fi administrată icircntr-o singură perfuzie necesitacircnd perfuzii
multiple
Noile preparate care au la baza carboximaltozǎ ferică au ca scop depășirea
acestei probleme cu administrarea unei singure doze (existǎ posibilitatea
repetǎrii administrǎrii dozei peste o sǎptamȃnǎ dacǎ valoarea Hb și a FRT o
impun) Existǎ studii care evidențiazǎ faptul cǎ carboximaltoza ferică crește
nivelul Hb și reface rezervele de fier mai repede decȃt fierul sucrozǎ cu reacții
adverse minime Se considerǎ cǎ aceste preparate sunt ideale pentru pacientele
cu AF care necesitǎ refacerea rapidǎ a rezervelor de fier (3132)
Detalii legate de preparatele i-v cu fier sucrozǎ și carboximaltozǎ ferică sunt
prezentate ȋn Anexa 4
Ib
Standard Medicul poate sǎ indice gravidelor cu anemie severǎ terapie transfuzională sub
strictă supraveghere medicală (18) C
Argumentare Transfuzia este rareori necesarǎ ȋn anemia cronică dar prezența anemiei
cronice face să crească nevoia de transfuzie atunci cacircnd pacientul pierde brusc
sacircnge prin hemoragie sau hemoliză sau icircn timpul sarcinii şi naşterii (18)
Se recomandǎ transferul pacientei cu simptome sugestive de anemie șisau
anemie severǎ cu vȃrstǎ gestaționalǎ gt 34 de sǎptǎmȃni care necesitǎ
transfuzie ȋntr-o Unitate cel puțin de Nivelul II (33)
Se recomandǎ ca toate unitǎțile de obstetricǎ sǎ formuleze ghiduri proprii
referitoare la transfuzia la femeia cu anemie pre și postnatalǎ care nu
sacircngereazǎ activ
Se recomandǎ ca transfuzia sǎ fie aplicatǎ la pacienta care nu sacircngereazǎ cu
valori ale Hb lt 6 gdl ținȃnd cont și de semne și simptome (risc de sacircngerare
afectare cardiacǎ sau simptome care necesitǎ atenție imediatǎ) Transfuzia sǎ
nu fie dictatǎ doar de nivelul Hb Se recomandǎ transfuzia doar ȋn cazurile cu
anemie severă care reduce aportul de oxigen devenind inadecvat necesitǎţilor
pacientului
Hemoragia obstetricală severă este o indicaţie certă de transfuzie de sacircnge sau
componente sanguine icircnsă icircn afara acestei instanţe studiile au indicat că
transfuzia de sacircnge este inutilă La pacientele sănătoase asimptomatice nu
există dovezi ale beneficiului tranfuziei de sacircnge
Ȋn absența sacircngerǎrii active dacǎ se decide totuși transfuzia se recomandǎ
administrarea unei singure unitǎți urmatǎ de reevaluarea clinicǎ șisau a Hb ȋn
vederea stabilirii necesitǎții altei transfuzii
Ȋn cazul ȋn care este necesarǎ cezariana corectarea preoperatorie a anemiei s-a
demonstrat cǎ se ȋnsoțește de ȋmbunǎtǎțirea rezultatelor perinatale(19)
IV
Standard Pacientele care necesitǎ transfuzie de sacircnge sau componente sanguine trebuie
să primescă informaţii complete despre transfuzie și alternativele ei Dupǎ
informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat
C
Argumentare Transfuziile de sacircnge implică o serie de riscuri cunoscute (de exemplu
transmiterea agenților infecțioși reacții hemolitice transfuzionale grave
supraicircncărcarea circulatorie asociată cu transfuzia etc) și altele mai puțin
cunoscute
Potenţialele riscuri ale transfuziilor se datorează uneori și erorilor clinice și de
laborator (19)
Transfuzia poate fi singurul mijloc de salvare a vieţii sau de ameliorare rapidă a
unei situații grave Cu toate acestea icircnainte de a se prescrie sacircnge sau produse
de sacircnge unei paciente este totdeauna nevoie să se cacircntărească riscurile
transfuziei comparativ cu riscurile neefectuării transfuziei
IV
22
7 URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE
Standard Evaluarea eficienței tratamentului efectuat se va efectua de cǎtre medic periodic A
Argumentare Pentru a evalua complianța la tratament administrarea corectǎ și dacǎ
rǎspunsul la tratament este favorabil după administrare se urmǎrește
- creşterea evidentă (ge1g) a Hb după 2 săptămacircni de tratament
- creşterea Hb cu 1gsăptămacircnă icircn cazul anemiei severe
- efecte mai rapide icircn primele 2 săptămacircni de tratament parenteral dar pe
termen lung (la 30-40 de zile) superpozabile administrării per os
- refacerea depozitelor se produce după 4-6 luni de tratament (12)
Ia
Standard Medicul trebuie sǎ stabileascǎ doza terapeuticǎ la un nivel la care reacțiile
adverse sunt acceptabile sau poate fi necesară icircncercarea unui preparat
alternativ
C
Argumentare Compatibilitatea și intoleranța preparatelor pe bază de fier pe cale orală pot
limita eficacitatea Sǎrurile de fier pot provoca efecte secundare care limitează
doza (3)
IV
Recomandare Gravida aflatǎ ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu diagnostic stabilit de anemie dupǎ
ȋnceperea tratamentului va fi monitorizatǎ ȋn continuare pȃnǎ cacircnd valorile Hb
revin ȋn limite normale și depozitele de fier sunt refǎcute
A
Argumentare
La gravida ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu valori ale Hb lt11 gdl asociate cu FRT
lt30 ngml medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier
de 50-60 mg de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ Hb crește cu ge1 gdl
dupǎ 2 sǎptǎmȃni ndash rǎspuns adecvat sau 2g la 3-4 sǎptǎmȃni se va continua
terapia oralǎ cu fier și care nu va fi ȋntreruptǎ pȃnǎ valorile Hb nu revin ȋn limite
normale și depozitele de fier sunt refǎcute (FRT = 100 ngml) ndash ȋn general 2-
3luni Se recomandǎ continuarea terapiei ȋncǎ 6 sǎptǎmȃni postpartum iar la
acest termen se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (2)
Gradul de creștere a Hb care poate fi obținut cu suplimente de fier va depinde
de valoarea inițialǎ a Hb și de nivelul FRT la icircnceputul suplimentelor de
pierderile continue de absorbția fierului și alți factori care contribuie la anemie
cum ar fi alte deficiențe de micronutriene infecții și deprecierea funcției renale
Ib
Recomandare Ȋn trimestru I dacǎ rǎspunsul la tratament nu este adecvat se poate completa
tratamentul cu terapie i-v sau transfuzie la nevoie abia dupǎ ȋmplinirea vȃrstei de
13 sǎptǎmȃni
A
Argumentare Dacǎ dupǎ administrarea ȋn primele 2 sǎptǎmȃni a preparatelor orale de fier
valoarea Hb crește cu mai puțin de 1 gdl la vȃrsta gestaționalǎ le 13 sǎptǎmȃni
ȋn funcție de valoarea Hb se va administra tratament cu preparate de fier i-v ȋn
trimestrul II sau transfuzie dacǎ se considerǎ necesar la acest moment (2)
Ia
Standard Ȋn trimestrul II medicul va recomanda inițierea terapiei orale Ȋn cazul unui
rǎspuns nefavorabil se poate recurge la tratament cu preparate parenterale cu
fier sau la nevoie la transfuzie
A
Argumentare Ȋn trimestrul II dacǎ valoarea Hb este ge 105gdl asociate cu FRT lt 30 ngml
medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60 mg
de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ valoarea Hb lt 105 gdl se
administreazǎ terapie oralǎ Ȋn cazul unui rǎspuns inadecvat a lipsei de
complianțǎ sau intoleranțǎ la terapia oralǎ se vor administra preparate cu fier i-
v Dupǎ 13 sǎptǎmȃni de gestație se pot administra preparate i-v Calendarul
controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de
gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat
pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt100 ngml) ceea ce de obicei
ȋnseamnǎ pentru icircncă 2-3 luni și aproximativ 6 săptămacircni postpartum La acest
Ib
23
moment se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (24)
Standard Ȋn cazul unei gravide aflate ȋn trimestrul III medicul va proceda ca și ȋn trimestrul
II dar va ține cont de faptul cǎ pacienta urmeazǎ sǎ nascǎ A
Argumentare La o gravida aflatǎ ȋn trimestrul III cu Hb lt11 gdl și FRT lt30 ngml se va
proceda ca și ȋn trimestrul II Preparate de fier i-v se vor administra ȋn aceleași
condiții și ȋn cazurile cu anemie severǎ ȋn cazurile ȋn care se identificǎ factori de
risc sau ȋn cazurile ȋn care existǎ necesitatea unei corecții imediate a anemiei
Se va apela la transfuzii doar ȋn cazurile de necesitate strictǎ Calendarul
controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de
gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat
pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt 100 ngml) Se recomandǎ la 6
sǎptǎmȃni postpartum repetarea unei HLG și a FRT (245)
Ib
8 ASPECTE ADMINISTRATIVE
Standard Fiecare unitate medicală publică sau privată icircşi va redacta protocoale proprii
avȃnd la baza prezentele Standarde
E
24
9 BIBLIOGRAFIE
Evaluare şi diagnostic
1 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration
during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial
J Pediatr 2016 August 175106ndash110e2
2 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to
Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation
Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37
3 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
4 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin
and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011
(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30
noiembrie 2018])
5 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
6 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
7 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 2822-39
8 ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in
pregnancy Obstetrics and Gynecology 112 201ndash207
9 Laflamme EM Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome a study of the effects of
elevation in El Alto Bolivia McGill Journal of Medicine 201013(1)47-55
10 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant
women OBG Manag 2017 December 29(12)8-11 16
12 Axel Dignass Karima Farrag Juumlrgen Stein Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency
in Inflammatory Conditions International Journal of Chronic Diseases 2018 Article ID 9394060 11
pages httpsdoiorg10115520189394060 - Review Article
13 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses
2009 73(5)714ndash5 doi 101016jmehy200904039
14 Kassebaum NJ The global burden of anemia Hematology ndash Oncology Clinics of North America
2016 30247ndash308
15 wwwcnasrocasarmediapostFilesANEXA2017doc
16 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR
Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during
pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6 e548-e554
17 Khalafallah A Mohamed M Nutritional iron deficiency in Anemia InTech Rijeka Croatia 2012
18 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New
Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97
doi103390ph11040097
19 Chowdhury S Rahman M Moniruddin ABM Anemia in Pregnancy Medicine Today 2014 26(01)49-
52
20 Katsuhiko Yokoi Aki Konomi Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue meta-
analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies 28 May 2017 117(10)1422-31
25
21 Bermejo F Garciacutea-Loacutepez S A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in
digestive diseases World J Gastroenterol 2009 154638-43
22 Novacek G Plummer-Vinson syndrome Orphanet J Rare Dis 2006136 doiorg1011861750-1172-
1-36
23 Gupta R Dhyani M Kendzerska T et al Restless legs syndrome and pregnancy prevalence possible
pathophysiological mechanisms and treatment Acta Neurol Scand 2016 133320-9
24 Upadhyaya SK Sharma A Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole
manifestation Indian J Psychol Med 2012 34276-8
25 Young SL Pica in pregnancy new ideas about an old condition Annu Rev Nutr 2010 30403-22
26 Boatin A Wylie B Singh MP et al Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in
Chhattisgarh India Am J Obstet Gynecol 2012 206S299
27 Uchida T Kawati Y Pagophagia in iron deficiency anemia Rinsho Ketsueki 2014 55436-9
Conduită
Profilaxia anemiei
1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
2 Scholl TO Maternal iron status relation to fetal growth length of gestation and iron endowment of the
neonate Nutr Rev 201169(1)S23-9
3 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
4 Krebs NF Lozoff B Georgieff MK Neurodevelopment the impact of nutrition and inflammation during
infancy in low-resource settings Pediatrics 2017139S50-S58
5 Avila Felipe Echeverriacutea Guadalupe Peacuterez Druso Martinez Carlos Strobel Pablo Castillo Oscar
Villaroel Luis Mezzano Diego Rozowski Jaime Urquiaga Ineacutes Leighton Federico Serum Ferritin Is
Associated with Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption Oxidative Medicine and Cellular
Longevity 2015 Article ID 769739 8 pages httpdxdoiorg1011552015769739
6 Fleming RE Ponka P Mechanisms of disease Iron overload in human disease The New England
Journal of Medicine 2012 366(4) 348ndash359
7 Wang W Knovich MA Coffman LG Torti FM Torti SV Serum ferritin past present and future
Biochimica et Biophysica Acta 2010 1800(8) 760ndash769
8 Brudevold R Hole T Hammerstroslashm J Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty
liver in patients without iron overload PLoS ONE 2008 3(10) Article ID e3547
9 Andrew M Prentice Yery A Mendoza Dora Pereira Carla Cerami Rita Wegmuller Anne Constable
Joumlrg Spieldenner Dietary strategies for improving iron status balancing safety and efficacy Nutr Rev
2017 Jan 75(1)49ndash60
10 Hoppe M Hultheacuten L Hallberg L The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the
expected effect from iron fortification Eur J Clin Nutr 2008 62761ndash9
11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant
women OBG Management December 2017 29(12) 8-16
12 Ryan K Bain B Worthington D Significant haemoglobinopathies guidelines for screening and
diagnosis British Journal of Haematology 2010 14935-49
13 Michael Alleyne McDonald K Horne Jeffery L Miller Individualized treatment for iron deficiency
anemia in adults Am J Med 2008 Nov 121(11) 943ndash8
14 Congdon L Westerlund A Algarin CR et al Iron deficiency in infancy is associated with altered neural
correlates of recognition memory at 10 years Journal de Pediatria 2012 1601027ndash33
15 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to
Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation
Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37
26
16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation
for women during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi
10100214651858
17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine
the effect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132
gdl BJOG 2007 114(6)684ndash8
18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses
2009 73(5)714ndash5
19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 28 22-39
20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR
Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during
pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554
21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy A
Controversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738
22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron
prophylaxis on maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern
Fetal Neonatal Med 2017 301787-92
23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-43
24 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol
2016(91)31-8
25 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M
Manasanch J Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr
Med ResOpin 2013 29 291-303
26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemia
among children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi
10100214651858CD006589
27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areas
Cochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589
28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancy
Cochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736
29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation during
pregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997
30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes
significant gastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE
2015 10 e0117383
31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinical
overview Scientific World Journal 2012 846824
32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic
pregnant women in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33
33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron
absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89
34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti D
Zimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate
days and as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-
label randomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533
35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash9
36 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash15
37 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16
New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 2000
27
38 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A
Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 1011002012846824
39 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose
complex tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5
40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of iron
polymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients
with anaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5
41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indian
journal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20
42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 years
experience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52
43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron
absorption studied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31
44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New
Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97
doi103390ph11040097
45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep Singh
Khurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in
Women of Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005
46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al Liposome
Classification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi
1011861556-276X-8-10
47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron
versus intravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial
Nephrol Dial Transplant 2015 Apr 30(4)645-52
48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons)
Swiss Med Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article
Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ
1 Orlandini C Torricelli M Spirito N Alaimo L Di Tommaso M Severi FM Ragusa A Petraglia F
Maternal anemia effects during pregnancy on male and female fetuses are there any differences J
Matern Fetal Neonatal Med 2017 Jul 30(14)1704-08
2 Cantwell R Clutton‐Brock T Cooper G et al Saving Mothers Lives reviewing maternal deaths to
make motherhood safer 2006‐2008 BJOG 2011 118(1)1-203 doi 101111j1471-
0528201002847x
3 Bamber J amp Kinsella S MBRRACE‐UK ndash the new home for the confidential enquiries into maternal
deaths‐reports for the first time Anaesthesia 2015 Jan 70(1)5-9 doi 101111anae12938
4 Goonewardene M Shehata M Hamad A Anaemia in pregnancy Best Practice amp Research Clinical
Obstetrics amp Gynaecology 2012 263ndash24
5 Massimo Franchini Giovanni Targher Martina Montagnana Giuseppe Lippi Iron and thrombosis Ann
Hematol 2008 Mar 87(3)167ndash73
6 WHOUNICEFUNU Iron deficiency anaemia assessment prevention and control a guide for
programme managers Geneva World Health Organization 2001
(httpwwwwhointnutritionpublicationsenida_assessment_prevention_controlpdf accesat [30
noiembrie 2018])
7 Auerbach M James S Nicoletti M et al Results of the first American prospective study of intravenous
iron in oral iron-intolerant iron-deficient gravidas Am J Med 2017 1301402ndash07
8 Lone FW Qureshi RN Emanuel F Maternal anaemia and its impact on perinatal outcome Tropical
Medicine amp International Health 2004 9486ndash90
9 Beck S Wojdyla D Say L et al The worldwide incidence of preterm birth a systematic review of
maternal mortality and morbidity Bulletin of the World Health Organization 2010 8831ndash8
28
10 Batool A Haider Ibironke Olofin Molin Wang Donna Spiegelman Majid Ezzati Wafaie W Fawzi
Anaemia prenatal iron use and risk of adverse pregnancy outcomes systematic review and meta-
analysis BMJ 2013 346 f3443 doi httpsdoiorg101136bmjf3443
11 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration
during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial
J Pediatr 2016 Aug 175 106ndash10e2
12 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
13 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
14 ACOG - American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in
pregnancy Obstetrics and Gynecology 2008 112201ndash7
15 Breymann C Bian XM Blanco‐Capito LR Chong C Mahmud G Rehman R Expert recommendations
for the diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period
in the Asia‐Pacific region Journal of Perinatal Medicine 2011 39113ndash21
16 WHO Guideline Daily Iron and Folic Acid Supplementation in Pregnant Women World Health
Organization Geneva Switzerland 2012
(httpwwwwhointnutritionpublicationsmicronutrientsguidelinesdaily_iron_supp_womenandgirlspdf
accesat [30 noiembrie 2018])
17 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron
absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89
18 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin
and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011
(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30
noiembrie 2018])
19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 2822-39
20 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
21 Auerbach Michael Commentary Iron deficiency of pregnancy - a new approach involving intravenous
iron Reprod Health 2018 15(1)96 doi [101186s12978-018-0536-1]
22 Mishra V Gandhi K Roy P Hokabaj S Shah KN Role of Intravenous Ferric Carboxy-maltose in
Pregnant Women with Iron Deficiency Anaemia J Nepal Health Res Counc 2017 Sep 815(2)96-99
23 Abdelazim IA Nusair B Svetlana S Zhurabekova Treatment of iron deficiency and iron deficiency
anemia with intravenous ferric carboxymaltose in pregnancy Arch Gynecol Obstet 2018 Oct 22 doi
101007s00404-018-4943-x
24 EMA (2013) New Recommendations to Manage Risk of Allergic Reactions with Intravenous
Iron‐Containing Medicines European Medicines Agency London UK
httpswwwemaeuropaeudocumentspress-releasenew-recommendations-manage-risk-allergic-
reactions-intravenous-iron-containing-medicines_enpdf accesat [30 noiembrie 2018])
25 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
26 Rampton D Folkersen J Fishbane S et al Hypersensitivity reactions to intravenous iron guidance for
risk minimization and management Haematologica 2014 991671ndash6
27 Auerbach M Adamson J Bircher A et al On the safety of intravenous iron evidence trumps
conjecture Haematologica 2015 100 e214ndashe215
28 Sunita Dubey Vanita Suri Neelam Aggarawal Reena Das Is it safe to use intravenous iron sucrose
during pregnancy A randomized controlled trial International Journal of Reproduction Contraception
Obstetrics and Gynecology 2013 2(4)544-9
29
29 Dipti Agrawal Sunita Fotedar Shamoli Kundu Monika Mourya Iron Sucrose infusion in Pregnancy a
comparative study Annals of Applied Bio-sciences 20141A40-44
30 Shruti B Bhavi Purushottam B Jaju Intravenous iron sucrose vs oral ferrous fumarate for treatment of
anemia in pregnancy A randomized controlled trial BMC Pregnancy Childbirth 2017 17137 doi
[101186s12884-017-1313-9]
31 Amreen Naqash Rifat Ara Ghulam N Bader Effectiveness and safety of ferric carboxymaltose
compared to iron sucrose in women with iron deficiency anemia phase IV clinical trials BMC Womens
Health 2018 18 6 doi [101186s12905-017-0506-8]
32 Alaa Qassim Ben W Mol Rosalie M Grivell Luke E Grzeskowiak Safety and efficacy of intravenous
iron polymaltose iron sucrose and ferric carboxymaltose in pregnancy A systematic review Aust N Z
J Obstet Gynaecol 2018 58 22ndash39
33 ORDIN nr 91018 XI 2002 privind criteriile de ierarhizare a secţiilor de spital de specialitate
obstetrică ginecologie şi neonatologie cu completările şi modificările OMS 272 2009
Urmărire şi monitorizare
1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
2 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
3 Breymann C Bian XM Blanco‐Capito LR Chong C Mahmud G Rehman R Expert recommendations
for the diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period
in the Asia‐Pacific region Journal of Perinatal Medicine 2011 39113ndash21
4 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
5 Khalafallah AA Dennis AE Ogden K Robertson I Charlton RH Bellette JM et al Three-year follow-
up of a randomised clinical trial of intravenous versus oral iron for anaemia in pregnancy BMJ Open
2012 Oct 182(5) pii e000998 doi 101136bmjopen-2012-00099
30
Anexa 1 Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019
31
Anexa 2 Grade de Recomandare şi nivele ale dovezilor
Tabel 1 Clasificarea tăriei aplicate gradelor de Recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate icircn cvasitotalitatea cazurilor
excepţiile fiind rare şi greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forţa Standardelor iar atunci cacircnd
nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat raţional logic şi documentat
Opţiune Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai multe
tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite Ele pot contribui la
procesul de instruire şi nu necesită justificare
Tabel 2 Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de Recomandare
Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate
publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib)
Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate dar nu randomizate publicate pe tema
acestei recomandări (nivele de dovezi IIa IIb sau III)
Grad C Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa
clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate icircn domeniu (nivele de dovezi IV)
Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări
Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a
acestui ghid
Tabel 3 Clasificarea nivelelor de dovezi
Nivel Ia Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate
Nivel Ib Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat bine conceput
Nivel IIa Dovezi obţinute din cel puţin un un studiu clinic controlat fără randomizare bine concepute
Nivel IIb Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput preferabil de la mai
multe centre sau echipe de cercetare
Nivel III Dovezi obţinute de la studii descriptive bine concepute
Nivel IV Dovezi obţinunte de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi
ca autoritate icircn domeniu
32
Anexa 3 Preparate cu fier utilizate icircn practica curentă la gravidă
Medicamente
DCI Forma
farmaceutică Concentraţia mgcpr cps sau ml
FORME ORALE
Fumarat feros
Fumarat feros suspensie 50 mg Fe 5ml
Fumarat feros + acid folic cps elib prel 50 mg Fe + 05 mg
Gluconat feros
Gluconat feros cpr ef 805 mg Fe
Gluconat feros + Vitamina C cpr 40 mg Fe 100 mg
Combinații (Gluconat feros + gluconat de
mangan + gluconat de cupru)
sol buvabilǎ fiole 50 mg Fe 133mg 070 mg
Glutamat feros
Glutamat feros sol buvabilǎ fiole
21-22 mg Fe 5 ml și 43 mg Fe 10 ml
Sulfat feros
Sulfat feros draj elib prel
80 mg Fe
Sulfat feros cpr elib prel
105 mg Fe
Combinații (Sulfat feros+acid folic+vitamina B12)
cps moi 37 mg Fe 5 mg 001mg
Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr
gastrorezistente 37 mg Fe 08 mg
Combinații (Sulfat feros-glicina+acid folic) cps 80 mg Fe 1mg
Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr elib prel
80 mg Fe 035 mg
Combinații (Sulfat feros+ Vitamina C) cpr film 100 mg Fe 60 mg
Combinații (Sulfat feros-glicina) cps 100mg Fe 5677 mg
Complex hidroxid fier (III) - polimatozǎ
Complex de fier (III) maltol cps 30 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 10 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 50 mg Fe 5ml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic orale sol
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic
50 mg Feml
33
Complex hidroxid fier (III) - polimaltozǎ pic orale 60 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole
100 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat cpr mast 100 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat +
acid folic cpr mast 100 mg Fe 035 mg
Ferrocolinatum
Ferrocolinatum pic 24 mg Feml
FORME PARENTERALE
Carboximaltoza ferică sol injperf
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III)-sucrozǎ sol injperf
100 mg Fe5 ml
Suplimente alimentare
Compoziție
(Compus de fierAcid folicVitamina C)
Forma
farmaceutică
Concentraţia mgcpr cps sau ml
Lipofer (pirofosfat feric microionizat)+ Vitamina C cpr 15 mg Fe 66 mg
Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 200 μg 55 mg
Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 20 mg 400μg 40mg
Fier sucrosomial + Vitamina C cps 30 mg Fe 70 mg
Fier sucrosomial + Acid folic + Vitamina C plic 21 mg 400 μg 70 mg
Glutamat feros draj 21-22 mg Fe
Glutamat feros + vitamina C + acid folic cps 12 mg Fe 60 mg 320 μg
Fumarat feros + Vitamina C + Acid folic +
Histidina + Vitamina B12
cpr 10 mg Fe 200 mg 300 microg 100 mg 3
microg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 14 mg Fe 400 ug 85 mg
Gluconat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 800 μg 150 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 400 μg 110 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 18 mg Fe 600 μg 100 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 25 mg Fe 800 μg 120 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 27 mg 1 m 85 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 70 mg Fe 750 μg 75 mg
Fier ferronyl + Acid folic + Vitamina C cpr 60 mg 800 μg100 mg
34
Anexa 4 Preparate iv ndash Indicații doze și mod de administrare supradozaj contraindicații atenționǎri ndash precauțiuni categorie de vȃrstǎ sarcina alǎptarea
Complex hidroxid de fier (III)-sucrozǎ (Fier sucroză) (1 2)
Indicații - cȃnd este necesar un aport rapid de fier
- la pacienții care nu pot tolera tratamentul oral cu fier sau care nu sunt complianți la
tratament
- cacircnd medicamentele orale pe bază de fier sunt ineficace (de ex ȋn boli inflamatorii
intestinale active)
Preparatul trebuie administrat numai atunci cȃnd indicația este confirmatǎ prin investigații
corespunzǎtoare
Doze si mod de
administrare
Se administreazǎ de preferat ȋn perfuzie ȋn dozǎ maximǎ de 200 mgzi ȋn 200 ml ser
fiziologic (2 fiole) ȋn minim 30 minute
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ ȋl administrați
Supradozaj Supradozajul trebuie tratat după cum consideră necesar medicul curant cu un chelator de
fier sau conform practicii medicale standard
Contraindicații - Hipersensibilitate la substanţa activă la Venofer sau la ori care dintre excipienţii săi
- Hipersensibilitate gravă cunoscută la alte medicamente cu fier administrate parenteral
- Anemie de alte cauze decacirct deficienţa de fier
- Dovezi de supraicircncărcare cu fier sau tulburări ereditare icircn utilizarea ferului
Atenționǎri-
precauțiuni
Au fost raportate reacții de hipersensibilizare severe de tipul reacțiilor anafilactice grave
chiar fatale Pacienții pot prezenta şoc hipotensiune semnificativă clinic pierderea
cunostinței sisau colaps Daca apar reacții de hipersensibilitate sau semne de intoleranțǎ ȋn
timpul administrǎrii se recomandǎ oprirea imediatǎ a perfuziei Pacienta trebuie monitorizatǎ
continuu ȋn timpul perfuziei și ȋncǎ cel puțin 30 de minute dupǎ terminarea ei (majoritatea
reacțiilor apar ȋn acest interval) Se recomandǎ ca administrarea sǎ fie efectuatǎ doar ȋn
condițiile ȋn care existǎ personal și resurse pentru tratarea promptǎ a eventualelor reacții de
hipersensibilitate
Preparatul poate fi cauza unei hipotensiuni semnificative clinic de aceea se recomandă
monitorizarea semnelor și a simptomelor hipotensiunii dupǎ fiecare administrare
Terapia excesivǎ poate provoca hemosideroza iatrogena Pacienții care beneficiazǎ de
aceastǎ terapie necesitǎ monitorizarea parametrilor hematologici și a parametrilor de
monitorizare a fierului ndash Hb Ht FRT și STS Nu se va administra preparatul la paciente cu
evidentǎ supraicircncarcare cu fier Valoarea STS crește rapid dupǎ administrarea preparatului
de aceea se recomandǎ reevaluarea parametrilor de monitorizare a fierului cel mai devreme
dupǎ 48 de ore de la terminarea perfuziei
Cele mai comune reacții adverse dupǎ tratamentul cu Venofer (2) sunt diaree grețuri
vǎrsǎturi cefalee vertij hipotensiune prurit dureri ȋn extremitǎți artralgii dureri de spate
crampe musculare reacții locale la nivelul zonei de injectare dureri toracice si edeme
periferice Alte reacții descrise includ senzații de durere sau arsurǎ la nivelul locului de
injectare nazofaringita sinuzita infecții ale tractului respirator superior și faringita O parte
din simptome pot fi atenuate prin scǎderea debitului perfuziei
Categorie de
vȃrstǎ
Se poate administra și la copii gt 2ani
35
Sarcina Categoria B
Este necesară o evaluare atentă a raportului risc-beneficiu icircnainte de utilizarea icircn timpul
sarcinii iar preparatul nu trebuie utilizat icircn timpul sarcinii decacirct dacă este icircn mod clar
necesar
Alǎptare A se utiliza cu precauție
Carboximaltoza ferică (3)
Indicații Pentru tratamentul carenţei de fer cacircnd preparatele de fer orale nu sunt eficace sau nu pot fi
utilizate
Doze si mod de
administrare
Se administreazǎ ȋn dozǎ unicǎ de 1000 mg ȋn timp de minim 15 minute (maximum 15
mgkg injectabil sau 20 mgkg prin perfuzie) Doza totalǎ de administrat va ține cont de
valoare Hb și de greutatea pacientei
A nu se administra doza de 20 ml (1000 mg fer) sub formă de injecţie sau perfuzie mai mult
de o dată pe săptămacircnă
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ icircl administrați
Supradozaj Dacă a avut loc o acumulare de fer poate fi luată icircn considerare utilizarea unui chelator de
fer
Contraindicații - hipersensibilitate cunoscută la carboximaltoză ferică sau la oricare dintre excipienţi
- anemie care nu se datorează carenţei de fier de exemplu alte forme de anemie
microcitară
- date privind supraicircncărcarea cu fier sau tulburări icircn utilizarea fierului
Atenționari
precauțiuni
Medicamentele pe bază de fier administrate parenteral pot provoca reacţii de
hipersensibilitate inclusiv reacţii anafilactoide care se pot finaliza cu deces Prin urmare
trebuie să fie disponibile facilităţi pentru resuscitare cardio-pulmonară Dacă apar reacţii
alergice sau semne de intoleranţă icircn cursul administrării tratamentul trebuie oprit imediat
La pacienţii cu disfuncţie hepatică administrarea fierului pe cale parenterală trebuie
efectuată numai după evaluarea atentă a raportului riscbeneficiu
Administrarea ferului pe cale parenterală trebuie evitată la pacienţii cu disfuncţie hepatică la
care supraicircncărcarea cu fer este un factor precipitant icircn special porfiria cutanată tardivă Se
recomandă monitorizarea atentă a concentraţiilor de fer pentru a evita supraicircncărcarea cu
fier
Fierul parenteral trebuie utilizat cu precauţie icircn caz de infecţii acute sau cronice astm
bronşic eczeme sau alergii atopice Se recomandă ca administrarea preparatului trebuie să
fie oprită la pacienţii cu bacteriemie curentă La pacienţii cu infecţii cronice trebuie evaluat
raportul riscbeneficiu avacircnd icircn vedere supresia eritropoiezei
Cacircnd se administrează preparatul este necesară precauţie pentru a evita extravazarea
paravenoasă
Extravazarea paravenoasă a preparatului la locul injectării poate determina modificarea
culorii tegumentului icircn brun şi iritaţie cutanată Icircn cazul extravazării paravenoase
administrarea preparatului trebuie icircntreruptă imediat
Un ml de preparat nediluat conţine pacircnă la 55 mg (024 mmol) sodiu Acest lucru trebuie
avut icircn vedere la pacienţii care urmează o dietă cu restricţie de sodiu
Categorie de
vacircrstă
Utilizarea preparatului la copii nu a fost studiată şi prin urmare nu se recomandă
administrarea acestuia la copiii cu vacircrsta sub 14 ani
36
Sarcina Categoria C - Nu există date privind utilizarea preparatului la femeile gravide Este necesară
o evaluare atentă a raportului riscbeneficiu icircnainte de utilizarea icircn cursul sarcinii preparatul
nu trebuie utilizat icircn cursul sarcinii decacirct dacă este absolut necesar Datele obţinute la
animale sugerează faptul că fierul eliberat de acest preparat poate traversa bariera feto-
placentară şi că utilizarea sa icircn cursul sarcinii poate influenţa dezvoltarea scheletului fetal
Dacă se consideră că beneficiul adus de tratamentul cu acest preparat depăşeşte riscul
potenţial pentru făt se recomandă ca tratamentul să fie limitat la al doilea şi al treilea
trimestru de sarcină
Alăptare Studiile clinice au arătat că transferul fierului din preparat icircn laptele uman este neglijabil
(1) Pe baza datelor limitate provenite de la femei care alăptează este puţin probabil ca
preparatul să reprezinte un risc pentru sugar
1Venoferreg [package insert] Shirley NY American Regent Inc 2015 Data on file Iron Sucrose Periodic Safety Update Report February 2016 Luitpold Pharmaceuticals Inc Shirley NY httpwwwvenofercom 2Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_4035_121203pdf 3Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_2864_221010pdfanmOrder=Sorter_cod_atcampanmPage=5
SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE
6
Evaluatori externi
Profesor Dr Manuela Russu
Profesor Dr Demetra Socolov
7
Abrevieri
AGREE Appraisal of Guidelines for Research amp Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare şi
Evaluare)
ACOG Colegiul American al Obstetricienilor și Ginecologilor
AF Anemie feriprivǎ
BCSH Comitetul Britanic pentru Standarde ȋn Hematologie
CAS Casa Naționalǎ de Asigurǎri de Sǎnǎtate
CASA OPSNAJ Casa Asigurǎrilor de Sǎnǎtate a Apǎrǎrii Ordinii Publice Siguranței Naționale și Autoritǎții
Judecǎtorești
CHMP Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman
cpr Comprimate
cpr ef Comprimate efervescente
cps elib prel Capsulǎ cu eliberare prelungitǎ
cpr film Comprimate filmate
cpr mast Comprimate masticabile
cps Capsulǎ
CTLF Capacitatea totală de legare a fierului
DCI Denumire Comunǎ Internaționalǎ
DF Deficit de fier
dl Decilitru
EMA Agenția Europeană pentru Medicamente
Fe Fier
FRT Feritina
GTE Grupurilor Tehnice de Elaborare (a ghidurilor clinice)
Hb Hemoglobină
HLG Hemoleucograma completǎ
Ht Hematocrit
inj Injectabil
IPR Indice de producţie reticulocitară
i-v Intravenos
mg Miligrame
ml Mililitru
mmol Milimol
OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii
PCR Proteina C reactivǎ
pic Picături
RDW Lărgimea distribuţiei eritrocitare
sol Soluţie
STS Saturaţia transferinei serice
VEM Volumul eritrocitar mediu
8
1 INTRODUCERE
Anemia feriprivă se caracterizează prin lipsa de fier din organism fierul fiind necesar mai ales pentru producerea
de hemoglobină care se găseşte icircn globulele roşii ce au rol important icircn transportul oxigenului
Fierul este un nutrient de bază icircn sarcină fiind utilizat pentru dezvoltarea masei eritrocitare proprii (a mamei) a
placentei şi a fătului Se cunoaşte faptul că femeia gravidă are nevoie de o cantitate crescută de fier care ajunge
icircn ultimul trimestru de sarcină la un necesar de 20-30 mgzi
Necesităţile crescute daca nu sunt suplinite printr-un aport adecvat determină apariţia anemiei feriprive icircn
sarcină
2 SCOP
Scopul acestui ghid clinic este acela de a standardiza atitudinea medicală privind prevenirea şi tratamentul
anemiei feriprive la gravidă pentru a scădea morbiditatea şi mortalitatea fetală datorate naşterii premature
Ghidul este elaborat cu scopul de a sprijini medicii de familie şi medicii obstetricieni ginecologi icircn implementarea
programului naţional de profilaxie a anemiei feriprive la femei gravide El se adresează personalului de
specialitate obstetrică-ginecologie precum şi medicilor de familie ai căror paciente doresc să procreeze dar şi
personalului medical din alte specialităţi (neonatologie terapie intensivă) ce se confruntă cu problematica
abordată
Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate
- reducerea prevalenței anemiei la femeia gravidă
- reducerea complicaţiilor anemiei la gravidă
- creşterea calităţii unui serviciu medical a unei proceduri medicale
- referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific
- reducerea variaţiilor icircn practica medicală (cele care nu sunt necesare)
- reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
- aplicarea evidenţelor icircn practica medicală diseminarea unor noutăţi ştiinţifice
- integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
- creşterea icircncrederii personalului medical icircn rezultatul unui act medical
- ghidul constituie un instrument de consens icircntre clinicieni
- ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
- ghidul asigură continuitatea icircntre serviciile oferite de medici şi de asistente
- ghidul permite structurarea documentaţiei medicale
- ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii
- armonizarea practicii medicale romacircneşti cu principiile medicale internaţional acceptate
Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional Ghidul clinic
precizează standardele principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret
clinic care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unităţii sanitare icircn care activează
Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale
Ghidurile clinice sunt mai rigide decacirct protocoalele ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de
elaborare respectacircnd nivele de dovezi ştiinţifice tărie a afirmaţiilor grade de recomandare Protocoalele
reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale icircn context local şi specifică exact icircntr-o situaţie
clinică anume ce anume trebuie făcut de către cine şi cacircnd Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă
circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de icircngrijire clinică la un anumit nivel
3 METODOLOGIE DE ELABORARE ȘI REVIZIE
31 Etapele procesului de elaborare
Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru
obstetrică-ginecologie Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat icircn 8 septembrie 2006 la Casa ONU o
icircntacirclnire a instituţiilor implicate icircn elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie A fost prezentat
contextul general icircn care se desfăşoară procesul de redactare al ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii Icircn
cadrul icircntacirclnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare al ghidurilor A fost de
9
asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor a fost prezentat un plan de lucru şi au
fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor
clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnice de
Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect
Icircn data de 14 octombrie 2006 icircn cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia a avut
loc o sesiune icircn cadrul căreia au fost prezentate discutate icircn plen şi agreate principiile metodologia de elaborare
şi formatului ghidurilor Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de
Elaborare incluzacircnd un scriitor şi o echipă de redactare precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia
ghidului Facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost efectuată de un integrator
Toate persoanele implicate icircn redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese
Scriitorii ghidurilor au fost instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor conform medicinii bazate pe dovezi
după care au elaborat prima versiune a ghidului icircn colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea
coordonatorului ghidului După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor structurii şi formatului acceptat
pentru ghiduri şi formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului care a fost trimisă pentru revizia externă la
experţii selectaţi Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat icircn considerare şi icircncorporat după caz
comentariile şi propunerile de modificare făcute de recenzorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului
Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizacircnd instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială a
Sănătăţii (OMS) Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a
Ministerului Sănătăţii Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de
Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia
32 Principii
Acest ghid clinic a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi
ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare al elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi
Ginecologie din Romacircnia
Fiecare Recomandare s-a icircncercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o
explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date) Pentru fiecare
afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din
Anexa 2 Recomandările din ghid se bazează pe studii clinice si epidemiologice privind anemia la gravida şi studii
de monitorizare a anemiei la copil
Autorii ghidului au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută in ghiduri sa fie corecta in concordanta cu
recomandările OMS Acest ghid include şi punctul de vedere al IOMC bazat pe Standarde moderne
Pe parcursul ghidului prin termenul de medic se va icircnţelege medicul de specialitate obstetrică şi ginecologie
căruia icirci este dedicat icircn principal ghidul clinic Acolo unde s-a considerat necesar specialitatea medicului a fost
enunţată icircn clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical
33 Etapele procesului de revizie
Icircn luna Februarie 2018 conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentru
revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie stabilindu-se o listă a revizorilor Icircn cadrul celui de al 17-
lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie din 20-22 Septembrie 2018 s-a luat decizia ca noua conducere
să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice
Astfel noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru
fiecare subiect Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa GTR incluzacircnd un scriitor şi o
echipă de redactare precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului Pentru facilitarea şi
integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor SOGR a contractat un integrator
Ghidul revizuit odată finalizat de coordonator a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţii selectaţi De
asemenea forma revizuită a fost postată pentru transparență propuneri și comentarii pe site-ul SOGR
httpssogrroghiduri-clinice Coordonatorul şi GTR a luat icircn considerare şi a icircncorporat după caz comentariile şi
propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și de pe site şi au redactat versiunea finală a ghidului
Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei icircn cadrul unei Icircntacirclniri de Consens care a avut loc la
București 29-30 martie 2019 organizată și finanțată de SOGR Revizia ghidului a fost dezbătută şi a fost agreată
prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic gradării recomandărilor şi formulării Participanţii la
Icircntacirclnirea de Consens sunt prezentaţi icircn Anexa 1
Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizacircnd instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială
a Sănătăţii (OMS) Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului
10
Sănătăţii Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de Obstetrică şi
Ginecologie din Romacircnia inițiatorul
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul şi de Colegiul Medicilor prin
documentul şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia icircn data de
34 Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit icircn 2022 sau icircn momentul icircn care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică
recomandările făcute
4 STRUCTURĂ
Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat icircn 4 capitole specifice temei abordate
minus Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic
minus Conduita (prevenţie şi tratament)
minus Urmărire şi monitorizare
minus Aspecte administrative
11
5 EVALUARE ȘI DIAGNOSTIC
Standard Diagnosticul de anemie icircn sarcina se stabileşte pe baza valorilor hemoglobinei
(Hb) (1234) A
Argumentare Pentru screeningul anemiei ȋn sarcinǎ se recomandǎ efectuarea Hb (1234) Ia
Standard Icircn sarcină medicul trebuie să precizeze diagnosticul de anemie la o valoare a
Hb lt11 gdl conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) (4) C
Argumentare La ora actualǎ nu existǎ recomandǎri OMS pentru utilizarea unor valori limitǎ
diferite pentru definirea anemiei ȋn funcție de trimestrul de sarcinǎ dar OMS
recunoaște cǎ ȋn trimestrul II scade valoarea Hb cu aproximativ 05 gdl (45)
Ghidurile Colegiului American al Obstetricienilor și Ginecologilor (ACOG) și
Comitetul Britanic pentru Standarde ȋn Hematologie (BCSH) recunosc limitele
lt11 gdl icircn trimestrul I respectiv lt105 gdl icircn trimestrul II și III (678)
IV
Standard Medicul trebuie sǎ ținǎ cont ȋn evaluarea modificǎrilor hematologice și de
anemia fiziologicǎ din cursul sarcinii A
Argumentare Ȋn sarcină apare o creștere disproporționată a volumului plasmatic a masei
eritrocitare și a masei Hb Ȋntrucȃt volumul plasmatic crește mai mult decȃt cel
eritrocitar apare o hemodiluție care este ȋncadrată ca anemie fiziologicǎ
Icircn plus există o cerere crescută de fier suplimentar icircn timpul sarcinii mai ales ȋn
a doua jumǎtate Prin urmare anemia fiziologică se datorează efectului
combinat al hemodiluției și echilibrului negativ al fierului Studiile evidențiazǎ
faptul cǎ valorile Hb scad ȋn timpul primului trimestru ajungȃnd la cele mai mici
valori la sfȃrșitul trimestrului II pentru ca apoi valorile sǎ creascǎ de-a lungul
trimestrului III (6 9)
Ia
Standard Severitatea anemiei la gravide este apreciatǎ ȋn funcție de valoarea Hb (4) C
Argumentare Severitatea anemiei este clasificată de către OMS ȋn funcție de valoarea Hb
astfel (4)
- 10-109 gdl ndash anemie ușoarǎ
- 7-99 gdl ndash anemie moderatǎ
- Sub 7 gdl ndash anemie severǎ
IV
Standard La luarea ȋn evidențǎ a gravidei ȋn cadrul consultaţiei prenatale din primul
trimestru de sarcină ȋn sǎptǎmȃna 28 și ori de cate ori apar simptome sugestive
pentru anemie pe parcursul sarcinii medicul trebuie să includă icircntre examinările
obligatorii efectuarea Hb ȋn cadrul hemoleucogramei complete (HLG) (6)
A
Argumentare Determinarea HLG icircn sarcină este necesară pentru diagnosticul de anemie și
orientarea cǎtre tipul de anemie Anemia feriprivǎ este hipocromǎ microcitarǎ
fiind caracterizatǎ prin
Ia
- Scǎderea valorilor Hb
- Hematocritul (Ht) poate fi scǎzut lt32
- Numǎrul de hematii poate fi scǎzut sub limita normalǎ
- Scǎderea volumului eritrocitar mediu (VEM) (lt80 fL) ndash care ȋncadreazǎ
anemia ca microcitarǎ ndash este un test senzitiv dar nu specific pentru anemia
feriprivǎ (10)
- Creșterea RDW (lărgimea distribuţiei eritrocitare) gt15 ndash cuantificǎ gradul de
anizocitoză
- Hematii hipocrome microcitare cu anizocitoză şi poikilocitoză evidențiate pe
frotiu din sacircngele periferic colorat May - Grunwald - Giemsa
Standard Dacǎ investigațiile stabilesc diagnosticul de anemie medicul trebuie sǎ
completeze investigațiile ȋn vederea stabilirii cauzei C
12
Argumentare Pentru a stabili cauza anemiei medicul trebuie sǎ recomande determinarea
feritinei serice (FRT) vitaminei B12 serice a folatului seric și a electroforezei Hb (11 12)
IV
Standard Dacǎ investigațiile evidențiazǎ o anemie microcitarǎ medicul trebuie sǎ
completeze investigațiile cu electroforeza Hb pentru a exclude diagnosticul de
talasemie
C
Argumentare Diagnosticul diferențial ȋntre anemiile microcitare se realizeazǎ cu ajutorul
electroforezei Hb - talasemiile minore prezintǎ discrepanța ȋntre aspectul
microcitar sever și valoarea cvasinormalǎ sau scǎzutǎ a Hb dar cu valoare
crescutǎ a eritrocitelor Unii autori recomandǎ efectuarea electroforezei ca și
screening odatǎ cu celelalte analize efectuate de rutinǎ la luare ȋn evidențǎ
pentru diagnosticul hemoglobinopatiilor și a sindroamelor talasemice (11 12)
IV
Opţiune Unii autori recomandǎ dozarea de rutinǎ a FRT la luarea ȋn evidențǎ a gravidei
ȋn primul trimestru (313) și la 28 de sǎptǎmȃni de gestație pentru a aprecia
rezervele de fier (11)
C
Argumentare Fierul este cel mai frecvent micronutrient deficitar la nivel mondial și este cea
mai frecventǎ cauzǎ a anemiei (14) FRT este o glicoproteină stabilă care reflectă
cu precizie depozitele de fier icircn absența modificărilor inflamatorii Este primul
test de laborator care devine anormal cȃnd rezervele de fier scad și nu este
afectat de ingerarea recentǎ a fierului Icircn general este considerat cel mai bun
test pentru evaluarea deficienței de fier icircn timpul sarcinii deși este un reactant
de fază acută și nivelele vor crește atunci cacircnd există o infecție activă sau o
inflamație
Grupul de lucru susține efectuarea FRT la toate pacientele și prin faptul cǎ
analiza poate fi efectuatǎ gratuit la gravidele asigurate pe baza biletului de
trimitere de la medicul de familiede specialitate aflat ȋn contract cu CASCASA
OPSNAJ (15)
IV
Standard Medicul trebuie sǎ includǎ ȋn cadrul investigațiilor de rutinǎ și FRT la pacientele
anemice la care trebuie estimatǎ rezerva de fier la pacientele fǎrǎ anemie care
prezintǎ risc crescut pentru depleția fierului și la paciente fǎrǎ anemie la care
este necesarǎ estimarea rezervelor de fier (6)
A
Argumentare Studiile au propus efectuarea ȋn cadrul primului screening hematologic de rutinǎ
efectuarea FRT pentru evaluarea rezervelor de fier și a oportunitǎții administrǎrii
suplimentelor cu fier ȋn sarcina incipientǎ (5) Totuși nu existǎ un consens legat
de acest subiect
Studiile evidențiazǎ faptul cǎ rezerva de fier ar trebui investigatǎ și la pacientele
cu valori normale ale Hb ȋntrucȃt deficitul de fier (DF) necorectat poate sǎ ducǎ
ȋn timp la anemie Unii autori recomandǎ dozarea FRT doar la anumite categorii
de paciente considerate cu risc (6)
Pacientele anemice la care se apreciazǎ cǎ rezerva de fier trebuie estimatǎ
- paciente cunoscute cu talasemie hemoglobinopatie sau care au factori de
risc pentru anemie multifactorială (boli cronice sistemice) Administrarea de
fier la o gravidă cu hemoglobinopatietalasemie poate determina acumularea
lui cu hemocromatoză
- paciente care necesitǎ tratament cu fier parenteral
Pacientele fǎrǎ anemie care prezintǎ risc crescut pentru depleția fierului
- anemie ȋn antecedente
- adolescenţa
- multiparitatea gt P3
- sarcina gemelară
- nivelul socioeconomic redus
- alimentaţia deficitară icircn preparate bogate icircn fier (dieta vegetariană sau
Ia
13
veganǎ)
- consumul de alcool cafea ceai ciocolatǎ - alimente ce scad absorbţia fierului
- nutriţie săracă icircn alimente care favorizează absorbţia fierului
- antecedentele de menometroragii sau alte hemoragii secundare tratamentului
anticoagulant
- patologie digestivă cu hemoragii chiar oculte icircn antecedente hemoroizi
cancer diverticulită boală Crohn rectocolită ulceronecrotică chirurgia
bariatrică
- sarcini apropiate ca interval la un interval mai mic de un an de la nașterea
anterioarǎ
- teren cu infecţii recurente
- patologie hemoragică icircn sarcină
- disgravidia de prim trimestru
- malarie sau boli parazitare ȋn antecedente
Paciente fǎrǎ anemie la care este necesarǎ estimarea rezervelor de fier
- pacienta cu risc crescut pentru hemoragie
- femei care refuză transfuzia de sacircnge (spre exemplu persoane cu anumite
ȋnclinații religioase)
Standard Pentru a aprecia DF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ recomande efectuarea FRT
O valoare sub 30 ngml la o pacienta cu anemie stabilește diagnosticul de
anemie feriprivă (AF) (616)
A
Argumentare Exceptȃnd situațiile ȋn care este prezentǎ inflamația un nivel al FRT gt100thinsp ngml
este dovada unui depozit de fier adecvat și a unei posibilitǎți reduse de a
dezvolta AF ȋn sarcinǎ
Pe scurt DF icircn sarcină poate fi clasificat ȋn funcție de nivelul FRT astfel DF
sever cȃnd nivelul FRT este lt30 ngml și moderat dacǎ valorea FRT este
cuprinsǎ ȋntre 30-100 ngml (17) DF se definește prin valoarea FRT lt30 ngml (616) sau prin valoarea FRT lt50 ngml și STS gt20 (18)
Ia
Standard Medicul trebuie sǎ continue investigațiile ȋn situația ȋn care se stabilește
diagnosticul de anemie pe baza valorii Hb lt11 gdl și FRT ge 30 ngml A
Argumentare O valoare normalǎ a FRT asociatǎ unei valori scǎzute ale Hb ridicǎ suspiciunea
unei alte cauze a anemiei decȃt cea feriprivǎ și obligǎ la continuarea
investigațiilor hematologice (10)
Ib
Standard Dacǎ este prezentǎ sau se suspicioneazǎ o inflamație medicul trebuie sǎ
solicite și determinarea proteinei C reactive (PCR) și STS sau alte investigații
suplimentare atunci cȃnd se recomandǎ efectuarea FRT ȋn vederea stabilirii DF
C
Argumentare Deoarece FRT este un reactant de faza acutǎ se recomandǎ și determinarea
PCR Un nivel normal al FRT nu poate exclude DF ȋn prezența inflamației (7)
Pacienții cu sindroame inflamatorii asociate cum ar fi boala inflamatorie a
intestinului insuficiența cardiacă cronică boala renalǎ cronicǎ au o ratǎ mare
de DF cu consecințe clinice evidente Ȋn aceste cazuri limita standard a FRT
lt30 ngml nu se aplicǎ și este necesarǎ efectuarea STS
O valoare a FRT lt100thinsp ngml sau STS lt20 poate stabili diagnosticul de DF ȋn
aceste situații Dacǎ valoarea FRT este ȋntre 100ndash300thinsp ngml STS lt20 este
necesar pentru a confirma DF (12)
IV
Opţiune Medicul poate să indice gravidelor diagnosticate cu anemie suplimentarea
investigaţiilor hematologice pentru completarea diagnosticului de AF cu
- determinarea nivelului reticulocitelor (IPR = indice de producţie reticulocitară)
- sideremia
- capacitatea totală de legare a fierului (CTLF)
- saturaţia transferinei serice (STS)
A
Argumentare Se consideră că scăderea Hb este un ultim efect al DF fiind precedată de Ia
14
scăderea rezervelor de fier evidenţiată prin investigaţiile de mai sus Aceste
investigaţii ajută şi la diagnosticul diferenţial al anemiei feriprive cu talasemia
anemia sideroblastică etc
Icircn cazul anemiei feriprive
- nivelul reticulocitelor - sinvestighează reacţia medulară - indicele de producție
reticulocitară (IPR) gt 2 ndash se ȋncadreazǎ ȋn anemii regenerative
- sideremia - identifică icircncărcătura cu fier a organismului - scăzută lt50 ngml
- CTLF crescutǎ gt300 μgdl (6)
- STS scǎzutǎ lt10 icircn DF instalat (12)
Pentru diagnosticul anemiei feriprive dupǎ stabilirea unor valori mai scǎzute ale
Hb și ale FRT trebuie excluse alte cauze ale anemiei și anume pierderi de
sȃnge hemolizǎ boli ale mǎduvei osoase medicație supresoare a funcției
medulare boli renale malignitate hemoglobinopatii și deficitul de vitamina B12
și folați (11)
Standard Pentru a determina cauza anemiei se recomandǎ ca medicul sǎ completeze
investigațiile A
Argumentare Ȋn vederea identificǎrii cauzei anemiei medicul trebuie sǎ efectueze anamneza
completǎ sǎ noteze date sugestive din istoricul pacientei sǎ efectueze
examenul fizic al pacientei examen coproparazitologic pentru a determina
prezența de paraziți examinarea materiilor fecale pentru hemoragii oculte
examenul de urinǎ pentru a exclude infecția urinarǎ radiografie pulmonarǎ la
cazurile la care se suspicioneazǎ tuberculozǎ pulmonarǎ Ȋn cazurile care nu
rǎspund la tratament se recomandǎ excluderea infecției cu malaria investigarea
funcției renale și se recomandǎ consult hematologic pentru suplimentarea
investigațiilor (19)
Ib
Opţiune Medicul poate să urmărească icircn cadrul examenului clinic simptomele şi semnele
clinice de anemie B
Argumentare Depleția de fier reduce disponibilitatea de fier pentru eritropoieză și are ca
rezultat scăderea Hb și eliberarea de oxigen icircn țesuturi rezultacircnd semne clinice
și simptome Simptomele DF nu au o valoare diagnostică deosebită deoarece
sunt nespecifice suprapunȃndu-se parțial peste cele de sarcinǎ obosealǎ
inexplicabilă vertij cefalee cronicǎ slăbiciune inexplicabilă acufene iritabilitate
dureri ale membrelor inferioare dificultăți de respirație Prezenţa semnelor şi
simptomelor clinice arată deja anemia feriprivă manifestă clinic DF evoluacircnd
secvenţial de la stadiul latent la cel evident clinic Unele simptome cum ar fi
oboseala se manifestǎ și la cazurile cu DF care nu au dezvoltat anemie (20)
Ȋn cazurile cu anemie instalatǎ pot fi prezente urmǎtoarele simptome și semne
toleranță redusă la exerciții fizice slǎbiciune și oboseală teste de performanță
cognitivă redusă capacitate scăzută de concentrare iritabilitate tendință la
depresie tahicardie palpitații cefalee alopecie reducerea imunitǎții creșterea
frecvenței infecțiilor
Examinarea pacientei pentru a evidenția semne de paloare a pleoapelor a
limbii a unghiilor și a palmei ar trebui să fie utilizate icircn mod regulat Unele
paciente cu DF cu sau fără semne clinice de anemie prezintǎ alopecie atrofie
papilelor gustative sau gură uscată datorită reducerii salivării (21)
Simptomele specifice DF includ dificultǎți la ȋnghițit cu senzația de gȃt uscat -
sindromul Plummer-Vinson sau Paterson-Kelly (disfagie cu membrane
esofagiene și glosită atrofică - limba este netedǎ lucioasǎ și dureroasǎ) atrofie
gastrică stomatitǎ angularǎ datorită turn-overului accelerat al celulelor
epiteliale (22) unghii foarte fragile koilonichia ndash unghii ldquoscobiterdquo și paloare
Aceste modificări sunt cauzate de o reducere a enzimelor care conțin fier icircn
epiteliul și icircn tractul gastrointestinal (21)
Sindromul ldquopicioarelor neliniștiterdquo care pot lǎsa sechele neurologice izbitoare
predominante icircn timpul sarcinii (23)
Pica - tulburarea alimentară icircn care există o dorință atrăgătoare pentru a gusta
IIb
15
sau a macircnca elemente mai mult sau mai puțin comestibile cum ar fi pǎmȋnt var
cretǎ gheațǎ (pagofagia) sau hacircrtie - apare prevalent la femeile icircnsărcinate
Poate fi prezenta și o alterare a apetitului (242526) Pagofagia este destul de
specifică pentru DF și răspunde rapid la tratament (371027)
6 CONDUITĂ
61 Profilaxia anemiei
Recomandare Se recomandă medicului să consilieze toate femeile ȋnsǎrcinate fără anemie dar
cu factori de risc pentru anemie să efectueze tratament profilactic al anemiei cu
preparate cu fier dacǎ valoarea FRT este scǎzutǎ (1)
A
Argumentare
Prezenţa factorilor de risc orientează spre investigaţiile hematologice
suplimentare şi spre o conduită profilactică cu administrare de preparate de fier (1) Ȋn evoluție ȋnainte de a se instala anemia feriprivǎ scad rezervele de fier
Este important ca suplimentele de fier să fie inițiate icircnainte ca AF să se fi
dezvoltat Studiile observaționale arată că suplimentele de fier trebuie icircncepute
cu cacircteva săptămacircni icircnainte de a fi conceputǎ sarcina pentru a preveni retardul
de creștere și nașterea prematură Acest lucru este posibil numai la o anumitǎ
categorie de femei care efectueazǎ consultul preconcepțional Recomandarea
unor ghiduri ar fi ca suplimentele de fier sǎ fie icircncepute de la 10 săptămacircni de
gestație sau sǎ fie recomandate la prima vizită medicalǎ de luare ȋn evidențǎ a
sarcinii (2)
Un alt argument pentru suplimentarea timpurie cu preparate cu fier este faptul cǎ
la femeia ȋnsǎrcinatǎ masa eritrocitarǎ ȋncepe sǎ creascǎ deja ȋnainte de 12
sǎptǎmȃni de gestație și fierul este esențial pentru dezvoltarea timpurie a
creierului fetal (3)
Prezența fierului este importantă pentru dezvoltarea rapidǎ și proliferarea
celulelor Ȋn cursul dezvoltǎrii fetale fierul joacǎ un rol deosebit ȋn dezvoltarea
organelor și ȋn particular a sistemului nervos central (4)
Ib
Standard Medicul trebuie sǎ orienteze pacienta cu anemie spre investigații suplimentare
atunci cȃnd se evidențiazǎ un nivel crescut al FRT B
Argumentare Nivelul foarte crescut al FRT poate orienta spre anumite cauze hemocromatoza
- condiție ȋn care organismul reține prea mult fier artrita reumatoidǎ
hipertiroidismul artrita cronicǎ juvenilă (boala Still) diabetul zaharat de tipul 2
leucemia limfomul Hodgkin - ȋn bolile cronice și maligne fierul fiind blocat icircn
depozite intoxicația cu fier transfuzii frecvente hepatopatii cum ar fi hepatita
cronicǎ C sindromul picioarelor neliniștite Cele mai obișnuite cauze ale nivelului
crescut de FRT sunt obezitatea inflamația și consumul zilnic de alcool (5 678)
IIb
Recomandare Ȋn scopul prevenirii DF și al AF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ acorde pacientei
sfaturi legate de alimentație pentru a ȋmbunǎtǎții aportul de fier vitamine și
minerale pe aceastǎ cale (9)
A
Argumentare Educația și consilierea privind dieta pot icircmbunătăți aportul de fier și pot spori
absorbția Principalele surse de fier-hem alimentar sunt hemoglobina și
mioglobina din ficat carne roșie pește și pui Fierul-hem este absorbit mai ușor
decacirct fierul non-hem (1011)
Cu toate acestea aproximativ 95 din consumul de fier alimentar provine din
surse de fier non-hem leguminoase (fasole linte) și legume cu frunze verzi
fructe uscate (prune stafide caise) suc de prune pacircine cereale și paste
făinoase fortificate cu fier (1112)
Absorbția fierului non-hem din alimente este ȋmbunǎtǎțitǎ ȋn prezența vitaminei
C a alimentelor bogate ȋn vitamina C cum sunt ar fi broccoli ardei grași
pepene galben grapefruit portocale căpșuni și roșii (1113)
Germinarea și fermentarea cerealelor și a leguminoaselor icircmbunătățește
biodisponibilitatea fierului non-hem prin reducerea conținutului de fitat - o
Ib
16
substanță alimentară care inhibă absorbția fierului (1) Absobția fierului non-hem
este redusǎ de consumul zilnic de cafea ceai și ciocolatǎ (11)
Standard Medicul trebuie sǎ nu recomande de rutinǎ pacientei preparate de fier decȃt
atunci cȃnd se documenteazǎ DF A
Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ administrarea de preparate de fier suplimentar deși
rezervele de fier sunt ȋn limite normale se poate asocia cu rezultate nefavorabile
materne și fetale (1415) S-a observat de asemenea cǎ la pacientele la care s-au
administrat zilnic suplimente de fier și acid folic a crescut riscul de
hemoconcentrație ȋn trimestrul II și III (16) De asemenea s-a descris creșterea
numǎrului de cazuri cu retard de creștere hipertensiune arterialǎ (17) și diabet la
paciente cu valori normale ale Hb la care s-a administrat un preparat oral
conținȃnd 50 mg respectiv 30-40 mg de fier elementar (18)
Ghidurile din Marea Britanie nu recomandǎ suplimentarea de rutinǎ cu fier ȋn
sarcinǎ (1)
Ib
Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta cu privire la riscurile de complicații
perinatale care s-au evidențiat ȋn cazurile cu DFAF A
Argumentare Studiile evidentiazǎ cǎ DF și AF sunt asociate cu o creștere a riscului de
complicații la naștere (greutate micǎ la naștere prematuritate etc) rezerva de
fier a nou-nǎscutului scǎzutǎ preeclampsie și hemoragii post-partum (19) De
asemenea se mai asociazǎ și cu un risc crescut de mortalitate perinatalǎ și
infecții neonatale (20)
Ȋn perioada postpartum se asociazǎ cu scǎderea performanțelor psihice
reducerea abilitǎților cognitive și lactație deficitarǎ (19)
Ib
Recomandare Medicul poate sǎ recomande profilaxia anemiei feriprive cu preparate de fier
oral la pacientele care au DF documentat C
Argumentare Studiile legate de beneficiile aportului suplimentar de fier sunt limitate la
evaluarea indicilor hematologici materni iar evidența beneficiilor suplimentǎrii
asupra sǎnǎtǎții materne și fetale este insuficientǎ datoritǎ lipsei unor rezultate
consistente și a unor studii de calitate (21) Prin urmare nu se poate stabili balanța
ȋntre beneficiile și prejudiciile cauzate de suplimentarea cu preparate de fier ȋn
sarcinǎ (15)
IV
Standard Medicul trebuie să informeze pacienta cu privire la modul corect de administrare
a preparatelor orale cu fier și cu privire la dezavantajul asocierii tratamentului cu
fier cu anumite alimente sau medicamente care scad absorbția fierului
A
Argumentare Preparatele trebuie să fie administrate pe stomacul gol ndash adicǎ la 2-3 ore după
masǎ sau cu o oră icircnainte de mese cu o sursă de vitamină C pentru a
maximiza absorbția Preparatele nu trebuie luate icircn același timp cu alte
medicamente (1)
Dieta cu fibre cafeaua ceaiul laptele ciocolata și băuturile carbogazoase care
conțin fosfat cum ar fi băuturi răcoritoare preparatele de soia și cerealele
inhibă absorția fierului atunci cacircnd sunt consumate ȋn timpul mesei sau la scurt
timp după aceasta (111)
Icircn mod ideal pacientele nu trebuie să ia suplimente de fier icircn primele 1-2 ore de
la administrarea antiacidelor Inhibarea absorbției de fier prin alte medicamente
care reduc acidul gastric ca blocanții H2 poate fi și mai prelungită Absorbția este
de asemenea icircntacircrziatăinhibatǎ de administrarea concomitentǎ de
medicamente cum sunt anticonvulsivante tetracicline sulfonamide chinolone
inhibitori de pompǎ de protoni Chiar și sărurile de calciu zinc cupru fosfor și
magneziu conținute icircn comprimatele cu multivitamine care conțin fier afectează
absorbția fierului elementar Prezența unui status inflamator ȋn organism reduce
de asemenea absorbția fierului Toate acestea pot determina o duratǎ mai lungǎ
a tratamentului sau chiar un rǎspuns neadecvat (19)
Din acest motiv preparatele multivitamine nu ar trebui niciodată recomandate ca
Ia
17
terapie unică pentru anemia feriprivǎ (13)
Recomandare Ȋn recomandarea preparatelor de fier la pacienta fǎrǎ anemie medicul va ține
cont de valoarea FRT lt30 ngml și dacǎ va considera necesar va solicita și alte
investigații
A
Argumentare FRT este utilizatǎ și ȋn vederea evidențierii oportunitǎții acordǎrii tratamentului
cu preparate de fier pentru profilaxia anemiei feriprive iar la pacientele cu
anemie confirmatǎ este utilǎ ȋn monitorizarea tratamentului Au fost comparate
rezultatele tratamentului cu diferite doze de fier și concluzia a fost cǎ indiferent
de dozǎ rezultele au fost similare acest lucru permițȃnd scǎderea dozelor și
astfel și a efectelor adverse (22)
Pacientele care nu sunt anemice la care valoarea FRT este lt30 ngml
beneficiazǎ de un tratament cu 30ndash60 mg fier elementarzi ȋn dozǎ unicǎ
Ib
Standard Medicul trebuie sǎ acorde pacientelor informații legate de preparatele de fier
orale disponibile C
Argumentare Preparatele medicamentoase conțin fier sub formǎ de sǎruri Cantitatea de fier
elementar din fiecare preparat variază după cum este detaliat icircn Anexa 3
Ȋn corectarea DF pot fi recomandate și suplimentele alimentare cu fier sau
multivitamine care conțin ȋn combinație și fier Anexa 3 Recomandǎrile trebuie
sǎ ținǎ cont de cantitatea totalǎ de fier cumulatǎ din toate preparatele prescrise
dar și de absorbția redusǎ a fierului din multivitamine (19)
IV
Recomandare Preparatele orale pe bazǎ de sǎruri feroase și ferice sunt prima linie de
tratament al DF necomplicat B
Argumentare Acest lucru se datoreazǎ biodisponibilitǎții usurinței icircn administrare și a costului
relativ scǎzut (2324) IIa
Standard Medicul trebuie sǎ aducǎ la cunoștința pacientei faptul cǎ tratamentul cu
preparate de fier orale poate avea unele reacții adverse mai mult sau mai puțin
frecvente și dupǎ informare pacienta sǎ semneze consimțǎmacircntul informat
B
Argumentare Se noteazǎ o serie de reacții adverse mai mult sau mai puțin frecvente lipsa
poftei de macircncare gust metalic dureri epigastrice grețuri vǎrsǎturi colorarea
scaunului ȋn negru crampe abdominale arsuri constipație diaree urina
decoloratǎ colorarea temporarǎ a dinților
Alte consecințe mai puțin frecvente ale ale administrǎrii preparatelor cu fier sunt
hipersensibilizare intoxicație ndash accidentalǎ sau intenționatǎ (2526272829)
Pacienții aflați sub tratament cu preparate orale cu fier ȋn funcție de formula de
fier pot prezenta efecte secundare gastrointestinale care pot duce la reducerea
toleranței și a adeziunii la preparatele orale cu fier (253031)
IIa
Standard Ȋn cazul apariției unor reacții adverse la un preparat medicul poate opta pentru
scǎderea dozei șisau pentru tratament intermitent pentru a minimiza aceste
reacții
A
Argumentare Unele studii dovedesc cǎ administrarea unor doze mai mici de preparate orale
cu fier duc la o ȋmbunǎtǎțire similarǎ a parametrilor biologici și scad reacțiile
adverse (2232)
Administrarea tratamentului cu fier ȋn regim alternativ ndash o zi da una nu ndash a
evidențiat rezultate comparabile (2829)
Studiile arată că fierul administrat icircn doză redusă (40-80 mg fier) icircn zilele
alternative poate maximiza absorbția poate crește eficacitatea dozei reduce
expunerea gastrointestinală la fier neabsorbit și icircn cele din urmă icircmbunătățește
toleranța la suplimentele de fier (32)
La femeile cu diagnostic de anemie şi deficit de fier administrarea zilnică de
suplimente de fier icircn doze divizate crește hepcidina serică și reduce absorbția
de fier Furnizarea suplimentelor de fier icircn zile alternative și icircn doze unice
Ib
18
optimizează absorbția fierului și ar putea fi un regim preferabil (33)
Un alt studiu efectuat pe femeile ȋnsǎrcinate fǎrǎ anemie a demonstrat o
biodisponibilitate mai mare cu rezultate comparabile ale parametrilor
hematologici la administrarea dozei de 14 mg de fierzi comparativ cu doza de
30 mg fier pe zi și scǎderea efectelor adverse (22)
Standard Medicul trebuie sǎ recomande schimbarea preparatului administrat dacǎ prin
diminuarea dozei nu se reducdispar reacțiile adverse B
Argumentare Administrarea fierului lichid poate fi testată la pacienții cu intoleranță la tablete
de fier Acesta poate fi administrat icircn doze zilnice icircmpărțite reducacircnd efectele
adverse gastro-intestinale Administrarea se poate face icircnsă icircn timpul mesei sau
imediat după masă pentru a scǎdea la minimum reacţiile adverse gastro-
intestinale cacircnd acestea sunt supărătoare Icircn acelaşi scop se poate icircncepe
tratamentul fie cu doze mai mici dar mai frecvente fie cu doze care se cresc
treptat
Picăturile orale se pot dizolva icircntr-un pahar cu apă sau cu suc şi administra prin
intermediul unui pai pentru a evita colorarea dinţilor (35)
III
Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta cǎ preparatele cu sulfat feros
sub formǎ de comprimatdrajeu cu eliberare prelungitǎ au mai puține reacții
gastrointestinale și o biodisponibilitate mai mare
B
Argumentare Aceste comprimate se vor ȋnghiți ȋntregi fǎrǎ a fi sfǎrȃmate Deși se
administreazǎ pe stomacul gol studiile aratǎ cǎ preparatele feroase cu eliberare
prelungitǎ sunt mai bine tolerate decȃt alte tipuri de preparate cu fier (25)
IIa
Recomandare Se recomandă medicului să indice utilizarea preparatelor medicamentoase cu
fier sub formă de săruri feroase (gluconat sulfat fumarat feros) A
Argumentare Sǎrurile ferice sunt mult mai slab absorbite Sǎrurile feroase prezintǎ ȋn mod
obișnuit o bunǎ biodisponibilitate (ȋntre 10 și 15) ȋn timp ce biodisponibilitatea
preparatelor ferice este de 3 pȃnǎ la 4 ori mai micǎ decȃt a celor convenționale
cu sulfat feros (36)
Sǎrurile feroase sunt cel mai frecvent prescrise ȋn practica medicalǎ fiind mai
preferate decȃt compușii ferici (37)
Ȋntre preparatele cu sǎruri feroase existǎ mici diferențe icircn ceea ce privește
eficiența absorbției fierului
Ia
Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta despre faptul cǎ dintre
produsele feroase sulfatul feros este mai fecvent recomandat A
Argumentare Preparatele care conțin sulfat feros rămacircn tratamentul stabil și standard al DF
indiferent de indicație datǎ fiind buna biodisponibilitate eficacitatea și
tolerabilitatea acceptabilă demonstrată icircn mai multe studii clinice mari și efectele
secundare mai scăzute (38)
Ib
Opțiune Compușii ferici ȋn combinație complex de hidroxid de fier (III) - polimaltoză - sunt
o alternativǎ la tratament A
Argumentare Preparatele cu hidroxid polimaltoză de fier III prezintă icircn general o
biodisponibilitate mai redusă și eficacitatea clinică a acestor preparate ȋn
tratamentul anemiei feriprive ȋn sarcina nu a fost bine stabilitǎ rezultatele
publicate fiind contradictorii (38394041)
Unele studii evidențiazǎ o ratǎ mai scǎzutǎ a ȋntreruperilor tratamentelor cu
sǎruri ferice decȃt cu cele feroase Acest lucru este asociat de obicei cu un
numǎr mai mic de reacții adverse gastro-intestinale(42)
IIa
Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bază de pirofosfat feric A
Argumentare Studiile dovedesc eficiența și siguranța administrării preparatelor pe bază de Ib
19
pirofosfat feric icircn medicina materno-fetală (22)
Datorită ȋnvelișului stabil aceste preparate prezintǎ o gastrorezistențǎ crescutǎ
care duce la lipsa reacțiilor adverse gastrointestinale Se realizeazǎ o absorbție
directă și aproape integrală a cantității de fier ingerate și biodisponibilitate
superioară (43)
Are o eficiență comparabilă cu a fierului intravenos Preparatul este eficient și icircn
anemia de cauză inflamatorie (44)
Optiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier lipozomal sau
sucrosomial B
Argumentare Ȋn aceste preparate fierul este sub formǎ microionizatǎ fiind ȋncapsulat ȋntr-o
membranǎ dublǎ rezultȃnd astfel o microȋncapsulare Fierul lipozomal este
asociat astfel cu absorbție crescutǎ fǎrǎ a determina reacții adverse gastro-
intestinale semnificative (4546)
Preparatele pe bazǎ de fier lipozomal sau sucrosomial reprezintǎ o sursǎ de fier
fiind recomandate și la cazurile fǎrǎ rǎspuns la alte terapii pe bazǎ de fier sau
pentru continuarea tratamentului cu fier oral dupǎ terapie inițialǎ parenteralǎ (47)
IIa
Recomandare La pacientele fără anemie reevaluarea parametrilor se va efectua dupǎ 8
sǎptǎmȃni de tratament B
Argumentare La pacientele fără anemie care urmeazǎ tratament cu preparate cu fier se
recomandă evaluarea Hb şi a FRT la 8 săptămacircni de la iniţierea tratamentului
pentru evaluarea răspunsului terapeutic și a complianței la tratament (148)
IIb
62 Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ
Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta diagnosticatǎ cu AF ȋn legaturǎ cu
efectele pe care le poate produce aceastǎ patologie asupra gravidei și asupra
fǎtului (1)
A
Argumentare Studiile evidențiaxǎ faptul cǎ ar fi necesar tratamentul curativ deoarece
prezenţa AF favorizează numeroase complicaţii materne şi fetale
- crește riscul de mortalitate maternǎ secundarǎ hemoragiei (2) și sepsei (3) cu
creșterea semnificativǎ a costurilor (4)
- crește riscul accidentelor trombotice (5)
- crește riscul nașterii prin operație cezarianǎ riscul de transfuzii pre-
eclampsia apoplexiei utero-placentare disfuncțiilor tiroidiene tulburărilor de
vindecare a rănilor insuficienței cardiace și a decesului (67)
Expunerea cronicǎ la DF este corelatǎ cu greutate micǎ la naștere (8) și dubleazǎ
riscul de naștere prematurǎ (9) suferinţă fetală ndash moarte fetalǎ intrauterină
crește mortalitatea perinatalǎ (10) crește riscul de deficienţe psihomotorii la feți (11)
Ia
Standard Medicul va recomanda ȋn cazurile diagnosticate cu anemie tratament general și
tratament specific A
Argumentare Tratamentul general va avea ȋn vedere o dietǎ bogatǎ ȋn proteine vitamine și fier
și tratamentul infecțiilor atunci cȃnd sunt depistate Tratamentul specific constǎ
ȋn administrarea de preparate orale sau parenterale cu fier sau transfuzii ȋn
funcție de severitatea anemiei de vȃrsta gestaționalǎ și de factorii asociați (12)
Doar schimbǎrile ȋn dietǎ nu sunt suficiente pentru a corecta AF fiind necesarǎ
administrarea de preparate cu fier
Ia
Standard Medicul va iniția tratamentul pornind de la valorile Hb și ale FRT A
Argumentare Dacǎ valorile Hb și ale FRT indicǎ AF se recomandǎ inițierea tratamentului (1213)
Ib
20
Recomandare Medicul poate recomanda gravidei diagnosticate cu AF uşoară sau moderată ca
primǎ intenție tratament cu preparate orale cu fier indiferent de vȃrsta
gestaționalǎ cu condiția ca prospectul preparatului sǎ nu limiteze administrarea
ȋntr-o anumitǎ perioadǎ de sarcinǎ (12)
A
Argumentare Fierul oral este un mod eficient ieftin și sigur de refacere a rezervelor de fier
Doza recomandată de fier elementar pentru tratamentul deficienței fierului ȋn
aceste cazuri este de 100-200 mg zilnic Nu trebuie administrate doze mai mari
deoarece absorbția este saturată și efectele secundare cresc (12141516)
Suplimentele de fier ȋn doze mai mici pot fi eficiente pentru tratamentul AF și
sunt asociate cu efecte secundare gastro-intestinale mai reduse (17)
Ia
Recomandare Medicul va recomanda terapia cu produse de fier i-v ȋn cazurile cu anemie
severǎ sau anemie moderatǎ ȋn anumite condiții și numai ȋn trimestrul II sau III
de sarcinǎ ținȃnd cont de balanța risc-beneficiu
A
Argumentare Tratamentul cu preparate cu fier i-v se recomandǎ ȋn urmǎtoarele situații un
rǎspuns slab la tratamentul cu preparate orale complianțǎ sau toleranțǎ scazutǎ
la preparatele orale (reacții gastrointestinale) anemie severǎ sau progresivǎ
prezența unor factori de risc (placenta praevia coagulopatii etc) necesitatea
unui tratament rapid al anemiei (vȃrsta gestaționalǎ avansatǎ paciente care
refuzǎ transfuzia) (151618)
Unele studii recomandă administrarea preparatelor de fier i-v pacientelor cu
anemie severǎ sau cazurilor noi de AF dupǎ vȃrsta gestaționalǎ de 34 de
sǎptǎmȃni (19)
Tratamentul cu preparate de fier i-v poate fi luat ȋn considerare la paciente cu AF
care nu au un rǎspuns corespunzator la administrarea corectǎ a preparatelor
orale cu fier sau existǎ intoleranțǎ la preparatele orale sau malabsorbție
doveditǎ Majoritatea autorilor sunt de acord cu administrarea acestor preparate
numai după vȃrsta gestaționalǎ de 13 sǎptǎmȃni (1920)
Studiile au demonstrat cǎ utilizarea parenterala a preparatelor cu fier ȋn
tratamentul AF duce la creșteri mai rapide ale nivelului de Hb și o refacere mai
bună a depozitelor de fier icircn comparație cu terapia orală ȋn particular referindu-
se la preparate pe bazǎ de fier sucrozǎ și carboximaltoză ferică (212223)
Ib
Standard Medicul nu va recomanda asocierea preparatelor i-v cu cele orale sau
administrarea lor ȋn prezența unei infecții active A
Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ nu se recomandǎ asocierea preparatelor orale cu cele
cu administrare parenteralǎ și nu sunt recomandate dacǎ s-a diagnosticat o
infecție activǎ (19)
Ib
Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta asupra reacțiilor adverse ale preparatelor
de fier i-v și dupǎ informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat ȋn
acest sens
C
Argumentare Recomandarea unui preparat cu fier i-v trebuie sǎ ținǎ cont de balanța risc-
beneficiu (13)
Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman (CHMP) al Agenției Europene
pentru Medicamente (EMA) a realizat o revizuire a medicamentelor cu
administrare i-v care conțin fier și a concluzionat că toate aceste preparate
prezintă un risc mic de reacții adverse care pot pune viața icircn pericol dacă nu
sunt tratate prompt (24)
Administrarea preparatelor parenterale cu fier se va face doar ȋn spital ȋn
prezența unei dotǎri corespunzătoare și a unui personal calificat ȋn
managementul reacțiilor anafilactice (25)
Au fost publicate ghiduri ȋn vederea minimizǎrii riscului și managementul
reacțiilor de hipersensibilitate (26)
Unii autori recomandǎ ȋn situația ȋn care apar reacții adverse la un preparat sǎ
se apeleze la alt preparat disponibil și sigur (27)
IV
21
Standard Medicul va recomanda pacientei un anumit preparat cu fier i-v dupǎ ce i-a
prezentat diferențele dintre produsele disponibile A
Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ fierul sucrozǎ este un tratament eficient ȋn sarcinǎ
iar experiența sugerează un bun nivel de siguranță icircn timpul sarcinii fiind mai
eficient decȃt unele preparate orale (28293031) Utilizarea sa este limitată de doza
maximǎ care poate fi administrată icircntr-o singură perfuzie necesitacircnd perfuzii
multiple
Noile preparate care au la baza carboximaltozǎ ferică au ca scop depășirea
acestei probleme cu administrarea unei singure doze (existǎ posibilitatea
repetǎrii administrǎrii dozei peste o sǎptamȃnǎ dacǎ valoarea Hb și a FRT o
impun) Existǎ studii care evidențiazǎ faptul cǎ carboximaltoza ferică crește
nivelul Hb și reface rezervele de fier mai repede decȃt fierul sucrozǎ cu reacții
adverse minime Se considerǎ cǎ aceste preparate sunt ideale pentru pacientele
cu AF care necesitǎ refacerea rapidǎ a rezervelor de fier (3132)
Detalii legate de preparatele i-v cu fier sucrozǎ și carboximaltozǎ ferică sunt
prezentate ȋn Anexa 4
Ib
Standard Medicul poate sǎ indice gravidelor cu anemie severǎ terapie transfuzională sub
strictă supraveghere medicală (18) C
Argumentare Transfuzia este rareori necesarǎ ȋn anemia cronică dar prezența anemiei
cronice face să crească nevoia de transfuzie atunci cacircnd pacientul pierde brusc
sacircnge prin hemoragie sau hemoliză sau icircn timpul sarcinii şi naşterii (18)
Se recomandǎ transferul pacientei cu simptome sugestive de anemie șisau
anemie severǎ cu vȃrstǎ gestaționalǎ gt 34 de sǎptǎmȃni care necesitǎ
transfuzie ȋntr-o Unitate cel puțin de Nivelul II (33)
Se recomandǎ ca toate unitǎțile de obstetricǎ sǎ formuleze ghiduri proprii
referitoare la transfuzia la femeia cu anemie pre și postnatalǎ care nu
sacircngereazǎ activ
Se recomandǎ ca transfuzia sǎ fie aplicatǎ la pacienta care nu sacircngereazǎ cu
valori ale Hb lt 6 gdl ținȃnd cont și de semne și simptome (risc de sacircngerare
afectare cardiacǎ sau simptome care necesitǎ atenție imediatǎ) Transfuzia sǎ
nu fie dictatǎ doar de nivelul Hb Se recomandǎ transfuzia doar ȋn cazurile cu
anemie severă care reduce aportul de oxigen devenind inadecvat necesitǎţilor
pacientului
Hemoragia obstetricală severă este o indicaţie certă de transfuzie de sacircnge sau
componente sanguine icircnsă icircn afara acestei instanţe studiile au indicat că
transfuzia de sacircnge este inutilă La pacientele sănătoase asimptomatice nu
există dovezi ale beneficiului tranfuziei de sacircnge
Ȋn absența sacircngerǎrii active dacǎ se decide totuși transfuzia se recomandǎ
administrarea unei singure unitǎți urmatǎ de reevaluarea clinicǎ șisau a Hb ȋn
vederea stabilirii necesitǎții altei transfuzii
Ȋn cazul ȋn care este necesarǎ cezariana corectarea preoperatorie a anemiei s-a
demonstrat cǎ se ȋnsoțește de ȋmbunǎtǎțirea rezultatelor perinatale(19)
IV
Standard Pacientele care necesitǎ transfuzie de sacircnge sau componente sanguine trebuie
să primescă informaţii complete despre transfuzie și alternativele ei Dupǎ
informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat
C
Argumentare Transfuziile de sacircnge implică o serie de riscuri cunoscute (de exemplu
transmiterea agenților infecțioși reacții hemolitice transfuzionale grave
supraicircncărcarea circulatorie asociată cu transfuzia etc) și altele mai puțin
cunoscute
Potenţialele riscuri ale transfuziilor se datorează uneori și erorilor clinice și de
laborator (19)
Transfuzia poate fi singurul mijloc de salvare a vieţii sau de ameliorare rapidă a
unei situații grave Cu toate acestea icircnainte de a se prescrie sacircnge sau produse
de sacircnge unei paciente este totdeauna nevoie să se cacircntărească riscurile
transfuziei comparativ cu riscurile neefectuării transfuziei
IV
22
7 URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE
Standard Evaluarea eficienței tratamentului efectuat se va efectua de cǎtre medic periodic A
Argumentare Pentru a evalua complianța la tratament administrarea corectǎ și dacǎ
rǎspunsul la tratament este favorabil după administrare se urmǎrește
- creşterea evidentă (ge1g) a Hb după 2 săptămacircni de tratament
- creşterea Hb cu 1gsăptămacircnă icircn cazul anemiei severe
- efecte mai rapide icircn primele 2 săptămacircni de tratament parenteral dar pe
termen lung (la 30-40 de zile) superpozabile administrării per os
- refacerea depozitelor se produce după 4-6 luni de tratament (12)
Ia
Standard Medicul trebuie sǎ stabileascǎ doza terapeuticǎ la un nivel la care reacțiile
adverse sunt acceptabile sau poate fi necesară icircncercarea unui preparat
alternativ
C
Argumentare Compatibilitatea și intoleranța preparatelor pe bază de fier pe cale orală pot
limita eficacitatea Sǎrurile de fier pot provoca efecte secundare care limitează
doza (3)
IV
Recomandare Gravida aflatǎ ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu diagnostic stabilit de anemie dupǎ
ȋnceperea tratamentului va fi monitorizatǎ ȋn continuare pȃnǎ cacircnd valorile Hb
revin ȋn limite normale și depozitele de fier sunt refǎcute
A
Argumentare
La gravida ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu valori ale Hb lt11 gdl asociate cu FRT
lt30 ngml medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier
de 50-60 mg de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ Hb crește cu ge1 gdl
dupǎ 2 sǎptǎmȃni ndash rǎspuns adecvat sau 2g la 3-4 sǎptǎmȃni se va continua
terapia oralǎ cu fier și care nu va fi ȋntreruptǎ pȃnǎ valorile Hb nu revin ȋn limite
normale și depozitele de fier sunt refǎcute (FRT = 100 ngml) ndash ȋn general 2-
3luni Se recomandǎ continuarea terapiei ȋncǎ 6 sǎptǎmȃni postpartum iar la
acest termen se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (2)
Gradul de creștere a Hb care poate fi obținut cu suplimente de fier va depinde
de valoarea inițialǎ a Hb și de nivelul FRT la icircnceputul suplimentelor de
pierderile continue de absorbția fierului și alți factori care contribuie la anemie
cum ar fi alte deficiențe de micronutriene infecții și deprecierea funcției renale
Ib
Recomandare Ȋn trimestru I dacǎ rǎspunsul la tratament nu este adecvat se poate completa
tratamentul cu terapie i-v sau transfuzie la nevoie abia dupǎ ȋmplinirea vȃrstei de
13 sǎptǎmȃni
A
Argumentare Dacǎ dupǎ administrarea ȋn primele 2 sǎptǎmȃni a preparatelor orale de fier
valoarea Hb crește cu mai puțin de 1 gdl la vȃrsta gestaționalǎ le 13 sǎptǎmȃni
ȋn funcție de valoarea Hb se va administra tratament cu preparate de fier i-v ȋn
trimestrul II sau transfuzie dacǎ se considerǎ necesar la acest moment (2)
Ia
Standard Ȋn trimestrul II medicul va recomanda inițierea terapiei orale Ȋn cazul unui
rǎspuns nefavorabil se poate recurge la tratament cu preparate parenterale cu
fier sau la nevoie la transfuzie
A
Argumentare Ȋn trimestrul II dacǎ valoarea Hb este ge 105gdl asociate cu FRT lt 30 ngml
medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60 mg
de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ valoarea Hb lt 105 gdl se
administreazǎ terapie oralǎ Ȋn cazul unui rǎspuns inadecvat a lipsei de
complianțǎ sau intoleranțǎ la terapia oralǎ se vor administra preparate cu fier i-
v Dupǎ 13 sǎptǎmȃni de gestație se pot administra preparate i-v Calendarul
controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de
gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat
pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt100 ngml) ceea ce de obicei
ȋnseamnǎ pentru icircncă 2-3 luni și aproximativ 6 săptămacircni postpartum La acest
Ib
23
moment se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (24)
Standard Ȋn cazul unei gravide aflate ȋn trimestrul III medicul va proceda ca și ȋn trimestrul
II dar va ține cont de faptul cǎ pacienta urmeazǎ sǎ nascǎ A
Argumentare La o gravida aflatǎ ȋn trimestrul III cu Hb lt11 gdl și FRT lt30 ngml se va
proceda ca și ȋn trimestrul II Preparate de fier i-v se vor administra ȋn aceleași
condiții și ȋn cazurile cu anemie severǎ ȋn cazurile ȋn care se identificǎ factori de
risc sau ȋn cazurile ȋn care existǎ necesitatea unei corecții imediate a anemiei
Se va apela la transfuzii doar ȋn cazurile de necesitate strictǎ Calendarul
controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de
gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat
pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt 100 ngml) Se recomandǎ la 6
sǎptǎmȃni postpartum repetarea unei HLG și a FRT (245)
Ib
8 ASPECTE ADMINISTRATIVE
Standard Fiecare unitate medicală publică sau privată icircşi va redacta protocoale proprii
avȃnd la baza prezentele Standarde
E
24
9 BIBLIOGRAFIE
Evaluare şi diagnostic
1 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration
during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial
J Pediatr 2016 August 175106ndash110e2
2 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to
Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation
Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37
3 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
4 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin
and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011
(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30
noiembrie 2018])
5 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
6 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
7 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 2822-39
8 ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in
pregnancy Obstetrics and Gynecology 112 201ndash207
9 Laflamme EM Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome a study of the effects of
elevation in El Alto Bolivia McGill Journal of Medicine 201013(1)47-55
10 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant
women OBG Manag 2017 December 29(12)8-11 16
12 Axel Dignass Karima Farrag Juumlrgen Stein Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency
in Inflammatory Conditions International Journal of Chronic Diseases 2018 Article ID 9394060 11
pages httpsdoiorg10115520189394060 - Review Article
13 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses
2009 73(5)714ndash5 doi 101016jmehy200904039
14 Kassebaum NJ The global burden of anemia Hematology ndash Oncology Clinics of North America
2016 30247ndash308
15 wwwcnasrocasarmediapostFilesANEXA2017doc
16 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR
Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during
pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6 e548-e554
17 Khalafallah A Mohamed M Nutritional iron deficiency in Anemia InTech Rijeka Croatia 2012
18 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New
Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97
doi103390ph11040097
19 Chowdhury S Rahman M Moniruddin ABM Anemia in Pregnancy Medicine Today 2014 26(01)49-
52
20 Katsuhiko Yokoi Aki Konomi Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue meta-
analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies 28 May 2017 117(10)1422-31
25
21 Bermejo F Garciacutea-Loacutepez S A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in
digestive diseases World J Gastroenterol 2009 154638-43
22 Novacek G Plummer-Vinson syndrome Orphanet J Rare Dis 2006136 doiorg1011861750-1172-
1-36
23 Gupta R Dhyani M Kendzerska T et al Restless legs syndrome and pregnancy prevalence possible
pathophysiological mechanisms and treatment Acta Neurol Scand 2016 133320-9
24 Upadhyaya SK Sharma A Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole
manifestation Indian J Psychol Med 2012 34276-8
25 Young SL Pica in pregnancy new ideas about an old condition Annu Rev Nutr 2010 30403-22
26 Boatin A Wylie B Singh MP et al Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in
Chhattisgarh India Am J Obstet Gynecol 2012 206S299
27 Uchida T Kawati Y Pagophagia in iron deficiency anemia Rinsho Ketsueki 2014 55436-9
Conduită
Profilaxia anemiei
1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
2 Scholl TO Maternal iron status relation to fetal growth length of gestation and iron endowment of the
neonate Nutr Rev 201169(1)S23-9
3 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
4 Krebs NF Lozoff B Georgieff MK Neurodevelopment the impact of nutrition and inflammation during
infancy in low-resource settings Pediatrics 2017139S50-S58
5 Avila Felipe Echeverriacutea Guadalupe Peacuterez Druso Martinez Carlos Strobel Pablo Castillo Oscar
Villaroel Luis Mezzano Diego Rozowski Jaime Urquiaga Ineacutes Leighton Federico Serum Ferritin Is
Associated with Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption Oxidative Medicine and Cellular
Longevity 2015 Article ID 769739 8 pages httpdxdoiorg1011552015769739
6 Fleming RE Ponka P Mechanisms of disease Iron overload in human disease The New England
Journal of Medicine 2012 366(4) 348ndash359
7 Wang W Knovich MA Coffman LG Torti FM Torti SV Serum ferritin past present and future
Biochimica et Biophysica Acta 2010 1800(8) 760ndash769
8 Brudevold R Hole T Hammerstroslashm J Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty
liver in patients without iron overload PLoS ONE 2008 3(10) Article ID e3547
9 Andrew M Prentice Yery A Mendoza Dora Pereira Carla Cerami Rita Wegmuller Anne Constable
Joumlrg Spieldenner Dietary strategies for improving iron status balancing safety and efficacy Nutr Rev
2017 Jan 75(1)49ndash60
10 Hoppe M Hultheacuten L Hallberg L The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the
expected effect from iron fortification Eur J Clin Nutr 2008 62761ndash9
11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant
women OBG Management December 2017 29(12) 8-16
12 Ryan K Bain B Worthington D Significant haemoglobinopathies guidelines for screening and
diagnosis British Journal of Haematology 2010 14935-49
13 Michael Alleyne McDonald K Horne Jeffery L Miller Individualized treatment for iron deficiency
anemia in adults Am J Med 2008 Nov 121(11) 943ndash8
14 Congdon L Westerlund A Algarin CR et al Iron deficiency in infancy is associated with altered neural
correlates of recognition memory at 10 years Journal de Pediatria 2012 1601027ndash33
15 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to
Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation
Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37
26
16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation
for women during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi
10100214651858
17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine
the effect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132
gdl BJOG 2007 114(6)684ndash8
18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses
2009 73(5)714ndash5
19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 28 22-39
20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR
Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during
pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554
21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy A
Controversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738
22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron
prophylaxis on maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern
Fetal Neonatal Med 2017 301787-92
23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-43
24 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol
2016(91)31-8
25 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M
Manasanch J Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr
Med ResOpin 2013 29 291-303
26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemia
among children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi
10100214651858CD006589
27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areas
Cochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589
28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancy
Cochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736
29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation during
pregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997
30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes
significant gastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE
2015 10 e0117383
31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinical
overview Scientific World Journal 2012 846824
32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic
pregnant women in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33
33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron
absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89
34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti D
Zimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate
days and as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-
label randomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533
35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash9
36 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash15
37 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16
New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 2000
27
38 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A
Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 1011002012846824
39 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose
complex tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5
40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of iron
polymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients
with anaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5
41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indian
journal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20
42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 years
experience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52
43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron
absorption studied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31
44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New
Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97
doi103390ph11040097
45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep Singh
Khurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in
Women of Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005
46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al Liposome
Classification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi
1011861556-276X-8-10
47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron
versus intravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial
Nephrol Dial Transplant 2015 Apr 30(4)645-52
48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons)
Swiss Med Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article
Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ
1 Orlandini C Torricelli M Spirito N Alaimo L Di Tommaso M Severi FM Ragusa A Petraglia F
Maternal anemia effects during pregnancy on male and female fetuses are there any differences J
Matern Fetal Neonatal Med 2017 Jul 30(14)1704-08
2 Cantwell R Clutton‐Brock T Cooper G et al Saving Mothers Lives reviewing maternal deaths to
make motherhood safer 2006‐2008 BJOG 2011 118(1)1-203 doi 101111j1471-
0528201002847x
3 Bamber J amp Kinsella S MBRRACE‐UK ndash the new home for the confidential enquiries into maternal
deaths‐reports for the first time Anaesthesia 2015 Jan 70(1)5-9 doi 101111anae12938
4 Goonewardene M Shehata M Hamad A Anaemia in pregnancy Best Practice amp Research Clinical
Obstetrics amp Gynaecology 2012 263ndash24
5 Massimo Franchini Giovanni Targher Martina Montagnana Giuseppe Lippi Iron and thrombosis Ann
Hematol 2008 Mar 87(3)167ndash73
6 WHOUNICEFUNU Iron deficiency anaemia assessment prevention and control a guide for
programme managers Geneva World Health Organization 2001
(httpwwwwhointnutritionpublicationsenida_assessment_prevention_controlpdf accesat [30
noiembrie 2018])
7 Auerbach M James S Nicoletti M et al Results of the first American prospective study of intravenous
iron in oral iron-intolerant iron-deficient gravidas Am J Med 2017 1301402ndash07
8 Lone FW Qureshi RN Emanuel F Maternal anaemia and its impact on perinatal outcome Tropical
Medicine amp International Health 2004 9486ndash90
9 Beck S Wojdyla D Say L et al The worldwide incidence of preterm birth a systematic review of
maternal mortality and morbidity Bulletin of the World Health Organization 2010 8831ndash8
28
10 Batool A Haider Ibironke Olofin Molin Wang Donna Spiegelman Majid Ezzati Wafaie W Fawzi
Anaemia prenatal iron use and risk of adverse pregnancy outcomes systematic review and meta-
analysis BMJ 2013 346 f3443 doi httpsdoiorg101136bmjf3443
11 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration
during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial
J Pediatr 2016 Aug 175 106ndash10e2
12 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
13 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
14 ACOG - American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in
pregnancy Obstetrics and Gynecology 2008 112201ndash7
15 Breymann C Bian XM Blanco‐Capito LR Chong C Mahmud G Rehman R Expert recommendations
for the diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period
in the Asia‐Pacific region Journal of Perinatal Medicine 2011 39113ndash21
16 WHO Guideline Daily Iron and Folic Acid Supplementation in Pregnant Women World Health
Organization Geneva Switzerland 2012
(httpwwwwhointnutritionpublicationsmicronutrientsguidelinesdaily_iron_supp_womenandgirlspdf
accesat [30 noiembrie 2018])
17 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron
absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89
18 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin
and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011
(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30
noiembrie 2018])
19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 2822-39
20 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
21 Auerbach Michael Commentary Iron deficiency of pregnancy - a new approach involving intravenous
iron Reprod Health 2018 15(1)96 doi [101186s12978-018-0536-1]
22 Mishra V Gandhi K Roy P Hokabaj S Shah KN Role of Intravenous Ferric Carboxy-maltose in
Pregnant Women with Iron Deficiency Anaemia J Nepal Health Res Counc 2017 Sep 815(2)96-99
23 Abdelazim IA Nusair B Svetlana S Zhurabekova Treatment of iron deficiency and iron deficiency
anemia with intravenous ferric carboxymaltose in pregnancy Arch Gynecol Obstet 2018 Oct 22 doi
101007s00404-018-4943-x
24 EMA (2013) New Recommendations to Manage Risk of Allergic Reactions with Intravenous
Iron‐Containing Medicines European Medicines Agency London UK
httpswwwemaeuropaeudocumentspress-releasenew-recommendations-manage-risk-allergic-
reactions-intravenous-iron-containing-medicines_enpdf accesat [30 noiembrie 2018])
25 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
26 Rampton D Folkersen J Fishbane S et al Hypersensitivity reactions to intravenous iron guidance for
risk minimization and management Haematologica 2014 991671ndash6
27 Auerbach M Adamson J Bircher A et al On the safety of intravenous iron evidence trumps
conjecture Haematologica 2015 100 e214ndashe215
28 Sunita Dubey Vanita Suri Neelam Aggarawal Reena Das Is it safe to use intravenous iron sucrose
during pregnancy A randomized controlled trial International Journal of Reproduction Contraception
Obstetrics and Gynecology 2013 2(4)544-9
29
29 Dipti Agrawal Sunita Fotedar Shamoli Kundu Monika Mourya Iron Sucrose infusion in Pregnancy a
comparative study Annals of Applied Bio-sciences 20141A40-44
30 Shruti B Bhavi Purushottam B Jaju Intravenous iron sucrose vs oral ferrous fumarate for treatment of
anemia in pregnancy A randomized controlled trial BMC Pregnancy Childbirth 2017 17137 doi
[101186s12884-017-1313-9]
31 Amreen Naqash Rifat Ara Ghulam N Bader Effectiveness and safety of ferric carboxymaltose
compared to iron sucrose in women with iron deficiency anemia phase IV clinical trials BMC Womens
Health 2018 18 6 doi [101186s12905-017-0506-8]
32 Alaa Qassim Ben W Mol Rosalie M Grivell Luke E Grzeskowiak Safety and efficacy of intravenous
iron polymaltose iron sucrose and ferric carboxymaltose in pregnancy A systematic review Aust N Z
J Obstet Gynaecol 2018 58 22ndash39
33 ORDIN nr 91018 XI 2002 privind criteriile de ierarhizare a secţiilor de spital de specialitate
obstetrică ginecologie şi neonatologie cu completările şi modificările OMS 272 2009
Urmărire şi monitorizare
1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
2 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
3 Breymann C Bian XM Blanco‐Capito LR Chong C Mahmud G Rehman R Expert recommendations
for the diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period
in the Asia‐Pacific region Journal of Perinatal Medicine 2011 39113ndash21
4 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
5 Khalafallah AA Dennis AE Ogden K Robertson I Charlton RH Bellette JM et al Three-year follow-
up of a randomised clinical trial of intravenous versus oral iron for anaemia in pregnancy BMJ Open
2012 Oct 182(5) pii e000998 doi 101136bmjopen-2012-00099
30
Anexa 1 Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019
31
Anexa 2 Grade de Recomandare şi nivele ale dovezilor
Tabel 1 Clasificarea tăriei aplicate gradelor de Recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate icircn cvasitotalitatea cazurilor
excepţiile fiind rare şi greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forţa Standardelor iar atunci cacircnd
nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat raţional logic şi documentat
Opţiune Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai multe
tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite Ele pot contribui la
procesul de instruire şi nu necesită justificare
Tabel 2 Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de Recomandare
Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate
publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib)
Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate dar nu randomizate publicate pe tema
acestei recomandări (nivele de dovezi IIa IIb sau III)
Grad C Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa
clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate icircn domeniu (nivele de dovezi IV)
Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări
Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a
acestui ghid
Tabel 3 Clasificarea nivelelor de dovezi
Nivel Ia Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate
Nivel Ib Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat bine conceput
Nivel IIa Dovezi obţinute din cel puţin un un studiu clinic controlat fără randomizare bine concepute
Nivel IIb Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput preferabil de la mai
multe centre sau echipe de cercetare
Nivel III Dovezi obţinute de la studii descriptive bine concepute
Nivel IV Dovezi obţinunte de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi
ca autoritate icircn domeniu
32
Anexa 3 Preparate cu fier utilizate icircn practica curentă la gravidă
Medicamente
DCI Forma
farmaceutică Concentraţia mgcpr cps sau ml
FORME ORALE
Fumarat feros
Fumarat feros suspensie 50 mg Fe 5ml
Fumarat feros + acid folic cps elib prel 50 mg Fe + 05 mg
Gluconat feros
Gluconat feros cpr ef 805 mg Fe
Gluconat feros + Vitamina C cpr 40 mg Fe 100 mg
Combinații (Gluconat feros + gluconat de
mangan + gluconat de cupru)
sol buvabilǎ fiole 50 mg Fe 133mg 070 mg
Glutamat feros
Glutamat feros sol buvabilǎ fiole
21-22 mg Fe 5 ml și 43 mg Fe 10 ml
Sulfat feros
Sulfat feros draj elib prel
80 mg Fe
Sulfat feros cpr elib prel
105 mg Fe
Combinații (Sulfat feros+acid folic+vitamina B12)
cps moi 37 mg Fe 5 mg 001mg
Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr
gastrorezistente 37 mg Fe 08 mg
Combinații (Sulfat feros-glicina+acid folic) cps 80 mg Fe 1mg
Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr elib prel
80 mg Fe 035 mg
Combinații (Sulfat feros+ Vitamina C) cpr film 100 mg Fe 60 mg
Combinații (Sulfat feros-glicina) cps 100mg Fe 5677 mg
Complex hidroxid fier (III) - polimatozǎ
Complex de fier (III) maltol cps 30 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 10 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 50 mg Fe 5ml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic orale sol
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic
50 mg Feml
33
Complex hidroxid fier (III) - polimaltozǎ pic orale 60 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole
100 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat cpr mast 100 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat +
acid folic cpr mast 100 mg Fe 035 mg
Ferrocolinatum
Ferrocolinatum pic 24 mg Feml
FORME PARENTERALE
Carboximaltoza ferică sol injperf
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III)-sucrozǎ sol injperf
100 mg Fe5 ml
Suplimente alimentare
Compoziție
(Compus de fierAcid folicVitamina C)
Forma
farmaceutică
Concentraţia mgcpr cps sau ml
Lipofer (pirofosfat feric microionizat)+ Vitamina C cpr 15 mg Fe 66 mg
Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 200 μg 55 mg
Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 20 mg 400μg 40mg
Fier sucrosomial + Vitamina C cps 30 mg Fe 70 mg
Fier sucrosomial + Acid folic + Vitamina C plic 21 mg 400 μg 70 mg
Glutamat feros draj 21-22 mg Fe
Glutamat feros + vitamina C + acid folic cps 12 mg Fe 60 mg 320 μg
Fumarat feros + Vitamina C + Acid folic +
Histidina + Vitamina B12
cpr 10 mg Fe 200 mg 300 microg 100 mg 3
microg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 14 mg Fe 400 ug 85 mg
Gluconat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 800 μg 150 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 400 μg 110 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 18 mg Fe 600 μg 100 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 25 mg Fe 800 μg 120 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 27 mg 1 m 85 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 70 mg Fe 750 μg 75 mg
Fier ferronyl + Acid folic + Vitamina C cpr 60 mg 800 μg100 mg
34
Anexa 4 Preparate iv ndash Indicații doze și mod de administrare supradozaj contraindicații atenționǎri ndash precauțiuni categorie de vȃrstǎ sarcina alǎptarea
Complex hidroxid de fier (III)-sucrozǎ (Fier sucroză) (1 2)
Indicații - cȃnd este necesar un aport rapid de fier
- la pacienții care nu pot tolera tratamentul oral cu fier sau care nu sunt complianți la
tratament
- cacircnd medicamentele orale pe bază de fier sunt ineficace (de ex ȋn boli inflamatorii
intestinale active)
Preparatul trebuie administrat numai atunci cȃnd indicația este confirmatǎ prin investigații
corespunzǎtoare
Doze si mod de
administrare
Se administreazǎ de preferat ȋn perfuzie ȋn dozǎ maximǎ de 200 mgzi ȋn 200 ml ser
fiziologic (2 fiole) ȋn minim 30 minute
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ ȋl administrați
Supradozaj Supradozajul trebuie tratat după cum consideră necesar medicul curant cu un chelator de
fier sau conform practicii medicale standard
Contraindicații - Hipersensibilitate la substanţa activă la Venofer sau la ori care dintre excipienţii săi
- Hipersensibilitate gravă cunoscută la alte medicamente cu fier administrate parenteral
- Anemie de alte cauze decacirct deficienţa de fier
- Dovezi de supraicircncărcare cu fier sau tulburări ereditare icircn utilizarea ferului
Atenționǎri-
precauțiuni
Au fost raportate reacții de hipersensibilizare severe de tipul reacțiilor anafilactice grave
chiar fatale Pacienții pot prezenta şoc hipotensiune semnificativă clinic pierderea
cunostinței sisau colaps Daca apar reacții de hipersensibilitate sau semne de intoleranțǎ ȋn
timpul administrǎrii se recomandǎ oprirea imediatǎ a perfuziei Pacienta trebuie monitorizatǎ
continuu ȋn timpul perfuziei și ȋncǎ cel puțin 30 de minute dupǎ terminarea ei (majoritatea
reacțiilor apar ȋn acest interval) Se recomandǎ ca administrarea sǎ fie efectuatǎ doar ȋn
condițiile ȋn care existǎ personal și resurse pentru tratarea promptǎ a eventualelor reacții de
hipersensibilitate
Preparatul poate fi cauza unei hipotensiuni semnificative clinic de aceea se recomandă
monitorizarea semnelor și a simptomelor hipotensiunii dupǎ fiecare administrare
Terapia excesivǎ poate provoca hemosideroza iatrogena Pacienții care beneficiazǎ de
aceastǎ terapie necesitǎ monitorizarea parametrilor hematologici și a parametrilor de
monitorizare a fierului ndash Hb Ht FRT și STS Nu se va administra preparatul la paciente cu
evidentǎ supraicircncarcare cu fier Valoarea STS crește rapid dupǎ administrarea preparatului
de aceea se recomandǎ reevaluarea parametrilor de monitorizare a fierului cel mai devreme
dupǎ 48 de ore de la terminarea perfuziei
Cele mai comune reacții adverse dupǎ tratamentul cu Venofer (2) sunt diaree grețuri
vǎrsǎturi cefalee vertij hipotensiune prurit dureri ȋn extremitǎți artralgii dureri de spate
crampe musculare reacții locale la nivelul zonei de injectare dureri toracice si edeme
periferice Alte reacții descrise includ senzații de durere sau arsurǎ la nivelul locului de
injectare nazofaringita sinuzita infecții ale tractului respirator superior și faringita O parte
din simptome pot fi atenuate prin scǎderea debitului perfuziei
Categorie de
vȃrstǎ
Se poate administra și la copii gt 2ani
35
Sarcina Categoria B
Este necesară o evaluare atentă a raportului risc-beneficiu icircnainte de utilizarea icircn timpul
sarcinii iar preparatul nu trebuie utilizat icircn timpul sarcinii decacirct dacă este icircn mod clar
necesar
Alǎptare A se utiliza cu precauție
Carboximaltoza ferică (3)
Indicații Pentru tratamentul carenţei de fer cacircnd preparatele de fer orale nu sunt eficace sau nu pot fi
utilizate
Doze si mod de
administrare
Se administreazǎ ȋn dozǎ unicǎ de 1000 mg ȋn timp de minim 15 minute (maximum 15
mgkg injectabil sau 20 mgkg prin perfuzie) Doza totalǎ de administrat va ține cont de
valoare Hb și de greutatea pacientei
A nu se administra doza de 20 ml (1000 mg fer) sub formă de injecţie sau perfuzie mai mult
de o dată pe săptămacircnă
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ icircl administrați
Supradozaj Dacă a avut loc o acumulare de fer poate fi luată icircn considerare utilizarea unui chelator de
fer
Contraindicații - hipersensibilitate cunoscută la carboximaltoză ferică sau la oricare dintre excipienţi
- anemie care nu se datorează carenţei de fier de exemplu alte forme de anemie
microcitară
- date privind supraicircncărcarea cu fier sau tulburări icircn utilizarea fierului
Atenționari
precauțiuni
Medicamentele pe bază de fier administrate parenteral pot provoca reacţii de
hipersensibilitate inclusiv reacţii anafilactoide care se pot finaliza cu deces Prin urmare
trebuie să fie disponibile facilităţi pentru resuscitare cardio-pulmonară Dacă apar reacţii
alergice sau semne de intoleranţă icircn cursul administrării tratamentul trebuie oprit imediat
La pacienţii cu disfuncţie hepatică administrarea fierului pe cale parenterală trebuie
efectuată numai după evaluarea atentă a raportului riscbeneficiu
Administrarea ferului pe cale parenterală trebuie evitată la pacienţii cu disfuncţie hepatică la
care supraicircncărcarea cu fer este un factor precipitant icircn special porfiria cutanată tardivă Se
recomandă monitorizarea atentă a concentraţiilor de fer pentru a evita supraicircncărcarea cu
fier
Fierul parenteral trebuie utilizat cu precauţie icircn caz de infecţii acute sau cronice astm
bronşic eczeme sau alergii atopice Se recomandă ca administrarea preparatului trebuie să
fie oprită la pacienţii cu bacteriemie curentă La pacienţii cu infecţii cronice trebuie evaluat
raportul riscbeneficiu avacircnd icircn vedere supresia eritropoiezei
Cacircnd se administrează preparatul este necesară precauţie pentru a evita extravazarea
paravenoasă
Extravazarea paravenoasă a preparatului la locul injectării poate determina modificarea
culorii tegumentului icircn brun şi iritaţie cutanată Icircn cazul extravazării paravenoase
administrarea preparatului trebuie icircntreruptă imediat
Un ml de preparat nediluat conţine pacircnă la 55 mg (024 mmol) sodiu Acest lucru trebuie
avut icircn vedere la pacienţii care urmează o dietă cu restricţie de sodiu
Categorie de
vacircrstă
Utilizarea preparatului la copii nu a fost studiată şi prin urmare nu se recomandă
administrarea acestuia la copiii cu vacircrsta sub 14 ani
36
Sarcina Categoria C - Nu există date privind utilizarea preparatului la femeile gravide Este necesară
o evaluare atentă a raportului riscbeneficiu icircnainte de utilizarea icircn cursul sarcinii preparatul
nu trebuie utilizat icircn cursul sarcinii decacirct dacă este absolut necesar Datele obţinute la
animale sugerează faptul că fierul eliberat de acest preparat poate traversa bariera feto-
placentară şi că utilizarea sa icircn cursul sarcinii poate influenţa dezvoltarea scheletului fetal
Dacă se consideră că beneficiul adus de tratamentul cu acest preparat depăşeşte riscul
potenţial pentru făt se recomandă ca tratamentul să fie limitat la al doilea şi al treilea
trimestru de sarcină
Alăptare Studiile clinice au arătat că transferul fierului din preparat icircn laptele uman este neglijabil
(1) Pe baza datelor limitate provenite de la femei care alăptează este puţin probabil ca
preparatul să reprezinte un risc pentru sugar
1Venoferreg [package insert] Shirley NY American Regent Inc 2015 Data on file Iron Sucrose Periodic Safety Update Report February 2016 Luitpold Pharmaceuticals Inc Shirley NY httpwwwvenofercom 2Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_4035_121203pdf 3Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_2864_221010pdfanmOrder=Sorter_cod_atcampanmPage=5
SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE
7
Abrevieri
AGREE Appraisal of Guidelines for Research amp Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare şi
Evaluare)
ACOG Colegiul American al Obstetricienilor și Ginecologilor
AF Anemie feriprivǎ
BCSH Comitetul Britanic pentru Standarde ȋn Hematologie
CAS Casa Naționalǎ de Asigurǎri de Sǎnǎtate
CASA OPSNAJ Casa Asigurǎrilor de Sǎnǎtate a Apǎrǎrii Ordinii Publice Siguranței Naționale și Autoritǎții
Judecǎtorești
CHMP Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman
cpr Comprimate
cpr ef Comprimate efervescente
cps elib prel Capsulǎ cu eliberare prelungitǎ
cpr film Comprimate filmate
cpr mast Comprimate masticabile
cps Capsulǎ
CTLF Capacitatea totală de legare a fierului
DCI Denumire Comunǎ Internaționalǎ
DF Deficit de fier
dl Decilitru
EMA Agenția Europeană pentru Medicamente
Fe Fier
FRT Feritina
GTE Grupurilor Tehnice de Elaborare (a ghidurilor clinice)
Hb Hemoglobină
HLG Hemoleucograma completǎ
Ht Hematocrit
inj Injectabil
IPR Indice de producţie reticulocitară
i-v Intravenos
mg Miligrame
ml Mililitru
mmol Milimol
OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii
PCR Proteina C reactivǎ
pic Picături
RDW Lărgimea distribuţiei eritrocitare
sol Soluţie
STS Saturaţia transferinei serice
VEM Volumul eritrocitar mediu
8
1 INTRODUCERE
Anemia feriprivă se caracterizează prin lipsa de fier din organism fierul fiind necesar mai ales pentru producerea
de hemoglobină care se găseşte icircn globulele roşii ce au rol important icircn transportul oxigenului
Fierul este un nutrient de bază icircn sarcină fiind utilizat pentru dezvoltarea masei eritrocitare proprii (a mamei) a
placentei şi a fătului Se cunoaşte faptul că femeia gravidă are nevoie de o cantitate crescută de fier care ajunge
icircn ultimul trimestru de sarcină la un necesar de 20-30 mgzi
Necesităţile crescute daca nu sunt suplinite printr-un aport adecvat determină apariţia anemiei feriprive icircn
sarcină
2 SCOP
Scopul acestui ghid clinic este acela de a standardiza atitudinea medicală privind prevenirea şi tratamentul
anemiei feriprive la gravidă pentru a scădea morbiditatea şi mortalitatea fetală datorate naşterii premature
Ghidul este elaborat cu scopul de a sprijini medicii de familie şi medicii obstetricieni ginecologi icircn implementarea
programului naţional de profilaxie a anemiei feriprive la femei gravide El se adresează personalului de
specialitate obstetrică-ginecologie precum şi medicilor de familie ai căror paciente doresc să procreeze dar şi
personalului medical din alte specialităţi (neonatologie terapie intensivă) ce se confruntă cu problematica
abordată
Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate
- reducerea prevalenței anemiei la femeia gravidă
- reducerea complicaţiilor anemiei la gravidă
- creşterea calităţii unui serviciu medical a unei proceduri medicale
- referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific
- reducerea variaţiilor icircn practica medicală (cele care nu sunt necesare)
- reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
- aplicarea evidenţelor icircn practica medicală diseminarea unor noutăţi ştiinţifice
- integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
- creşterea icircncrederii personalului medical icircn rezultatul unui act medical
- ghidul constituie un instrument de consens icircntre clinicieni
- ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
- ghidul asigură continuitatea icircntre serviciile oferite de medici şi de asistente
- ghidul permite structurarea documentaţiei medicale
- ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii
- armonizarea practicii medicale romacircneşti cu principiile medicale internaţional acceptate
Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional Ghidul clinic
precizează standardele principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret
clinic care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unităţii sanitare icircn care activează
Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale
Ghidurile clinice sunt mai rigide decacirct protocoalele ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de
elaborare respectacircnd nivele de dovezi ştiinţifice tărie a afirmaţiilor grade de recomandare Protocoalele
reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale icircn context local şi specifică exact icircntr-o situaţie
clinică anume ce anume trebuie făcut de către cine şi cacircnd Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă
circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de icircngrijire clinică la un anumit nivel
3 METODOLOGIE DE ELABORARE ȘI REVIZIE
31 Etapele procesului de elaborare
Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru
obstetrică-ginecologie Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat icircn 8 septembrie 2006 la Casa ONU o
icircntacirclnire a instituţiilor implicate icircn elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie A fost prezentat
contextul general icircn care se desfăşoară procesul de redactare al ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii Icircn
cadrul icircntacirclnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare al ghidurilor A fost de
9
asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor a fost prezentat un plan de lucru şi au
fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor
clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnice de
Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect
Icircn data de 14 octombrie 2006 icircn cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia a avut
loc o sesiune icircn cadrul căreia au fost prezentate discutate icircn plen şi agreate principiile metodologia de elaborare
şi formatului ghidurilor Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de
Elaborare incluzacircnd un scriitor şi o echipă de redactare precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia
ghidului Facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost efectuată de un integrator
Toate persoanele implicate icircn redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese
Scriitorii ghidurilor au fost instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor conform medicinii bazate pe dovezi
după care au elaborat prima versiune a ghidului icircn colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea
coordonatorului ghidului După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor structurii şi formatului acceptat
pentru ghiduri şi formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului care a fost trimisă pentru revizia externă la
experţii selectaţi Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat icircn considerare şi icircncorporat după caz
comentariile şi propunerile de modificare făcute de recenzorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului
Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizacircnd instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială a
Sănătăţii (OMS) Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a
Ministerului Sănătăţii Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de
Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia
32 Principii
Acest ghid clinic a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi
ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare al elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi
Ginecologie din Romacircnia
Fiecare Recomandare s-a icircncercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o
explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date) Pentru fiecare
afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din
Anexa 2 Recomandările din ghid se bazează pe studii clinice si epidemiologice privind anemia la gravida şi studii
de monitorizare a anemiei la copil
Autorii ghidului au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută in ghiduri sa fie corecta in concordanta cu
recomandările OMS Acest ghid include şi punctul de vedere al IOMC bazat pe Standarde moderne
Pe parcursul ghidului prin termenul de medic se va icircnţelege medicul de specialitate obstetrică şi ginecologie
căruia icirci este dedicat icircn principal ghidul clinic Acolo unde s-a considerat necesar specialitatea medicului a fost
enunţată icircn clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical
33 Etapele procesului de revizie
Icircn luna Februarie 2018 conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentru
revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie stabilindu-se o listă a revizorilor Icircn cadrul celui de al 17-
lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie din 20-22 Septembrie 2018 s-a luat decizia ca noua conducere
să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice
Astfel noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru
fiecare subiect Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa GTR incluzacircnd un scriitor şi o
echipă de redactare precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului Pentru facilitarea şi
integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor SOGR a contractat un integrator
Ghidul revizuit odată finalizat de coordonator a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţii selectaţi De
asemenea forma revizuită a fost postată pentru transparență propuneri și comentarii pe site-ul SOGR
httpssogrroghiduri-clinice Coordonatorul şi GTR a luat icircn considerare şi a icircncorporat după caz comentariile şi
propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și de pe site şi au redactat versiunea finală a ghidului
Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei icircn cadrul unei Icircntacirclniri de Consens care a avut loc la
București 29-30 martie 2019 organizată și finanțată de SOGR Revizia ghidului a fost dezbătută şi a fost agreată
prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic gradării recomandărilor şi formulării Participanţii la
Icircntacirclnirea de Consens sunt prezentaţi icircn Anexa 1
Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizacircnd instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială
a Sănătăţii (OMS) Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului
10
Sănătăţii Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de Obstetrică şi
Ginecologie din Romacircnia inițiatorul
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul şi de Colegiul Medicilor prin
documentul şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia icircn data de
34 Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit icircn 2022 sau icircn momentul icircn care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică
recomandările făcute
4 STRUCTURĂ
Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat icircn 4 capitole specifice temei abordate
minus Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic
minus Conduita (prevenţie şi tratament)
minus Urmărire şi monitorizare
minus Aspecte administrative
11
5 EVALUARE ȘI DIAGNOSTIC
Standard Diagnosticul de anemie icircn sarcina se stabileşte pe baza valorilor hemoglobinei
(Hb) (1234) A
Argumentare Pentru screeningul anemiei ȋn sarcinǎ se recomandǎ efectuarea Hb (1234) Ia
Standard Icircn sarcină medicul trebuie să precizeze diagnosticul de anemie la o valoare a
Hb lt11 gdl conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) (4) C
Argumentare La ora actualǎ nu existǎ recomandǎri OMS pentru utilizarea unor valori limitǎ
diferite pentru definirea anemiei ȋn funcție de trimestrul de sarcinǎ dar OMS
recunoaște cǎ ȋn trimestrul II scade valoarea Hb cu aproximativ 05 gdl (45)
Ghidurile Colegiului American al Obstetricienilor și Ginecologilor (ACOG) și
Comitetul Britanic pentru Standarde ȋn Hematologie (BCSH) recunosc limitele
lt11 gdl icircn trimestrul I respectiv lt105 gdl icircn trimestrul II și III (678)
IV
Standard Medicul trebuie sǎ ținǎ cont ȋn evaluarea modificǎrilor hematologice și de
anemia fiziologicǎ din cursul sarcinii A
Argumentare Ȋn sarcină apare o creștere disproporționată a volumului plasmatic a masei
eritrocitare și a masei Hb Ȋntrucȃt volumul plasmatic crește mai mult decȃt cel
eritrocitar apare o hemodiluție care este ȋncadrată ca anemie fiziologicǎ
Icircn plus există o cerere crescută de fier suplimentar icircn timpul sarcinii mai ales ȋn
a doua jumǎtate Prin urmare anemia fiziologică se datorează efectului
combinat al hemodiluției și echilibrului negativ al fierului Studiile evidențiazǎ
faptul cǎ valorile Hb scad ȋn timpul primului trimestru ajungȃnd la cele mai mici
valori la sfȃrșitul trimestrului II pentru ca apoi valorile sǎ creascǎ de-a lungul
trimestrului III (6 9)
Ia
Standard Severitatea anemiei la gravide este apreciatǎ ȋn funcție de valoarea Hb (4) C
Argumentare Severitatea anemiei este clasificată de către OMS ȋn funcție de valoarea Hb
astfel (4)
- 10-109 gdl ndash anemie ușoarǎ
- 7-99 gdl ndash anemie moderatǎ
- Sub 7 gdl ndash anemie severǎ
IV
Standard La luarea ȋn evidențǎ a gravidei ȋn cadrul consultaţiei prenatale din primul
trimestru de sarcină ȋn sǎptǎmȃna 28 și ori de cate ori apar simptome sugestive
pentru anemie pe parcursul sarcinii medicul trebuie să includă icircntre examinările
obligatorii efectuarea Hb ȋn cadrul hemoleucogramei complete (HLG) (6)
A
Argumentare Determinarea HLG icircn sarcină este necesară pentru diagnosticul de anemie și
orientarea cǎtre tipul de anemie Anemia feriprivǎ este hipocromǎ microcitarǎ
fiind caracterizatǎ prin
Ia
- Scǎderea valorilor Hb
- Hematocritul (Ht) poate fi scǎzut lt32
- Numǎrul de hematii poate fi scǎzut sub limita normalǎ
- Scǎderea volumului eritrocitar mediu (VEM) (lt80 fL) ndash care ȋncadreazǎ
anemia ca microcitarǎ ndash este un test senzitiv dar nu specific pentru anemia
feriprivǎ (10)
- Creșterea RDW (lărgimea distribuţiei eritrocitare) gt15 ndash cuantificǎ gradul de
anizocitoză
- Hematii hipocrome microcitare cu anizocitoză şi poikilocitoză evidențiate pe
frotiu din sacircngele periferic colorat May - Grunwald - Giemsa
Standard Dacǎ investigațiile stabilesc diagnosticul de anemie medicul trebuie sǎ
completeze investigațiile ȋn vederea stabilirii cauzei C
12
Argumentare Pentru a stabili cauza anemiei medicul trebuie sǎ recomande determinarea
feritinei serice (FRT) vitaminei B12 serice a folatului seric și a electroforezei Hb (11 12)
IV
Standard Dacǎ investigațiile evidențiazǎ o anemie microcitarǎ medicul trebuie sǎ
completeze investigațiile cu electroforeza Hb pentru a exclude diagnosticul de
talasemie
C
Argumentare Diagnosticul diferențial ȋntre anemiile microcitare se realizeazǎ cu ajutorul
electroforezei Hb - talasemiile minore prezintǎ discrepanța ȋntre aspectul
microcitar sever și valoarea cvasinormalǎ sau scǎzutǎ a Hb dar cu valoare
crescutǎ a eritrocitelor Unii autori recomandǎ efectuarea electroforezei ca și
screening odatǎ cu celelalte analize efectuate de rutinǎ la luare ȋn evidențǎ
pentru diagnosticul hemoglobinopatiilor și a sindroamelor talasemice (11 12)
IV
Opţiune Unii autori recomandǎ dozarea de rutinǎ a FRT la luarea ȋn evidențǎ a gravidei
ȋn primul trimestru (313) și la 28 de sǎptǎmȃni de gestație pentru a aprecia
rezervele de fier (11)
C
Argumentare Fierul este cel mai frecvent micronutrient deficitar la nivel mondial și este cea
mai frecventǎ cauzǎ a anemiei (14) FRT este o glicoproteină stabilă care reflectă
cu precizie depozitele de fier icircn absența modificărilor inflamatorii Este primul
test de laborator care devine anormal cȃnd rezervele de fier scad și nu este
afectat de ingerarea recentǎ a fierului Icircn general este considerat cel mai bun
test pentru evaluarea deficienței de fier icircn timpul sarcinii deși este un reactant
de fază acută și nivelele vor crește atunci cacircnd există o infecție activă sau o
inflamație
Grupul de lucru susține efectuarea FRT la toate pacientele și prin faptul cǎ
analiza poate fi efectuatǎ gratuit la gravidele asigurate pe baza biletului de
trimitere de la medicul de familiede specialitate aflat ȋn contract cu CASCASA
OPSNAJ (15)
IV
Standard Medicul trebuie sǎ includǎ ȋn cadrul investigațiilor de rutinǎ și FRT la pacientele
anemice la care trebuie estimatǎ rezerva de fier la pacientele fǎrǎ anemie care
prezintǎ risc crescut pentru depleția fierului și la paciente fǎrǎ anemie la care
este necesarǎ estimarea rezervelor de fier (6)
A
Argumentare Studiile au propus efectuarea ȋn cadrul primului screening hematologic de rutinǎ
efectuarea FRT pentru evaluarea rezervelor de fier și a oportunitǎții administrǎrii
suplimentelor cu fier ȋn sarcina incipientǎ (5) Totuși nu existǎ un consens legat
de acest subiect
Studiile evidențiazǎ faptul cǎ rezerva de fier ar trebui investigatǎ și la pacientele
cu valori normale ale Hb ȋntrucȃt deficitul de fier (DF) necorectat poate sǎ ducǎ
ȋn timp la anemie Unii autori recomandǎ dozarea FRT doar la anumite categorii
de paciente considerate cu risc (6)
Pacientele anemice la care se apreciazǎ cǎ rezerva de fier trebuie estimatǎ
- paciente cunoscute cu talasemie hemoglobinopatie sau care au factori de
risc pentru anemie multifactorială (boli cronice sistemice) Administrarea de
fier la o gravidă cu hemoglobinopatietalasemie poate determina acumularea
lui cu hemocromatoză
- paciente care necesitǎ tratament cu fier parenteral
Pacientele fǎrǎ anemie care prezintǎ risc crescut pentru depleția fierului
- anemie ȋn antecedente
- adolescenţa
- multiparitatea gt P3
- sarcina gemelară
- nivelul socioeconomic redus
- alimentaţia deficitară icircn preparate bogate icircn fier (dieta vegetariană sau
Ia
13
veganǎ)
- consumul de alcool cafea ceai ciocolatǎ - alimente ce scad absorbţia fierului
- nutriţie săracă icircn alimente care favorizează absorbţia fierului
- antecedentele de menometroragii sau alte hemoragii secundare tratamentului
anticoagulant
- patologie digestivă cu hemoragii chiar oculte icircn antecedente hemoroizi
cancer diverticulită boală Crohn rectocolită ulceronecrotică chirurgia
bariatrică
- sarcini apropiate ca interval la un interval mai mic de un an de la nașterea
anterioarǎ
- teren cu infecţii recurente
- patologie hemoragică icircn sarcină
- disgravidia de prim trimestru
- malarie sau boli parazitare ȋn antecedente
Paciente fǎrǎ anemie la care este necesarǎ estimarea rezervelor de fier
- pacienta cu risc crescut pentru hemoragie
- femei care refuză transfuzia de sacircnge (spre exemplu persoane cu anumite
ȋnclinații religioase)
Standard Pentru a aprecia DF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ recomande efectuarea FRT
O valoare sub 30 ngml la o pacienta cu anemie stabilește diagnosticul de
anemie feriprivă (AF) (616)
A
Argumentare Exceptȃnd situațiile ȋn care este prezentǎ inflamația un nivel al FRT gt100thinsp ngml
este dovada unui depozit de fier adecvat și a unei posibilitǎți reduse de a
dezvolta AF ȋn sarcinǎ
Pe scurt DF icircn sarcină poate fi clasificat ȋn funcție de nivelul FRT astfel DF
sever cȃnd nivelul FRT este lt30 ngml și moderat dacǎ valorea FRT este
cuprinsǎ ȋntre 30-100 ngml (17) DF se definește prin valoarea FRT lt30 ngml (616) sau prin valoarea FRT lt50 ngml și STS gt20 (18)
Ia
Standard Medicul trebuie sǎ continue investigațiile ȋn situația ȋn care se stabilește
diagnosticul de anemie pe baza valorii Hb lt11 gdl și FRT ge 30 ngml A
Argumentare O valoare normalǎ a FRT asociatǎ unei valori scǎzute ale Hb ridicǎ suspiciunea
unei alte cauze a anemiei decȃt cea feriprivǎ și obligǎ la continuarea
investigațiilor hematologice (10)
Ib
Standard Dacǎ este prezentǎ sau se suspicioneazǎ o inflamație medicul trebuie sǎ
solicite și determinarea proteinei C reactive (PCR) și STS sau alte investigații
suplimentare atunci cȃnd se recomandǎ efectuarea FRT ȋn vederea stabilirii DF
C
Argumentare Deoarece FRT este un reactant de faza acutǎ se recomandǎ și determinarea
PCR Un nivel normal al FRT nu poate exclude DF ȋn prezența inflamației (7)
Pacienții cu sindroame inflamatorii asociate cum ar fi boala inflamatorie a
intestinului insuficiența cardiacă cronică boala renalǎ cronicǎ au o ratǎ mare
de DF cu consecințe clinice evidente Ȋn aceste cazuri limita standard a FRT
lt30 ngml nu se aplicǎ și este necesarǎ efectuarea STS
O valoare a FRT lt100thinsp ngml sau STS lt20 poate stabili diagnosticul de DF ȋn
aceste situații Dacǎ valoarea FRT este ȋntre 100ndash300thinsp ngml STS lt20 este
necesar pentru a confirma DF (12)
IV
Opţiune Medicul poate să indice gravidelor diagnosticate cu anemie suplimentarea
investigaţiilor hematologice pentru completarea diagnosticului de AF cu
- determinarea nivelului reticulocitelor (IPR = indice de producţie reticulocitară)
- sideremia
- capacitatea totală de legare a fierului (CTLF)
- saturaţia transferinei serice (STS)
A
Argumentare Se consideră că scăderea Hb este un ultim efect al DF fiind precedată de Ia
14
scăderea rezervelor de fier evidenţiată prin investigaţiile de mai sus Aceste
investigaţii ajută şi la diagnosticul diferenţial al anemiei feriprive cu talasemia
anemia sideroblastică etc
Icircn cazul anemiei feriprive
- nivelul reticulocitelor - sinvestighează reacţia medulară - indicele de producție
reticulocitară (IPR) gt 2 ndash se ȋncadreazǎ ȋn anemii regenerative
- sideremia - identifică icircncărcătura cu fier a organismului - scăzută lt50 ngml
- CTLF crescutǎ gt300 μgdl (6)
- STS scǎzutǎ lt10 icircn DF instalat (12)
Pentru diagnosticul anemiei feriprive dupǎ stabilirea unor valori mai scǎzute ale
Hb și ale FRT trebuie excluse alte cauze ale anemiei și anume pierderi de
sȃnge hemolizǎ boli ale mǎduvei osoase medicație supresoare a funcției
medulare boli renale malignitate hemoglobinopatii și deficitul de vitamina B12
și folați (11)
Standard Pentru a determina cauza anemiei se recomandǎ ca medicul sǎ completeze
investigațiile A
Argumentare Ȋn vederea identificǎrii cauzei anemiei medicul trebuie sǎ efectueze anamneza
completǎ sǎ noteze date sugestive din istoricul pacientei sǎ efectueze
examenul fizic al pacientei examen coproparazitologic pentru a determina
prezența de paraziți examinarea materiilor fecale pentru hemoragii oculte
examenul de urinǎ pentru a exclude infecția urinarǎ radiografie pulmonarǎ la
cazurile la care se suspicioneazǎ tuberculozǎ pulmonarǎ Ȋn cazurile care nu
rǎspund la tratament se recomandǎ excluderea infecției cu malaria investigarea
funcției renale și se recomandǎ consult hematologic pentru suplimentarea
investigațiilor (19)
Ib
Opţiune Medicul poate să urmărească icircn cadrul examenului clinic simptomele şi semnele
clinice de anemie B
Argumentare Depleția de fier reduce disponibilitatea de fier pentru eritropoieză și are ca
rezultat scăderea Hb și eliberarea de oxigen icircn țesuturi rezultacircnd semne clinice
și simptome Simptomele DF nu au o valoare diagnostică deosebită deoarece
sunt nespecifice suprapunȃndu-se parțial peste cele de sarcinǎ obosealǎ
inexplicabilă vertij cefalee cronicǎ slăbiciune inexplicabilă acufene iritabilitate
dureri ale membrelor inferioare dificultăți de respirație Prezenţa semnelor şi
simptomelor clinice arată deja anemia feriprivă manifestă clinic DF evoluacircnd
secvenţial de la stadiul latent la cel evident clinic Unele simptome cum ar fi
oboseala se manifestǎ și la cazurile cu DF care nu au dezvoltat anemie (20)
Ȋn cazurile cu anemie instalatǎ pot fi prezente urmǎtoarele simptome și semne
toleranță redusă la exerciții fizice slǎbiciune și oboseală teste de performanță
cognitivă redusă capacitate scăzută de concentrare iritabilitate tendință la
depresie tahicardie palpitații cefalee alopecie reducerea imunitǎții creșterea
frecvenței infecțiilor
Examinarea pacientei pentru a evidenția semne de paloare a pleoapelor a
limbii a unghiilor și a palmei ar trebui să fie utilizate icircn mod regulat Unele
paciente cu DF cu sau fără semne clinice de anemie prezintǎ alopecie atrofie
papilelor gustative sau gură uscată datorită reducerii salivării (21)
Simptomele specifice DF includ dificultǎți la ȋnghițit cu senzația de gȃt uscat -
sindromul Plummer-Vinson sau Paterson-Kelly (disfagie cu membrane
esofagiene și glosită atrofică - limba este netedǎ lucioasǎ și dureroasǎ) atrofie
gastrică stomatitǎ angularǎ datorită turn-overului accelerat al celulelor
epiteliale (22) unghii foarte fragile koilonichia ndash unghii ldquoscobiterdquo și paloare
Aceste modificări sunt cauzate de o reducere a enzimelor care conțin fier icircn
epiteliul și icircn tractul gastrointestinal (21)
Sindromul ldquopicioarelor neliniștiterdquo care pot lǎsa sechele neurologice izbitoare
predominante icircn timpul sarcinii (23)
Pica - tulburarea alimentară icircn care există o dorință atrăgătoare pentru a gusta
IIb
15
sau a macircnca elemente mai mult sau mai puțin comestibile cum ar fi pǎmȋnt var
cretǎ gheațǎ (pagofagia) sau hacircrtie - apare prevalent la femeile icircnsărcinate
Poate fi prezenta și o alterare a apetitului (242526) Pagofagia este destul de
specifică pentru DF și răspunde rapid la tratament (371027)
6 CONDUITĂ
61 Profilaxia anemiei
Recomandare Se recomandă medicului să consilieze toate femeile ȋnsǎrcinate fără anemie dar
cu factori de risc pentru anemie să efectueze tratament profilactic al anemiei cu
preparate cu fier dacǎ valoarea FRT este scǎzutǎ (1)
A
Argumentare
Prezenţa factorilor de risc orientează spre investigaţiile hematologice
suplimentare şi spre o conduită profilactică cu administrare de preparate de fier (1) Ȋn evoluție ȋnainte de a se instala anemia feriprivǎ scad rezervele de fier
Este important ca suplimentele de fier să fie inițiate icircnainte ca AF să se fi
dezvoltat Studiile observaționale arată că suplimentele de fier trebuie icircncepute
cu cacircteva săptămacircni icircnainte de a fi conceputǎ sarcina pentru a preveni retardul
de creștere și nașterea prematură Acest lucru este posibil numai la o anumitǎ
categorie de femei care efectueazǎ consultul preconcepțional Recomandarea
unor ghiduri ar fi ca suplimentele de fier sǎ fie icircncepute de la 10 săptămacircni de
gestație sau sǎ fie recomandate la prima vizită medicalǎ de luare ȋn evidențǎ a
sarcinii (2)
Un alt argument pentru suplimentarea timpurie cu preparate cu fier este faptul cǎ
la femeia ȋnsǎrcinatǎ masa eritrocitarǎ ȋncepe sǎ creascǎ deja ȋnainte de 12
sǎptǎmȃni de gestație și fierul este esențial pentru dezvoltarea timpurie a
creierului fetal (3)
Prezența fierului este importantă pentru dezvoltarea rapidǎ și proliferarea
celulelor Ȋn cursul dezvoltǎrii fetale fierul joacǎ un rol deosebit ȋn dezvoltarea
organelor și ȋn particular a sistemului nervos central (4)
Ib
Standard Medicul trebuie sǎ orienteze pacienta cu anemie spre investigații suplimentare
atunci cȃnd se evidențiazǎ un nivel crescut al FRT B
Argumentare Nivelul foarte crescut al FRT poate orienta spre anumite cauze hemocromatoza
- condiție ȋn care organismul reține prea mult fier artrita reumatoidǎ
hipertiroidismul artrita cronicǎ juvenilă (boala Still) diabetul zaharat de tipul 2
leucemia limfomul Hodgkin - ȋn bolile cronice și maligne fierul fiind blocat icircn
depozite intoxicația cu fier transfuzii frecvente hepatopatii cum ar fi hepatita
cronicǎ C sindromul picioarelor neliniștite Cele mai obișnuite cauze ale nivelului
crescut de FRT sunt obezitatea inflamația și consumul zilnic de alcool (5 678)
IIb
Recomandare Ȋn scopul prevenirii DF și al AF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ acorde pacientei
sfaturi legate de alimentație pentru a ȋmbunǎtǎții aportul de fier vitamine și
minerale pe aceastǎ cale (9)
A
Argumentare Educația și consilierea privind dieta pot icircmbunătăți aportul de fier și pot spori
absorbția Principalele surse de fier-hem alimentar sunt hemoglobina și
mioglobina din ficat carne roșie pește și pui Fierul-hem este absorbit mai ușor
decacirct fierul non-hem (1011)
Cu toate acestea aproximativ 95 din consumul de fier alimentar provine din
surse de fier non-hem leguminoase (fasole linte) și legume cu frunze verzi
fructe uscate (prune stafide caise) suc de prune pacircine cereale și paste
făinoase fortificate cu fier (1112)
Absorbția fierului non-hem din alimente este ȋmbunǎtǎțitǎ ȋn prezența vitaminei
C a alimentelor bogate ȋn vitamina C cum sunt ar fi broccoli ardei grași
pepene galben grapefruit portocale căpșuni și roșii (1113)
Germinarea și fermentarea cerealelor și a leguminoaselor icircmbunătățește
biodisponibilitatea fierului non-hem prin reducerea conținutului de fitat - o
Ib
16
substanță alimentară care inhibă absorbția fierului (1) Absobția fierului non-hem
este redusǎ de consumul zilnic de cafea ceai și ciocolatǎ (11)
Standard Medicul trebuie sǎ nu recomande de rutinǎ pacientei preparate de fier decȃt
atunci cȃnd se documenteazǎ DF A
Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ administrarea de preparate de fier suplimentar deși
rezervele de fier sunt ȋn limite normale se poate asocia cu rezultate nefavorabile
materne și fetale (1415) S-a observat de asemenea cǎ la pacientele la care s-au
administrat zilnic suplimente de fier și acid folic a crescut riscul de
hemoconcentrație ȋn trimestrul II și III (16) De asemenea s-a descris creșterea
numǎrului de cazuri cu retard de creștere hipertensiune arterialǎ (17) și diabet la
paciente cu valori normale ale Hb la care s-a administrat un preparat oral
conținȃnd 50 mg respectiv 30-40 mg de fier elementar (18)
Ghidurile din Marea Britanie nu recomandǎ suplimentarea de rutinǎ cu fier ȋn
sarcinǎ (1)
Ib
Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta cu privire la riscurile de complicații
perinatale care s-au evidențiat ȋn cazurile cu DFAF A
Argumentare Studiile evidentiazǎ cǎ DF și AF sunt asociate cu o creștere a riscului de
complicații la naștere (greutate micǎ la naștere prematuritate etc) rezerva de
fier a nou-nǎscutului scǎzutǎ preeclampsie și hemoragii post-partum (19) De
asemenea se mai asociazǎ și cu un risc crescut de mortalitate perinatalǎ și
infecții neonatale (20)
Ȋn perioada postpartum se asociazǎ cu scǎderea performanțelor psihice
reducerea abilitǎților cognitive și lactație deficitarǎ (19)
Ib
Recomandare Medicul poate sǎ recomande profilaxia anemiei feriprive cu preparate de fier
oral la pacientele care au DF documentat C
Argumentare Studiile legate de beneficiile aportului suplimentar de fier sunt limitate la
evaluarea indicilor hematologici materni iar evidența beneficiilor suplimentǎrii
asupra sǎnǎtǎții materne și fetale este insuficientǎ datoritǎ lipsei unor rezultate
consistente și a unor studii de calitate (21) Prin urmare nu se poate stabili balanța
ȋntre beneficiile și prejudiciile cauzate de suplimentarea cu preparate de fier ȋn
sarcinǎ (15)
IV
Standard Medicul trebuie să informeze pacienta cu privire la modul corect de administrare
a preparatelor orale cu fier și cu privire la dezavantajul asocierii tratamentului cu
fier cu anumite alimente sau medicamente care scad absorbția fierului
A
Argumentare Preparatele trebuie să fie administrate pe stomacul gol ndash adicǎ la 2-3 ore după
masǎ sau cu o oră icircnainte de mese cu o sursă de vitamină C pentru a
maximiza absorbția Preparatele nu trebuie luate icircn același timp cu alte
medicamente (1)
Dieta cu fibre cafeaua ceaiul laptele ciocolata și băuturile carbogazoase care
conțin fosfat cum ar fi băuturi răcoritoare preparatele de soia și cerealele
inhibă absorția fierului atunci cacircnd sunt consumate ȋn timpul mesei sau la scurt
timp după aceasta (111)
Icircn mod ideal pacientele nu trebuie să ia suplimente de fier icircn primele 1-2 ore de
la administrarea antiacidelor Inhibarea absorbției de fier prin alte medicamente
care reduc acidul gastric ca blocanții H2 poate fi și mai prelungită Absorbția este
de asemenea icircntacircrziatăinhibatǎ de administrarea concomitentǎ de
medicamente cum sunt anticonvulsivante tetracicline sulfonamide chinolone
inhibitori de pompǎ de protoni Chiar și sărurile de calciu zinc cupru fosfor și
magneziu conținute icircn comprimatele cu multivitamine care conțin fier afectează
absorbția fierului elementar Prezența unui status inflamator ȋn organism reduce
de asemenea absorbția fierului Toate acestea pot determina o duratǎ mai lungǎ
a tratamentului sau chiar un rǎspuns neadecvat (19)
Din acest motiv preparatele multivitamine nu ar trebui niciodată recomandate ca
Ia
17
terapie unică pentru anemia feriprivǎ (13)
Recomandare Ȋn recomandarea preparatelor de fier la pacienta fǎrǎ anemie medicul va ține
cont de valoarea FRT lt30 ngml și dacǎ va considera necesar va solicita și alte
investigații
A
Argumentare FRT este utilizatǎ și ȋn vederea evidențierii oportunitǎții acordǎrii tratamentului
cu preparate de fier pentru profilaxia anemiei feriprive iar la pacientele cu
anemie confirmatǎ este utilǎ ȋn monitorizarea tratamentului Au fost comparate
rezultatele tratamentului cu diferite doze de fier și concluzia a fost cǎ indiferent
de dozǎ rezultele au fost similare acest lucru permițȃnd scǎderea dozelor și
astfel și a efectelor adverse (22)
Pacientele care nu sunt anemice la care valoarea FRT este lt30 ngml
beneficiazǎ de un tratament cu 30ndash60 mg fier elementarzi ȋn dozǎ unicǎ
Ib
Standard Medicul trebuie sǎ acorde pacientelor informații legate de preparatele de fier
orale disponibile C
Argumentare Preparatele medicamentoase conțin fier sub formǎ de sǎruri Cantitatea de fier
elementar din fiecare preparat variază după cum este detaliat icircn Anexa 3
Ȋn corectarea DF pot fi recomandate și suplimentele alimentare cu fier sau
multivitamine care conțin ȋn combinație și fier Anexa 3 Recomandǎrile trebuie
sǎ ținǎ cont de cantitatea totalǎ de fier cumulatǎ din toate preparatele prescrise
dar și de absorbția redusǎ a fierului din multivitamine (19)
IV
Recomandare Preparatele orale pe bazǎ de sǎruri feroase și ferice sunt prima linie de
tratament al DF necomplicat B
Argumentare Acest lucru se datoreazǎ biodisponibilitǎții usurinței icircn administrare și a costului
relativ scǎzut (2324) IIa
Standard Medicul trebuie sǎ aducǎ la cunoștința pacientei faptul cǎ tratamentul cu
preparate de fier orale poate avea unele reacții adverse mai mult sau mai puțin
frecvente și dupǎ informare pacienta sǎ semneze consimțǎmacircntul informat
B
Argumentare Se noteazǎ o serie de reacții adverse mai mult sau mai puțin frecvente lipsa
poftei de macircncare gust metalic dureri epigastrice grețuri vǎrsǎturi colorarea
scaunului ȋn negru crampe abdominale arsuri constipație diaree urina
decoloratǎ colorarea temporarǎ a dinților
Alte consecințe mai puțin frecvente ale ale administrǎrii preparatelor cu fier sunt
hipersensibilizare intoxicație ndash accidentalǎ sau intenționatǎ (2526272829)
Pacienții aflați sub tratament cu preparate orale cu fier ȋn funcție de formula de
fier pot prezenta efecte secundare gastrointestinale care pot duce la reducerea
toleranței și a adeziunii la preparatele orale cu fier (253031)
IIa
Standard Ȋn cazul apariției unor reacții adverse la un preparat medicul poate opta pentru
scǎderea dozei șisau pentru tratament intermitent pentru a minimiza aceste
reacții
A
Argumentare Unele studii dovedesc cǎ administrarea unor doze mai mici de preparate orale
cu fier duc la o ȋmbunǎtǎțire similarǎ a parametrilor biologici și scad reacțiile
adverse (2232)
Administrarea tratamentului cu fier ȋn regim alternativ ndash o zi da una nu ndash a
evidențiat rezultate comparabile (2829)
Studiile arată că fierul administrat icircn doză redusă (40-80 mg fier) icircn zilele
alternative poate maximiza absorbția poate crește eficacitatea dozei reduce
expunerea gastrointestinală la fier neabsorbit și icircn cele din urmă icircmbunătățește
toleranța la suplimentele de fier (32)
La femeile cu diagnostic de anemie şi deficit de fier administrarea zilnică de
suplimente de fier icircn doze divizate crește hepcidina serică și reduce absorbția
de fier Furnizarea suplimentelor de fier icircn zile alternative și icircn doze unice
Ib
18
optimizează absorbția fierului și ar putea fi un regim preferabil (33)
Un alt studiu efectuat pe femeile ȋnsǎrcinate fǎrǎ anemie a demonstrat o
biodisponibilitate mai mare cu rezultate comparabile ale parametrilor
hematologici la administrarea dozei de 14 mg de fierzi comparativ cu doza de
30 mg fier pe zi și scǎderea efectelor adverse (22)
Standard Medicul trebuie sǎ recomande schimbarea preparatului administrat dacǎ prin
diminuarea dozei nu se reducdispar reacțiile adverse B
Argumentare Administrarea fierului lichid poate fi testată la pacienții cu intoleranță la tablete
de fier Acesta poate fi administrat icircn doze zilnice icircmpărțite reducacircnd efectele
adverse gastro-intestinale Administrarea se poate face icircnsă icircn timpul mesei sau
imediat după masă pentru a scǎdea la minimum reacţiile adverse gastro-
intestinale cacircnd acestea sunt supărătoare Icircn acelaşi scop se poate icircncepe
tratamentul fie cu doze mai mici dar mai frecvente fie cu doze care se cresc
treptat
Picăturile orale se pot dizolva icircntr-un pahar cu apă sau cu suc şi administra prin
intermediul unui pai pentru a evita colorarea dinţilor (35)
III
Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta cǎ preparatele cu sulfat feros
sub formǎ de comprimatdrajeu cu eliberare prelungitǎ au mai puține reacții
gastrointestinale și o biodisponibilitate mai mare
B
Argumentare Aceste comprimate se vor ȋnghiți ȋntregi fǎrǎ a fi sfǎrȃmate Deși se
administreazǎ pe stomacul gol studiile aratǎ cǎ preparatele feroase cu eliberare
prelungitǎ sunt mai bine tolerate decȃt alte tipuri de preparate cu fier (25)
IIa
Recomandare Se recomandă medicului să indice utilizarea preparatelor medicamentoase cu
fier sub formă de săruri feroase (gluconat sulfat fumarat feros) A
Argumentare Sǎrurile ferice sunt mult mai slab absorbite Sǎrurile feroase prezintǎ ȋn mod
obișnuit o bunǎ biodisponibilitate (ȋntre 10 și 15) ȋn timp ce biodisponibilitatea
preparatelor ferice este de 3 pȃnǎ la 4 ori mai micǎ decȃt a celor convenționale
cu sulfat feros (36)
Sǎrurile feroase sunt cel mai frecvent prescrise ȋn practica medicalǎ fiind mai
preferate decȃt compușii ferici (37)
Ȋntre preparatele cu sǎruri feroase existǎ mici diferențe icircn ceea ce privește
eficiența absorbției fierului
Ia
Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta despre faptul cǎ dintre
produsele feroase sulfatul feros este mai fecvent recomandat A
Argumentare Preparatele care conțin sulfat feros rămacircn tratamentul stabil și standard al DF
indiferent de indicație datǎ fiind buna biodisponibilitate eficacitatea și
tolerabilitatea acceptabilă demonstrată icircn mai multe studii clinice mari și efectele
secundare mai scăzute (38)
Ib
Opțiune Compușii ferici ȋn combinație complex de hidroxid de fier (III) - polimaltoză - sunt
o alternativǎ la tratament A
Argumentare Preparatele cu hidroxid polimaltoză de fier III prezintă icircn general o
biodisponibilitate mai redusă și eficacitatea clinică a acestor preparate ȋn
tratamentul anemiei feriprive ȋn sarcina nu a fost bine stabilitǎ rezultatele
publicate fiind contradictorii (38394041)
Unele studii evidențiazǎ o ratǎ mai scǎzutǎ a ȋntreruperilor tratamentelor cu
sǎruri ferice decȃt cu cele feroase Acest lucru este asociat de obicei cu un
numǎr mai mic de reacții adverse gastro-intestinale(42)
IIa
Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bază de pirofosfat feric A
Argumentare Studiile dovedesc eficiența și siguranța administrării preparatelor pe bază de Ib
19
pirofosfat feric icircn medicina materno-fetală (22)
Datorită ȋnvelișului stabil aceste preparate prezintǎ o gastrorezistențǎ crescutǎ
care duce la lipsa reacțiilor adverse gastrointestinale Se realizeazǎ o absorbție
directă și aproape integrală a cantității de fier ingerate și biodisponibilitate
superioară (43)
Are o eficiență comparabilă cu a fierului intravenos Preparatul este eficient și icircn
anemia de cauză inflamatorie (44)
Optiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier lipozomal sau
sucrosomial B
Argumentare Ȋn aceste preparate fierul este sub formǎ microionizatǎ fiind ȋncapsulat ȋntr-o
membranǎ dublǎ rezultȃnd astfel o microȋncapsulare Fierul lipozomal este
asociat astfel cu absorbție crescutǎ fǎrǎ a determina reacții adverse gastro-
intestinale semnificative (4546)
Preparatele pe bazǎ de fier lipozomal sau sucrosomial reprezintǎ o sursǎ de fier
fiind recomandate și la cazurile fǎrǎ rǎspuns la alte terapii pe bazǎ de fier sau
pentru continuarea tratamentului cu fier oral dupǎ terapie inițialǎ parenteralǎ (47)
IIa
Recomandare La pacientele fără anemie reevaluarea parametrilor se va efectua dupǎ 8
sǎptǎmȃni de tratament B
Argumentare La pacientele fără anemie care urmeazǎ tratament cu preparate cu fier se
recomandă evaluarea Hb şi a FRT la 8 săptămacircni de la iniţierea tratamentului
pentru evaluarea răspunsului terapeutic și a complianței la tratament (148)
IIb
62 Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ
Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta diagnosticatǎ cu AF ȋn legaturǎ cu
efectele pe care le poate produce aceastǎ patologie asupra gravidei și asupra
fǎtului (1)
A
Argumentare Studiile evidențiaxǎ faptul cǎ ar fi necesar tratamentul curativ deoarece
prezenţa AF favorizează numeroase complicaţii materne şi fetale
- crește riscul de mortalitate maternǎ secundarǎ hemoragiei (2) și sepsei (3) cu
creșterea semnificativǎ a costurilor (4)
- crește riscul accidentelor trombotice (5)
- crește riscul nașterii prin operație cezarianǎ riscul de transfuzii pre-
eclampsia apoplexiei utero-placentare disfuncțiilor tiroidiene tulburărilor de
vindecare a rănilor insuficienței cardiace și a decesului (67)
Expunerea cronicǎ la DF este corelatǎ cu greutate micǎ la naștere (8) și dubleazǎ
riscul de naștere prematurǎ (9) suferinţă fetală ndash moarte fetalǎ intrauterină
crește mortalitatea perinatalǎ (10) crește riscul de deficienţe psihomotorii la feți (11)
Ia
Standard Medicul va recomanda ȋn cazurile diagnosticate cu anemie tratament general și
tratament specific A
Argumentare Tratamentul general va avea ȋn vedere o dietǎ bogatǎ ȋn proteine vitamine și fier
și tratamentul infecțiilor atunci cȃnd sunt depistate Tratamentul specific constǎ
ȋn administrarea de preparate orale sau parenterale cu fier sau transfuzii ȋn
funcție de severitatea anemiei de vȃrsta gestaționalǎ și de factorii asociați (12)
Doar schimbǎrile ȋn dietǎ nu sunt suficiente pentru a corecta AF fiind necesarǎ
administrarea de preparate cu fier
Ia
Standard Medicul va iniția tratamentul pornind de la valorile Hb și ale FRT A
Argumentare Dacǎ valorile Hb și ale FRT indicǎ AF se recomandǎ inițierea tratamentului (1213)
Ib
20
Recomandare Medicul poate recomanda gravidei diagnosticate cu AF uşoară sau moderată ca
primǎ intenție tratament cu preparate orale cu fier indiferent de vȃrsta
gestaționalǎ cu condiția ca prospectul preparatului sǎ nu limiteze administrarea
ȋntr-o anumitǎ perioadǎ de sarcinǎ (12)
A
Argumentare Fierul oral este un mod eficient ieftin și sigur de refacere a rezervelor de fier
Doza recomandată de fier elementar pentru tratamentul deficienței fierului ȋn
aceste cazuri este de 100-200 mg zilnic Nu trebuie administrate doze mai mari
deoarece absorbția este saturată și efectele secundare cresc (12141516)
Suplimentele de fier ȋn doze mai mici pot fi eficiente pentru tratamentul AF și
sunt asociate cu efecte secundare gastro-intestinale mai reduse (17)
Ia
Recomandare Medicul va recomanda terapia cu produse de fier i-v ȋn cazurile cu anemie
severǎ sau anemie moderatǎ ȋn anumite condiții și numai ȋn trimestrul II sau III
de sarcinǎ ținȃnd cont de balanța risc-beneficiu
A
Argumentare Tratamentul cu preparate cu fier i-v se recomandǎ ȋn urmǎtoarele situații un
rǎspuns slab la tratamentul cu preparate orale complianțǎ sau toleranțǎ scazutǎ
la preparatele orale (reacții gastrointestinale) anemie severǎ sau progresivǎ
prezența unor factori de risc (placenta praevia coagulopatii etc) necesitatea
unui tratament rapid al anemiei (vȃrsta gestaționalǎ avansatǎ paciente care
refuzǎ transfuzia) (151618)
Unele studii recomandă administrarea preparatelor de fier i-v pacientelor cu
anemie severǎ sau cazurilor noi de AF dupǎ vȃrsta gestaționalǎ de 34 de
sǎptǎmȃni (19)
Tratamentul cu preparate de fier i-v poate fi luat ȋn considerare la paciente cu AF
care nu au un rǎspuns corespunzator la administrarea corectǎ a preparatelor
orale cu fier sau existǎ intoleranțǎ la preparatele orale sau malabsorbție
doveditǎ Majoritatea autorilor sunt de acord cu administrarea acestor preparate
numai după vȃrsta gestaționalǎ de 13 sǎptǎmȃni (1920)
Studiile au demonstrat cǎ utilizarea parenterala a preparatelor cu fier ȋn
tratamentul AF duce la creșteri mai rapide ale nivelului de Hb și o refacere mai
bună a depozitelor de fier icircn comparație cu terapia orală ȋn particular referindu-
se la preparate pe bazǎ de fier sucrozǎ și carboximaltoză ferică (212223)
Ib
Standard Medicul nu va recomanda asocierea preparatelor i-v cu cele orale sau
administrarea lor ȋn prezența unei infecții active A
Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ nu se recomandǎ asocierea preparatelor orale cu cele
cu administrare parenteralǎ și nu sunt recomandate dacǎ s-a diagnosticat o
infecție activǎ (19)
Ib
Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta asupra reacțiilor adverse ale preparatelor
de fier i-v și dupǎ informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat ȋn
acest sens
C
Argumentare Recomandarea unui preparat cu fier i-v trebuie sǎ ținǎ cont de balanța risc-
beneficiu (13)
Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman (CHMP) al Agenției Europene
pentru Medicamente (EMA) a realizat o revizuire a medicamentelor cu
administrare i-v care conțin fier și a concluzionat că toate aceste preparate
prezintă un risc mic de reacții adverse care pot pune viața icircn pericol dacă nu
sunt tratate prompt (24)
Administrarea preparatelor parenterale cu fier se va face doar ȋn spital ȋn
prezența unei dotǎri corespunzătoare și a unui personal calificat ȋn
managementul reacțiilor anafilactice (25)
Au fost publicate ghiduri ȋn vederea minimizǎrii riscului și managementul
reacțiilor de hipersensibilitate (26)
Unii autori recomandǎ ȋn situația ȋn care apar reacții adverse la un preparat sǎ
se apeleze la alt preparat disponibil și sigur (27)
IV
21
Standard Medicul va recomanda pacientei un anumit preparat cu fier i-v dupǎ ce i-a
prezentat diferențele dintre produsele disponibile A
Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ fierul sucrozǎ este un tratament eficient ȋn sarcinǎ
iar experiența sugerează un bun nivel de siguranță icircn timpul sarcinii fiind mai
eficient decȃt unele preparate orale (28293031) Utilizarea sa este limitată de doza
maximǎ care poate fi administrată icircntr-o singură perfuzie necesitacircnd perfuzii
multiple
Noile preparate care au la baza carboximaltozǎ ferică au ca scop depășirea
acestei probleme cu administrarea unei singure doze (existǎ posibilitatea
repetǎrii administrǎrii dozei peste o sǎptamȃnǎ dacǎ valoarea Hb și a FRT o
impun) Existǎ studii care evidențiazǎ faptul cǎ carboximaltoza ferică crește
nivelul Hb și reface rezervele de fier mai repede decȃt fierul sucrozǎ cu reacții
adverse minime Se considerǎ cǎ aceste preparate sunt ideale pentru pacientele
cu AF care necesitǎ refacerea rapidǎ a rezervelor de fier (3132)
Detalii legate de preparatele i-v cu fier sucrozǎ și carboximaltozǎ ferică sunt
prezentate ȋn Anexa 4
Ib
Standard Medicul poate sǎ indice gravidelor cu anemie severǎ terapie transfuzională sub
strictă supraveghere medicală (18) C
Argumentare Transfuzia este rareori necesarǎ ȋn anemia cronică dar prezența anemiei
cronice face să crească nevoia de transfuzie atunci cacircnd pacientul pierde brusc
sacircnge prin hemoragie sau hemoliză sau icircn timpul sarcinii şi naşterii (18)
Se recomandǎ transferul pacientei cu simptome sugestive de anemie șisau
anemie severǎ cu vȃrstǎ gestaționalǎ gt 34 de sǎptǎmȃni care necesitǎ
transfuzie ȋntr-o Unitate cel puțin de Nivelul II (33)
Se recomandǎ ca toate unitǎțile de obstetricǎ sǎ formuleze ghiduri proprii
referitoare la transfuzia la femeia cu anemie pre și postnatalǎ care nu
sacircngereazǎ activ
Se recomandǎ ca transfuzia sǎ fie aplicatǎ la pacienta care nu sacircngereazǎ cu
valori ale Hb lt 6 gdl ținȃnd cont și de semne și simptome (risc de sacircngerare
afectare cardiacǎ sau simptome care necesitǎ atenție imediatǎ) Transfuzia sǎ
nu fie dictatǎ doar de nivelul Hb Se recomandǎ transfuzia doar ȋn cazurile cu
anemie severă care reduce aportul de oxigen devenind inadecvat necesitǎţilor
pacientului
Hemoragia obstetricală severă este o indicaţie certă de transfuzie de sacircnge sau
componente sanguine icircnsă icircn afara acestei instanţe studiile au indicat că
transfuzia de sacircnge este inutilă La pacientele sănătoase asimptomatice nu
există dovezi ale beneficiului tranfuziei de sacircnge
Ȋn absența sacircngerǎrii active dacǎ se decide totuși transfuzia se recomandǎ
administrarea unei singure unitǎți urmatǎ de reevaluarea clinicǎ șisau a Hb ȋn
vederea stabilirii necesitǎții altei transfuzii
Ȋn cazul ȋn care este necesarǎ cezariana corectarea preoperatorie a anemiei s-a
demonstrat cǎ se ȋnsoțește de ȋmbunǎtǎțirea rezultatelor perinatale(19)
IV
Standard Pacientele care necesitǎ transfuzie de sacircnge sau componente sanguine trebuie
să primescă informaţii complete despre transfuzie și alternativele ei Dupǎ
informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat
C
Argumentare Transfuziile de sacircnge implică o serie de riscuri cunoscute (de exemplu
transmiterea agenților infecțioși reacții hemolitice transfuzionale grave
supraicircncărcarea circulatorie asociată cu transfuzia etc) și altele mai puțin
cunoscute
Potenţialele riscuri ale transfuziilor se datorează uneori și erorilor clinice și de
laborator (19)
Transfuzia poate fi singurul mijloc de salvare a vieţii sau de ameliorare rapidă a
unei situații grave Cu toate acestea icircnainte de a se prescrie sacircnge sau produse
de sacircnge unei paciente este totdeauna nevoie să se cacircntărească riscurile
transfuziei comparativ cu riscurile neefectuării transfuziei
IV
22
7 URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE
Standard Evaluarea eficienței tratamentului efectuat se va efectua de cǎtre medic periodic A
Argumentare Pentru a evalua complianța la tratament administrarea corectǎ și dacǎ
rǎspunsul la tratament este favorabil după administrare se urmǎrește
- creşterea evidentă (ge1g) a Hb după 2 săptămacircni de tratament
- creşterea Hb cu 1gsăptămacircnă icircn cazul anemiei severe
- efecte mai rapide icircn primele 2 săptămacircni de tratament parenteral dar pe
termen lung (la 30-40 de zile) superpozabile administrării per os
- refacerea depozitelor se produce după 4-6 luni de tratament (12)
Ia
Standard Medicul trebuie sǎ stabileascǎ doza terapeuticǎ la un nivel la care reacțiile
adverse sunt acceptabile sau poate fi necesară icircncercarea unui preparat
alternativ
C
Argumentare Compatibilitatea și intoleranța preparatelor pe bază de fier pe cale orală pot
limita eficacitatea Sǎrurile de fier pot provoca efecte secundare care limitează
doza (3)
IV
Recomandare Gravida aflatǎ ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu diagnostic stabilit de anemie dupǎ
ȋnceperea tratamentului va fi monitorizatǎ ȋn continuare pȃnǎ cacircnd valorile Hb
revin ȋn limite normale și depozitele de fier sunt refǎcute
A
Argumentare
La gravida ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu valori ale Hb lt11 gdl asociate cu FRT
lt30 ngml medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier
de 50-60 mg de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ Hb crește cu ge1 gdl
dupǎ 2 sǎptǎmȃni ndash rǎspuns adecvat sau 2g la 3-4 sǎptǎmȃni se va continua
terapia oralǎ cu fier și care nu va fi ȋntreruptǎ pȃnǎ valorile Hb nu revin ȋn limite
normale și depozitele de fier sunt refǎcute (FRT = 100 ngml) ndash ȋn general 2-
3luni Se recomandǎ continuarea terapiei ȋncǎ 6 sǎptǎmȃni postpartum iar la
acest termen se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (2)
Gradul de creștere a Hb care poate fi obținut cu suplimente de fier va depinde
de valoarea inițialǎ a Hb și de nivelul FRT la icircnceputul suplimentelor de
pierderile continue de absorbția fierului și alți factori care contribuie la anemie
cum ar fi alte deficiențe de micronutriene infecții și deprecierea funcției renale
Ib
Recomandare Ȋn trimestru I dacǎ rǎspunsul la tratament nu este adecvat se poate completa
tratamentul cu terapie i-v sau transfuzie la nevoie abia dupǎ ȋmplinirea vȃrstei de
13 sǎptǎmȃni
A
Argumentare Dacǎ dupǎ administrarea ȋn primele 2 sǎptǎmȃni a preparatelor orale de fier
valoarea Hb crește cu mai puțin de 1 gdl la vȃrsta gestaționalǎ le 13 sǎptǎmȃni
ȋn funcție de valoarea Hb se va administra tratament cu preparate de fier i-v ȋn
trimestrul II sau transfuzie dacǎ se considerǎ necesar la acest moment (2)
Ia
Standard Ȋn trimestrul II medicul va recomanda inițierea terapiei orale Ȋn cazul unui
rǎspuns nefavorabil se poate recurge la tratament cu preparate parenterale cu
fier sau la nevoie la transfuzie
A
Argumentare Ȋn trimestrul II dacǎ valoarea Hb este ge 105gdl asociate cu FRT lt 30 ngml
medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60 mg
de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ valoarea Hb lt 105 gdl se
administreazǎ terapie oralǎ Ȋn cazul unui rǎspuns inadecvat a lipsei de
complianțǎ sau intoleranțǎ la terapia oralǎ se vor administra preparate cu fier i-
v Dupǎ 13 sǎptǎmȃni de gestație se pot administra preparate i-v Calendarul
controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de
gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat
pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt100 ngml) ceea ce de obicei
ȋnseamnǎ pentru icircncă 2-3 luni și aproximativ 6 săptămacircni postpartum La acest
Ib
23
moment se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (24)
Standard Ȋn cazul unei gravide aflate ȋn trimestrul III medicul va proceda ca și ȋn trimestrul
II dar va ține cont de faptul cǎ pacienta urmeazǎ sǎ nascǎ A
Argumentare La o gravida aflatǎ ȋn trimestrul III cu Hb lt11 gdl și FRT lt30 ngml se va
proceda ca și ȋn trimestrul II Preparate de fier i-v se vor administra ȋn aceleași
condiții și ȋn cazurile cu anemie severǎ ȋn cazurile ȋn care se identificǎ factori de
risc sau ȋn cazurile ȋn care existǎ necesitatea unei corecții imediate a anemiei
Se va apela la transfuzii doar ȋn cazurile de necesitate strictǎ Calendarul
controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de
gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat
pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt 100 ngml) Se recomandǎ la 6
sǎptǎmȃni postpartum repetarea unei HLG și a FRT (245)
Ib
8 ASPECTE ADMINISTRATIVE
Standard Fiecare unitate medicală publică sau privată icircşi va redacta protocoale proprii
avȃnd la baza prezentele Standarde
E
24
9 BIBLIOGRAFIE
Evaluare şi diagnostic
1 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration
during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial
J Pediatr 2016 August 175106ndash110e2
2 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to
Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation
Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37
3 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
4 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin
and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011
(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30
noiembrie 2018])
5 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
6 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
7 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 2822-39
8 ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in
pregnancy Obstetrics and Gynecology 112 201ndash207
9 Laflamme EM Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome a study of the effects of
elevation in El Alto Bolivia McGill Journal of Medicine 201013(1)47-55
10 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant
women OBG Manag 2017 December 29(12)8-11 16
12 Axel Dignass Karima Farrag Juumlrgen Stein Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency
in Inflammatory Conditions International Journal of Chronic Diseases 2018 Article ID 9394060 11
pages httpsdoiorg10115520189394060 - Review Article
13 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses
2009 73(5)714ndash5 doi 101016jmehy200904039
14 Kassebaum NJ The global burden of anemia Hematology ndash Oncology Clinics of North America
2016 30247ndash308
15 wwwcnasrocasarmediapostFilesANEXA2017doc
16 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR
Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during
pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6 e548-e554
17 Khalafallah A Mohamed M Nutritional iron deficiency in Anemia InTech Rijeka Croatia 2012
18 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New
Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97
doi103390ph11040097
19 Chowdhury S Rahman M Moniruddin ABM Anemia in Pregnancy Medicine Today 2014 26(01)49-
52
20 Katsuhiko Yokoi Aki Konomi Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue meta-
analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies 28 May 2017 117(10)1422-31
25
21 Bermejo F Garciacutea-Loacutepez S A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in
digestive diseases World J Gastroenterol 2009 154638-43
22 Novacek G Plummer-Vinson syndrome Orphanet J Rare Dis 2006136 doiorg1011861750-1172-
1-36
23 Gupta R Dhyani M Kendzerska T et al Restless legs syndrome and pregnancy prevalence possible
pathophysiological mechanisms and treatment Acta Neurol Scand 2016 133320-9
24 Upadhyaya SK Sharma A Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole
manifestation Indian J Psychol Med 2012 34276-8
25 Young SL Pica in pregnancy new ideas about an old condition Annu Rev Nutr 2010 30403-22
26 Boatin A Wylie B Singh MP et al Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in
Chhattisgarh India Am J Obstet Gynecol 2012 206S299
27 Uchida T Kawati Y Pagophagia in iron deficiency anemia Rinsho Ketsueki 2014 55436-9
Conduită
Profilaxia anemiei
1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
2 Scholl TO Maternal iron status relation to fetal growth length of gestation and iron endowment of the
neonate Nutr Rev 201169(1)S23-9
3 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
4 Krebs NF Lozoff B Georgieff MK Neurodevelopment the impact of nutrition and inflammation during
infancy in low-resource settings Pediatrics 2017139S50-S58
5 Avila Felipe Echeverriacutea Guadalupe Peacuterez Druso Martinez Carlos Strobel Pablo Castillo Oscar
Villaroel Luis Mezzano Diego Rozowski Jaime Urquiaga Ineacutes Leighton Federico Serum Ferritin Is
Associated with Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption Oxidative Medicine and Cellular
Longevity 2015 Article ID 769739 8 pages httpdxdoiorg1011552015769739
6 Fleming RE Ponka P Mechanisms of disease Iron overload in human disease The New England
Journal of Medicine 2012 366(4) 348ndash359
7 Wang W Knovich MA Coffman LG Torti FM Torti SV Serum ferritin past present and future
Biochimica et Biophysica Acta 2010 1800(8) 760ndash769
8 Brudevold R Hole T Hammerstroslashm J Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty
liver in patients without iron overload PLoS ONE 2008 3(10) Article ID e3547
9 Andrew M Prentice Yery A Mendoza Dora Pereira Carla Cerami Rita Wegmuller Anne Constable
Joumlrg Spieldenner Dietary strategies for improving iron status balancing safety and efficacy Nutr Rev
2017 Jan 75(1)49ndash60
10 Hoppe M Hultheacuten L Hallberg L The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the
expected effect from iron fortification Eur J Clin Nutr 2008 62761ndash9
11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant
women OBG Management December 2017 29(12) 8-16
12 Ryan K Bain B Worthington D Significant haemoglobinopathies guidelines for screening and
diagnosis British Journal of Haematology 2010 14935-49
13 Michael Alleyne McDonald K Horne Jeffery L Miller Individualized treatment for iron deficiency
anemia in adults Am J Med 2008 Nov 121(11) 943ndash8
14 Congdon L Westerlund A Algarin CR et al Iron deficiency in infancy is associated with altered neural
correlates of recognition memory at 10 years Journal de Pediatria 2012 1601027ndash33
15 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to
Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation
Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37
26
16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation
for women during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi
10100214651858
17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine
the effect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132
gdl BJOG 2007 114(6)684ndash8
18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses
2009 73(5)714ndash5
19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 28 22-39
20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR
Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during
pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554
21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy A
Controversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738
22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron
prophylaxis on maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern
Fetal Neonatal Med 2017 301787-92
23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-43
24 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol
2016(91)31-8
25 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M
Manasanch J Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr
Med ResOpin 2013 29 291-303
26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemia
among children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi
10100214651858CD006589
27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areas
Cochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589
28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancy
Cochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736
29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation during
pregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997
30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes
significant gastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE
2015 10 e0117383
31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinical
overview Scientific World Journal 2012 846824
32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic
pregnant women in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33
33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron
absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89
34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti D
Zimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate
days and as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-
label randomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533
35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash9
36 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash15
37 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16
New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 2000
27
38 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A
Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 1011002012846824
39 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose
complex tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5
40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of iron
polymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients
with anaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5
41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indian
journal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20
42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 years
experience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52
43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron
absorption studied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31
44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New
Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97
doi103390ph11040097
45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep Singh
Khurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in
Women of Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005
46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al Liposome
Classification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi
1011861556-276X-8-10
47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron
versus intravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial
Nephrol Dial Transplant 2015 Apr 30(4)645-52
48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons)
Swiss Med Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article
Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ
1 Orlandini C Torricelli M Spirito N Alaimo L Di Tommaso M Severi FM Ragusa A Petraglia F
Maternal anemia effects during pregnancy on male and female fetuses are there any differences J
Matern Fetal Neonatal Med 2017 Jul 30(14)1704-08
2 Cantwell R Clutton‐Brock T Cooper G et al Saving Mothers Lives reviewing maternal deaths to
make motherhood safer 2006‐2008 BJOG 2011 118(1)1-203 doi 101111j1471-
0528201002847x
3 Bamber J amp Kinsella S MBRRACE‐UK ndash the new home for the confidential enquiries into maternal
deaths‐reports for the first time Anaesthesia 2015 Jan 70(1)5-9 doi 101111anae12938
4 Goonewardene M Shehata M Hamad A Anaemia in pregnancy Best Practice amp Research Clinical
Obstetrics amp Gynaecology 2012 263ndash24
5 Massimo Franchini Giovanni Targher Martina Montagnana Giuseppe Lippi Iron and thrombosis Ann
Hematol 2008 Mar 87(3)167ndash73
6 WHOUNICEFUNU Iron deficiency anaemia assessment prevention and control a guide for
programme managers Geneva World Health Organization 2001
(httpwwwwhointnutritionpublicationsenida_assessment_prevention_controlpdf accesat [30
noiembrie 2018])
7 Auerbach M James S Nicoletti M et al Results of the first American prospective study of intravenous
iron in oral iron-intolerant iron-deficient gravidas Am J Med 2017 1301402ndash07
8 Lone FW Qureshi RN Emanuel F Maternal anaemia and its impact on perinatal outcome Tropical
Medicine amp International Health 2004 9486ndash90
9 Beck S Wojdyla D Say L et al The worldwide incidence of preterm birth a systematic review of
maternal mortality and morbidity Bulletin of the World Health Organization 2010 8831ndash8
28
10 Batool A Haider Ibironke Olofin Molin Wang Donna Spiegelman Majid Ezzati Wafaie W Fawzi
Anaemia prenatal iron use and risk of adverse pregnancy outcomes systematic review and meta-
analysis BMJ 2013 346 f3443 doi httpsdoiorg101136bmjf3443
11 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration
during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial
J Pediatr 2016 Aug 175 106ndash10e2
12 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
13 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
14 ACOG - American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in
pregnancy Obstetrics and Gynecology 2008 112201ndash7
15 Breymann C Bian XM Blanco‐Capito LR Chong C Mahmud G Rehman R Expert recommendations
for the diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period
in the Asia‐Pacific region Journal of Perinatal Medicine 2011 39113ndash21
16 WHO Guideline Daily Iron and Folic Acid Supplementation in Pregnant Women World Health
Organization Geneva Switzerland 2012
(httpwwwwhointnutritionpublicationsmicronutrientsguidelinesdaily_iron_supp_womenandgirlspdf
accesat [30 noiembrie 2018])
17 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron
absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89
18 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin
and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011
(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30
noiembrie 2018])
19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 2822-39
20 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
21 Auerbach Michael Commentary Iron deficiency of pregnancy - a new approach involving intravenous
iron Reprod Health 2018 15(1)96 doi [101186s12978-018-0536-1]
22 Mishra V Gandhi K Roy P Hokabaj S Shah KN Role of Intravenous Ferric Carboxy-maltose in
Pregnant Women with Iron Deficiency Anaemia J Nepal Health Res Counc 2017 Sep 815(2)96-99
23 Abdelazim IA Nusair B Svetlana S Zhurabekova Treatment of iron deficiency and iron deficiency
anemia with intravenous ferric carboxymaltose in pregnancy Arch Gynecol Obstet 2018 Oct 22 doi
101007s00404-018-4943-x
24 EMA (2013) New Recommendations to Manage Risk of Allergic Reactions with Intravenous
Iron‐Containing Medicines European Medicines Agency London UK
httpswwwemaeuropaeudocumentspress-releasenew-recommendations-manage-risk-allergic-
reactions-intravenous-iron-containing-medicines_enpdf accesat [30 noiembrie 2018])
25 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
26 Rampton D Folkersen J Fishbane S et al Hypersensitivity reactions to intravenous iron guidance for
risk minimization and management Haematologica 2014 991671ndash6
27 Auerbach M Adamson J Bircher A et al On the safety of intravenous iron evidence trumps
conjecture Haematologica 2015 100 e214ndashe215
28 Sunita Dubey Vanita Suri Neelam Aggarawal Reena Das Is it safe to use intravenous iron sucrose
during pregnancy A randomized controlled trial International Journal of Reproduction Contraception
Obstetrics and Gynecology 2013 2(4)544-9
29
29 Dipti Agrawal Sunita Fotedar Shamoli Kundu Monika Mourya Iron Sucrose infusion in Pregnancy a
comparative study Annals of Applied Bio-sciences 20141A40-44
30 Shruti B Bhavi Purushottam B Jaju Intravenous iron sucrose vs oral ferrous fumarate for treatment of
anemia in pregnancy A randomized controlled trial BMC Pregnancy Childbirth 2017 17137 doi
[101186s12884-017-1313-9]
31 Amreen Naqash Rifat Ara Ghulam N Bader Effectiveness and safety of ferric carboxymaltose
compared to iron sucrose in women with iron deficiency anemia phase IV clinical trials BMC Womens
Health 2018 18 6 doi [101186s12905-017-0506-8]
32 Alaa Qassim Ben W Mol Rosalie M Grivell Luke E Grzeskowiak Safety and efficacy of intravenous
iron polymaltose iron sucrose and ferric carboxymaltose in pregnancy A systematic review Aust N Z
J Obstet Gynaecol 2018 58 22ndash39
33 ORDIN nr 91018 XI 2002 privind criteriile de ierarhizare a secţiilor de spital de specialitate
obstetrică ginecologie şi neonatologie cu completările şi modificările OMS 272 2009
Urmărire şi monitorizare
1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
2 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
3 Breymann C Bian XM Blanco‐Capito LR Chong C Mahmud G Rehman R Expert recommendations
for the diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period
in the Asia‐Pacific region Journal of Perinatal Medicine 2011 39113ndash21
4 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
5 Khalafallah AA Dennis AE Ogden K Robertson I Charlton RH Bellette JM et al Three-year follow-
up of a randomised clinical trial of intravenous versus oral iron for anaemia in pregnancy BMJ Open
2012 Oct 182(5) pii e000998 doi 101136bmjopen-2012-00099
30
Anexa 1 Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019
31
Anexa 2 Grade de Recomandare şi nivele ale dovezilor
Tabel 1 Clasificarea tăriei aplicate gradelor de Recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate icircn cvasitotalitatea cazurilor
excepţiile fiind rare şi greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forţa Standardelor iar atunci cacircnd
nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat raţional logic şi documentat
Opţiune Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai multe
tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite Ele pot contribui la
procesul de instruire şi nu necesită justificare
Tabel 2 Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de Recomandare
Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate
publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib)
Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate dar nu randomizate publicate pe tema
acestei recomandări (nivele de dovezi IIa IIb sau III)
Grad C Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa
clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate icircn domeniu (nivele de dovezi IV)
Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări
Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a
acestui ghid
Tabel 3 Clasificarea nivelelor de dovezi
Nivel Ia Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate
Nivel Ib Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat bine conceput
Nivel IIa Dovezi obţinute din cel puţin un un studiu clinic controlat fără randomizare bine concepute
Nivel IIb Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput preferabil de la mai
multe centre sau echipe de cercetare
Nivel III Dovezi obţinute de la studii descriptive bine concepute
Nivel IV Dovezi obţinunte de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi
ca autoritate icircn domeniu
32
Anexa 3 Preparate cu fier utilizate icircn practica curentă la gravidă
Medicamente
DCI Forma
farmaceutică Concentraţia mgcpr cps sau ml
FORME ORALE
Fumarat feros
Fumarat feros suspensie 50 mg Fe 5ml
Fumarat feros + acid folic cps elib prel 50 mg Fe + 05 mg
Gluconat feros
Gluconat feros cpr ef 805 mg Fe
Gluconat feros + Vitamina C cpr 40 mg Fe 100 mg
Combinații (Gluconat feros + gluconat de
mangan + gluconat de cupru)
sol buvabilǎ fiole 50 mg Fe 133mg 070 mg
Glutamat feros
Glutamat feros sol buvabilǎ fiole
21-22 mg Fe 5 ml și 43 mg Fe 10 ml
Sulfat feros
Sulfat feros draj elib prel
80 mg Fe
Sulfat feros cpr elib prel
105 mg Fe
Combinații (Sulfat feros+acid folic+vitamina B12)
cps moi 37 mg Fe 5 mg 001mg
Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr
gastrorezistente 37 mg Fe 08 mg
Combinații (Sulfat feros-glicina+acid folic) cps 80 mg Fe 1mg
Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr elib prel
80 mg Fe 035 mg
Combinații (Sulfat feros+ Vitamina C) cpr film 100 mg Fe 60 mg
Combinații (Sulfat feros-glicina) cps 100mg Fe 5677 mg
Complex hidroxid fier (III) - polimatozǎ
Complex de fier (III) maltol cps 30 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 10 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 50 mg Fe 5ml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic orale sol
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic
50 mg Feml
33
Complex hidroxid fier (III) - polimaltozǎ pic orale 60 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole
100 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat cpr mast 100 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat +
acid folic cpr mast 100 mg Fe 035 mg
Ferrocolinatum
Ferrocolinatum pic 24 mg Feml
FORME PARENTERALE
Carboximaltoza ferică sol injperf
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III)-sucrozǎ sol injperf
100 mg Fe5 ml
Suplimente alimentare
Compoziție
(Compus de fierAcid folicVitamina C)
Forma
farmaceutică
Concentraţia mgcpr cps sau ml
Lipofer (pirofosfat feric microionizat)+ Vitamina C cpr 15 mg Fe 66 mg
Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 200 μg 55 mg
Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 20 mg 400μg 40mg
Fier sucrosomial + Vitamina C cps 30 mg Fe 70 mg
Fier sucrosomial + Acid folic + Vitamina C plic 21 mg 400 μg 70 mg
Glutamat feros draj 21-22 mg Fe
Glutamat feros + vitamina C + acid folic cps 12 mg Fe 60 mg 320 μg
Fumarat feros + Vitamina C + Acid folic +
Histidina + Vitamina B12
cpr 10 mg Fe 200 mg 300 microg 100 mg 3
microg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 14 mg Fe 400 ug 85 mg
Gluconat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 800 μg 150 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 400 μg 110 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 18 mg Fe 600 μg 100 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 25 mg Fe 800 μg 120 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 27 mg 1 m 85 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 70 mg Fe 750 μg 75 mg
Fier ferronyl + Acid folic + Vitamina C cpr 60 mg 800 μg100 mg
34
Anexa 4 Preparate iv ndash Indicații doze și mod de administrare supradozaj contraindicații atenționǎri ndash precauțiuni categorie de vȃrstǎ sarcina alǎptarea
Complex hidroxid de fier (III)-sucrozǎ (Fier sucroză) (1 2)
Indicații - cȃnd este necesar un aport rapid de fier
- la pacienții care nu pot tolera tratamentul oral cu fier sau care nu sunt complianți la
tratament
- cacircnd medicamentele orale pe bază de fier sunt ineficace (de ex ȋn boli inflamatorii
intestinale active)
Preparatul trebuie administrat numai atunci cȃnd indicația este confirmatǎ prin investigații
corespunzǎtoare
Doze si mod de
administrare
Se administreazǎ de preferat ȋn perfuzie ȋn dozǎ maximǎ de 200 mgzi ȋn 200 ml ser
fiziologic (2 fiole) ȋn minim 30 minute
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ ȋl administrați
Supradozaj Supradozajul trebuie tratat după cum consideră necesar medicul curant cu un chelator de
fier sau conform practicii medicale standard
Contraindicații - Hipersensibilitate la substanţa activă la Venofer sau la ori care dintre excipienţii săi
- Hipersensibilitate gravă cunoscută la alte medicamente cu fier administrate parenteral
- Anemie de alte cauze decacirct deficienţa de fier
- Dovezi de supraicircncărcare cu fier sau tulburări ereditare icircn utilizarea ferului
Atenționǎri-
precauțiuni
Au fost raportate reacții de hipersensibilizare severe de tipul reacțiilor anafilactice grave
chiar fatale Pacienții pot prezenta şoc hipotensiune semnificativă clinic pierderea
cunostinței sisau colaps Daca apar reacții de hipersensibilitate sau semne de intoleranțǎ ȋn
timpul administrǎrii se recomandǎ oprirea imediatǎ a perfuziei Pacienta trebuie monitorizatǎ
continuu ȋn timpul perfuziei și ȋncǎ cel puțin 30 de minute dupǎ terminarea ei (majoritatea
reacțiilor apar ȋn acest interval) Se recomandǎ ca administrarea sǎ fie efectuatǎ doar ȋn
condițiile ȋn care existǎ personal și resurse pentru tratarea promptǎ a eventualelor reacții de
hipersensibilitate
Preparatul poate fi cauza unei hipotensiuni semnificative clinic de aceea se recomandă
monitorizarea semnelor și a simptomelor hipotensiunii dupǎ fiecare administrare
Terapia excesivǎ poate provoca hemosideroza iatrogena Pacienții care beneficiazǎ de
aceastǎ terapie necesitǎ monitorizarea parametrilor hematologici și a parametrilor de
monitorizare a fierului ndash Hb Ht FRT și STS Nu se va administra preparatul la paciente cu
evidentǎ supraicircncarcare cu fier Valoarea STS crește rapid dupǎ administrarea preparatului
de aceea se recomandǎ reevaluarea parametrilor de monitorizare a fierului cel mai devreme
dupǎ 48 de ore de la terminarea perfuziei
Cele mai comune reacții adverse dupǎ tratamentul cu Venofer (2) sunt diaree grețuri
vǎrsǎturi cefalee vertij hipotensiune prurit dureri ȋn extremitǎți artralgii dureri de spate
crampe musculare reacții locale la nivelul zonei de injectare dureri toracice si edeme
periferice Alte reacții descrise includ senzații de durere sau arsurǎ la nivelul locului de
injectare nazofaringita sinuzita infecții ale tractului respirator superior și faringita O parte
din simptome pot fi atenuate prin scǎderea debitului perfuziei
Categorie de
vȃrstǎ
Se poate administra și la copii gt 2ani
35
Sarcina Categoria B
Este necesară o evaluare atentă a raportului risc-beneficiu icircnainte de utilizarea icircn timpul
sarcinii iar preparatul nu trebuie utilizat icircn timpul sarcinii decacirct dacă este icircn mod clar
necesar
Alǎptare A se utiliza cu precauție
Carboximaltoza ferică (3)
Indicații Pentru tratamentul carenţei de fer cacircnd preparatele de fer orale nu sunt eficace sau nu pot fi
utilizate
Doze si mod de
administrare
Se administreazǎ ȋn dozǎ unicǎ de 1000 mg ȋn timp de minim 15 minute (maximum 15
mgkg injectabil sau 20 mgkg prin perfuzie) Doza totalǎ de administrat va ține cont de
valoare Hb și de greutatea pacientei
A nu se administra doza de 20 ml (1000 mg fer) sub formă de injecţie sau perfuzie mai mult
de o dată pe săptămacircnă
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ icircl administrați
Supradozaj Dacă a avut loc o acumulare de fer poate fi luată icircn considerare utilizarea unui chelator de
fer
Contraindicații - hipersensibilitate cunoscută la carboximaltoză ferică sau la oricare dintre excipienţi
- anemie care nu se datorează carenţei de fier de exemplu alte forme de anemie
microcitară
- date privind supraicircncărcarea cu fier sau tulburări icircn utilizarea fierului
Atenționari
precauțiuni
Medicamentele pe bază de fier administrate parenteral pot provoca reacţii de
hipersensibilitate inclusiv reacţii anafilactoide care se pot finaliza cu deces Prin urmare
trebuie să fie disponibile facilităţi pentru resuscitare cardio-pulmonară Dacă apar reacţii
alergice sau semne de intoleranţă icircn cursul administrării tratamentul trebuie oprit imediat
La pacienţii cu disfuncţie hepatică administrarea fierului pe cale parenterală trebuie
efectuată numai după evaluarea atentă a raportului riscbeneficiu
Administrarea ferului pe cale parenterală trebuie evitată la pacienţii cu disfuncţie hepatică la
care supraicircncărcarea cu fer este un factor precipitant icircn special porfiria cutanată tardivă Se
recomandă monitorizarea atentă a concentraţiilor de fer pentru a evita supraicircncărcarea cu
fier
Fierul parenteral trebuie utilizat cu precauţie icircn caz de infecţii acute sau cronice astm
bronşic eczeme sau alergii atopice Se recomandă ca administrarea preparatului trebuie să
fie oprită la pacienţii cu bacteriemie curentă La pacienţii cu infecţii cronice trebuie evaluat
raportul riscbeneficiu avacircnd icircn vedere supresia eritropoiezei
Cacircnd se administrează preparatul este necesară precauţie pentru a evita extravazarea
paravenoasă
Extravazarea paravenoasă a preparatului la locul injectării poate determina modificarea
culorii tegumentului icircn brun şi iritaţie cutanată Icircn cazul extravazării paravenoase
administrarea preparatului trebuie icircntreruptă imediat
Un ml de preparat nediluat conţine pacircnă la 55 mg (024 mmol) sodiu Acest lucru trebuie
avut icircn vedere la pacienţii care urmează o dietă cu restricţie de sodiu
Categorie de
vacircrstă
Utilizarea preparatului la copii nu a fost studiată şi prin urmare nu se recomandă
administrarea acestuia la copiii cu vacircrsta sub 14 ani
36
Sarcina Categoria C - Nu există date privind utilizarea preparatului la femeile gravide Este necesară
o evaluare atentă a raportului riscbeneficiu icircnainte de utilizarea icircn cursul sarcinii preparatul
nu trebuie utilizat icircn cursul sarcinii decacirct dacă este absolut necesar Datele obţinute la
animale sugerează faptul că fierul eliberat de acest preparat poate traversa bariera feto-
placentară şi că utilizarea sa icircn cursul sarcinii poate influenţa dezvoltarea scheletului fetal
Dacă se consideră că beneficiul adus de tratamentul cu acest preparat depăşeşte riscul
potenţial pentru făt se recomandă ca tratamentul să fie limitat la al doilea şi al treilea
trimestru de sarcină
Alăptare Studiile clinice au arătat că transferul fierului din preparat icircn laptele uman este neglijabil
(1) Pe baza datelor limitate provenite de la femei care alăptează este puţin probabil ca
preparatul să reprezinte un risc pentru sugar
1Venoferreg [package insert] Shirley NY American Regent Inc 2015 Data on file Iron Sucrose Periodic Safety Update Report February 2016 Luitpold Pharmaceuticals Inc Shirley NY httpwwwvenofercom 2Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_4035_121203pdf 3Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_2864_221010pdfanmOrder=Sorter_cod_atcampanmPage=5
SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE
8
1 INTRODUCERE
Anemia feriprivă se caracterizează prin lipsa de fier din organism fierul fiind necesar mai ales pentru producerea
de hemoglobină care se găseşte icircn globulele roşii ce au rol important icircn transportul oxigenului
Fierul este un nutrient de bază icircn sarcină fiind utilizat pentru dezvoltarea masei eritrocitare proprii (a mamei) a
placentei şi a fătului Se cunoaşte faptul că femeia gravidă are nevoie de o cantitate crescută de fier care ajunge
icircn ultimul trimestru de sarcină la un necesar de 20-30 mgzi
Necesităţile crescute daca nu sunt suplinite printr-un aport adecvat determină apariţia anemiei feriprive icircn
sarcină
2 SCOP
Scopul acestui ghid clinic este acela de a standardiza atitudinea medicală privind prevenirea şi tratamentul
anemiei feriprive la gravidă pentru a scădea morbiditatea şi mortalitatea fetală datorate naşterii premature
Ghidul este elaborat cu scopul de a sprijini medicii de familie şi medicii obstetricieni ginecologi icircn implementarea
programului naţional de profilaxie a anemiei feriprive la femei gravide El se adresează personalului de
specialitate obstetrică-ginecologie precum şi medicilor de familie ai căror paciente doresc să procreeze dar şi
personalului medical din alte specialităţi (neonatologie terapie intensivă) ce se confruntă cu problematica
abordată
Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate
- reducerea prevalenței anemiei la femeia gravidă
- reducerea complicaţiilor anemiei la gravidă
- creşterea calităţii unui serviciu medical a unei proceduri medicale
- referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific
- reducerea variaţiilor icircn practica medicală (cele care nu sunt necesare)
- reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
- aplicarea evidenţelor icircn practica medicală diseminarea unor noutăţi ştiinţifice
- integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
- creşterea icircncrederii personalului medical icircn rezultatul unui act medical
- ghidul constituie un instrument de consens icircntre clinicieni
- ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
- ghidul asigură continuitatea icircntre serviciile oferite de medici şi de asistente
- ghidul permite structurarea documentaţiei medicale
- ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii
- armonizarea practicii medicale romacircneşti cu principiile medicale internaţional acceptate
Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional Ghidul clinic
precizează standardele principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret
clinic care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unităţii sanitare icircn care activează
Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale
Ghidurile clinice sunt mai rigide decacirct protocoalele ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de
elaborare respectacircnd nivele de dovezi ştiinţifice tărie a afirmaţiilor grade de recomandare Protocoalele
reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale icircn context local şi specifică exact icircntr-o situaţie
clinică anume ce anume trebuie făcut de către cine şi cacircnd Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă
circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de icircngrijire clinică la un anumit nivel
3 METODOLOGIE DE ELABORARE ȘI REVIZIE
31 Etapele procesului de elaborare
Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru
obstetrică-ginecologie Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat icircn 8 septembrie 2006 la Casa ONU o
icircntacirclnire a instituţiilor implicate icircn elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie A fost prezentat
contextul general icircn care se desfăşoară procesul de redactare al ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii Icircn
cadrul icircntacirclnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare al ghidurilor A fost de
9
asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor a fost prezentat un plan de lucru şi au
fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor
clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnice de
Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect
Icircn data de 14 octombrie 2006 icircn cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia a avut
loc o sesiune icircn cadrul căreia au fost prezentate discutate icircn plen şi agreate principiile metodologia de elaborare
şi formatului ghidurilor Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de
Elaborare incluzacircnd un scriitor şi o echipă de redactare precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia
ghidului Facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost efectuată de un integrator
Toate persoanele implicate icircn redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese
Scriitorii ghidurilor au fost instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor conform medicinii bazate pe dovezi
după care au elaborat prima versiune a ghidului icircn colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea
coordonatorului ghidului După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor structurii şi formatului acceptat
pentru ghiduri şi formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului care a fost trimisă pentru revizia externă la
experţii selectaţi Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat icircn considerare şi icircncorporat după caz
comentariile şi propunerile de modificare făcute de recenzorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului
Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizacircnd instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială a
Sănătăţii (OMS) Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a
Ministerului Sănătăţii Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de
Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia
32 Principii
Acest ghid clinic a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi
ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare al elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi
Ginecologie din Romacircnia
Fiecare Recomandare s-a icircncercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o
explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date) Pentru fiecare
afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din
Anexa 2 Recomandările din ghid se bazează pe studii clinice si epidemiologice privind anemia la gravida şi studii
de monitorizare a anemiei la copil
Autorii ghidului au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută in ghiduri sa fie corecta in concordanta cu
recomandările OMS Acest ghid include şi punctul de vedere al IOMC bazat pe Standarde moderne
Pe parcursul ghidului prin termenul de medic se va icircnţelege medicul de specialitate obstetrică şi ginecologie
căruia icirci este dedicat icircn principal ghidul clinic Acolo unde s-a considerat necesar specialitatea medicului a fost
enunţată icircn clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical
33 Etapele procesului de revizie
Icircn luna Februarie 2018 conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentru
revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie stabilindu-se o listă a revizorilor Icircn cadrul celui de al 17-
lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie din 20-22 Septembrie 2018 s-a luat decizia ca noua conducere
să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice
Astfel noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru
fiecare subiect Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa GTR incluzacircnd un scriitor şi o
echipă de redactare precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului Pentru facilitarea şi
integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor SOGR a contractat un integrator
Ghidul revizuit odată finalizat de coordonator a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţii selectaţi De
asemenea forma revizuită a fost postată pentru transparență propuneri și comentarii pe site-ul SOGR
httpssogrroghiduri-clinice Coordonatorul şi GTR a luat icircn considerare şi a icircncorporat după caz comentariile şi
propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și de pe site şi au redactat versiunea finală a ghidului
Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei icircn cadrul unei Icircntacirclniri de Consens care a avut loc la
București 29-30 martie 2019 organizată și finanțată de SOGR Revizia ghidului a fost dezbătută şi a fost agreată
prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic gradării recomandărilor şi formulării Participanţii la
Icircntacirclnirea de Consens sunt prezentaţi icircn Anexa 1
Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizacircnd instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială
a Sănătăţii (OMS) Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului
10
Sănătăţii Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de Obstetrică şi
Ginecologie din Romacircnia inițiatorul
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul şi de Colegiul Medicilor prin
documentul şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia icircn data de
34 Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit icircn 2022 sau icircn momentul icircn care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică
recomandările făcute
4 STRUCTURĂ
Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat icircn 4 capitole specifice temei abordate
minus Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic
minus Conduita (prevenţie şi tratament)
minus Urmărire şi monitorizare
minus Aspecte administrative
11
5 EVALUARE ȘI DIAGNOSTIC
Standard Diagnosticul de anemie icircn sarcina se stabileşte pe baza valorilor hemoglobinei
(Hb) (1234) A
Argumentare Pentru screeningul anemiei ȋn sarcinǎ se recomandǎ efectuarea Hb (1234) Ia
Standard Icircn sarcină medicul trebuie să precizeze diagnosticul de anemie la o valoare a
Hb lt11 gdl conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) (4) C
Argumentare La ora actualǎ nu existǎ recomandǎri OMS pentru utilizarea unor valori limitǎ
diferite pentru definirea anemiei ȋn funcție de trimestrul de sarcinǎ dar OMS
recunoaște cǎ ȋn trimestrul II scade valoarea Hb cu aproximativ 05 gdl (45)
Ghidurile Colegiului American al Obstetricienilor și Ginecologilor (ACOG) și
Comitetul Britanic pentru Standarde ȋn Hematologie (BCSH) recunosc limitele
lt11 gdl icircn trimestrul I respectiv lt105 gdl icircn trimestrul II și III (678)
IV
Standard Medicul trebuie sǎ ținǎ cont ȋn evaluarea modificǎrilor hematologice și de
anemia fiziologicǎ din cursul sarcinii A
Argumentare Ȋn sarcină apare o creștere disproporționată a volumului plasmatic a masei
eritrocitare și a masei Hb Ȋntrucȃt volumul plasmatic crește mai mult decȃt cel
eritrocitar apare o hemodiluție care este ȋncadrată ca anemie fiziologicǎ
Icircn plus există o cerere crescută de fier suplimentar icircn timpul sarcinii mai ales ȋn
a doua jumǎtate Prin urmare anemia fiziologică se datorează efectului
combinat al hemodiluției și echilibrului negativ al fierului Studiile evidențiazǎ
faptul cǎ valorile Hb scad ȋn timpul primului trimestru ajungȃnd la cele mai mici
valori la sfȃrșitul trimestrului II pentru ca apoi valorile sǎ creascǎ de-a lungul
trimestrului III (6 9)
Ia
Standard Severitatea anemiei la gravide este apreciatǎ ȋn funcție de valoarea Hb (4) C
Argumentare Severitatea anemiei este clasificată de către OMS ȋn funcție de valoarea Hb
astfel (4)
- 10-109 gdl ndash anemie ușoarǎ
- 7-99 gdl ndash anemie moderatǎ
- Sub 7 gdl ndash anemie severǎ
IV
Standard La luarea ȋn evidențǎ a gravidei ȋn cadrul consultaţiei prenatale din primul
trimestru de sarcină ȋn sǎptǎmȃna 28 și ori de cate ori apar simptome sugestive
pentru anemie pe parcursul sarcinii medicul trebuie să includă icircntre examinările
obligatorii efectuarea Hb ȋn cadrul hemoleucogramei complete (HLG) (6)
A
Argumentare Determinarea HLG icircn sarcină este necesară pentru diagnosticul de anemie și
orientarea cǎtre tipul de anemie Anemia feriprivǎ este hipocromǎ microcitarǎ
fiind caracterizatǎ prin
Ia
- Scǎderea valorilor Hb
- Hematocritul (Ht) poate fi scǎzut lt32
- Numǎrul de hematii poate fi scǎzut sub limita normalǎ
- Scǎderea volumului eritrocitar mediu (VEM) (lt80 fL) ndash care ȋncadreazǎ
anemia ca microcitarǎ ndash este un test senzitiv dar nu specific pentru anemia
feriprivǎ (10)
- Creșterea RDW (lărgimea distribuţiei eritrocitare) gt15 ndash cuantificǎ gradul de
anizocitoză
- Hematii hipocrome microcitare cu anizocitoză şi poikilocitoză evidențiate pe
frotiu din sacircngele periferic colorat May - Grunwald - Giemsa
Standard Dacǎ investigațiile stabilesc diagnosticul de anemie medicul trebuie sǎ
completeze investigațiile ȋn vederea stabilirii cauzei C
12
Argumentare Pentru a stabili cauza anemiei medicul trebuie sǎ recomande determinarea
feritinei serice (FRT) vitaminei B12 serice a folatului seric și a electroforezei Hb (11 12)
IV
Standard Dacǎ investigațiile evidențiazǎ o anemie microcitarǎ medicul trebuie sǎ
completeze investigațiile cu electroforeza Hb pentru a exclude diagnosticul de
talasemie
C
Argumentare Diagnosticul diferențial ȋntre anemiile microcitare se realizeazǎ cu ajutorul
electroforezei Hb - talasemiile minore prezintǎ discrepanța ȋntre aspectul
microcitar sever și valoarea cvasinormalǎ sau scǎzutǎ a Hb dar cu valoare
crescutǎ a eritrocitelor Unii autori recomandǎ efectuarea electroforezei ca și
screening odatǎ cu celelalte analize efectuate de rutinǎ la luare ȋn evidențǎ
pentru diagnosticul hemoglobinopatiilor și a sindroamelor talasemice (11 12)
IV
Opţiune Unii autori recomandǎ dozarea de rutinǎ a FRT la luarea ȋn evidențǎ a gravidei
ȋn primul trimestru (313) și la 28 de sǎptǎmȃni de gestație pentru a aprecia
rezervele de fier (11)
C
Argumentare Fierul este cel mai frecvent micronutrient deficitar la nivel mondial și este cea
mai frecventǎ cauzǎ a anemiei (14) FRT este o glicoproteină stabilă care reflectă
cu precizie depozitele de fier icircn absența modificărilor inflamatorii Este primul
test de laborator care devine anormal cȃnd rezervele de fier scad și nu este
afectat de ingerarea recentǎ a fierului Icircn general este considerat cel mai bun
test pentru evaluarea deficienței de fier icircn timpul sarcinii deși este un reactant
de fază acută și nivelele vor crește atunci cacircnd există o infecție activă sau o
inflamație
Grupul de lucru susține efectuarea FRT la toate pacientele și prin faptul cǎ
analiza poate fi efectuatǎ gratuit la gravidele asigurate pe baza biletului de
trimitere de la medicul de familiede specialitate aflat ȋn contract cu CASCASA
OPSNAJ (15)
IV
Standard Medicul trebuie sǎ includǎ ȋn cadrul investigațiilor de rutinǎ și FRT la pacientele
anemice la care trebuie estimatǎ rezerva de fier la pacientele fǎrǎ anemie care
prezintǎ risc crescut pentru depleția fierului și la paciente fǎrǎ anemie la care
este necesarǎ estimarea rezervelor de fier (6)
A
Argumentare Studiile au propus efectuarea ȋn cadrul primului screening hematologic de rutinǎ
efectuarea FRT pentru evaluarea rezervelor de fier și a oportunitǎții administrǎrii
suplimentelor cu fier ȋn sarcina incipientǎ (5) Totuși nu existǎ un consens legat
de acest subiect
Studiile evidențiazǎ faptul cǎ rezerva de fier ar trebui investigatǎ și la pacientele
cu valori normale ale Hb ȋntrucȃt deficitul de fier (DF) necorectat poate sǎ ducǎ
ȋn timp la anemie Unii autori recomandǎ dozarea FRT doar la anumite categorii
de paciente considerate cu risc (6)
Pacientele anemice la care se apreciazǎ cǎ rezerva de fier trebuie estimatǎ
- paciente cunoscute cu talasemie hemoglobinopatie sau care au factori de
risc pentru anemie multifactorială (boli cronice sistemice) Administrarea de
fier la o gravidă cu hemoglobinopatietalasemie poate determina acumularea
lui cu hemocromatoză
- paciente care necesitǎ tratament cu fier parenteral
Pacientele fǎrǎ anemie care prezintǎ risc crescut pentru depleția fierului
- anemie ȋn antecedente
- adolescenţa
- multiparitatea gt P3
- sarcina gemelară
- nivelul socioeconomic redus
- alimentaţia deficitară icircn preparate bogate icircn fier (dieta vegetariană sau
Ia
13
veganǎ)
- consumul de alcool cafea ceai ciocolatǎ - alimente ce scad absorbţia fierului
- nutriţie săracă icircn alimente care favorizează absorbţia fierului
- antecedentele de menometroragii sau alte hemoragii secundare tratamentului
anticoagulant
- patologie digestivă cu hemoragii chiar oculte icircn antecedente hemoroizi
cancer diverticulită boală Crohn rectocolită ulceronecrotică chirurgia
bariatrică
- sarcini apropiate ca interval la un interval mai mic de un an de la nașterea
anterioarǎ
- teren cu infecţii recurente
- patologie hemoragică icircn sarcină
- disgravidia de prim trimestru
- malarie sau boli parazitare ȋn antecedente
Paciente fǎrǎ anemie la care este necesarǎ estimarea rezervelor de fier
- pacienta cu risc crescut pentru hemoragie
- femei care refuză transfuzia de sacircnge (spre exemplu persoane cu anumite
ȋnclinații religioase)
Standard Pentru a aprecia DF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ recomande efectuarea FRT
O valoare sub 30 ngml la o pacienta cu anemie stabilește diagnosticul de
anemie feriprivă (AF) (616)
A
Argumentare Exceptȃnd situațiile ȋn care este prezentǎ inflamația un nivel al FRT gt100thinsp ngml
este dovada unui depozit de fier adecvat și a unei posibilitǎți reduse de a
dezvolta AF ȋn sarcinǎ
Pe scurt DF icircn sarcină poate fi clasificat ȋn funcție de nivelul FRT astfel DF
sever cȃnd nivelul FRT este lt30 ngml și moderat dacǎ valorea FRT este
cuprinsǎ ȋntre 30-100 ngml (17) DF se definește prin valoarea FRT lt30 ngml (616) sau prin valoarea FRT lt50 ngml și STS gt20 (18)
Ia
Standard Medicul trebuie sǎ continue investigațiile ȋn situația ȋn care se stabilește
diagnosticul de anemie pe baza valorii Hb lt11 gdl și FRT ge 30 ngml A
Argumentare O valoare normalǎ a FRT asociatǎ unei valori scǎzute ale Hb ridicǎ suspiciunea
unei alte cauze a anemiei decȃt cea feriprivǎ și obligǎ la continuarea
investigațiilor hematologice (10)
Ib
Standard Dacǎ este prezentǎ sau se suspicioneazǎ o inflamație medicul trebuie sǎ
solicite și determinarea proteinei C reactive (PCR) și STS sau alte investigații
suplimentare atunci cȃnd se recomandǎ efectuarea FRT ȋn vederea stabilirii DF
C
Argumentare Deoarece FRT este un reactant de faza acutǎ se recomandǎ și determinarea
PCR Un nivel normal al FRT nu poate exclude DF ȋn prezența inflamației (7)
Pacienții cu sindroame inflamatorii asociate cum ar fi boala inflamatorie a
intestinului insuficiența cardiacă cronică boala renalǎ cronicǎ au o ratǎ mare
de DF cu consecințe clinice evidente Ȋn aceste cazuri limita standard a FRT
lt30 ngml nu se aplicǎ și este necesarǎ efectuarea STS
O valoare a FRT lt100thinsp ngml sau STS lt20 poate stabili diagnosticul de DF ȋn
aceste situații Dacǎ valoarea FRT este ȋntre 100ndash300thinsp ngml STS lt20 este
necesar pentru a confirma DF (12)
IV
Opţiune Medicul poate să indice gravidelor diagnosticate cu anemie suplimentarea
investigaţiilor hematologice pentru completarea diagnosticului de AF cu
- determinarea nivelului reticulocitelor (IPR = indice de producţie reticulocitară)
- sideremia
- capacitatea totală de legare a fierului (CTLF)
- saturaţia transferinei serice (STS)
A
Argumentare Se consideră că scăderea Hb este un ultim efect al DF fiind precedată de Ia
14
scăderea rezervelor de fier evidenţiată prin investigaţiile de mai sus Aceste
investigaţii ajută şi la diagnosticul diferenţial al anemiei feriprive cu talasemia
anemia sideroblastică etc
Icircn cazul anemiei feriprive
- nivelul reticulocitelor - sinvestighează reacţia medulară - indicele de producție
reticulocitară (IPR) gt 2 ndash se ȋncadreazǎ ȋn anemii regenerative
- sideremia - identifică icircncărcătura cu fier a organismului - scăzută lt50 ngml
- CTLF crescutǎ gt300 μgdl (6)
- STS scǎzutǎ lt10 icircn DF instalat (12)
Pentru diagnosticul anemiei feriprive dupǎ stabilirea unor valori mai scǎzute ale
Hb și ale FRT trebuie excluse alte cauze ale anemiei și anume pierderi de
sȃnge hemolizǎ boli ale mǎduvei osoase medicație supresoare a funcției
medulare boli renale malignitate hemoglobinopatii și deficitul de vitamina B12
și folați (11)
Standard Pentru a determina cauza anemiei se recomandǎ ca medicul sǎ completeze
investigațiile A
Argumentare Ȋn vederea identificǎrii cauzei anemiei medicul trebuie sǎ efectueze anamneza
completǎ sǎ noteze date sugestive din istoricul pacientei sǎ efectueze
examenul fizic al pacientei examen coproparazitologic pentru a determina
prezența de paraziți examinarea materiilor fecale pentru hemoragii oculte
examenul de urinǎ pentru a exclude infecția urinarǎ radiografie pulmonarǎ la
cazurile la care se suspicioneazǎ tuberculozǎ pulmonarǎ Ȋn cazurile care nu
rǎspund la tratament se recomandǎ excluderea infecției cu malaria investigarea
funcției renale și se recomandǎ consult hematologic pentru suplimentarea
investigațiilor (19)
Ib
Opţiune Medicul poate să urmărească icircn cadrul examenului clinic simptomele şi semnele
clinice de anemie B
Argumentare Depleția de fier reduce disponibilitatea de fier pentru eritropoieză și are ca
rezultat scăderea Hb și eliberarea de oxigen icircn țesuturi rezultacircnd semne clinice
și simptome Simptomele DF nu au o valoare diagnostică deosebită deoarece
sunt nespecifice suprapunȃndu-se parțial peste cele de sarcinǎ obosealǎ
inexplicabilă vertij cefalee cronicǎ slăbiciune inexplicabilă acufene iritabilitate
dureri ale membrelor inferioare dificultăți de respirație Prezenţa semnelor şi
simptomelor clinice arată deja anemia feriprivă manifestă clinic DF evoluacircnd
secvenţial de la stadiul latent la cel evident clinic Unele simptome cum ar fi
oboseala se manifestǎ și la cazurile cu DF care nu au dezvoltat anemie (20)
Ȋn cazurile cu anemie instalatǎ pot fi prezente urmǎtoarele simptome și semne
toleranță redusă la exerciții fizice slǎbiciune și oboseală teste de performanță
cognitivă redusă capacitate scăzută de concentrare iritabilitate tendință la
depresie tahicardie palpitații cefalee alopecie reducerea imunitǎții creșterea
frecvenței infecțiilor
Examinarea pacientei pentru a evidenția semne de paloare a pleoapelor a
limbii a unghiilor și a palmei ar trebui să fie utilizate icircn mod regulat Unele
paciente cu DF cu sau fără semne clinice de anemie prezintǎ alopecie atrofie
papilelor gustative sau gură uscată datorită reducerii salivării (21)
Simptomele specifice DF includ dificultǎți la ȋnghițit cu senzația de gȃt uscat -
sindromul Plummer-Vinson sau Paterson-Kelly (disfagie cu membrane
esofagiene și glosită atrofică - limba este netedǎ lucioasǎ și dureroasǎ) atrofie
gastrică stomatitǎ angularǎ datorită turn-overului accelerat al celulelor
epiteliale (22) unghii foarte fragile koilonichia ndash unghii ldquoscobiterdquo și paloare
Aceste modificări sunt cauzate de o reducere a enzimelor care conțin fier icircn
epiteliul și icircn tractul gastrointestinal (21)
Sindromul ldquopicioarelor neliniștiterdquo care pot lǎsa sechele neurologice izbitoare
predominante icircn timpul sarcinii (23)
Pica - tulburarea alimentară icircn care există o dorință atrăgătoare pentru a gusta
IIb
15
sau a macircnca elemente mai mult sau mai puțin comestibile cum ar fi pǎmȋnt var
cretǎ gheațǎ (pagofagia) sau hacircrtie - apare prevalent la femeile icircnsărcinate
Poate fi prezenta și o alterare a apetitului (242526) Pagofagia este destul de
specifică pentru DF și răspunde rapid la tratament (371027)
6 CONDUITĂ
61 Profilaxia anemiei
Recomandare Se recomandă medicului să consilieze toate femeile ȋnsǎrcinate fără anemie dar
cu factori de risc pentru anemie să efectueze tratament profilactic al anemiei cu
preparate cu fier dacǎ valoarea FRT este scǎzutǎ (1)
A
Argumentare
Prezenţa factorilor de risc orientează spre investigaţiile hematologice
suplimentare şi spre o conduită profilactică cu administrare de preparate de fier (1) Ȋn evoluție ȋnainte de a se instala anemia feriprivǎ scad rezervele de fier
Este important ca suplimentele de fier să fie inițiate icircnainte ca AF să se fi
dezvoltat Studiile observaționale arată că suplimentele de fier trebuie icircncepute
cu cacircteva săptămacircni icircnainte de a fi conceputǎ sarcina pentru a preveni retardul
de creștere și nașterea prematură Acest lucru este posibil numai la o anumitǎ
categorie de femei care efectueazǎ consultul preconcepțional Recomandarea
unor ghiduri ar fi ca suplimentele de fier sǎ fie icircncepute de la 10 săptămacircni de
gestație sau sǎ fie recomandate la prima vizită medicalǎ de luare ȋn evidențǎ a
sarcinii (2)
Un alt argument pentru suplimentarea timpurie cu preparate cu fier este faptul cǎ
la femeia ȋnsǎrcinatǎ masa eritrocitarǎ ȋncepe sǎ creascǎ deja ȋnainte de 12
sǎptǎmȃni de gestație și fierul este esențial pentru dezvoltarea timpurie a
creierului fetal (3)
Prezența fierului este importantă pentru dezvoltarea rapidǎ și proliferarea
celulelor Ȋn cursul dezvoltǎrii fetale fierul joacǎ un rol deosebit ȋn dezvoltarea
organelor și ȋn particular a sistemului nervos central (4)
Ib
Standard Medicul trebuie sǎ orienteze pacienta cu anemie spre investigații suplimentare
atunci cȃnd se evidențiazǎ un nivel crescut al FRT B
Argumentare Nivelul foarte crescut al FRT poate orienta spre anumite cauze hemocromatoza
- condiție ȋn care organismul reține prea mult fier artrita reumatoidǎ
hipertiroidismul artrita cronicǎ juvenilă (boala Still) diabetul zaharat de tipul 2
leucemia limfomul Hodgkin - ȋn bolile cronice și maligne fierul fiind blocat icircn
depozite intoxicația cu fier transfuzii frecvente hepatopatii cum ar fi hepatita
cronicǎ C sindromul picioarelor neliniștite Cele mai obișnuite cauze ale nivelului
crescut de FRT sunt obezitatea inflamația și consumul zilnic de alcool (5 678)
IIb
Recomandare Ȋn scopul prevenirii DF și al AF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ acorde pacientei
sfaturi legate de alimentație pentru a ȋmbunǎtǎții aportul de fier vitamine și
minerale pe aceastǎ cale (9)
A
Argumentare Educația și consilierea privind dieta pot icircmbunătăți aportul de fier și pot spori
absorbția Principalele surse de fier-hem alimentar sunt hemoglobina și
mioglobina din ficat carne roșie pește și pui Fierul-hem este absorbit mai ușor
decacirct fierul non-hem (1011)
Cu toate acestea aproximativ 95 din consumul de fier alimentar provine din
surse de fier non-hem leguminoase (fasole linte) și legume cu frunze verzi
fructe uscate (prune stafide caise) suc de prune pacircine cereale și paste
făinoase fortificate cu fier (1112)
Absorbția fierului non-hem din alimente este ȋmbunǎtǎțitǎ ȋn prezența vitaminei
C a alimentelor bogate ȋn vitamina C cum sunt ar fi broccoli ardei grași
pepene galben grapefruit portocale căpșuni și roșii (1113)
Germinarea și fermentarea cerealelor și a leguminoaselor icircmbunătățește
biodisponibilitatea fierului non-hem prin reducerea conținutului de fitat - o
Ib
16
substanță alimentară care inhibă absorbția fierului (1) Absobția fierului non-hem
este redusǎ de consumul zilnic de cafea ceai și ciocolatǎ (11)
Standard Medicul trebuie sǎ nu recomande de rutinǎ pacientei preparate de fier decȃt
atunci cȃnd se documenteazǎ DF A
Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ administrarea de preparate de fier suplimentar deși
rezervele de fier sunt ȋn limite normale se poate asocia cu rezultate nefavorabile
materne și fetale (1415) S-a observat de asemenea cǎ la pacientele la care s-au
administrat zilnic suplimente de fier și acid folic a crescut riscul de
hemoconcentrație ȋn trimestrul II și III (16) De asemenea s-a descris creșterea
numǎrului de cazuri cu retard de creștere hipertensiune arterialǎ (17) și diabet la
paciente cu valori normale ale Hb la care s-a administrat un preparat oral
conținȃnd 50 mg respectiv 30-40 mg de fier elementar (18)
Ghidurile din Marea Britanie nu recomandǎ suplimentarea de rutinǎ cu fier ȋn
sarcinǎ (1)
Ib
Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta cu privire la riscurile de complicații
perinatale care s-au evidențiat ȋn cazurile cu DFAF A
Argumentare Studiile evidentiazǎ cǎ DF și AF sunt asociate cu o creștere a riscului de
complicații la naștere (greutate micǎ la naștere prematuritate etc) rezerva de
fier a nou-nǎscutului scǎzutǎ preeclampsie și hemoragii post-partum (19) De
asemenea se mai asociazǎ și cu un risc crescut de mortalitate perinatalǎ și
infecții neonatale (20)
Ȋn perioada postpartum se asociazǎ cu scǎderea performanțelor psihice
reducerea abilitǎților cognitive și lactație deficitarǎ (19)
Ib
Recomandare Medicul poate sǎ recomande profilaxia anemiei feriprive cu preparate de fier
oral la pacientele care au DF documentat C
Argumentare Studiile legate de beneficiile aportului suplimentar de fier sunt limitate la
evaluarea indicilor hematologici materni iar evidența beneficiilor suplimentǎrii
asupra sǎnǎtǎții materne și fetale este insuficientǎ datoritǎ lipsei unor rezultate
consistente și a unor studii de calitate (21) Prin urmare nu se poate stabili balanța
ȋntre beneficiile și prejudiciile cauzate de suplimentarea cu preparate de fier ȋn
sarcinǎ (15)
IV
Standard Medicul trebuie să informeze pacienta cu privire la modul corect de administrare
a preparatelor orale cu fier și cu privire la dezavantajul asocierii tratamentului cu
fier cu anumite alimente sau medicamente care scad absorbția fierului
A
Argumentare Preparatele trebuie să fie administrate pe stomacul gol ndash adicǎ la 2-3 ore după
masǎ sau cu o oră icircnainte de mese cu o sursă de vitamină C pentru a
maximiza absorbția Preparatele nu trebuie luate icircn același timp cu alte
medicamente (1)
Dieta cu fibre cafeaua ceaiul laptele ciocolata și băuturile carbogazoase care
conțin fosfat cum ar fi băuturi răcoritoare preparatele de soia și cerealele
inhibă absorția fierului atunci cacircnd sunt consumate ȋn timpul mesei sau la scurt
timp după aceasta (111)
Icircn mod ideal pacientele nu trebuie să ia suplimente de fier icircn primele 1-2 ore de
la administrarea antiacidelor Inhibarea absorbției de fier prin alte medicamente
care reduc acidul gastric ca blocanții H2 poate fi și mai prelungită Absorbția este
de asemenea icircntacircrziatăinhibatǎ de administrarea concomitentǎ de
medicamente cum sunt anticonvulsivante tetracicline sulfonamide chinolone
inhibitori de pompǎ de protoni Chiar și sărurile de calciu zinc cupru fosfor și
magneziu conținute icircn comprimatele cu multivitamine care conțin fier afectează
absorbția fierului elementar Prezența unui status inflamator ȋn organism reduce
de asemenea absorbția fierului Toate acestea pot determina o duratǎ mai lungǎ
a tratamentului sau chiar un rǎspuns neadecvat (19)
Din acest motiv preparatele multivitamine nu ar trebui niciodată recomandate ca
Ia
17
terapie unică pentru anemia feriprivǎ (13)
Recomandare Ȋn recomandarea preparatelor de fier la pacienta fǎrǎ anemie medicul va ține
cont de valoarea FRT lt30 ngml și dacǎ va considera necesar va solicita și alte
investigații
A
Argumentare FRT este utilizatǎ și ȋn vederea evidențierii oportunitǎții acordǎrii tratamentului
cu preparate de fier pentru profilaxia anemiei feriprive iar la pacientele cu
anemie confirmatǎ este utilǎ ȋn monitorizarea tratamentului Au fost comparate
rezultatele tratamentului cu diferite doze de fier și concluzia a fost cǎ indiferent
de dozǎ rezultele au fost similare acest lucru permițȃnd scǎderea dozelor și
astfel și a efectelor adverse (22)
Pacientele care nu sunt anemice la care valoarea FRT este lt30 ngml
beneficiazǎ de un tratament cu 30ndash60 mg fier elementarzi ȋn dozǎ unicǎ
Ib
Standard Medicul trebuie sǎ acorde pacientelor informații legate de preparatele de fier
orale disponibile C
Argumentare Preparatele medicamentoase conțin fier sub formǎ de sǎruri Cantitatea de fier
elementar din fiecare preparat variază după cum este detaliat icircn Anexa 3
Ȋn corectarea DF pot fi recomandate și suplimentele alimentare cu fier sau
multivitamine care conțin ȋn combinație și fier Anexa 3 Recomandǎrile trebuie
sǎ ținǎ cont de cantitatea totalǎ de fier cumulatǎ din toate preparatele prescrise
dar și de absorbția redusǎ a fierului din multivitamine (19)
IV
Recomandare Preparatele orale pe bazǎ de sǎruri feroase și ferice sunt prima linie de
tratament al DF necomplicat B
Argumentare Acest lucru se datoreazǎ biodisponibilitǎții usurinței icircn administrare și a costului
relativ scǎzut (2324) IIa
Standard Medicul trebuie sǎ aducǎ la cunoștința pacientei faptul cǎ tratamentul cu
preparate de fier orale poate avea unele reacții adverse mai mult sau mai puțin
frecvente și dupǎ informare pacienta sǎ semneze consimțǎmacircntul informat
B
Argumentare Se noteazǎ o serie de reacții adverse mai mult sau mai puțin frecvente lipsa
poftei de macircncare gust metalic dureri epigastrice grețuri vǎrsǎturi colorarea
scaunului ȋn negru crampe abdominale arsuri constipație diaree urina
decoloratǎ colorarea temporarǎ a dinților
Alte consecințe mai puțin frecvente ale ale administrǎrii preparatelor cu fier sunt
hipersensibilizare intoxicație ndash accidentalǎ sau intenționatǎ (2526272829)
Pacienții aflați sub tratament cu preparate orale cu fier ȋn funcție de formula de
fier pot prezenta efecte secundare gastrointestinale care pot duce la reducerea
toleranței și a adeziunii la preparatele orale cu fier (253031)
IIa
Standard Ȋn cazul apariției unor reacții adverse la un preparat medicul poate opta pentru
scǎderea dozei șisau pentru tratament intermitent pentru a minimiza aceste
reacții
A
Argumentare Unele studii dovedesc cǎ administrarea unor doze mai mici de preparate orale
cu fier duc la o ȋmbunǎtǎțire similarǎ a parametrilor biologici și scad reacțiile
adverse (2232)
Administrarea tratamentului cu fier ȋn regim alternativ ndash o zi da una nu ndash a
evidențiat rezultate comparabile (2829)
Studiile arată că fierul administrat icircn doză redusă (40-80 mg fier) icircn zilele
alternative poate maximiza absorbția poate crește eficacitatea dozei reduce
expunerea gastrointestinală la fier neabsorbit și icircn cele din urmă icircmbunătățește
toleranța la suplimentele de fier (32)
La femeile cu diagnostic de anemie şi deficit de fier administrarea zilnică de
suplimente de fier icircn doze divizate crește hepcidina serică și reduce absorbția
de fier Furnizarea suplimentelor de fier icircn zile alternative și icircn doze unice
Ib
18
optimizează absorbția fierului și ar putea fi un regim preferabil (33)
Un alt studiu efectuat pe femeile ȋnsǎrcinate fǎrǎ anemie a demonstrat o
biodisponibilitate mai mare cu rezultate comparabile ale parametrilor
hematologici la administrarea dozei de 14 mg de fierzi comparativ cu doza de
30 mg fier pe zi și scǎderea efectelor adverse (22)
Standard Medicul trebuie sǎ recomande schimbarea preparatului administrat dacǎ prin
diminuarea dozei nu se reducdispar reacțiile adverse B
Argumentare Administrarea fierului lichid poate fi testată la pacienții cu intoleranță la tablete
de fier Acesta poate fi administrat icircn doze zilnice icircmpărțite reducacircnd efectele
adverse gastro-intestinale Administrarea se poate face icircnsă icircn timpul mesei sau
imediat după masă pentru a scǎdea la minimum reacţiile adverse gastro-
intestinale cacircnd acestea sunt supărătoare Icircn acelaşi scop se poate icircncepe
tratamentul fie cu doze mai mici dar mai frecvente fie cu doze care se cresc
treptat
Picăturile orale se pot dizolva icircntr-un pahar cu apă sau cu suc şi administra prin
intermediul unui pai pentru a evita colorarea dinţilor (35)
III
Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta cǎ preparatele cu sulfat feros
sub formǎ de comprimatdrajeu cu eliberare prelungitǎ au mai puține reacții
gastrointestinale și o biodisponibilitate mai mare
B
Argumentare Aceste comprimate se vor ȋnghiți ȋntregi fǎrǎ a fi sfǎrȃmate Deși se
administreazǎ pe stomacul gol studiile aratǎ cǎ preparatele feroase cu eliberare
prelungitǎ sunt mai bine tolerate decȃt alte tipuri de preparate cu fier (25)
IIa
Recomandare Se recomandă medicului să indice utilizarea preparatelor medicamentoase cu
fier sub formă de săruri feroase (gluconat sulfat fumarat feros) A
Argumentare Sǎrurile ferice sunt mult mai slab absorbite Sǎrurile feroase prezintǎ ȋn mod
obișnuit o bunǎ biodisponibilitate (ȋntre 10 și 15) ȋn timp ce biodisponibilitatea
preparatelor ferice este de 3 pȃnǎ la 4 ori mai micǎ decȃt a celor convenționale
cu sulfat feros (36)
Sǎrurile feroase sunt cel mai frecvent prescrise ȋn practica medicalǎ fiind mai
preferate decȃt compușii ferici (37)
Ȋntre preparatele cu sǎruri feroase existǎ mici diferențe icircn ceea ce privește
eficiența absorbției fierului
Ia
Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta despre faptul cǎ dintre
produsele feroase sulfatul feros este mai fecvent recomandat A
Argumentare Preparatele care conțin sulfat feros rămacircn tratamentul stabil și standard al DF
indiferent de indicație datǎ fiind buna biodisponibilitate eficacitatea și
tolerabilitatea acceptabilă demonstrată icircn mai multe studii clinice mari și efectele
secundare mai scăzute (38)
Ib
Opțiune Compușii ferici ȋn combinație complex de hidroxid de fier (III) - polimaltoză - sunt
o alternativǎ la tratament A
Argumentare Preparatele cu hidroxid polimaltoză de fier III prezintă icircn general o
biodisponibilitate mai redusă și eficacitatea clinică a acestor preparate ȋn
tratamentul anemiei feriprive ȋn sarcina nu a fost bine stabilitǎ rezultatele
publicate fiind contradictorii (38394041)
Unele studii evidențiazǎ o ratǎ mai scǎzutǎ a ȋntreruperilor tratamentelor cu
sǎruri ferice decȃt cu cele feroase Acest lucru este asociat de obicei cu un
numǎr mai mic de reacții adverse gastro-intestinale(42)
IIa
Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bază de pirofosfat feric A
Argumentare Studiile dovedesc eficiența și siguranța administrării preparatelor pe bază de Ib
19
pirofosfat feric icircn medicina materno-fetală (22)
Datorită ȋnvelișului stabil aceste preparate prezintǎ o gastrorezistențǎ crescutǎ
care duce la lipsa reacțiilor adverse gastrointestinale Se realizeazǎ o absorbție
directă și aproape integrală a cantității de fier ingerate și biodisponibilitate
superioară (43)
Are o eficiență comparabilă cu a fierului intravenos Preparatul este eficient și icircn
anemia de cauză inflamatorie (44)
Optiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier lipozomal sau
sucrosomial B
Argumentare Ȋn aceste preparate fierul este sub formǎ microionizatǎ fiind ȋncapsulat ȋntr-o
membranǎ dublǎ rezultȃnd astfel o microȋncapsulare Fierul lipozomal este
asociat astfel cu absorbție crescutǎ fǎrǎ a determina reacții adverse gastro-
intestinale semnificative (4546)
Preparatele pe bazǎ de fier lipozomal sau sucrosomial reprezintǎ o sursǎ de fier
fiind recomandate și la cazurile fǎrǎ rǎspuns la alte terapii pe bazǎ de fier sau
pentru continuarea tratamentului cu fier oral dupǎ terapie inițialǎ parenteralǎ (47)
IIa
Recomandare La pacientele fără anemie reevaluarea parametrilor se va efectua dupǎ 8
sǎptǎmȃni de tratament B
Argumentare La pacientele fără anemie care urmeazǎ tratament cu preparate cu fier se
recomandă evaluarea Hb şi a FRT la 8 săptămacircni de la iniţierea tratamentului
pentru evaluarea răspunsului terapeutic și a complianței la tratament (148)
IIb
62 Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ
Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta diagnosticatǎ cu AF ȋn legaturǎ cu
efectele pe care le poate produce aceastǎ patologie asupra gravidei și asupra
fǎtului (1)
A
Argumentare Studiile evidențiaxǎ faptul cǎ ar fi necesar tratamentul curativ deoarece
prezenţa AF favorizează numeroase complicaţii materne şi fetale
- crește riscul de mortalitate maternǎ secundarǎ hemoragiei (2) și sepsei (3) cu
creșterea semnificativǎ a costurilor (4)
- crește riscul accidentelor trombotice (5)
- crește riscul nașterii prin operație cezarianǎ riscul de transfuzii pre-
eclampsia apoplexiei utero-placentare disfuncțiilor tiroidiene tulburărilor de
vindecare a rănilor insuficienței cardiace și a decesului (67)
Expunerea cronicǎ la DF este corelatǎ cu greutate micǎ la naștere (8) și dubleazǎ
riscul de naștere prematurǎ (9) suferinţă fetală ndash moarte fetalǎ intrauterină
crește mortalitatea perinatalǎ (10) crește riscul de deficienţe psihomotorii la feți (11)
Ia
Standard Medicul va recomanda ȋn cazurile diagnosticate cu anemie tratament general și
tratament specific A
Argumentare Tratamentul general va avea ȋn vedere o dietǎ bogatǎ ȋn proteine vitamine și fier
și tratamentul infecțiilor atunci cȃnd sunt depistate Tratamentul specific constǎ
ȋn administrarea de preparate orale sau parenterale cu fier sau transfuzii ȋn
funcție de severitatea anemiei de vȃrsta gestaționalǎ și de factorii asociați (12)
Doar schimbǎrile ȋn dietǎ nu sunt suficiente pentru a corecta AF fiind necesarǎ
administrarea de preparate cu fier
Ia
Standard Medicul va iniția tratamentul pornind de la valorile Hb și ale FRT A
Argumentare Dacǎ valorile Hb și ale FRT indicǎ AF se recomandǎ inițierea tratamentului (1213)
Ib
20
Recomandare Medicul poate recomanda gravidei diagnosticate cu AF uşoară sau moderată ca
primǎ intenție tratament cu preparate orale cu fier indiferent de vȃrsta
gestaționalǎ cu condiția ca prospectul preparatului sǎ nu limiteze administrarea
ȋntr-o anumitǎ perioadǎ de sarcinǎ (12)
A
Argumentare Fierul oral este un mod eficient ieftin și sigur de refacere a rezervelor de fier
Doza recomandată de fier elementar pentru tratamentul deficienței fierului ȋn
aceste cazuri este de 100-200 mg zilnic Nu trebuie administrate doze mai mari
deoarece absorbția este saturată și efectele secundare cresc (12141516)
Suplimentele de fier ȋn doze mai mici pot fi eficiente pentru tratamentul AF și
sunt asociate cu efecte secundare gastro-intestinale mai reduse (17)
Ia
Recomandare Medicul va recomanda terapia cu produse de fier i-v ȋn cazurile cu anemie
severǎ sau anemie moderatǎ ȋn anumite condiții și numai ȋn trimestrul II sau III
de sarcinǎ ținȃnd cont de balanța risc-beneficiu
A
Argumentare Tratamentul cu preparate cu fier i-v se recomandǎ ȋn urmǎtoarele situații un
rǎspuns slab la tratamentul cu preparate orale complianțǎ sau toleranțǎ scazutǎ
la preparatele orale (reacții gastrointestinale) anemie severǎ sau progresivǎ
prezența unor factori de risc (placenta praevia coagulopatii etc) necesitatea
unui tratament rapid al anemiei (vȃrsta gestaționalǎ avansatǎ paciente care
refuzǎ transfuzia) (151618)
Unele studii recomandă administrarea preparatelor de fier i-v pacientelor cu
anemie severǎ sau cazurilor noi de AF dupǎ vȃrsta gestaționalǎ de 34 de
sǎptǎmȃni (19)
Tratamentul cu preparate de fier i-v poate fi luat ȋn considerare la paciente cu AF
care nu au un rǎspuns corespunzator la administrarea corectǎ a preparatelor
orale cu fier sau existǎ intoleranțǎ la preparatele orale sau malabsorbție
doveditǎ Majoritatea autorilor sunt de acord cu administrarea acestor preparate
numai după vȃrsta gestaționalǎ de 13 sǎptǎmȃni (1920)
Studiile au demonstrat cǎ utilizarea parenterala a preparatelor cu fier ȋn
tratamentul AF duce la creșteri mai rapide ale nivelului de Hb și o refacere mai
bună a depozitelor de fier icircn comparație cu terapia orală ȋn particular referindu-
se la preparate pe bazǎ de fier sucrozǎ și carboximaltoză ferică (212223)
Ib
Standard Medicul nu va recomanda asocierea preparatelor i-v cu cele orale sau
administrarea lor ȋn prezența unei infecții active A
Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ nu se recomandǎ asocierea preparatelor orale cu cele
cu administrare parenteralǎ și nu sunt recomandate dacǎ s-a diagnosticat o
infecție activǎ (19)
Ib
Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta asupra reacțiilor adverse ale preparatelor
de fier i-v și dupǎ informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat ȋn
acest sens
C
Argumentare Recomandarea unui preparat cu fier i-v trebuie sǎ ținǎ cont de balanța risc-
beneficiu (13)
Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman (CHMP) al Agenției Europene
pentru Medicamente (EMA) a realizat o revizuire a medicamentelor cu
administrare i-v care conțin fier și a concluzionat că toate aceste preparate
prezintă un risc mic de reacții adverse care pot pune viața icircn pericol dacă nu
sunt tratate prompt (24)
Administrarea preparatelor parenterale cu fier se va face doar ȋn spital ȋn
prezența unei dotǎri corespunzătoare și a unui personal calificat ȋn
managementul reacțiilor anafilactice (25)
Au fost publicate ghiduri ȋn vederea minimizǎrii riscului și managementul
reacțiilor de hipersensibilitate (26)
Unii autori recomandǎ ȋn situația ȋn care apar reacții adverse la un preparat sǎ
se apeleze la alt preparat disponibil și sigur (27)
IV
21
Standard Medicul va recomanda pacientei un anumit preparat cu fier i-v dupǎ ce i-a
prezentat diferențele dintre produsele disponibile A
Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ fierul sucrozǎ este un tratament eficient ȋn sarcinǎ
iar experiența sugerează un bun nivel de siguranță icircn timpul sarcinii fiind mai
eficient decȃt unele preparate orale (28293031) Utilizarea sa este limitată de doza
maximǎ care poate fi administrată icircntr-o singură perfuzie necesitacircnd perfuzii
multiple
Noile preparate care au la baza carboximaltozǎ ferică au ca scop depășirea
acestei probleme cu administrarea unei singure doze (existǎ posibilitatea
repetǎrii administrǎrii dozei peste o sǎptamȃnǎ dacǎ valoarea Hb și a FRT o
impun) Existǎ studii care evidențiazǎ faptul cǎ carboximaltoza ferică crește
nivelul Hb și reface rezervele de fier mai repede decȃt fierul sucrozǎ cu reacții
adverse minime Se considerǎ cǎ aceste preparate sunt ideale pentru pacientele
cu AF care necesitǎ refacerea rapidǎ a rezervelor de fier (3132)
Detalii legate de preparatele i-v cu fier sucrozǎ și carboximaltozǎ ferică sunt
prezentate ȋn Anexa 4
Ib
Standard Medicul poate sǎ indice gravidelor cu anemie severǎ terapie transfuzională sub
strictă supraveghere medicală (18) C
Argumentare Transfuzia este rareori necesarǎ ȋn anemia cronică dar prezența anemiei
cronice face să crească nevoia de transfuzie atunci cacircnd pacientul pierde brusc
sacircnge prin hemoragie sau hemoliză sau icircn timpul sarcinii şi naşterii (18)
Se recomandǎ transferul pacientei cu simptome sugestive de anemie șisau
anemie severǎ cu vȃrstǎ gestaționalǎ gt 34 de sǎptǎmȃni care necesitǎ
transfuzie ȋntr-o Unitate cel puțin de Nivelul II (33)
Se recomandǎ ca toate unitǎțile de obstetricǎ sǎ formuleze ghiduri proprii
referitoare la transfuzia la femeia cu anemie pre și postnatalǎ care nu
sacircngereazǎ activ
Se recomandǎ ca transfuzia sǎ fie aplicatǎ la pacienta care nu sacircngereazǎ cu
valori ale Hb lt 6 gdl ținȃnd cont și de semne și simptome (risc de sacircngerare
afectare cardiacǎ sau simptome care necesitǎ atenție imediatǎ) Transfuzia sǎ
nu fie dictatǎ doar de nivelul Hb Se recomandǎ transfuzia doar ȋn cazurile cu
anemie severă care reduce aportul de oxigen devenind inadecvat necesitǎţilor
pacientului
Hemoragia obstetricală severă este o indicaţie certă de transfuzie de sacircnge sau
componente sanguine icircnsă icircn afara acestei instanţe studiile au indicat că
transfuzia de sacircnge este inutilă La pacientele sănătoase asimptomatice nu
există dovezi ale beneficiului tranfuziei de sacircnge
Ȋn absența sacircngerǎrii active dacǎ se decide totuși transfuzia se recomandǎ
administrarea unei singure unitǎți urmatǎ de reevaluarea clinicǎ șisau a Hb ȋn
vederea stabilirii necesitǎții altei transfuzii
Ȋn cazul ȋn care este necesarǎ cezariana corectarea preoperatorie a anemiei s-a
demonstrat cǎ se ȋnsoțește de ȋmbunǎtǎțirea rezultatelor perinatale(19)
IV
Standard Pacientele care necesitǎ transfuzie de sacircnge sau componente sanguine trebuie
să primescă informaţii complete despre transfuzie și alternativele ei Dupǎ
informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat
C
Argumentare Transfuziile de sacircnge implică o serie de riscuri cunoscute (de exemplu
transmiterea agenților infecțioși reacții hemolitice transfuzionale grave
supraicircncărcarea circulatorie asociată cu transfuzia etc) și altele mai puțin
cunoscute
Potenţialele riscuri ale transfuziilor se datorează uneori și erorilor clinice și de
laborator (19)
Transfuzia poate fi singurul mijloc de salvare a vieţii sau de ameliorare rapidă a
unei situații grave Cu toate acestea icircnainte de a se prescrie sacircnge sau produse
de sacircnge unei paciente este totdeauna nevoie să se cacircntărească riscurile
transfuziei comparativ cu riscurile neefectuării transfuziei
IV
22
7 URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE
Standard Evaluarea eficienței tratamentului efectuat se va efectua de cǎtre medic periodic A
Argumentare Pentru a evalua complianța la tratament administrarea corectǎ și dacǎ
rǎspunsul la tratament este favorabil după administrare se urmǎrește
- creşterea evidentă (ge1g) a Hb după 2 săptămacircni de tratament
- creşterea Hb cu 1gsăptămacircnă icircn cazul anemiei severe
- efecte mai rapide icircn primele 2 săptămacircni de tratament parenteral dar pe
termen lung (la 30-40 de zile) superpozabile administrării per os
- refacerea depozitelor se produce după 4-6 luni de tratament (12)
Ia
Standard Medicul trebuie sǎ stabileascǎ doza terapeuticǎ la un nivel la care reacțiile
adverse sunt acceptabile sau poate fi necesară icircncercarea unui preparat
alternativ
C
Argumentare Compatibilitatea și intoleranța preparatelor pe bază de fier pe cale orală pot
limita eficacitatea Sǎrurile de fier pot provoca efecte secundare care limitează
doza (3)
IV
Recomandare Gravida aflatǎ ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu diagnostic stabilit de anemie dupǎ
ȋnceperea tratamentului va fi monitorizatǎ ȋn continuare pȃnǎ cacircnd valorile Hb
revin ȋn limite normale și depozitele de fier sunt refǎcute
A
Argumentare
La gravida ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu valori ale Hb lt11 gdl asociate cu FRT
lt30 ngml medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier
de 50-60 mg de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ Hb crește cu ge1 gdl
dupǎ 2 sǎptǎmȃni ndash rǎspuns adecvat sau 2g la 3-4 sǎptǎmȃni se va continua
terapia oralǎ cu fier și care nu va fi ȋntreruptǎ pȃnǎ valorile Hb nu revin ȋn limite
normale și depozitele de fier sunt refǎcute (FRT = 100 ngml) ndash ȋn general 2-
3luni Se recomandǎ continuarea terapiei ȋncǎ 6 sǎptǎmȃni postpartum iar la
acest termen se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (2)
Gradul de creștere a Hb care poate fi obținut cu suplimente de fier va depinde
de valoarea inițialǎ a Hb și de nivelul FRT la icircnceputul suplimentelor de
pierderile continue de absorbția fierului și alți factori care contribuie la anemie
cum ar fi alte deficiențe de micronutriene infecții și deprecierea funcției renale
Ib
Recomandare Ȋn trimestru I dacǎ rǎspunsul la tratament nu este adecvat se poate completa
tratamentul cu terapie i-v sau transfuzie la nevoie abia dupǎ ȋmplinirea vȃrstei de
13 sǎptǎmȃni
A
Argumentare Dacǎ dupǎ administrarea ȋn primele 2 sǎptǎmȃni a preparatelor orale de fier
valoarea Hb crește cu mai puțin de 1 gdl la vȃrsta gestaționalǎ le 13 sǎptǎmȃni
ȋn funcție de valoarea Hb se va administra tratament cu preparate de fier i-v ȋn
trimestrul II sau transfuzie dacǎ se considerǎ necesar la acest moment (2)
Ia
Standard Ȋn trimestrul II medicul va recomanda inițierea terapiei orale Ȋn cazul unui
rǎspuns nefavorabil se poate recurge la tratament cu preparate parenterale cu
fier sau la nevoie la transfuzie
A
Argumentare Ȋn trimestrul II dacǎ valoarea Hb este ge 105gdl asociate cu FRT lt 30 ngml
medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60 mg
de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ valoarea Hb lt 105 gdl se
administreazǎ terapie oralǎ Ȋn cazul unui rǎspuns inadecvat a lipsei de
complianțǎ sau intoleranțǎ la terapia oralǎ se vor administra preparate cu fier i-
v Dupǎ 13 sǎptǎmȃni de gestație se pot administra preparate i-v Calendarul
controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de
gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat
pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt100 ngml) ceea ce de obicei
ȋnseamnǎ pentru icircncă 2-3 luni și aproximativ 6 săptămacircni postpartum La acest
Ib
23
moment se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (24)
Standard Ȋn cazul unei gravide aflate ȋn trimestrul III medicul va proceda ca și ȋn trimestrul
II dar va ține cont de faptul cǎ pacienta urmeazǎ sǎ nascǎ A
Argumentare La o gravida aflatǎ ȋn trimestrul III cu Hb lt11 gdl și FRT lt30 ngml se va
proceda ca și ȋn trimestrul II Preparate de fier i-v se vor administra ȋn aceleași
condiții și ȋn cazurile cu anemie severǎ ȋn cazurile ȋn care se identificǎ factori de
risc sau ȋn cazurile ȋn care existǎ necesitatea unei corecții imediate a anemiei
Se va apela la transfuzii doar ȋn cazurile de necesitate strictǎ Calendarul
controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de
gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat
pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt 100 ngml) Se recomandǎ la 6
sǎptǎmȃni postpartum repetarea unei HLG și a FRT (245)
Ib
8 ASPECTE ADMINISTRATIVE
Standard Fiecare unitate medicală publică sau privată icircşi va redacta protocoale proprii
avȃnd la baza prezentele Standarde
E
24
9 BIBLIOGRAFIE
Evaluare şi diagnostic
1 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration
during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial
J Pediatr 2016 August 175106ndash110e2
2 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to
Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation
Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37
3 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
4 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin
and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011
(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30
noiembrie 2018])
5 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
6 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
7 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 2822-39
8 ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in
pregnancy Obstetrics and Gynecology 112 201ndash207
9 Laflamme EM Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome a study of the effects of
elevation in El Alto Bolivia McGill Journal of Medicine 201013(1)47-55
10 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant
women OBG Manag 2017 December 29(12)8-11 16
12 Axel Dignass Karima Farrag Juumlrgen Stein Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency
in Inflammatory Conditions International Journal of Chronic Diseases 2018 Article ID 9394060 11
pages httpsdoiorg10115520189394060 - Review Article
13 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses
2009 73(5)714ndash5 doi 101016jmehy200904039
14 Kassebaum NJ The global burden of anemia Hematology ndash Oncology Clinics of North America
2016 30247ndash308
15 wwwcnasrocasarmediapostFilesANEXA2017doc
16 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR
Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during
pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6 e548-e554
17 Khalafallah A Mohamed M Nutritional iron deficiency in Anemia InTech Rijeka Croatia 2012
18 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New
Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97
doi103390ph11040097
19 Chowdhury S Rahman M Moniruddin ABM Anemia in Pregnancy Medicine Today 2014 26(01)49-
52
20 Katsuhiko Yokoi Aki Konomi Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue meta-
analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies 28 May 2017 117(10)1422-31
25
21 Bermejo F Garciacutea-Loacutepez S A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in
digestive diseases World J Gastroenterol 2009 154638-43
22 Novacek G Plummer-Vinson syndrome Orphanet J Rare Dis 2006136 doiorg1011861750-1172-
1-36
23 Gupta R Dhyani M Kendzerska T et al Restless legs syndrome and pregnancy prevalence possible
pathophysiological mechanisms and treatment Acta Neurol Scand 2016 133320-9
24 Upadhyaya SK Sharma A Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole
manifestation Indian J Psychol Med 2012 34276-8
25 Young SL Pica in pregnancy new ideas about an old condition Annu Rev Nutr 2010 30403-22
26 Boatin A Wylie B Singh MP et al Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in
Chhattisgarh India Am J Obstet Gynecol 2012 206S299
27 Uchida T Kawati Y Pagophagia in iron deficiency anemia Rinsho Ketsueki 2014 55436-9
Conduită
Profilaxia anemiei
1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
2 Scholl TO Maternal iron status relation to fetal growth length of gestation and iron endowment of the
neonate Nutr Rev 201169(1)S23-9
3 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
4 Krebs NF Lozoff B Georgieff MK Neurodevelopment the impact of nutrition and inflammation during
infancy in low-resource settings Pediatrics 2017139S50-S58
5 Avila Felipe Echeverriacutea Guadalupe Peacuterez Druso Martinez Carlos Strobel Pablo Castillo Oscar
Villaroel Luis Mezzano Diego Rozowski Jaime Urquiaga Ineacutes Leighton Federico Serum Ferritin Is
Associated with Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption Oxidative Medicine and Cellular
Longevity 2015 Article ID 769739 8 pages httpdxdoiorg1011552015769739
6 Fleming RE Ponka P Mechanisms of disease Iron overload in human disease The New England
Journal of Medicine 2012 366(4) 348ndash359
7 Wang W Knovich MA Coffman LG Torti FM Torti SV Serum ferritin past present and future
Biochimica et Biophysica Acta 2010 1800(8) 760ndash769
8 Brudevold R Hole T Hammerstroslashm J Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty
liver in patients without iron overload PLoS ONE 2008 3(10) Article ID e3547
9 Andrew M Prentice Yery A Mendoza Dora Pereira Carla Cerami Rita Wegmuller Anne Constable
Joumlrg Spieldenner Dietary strategies for improving iron status balancing safety and efficacy Nutr Rev
2017 Jan 75(1)49ndash60
10 Hoppe M Hultheacuten L Hallberg L The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the
expected effect from iron fortification Eur J Clin Nutr 2008 62761ndash9
11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant
women OBG Management December 2017 29(12) 8-16
12 Ryan K Bain B Worthington D Significant haemoglobinopathies guidelines for screening and
diagnosis British Journal of Haematology 2010 14935-49
13 Michael Alleyne McDonald K Horne Jeffery L Miller Individualized treatment for iron deficiency
anemia in adults Am J Med 2008 Nov 121(11) 943ndash8
14 Congdon L Westerlund A Algarin CR et al Iron deficiency in infancy is associated with altered neural
correlates of recognition memory at 10 years Journal de Pediatria 2012 1601027ndash33
15 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to
Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation
Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37
26
16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation
for women during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi
10100214651858
17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine
the effect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132
gdl BJOG 2007 114(6)684ndash8
18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses
2009 73(5)714ndash5
19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 28 22-39
20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR
Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during
pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554
21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy A
Controversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738
22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron
prophylaxis on maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern
Fetal Neonatal Med 2017 301787-92
23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-43
24 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol
2016(91)31-8
25 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M
Manasanch J Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr
Med ResOpin 2013 29 291-303
26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemia
among children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi
10100214651858CD006589
27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areas
Cochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589
28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancy
Cochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736
29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation during
pregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997
30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes
significant gastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE
2015 10 e0117383
31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinical
overview Scientific World Journal 2012 846824
32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic
pregnant women in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33
33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron
absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89
34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti D
Zimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate
days and as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-
label randomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533
35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash9
36 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash15
37 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16
New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 2000
27
38 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A
Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 1011002012846824
39 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose
complex tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5
40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of iron
polymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients
with anaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5
41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indian
journal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20
42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 years
experience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52
43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron
absorption studied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31
44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New
Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97
doi103390ph11040097
45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep Singh
Khurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in
Women of Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005
46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al Liposome
Classification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi
1011861556-276X-8-10
47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron
versus intravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial
Nephrol Dial Transplant 2015 Apr 30(4)645-52
48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons)
Swiss Med Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article
Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ
1 Orlandini C Torricelli M Spirito N Alaimo L Di Tommaso M Severi FM Ragusa A Petraglia F
Maternal anemia effects during pregnancy on male and female fetuses are there any differences J
Matern Fetal Neonatal Med 2017 Jul 30(14)1704-08
2 Cantwell R Clutton‐Brock T Cooper G et al Saving Mothers Lives reviewing maternal deaths to
make motherhood safer 2006‐2008 BJOG 2011 118(1)1-203 doi 101111j1471-
0528201002847x
3 Bamber J amp Kinsella S MBRRACE‐UK ndash the new home for the confidential enquiries into maternal
deaths‐reports for the first time Anaesthesia 2015 Jan 70(1)5-9 doi 101111anae12938
4 Goonewardene M Shehata M Hamad A Anaemia in pregnancy Best Practice amp Research Clinical
Obstetrics amp Gynaecology 2012 263ndash24
5 Massimo Franchini Giovanni Targher Martina Montagnana Giuseppe Lippi Iron and thrombosis Ann
Hematol 2008 Mar 87(3)167ndash73
6 WHOUNICEFUNU Iron deficiency anaemia assessment prevention and control a guide for
programme managers Geneva World Health Organization 2001
(httpwwwwhointnutritionpublicationsenida_assessment_prevention_controlpdf accesat [30
noiembrie 2018])
7 Auerbach M James S Nicoletti M et al Results of the first American prospective study of intravenous
iron in oral iron-intolerant iron-deficient gravidas Am J Med 2017 1301402ndash07
8 Lone FW Qureshi RN Emanuel F Maternal anaemia and its impact on perinatal outcome Tropical
Medicine amp International Health 2004 9486ndash90
9 Beck S Wojdyla D Say L et al The worldwide incidence of preterm birth a systematic review of
maternal mortality and morbidity Bulletin of the World Health Organization 2010 8831ndash8
28
10 Batool A Haider Ibironke Olofin Molin Wang Donna Spiegelman Majid Ezzati Wafaie W Fawzi
Anaemia prenatal iron use and risk of adverse pregnancy outcomes systematic review and meta-
analysis BMJ 2013 346 f3443 doi httpsdoiorg101136bmjf3443
11 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration
during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial
J Pediatr 2016 Aug 175 106ndash10e2
12 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
13 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
14 ACOG - American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in
pregnancy Obstetrics and Gynecology 2008 112201ndash7
15 Breymann C Bian XM Blanco‐Capito LR Chong C Mahmud G Rehman R Expert recommendations
for the diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period
in the Asia‐Pacific region Journal of Perinatal Medicine 2011 39113ndash21
16 WHO Guideline Daily Iron and Folic Acid Supplementation in Pregnant Women World Health
Organization Geneva Switzerland 2012
(httpwwwwhointnutritionpublicationsmicronutrientsguidelinesdaily_iron_supp_womenandgirlspdf
accesat [30 noiembrie 2018])
17 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron
absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89
18 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin
and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011
(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30
noiembrie 2018])
19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 2822-39
20 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
21 Auerbach Michael Commentary Iron deficiency of pregnancy - a new approach involving intravenous
iron Reprod Health 2018 15(1)96 doi [101186s12978-018-0536-1]
22 Mishra V Gandhi K Roy P Hokabaj S Shah KN Role of Intravenous Ferric Carboxy-maltose in
Pregnant Women with Iron Deficiency Anaemia J Nepal Health Res Counc 2017 Sep 815(2)96-99
23 Abdelazim IA Nusair B Svetlana S Zhurabekova Treatment of iron deficiency and iron deficiency
anemia with intravenous ferric carboxymaltose in pregnancy Arch Gynecol Obstet 2018 Oct 22 doi
101007s00404-018-4943-x
24 EMA (2013) New Recommendations to Manage Risk of Allergic Reactions with Intravenous
Iron‐Containing Medicines European Medicines Agency London UK
httpswwwemaeuropaeudocumentspress-releasenew-recommendations-manage-risk-allergic-
reactions-intravenous-iron-containing-medicines_enpdf accesat [30 noiembrie 2018])
25 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
26 Rampton D Folkersen J Fishbane S et al Hypersensitivity reactions to intravenous iron guidance for
risk minimization and management Haematologica 2014 991671ndash6
27 Auerbach M Adamson J Bircher A et al On the safety of intravenous iron evidence trumps
conjecture Haematologica 2015 100 e214ndashe215
28 Sunita Dubey Vanita Suri Neelam Aggarawal Reena Das Is it safe to use intravenous iron sucrose
during pregnancy A randomized controlled trial International Journal of Reproduction Contraception
Obstetrics and Gynecology 2013 2(4)544-9
29
29 Dipti Agrawal Sunita Fotedar Shamoli Kundu Monika Mourya Iron Sucrose infusion in Pregnancy a
comparative study Annals of Applied Bio-sciences 20141A40-44
30 Shruti B Bhavi Purushottam B Jaju Intravenous iron sucrose vs oral ferrous fumarate for treatment of
anemia in pregnancy A randomized controlled trial BMC Pregnancy Childbirth 2017 17137 doi
[101186s12884-017-1313-9]
31 Amreen Naqash Rifat Ara Ghulam N Bader Effectiveness and safety of ferric carboxymaltose
compared to iron sucrose in women with iron deficiency anemia phase IV clinical trials BMC Womens
Health 2018 18 6 doi [101186s12905-017-0506-8]
32 Alaa Qassim Ben W Mol Rosalie M Grivell Luke E Grzeskowiak Safety and efficacy of intravenous
iron polymaltose iron sucrose and ferric carboxymaltose in pregnancy A systematic review Aust N Z
J Obstet Gynaecol 2018 58 22ndash39
33 ORDIN nr 91018 XI 2002 privind criteriile de ierarhizare a secţiilor de spital de specialitate
obstetrică ginecologie şi neonatologie cu completările şi modificările OMS 272 2009
Urmărire şi monitorizare
1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
2 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
3 Breymann C Bian XM Blanco‐Capito LR Chong C Mahmud G Rehman R Expert recommendations
for the diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period
in the Asia‐Pacific region Journal of Perinatal Medicine 2011 39113ndash21
4 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
5 Khalafallah AA Dennis AE Ogden K Robertson I Charlton RH Bellette JM et al Three-year follow-
up of a randomised clinical trial of intravenous versus oral iron for anaemia in pregnancy BMJ Open
2012 Oct 182(5) pii e000998 doi 101136bmjopen-2012-00099
30
Anexa 1 Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019
31
Anexa 2 Grade de Recomandare şi nivele ale dovezilor
Tabel 1 Clasificarea tăriei aplicate gradelor de Recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate icircn cvasitotalitatea cazurilor
excepţiile fiind rare şi greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forţa Standardelor iar atunci cacircnd
nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat raţional logic şi documentat
Opţiune Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai multe
tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite Ele pot contribui la
procesul de instruire şi nu necesită justificare
Tabel 2 Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de Recomandare
Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate
publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib)
Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate dar nu randomizate publicate pe tema
acestei recomandări (nivele de dovezi IIa IIb sau III)
Grad C Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa
clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate icircn domeniu (nivele de dovezi IV)
Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări
Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a
acestui ghid
Tabel 3 Clasificarea nivelelor de dovezi
Nivel Ia Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate
Nivel Ib Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat bine conceput
Nivel IIa Dovezi obţinute din cel puţin un un studiu clinic controlat fără randomizare bine concepute
Nivel IIb Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput preferabil de la mai
multe centre sau echipe de cercetare
Nivel III Dovezi obţinute de la studii descriptive bine concepute
Nivel IV Dovezi obţinunte de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi
ca autoritate icircn domeniu
32
Anexa 3 Preparate cu fier utilizate icircn practica curentă la gravidă
Medicamente
DCI Forma
farmaceutică Concentraţia mgcpr cps sau ml
FORME ORALE
Fumarat feros
Fumarat feros suspensie 50 mg Fe 5ml
Fumarat feros + acid folic cps elib prel 50 mg Fe + 05 mg
Gluconat feros
Gluconat feros cpr ef 805 mg Fe
Gluconat feros + Vitamina C cpr 40 mg Fe 100 mg
Combinații (Gluconat feros + gluconat de
mangan + gluconat de cupru)
sol buvabilǎ fiole 50 mg Fe 133mg 070 mg
Glutamat feros
Glutamat feros sol buvabilǎ fiole
21-22 mg Fe 5 ml și 43 mg Fe 10 ml
Sulfat feros
Sulfat feros draj elib prel
80 mg Fe
Sulfat feros cpr elib prel
105 mg Fe
Combinații (Sulfat feros+acid folic+vitamina B12)
cps moi 37 mg Fe 5 mg 001mg
Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr
gastrorezistente 37 mg Fe 08 mg
Combinații (Sulfat feros-glicina+acid folic) cps 80 mg Fe 1mg
Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr elib prel
80 mg Fe 035 mg
Combinații (Sulfat feros+ Vitamina C) cpr film 100 mg Fe 60 mg
Combinații (Sulfat feros-glicina) cps 100mg Fe 5677 mg
Complex hidroxid fier (III) - polimatozǎ
Complex de fier (III) maltol cps 30 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 10 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 50 mg Fe 5ml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic orale sol
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic
50 mg Feml
33
Complex hidroxid fier (III) - polimaltozǎ pic orale 60 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole
100 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat cpr mast 100 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat +
acid folic cpr mast 100 mg Fe 035 mg
Ferrocolinatum
Ferrocolinatum pic 24 mg Feml
FORME PARENTERALE
Carboximaltoza ferică sol injperf
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III)-sucrozǎ sol injperf
100 mg Fe5 ml
Suplimente alimentare
Compoziție
(Compus de fierAcid folicVitamina C)
Forma
farmaceutică
Concentraţia mgcpr cps sau ml
Lipofer (pirofosfat feric microionizat)+ Vitamina C cpr 15 mg Fe 66 mg
Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 200 μg 55 mg
Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 20 mg 400μg 40mg
Fier sucrosomial + Vitamina C cps 30 mg Fe 70 mg
Fier sucrosomial + Acid folic + Vitamina C plic 21 mg 400 μg 70 mg
Glutamat feros draj 21-22 mg Fe
Glutamat feros + vitamina C + acid folic cps 12 mg Fe 60 mg 320 μg
Fumarat feros + Vitamina C + Acid folic +
Histidina + Vitamina B12
cpr 10 mg Fe 200 mg 300 microg 100 mg 3
microg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 14 mg Fe 400 ug 85 mg
Gluconat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 800 μg 150 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 400 μg 110 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 18 mg Fe 600 μg 100 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 25 mg Fe 800 μg 120 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 27 mg 1 m 85 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 70 mg Fe 750 μg 75 mg
Fier ferronyl + Acid folic + Vitamina C cpr 60 mg 800 μg100 mg
34
Anexa 4 Preparate iv ndash Indicații doze și mod de administrare supradozaj contraindicații atenționǎri ndash precauțiuni categorie de vȃrstǎ sarcina alǎptarea
Complex hidroxid de fier (III)-sucrozǎ (Fier sucroză) (1 2)
Indicații - cȃnd este necesar un aport rapid de fier
- la pacienții care nu pot tolera tratamentul oral cu fier sau care nu sunt complianți la
tratament
- cacircnd medicamentele orale pe bază de fier sunt ineficace (de ex ȋn boli inflamatorii
intestinale active)
Preparatul trebuie administrat numai atunci cȃnd indicația este confirmatǎ prin investigații
corespunzǎtoare
Doze si mod de
administrare
Se administreazǎ de preferat ȋn perfuzie ȋn dozǎ maximǎ de 200 mgzi ȋn 200 ml ser
fiziologic (2 fiole) ȋn minim 30 minute
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ ȋl administrați
Supradozaj Supradozajul trebuie tratat după cum consideră necesar medicul curant cu un chelator de
fier sau conform practicii medicale standard
Contraindicații - Hipersensibilitate la substanţa activă la Venofer sau la ori care dintre excipienţii săi
- Hipersensibilitate gravă cunoscută la alte medicamente cu fier administrate parenteral
- Anemie de alte cauze decacirct deficienţa de fier
- Dovezi de supraicircncărcare cu fier sau tulburări ereditare icircn utilizarea ferului
Atenționǎri-
precauțiuni
Au fost raportate reacții de hipersensibilizare severe de tipul reacțiilor anafilactice grave
chiar fatale Pacienții pot prezenta şoc hipotensiune semnificativă clinic pierderea
cunostinței sisau colaps Daca apar reacții de hipersensibilitate sau semne de intoleranțǎ ȋn
timpul administrǎrii se recomandǎ oprirea imediatǎ a perfuziei Pacienta trebuie monitorizatǎ
continuu ȋn timpul perfuziei și ȋncǎ cel puțin 30 de minute dupǎ terminarea ei (majoritatea
reacțiilor apar ȋn acest interval) Se recomandǎ ca administrarea sǎ fie efectuatǎ doar ȋn
condițiile ȋn care existǎ personal și resurse pentru tratarea promptǎ a eventualelor reacții de
hipersensibilitate
Preparatul poate fi cauza unei hipotensiuni semnificative clinic de aceea se recomandă
monitorizarea semnelor și a simptomelor hipotensiunii dupǎ fiecare administrare
Terapia excesivǎ poate provoca hemosideroza iatrogena Pacienții care beneficiazǎ de
aceastǎ terapie necesitǎ monitorizarea parametrilor hematologici și a parametrilor de
monitorizare a fierului ndash Hb Ht FRT și STS Nu se va administra preparatul la paciente cu
evidentǎ supraicircncarcare cu fier Valoarea STS crește rapid dupǎ administrarea preparatului
de aceea se recomandǎ reevaluarea parametrilor de monitorizare a fierului cel mai devreme
dupǎ 48 de ore de la terminarea perfuziei
Cele mai comune reacții adverse dupǎ tratamentul cu Venofer (2) sunt diaree grețuri
vǎrsǎturi cefalee vertij hipotensiune prurit dureri ȋn extremitǎți artralgii dureri de spate
crampe musculare reacții locale la nivelul zonei de injectare dureri toracice si edeme
periferice Alte reacții descrise includ senzații de durere sau arsurǎ la nivelul locului de
injectare nazofaringita sinuzita infecții ale tractului respirator superior și faringita O parte
din simptome pot fi atenuate prin scǎderea debitului perfuziei
Categorie de
vȃrstǎ
Se poate administra și la copii gt 2ani
35
Sarcina Categoria B
Este necesară o evaluare atentă a raportului risc-beneficiu icircnainte de utilizarea icircn timpul
sarcinii iar preparatul nu trebuie utilizat icircn timpul sarcinii decacirct dacă este icircn mod clar
necesar
Alǎptare A se utiliza cu precauție
Carboximaltoza ferică (3)
Indicații Pentru tratamentul carenţei de fer cacircnd preparatele de fer orale nu sunt eficace sau nu pot fi
utilizate
Doze si mod de
administrare
Se administreazǎ ȋn dozǎ unicǎ de 1000 mg ȋn timp de minim 15 minute (maximum 15
mgkg injectabil sau 20 mgkg prin perfuzie) Doza totalǎ de administrat va ține cont de
valoare Hb și de greutatea pacientei
A nu se administra doza de 20 ml (1000 mg fer) sub formă de injecţie sau perfuzie mai mult
de o dată pe săptămacircnă
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ icircl administrați
Supradozaj Dacă a avut loc o acumulare de fer poate fi luată icircn considerare utilizarea unui chelator de
fer
Contraindicații - hipersensibilitate cunoscută la carboximaltoză ferică sau la oricare dintre excipienţi
- anemie care nu se datorează carenţei de fier de exemplu alte forme de anemie
microcitară
- date privind supraicircncărcarea cu fier sau tulburări icircn utilizarea fierului
Atenționari
precauțiuni
Medicamentele pe bază de fier administrate parenteral pot provoca reacţii de
hipersensibilitate inclusiv reacţii anafilactoide care se pot finaliza cu deces Prin urmare
trebuie să fie disponibile facilităţi pentru resuscitare cardio-pulmonară Dacă apar reacţii
alergice sau semne de intoleranţă icircn cursul administrării tratamentul trebuie oprit imediat
La pacienţii cu disfuncţie hepatică administrarea fierului pe cale parenterală trebuie
efectuată numai după evaluarea atentă a raportului riscbeneficiu
Administrarea ferului pe cale parenterală trebuie evitată la pacienţii cu disfuncţie hepatică la
care supraicircncărcarea cu fer este un factor precipitant icircn special porfiria cutanată tardivă Se
recomandă monitorizarea atentă a concentraţiilor de fer pentru a evita supraicircncărcarea cu
fier
Fierul parenteral trebuie utilizat cu precauţie icircn caz de infecţii acute sau cronice astm
bronşic eczeme sau alergii atopice Se recomandă ca administrarea preparatului trebuie să
fie oprită la pacienţii cu bacteriemie curentă La pacienţii cu infecţii cronice trebuie evaluat
raportul riscbeneficiu avacircnd icircn vedere supresia eritropoiezei
Cacircnd se administrează preparatul este necesară precauţie pentru a evita extravazarea
paravenoasă
Extravazarea paravenoasă a preparatului la locul injectării poate determina modificarea
culorii tegumentului icircn brun şi iritaţie cutanată Icircn cazul extravazării paravenoase
administrarea preparatului trebuie icircntreruptă imediat
Un ml de preparat nediluat conţine pacircnă la 55 mg (024 mmol) sodiu Acest lucru trebuie
avut icircn vedere la pacienţii care urmează o dietă cu restricţie de sodiu
Categorie de
vacircrstă
Utilizarea preparatului la copii nu a fost studiată şi prin urmare nu se recomandă
administrarea acestuia la copiii cu vacircrsta sub 14 ani
36
Sarcina Categoria C - Nu există date privind utilizarea preparatului la femeile gravide Este necesară
o evaluare atentă a raportului riscbeneficiu icircnainte de utilizarea icircn cursul sarcinii preparatul
nu trebuie utilizat icircn cursul sarcinii decacirct dacă este absolut necesar Datele obţinute la
animale sugerează faptul că fierul eliberat de acest preparat poate traversa bariera feto-
placentară şi că utilizarea sa icircn cursul sarcinii poate influenţa dezvoltarea scheletului fetal
Dacă se consideră că beneficiul adus de tratamentul cu acest preparat depăşeşte riscul
potenţial pentru făt se recomandă ca tratamentul să fie limitat la al doilea şi al treilea
trimestru de sarcină
Alăptare Studiile clinice au arătat că transferul fierului din preparat icircn laptele uman este neglijabil
(1) Pe baza datelor limitate provenite de la femei care alăptează este puţin probabil ca
preparatul să reprezinte un risc pentru sugar
1Venoferreg [package insert] Shirley NY American Regent Inc 2015 Data on file Iron Sucrose Periodic Safety Update Report February 2016 Luitpold Pharmaceuticals Inc Shirley NY httpwwwvenofercom 2Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_4035_121203pdf 3Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_2864_221010pdfanmOrder=Sorter_cod_atcampanmPage=5
SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE
9
asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor a fost prezentat un plan de lucru şi au
fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor
clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnice de
Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect
Icircn data de 14 octombrie 2006 icircn cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia a avut
loc o sesiune icircn cadrul căreia au fost prezentate discutate icircn plen şi agreate principiile metodologia de elaborare
şi formatului ghidurilor Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de
Elaborare incluzacircnd un scriitor şi o echipă de redactare precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia
ghidului Facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost efectuată de un integrator
Toate persoanele implicate icircn redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese
Scriitorii ghidurilor au fost instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor conform medicinii bazate pe dovezi
după care au elaborat prima versiune a ghidului icircn colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea
coordonatorului ghidului După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor structurii şi formatului acceptat
pentru ghiduri şi formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului care a fost trimisă pentru revizia externă la
experţii selectaţi Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat icircn considerare şi icircncorporat după caz
comentariile şi propunerile de modificare făcute de recenzorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului
Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizacircnd instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială a
Sănătăţii (OMS) Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a
Ministerului Sănătăţii Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de
Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia
32 Principii
Acest ghid clinic a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi
ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare al elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi
Ginecologie din Romacircnia
Fiecare Recomandare s-a icircncercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o
explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date) Pentru fiecare
afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din
Anexa 2 Recomandările din ghid se bazează pe studii clinice si epidemiologice privind anemia la gravida şi studii
de monitorizare a anemiei la copil
Autorii ghidului au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută in ghiduri sa fie corecta in concordanta cu
recomandările OMS Acest ghid include şi punctul de vedere al IOMC bazat pe Standarde moderne
Pe parcursul ghidului prin termenul de medic se va icircnţelege medicul de specialitate obstetrică şi ginecologie
căruia icirci este dedicat icircn principal ghidul clinic Acolo unde s-a considerat necesar specialitatea medicului a fost
enunţată icircn clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical
33 Etapele procesului de revizie
Icircn luna Februarie 2018 conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentru
revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie stabilindu-se o listă a revizorilor Icircn cadrul celui de al 17-
lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie din 20-22 Septembrie 2018 s-a luat decizia ca noua conducere
să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice
Astfel noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru
fiecare subiect Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa GTR incluzacircnd un scriitor şi o
echipă de redactare precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului Pentru facilitarea şi
integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor SOGR a contractat un integrator
Ghidul revizuit odată finalizat de coordonator a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţii selectaţi De
asemenea forma revizuită a fost postată pentru transparență propuneri și comentarii pe site-ul SOGR
httpssogrroghiduri-clinice Coordonatorul şi GTR a luat icircn considerare şi a icircncorporat după caz comentariile şi
propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și de pe site şi au redactat versiunea finală a ghidului
Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei icircn cadrul unei Icircntacirclniri de Consens care a avut loc la
București 29-30 martie 2019 organizată și finanțată de SOGR Revizia ghidului a fost dezbătută şi a fost agreată
prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic gradării recomandărilor şi formulării Participanţii la
Icircntacirclnirea de Consens sunt prezentaţi icircn Anexa 1
Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizacircnd instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială
a Sănătăţii (OMS) Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului
10
Sănătăţii Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de Obstetrică şi
Ginecologie din Romacircnia inițiatorul
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul şi de Colegiul Medicilor prin
documentul şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia icircn data de
34 Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit icircn 2022 sau icircn momentul icircn care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică
recomandările făcute
4 STRUCTURĂ
Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat icircn 4 capitole specifice temei abordate
minus Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic
minus Conduita (prevenţie şi tratament)
minus Urmărire şi monitorizare
minus Aspecte administrative
11
5 EVALUARE ȘI DIAGNOSTIC
Standard Diagnosticul de anemie icircn sarcina se stabileşte pe baza valorilor hemoglobinei
(Hb) (1234) A
Argumentare Pentru screeningul anemiei ȋn sarcinǎ se recomandǎ efectuarea Hb (1234) Ia
Standard Icircn sarcină medicul trebuie să precizeze diagnosticul de anemie la o valoare a
Hb lt11 gdl conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) (4) C
Argumentare La ora actualǎ nu existǎ recomandǎri OMS pentru utilizarea unor valori limitǎ
diferite pentru definirea anemiei ȋn funcție de trimestrul de sarcinǎ dar OMS
recunoaște cǎ ȋn trimestrul II scade valoarea Hb cu aproximativ 05 gdl (45)
Ghidurile Colegiului American al Obstetricienilor și Ginecologilor (ACOG) și
Comitetul Britanic pentru Standarde ȋn Hematologie (BCSH) recunosc limitele
lt11 gdl icircn trimestrul I respectiv lt105 gdl icircn trimestrul II și III (678)
IV
Standard Medicul trebuie sǎ ținǎ cont ȋn evaluarea modificǎrilor hematologice și de
anemia fiziologicǎ din cursul sarcinii A
Argumentare Ȋn sarcină apare o creștere disproporționată a volumului plasmatic a masei
eritrocitare și a masei Hb Ȋntrucȃt volumul plasmatic crește mai mult decȃt cel
eritrocitar apare o hemodiluție care este ȋncadrată ca anemie fiziologicǎ
Icircn plus există o cerere crescută de fier suplimentar icircn timpul sarcinii mai ales ȋn
a doua jumǎtate Prin urmare anemia fiziologică se datorează efectului
combinat al hemodiluției și echilibrului negativ al fierului Studiile evidențiazǎ
faptul cǎ valorile Hb scad ȋn timpul primului trimestru ajungȃnd la cele mai mici
valori la sfȃrșitul trimestrului II pentru ca apoi valorile sǎ creascǎ de-a lungul
trimestrului III (6 9)
Ia
Standard Severitatea anemiei la gravide este apreciatǎ ȋn funcție de valoarea Hb (4) C
Argumentare Severitatea anemiei este clasificată de către OMS ȋn funcție de valoarea Hb
astfel (4)
- 10-109 gdl ndash anemie ușoarǎ
- 7-99 gdl ndash anemie moderatǎ
- Sub 7 gdl ndash anemie severǎ
IV
Standard La luarea ȋn evidențǎ a gravidei ȋn cadrul consultaţiei prenatale din primul
trimestru de sarcină ȋn sǎptǎmȃna 28 și ori de cate ori apar simptome sugestive
pentru anemie pe parcursul sarcinii medicul trebuie să includă icircntre examinările
obligatorii efectuarea Hb ȋn cadrul hemoleucogramei complete (HLG) (6)
A
Argumentare Determinarea HLG icircn sarcină este necesară pentru diagnosticul de anemie și
orientarea cǎtre tipul de anemie Anemia feriprivǎ este hipocromǎ microcitarǎ
fiind caracterizatǎ prin
Ia
- Scǎderea valorilor Hb
- Hematocritul (Ht) poate fi scǎzut lt32
- Numǎrul de hematii poate fi scǎzut sub limita normalǎ
- Scǎderea volumului eritrocitar mediu (VEM) (lt80 fL) ndash care ȋncadreazǎ
anemia ca microcitarǎ ndash este un test senzitiv dar nu specific pentru anemia
feriprivǎ (10)
- Creșterea RDW (lărgimea distribuţiei eritrocitare) gt15 ndash cuantificǎ gradul de
anizocitoză
- Hematii hipocrome microcitare cu anizocitoză şi poikilocitoză evidențiate pe
frotiu din sacircngele periferic colorat May - Grunwald - Giemsa
Standard Dacǎ investigațiile stabilesc diagnosticul de anemie medicul trebuie sǎ
completeze investigațiile ȋn vederea stabilirii cauzei C
12
Argumentare Pentru a stabili cauza anemiei medicul trebuie sǎ recomande determinarea
feritinei serice (FRT) vitaminei B12 serice a folatului seric și a electroforezei Hb (11 12)
IV
Standard Dacǎ investigațiile evidențiazǎ o anemie microcitarǎ medicul trebuie sǎ
completeze investigațiile cu electroforeza Hb pentru a exclude diagnosticul de
talasemie
C
Argumentare Diagnosticul diferențial ȋntre anemiile microcitare se realizeazǎ cu ajutorul
electroforezei Hb - talasemiile minore prezintǎ discrepanța ȋntre aspectul
microcitar sever și valoarea cvasinormalǎ sau scǎzutǎ a Hb dar cu valoare
crescutǎ a eritrocitelor Unii autori recomandǎ efectuarea electroforezei ca și
screening odatǎ cu celelalte analize efectuate de rutinǎ la luare ȋn evidențǎ
pentru diagnosticul hemoglobinopatiilor și a sindroamelor talasemice (11 12)
IV
Opţiune Unii autori recomandǎ dozarea de rutinǎ a FRT la luarea ȋn evidențǎ a gravidei
ȋn primul trimestru (313) și la 28 de sǎptǎmȃni de gestație pentru a aprecia
rezervele de fier (11)
C
Argumentare Fierul este cel mai frecvent micronutrient deficitar la nivel mondial și este cea
mai frecventǎ cauzǎ a anemiei (14) FRT este o glicoproteină stabilă care reflectă
cu precizie depozitele de fier icircn absența modificărilor inflamatorii Este primul
test de laborator care devine anormal cȃnd rezervele de fier scad și nu este
afectat de ingerarea recentǎ a fierului Icircn general este considerat cel mai bun
test pentru evaluarea deficienței de fier icircn timpul sarcinii deși este un reactant
de fază acută și nivelele vor crește atunci cacircnd există o infecție activă sau o
inflamație
Grupul de lucru susține efectuarea FRT la toate pacientele și prin faptul cǎ
analiza poate fi efectuatǎ gratuit la gravidele asigurate pe baza biletului de
trimitere de la medicul de familiede specialitate aflat ȋn contract cu CASCASA
OPSNAJ (15)
IV
Standard Medicul trebuie sǎ includǎ ȋn cadrul investigațiilor de rutinǎ și FRT la pacientele
anemice la care trebuie estimatǎ rezerva de fier la pacientele fǎrǎ anemie care
prezintǎ risc crescut pentru depleția fierului și la paciente fǎrǎ anemie la care
este necesarǎ estimarea rezervelor de fier (6)
A
Argumentare Studiile au propus efectuarea ȋn cadrul primului screening hematologic de rutinǎ
efectuarea FRT pentru evaluarea rezervelor de fier și a oportunitǎții administrǎrii
suplimentelor cu fier ȋn sarcina incipientǎ (5) Totuși nu existǎ un consens legat
de acest subiect
Studiile evidențiazǎ faptul cǎ rezerva de fier ar trebui investigatǎ și la pacientele
cu valori normale ale Hb ȋntrucȃt deficitul de fier (DF) necorectat poate sǎ ducǎ
ȋn timp la anemie Unii autori recomandǎ dozarea FRT doar la anumite categorii
de paciente considerate cu risc (6)
Pacientele anemice la care se apreciazǎ cǎ rezerva de fier trebuie estimatǎ
- paciente cunoscute cu talasemie hemoglobinopatie sau care au factori de
risc pentru anemie multifactorială (boli cronice sistemice) Administrarea de
fier la o gravidă cu hemoglobinopatietalasemie poate determina acumularea
lui cu hemocromatoză
- paciente care necesitǎ tratament cu fier parenteral
Pacientele fǎrǎ anemie care prezintǎ risc crescut pentru depleția fierului
- anemie ȋn antecedente
- adolescenţa
- multiparitatea gt P3
- sarcina gemelară
- nivelul socioeconomic redus
- alimentaţia deficitară icircn preparate bogate icircn fier (dieta vegetariană sau
Ia
13
veganǎ)
- consumul de alcool cafea ceai ciocolatǎ - alimente ce scad absorbţia fierului
- nutriţie săracă icircn alimente care favorizează absorbţia fierului
- antecedentele de menometroragii sau alte hemoragii secundare tratamentului
anticoagulant
- patologie digestivă cu hemoragii chiar oculte icircn antecedente hemoroizi
cancer diverticulită boală Crohn rectocolită ulceronecrotică chirurgia
bariatrică
- sarcini apropiate ca interval la un interval mai mic de un an de la nașterea
anterioarǎ
- teren cu infecţii recurente
- patologie hemoragică icircn sarcină
- disgravidia de prim trimestru
- malarie sau boli parazitare ȋn antecedente
Paciente fǎrǎ anemie la care este necesarǎ estimarea rezervelor de fier
- pacienta cu risc crescut pentru hemoragie
- femei care refuză transfuzia de sacircnge (spre exemplu persoane cu anumite
ȋnclinații religioase)
Standard Pentru a aprecia DF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ recomande efectuarea FRT
O valoare sub 30 ngml la o pacienta cu anemie stabilește diagnosticul de
anemie feriprivă (AF) (616)
A
Argumentare Exceptȃnd situațiile ȋn care este prezentǎ inflamația un nivel al FRT gt100thinsp ngml
este dovada unui depozit de fier adecvat și a unei posibilitǎți reduse de a
dezvolta AF ȋn sarcinǎ
Pe scurt DF icircn sarcină poate fi clasificat ȋn funcție de nivelul FRT astfel DF
sever cȃnd nivelul FRT este lt30 ngml și moderat dacǎ valorea FRT este
cuprinsǎ ȋntre 30-100 ngml (17) DF se definește prin valoarea FRT lt30 ngml (616) sau prin valoarea FRT lt50 ngml și STS gt20 (18)
Ia
Standard Medicul trebuie sǎ continue investigațiile ȋn situația ȋn care se stabilește
diagnosticul de anemie pe baza valorii Hb lt11 gdl și FRT ge 30 ngml A
Argumentare O valoare normalǎ a FRT asociatǎ unei valori scǎzute ale Hb ridicǎ suspiciunea
unei alte cauze a anemiei decȃt cea feriprivǎ și obligǎ la continuarea
investigațiilor hematologice (10)
Ib
Standard Dacǎ este prezentǎ sau se suspicioneazǎ o inflamație medicul trebuie sǎ
solicite și determinarea proteinei C reactive (PCR) și STS sau alte investigații
suplimentare atunci cȃnd se recomandǎ efectuarea FRT ȋn vederea stabilirii DF
C
Argumentare Deoarece FRT este un reactant de faza acutǎ se recomandǎ și determinarea
PCR Un nivel normal al FRT nu poate exclude DF ȋn prezența inflamației (7)
Pacienții cu sindroame inflamatorii asociate cum ar fi boala inflamatorie a
intestinului insuficiența cardiacă cronică boala renalǎ cronicǎ au o ratǎ mare
de DF cu consecințe clinice evidente Ȋn aceste cazuri limita standard a FRT
lt30 ngml nu se aplicǎ și este necesarǎ efectuarea STS
O valoare a FRT lt100thinsp ngml sau STS lt20 poate stabili diagnosticul de DF ȋn
aceste situații Dacǎ valoarea FRT este ȋntre 100ndash300thinsp ngml STS lt20 este
necesar pentru a confirma DF (12)
IV
Opţiune Medicul poate să indice gravidelor diagnosticate cu anemie suplimentarea
investigaţiilor hematologice pentru completarea diagnosticului de AF cu
- determinarea nivelului reticulocitelor (IPR = indice de producţie reticulocitară)
- sideremia
- capacitatea totală de legare a fierului (CTLF)
- saturaţia transferinei serice (STS)
A
Argumentare Se consideră că scăderea Hb este un ultim efect al DF fiind precedată de Ia
14
scăderea rezervelor de fier evidenţiată prin investigaţiile de mai sus Aceste
investigaţii ajută şi la diagnosticul diferenţial al anemiei feriprive cu talasemia
anemia sideroblastică etc
Icircn cazul anemiei feriprive
- nivelul reticulocitelor - sinvestighează reacţia medulară - indicele de producție
reticulocitară (IPR) gt 2 ndash se ȋncadreazǎ ȋn anemii regenerative
- sideremia - identifică icircncărcătura cu fier a organismului - scăzută lt50 ngml
- CTLF crescutǎ gt300 μgdl (6)
- STS scǎzutǎ lt10 icircn DF instalat (12)
Pentru diagnosticul anemiei feriprive dupǎ stabilirea unor valori mai scǎzute ale
Hb și ale FRT trebuie excluse alte cauze ale anemiei și anume pierderi de
sȃnge hemolizǎ boli ale mǎduvei osoase medicație supresoare a funcției
medulare boli renale malignitate hemoglobinopatii și deficitul de vitamina B12
și folați (11)
Standard Pentru a determina cauza anemiei se recomandǎ ca medicul sǎ completeze
investigațiile A
Argumentare Ȋn vederea identificǎrii cauzei anemiei medicul trebuie sǎ efectueze anamneza
completǎ sǎ noteze date sugestive din istoricul pacientei sǎ efectueze
examenul fizic al pacientei examen coproparazitologic pentru a determina
prezența de paraziți examinarea materiilor fecale pentru hemoragii oculte
examenul de urinǎ pentru a exclude infecția urinarǎ radiografie pulmonarǎ la
cazurile la care se suspicioneazǎ tuberculozǎ pulmonarǎ Ȋn cazurile care nu
rǎspund la tratament se recomandǎ excluderea infecției cu malaria investigarea
funcției renale și se recomandǎ consult hematologic pentru suplimentarea
investigațiilor (19)
Ib
Opţiune Medicul poate să urmărească icircn cadrul examenului clinic simptomele şi semnele
clinice de anemie B
Argumentare Depleția de fier reduce disponibilitatea de fier pentru eritropoieză și are ca
rezultat scăderea Hb și eliberarea de oxigen icircn țesuturi rezultacircnd semne clinice
și simptome Simptomele DF nu au o valoare diagnostică deosebită deoarece
sunt nespecifice suprapunȃndu-se parțial peste cele de sarcinǎ obosealǎ
inexplicabilă vertij cefalee cronicǎ slăbiciune inexplicabilă acufene iritabilitate
dureri ale membrelor inferioare dificultăți de respirație Prezenţa semnelor şi
simptomelor clinice arată deja anemia feriprivă manifestă clinic DF evoluacircnd
secvenţial de la stadiul latent la cel evident clinic Unele simptome cum ar fi
oboseala se manifestǎ și la cazurile cu DF care nu au dezvoltat anemie (20)
Ȋn cazurile cu anemie instalatǎ pot fi prezente urmǎtoarele simptome și semne
toleranță redusă la exerciții fizice slǎbiciune și oboseală teste de performanță
cognitivă redusă capacitate scăzută de concentrare iritabilitate tendință la
depresie tahicardie palpitații cefalee alopecie reducerea imunitǎții creșterea
frecvenței infecțiilor
Examinarea pacientei pentru a evidenția semne de paloare a pleoapelor a
limbii a unghiilor și a palmei ar trebui să fie utilizate icircn mod regulat Unele
paciente cu DF cu sau fără semne clinice de anemie prezintǎ alopecie atrofie
papilelor gustative sau gură uscată datorită reducerii salivării (21)
Simptomele specifice DF includ dificultǎți la ȋnghițit cu senzația de gȃt uscat -
sindromul Plummer-Vinson sau Paterson-Kelly (disfagie cu membrane
esofagiene și glosită atrofică - limba este netedǎ lucioasǎ și dureroasǎ) atrofie
gastrică stomatitǎ angularǎ datorită turn-overului accelerat al celulelor
epiteliale (22) unghii foarte fragile koilonichia ndash unghii ldquoscobiterdquo și paloare
Aceste modificări sunt cauzate de o reducere a enzimelor care conțin fier icircn
epiteliul și icircn tractul gastrointestinal (21)
Sindromul ldquopicioarelor neliniștiterdquo care pot lǎsa sechele neurologice izbitoare
predominante icircn timpul sarcinii (23)
Pica - tulburarea alimentară icircn care există o dorință atrăgătoare pentru a gusta
IIb
15
sau a macircnca elemente mai mult sau mai puțin comestibile cum ar fi pǎmȋnt var
cretǎ gheațǎ (pagofagia) sau hacircrtie - apare prevalent la femeile icircnsărcinate
Poate fi prezenta și o alterare a apetitului (242526) Pagofagia este destul de
specifică pentru DF și răspunde rapid la tratament (371027)
6 CONDUITĂ
61 Profilaxia anemiei
Recomandare Se recomandă medicului să consilieze toate femeile ȋnsǎrcinate fără anemie dar
cu factori de risc pentru anemie să efectueze tratament profilactic al anemiei cu
preparate cu fier dacǎ valoarea FRT este scǎzutǎ (1)
A
Argumentare
Prezenţa factorilor de risc orientează spre investigaţiile hematologice
suplimentare şi spre o conduită profilactică cu administrare de preparate de fier (1) Ȋn evoluție ȋnainte de a se instala anemia feriprivǎ scad rezervele de fier
Este important ca suplimentele de fier să fie inițiate icircnainte ca AF să se fi
dezvoltat Studiile observaționale arată că suplimentele de fier trebuie icircncepute
cu cacircteva săptămacircni icircnainte de a fi conceputǎ sarcina pentru a preveni retardul
de creștere și nașterea prematură Acest lucru este posibil numai la o anumitǎ
categorie de femei care efectueazǎ consultul preconcepțional Recomandarea
unor ghiduri ar fi ca suplimentele de fier sǎ fie icircncepute de la 10 săptămacircni de
gestație sau sǎ fie recomandate la prima vizită medicalǎ de luare ȋn evidențǎ a
sarcinii (2)
Un alt argument pentru suplimentarea timpurie cu preparate cu fier este faptul cǎ
la femeia ȋnsǎrcinatǎ masa eritrocitarǎ ȋncepe sǎ creascǎ deja ȋnainte de 12
sǎptǎmȃni de gestație și fierul este esențial pentru dezvoltarea timpurie a
creierului fetal (3)
Prezența fierului este importantă pentru dezvoltarea rapidǎ și proliferarea
celulelor Ȋn cursul dezvoltǎrii fetale fierul joacǎ un rol deosebit ȋn dezvoltarea
organelor și ȋn particular a sistemului nervos central (4)
Ib
Standard Medicul trebuie sǎ orienteze pacienta cu anemie spre investigații suplimentare
atunci cȃnd se evidențiazǎ un nivel crescut al FRT B
Argumentare Nivelul foarte crescut al FRT poate orienta spre anumite cauze hemocromatoza
- condiție ȋn care organismul reține prea mult fier artrita reumatoidǎ
hipertiroidismul artrita cronicǎ juvenilă (boala Still) diabetul zaharat de tipul 2
leucemia limfomul Hodgkin - ȋn bolile cronice și maligne fierul fiind blocat icircn
depozite intoxicația cu fier transfuzii frecvente hepatopatii cum ar fi hepatita
cronicǎ C sindromul picioarelor neliniștite Cele mai obișnuite cauze ale nivelului
crescut de FRT sunt obezitatea inflamația și consumul zilnic de alcool (5 678)
IIb
Recomandare Ȋn scopul prevenirii DF și al AF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ acorde pacientei
sfaturi legate de alimentație pentru a ȋmbunǎtǎții aportul de fier vitamine și
minerale pe aceastǎ cale (9)
A
Argumentare Educația și consilierea privind dieta pot icircmbunătăți aportul de fier și pot spori
absorbția Principalele surse de fier-hem alimentar sunt hemoglobina și
mioglobina din ficat carne roșie pește și pui Fierul-hem este absorbit mai ușor
decacirct fierul non-hem (1011)
Cu toate acestea aproximativ 95 din consumul de fier alimentar provine din
surse de fier non-hem leguminoase (fasole linte) și legume cu frunze verzi
fructe uscate (prune stafide caise) suc de prune pacircine cereale și paste
făinoase fortificate cu fier (1112)
Absorbția fierului non-hem din alimente este ȋmbunǎtǎțitǎ ȋn prezența vitaminei
C a alimentelor bogate ȋn vitamina C cum sunt ar fi broccoli ardei grași
pepene galben grapefruit portocale căpșuni și roșii (1113)
Germinarea și fermentarea cerealelor și a leguminoaselor icircmbunătățește
biodisponibilitatea fierului non-hem prin reducerea conținutului de fitat - o
Ib
16
substanță alimentară care inhibă absorbția fierului (1) Absobția fierului non-hem
este redusǎ de consumul zilnic de cafea ceai și ciocolatǎ (11)
Standard Medicul trebuie sǎ nu recomande de rutinǎ pacientei preparate de fier decȃt
atunci cȃnd se documenteazǎ DF A
Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ administrarea de preparate de fier suplimentar deși
rezervele de fier sunt ȋn limite normale se poate asocia cu rezultate nefavorabile
materne și fetale (1415) S-a observat de asemenea cǎ la pacientele la care s-au
administrat zilnic suplimente de fier și acid folic a crescut riscul de
hemoconcentrație ȋn trimestrul II și III (16) De asemenea s-a descris creșterea
numǎrului de cazuri cu retard de creștere hipertensiune arterialǎ (17) și diabet la
paciente cu valori normale ale Hb la care s-a administrat un preparat oral
conținȃnd 50 mg respectiv 30-40 mg de fier elementar (18)
Ghidurile din Marea Britanie nu recomandǎ suplimentarea de rutinǎ cu fier ȋn
sarcinǎ (1)
Ib
Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta cu privire la riscurile de complicații
perinatale care s-au evidențiat ȋn cazurile cu DFAF A
Argumentare Studiile evidentiazǎ cǎ DF și AF sunt asociate cu o creștere a riscului de
complicații la naștere (greutate micǎ la naștere prematuritate etc) rezerva de
fier a nou-nǎscutului scǎzutǎ preeclampsie și hemoragii post-partum (19) De
asemenea se mai asociazǎ și cu un risc crescut de mortalitate perinatalǎ și
infecții neonatale (20)
Ȋn perioada postpartum se asociazǎ cu scǎderea performanțelor psihice
reducerea abilitǎților cognitive și lactație deficitarǎ (19)
Ib
Recomandare Medicul poate sǎ recomande profilaxia anemiei feriprive cu preparate de fier
oral la pacientele care au DF documentat C
Argumentare Studiile legate de beneficiile aportului suplimentar de fier sunt limitate la
evaluarea indicilor hematologici materni iar evidența beneficiilor suplimentǎrii
asupra sǎnǎtǎții materne și fetale este insuficientǎ datoritǎ lipsei unor rezultate
consistente și a unor studii de calitate (21) Prin urmare nu se poate stabili balanța
ȋntre beneficiile și prejudiciile cauzate de suplimentarea cu preparate de fier ȋn
sarcinǎ (15)
IV
Standard Medicul trebuie să informeze pacienta cu privire la modul corect de administrare
a preparatelor orale cu fier și cu privire la dezavantajul asocierii tratamentului cu
fier cu anumite alimente sau medicamente care scad absorbția fierului
A
Argumentare Preparatele trebuie să fie administrate pe stomacul gol ndash adicǎ la 2-3 ore după
masǎ sau cu o oră icircnainte de mese cu o sursă de vitamină C pentru a
maximiza absorbția Preparatele nu trebuie luate icircn același timp cu alte
medicamente (1)
Dieta cu fibre cafeaua ceaiul laptele ciocolata și băuturile carbogazoase care
conțin fosfat cum ar fi băuturi răcoritoare preparatele de soia și cerealele
inhibă absorția fierului atunci cacircnd sunt consumate ȋn timpul mesei sau la scurt
timp după aceasta (111)
Icircn mod ideal pacientele nu trebuie să ia suplimente de fier icircn primele 1-2 ore de
la administrarea antiacidelor Inhibarea absorbției de fier prin alte medicamente
care reduc acidul gastric ca blocanții H2 poate fi și mai prelungită Absorbția este
de asemenea icircntacircrziatăinhibatǎ de administrarea concomitentǎ de
medicamente cum sunt anticonvulsivante tetracicline sulfonamide chinolone
inhibitori de pompǎ de protoni Chiar și sărurile de calciu zinc cupru fosfor și
magneziu conținute icircn comprimatele cu multivitamine care conțin fier afectează
absorbția fierului elementar Prezența unui status inflamator ȋn organism reduce
de asemenea absorbția fierului Toate acestea pot determina o duratǎ mai lungǎ
a tratamentului sau chiar un rǎspuns neadecvat (19)
Din acest motiv preparatele multivitamine nu ar trebui niciodată recomandate ca
Ia
17
terapie unică pentru anemia feriprivǎ (13)
Recomandare Ȋn recomandarea preparatelor de fier la pacienta fǎrǎ anemie medicul va ține
cont de valoarea FRT lt30 ngml și dacǎ va considera necesar va solicita și alte
investigații
A
Argumentare FRT este utilizatǎ și ȋn vederea evidențierii oportunitǎții acordǎrii tratamentului
cu preparate de fier pentru profilaxia anemiei feriprive iar la pacientele cu
anemie confirmatǎ este utilǎ ȋn monitorizarea tratamentului Au fost comparate
rezultatele tratamentului cu diferite doze de fier și concluzia a fost cǎ indiferent
de dozǎ rezultele au fost similare acest lucru permițȃnd scǎderea dozelor și
astfel și a efectelor adverse (22)
Pacientele care nu sunt anemice la care valoarea FRT este lt30 ngml
beneficiazǎ de un tratament cu 30ndash60 mg fier elementarzi ȋn dozǎ unicǎ
Ib
Standard Medicul trebuie sǎ acorde pacientelor informații legate de preparatele de fier
orale disponibile C
Argumentare Preparatele medicamentoase conțin fier sub formǎ de sǎruri Cantitatea de fier
elementar din fiecare preparat variază după cum este detaliat icircn Anexa 3
Ȋn corectarea DF pot fi recomandate și suplimentele alimentare cu fier sau
multivitamine care conțin ȋn combinație și fier Anexa 3 Recomandǎrile trebuie
sǎ ținǎ cont de cantitatea totalǎ de fier cumulatǎ din toate preparatele prescrise
dar și de absorbția redusǎ a fierului din multivitamine (19)
IV
Recomandare Preparatele orale pe bazǎ de sǎruri feroase și ferice sunt prima linie de
tratament al DF necomplicat B
Argumentare Acest lucru se datoreazǎ biodisponibilitǎții usurinței icircn administrare și a costului
relativ scǎzut (2324) IIa
Standard Medicul trebuie sǎ aducǎ la cunoștința pacientei faptul cǎ tratamentul cu
preparate de fier orale poate avea unele reacții adverse mai mult sau mai puțin
frecvente și dupǎ informare pacienta sǎ semneze consimțǎmacircntul informat
B
Argumentare Se noteazǎ o serie de reacții adverse mai mult sau mai puțin frecvente lipsa
poftei de macircncare gust metalic dureri epigastrice grețuri vǎrsǎturi colorarea
scaunului ȋn negru crampe abdominale arsuri constipație diaree urina
decoloratǎ colorarea temporarǎ a dinților
Alte consecințe mai puțin frecvente ale ale administrǎrii preparatelor cu fier sunt
hipersensibilizare intoxicație ndash accidentalǎ sau intenționatǎ (2526272829)
Pacienții aflați sub tratament cu preparate orale cu fier ȋn funcție de formula de
fier pot prezenta efecte secundare gastrointestinale care pot duce la reducerea
toleranței și a adeziunii la preparatele orale cu fier (253031)
IIa
Standard Ȋn cazul apariției unor reacții adverse la un preparat medicul poate opta pentru
scǎderea dozei șisau pentru tratament intermitent pentru a minimiza aceste
reacții
A
Argumentare Unele studii dovedesc cǎ administrarea unor doze mai mici de preparate orale
cu fier duc la o ȋmbunǎtǎțire similarǎ a parametrilor biologici și scad reacțiile
adverse (2232)
Administrarea tratamentului cu fier ȋn regim alternativ ndash o zi da una nu ndash a
evidențiat rezultate comparabile (2829)
Studiile arată că fierul administrat icircn doză redusă (40-80 mg fier) icircn zilele
alternative poate maximiza absorbția poate crește eficacitatea dozei reduce
expunerea gastrointestinală la fier neabsorbit și icircn cele din urmă icircmbunătățește
toleranța la suplimentele de fier (32)
La femeile cu diagnostic de anemie şi deficit de fier administrarea zilnică de
suplimente de fier icircn doze divizate crește hepcidina serică și reduce absorbția
de fier Furnizarea suplimentelor de fier icircn zile alternative și icircn doze unice
Ib
18
optimizează absorbția fierului și ar putea fi un regim preferabil (33)
Un alt studiu efectuat pe femeile ȋnsǎrcinate fǎrǎ anemie a demonstrat o
biodisponibilitate mai mare cu rezultate comparabile ale parametrilor
hematologici la administrarea dozei de 14 mg de fierzi comparativ cu doza de
30 mg fier pe zi și scǎderea efectelor adverse (22)
Standard Medicul trebuie sǎ recomande schimbarea preparatului administrat dacǎ prin
diminuarea dozei nu se reducdispar reacțiile adverse B
Argumentare Administrarea fierului lichid poate fi testată la pacienții cu intoleranță la tablete
de fier Acesta poate fi administrat icircn doze zilnice icircmpărțite reducacircnd efectele
adverse gastro-intestinale Administrarea se poate face icircnsă icircn timpul mesei sau
imediat după masă pentru a scǎdea la minimum reacţiile adverse gastro-
intestinale cacircnd acestea sunt supărătoare Icircn acelaşi scop se poate icircncepe
tratamentul fie cu doze mai mici dar mai frecvente fie cu doze care se cresc
treptat
Picăturile orale se pot dizolva icircntr-un pahar cu apă sau cu suc şi administra prin
intermediul unui pai pentru a evita colorarea dinţilor (35)
III
Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta cǎ preparatele cu sulfat feros
sub formǎ de comprimatdrajeu cu eliberare prelungitǎ au mai puține reacții
gastrointestinale și o biodisponibilitate mai mare
B
Argumentare Aceste comprimate se vor ȋnghiți ȋntregi fǎrǎ a fi sfǎrȃmate Deși se
administreazǎ pe stomacul gol studiile aratǎ cǎ preparatele feroase cu eliberare
prelungitǎ sunt mai bine tolerate decȃt alte tipuri de preparate cu fier (25)
IIa
Recomandare Se recomandă medicului să indice utilizarea preparatelor medicamentoase cu
fier sub formă de săruri feroase (gluconat sulfat fumarat feros) A
Argumentare Sǎrurile ferice sunt mult mai slab absorbite Sǎrurile feroase prezintǎ ȋn mod
obișnuit o bunǎ biodisponibilitate (ȋntre 10 și 15) ȋn timp ce biodisponibilitatea
preparatelor ferice este de 3 pȃnǎ la 4 ori mai micǎ decȃt a celor convenționale
cu sulfat feros (36)
Sǎrurile feroase sunt cel mai frecvent prescrise ȋn practica medicalǎ fiind mai
preferate decȃt compușii ferici (37)
Ȋntre preparatele cu sǎruri feroase existǎ mici diferențe icircn ceea ce privește
eficiența absorbției fierului
Ia
Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta despre faptul cǎ dintre
produsele feroase sulfatul feros este mai fecvent recomandat A
Argumentare Preparatele care conțin sulfat feros rămacircn tratamentul stabil și standard al DF
indiferent de indicație datǎ fiind buna biodisponibilitate eficacitatea și
tolerabilitatea acceptabilă demonstrată icircn mai multe studii clinice mari și efectele
secundare mai scăzute (38)
Ib
Opțiune Compușii ferici ȋn combinație complex de hidroxid de fier (III) - polimaltoză - sunt
o alternativǎ la tratament A
Argumentare Preparatele cu hidroxid polimaltoză de fier III prezintă icircn general o
biodisponibilitate mai redusă și eficacitatea clinică a acestor preparate ȋn
tratamentul anemiei feriprive ȋn sarcina nu a fost bine stabilitǎ rezultatele
publicate fiind contradictorii (38394041)
Unele studii evidențiazǎ o ratǎ mai scǎzutǎ a ȋntreruperilor tratamentelor cu
sǎruri ferice decȃt cu cele feroase Acest lucru este asociat de obicei cu un
numǎr mai mic de reacții adverse gastro-intestinale(42)
IIa
Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bază de pirofosfat feric A
Argumentare Studiile dovedesc eficiența și siguranța administrării preparatelor pe bază de Ib
19
pirofosfat feric icircn medicina materno-fetală (22)
Datorită ȋnvelișului stabil aceste preparate prezintǎ o gastrorezistențǎ crescutǎ
care duce la lipsa reacțiilor adverse gastrointestinale Se realizeazǎ o absorbție
directă și aproape integrală a cantității de fier ingerate și biodisponibilitate
superioară (43)
Are o eficiență comparabilă cu a fierului intravenos Preparatul este eficient și icircn
anemia de cauză inflamatorie (44)
Optiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier lipozomal sau
sucrosomial B
Argumentare Ȋn aceste preparate fierul este sub formǎ microionizatǎ fiind ȋncapsulat ȋntr-o
membranǎ dublǎ rezultȃnd astfel o microȋncapsulare Fierul lipozomal este
asociat astfel cu absorbție crescutǎ fǎrǎ a determina reacții adverse gastro-
intestinale semnificative (4546)
Preparatele pe bazǎ de fier lipozomal sau sucrosomial reprezintǎ o sursǎ de fier
fiind recomandate și la cazurile fǎrǎ rǎspuns la alte terapii pe bazǎ de fier sau
pentru continuarea tratamentului cu fier oral dupǎ terapie inițialǎ parenteralǎ (47)
IIa
Recomandare La pacientele fără anemie reevaluarea parametrilor se va efectua dupǎ 8
sǎptǎmȃni de tratament B
Argumentare La pacientele fără anemie care urmeazǎ tratament cu preparate cu fier se
recomandă evaluarea Hb şi a FRT la 8 săptămacircni de la iniţierea tratamentului
pentru evaluarea răspunsului terapeutic și a complianței la tratament (148)
IIb
62 Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ
Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta diagnosticatǎ cu AF ȋn legaturǎ cu
efectele pe care le poate produce aceastǎ patologie asupra gravidei și asupra
fǎtului (1)
A
Argumentare Studiile evidențiaxǎ faptul cǎ ar fi necesar tratamentul curativ deoarece
prezenţa AF favorizează numeroase complicaţii materne şi fetale
- crește riscul de mortalitate maternǎ secundarǎ hemoragiei (2) și sepsei (3) cu
creșterea semnificativǎ a costurilor (4)
- crește riscul accidentelor trombotice (5)
- crește riscul nașterii prin operație cezarianǎ riscul de transfuzii pre-
eclampsia apoplexiei utero-placentare disfuncțiilor tiroidiene tulburărilor de
vindecare a rănilor insuficienței cardiace și a decesului (67)
Expunerea cronicǎ la DF este corelatǎ cu greutate micǎ la naștere (8) și dubleazǎ
riscul de naștere prematurǎ (9) suferinţă fetală ndash moarte fetalǎ intrauterină
crește mortalitatea perinatalǎ (10) crește riscul de deficienţe psihomotorii la feți (11)
Ia
Standard Medicul va recomanda ȋn cazurile diagnosticate cu anemie tratament general și
tratament specific A
Argumentare Tratamentul general va avea ȋn vedere o dietǎ bogatǎ ȋn proteine vitamine și fier
și tratamentul infecțiilor atunci cȃnd sunt depistate Tratamentul specific constǎ
ȋn administrarea de preparate orale sau parenterale cu fier sau transfuzii ȋn
funcție de severitatea anemiei de vȃrsta gestaționalǎ și de factorii asociați (12)
Doar schimbǎrile ȋn dietǎ nu sunt suficiente pentru a corecta AF fiind necesarǎ
administrarea de preparate cu fier
Ia
Standard Medicul va iniția tratamentul pornind de la valorile Hb și ale FRT A
Argumentare Dacǎ valorile Hb și ale FRT indicǎ AF se recomandǎ inițierea tratamentului (1213)
Ib
20
Recomandare Medicul poate recomanda gravidei diagnosticate cu AF uşoară sau moderată ca
primǎ intenție tratament cu preparate orale cu fier indiferent de vȃrsta
gestaționalǎ cu condiția ca prospectul preparatului sǎ nu limiteze administrarea
ȋntr-o anumitǎ perioadǎ de sarcinǎ (12)
A
Argumentare Fierul oral este un mod eficient ieftin și sigur de refacere a rezervelor de fier
Doza recomandată de fier elementar pentru tratamentul deficienței fierului ȋn
aceste cazuri este de 100-200 mg zilnic Nu trebuie administrate doze mai mari
deoarece absorbția este saturată și efectele secundare cresc (12141516)
Suplimentele de fier ȋn doze mai mici pot fi eficiente pentru tratamentul AF și
sunt asociate cu efecte secundare gastro-intestinale mai reduse (17)
Ia
Recomandare Medicul va recomanda terapia cu produse de fier i-v ȋn cazurile cu anemie
severǎ sau anemie moderatǎ ȋn anumite condiții și numai ȋn trimestrul II sau III
de sarcinǎ ținȃnd cont de balanța risc-beneficiu
A
Argumentare Tratamentul cu preparate cu fier i-v se recomandǎ ȋn urmǎtoarele situații un
rǎspuns slab la tratamentul cu preparate orale complianțǎ sau toleranțǎ scazutǎ
la preparatele orale (reacții gastrointestinale) anemie severǎ sau progresivǎ
prezența unor factori de risc (placenta praevia coagulopatii etc) necesitatea
unui tratament rapid al anemiei (vȃrsta gestaționalǎ avansatǎ paciente care
refuzǎ transfuzia) (151618)
Unele studii recomandă administrarea preparatelor de fier i-v pacientelor cu
anemie severǎ sau cazurilor noi de AF dupǎ vȃrsta gestaționalǎ de 34 de
sǎptǎmȃni (19)
Tratamentul cu preparate de fier i-v poate fi luat ȋn considerare la paciente cu AF
care nu au un rǎspuns corespunzator la administrarea corectǎ a preparatelor
orale cu fier sau existǎ intoleranțǎ la preparatele orale sau malabsorbție
doveditǎ Majoritatea autorilor sunt de acord cu administrarea acestor preparate
numai după vȃrsta gestaționalǎ de 13 sǎptǎmȃni (1920)
Studiile au demonstrat cǎ utilizarea parenterala a preparatelor cu fier ȋn
tratamentul AF duce la creșteri mai rapide ale nivelului de Hb și o refacere mai
bună a depozitelor de fier icircn comparație cu terapia orală ȋn particular referindu-
se la preparate pe bazǎ de fier sucrozǎ și carboximaltoză ferică (212223)
Ib
Standard Medicul nu va recomanda asocierea preparatelor i-v cu cele orale sau
administrarea lor ȋn prezența unei infecții active A
Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ nu se recomandǎ asocierea preparatelor orale cu cele
cu administrare parenteralǎ și nu sunt recomandate dacǎ s-a diagnosticat o
infecție activǎ (19)
Ib
Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta asupra reacțiilor adverse ale preparatelor
de fier i-v și dupǎ informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat ȋn
acest sens
C
Argumentare Recomandarea unui preparat cu fier i-v trebuie sǎ ținǎ cont de balanța risc-
beneficiu (13)
Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman (CHMP) al Agenției Europene
pentru Medicamente (EMA) a realizat o revizuire a medicamentelor cu
administrare i-v care conțin fier și a concluzionat că toate aceste preparate
prezintă un risc mic de reacții adverse care pot pune viața icircn pericol dacă nu
sunt tratate prompt (24)
Administrarea preparatelor parenterale cu fier se va face doar ȋn spital ȋn
prezența unei dotǎri corespunzătoare și a unui personal calificat ȋn
managementul reacțiilor anafilactice (25)
Au fost publicate ghiduri ȋn vederea minimizǎrii riscului și managementul
reacțiilor de hipersensibilitate (26)
Unii autori recomandǎ ȋn situația ȋn care apar reacții adverse la un preparat sǎ
se apeleze la alt preparat disponibil și sigur (27)
IV
21
Standard Medicul va recomanda pacientei un anumit preparat cu fier i-v dupǎ ce i-a
prezentat diferențele dintre produsele disponibile A
Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ fierul sucrozǎ este un tratament eficient ȋn sarcinǎ
iar experiența sugerează un bun nivel de siguranță icircn timpul sarcinii fiind mai
eficient decȃt unele preparate orale (28293031) Utilizarea sa este limitată de doza
maximǎ care poate fi administrată icircntr-o singură perfuzie necesitacircnd perfuzii
multiple
Noile preparate care au la baza carboximaltozǎ ferică au ca scop depășirea
acestei probleme cu administrarea unei singure doze (existǎ posibilitatea
repetǎrii administrǎrii dozei peste o sǎptamȃnǎ dacǎ valoarea Hb și a FRT o
impun) Existǎ studii care evidențiazǎ faptul cǎ carboximaltoza ferică crește
nivelul Hb și reface rezervele de fier mai repede decȃt fierul sucrozǎ cu reacții
adverse minime Se considerǎ cǎ aceste preparate sunt ideale pentru pacientele
cu AF care necesitǎ refacerea rapidǎ a rezervelor de fier (3132)
Detalii legate de preparatele i-v cu fier sucrozǎ și carboximaltozǎ ferică sunt
prezentate ȋn Anexa 4
Ib
Standard Medicul poate sǎ indice gravidelor cu anemie severǎ terapie transfuzională sub
strictă supraveghere medicală (18) C
Argumentare Transfuzia este rareori necesarǎ ȋn anemia cronică dar prezența anemiei
cronice face să crească nevoia de transfuzie atunci cacircnd pacientul pierde brusc
sacircnge prin hemoragie sau hemoliză sau icircn timpul sarcinii şi naşterii (18)
Se recomandǎ transferul pacientei cu simptome sugestive de anemie șisau
anemie severǎ cu vȃrstǎ gestaționalǎ gt 34 de sǎptǎmȃni care necesitǎ
transfuzie ȋntr-o Unitate cel puțin de Nivelul II (33)
Se recomandǎ ca toate unitǎțile de obstetricǎ sǎ formuleze ghiduri proprii
referitoare la transfuzia la femeia cu anemie pre și postnatalǎ care nu
sacircngereazǎ activ
Se recomandǎ ca transfuzia sǎ fie aplicatǎ la pacienta care nu sacircngereazǎ cu
valori ale Hb lt 6 gdl ținȃnd cont și de semne și simptome (risc de sacircngerare
afectare cardiacǎ sau simptome care necesitǎ atenție imediatǎ) Transfuzia sǎ
nu fie dictatǎ doar de nivelul Hb Se recomandǎ transfuzia doar ȋn cazurile cu
anemie severă care reduce aportul de oxigen devenind inadecvat necesitǎţilor
pacientului
Hemoragia obstetricală severă este o indicaţie certă de transfuzie de sacircnge sau
componente sanguine icircnsă icircn afara acestei instanţe studiile au indicat că
transfuzia de sacircnge este inutilă La pacientele sănătoase asimptomatice nu
există dovezi ale beneficiului tranfuziei de sacircnge
Ȋn absența sacircngerǎrii active dacǎ se decide totuși transfuzia se recomandǎ
administrarea unei singure unitǎți urmatǎ de reevaluarea clinicǎ șisau a Hb ȋn
vederea stabilirii necesitǎții altei transfuzii
Ȋn cazul ȋn care este necesarǎ cezariana corectarea preoperatorie a anemiei s-a
demonstrat cǎ se ȋnsoțește de ȋmbunǎtǎțirea rezultatelor perinatale(19)
IV
Standard Pacientele care necesitǎ transfuzie de sacircnge sau componente sanguine trebuie
să primescă informaţii complete despre transfuzie și alternativele ei Dupǎ
informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat
C
Argumentare Transfuziile de sacircnge implică o serie de riscuri cunoscute (de exemplu
transmiterea agenților infecțioși reacții hemolitice transfuzionale grave
supraicircncărcarea circulatorie asociată cu transfuzia etc) și altele mai puțin
cunoscute
Potenţialele riscuri ale transfuziilor se datorează uneori și erorilor clinice și de
laborator (19)
Transfuzia poate fi singurul mijloc de salvare a vieţii sau de ameliorare rapidă a
unei situații grave Cu toate acestea icircnainte de a se prescrie sacircnge sau produse
de sacircnge unei paciente este totdeauna nevoie să se cacircntărească riscurile
transfuziei comparativ cu riscurile neefectuării transfuziei
IV
22
7 URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE
Standard Evaluarea eficienței tratamentului efectuat se va efectua de cǎtre medic periodic A
Argumentare Pentru a evalua complianța la tratament administrarea corectǎ și dacǎ
rǎspunsul la tratament este favorabil după administrare se urmǎrește
- creşterea evidentă (ge1g) a Hb după 2 săptămacircni de tratament
- creşterea Hb cu 1gsăptămacircnă icircn cazul anemiei severe
- efecte mai rapide icircn primele 2 săptămacircni de tratament parenteral dar pe
termen lung (la 30-40 de zile) superpozabile administrării per os
- refacerea depozitelor se produce după 4-6 luni de tratament (12)
Ia
Standard Medicul trebuie sǎ stabileascǎ doza terapeuticǎ la un nivel la care reacțiile
adverse sunt acceptabile sau poate fi necesară icircncercarea unui preparat
alternativ
C
Argumentare Compatibilitatea și intoleranța preparatelor pe bază de fier pe cale orală pot
limita eficacitatea Sǎrurile de fier pot provoca efecte secundare care limitează
doza (3)
IV
Recomandare Gravida aflatǎ ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu diagnostic stabilit de anemie dupǎ
ȋnceperea tratamentului va fi monitorizatǎ ȋn continuare pȃnǎ cacircnd valorile Hb
revin ȋn limite normale și depozitele de fier sunt refǎcute
A
Argumentare
La gravida ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu valori ale Hb lt11 gdl asociate cu FRT
lt30 ngml medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier
de 50-60 mg de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ Hb crește cu ge1 gdl
dupǎ 2 sǎptǎmȃni ndash rǎspuns adecvat sau 2g la 3-4 sǎptǎmȃni se va continua
terapia oralǎ cu fier și care nu va fi ȋntreruptǎ pȃnǎ valorile Hb nu revin ȋn limite
normale și depozitele de fier sunt refǎcute (FRT = 100 ngml) ndash ȋn general 2-
3luni Se recomandǎ continuarea terapiei ȋncǎ 6 sǎptǎmȃni postpartum iar la
acest termen se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (2)
Gradul de creștere a Hb care poate fi obținut cu suplimente de fier va depinde
de valoarea inițialǎ a Hb și de nivelul FRT la icircnceputul suplimentelor de
pierderile continue de absorbția fierului și alți factori care contribuie la anemie
cum ar fi alte deficiențe de micronutriene infecții și deprecierea funcției renale
Ib
Recomandare Ȋn trimestru I dacǎ rǎspunsul la tratament nu este adecvat se poate completa
tratamentul cu terapie i-v sau transfuzie la nevoie abia dupǎ ȋmplinirea vȃrstei de
13 sǎptǎmȃni
A
Argumentare Dacǎ dupǎ administrarea ȋn primele 2 sǎptǎmȃni a preparatelor orale de fier
valoarea Hb crește cu mai puțin de 1 gdl la vȃrsta gestaționalǎ le 13 sǎptǎmȃni
ȋn funcție de valoarea Hb se va administra tratament cu preparate de fier i-v ȋn
trimestrul II sau transfuzie dacǎ se considerǎ necesar la acest moment (2)
Ia
Standard Ȋn trimestrul II medicul va recomanda inițierea terapiei orale Ȋn cazul unui
rǎspuns nefavorabil se poate recurge la tratament cu preparate parenterale cu
fier sau la nevoie la transfuzie
A
Argumentare Ȋn trimestrul II dacǎ valoarea Hb este ge 105gdl asociate cu FRT lt 30 ngml
medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60 mg
de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ valoarea Hb lt 105 gdl se
administreazǎ terapie oralǎ Ȋn cazul unui rǎspuns inadecvat a lipsei de
complianțǎ sau intoleranțǎ la terapia oralǎ se vor administra preparate cu fier i-
v Dupǎ 13 sǎptǎmȃni de gestație se pot administra preparate i-v Calendarul
controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de
gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat
pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt100 ngml) ceea ce de obicei
ȋnseamnǎ pentru icircncă 2-3 luni și aproximativ 6 săptămacircni postpartum La acest
Ib
23
moment se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (24)
Standard Ȋn cazul unei gravide aflate ȋn trimestrul III medicul va proceda ca și ȋn trimestrul
II dar va ține cont de faptul cǎ pacienta urmeazǎ sǎ nascǎ A
Argumentare La o gravida aflatǎ ȋn trimestrul III cu Hb lt11 gdl și FRT lt30 ngml se va
proceda ca și ȋn trimestrul II Preparate de fier i-v se vor administra ȋn aceleași
condiții și ȋn cazurile cu anemie severǎ ȋn cazurile ȋn care se identificǎ factori de
risc sau ȋn cazurile ȋn care existǎ necesitatea unei corecții imediate a anemiei
Se va apela la transfuzii doar ȋn cazurile de necesitate strictǎ Calendarul
controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de
gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat
pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt 100 ngml) Se recomandǎ la 6
sǎptǎmȃni postpartum repetarea unei HLG și a FRT (245)
Ib
8 ASPECTE ADMINISTRATIVE
Standard Fiecare unitate medicală publică sau privată icircşi va redacta protocoale proprii
avȃnd la baza prezentele Standarde
E
24
9 BIBLIOGRAFIE
Evaluare şi diagnostic
1 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration
during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial
J Pediatr 2016 August 175106ndash110e2
2 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to
Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation
Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37
3 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
4 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin
and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011
(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30
noiembrie 2018])
5 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
6 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
7 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 2822-39
8 ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in
pregnancy Obstetrics and Gynecology 112 201ndash207
9 Laflamme EM Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome a study of the effects of
elevation in El Alto Bolivia McGill Journal of Medicine 201013(1)47-55
10 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant
women OBG Manag 2017 December 29(12)8-11 16
12 Axel Dignass Karima Farrag Juumlrgen Stein Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency
in Inflammatory Conditions International Journal of Chronic Diseases 2018 Article ID 9394060 11
pages httpsdoiorg10115520189394060 - Review Article
13 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses
2009 73(5)714ndash5 doi 101016jmehy200904039
14 Kassebaum NJ The global burden of anemia Hematology ndash Oncology Clinics of North America
2016 30247ndash308
15 wwwcnasrocasarmediapostFilesANEXA2017doc
16 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR
Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during
pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6 e548-e554
17 Khalafallah A Mohamed M Nutritional iron deficiency in Anemia InTech Rijeka Croatia 2012
18 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New
Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97
doi103390ph11040097
19 Chowdhury S Rahman M Moniruddin ABM Anemia in Pregnancy Medicine Today 2014 26(01)49-
52
20 Katsuhiko Yokoi Aki Konomi Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue meta-
analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies 28 May 2017 117(10)1422-31
25
21 Bermejo F Garciacutea-Loacutepez S A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in
digestive diseases World J Gastroenterol 2009 154638-43
22 Novacek G Plummer-Vinson syndrome Orphanet J Rare Dis 2006136 doiorg1011861750-1172-
1-36
23 Gupta R Dhyani M Kendzerska T et al Restless legs syndrome and pregnancy prevalence possible
pathophysiological mechanisms and treatment Acta Neurol Scand 2016 133320-9
24 Upadhyaya SK Sharma A Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole
manifestation Indian J Psychol Med 2012 34276-8
25 Young SL Pica in pregnancy new ideas about an old condition Annu Rev Nutr 2010 30403-22
26 Boatin A Wylie B Singh MP et al Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in
Chhattisgarh India Am J Obstet Gynecol 2012 206S299
27 Uchida T Kawati Y Pagophagia in iron deficiency anemia Rinsho Ketsueki 2014 55436-9
Conduită
Profilaxia anemiei
1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
2 Scholl TO Maternal iron status relation to fetal growth length of gestation and iron endowment of the
neonate Nutr Rev 201169(1)S23-9
3 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
4 Krebs NF Lozoff B Georgieff MK Neurodevelopment the impact of nutrition and inflammation during
infancy in low-resource settings Pediatrics 2017139S50-S58
5 Avila Felipe Echeverriacutea Guadalupe Peacuterez Druso Martinez Carlos Strobel Pablo Castillo Oscar
Villaroel Luis Mezzano Diego Rozowski Jaime Urquiaga Ineacutes Leighton Federico Serum Ferritin Is
Associated with Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption Oxidative Medicine and Cellular
Longevity 2015 Article ID 769739 8 pages httpdxdoiorg1011552015769739
6 Fleming RE Ponka P Mechanisms of disease Iron overload in human disease The New England
Journal of Medicine 2012 366(4) 348ndash359
7 Wang W Knovich MA Coffman LG Torti FM Torti SV Serum ferritin past present and future
Biochimica et Biophysica Acta 2010 1800(8) 760ndash769
8 Brudevold R Hole T Hammerstroslashm J Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty
liver in patients without iron overload PLoS ONE 2008 3(10) Article ID e3547
9 Andrew M Prentice Yery A Mendoza Dora Pereira Carla Cerami Rita Wegmuller Anne Constable
Joumlrg Spieldenner Dietary strategies for improving iron status balancing safety and efficacy Nutr Rev
2017 Jan 75(1)49ndash60
10 Hoppe M Hultheacuten L Hallberg L The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the
expected effect from iron fortification Eur J Clin Nutr 2008 62761ndash9
11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant
women OBG Management December 2017 29(12) 8-16
12 Ryan K Bain B Worthington D Significant haemoglobinopathies guidelines for screening and
diagnosis British Journal of Haematology 2010 14935-49
13 Michael Alleyne McDonald K Horne Jeffery L Miller Individualized treatment for iron deficiency
anemia in adults Am J Med 2008 Nov 121(11) 943ndash8
14 Congdon L Westerlund A Algarin CR et al Iron deficiency in infancy is associated with altered neural
correlates of recognition memory at 10 years Journal de Pediatria 2012 1601027ndash33
15 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to
Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation
Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37
26
16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation
for women during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi
10100214651858
17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine
the effect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132
gdl BJOG 2007 114(6)684ndash8
18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses
2009 73(5)714ndash5
19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 28 22-39
20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR
Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during
pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554
21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy A
Controversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738
22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron
prophylaxis on maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern
Fetal Neonatal Med 2017 301787-92
23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-43
24 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol
2016(91)31-8
25 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M
Manasanch J Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr
Med ResOpin 2013 29 291-303
26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemia
among children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi
10100214651858CD006589
27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areas
Cochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589
28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancy
Cochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736
29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation during
pregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997
30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes
significant gastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE
2015 10 e0117383
31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinical
overview Scientific World Journal 2012 846824
32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic
pregnant women in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33
33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron
absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89
34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti D
Zimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate
days and as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-
label randomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533
35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash9
36 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash15
37 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16
New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 2000
27
38 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A
Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 1011002012846824
39 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose
complex tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5
40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of iron
polymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients
with anaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5
41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indian
journal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20
42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 years
experience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52
43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron
absorption studied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31
44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New
Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97
doi103390ph11040097
45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep Singh
Khurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in
Women of Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005
46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al Liposome
Classification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi
1011861556-276X-8-10
47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron
versus intravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial
Nephrol Dial Transplant 2015 Apr 30(4)645-52
48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons)
Swiss Med Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article
Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ
1 Orlandini C Torricelli M Spirito N Alaimo L Di Tommaso M Severi FM Ragusa A Petraglia F
Maternal anemia effects during pregnancy on male and female fetuses are there any differences J
Matern Fetal Neonatal Med 2017 Jul 30(14)1704-08
2 Cantwell R Clutton‐Brock T Cooper G et al Saving Mothers Lives reviewing maternal deaths to
make motherhood safer 2006‐2008 BJOG 2011 118(1)1-203 doi 101111j1471-
0528201002847x
3 Bamber J amp Kinsella S MBRRACE‐UK ndash the new home for the confidential enquiries into maternal
deaths‐reports for the first time Anaesthesia 2015 Jan 70(1)5-9 doi 101111anae12938
4 Goonewardene M Shehata M Hamad A Anaemia in pregnancy Best Practice amp Research Clinical
Obstetrics amp Gynaecology 2012 263ndash24
5 Massimo Franchini Giovanni Targher Martina Montagnana Giuseppe Lippi Iron and thrombosis Ann
Hematol 2008 Mar 87(3)167ndash73
6 WHOUNICEFUNU Iron deficiency anaemia assessment prevention and control a guide for
programme managers Geneva World Health Organization 2001
(httpwwwwhointnutritionpublicationsenida_assessment_prevention_controlpdf accesat [30
noiembrie 2018])
7 Auerbach M James S Nicoletti M et al Results of the first American prospective study of intravenous
iron in oral iron-intolerant iron-deficient gravidas Am J Med 2017 1301402ndash07
8 Lone FW Qureshi RN Emanuel F Maternal anaemia and its impact on perinatal outcome Tropical
Medicine amp International Health 2004 9486ndash90
9 Beck S Wojdyla D Say L et al The worldwide incidence of preterm birth a systematic review of
maternal mortality and morbidity Bulletin of the World Health Organization 2010 8831ndash8
28
10 Batool A Haider Ibironke Olofin Molin Wang Donna Spiegelman Majid Ezzati Wafaie W Fawzi
Anaemia prenatal iron use and risk of adverse pregnancy outcomes systematic review and meta-
analysis BMJ 2013 346 f3443 doi httpsdoiorg101136bmjf3443
11 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration
during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial
J Pediatr 2016 Aug 175 106ndash10e2
12 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
13 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
14 ACOG - American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in
pregnancy Obstetrics and Gynecology 2008 112201ndash7
15 Breymann C Bian XM Blanco‐Capito LR Chong C Mahmud G Rehman R Expert recommendations
for the diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period
in the Asia‐Pacific region Journal of Perinatal Medicine 2011 39113ndash21
16 WHO Guideline Daily Iron and Folic Acid Supplementation in Pregnant Women World Health
Organization Geneva Switzerland 2012
(httpwwwwhointnutritionpublicationsmicronutrientsguidelinesdaily_iron_supp_womenandgirlspdf
accesat [30 noiembrie 2018])
17 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron
absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89
18 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin
and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011
(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30
noiembrie 2018])
19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 2822-39
20 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
21 Auerbach Michael Commentary Iron deficiency of pregnancy - a new approach involving intravenous
iron Reprod Health 2018 15(1)96 doi [101186s12978-018-0536-1]
22 Mishra V Gandhi K Roy P Hokabaj S Shah KN Role of Intravenous Ferric Carboxy-maltose in
Pregnant Women with Iron Deficiency Anaemia J Nepal Health Res Counc 2017 Sep 815(2)96-99
23 Abdelazim IA Nusair B Svetlana S Zhurabekova Treatment of iron deficiency and iron deficiency
anemia with intravenous ferric carboxymaltose in pregnancy Arch Gynecol Obstet 2018 Oct 22 doi
101007s00404-018-4943-x
24 EMA (2013) New Recommendations to Manage Risk of Allergic Reactions with Intravenous
Iron‐Containing Medicines European Medicines Agency London UK
httpswwwemaeuropaeudocumentspress-releasenew-recommendations-manage-risk-allergic-
reactions-intravenous-iron-containing-medicines_enpdf accesat [30 noiembrie 2018])
25 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
26 Rampton D Folkersen J Fishbane S et al Hypersensitivity reactions to intravenous iron guidance for
risk minimization and management Haematologica 2014 991671ndash6
27 Auerbach M Adamson J Bircher A et al On the safety of intravenous iron evidence trumps
conjecture Haematologica 2015 100 e214ndashe215
28 Sunita Dubey Vanita Suri Neelam Aggarawal Reena Das Is it safe to use intravenous iron sucrose
during pregnancy A randomized controlled trial International Journal of Reproduction Contraception
Obstetrics and Gynecology 2013 2(4)544-9
29
29 Dipti Agrawal Sunita Fotedar Shamoli Kundu Monika Mourya Iron Sucrose infusion in Pregnancy a
comparative study Annals of Applied Bio-sciences 20141A40-44
30 Shruti B Bhavi Purushottam B Jaju Intravenous iron sucrose vs oral ferrous fumarate for treatment of
anemia in pregnancy A randomized controlled trial BMC Pregnancy Childbirth 2017 17137 doi
[101186s12884-017-1313-9]
31 Amreen Naqash Rifat Ara Ghulam N Bader Effectiveness and safety of ferric carboxymaltose
compared to iron sucrose in women with iron deficiency anemia phase IV clinical trials BMC Womens
Health 2018 18 6 doi [101186s12905-017-0506-8]
32 Alaa Qassim Ben W Mol Rosalie M Grivell Luke E Grzeskowiak Safety and efficacy of intravenous
iron polymaltose iron sucrose and ferric carboxymaltose in pregnancy A systematic review Aust N Z
J Obstet Gynaecol 2018 58 22ndash39
33 ORDIN nr 91018 XI 2002 privind criteriile de ierarhizare a secţiilor de spital de specialitate
obstetrică ginecologie şi neonatologie cu completările şi modificările OMS 272 2009
Urmărire şi monitorizare
1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
2 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
3 Breymann C Bian XM Blanco‐Capito LR Chong C Mahmud G Rehman R Expert recommendations
for the diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period
in the Asia‐Pacific region Journal of Perinatal Medicine 2011 39113ndash21
4 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
5 Khalafallah AA Dennis AE Ogden K Robertson I Charlton RH Bellette JM et al Three-year follow-
up of a randomised clinical trial of intravenous versus oral iron for anaemia in pregnancy BMJ Open
2012 Oct 182(5) pii e000998 doi 101136bmjopen-2012-00099
30
Anexa 1 Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019
31
Anexa 2 Grade de Recomandare şi nivele ale dovezilor
Tabel 1 Clasificarea tăriei aplicate gradelor de Recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate icircn cvasitotalitatea cazurilor
excepţiile fiind rare şi greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forţa Standardelor iar atunci cacircnd
nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat raţional logic şi documentat
Opţiune Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai multe
tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite Ele pot contribui la
procesul de instruire şi nu necesită justificare
Tabel 2 Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de Recomandare
Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate
publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib)
Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate dar nu randomizate publicate pe tema
acestei recomandări (nivele de dovezi IIa IIb sau III)
Grad C Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa
clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate icircn domeniu (nivele de dovezi IV)
Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări
Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a
acestui ghid
Tabel 3 Clasificarea nivelelor de dovezi
Nivel Ia Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate
Nivel Ib Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat bine conceput
Nivel IIa Dovezi obţinute din cel puţin un un studiu clinic controlat fără randomizare bine concepute
Nivel IIb Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput preferabil de la mai
multe centre sau echipe de cercetare
Nivel III Dovezi obţinute de la studii descriptive bine concepute
Nivel IV Dovezi obţinunte de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi
ca autoritate icircn domeniu
32
Anexa 3 Preparate cu fier utilizate icircn practica curentă la gravidă
Medicamente
DCI Forma
farmaceutică Concentraţia mgcpr cps sau ml
FORME ORALE
Fumarat feros
Fumarat feros suspensie 50 mg Fe 5ml
Fumarat feros + acid folic cps elib prel 50 mg Fe + 05 mg
Gluconat feros
Gluconat feros cpr ef 805 mg Fe
Gluconat feros + Vitamina C cpr 40 mg Fe 100 mg
Combinații (Gluconat feros + gluconat de
mangan + gluconat de cupru)
sol buvabilǎ fiole 50 mg Fe 133mg 070 mg
Glutamat feros
Glutamat feros sol buvabilǎ fiole
21-22 mg Fe 5 ml și 43 mg Fe 10 ml
Sulfat feros
Sulfat feros draj elib prel
80 mg Fe
Sulfat feros cpr elib prel
105 mg Fe
Combinații (Sulfat feros+acid folic+vitamina B12)
cps moi 37 mg Fe 5 mg 001mg
Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr
gastrorezistente 37 mg Fe 08 mg
Combinații (Sulfat feros-glicina+acid folic) cps 80 mg Fe 1mg
Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr elib prel
80 mg Fe 035 mg
Combinații (Sulfat feros+ Vitamina C) cpr film 100 mg Fe 60 mg
Combinații (Sulfat feros-glicina) cps 100mg Fe 5677 mg
Complex hidroxid fier (III) - polimatozǎ
Complex de fier (III) maltol cps 30 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 10 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 50 mg Fe 5ml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic orale sol
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic
50 mg Feml
33
Complex hidroxid fier (III) - polimaltozǎ pic orale 60 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole
100 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat cpr mast 100 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat +
acid folic cpr mast 100 mg Fe 035 mg
Ferrocolinatum
Ferrocolinatum pic 24 mg Feml
FORME PARENTERALE
Carboximaltoza ferică sol injperf
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III)-sucrozǎ sol injperf
100 mg Fe5 ml
Suplimente alimentare
Compoziție
(Compus de fierAcid folicVitamina C)
Forma
farmaceutică
Concentraţia mgcpr cps sau ml
Lipofer (pirofosfat feric microionizat)+ Vitamina C cpr 15 mg Fe 66 mg
Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 200 μg 55 mg
Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 20 mg 400μg 40mg
Fier sucrosomial + Vitamina C cps 30 mg Fe 70 mg
Fier sucrosomial + Acid folic + Vitamina C plic 21 mg 400 μg 70 mg
Glutamat feros draj 21-22 mg Fe
Glutamat feros + vitamina C + acid folic cps 12 mg Fe 60 mg 320 μg
Fumarat feros + Vitamina C + Acid folic +
Histidina + Vitamina B12
cpr 10 mg Fe 200 mg 300 microg 100 mg 3
microg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 14 mg Fe 400 ug 85 mg
Gluconat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 800 μg 150 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 400 μg 110 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 18 mg Fe 600 μg 100 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 25 mg Fe 800 μg 120 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 27 mg 1 m 85 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 70 mg Fe 750 μg 75 mg
Fier ferronyl + Acid folic + Vitamina C cpr 60 mg 800 μg100 mg
34
Anexa 4 Preparate iv ndash Indicații doze și mod de administrare supradozaj contraindicații atenționǎri ndash precauțiuni categorie de vȃrstǎ sarcina alǎptarea
Complex hidroxid de fier (III)-sucrozǎ (Fier sucroză) (1 2)
Indicații - cȃnd este necesar un aport rapid de fier
- la pacienții care nu pot tolera tratamentul oral cu fier sau care nu sunt complianți la
tratament
- cacircnd medicamentele orale pe bază de fier sunt ineficace (de ex ȋn boli inflamatorii
intestinale active)
Preparatul trebuie administrat numai atunci cȃnd indicația este confirmatǎ prin investigații
corespunzǎtoare
Doze si mod de
administrare
Se administreazǎ de preferat ȋn perfuzie ȋn dozǎ maximǎ de 200 mgzi ȋn 200 ml ser
fiziologic (2 fiole) ȋn minim 30 minute
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ ȋl administrați
Supradozaj Supradozajul trebuie tratat după cum consideră necesar medicul curant cu un chelator de
fier sau conform practicii medicale standard
Contraindicații - Hipersensibilitate la substanţa activă la Venofer sau la ori care dintre excipienţii săi
- Hipersensibilitate gravă cunoscută la alte medicamente cu fier administrate parenteral
- Anemie de alte cauze decacirct deficienţa de fier
- Dovezi de supraicircncărcare cu fier sau tulburări ereditare icircn utilizarea ferului
Atenționǎri-
precauțiuni
Au fost raportate reacții de hipersensibilizare severe de tipul reacțiilor anafilactice grave
chiar fatale Pacienții pot prezenta şoc hipotensiune semnificativă clinic pierderea
cunostinței sisau colaps Daca apar reacții de hipersensibilitate sau semne de intoleranțǎ ȋn
timpul administrǎrii se recomandǎ oprirea imediatǎ a perfuziei Pacienta trebuie monitorizatǎ
continuu ȋn timpul perfuziei și ȋncǎ cel puțin 30 de minute dupǎ terminarea ei (majoritatea
reacțiilor apar ȋn acest interval) Se recomandǎ ca administrarea sǎ fie efectuatǎ doar ȋn
condițiile ȋn care existǎ personal și resurse pentru tratarea promptǎ a eventualelor reacții de
hipersensibilitate
Preparatul poate fi cauza unei hipotensiuni semnificative clinic de aceea se recomandă
monitorizarea semnelor și a simptomelor hipotensiunii dupǎ fiecare administrare
Terapia excesivǎ poate provoca hemosideroza iatrogena Pacienții care beneficiazǎ de
aceastǎ terapie necesitǎ monitorizarea parametrilor hematologici și a parametrilor de
monitorizare a fierului ndash Hb Ht FRT și STS Nu se va administra preparatul la paciente cu
evidentǎ supraicircncarcare cu fier Valoarea STS crește rapid dupǎ administrarea preparatului
de aceea se recomandǎ reevaluarea parametrilor de monitorizare a fierului cel mai devreme
dupǎ 48 de ore de la terminarea perfuziei
Cele mai comune reacții adverse dupǎ tratamentul cu Venofer (2) sunt diaree grețuri
vǎrsǎturi cefalee vertij hipotensiune prurit dureri ȋn extremitǎți artralgii dureri de spate
crampe musculare reacții locale la nivelul zonei de injectare dureri toracice si edeme
periferice Alte reacții descrise includ senzații de durere sau arsurǎ la nivelul locului de
injectare nazofaringita sinuzita infecții ale tractului respirator superior și faringita O parte
din simptome pot fi atenuate prin scǎderea debitului perfuziei
Categorie de
vȃrstǎ
Se poate administra și la copii gt 2ani
35
Sarcina Categoria B
Este necesară o evaluare atentă a raportului risc-beneficiu icircnainte de utilizarea icircn timpul
sarcinii iar preparatul nu trebuie utilizat icircn timpul sarcinii decacirct dacă este icircn mod clar
necesar
Alǎptare A se utiliza cu precauție
Carboximaltoza ferică (3)
Indicații Pentru tratamentul carenţei de fer cacircnd preparatele de fer orale nu sunt eficace sau nu pot fi
utilizate
Doze si mod de
administrare
Se administreazǎ ȋn dozǎ unicǎ de 1000 mg ȋn timp de minim 15 minute (maximum 15
mgkg injectabil sau 20 mgkg prin perfuzie) Doza totalǎ de administrat va ține cont de
valoare Hb și de greutatea pacientei
A nu se administra doza de 20 ml (1000 mg fer) sub formă de injecţie sau perfuzie mai mult
de o dată pe săptămacircnă
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ icircl administrați
Supradozaj Dacă a avut loc o acumulare de fer poate fi luată icircn considerare utilizarea unui chelator de
fer
Contraindicații - hipersensibilitate cunoscută la carboximaltoză ferică sau la oricare dintre excipienţi
- anemie care nu se datorează carenţei de fier de exemplu alte forme de anemie
microcitară
- date privind supraicircncărcarea cu fier sau tulburări icircn utilizarea fierului
Atenționari
precauțiuni
Medicamentele pe bază de fier administrate parenteral pot provoca reacţii de
hipersensibilitate inclusiv reacţii anafilactoide care se pot finaliza cu deces Prin urmare
trebuie să fie disponibile facilităţi pentru resuscitare cardio-pulmonară Dacă apar reacţii
alergice sau semne de intoleranţă icircn cursul administrării tratamentul trebuie oprit imediat
La pacienţii cu disfuncţie hepatică administrarea fierului pe cale parenterală trebuie
efectuată numai după evaluarea atentă a raportului riscbeneficiu
Administrarea ferului pe cale parenterală trebuie evitată la pacienţii cu disfuncţie hepatică la
care supraicircncărcarea cu fer este un factor precipitant icircn special porfiria cutanată tardivă Se
recomandă monitorizarea atentă a concentraţiilor de fer pentru a evita supraicircncărcarea cu
fier
Fierul parenteral trebuie utilizat cu precauţie icircn caz de infecţii acute sau cronice astm
bronşic eczeme sau alergii atopice Se recomandă ca administrarea preparatului trebuie să
fie oprită la pacienţii cu bacteriemie curentă La pacienţii cu infecţii cronice trebuie evaluat
raportul riscbeneficiu avacircnd icircn vedere supresia eritropoiezei
Cacircnd se administrează preparatul este necesară precauţie pentru a evita extravazarea
paravenoasă
Extravazarea paravenoasă a preparatului la locul injectării poate determina modificarea
culorii tegumentului icircn brun şi iritaţie cutanată Icircn cazul extravazării paravenoase
administrarea preparatului trebuie icircntreruptă imediat
Un ml de preparat nediluat conţine pacircnă la 55 mg (024 mmol) sodiu Acest lucru trebuie
avut icircn vedere la pacienţii care urmează o dietă cu restricţie de sodiu
Categorie de
vacircrstă
Utilizarea preparatului la copii nu a fost studiată şi prin urmare nu se recomandă
administrarea acestuia la copiii cu vacircrsta sub 14 ani
36
Sarcina Categoria C - Nu există date privind utilizarea preparatului la femeile gravide Este necesară
o evaluare atentă a raportului riscbeneficiu icircnainte de utilizarea icircn cursul sarcinii preparatul
nu trebuie utilizat icircn cursul sarcinii decacirct dacă este absolut necesar Datele obţinute la
animale sugerează faptul că fierul eliberat de acest preparat poate traversa bariera feto-
placentară şi că utilizarea sa icircn cursul sarcinii poate influenţa dezvoltarea scheletului fetal
Dacă se consideră că beneficiul adus de tratamentul cu acest preparat depăşeşte riscul
potenţial pentru făt se recomandă ca tratamentul să fie limitat la al doilea şi al treilea
trimestru de sarcină
Alăptare Studiile clinice au arătat că transferul fierului din preparat icircn laptele uman este neglijabil
(1) Pe baza datelor limitate provenite de la femei care alăptează este puţin probabil ca
preparatul să reprezinte un risc pentru sugar
1Venoferreg [package insert] Shirley NY American Regent Inc 2015 Data on file Iron Sucrose Periodic Safety Update Report February 2016 Luitpold Pharmaceuticals Inc Shirley NY httpwwwvenofercom 2Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_4035_121203pdf 3Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_2864_221010pdfanmOrder=Sorter_cod_atcampanmPage=5
SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE
10
Sănătăţii Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de Obstetrică şi
Ginecologie din Romacircnia inițiatorul
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul şi de Colegiul Medicilor prin
documentul şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia icircn data de
34 Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit icircn 2022 sau icircn momentul icircn care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică
recomandările făcute
4 STRUCTURĂ
Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat icircn 4 capitole specifice temei abordate
minus Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic
minus Conduita (prevenţie şi tratament)
minus Urmărire şi monitorizare
minus Aspecte administrative
11
5 EVALUARE ȘI DIAGNOSTIC
Standard Diagnosticul de anemie icircn sarcina se stabileşte pe baza valorilor hemoglobinei
(Hb) (1234) A
Argumentare Pentru screeningul anemiei ȋn sarcinǎ se recomandǎ efectuarea Hb (1234) Ia
Standard Icircn sarcină medicul trebuie să precizeze diagnosticul de anemie la o valoare a
Hb lt11 gdl conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) (4) C
Argumentare La ora actualǎ nu existǎ recomandǎri OMS pentru utilizarea unor valori limitǎ
diferite pentru definirea anemiei ȋn funcție de trimestrul de sarcinǎ dar OMS
recunoaște cǎ ȋn trimestrul II scade valoarea Hb cu aproximativ 05 gdl (45)
Ghidurile Colegiului American al Obstetricienilor și Ginecologilor (ACOG) și
Comitetul Britanic pentru Standarde ȋn Hematologie (BCSH) recunosc limitele
lt11 gdl icircn trimestrul I respectiv lt105 gdl icircn trimestrul II și III (678)
IV
Standard Medicul trebuie sǎ ținǎ cont ȋn evaluarea modificǎrilor hematologice și de
anemia fiziologicǎ din cursul sarcinii A
Argumentare Ȋn sarcină apare o creștere disproporționată a volumului plasmatic a masei
eritrocitare și a masei Hb Ȋntrucȃt volumul plasmatic crește mai mult decȃt cel
eritrocitar apare o hemodiluție care este ȋncadrată ca anemie fiziologicǎ
Icircn plus există o cerere crescută de fier suplimentar icircn timpul sarcinii mai ales ȋn
a doua jumǎtate Prin urmare anemia fiziologică se datorează efectului
combinat al hemodiluției și echilibrului negativ al fierului Studiile evidențiazǎ
faptul cǎ valorile Hb scad ȋn timpul primului trimestru ajungȃnd la cele mai mici
valori la sfȃrșitul trimestrului II pentru ca apoi valorile sǎ creascǎ de-a lungul
trimestrului III (6 9)
Ia
Standard Severitatea anemiei la gravide este apreciatǎ ȋn funcție de valoarea Hb (4) C
Argumentare Severitatea anemiei este clasificată de către OMS ȋn funcție de valoarea Hb
astfel (4)
- 10-109 gdl ndash anemie ușoarǎ
- 7-99 gdl ndash anemie moderatǎ
- Sub 7 gdl ndash anemie severǎ
IV
Standard La luarea ȋn evidențǎ a gravidei ȋn cadrul consultaţiei prenatale din primul
trimestru de sarcină ȋn sǎptǎmȃna 28 și ori de cate ori apar simptome sugestive
pentru anemie pe parcursul sarcinii medicul trebuie să includă icircntre examinările
obligatorii efectuarea Hb ȋn cadrul hemoleucogramei complete (HLG) (6)
A
Argumentare Determinarea HLG icircn sarcină este necesară pentru diagnosticul de anemie și
orientarea cǎtre tipul de anemie Anemia feriprivǎ este hipocromǎ microcitarǎ
fiind caracterizatǎ prin
Ia
- Scǎderea valorilor Hb
- Hematocritul (Ht) poate fi scǎzut lt32
- Numǎrul de hematii poate fi scǎzut sub limita normalǎ
- Scǎderea volumului eritrocitar mediu (VEM) (lt80 fL) ndash care ȋncadreazǎ
anemia ca microcitarǎ ndash este un test senzitiv dar nu specific pentru anemia
feriprivǎ (10)
- Creșterea RDW (lărgimea distribuţiei eritrocitare) gt15 ndash cuantificǎ gradul de
anizocitoză
- Hematii hipocrome microcitare cu anizocitoză şi poikilocitoză evidențiate pe
frotiu din sacircngele periferic colorat May - Grunwald - Giemsa
Standard Dacǎ investigațiile stabilesc diagnosticul de anemie medicul trebuie sǎ
completeze investigațiile ȋn vederea stabilirii cauzei C
12
Argumentare Pentru a stabili cauza anemiei medicul trebuie sǎ recomande determinarea
feritinei serice (FRT) vitaminei B12 serice a folatului seric și a electroforezei Hb (11 12)
IV
Standard Dacǎ investigațiile evidențiazǎ o anemie microcitarǎ medicul trebuie sǎ
completeze investigațiile cu electroforeza Hb pentru a exclude diagnosticul de
talasemie
C
Argumentare Diagnosticul diferențial ȋntre anemiile microcitare se realizeazǎ cu ajutorul
electroforezei Hb - talasemiile minore prezintǎ discrepanța ȋntre aspectul
microcitar sever și valoarea cvasinormalǎ sau scǎzutǎ a Hb dar cu valoare
crescutǎ a eritrocitelor Unii autori recomandǎ efectuarea electroforezei ca și
screening odatǎ cu celelalte analize efectuate de rutinǎ la luare ȋn evidențǎ
pentru diagnosticul hemoglobinopatiilor și a sindroamelor talasemice (11 12)
IV
Opţiune Unii autori recomandǎ dozarea de rutinǎ a FRT la luarea ȋn evidențǎ a gravidei
ȋn primul trimestru (313) și la 28 de sǎptǎmȃni de gestație pentru a aprecia
rezervele de fier (11)
C
Argumentare Fierul este cel mai frecvent micronutrient deficitar la nivel mondial și este cea
mai frecventǎ cauzǎ a anemiei (14) FRT este o glicoproteină stabilă care reflectă
cu precizie depozitele de fier icircn absența modificărilor inflamatorii Este primul
test de laborator care devine anormal cȃnd rezervele de fier scad și nu este
afectat de ingerarea recentǎ a fierului Icircn general este considerat cel mai bun
test pentru evaluarea deficienței de fier icircn timpul sarcinii deși este un reactant
de fază acută și nivelele vor crește atunci cacircnd există o infecție activă sau o
inflamație
Grupul de lucru susține efectuarea FRT la toate pacientele și prin faptul cǎ
analiza poate fi efectuatǎ gratuit la gravidele asigurate pe baza biletului de
trimitere de la medicul de familiede specialitate aflat ȋn contract cu CASCASA
OPSNAJ (15)
IV
Standard Medicul trebuie sǎ includǎ ȋn cadrul investigațiilor de rutinǎ și FRT la pacientele
anemice la care trebuie estimatǎ rezerva de fier la pacientele fǎrǎ anemie care
prezintǎ risc crescut pentru depleția fierului și la paciente fǎrǎ anemie la care
este necesarǎ estimarea rezervelor de fier (6)
A
Argumentare Studiile au propus efectuarea ȋn cadrul primului screening hematologic de rutinǎ
efectuarea FRT pentru evaluarea rezervelor de fier și a oportunitǎții administrǎrii
suplimentelor cu fier ȋn sarcina incipientǎ (5) Totuși nu existǎ un consens legat
de acest subiect
Studiile evidențiazǎ faptul cǎ rezerva de fier ar trebui investigatǎ și la pacientele
cu valori normale ale Hb ȋntrucȃt deficitul de fier (DF) necorectat poate sǎ ducǎ
ȋn timp la anemie Unii autori recomandǎ dozarea FRT doar la anumite categorii
de paciente considerate cu risc (6)
Pacientele anemice la care se apreciazǎ cǎ rezerva de fier trebuie estimatǎ
- paciente cunoscute cu talasemie hemoglobinopatie sau care au factori de
risc pentru anemie multifactorială (boli cronice sistemice) Administrarea de
fier la o gravidă cu hemoglobinopatietalasemie poate determina acumularea
lui cu hemocromatoză
- paciente care necesitǎ tratament cu fier parenteral
Pacientele fǎrǎ anemie care prezintǎ risc crescut pentru depleția fierului
- anemie ȋn antecedente
- adolescenţa
- multiparitatea gt P3
- sarcina gemelară
- nivelul socioeconomic redus
- alimentaţia deficitară icircn preparate bogate icircn fier (dieta vegetariană sau
Ia
13
veganǎ)
- consumul de alcool cafea ceai ciocolatǎ - alimente ce scad absorbţia fierului
- nutriţie săracă icircn alimente care favorizează absorbţia fierului
- antecedentele de menometroragii sau alte hemoragii secundare tratamentului
anticoagulant
- patologie digestivă cu hemoragii chiar oculte icircn antecedente hemoroizi
cancer diverticulită boală Crohn rectocolită ulceronecrotică chirurgia
bariatrică
- sarcini apropiate ca interval la un interval mai mic de un an de la nașterea
anterioarǎ
- teren cu infecţii recurente
- patologie hemoragică icircn sarcină
- disgravidia de prim trimestru
- malarie sau boli parazitare ȋn antecedente
Paciente fǎrǎ anemie la care este necesarǎ estimarea rezervelor de fier
- pacienta cu risc crescut pentru hemoragie
- femei care refuză transfuzia de sacircnge (spre exemplu persoane cu anumite
ȋnclinații religioase)
Standard Pentru a aprecia DF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ recomande efectuarea FRT
O valoare sub 30 ngml la o pacienta cu anemie stabilește diagnosticul de
anemie feriprivă (AF) (616)
A
Argumentare Exceptȃnd situațiile ȋn care este prezentǎ inflamația un nivel al FRT gt100thinsp ngml
este dovada unui depozit de fier adecvat și a unei posibilitǎți reduse de a
dezvolta AF ȋn sarcinǎ
Pe scurt DF icircn sarcină poate fi clasificat ȋn funcție de nivelul FRT astfel DF
sever cȃnd nivelul FRT este lt30 ngml și moderat dacǎ valorea FRT este
cuprinsǎ ȋntre 30-100 ngml (17) DF se definește prin valoarea FRT lt30 ngml (616) sau prin valoarea FRT lt50 ngml și STS gt20 (18)
Ia
Standard Medicul trebuie sǎ continue investigațiile ȋn situația ȋn care se stabilește
diagnosticul de anemie pe baza valorii Hb lt11 gdl și FRT ge 30 ngml A
Argumentare O valoare normalǎ a FRT asociatǎ unei valori scǎzute ale Hb ridicǎ suspiciunea
unei alte cauze a anemiei decȃt cea feriprivǎ și obligǎ la continuarea
investigațiilor hematologice (10)
Ib
Standard Dacǎ este prezentǎ sau se suspicioneazǎ o inflamație medicul trebuie sǎ
solicite și determinarea proteinei C reactive (PCR) și STS sau alte investigații
suplimentare atunci cȃnd se recomandǎ efectuarea FRT ȋn vederea stabilirii DF
C
Argumentare Deoarece FRT este un reactant de faza acutǎ se recomandǎ și determinarea
PCR Un nivel normal al FRT nu poate exclude DF ȋn prezența inflamației (7)
Pacienții cu sindroame inflamatorii asociate cum ar fi boala inflamatorie a
intestinului insuficiența cardiacă cronică boala renalǎ cronicǎ au o ratǎ mare
de DF cu consecințe clinice evidente Ȋn aceste cazuri limita standard a FRT
lt30 ngml nu se aplicǎ și este necesarǎ efectuarea STS
O valoare a FRT lt100thinsp ngml sau STS lt20 poate stabili diagnosticul de DF ȋn
aceste situații Dacǎ valoarea FRT este ȋntre 100ndash300thinsp ngml STS lt20 este
necesar pentru a confirma DF (12)
IV
Opţiune Medicul poate să indice gravidelor diagnosticate cu anemie suplimentarea
investigaţiilor hematologice pentru completarea diagnosticului de AF cu
- determinarea nivelului reticulocitelor (IPR = indice de producţie reticulocitară)
- sideremia
- capacitatea totală de legare a fierului (CTLF)
- saturaţia transferinei serice (STS)
A
Argumentare Se consideră că scăderea Hb este un ultim efect al DF fiind precedată de Ia
14
scăderea rezervelor de fier evidenţiată prin investigaţiile de mai sus Aceste
investigaţii ajută şi la diagnosticul diferenţial al anemiei feriprive cu talasemia
anemia sideroblastică etc
Icircn cazul anemiei feriprive
- nivelul reticulocitelor - sinvestighează reacţia medulară - indicele de producție
reticulocitară (IPR) gt 2 ndash se ȋncadreazǎ ȋn anemii regenerative
- sideremia - identifică icircncărcătura cu fier a organismului - scăzută lt50 ngml
- CTLF crescutǎ gt300 μgdl (6)
- STS scǎzutǎ lt10 icircn DF instalat (12)
Pentru diagnosticul anemiei feriprive dupǎ stabilirea unor valori mai scǎzute ale
Hb și ale FRT trebuie excluse alte cauze ale anemiei și anume pierderi de
sȃnge hemolizǎ boli ale mǎduvei osoase medicație supresoare a funcției
medulare boli renale malignitate hemoglobinopatii și deficitul de vitamina B12
și folați (11)
Standard Pentru a determina cauza anemiei se recomandǎ ca medicul sǎ completeze
investigațiile A
Argumentare Ȋn vederea identificǎrii cauzei anemiei medicul trebuie sǎ efectueze anamneza
completǎ sǎ noteze date sugestive din istoricul pacientei sǎ efectueze
examenul fizic al pacientei examen coproparazitologic pentru a determina
prezența de paraziți examinarea materiilor fecale pentru hemoragii oculte
examenul de urinǎ pentru a exclude infecția urinarǎ radiografie pulmonarǎ la
cazurile la care se suspicioneazǎ tuberculozǎ pulmonarǎ Ȋn cazurile care nu
rǎspund la tratament se recomandǎ excluderea infecției cu malaria investigarea
funcției renale și se recomandǎ consult hematologic pentru suplimentarea
investigațiilor (19)
Ib
Opţiune Medicul poate să urmărească icircn cadrul examenului clinic simptomele şi semnele
clinice de anemie B
Argumentare Depleția de fier reduce disponibilitatea de fier pentru eritropoieză și are ca
rezultat scăderea Hb și eliberarea de oxigen icircn țesuturi rezultacircnd semne clinice
și simptome Simptomele DF nu au o valoare diagnostică deosebită deoarece
sunt nespecifice suprapunȃndu-se parțial peste cele de sarcinǎ obosealǎ
inexplicabilă vertij cefalee cronicǎ slăbiciune inexplicabilă acufene iritabilitate
dureri ale membrelor inferioare dificultăți de respirație Prezenţa semnelor şi
simptomelor clinice arată deja anemia feriprivă manifestă clinic DF evoluacircnd
secvenţial de la stadiul latent la cel evident clinic Unele simptome cum ar fi
oboseala se manifestǎ și la cazurile cu DF care nu au dezvoltat anemie (20)
Ȋn cazurile cu anemie instalatǎ pot fi prezente urmǎtoarele simptome și semne
toleranță redusă la exerciții fizice slǎbiciune și oboseală teste de performanță
cognitivă redusă capacitate scăzută de concentrare iritabilitate tendință la
depresie tahicardie palpitații cefalee alopecie reducerea imunitǎții creșterea
frecvenței infecțiilor
Examinarea pacientei pentru a evidenția semne de paloare a pleoapelor a
limbii a unghiilor și a palmei ar trebui să fie utilizate icircn mod regulat Unele
paciente cu DF cu sau fără semne clinice de anemie prezintǎ alopecie atrofie
papilelor gustative sau gură uscată datorită reducerii salivării (21)
Simptomele specifice DF includ dificultǎți la ȋnghițit cu senzația de gȃt uscat -
sindromul Plummer-Vinson sau Paterson-Kelly (disfagie cu membrane
esofagiene și glosită atrofică - limba este netedǎ lucioasǎ și dureroasǎ) atrofie
gastrică stomatitǎ angularǎ datorită turn-overului accelerat al celulelor
epiteliale (22) unghii foarte fragile koilonichia ndash unghii ldquoscobiterdquo și paloare
Aceste modificări sunt cauzate de o reducere a enzimelor care conțin fier icircn
epiteliul și icircn tractul gastrointestinal (21)
Sindromul ldquopicioarelor neliniștiterdquo care pot lǎsa sechele neurologice izbitoare
predominante icircn timpul sarcinii (23)
Pica - tulburarea alimentară icircn care există o dorință atrăgătoare pentru a gusta
IIb
15
sau a macircnca elemente mai mult sau mai puțin comestibile cum ar fi pǎmȋnt var
cretǎ gheațǎ (pagofagia) sau hacircrtie - apare prevalent la femeile icircnsărcinate
Poate fi prezenta și o alterare a apetitului (242526) Pagofagia este destul de
specifică pentru DF și răspunde rapid la tratament (371027)
6 CONDUITĂ
61 Profilaxia anemiei
Recomandare Se recomandă medicului să consilieze toate femeile ȋnsǎrcinate fără anemie dar
cu factori de risc pentru anemie să efectueze tratament profilactic al anemiei cu
preparate cu fier dacǎ valoarea FRT este scǎzutǎ (1)
A
Argumentare
Prezenţa factorilor de risc orientează spre investigaţiile hematologice
suplimentare şi spre o conduită profilactică cu administrare de preparate de fier (1) Ȋn evoluție ȋnainte de a se instala anemia feriprivǎ scad rezervele de fier
Este important ca suplimentele de fier să fie inițiate icircnainte ca AF să se fi
dezvoltat Studiile observaționale arată că suplimentele de fier trebuie icircncepute
cu cacircteva săptămacircni icircnainte de a fi conceputǎ sarcina pentru a preveni retardul
de creștere și nașterea prematură Acest lucru este posibil numai la o anumitǎ
categorie de femei care efectueazǎ consultul preconcepțional Recomandarea
unor ghiduri ar fi ca suplimentele de fier sǎ fie icircncepute de la 10 săptămacircni de
gestație sau sǎ fie recomandate la prima vizită medicalǎ de luare ȋn evidențǎ a
sarcinii (2)
Un alt argument pentru suplimentarea timpurie cu preparate cu fier este faptul cǎ
la femeia ȋnsǎrcinatǎ masa eritrocitarǎ ȋncepe sǎ creascǎ deja ȋnainte de 12
sǎptǎmȃni de gestație și fierul este esențial pentru dezvoltarea timpurie a
creierului fetal (3)
Prezența fierului este importantă pentru dezvoltarea rapidǎ și proliferarea
celulelor Ȋn cursul dezvoltǎrii fetale fierul joacǎ un rol deosebit ȋn dezvoltarea
organelor și ȋn particular a sistemului nervos central (4)
Ib
Standard Medicul trebuie sǎ orienteze pacienta cu anemie spre investigații suplimentare
atunci cȃnd se evidențiazǎ un nivel crescut al FRT B
Argumentare Nivelul foarte crescut al FRT poate orienta spre anumite cauze hemocromatoza
- condiție ȋn care organismul reține prea mult fier artrita reumatoidǎ
hipertiroidismul artrita cronicǎ juvenilă (boala Still) diabetul zaharat de tipul 2
leucemia limfomul Hodgkin - ȋn bolile cronice și maligne fierul fiind blocat icircn
depozite intoxicația cu fier transfuzii frecvente hepatopatii cum ar fi hepatita
cronicǎ C sindromul picioarelor neliniștite Cele mai obișnuite cauze ale nivelului
crescut de FRT sunt obezitatea inflamația și consumul zilnic de alcool (5 678)
IIb
Recomandare Ȋn scopul prevenirii DF și al AF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ acorde pacientei
sfaturi legate de alimentație pentru a ȋmbunǎtǎții aportul de fier vitamine și
minerale pe aceastǎ cale (9)
A
Argumentare Educația și consilierea privind dieta pot icircmbunătăți aportul de fier și pot spori
absorbția Principalele surse de fier-hem alimentar sunt hemoglobina și
mioglobina din ficat carne roșie pește și pui Fierul-hem este absorbit mai ușor
decacirct fierul non-hem (1011)
Cu toate acestea aproximativ 95 din consumul de fier alimentar provine din
surse de fier non-hem leguminoase (fasole linte) și legume cu frunze verzi
fructe uscate (prune stafide caise) suc de prune pacircine cereale și paste
făinoase fortificate cu fier (1112)
Absorbția fierului non-hem din alimente este ȋmbunǎtǎțitǎ ȋn prezența vitaminei
C a alimentelor bogate ȋn vitamina C cum sunt ar fi broccoli ardei grași
pepene galben grapefruit portocale căpșuni și roșii (1113)
Germinarea și fermentarea cerealelor și a leguminoaselor icircmbunătățește
biodisponibilitatea fierului non-hem prin reducerea conținutului de fitat - o
Ib
16
substanță alimentară care inhibă absorbția fierului (1) Absobția fierului non-hem
este redusǎ de consumul zilnic de cafea ceai și ciocolatǎ (11)
Standard Medicul trebuie sǎ nu recomande de rutinǎ pacientei preparate de fier decȃt
atunci cȃnd se documenteazǎ DF A
Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ administrarea de preparate de fier suplimentar deși
rezervele de fier sunt ȋn limite normale se poate asocia cu rezultate nefavorabile
materne și fetale (1415) S-a observat de asemenea cǎ la pacientele la care s-au
administrat zilnic suplimente de fier și acid folic a crescut riscul de
hemoconcentrație ȋn trimestrul II și III (16) De asemenea s-a descris creșterea
numǎrului de cazuri cu retard de creștere hipertensiune arterialǎ (17) și diabet la
paciente cu valori normale ale Hb la care s-a administrat un preparat oral
conținȃnd 50 mg respectiv 30-40 mg de fier elementar (18)
Ghidurile din Marea Britanie nu recomandǎ suplimentarea de rutinǎ cu fier ȋn
sarcinǎ (1)
Ib
Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta cu privire la riscurile de complicații
perinatale care s-au evidențiat ȋn cazurile cu DFAF A
Argumentare Studiile evidentiazǎ cǎ DF și AF sunt asociate cu o creștere a riscului de
complicații la naștere (greutate micǎ la naștere prematuritate etc) rezerva de
fier a nou-nǎscutului scǎzutǎ preeclampsie și hemoragii post-partum (19) De
asemenea se mai asociazǎ și cu un risc crescut de mortalitate perinatalǎ și
infecții neonatale (20)
Ȋn perioada postpartum se asociazǎ cu scǎderea performanțelor psihice
reducerea abilitǎților cognitive și lactație deficitarǎ (19)
Ib
Recomandare Medicul poate sǎ recomande profilaxia anemiei feriprive cu preparate de fier
oral la pacientele care au DF documentat C
Argumentare Studiile legate de beneficiile aportului suplimentar de fier sunt limitate la
evaluarea indicilor hematologici materni iar evidența beneficiilor suplimentǎrii
asupra sǎnǎtǎții materne și fetale este insuficientǎ datoritǎ lipsei unor rezultate
consistente și a unor studii de calitate (21) Prin urmare nu se poate stabili balanța
ȋntre beneficiile și prejudiciile cauzate de suplimentarea cu preparate de fier ȋn
sarcinǎ (15)
IV
Standard Medicul trebuie să informeze pacienta cu privire la modul corect de administrare
a preparatelor orale cu fier și cu privire la dezavantajul asocierii tratamentului cu
fier cu anumite alimente sau medicamente care scad absorbția fierului
A
Argumentare Preparatele trebuie să fie administrate pe stomacul gol ndash adicǎ la 2-3 ore după
masǎ sau cu o oră icircnainte de mese cu o sursă de vitamină C pentru a
maximiza absorbția Preparatele nu trebuie luate icircn același timp cu alte
medicamente (1)
Dieta cu fibre cafeaua ceaiul laptele ciocolata și băuturile carbogazoase care
conțin fosfat cum ar fi băuturi răcoritoare preparatele de soia și cerealele
inhibă absorția fierului atunci cacircnd sunt consumate ȋn timpul mesei sau la scurt
timp după aceasta (111)
Icircn mod ideal pacientele nu trebuie să ia suplimente de fier icircn primele 1-2 ore de
la administrarea antiacidelor Inhibarea absorbției de fier prin alte medicamente
care reduc acidul gastric ca blocanții H2 poate fi și mai prelungită Absorbția este
de asemenea icircntacircrziatăinhibatǎ de administrarea concomitentǎ de
medicamente cum sunt anticonvulsivante tetracicline sulfonamide chinolone
inhibitori de pompǎ de protoni Chiar și sărurile de calciu zinc cupru fosfor și
magneziu conținute icircn comprimatele cu multivitamine care conțin fier afectează
absorbția fierului elementar Prezența unui status inflamator ȋn organism reduce
de asemenea absorbția fierului Toate acestea pot determina o duratǎ mai lungǎ
a tratamentului sau chiar un rǎspuns neadecvat (19)
Din acest motiv preparatele multivitamine nu ar trebui niciodată recomandate ca
Ia
17
terapie unică pentru anemia feriprivǎ (13)
Recomandare Ȋn recomandarea preparatelor de fier la pacienta fǎrǎ anemie medicul va ține
cont de valoarea FRT lt30 ngml și dacǎ va considera necesar va solicita și alte
investigații
A
Argumentare FRT este utilizatǎ și ȋn vederea evidențierii oportunitǎții acordǎrii tratamentului
cu preparate de fier pentru profilaxia anemiei feriprive iar la pacientele cu
anemie confirmatǎ este utilǎ ȋn monitorizarea tratamentului Au fost comparate
rezultatele tratamentului cu diferite doze de fier și concluzia a fost cǎ indiferent
de dozǎ rezultele au fost similare acest lucru permițȃnd scǎderea dozelor și
astfel și a efectelor adverse (22)
Pacientele care nu sunt anemice la care valoarea FRT este lt30 ngml
beneficiazǎ de un tratament cu 30ndash60 mg fier elementarzi ȋn dozǎ unicǎ
Ib
Standard Medicul trebuie sǎ acorde pacientelor informații legate de preparatele de fier
orale disponibile C
Argumentare Preparatele medicamentoase conțin fier sub formǎ de sǎruri Cantitatea de fier
elementar din fiecare preparat variază după cum este detaliat icircn Anexa 3
Ȋn corectarea DF pot fi recomandate și suplimentele alimentare cu fier sau
multivitamine care conțin ȋn combinație și fier Anexa 3 Recomandǎrile trebuie
sǎ ținǎ cont de cantitatea totalǎ de fier cumulatǎ din toate preparatele prescrise
dar și de absorbția redusǎ a fierului din multivitamine (19)
IV
Recomandare Preparatele orale pe bazǎ de sǎruri feroase și ferice sunt prima linie de
tratament al DF necomplicat B
Argumentare Acest lucru se datoreazǎ biodisponibilitǎții usurinței icircn administrare și a costului
relativ scǎzut (2324) IIa
Standard Medicul trebuie sǎ aducǎ la cunoștința pacientei faptul cǎ tratamentul cu
preparate de fier orale poate avea unele reacții adverse mai mult sau mai puțin
frecvente și dupǎ informare pacienta sǎ semneze consimțǎmacircntul informat
B
Argumentare Se noteazǎ o serie de reacții adverse mai mult sau mai puțin frecvente lipsa
poftei de macircncare gust metalic dureri epigastrice grețuri vǎrsǎturi colorarea
scaunului ȋn negru crampe abdominale arsuri constipație diaree urina
decoloratǎ colorarea temporarǎ a dinților
Alte consecințe mai puțin frecvente ale ale administrǎrii preparatelor cu fier sunt
hipersensibilizare intoxicație ndash accidentalǎ sau intenționatǎ (2526272829)
Pacienții aflați sub tratament cu preparate orale cu fier ȋn funcție de formula de
fier pot prezenta efecte secundare gastrointestinale care pot duce la reducerea
toleranței și a adeziunii la preparatele orale cu fier (253031)
IIa
Standard Ȋn cazul apariției unor reacții adverse la un preparat medicul poate opta pentru
scǎderea dozei șisau pentru tratament intermitent pentru a minimiza aceste
reacții
A
Argumentare Unele studii dovedesc cǎ administrarea unor doze mai mici de preparate orale
cu fier duc la o ȋmbunǎtǎțire similarǎ a parametrilor biologici și scad reacțiile
adverse (2232)
Administrarea tratamentului cu fier ȋn regim alternativ ndash o zi da una nu ndash a
evidențiat rezultate comparabile (2829)
Studiile arată că fierul administrat icircn doză redusă (40-80 mg fier) icircn zilele
alternative poate maximiza absorbția poate crește eficacitatea dozei reduce
expunerea gastrointestinală la fier neabsorbit și icircn cele din urmă icircmbunătățește
toleranța la suplimentele de fier (32)
La femeile cu diagnostic de anemie şi deficit de fier administrarea zilnică de
suplimente de fier icircn doze divizate crește hepcidina serică și reduce absorbția
de fier Furnizarea suplimentelor de fier icircn zile alternative și icircn doze unice
Ib
18
optimizează absorbția fierului și ar putea fi un regim preferabil (33)
Un alt studiu efectuat pe femeile ȋnsǎrcinate fǎrǎ anemie a demonstrat o
biodisponibilitate mai mare cu rezultate comparabile ale parametrilor
hematologici la administrarea dozei de 14 mg de fierzi comparativ cu doza de
30 mg fier pe zi și scǎderea efectelor adverse (22)
Standard Medicul trebuie sǎ recomande schimbarea preparatului administrat dacǎ prin
diminuarea dozei nu se reducdispar reacțiile adverse B
Argumentare Administrarea fierului lichid poate fi testată la pacienții cu intoleranță la tablete
de fier Acesta poate fi administrat icircn doze zilnice icircmpărțite reducacircnd efectele
adverse gastro-intestinale Administrarea se poate face icircnsă icircn timpul mesei sau
imediat după masă pentru a scǎdea la minimum reacţiile adverse gastro-
intestinale cacircnd acestea sunt supărătoare Icircn acelaşi scop se poate icircncepe
tratamentul fie cu doze mai mici dar mai frecvente fie cu doze care se cresc
treptat
Picăturile orale se pot dizolva icircntr-un pahar cu apă sau cu suc şi administra prin
intermediul unui pai pentru a evita colorarea dinţilor (35)
III
Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta cǎ preparatele cu sulfat feros
sub formǎ de comprimatdrajeu cu eliberare prelungitǎ au mai puține reacții
gastrointestinale și o biodisponibilitate mai mare
B
Argumentare Aceste comprimate se vor ȋnghiți ȋntregi fǎrǎ a fi sfǎrȃmate Deși se
administreazǎ pe stomacul gol studiile aratǎ cǎ preparatele feroase cu eliberare
prelungitǎ sunt mai bine tolerate decȃt alte tipuri de preparate cu fier (25)
IIa
Recomandare Se recomandă medicului să indice utilizarea preparatelor medicamentoase cu
fier sub formă de săruri feroase (gluconat sulfat fumarat feros) A
Argumentare Sǎrurile ferice sunt mult mai slab absorbite Sǎrurile feroase prezintǎ ȋn mod
obișnuit o bunǎ biodisponibilitate (ȋntre 10 și 15) ȋn timp ce biodisponibilitatea
preparatelor ferice este de 3 pȃnǎ la 4 ori mai micǎ decȃt a celor convenționale
cu sulfat feros (36)
Sǎrurile feroase sunt cel mai frecvent prescrise ȋn practica medicalǎ fiind mai
preferate decȃt compușii ferici (37)
Ȋntre preparatele cu sǎruri feroase existǎ mici diferențe icircn ceea ce privește
eficiența absorbției fierului
Ia
Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta despre faptul cǎ dintre
produsele feroase sulfatul feros este mai fecvent recomandat A
Argumentare Preparatele care conțin sulfat feros rămacircn tratamentul stabil și standard al DF
indiferent de indicație datǎ fiind buna biodisponibilitate eficacitatea și
tolerabilitatea acceptabilă demonstrată icircn mai multe studii clinice mari și efectele
secundare mai scăzute (38)
Ib
Opțiune Compușii ferici ȋn combinație complex de hidroxid de fier (III) - polimaltoză - sunt
o alternativǎ la tratament A
Argumentare Preparatele cu hidroxid polimaltoză de fier III prezintă icircn general o
biodisponibilitate mai redusă și eficacitatea clinică a acestor preparate ȋn
tratamentul anemiei feriprive ȋn sarcina nu a fost bine stabilitǎ rezultatele
publicate fiind contradictorii (38394041)
Unele studii evidențiazǎ o ratǎ mai scǎzutǎ a ȋntreruperilor tratamentelor cu
sǎruri ferice decȃt cu cele feroase Acest lucru este asociat de obicei cu un
numǎr mai mic de reacții adverse gastro-intestinale(42)
IIa
Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bază de pirofosfat feric A
Argumentare Studiile dovedesc eficiența și siguranța administrării preparatelor pe bază de Ib
19
pirofosfat feric icircn medicina materno-fetală (22)
Datorită ȋnvelișului stabil aceste preparate prezintǎ o gastrorezistențǎ crescutǎ
care duce la lipsa reacțiilor adverse gastrointestinale Se realizeazǎ o absorbție
directă și aproape integrală a cantității de fier ingerate și biodisponibilitate
superioară (43)
Are o eficiență comparabilă cu a fierului intravenos Preparatul este eficient și icircn
anemia de cauză inflamatorie (44)
Optiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier lipozomal sau
sucrosomial B
Argumentare Ȋn aceste preparate fierul este sub formǎ microionizatǎ fiind ȋncapsulat ȋntr-o
membranǎ dublǎ rezultȃnd astfel o microȋncapsulare Fierul lipozomal este
asociat astfel cu absorbție crescutǎ fǎrǎ a determina reacții adverse gastro-
intestinale semnificative (4546)
Preparatele pe bazǎ de fier lipozomal sau sucrosomial reprezintǎ o sursǎ de fier
fiind recomandate și la cazurile fǎrǎ rǎspuns la alte terapii pe bazǎ de fier sau
pentru continuarea tratamentului cu fier oral dupǎ terapie inițialǎ parenteralǎ (47)
IIa
Recomandare La pacientele fără anemie reevaluarea parametrilor se va efectua dupǎ 8
sǎptǎmȃni de tratament B
Argumentare La pacientele fără anemie care urmeazǎ tratament cu preparate cu fier se
recomandă evaluarea Hb şi a FRT la 8 săptămacircni de la iniţierea tratamentului
pentru evaluarea răspunsului terapeutic și a complianței la tratament (148)
IIb
62 Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ
Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta diagnosticatǎ cu AF ȋn legaturǎ cu
efectele pe care le poate produce aceastǎ patologie asupra gravidei și asupra
fǎtului (1)
A
Argumentare Studiile evidențiaxǎ faptul cǎ ar fi necesar tratamentul curativ deoarece
prezenţa AF favorizează numeroase complicaţii materne şi fetale
- crește riscul de mortalitate maternǎ secundarǎ hemoragiei (2) și sepsei (3) cu
creșterea semnificativǎ a costurilor (4)
- crește riscul accidentelor trombotice (5)
- crește riscul nașterii prin operație cezarianǎ riscul de transfuzii pre-
eclampsia apoplexiei utero-placentare disfuncțiilor tiroidiene tulburărilor de
vindecare a rănilor insuficienței cardiace și a decesului (67)
Expunerea cronicǎ la DF este corelatǎ cu greutate micǎ la naștere (8) și dubleazǎ
riscul de naștere prematurǎ (9) suferinţă fetală ndash moarte fetalǎ intrauterină
crește mortalitatea perinatalǎ (10) crește riscul de deficienţe psihomotorii la feți (11)
Ia
Standard Medicul va recomanda ȋn cazurile diagnosticate cu anemie tratament general și
tratament specific A
Argumentare Tratamentul general va avea ȋn vedere o dietǎ bogatǎ ȋn proteine vitamine și fier
și tratamentul infecțiilor atunci cȃnd sunt depistate Tratamentul specific constǎ
ȋn administrarea de preparate orale sau parenterale cu fier sau transfuzii ȋn
funcție de severitatea anemiei de vȃrsta gestaționalǎ și de factorii asociați (12)
Doar schimbǎrile ȋn dietǎ nu sunt suficiente pentru a corecta AF fiind necesarǎ
administrarea de preparate cu fier
Ia
Standard Medicul va iniția tratamentul pornind de la valorile Hb și ale FRT A
Argumentare Dacǎ valorile Hb și ale FRT indicǎ AF se recomandǎ inițierea tratamentului (1213)
Ib
20
Recomandare Medicul poate recomanda gravidei diagnosticate cu AF uşoară sau moderată ca
primǎ intenție tratament cu preparate orale cu fier indiferent de vȃrsta
gestaționalǎ cu condiția ca prospectul preparatului sǎ nu limiteze administrarea
ȋntr-o anumitǎ perioadǎ de sarcinǎ (12)
A
Argumentare Fierul oral este un mod eficient ieftin și sigur de refacere a rezervelor de fier
Doza recomandată de fier elementar pentru tratamentul deficienței fierului ȋn
aceste cazuri este de 100-200 mg zilnic Nu trebuie administrate doze mai mari
deoarece absorbția este saturată și efectele secundare cresc (12141516)
Suplimentele de fier ȋn doze mai mici pot fi eficiente pentru tratamentul AF și
sunt asociate cu efecte secundare gastro-intestinale mai reduse (17)
Ia
Recomandare Medicul va recomanda terapia cu produse de fier i-v ȋn cazurile cu anemie
severǎ sau anemie moderatǎ ȋn anumite condiții și numai ȋn trimestrul II sau III
de sarcinǎ ținȃnd cont de balanța risc-beneficiu
A
Argumentare Tratamentul cu preparate cu fier i-v se recomandǎ ȋn urmǎtoarele situații un
rǎspuns slab la tratamentul cu preparate orale complianțǎ sau toleranțǎ scazutǎ
la preparatele orale (reacții gastrointestinale) anemie severǎ sau progresivǎ
prezența unor factori de risc (placenta praevia coagulopatii etc) necesitatea
unui tratament rapid al anemiei (vȃrsta gestaționalǎ avansatǎ paciente care
refuzǎ transfuzia) (151618)
Unele studii recomandă administrarea preparatelor de fier i-v pacientelor cu
anemie severǎ sau cazurilor noi de AF dupǎ vȃrsta gestaționalǎ de 34 de
sǎptǎmȃni (19)
Tratamentul cu preparate de fier i-v poate fi luat ȋn considerare la paciente cu AF
care nu au un rǎspuns corespunzator la administrarea corectǎ a preparatelor
orale cu fier sau existǎ intoleranțǎ la preparatele orale sau malabsorbție
doveditǎ Majoritatea autorilor sunt de acord cu administrarea acestor preparate
numai după vȃrsta gestaționalǎ de 13 sǎptǎmȃni (1920)
Studiile au demonstrat cǎ utilizarea parenterala a preparatelor cu fier ȋn
tratamentul AF duce la creșteri mai rapide ale nivelului de Hb și o refacere mai
bună a depozitelor de fier icircn comparație cu terapia orală ȋn particular referindu-
se la preparate pe bazǎ de fier sucrozǎ și carboximaltoză ferică (212223)
Ib
Standard Medicul nu va recomanda asocierea preparatelor i-v cu cele orale sau
administrarea lor ȋn prezența unei infecții active A
Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ nu se recomandǎ asocierea preparatelor orale cu cele
cu administrare parenteralǎ și nu sunt recomandate dacǎ s-a diagnosticat o
infecție activǎ (19)
Ib
Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta asupra reacțiilor adverse ale preparatelor
de fier i-v și dupǎ informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat ȋn
acest sens
C
Argumentare Recomandarea unui preparat cu fier i-v trebuie sǎ ținǎ cont de balanța risc-
beneficiu (13)
Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman (CHMP) al Agenției Europene
pentru Medicamente (EMA) a realizat o revizuire a medicamentelor cu
administrare i-v care conțin fier și a concluzionat că toate aceste preparate
prezintă un risc mic de reacții adverse care pot pune viața icircn pericol dacă nu
sunt tratate prompt (24)
Administrarea preparatelor parenterale cu fier se va face doar ȋn spital ȋn
prezența unei dotǎri corespunzătoare și a unui personal calificat ȋn
managementul reacțiilor anafilactice (25)
Au fost publicate ghiduri ȋn vederea minimizǎrii riscului și managementul
reacțiilor de hipersensibilitate (26)
Unii autori recomandǎ ȋn situația ȋn care apar reacții adverse la un preparat sǎ
se apeleze la alt preparat disponibil și sigur (27)
IV
21
Standard Medicul va recomanda pacientei un anumit preparat cu fier i-v dupǎ ce i-a
prezentat diferențele dintre produsele disponibile A
Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ fierul sucrozǎ este un tratament eficient ȋn sarcinǎ
iar experiența sugerează un bun nivel de siguranță icircn timpul sarcinii fiind mai
eficient decȃt unele preparate orale (28293031) Utilizarea sa este limitată de doza
maximǎ care poate fi administrată icircntr-o singură perfuzie necesitacircnd perfuzii
multiple
Noile preparate care au la baza carboximaltozǎ ferică au ca scop depășirea
acestei probleme cu administrarea unei singure doze (existǎ posibilitatea
repetǎrii administrǎrii dozei peste o sǎptamȃnǎ dacǎ valoarea Hb și a FRT o
impun) Existǎ studii care evidențiazǎ faptul cǎ carboximaltoza ferică crește
nivelul Hb și reface rezervele de fier mai repede decȃt fierul sucrozǎ cu reacții
adverse minime Se considerǎ cǎ aceste preparate sunt ideale pentru pacientele
cu AF care necesitǎ refacerea rapidǎ a rezervelor de fier (3132)
Detalii legate de preparatele i-v cu fier sucrozǎ și carboximaltozǎ ferică sunt
prezentate ȋn Anexa 4
Ib
Standard Medicul poate sǎ indice gravidelor cu anemie severǎ terapie transfuzională sub
strictă supraveghere medicală (18) C
Argumentare Transfuzia este rareori necesarǎ ȋn anemia cronică dar prezența anemiei
cronice face să crească nevoia de transfuzie atunci cacircnd pacientul pierde brusc
sacircnge prin hemoragie sau hemoliză sau icircn timpul sarcinii şi naşterii (18)
Se recomandǎ transferul pacientei cu simptome sugestive de anemie șisau
anemie severǎ cu vȃrstǎ gestaționalǎ gt 34 de sǎptǎmȃni care necesitǎ
transfuzie ȋntr-o Unitate cel puțin de Nivelul II (33)
Se recomandǎ ca toate unitǎțile de obstetricǎ sǎ formuleze ghiduri proprii
referitoare la transfuzia la femeia cu anemie pre și postnatalǎ care nu
sacircngereazǎ activ
Se recomandǎ ca transfuzia sǎ fie aplicatǎ la pacienta care nu sacircngereazǎ cu
valori ale Hb lt 6 gdl ținȃnd cont și de semne și simptome (risc de sacircngerare
afectare cardiacǎ sau simptome care necesitǎ atenție imediatǎ) Transfuzia sǎ
nu fie dictatǎ doar de nivelul Hb Se recomandǎ transfuzia doar ȋn cazurile cu
anemie severă care reduce aportul de oxigen devenind inadecvat necesitǎţilor
pacientului
Hemoragia obstetricală severă este o indicaţie certă de transfuzie de sacircnge sau
componente sanguine icircnsă icircn afara acestei instanţe studiile au indicat că
transfuzia de sacircnge este inutilă La pacientele sănătoase asimptomatice nu
există dovezi ale beneficiului tranfuziei de sacircnge
Ȋn absența sacircngerǎrii active dacǎ se decide totuși transfuzia se recomandǎ
administrarea unei singure unitǎți urmatǎ de reevaluarea clinicǎ șisau a Hb ȋn
vederea stabilirii necesitǎții altei transfuzii
Ȋn cazul ȋn care este necesarǎ cezariana corectarea preoperatorie a anemiei s-a
demonstrat cǎ se ȋnsoțește de ȋmbunǎtǎțirea rezultatelor perinatale(19)
IV
Standard Pacientele care necesitǎ transfuzie de sacircnge sau componente sanguine trebuie
să primescă informaţii complete despre transfuzie și alternativele ei Dupǎ
informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat
C
Argumentare Transfuziile de sacircnge implică o serie de riscuri cunoscute (de exemplu
transmiterea agenților infecțioși reacții hemolitice transfuzionale grave
supraicircncărcarea circulatorie asociată cu transfuzia etc) și altele mai puțin
cunoscute
Potenţialele riscuri ale transfuziilor se datorează uneori și erorilor clinice și de
laborator (19)
Transfuzia poate fi singurul mijloc de salvare a vieţii sau de ameliorare rapidă a
unei situații grave Cu toate acestea icircnainte de a se prescrie sacircnge sau produse
de sacircnge unei paciente este totdeauna nevoie să se cacircntărească riscurile
transfuziei comparativ cu riscurile neefectuării transfuziei
IV
22
7 URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE
Standard Evaluarea eficienței tratamentului efectuat se va efectua de cǎtre medic periodic A
Argumentare Pentru a evalua complianța la tratament administrarea corectǎ și dacǎ
rǎspunsul la tratament este favorabil după administrare se urmǎrește
- creşterea evidentă (ge1g) a Hb după 2 săptămacircni de tratament
- creşterea Hb cu 1gsăptămacircnă icircn cazul anemiei severe
- efecte mai rapide icircn primele 2 săptămacircni de tratament parenteral dar pe
termen lung (la 30-40 de zile) superpozabile administrării per os
- refacerea depozitelor se produce după 4-6 luni de tratament (12)
Ia
Standard Medicul trebuie sǎ stabileascǎ doza terapeuticǎ la un nivel la care reacțiile
adverse sunt acceptabile sau poate fi necesară icircncercarea unui preparat
alternativ
C
Argumentare Compatibilitatea și intoleranța preparatelor pe bază de fier pe cale orală pot
limita eficacitatea Sǎrurile de fier pot provoca efecte secundare care limitează
doza (3)
IV
Recomandare Gravida aflatǎ ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu diagnostic stabilit de anemie dupǎ
ȋnceperea tratamentului va fi monitorizatǎ ȋn continuare pȃnǎ cacircnd valorile Hb
revin ȋn limite normale și depozitele de fier sunt refǎcute
A
Argumentare
La gravida ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu valori ale Hb lt11 gdl asociate cu FRT
lt30 ngml medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier
de 50-60 mg de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ Hb crește cu ge1 gdl
dupǎ 2 sǎptǎmȃni ndash rǎspuns adecvat sau 2g la 3-4 sǎptǎmȃni se va continua
terapia oralǎ cu fier și care nu va fi ȋntreruptǎ pȃnǎ valorile Hb nu revin ȋn limite
normale și depozitele de fier sunt refǎcute (FRT = 100 ngml) ndash ȋn general 2-
3luni Se recomandǎ continuarea terapiei ȋncǎ 6 sǎptǎmȃni postpartum iar la
acest termen se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (2)
Gradul de creștere a Hb care poate fi obținut cu suplimente de fier va depinde
de valoarea inițialǎ a Hb și de nivelul FRT la icircnceputul suplimentelor de
pierderile continue de absorbția fierului și alți factori care contribuie la anemie
cum ar fi alte deficiențe de micronutriene infecții și deprecierea funcției renale
Ib
Recomandare Ȋn trimestru I dacǎ rǎspunsul la tratament nu este adecvat se poate completa
tratamentul cu terapie i-v sau transfuzie la nevoie abia dupǎ ȋmplinirea vȃrstei de
13 sǎptǎmȃni
A
Argumentare Dacǎ dupǎ administrarea ȋn primele 2 sǎptǎmȃni a preparatelor orale de fier
valoarea Hb crește cu mai puțin de 1 gdl la vȃrsta gestaționalǎ le 13 sǎptǎmȃni
ȋn funcție de valoarea Hb se va administra tratament cu preparate de fier i-v ȋn
trimestrul II sau transfuzie dacǎ se considerǎ necesar la acest moment (2)
Ia
Standard Ȋn trimestrul II medicul va recomanda inițierea terapiei orale Ȋn cazul unui
rǎspuns nefavorabil se poate recurge la tratament cu preparate parenterale cu
fier sau la nevoie la transfuzie
A
Argumentare Ȋn trimestrul II dacǎ valoarea Hb este ge 105gdl asociate cu FRT lt 30 ngml
medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60 mg
de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ valoarea Hb lt 105 gdl se
administreazǎ terapie oralǎ Ȋn cazul unui rǎspuns inadecvat a lipsei de
complianțǎ sau intoleranțǎ la terapia oralǎ se vor administra preparate cu fier i-
v Dupǎ 13 sǎptǎmȃni de gestație se pot administra preparate i-v Calendarul
controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de
gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat
pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt100 ngml) ceea ce de obicei
ȋnseamnǎ pentru icircncă 2-3 luni și aproximativ 6 săptămacircni postpartum La acest
Ib
23
moment se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (24)
Standard Ȋn cazul unei gravide aflate ȋn trimestrul III medicul va proceda ca și ȋn trimestrul
II dar va ține cont de faptul cǎ pacienta urmeazǎ sǎ nascǎ A
Argumentare La o gravida aflatǎ ȋn trimestrul III cu Hb lt11 gdl și FRT lt30 ngml se va
proceda ca și ȋn trimestrul II Preparate de fier i-v se vor administra ȋn aceleași
condiții și ȋn cazurile cu anemie severǎ ȋn cazurile ȋn care se identificǎ factori de
risc sau ȋn cazurile ȋn care existǎ necesitatea unei corecții imediate a anemiei
Se va apela la transfuzii doar ȋn cazurile de necesitate strictǎ Calendarul
controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de
gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat
pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt 100 ngml) Se recomandǎ la 6
sǎptǎmȃni postpartum repetarea unei HLG și a FRT (245)
Ib
8 ASPECTE ADMINISTRATIVE
Standard Fiecare unitate medicală publică sau privată icircşi va redacta protocoale proprii
avȃnd la baza prezentele Standarde
E
24
9 BIBLIOGRAFIE
Evaluare şi diagnostic
1 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration
during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial
J Pediatr 2016 August 175106ndash110e2
2 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to
Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation
Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37
3 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
4 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin
and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011
(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30
noiembrie 2018])
5 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
6 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
7 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 2822-39
8 ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in
pregnancy Obstetrics and Gynecology 112 201ndash207
9 Laflamme EM Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome a study of the effects of
elevation in El Alto Bolivia McGill Journal of Medicine 201013(1)47-55
10 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant
women OBG Manag 2017 December 29(12)8-11 16
12 Axel Dignass Karima Farrag Juumlrgen Stein Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency
in Inflammatory Conditions International Journal of Chronic Diseases 2018 Article ID 9394060 11
pages httpsdoiorg10115520189394060 - Review Article
13 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses
2009 73(5)714ndash5 doi 101016jmehy200904039
14 Kassebaum NJ The global burden of anemia Hematology ndash Oncology Clinics of North America
2016 30247ndash308
15 wwwcnasrocasarmediapostFilesANEXA2017doc
16 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR
Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during
pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6 e548-e554
17 Khalafallah A Mohamed M Nutritional iron deficiency in Anemia InTech Rijeka Croatia 2012
18 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New
Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97
doi103390ph11040097
19 Chowdhury S Rahman M Moniruddin ABM Anemia in Pregnancy Medicine Today 2014 26(01)49-
52
20 Katsuhiko Yokoi Aki Konomi Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue meta-
analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies 28 May 2017 117(10)1422-31
25
21 Bermejo F Garciacutea-Loacutepez S A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in
digestive diseases World J Gastroenterol 2009 154638-43
22 Novacek G Plummer-Vinson syndrome Orphanet J Rare Dis 2006136 doiorg1011861750-1172-
1-36
23 Gupta R Dhyani M Kendzerska T et al Restless legs syndrome and pregnancy prevalence possible
pathophysiological mechanisms and treatment Acta Neurol Scand 2016 133320-9
24 Upadhyaya SK Sharma A Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole
manifestation Indian J Psychol Med 2012 34276-8
25 Young SL Pica in pregnancy new ideas about an old condition Annu Rev Nutr 2010 30403-22
26 Boatin A Wylie B Singh MP et al Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in
Chhattisgarh India Am J Obstet Gynecol 2012 206S299
27 Uchida T Kawati Y Pagophagia in iron deficiency anemia Rinsho Ketsueki 2014 55436-9
Conduită
Profilaxia anemiei
1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
2 Scholl TO Maternal iron status relation to fetal growth length of gestation and iron endowment of the
neonate Nutr Rev 201169(1)S23-9
3 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
4 Krebs NF Lozoff B Georgieff MK Neurodevelopment the impact of nutrition and inflammation during
infancy in low-resource settings Pediatrics 2017139S50-S58
5 Avila Felipe Echeverriacutea Guadalupe Peacuterez Druso Martinez Carlos Strobel Pablo Castillo Oscar
Villaroel Luis Mezzano Diego Rozowski Jaime Urquiaga Ineacutes Leighton Federico Serum Ferritin Is
Associated with Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption Oxidative Medicine and Cellular
Longevity 2015 Article ID 769739 8 pages httpdxdoiorg1011552015769739
6 Fleming RE Ponka P Mechanisms of disease Iron overload in human disease The New England
Journal of Medicine 2012 366(4) 348ndash359
7 Wang W Knovich MA Coffman LG Torti FM Torti SV Serum ferritin past present and future
Biochimica et Biophysica Acta 2010 1800(8) 760ndash769
8 Brudevold R Hole T Hammerstroslashm J Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty
liver in patients without iron overload PLoS ONE 2008 3(10) Article ID e3547
9 Andrew M Prentice Yery A Mendoza Dora Pereira Carla Cerami Rita Wegmuller Anne Constable
Joumlrg Spieldenner Dietary strategies for improving iron status balancing safety and efficacy Nutr Rev
2017 Jan 75(1)49ndash60
10 Hoppe M Hultheacuten L Hallberg L The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the
expected effect from iron fortification Eur J Clin Nutr 2008 62761ndash9
11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant
women OBG Management December 2017 29(12) 8-16
12 Ryan K Bain B Worthington D Significant haemoglobinopathies guidelines for screening and
diagnosis British Journal of Haematology 2010 14935-49
13 Michael Alleyne McDonald K Horne Jeffery L Miller Individualized treatment for iron deficiency
anemia in adults Am J Med 2008 Nov 121(11) 943ndash8
14 Congdon L Westerlund A Algarin CR et al Iron deficiency in infancy is associated with altered neural
correlates of recognition memory at 10 years Journal de Pediatria 2012 1601027ndash33
15 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to
Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation
Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37
26
16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation
for women during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi
10100214651858
17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine
the effect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132
gdl BJOG 2007 114(6)684ndash8
18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses
2009 73(5)714ndash5
19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 28 22-39
20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR
Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during
pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554
21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy A
Controversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738
22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron
prophylaxis on maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern
Fetal Neonatal Med 2017 301787-92
23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-43
24 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol
2016(91)31-8
25 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M
Manasanch J Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr
Med ResOpin 2013 29 291-303
26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemia
among children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi
10100214651858CD006589
27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areas
Cochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589
28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancy
Cochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736
29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation during
pregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997
30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes
significant gastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE
2015 10 e0117383
31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinical
overview Scientific World Journal 2012 846824
32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic
pregnant women in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33
33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron
absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89
34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti D
Zimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate
days and as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-
label randomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533
35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash9
36 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash15
37 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16
New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 2000
27
38 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A
Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 1011002012846824
39 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose
complex tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5
40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of iron
polymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients
with anaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5
41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indian
journal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20
42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 years
experience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52
43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron
absorption studied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31
44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New
Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97
doi103390ph11040097
45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep Singh
Khurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in
Women of Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005
46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al Liposome
Classification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi
1011861556-276X-8-10
47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron
versus intravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial
Nephrol Dial Transplant 2015 Apr 30(4)645-52
48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons)
Swiss Med Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article
Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ
1 Orlandini C Torricelli M Spirito N Alaimo L Di Tommaso M Severi FM Ragusa A Petraglia F
Maternal anemia effects during pregnancy on male and female fetuses are there any differences J
Matern Fetal Neonatal Med 2017 Jul 30(14)1704-08
2 Cantwell R Clutton‐Brock T Cooper G et al Saving Mothers Lives reviewing maternal deaths to
make motherhood safer 2006‐2008 BJOG 2011 118(1)1-203 doi 101111j1471-
0528201002847x
3 Bamber J amp Kinsella S MBRRACE‐UK ndash the new home for the confidential enquiries into maternal
deaths‐reports for the first time Anaesthesia 2015 Jan 70(1)5-9 doi 101111anae12938
4 Goonewardene M Shehata M Hamad A Anaemia in pregnancy Best Practice amp Research Clinical
Obstetrics amp Gynaecology 2012 263ndash24
5 Massimo Franchini Giovanni Targher Martina Montagnana Giuseppe Lippi Iron and thrombosis Ann
Hematol 2008 Mar 87(3)167ndash73
6 WHOUNICEFUNU Iron deficiency anaemia assessment prevention and control a guide for
programme managers Geneva World Health Organization 2001
(httpwwwwhointnutritionpublicationsenida_assessment_prevention_controlpdf accesat [30
noiembrie 2018])
7 Auerbach M James S Nicoletti M et al Results of the first American prospective study of intravenous
iron in oral iron-intolerant iron-deficient gravidas Am J Med 2017 1301402ndash07
8 Lone FW Qureshi RN Emanuel F Maternal anaemia and its impact on perinatal outcome Tropical
Medicine amp International Health 2004 9486ndash90
9 Beck S Wojdyla D Say L et al The worldwide incidence of preterm birth a systematic review of
maternal mortality and morbidity Bulletin of the World Health Organization 2010 8831ndash8
28
10 Batool A Haider Ibironke Olofin Molin Wang Donna Spiegelman Majid Ezzati Wafaie W Fawzi
Anaemia prenatal iron use and risk of adverse pregnancy outcomes systematic review and meta-
analysis BMJ 2013 346 f3443 doi httpsdoiorg101136bmjf3443
11 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration
during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial
J Pediatr 2016 Aug 175 106ndash10e2
12 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
13 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
14 ACOG - American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in
pregnancy Obstetrics and Gynecology 2008 112201ndash7
15 Breymann C Bian XM Blanco‐Capito LR Chong C Mahmud G Rehman R Expert recommendations
for the diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period
in the Asia‐Pacific region Journal of Perinatal Medicine 2011 39113ndash21
16 WHO Guideline Daily Iron and Folic Acid Supplementation in Pregnant Women World Health
Organization Geneva Switzerland 2012
(httpwwwwhointnutritionpublicationsmicronutrientsguidelinesdaily_iron_supp_womenandgirlspdf
accesat [30 noiembrie 2018])
17 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron
absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89
18 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin
and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011
(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30
noiembrie 2018])
19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 2822-39
20 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
21 Auerbach Michael Commentary Iron deficiency of pregnancy - a new approach involving intravenous
iron Reprod Health 2018 15(1)96 doi [101186s12978-018-0536-1]
22 Mishra V Gandhi K Roy P Hokabaj S Shah KN Role of Intravenous Ferric Carboxy-maltose in
Pregnant Women with Iron Deficiency Anaemia J Nepal Health Res Counc 2017 Sep 815(2)96-99
23 Abdelazim IA Nusair B Svetlana S Zhurabekova Treatment of iron deficiency and iron deficiency
anemia with intravenous ferric carboxymaltose in pregnancy Arch Gynecol Obstet 2018 Oct 22 doi
101007s00404-018-4943-x
24 EMA (2013) New Recommendations to Manage Risk of Allergic Reactions with Intravenous
Iron‐Containing Medicines European Medicines Agency London UK
httpswwwemaeuropaeudocumentspress-releasenew-recommendations-manage-risk-allergic-
reactions-intravenous-iron-containing-medicines_enpdf accesat [30 noiembrie 2018])
25 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
26 Rampton D Folkersen J Fishbane S et al Hypersensitivity reactions to intravenous iron guidance for
risk minimization and management Haematologica 2014 991671ndash6
27 Auerbach M Adamson J Bircher A et al On the safety of intravenous iron evidence trumps
conjecture Haematologica 2015 100 e214ndashe215
28 Sunita Dubey Vanita Suri Neelam Aggarawal Reena Das Is it safe to use intravenous iron sucrose
during pregnancy A randomized controlled trial International Journal of Reproduction Contraception
Obstetrics and Gynecology 2013 2(4)544-9
29
29 Dipti Agrawal Sunita Fotedar Shamoli Kundu Monika Mourya Iron Sucrose infusion in Pregnancy a
comparative study Annals of Applied Bio-sciences 20141A40-44
30 Shruti B Bhavi Purushottam B Jaju Intravenous iron sucrose vs oral ferrous fumarate for treatment of
anemia in pregnancy A randomized controlled trial BMC Pregnancy Childbirth 2017 17137 doi
[101186s12884-017-1313-9]
31 Amreen Naqash Rifat Ara Ghulam N Bader Effectiveness and safety of ferric carboxymaltose
compared to iron sucrose in women with iron deficiency anemia phase IV clinical trials BMC Womens
Health 2018 18 6 doi [101186s12905-017-0506-8]
32 Alaa Qassim Ben W Mol Rosalie M Grivell Luke E Grzeskowiak Safety and efficacy of intravenous
iron polymaltose iron sucrose and ferric carboxymaltose in pregnancy A systematic review Aust N Z
J Obstet Gynaecol 2018 58 22ndash39
33 ORDIN nr 91018 XI 2002 privind criteriile de ierarhizare a secţiilor de spital de specialitate
obstetrică ginecologie şi neonatologie cu completările şi modificările OMS 272 2009
Urmărire şi monitorizare
1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
2 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
3 Breymann C Bian XM Blanco‐Capito LR Chong C Mahmud G Rehman R Expert recommendations
for the diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period
in the Asia‐Pacific region Journal of Perinatal Medicine 2011 39113ndash21
4 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
5 Khalafallah AA Dennis AE Ogden K Robertson I Charlton RH Bellette JM et al Three-year follow-
up of a randomised clinical trial of intravenous versus oral iron for anaemia in pregnancy BMJ Open
2012 Oct 182(5) pii e000998 doi 101136bmjopen-2012-00099
30
Anexa 1 Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019
31
Anexa 2 Grade de Recomandare şi nivele ale dovezilor
Tabel 1 Clasificarea tăriei aplicate gradelor de Recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate icircn cvasitotalitatea cazurilor
excepţiile fiind rare şi greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forţa Standardelor iar atunci cacircnd
nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat raţional logic şi documentat
Opţiune Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai multe
tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite Ele pot contribui la
procesul de instruire şi nu necesită justificare
Tabel 2 Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de Recomandare
Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate
publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib)
Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate dar nu randomizate publicate pe tema
acestei recomandări (nivele de dovezi IIa IIb sau III)
Grad C Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa
clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate icircn domeniu (nivele de dovezi IV)
Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări
Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a
acestui ghid
Tabel 3 Clasificarea nivelelor de dovezi
Nivel Ia Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate
Nivel Ib Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat bine conceput
Nivel IIa Dovezi obţinute din cel puţin un un studiu clinic controlat fără randomizare bine concepute
Nivel IIb Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput preferabil de la mai
multe centre sau echipe de cercetare
Nivel III Dovezi obţinute de la studii descriptive bine concepute
Nivel IV Dovezi obţinunte de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi
ca autoritate icircn domeniu
32
Anexa 3 Preparate cu fier utilizate icircn practica curentă la gravidă
Medicamente
DCI Forma
farmaceutică Concentraţia mgcpr cps sau ml
FORME ORALE
Fumarat feros
Fumarat feros suspensie 50 mg Fe 5ml
Fumarat feros + acid folic cps elib prel 50 mg Fe + 05 mg
Gluconat feros
Gluconat feros cpr ef 805 mg Fe
Gluconat feros + Vitamina C cpr 40 mg Fe 100 mg
Combinații (Gluconat feros + gluconat de
mangan + gluconat de cupru)
sol buvabilǎ fiole 50 mg Fe 133mg 070 mg
Glutamat feros
Glutamat feros sol buvabilǎ fiole
21-22 mg Fe 5 ml și 43 mg Fe 10 ml
Sulfat feros
Sulfat feros draj elib prel
80 mg Fe
Sulfat feros cpr elib prel
105 mg Fe
Combinații (Sulfat feros+acid folic+vitamina B12)
cps moi 37 mg Fe 5 mg 001mg
Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr
gastrorezistente 37 mg Fe 08 mg
Combinații (Sulfat feros-glicina+acid folic) cps 80 mg Fe 1mg
Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr elib prel
80 mg Fe 035 mg
Combinații (Sulfat feros+ Vitamina C) cpr film 100 mg Fe 60 mg
Combinații (Sulfat feros-glicina) cps 100mg Fe 5677 mg
Complex hidroxid fier (III) - polimatozǎ
Complex de fier (III) maltol cps 30 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 10 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 50 mg Fe 5ml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic orale sol
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic
50 mg Feml
33
Complex hidroxid fier (III) - polimaltozǎ pic orale 60 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole
100 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat cpr mast 100 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat +
acid folic cpr mast 100 mg Fe 035 mg
Ferrocolinatum
Ferrocolinatum pic 24 mg Feml
FORME PARENTERALE
Carboximaltoza ferică sol injperf
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III)-sucrozǎ sol injperf
100 mg Fe5 ml
Suplimente alimentare
Compoziție
(Compus de fierAcid folicVitamina C)
Forma
farmaceutică
Concentraţia mgcpr cps sau ml
Lipofer (pirofosfat feric microionizat)+ Vitamina C cpr 15 mg Fe 66 mg
Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 200 μg 55 mg
Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 20 mg 400μg 40mg
Fier sucrosomial + Vitamina C cps 30 mg Fe 70 mg
Fier sucrosomial + Acid folic + Vitamina C plic 21 mg 400 μg 70 mg
Glutamat feros draj 21-22 mg Fe
Glutamat feros + vitamina C + acid folic cps 12 mg Fe 60 mg 320 μg
Fumarat feros + Vitamina C + Acid folic +
Histidina + Vitamina B12
cpr 10 mg Fe 200 mg 300 microg 100 mg 3
microg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 14 mg Fe 400 ug 85 mg
Gluconat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 800 μg 150 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 400 μg 110 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 18 mg Fe 600 μg 100 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 25 mg Fe 800 μg 120 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 27 mg 1 m 85 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 70 mg Fe 750 μg 75 mg
Fier ferronyl + Acid folic + Vitamina C cpr 60 mg 800 μg100 mg
34
Anexa 4 Preparate iv ndash Indicații doze și mod de administrare supradozaj contraindicații atenționǎri ndash precauțiuni categorie de vȃrstǎ sarcina alǎptarea
Complex hidroxid de fier (III)-sucrozǎ (Fier sucroză) (1 2)
Indicații - cȃnd este necesar un aport rapid de fier
- la pacienții care nu pot tolera tratamentul oral cu fier sau care nu sunt complianți la
tratament
- cacircnd medicamentele orale pe bază de fier sunt ineficace (de ex ȋn boli inflamatorii
intestinale active)
Preparatul trebuie administrat numai atunci cȃnd indicația este confirmatǎ prin investigații
corespunzǎtoare
Doze si mod de
administrare
Se administreazǎ de preferat ȋn perfuzie ȋn dozǎ maximǎ de 200 mgzi ȋn 200 ml ser
fiziologic (2 fiole) ȋn minim 30 minute
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ ȋl administrați
Supradozaj Supradozajul trebuie tratat după cum consideră necesar medicul curant cu un chelator de
fier sau conform practicii medicale standard
Contraindicații - Hipersensibilitate la substanţa activă la Venofer sau la ori care dintre excipienţii săi
- Hipersensibilitate gravă cunoscută la alte medicamente cu fier administrate parenteral
- Anemie de alte cauze decacirct deficienţa de fier
- Dovezi de supraicircncărcare cu fier sau tulburări ereditare icircn utilizarea ferului
Atenționǎri-
precauțiuni
Au fost raportate reacții de hipersensibilizare severe de tipul reacțiilor anafilactice grave
chiar fatale Pacienții pot prezenta şoc hipotensiune semnificativă clinic pierderea
cunostinței sisau colaps Daca apar reacții de hipersensibilitate sau semne de intoleranțǎ ȋn
timpul administrǎrii se recomandǎ oprirea imediatǎ a perfuziei Pacienta trebuie monitorizatǎ
continuu ȋn timpul perfuziei și ȋncǎ cel puțin 30 de minute dupǎ terminarea ei (majoritatea
reacțiilor apar ȋn acest interval) Se recomandǎ ca administrarea sǎ fie efectuatǎ doar ȋn
condițiile ȋn care existǎ personal și resurse pentru tratarea promptǎ a eventualelor reacții de
hipersensibilitate
Preparatul poate fi cauza unei hipotensiuni semnificative clinic de aceea se recomandă
monitorizarea semnelor și a simptomelor hipotensiunii dupǎ fiecare administrare
Terapia excesivǎ poate provoca hemosideroza iatrogena Pacienții care beneficiazǎ de
aceastǎ terapie necesitǎ monitorizarea parametrilor hematologici și a parametrilor de
monitorizare a fierului ndash Hb Ht FRT și STS Nu se va administra preparatul la paciente cu
evidentǎ supraicircncarcare cu fier Valoarea STS crește rapid dupǎ administrarea preparatului
de aceea se recomandǎ reevaluarea parametrilor de monitorizare a fierului cel mai devreme
dupǎ 48 de ore de la terminarea perfuziei
Cele mai comune reacții adverse dupǎ tratamentul cu Venofer (2) sunt diaree grețuri
vǎrsǎturi cefalee vertij hipotensiune prurit dureri ȋn extremitǎți artralgii dureri de spate
crampe musculare reacții locale la nivelul zonei de injectare dureri toracice si edeme
periferice Alte reacții descrise includ senzații de durere sau arsurǎ la nivelul locului de
injectare nazofaringita sinuzita infecții ale tractului respirator superior și faringita O parte
din simptome pot fi atenuate prin scǎderea debitului perfuziei
Categorie de
vȃrstǎ
Se poate administra și la copii gt 2ani
35
Sarcina Categoria B
Este necesară o evaluare atentă a raportului risc-beneficiu icircnainte de utilizarea icircn timpul
sarcinii iar preparatul nu trebuie utilizat icircn timpul sarcinii decacirct dacă este icircn mod clar
necesar
Alǎptare A se utiliza cu precauție
Carboximaltoza ferică (3)
Indicații Pentru tratamentul carenţei de fer cacircnd preparatele de fer orale nu sunt eficace sau nu pot fi
utilizate
Doze si mod de
administrare
Se administreazǎ ȋn dozǎ unicǎ de 1000 mg ȋn timp de minim 15 minute (maximum 15
mgkg injectabil sau 20 mgkg prin perfuzie) Doza totalǎ de administrat va ține cont de
valoare Hb și de greutatea pacientei
A nu se administra doza de 20 ml (1000 mg fer) sub formă de injecţie sau perfuzie mai mult
de o dată pe săptămacircnă
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ icircl administrați
Supradozaj Dacă a avut loc o acumulare de fer poate fi luată icircn considerare utilizarea unui chelator de
fer
Contraindicații - hipersensibilitate cunoscută la carboximaltoză ferică sau la oricare dintre excipienţi
- anemie care nu se datorează carenţei de fier de exemplu alte forme de anemie
microcitară
- date privind supraicircncărcarea cu fier sau tulburări icircn utilizarea fierului
Atenționari
precauțiuni
Medicamentele pe bază de fier administrate parenteral pot provoca reacţii de
hipersensibilitate inclusiv reacţii anafilactoide care se pot finaliza cu deces Prin urmare
trebuie să fie disponibile facilităţi pentru resuscitare cardio-pulmonară Dacă apar reacţii
alergice sau semne de intoleranţă icircn cursul administrării tratamentul trebuie oprit imediat
La pacienţii cu disfuncţie hepatică administrarea fierului pe cale parenterală trebuie
efectuată numai după evaluarea atentă a raportului riscbeneficiu
Administrarea ferului pe cale parenterală trebuie evitată la pacienţii cu disfuncţie hepatică la
care supraicircncărcarea cu fer este un factor precipitant icircn special porfiria cutanată tardivă Se
recomandă monitorizarea atentă a concentraţiilor de fer pentru a evita supraicircncărcarea cu
fier
Fierul parenteral trebuie utilizat cu precauţie icircn caz de infecţii acute sau cronice astm
bronşic eczeme sau alergii atopice Se recomandă ca administrarea preparatului trebuie să
fie oprită la pacienţii cu bacteriemie curentă La pacienţii cu infecţii cronice trebuie evaluat
raportul riscbeneficiu avacircnd icircn vedere supresia eritropoiezei
Cacircnd se administrează preparatul este necesară precauţie pentru a evita extravazarea
paravenoasă
Extravazarea paravenoasă a preparatului la locul injectării poate determina modificarea
culorii tegumentului icircn brun şi iritaţie cutanată Icircn cazul extravazării paravenoase
administrarea preparatului trebuie icircntreruptă imediat
Un ml de preparat nediluat conţine pacircnă la 55 mg (024 mmol) sodiu Acest lucru trebuie
avut icircn vedere la pacienţii care urmează o dietă cu restricţie de sodiu
Categorie de
vacircrstă
Utilizarea preparatului la copii nu a fost studiată şi prin urmare nu se recomandă
administrarea acestuia la copiii cu vacircrsta sub 14 ani
36
Sarcina Categoria C - Nu există date privind utilizarea preparatului la femeile gravide Este necesară
o evaluare atentă a raportului riscbeneficiu icircnainte de utilizarea icircn cursul sarcinii preparatul
nu trebuie utilizat icircn cursul sarcinii decacirct dacă este absolut necesar Datele obţinute la
animale sugerează faptul că fierul eliberat de acest preparat poate traversa bariera feto-
placentară şi că utilizarea sa icircn cursul sarcinii poate influenţa dezvoltarea scheletului fetal
Dacă se consideră că beneficiul adus de tratamentul cu acest preparat depăşeşte riscul
potenţial pentru făt se recomandă ca tratamentul să fie limitat la al doilea şi al treilea
trimestru de sarcină
Alăptare Studiile clinice au arătat că transferul fierului din preparat icircn laptele uman este neglijabil
(1) Pe baza datelor limitate provenite de la femei care alăptează este puţin probabil ca
preparatul să reprezinte un risc pentru sugar
1Venoferreg [package insert] Shirley NY American Regent Inc 2015 Data on file Iron Sucrose Periodic Safety Update Report February 2016 Luitpold Pharmaceuticals Inc Shirley NY httpwwwvenofercom 2Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_4035_121203pdf 3Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_2864_221010pdfanmOrder=Sorter_cod_atcampanmPage=5
SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE
11
5 EVALUARE ȘI DIAGNOSTIC
Standard Diagnosticul de anemie icircn sarcina se stabileşte pe baza valorilor hemoglobinei
(Hb) (1234) A
Argumentare Pentru screeningul anemiei ȋn sarcinǎ se recomandǎ efectuarea Hb (1234) Ia
Standard Icircn sarcină medicul trebuie să precizeze diagnosticul de anemie la o valoare a
Hb lt11 gdl conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) (4) C
Argumentare La ora actualǎ nu existǎ recomandǎri OMS pentru utilizarea unor valori limitǎ
diferite pentru definirea anemiei ȋn funcție de trimestrul de sarcinǎ dar OMS
recunoaște cǎ ȋn trimestrul II scade valoarea Hb cu aproximativ 05 gdl (45)
Ghidurile Colegiului American al Obstetricienilor și Ginecologilor (ACOG) și
Comitetul Britanic pentru Standarde ȋn Hematologie (BCSH) recunosc limitele
lt11 gdl icircn trimestrul I respectiv lt105 gdl icircn trimestrul II și III (678)
IV
Standard Medicul trebuie sǎ ținǎ cont ȋn evaluarea modificǎrilor hematologice și de
anemia fiziologicǎ din cursul sarcinii A
Argumentare Ȋn sarcină apare o creștere disproporționată a volumului plasmatic a masei
eritrocitare și a masei Hb Ȋntrucȃt volumul plasmatic crește mai mult decȃt cel
eritrocitar apare o hemodiluție care este ȋncadrată ca anemie fiziologicǎ
Icircn plus există o cerere crescută de fier suplimentar icircn timpul sarcinii mai ales ȋn
a doua jumǎtate Prin urmare anemia fiziologică se datorează efectului
combinat al hemodiluției și echilibrului negativ al fierului Studiile evidențiazǎ
faptul cǎ valorile Hb scad ȋn timpul primului trimestru ajungȃnd la cele mai mici
valori la sfȃrșitul trimestrului II pentru ca apoi valorile sǎ creascǎ de-a lungul
trimestrului III (6 9)
Ia
Standard Severitatea anemiei la gravide este apreciatǎ ȋn funcție de valoarea Hb (4) C
Argumentare Severitatea anemiei este clasificată de către OMS ȋn funcție de valoarea Hb
astfel (4)
- 10-109 gdl ndash anemie ușoarǎ
- 7-99 gdl ndash anemie moderatǎ
- Sub 7 gdl ndash anemie severǎ
IV
Standard La luarea ȋn evidențǎ a gravidei ȋn cadrul consultaţiei prenatale din primul
trimestru de sarcină ȋn sǎptǎmȃna 28 și ori de cate ori apar simptome sugestive
pentru anemie pe parcursul sarcinii medicul trebuie să includă icircntre examinările
obligatorii efectuarea Hb ȋn cadrul hemoleucogramei complete (HLG) (6)
A
Argumentare Determinarea HLG icircn sarcină este necesară pentru diagnosticul de anemie și
orientarea cǎtre tipul de anemie Anemia feriprivǎ este hipocromǎ microcitarǎ
fiind caracterizatǎ prin
Ia
- Scǎderea valorilor Hb
- Hematocritul (Ht) poate fi scǎzut lt32
- Numǎrul de hematii poate fi scǎzut sub limita normalǎ
- Scǎderea volumului eritrocitar mediu (VEM) (lt80 fL) ndash care ȋncadreazǎ
anemia ca microcitarǎ ndash este un test senzitiv dar nu specific pentru anemia
feriprivǎ (10)
- Creșterea RDW (lărgimea distribuţiei eritrocitare) gt15 ndash cuantificǎ gradul de
anizocitoză
- Hematii hipocrome microcitare cu anizocitoză şi poikilocitoză evidențiate pe
frotiu din sacircngele periferic colorat May - Grunwald - Giemsa
Standard Dacǎ investigațiile stabilesc diagnosticul de anemie medicul trebuie sǎ
completeze investigațiile ȋn vederea stabilirii cauzei C
12
Argumentare Pentru a stabili cauza anemiei medicul trebuie sǎ recomande determinarea
feritinei serice (FRT) vitaminei B12 serice a folatului seric și a electroforezei Hb (11 12)
IV
Standard Dacǎ investigațiile evidențiazǎ o anemie microcitarǎ medicul trebuie sǎ
completeze investigațiile cu electroforeza Hb pentru a exclude diagnosticul de
talasemie
C
Argumentare Diagnosticul diferențial ȋntre anemiile microcitare se realizeazǎ cu ajutorul
electroforezei Hb - talasemiile minore prezintǎ discrepanța ȋntre aspectul
microcitar sever și valoarea cvasinormalǎ sau scǎzutǎ a Hb dar cu valoare
crescutǎ a eritrocitelor Unii autori recomandǎ efectuarea electroforezei ca și
screening odatǎ cu celelalte analize efectuate de rutinǎ la luare ȋn evidențǎ
pentru diagnosticul hemoglobinopatiilor și a sindroamelor talasemice (11 12)
IV
Opţiune Unii autori recomandǎ dozarea de rutinǎ a FRT la luarea ȋn evidențǎ a gravidei
ȋn primul trimestru (313) și la 28 de sǎptǎmȃni de gestație pentru a aprecia
rezervele de fier (11)
C
Argumentare Fierul este cel mai frecvent micronutrient deficitar la nivel mondial și este cea
mai frecventǎ cauzǎ a anemiei (14) FRT este o glicoproteină stabilă care reflectă
cu precizie depozitele de fier icircn absența modificărilor inflamatorii Este primul
test de laborator care devine anormal cȃnd rezervele de fier scad și nu este
afectat de ingerarea recentǎ a fierului Icircn general este considerat cel mai bun
test pentru evaluarea deficienței de fier icircn timpul sarcinii deși este un reactant
de fază acută și nivelele vor crește atunci cacircnd există o infecție activă sau o
inflamație
Grupul de lucru susține efectuarea FRT la toate pacientele și prin faptul cǎ
analiza poate fi efectuatǎ gratuit la gravidele asigurate pe baza biletului de
trimitere de la medicul de familiede specialitate aflat ȋn contract cu CASCASA
OPSNAJ (15)
IV
Standard Medicul trebuie sǎ includǎ ȋn cadrul investigațiilor de rutinǎ și FRT la pacientele
anemice la care trebuie estimatǎ rezerva de fier la pacientele fǎrǎ anemie care
prezintǎ risc crescut pentru depleția fierului și la paciente fǎrǎ anemie la care
este necesarǎ estimarea rezervelor de fier (6)
A
Argumentare Studiile au propus efectuarea ȋn cadrul primului screening hematologic de rutinǎ
efectuarea FRT pentru evaluarea rezervelor de fier și a oportunitǎții administrǎrii
suplimentelor cu fier ȋn sarcina incipientǎ (5) Totuși nu existǎ un consens legat
de acest subiect
Studiile evidențiazǎ faptul cǎ rezerva de fier ar trebui investigatǎ și la pacientele
cu valori normale ale Hb ȋntrucȃt deficitul de fier (DF) necorectat poate sǎ ducǎ
ȋn timp la anemie Unii autori recomandǎ dozarea FRT doar la anumite categorii
de paciente considerate cu risc (6)
Pacientele anemice la care se apreciazǎ cǎ rezerva de fier trebuie estimatǎ
- paciente cunoscute cu talasemie hemoglobinopatie sau care au factori de
risc pentru anemie multifactorială (boli cronice sistemice) Administrarea de
fier la o gravidă cu hemoglobinopatietalasemie poate determina acumularea
lui cu hemocromatoză
- paciente care necesitǎ tratament cu fier parenteral
Pacientele fǎrǎ anemie care prezintǎ risc crescut pentru depleția fierului
- anemie ȋn antecedente
- adolescenţa
- multiparitatea gt P3
- sarcina gemelară
- nivelul socioeconomic redus
- alimentaţia deficitară icircn preparate bogate icircn fier (dieta vegetariană sau
Ia
13
veganǎ)
- consumul de alcool cafea ceai ciocolatǎ - alimente ce scad absorbţia fierului
- nutriţie săracă icircn alimente care favorizează absorbţia fierului
- antecedentele de menometroragii sau alte hemoragii secundare tratamentului
anticoagulant
- patologie digestivă cu hemoragii chiar oculte icircn antecedente hemoroizi
cancer diverticulită boală Crohn rectocolită ulceronecrotică chirurgia
bariatrică
- sarcini apropiate ca interval la un interval mai mic de un an de la nașterea
anterioarǎ
- teren cu infecţii recurente
- patologie hemoragică icircn sarcină
- disgravidia de prim trimestru
- malarie sau boli parazitare ȋn antecedente
Paciente fǎrǎ anemie la care este necesarǎ estimarea rezervelor de fier
- pacienta cu risc crescut pentru hemoragie
- femei care refuză transfuzia de sacircnge (spre exemplu persoane cu anumite
ȋnclinații religioase)
Standard Pentru a aprecia DF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ recomande efectuarea FRT
O valoare sub 30 ngml la o pacienta cu anemie stabilește diagnosticul de
anemie feriprivă (AF) (616)
A
Argumentare Exceptȃnd situațiile ȋn care este prezentǎ inflamația un nivel al FRT gt100thinsp ngml
este dovada unui depozit de fier adecvat și a unei posibilitǎți reduse de a
dezvolta AF ȋn sarcinǎ
Pe scurt DF icircn sarcină poate fi clasificat ȋn funcție de nivelul FRT astfel DF
sever cȃnd nivelul FRT este lt30 ngml și moderat dacǎ valorea FRT este
cuprinsǎ ȋntre 30-100 ngml (17) DF se definește prin valoarea FRT lt30 ngml (616) sau prin valoarea FRT lt50 ngml și STS gt20 (18)
Ia
Standard Medicul trebuie sǎ continue investigațiile ȋn situația ȋn care se stabilește
diagnosticul de anemie pe baza valorii Hb lt11 gdl și FRT ge 30 ngml A
Argumentare O valoare normalǎ a FRT asociatǎ unei valori scǎzute ale Hb ridicǎ suspiciunea
unei alte cauze a anemiei decȃt cea feriprivǎ și obligǎ la continuarea
investigațiilor hematologice (10)
Ib
Standard Dacǎ este prezentǎ sau se suspicioneazǎ o inflamație medicul trebuie sǎ
solicite și determinarea proteinei C reactive (PCR) și STS sau alte investigații
suplimentare atunci cȃnd se recomandǎ efectuarea FRT ȋn vederea stabilirii DF
C
Argumentare Deoarece FRT este un reactant de faza acutǎ se recomandǎ și determinarea
PCR Un nivel normal al FRT nu poate exclude DF ȋn prezența inflamației (7)
Pacienții cu sindroame inflamatorii asociate cum ar fi boala inflamatorie a
intestinului insuficiența cardiacă cronică boala renalǎ cronicǎ au o ratǎ mare
de DF cu consecințe clinice evidente Ȋn aceste cazuri limita standard a FRT
lt30 ngml nu se aplicǎ și este necesarǎ efectuarea STS
O valoare a FRT lt100thinsp ngml sau STS lt20 poate stabili diagnosticul de DF ȋn
aceste situații Dacǎ valoarea FRT este ȋntre 100ndash300thinsp ngml STS lt20 este
necesar pentru a confirma DF (12)
IV
Opţiune Medicul poate să indice gravidelor diagnosticate cu anemie suplimentarea
investigaţiilor hematologice pentru completarea diagnosticului de AF cu
- determinarea nivelului reticulocitelor (IPR = indice de producţie reticulocitară)
- sideremia
- capacitatea totală de legare a fierului (CTLF)
- saturaţia transferinei serice (STS)
A
Argumentare Se consideră că scăderea Hb este un ultim efect al DF fiind precedată de Ia
14
scăderea rezervelor de fier evidenţiată prin investigaţiile de mai sus Aceste
investigaţii ajută şi la diagnosticul diferenţial al anemiei feriprive cu talasemia
anemia sideroblastică etc
Icircn cazul anemiei feriprive
- nivelul reticulocitelor - sinvestighează reacţia medulară - indicele de producție
reticulocitară (IPR) gt 2 ndash se ȋncadreazǎ ȋn anemii regenerative
- sideremia - identifică icircncărcătura cu fier a organismului - scăzută lt50 ngml
- CTLF crescutǎ gt300 μgdl (6)
- STS scǎzutǎ lt10 icircn DF instalat (12)
Pentru diagnosticul anemiei feriprive dupǎ stabilirea unor valori mai scǎzute ale
Hb și ale FRT trebuie excluse alte cauze ale anemiei și anume pierderi de
sȃnge hemolizǎ boli ale mǎduvei osoase medicație supresoare a funcției
medulare boli renale malignitate hemoglobinopatii și deficitul de vitamina B12
și folați (11)
Standard Pentru a determina cauza anemiei se recomandǎ ca medicul sǎ completeze
investigațiile A
Argumentare Ȋn vederea identificǎrii cauzei anemiei medicul trebuie sǎ efectueze anamneza
completǎ sǎ noteze date sugestive din istoricul pacientei sǎ efectueze
examenul fizic al pacientei examen coproparazitologic pentru a determina
prezența de paraziți examinarea materiilor fecale pentru hemoragii oculte
examenul de urinǎ pentru a exclude infecția urinarǎ radiografie pulmonarǎ la
cazurile la care se suspicioneazǎ tuberculozǎ pulmonarǎ Ȋn cazurile care nu
rǎspund la tratament se recomandǎ excluderea infecției cu malaria investigarea
funcției renale și se recomandǎ consult hematologic pentru suplimentarea
investigațiilor (19)
Ib
Opţiune Medicul poate să urmărească icircn cadrul examenului clinic simptomele şi semnele
clinice de anemie B
Argumentare Depleția de fier reduce disponibilitatea de fier pentru eritropoieză și are ca
rezultat scăderea Hb și eliberarea de oxigen icircn țesuturi rezultacircnd semne clinice
și simptome Simptomele DF nu au o valoare diagnostică deosebită deoarece
sunt nespecifice suprapunȃndu-se parțial peste cele de sarcinǎ obosealǎ
inexplicabilă vertij cefalee cronicǎ slăbiciune inexplicabilă acufene iritabilitate
dureri ale membrelor inferioare dificultăți de respirație Prezenţa semnelor şi
simptomelor clinice arată deja anemia feriprivă manifestă clinic DF evoluacircnd
secvenţial de la stadiul latent la cel evident clinic Unele simptome cum ar fi
oboseala se manifestǎ și la cazurile cu DF care nu au dezvoltat anemie (20)
Ȋn cazurile cu anemie instalatǎ pot fi prezente urmǎtoarele simptome și semne
toleranță redusă la exerciții fizice slǎbiciune și oboseală teste de performanță
cognitivă redusă capacitate scăzută de concentrare iritabilitate tendință la
depresie tahicardie palpitații cefalee alopecie reducerea imunitǎții creșterea
frecvenței infecțiilor
Examinarea pacientei pentru a evidenția semne de paloare a pleoapelor a
limbii a unghiilor și a palmei ar trebui să fie utilizate icircn mod regulat Unele
paciente cu DF cu sau fără semne clinice de anemie prezintǎ alopecie atrofie
papilelor gustative sau gură uscată datorită reducerii salivării (21)
Simptomele specifice DF includ dificultǎți la ȋnghițit cu senzația de gȃt uscat -
sindromul Plummer-Vinson sau Paterson-Kelly (disfagie cu membrane
esofagiene și glosită atrofică - limba este netedǎ lucioasǎ și dureroasǎ) atrofie
gastrică stomatitǎ angularǎ datorită turn-overului accelerat al celulelor
epiteliale (22) unghii foarte fragile koilonichia ndash unghii ldquoscobiterdquo și paloare
Aceste modificări sunt cauzate de o reducere a enzimelor care conțin fier icircn
epiteliul și icircn tractul gastrointestinal (21)
Sindromul ldquopicioarelor neliniștiterdquo care pot lǎsa sechele neurologice izbitoare
predominante icircn timpul sarcinii (23)
Pica - tulburarea alimentară icircn care există o dorință atrăgătoare pentru a gusta
IIb
15
sau a macircnca elemente mai mult sau mai puțin comestibile cum ar fi pǎmȋnt var
cretǎ gheațǎ (pagofagia) sau hacircrtie - apare prevalent la femeile icircnsărcinate
Poate fi prezenta și o alterare a apetitului (242526) Pagofagia este destul de
specifică pentru DF și răspunde rapid la tratament (371027)
6 CONDUITĂ
61 Profilaxia anemiei
Recomandare Se recomandă medicului să consilieze toate femeile ȋnsǎrcinate fără anemie dar
cu factori de risc pentru anemie să efectueze tratament profilactic al anemiei cu
preparate cu fier dacǎ valoarea FRT este scǎzutǎ (1)
A
Argumentare
Prezenţa factorilor de risc orientează spre investigaţiile hematologice
suplimentare şi spre o conduită profilactică cu administrare de preparate de fier (1) Ȋn evoluție ȋnainte de a se instala anemia feriprivǎ scad rezervele de fier
Este important ca suplimentele de fier să fie inițiate icircnainte ca AF să se fi
dezvoltat Studiile observaționale arată că suplimentele de fier trebuie icircncepute
cu cacircteva săptămacircni icircnainte de a fi conceputǎ sarcina pentru a preveni retardul
de creștere și nașterea prematură Acest lucru este posibil numai la o anumitǎ
categorie de femei care efectueazǎ consultul preconcepțional Recomandarea
unor ghiduri ar fi ca suplimentele de fier sǎ fie icircncepute de la 10 săptămacircni de
gestație sau sǎ fie recomandate la prima vizită medicalǎ de luare ȋn evidențǎ a
sarcinii (2)
Un alt argument pentru suplimentarea timpurie cu preparate cu fier este faptul cǎ
la femeia ȋnsǎrcinatǎ masa eritrocitarǎ ȋncepe sǎ creascǎ deja ȋnainte de 12
sǎptǎmȃni de gestație și fierul este esențial pentru dezvoltarea timpurie a
creierului fetal (3)
Prezența fierului este importantă pentru dezvoltarea rapidǎ și proliferarea
celulelor Ȋn cursul dezvoltǎrii fetale fierul joacǎ un rol deosebit ȋn dezvoltarea
organelor și ȋn particular a sistemului nervos central (4)
Ib
Standard Medicul trebuie sǎ orienteze pacienta cu anemie spre investigații suplimentare
atunci cȃnd se evidențiazǎ un nivel crescut al FRT B
Argumentare Nivelul foarte crescut al FRT poate orienta spre anumite cauze hemocromatoza
- condiție ȋn care organismul reține prea mult fier artrita reumatoidǎ
hipertiroidismul artrita cronicǎ juvenilă (boala Still) diabetul zaharat de tipul 2
leucemia limfomul Hodgkin - ȋn bolile cronice și maligne fierul fiind blocat icircn
depozite intoxicația cu fier transfuzii frecvente hepatopatii cum ar fi hepatita
cronicǎ C sindromul picioarelor neliniștite Cele mai obișnuite cauze ale nivelului
crescut de FRT sunt obezitatea inflamația și consumul zilnic de alcool (5 678)
IIb
Recomandare Ȋn scopul prevenirii DF și al AF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ acorde pacientei
sfaturi legate de alimentație pentru a ȋmbunǎtǎții aportul de fier vitamine și
minerale pe aceastǎ cale (9)
A
Argumentare Educația și consilierea privind dieta pot icircmbunătăți aportul de fier și pot spori
absorbția Principalele surse de fier-hem alimentar sunt hemoglobina și
mioglobina din ficat carne roșie pește și pui Fierul-hem este absorbit mai ușor
decacirct fierul non-hem (1011)
Cu toate acestea aproximativ 95 din consumul de fier alimentar provine din
surse de fier non-hem leguminoase (fasole linte) și legume cu frunze verzi
fructe uscate (prune stafide caise) suc de prune pacircine cereale și paste
făinoase fortificate cu fier (1112)
Absorbția fierului non-hem din alimente este ȋmbunǎtǎțitǎ ȋn prezența vitaminei
C a alimentelor bogate ȋn vitamina C cum sunt ar fi broccoli ardei grași
pepene galben grapefruit portocale căpșuni și roșii (1113)
Germinarea și fermentarea cerealelor și a leguminoaselor icircmbunătățește
biodisponibilitatea fierului non-hem prin reducerea conținutului de fitat - o
Ib
16
substanță alimentară care inhibă absorbția fierului (1) Absobția fierului non-hem
este redusǎ de consumul zilnic de cafea ceai și ciocolatǎ (11)
Standard Medicul trebuie sǎ nu recomande de rutinǎ pacientei preparate de fier decȃt
atunci cȃnd se documenteazǎ DF A
Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ administrarea de preparate de fier suplimentar deși
rezervele de fier sunt ȋn limite normale se poate asocia cu rezultate nefavorabile
materne și fetale (1415) S-a observat de asemenea cǎ la pacientele la care s-au
administrat zilnic suplimente de fier și acid folic a crescut riscul de
hemoconcentrație ȋn trimestrul II și III (16) De asemenea s-a descris creșterea
numǎrului de cazuri cu retard de creștere hipertensiune arterialǎ (17) și diabet la
paciente cu valori normale ale Hb la care s-a administrat un preparat oral
conținȃnd 50 mg respectiv 30-40 mg de fier elementar (18)
Ghidurile din Marea Britanie nu recomandǎ suplimentarea de rutinǎ cu fier ȋn
sarcinǎ (1)
Ib
Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta cu privire la riscurile de complicații
perinatale care s-au evidențiat ȋn cazurile cu DFAF A
Argumentare Studiile evidentiazǎ cǎ DF și AF sunt asociate cu o creștere a riscului de
complicații la naștere (greutate micǎ la naștere prematuritate etc) rezerva de
fier a nou-nǎscutului scǎzutǎ preeclampsie și hemoragii post-partum (19) De
asemenea se mai asociazǎ și cu un risc crescut de mortalitate perinatalǎ și
infecții neonatale (20)
Ȋn perioada postpartum se asociazǎ cu scǎderea performanțelor psihice
reducerea abilitǎților cognitive și lactație deficitarǎ (19)
Ib
Recomandare Medicul poate sǎ recomande profilaxia anemiei feriprive cu preparate de fier
oral la pacientele care au DF documentat C
Argumentare Studiile legate de beneficiile aportului suplimentar de fier sunt limitate la
evaluarea indicilor hematologici materni iar evidența beneficiilor suplimentǎrii
asupra sǎnǎtǎții materne și fetale este insuficientǎ datoritǎ lipsei unor rezultate
consistente și a unor studii de calitate (21) Prin urmare nu se poate stabili balanța
ȋntre beneficiile și prejudiciile cauzate de suplimentarea cu preparate de fier ȋn
sarcinǎ (15)
IV
Standard Medicul trebuie să informeze pacienta cu privire la modul corect de administrare
a preparatelor orale cu fier și cu privire la dezavantajul asocierii tratamentului cu
fier cu anumite alimente sau medicamente care scad absorbția fierului
A
Argumentare Preparatele trebuie să fie administrate pe stomacul gol ndash adicǎ la 2-3 ore după
masǎ sau cu o oră icircnainte de mese cu o sursă de vitamină C pentru a
maximiza absorbția Preparatele nu trebuie luate icircn același timp cu alte
medicamente (1)
Dieta cu fibre cafeaua ceaiul laptele ciocolata și băuturile carbogazoase care
conțin fosfat cum ar fi băuturi răcoritoare preparatele de soia și cerealele
inhibă absorția fierului atunci cacircnd sunt consumate ȋn timpul mesei sau la scurt
timp după aceasta (111)
Icircn mod ideal pacientele nu trebuie să ia suplimente de fier icircn primele 1-2 ore de
la administrarea antiacidelor Inhibarea absorbției de fier prin alte medicamente
care reduc acidul gastric ca blocanții H2 poate fi și mai prelungită Absorbția este
de asemenea icircntacircrziatăinhibatǎ de administrarea concomitentǎ de
medicamente cum sunt anticonvulsivante tetracicline sulfonamide chinolone
inhibitori de pompǎ de protoni Chiar și sărurile de calciu zinc cupru fosfor și
magneziu conținute icircn comprimatele cu multivitamine care conțin fier afectează
absorbția fierului elementar Prezența unui status inflamator ȋn organism reduce
de asemenea absorbția fierului Toate acestea pot determina o duratǎ mai lungǎ
a tratamentului sau chiar un rǎspuns neadecvat (19)
Din acest motiv preparatele multivitamine nu ar trebui niciodată recomandate ca
Ia
17
terapie unică pentru anemia feriprivǎ (13)
Recomandare Ȋn recomandarea preparatelor de fier la pacienta fǎrǎ anemie medicul va ține
cont de valoarea FRT lt30 ngml și dacǎ va considera necesar va solicita și alte
investigații
A
Argumentare FRT este utilizatǎ și ȋn vederea evidențierii oportunitǎții acordǎrii tratamentului
cu preparate de fier pentru profilaxia anemiei feriprive iar la pacientele cu
anemie confirmatǎ este utilǎ ȋn monitorizarea tratamentului Au fost comparate
rezultatele tratamentului cu diferite doze de fier și concluzia a fost cǎ indiferent
de dozǎ rezultele au fost similare acest lucru permițȃnd scǎderea dozelor și
astfel și a efectelor adverse (22)
Pacientele care nu sunt anemice la care valoarea FRT este lt30 ngml
beneficiazǎ de un tratament cu 30ndash60 mg fier elementarzi ȋn dozǎ unicǎ
Ib
Standard Medicul trebuie sǎ acorde pacientelor informații legate de preparatele de fier
orale disponibile C
Argumentare Preparatele medicamentoase conțin fier sub formǎ de sǎruri Cantitatea de fier
elementar din fiecare preparat variază după cum este detaliat icircn Anexa 3
Ȋn corectarea DF pot fi recomandate și suplimentele alimentare cu fier sau
multivitamine care conțin ȋn combinație și fier Anexa 3 Recomandǎrile trebuie
sǎ ținǎ cont de cantitatea totalǎ de fier cumulatǎ din toate preparatele prescrise
dar și de absorbția redusǎ a fierului din multivitamine (19)
IV
Recomandare Preparatele orale pe bazǎ de sǎruri feroase și ferice sunt prima linie de
tratament al DF necomplicat B
Argumentare Acest lucru se datoreazǎ biodisponibilitǎții usurinței icircn administrare și a costului
relativ scǎzut (2324) IIa
Standard Medicul trebuie sǎ aducǎ la cunoștința pacientei faptul cǎ tratamentul cu
preparate de fier orale poate avea unele reacții adverse mai mult sau mai puțin
frecvente și dupǎ informare pacienta sǎ semneze consimțǎmacircntul informat
B
Argumentare Se noteazǎ o serie de reacții adverse mai mult sau mai puțin frecvente lipsa
poftei de macircncare gust metalic dureri epigastrice grețuri vǎrsǎturi colorarea
scaunului ȋn negru crampe abdominale arsuri constipație diaree urina
decoloratǎ colorarea temporarǎ a dinților
Alte consecințe mai puțin frecvente ale ale administrǎrii preparatelor cu fier sunt
hipersensibilizare intoxicație ndash accidentalǎ sau intenționatǎ (2526272829)
Pacienții aflați sub tratament cu preparate orale cu fier ȋn funcție de formula de
fier pot prezenta efecte secundare gastrointestinale care pot duce la reducerea
toleranței și a adeziunii la preparatele orale cu fier (253031)
IIa
Standard Ȋn cazul apariției unor reacții adverse la un preparat medicul poate opta pentru
scǎderea dozei șisau pentru tratament intermitent pentru a minimiza aceste
reacții
A
Argumentare Unele studii dovedesc cǎ administrarea unor doze mai mici de preparate orale
cu fier duc la o ȋmbunǎtǎțire similarǎ a parametrilor biologici și scad reacțiile
adverse (2232)
Administrarea tratamentului cu fier ȋn regim alternativ ndash o zi da una nu ndash a
evidențiat rezultate comparabile (2829)
Studiile arată că fierul administrat icircn doză redusă (40-80 mg fier) icircn zilele
alternative poate maximiza absorbția poate crește eficacitatea dozei reduce
expunerea gastrointestinală la fier neabsorbit și icircn cele din urmă icircmbunătățește
toleranța la suplimentele de fier (32)
La femeile cu diagnostic de anemie şi deficit de fier administrarea zilnică de
suplimente de fier icircn doze divizate crește hepcidina serică și reduce absorbția
de fier Furnizarea suplimentelor de fier icircn zile alternative și icircn doze unice
Ib
18
optimizează absorbția fierului și ar putea fi un regim preferabil (33)
Un alt studiu efectuat pe femeile ȋnsǎrcinate fǎrǎ anemie a demonstrat o
biodisponibilitate mai mare cu rezultate comparabile ale parametrilor
hematologici la administrarea dozei de 14 mg de fierzi comparativ cu doza de
30 mg fier pe zi și scǎderea efectelor adverse (22)
Standard Medicul trebuie sǎ recomande schimbarea preparatului administrat dacǎ prin
diminuarea dozei nu se reducdispar reacțiile adverse B
Argumentare Administrarea fierului lichid poate fi testată la pacienții cu intoleranță la tablete
de fier Acesta poate fi administrat icircn doze zilnice icircmpărțite reducacircnd efectele
adverse gastro-intestinale Administrarea se poate face icircnsă icircn timpul mesei sau
imediat după masă pentru a scǎdea la minimum reacţiile adverse gastro-
intestinale cacircnd acestea sunt supărătoare Icircn acelaşi scop se poate icircncepe
tratamentul fie cu doze mai mici dar mai frecvente fie cu doze care se cresc
treptat
Picăturile orale se pot dizolva icircntr-un pahar cu apă sau cu suc şi administra prin
intermediul unui pai pentru a evita colorarea dinţilor (35)
III
Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta cǎ preparatele cu sulfat feros
sub formǎ de comprimatdrajeu cu eliberare prelungitǎ au mai puține reacții
gastrointestinale și o biodisponibilitate mai mare
B
Argumentare Aceste comprimate se vor ȋnghiți ȋntregi fǎrǎ a fi sfǎrȃmate Deși se
administreazǎ pe stomacul gol studiile aratǎ cǎ preparatele feroase cu eliberare
prelungitǎ sunt mai bine tolerate decȃt alte tipuri de preparate cu fier (25)
IIa
Recomandare Se recomandă medicului să indice utilizarea preparatelor medicamentoase cu
fier sub formă de săruri feroase (gluconat sulfat fumarat feros) A
Argumentare Sǎrurile ferice sunt mult mai slab absorbite Sǎrurile feroase prezintǎ ȋn mod
obișnuit o bunǎ biodisponibilitate (ȋntre 10 și 15) ȋn timp ce biodisponibilitatea
preparatelor ferice este de 3 pȃnǎ la 4 ori mai micǎ decȃt a celor convenționale
cu sulfat feros (36)
Sǎrurile feroase sunt cel mai frecvent prescrise ȋn practica medicalǎ fiind mai
preferate decȃt compușii ferici (37)
Ȋntre preparatele cu sǎruri feroase existǎ mici diferențe icircn ceea ce privește
eficiența absorbției fierului
Ia
Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta despre faptul cǎ dintre
produsele feroase sulfatul feros este mai fecvent recomandat A
Argumentare Preparatele care conțin sulfat feros rămacircn tratamentul stabil și standard al DF
indiferent de indicație datǎ fiind buna biodisponibilitate eficacitatea și
tolerabilitatea acceptabilă demonstrată icircn mai multe studii clinice mari și efectele
secundare mai scăzute (38)
Ib
Opțiune Compușii ferici ȋn combinație complex de hidroxid de fier (III) - polimaltoză - sunt
o alternativǎ la tratament A
Argumentare Preparatele cu hidroxid polimaltoză de fier III prezintă icircn general o
biodisponibilitate mai redusă și eficacitatea clinică a acestor preparate ȋn
tratamentul anemiei feriprive ȋn sarcina nu a fost bine stabilitǎ rezultatele
publicate fiind contradictorii (38394041)
Unele studii evidențiazǎ o ratǎ mai scǎzutǎ a ȋntreruperilor tratamentelor cu
sǎruri ferice decȃt cu cele feroase Acest lucru este asociat de obicei cu un
numǎr mai mic de reacții adverse gastro-intestinale(42)
IIa
Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bază de pirofosfat feric A
Argumentare Studiile dovedesc eficiența și siguranța administrării preparatelor pe bază de Ib
19
pirofosfat feric icircn medicina materno-fetală (22)
Datorită ȋnvelișului stabil aceste preparate prezintǎ o gastrorezistențǎ crescutǎ
care duce la lipsa reacțiilor adverse gastrointestinale Se realizeazǎ o absorbție
directă și aproape integrală a cantității de fier ingerate și biodisponibilitate
superioară (43)
Are o eficiență comparabilă cu a fierului intravenos Preparatul este eficient și icircn
anemia de cauză inflamatorie (44)
Optiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier lipozomal sau
sucrosomial B
Argumentare Ȋn aceste preparate fierul este sub formǎ microionizatǎ fiind ȋncapsulat ȋntr-o
membranǎ dublǎ rezultȃnd astfel o microȋncapsulare Fierul lipozomal este
asociat astfel cu absorbție crescutǎ fǎrǎ a determina reacții adverse gastro-
intestinale semnificative (4546)
Preparatele pe bazǎ de fier lipozomal sau sucrosomial reprezintǎ o sursǎ de fier
fiind recomandate și la cazurile fǎrǎ rǎspuns la alte terapii pe bazǎ de fier sau
pentru continuarea tratamentului cu fier oral dupǎ terapie inițialǎ parenteralǎ (47)
IIa
Recomandare La pacientele fără anemie reevaluarea parametrilor se va efectua dupǎ 8
sǎptǎmȃni de tratament B
Argumentare La pacientele fără anemie care urmeazǎ tratament cu preparate cu fier se
recomandă evaluarea Hb şi a FRT la 8 săptămacircni de la iniţierea tratamentului
pentru evaluarea răspunsului terapeutic și a complianței la tratament (148)
IIb
62 Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ
Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta diagnosticatǎ cu AF ȋn legaturǎ cu
efectele pe care le poate produce aceastǎ patologie asupra gravidei și asupra
fǎtului (1)
A
Argumentare Studiile evidențiaxǎ faptul cǎ ar fi necesar tratamentul curativ deoarece
prezenţa AF favorizează numeroase complicaţii materne şi fetale
- crește riscul de mortalitate maternǎ secundarǎ hemoragiei (2) și sepsei (3) cu
creșterea semnificativǎ a costurilor (4)
- crește riscul accidentelor trombotice (5)
- crește riscul nașterii prin operație cezarianǎ riscul de transfuzii pre-
eclampsia apoplexiei utero-placentare disfuncțiilor tiroidiene tulburărilor de
vindecare a rănilor insuficienței cardiace și a decesului (67)
Expunerea cronicǎ la DF este corelatǎ cu greutate micǎ la naștere (8) și dubleazǎ
riscul de naștere prematurǎ (9) suferinţă fetală ndash moarte fetalǎ intrauterină
crește mortalitatea perinatalǎ (10) crește riscul de deficienţe psihomotorii la feți (11)
Ia
Standard Medicul va recomanda ȋn cazurile diagnosticate cu anemie tratament general și
tratament specific A
Argumentare Tratamentul general va avea ȋn vedere o dietǎ bogatǎ ȋn proteine vitamine și fier
și tratamentul infecțiilor atunci cȃnd sunt depistate Tratamentul specific constǎ
ȋn administrarea de preparate orale sau parenterale cu fier sau transfuzii ȋn
funcție de severitatea anemiei de vȃrsta gestaționalǎ și de factorii asociați (12)
Doar schimbǎrile ȋn dietǎ nu sunt suficiente pentru a corecta AF fiind necesarǎ
administrarea de preparate cu fier
Ia
Standard Medicul va iniția tratamentul pornind de la valorile Hb și ale FRT A
Argumentare Dacǎ valorile Hb și ale FRT indicǎ AF se recomandǎ inițierea tratamentului (1213)
Ib
20
Recomandare Medicul poate recomanda gravidei diagnosticate cu AF uşoară sau moderată ca
primǎ intenție tratament cu preparate orale cu fier indiferent de vȃrsta
gestaționalǎ cu condiția ca prospectul preparatului sǎ nu limiteze administrarea
ȋntr-o anumitǎ perioadǎ de sarcinǎ (12)
A
Argumentare Fierul oral este un mod eficient ieftin și sigur de refacere a rezervelor de fier
Doza recomandată de fier elementar pentru tratamentul deficienței fierului ȋn
aceste cazuri este de 100-200 mg zilnic Nu trebuie administrate doze mai mari
deoarece absorbția este saturată și efectele secundare cresc (12141516)
Suplimentele de fier ȋn doze mai mici pot fi eficiente pentru tratamentul AF și
sunt asociate cu efecte secundare gastro-intestinale mai reduse (17)
Ia
Recomandare Medicul va recomanda terapia cu produse de fier i-v ȋn cazurile cu anemie
severǎ sau anemie moderatǎ ȋn anumite condiții și numai ȋn trimestrul II sau III
de sarcinǎ ținȃnd cont de balanța risc-beneficiu
A
Argumentare Tratamentul cu preparate cu fier i-v se recomandǎ ȋn urmǎtoarele situații un
rǎspuns slab la tratamentul cu preparate orale complianțǎ sau toleranțǎ scazutǎ
la preparatele orale (reacții gastrointestinale) anemie severǎ sau progresivǎ
prezența unor factori de risc (placenta praevia coagulopatii etc) necesitatea
unui tratament rapid al anemiei (vȃrsta gestaționalǎ avansatǎ paciente care
refuzǎ transfuzia) (151618)
Unele studii recomandă administrarea preparatelor de fier i-v pacientelor cu
anemie severǎ sau cazurilor noi de AF dupǎ vȃrsta gestaționalǎ de 34 de
sǎptǎmȃni (19)
Tratamentul cu preparate de fier i-v poate fi luat ȋn considerare la paciente cu AF
care nu au un rǎspuns corespunzator la administrarea corectǎ a preparatelor
orale cu fier sau existǎ intoleranțǎ la preparatele orale sau malabsorbție
doveditǎ Majoritatea autorilor sunt de acord cu administrarea acestor preparate
numai după vȃrsta gestaționalǎ de 13 sǎptǎmȃni (1920)
Studiile au demonstrat cǎ utilizarea parenterala a preparatelor cu fier ȋn
tratamentul AF duce la creșteri mai rapide ale nivelului de Hb și o refacere mai
bună a depozitelor de fier icircn comparație cu terapia orală ȋn particular referindu-
se la preparate pe bazǎ de fier sucrozǎ și carboximaltoză ferică (212223)
Ib
Standard Medicul nu va recomanda asocierea preparatelor i-v cu cele orale sau
administrarea lor ȋn prezența unei infecții active A
Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ nu se recomandǎ asocierea preparatelor orale cu cele
cu administrare parenteralǎ și nu sunt recomandate dacǎ s-a diagnosticat o
infecție activǎ (19)
Ib
Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta asupra reacțiilor adverse ale preparatelor
de fier i-v și dupǎ informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat ȋn
acest sens
C
Argumentare Recomandarea unui preparat cu fier i-v trebuie sǎ ținǎ cont de balanța risc-
beneficiu (13)
Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman (CHMP) al Agenției Europene
pentru Medicamente (EMA) a realizat o revizuire a medicamentelor cu
administrare i-v care conțin fier și a concluzionat că toate aceste preparate
prezintă un risc mic de reacții adverse care pot pune viața icircn pericol dacă nu
sunt tratate prompt (24)
Administrarea preparatelor parenterale cu fier se va face doar ȋn spital ȋn
prezența unei dotǎri corespunzătoare și a unui personal calificat ȋn
managementul reacțiilor anafilactice (25)
Au fost publicate ghiduri ȋn vederea minimizǎrii riscului și managementul
reacțiilor de hipersensibilitate (26)
Unii autori recomandǎ ȋn situația ȋn care apar reacții adverse la un preparat sǎ
se apeleze la alt preparat disponibil și sigur (27)
IV
21
Standard Medicul va recomanda pacientei un anumit preparat cu fier i-v dupǎ ce i-a
prezentat diferențele dintre produsele disponibile A
Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ fierul sucrozǎ este un tratament eficient ȋn sarcinǎ
iar experiența sugerează un bun nivel de siguranță icircn timpul sarcinii fiind mai
eficient decȃt unele preparate orale (28293031) Utilizarea sa este limitată de doza
maximǎ care poate fi administrată icircntr-o singură perfuzie necesitacircnd perfuzii
multiple
Noile preparate care au la baza carboximaltozǎ ferică au ca scop depășirea
acestei probleme cu administrarea unei singure doze (existǎ posibilitatea
repetǎrii administrǎrii dozei peste o sǎptamȃnǎ dacǎ valoarea Hb și a FRT o
impun) Existǎ studii care evidențiazǎ faptul cǎ carboximaltoza ferică crește
nivelul Hb și reface rezervele de fier mai repede decȃt fierul sucrozǎ cu reacții
adverse minime Se considerǎ cǎ aceste preparate sunt ideale pentru pacientele
cu AF care necesitǎ refacerea rapidǎ a rezervelor de fier (3132)
Detalii legate de preparatele i-v cu fier sucrozǎ și carboximaltozǎ ferică sunt
prezentate ȋn Anexa 4
Ib
Standard Medicul poate sǎ indice gravidelor cu anemie severǎ terapie transfuzională sub
strictă supraveghere medicală (18) C
Argumentare Transfuzia este rareori necesarǎ ȋn anemia cronică dar prezența anemiei
cronice face să crească nevoia de transfuzie atunci cacircnd pacientul pierde brusc
sacircnge prin hemoragie sau hemoliză sau icircn timpul sarcinii şi naşterii (18)
Se recomandǎ transferul pacientei cu simptome sugestive de anemie șisau
anemie severǎ cu vȃrstǎ gestaționalǎ gt 34 de sǎptǎmȃni care necesitǎ
transfuzie ȋntr-o Unitate cel puțin de Nivelul II (33)
Se recomandǎ ca toate unitǎțile de obstetricǎ sǎ formuleze ghiduri proprii
referitoare la transfuzia la femeia cu anemie pre și postnatalǎ care nu
sacircngereazǎ activ
Se recomandǎ ca transfuzia sǎ fie aplicatǎ la pacienta care nu sacircngereazǎ cu
valori ale Hb lt 6 gdl ținȃnd cont și de semne și simptome (risc de sacircngerare
afectare cardiacǎ sau simptome care necesitǎ atenție imediatǎ) Transfuzia sǎ
nu fie dictatǎ doar de nivelul Hb Se recomandǎ transfuzia doar ȋn cazurile cu
anemie severă care reduce aportul de oxigen devenind inadecvat necesitǎţilor
pacientului
Hemoragia obstetricală severă este o indicaţie certă de transfuzie de sacircnge sau
componente sanguine icircnsă icircn afara acestei instanţe studiile au indicat că
transfuzia de sacircnge este inutilă La pacientele sănătoase asimptomatice nu
există dovezi ale beneficiului tranfuziei de sacircnge
Ȋn absența sacircngerǎrii active dacǎ se decide totuși transfuzia se recomandǎ
administrarea unei singure unitǎți urmatǎ de reevaluarea clinicǎ șisau a Hb ȋn
vederea stabilirii necesitǎții altei transfuzii
Ȋn cazul ȋn care este necesarǎ cezariana corectarea preoperatorie a anemiei s-a
demonstrat cǎ se ȋnsoțește de ȋmbunǎtǎțirea rezultatelor perinatale(19)
IV
Standard Pacientele care necesitǎ transfuzie de sacircnge sau componente sanguine trebuie
să primescă informaţii complete despre transfuzie și alternativele ei Dupǎ
informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat
C
Argumentare Transfuziile de sacircnge implică o serie de riscuri cunoscute (de exemplu
transmiterea agenților infecțioși reacții hemolitice transfuzionale grave
supraicircncărcarea circulatorie asociată cu transfuzia etc) și altele mai puțin
cunoscute
Potenţialele riscuri ale transfuziilor se datorează uneori și erorilor clinice și de
laborator (19)
Transfuzia poate fi singurul mijloc de salvare a vieţii sau de ameliorare rapidă a
unei situații grave Cu toate acestea icircnainte de a se prescrie sacircnge sau produse
de sacircnge unei paciente este totdeauna nevoie să se cacircntărească riscurile
transfuziei comparativ cu riscurile neefectuării transfuziei
IV
22
7 URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE
Standard Evaluarea eficienței tratamentului efectuat se va efectua de cǎtre medic periodic A
Argumentare Pentru a evalua complianța la tratament administrarea corectǎ și dacǎ
rǎspunsul la tratament este favorabil după administrare se urmǎrește
- creşterea evidentă (ge1g) a Hb după 2 săptămacircni de tratament
- creşterea Hb cu 1gsăptămacircnă icircn cazul anemiei severe
- efecte mai rapide icircn primele 2 săptămacircni de tratament parenteral dar pe
termen lung (la 30-40 de zile) superpozabile administrării per os
- refacerea depozitelor se produce după 4-6 luni de tratament (12)
Ia
Standard Medicul trebuie sǎ stabileascǎ doza terapeuticǎ la un nivel la care reacțiile
adverse sunt acceptabile sau poate fi necesară icircncercarea unui preparat
alternativ
C
Argumentare Compatibilitatea și intoleranța preparatelor pe bază de fier pe cale orală pot
limita eficacitatea Sǎrurile de fier pot provoca efecte secundare care limitează
doza (3)
IV
Recomandare Gravida aflatǎ ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu diagnostic stabilit de anemie dupǎ
ȋnceperea tratamentului va fi monitorizatǎ ȋn continuare pȃnǎ cacircnd valorile Hb
revin ȋn limite normale și depozitele de fier sunt refǎcute
A
Argumentare
La gravida ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu valori ale Hb lt11 gdl asociate cu FRT
lt30 ngml medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier
de 50-60 mg de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ Hb crește cu ge1 gdl
dupǎ 2 sǎptǎmȃni ndash rǎspuns adecvat sau 2g la 3-4 sǎptǎmȃni se va continua
terapia oralǎ cu fier și care nu va fi ȋntreruptǎ pȃnǎ valorile Hb nu revin ȋn limite
normale și depozitele de fier sunt refǎcute (FRT = 100 ngml) ndash ȋn general 2-
3luni Se recomandǎ continuarea terapiei ȋncǎ 6 sǎptǎmȃni postpartum iar la
acest termen se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (2)
Gradul de creștere a Hb care poate fi obținut cu suplimente de fier va depinde
de valoarea inițialǎ a Hb și de nivelul FRT la icircnceputul suplimentelor de
pierderile continue de absorbția fierului și alți factori care contribuie la anemie
cum ar fi alte deficiențe de micronutriene infecții și deprecierea funcției renale
Ib
Recomandare Ȋn trimestru I dacǎ rǎspunsul la tratament nu este adecvat se poate completa
tratamentul cu terapie i-v sau transfuzie la nevoie abia dupǎ ȋmplinirea vȃrstei de
13 sǎptǎmȃni
A
Argumentare Dacǎ dupǎ administrarea ȋn primele 2 sǎptǎmȃni a preparatelor orale de fier
valoarea Hb crește cu mai puțin de 1 gdl la vȃrsta gestaționalǎ le 13 sǎptǎmȃni
ȋn funcție de valoarea Hb se va administra tratament cu preparate de fier i-v ȋn
trimestrul II sau transfuzie dacǎ se considerǎ necesar la acest moment (2)
Ia
Standard Ȋn trimestrul II medicul va recomanda inițierea terapiei orale Ȋn cazul unui
rǎspuns nefavorabil se poate recurge la tratament cu preparate parenterale cu
fier sau la nevoie la transfuzie
A
Argumentare Ȋn trimestrul II dacǎ valoarea Hb este ge 105gdl asociate cu FRT lt 30 ngml
medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60 mg
de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ valoarea Hb lt 105 gdl se
administreazǎ terapie oralǎ Ȋn cazul unui rǎspuns inadecvat a lipsei de
complianțǎ sau intoleranțǎ la terapia oralǎ se vor administra preparate cu fier i-
v Dupǎ 13 sǎptǎmȃni de gestație se pot administra preparate i-v Calendarul
controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de
gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat
pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt100 ngml) ceea ce de obicei
ȋnseamnǎ pentru icircncă 2-3 luni și aproximativ 6 săptămacircni postpartum La acest
Ib
23
moment se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (24)
Standard Ȋn cazul unei gravide aflate ȋn trimestrul III medicul va proceda ca și ȋn trimestrul
II dar va ține cont de faptul cǎ pacienta urmeazǎ sǎ nascǎ A
Argumentare La o gravida aflatǎ ȋn trimestrul III cu Hb lt11 gdl și FRT lt30 ngml se va
proceda ca și ȋn trimestrul II Preparate de fier i-v se vor administra ȋn aceleași
condiții și ȋn cazurile cu anemie severǎ ȋn cazurile ȋn care se identificǎ factori de
risc sau ȋn cazurile ȋn care existǎ necesitatea unei corecții imediate a anemiei
Se va apela la transfuzii doar ȋn cazurile de necesitate strictǎ Calendarul
controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de
gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat
pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt 100 ngml) Se recomandǎ la 6
sǎptǎmȃni postpartum repetarea unei HLG și a FRT (245)
Ib
8 ASPECTE ADMINISTRATIVE
Standard Fiecare unitate medicală publică sau privată icircşi va redacta protocoale proprii
avȃnd la baza prezentele Standarde
E
24
9 BIBLIOGRAFIE
Evaluare şi diagnostic
1 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration
during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial
J Pediatr 2016 August 175106ndash110e2
2 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to
Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation
Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37
3 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
4 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin
and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011
(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30
noiembrie 2018])
5 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
6 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
7 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 2822-39
8 ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in
pregnancy Obstetrics and Gynecology 112 201ndash207
9 Laflamme EM Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome a study of the effects of
elevation in El Alto Bolivia McGill Journal of Medicine 201013(1)47-55
10 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant
women OBG Manag 2017 December 29(12)8-11 16
12 Axel Dignass Karima Farrag Juumlrgen Stein Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency
in Inflammatory Conditions International Journal of Chronic Diseases 2018 Article ID 9394060 11
pages httpsdoiorg10115520189394060 - Review Article
13 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses
2009 73(5)714ndash5 doi 101016jmehy200904039
14 Kassebaum NJ The global burden of anemia Hematology ndash Oncology Clinics of North America
2016 30247ndash308
15 wwwcnasrocasarmediapostFilesANEXA2017doc
16 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR
Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during
pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6 e548-e554
17 Khalafallah A Mohamed M Nutritional iron deficiency in Anemia InTech Rijeka Croatia 2012
18 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New
Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97
doi103390ph11040097
19 Chowdhury S Rahman M Moniruddin ABM Anemia in Pregnancy Medicine Today 2014 26(01)49-
52
20 Katsuhiko Yokoi Aki Konomi Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue meta-
analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies 28 May 2017 117(10)1422-31
25
21 Bermejo F Garciacutea-Loacutepez S A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in
digestive diseases World J Gastroenterol 2009 154638-43
22 Novacek G Plummer-Vinson syndrome Orphanet J Rare Dis 2006136 doiorg1011861750-1172-
1-36
23 Gupta R Dhyani M Kendzerska T et al Restless legs syndrome and pregnancy prevalence possible
pathophysiological mechanisms and treatment Acta Neurol Scand 2016 133320-9
24 Upadhyaya SK Sharma A Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole
manifestation Indian J Psychol Med 2012 34276-8
25 Young SL Pica in pregnancy new ideas about an old condition Annu Rev Nutr 2010 30403-22
26 Boatin A Wylie B Singh MP et al Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in
Chhattisgarh India Am J Obstet Gynecol 2012 206S299
27 Uchida T Kawati Y Pagophagia in iron deficiency anemia Rinsho Ketsueki 2014 55436-9
Conduită
Profilaxia anemiei
1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
2 Scholl TO Maternal iron status relation to fetal growth length of gestation and iron endowment of the
neonate Nutr Rev 201169(1)S23-9
3 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
4 Krebs NF Lozoff B Georgieff MK Neurodevelopment the impact of nutrition and inflammation during
infancy in low-resource settings Pediatrics 2017139S50-S58
5 Avila Felipe Echeverriacutea Guadalupe Peacuterez Druso Martinez Carlos Strobel Pablo Castillo Oscar
Villaroel Luis Mezzano Diego Rozowski Jaime Urquiaga Ineacutes Leighton Federico Serum Ferritin Is
Associated with Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption Oxidative Medicine and Cellular
Longevity 2015 Article ID 769739 8 pages httpdxdoiorg1011552015769739
6 Fleming RE Ponka P Mechanisms of disease Iron overload in human disease The New England
Journal of Medicine 2012 366(4) 348ndash359
7 Wang W Knovich MA Coffman LG Torti FM Torti SV Serum ferritin past present and future
Biochimica et Biophysica Acta 2010 1800(8) 760ndash769
8 Brudevold R Hole T Hammerstroslashm J Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty
liver in patients without iron overload PLoS ONE 2008 3(10) Article ID e3547
9 Andrew M Prentice Yery A Mendoza Dora Pereira Carla Cerami Rita Wegmuller Anne Constable
Joumlrg Spieldenner Dietary strategies for improving iron status balancing safety and efficacy Nutr Rev
2017 Jan 75(1)49ndash60
10 Hoppe M Hultheacuten L Hallberg L The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the
expected effect from iron fortification Eur J Clin Nutr 2008 62761ndash9
11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant
women OBG Management December 2017 29(12) 8-16
12 Ryan K Bain B Worthington D Significant haemoglobinopathies guidelines for screening and
diagnosis British Journal of Haematology 2010 14935-49
13 Michael Alleyne McDonald K Horne Jeffery L Miller Individualized treatment for iron deficiency
anemia in adults Am J Med 2008 Nov 121(11) 943ndash8
14 Congdon L Westerlund A Algarin CR et al Iron deficiency in infancy is associated with altered neural
correlates of recognition memory at 10 years Journal de Pediatria 2012 1601027ndash33
15 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to
Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation
Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37
26
16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation
for women during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi
10100214651858
17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine
the effect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132
gdl BJOG 2007 114(6)684ndash8
18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses
2009 73(5)714ndash5
19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 28 22-39
20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR
Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during
pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554
21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy A
Controversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738
22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron
prophylaxis on maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern
Fetal Neonatal Med 2017 301787-92
23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-43
24 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol
2016(91)31-8
25 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M
Manasanch J Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr
Med ResOpin 2013 29 291-303
26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemia
among children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi
10100214651858CD006589
27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areas
Cochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589
28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancy
Cochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736
29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation during
pregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997
30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes
significant gastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE
2015 10 e0117383
31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinical
overview Scientific World Journal 2012 846824
32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic
pregnant women in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33
33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron
absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89
34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti D
Zimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate
days and as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-
label randomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533
35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash9
36 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash15
37 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16
New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 2000
27
38 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A
Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 1011002012846824
39 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose
complex tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5
40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of iron
polymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients
with anaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5
41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indian
journal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20
42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 years
experience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52
43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron
absorption studied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31
44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New
Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97
doi103390ph11040097
45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep Singh
Khurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in
Women of Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005
46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al Liposome
Classification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi
1011861556-276X-8-10
47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron
versus intravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial
Nephrol Dial Transplant 2015 Apr 30(4)645-52
48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons)
Swiss Med Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article
Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ
1 Orlandini C Torricelli M Spirito N Alaimo L Di Tommaso M Severi FM Ragusa A Petraglia F
Maternal anemia effects during pregnancy on male and female fetuses are there any differences J
Matern Fetal Neonatal Med 2017 Jul 30(14)1704-08
2 Cantwell R Clutton‐Brock T Cooper G et al Saving Mothers Lives reviewing maternal deaths to
make motherhood safer 2006‐2008 BJOG 2011 118(1)1-203 doi 101111j1471-
0528201002847x
3 Bamber J amp Kinsella S MBRRACE‐UK ndash the new home for the confidential enquiries into maternal
deaths‐reports for the first time Anaesthesia 2015 Jan 70(1)5-9 doi 101111anae12938
4 Goonewardene M Shehata M Hamad A Anaemia in pregnancy Best Practice amp Research Clinical
Obstetrics amp Gynaecology 2012 263ndash24
5 Massimo Franchini Giovanni Targher Martina Montagnana Giuseppe Lippi Iron and thrombosis Ann
Hematol 2008 Mar 87(3)167ndash73
6 WHOUNICEFUNU Iron deficiency anaemia assessment prevention and control a guide for
programme managers Geneva World Health Organization 2001
(httpwwwwhointnutritionpublicationsenida_assessment_prevention_controlpdf accesat [30
noiembrie 2018])
7 Auerbach M James S Nicoletti M et al Results of the first American prospective study of intravenous
iron in oral iron-intolerant iron-deficient gravidas Am J Med 2017 1301402ndash07
8 Lone FW Qureshi RN Emanuel F Maternal anaemia and its impact on perinatal outcome Tropical
Medicine amp International Health 2004 9486ndash90
9 Beck S Wojdyla D Say L et al The worldwide incidence of preterm birth a systematic review of
maternal mortality and morbidity Bulletin of the World Health Organization 2010 8831ndash8
28
10 Batool A Haider Ibironke Olofin Molin Wang Donna Spiegelman Majid Ezzati Wafaie W Fawzi
Anaemia prenatal iron use and risk of adverse pregnancy outcomes systematic review and meta-
analysis BMJ 2013 346 f3443 doi httpsdoiorg101136bmjf3443
11 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration
during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial
J Pediatr 2016 Aug 175 106ndash10e2
12 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
13 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
14 ACOG - American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in
pregnancy Obstetrics and Gynecology 2008 112201ndash7
15 Breymann C Bian XM Blanco‐Capito LR Chong C Mahmud G Rehman R Expert recommendations
for the diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period
in the Asia‐Pacific region Journal of Perinatal Medicine 2011 39113ndash21
16 WHO Guideline Daily Iron and Folic Acid Supplementation in Pregnant Women World Health
Organization Geneva Switzerland 2012
(httpwwwwhointnutritionpublicationsmicronutrientsguidelinesdaily_iron_supp_womenandgirlspdf
accesat [30 noiembrie 2018])
17 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron
absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89
18 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin
and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011
(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30
noiembrie 2018])
19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 2822-39
20 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
21 Auerbach Michael Commentary Iron deficiency of pregnancy - a new approach involving intravenous
iron Reprod Health 2018 15(1)96 doi [101186s12978-018-0536-1]
22 Mishra V Gandhi K Roy P Hokabaj S Shah KN Role of Intravenous Ferric Carboxy-maltose in
Pregnant Women with Iron Deficiency Anaemia J Nepal Health Res Counc 2017 Sep 815(2)96-99
23 Abdelazim IA Nusair B Svetlana S Zhurabekova Treatment of iron deficiency and iron deficiency
anemia with intravenous ferric carboxymaltose in pregnancy Arch Gynecol Obstet 2018 Oct 22 doi
101007s00404-018-4943-x
24 EMA (2013) New Recommendations to Manage Risk of Allergic Reactions with Intravenous
Iron‐Containing Medicines European Medicines Agency London UK
httpswwwemaeuropaeudocumentspress-releasenew-recommendations-manage-risk-allergic-
reactions-intravenous-iron-containing-medicines_enpdf accesat [30 noiembrie 2018])
25 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
26 Rampton D Folkersen J Fishbane S et al Hypersensitivity reactions to intravenous iron guidance for
risk minimization and management Haematologica 2014 991671ndash6
27 Auerbach M Adamson J Bircher A et al On the safety of intravenous iron evidence trumps
conjecture Haematologica 2015 100 e214ndashe215
28 Sunita Dubey Vanita Suri Neelam Aggarawal Reena Das Is it safe to use intravenous iron sucrose
during pregnancy A randomized controlled trial International Journal of Reproduction Contraception
Obstetrics and Gynecology 2013 2(4)544-9
29
29 Dipti Agrawal Sunita Fotedar Shamoli Kundu Monika Mourya Iron Sucrose infusion in Pregnancy a
comparative study Annals of Applied Bio-sciences 20141A40-44
30 Shruti B Bhavi Purushottam B Jaju Intravenous iron sucrose vs oral ferrous fumarate for treatment of
anemia in pregnancy A randomized controlled trial BMC Pregnancy Childbirth 2017 17137 doi
[101186s12884-017-1313-9]
31 Amreen Naqash Rifat Ara Ghulam N Bader Effectiveness and safety of ferric carboxymaltose
compared to iron sucrose in women with iron deficiency anemia phase IV clinical trials BMC Womens
Health 2018 18 6 doi [101186s12905-017-0506-8]
32 Alaa Qassim Ben W Mol Rosalie M Grivell Luke E Grzeskowiak Safety and efficacy of intravenous
iron polymaltose iron sucrose and ferric carboxymaltose in pregnancy A systematic review Aust N Z
J Obstet Gynaecol 2018 58 22ndash39
33 ORDIN nr 91018 XI 2002 privind criteriile de ierarhizare a secţiilor de spital de specialitate
obstetrică ginecologie şi neonatologie cu completările şi modificările OMS 272 2009
Urmărire şi monitorizare
1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
2 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
3 Breymann C Bian XM Blanco‐Capito LR Chong C Mahmud G Rehman R Expert recommendations
for the diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period
in the Asia‐Pacific region Journal of Perinatal Medicine 2011 39113ndash21
4 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
5 Khalafallah AA Dennis AE Ogden K Robertson I Charlton RH Bellette JM et al Three-year follow-
up of a randomised clinical trial of intravenous versus oral iron for anaemia in pregnancy BMJ Open
2012 Oct 182(5) pii e000998 doi 101136bmjopen-2012-00099
30
Anexa 1 Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019
31
Anexa 2 Grade de Recomandare şi nivele ale dovezilor
Tabel 1 Clasificarea tăriei aplicate gradelor de Recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate icircn cvasitotalitatea cazurilor
excepţiile fiind rare şi greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forţa Standardelor iar atunci cacircnd
nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat raţional logic şi documentat
Opţiune Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai multe
tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite Ele pot contribui la
procesul de instruire şi nu necesită justificare
Tabel 2 Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de Recomandare
Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate
publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib)
Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate dar nu randomizate publicate pe tema
acestei recomandări (nivele de dovezi IIa IIb sau III)
Grad C Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa
clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate icircn domeniu (nivele de dovezi IV)
Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări
Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a
acestui ghid
Tabel 3 Clasificarea nivelelor de dovezi
Nivel Ia Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate
Nivel Ib Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat bine conceput
Nivel IIa Dovezi obţinute din cel puţin un un studiu clinic controlat fără randomizare bine concepute
Nivel IIb Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput preferabil de la mai
multe centre sau echipe de cercetare
Nivel III Dovezi obţinute de la studii descriptive bine concepute
Nivel IV Dovezi obţinunte de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi
ca autoritate icircn domeniu
32
Anexa 3 Preparate cu fier utilizate icircn practica curentă la gravidă
Medicamente
DCI Forma
farmaceutică Concentraţia mgcpr cps sau ml
FORME ORALE
Fumarat feros
Fumarat feros suspensie 50 mg Fe 5ml
Fumarat feros + acid folic cps elib prel 50 mg Fe + 05 mg
Gluconat feros
Gluconat feros cpr ef 805 mg Fe
Gluconat feros + Vitamina C cpr 40 mg Fe 100 mg
Combinații (Gluconat feros + gluconat de
mangan + gluconat de cupru)
sol buvabilǎ fiole 50 mg Fe 133mg 070 mg
Glutamat feros
Glutamat feros sol buvabilǎ fiole
21-22 mg Fe 5 ml și 43 mg Fe 10 ml
Sulfat feros
Sulfat feros draj elib prel
80 mg Fe
Sulfat feros cpr elib prel
105 mg Fe
Combinații (Sulfat feros+acid folic+vitamina B12)
cps moi 37 mg Fe 5 mg 001mg
Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr
gastrorezistente 37 mg Fe 08 mg
Combinații (Sulfat feros-glicina+acid folic) cps 80 mg Fe 1mg
Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr elib prel
80 mg Fe 035 mg
Combinații (Sulfat feros+ Vitamina C) cpr film 100 mg Fe 60 mg
Combinații (Sulfat feros-glicina) cps 100mg Fe 5677 mg
Complex hidroxid fier (III) - polimatozǎ
Complex de fier (III) maltol cps 30 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 10 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 50 mg Fe 5ml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic orale sol
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic
50 mg Feml
33
Complex hidroxid fier (III) - polimaltozǎ pic orale 60 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole
100 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat cpr mast 100 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat +
acid folic cpr mast 100 mg Fe 035 mg
Ferrocolinatum
Ferrocolinatum pic 24 mg Feml
FORME PARENTERALE
Carboximaltoza ferică sol injperf
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III)-sucrozǎ sol injperf
100 mg Fe5 ml
Suplimente alimentare
Compoziție
(Compus de fierAcid folicVitamina C)
Forma
farmaceutică
Concentraţia mgcpr cps sau ml
Lipofer (pirofosfat feric microionizat)+ Vitamina C cpr 15 mg Fe 66 mg
Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 200 μg 55 mg
Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 20 mg 400μg 40mg
Fier sucrosomial + Vitamina C cps 30 mg Fe 70 mg
Fier sucrosomial + Acid folic + Vitamina C plic 21 mg 400 μg 70 mg
Glutamat feros draj 21-22 mg Fe
Glutamat feros + vitamina C + acid folic cps 12 mg Fe 60 mg 320 μg
Fumarat feros + Vitamina C + Acid folic +
Histidina + Vitamina B12
cpr 10 mg Fe 200 mg 300 microg 100 mg 3
microg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 14 mg Fe 400 ug 85 mg
Gluconat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 800 μg 150 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 400 μg 110 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 18 mg Fe 600 μg 100 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 25 mg Fe 800 μg 120 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 27 mg 1 m 85 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 70 mg Fe 750 μg 75 mg
Fier ferronyl + Acid folic + Vitamina C cpr 60 mg 800 μg100 mg
34
Anexa 4 Preparate iv ndash Indicații doze și mod de administrare supradozaj contraindicații atenționǎri ndash precauțiuni categorie de vȃrstǎ sarcina alǎptarea
Complex hidroxid de fier (III)-sucrozǎ (Fier sucroză) (1 2)
Indicații - cȃnd este necesar un aport rapid de fier
- la pacienții care nu pot tolera tratamentul oral cu fier sau care nu sunt complianți la
tratament
- cacircnd medicamentele orale pe bază de fier sunt ineficace (de ex ȋn boli inflamatorii
intestinale active)
Preparatul trebuie administrat numai atunci cȃnd indicația este confirmatǎ prin investigații
corespunzǎtoare
Doze si mod de
administrare
Se administreazǎ de preferat ȋn perfuzie ȋn dozǎ maximǎ de 200 mgzi ȋn 200 ml ser
fiziologic (2 fiole) ȋn minim 30 minute
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ ȋl administrați
Supradozaj Supradozajul trebuie tratat după cum consideră necesar medicul curant cu un chelator de
fier sau conform practicii medicale standard
Contraindicații - Hipersensibilitate la substanţa activă la Venofer sau la ori care dintre excipienţii săi
- Hipersensibilitate gravă cunoscută la alte medicamente cu fier administrate parenteral
- Anemie de alte cauze decacirct deficienţa de fier
- Dovezi de supraicircncărcare cu fier sau tulburări ereditare icircn utilizarea ferului
Atenționǎri-
precauțiuni
Au fost raportate reacții de hipersensibilizare severe de tipul reacțiilor anafilactice grave
chiar fatale Pacienții pot prezenta şoc hipotensiune semnificativă clinic pierderea
cunostinței sisau colaps Daca apar reacții de hipersensibilitate sau semne de intoleranțǎ ȋn
timpul administrǎrii se recomandǎ oprirea imediatǎ a perfuziei Pacienta trebuie monitorizatǎ
continuu ȋn timpul perfuziei și ȋncǎ cel puțin 30 de minute dupǎ terminarea ei (majoritatea
reacțiilor apar ȋn acest interval) Se recomandǎ ca administrarea sǎ fie efectuatǎ doar ȋn
condițiile ȋn care existǎ personal și resurse pentru tratarea promptǎ a eventualelor reacții de
hipersensibilitate
Preparatul poate fi cauza unei hipotensiuni semnificative clinic de aceea se recomandă
monitorizarea semnelor și a simptomelor hipotensiunii dupǎ fiecare administrare
Terapia excesivǎ poate provoca hemosideroza iatrogena Pacienții care beneficiazǎ de
aceastǎ terapie necesitǎ monitorizarea parametrilor hematologici și a parametrilor de
monitorizare a fierului ndash Hb Ht FRT și STS Nu se va administra preparatul la paciente cu
evidentǎ supraicircncarcare cu fier Valoarea STS crește rapid dupǎ administrarea preparatului
de aceea se recomandǎ reevaluarea parametrilor de monitorizare a fierului cel mai devreme
dupǎ 48 de ore de la terminarea perfuziei
Cele mai comune reacții adverse dupǎ tratamentul cu Venofer (2) sunt diaree grețuri
vǎrsǎturi cefalee vertij hipotensiune prurit dureri ȋn extremitǎți artralgii dureri de spate
crampe musculare reacții locale la nivelul zonei de injectare dureri toracice si edeme
periferice Alte reacții descrise includ senzații de durere sau arsurǎ la nivelul locului de
injectare nazofaringita sinuzita infecții ale tractului respirator superior și faringita O parte
din simptome pot fi atenuate prin scǎderea debitului perfuziei
Categorie de
vȃrstǎ
Se poate administra și la copii gt 2ani
35
Sarcina Categoria B
Este necesară o evaluare atentă a raportului risc-beneficiu icircnainte de utilizarea icircn timpul
sarcinii iar preparatul nu trebuie utilizat icircn timpul sarcinii decacirct dacă este icircn mod clar
necesar
Alǎptare A se utiliza cu precauție
Carboximaltoza ferică (3)
Indicații Pentru tratamentul carenţei de fer cacircnd preparatele de fer orale nu sunt eficace sau nu pot fi
utilizate
Doze si mod de
administrare
Se administreazǎ ȋn dozǎ unicǎ de 1000 mg ȋn timp de minim 15 minute (maximum 15
mgkg injectabil sau 20 mgkg prin perfuzie) Doza totalǎ de administrat va ține cont de
valoare Hb și de greutatea pacientei
A nu se administra doza de 20 ml (1000 mg fer) sub formă de injecţie sau perfuzie mai mult
de o dată pe săptămacircnă
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ icircl administrați
Supradozaj Dacă a avut loc o acumulare de fer poate fi luată icircn considerare utilizarea unui chelator de
fer
Contraindicații - hipersensibilitate cunoscută la carboximaltoză ferică sau la oricare dintre excipienţi
- anemie care nu se datorează carenţei de fier de exemplu alte forme de anemie
microcitară
- date privind supraicircncărcarea cu fier sau tulburări icircn utilizarea fierului
Atenționari
precauțiuni
Medicamentele pe bază de fier administrate parenteral pot provoca reacţii de
hipersensibilitate inclusiv reacţii anafilactoide care se pot finaliza cu deces Prin urmare
trebuie să fie disponibile facilităţi pentru resuscitare cardio-pulmonară Dacă apar reacţii
alergice sau semne de intoleranţă icircn cursul administrării tratamentul trebuie oprit imediat
La pacienţii cu disfuncţie hepatică administrarea fierului pe cale parenterală trebuie
efectuată numai după evaluarea atentă a raportului riscbeneficiu
Administrarea ferului pe cale parenterală trebuie evitată la pacienţii cu disfuncţie hepatică la
care supraicircncărcarea cu fer este un factor precipitant icircn special porfiria cutanată tardivă Se
recomandă monitorizarea atentă a concentraţiilor de fer pentru a evita supraicircncărcarea cu
fier
Fierul parenteral trebuie utilizat cu precauţie icircn caz de infecţii acute sau cronice astm
bronşic eczeme sau alergii atopice Se recomandă ca administrarea preparatului trebuie să
fie oprită la pacienţii cu bacteriemie curentă La pacienţii cu infecţii cronice trebuie evaluat
raportul riscbeneficiu avacircnd icircn vedere supresia eritropoiezei
Cacircnd se administrează preparatul este necesară precauţie pentru a evita extravazarea
paravenoasă
Extravazarea paravenoasă a preparatului la locul injectării poate determina modificarea
culorii tegumentului icircn brun şi iritaţie cutanată Icircn cazul extravazării paravenoase
administrarea preparatului trebuie icircntreruptă imediat
Un ml de preparat nediluat conţine pacircnă la 55 mg (024 mmol) sodiu Acest lucru trebuie
avut icircn vedere la pacienţii care urmează o dietă cu restricţie de sodiu
Categorie de
vacircrstă
Utilizarea preparatului la copii nu a fost studiată şi prin urmare nu se recomandă
administrarea acestuia la copiii cu vacircrsta sub 14 ani
36
Sarcina Categoria C - Nu există date privind utilizarea preparatului la femeile gravide Este necesară
o evaluare atentă a raportului riscbeneficiu icircnainte de utilizarea icircn cursul sarcinii preparatul
nu trebuie utilizat icircn cursul sarcinii decacirct dacă este absolut necesar Datele obţinute la
animale sugerează faptul că fierul eliberat de acest preparat poate traversa bariera feto-
placentară şi că utilizarea sa icircn cursul sarcinii poate influenţa dezvoltarea scheletului fetal
Dacă se consideră că beneficiul adus de tratamentul cu acest preparat depăşeşte riscul
potenţial pentru făt se recomandă ca tratamentul să fie limitat la al doilea şi al treilea
trimestru de sarcină
Alăptare Studiile clinice au arătat că transferul fierului din preparat icircn laptele uman este neglijabil
(1) Pe baza datelor limitate provenite de la femei care alăptează este puţin probabil ca
preparatul să reprezinte un risc pentru sugar
1Venoferreg [package insert] Shirley NY American Regent Inc 2015 Data on file Iron Sucrose Periodic Safety Update Report February 2016 Luitpold Pharmaceuticals Inc Shirley NY httpwwwvenofercom 2Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_4035_121203pdf 3Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_2864_221010pdfanmOrder=Sorter_cod_atcampanmPage=5
SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE
12
Argumentare Pentru a stabili cauza anemiei medicul trebuie sǎ recomande determinarea
feritinei serice (FRT) vitaminei B12 serice a folatului seric și a electroforezei Hb (11 12)
IV
Standard Dacǎ investigațiile evidențiazǎ o anemie microcitarǎ medicul trebuie sǎ
completeze investigațiile cu electroforeza Hb pentru a exclude diagnosticul de
talasemie
C
Argumentare Diagnosticul diferențial ȋntre anemiile microcitare se realizeazǎ cu ajutorul
electroforezei Hb - talasemiile minore prezintǎ discrepanța ȋntre aspectul
microcitar sever și valoarea cvasinormalǎ sau scǎzutǎ a Hb dar cu valoare
crescutǎ a eritrocitelor Unii autori recomandǎ efectuarea electroforezei ca și
screening odatǎ cu celelalte analize efectuate de rutinǎ la luare ȋn evidențǎ
pentru diagnosticul hemoglobinopatiilor și a sindroamelor talasemice (11 12)
IV
Opţiune Unii autori recomandǎ dozarea de rutinǎ a FRT la luarea ȋn evidențǎ a gravidei
ȋn primul trimestru (313) și la 28 de sǎptǎmȃni de gestație pentru a aprecia
rezervele de fier (11)
C
Argumentare Fierul este cel mai frecvent micronutrient deficitar la nivel mondial și este cea
mai frecventǎ cauzǎ a anemiei (14) FRT este o glicoproteină stabilă care reflectă
cu precizie depozitele de fier icircn absența modificărilor inflamatorii Este primul
test de laborator care devine anormal cȃnd rezervele de fier scad și nu este
afectat de ingerarea recentǎ a fierului Icircn general este considerat cel mai bun
test pentru evaluarea deficienței de fier icircn timpul sarcinii deși este un reactant
de fază acută și nivelele vor crește atunci cacircnd există o infecție activă sau o
inflamație
Grupul de lucru susține efectuarea FRT la toate pacientele și prin faptul cǎ
analiza poate fi efectuatǎ gratuit la gravidele asigurate pe baza biletului de
trimitere de la medicul de familiede specialitate aflat ȋn contract cu CASCASA
OPSNAJ (15)
IV
Standard Medicul trebuie sǎ includǎ ȋn cadrul investigațiilor de rutinǎ și FRT la pacientele
anemice la care trebuie estimatǎ rezerva de fier la pacientele fǎrǎ anemie care
prezintǎ risc crescut pentru depleția fierului și la paciente fǎrǎ anemie la care
este necesarǎ estimarea rezervelor de fier (6)
A
Argumentare Studiile au propus efectuarea ȋn cadrul primului screening hematologic de rutinǎ
efectuarea FRT pentru evaluarea rezervelor de fier și a oportunitǎții administrǎrii
suplimentelor cu fier ȋn sarcina incipientǎ (5) Totuși nu existǎ un consens legat
de acest subiect
Studiile evidențiazǎ faptul cǎ rezerva de fier ar trebui investigatǎ și la pacientele
cu valori normale ale Hb ȋntrucȃt deficitul de fier (DF) necorectat poate sǎ ducǎ
ȋn timp la anemie Unii autori recomandǎ dozarea FRT doar la anumite categorii
de paciente considerate cu risc (6)
Pacientele anemice la care se apreciazǎ cǎ rezerva de fier trebuie estimatǎ
- paciente cunoscute cu talasemie hemoglobinopatie sau care au factori de
risc pentru anemie multifactorială (boli cronice sistemice) Administrarea de
fier la o gravidă cu hemoglobinopatietalasemie poate determina acumularea
lui cu hemocromatoză
- paciente care necesitǎ tratament cu fier parenteral
Pacientele fǎrǎ anemie care prezintǎ risc crescut pentru depleția fierului
- anemie ȋn antecedente
- adolescenţa
- multiparitatea gt P3
- sarcina gemelară
- nivelul socioeconomic redus
- alimentaţia deficitară icircn preparate bogate icircn fier (dieta vegetariană sau
Ia
13
veganǎ)
- consumul de alcool cafea ceai ciocolatǎ - alimente ce scad absorbţia fierului
- nutriţie săracă icircn alimente care favorizează absorbţia fierului
- antecedentele de menometroragii sau alte hemoragii secundare tratamentului
anticoagulant
- patologie digestivă cu hemoragii chiar oculte icircn antecedente hemoroizi
cancer diverticulită boală Crohn rectocolită ulceronecrotică chirurgia
bariatrică
- sarcini apropiate ca interval la un interval mai mic de un an de la nașterea
anterioarǎ
- teren cu infecţii recurente
- patologie hemoragică icircn sarcină
- disgravidia de prim trimestru
- malarie sau boli parazitare ȋn antecedente
Paciente fǎrǎ anemie la care este necesarǎ estimarea rezervelor de fier
- pacienta cu risc crescut pentru hemoragie
- femei care refuză transfuzia de sacircnge (spre exemplu persoane cu anumite
ȋnclinații religioase)
Standard Pentru a aprecia DF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ recomande efectuarea FRT
O valoare sub 30 ngml la o pacienta cu anemie stabilește diagnosticul de
anemie feriprivă (AF) (616)
A
Argumentare Exceptȃnd situațiile ȋn care este prezentǎ inflamația un nivel al FRT gt100thinsp ngml
este dovada unui depozit de fier adecvat și a unei posibilitǎți reduse de a
dezvolta AF ȋn sarcinǎ
Pe scurt DF icircn sarcină poate fi clasificat ȋn funcție de nivelul FRT astfel DF
sever cȃnd nivelul FRT este lt30 ngml și moderat dacǎ valorea FRT este
cuprinsǎ ȋntre 30-100 ngml (17) DF se definește prin valoarea FRT lt30 ngml (616) sau prin valoarea FRT lt50 ngml și STS gt20 (18)
Ia
Standard Medicul trebuie sǎ continue investigațiile ȋn situația ȋn care se stabilește
diagnosticul de anemie pe baza valorii Hb lt11 gdl și FRT ge 30 ngml A
Argumentare O valoare normalǎ a FRT asociatǎ unei valori scǎzute ale Hb ridicǎ suspiciunea
unei alte cauze a anemiei decȃt cea feriprivǎ și obligǎ la continuarea
investigațiilor hematologice (10)
Ib
Standard Dacǎ este prezentǎ sau se suspicioneazǎ o inflamație medicul trebuie sǎ
solicite și determinarea proteinei C reactive (PCR) și STS sau alte investigații
suplimentare atunci cȃnd se recomandǎ efectuarea FRT ȋn vederea stabilirii DF
C
Argumentare Deoarece FRT este un reactant de faza acutǎ se recomandǎ și determinarea
PCR Un nivel normal al FRT nu poate exclude DF ȋn prezența inflamației (7)
Pacienții cu sindroame inflamatorii asociate cum ar fi boala inflamatorie a
intestinului insuficiența cardiacă cronică boala renalǎ cronicǎ au o ratǎ mare
de DF cu consecințe clinice evidente Ȋn aceste cazuri limita standard a FRT
lt30 ngml nu se aplicǎ și este necesarǎ efectuarea STS
O valoare a FRT lt100thinsp ngml sau STS lt20 poate stabili diagnosticul de DF ȋn
aceste situații Dacǎ valoarea FRT este ȋntre 100ndash300thinsp ngml STS lt20 este
necesar pentru a confirma DF (12)
IV
Opţiune Medicul poate să indice gravidelor diagnosticate cu anemie suplimentarea
investigaţiilor hematologice pentru completarea diagnosticului de AF cu
- determinarea nivelului reticulocitelor (IPR = indice de producţie reticulocitară)
- sideremia
- capacitatea totală de legare a fierului (CTLF)
- saturaţia transferinei serice (STS)
A
Argumentare Se consideră că scăderea Hb este un ultim efect al DF fiind precedată de Ia
14
scăderea rezervelor de fier evidenţiată prin investigaţiile de mai sus Aceste
investigaţii ajută şi la diagnosticul diferenţial al anemiei feriprive cu talasemia
anemia sideroblastică etc
Icircn cazul anemiei feriprive
- nivelul reticulocitelor - sinvestighează reacţia medulară - indicele de producție
reticulocitară (IPR) gt 2 ndash se ȋncadreazǎ ȋn anemii regenerative
- sideremia - identifică icircncărcătura cu fier a organismului - scăzută lt50 ngml
- CTLF crescutǎ gt300 μgdl (6)
- STS scǎzutǎ lt10 icircn DF instalat (12)
Pentru diagnosticul anemiei feriprive dupǎ stabilirea unor valori mai scǎzute ale
Hb și ale FRT trebuie excluse alte cauze ale anemiei și anume pierderi de
sȃnge hemolizǎ boli ale mǎduvei osoase medicație supresoare a funcției
medulare boli renale malignitate hemoglobinopatii și deficitul de vitamina B12
și folați (11)
Standard Pentru a determina cauza anemiei se recomandǎ ca medicul sǎ completeze
investigațiile A
Argumentare Ȋn vederea identificǎrii cauzei anemiei medicul trebuie sǎ efectueze anamneza
completǎ sǎ noteze date sugestive din istoricul pacientei sǎ efectueze
examenul fizic al pacientei examen coproparazitologic pentru a determina
prezența de paraziți examinarea materiilor fecale pentru hemoragii oculte
examenul de urinǎ pentru a exclude infecția urinarǎ radiografie pulmonarǎ la
cazurile la care se suspicioneazǎ tuberculozǎ pulmonarǎ Ȋn cazurile care nu
rǎspund la tratament se recomandǎ excluderea infecției cu malaria investigarea
funcției renale și se recomandǎ consult hematologic pentru suplimentarea
investigațiilor (19)
Ib
Opţiune Medicul poate să urmărească icircn cadrul examenului clinic simptomele şi semnele
clinice de anemie B
Argumentare Depleția de fier reduce disponibilitatea de fier pentru eritropoieză și are ca
rezultat scăderea Hb și eliberarea de oxigen icircn țesuturi rezultacircnd semne clinice
și simptome Simptomele DF nu au o valoare diagnostică deosebită deoarece
sunt nespecifice suprapunȃndu-se parțial peste cele de sarcinǎ obosealǎ
inexplicabilă vertij cefalee cronicǎ slăbiciune inexplicabilă acufene iritabilitate
dureri ale membrelor inferioare dificultăți de respirație Prezenţa semnelor şi
simptomelor clinice arată deja anemia feriprivă manifestă clinic DF evoluacircnd
secvenţial de la stadiul latent la cel evident clinic Unele simptome cum ar fi
oboseala se manifestǎ și la cazurile cu DF care nu au dezvoltat anemie (20)
Ȋn cazurile cu anemie instalatǎ pot fi prezente urmǎtoarele simptome și semne
toleranță redusă la exerciții fizice slǎbiciune și oboseală teste de performanță
cognitivă redusă capacitate scăzută de concentrare iritabilitate tendință la
depresie tahicardie palpitații cefalee alopecie reducerea imunitǎții creșterea
frecvenței infecțiilor
Examinarea pacientei pentru a evidenția semne de paloare a pleoapelor a
limbii a unghiilor și a palmei ar trebui să fie utilizate icircn mod regulat Unele
paciente cu DF cu sau fără semne clinice de anemie prezintǎ alopecie atrofie
papilelor gustative sau gură uscată datorită reducerii salivării (21)
Simptomele specifice DF includ dificultǎți la ȋnghițit cu senzația de gȃt uscat -
sindromul Plummer-Vinson sau Paterson-Kelly (disfagie cu membrane
esofagiene și glosită atrofică - limba este netedǎ lucioasǎ și dureroasǎ) atrofie
gastrică stomatitǎ angularǎ datorită turn-overului accelerat al celulelor
epiteliale (22) unghii foarte fragile koilonichia ndash unghii ldquoscobiterdquo și paloare
Aceste modificări sunt cauzate de o reducere a enzimelor care conțin fier icircn
epiteliul și icircn tractul gastrointestinal (21)
Sindromul ldquopicioarelor neliniștiterdquo care pot lǎsa sechele neurologice izbitoare
predominante icircn timpul sarcinii (23)
Pica - tulburarea alimentară icircn care există o dorință atrăgătoare pentru a gusta
IIb
15
sau a macircnca elemente mai mult sau mai puțin comestibile cum ar fi pǎmȋnt var
cretǎ gheațǎ (pagofagia) sau hacircrtie - apare prevalent la femeile icircnsărcinate
Poate fi prezenta și o alterare a apetitului (242526) Pagofagia este destul de
specifică pentru DF și răspunde rapid la tratament (371027)
6 CONDUITĂ
61 Profilaxia anemiei
Recomandare Se recomandă medicului să consilieze toate femeile ȋnsǎrcinate fără anemie dar
cu factori de risc pentru anemie să efectueze tratament profilactic al anemiei cu
preparate cu fier dacǎ valoarea FRT este scǎzutǎ (1)
A
Argumentare
Prezenţa factorilor de risc orientează spre investigaţiile hematologice
suplimentare şi spre o conduită profilactică cu administrare de preparate de fier (1) Ȋn evoluție ȋnainte de a se instala anemia feriprivǎ scad rezervele de fier
Este important ca suplimentele de fier să fie inițiate icircnainte ca AF să se fi
dezvoltat Studiile observaționale arată că suplimentele de fier trebuie icircncepute
cu cacircteva săptămacircni icircnainte de a fi conceputǎ sarcina pentru a preveni retardul
de creștere și nașterea prematură Acest lucru este posibil numai la o anumitǎ
categorie de femei care efectueazǎ consultul preconcepțional Recomandarea
unor ghiduri ar fi ca suplimentele de fier sǎ fie icircncepute de la 10 săptămacircni de
gestație sau sǎ fie recomandate la prima vizită medicalǎ de luare ȋn evidențǎ a
sarcinii (2)
Un alt argument pentru suplimentarea timpurie cu preparate cu fier este faptul cǎ
la femeia ȋnsǎrcinatǎ masa eritrocitarǎ ȋncepe sǎ creascǎ deja ȋnainte de 12
sǎptǎmȃni de gestație și fierul este esențial pentru dezvoltarea timpurie a
creierului fetal (3)
Prezența fierului este importantă pentru dezvoltarea rapidǎ și proliferarea
celulelor Ȋn cursul dezvoltǎrii fetale fierul joacǎ un rol deosebit ȋn dezvoltarea
organelor și ȋn particular a sistemului nervos central (4)
Ib
Standard Medicul trebuie sǎ orienteze pacienta cu anemie spre investigații suplimentare
atunci cȃnd se evidențiazǎ un nivel crescut al FRT B
Argumentare Nivelul foarte crescut al FRT poate orienta spre anumite cauze hemocromatoza
- condiție ȋn care organismul reține prea mult fier artrita reumatoidǎ
hipertiroidismul artrita cronicǎ juvenilă (boala Still) diabetul zaharat de tipul 2
leucemia limfomul Hodgkin - ȋn bolile cronice și maligne fierul fiind blocat icircn
depozite intoxicația cu fier transfuzii frecvente hepatopatii cum ar fi hepatita
cronicǎ C sindromul picioarelor neliniștite Cele mai obișnuite cauze ale nivelului
crescut de FRT sunt obezitatea inflamația și consumul zilnic de alcool (5 678)
IIb
Recomandare Ȋn scopul prevenirii DF și al AF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ acorde pacientei
sfaturi legate de alimentație pentru a ȋmbunǎtǎții aportul de fier vitamine și
minerale pe aceastǎ cale (9)
A
Argumentare Educația și consilierea privind dieta pot icircmbunătăți aportul de fier și pot spori
absorbția Principalele surse de fier-hem alimentar sunt hemoglobina și
mioglobina din ficat carne roșie pește și pui Fierul-hem este absorbit mai ușor
decacirct fierul non-hem (1011)
Cu toate acestea aproximativ 95 din consumul de fier alimentar provine din
surse de fier non-hem leguminoase (fasole linte) și legume cu frunze verzi
fructe uscate (prune stafide caise) suc de prune pacircine cereale și paste
făinoase fortificate cu fier (1112)
Absorbția fierului non-hem din alimente este ȋmbunǎtǎțitǎ ȋn prezența vitaminei
C a alimentelor bogate ȋn vitamina C cum sunt ar fi broccoli ardei grași
pepene galben grapefruit portocale căpșuni și roșii (1113)
Germinarea și fermentarea cerealelor și a leguminoaselor icircmbunătățește
biodisponibilitatea fierului non-hem prin reducerea conținutului de fitat - o
Ib
16
substanță alimentară care inhibă absorbția fierului (1) Absobția fierului non-hem
este redusǎ de consumul zilnic de cafea ceai și ciocolatǎ (11)
Standard Medicul trebuie sǎ nu recomande de rutinǎ pacientei preparate de fier decȃt
atunci cȃnd se documenteazǎ DF A
Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ administrarea de preparate de fier suplimentar deși
rezervele de fier sunt ȋn limite normale se poate asocia cu rezultate nefavorabile
materne și fetale (1415) S-a observat de asemenea cǎ la pacientele la care s-au
administrat zilnic suplimente de fier și acid folic a crescut riscul de
hemoconcentrație ȋn trimestrul II și III (16) De asemenea s-a descris creșterea
numǎrului de cazuri cu retard de creștere hipertensiune arterialǎ (17) și diabet la
paciente cu valori normale ale Hb la care s-a administrat un preparat oral
conținȃnd 50 mg respectiv 30-40 mg de fier elementar (18)
Ghidurile din Marea Britanie nu recomandǎ suplimentarea de rutinǎ cu fier ȋn
sarcinǎ (1)
Ib
Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta cu privire la riscurile de complicații
perinatale care s-au evidențiat ȋn cazurile cu DFAF A
Argumentare Studiile evidentiazǎ cǎ DF și AF sunt asociate cu o creștere a riscului de
complicații la naștere (greutate micǎ la naștere prematuritate etc) rezerva de
fier a nou-nǎscutului scǎzutǎ preeclampsie și hemoragii post-partum (19) De
asemenea se mai asociazǎ și cu un risc crescut de mortalitate perinatalǎ și
infecții neonatale (20)
Ȋn perioada postpartum se asociazǎ cu scǎderea performanțelor psihice
reducerea abilitǎților cognitive și lactație deficitarǎ (19)
Ib
Recomandare Medicul poate sǎ recomande profilaxia anemiei feriprive cu preparate de fier
oral la pacientele care au DF documentat C
Argumentare Studiile legate de beneficiile aportului suplimentar de fier sunt limitate la
evaluarea indicilor hematologici materni iar evidența beneficiilor suplimentǎrii
asupra sǎnǎtǎții materne și fetale este insuficientǎ datoritǎ lipsei unor rezultate
consistente și a unor studii de calitate (21) Prin urmare nu se poate stabili balanța
ȋntre beneficiile și prejudiciile cauzate de suplimentarea cu preparate de fier ȋn
sarcinǎ (15)
IV
Standard Medicul trebuie să informeze pacienta cu privire la modul corect de administrare
a preparatelor orale cu fier și cu privire la dezavantajul asocierii tratamentului cu
fier cu anumite alimente sau medicamente care scad absorbția fierului
A
Argumentare Preparatele trebuie să fie administrate pe stomacul gol ndash adicǎ la 2-3 ore după
masǎ sau cu o oră icircnainte de mese cu o sursă de vitamină C pentru a
maximiza absorbția Preparatele nu trebuie luate icircn același timp cu alte
medicamente (1)
Dieta cu fibre cafeaua ceaiul laptele ciocolata și băuturile carbogazoase care
conțin fosfat cum ar fi băuturi răcoritoare preparatele de soia și cerealele
inhibă absorția fierului atunci cacircnd sunt consumate ȋn timpul mesei sau la scurt
timp după aceasta (111)
Icircn mod ideal pacientele nu trebuie să ia suplimente de fier icircn primele 1-2 ore de
la administrarea antiacidelor Inhibarea absorbției de fier prin alte medicamente
care reduc acidul gastric ca blocanții H2 poate fi și mai prelungită Absorbția este
de asemenea icircntacircrziatăinhibatǎ de administrarea concomitentǎ de
medicamente cum sunt anticonvulsivante tetracicline sulfonamide chinolone
inhibitori de pompǎ de protoni Chiar și sărurile de calciu zinc cupru fosfor și
magneziu conținute icircn comprimatele cu multivitamine care conțin fier afectează
absorbția fierului elementar Prezența unui status inflamator ȋn organism reduce
de asemenea absorbția fierului Toate acestea pot determina o duratǎ mai lungǎ
a tratamentului sau chiar un rǎspuns neadecvat (19)
Din acest motiv preparatele multivitamine nu ar trebui niciodată recomandate ca
Ia
17
terapie unică pentru anemia feriprivǎ (13)
Recomandare Ȋn recomandarea preparatelor de fier la pacienta fǎrǎ anemie medicul va ține
cont de valoarea FRT lt30 ngml și dacǎ va considera necesar va solicita și alte
investigații
A
Argumentare FRT este utilizatǎ și ȋn vederea evidențierii oportunitǎții acordǎrii tratamentului
cu preparate de fier pentru profilaxia anemiei feriprive iar la pacientele cu
anemie confirmatǎ este utilǎ ȋn monitorizarea tratamentului Au fost comparate
rezultatele tratamentului cu diferite doze de fier și concluzia a fost cǎ indiferent
de dozǎ rezultele au fost similare acest lucru permițȃnd scǎderea dozelor și
astfel și a efectelor adverse (22)
Pacientele care nu sunt anemice la care valoarea FRT este lt30 ngml
beneficiazǎ de un tratament cu 30ndash60 mg fier elementarzi ȋn dozǎ unicǎ
Ib
Standard Medicul trebuie sǎ acorde pacientelor informații legate de preparatele de fier
orale disponibile C
Argumentare Preparatele medicamentoase conțin fier sub formǎ de sǎruri Cantitatea de fier
elementar din fiecare preparat variază după cum este detaliat icircn Anexa 3
Ȋn corectarea DF pot fi recomandate și suplimentele alimentare cu fier sau
multivitamine care conțin ȋn combinație și fier Anexa 3 Recomandǎrile trebuie
sǎ ținǎ cont de cantitatea totalǎ de fier cumulatǎ din toate preparatele prescrise
dar și de absorbția redusǎ a fierului din multivitamine (19)
IV
Recomandare Preparatele orale pe bazǎ de sǎruri feroase și ferice sunt prima linie de
tratament al DF necomplicat B
Argumentare Acest lucru se datoreazǎ biodisponibilitǎții usurinței icircn administrare și a costului
relativ scǎzut (2324) IIa
Standard Medicul trebuie sǎ aducǎ la cunoștința pacientei faptul cǎ tratamentul cu
preparate de fier orale poate avea unele reacții adverse mai mult sau mai puțin
frecvente și dupǎ informare pacienta sǎ semneze consimțǎmacircntul informat
B
Argumentare Se noteazǎ o serie de reacții adverse mai mult sau mai puțin frecvente lipsa
poftei de macircncare gust metalic dureri epigastrice grețuri vǎrsǎturi colorarea
scaunului ȋn negru crampe abdominale arsuri constipație diaree urina
decoloratǎ colorarea temporarǎ a dinților
Alte consecințe mai puțin frecvente ale ale administrǎrii preparatelor cu fier sunt
hipersensibilizare intoxicație ndash accidentalǎ sau intenționatǎ (2526272829)
Pacienții aflați sub tratament cu preparate orale cu fier ȋn funcție de formula de
fier pot prezenta efecte secundare gastrointestinale care pot duce la reducerea
toleranței și a adeziunii la preparatele orale cu fier (253031)
IIa
Standard Ȋn cazul apariției unor reacții adverse la un preparat medicul poate opta pentru
scǎderea dozei șisau pentru tratament intermitent pentru a minimiza aceste
reacții
A
Argumentare Unele studii dovedesc cǎ administrarea unor doze mai mici de preparate orale
cu fier duc la o ȋmbunǎtǎțire similarǎ a parametrilor biologici și scad reacțiile
adverse (2232)
Administrarea tratamentului cu fier ȋn regim alternativ ndash o zi da una nu ndash a
evidențiat rezultate comparabile (2829)
Studiile arată că fierul administrat icircn doză redusă (40-80 mg fier) icircn zilele
alternative poate maximiza absorbția poate crește eficacitatea dozei reduce
expunerea gastrointestinală la fier neabsorbit și icircn cele din urmă icircmbunătățește
toleranța la suplimentele de fier (32)
La femeile cu diagnostic de anemie şi deficit de fier administrarea zilnică de
suplimente de fier icircn doze divizate crește hepcidina serică și reduce absorbția
de fier Furnizarea suplimentelor de fier icircn zile alternative și icircn doze unice
Ib
18
optimizează absorbția fierului și ar putea fi un regim preferabil (33)
Un alt studiu efectuat pe femeile ȋnsǎrcinate fǎrǎ anemie a demonstrat o
biodisponibilitate mai mare cu rezultate comparabile ale parametrilor
hematologici la administrarea dozei de 14 mg de fierzi comparativ cu doza de
30 mg fier pe zi și scǎderea efectelor adverse (22)
Standard Medicul trebuie sǎ recomande schimbarea preparatului administrat dacǎ prin
diminuarea dozei nu se reducdispar reacțiile adverse B
Argumentare Administrarea fierului lichid poate fi testată la pacienții cu intoleranță la tablete
de fier Acesta poate fi administrat icircn doze zilnice icircmpărțite reducacircnd efectele
adverse gastro-intestinale Administrarea se poate face icircnsă icircn timpul mesei sau
imediat după masă pentru a scǎdea la minimum reacţiile adverse gastro-
intestinale cacircnd acestea sunt supărătoare Icircn acelaşi scop se poate icircncepe
tratamentul fie cu doze mai mici dar mai frecvente fie cu doze care se cresc
treptat
Picăturile orale se pot dizolva icircntr-un pahar cu apă sau cu suc şi administra prin
intermediul unui pai pentru a evita colorarea dinţilor (35)
III
Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta cǎ preparatele cu sulfat feros
sub formǎ de comprimatdrajeu cu eliberare prelungitǎ au mai puține reacții
gastrointestinale și o biodisponibilitate mai mare
B
Argumentare Aceste comprimate se vor ȋnghiți ȋntregi fǎrǎ a fi sfǎrȃmate Deși se
administreazǎ pe stomacul gol studiile aratǎ cǎ preparatele feroase cu eliberare
prelungitǎ sunt mai bine tolerate decȃt alte tipuri de preparate cu fier (25)
IIa
Recomandare Se recomandă medicului să indice utilizarea preparatelor medicamentoase cu
fier sub formă de săruri feroase (gluconat sulfat fumarat feros) A
Argumentare Sǎrurile ferice sunt mult mai slab absorbite Sǎrurile feroase prezintǎ ȋn mod
obișnuit o bunǎ biodisponibilitate (ȋntre 10 și 15) ȋn timp ce biodisponibilitatea
preparatelor ferice este de 3 pȃnǎ la 4 ori mai micǎ decȃt a celor convenționale
cu sulfat feros (36)
Sǎrurile feroase sunt cel mai frecvent prescrise ȋn practica medicalǎ fiind mai
preferate decȃt compușii ferici (37)
Ȋntre preparatele cu sǎruri feroase existǎ mici diferențe icircn ceea ce privește
eficiența absorbției fierului
Ia
Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta despre faptul cǎ dintre
produsele feroase sulfatul feros este mai fecvent recomandat A
Argumentare Preparatele care conțin sulfat feros rămacircn tratamentul stabil și standard al DF
indiferent de indicație datǎ fiind buna biodisponibilitate eficacitatea și
tolerabilitatea acceptabilă demonstrată icircn mai multe studii clinice mari și efectele
secundare mai scăzute (38)
Ib
Opțiune Compușii ferici ȋn combinație complex de hidroxid de fier (III) - polimaltoză - sunt
o alternativǎ la tratament A
Argumentare Preparatele cu hidroxid polimaltoză de fier III prezintă icircn general o
biodisponibilitate mai redusă și eficacitatea clinică a acestor preparate ȋn
tratamentul anemiei feriprive ȋn sarcina nu a fost bine stabilitǎ rezultatele
publicate fiind contradictorii (38394041)
Unele studii evidențiazǎ o ratǎ mai scǎzutǎ a ȋntreruperilor tratamentelor cu
sǎruri ferice decȃt cu cele feroase Acest lucru este asociat de obicei cu un
numǎr mai mic de reacții adverse gastro-intestinale(42)
IIa
Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bază de pirofosfat feric A
Argumentare Studiile dovedesc eficiența și siguranța administrării preparatelor pe bază de Ib
19
pirofosfat feric icircn medicina materno-fetală (22)
Datorită ȋnvelișului stabil aceste preparate prezintǎ o gastrorezistențǎ crescutǎ
care duce la lipsa reacțiilor adverse gastrointestinale Se realizeazǎ o absorbție
directă și aproape integrală a cantității de fier ingerate și biodisponibilitate
superioară (43)
Are o eficiență comparabilă cu a fierului intravenos Preparatul este eficient și icircn
anemia de cauză inflamatorie (44)
Optiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier lipozomal sau
sucrosomial B
Argumentare Ȋn aceste preparate fierul este sub formǎ microionizatǎ fiind ȋncapsulat ȋntr-o
membranǎ dublǎ rezultȃnd astfel o microȋncapsulare Fierul lipozomal este
asociat astfel cu absorbție crescutǎ fǎrǎ a determina reacții adverse gastro-
intestinale semnificative (4546)
Preparatele pe bazǎ de fier lipozomal sau sucrosomial reprezintǎ o sursǎ de fier
fiind recomandate și la cazurile fǎrǎ rǎspuns la alte terapii pe bazǎ de fier sau
pentru continuarea tratamentului cu fier oral dupǎ terapie inițialǎ parenteralǎ (47)
IIa
Recomandare La pacientele fără anemie reevaluarea parametrilor se va efectua dupǎ 8
sǎptǎmȃni de tratament B
Argumentare La pacientele fără anemie care urmeazǎ tratament cu preparate cu fier se
recomandă evaluarea Hb şi a FRT la 8 săptămacircni de la iniţierea tratamentului
pentru evaluarea răspunsului terapeutic și a complianței la tratament (148)
IIb
62 Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ
Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta diagnosticatǎ cu AF ȋn legaturǎ cu
efectele pe care le poate produce aceastǎ patologie asupra gravidei și asupra
fǎtului (1)
A
Argumentare Studiile evidențiaxǎ faptul cǎ ar fi necesar tratamentul curativ deoarece
prezenţa AF favorizează numeroase complicaţii materne şi fetale
- crește riscul de mortalitate maternǎ secundarǎ hemoragiei (2) și sepsei (3) cu
creșterea semnificativǎ a costurilor (4)
- crește riscul accidentelor trombotice (5)
- crește riscul nașterii prin operație cezarianǎ riscul de transfuzii pre-
eclampsia apoplexiei utero-placentare disfuncțiilor tiroidiene tulburărilor de
vindecare a rănilor insuficienței cardiace și a decesului (67)
Expunerea cronicǎ la DF este corelatǎ cu greutate micǎ la naștere (8) și dubleazǎ
riscul de naștere prematurǎ (9) suferinţă fetală ndash moarte fetalǎ intrauterină
crește mortalitatea perinatalǎ (10) crește riscul de deficienţe psihomotorii la feți (11)
Ia
Standard Medicul va recomanda ȋn cazurile diagnosticate cu anemie tratament general și
tratament specific A
Argumentare Tratamentul general va avea ȋn vedere o dietǎ bogatǎ ȋn proteine vitamine și fier
și tratamentul infecțiilor atunci cȃnd sunt depistate Tratamentul specific constǎ
ȋn administrarea de preparate orale sau parenterale cu fier sau transfuzii ȋn
funcție de severitatea anemiei de vȃrsta gestaționalǎ și de factorii asociați (12)
Doar schimbǎrile ȋn dietǎ nu sunt suficiente pentru a corecta AF fiind necesarǎ
administrarea de preparate cu fier
Ia
Standard Medicul va iniția tratamentul pornind de la valorile Hb și ale FRT A
Argumentare Dacǎ valorile Hb și ale FRT indicǎ AF se recomandǎ inițierea tratamentului (1213)
Ib
20
Recomandare Medicul poate recomanda gravidei diagnosticate cu AF uşoară sau moderată ca
primǎ intenție tratament cu preparate orale cu fier indiferent de vȃrsta
gestaționalǎ cu condiția ca prospectul preparatului sǎ nu limiteze administrarea
ȋntr-o anumitǎ perioadǎ de sarcinǎ (12)
A
Argumentare Fierul oral este un mod eficient ieftin și sigur de refacere a rezervelor de fier
Doza recomandată de fier elementar pentru tratamentul deficienței fierului ȋn
aceste cazuri este de 100-200 mg zilnic Nu trebuie administrate doze mai mari
deoarece absorbția este saturată și efectele secundare cresc (12141516)
Suplimentele de fier ȋn doze mai mici pot fi eficiente pentru tratamentul AF și
sunt asociate cu efecte secundare gastro-intestinale mai reduse (17)
Ia
Recomandare Medicul va recomanda terapia cu produse de fier i-v ȋn cazurile cu anemie
severǎ sau anemie moderatǎ ȋn anumite condiții și numai ȋn trimestrul II sau III
de sarcinǎ ținȃnd cont de balanța risc-beneficiu
A
Argumentare Tratamentul cu preparate cu fier i-v se recomandǎ ȋn urmǎtoarele situații un
rǎspuns slab la tratamentul cu preparate orale complianțǎ sau toleranțǎ scazutǎ
la preparatele orale (reacții gastrointestinale) anemie severǎ sau progresivǎ
prezența unor factori de risc (placenta praevia coagulopatii etc) necesitatea
unui tratament rapid al anemiei (vȃrsta gestaționalǎ avansatǎ paciente care
refuzǎ transfuzia) (151618)
Unele studii recomandă administrarea preparatelor de fier i-v pacientelor cu
anemie severǎ sau cazurilor noi de AF dupǎ vȃrsta gestaționalǎ de 34 de
sǎptǎmȃni (19)
Tratamentul cu preparate de fier i-v poate fi luat ȋn considerare la paciente cu AF
care nu au un rǎspuns corespunzator la administrarea corectǎ a preparatelor
orale cu fier sau existǎ intoleranțǎ la preparatele orale sau malabsorbție
doveditǎ Majoritatea autorilor sunt de acord cu administrarea acestor preparate
numai după vȃrsta gestaționalǎ de 13 sǎptǎmȃni (1920)
Studiile au demonstrat cǎ utilizarea parenterala a preparatelor cu fier ȋn
tratamentul AF duce la creșteri mai rapide ale nivelului de Hb și o refacere mai
bună a depozitelor de fier icircn comparație cu terapia orală ȋn particular referindu-
se la preparate pe bazǎ de fier sucrozǎ și carboximaltoză ferică (212223)
Ib
Standard Medicul nu va recomanda asocierea preparatelor i-v cu cele orale sau
administrarea lor ȋn prezența unei infecții active A
Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ nu se recomandǎ asocierea preparatelor orale cu cele
cu administrare parenteralǎ și nu sunt recomandate dacǎ s-a diagnosticat o
infecție activǎ (19)
Ib
Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta asupra reacțiilor adverse ale preparatelor
de fier i-v și dupǎ informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat ȋn
acest sens
C
Argumentare Recomandarea unui preparat cu fier i-v trebuie sǎ ținǎ cont de balanța risc-
beneficiu (13)
Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman (CHMP) al Agenției Europene
pentru Medicamente (EMA) a realizat o revizuire a medicamentelor cu
administrare i-v care conțin fier și a concluzionat că toate aceste preparate
prezintă un risc mic de reacții adverse care pot pune viața icircn pericol dacă nu
sunt tratate prompt (24)
Administrarea preparatelor parenterale cu fier se va face doar ȋn spital ȋn
prezența unei dotǎri corespunzătoare și a unui personal calificat ȋn
managementul reacțiilor anafilactice (25)
Au fost publicate ghiduri ȋn vederea minimizǎrii riscului și managementul
reacțiilor de hipersensibilitate (26)
Unii autori recomandǎ ȋn situația ȋn care apar reacții adverse la un preparat sǎ
se apeleze la alt preparat disponibil și sigur (27)
IV
21
Standard Medicul va recomanda pacientei un anumit preparat cu fier i-v dupǎ ce i-a
prezentat diferențele dintre produsele disponibile A
Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ fierul sucrozǎ este un tratament eficient ȋn sarcinǎ
iar experiența sugerează un bun nivel de siguranță icircn timpul sarcinii fiind mai
eficient decȃt unele preparate orale (28293031) Utilizarea sa este limitată de doza
maximǎ care poate fi administrată icircntr-o singură perfuzie necesitacircnd perfuzii
multiple
Noile preparate care au la baza carboximaltozǎ ferică au ca scop depășirea
acestei probleme cu administrarea unei singure doze (existǎ posibilitatea
repetǎrii administrǎrii dozei peste o sǎptamȃnǎ dacǎ valoarea Hb și a FRT o
impun) Existǎ studii care evidențiazǎ faptul cǎ carboximaltoza ferică crește
nivelul Hb și reface rezervele de fier mai repede decȃt fierul sucrozǎ cu reacții
adverse minime Se considerǎ cǎ aceste preparate sunt ideale pentru pacientele
cu AF care necesitǎ refacerea rapidǎ a rezervelor de fier (3132)
Detalii legate de preparatele i-v cu fier sucrozǎ și carboximaltozǎ ferică sunt
prezentate ȋn Anexa 4
Ib
Standard Medicul poate sǎ indice gravidelor cu anemie severǎ terapie transfuzională sub
strictă supraveghere medicală (18) C
Argumentare Transfuzia este rareori necesarǎ ȋn anemia cronică dar prezența anemiei
cronice face să crească nevoia de transfuzie atunci cacircnd pacientul pierde brusc
sacircnge prin hemoragie sau hemoliză sau icircn timpul sarcinii şi naşterii (18)
Se recomandǎ transferul pacientei cu simptome sugestive de anemie șisau
anemie severǎ cu vȃrstǎ gestaționalǎ gt 34 de sǎptǎmȃni care necesitǎ
transfuzie ȋntr-o Unitate cel puțin de Nivelul II (33)
Se recomandǎ ca toate unitǎțile de obstetricǎ sǎ formuleze ghiduri proprii
referitoare la transfuzia la femeia cu anemie pre și postnatalǎ care nu
sacircngereazǎ activ
Se recomandǎ ca transfuzia sǎ fie aplicatǎ la pacienta care nu sacircngereazǎ cu
valori ale Hb lt 6 gdl ținȃnd cont și de semne și simptome (risc de sacircngerare
afectare cardiacǎ sau simptome care necesitǎ atenție imediatǎ) Transfuzia sǎ
nu fie dictatǎ doar de nivelul Hb Se recomandǎ transfuzia doar ȋn cazurile cu
anemie severă care reduce aportul de oxigen devenind inadecvat necesitǎţilor
pacientului
Hemoragia obstetricală severă este o indicaţie certă de transfuzie de sacircnge sau
componente sanguine icircnsă icircn afara acestei instanţe studiile au indicat că
transfuzia de sacircnge este inutilă La pacientele sănătoase asimptomatice nu
există dovezi ale beneficiului tranfuziei de sacircnge
Ȋn absența sacircngerǎrii active dacǎ se decide totuși transfuzia se recomandǎ
administrarea unei singure unitǎți urmatǎ de reevaluarea clinicǎ șisau a Hb ȋn
vederea stabilirii necesitǎții altei transfuzii
Ȋn cazul ȋn care este necesarǎ cezariana corectarea preoperatorie a anemiei s-a
demonstrat cǎ se ȋnsoțește de ȋmbunǎtǎțirea rezultatelor perinatale(19)
IV
Standard Pacientele care necesitǎ transfuzie de sacircnge sau componente sanguine trebuie
să primescă informaţii complete despre transfuzie și alternativele ei Dupǎ
informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat
C
Argumentare Transfuziile de sacircnge implică o serie de riscuri cunoscute (de exemplu
transmiterea agenților infecțioși reacții hemolitice transfuzionale grave
supraicircncărcarea circulatorie asociată cu transfuzia etc) și altele mai puțin
cunoscute
Potenţialele riscuri ale transfuziilor se datorează uneori și erorilor clinice și de
laborator (19)
Transfuzia poate fi singurul mijloc de salvare a vieţii sau de ameliorare rapidă a
unei situații grave Cu toate acestea icircnainte de a se prescrie sacircnge sau produse
de sacircnge unei paciente este totdeauna nevoie să se cacircntărească riscurile
transfuziei comparativ cu riscurile neefectuării transfuziei
IV
22
7 URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE
Standard Evaluarea eficienței tratamentului efectuat se va efectua de cǎtre medic periodic A
Argumentare Pentru a evalua complianța la tratament administrarea corectǎ și dacǎ
rǎspunsul la tratament este favorabil după administrare se urmǎrește
- creşterea evidentă (ge1g) a Hb după 2 săptămacircni de tratament
- creşterea Hb cu 1gsăptămacircnă icircn cazul anemiei severe
- efecte mai rapide icircn primele 2 săptămacircni de tratament parenteral dar pe
termen lung (la 30-40 de zile) superpozabile administrării per os
- refacerea depozitelor se produce după 4-6 luni de tratament (12)
Ia
Standard Medicul trebuie sǎ stabileascǎ doza terapeuticǎ la un nivel la care reacțiile
adverse sunt acceptabile sau poate fi necesară icircncercarea unui preparat
alternativ
C
Argumentare Compatibilitatea și intoleranța preparatelor pe bază de fier pe cale orală pot
limita eficacitatea Sǎrurile de fier pot provoca efecte secundare care limitează
doza (3)
IV
Recomandare Gravida aflatǎ ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu diagnostic stabilit de anemie dupǎ
ȋnceperea tratamentului va fi monitorizatǎ ȋn continuare pȃnǎ cacircnd valorile Hb
revin ȋn limite normale și depozitele de fier sunt refǎcute
A
Argumentare
La gravida ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu valori ale Hb lt11 gdl asociate cu FRT
lt30 ngml medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier
de 50-60 mg de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ Hb crește cu ge1 gdl
dupǎ 2 sǎptǎmȃni ndash rǎspuns adecvat sau 2g la 3-4 sǎptǎmȃni se va continua
terapia oralǎ cu fier și care nu va fi ȋntreruptǎ pȃnǎ valorile Hb nu revin ȋn limite
normale și depozitele de fier sunt refǎcute (FRT = 100 ngml) ndash ȋn general 2-
3luni Se recomandǎ continuarea terapiei ȋncǎ 6 sǎptǎmȃni postpartum iar la
acest termen se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (2)
Gradul de creștere a Hb care poate fi obținut cu suplimente de fier va depinde
de valoarea inițialǎ a Hb și de nivelul FRT la icircnceputul suplimentelor de
pierderile continue de absorbția fierului și alți factori care contribuie la anemie
cum ar fi alte deficiențe de micronutriene infecții și deprecierea funcției renale
Ib
Recomandare Ȋn trimestru I dacǎ rǎspunsul la tratament nu este adecvat se poate completa
tratamentul cu terapie i-v sau transfuzie la nevoie abia dupǎ ȋmplinirea vȃrstei de
13 sǎptǎmȃni
A
Argumentare Dacǎ dupǎ administrarea ȋn primele 2 sǎptǎmȃni a preparatelor orale de fier
valoarea Hb crește cu mai puțin de 1 gdl la vȃrsta gestaționalǎ le 13 sǎptǎmȃni
ȋn funcție de valoarea Hb se va administra tratament cu preparate de fier i-v ȋn
trimestrul II sau transfuzie dacǎ se considerǎ necesar la acest moment (2)
Ia
Standard Ȋn trimestrul II medicul va recomanda inițierea terapiei orale Ȋn cazul unui
rǎspuns nefavorabil se poate recurge la tratament cu preparate parenterale cu
fier sau la nevoie la transfuzie
A
Argumentare Ȋn trimestrul II dacǎ valoarea Hb este ge 105gdl asociate cu FRT lt 30 ngml
medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60 mg
de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ valoarea Hb lt 105 gdl se
administreazǎ terapie oralǎ Ȋn cazul unui rǎspuns inadecvat a lipsei de
complianțǎ sau intoleranțǎ la terapia oralǎ se vor administra preparate cu fier i-
v Dupǎ 13 sǎptǎmȃni de gestație se pot administra preparate i-v Calendarul
controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de
gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat
pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt100 ngml) ceea ce de obicei
ȋnseamnǎ pentru icircncă 2-3 luni și aproximativ 6 săptămacircni postpartum La acest
Ib
23
moment se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (24)
Standard Ȋn cazul unei gravide aflate ȋn trimestrul III medicul va proceda ca și ȋn trimestrul
II dar va ține cont de faptul cǎ pacienta urmeazǎ sǎ nascǎ A
Argumentare La o gravida aflatǎ ȋn trimestrul III cu Hb lt11 gdl și FRT lt30 ngml se va
proceda ca și ȋn trimestrul II Preparate de fier i-v se vor administra ȋn aceleași
condiții și ȋn cazurile cu anemie severǎ ȋn cazurile ȋn care se identificǎ factori de
risc sau ȋn cazurile ȋn care existǎ necesitatea unei corecții imediate a anemiei
Se va apela la transfuzii doar ȋn cazurile de necesitate strictǎ Calendarul
controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de
gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat
pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt 100 ngml) Se recomandǎ la 6
sǎptǎmȃni postpartum repetarea unei HLG și a FRT (245)
Ib
8 ASPECTE ADMINISTRATIVE
Standard Fiecare unitate medicală publică sau privată icircşi va redacta protocoale proprii
avȃnd la baza prezentele Standarde
E
24
9 BIBLIOGRAFIE
Evaluare şi diagnostic
1 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration
during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial
J Pediatr 2016 August 175106ndash110e2
2 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to
Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation
Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37
3 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
4 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin
and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011
(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30
noiembrie 2018])
5 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
6 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
7 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 2822-39
8 ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in
pregnancy Obstetrics and Gynecology 112 201ndash207
9 Laflamme EM Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome a study of the effects of
elevation in El Alto Bolivia McGill Journal of Medicine 201013(1)47-55
10 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant
women OBG Manag 2017 December 29(12)8-11 16
12 Axel Dignass Karima Farrag Juumlrgen Stein Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency
in Inflammatory Conditions International Journal of Chronic Diseases 2018 Article ID 9394060 11
pages httpsdoiorg10115520189394060 - Review Article
13 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses
2009 73(5)714ndash5 doi 101016jmehy200904039
14 Kassebaum NJ The global burden of anemia Hematology ndash Oncology Clinics of North America
2016 30247ndash308
15 wwwcnasrocasarmediapostFilesANEXA2017doc
16 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR
Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during
pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6 e548-e554
17 Khalafallah A Mohamed M Nutritional iron deficiency in Anemia InTech Rijeka Croatia 2012
18 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New
Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97
doi103390ph11040097
19 Chowdhury S Rahman M Moniruddin ABM Anemia in Pregnancy Medicine Today 2014 26(01)49-
52
20 Katsuhiko Yokoi Aki Konomi Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue meta-
analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies 28 May 2017 117(10)1422-31
25
21 Bermejo F Garciacutea-Loacutepez S A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in
digestive diseases World J Gastroenterol 2009 154638-43
22 Novacek G Plummer-Vinson syndrome Orphanet J Rare Dis 2006136 doiorg1011861750-1172-
1-36
23 Gupta R Dhyani M Kendzerska T et al Restless legs syndrome and pregnancy prevalence possible
pathophysiological mechanisms and treatment Acta Neurol Scand 2016 133320-9
24 Upadhyaya SK Sharma A Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole
manifestation Indian J Psychol Med 2012 34276-8
25 Young SL Pica in pregnancy new ideas about an old condition Annu Rev Nutr 2010 30403-22
26 Boatin A Wylie B Singh MP et al Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in
Chhattisgarh India Am J Obstet Gynecol 2012 206S299
27 Uchida T Kawati Y Pagophagia in iron deficiency anemia Rinsho Ketsueki 2014 55436-9
Conduită
Profilaxia anemiei
1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
2 Scholl TO Maternal iron status relation to fetal growth length of gestation and iron endowment of the
neonate Nutr Rev 201169(1)S23-9
3 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
4 Krebs NF Lozoff B Georgieff MK Neurodevelopment the impact of nutrition and inflammation during
infancy in low-resource settings Pediatrics 2017139S50-S58
5 Avila Felipe Echeverriacutea Guadalupe Peacuterez Druso Martinez Carlos Strobel Pablo Castillo Oscar
Villaroel Luis Mezzano Diego Rozowski Jaime Urquiaga Ineacutes Leighton Federico Serum Ferritin Is
Associated with Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption Oxidative Medicine and Cellular
Longevity 2015 Article ID 769739 8 pages httpdxdoiorg1011552015769739
6 Fleming RE Ponka P Mechanisms of disease Iron overload in human disease The New England
Journal of Medicine 2012 366(4) 348ndash359
7 Wang W Knovich MA Coffman LG Torti FM Torti SV Serum ferritin past present and future
Biochimica et Biophysica Acta 2010 1800(8) 760ndash769
8 Brudevold R Hole T Hammerstroslashm J Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty
liver in patients without iron overload PLoS ONE 2008 3(10) Article ID e3547
9 Andrew M Prentice Yery A Mendoza Dora Pereira Carla Cerami Rita Wegmuller Anne Constable
Joumlrg Spieldenner Dietary strategies for improving iron status balancing safety and efficacy Nutr Rev
2017 Jan 75(1)49ndash60
10 Hoppe M Hultheacuten L Hallberg L The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the
expected effect from iron fortification Eur J Clin Nutr 2008 62761ndash9
11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant
women OBG Management December 2017 29(12) 8-16
12 Ryan K Bain B Worthington D Significant haemoglobinopathies guidelines for screening and
diagnosis British Journal of Haematology 2010 14935-49
13 Michael Alleyne McDonald K Horne Jeffery L Miller Individualized treatment for iron deficiency
anemia in adults Am J Med 2008 Nov 121(11) 943ndash8
14 Congdon L Westerlund A Algarin CR et al Iron deficiency in infancy is associated with altered neural
correlates of recognition memory at 10 years Journal de Pediatria 2012 1601027ndash33
15 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to
Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation
Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37
26
16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation
for women during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi
10100214651858
17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine
the effect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132
gdl BJOG 2007 114(6)684ndash8
18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses
2009 73(5)714ndash5
19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 28 22-39
20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR
Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during
pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554
21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy A
Controversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738
22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron
prophylaxis on maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern
Fetal Neonatal Med 2017 301787-92
23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-43
24 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol
2016(91)31-8
25 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M
Manasanch J Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr
Med ResOpin 2013 29 291-303
26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemia
among children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi
10100214651858CD006589
27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areas
Cochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589
28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancy
Cochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736
29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation during
pregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997
30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes
significant gastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE
2015 10 e0117383
31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinical
overview Scientific World Journal 2012 846824
32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic
pregnant women in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33
33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron
absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89
34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti D
Zimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate
days and as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-
label randomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533
35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash9
36 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash15
37 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16
New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 2000
27
38 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A
Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 1011002012846824
39 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose
complex tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5
40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of iron
polymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients
with anaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5
41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indian
journal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20
42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 years
experience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52
43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron
absorption studied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31
44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New
Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97
doi103390ph11040097
45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep Singh
Khurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in
Women of Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005
46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al Liposome
Classification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi
1011861556-276X-8-10
47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron
versus intravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial
Nephrol Dial Transplant 2015 Apr 30(4)645-52
48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons)
Swiss Med Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article
Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ
1 Orlandini C Torricelli M Spirito N Alaimo L Di Tommaso M Severi FM Ragusa A Petraglia F
Maternal anemia effects during pregnancy on male and female fetuses are there any differences J
Matern Fetal Neonatal Med 2017 Jul 30(14)1704-08
2 Cantwell R Clutton‐Brock T Cooper G et al Saving Mothers Lives reviewing maternal deaths to
make motherhood safer 2006‐2008 BJOG 2011 118(1)1-203 doi 101111j1471-
0528201002847x
3 Bamber J amp Kinsella S MBRRACE‐UK ndash the new home for the confidential enquiries into maternal
deaths‐reports for the first time Anaesthesia 2015 Jan 70(1)5-9 doi 101111anae12938
4 Goonewardene M Shehata M Hamad A Anaemia in pregnancy Best Practice amp Research Clinical
Obstetrics amp Gynaecology 2012 263ndash24
5 Massimo Franchini Giovanni Targher Martina Montagnana Giuseppe Lippi Iron and thrombosis Ann
Hematol 2008 Mar 87(3)167ndash73
6 WHOUNICEFUNU Iron deficiency anaemia assessment prevention and control a guide for
programme managers Geneva World Health Organization 2001
(httpwwwwhointnutritionpublicationsenida_assessment_prevention_controlpdf accesat [30
noiembrie 2018])
7 Auerbach M James S Nicoletti M et al Results of the first American prospective study of intravenous
iron in oral iron-intolerant iron-deficient gravidas Am J Med 2017 1301402ndash07
8 Lone FW Qureshi RN Emanuel F Maternal anaemia and its impact on perinatal outcome Tropical
Medicine amp International Health 2004 9486ndash90
9 Beck S Wojdyla D Say L et al The worldwide incidence of preterm birth a systematic review of
maternal mortality and morbidity Bulletin of the World Health Organization 2010 8831ndash8
28
10 Batool A Haider Ibironke Olofin Molin Wang Donna Spiegelman Majid Ezzati Wafaie W Fawzi
Anaemia prenatal iron use and risk of adverse pregnancy outcomes systematic review and meta-
analysis BMJ 2013 346 f3443 doi httpsdoiorg101136bmjf3443
11 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration
during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial
J Pediatr 2016 Aug 175 106ndash10e2
12 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
13 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
14 ACOG - American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in
pregnancy Obstetrics and Gynecology 2008 112201ndash7
15 Breymann C Bian XM Blanco‐Capito LR Chong C Mahmud G Rehman R Expert recommendations
for the diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period
in the Asia‐Pacific region Journal of Perinatal Medicine 2011 39113ndash21
16 WHO Guideline Daily Iron and Folic Acid Supplementation in Pregnant Women World Health
Organization Geneva Switzerland 2012
(httpwwwwhointnutritionpublicationsmicronutrientsguidelinesdaily_iron_supp_womenandgirlspdf
accesat [30 noiembrie 2018])
17 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron
absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89
18 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin
and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011
(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30
noiembrie 2018])
19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 2822-39
20 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
21 Auerbach Michael Commentary Iron deficiency of pregnancy - a new approach involving intravenous
iron Reprod Health 2018 15(1)96 doi [101186s12978-018-0536-1]
22 Mishra V Gandhi K Roy P Hokabaj S Shah KN Role of Intravenous Ferric Carboxy-maltose in
Pregnant Women with Iron Deficiency Anaemia J Nepal Health Res Counc 2017 Sep 815(2)96-99
23 Abdelazim IA Nusair B Svetlana S Zhurabekova Treatment of iron deficiency and iron deficiency
anemia with intravenous ferric carboxymaltose in pregnancy Arch Gynecol Obstet 2018 Oct 22 doi
101007s00404-018-4943-x
24 EMA (2013) New Recommendations to Manage Risk of Allergic Reactions with Intravenous
Iron‐Containing Medicines European Medicines Agency London UK
httpswwwemaeuropaeudocumentspress-releasenew-recommendations-manage-risk-allergic-
reactions-intravenous-iron-containing-medicines_enpdf accesat [30 noiembrie 2018])
25 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
26 Rampton D Folkersen J Fishbane S et al Hypersensitivity reactions to intravenous iron guidance for
risk minimization and management Haematologica 2014 991671ndash6
27 Auerbach M Adamson J Bircher A et al On the safety of intravenous iron evidence trumps
conjecture Haematologica 2015 100 e214ndashe215
28 Sunita Dubey Vanita Suri Neelam Aggarawal Reena Das Is it safe to use intravenous iron sucrose
during pregnancy A randomized controlled trial International Journal of Reproduction Contraception
Obstetrics and Gynecology 2013 2(4)544-9
29
29 Dipti Agrawal Sunita Fotedar Shamoli Kundu Monika Mourya Iron Sucrose infusion in Pregnancy a
comparative study Annals of Applied Bio-sciences 20141A40-44
30 Shruti B Bhavi Purushottam B Jaju Intravenous iron sucrose vs oral ferrous fumarate for treatment of
anemia in pregnancy A randomized controlled trial BMC Pregnancy Childbirth 2017 17137 doi
[101186s12884-017-1313-9]
31 Amreen Naqash Rifat Ara Ghulam N Bader Effectiveness and safety of ferric carboxymaltose
compared to iron sucrose in women with iron deficiency anemia phase IV clinical trials BMC Womens
Health 2018 18 6 doi [101186s12905-017-0506-8]
32 Alaa Qassim Ben W Mol Rosalie M Grivell Luke E Grzeskowiak Safety and efficacy of intravenous
iron polymaltose iron sucrose and ferric carboxymaltose in pregnancy A systematic review Aust N Z
J Obstet Gynaecol 2018 58 22ndash39
33 ORDIN nr 91018 XI 2002 privind criteriile de ierarhizare a secţiilor de spital de specialitate
obstetrică ginecologie şi neonatologie cu completările şi modificările OMS 272 2009
Urmărire şi monitorizare
1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
2 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
3 Breymann C Bian XM Blanco‐Capito LR Chong C Mahmud G Rehman R Expert recommendations
for the diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period
in the Asia‐Pacific region Journal of Perinatal Medicine 2011 39113ndash21
4 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
5 Khalafallah AA Dennis AE Ogden K Robertson I Charlton RH Bellette JM et al Three-year follow-
up of a randomised clinical trial of intravenous versus oral iron for anaemia in pregnancy BMJ Open
2012 Oct 182(5) pii e000998 doi 101136bmjopen-2012-00099
30
Anexa 1 Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019
31
Anexa 2 Grade de Recomandare şi nivele ale dovezilor
Tabel 1 Clasificarea tăriei aplicate gradelor de Recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate icircn cvasitotalitatea cazurilor
excepţiile fiind rare şi greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forţa Standardelor iar atunci cacircnd
nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat raţional logic şi documentat
Opţiune Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai multe
tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite Ele pot contribui la
procesul de instruire şi nu necesită justificare
Tabel 2 Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de Recomandare
Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate
publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib)
Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate dar nu randomizate publicate pe tema
acestei recomandări (nivele de dovezi IIa IIb sau III)
Grad C Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa
clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate icircn domeniu (nivele de dovezi IV)
Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări
Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a
acestui ghid
Tabel 3 Clasificarea nivelelor de dovezi
Nivel Ia Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate
Nivel Ib Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat bine conceput
Nivel IIa Dovezi obţinute din cel puţin un un studiu clinic controlat fără randomizare bine concepute
Nivel IIb Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput preferabil de la mai
multe centre sau echipe de cercetare
Nivel III Dovezi obţinute de la studii descriptive bine concepute
Nivel IV Dovezi obţinunte de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi
ca autoritate icircn domeniu
32
Anexa 3 Preparate cu fier utilizate icircn practica curentă la gravidă
Medicamente
DCI Forma
farmaceutică Concentraţia mgcpr cps sau ml
FORME ORALE
Fumarat feros
Fumarat feros suspensie 50 mg Fe 5ml
Fumarat feros + acid folic cps elib prel 50 mg Fe + 05 mg
Gluconat feros
Gluconat feros cpr ef 805 mg Fe
Gluconat feros + Vitamina C cpr 40 mg Fe 100 mg
Combinații (Gluconat feros + gluconat de
mangan + gluconat de cupru)
sol buvabilǎ fiole 50 mg Fe 133mg 070 mg
Glutamat feros
Glutamat feros sol buvabilǎ fiole
21-22 mg Fe 5 ml și 43 mg Fe 10 ml
Sulfat feros
Sulfat feros draj elib prel
80 mg Fe
Sulfat feros cpr elib prel
105 mg Fe
Combinații (Sulfat feros+acid folic+vitamina B12)
cps moi 37 mg Fe 5 mg 001mg
Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr
gastrorezistente 37 mg Fe 08 mg
Combinații (Sulfat feros-glicina+acid folic) cps 80 mg Fe 1mg
Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr elib prel
80 mg Fe 035 mg
Combinații (Sulfat feros+ Vitamina C) cpr film 100 mg Fe 60 mg
Combinații (Sulfat feros-glicina) cps 100mg Fe 5677 mg
Complex hidroxid fier (III) - polimatozǎ
Complex de fier (III) maltol cps 30 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 10 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 50 mg Fe 5ml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic orale sol
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic
50 mg Feml
33
Complex hidroxid fier (III) - polimaltozǎ pic orale 60 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole
100 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat cpr mast 100 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat +
acid folic cpr mast 100 mg Fe 035 mg
Ferrocolinatum
Ferrocolinatum pic 24 mg Feml
FORME PARENTERALE
Carboximaltoza ferică sol injperf
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III)-sucrozǎ sol injperf
100 mg Fe5 ml
Suplimente alimentare
Compoziție
(Compus de fierAcid folicVitamina C)
Forma
farmaceutică
Concentraţia mgcpr cps sau ml
Lipofer (pirofosfat feric microionizat)+ Vitamina C cpr 15 mg Fe 66 mg
Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 200 μg 55 mg
Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 20 mg 400μg 40mg
Fier sucrosomial + Vitamina C cps 30 mg Fe 70 mg
Fier sucrosomial + Acid folic + Vitamina C plic 21 mg 400 μg 70 mg
Glutamat feros draj 21-22 mg Fe
Glutamat feros + vitamina C + acid folic cps 12 mg Fe 60 mg 320 μg
Fumarat feros + Vitamina C + Acid folic +
Histidina + Vitamina B12
cpr 10 mg Fe 200 mg 300 microg 100 mg 3
microg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 14 mg Fe 400 ug 85 mg
Gluconat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 800 μg 150 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 400 μg 110 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 18 mg Fe 600 μg 100 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 25 mg Fe 800 μg 120 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 27 mg 1 m 85 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 70 mg Fe 750 μg 75 mg
Fier ferronyl + Acid folic + Vitamina C cpr 60 mg 800 μg100 mg
34
Anexa 4 Preparate iv ndash Indicații doze și mod de administrare supradozaj contraindicații atenționǎri ndash precauțiuni categorie de vȃrstǎ sarcina alǎptarea
Complex hidroxid de fier (III)-sucrozǎ (Fier sucroză) (1 2)
Indicații - cȃnd este necesar un aport rapid de fier
- la pacienții care nu pot tolera tratamentul oral cu fier sau care nu sunt complianți la
tratament
- cacircnd medicamentele orale pe bază de fier sunt ineficace (de ex ȋn boli inflamatorii
intestinale active)
Preparatul trebuie administrat numai atunci cȃnd indicația este confirmatǎ prin investigații
corespunzǎtoare
Doze si mod de
administrare
Se administreazǎ de preferat ȋn perfuzie ȋn dozǎ maximǎ de 200 mgzi ȋn 200 ml ser
fiziologic (2 fiole) ȋn minim 30 minute
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ ȋl administrați
Supradozaj Supradozajul trebuie tratat după cum consideră necesar medicul curant cu un chelator de
fier sau conform practicii medicale standard
Contraindicații - Hipersensibilitate la substanţa activă la Venofer sau la ori care dintre excipienţii săi
- Hipersensibilitate gravă cunoscută la alte medicamente cu fier administrate parenteral
- Anemie de alte cauze decacirct deficienţa de fier
- Dovezi de supraicircncărcare cu fier sau tulburări ereditare icircn utilizarea ferului
Atenționǎri-
precauțiuni
Au fost raportate reacții de hipersensibilizare severe de tipul reacțiilor anafilactice grave
chiar fatale Pacienții pot prezenta şoc hipotensiune semnificativă clinic pierderea
cunostinței sisau colaps Daca apar reacții de hipersensibilitate sau semne de intoleranțǎ ȋn
timpul administrǎrii se recomandǎ oprirea imediatǎ a perfuziei Pacienta trebuie monitorizatǎ
continuu ȋn timpul perfuziei și ȋncǎ cel puțin 30 de minute dupǎ terminarea ei (majoritatea
reacțiilor apar ȋn acest interval) Se recomandǎ ca administrarea sǎ fie efectuatǎ doar ȋn
condițiile ȋn care existǎ personal și resurse pentru tratarea promptǎ a eventualelor reacții de
hipersensibilitate
Preparatul poate fi cauza unei hipotensiuni semnificative clinic de aceea se recomandă
monitorizarea semnelor și a simptomelor hipotensiunii dupǎ fiecare administrare
Terapia excesivǎ poate provoca hemosideroza iatrogena Pacienții care beneficiazǎ de
aceastǎ terapie necesitǎ monitorizarea parametrilor hematologici și a parametrilor de
monitorizare a fierului ndash Hb Ht FRT și STS Nu se va administra preparatul la paciente cu
evidentǎ supraicircncarcare cu fier Valoarea STS crește rapid dupǎ administrarea preparatului
de aceea se recomandǎ reevaluarea parametrilor de monitorizare a fierului cel mai devreme
dupǎ 48 de ore de la terminarea perfuziei
Cele mai comune reacții adverse dupǎ tratamentul cu Venofer (2) sunt diaree grețuri
vǎrsǎturi cefalee vertij hipotensiune prurit dureri ȋn extremitǎți artralgii dureri de spate
crampe musculare reacții locale la nivelul zonei de injectare dureri toracice si edeme
periferice Alte reacții descrise includ senzații de durere sau arsurǎ la nivelul locului de
injectare nazofaringita sinuzita infecții ale tractului respirator superior și faringita O parte
din simptome pot fi atenuate prin scǎderea debitului perfuziei
Categorie de
vȃrstǎ
Se poate administra și la copii gt 2ani
35
Sarcina Categoria B
Este necesară o evaluare atentă a raportului risc-beneficiu icircnainte de utilizarea icircn timpul
sarcinii iar preparatul nu trebuie utilizat icircn timpul sarcinii decacirct dacă este icircn mod clar
necesar
Alǎptare A se utiliza cu precauție
Carboximaltoza ferică (3)
Indicații Pentru tratamentul carenţei de fer cacircnd preparatele de fer orale nu sunt eficace sau nu pot fi
utilizate
Doze si mod de
administrare
Se administreazǎ ȋn dozǎ unicǎ de 1000 mg ȋn timp de minim 15 minute (maximum 15
mgkg injectabil sau 20 mgkg prin perfuzie) Doza totalǎ de administrat va ține cont de
valoare Hb și de greutatea pacientei
A nu se administra doza de 20 ml (1000 mg fer) sub formă de injecţie sau perfuzie mai mult
de o dată pe săptămacircnă
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ icircl administrați
Supradozaj Dacă a avut loc o acumulare de fer poate fi luată icircn considerare utilizarea unui chelator de
fer
Contraindicații - hipersensibilitate cunoscută la carboximaltoză ferică sau la oricare dintre excipienţi
- anemie care nu se datorează carenţei de fier de exemplu alte forme de anemie
microcitară
- date privind supraicircncărcarea cu fier sau tulburări icircn utilizarea fierului
Atenționari
precauțiuni
Medicamentele pe bază de fier administrate parenteral pot provoca reacţii de
hipersensibilitate inclusiv reacţii anafilactoide care se pot finaliza cu deces Prin urmare
trebuie să fie disponibile facilităţi pentru resuscitare cardio-pulmonară Dacă apar reacţii
alergice sau semne de intoleranţă icircn cursul administrării tratamentul trebuie oprit imediat
La pacienţii cu disfuncţie hepatică administrarea fierului pe cale parenterală trebuie
efectuată numai după evaluarea atentă a raportului riscbeneficiu
Administrarea ferului pe cale parenterală trebuie evitată la pacienţii cu disfuncţie hepatică la
care supraicircncărcarea cu fer este un factor precipitant icircn special porfiria cutanată tardivă Se
recomandă monitorizarea atentă a concentraţiilor de fer pentru a evita supraicircncărcarea cu
fier
Fierul parenteral trebuie utilizat cu precauţie icircn caz de infecţii acute sau cronice astm
bronşic eczeme sau alergii atopice Se recomandă ca administrarea preparatului trebuie să
fie oprită la pacienţii cu bacteriemie curentă La pacienţii cu infecţii cronice trebuie evaluat
raportul riscbeneficiu avacircnd icircn vedere supresia eritropoiezei
Cacircnd se administrează preparatul este necesară precauţie pentru a evita extravazarea
paravenoasă
Extravazarea paravenoasă a preparatului la locul injectării poate determina modificarea
culorii tegumentului icircn brun şi iritaţie cutanată Icircn cazul extravazării paravenoase
administrarea preparatului trebuie icircntreruptă imediat
Un ml de preparat nediluat conţine pacircnă la 55 mg (024 mmol) sodiu Acest lucru trebuie
avut icircn vedere la pacienţii care urmează o dietă cu restricţie de sodiu
Categorie de
vacircrstă
Utilizarea preparatului la copii nu a fost studiată şi prin urmare nu se recomandă
administrarea acestuia la copiii cu vacircrsta sub 14 ani
36
Sarcina Categoria C - Nu există date privind utilizarea preparatului la femeile gravide Este necesară
o evaluare atentă a raportului riscbeneficiu icircnainte de utilizarea icircn cursul sarcinii preparatul
nu trebuie utilizat icircn cursul sarcinii decacirct dacă este absolut necesar Datele obţinute la
animale sugerează faptul că fierul eliberat de acest preparat poate traversa bariera feto-
placentară şi că utilizarea sa icircn cursul sarcinii poate influenţa dezvoltarea scheletului fetal
Dacă se consideră că beneficiul adus de tratamentul cu acest preparat depăşeşte riscul
potenţial pentru făt se recomandă ca tratamentul să fie limitat la al doilea şi al treilea
trimestru de sarcină
Alăptare Studiile clinice au arătat că transferul fierului din preparat icircn laptele uman este neglijabil
(1) Pe baza datelor limitate provenite de la femei care alăptează este puţin probabil ca
preparatul să reprezinte un risc pentru sugar
1Venoferreg [package insert] Shirley NY American Regent Inc 2015 Data on file Iron Sucrose Periodic Safety Update Report February 2016 Luitpold Pharmaceuticals Inc Shirley NY httpwwwvenofercom 2Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_4035_121203pdf 3Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_2864_221010pdfanmOrder=Sorter_cod_atcampanmPage=5
SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE
13
veganǎ)
- consumul de alcool cafea ceai ciocolatǎ - alimente ce scad absorbţia fierului
- nutriţie săracă icircn alimente care favorizează absorbţia fierului
- antecedentele de menometroragii sau alte hemoragii secundare tratamentului
anticoagulant
- patologie digestivă cu hemoragii chiar oculte icircn antecedente hemoroizi
cancer diverticulită boală Crohn rectocolită ulceronecrotică chirurgia
bariatrică
- sarcini apropiate ca interval la un interval mai mic de un an de la nașterea
anterioarǎ
- teren cu infecţii recurente
- patologie hemoragică icircn sarcină
- disgravidia de prim trimestru
- malarie sau boli parazitare ȋn antecedente
Paciente fǎrǎ anemie la care este necesarǎ estimarea rezervelor de fier
- pacienta cu risc crescut pentru hemoragie
- femei care refuză transfuzia de sacircnge (spre exemplu persoane cu anumite
ȋnclinații religioase)
Standard Pentru a aprecia DF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ recomande efectuarea FRT
O valoare sub 30 ngml la o pacienta cu anemie stabilește diagnosticul de
anemie feriprivă (AF) (616)
A
Argumentare Exceptȃnd situațiile ȋn care este prezentǎ inflamația un nivel al FRT gt100thinsp ngml
este dovada unui depozit de fier adecvat și a unei posibilitǎți reduse de a
dezvolta AF ȋn sarcinǎ
Pe scurt DF icircn sarcină poate fi clasificat ȋn funcție de nivelul FRT astfel DF
sever cȃnd nivelul FRT este lt30 ngml și moderat dacǎ valorea FRT este
cuprinsǎ ȋntre 30-100 ngml (17) DF se definește prin valoarea FRT lt30 ngml (616) sau prin valoarea FRT lt50 ngml și STS gt20 (18)
Ia
Standard Medicul trebuie sǎ continue investigațiile ȋn situația ȋn care se stabilește
diagnosticul de anemie pe baza valorii Hb lt11 gdl și FRT ge 30 ngml A
Argumentare O valoare normalǎ a FRT asociatǎ unei valori scǎzute ale Hb ridicǎ suspiciunea
unei alte cauze a anemiei decȃt cea feriprivǎ și obligǎ la continuarea
investigațiilor hematologice (10)
Ib
Standard Dacǎ este prezentǎ sau se suspicioneazǎ o inflamație medicul trebuie sǎ
solicite și determinarea proteinei C reactive (PCR) și STS sau alte investigații
suplimentare atunci cȃnd se recomandǎ efectuarea FRT ȋn vederea stabilirii DF
C
Argumentare Deoarece FRT este un reactant de faza acutǎ se recomandǎ și determinarea
PCR Un nivel normal al FRT nu poate exclude DF ȋn prezența inflamației (7)
Pacienții cu sindroame inflamatorii asociate cum ar fi boala inflamatorie a
intestinului insuficiența cardiacă cronică boala renalǎ cronicǎ au o ratǎ mare
de DF cu consecințe clinice evidente Ȋn aceste cazuri limita standard a FRT
lt30 ngml nu se aplicǎ și este necesarǎ efectuarea STS
O valoare a FRT lt100thinsp ngml sau STS lt20 poate stabili diagnosticul de DF ȋn
aceste situații Dacǎ valoarea FRT este ȋntre 100ndash300thinsp ngml STS lt20 este
necesar pentru a confirma DF (12)
IV
Opţiune Medicul poate să indice gravidelor diagnosticate cu anemie suplimentarea
investigaţiilor hematologice pentru completarea diagnosticului de AF cu
- determinarea nivelului reticulocitelor (IPR = indice de producţie reticulocitară)
- sideremia
- capacitatea totală de legare a fierului (CTLF)
- saturaţia transferinei serice (STS)
A
Argumentare Se consideră că scăderea Hb este un ultim efect al DF fiind precedată de Ia
14
scăderea rezervelor de fier evidenţiată prin investigaţiile de mai sus Aceste
investigaţii ajută şi la diagnosticul diferenţial al anemiei feriprive cu talasemia
anemia sideroblastică etc
Icircn cazul anemiei feriprive
- nivelul reticulocitelor - sinvestighează reacţia medulară - indicele de producție
reticulocitară (IPR) gt 2 ndash se ȋncadreazǎ ȋn anemii regenerative
- sideremia - identifică icircncărcătura cu fier a organismului - scăzută lt50 ngml
- CTLF crescutǎ gt300 μgdl (6)
- STS scǎzutǎ lt10 icircn DF instalat (12)
Pentru diagnosticul anemiei feriprive dupǎ stabilirea unor valori mai scǎzute ale
Hb și ale FRT trebuie excluse alte cauze ale anemiei și anume pierderi de
sȃnge hemolizǎ boli ale mǎduvei osoase medicație supresoare a funcției
medulare boli renale malignitate hemoglobinopatii și deficitul de vitamina B12
și folați (11)
Standard Pentru a determina cauza anemiei se recomandǎ ca medicul sǎ completeze
investigațiile A
Argumentare Ȋn vederea identificǎrii cauzei anemiei medicul trebuie sǎ efectueze anamneza
completǎ sǎ noteze date sugestive din istoricul pacientei sǎ efectueze
examenul fizic al pacientei examen coproparazitologic pentru a determina
prezența de paraziți examinarea materiilor fecale pentru hemoragii oculte
examenul de urinǎ pentru a exclude infecția urinarǎ radiografie pulmonarǎ la
cazurile la care se suspicioneazǎ tuberculozǎ pulmonarǎ Ȋn cazurile care nu
rǎspund la tratament se recomandǎ excluderea infecției cu malaria investigarea
funcției renale și se recomandǎ consult hematologic pentru suplimentarea
investigațiilor (19)
Ib
Opţiune Medicul poate să urmărească icircn cadrul examenului clinic simptomele şi semnele
clinice de anemie B
Argumentare Depleția de fier reduce disponibilitatea de fier pentru eritropoieză și are ca
rezultat scăderea Hb și eliberarea de oxigen icircn țesuturi rezultacircnd semne clinice
și simptome Simptomele DF nu au o valoare diagnostică deosebită deoarece
sunt nespecifice suprapunȃndu-se parțial peste cele de sarcinǎ obosealǎ
inexplicabilă vertij cefalee cronicǎ slăbiciune inexplicabilă acufene iritabilitate
dureri ale membrelor inferioare dificultăți de respirație Prezenţa semnelor şi
simptomelor clinice arată deja anemia feriprivă manifestă clinic DF evoluacircnd
secvenţial de la stadiul latent la cel evident clinic Unele simptome cum ar fi
oboseala se manifestǎ și la cazurile cu DF care nu au dezvoltat anemie (20)
Ȋn cazurile cu anemie instalatǎ pot fi prezente urmǎtoarele simptome și semne
toleranță redusă la exerciții fizice slǎbiciune și oboseală teste de performanță
cognitivă redusă capacitate scăzută de concentrare iritabilitate tendință la
depresie tahicardie palpitații cefalee alopecie reducerea imunitǎții creșterea
frecvenței infecțiilor
Examinarea pacientei pentru a evidenția semne de paloare a pleoapelor a
limbii a unghiilor și a palmei ar trebui să fie utilizate icircn mod regulat Unele
paciente cu DF cu sau fără semne clinice de anemie prezintǎ alopecie atrofie
papilelor gustative sau gură uscată datorită reducerii salivării (21)
Simptomele specifice DF includ dificultǎți la ȋnghițit cu senzația de gȃt uscat -
sindromul Plummer-Vinson sau Paterson-Kelly (disfagie cu membrane
esofagiene și glosită atrofică - limba este netedǎ lucioasǎ și dureroasǎ) atrofie
gastrică stomatitǎ angularǎ datorită turn-overului accelerat al celulelor
epiteliale (22) unghii foarte fragile koilonichia ndash unghii ldquoscobiterdquo și paloare
Aceste modificări sunt cauzate de o reducere a enzimelor care conțin fier icircn
epiteliul și icircn tractul gastrointestinal (21)
Sindromul ldquopicioarelor neliniștiterdquo care pot lǎsa sechele neurologice izbitoare
predominante icircn timpul sarcinii (23)
Pica - tulburarea alimentară icircn care există o dorință atrăgătoare pentru a gusta
IIb
15
sau a macircnca elemente mai mult sau mai puțin comestibile cum ar fi pǎmȋnt var
cretǎ gheațǎ (pagofagia) sau hacircrtie - apare prevalent la femeile icircnsărcinate
Poate fi prezenta și o alterare a apetitului (242526) Pagofagia este destul de
specifică pentru DF și răspunde rapid la tratament (371027)
6 CONDUITĂ
61 Profilaxia anemiei
Recomandare Se recomandă medicului să consilieze toate femeile ȋnsǎrcinate fără anemie dar
cu factori de risc pentru anemie să efectueze tratament profilactic al anemiei cu
preparate cu fier dacǎ valoarea FRT este scǎzutǎ (1)
A
Argumentare
Prezenţa factorilor de risc orientează spre investigaţiile hematologice
suplimentare şi spre o conduită profilactică cu administrare de preparate de fier (1) Ȋn evoluție ȋnainte de a se instala anemia feriprivǎ scad rezervele de fier
Este important ca suplimentele de fier să fie inițiate icircnainte ca AF să se fi
dezvoltat Studiile observaționale arată că suplimentele de fier trebuie icircncepute
cu cacircteva săptămacircni icircnainte de a fi conceputǎ sarcina pentru a preveni retardul
de creștere și nașterea prematură Acest lucru este posibil numai la o anumitǎ
categorie de femei care efectueazǎ consultul preconcepțional Recomandarea
unor ghiduri ar fi ca suplimentele de fier sǎ fie icircncepute de la 10 săptămacircni de
gestație sau sǎ fie recomandate la prima vizită medicalǎ de luare ȋn evidențǎ a
sarcinii (2)
Un alt argument pentru suplimentarea timpurie cu preparate cu fier este faptul cǎ
la femeia ȋnsǎrcinatǎ masa eritrocitarǎ ȋncepe sǎ creascǎ deja ȋnainte de 12
sǎptǎmȃni de gestație și fierul este esențial pentru dezvoltarea timpurie a
creierului fetal (3)
Prezența fierului este importantă pentru dezvoltarea rapidǎ și proliferarea
celulelor Ȋn cursul dezvoltǎrii fetale fierul joacǎ un rol deosebit ȋn dezvoltarea
organelor și ȋn particular a sistemului nervos central (4)
Ib
Standard Medicul trebuie sǎ orienteze pacienta cu anemie spre investigații suplimentare
atunci cȃnd se evidențiazǎ un nivel crescut al FRT B
Argumentare Nivelul foarte crescut al FRT poate orienta spre anumite cauze hemocromatoza
- condiție ȋn care organismul reține prea mult fier artrita reumatoidǎ
hipertiroidismul artrita cronicǎ juvenilă (boala Still) diabetul zaharat de tipul 2
leucemia limfomul Hodgkin - ȋn bolile cronice și maligne fierul fiind blocat icircn
depozite intoxicația cu fier transfuzii frecvente hepatopatii cum ar fi hepatita
cronicǎ C sindromul picioarelor neliniștite Cele mai obișnuite cauze ale nivelului
crescut de FRT sunt obezitatea inflamația și consumul zilnic de alcool (5 678)
IIb
Recomandare Ȋn scopul prevenirii DF și al AF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ acorde pacientei
sfaturi legate de alimentație pentru a ȋmbunǎtǎții aportul de fier vitamine și
minerale pe aceastǎ cale (9)
A
Argumentare Educația și consilierea privind dieta pot icircmbunătăți aportul de fier și pot spori
absorbția Principalele surse de fier-hem alimentar sunt hemoglobina și
mioglobina din ficat carne roșie pește și pui Fierul-hem este absorbit mai ușor
decacirct fierul non-hem (1011)
Cu toate acestea aproximativ 95 din consumul de fier alimentar provine din
surse de fier non-hem leguminoase (fasole linte) și legume cu frunze verzi
fructe uscate (prune stafide caise) suc de prune pacircine cereale și paste
făinoase fortificate cu fier (1112)
Absorbția fierului non-hem din alimente este ȋmbunǎtǎțitǎ ȋn prezența vitaminei
C a alimentelor bogate ȋn vitamina C cum sunt ar fi broccoli ardei grași
pepene galben grapefruit portocale căpșuni și roșii (1113)
Germinarea și fermentarea cerealelor și a leguminoaselor icircmbunătățește
biodisponibilitatea fierului non-hem prin reducerea conținutului de fitat - o
Ib
16
substanță alimentară care inhibă absorbția fierului (1) Absobția fierului non-hem
este redusǎ de consumul zilnic de cafea ceai și ciocolatǎ (11)
Standard Medicul trebuie sǎ nu recomande de rutinǎ pacientei preparate de fier decȃt
atunci cȃnd se documenteazǎ DF A
Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ administrarea de preparate de fier suplimentar deși
rezervele de fier sunt ȋn limite normale se poate asocia cu rezultate nefavorabile
materne și fetale (1415) S-a observat de asemenea cǎ la pacientele la care s-au
administrat zilnic suplimente de fier și acid folic a crescut riscul de
hemoconcentrație ȋn trimestrul II și III (16) De asemenea s-a descris creșterea
numǎrului de cazuri cu retard de creștere hipertensiune arterialǎ (17) și diabet la
paciente cu valori normale ale Hb la care s-a administrat un preparat oral
conținȃnd 50 mg respectiv 30-40 mg de fier elementar (18)
Ghidurile din Marea Britanie nu recomandǎ suplimentarea de rutinǎ cu fier ȋn
sarcinǎ (1)
Ib
Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta cu privire la riscurile de complicații
perinatale care s-au evidențiat ȋn cazurile cu DFAF A
Argumentare Studiile evidentiazǎ cǎ DF și AF sunt asociate cu o creștere a riscului de
complicații la naștere (greutate micǎ la naștere prematuritate etc) rezerva de
fier a nou-nǎscutului scǎzutǎ preeclampsie și hemoragii post-partum (19) De
asemenea se mai asociazǎ și cu un risc crescut de mortalitate perinatalǎ și
infecții neonatale (20)
Ȋn perioada postpartum se asociazǎ cu scǎderea performanțelor psihice
reducerea abilitǎților cognitive și lactație deficitarǎ (19)
Ib
Recomandare Medicul poate sǎ recomande profilaxia anemiei feriprive cu preparate de fier
oral la pacientele care au DF documentat C
Argumentare Studiile legate de beneficiile aportului suplimentar de fier sunt limitate la
evaluarea indicilor hematologici materni iar evidența beneficiilor suplimentǎrii
asupra sǎnǎtǎții materne și fetale este insuficientǎ datoritǎ lipsei unor rezultate
consistente și a unor studii de calitate (21) Prin urmare nu se poate stabili balanța
ȋntre beneficiile și prejudiciile cauzate de suplimentarea cu preparate de fier ȋn
sarcinǎ (15)
IV
Standard Medicul trebuie să informeze pacienta cu privire la modul corect de administrare
a preparatelor orale cu fier și cu privire la dezavantajul asocierii tratamentului cu
fier cu anumite alimente sau medicamente care scad absorbția fierului
A
Argumentare Preparatele trebuie să fie administrate pe stomacul gol ndash adicǎ la 2-3 ore după
masǎ sau cu o oră icircnainte de mese cu o sursă de vitamină C pentru a
maximiza absorbția Preparatele nu trebuie luate icircn același timp cu alte
medicamente (1)
Dieta cu fibre cafeaua ceaiul laptele ciocolata și băuturile carbogazoase care
conțin fosfat cum ar fi băuturi răcoritoare preparatele de soia și cerealele
inhibă absorția fierului atunci cacircnd sunt consumate ȋn timpul mesei sau la scurt
timp după aceasta (111)
Icircn mod ideal pacientele nu trebuie să ia suplimente de fier icircn primele 1-2 ore de
la administrarea antiacidelor Inhibarea absorbției de fier prin alte medicamente
care reduc acidul gastric ca blocanții H2 poate fi și mai prelungită Absorbția este
de asemenea icircntacircrziatăinhibatǎ de administrarea concomitentǎ de
medicamente cum sunt anticonvulsivante tetracicline sulfonamide chinolone
inhibitori de pompǎ de protoni Chiar și sărurile de calciu zinc cupru fosfor și
magneziu conținute icircn comprimatele cu multivitamine care conțin fier afectează
absorbția fierului elementar Prezența unui status inflamator ȋn organism reduce
de asemenea absorbția fierului Toate acestea pot determina o duratǎ mai lungǎ
a tratamentului sau chiar un rǎspuns neadecvat (19)
Din acest motiv preparatele multivitamine nu ar trebui niciodată recomandate ca
Ia
17
terapie unică pentru anemia feriprivǎ (13)
Recomandare Ȋn recomandarea preparatelor de fier la pacienta fǎrǎ anemie medicul va ține
cont de valoarea FRT lt30 ngml și dacǎ va considera necesar va solicita și alte
investigații
A
Argumentare FRT este utilizatǎ și ȋn vederea evidențierii oportunitǎții acordǎrii tratamentului
cu preparate de fier pentru profilaxia anemiei feriprive iar la pacientele cu
anemie confirmatǎ este utilǎ ȋn monitorizarea tratamentului Au fost comparate
rezultatele tratamentului cu diferite doze de fier și concluzia a fost cǎ indiferent
de dozǎ rezultele au fost similare acest lucru permițȃnd scǎderea dozelor și
astfel și a efectelor adverse (22)
Pacientele care nu sunt anemice la care valoarea FRT este lt30 ngml
beneficiazǎ de un tratament cu 30ndash60 mg fier elementarzi ȋn dozǎ unicǎ
Ib
Standard Medicul trebuie sǎ acorde pacientelor informații legate de preparatele de fier
orale disponibile C
Argumentare Preparatele medicamentoase conțin fier sub formǎ de sǎruri Cantitatea de fier
elementar din fiecare preparat variază după cum este detaliat icircn Anexa 3
Ȋn corectarea DF pot fi recomandate și suplimentele alimentare cu fier sau
multivitamine care conțin ȋn combinație și fier Anexa 3 Recomandǎrile trebuie
sǎ ținǎ cont de cantitatea totalǎ de fier cumulatǎ din toate preparatele prescrise
dar și de absorbția redusǎ a fierului din multivitamine (19)
IV
Recomandare Preparatele orale pe bazǎ de sǎruri feroase și ferice sunt prima linie de
tratament al DF necomplicat B
Argumentare Acest lucru se datoreazǎ biodisponibilitǎții usurinței icircn administrare și a costului
relativ scǎzut (2324) IIa
Standard Medicul trebuie sǎ aducǎ la cunoștința pacientei faptul cǎ tratamentul cu
preparate de fier orale poate avea unele reacții adverse mai mult sau mai puțin
frecvente și dupǎ informare pacienta sǎ semneze consimțǎmacircntul informat
B
Argumentare Se noteazǎ o serie de reacții adverse mai mult sau mai puțin frecvente lipsa
poftei de macircncare gust metalic dureri epigastrice grețuri vǎrsǎturi colorarea
scaunului ȋn negru crampe abdominale arsuri constipație diaree urina
decoloratǎ colorarea temporarǎ a dinților
Alte consecințe mai puțin frecvente ale ale administrǎrii preparatelor cu fier sunt
hipersensibilizare intoxicație ndash accidentalǎ sau intenționatǎ (2526272829)
Pacienții aflați sub tratament cu preparate orale cu fier ȋn funcție de formula de
fier pot prezenta efecte secundare gastrointestinale care pot duce la reducerea
toleranței și a adeziunii la preparatele orale cu fier (253031)
IIa
Standard Ȋn cazul apariției unor reacții adverse la un preparat medicul poate opta pentru
scǎderea dozei șisau pentru tratament intermitent pentru a minimiza aceste
reacții
A
Argumentare Unele studii dovedesc cǎ administrarea unor doze mai mici de preparate orale
cu fier duc la o ȋmbunǎtǎțire similarǎ a parametrilor biologici și scad reacțiile
adverse (2232)
Administrarea tratamentului cu fier ȋn regim alternativ ndash o zi da una nu ndash a
evidențiat rezultate comparabile (2829)
Studiile arată că fierul administrat icircn doză redusă (40-80 mg fier) icircn zilele
alternative poate maximiza absorbția poate crește eficacitatea dozei reduce
expunerea gastrointestinală la fier neabsorbit și icircn cele din urmă icircmbunătățește
toleranța la suplimentele de fier (32)
La femeile cu diagnostic de anemie şi deficit de fier administrarea zilnică de
suplimente de fier icircn doze divizate crește hepcidina serică și reduce absorbția
de fier Furnizarea suplimentelor de fier icircn zile alternative și icircn doze unice
Ib
18
optimizează absorbția fierului și ar putea fi un regim preferabil (33)
Un alt studiu efectuat pe femeile ȋnsǎrcinate fǎrǎ anemie a demonstrat o
biodisponibilitate mai mare cu rezultate comparabile ale parametrilor
hematologici la administrarea dozei de 14 mg de fierzi comparativ cu doza de
30 mg fier pe zi și scǎderea efectelor adverse (22)
Standard Medicul trebuie sǎ recomande schimbarea preparatului administrat dacǎ prin
diminuarea dozei nu se reducdispar reacțiile adverse B
Argumentare Administrarea fierului lichid poate fi testată la pacienții cu intoleranță la tablete
de fier Acesta poate fi administrat icircn doze zilnice icircmpărțite reducacircnd efectele
adverse gastro-intestinale Administrarea se poate face icircnsă icircn timpul mesei sau
imediat după masă pentru a scǎdea la minimum reacţiile adverse gastro-
intestinale cacircnd acestea sunt supărătoare Icircn acelaşi scop se poate icircncepe
tratamentul fie cu doze mai mici dar mai frecvente fie cu doze care se cresc
treptat
Picăturile orale se pot dizolva icircntr-un pahar cu apă sau cu suc şi administra prin
intermediul unui pai pentru a evita colorarea dinţilor (35)
III
Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta cǎ preparatele cu sulfat feros
sub formǎ de comprimatdrajeu cu eliberare prelungitǎ au mai puține reacții
gastrointestinale și o biodisponibilitate mai mare
B
Argumentare Aceste comprimate se vor ȋnghiți ȋntregi fǎrǎ a fi sfǎrȃmate Deși se
administreazǎ pe stomacul gol studiile aratǎ cǎ preparatele feroase cu eliberare
prelungitǎ sunt mai bine tolerate decȃt alte tipuri de preparate cu fier (25)
IIa
Recomandare Se recomandă medicului să indice utilizarea preparatelor medicamentoase cu
fier sub formă de săruri feroase (gluconat sulfat fumarat feros) A
Argumentare Sǎrurile ferice sunt mult mai slab absorbite Sǎrurile feroase prezintǎ ȋn mod
obișnuit o bunǎ biodisponibilitate (ȋntre 10 și 15) ȋn timp ce biodisponibilitatea
preparatelor ferice este de 3 pȃnǎ la 4 ori mai micǎ decȃt a celor convenționale
cu sulfat feros (36)
Sǎrurile feroase sunt cel mai frecvent prescrise ȋn practica medicalǎ fiind mai
preferate decȃt compușii ferici (37)
Ȋntre preparatele cu sǎruri feroase existǎ mici diferențe icircn ceea ce privește
eficiența absorbției fierului
Ia
Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta despre faptul cǎ dintre
produsele feroase sulfatul feros este mai fecvent recomandat A
Argumentare Preparatele care conțin sulfat feros rămacircn tratamentul stabil și standard al DF
indiferent de indicație datǎ fiind buna biodisponibilitate eficacitatea și
tolerabilitatea acceptabilă demonstrată icircn mai multe studii clinice mari și efectele
secundare mai scăzute (38)
Ib
Opțiune Compușii ferici ȋn combinație complex de hidroxid de fier (III) - polimaltoză - sunt
o alternativǎ la tratament A
Argumentare Preparatele cu hidroxid polimaltoză de fier III prezintă icircn general o
biodisponibilitate mai redusă și eficacitatea clinică a acestor preparate ȋn
tratamentul anemiei feriprive ȋn sarcina nu a fost bine stabilitǎ rezultatele
publicate fiind contradictorii (38394041)
Unele studii evidențiazǎ o ratǎ mai scǎzutǎ a ȋntreruperilor tratamentelor cu
sǎruri ferice decȃt cu cele feroase Acest lucru este asociat de obicei cu un
numǎr mai mic de reacții adverse gastro-intestinale(42)
IIa
Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bază de pirofosfat feric A
Argumentare Studiile dovedesc eficiența și siguranța administrării preparatelor pe bază de Ib
19
pirofosfat feric icircn medicina materno-fetală (22)
Datorită ȋnvelișului stabil aceste preparate prezintǎ o gastrorezistențǎ crescutǎ
care duce la lipsa reacțiilor adverse gastrointestinale Se realizeazǎ o absorbție
directă și aproape integrală a cantității de fier ingerate și biodisponibilitate
superioară (43)
Are o eficiență comparabilă cu a fierului intravenos Preparatul este eficient și icircn
anemia de cauză inflamatorie (44)
Optiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier lipozomal sau
sucrosomial B
Argumentare Ȋn aceste preparate fierul este sub formǎ microionizatǎ fiind ȋncapsulat ȋntr-o
membranǎ dublǎ rezultȃnd astfel o microȋncapsulare Fierul lipozomal este
asociat astfel cu absorbție crescutǎ fǎrǎ a determina reacții adverse gastro-
intestinale semnificative (4546)
Preparatele pe bazǎ de fier lipozomal sau sucrosomial reprezintǎ o sursǎ de fier
fiind recomandate și la cazurile fǎrǎ rǎspuns la alte terapii pe bazǎ de fier sau
pentru continuarea tratamentului cu fier oral dupǎ terapie inițialǎ parenteralǎ (47)
IIa
Recomandare La pacientele fără anemie reevaluarea parametrilor se va efectua dupǎ 8
sǎptǎmȃni de tratament B
Argumentare La pacientele fără anemie care urmeazǎ tratament cu preparate cu fier se
recomandă evaluarea Hb şi a FRT la 8 săptămacircni de la iniţierea tratamentului
pentru evaluarea răspunsului terapeutic și a complianței la tratament (148)
IIb
62 Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ
Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta diagnosticatǎ cu AF ȋn legaturǎ cu
efectele pe care le poate produce aceastǎ patologie asupra gravidei și asupra
fǎtului (1)
A
Argumentare Studiile evidențiaxǎ faptul cǎ ar fi necesar tratamentul curativ deoarece
prezenţa AF favorizează numeroase complicaţii materne şi fetale
- crește riscul de mortalitate maternǎ secundarǎ hemoragiei (2) și sepsei (3) cu
creșterea semnificativǎ a costurilor (4)
- crește riscul accidentelor trombotice (5)
- crește riscul nașterii prin operație cezarianǎ riscul de transfuzii pre-
eclampsia apoplexiei utero-placentare disfuncțiilor tiroidiene tulburărilor de
vindecare a rănilor insuficienței cardiace și a decesului (67)
Expunerea cronicǎ la DF este corelatǎ cu greutate micǎ la naștere (8) și dubleazǎ
riscul de naștere prematurǎ (9) suferinţă fetală ndash moarte fetalǎ intrauterină
crește mortalitatea perinatalǎ (10) crește riscul de deficienţe psihomotorii la feți (11)
Ia
Standard Medicul va recomanda ȋn cazurile diagnosticate cu anemie tratament general și
tratament specific A
Argumentare Tratamentul general va avea ȋn vedere o dietǎ bogatǎ ȋn proteine vitamine și fier
și tratamentul infecțiilor atunci cȃnd sunt depistate Tratamentul specific constǎ
ȋn administrarea de preparate orale sau parenterale cu fier sau transfuzii ȋn
funcție de severitatea anemiei de vȃrsta gestaționalǎ și de factorii asociați (12)
Doar schimbǎrile ȋn dietǎ nu sunt suficiente pentru a corecta AF fiind necesarǎ
administrarea de preparate cu fier
Ia
Standard Medicul va iniția tratamentul pornind de la valorile Hb și ale FRT A
Argumentare Dacǎ valorile Hb și ale FRT indicǎ AF se recomandǎ inițierea tratamentului (1213)
Ib
20
Recomandare Medicul poate recomanda gravidei diagnosticate cu AF uşoară sau moderată ca
primǎ intenție tratament cu preparate orale cu fier indiferent de vȃrsta
gestaționalǎ cu condiția ca prospectul preparatului sǎ nu limiteze administrarea
ȋntr-o anumitǎ perioadǎ de sarcinǎ (12)
A
Argumentare Fierul oral este un mod eficient ieftin și sigur de refacere a rezervelor de fier
Doza recomandată de fier elementar pentru tratamentul deficienței fierului ȋn
aceste cazuri este de 100-200 mg zilnic Nu trebuie administrate doze mai mari
deoarece absorbția este saturată și efectele secundare cresc (12141516)
Suplimentele de fier ȋn doze mai mici pot fi eficiente pentru tratamentul AF și
sunt asociate cu efecte secundare gastro-intestinale mai reduse (17)
Ia
Recomandare Medicul va recomanda terapia cu produse de fier i-v ȋn cazurile cu anemie
severǎ sau anemie moderatǎ ȋn anumite condiții și numai ȋn trimestrul II sau III
de sarcinǎ ținȃnd cont de balanța risc-beneficiu
A
Argumentare Tratamentul cu preparate cu fier i-v se recomandǎ ȋn urmǎtoarele situații un
rǎspuns slab la tratamentul cu preparate orale complianțǎ sau toleranțǎ scazutǎ
la preparatele orale (reacții gastrointestinale) anemie severǎ sau progresivǎ
prezența unor factori de risc (placenta praevia coagulopatii etc) necesitatea
unui tratament rapid al anemiei (vȃrsta gestaționalǎ avansatǎ paciente care
refuzǎ transfuzia) (151618)
Unele studii recomandă administrarea preparatelor de fier i-v pacientelor cu
anemie severǎ sau cazurilor noi de AF dupǎ vȃrsta gestaționalǎ de 34 de
sǎptǎmȃni (19)
Tratamentul cu preparate de fier i-v poate fi luat ȋn considerare la paciente cu AF
care nu au un rǎspuns corespunzator la administrarea corectǎ a preparatelor
orale cu fier sau existǎ intoleranțǎ la preparatele orale sau malabsorbție
doveditǎ Majoritatea autorilor sunt de acord cu administrarea acestor preparate
numai după vȃrsta gestaționalǎ de 13 sǎptǎmȃni (1920)
Studiile au demonstrat cǎ utilizarea parenterala a preparatelor cu fier ȋn
tratamentul AF duce la creșteri mai rapide ale nivelului de Hb și o refacere mai
bună a depozitelor de fier icircn comparație cu terapia orală ȋn particular referindu-
se la preparate pe bazǎ de fier sucrozǎ și carboximaltoză ferică (212223)
Ib
Standard Medicul nu va recomanda asocierea preparatelor i-v cu cele orale sau
administrarea lor ȋn prezența unei infecții active A
Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ nu se recomandǎ asocierea preparatelor orale cu cele
cu administrare parenteralǎ și nu sunt recomandate dacǎ s-a diagnosticat o
infecție activǎ (19)
Ib
Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta asupra reacțiilor adverse ale preparatelor
de fier i-v și dupǎ informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat ȋn
acest sens
C
Argumentare Recomandarea unui preparat cu fier i-v trebuie sǎ ținǎ cont de balanța risc-
beneficiu (13)
Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman (CHMP) al Agenției Europene
pentru Medicamente (EMA) a realizat o revizuire a medicamentelor cu
administrare i-v care conțin fier și a concluzionat că toate aceste preparate
prezintă un risc mic de reacții adverse care pot pune viața icircn pericol dacă nu
sunt tratate prompt (24)
Administrarea preparatelor parenterale cu fier se va face doar ȋn spital ȋn
prezența unei dotǎri corespunzătoare și a unui personal calificat ȋn
managementul reacțiilor anafilactice (25)
Au fost publicate ghiduri ȋn vederea minimizǎrii riscului și managementul
reacțiilor de hipersensibilitate (26)
Unii autori recomandǎ ȋn situația ȋn care apar reacții adverse la un preparat sǎ
se apeleze la alt preparat disponibil și sigur (27)
IV
21
Standard Medicul va recomanda pacientei un anumit preparat cu fier i-v dupǎ ce i-a
prezentat diferențele dintre produsele disponibile A
Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ fierul sucrozǎ este un tratament eficient ȋn sarcinǎ
iar experiența sugerează un bun nivel de siguranță icircn timpul sarcinii fiind mai
eficient decȃt unele preparate orale (28293031) Utilizarea sa este limitată de doza
maximǎ care poate fi administrată icircntr-o singură perfuzie necesitacircnd perfuzii
multiple
Noile preparate care au la baza carboximaltozǎ ferică au ca scop depășirea
acestei probleme cu administrarea unei singure doze (existǎ posibilitatea
repetǎrii administrǎrii dozei peste o sǎptamȃnǎ dacǎ valoarea Hb și a FRT o
impun) Existǎ studii care evidențiazǎ faptul cǎ carboximaltoza ferică crește
nivelul Hb și reface rezervele de fier mai repede decȃt fierul sucrozǎ cu reacții
adverse minime Se considerǎ cǎ aceste preparate sunt ideale pentru pacientele
cu AF care necesitǎ refacerea rapidǎ a rezervelor de fier (3132)
Detalii legate de preparatele i-v cu fier sucrozǎ și carboximaltozǎ ferică sunt
prezentate ȋn Anexa 4
Ib
Standard Medicul poate sǎ indice gravidelor cu anemie severǎ terapie transfuzională sub
strictă supraveghere medicală (18) C
Argumentare Transfuzia este rareori necesarǎ ȋn anemia cronică dar prezența anemiei
cronice face să crească nevoia de transfuzie atunci cacircnd pacientul pierde brusc
sacircnge prin hemoragie sau hemoliză sau icircn timpul sarcinii şi naşterii (18)
Se recomandǎ transferul pacientei cu simptome sugestive de anemie șisau
anemie severǎ cu vȃrstǎ gestaționalǎ gt 34 de sǎptǎmȃni care necesitǎ
transfuzie ȋntr-o Unitate cel puțin de Nivelul II (33)
Se recomandǎ ca toate unitǎțile de obstetricǎ sǎ formuleze ghiduri proprii
referitoare la transfuzia la femeia cu anemie pre și postnatalǎ care nu
sacircngereazǎ activ
Se recomandǎ ca transfuzia sǎ fie aplicatǎ la pacienta care nu sacircngereazǎ cu
valori ale Hb lt 6 gdl ținȃnd cont și de semne și simptome (risc de sacircngerare
afectare cardiacǎ sau simptome care necesitǎ atenție imediatǎ) Transfuzia sǎ
nu fie dictatǎ doar de nivelul Hb Se recomandǎ transfuzia doar ȋn cazurile cu
anemie severă care reduce aportul de oxigen devenind inadecvat necesitǎţilor
pacientului
Hemoragia obstetricală severă este o indicaţie certă de transfuzie de sacircnge sau
componente sanguine icircnsă icircn afara acestei instanţe studiile au indicat că
transfuzia de sacircnge este inutilă La pacientele sănătoase asimptomatice nu
există dovezi ale beneficiului tranfuziei de sacircnge
Ȋn absența sacircngerǎrii active dacǎ se decide totuși transfuzia se recomandǎ
administrarea unei singure unitǎți urmatǎ de reevaluarea clinicǎ șisau a Hb ȋn
vederea stabilirii necesitǎții altei transfuzii
Ȋn cazul ȋn care este necesarǎ cezariana corectarea preoperatorie a anemiei s-a
demonstrat cǎ se ȋnsoțește de ȋmbunǎtǎțirea rezultatelor perinatale(19)
IV
Standard Pacientele care necesitǎ transfuzie de sacircnge sau componente sanguine trebuie
să primescă informaţii complete despre transfuzie și alternativele ei Dupǎ
informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat
C
Argumentare Transfuziile de sacircnge implică o serie de riscuri cunoscute (de exemplu
transmiterea agenților infecțioși reacții hemolitice transfuzionale grave
supraicircncărcarea circulatorie asociată cu transfuzia etc) și altele mai puțin
cunoscute
Potenţialele riscuri ale transfuziilor se datorează uneori și erorilor clinice și de
laborator (19)
Transfuzia poate fi singurul mijloc de salvare a vieţii sau de ameliorare rapidă a
unei situații grave Cu toate acestea icircnainte de a se prescrie sacircnge sau produse
de sacircnge unei paciente este totdeauna nevoie să se cacircntărească riscurile
transfuziei comparativ cu riscurile neefectuării transfuziei
IV
22
7 URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE
Standard Evaluarea eficienței tratamentului efectuat se va efectua de cǎtre medic periodic A
Argumentare Pentru a evalua complianța la tratament administrarea corectǎ și dacǎ
rǎspunsul la tratament este favorabil după administrare se urmǎrește
- creşterea evidentă (ge1g) a Hb după 2 săptămacircni de tratament
- creşterea Hb cu 1gsăptămacircnă icircn cazul anemiei severe
- efecte mai rapide icircn primele 2 săptămacircni de tratament parenteral dar pe
termen lung (la 30-40 de zile) superpozabile administrării per os
- refacerea depozitelor se produce după 4-6 luni de tratament (12)
Ia
Standard Medicul trebuie sǎ stabileascǎ doza terapeuticǎ la un nivel la care reacțiile
adverse sunt acceptabile sau poate fi necesară icircncercarea unui preparat
alternativ
C
Argumentare Compatibilitatea și intoleranța preparatelor pe bază de fier pe cale orală pot
limita eficacitatea Sǎrurile de fier pot provoca efecte secundare care limitează
doza (3)
IV
Recomandare Gravida aflatǎ ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu diagnostic stabilit de anemie dupǎ
ȋnceperea tratamentului va fi monitorizatǎ ȋn continuare pȃnǎ cacircnd valorile Hb
revin ȋn limite normale și depozitele de fier sunt refǎcute
A
Argumentare
La gravida ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu valori ale Hb lt11 gdl asociate cu FRT
lt30 ngml medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier
de 50-60 mg de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ Hb crește cu ge1 gdl
dupǎ 2 sǎptǎmȃni ndash rǎspuns adecvat sau 2g la 3-4 sǎptǎmȃni se va continua
terapia oralǎ cu fier și care nu va fi ȋntreruptǎ pȃnǎ valorile Hb nu revin ȋn limite
normale și depozitele de fier sunt refǎcute (FRT = 100 ngml) ndash ȋn general 2-
3luni Se recomandǎ continuarea terapiei ȋncǎ 6 sǎptǎmȃni postpartum iar la
acest termen se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (2)
Gradul de creștere a Hb care poate fi obținut cu suplimente de fier va depinde
de valoarea inițialǎ a Hb și de nivelul FRT la icircnceputul suplimentelor de
pierderile continue de absorbția fierului și alți factori care contribuie la anemie
cum ar fi alte deficiențe de micronutriene infecții și deprecierea funcției renale
Ib
Recomandare Ȋn trimestru I dacǎ rǎspunsul la tratament nu este adecvat se poate completa
tratamentul cu terapie i-v sau transfuzie la nevoie abia dupǎ ȋmplinirea vȃrstei de
13 sǎptǎmȃni
A
Argumentare Dacǎ dupǎ administrarea ȋn primele 2 sǎptǎmȃni a preparatelor orale de fier
valoarea Hb crește cu mai puțin de 1 gdl la vȃrsta gestaționalǎ le 13 sǎptǎmȃni
ȋn funcție de valoarea Hb se va administra tratament cu preparate de fier i-v ȋn
trimestrul II sau transfuzie dacǎ se considerǎ necesar la acest moment (2)
Ia
Standard Ȋn trimestrul II medicul va recomanda inițierea terapiei orale Ȋn cazul unui
rǎspuns nefavorabil se poate recurge la tratament cu preparate parenterale cu
fier sau la nevoie la transfuzie
A
Argumentare Ȋn trimestrul II dacǎ valoarea Hb este ge 105gdl asociate cu FRT lt 30 ngml
medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60 mg
de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ valoarea Hb lt 105 gdl se
administreazǎ terapie oralǎ Ȋn cazul unui rǎspuns inadecvat a lipsei de
complianțǎ sau intoleranțǎ la terapia oralǎ se vor administra preparate cu fier i-
v Dupǎ 13 sǎptǎmȃni de gestație se pot administra preparate i-v Calendarul
controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de
gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat
pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt100 ngml) ceea ce de obicei
ȋnseamnǎ pentru icircncă 2-3 luni și aproximativ 6 săptămacircni postpartum La acest
Ib
23
moment se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (24)
Standard Ȋn cazul unei gravide aflate ȋn trimestrul III medicul va proceda ca și ȋn trimestrul
II dar va ține cont de faptul cǎ pacienta urmeazǎ sǎ nascǎ A
Argumentare La o gravida aflatǎ ȋn trimestrul III cu Hb lt11 gdl și FRT lt30 ngml se va
proceda ca și ȋn trimestrul II Preparate de fier i-v se vor administra ȋn aceleași
condiții și ȋn cazurile cu anemie severǎ ȋn cazurile ȋn care se identificǎ factori de
risc sau ȋn cazurile ȋn care existǎ necesitatea unei corecții imediate a anemiei
Se va apela la transfuzii doar ȋn cazurile de necesitate strictǎ Calendarul
controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de
gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat
pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt 100 ngml) Se recomandǎ la 6
sǎptǎmȃni postpartum repetarea unei HLG și a FRT (245)
Ib
8 ASPECTE ADMINISTRATIVE
Standard Fiecare unitate medicală publică sau privată icircşi va redacta protocoale proprii
avȃnd la baza prezentele Standarde
E
24
9 BIBLIOGRAFIE
Evaluare şi diagnostic
1 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration
during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial
J Pediatr 2016 August 175106ndash110e2
2 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to
Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation
Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37
3 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
4 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin
and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011
(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30
noiembrie 2018])
5 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
6 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
7 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 2822-39
8 ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in
pregnancy Obstetrics and Gynecology 112 201ndash207
9 Laflamme EM Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome a study of the effects of
elevation in El Alto Bolivia McGill Journal of Medicine 201013(1)47-55
10 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant
women OBG Manag 2017 December 29(12)8-11 16
12 Axel Dignass Karima Farrag Juumlrgen Stein Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency
in Inflammatory Conditions International Journal of Chronic Diseases 2018 Article ID 9394060 11
pages httpsdoiorg10115520189394060 - Review Article
13 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses
2009 73(5)714ndash5 doi 101016jmehy200904039
14 Kassebaum NJ The global burden of anemia Hematology ndash Oncology Clinics of North America
2016 30247ndash308
15 wwwcnasrocasarmediapostFilesANEXA2017doc
16 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR
Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during
pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6 e548-e554
17 Khalafallah A Mohamed M Nutritional iron deficiency in Anemia InTech Rijeka Croatia 2012
18 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New
Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97
doi103390ph11040097
19 Chowdhury S Rahman M Moniruddin ABM Anemia in Pregnancy Medicine Today 2014 26(01)49-
52
20 Katsuhiko Yokoi Aki Konomi Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue meta-
analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies 28 May 2017 117(10)1422-31
25
21 Bermejo F Garciacutea-Loacutepez S A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in
digestive diseases World J Gastroenterol 2009 154638-43
22 Novacek G Plummer-Vinson syndrome Orphanet J Rare Dis 2006136 doiorg1011861750-1172-
1-36
23 Gupta R Dhyani M Kendzerska T et al Restless legs syndrome and pregnancy prevalence possible
pathophysiological mechanisms and treatment Acta Neurol Scand 2016 133320-9
24 Upadhyaya SK Sharma A Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole
manifestation Indian J Psychol Med 2012 34276-8
25 Young SL Pica in pregnancy new ideas about an old condition Annu Rev Nutr 2010 30403-22
26 Boatin A Wylie B Singh MP et al Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in
Chhattisgarh India Am J Obstet Gynecol 2012 206S299
27 Uchida T Kawati Y Pagophagia in iron deficiency anemia Rinsho Ketsueki 2014 55436-9
Conduită
Profilaxia anemiei
1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
2 Scholl TO Maternal iron status relation to fetal growth length of gestation and iron endowment of the
neonate Nutr Rev 201169(1)S23-9
3 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
4 Krebs NF Lozoff B Georgieff MK Neurodevelopment the impact of nutrition and inflammation during
infancy in low-resource settings Pediatrics 2017139S50-S58
5 Avila Felipe Echeverriacutea Guadalupe Peacuterez Druso Martinez Carlos Strobel Pablo Castillo Oscar
Villaroel Luis Mezzano Diego Rozowski Jaime Urquiaga Ineacutes Leighton Federico Serum Ferritin Is
Associated with Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption Oxidative Medicine and Cellular
Longevity 2015 Article ID 769739 8 pages httpdxdoiorg1011552015769739
6 Fleming RE Ponka P Mechanisms of disease Iron overload in human disease The New England
Journal of Medicine 2012 366(4) 348ndash359
7 Wang W Knovich MA Coffman LG Torti FM Torti SV Serum ferritin past present and future
Biochimica et Biophysica Acta 2010 1800(8) 760ndash769
8 Brudevold R Hole T Hammerstroslashm J Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty
liver in patients without iron overload PLoS ONE 2008 3(10) Article ID e3547
9 Andrew M Prentice Yery A Mendoza Dora Pereira Carla Cerami Rita Wegmuller Anne Constable
Joumlrg Spieldenner Dietary strategies for improving iron status balancing safety and efficacy Nutr Rev
2017 Jan 75(1)49ndash60
10 Hoppe M Hultheacuten L Hallberg L The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the
expected effect from iron fortification Eur J Clin Nutr 2008 62761ndash9
11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant
women OBG Management December 2017 29(12) 8-16
12 Ryan K Bain B Worthington D Significant haemoglobinopathies guidelines for screening and
diagnosis British Journal of Haematology 2010 14935-49
13 Michael Alleyne McDonald K Horne Jeffery L Miller Individualized treatment for iron deficiency
anemia in adults Am J Med 2008 Nov 121(11) 943ndash8
14 Congdon L Westerlund A Algarin CR et al Iron deficiency in infancy is associated with altered neural
correlates of recognition memory at 10 years Journal de Pediatria 2012 1601027ndash33
15 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to
Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation
Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37
26
16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation
for women during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi
10100214651858
17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine
the effect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132
gdl BJOG 2007 114(6)684ndash8
18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses
2009 73(5)714ndash5
19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 28 22-39
20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR
Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during
pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554
21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy A
Controversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738
22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron
prophylaxis on maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern
Fetal Neonatal Med 2017 301787-92
23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-43
24 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol
2016(91)31-8
25 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M
Manasanch J Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr
Med ResOpin 2013 29 291-303
26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemia
among children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi
10100214651858CD006589
27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areas
Cochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589
28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancy
Cochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736
29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation during
pregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997
30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes
significant gastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE
2015 10 e0117383
31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinical
overview Scientific World Journal 2012 846824
32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic
pregnant women in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33
33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron
absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89
34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti D
Zimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate
days and as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-
label randomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533
35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash9
36 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash15
37 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16
New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 2000
27
38 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A
Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 1011002012846824
39 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose
complex tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5
40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of iron
polymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients
with anaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5
41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indian
journal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20
42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 years
experience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52
43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron
absorption studied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31
44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New
Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97
doi103390ph11040097
45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep Singh
Khurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in
Women of Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005
46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al Liposome
Classification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi
1011861556-276X-8-10
47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron
versus intravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial
Nephrol Dial Transplant 2015 Apr 30(4)645-52
48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons)
Swiss Med Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article
Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ
1 Orlandini C Torricelli M Spirito N Alaimo L Di Tommaso M Severi FM Ragusa A Petraglia F
Maternal anemia effects during pregnancy on male and female fetuses are there any differences J
Matern Fetal Neonatal Med 2017 Jul 30(14)1704-08
2 Cantwell R Clutton‐Brock T Cooper G et al Saving Mothers Lives reviewing maternal deaths to
make motherhood safer 2006‐2008 BJOG 2011 118(1)1-203 doi 101111j1471-
0528201002847x
3 Bamber J amp Kinsella S MBRRACE‐UK ndash the new home for the confidential enquiries into maternal
deaths‐reports for the first time Anaesthesia 2015 Jan 70(1)5-9 doi 101111anae12938
4 Goonewardene M Shehata M Hamad A Anaemia in pregnancy Best Practice amp Research Clinical
Obstetrics amp Gynaecology 2012 263ndash24
5 Massimo Franchini Giovanni Targher Martina Montagnana Giuseppe Lippi Iron and thrombosis Ann
Hematol 2008 Mar 87(3)167ndash73
6 WHOUNICEFUNU Iron deficiency anaemia assessment prevention and control a guide for
programme managers Geneva World Health Organization 2001
(httpwwwwhointnutritionpublicationsenida_assessment_prevention_controlpdf accesat [30
noiembrie 2018])
7 Auerbach M James S Nicoletti M et al Results of the first American prospective study of intravenous
iron in oral iron-intolerant iron-deficient gravidas Am J Med 2017 1301402ndash07
8 Lone FW Qureshi RN Emanuel F Maternal anaemia and its impact on perinatal outcome Tropical
Medicine amp International Health 2004 9486ndash90
9 Beck S Wojdyla D Say L et al The worldwide incidence of preterm birth a systematic review of
maternal mortality and morbidity Bulletin of the World Health Organization 2010 8831ndash8
28
10 Batool A Haider Ibironke Olofin Molin Wang Donna Spiegelman Majid Ezzati Wafaie W Fawzi
Anaemia prenatal iron use and risk of adverse pregnancy outcomes systematic review and meta-
analysis BMJ 2013 346 f3443 doi httpsdoiorg101136bmjf3443
11 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration
during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial
J Pediatr 2016 Aug 175 106ndash10e2
12 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
13 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
14 ACOG - American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in
pregnancy Obstetrics and Gynecology 2008 112201ndash7
15 Breymann C Bian XM Blanco‐Capito LR Chong C Mahmud G Rehman R Expert recommendations
for the diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period
in the Asia‐Pacific region Journal of Perinatal Medicine 2011 39113ndash21
16 WHO Guideline Daily Iron and Folic Acid Supplementation in Pregnant Women World Health
Organization Geneva Switzerland 2012
(httpwwwwhointnutritionpublicationsmicronutrientsguidelinesdaily_iron_supp_womenandgirlspdf
accesat [30 noiembrie 2018])
17 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron
absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89
18 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin
and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011
(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30
noiembrie 2018])
19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 2822-39
20 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
21 Auerbach Michael Commentary Iron deficiency of pregnancy - a new approach involving intravenous
iron Reprod Health 2018 15(1)96 doi [101186s12978-018-0536-1]
22 Mishra V Gandhi K Roy P Hokabaj S Shah KN Role of Intravenous Ferric Carboxy-maltose in
Pregnant Women with Iron Deficiency Anaemia J Nepal Health Res Counc 2017 Sep 815(2)96-99
23 Abdelazim IA Nusair B Svetlana S Zhurabekova Treatment of iron deficiency and iron deficiency
anemia with intravenous ferric carboxymaltose in pregnancy Arch Gynecol Obstet 2018 Oct 22 doi
101007s00404-018-4943-x
24 EMA (2013) New Recommendations to Manage Risk of Allergic Reactions with Intravenous
Iron‐Containing Medicines European Medicines Agency London UK
httpswwwemaeuropaeudocumentspress-releasenew-recommendations-manage-risk-allergic-
reactions-intravenous-iron-containing-medicines_enpdf accesat [30 noiembrie 2018])
25 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
26 Rampton D Folkersen J Fishbane S et al Hypersensitivity reactions to intravenous iron guidance for
risk minimization and management Haematologica 2014 991671ndash6
27 Auerbach M Adamson J Bircher A et al On the safety of intravenous iron evidence trumps
conjecture Haematologica 2015 100 e214ndashe215
28 Sunita Dubey Vanita Suri Neelam Aggarawal Reena Das Is it safe to use intravenous iron sucrose
during pregnancy A randomized controlled trial International Journal of Reproduction Contraception
Obstetrics and Gynecology 2013 2(4)544-9
29
29 Dipti Agrawal Sunita Fotedar Shamoli Kundu Monika Mourya Iron Sucrose infusion in Pregnancy a
comparative study Annals of Applied Bio-sciences 20141A40-44
30 Shruti B Bhavi Purushottam B Jaju Intravenous iron sucrose vs oral ferrous fumarate for treatment of
anemia in pregnancy A randomized controlled trial BMC Pregnancy Childbirth 2017 17137 doi
[101186s12884-017-1313-9]
31 Amreen Naqash Rifat Ara Ghulam N Bader Effectiveness and safety of ferric carboxymaltose
compared to iron sucrose in women with iron deficiency anemia phase IV clinical trials BMC Womens
Health 2018 18 6 doi [101186s12905-017-0506-8]
32 Alaa Qassim Ben W Mol Rosalie M Grivell Luke E Grzeskowiak Safety and efficacy of intravenous
iron polymaltose iron sucrose and ferric carboxymaltose in pregnancy A systematic review Aust N Z
J Obstet Gynaecol 2018 58 22ndash39
33 ORDIN nr 91018 XI 2002 privind criteriile de ierarhizare a secţiilor de spital de specialitate
obstetrică ginecologie şi neonatologie cu completările şi modificările OMS 272 2009
Urmărire şi monitorizare
1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
2 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
3 Breymann C Bian XM Blanco‐Capito LR Chong C Mahmud G Rehman R Expert recommendations
for the diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period
in the Asia‐Pacific region Journal of Perinatal Medicine 2011 39113ndash21
4 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
5 Khalafallah AA Dennis AE Ogden K Robertson I Charlton RH Bellette JM et al Three-year follow-
up of a randomised clinical trial of intravenous versus oral iron for anaemia in pregnancy BMJ Open
2012 Oct 182(5) pii e000998 doi 101136bmjopen-2012-00099
30
Anexa 1 Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019
31
Anexa 2 Grade de Recomandare şi nivele ale dovezilor
Tabel 1 Clasificarea tăriei aplicate gradelor de Recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate icircn cvasitotalitatea cazurilor
excepţiile fiind rare şi greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forţa Standardelor iar atunci cacircnd
nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat raţional logic şi documentat
Opţiune Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai multe
tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite Ele pot contribui la
procesul de instruire şi nu necesită justificare
Tabel 2 Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de Recomandare
Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate
publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib)
Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate dar nu randomizate publicate pe tema
acestei recomandări (nivele de dovezi IIa IIb sau III)
Grad C Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa
clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate icircn domeniu (nivele de dovezi IV)
Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări
Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a
acestui ghid
Tabel 3 Clasificarea nivelelor de dovezi
Nivel Ia Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate
Nivel Ib Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat bine conceput
Nivel IIa Dovezi obţinute din cel puţin un un studiu clinic controlat fără randomizare bine concepute
Nivel IIb Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput preferabil de la mai
multe centre sau echipe de cercetare
Nivel III Dovezi obţinute de la studii descriptive bine concepute
Nivel IV Dovezi obţinunte de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi
ca autoritate icircn domeniu
32
Anexa 3 Preparate cu fier utilizate icircn practica curentă la gravidă
Medicamente
DCI Forma
farmaceutică Concentraţia mgcpr cps sau ml
FORME ORALE
Fumarat feros
Fumarat feros suspensie 50 mg Fe 5ml
Fumarat feros + acid folic cps elib prel 50 mg Fe + 05 mg
Gluconat feros
Gluconat feros cpr ef 805 mg Fe
Gluconat feros + Vitamina C cpr 40 mg Fe 100 mg
Combinații (Gluconat feros + gluconat de
mangan + gluconat de cupru)
sol buvabilǎ fiole 50 mg Fe 133mg 070 mg
Glutamat feros
Glutamat feros sol buvabilǎ fiole
21-22 mg Fe 5 ml și 43 mg Fe 10 ml
Sulfat feros
Sulfat feros draj elib prel
80 mg Fe
Sulfat feros cpr elib prel
105 mg Fe
Combinații (Sulfat feros+acid folic+vitamina B12)
cps moi 37 mg Fe 5 mg 001mg
Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr
gastrorezistente 37 mg Fe 08 mg
Combinații (Sulfat feros-glicina+acid folic) cps 80 mg Fe 1mg
Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr elib prel
80 mg Fe 035 mg
Combinații (Sulfat feros+ Vitamina C) cpr film 100 mg Fe 60 mg
Combinații (Sulfat feros-glicina) cps 100mg Fe 5677 mg
Complex hidroxid fier (III) - polimatozǎ
Complex de fier (III) maltol cps 30 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 10 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 50 mg Fe 5ml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic orale sol
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic
50 mg Feml
33
Complex hidroxid fier (III) - polimaltozǎ pic orale 60 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole
100 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat cpr mast 100 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat +
acid folic cpr mast 100 mg Fe 035 mg
Ferrocolinatum
Ferrocolinatum pic 24 mg Feml
FORME PARENTERALE
Carboximaltoza ferică sol injperf
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III)-sucrozǎ sol injperf
100 mg Fe5 ml
Suplimente alimentare
Compoziție
(Compus de fierAcid folicVitamina C)
Forma
farmaceutică
Concentraţia mgcpr cps sau ml
Lipofer (pirofosfat feric microionizat)+ Vitamina C cpr 15 mg Fe 66 mg
Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 200 μg 55 mg
Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 20 mg 400μg 40mg
Fier sucrosomial + Vitamina C cps 30 mg Fe 70 mg
Fier sucrosomial + Acid folic + Vitamina C plic 21 mg 400 μg 70 mg
Glutamat feros draj 21-22 mg Fe
Glutamat feros + vitamina C + acid folic cps 12 mg Fe 60 mg 320 μg
Fumarat feros + Vitamina C + Acid folic +
Histidina + Vitamina B12
cpr 10 mg Fe 200 mg 300 microg 100 mg 3
microg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 14 mg Fe 400 ug 85 mg
Gluconat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 800 μg 150 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 400 μg 110 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 18 mg Fe 600 μg 100 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 25 mg Fe 800 μg 120 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 27 mg 1 m 85 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 70 mg Fe 750 μg 75 mg
Fier ferronyl + Acid folic + Vitamina C cpr 60 mg 800 μg100 mg
34
Anexa 4 Preparate iv ndash Indicații doze și mod de administrare supradozaj contraindicații atenționǎri ndash precauțiuni categorie de vȃrstǎ sarcina alǎptarea
Complex hidroxid de fier (III)-sucrozǎ (Fier sucroză) (1 2)
Indicații - cȃnd este necesar un aport rapid de fier
- la pacienții care nu pot tolera tratamentul oral cu fier sau care nu sunt complianți la
tratament
- cacircnd medicamentele orale pe bază de fier sunt ineficace (de ex ȋn boli inflamatorii
intestinale active)
Preparatul trebuie administrat numai atunci cȃnd indicația este confirmatǎ prin investigații
corespunzǎtoare
Doze si mod de
administrare
Se administreazǎ de preferat ȋn perfuzie ȋn dozǎ maximǎ de 200 mgzi ȋn 200 ml ser
fiziologic (2 fiole) ȋn minim 30 minute
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ ȋl administrați
Supradozaj Supradozajul trebuie tratat după cum consideră necesar medicul curant cu un chelator de
fier sau conform practicii medicale standard
Contraindicații - Hipersensibilitate la substanţa activă la Venofer sau la ori care dintre excipienţii săi
- Hipersensibilitate gravă cunoscută la alte medicamente cu fier administrate parenteral
- Anemie de alte cauze decacirct deficienţa de fier
- Dovezi de supraicircncărcare cu fier sau tulburări ereditare icircn utilizarea ferului
Atenționǎri-
precauțiuni
Au fost raportate reacții de hipersensibilizare severe de tipul reacțiilor anafilactice grave
chiar fatale Pacienții pot prezenta şoc hipotensiune semnificativă clinic pierderea
cunostinței sisau colaps Daca apar reacții de hipersensibilitate sau semne de intoleranțǎ ȋn
timpul administrǎrii se recomandǎ oprirea imediatǎ a perfuziei Pacienta trebuie monitorizatǎ
continuu ȋn timpul perfuziei și ȋncǎ cel puțin 30 de minute dupǎ terminarea ei (majoritatea
reacțiilor apar ȋn acest interval) Se recomandǎ ca administrarea sǎ fie efectuatǎ doar ȋn
condițiile ȋn care existǎ personal și resurse pentru tratarea promptǎ a eventualelor reacții de
hipersensibilitate
Preparatul poate fi cauza unei hipotensiuni semnificative clinic de aceea se recomandă
monitorizarea semnelor și a simptomelor hipotensiunii dupǎ fiecare administrare
Terapia excesivǎ poate provoca hemosideroza iatrogena Pacienții care beneficiazǎ de
aceastǎ terapie necesitǎ monitorizarea parametrilor hematologici și a parametrilor de
monitorizare a fierului ndash Hb Ht FRT și STS Nu se va administra preparatul la paciente cu
evidentǎ supraicircncarcare cu fier Valoarea STS crește rapid dupǎ administrarea preparatului
de aceea se recomandǎ reevaluarea parametrilor de monitorizare a fierului cel mai devreme
dupǎ 48 de ore de la terminarea perfuziei
Cele mai comune reacții adverse dupǎ tratamentul cu Venofer (2) sunt diaree grețuri
vǎrsǎturi cefalee vertij hipotensiune prurit dureri ȋn extremitǎți artralgii dureri de spate
crampe musculare reacții locale la nivelul zonei de injectare dureri toracice si edeme
periferice Alte reacții descrise includ senzații de durere sau arsurǎ la nivelul locului de
injectare nazofaringita sinuzita infecții ale tractului respirator superior și faringita O parte
din simptome pot fi atenuate prin scǎderea debitului perfuziei
Categorie de
vȃrstǎ
Se poate administra și la copii gt 2ani
35
Sarcina Categoria B
Este necesară o evaluare atentă a raportului risc-beneficiu icircnainte de utilizarea icircn timpul
sarcinii iar preparatul nu trebuie utilizat icircn timpul sarcinii decacirct dacă este icircn mod clar
necesar
Alǎptare A se utiliza cu precauție
Carboximaltoza ferică (3)
Indicații Pentru tratamentul carenţei de fer cacircnd preparatele de fer orale nu sunt eficace sau nu pot fi
utilizate
Doze si mod de
administrare
Se administreazǎ ȋn dozǎ unicǎ de 1000 mg ȋn timp de minim 15 minute (maximum 15
mgkg injectabil sau 20 mgkg prin perfuzie) Doza totalǎ de administrat va ține cont de
valoare Hb și de greutatea pacientei
A nu se administra doza de 20 ml (1000 mg fer) sub formă de injecţie sau perfuzie mai mult
de o dată pe săptămacircnă
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ icircl administrați
Supradozaj Dacă a avut loc o acumulare de fer poate fi luată icircn considerare utilizarea unui chelator de
fer
Contraindicații - hipersensibilitate cunoscută la carboximaltoză ferică sau la oricare dintre excipienţi
- anemie care nu se datorează carenţei de fier de exemplu alte forme de anemie
microcitară
- date privind supraicircncărcarea cu fier sau tulburări icircn utilizarea fierului
Atenționari
precauțiuni
Medicamentele pe bază de fier administrate parenteral pot provoca reacţii de
hipersensibilitate inclusiv reacţii anafilactoide care se pot finaliza cu deces Prin urmare
trebuie să fie disponibile facilităţi pentru resuscitare cardio-pulmonară Dacă apar reacţii
alergice sau semne de intoleranţă icircn cursul administrării tratamentul trebuie oprit imediat
La pacienţii cu disfuncţie hepatică administrarea fierului pe cale parenterală trebuie
efectuată numai după evaluarea atentă a raportului riscbeneficiu
Administrarea ferului pe cale parenterală trebuie evitată la pacienţii cu disfuncţie hepatică la
care supraicircncărcarea cu fer este un factor precipitant icircn special porfiria cutanată tardivă Se
recomandă monitorizarea atentă a concentraţiilor de fer pentru a evita supraicircncărcarea cu
fier
Fierul parenteral trebuie utilizat cu precauţie icircn caz de infecţii acute sau cronice astm
bronşic eczeme sau alergii atopice Se recomandă ca administrarea preparatului trebuie să
fie oprită la pacienţii cu bacteriemie curentă La pacienţii cu infecţii cronice trebuie evaluat
raportul riscbeneficiu avacircnd icircn vedere supresia eritropoiezei
Cacircnd se administrează preparatul este necesară precauţie pentru a evita extravazarea
paravenoasă
Extravazarea paravenoasă a preparatului la locul injectării poate determina modificarea
culorii tegumentului icircn brun şi iritaţie cutanată Icircn cazul extravazării paravenoase
administrarea preparatului trebuie icircntreruptă imediat
Un ml de preparat nediluat conţine pacircnă la 55 mg (024 mmol) sodiu Acest lucru trebuie
avut icircn vedere la pacienţii care urmează o dietă cu restricţie de sodiu
Categorie de
vacircrstă
Utilizarea preparatului la copii nu a fost studiată şi prin urmare nu se recomandă
administrarea acestuia la copiii cu vacircrsta sub 14 ani
36
Sarcina Categoria C - Nu există date privind utilizarea preparatului la femeile gravide Este necesară
o evaluare atentă a raportului riscbeneficiu icircnainte de utilizarea icircn cursul sarcinii preparatul
nu trebuie utilizat icircn cursul sarcinii decacirct dacă este absolut necesar Datele obţinute la
animale sugerează faptul că fierul eliberat de acest preparat poate traversa bariera feto-
placentară şi că utilizarea sa icircn cursul sarcinii poate influenţa dezvoltarea scheletului fetal
Dacă se consideră că beneficiul adus de tratamentul cu acest preparat depăşeşte riscul
potenţial pentru făt se recomandă ca tratamentul să fie limitat la al doilea şi al treilea
trimestru de sarcină
Alăptare Studiile clinice au arătat că transferul fierului din preparat icircn laptele uman este neglijabil
(1) Pe baza datelor limitate provenite de la femei care alăptează este puţin probabil ca
preparatul să reprezinte un risc pentru sugar
1Venoferreg [package insert] Shirley NY American Regent Inc 2015 Data on file Iron Sucrose Periodic Safety Update Report February 2016 Luitpold Pharmaceuticals Inc Shirley NY httpwwwvenofercom 2Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_4035_121203pdf 3Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_2864_221010pdfanmOrder=Sorter_cod_atcampanmPage=5
SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE
14
scăderea rezervelor de fier evidenţiată prin investigaţiile de mai sus Aceste
investigaţii ajută şi la diagnosticul diferenţial al anemiei feriprive cu talasemia
anemia sideroblastică etc
Icircn cazul anemiei feriprive
- nivelul reticulocitelor - sinvestighează reacţia medulară - indicele de producție
reticulocitară (IPR) gt 2 ndash se ȋncadreazǎ ȋn anemii regenerative
- sideremia - identifică icircncărcătura cu fier a organismului - scăzută lt50 ngml
- CTLF crescutǎ gt300 μgdl (6)
- STS scǎzutǎ lt10 icircn DF instalat (12)
Pentru diagnosticul anemiei feriprive dupǎ stabilirea unor valori mai scǎzute ale
Hb și ale FRT trebuie excluse alte cauze ale anemiei și anume pierderi de
sȃnge hemolizǎ boli ale mǎduvei osoase medicație supresoare a funcției
medulare boli renale malignitate hemoglobinopatii și deficitul de vitamina B12
și folați (11)
Standard Pentru a determina cauza anemiei se recomandǎ ca medicul sǎ completeze
investigațiile A
Argumentare Ȋn vederea identificǎrii cauzei anemiei medicul trebuie sǎ efectueze anamneza
completǎ sǎ noteze date sugestive din istoricul pacientei sǎ efectueze
examenul fizic al pacientei examen coproparazitologic pentru a determina
prezența de paraziți examinarea materiilor fecale pentru hemoragii oculte
examenul de urinǎ pentru a exclude infecția urinarǎ radiografie pulmonarǎ la
cazurile la care se suspicioneazǎ tuberculozǎ pulmonarǎ Ȋn cazurile care nu
rǎspund la tratament se recomandǎ excluderea infecției cu malaria investigarea
funcției renale și se recomandǎ consult hematologic pentru suplimentarea
investigațiilor (19)
Ib
Opţiune Medicul poate să urmărească icircn cadrul examenului clinic simptomele şi semnele
clinice de anemie B
Argumentare Depleția de fier reduce disponibilitatea de fier pentru eritropoieză și are ca
rezultat scăderea Hb și eliberarea de oxigen icircn țesuturi rezultacircnd semne clinice
și simptome Simptomele DF nu au o valoare diagnostică deosebită deoarece
sunt nespecifice suprapunȃndu-se parțial peste cele de sarcinǎ obosealǎ
inexplicabilă vertij cefalee cronicǎ slăbiciune inexplicabilă acufene iritabilitate
dureri ale membrelor inferioare dificultăți de respirație Prezenţa semnelor şi
simptomelor clinice arată deja anemia feriprivă manifestă clinic DF evoluacircnd
secvenţial de la stadiul latent la cel evident clinic Unele simptome cum ar fi
oboseala se manifestǎ și la cazurile cu DF care nu au dezvoltat anemie (20)
Ȋn cazurile cu anemie instalatǎ pot fi prezente urmǎtoarele simptome și semne
toleranță redusă la exerciții fizice slǎbiciune și oboseală teste de performanță
cognitivă redusă capacitate scăzută de concentrare iritabilitate tendință la
depresie tahicardie palpitații cefalee alopecie reducerea imunitǎții creșterea
frecvenței infecțiilor
Examinarea pacientei pentru a evidenția semne de paloare a pleoapelor a
limbii a unghiilor și a palmei ar trebui să fie utilizate icircn mod regulat Unele
paciente cu DF cu sau fără semne clinice de anemie prezintǎ alopecie atrofie
papilelor gustative sau gură uscată datorită reducerii salivării (21)
Simptomele specifice DF includ dificultǎți la ȋnghițit cu senzația de gȃt uscat -
sindromul Plummer-Vinson sau Paterson-Kelly (disfagie cu membrane
esofagiene și glosită atrofică - limba este netedǎ lucioasǎ și dureroasǎ) atrofie
gastrică stomatitǎ angularǎ datorită turn-overului accelerat al celulelor
epiteliale (22) unghii foarte fragile koilonichia ndash unghii ldquoscobiterdquo și paloare
Aceste modificări sunt cauzate de o reducere a enzimelor care conțin fier icircn
epiteliul și icircn tractul gastrointestinal (21)
Sindromul ldquopicioarelor neliniștiterdquo care pot lǎsa sechele neurologice izbitoare
predominante icircn timpul sarcinii (23)
Pica - tulburarea alimentară icircn care există o dorință atrăgătoare pentru a gusta
IIb
15
sau a macircnca elemente mai mult sau mai puțin comestibile cum ar fi pǎmȋnt var
cretǎ gheațǎ (pagofagia) sau hacircrtie - apare prevalent la femeile icircnsărcinate
Poate fi prezenta și o alterare a apetitului (242526) Pagofagia este destul de
specifică pentru DF și răspunde rapid la tratament (371027)
6 CONDUITĂ
61 Profilaxia anemiei
Recomandare Se recomandă medicului să consilieze toate femeile ȋnsǎrcinate fără anemie dar
cu factori de risc pentru anemie să efectueze tratament profilactic al anemiei cu
preparate cu fier dacǎ valoarea FRT este scǎzutǎ (1)
A
Argumentare
Prezenţa factorilor de risc orientează spre investigaţiile hematologice
suplimentare şi spre o conduită profilactică cu administrare de preparate de fier (1) Ȋn evoluție ȋnainte de a se instala anemia feriprivǎ scad rezervele de fier
Este important ca suplimentele de fier să fie inițiate icircnainte ca AF să se fi
dezvoltat Studiile observaționale arată că suplimentele de fier trebuie icircncepute
cu cacircteva săptămacircni icircnainte de a fi conceputǎ sarcina pentru a preveni retardul
de creștere și nașterea prematură Acest lucru este posibil numai la o anumitǎ
categorie de femei care efectueazǎ consultul preconcepțional Recomandarea
unor ghiduri ar fi ca suplimentele de fier sǎ fie icircncepute de la 10 săptămacircni de
gestație sau sǎ fie recomandate la prima vizită medicalǎ de luare ȋn evidențǎ a
sarcinii (2)
Un alt argument pentru suplimentarea timpurie cu preparate cu fier este faptul cǎ
la femeia ȋnsǎrcinatǎ masa eritrocitarǎ ȋncepe sǎ creascǎ deja ȋnainte de 12
sǎptǎmȃni de gestație și fierul este esențial pentru dezvoltarea timpurie a
creierului fetal (3)
Prezența fierului este importantă pentru dezvoltarea rapidǎ și proliferarea
celulelor Ȋn cursul dezvoltǎrii fetale fierul joacǎ un rol deosebit ȋn dezvoltarea
organelor și ȋn particular a sistemului nervos central (4)
Ib
Standard Medicul trebuie sǎ orienteze pacienta cu anemie spre investigații suplimentare
atunci cȃnd se evidențiazǎ un nivel crescut al FRT B
Argumentare Nivelul foarte crescut al FRT poate orienta spre anumite cauze hemocromatoza
- condiție ȋn care organismul reține prea mult fier artrita reumatoidǎ
hipertiroidismul artrita cronicǎ juvenilă (boala Still) diabetul zaharat de tipul 2
leucemia limfomul Hodgkin - ȋn bolile cronice și maligne fierul fiind blocat icircn
depozite intoxicația cu fier transfuzii frecvente hepatopatii cum ar fi hepatita
cronicǎ C sindromul picioarelor neliniștite Cele mai obișnuite cauze ale nivelului
crescut de FRT sunt obezitatea inflamația și consumul zilnic de alcool (5 678)
IIb
Recomandare Ȋn scopul prevenirii DF și al AF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ acorde pacientei
sfaturi legate de alimentație pentru a ȋmbunǎtǎții aportul de fier vitamine și
minerale pe aceastǎ cale (9)
A
Argumentare Educația și consilierea privind dieta pot icircmbunătăți aportul de fier și pot spori
absorbția Principalele surse de fier-hem alimentar sunt hemoglobina și
mioglobina din ficat carne roșie pește și pui Fierul-hem este absorbit mai ușor
decacirct fierul non-hem (1011)
Cu toate acestea aproximativ 95 din consumul de fier alimentar provine din
surse de fier non-hem leguminoase (fasole linte) și legume cu frunze verzi
fructe uscate (prune stafide caise) suc de prune pacircine cereale și paste
făinoase fortificate cu fier (1112)
Absorbția fierului non-hem din alimente este ȋmbunǎtǎțitǎ ȋn prezența vitaminei
C a alimentelor bogate ȋn vitamina C cum sunt ar fi broccoli ardei grași
pepene galben grapefruit portocale căpșuni și roșii (1113)
Germinarea și fermentarea cerealelor și a leguminoaselor icircmbunătățește
biodisponibilitatea fierului non-hem prin reducerea conținutului de fitat - o
Ib
16
substanță alimentară care inhibă absorbția fierului (1) Absobția fierului non-hem
este redusǎ de consumul zilnic de cafea ceai și ciocolatǎ (11)
Standard Medicul trebuie sǎ nu recomande de rutinǎ pacientei preparate de fier decȃt
atunci cȃnd se documenteazǎ DF A
Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ administrarea de preparate de fier suplimentar deși
rezervele de fier sunt ȋn limite normale se poate asocia cu rezultate nefavorabile
materne și fetale (1415) S-a observat de asemenea cǎ la pacientele la care s-au
administrat zilnic suplimente de fier și acid folic a crescut riscul de
hemoconcentrație ȋn trimestrul II și III (16) De asemenea s-a descris creșterea
numǎrului de cazuri cu retard de creștere hipertensiune arterialǎ (17) și diabet la
paciente cu valori normale ale Hb la care s-a administrat un preparat oral
conținȃnd 50 mg respectiv 30-40 mg de fier elementar (18)
Ghidurile din Marea Britanie nu recomandǎ suplimentarea de rutinǎ cu fier ȋn
sarcinǎ (1)
Ib
Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta cu privire la riscurile de complicații
perinatale care s-au evidențiat ȋn cazurile cu DFAF A
Argumentare Studiile evidentiazǎ cǎ DF și AF sunt asociate cu o creștere a riscului de
complicații la naștere (greutate micǎ la naștere prematuritate etc) rezerva de
fier a nou-nǎscutului scǎzutǎ preeclampsie și hemoragii post-partum (19) De
asemenea se mai asociazǎ și cu un risc crescut de mortalitate perinatalǎ și
infecții neonatale (20)
Ȋn perioada postpartum se asociazǎ cu scǎderea performanțelor psihice
reducerea abilitǎților cognitive și lactație deficitarǎ (19)
Ib
Recomandare Medicul poate sǎ recomande profilaxia anemiei feriprive cu preparate de fier
oral la pacientele care au DF documentat C
Argumentare Studiile legate de beneficiile aportului suplimentar de fier sunt limitate la
evaluarea indicilor hematologici materni iar evidența beneficiilor suplimentǎrii
asupra sǎnǎtǎții materne și fetale este insuficientǎ datoritǎ lipsei unor rezultate
consistente și a unor studii de calitate (21) Prin urmare nu se poate stabili balanța
ȋntre beneficiile și prejudiciile cauzate de suplimentarea cu preparate de fier ȋn
sarcinǎ (15)
IV
Standard Medicul trebuie să informeze pacienta cu privire la modul corect de administrare
a preparatelor orale cu fier și cu privire la dezavantajul asocierii tratamentului cu
fier cu anumite alimente sau medicamente care scad absorbția fierului
A
Argumentare Preparatele trebuie să fie administrate pe stomacul gol ndash adicǎ la 2-3 ore după
masǎ sau cu o oră icircnainte de mese cu o sursă de vitamină C pentru a
maximiza absorbția Preparatele nu trebuie luate icircn același timp cu alte
medicamente (1)
Dieta cu fibre cafeaua ceaiul laptele ciocolata și băuturile carbogazoase care
conțin fosfat cum ar fi băuturi răcoritoare preparatele de soia și cerealele
inhibă absorția fierului atunci cacircnd sunt consumate ȋn timpul mesei sau la scurt
timp după aceasta (111)
Icircn mod ideal pacientele nu trebuie să ia suplimente de fier icircn primele 1-2 ore de
la administrarea antiacidelor Inhibarea absorbției de fier prin alte medicamente
care reduc acidul gastric ca blocanții H2 poate fi și mai prelungită Absorbția este
de asemenea icircntacircrziatăinhibatǎ de administrarea concomitentǎ de
medicamente cum sunt anticonvulsivante tetracicline sulfonamide chinolone
inhibitori de pompǎ de protoni Chiar și sărurile de calciu zinc cupru fosfor și
magneziu conținute icircn comprimatele cu multivitamine care conțin fier afectează
absorbția fierului elementar Prezența unui status inflamator ȋn organism reduce
de asemenea absorbția fierului Toate acestea pot determina o duratǎ mai lungǎ
a tratamentului sau chiar un rǎspuns neadecvat (19)
Din acest motiv preparatele multivitamine nu ar trebui niciodată recomandate ca
Ia
17
terapie unică pentru anemia feriprivǎ (13)
Recomandare Ȋn recomandarea preparatelor de fier la pacienta fǎrǎ anemie medicul va ține
cont de valoarea FRT lt30 ngml și dacǎ va considera necesar va solicita și alte
investigații
A
Argumentare FRT este utilizatǎ și ȋn vederea evidențierii oportunitǎții acordǎrii tratamentului
cu preparate de fier pentru profilaxia anemiei feriprive iar la pacientele cu
anemie confirmatǎ este utilǎ ȋn monitorizarea tratamentului Au fost comparate
rezultatele tratamentului cu diferite doze de fier și concluzia a fost cǎ indiferent
de dozǎ rezultele au fost similare acest lucru permițȃnd scǎderea dozelor și
astfel și a efectelor adverse (22)
Pacientele care nu sunt anemice la care valoarea FRT este lt30 ngml
beneficiazǎ de un tratament cu 30ndash60 mg fier elementarzi ȋn dozǎ unicǎ
Ib
Standard Medicul trebuie sǎ acorde pacientelor informații legate de preparatele de fier
orale disponibile C
Argumentare Preparatele medicamentoase conțin fier sub formǎ de sǎruri Cantitatea de fier
elementar din fiecare preparat variază după cum este detaliat icircn Anexa 3
Ȋn corectarea DF pot fi recomandate și suplimentele alimentare cu fier sau
multivitamine care conțin ȋn combinație și fier Anexa 3 Recomandǎrile trebuie
sǎ ținǎ cont de cantitatea totalǎ de fier cumulatǎ din toate preparatele prescrise
dar și de absorbția redusǎ a fierului din multivitamine (19)
IV
Recomandare Preparatele orale pe bazǎ de sǎruri feroase și ferice sunt prima linie de
tratament al DF necomplicat B
Argumentare Acest lucru se datoreazǎ biodisponibilitǎții usurinței icircn administrare și a costului
relativ scǎzut (2324) IIa
Standard Medicul trebuie sǎ aducǎ la cunoștința pacientei faptul cǎ tratamentul cu
preparate de fier orale poate avea unele reacții adverse mai mult sau mai puțin
frecvente și dupǎ informare pacienta sǎ semneze consimțǎmacircntul informat
B
Argumentare Se noteazǎ o serie de reacții adverse mai mult sau mai puțin frecvente lipsa
poftei de macircncare gust metalic dureri epigastrice grețuri vǎrsǎturi colorarea
scaunului ȋn negru crampe abdominale arsuri constipație diaree urina
decoloratǎ colorarea temporarǎ a dinților
Alte consecințe mai puțin frecvente ale ale administrǎrii preparatelor cu fier sunt
hipersensibilizare intoxicație ndash accidentalǎ sau intenționatǎ (2526272829)
Pacienții aflați sub tratament cu preparate orale cu fier ȋn funcție de formula de
fier pot prezenta efecte secundare gastrointestinale care pot duce la reducerea
toleranței și a adeziunii la preparatele orale cu fier (253031)
IIa
Standard Ȋn cazul apariției unor reacții adverse la un preparat medicul poate opta pentru
scǎderea dozei șisau pentru tratament intermitent pentru a minimiza aceste
reacții
A
Argumentare Unele studii dovedesc cǎ administrarea unor doze mai mici de preparate orale
cu fier duc la o ȋmbunǎtǎțire similarǎ a parametrilor biologici și scad reacțiile
adverse (2232)
Administrarea tratamentului cu fier ȋn regim alternativ ndash o zi da una nu ndash a
evidențiat rezultate comparabile (2829)
Studiile arată că fierul administrat icircn doză redusă (40-80 mg fier) icircn zilele
alternative poate maximiza absorbția poate crește eficacitatea dozei reduce
expunerea gastrointestinală la fier neabsorbit și icircn cele din urmă icircmbunătățește
toleranța la suplimentele de fier (32)
La femeile cu diagnostic de anemie şi deficit de fier administrarea zilnică de
suplimente de fier icircn doze divizate crește hepcidina serică și reduce absorbția
de fier Furnizarea suplimentelor de fier icircn zile alternative și icircn doze unice
Ib
18
optimizează absorbția fierului și ar putea fi un regim preferabil (33)
Un alt studiu efectuat pe femeile ȋnsǎrcinate fǎrǎ anemie a demonstrat o
biodisponibilitate mai mare cu rezultate comparabile ale parametrilor
hematologici la administrarea dozei de 14 mg de fierzi comparativ cu doza de
30 mg fier pe zi și scǎderea efectelor adverse (22)
Standard Medicul trebuie sǎ recomande schimbarea preparatului administrat dacǎ prin
diminuarea dozei nu se reducdispar reacțiile adverse B
Argumentare Administrarea fierului lichid poate fi testată la pacienții cu intoleranță la tablete
de fier Acesta poate fi administrat icircn doze zilnice icircmpărțite reducacircnd efectele
adverse gastro-intestinale Administrarea se poate face icircnsă icircn timpul mesei sau
imediat după masă pentru a scǎdea la minimum reacţiile adverse gastro-
intestinale cacircnd acestea sunt supărătoare Icircn acelaşi scop se poate icircncepe
tratamentul fie cu doze mai mici dar mai frecvente fie cu doze care se cresc
treptat
Picăturile orale se pot dizolva icircntr-un pahar cu apă sau cu suc şi administra prin
intermediul unui pai pentru a evita colorarea dinţilor (35)
III
Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta cǎ preparatele cu sulfat feros
sub formǎ de comprimatdrajeu cu eliberare prelungitǎ au mai puține reacții
gastrointestinale și o biodisponibilitate mai mare
B
Argumentare Aceste comprimate se vor ȋnghiți ȋntregi fǎrǎ a fi sfǎrȃmate Deși se
administreazǎ pe stomacul gol studiile aratǎ cǎ preparatele feroase cu eliberare
prelungitǎ sunt mai bine tolerate decȃt alte tipuri de preparate cu fier (25)
IIa
Recomandare Se recomandă medicului să indice utilizarea preparatelor medicamentoase cu
fier sub formă de săruri feroase (gluconat sulfat fumarat feros) A
Argumentare Sǎrurile ferice sunt mult mai slab absorbite Sǎrurile feroase prezintǎ ȋn mod
obișnuit o bunǎ biodisponibilitate (ȋntre 10 și 15) ȋn timp ce biodisponibilitatea
preparatelor ferice este de 3 pȃnǎ la 4 ori mai micǎ decȃt a celor convenționale
cu sulfat feros (36)
Sǎrurile feroase sunt cel mai frecvent prescrise ȋn practica medicalǎ fiind mai
preferate decȃt compușii ferici (37)
Ȋntre preparatele cu sǎruri feroase existǎ mici diferențe icircn ceea ce privește
eficiența absorbției fierului
Ia
Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta despre faptul cǎ dintre
produsele feroase sulfatul feros este mai fecvent recomandat A
Argumentare Preparatele care conțin sulfat feros rămacircn tratamentul stabil și standard al DF
indiferent de indicație datǎ fiind buna biodisponibilitate eficacitatea și
tolerabilitatea acceptabilă demonstrată icircn mai multe studii clinice mari și efectele
secundare mai scăzute (38)
Ib
Opțiune Compușii ferici ȋn combinație complex de hidroxid de fier (III) - polimaltoză - sunt
o alternativǎ la tratament A
Argumentare Preparatele cu hidroxid polimaltoză de fier III prezintă icircn general o
biodisponibilitate mai redusă și eficacitatea clinică a acestor preparate ȋn
tratamentul anemiei feriprive ȋn sarcina nu a fost bine stabilitǎ rezultatele
publicate fiind contradictorii (38394041)
Unele studii evidențiazǎ o ratǎ mai scǎzutǎ a ȋntreruperilor tratamentelor cu
sǎruri ferice decȃt cu cele feroase Acest lucru este asociat de obicei cu un
numǎr mai mic de reacții adverse gastro-intestinale(42)
IIa
Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bază de pirofosfat feric A
Argumentare Studiile dovedesc eficiența și siguranța administrării preparatelor pe bază de Ib
19
pirofosfat feric icircn medicina materno-fetală (22)
Datorită ȋnvelișului stabil aceste preparate prezintǎ o gastrorezistențǎ crescutǎ
care duce la lipsa reacțiilor adverse gastrointestinale Se realizeazǎ o absorbție
directă și aproape integrală a cantității de fier ingerate și biodisponibilitate
superioară (43)
Are o eficiență comparabilă cu a fierului intravenos Preparatul este eficient și icircn
anemia de cauză inflamatorie (44)
Optiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier lipozomal sau
sucrosomial B
Argumentare Ȋn aceste preparate fierul este sub formǎ microionizatǎ fiind ȋncapsulat ȋntr-o
membranǎ dublǎ rezultȃnd astfel o microȋncapsulare Fierul lipozomal este
asociat astfel cu absorbție crescutǎ fǎrǎ a determina reacții adverse gastro-
intestinale semnificative (4546)
Preparatele pe bazǎ de fier lipozomal sau sucrosomial reprezintǎ o sursǎ de fier
fiind recomandate și la cazurile fǎrǎ rǎspuns la alte terapii pe bazǎ de fier sau
pentru continuarea tratamentului cu fier oral dupǎ terapie inițialǎ parenteralǎ (47)
IIa
Recomandare La pacientele fără anemie reevaluarea parametrilor se va efectua dupǎ 8
sǎptǎmȃni de tratament B
Argumentare La pacientele fără anemie care urmeazǎ tratament cu preparate cu fier se
recomandă evaluarea Hb şi a FRT la 8 săptămacircni de la iniţierea tratamentului
pentru evaluarea răspunsului terapeutic și a complianței la tratament (148)
IIb
62 Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ
Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta diagnosticatǎ cu AF ȋn legaturǎ cu
efectele pe care le poate produce aceastǎ patologie asupra gravidei și asupra
fǎtului (1)
A
Argumentare Studiile evidențiaxǎ faptul cǎ ar fi necesar tratamentul curativ deoarece
prezenţa AF favorizează numeroase complicaţii materne şi fetale
- crește riscul de mortalitate maternǎ secundarǎ hemoragiei (2) și sepsei (3) cu
creșterea semnificativǎ a costurilor (4)
- crește riscul accidentelor trombotice (5)
- crește riscul nașterii prin operație cezarianǎ riscul de transfuzii pre-
eclampsia apoplexiei utero-placentare disfuncțiilor tiroidiene tulburărilor de
vindecare a rănilor insuficienței cardiace și a decesului (67)
Expunerea cronicǎ la DF este corelatǎ cu greutate micǎ la naștere (8) și dubleazǎ
riscul de naștere prematurǎ (9) suferinţă fetală ndash moarte fetalǎ intrauterină
crește mortalitatea perinatalǎ (10) crește riscul de deficienţe psihomotorii la feți (11)
Ia
Standard Medicul va recomanda ȋn cazurile diagnosticate cu anemie tratament general și
tratament specific A
Argumentare Tratamentul general va avea ȋn vedere o dietǎ bogatǎ ȋn proteine vitamine și fier
și tratamentul infecțiilor atunci cȃnd sunt depistate Tratamentul specific constǎ
ȋn administrarea de preparate orale sau parenterale cu fier sau transfuzii ȋn
funcție de severitatea anemiei de vȃrsta gestaționalǎ și de factorii asociați (12)
Doar schimbǎrile ȋn dietǎ nu sunt suficiente pentru a corecta AF fiind necesarǎ
administrarea de preparate cu fier
Ia
Standard Medicul va iniția tratamentul pornind de la valorile Hb și ale FRT A
Argumentare Dacǎ valorile Hb și ale FRT indicǎ AF se recomandǎ inițierea tratamentului (1213)
Ib
20
Recomandare Medicul poate recomanda gravidei diagnosticate cu AF uşoară sau moderată ca
primǎ intenție tratament cu preparate orale cu fier indiferent de vȃrsta
gestaționalǎ cu condiția ca prospectul preparatului sǎ nu limiteze administrarea
ȋntr-o anumitǎ perioadǎ de sarcinǎ (12)
A
Argumentare Fierul oral este un mod eficient ieftin și sigur de refacere a rezervelor de fier
Doza recomandată de fier elementar pentru tratamentul deficienței fierului ȋn
aceste cazuri este de 100-200 mg zilnic Nu trebuie administrate doze mai mari
deoarece absorbția este saturată și efectele secundare cresc (12141516)
Suplimentele de fier ȋn doze mai mici pot fi eficiente pentru tratamentul AF și
sunt asociate cu efecte secundare gastro-intestinale mai reduse (17)
Ia
Recomandare Medicul va recomanda terapia cu produse de fier i-v ȋn cazurile cu anemie
severǎ sau anemie moderatǎ ȋn anumite condiții și numai ȋn trimestrul II sau III
de sarcinǎ ținȃnd cont de balanța risc-beneficiu
A
Argumentare Tratamentul cu preparate cu fier i-v se recomandǎ ȋn urmǎtoarele situații un
rǎspuns slab la tratamentul cu preparate orale complianțǎ sau toleranțǎ scazutǎ
la preparatele orale (reacții gastrointestinale) anemie severǎ sau progresivǎ
prezența unor factori de risc (placenta praevia coagulopatii etc) necesitatea
unui tratament rapid al anemiei (vȃrsta gestaționalǎ avansatǎ paciente care
refuzǎ transfuzia) (151618)
Unele studii recomandă administrarea preparatelor de fier i-v pacientelor cu
anemie severǎ sau cazurilor noi de AF dupǎ vȃrsta gestaționalǎ de 34 de
sǎptǎmȃni (19)
Tratamentul cu preparate de fier i-v poate fi luat ȋn considerare la paciente cu AF
care nu au un rǎspuns corespunzator la administrarea corectǎ a preparatelor
orale cu fier sau existǎ intoleranțǎ la preparatele orale sau malabsorbție
doveditǎ Majoritatea autorilor sunt de acord cu administrarea acestor preparate
numai după vȃrsta gestaționalǎ de 13 sǎptǎmȃni (1920)
Studiile au demonstrat cǎ utilizarea parenterala a preparatelor cu fier ȋn
tratamentul AF duce la creșteri mai rapide ale nivelului de Hb și o refacere mai
bună a depozitelor de fier icircn comparație cu terapia orală ȋn particular referindu-
se la preparate pe bazǎ de fier sucrozǎ și carboximaltoză ferică (212223)
Ib
Standard Medicul nu va recomanda asocierea preparatelor i-v cu cele orale sau
administrarea lor ȋn prezența unei infecții active A
Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ nu se recomandǎ asocierea preparatelor orale cu cele
cu administrare parenteralǎ și nu sunt recomandate dacǎ s-a diagnosticat o
infecție activǎ (19)
Ib
Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta asupra reacțiilor adverse ale preparatelor
de fier i-v și dupǎ informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat ȋn
acest sens
C
Argumentare Recomandarea unui preparat cu fier i-v trebuie sǎ ținǎ cont de balanța risc-
beneficiu (13)
Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman (CHMP) al Agenției Europene
pentru Medicamente (EMA) a realizat o revizuire a medicamentelor cu
administrare i-v care conțin fier și a concluzionat că toate aceste preparate
prezintă un risc mic de reacții adverse care pot pune viața icircn pericol dacă nu
sunt tratate prompt (24)
Administrarea preparatelor parenterale cu fier se va face doar ȋn spital ȋn
prezența unei dotǎri corespunzătoare și a unui personal calificat ȋn
managementul reacțiilor anafilactice (25)
Au fost publicate ghiduri ȋn vederea minimizǎrii riscului și managementul
reacțiilor de hipersensibilitate (26)
Unii autori recomandǎ ȋn situația ȋn care apar reacții adverse la un preparat sǎ
se apeleze la alt preparat disponibil și sigur (27)
IV
21
Standard Medicul va recomanda pacientei un anumit preparat cu fier i-v dupǎ ce i-a
prezentat diferențele dintre produsele disponibile A
Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ fierul sucrozǎ este un tratament eficient ȋn sarcinǎ
iar experiența sugerează un bun nivel de siguranță icircn timpul sarcinii fiind mai
eficient decȃt unele preparate orale (28293031) Utilizarea sa este limitată de doza
maximǎ care poate fi administrată icircntr-o singură perfuzie necesitacircnd perfuzii
multiple
Noile preparate care au la baza carboximaltozǎ ferică au ca scop depășirea
acestei probleme cu administrarea unei singure doze (existǎ posibilitatea
repetǎrii administrǎrii dozei peste o sǎptamȃnǎ dacǎ valoarea Hb și a FRT o
impun) Existǎ studii care evidențiazǎ faptul cǎ carboximaltoza ferică crește
nivelul Hb și reface rezervele de fier mai repede decȃt fierul sucrozǎ cu reacții
adverse minime Se considerǎ cǎ aceste preparate sunt ideale pentru pacientele
cu AF care necesitǎ refacerea rapidǎ a rezervelor de fier (3132)
Detalii legate de preparatele i-v cu fier sucrozǎ și carboximaltozǎ ferică sunt
prezentate ȋn Anexa 4
Ib
Standard Medicul poate sǎ indice gravidelor cu anemie severǎ terapie transfuzională sub
strictă supraveghere medicală (18) C
Argumentare Transfuzia este rareori necesarǎ ȋn anemia cronică dar prezența anemiei
cronice face să crească nevoia de transfuzie atunci cacircnd pacientul pierde brusc
sacircnge prin hemoragie sau hemoliză sau icircn timpul sarcinii şi naşterii (18)
Se recomandǎ transferul pacientei cu simptome sugestive de anemie șisau
anemie severǎ cu vȃrstǎ gestaționalǎ gt 34 de sǎptǎmȃni care necesitǎ
transfuzie ȋntr-o Unitate cel puțin de Nivelul II (33)
Se recomandǎ ca toate unitǎțile de obstetricǎ sǎ formuleze ghiduri proprii
referitoare la transfuzia la femeia cu anemie pre și postnatalǎ care nu
sacircngereazǎ activ
Se recomandǎ ca transfuzia sǎ fie aplicatǎ la pacienta care nu sacircngereazǎ cu
valori ale Hb lt 6 gdl ținȃnd cont și de semne și simptome (risc de sacircngerare
afectare cardiacǎ sau simptome care necesitǎ atenție imediatǎ) Transfuzia sǎ
nu fie dictatǎ doar de nivelul Hb Se recomandǎ transfuzia doar ȋn cazurile cu
anemie severă care reduce aportul de oxigen devenind inadecvat necesitǎţilor
pacientului
Hemoragia obstetricală severă este o indicaţie certă de transfuzie de sacircnge sau
componente sanguine icircnsă icircn afara acestei instanţe studiile au indicat că
transfuzia de sacircnge este inutilă La pacientele sănătoase asimptomatice nu
există dovezi ale beneficiului tranfuziei de sacircnge
Ȋn absența sacircngerǎrii active dacǎ se decide totuși transfuzia se recomandǎ
administrarea unei singure unitǎți urmatǎ de reevaluarea clinicǎ șisau a Hb ȋn
vederea stabilirii necesitǎții altei transfuzii
Ȋn cazul ȋn care este necesarǎ cezariana corectarea preoperatorie a anemiei s-a
demonstrat cǎ se ȋnsoțește de ȋmbunǎtǎțirea rezultatelor perinatale(19)
IV
Standard Pacientele care necesitǎ transfuzie de sacircnge sau componente sanguine trebuie
să primescă informaţii complete despre transfuzie și alternativele ei Dupǎ
informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat
C
Argumentare Transfuziile de sacircnge implică o serie de riscuri cunoscute (de exemplu
transmiterea agenților infecțioși reacții hemolitice transfuzionale grave
supraicircncărcarea circulatorie asociată cu transfuzia etc) și altele mai puțin
cunoscute
Potenţialele riscuri ale transfuziilor se datorează uneori și erorilor clinice și de
laborator (19)
Transfuzia poate fi singurul mijloc de salvare a vieţii sau de ameliorare rapidă a
unei situații grave Cu toate acestea icircnainte de a se prescrie sacircnge sau produse
de sacircnge unei paciente este totdeauna nevoie să se cacircntărească riscurile
transfuziei comparativ cu riscurile neefectuării transfuziei
IV
22
7 URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE
Standard Evaluarea eficienței tratamentului efectuat se va efectua de cǎtre medic periodic A
Argumentare Pentru a evalua complianța la tratament administrarea corectǎ și dacǎ
rǎspunsul la tratament este favorabil după administrare se urmǎrește
- creşterea evidentă (ge1g) a Hb după 2 săptămacircni de tratament
- creşterea Hb cu 1gsăptămacircnă icircn cazul anemiei severe
- efecte mai rapide icircn primele 2 săptămacircni de tratament parenteral dar pe
termen lung (la 30-40 de zile) superpozabile administrării per os
- refacerea depozitelor se produce după 4-6 luni de tratament (12)
Ia
Standard Medicul trebuie sǎ stabileascǎ doza terapeuticǎ la un nivel la care reacțiile
adverse sunt acceptabile sau poate fi necesară icircncercarea unui preparat
alternativ
C
Argumentare Compatibilitatea și intoleranța preparatelor pe bază de fier pe cale orală pot
limita eficacitatea Sǎrurile de fier pot provoca efecte secundare care limitează
doza (3)
IV
Recomandare Gravida aflatǎ ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu diagnostic stabilit de anemie dupǎ
ȋnceperea tratamentului va fi monitorizatǎ ȋn continuare pȃnǎ cacircnd valorile Hb
revin ȋn limite normale și depozitele de fier sunt refǎcute
A
Argumentare
La gravida ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu valori ale Hb lt11 gdl asociate cu FRT
lt30 ngml medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier
de 50-60 mg de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ Hb crește cu ge1 gdl
dupǎ 2 sǎptǎmȃni ndash rǎspuns adecvat sau 2g la 3-4 sǎptǎmȃni se va continua
terapia oralǎ cu fier și care nu va fi ȋntreruptǎ pȃnǎ valorile Hb nu revin ȋn limite
normale și depozitele de fier sunt refǎcute (FRT = 100 ngml) ndash ȋn general 2-
3luni Se recomandǎ continuarea terapiei ȋncǎ 6 sǎptǎmȃni postpartum iar la
acest termen se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (2)
Gradul de creștere a Hb care poate fi obținut cu suplimente de fier va depinde
de valoarea inițialǎ a Hb și de nivelul FRT la icircnceputul suplimentelor de
pierderile continue de absorbția fierului și alți factori care contribuie la anemie
cum ar fi alte deficiențe de micronutriene infecții și deprecierea funcției renale
Ib
Recomandare Ȋn trimestru I dacǎ rǎspunsul la tratament nu este adecvat se poate completa
tratamentul cu terapie i-v sau transfuzie la nevoie abia dupǎ ȋmplinirea vȃrstei de
13 sǎptǎmȃni
A
Argumentare Dacǎ dupǎ administrarea ȋn primele 2 sǎptǎmȃni a preparatelor orale de fier
valoarea Hb crește cu mai puțin de 1 gdl la vȃrsta gestaționalǎ le 13 sǎptǎmȃni
ȋn funcție de valoarea Hb se va administra tratament cu preparate de fier i-v ȋn
trimestrul II sau transfuzie dacǎ se considerǎ necesar la acest moment (2)
Ia
Standard Ȋn trimestrul II medicul va recomanda inițierea terapiei orale Ȋn cazul unui
rǎspuns nefavorabil se poate recurge la tratament cu preparate parenterale cu
fier sau la nevoie la transfuzie
A
Argumentare Ȋn trimestrul II dacǎ valoarea Hb este ge 105gdl asociate cu FRT lt 30 ngml
medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60 mg
de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ valoarea Hb lt 105 gdl se
administreazǎ terapie oralǎ Ȋn cazul unui rǎspuns inadecvat a lipsei de
complianțǎ sau intoleranțǎ la terapia oralǎ se vor administra preparate cu fier i-
v Dupǎ 13 sǎptǎmȃni de gestație se pot administra preparate i-v Calendarul
controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de
gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat
pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt100 ngml) ceea ce de obicei
ȋnseamnǎ pentru icircncă 2-3 luni și aproximativ 6 săptămacircni postpartum La acest
Ib
23
moment se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (24)
Standard Ȋn cazul unei gravide aflate ȋn trimestrul III medicul va proceda ca și ȋn trimestrul
II dar va ține cont de faptul cǎ pacienta urmeazǎ sǎ nascǎ A
Argumentare La o gravida aflatǎ ȋn trimestrul III cu Hb lt11 gdl și FRT lt30 ngml se va
proceda ca și ȋn trimestrul II Preparate de fier i-v se vor administra ȋn aceleași
condiții și ȋn cazurile cu anemie severǎ ȋn cazurile ȋn care se identificǎ factori de
risc sau ȋn cazurile ȋn care existǎ necesitatea unei corecții imediate a anemiei
Se va apela la transfuzii doar ȋn cazurile de necesitate strictǎ Calendarul
controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de
gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat
pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt 100 ngml) Se recomandǎ la 6
sǎptǎmȃni postpartum repetarea unei HLG și a FRT (245)
Ib
8 ASPECTE ADMINISTRATIVE
Standard Fiecare unitate medicală publică sau privată icircşi va redacta protocoale proprii
avȃnd la baza prezentele Standarde
E
24
9 BIBLIOGRAFIE
Evaluare şi diagnostic
1 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration
during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial
J Pediatr 2016 August 175106ndash110e2
2 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to
Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation
Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37
3 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
4 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin
and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011
(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30
noiembrie 2018])
5 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
6 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
7 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 2822-39
8 ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in
pregnancy Obstetrics and Gynecology 112 201ndash207
9 Laflamme EM Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome a study of the effects of
elevation in El Alto Bolivia McGill Journal of Medicine 201013(1)47-55
10 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant
women OBG Manag 2017 December 29(12)8-11 16
12 Axel Dignass Karima Farrag Juumlrgen Stein Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency
in Inflammatory Conditions International Journal of Chronic Diseases 2018 Article ID 9394060 11
pages httpsdoiorg10115520189394060 - Review Article
13 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses
2009 73(5)714ndash5 doi 101016jmehy200904039
14 Kassebaum NJ The global burden of anemia Hematology ndash Oncology Clinics of North America
2016 30247ndash308
15 wwwcnasrocasarmediapostFilesANEXA2017doc
16 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR
Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during
pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6 e548-e554
17 Khalafallah A Mohamed M Nutritional iron deficiency in Anemia InTech Rijeka Croatia 2012
18 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New
Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97
doi103390ph11040097
19 Chowdhury S Rahman M Moniruddin ABM Anemia in Pregnancy Medicine Today 2014 26(01)49-
52
20 Katsuhiko Yokoi Aki Konomi Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue meta-
analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies 28 May 2017 117(10)1422-31
25
21 Bermejo F Garciacutea-Loacutepez S A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in
digestive diseases World J Gastroenterol 2009 154638-43
22 Novacek G Plummer-Vinson syndrome Orphanet J Rare Dis 2006136 doiorg1011861750-1172-
1-36
23 Gupta R Dhyani M Kendzerska T et al Restless legs syndrome and pregnancy prevalence possible
pathophysiological mechanisms and treatment Acta Neurol Scand 2016 133320-9
24 Upadhyaya SK Sharma A Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole
manifestation Indian J Psychol Med 2012 34276-8
25 Young SL Pica in pregnancy new ideas about an old condition Annu Rev Nutr 2010 30403-22
26 Boatin A Wylie B Singh MP et al Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in
Chhattisgarh India Am J Obstet Gynecol 2012 206S299
27 Uchida T Kawati Y Pagophagia in iron deficiency anemia Rinsho Ketsueki 2014 55436-9
Conduită
Profilaxia anemiei
1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
2 Scholl TO Maternal iron status relation to fetal growth length of gestation and iron endowment of the
neonate Nutr Rev 201169(1)S23-9
3 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
4 Krebs NF Lozoff B Georgieff MK Neurodevelopment the impact of nutrition and inflammation during
infancy in low-resource settings Pediatrics 2017139S50-S58
5 Avila Felipe Echeverriacutea Guadalupe Peacuterez Druso Martinez Carlos Strobel Pablo Castillo Oscar
Villaroel Luis Mezzano Diego Rozowski Jaime Urquiaga Ineacutes Leighton Federico Serum Ferritin Is
Associated with Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption Oxidative Medicine and Cellular
Longevity 2015 Article ID 769739 8 pages httpdxdoiorg1011552015769739
6 Fleming RE Ponka P Mechanisms of disease Iron overload in human disease The New England
Journal of Medicine 2012 366(4) 348ndash359
7 Wang W Knovich MA Coffman LG Torti FM Torti SV Serum ferritin past present and future
Biochimica et Biophysica Acta 2010 1800(8) 760ndash769
8 Brudevold R Hole T Hammerstroslashm J Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty
liver in patients without iron overload PLoS ONE 2008 3(10) Article ID e3547
9 Andrew M Prentice Yery A Mendoza Dora Pereira Carla Cerami Rita Wegmuller Anne Constable
Joumlrg Spieldenner Dietary strategies for improving iron status balancing safety and efficacy Nutr Rev
2017 Jan 75(1)49ndash60
10 Hoppe M Hultheacuten L Hallberg L The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the
expected effect from iron fortification Eur J Clin Nutr 2008 62761ndash9
11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant
women OBG Management December 2017 29(12) 8-16
12 Ryan K Bain B Worthington D Significant haemoglobinopathies guidelines for screening and
diagnosis British Journal of Haematology 2010 14935-49
13 Michael Alleyne McDonald K Horne Jeffery L Miller Individualized treatment for iron deficiency
anemia in adults Am J Med 2008 Nov 121(11) 943ndash8
14 Congdon L Westerlund A Algarin CR et al Iron deficiency in infancy is associated with altered neural
correlates of recognition memory at 10 years Journal de Pediatria 2012 1601027ndash33
15 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to
Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation
Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37
26
16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation
for women during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi
10100214651858
17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine
the effect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132
gdl BJOG 2007 114(6)684ndash8
18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses
2009 73(5)714ndash5
19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 28 22-39
20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR
Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during
pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554
21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy A
Controversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738
22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron
prophylaxis on maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern
Fetal Neonatal Med 2017 301787-92
23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-43
24 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol
2016(91)31-8
25 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M
Manasanch J Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr
Med ResOpin 2013 29 291-303
26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemia
among children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi
10100214651858CD006589
27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areas
Cochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589
28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancy
Cochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736
29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation during
pregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997
30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes
significant gastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE
2015 10 e0117383
31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinical
overview Scientific World Journal 2012 846824
32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic
pregnant women in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33
33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron
absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89
34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti D
Zimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate
days and as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-
label randomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533
35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash9
36 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash15
37 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16
New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 2000
27
38 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A
Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 1011002012846824
39 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose
complex tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5
40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of iron
polymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients
with anaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5
41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indian
journal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20
42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 years
experience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52
43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron
absorption studied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31
44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New
Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97
doi103390ph11040097
45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep Singh
Khurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in
Women of Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005
46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al Liposome
Classification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi
1011861556-276X-8-10
47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron
versus intravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial
Nephrol Dial Transplant 2015 Apr 30(4)645-52
48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons)
Swiss Med Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article
Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ
1 Orlandini C Torricelli M Spirito N Alaimo L Di Tommaso M Severi FM Ragusa A Petraglia F
Maternal anemia effects during pregnancy on male and female fetuses are there any differences J
Matern Fetal Neonatal Med 2017 Jul 30(14)1704-08
2 Cantwell R Clutton‐Brock T Cooper G et al Saving Mothers Lives reviewing maternal deaths to
make motherhood safer 2006‐2008 BJOG 2011 118(1)1-203 doi 101111j1471-
0528201002847x
3 Bamber J amp Kinsella S MBRRACE‐UK ndash the new home for the confidential enquiries into maternal
deaths‐reports for the first time Anaesthesia 2015 Jan 70(1)5-9 doi 101111anae12938
4 Goonewardene M Shehata M Hamad A Anaemia in pregnancy Best Practice amp Research Clinical
Obstetrics amp Gynaecology 2012 263ndash24
5 Massimo Franchini Giovanni Targher Martina Montagnana Giuseppe Lippi Iron and thrombosis Ann
Hematol 2008 Mar 87(3)167ndash73
6 WHOUNICEFUNU Iron deficiency anaemia assessment prevention and control a guide for
programme managers Geneva World Health Organization 2001
(httpwwwwhointnutritionpublicationsenida_assessment_prevention_controlpdf accesat [30
noiembrie 2018])
7 Auerbach M James S Nicoletti M et al Results of the first American prospective study of intravenous
iron in oral iron-intolerant iron-deficient gravidas Am J Med 2017 1301402ndash07
8 Lone FW Qureshi RN Emanuel F Maternal anaemia and its impact on perinatal outcome Tropical
Medicine amp International Health 2004 9486ndash90
9 Beck S Wojdyla D Say L et al The worldwide incidence of preterm birth a systematic review of
maternal mortality and morbidity Bulletin of the World Health Organization 2010 8831ndash8
28
10 Batool A Haider Ibironke Olofin Molin Wang Donna Spiegelman Majid Ezzati Wafaie W Fawzi
Anaemia prenatal iron use and risk of adverse pregnancy outcomes systematic review and meta-
analysis BMJ 2013 346 f3443 doi httpsdoiorg101136bmjf3443
11 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration
during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial
J Pediatr 2016 Aug 175 106ndash10e2
12 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
13 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
14 ACOG - American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in
pregnancy Obstetrics and Gynecology 2008 112201ndash7
15 Breymann C Bian XM Blanco‐Capito LR Chong C Mahmud G Rehman R Expert recommendations
for the diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period
in the Asia‐Pacific region Journal of Perinatal Medicine 2011 39113ndash21
16 WHO Guideline Daily Iron and Folic Acid Supplementation in Pregnant Women World Health
Organization Geneva Switzerland 2012
(httpwwwwhointnutritionpublicationsmicronutrientsguidelinesdaily_iron_supp_womenandgirlspdf
accesat [30 noiembrie 2018])
17 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron
absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89
18 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin
and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011
(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30
noiembrie 2018])
19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 2822-39
20 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
21 Auerbach Michael Commentary Iron deficiency of pregnancy - a new approach involving intravenous
iron Reprod Health 2018 15(1)96 doi [101186s12978-018-0536-1]
22 Mishra V Gandhi K Roy P Hokabaj S Shah KN Role of Intravenous Ferric Carboxy-maltose in
Pregnant Women with Iron Deficiency Anaemia J Nepal Health Res Counc 2017 Sep 815(2)96-99
23 Abdelazim IA Nusair B Svetlana S Zhurabekova Treatment of iron deficiency and iron deficiency
anemia with intravenous ferric carboxymaltose in pregnancy Arch Gynecol Obstet 2018 Oct 22 doi
101007s00404-018-4943-x
24 EMA (2013) New Recommendations to Manage Risk of Allergic Reactions with Intravenous
Iron‐Containing Medicines European Medicines Agency London UK
httpswwwemaeuropaeudocumentspress-releasenew-recommendations-manage-risk-allergic-
reactions-intravenous-iron-containing-medicines_enpdf accesat [30 noiembrie 2018])
25 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
26 Rampton D Folkersen J Fishbane S et al Hypersensitivity reactions to intravenous iron guidance for
risk minimization and management Haematologica 2014 991671ndash6
27 Auerbach M Adamson J Bircher A et al On the safety of intravenous iron evidence trumps
conjecture Haematologica 2015 100 e214ndashe215
28 Sunita Dubey Vanita Suri Neelam Aggarawal Reena Das Is it safe to use intravenous iron sucrose
during pregnancy A randomized controlled trial International Journal of Reproduction Contraception
Obstetrics and Gynecology 2013 2(4)544-9
29
29 Dipti Agrawal Sunita Fotedar Shamoli Kundu Monika Mourya Iron Sucrose infusion in Pregnancy a
comparative study Annals of Applied Bio-sciences 20141A40-44
30 Shruti B Bhavi Purushottam B Jaju Intravenous iron sucrose vs oral ferrous fumarate for treatment of
anemia in pregnancy A randomized controlled trial BMC Pregnancy Childbirth 2017 17137 doi
[101186s12884-017-1313-9]
31 Amreen Naqash Rifat Ara Ghulam N Bader Effectiveness and safety of ferric carboxymaltose
compared to iron sucrose in women with iron deficiency anemia phase IV clinical trials BMC Womens
Health 2018 18 6 doi [101186s12905-017-0506-8]
32 Alaa Qassim Ben W Mol Rosalie M Grivell Luke E Grzeskowiak Safety and efficacy of intravenous
iron polymaltose iron sucrose and ferric carboxymaltose in pregnancy A systematic review Aust N Z
J Obstet Gynaecol 2018 58 22ndash39
33 ORDIN nr 91018 XI 2002 privind criteriile de ierarhizare a secţiilor de spital de specialitate
obstetrică ginecologie şi neonatologie cu completările şi modificările OMS 272 2009
Urmărire şi monitorizare
1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
2 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
3 Breymann C Bian XM Blanco‐Capito LR Chong C Mahmud G Rehman R Expert recommendations
for the diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period
in the Asia‐Pacific region Journal of Perinatal Medicine 2011 39113ndash21
4 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
5 Khalafallah AA Dennis AE Ogden K Robertson I Charlton RH Bellette JM et al Three-year follow-
up of a randomised clinical trial of intravenous versus oral iron for anaemia in pregnancy BMJ Open
2012 Oct 182(5) pii e000998 doi 101136bmjopen-2012-00099
30
Anexa 1 Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019
31
Anexa 2 Grade de Recomandare şi nivele ale dovezilor
Tabel 1 Clasificarea tăriei aplicate gradelor de Recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate icircn cvasitotalitatea cazurilor
excepţiile fiind rare şi greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forţa Standardelor iar atunci cacircnd
nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat raţional logic şi documentat
Opţiune Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai multe
tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite Ele pot contribui la
procesul de instruire şi nu necesită justificare
Tabel 2 Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de Recomandare
Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate
publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib)
Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate dar nu randomizate publicate pe tema
acestei recomandări (nivele de dovezi IIa IIb sau III)
Grad C Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa
clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate icircn domeniu (nivele de dovezi IV)
Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări
Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a
acestui ghid
Tabel 3 Clasificarea nivelelor de dovezi
Nivel Ia Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate
Nivel Ib Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat bine conceput
Nivel IIa Dovezi obţinute din cel puţin un un studiu clinic controlat fără randomizare bine concepute
Nivel IIb Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput preferabil de la mai
multe centre sau echipe de cercetare
Nivel III Dovezi obţinute de la studii descriptive bine concepute
Nivel IV Dovezi obţinunte de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi
ca autoritate icircn domeniu
32
Anexa 3 Preparate cu fier utilizate icircn practica curentă la gravidă
Medicamente
DCI Forma
farmaceutică Concentraţia mgcpr cps sau ml
FORME ORALE
Fumarat feros
Fumarat feros suspensie 50 mg Fe 5ml
Fumarat feros + acid folic cps elib prel 50 mg Fe + 05 mg
Gluconat feros
Gluconat feros cpr ef 805 mg Fe
Gluconat feros + Vitamina C cpr 40 mg Fe 100 mg
Combinații (Gluconat feros + gluconat de
mangan + gluconat de cupru)
sol buvabilǎ fiole 50 mg Fe 133mg 070 mg
Glutamat feros
Glutamat feros sol buvabilǎ fiole
21-22 mg Fe 5 ml și 43 mg Fe 10 ml
Sulfat feros
Sulfat feros draj elib prel
80 mg Fe
Sulfat feros cpr elib prel
105 mg Fe
Combinații (Sulfat feros+acid folic+vitamina B12)
cps moi 37 mg Fe 5 mg 001mg
Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr
gastrorezistente 37 mg Fe 08 mg
Combinații (Sulfat feros-glicina+acid folic) cps 80 mg Fe 1mg
Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr elib prel
80 mg Fe 035 mg
Combinații (Sulfat feros+ Vitamina C) cpr film 100 mg Fe 60 mg
Combinații (Sulfat feros-glicina) cps 100mg Fe 5677 mg
Complex hidroxid fier (III) - polimatozǎ
Complex de fier (III) maltol cps 30 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 10 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 50 mg Fe 5ml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic orale sol
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic
50 mg Feml
33
Complex hidroxid fier (III) - polimaltozǎ pic orale 60 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole
100 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat cpr mast 100 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat +
acid folic cpr mast 100 mg Fe 035 mg
Ferrocolinatum
Ferrocolinatum pic 24 mg Feml
FORME PARENTERALE
Carboximaltoza ferică sol injperf
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III)-sucrozǎ sol injperf
100 mg Fe5 ml
Suplimente alimentare
Compoziție
(Compus de fierAcid folicVitamina C)
Forma
farmaceutică
Concentraţia mgcpr cps sau ml
Lipofer (pirofosfat feric microionizat)+ Vitamina C cpr 15 mg Fe 66 mg
Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 200 μg 55 mg
Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 20 mg 400μg 40mg
Fier sucrosomial + Vitamina C cps 30 mg Fe 70 mg
Fier sucrosomial + Acid folic + Vitamina C plic 21 mg 400 μg 70 mg
Glutamat feros draj 21-22 mg Fe
Glutamat feros + vitamina C + acid folic cps 12 mg Fe 60 mg 320 μg
Fumarat feros + Vitamina C + Acid folic +
Histidina + Vitamina B12
cpr 10 mg Fe 200 mg 300 microg 100 mg 3
microg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 14 mg Fe 400 ug 85 mg
Gluconat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 800 μg 150 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 400 μg 110 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 18 mg Fe 600 μg 100 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 25 mg Fe 800 μg 120 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 27 mg 1 m 85 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 70 mg Fe 750 μg 75 mg
Fier ferronyl + Acid folic + Vitamina C cpr 60 mg 800 μg100 mg
34
Anexa 4 Preparate iv ndash Indicații doze și mod de administrare supradozaj contraindicații atenționǎri ndash precauțiuni categorie de vȃrstǎ sarcina alǎptarea
Complex hidroxid de fier (III)-sucrozǎ (Fier sucroză) (1 2)
Indicații - cȃnd este necesar un aport rapid de fier
- la pacienții care nu pot tolera tratamentul oral cu fier sau care nu sunt complianți la
tratament
- cacircnd medicamentele orale pe bază de fier sunt ineficace (de ex ȋn boli inflamatorii
intestinale active)
Preparatul trebuie administrat numai atunci cȃnd indicația este confirmatǎ prin investigații
corespunzǎtoare
Doze si mod de
administrare
Se administreazǎ de preferat ȋn perfuzie ȋn dozǎ maximǎ de 200 mgzi ȋn 200 ml ser
fiziologic (2 fiole) ȋn minim 30 minute
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ ȋl administrați
Supradozaj Supradozajul trebuie tratat după cum consideră necesar medicul curant cu un chelator de
fier sau conform practicii medicale standard
Contraindicații - Hipersensibilitate la substanţa activă la Venofer sau la ori care dintre excipienţii săi
- Hipersensibilitate gravă cunoscută la alte medicamente cu fier administrate parenteral
- Anemie de alte cauze decacirct deficienţa de fier
- Dovezi de supraicircncărcare cu fier sau tulburări ereditare icircn utilizarea ferului
Atenționǎri-
precauțiuni
Au fost raportate reacții de hipersensibilizare severe de tipul reacțiilor anafilactice grave
chiar fatale Pacienții pot prezenta şoc hipotensiune semnificativă clinic pierderea
cunostinței sisau colaps Daca apar reacții de hipersensibilitate sau semne de intoleranțǎ ȋn
timpul administrǎrii se recomandǎ oprirea imediatǎ a perfuziei Pacienta trebuie monitorizatǎ
continuu ȋn timpul perfuziei și ȋncǎ cel puțin 30 de minute dupǎ terminarea ei (majoritatea
reacțiilor apar ȋn acest interval) Se recomandǎ ca administrarea sǎ fie efectuatǎ doar ȋn
condițiile ȋn care existǎ personal și resurse pentru tratarea promptǎ a eventualelor reacții de
hipersensibilitate
Preparatul poate fi cauza unei hipotensiuni semnificative clinic de aceea se recomandă
monitorizarea semnelor și a simptomelor hipotensiunii dupǎ fiecare administrare
Terapia excesivǎ poate provoca hemosideroza iatrogena Pacienții care beneficiazǎ de
aceastǎ terapie necesitǎ monitorizarea parametrilor hematologici și a parametrilor de
monitorizare a fierului ndash Hb Ht FRT și STS Nu se va administra preparatul la paciente cu
evidentǎ supraicircncarcare cu fier Valoarea STS crește rapid dupǎ administrarea preparatului
de aceea se recomandǎ reevaluarea parametrilor de monitorizare a fierului cel mai devreme
dupǎ 48 de ore de la terminarea perfuziei
Cele mai comune reacții adverse dupǎ tratamentul cu Venofer (2) sunt diaree grețuri
vǎrsǎturi cefalee vertij hipotensiune prurit dureri ȋn extremitǎți artralgii dureri de spate
crampe musculare reacții locale la nivelul zonei de injectare dureri toracice si edeme
periferice Alte reacții descrise includ senzații de durere sau arsurǎ la nivelul locului de
injectare nazofaringita sinuzita infecții ale tractului respirator superior și faringita O parte
din simptome pot fi atenuate prin scǎderea debitului perfuziei
Categorie de
vȃrstǎ
Se poate administra și la copii gt 2ani
35
Sarcina Categoria B
Este necesară o evaluare atentă a raportului risc-beneficiu icircnainte de utilizarea icircn timpul
sarcinii iar preparatul nu trebuie utilizat icircn timpul sarcinii decacirct dacă este icircn mod clar
necesar
Alǎptare A se utiliza cu precauție
Carboximaltoza ferică (3)
Indicații Pentru tratamentul carenţei de fer cacircnd preparatele de fer orale nu sunt eficace sau nu pot fi
utilizate
Doze si mod de
administrare
Se administreazǎ ȋn dozǎ unicǎ de 1000 mg ȋn timp de minim 15 minute (maximum 15
mgkg injectabil sau 20 mgkg prin perfuzie) Doza totalǎ de administrat va ține cont de
valoare Hb și de greutatea pacientei
A nu se administra doza de 20 ml (1000 mg fer) sub formă de injecţie sau perfuzie mai mult
de o dată pe săptămacircnă
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ icircl administrați
Supradozaj Dacă a avut loc o acumulare de fer poate fi luată icircn considerare utilizarea unui chelator de
fer
Contraindicații - hipersensibilitate cunoscută la carboximaltoză ferică sau la oricare dintre excipienţi
- anemie care nu se datorează carenţei de fier de exemplu alte forme de anemie
microcitară
- date privind supraicircncărcarea cu fier sau tulburări icircn utilizarea fierului
Atenționari
precauțiuni
Medicamentele pe bază de fier administrate parenteral pot provoca reacţii de
hipersensibilitate inclusiv reacţii anafilactoide care se pot finaliza cu deces Prin urmare
trebuie să fie disponibile facilităţi pentru resuscitare cardio-pulmonară Dacă apar reacţii
alergice sau semne de intoleranţă icircn cursul administrării tratamentul trebuie oprit imediat
La pacienţii cu disfuncţie hepatică administrarea fierului pe cale parenterală trebuie
efectuată numai după evaluarea atentă a raportului riscbeneficiu
Administrarea ferului pe cale parenterală trebuie evitată la pacienţii cu disfuncţie hepatică la
care supraicircncărcarea cu fer este un factor precipitant icircn special porfiria cutanată tardivă Se
recomandă monitorizarea atentă a concentraţiilor de fer pentru a evita supraicircncărcarea cu
fier
Fierul parenteral trebuie utilizat cu precauţie icircn caz de infecţii acute sau cronice astm
bronşic eczeme sau alergii atopice Se recomandă ca administrarea preparatului trebuie să
fie oprită la pacienţii cu bacteriemie curentă La pacienţii cu infecţii cronice trebuie evaluat
raportul riscbeneficiu avacircnd icircn vedere supresia eritropoiezei
Cacircnd se administrează preparatul este necesară precauţie pentru a evita extravazarea
paravenoasă
Extravazarea paravenoasă a preparatului la locul injectării poate determina modificarea
culorii tegumentului icircn brun şi iritaţie cutanată Icircn cazul extravazării paravenoase
administrarea preparatului trebuie icircntreruptă imediat
Un ml de preparat nediluat conţine pacircnă la 55 mg (024 mmol) sodiu Acest lucru trebuie
avut icircn vedere la pacienţii care urmează o dietă cu restricţie de sodiu
Categorie de
vacircrstă
Utilizarea preparatului la copii nu a fost studiată şi prin urmare nu se recomandă
administrarea acestuia la copiii cu vacircrsta sub 14 ani
36
Sarcina Categoria C - Nu există date privind utilizarea preparatului la femeile gravide Este necesară
o evaluare atentă a raportului riscbeneficiu icircnainte de utilizarea icircn cursul sarcinii preparatul
nu trebuie utilizat icircn cursul sarcinii decacirct dacă este absolut necesar Datele obţinute la
animale sugerează faptul că fierul eliberat de acest preparat poate traversa bariera feto-
placentară şi că utilizarea sa icircn cursul sarcinii poate influenţa dezvoltarea scheletului fetal
Dacă se consideră că beneficiul adus de tratamentul cu acest preparat depăşeşte riscul
potenţial pentru făt se recomandă ca tratamentul să fie limitat la al doilea şi al treilea
trimestru de sarcină
Alăptare Studiile clinice au arătat că transferul fierului din preparat icircn laptele uman este neglijabil
(1) Pe baza datelor limitate provenite de la femei care alăptează este puţin probabil ca
preparatul să reprezinte un risc pentru sugar
1Venoferreg [package insert] Shirley NY American Regent Inc 2015 Data on file Iron Sucrose Periodic Safety Update Report February 2016 Luitpold Pharmaceuticals Inc Shirley NY httpwwwvenofercom 2Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_4035_121203pdf 3Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_2864_221010pdfanmOrder=Sorter_cod_atcampanmPage=5
SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE
15
sau a macircnca elemente mai mult sau mai puțin comestibile cum ar fi pǎmȋnt var
cretǎ gheațǎ (pagofagia) sau hacircrtie - apare prevalent la femeile icircnsărcinate
Poate fi prezenta și o alterare a apetitului (242526) Pagofagia este destul de
specifică pentru DF și răspunde rapid la tratament (371027)
6 CONDUITĂ
61 Profilaxia anemiei
Recomandare Se recomandă medicului să consilieze toate femeile ȋnsǎrcinate fără anemie dar
cu factori de risc pentru anemie să efectueze tratament profilactic al anemiei cu
preparate cu fier dacǎ valoarea FRT este scǎzutǎ (1)
A
Argumentare
Prezenţa factorilor de risc orientează spre investigaţiile hematologice
suplimentare şi spre o conduită profilactică cu administrare de preparate de fier (1) Ȋn evoluție ȋnainte de a se instala anemia feriprivǎ scad rezervele de fier
Este important ca suplimentele de fier să fie inițiate icircnainte ca AF să se fi
dezvoltat Studiile observaționale arată că suplimentele de fier trebuie icircncepute
cu cacircteva săptămacircni icircnainte de a fi conceputǎ sarcina pentru a preveni retardul
de creștere și nașterea prematură Acest lucru este posibil numai la o anumitǎ
categorie de femei care efectueazǎ consultul preconcepțional Recomandarea
unor ghiduri ar fi ca suplimentele de fier sǎ fie icircncepute de la 10 săptămacircni de
gestație sau sǎ fie recomandate la prima vizită medicalǎ de luare ȋn evidențǎ a
sarcinii (2)
Un alt argument pentru suplimentarea timpurie cu preparate cu fier este faptul cǎ
la femeia ȋnsǎrcinatǎ masa eritrocitarǎ ȋncepe sǎ creascǎ deja ȋnainte de 12
sǎptǎmȃni de gestație și fierul este esențial pentru dezvoltarea timpurie a
creierului fetal (3)
Prezența fierului este importantă pentru dezvoltarea rapidǎ și proliferarea
celulelor Ȋn cursul dezvoltǎrii fetale fierul joacǎ un rol deosebit ȋn dezvoltarea
organelor și ȋn particular a sistemului nervos central (4)
Ib
Standard Medicul trebuie sǎ orienteze pacienta cu anemie spre investigații suplimentare
atunci cȃnd se evidențiazǎ un nivel crescut al FRT B
Argumentare Nivelul foarte crescut al FRT poate orienta spre anumite cauze hemocromatoza
- condiție ȋn care organismul reține prea mult fier artrita reumatoidǎ
hipertiroidismul artrita cronicǎ juvenilă (boala Still) diabetul zaharat de tipul 2
leucemia limfomul Hodgkin - ȋn bolile cronice și maligne fierul fiind blocat icircn
depozite intoxicația cu fier transfuzii frecvente hepatopatii cum ar fi hepatita
cronicǎ C sindromul picioarelor neliniștite Cele mai obișnuite cauze ale nivelului
crescut de FRT sunt obezitatea inflamația și consumul zilnic de alcool (5 678)
IIb
Recomandare Ȋn scopul prevenirii DF și al AF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ acorde pacientei
sfaturi legate de alimentație pentru a ȋmbunǎtǎții aportul de fier vitamine și
minerale pe aceastǎ cale (9)
A
Argumentare Educația și consilierea privind dieta pot icircmbunătăți aportul de fier și pot spori
absorbția Principalele surse de fier-hem alimentar sunt hemoglobina și
mioglobina din ficat carne roșie pește și pui Fierul-hem este absorbit mai ușor
decacirct fierul non-hem (1011)
Cu toate acestea aproximativ 95 din consumul de fier alimentar provine din
surse de fier non-hem leguminoase (fasole linte) și legume cu frunze verzi
fructe uscate (prune stafide caise) suc de prune pacircine cereale și paste
făinoase fortificate cu fier (1112)
Absorbția fierului non-hem din alimente este ȋmbunǎtǎțitǎ ȋn prezența vitaminei
C a alimentelor bogate ȋn vitamina C cum sunt ar fi broccoli ardei grași
pepene galben grapefruit portocale căpșuni și roșii (1113)
Germinarea și fermentarea cerealelor și a leguminoaselor icircmbunătățește
biodisponibilitatea fierului non-hem prin reducerea conținutului de fitat - o
Ib
16
substanță alimentară care inhibă absorbția fierului (1) Absobția fierului non-hem
este redusǎ de consumul zilnic de cafea ceai și ciocolatǎ (11)
Standard Medicul trebuie sǎ nu recomande de rutinǎ pacientei preparate de fier decȃt
atunci cȃnd se documenteazǎ DF A
Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ administrarea de preparate de fier suplimentar deși
rezervele de fier sunt ȋn limite normale se poate asocia cu rezultate nefavorabile
materne și fetale (1415) S-a observat de asemenea cǎ la pacientele la care s-au
administrat zilnic suplimente de fier și acid folic a crescut riscul de
hemoconcentrație ȋn trimestrul II și III (16) De asemenea s-a descris creșterea
numǎrului de cazuri cu retard de creștere hipertensiune arterialǎ (17) și diabet la
paciente cu valori normale ale Hb la care s-a administrat un preparat oral
conținȃnd 50 mg respectiv 30-40 mg de fier elementar (18)
Ghidurile din Marea Britanie nu recomandǎ suplimentarea de rutinǎ cu fier ȋn
sarcinǎ (1)
Ib
Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta cu privire la riscurile de complicații
perinatale care s-au evidențiat ȋn cazurile cu DFAF A
Argumentare Studiile evidentiazǎ cǎ DF și AF sunt asociate cu o creștere a riscului de
complicații la naștere (greutate micǎ la naștere prematuritate etc) rezerva de
fier a nou-nǎscutului scǎzutǎ preeclampsie și hemoragii post-partum (19) De
asemenea se mai asociazǎ și cu un risc crescut de mortalitate perinatalǎ și
infecții neonatale (20)
Ȋn perioada postpartum se asociazǎ cu scǎderea performanțelor psihice
reducerea abilitǎților cognitive și lactație deficitarǎ (19)
Ib
Recomandare Medicul poate sǎ recomande profilaxia anemiei feriprive cu preparate de fier
oral la pacientele care au DF documentat C
Argumentare Studiile legate de beneficiile aportului suplimentar de fier sunt limitate la
evaluarea indicilor hematologici materni iar evidența beneficiilor suplimentǎrii
asupra sǎnǎtǎții materne și fetale este insuficientǎ datoritǎ lipsei unor rezultate
consistente și a unor studii de calitate (21) Prin urmare nu se poate stabili balanța
ȋntre beneficiile și prejudiciile cauzate de suplimentarea cu preparate de fier ȋn
sarcinǎ (15)
IV
Standard Medicul trebuie să informeze pacienta cu privire la modul corect de administrare
a preparatelor orale cu fier și cu privire la dezavantajul asocierii tratamentului cu
fier cu anumite alimente sau medicamente care scad absorbția fierului
A
Argumentare Preparatele trebuie să fie administrate pe stomacul gol ndash adicǎ la 2-3 ore după
masǎ sau cu o oră icircnainte de mese cu o sursă de vitamină C pentru a
maximiza absorbția Preparatele nu trebuie luate icircn același timp cu alte
medicamente (1)
Dieta cu fibre cafeaua ceaiul laptele ciocolata și băuturile carbogazoase care
conțin fosfat cum ar fi băuturi răcoritoare preparatele de soia și cerealele
inhibă absorția fierului atunci cacircnd sunt consumate ȋn timpul mesei sau la scurt
timp după aceasta (111)
Icircn mod ideal pacientele nu trebuie să ia suplimente de fier icircn primele 1-2 ore de
la administrarea antiacidelor Inhibarea absorbției de fier prin alte medicamente
care reduc acidul gastric ca blocanții H2 poate fi și mai prelungită Absorbția este
de asemenea icircntacircrziatăinhibatǎ de administrarea concomitentǎ de
medicamente cum sunt anticonvulsivante tetracicline sulfonamide chinolone
inhibitori de pompǎ de protoni Chiar și sărurile de calciu zinc cupru fosfor și
magneziu conținute icircn comprimatele cu multivitamine care conțin fier afectează
absorbția fierului elementar Prezența unui status inflamator ȋn organism reduce
de asemenea absorbția fierului Toate acestea pot determina o duratǎ mai lungǎ
a tratamentului sau chiar un rǎspuns neadecvat (19)
Din acest motiv preparatele multivitamine nu ar trebui niciodată recomandate ca
Ia
17
terapie unică pentru anemia feriprivǎ (13)
Recomandare Ȋn recomandarea preparatelor de fier la pacienta fǎrǎ anemie medicul va ține
cont de valoarea FRT lt30 ngml și dacǎ va considera necesar va solicita și alte
investigații
A
Argumentare FRT este utilizatǎ și ȋn vederea evidențierii oportunitǎții acordǎrii tratamentului
cu preparate de fier pentru profilaxia anemiei feriprive iar la pacientele cu
anemie confirmatǎ este utilǎ ȋn monitorizarea tratamentului Au fost comparate
rezultatele tratamentului cu diferite doze de fier și concluzia a fost cǎ indiferent
de dozǎ rezultele au fost similare acest lucru permițȃnd scǎderea dozelor și
astfel și a efectelor adverse (22)
Pacientele care nu sunt anemice la care valoarea FRT este lt30 ngml
beneficiazǎ de un tratament cu 30ndash60 mg fier elementarzi ȋn dozǎ unicǎ
Ib
Standard Medicul trebuie sǎ acorde pacientelor informații legate de preparatele de fier
orale disponibile C
Argumentare Preparatele medicamentoase conțin fier sub formǎ de sǎruri Cantitatea de fier
elementar din fiecare preparat variază după cum este detaliat icircn Anexa 3
Ȋn corectarea DF pot fi recomandate și suplimentele alimentare cu fier sau
multivitamine care conțin ȋn combinație și fier Anexa 3 Recomandǎrile trebuie
sǎ ținǎ cont de cantitatea totalǎ de fier cumulatǎ din toate preparatele prescrise
dar și de absorbția redusǎ a fierului din multivitamine (19)
IV
Recomandare Preparatele orale pe bazǎ de sǎruri feroase și ferice sunt prima linie de
tratament al DF necomplicat B
Argumentare Acest lucru se datoreazǎ biodisponibilitǎții usurinței icircn administrare și a costului
relativ scǎzut (2324) IIa
Standard Medicul trebuie sǎ aducǎ la cunoștința pacientei faptul cǎ tratamentul cu
preparate de fier orale poate avea unele reacții adverse mai mult sau mai puțin
frecvente și dupǎ informare pacienta sǎ semneze consimțǎmacircntul informat
B
Argumentare Se noteazǎ o serie de reacții adverse mai mult sau mai puțin frecvente lipsa
poftei de macircncare gust metalic dureri epigastrice grețuri vǎrsǎturi colorarea
scaunului ȋn negru crampe abdominale arsuri constipație diaree urina
decoloratǎ colorarea temporarǎ a dinților
Alte consecințe mai puțin frecvente ale ale administrǎrii preparatelor cu fier sunt
hipersensibilizare intoxicație ndash accidentalǎ sau intenționatǎ (2526272829)
Pacienții aflați sub tratament cu preparate orale cu fier ȋn funcție de formula de
fier pot prezenta efecte secundare gastrointestinale care pot duce la reducerea
toleranței și a adeziunii la preparatele orale cu fier (253031)
IIa
Standard Ȋn cazul apariției unor reacții adverse la un preparat medicul poate opta pentru
scǎderea dozei șisau pentru tratament intermitent pentru a minimiza aceste
reacții
A
Argumentare Unele studii dovedesc cǎ administrarea unor doze mai mici de preparate orale
cu fier duc la o ȋmbunǎtǎțire similarǎ a parametrilor biologici și scad reacțiile
adverse (2232)
Administrarea tratamentului cu fier ȋn regim alternativ ndash o zi da una nu ndash a
evidențiat rezultate comparabile (2829)
Studiile arată că fierul administrat icircn doză redusă (40-80 mg fier) icircn zilele
alternative poate maximiza absorbția poate crește eficacitatea dozei reduce
expunerea gastrointestinală la fier neabsorbit și icircn cele din urmă icircmbunătățește
toleranța la suplimentele de fier (32)
La femeile cu diagnostic de anemie şi deficit de fier administrarea zilnică de
suplimente de fier icircn doze divizate crește hepcidina serică și reduce absorbția
de fier Furnizarea suplimentelor de fier icircn zile alternative și icircn doze unice
Ib
18
optimizează absorbția fierului și ar putea fi un regim preferabil (33)
Un alt studiu efectuat pe femeile ȋnsǎrcinate fǎrǎ anemie a demonstrat o
biodisponibilitate mai mare cu rezultate comparabile ale parametrilor
hematologici la administrarea dozei de 14 mg de fierzi comparativ cu doza de
30 mg fier pe zi și scǎderea efectelor adverse (22)
Standard Medicul trebuie sǎ recomande schimbarea preparatului administrat dacǎ prin
diminuarea dozei nu se reducdispar reacțiile adverse B
Argumentare Administrarea fierului lichid poate fi testată la pacienții cu intoleranță la tablete
de fier Acesta poate fi administrat icircn doze zilnice icircmpărțite reducacircnd efectele
adverse gastro-intestinale Administrarea se poate face icircnsă icircn timpul mesei sau
imediat după masă pentru a scǎdea la minimum reacţiile adverse gastro-
intestinale cacircnd acestea sunt supărătoare Icircn acelaşi scop se poate icircncepe
tratamentul fie cu doze mai mici dar mai frecvente fie cu doze care se cresc
treptat
Picăturile orale se pot dizolva icircntr-un pahar cu apă sau cu suc şi administra prin
intermediul unui pai pentru a evita colorarea dinţilor (35)
III
Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta cǎ preparatele cu sulfat feros
sub formǎ de comprimatdrajeu cu eliberare prelungitǎ au mai puține reacții
gastrointestinale și o biodisponibilitate mai mare
B
Argumentare Aceste comprimate se vor ȋnghiți ȋntregi fǎrǎ a fi sfǎrȃmate Deși se
administreazǎ pe stomacul gol studiile aratǎ cǎ preparatele feroase cu eliberare
prelungitǎ sunt mai bine tolerate decȃt alte tipuri de preparate cu fier (25)
IIa
Recomandare Se recomandă medicului să indice utilizarea preparatelor medicamentoase cu
fier sub formă de săruri feroase (gluconat sulfat fumarat feros) A
Argumentare Sǎrurile ferice sunt mult mai slab absorbite Sǎrurile feroase prezintǎ ȋn mod
obișnuit o bunǎ biodisponibilitate (ȋntre 10 și 15) ȋn timp ce biodisponibilitatea
preparatelor ferice este de 3 pȃnǎ la 4 ori mai micǎ decȃt a celor convenționale
cu sulfat feros (36)
Sǎrurile feroase sunt cel mai frecvent prescrise ȋn practica medicalǎ fiind mai
preferate decȃt compușii ferici (37)
Ȋntre preparatele cu sǎruri feroase existǎ mici diferențe icircn ceea ce privește
eficiența absorbției fierului
Ia
Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta despre faptul cǎ dintre
produsele feroase sulfatul feros este mai fecvent recomandat A
Argumentare Preparatele care conțin sulfat feros rămacircn tratamentul stabil și standard al DF
indiferent de indicație datǎ fiind buna biodisponibilitate eficacitatea și
tolerabilitatea acceptabilă demonstrată icircn mai multe studii clinice mari și efectele
secundare mai scăzute (38)
Ib
Opțiune Compușii ferici ȋn combinație complex de hidroxid de fier (III) - polimaltoză - sunt
o alternativǎ la tratament A
Argumentare Preparatele cu hidroxid polimaltoză de fier III prezintă icircn general o
biodisponibilitate mai redusă și eficacitatea clinică a acestor preparate ȋn
tratamentul anemiei feriprive ȋn sarcina nu a fost bine stabilitǎ rezultatele
publicate fiind contradictorii (38394041)
Unele studii evidențiazǎ o ratǎ mai scǎzutǎ a ȋntreruperilor tratamentelor cu
sǎruri ferice decȃt cu cele feroase Acest lucru este asociat de obicei cu un
numǎr mai mic de reacții adverse gastro-intestinale(42)
IIa
Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bază de pirofosfat feric A
Argumentare Studiile dovedesc eficiența și siguranța administrării preparatelor pe bază de Ib
19
pirofosfat feric icircn medicina materno-fetală (22)
Datorită ȋnvelișului stabil aceste preparate prezintǎ o gastrorezistențǎ crescutǎ
care duce la lipsa reacțiilor adverse gastrointestinale Se realizeazǎ o absorbție
directă și aproape integrală a cantității de fier ingerate și biodisponibilitate
superioară (43)
Are o eficiență comparabilă cu a fierului intravenos Preparatul este eficient și icircn
anemia de cauză inflamatorie (44)
Optiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier lipozomal sau
sucrosomial B
Argumentare Ȋn aceste preparate fierul este sub formǎ microionizatǎ fiind ȋncapsulat ȋntr-o
membranǎ dublǎ rezultȃnd astfel o microȋncapsulare Fierul lipozomal este
asociat astfel cu absorbție crescutǎ fǎrǎ a determina reacții adverse gastro-
intestinale semnificative (4546)
Preparatele pe bazǎ de fier lipozomal sau sucrosomial reprezintǎ o sursǎ de fier
fiind recomandate și la cazurile fǎrǎ rǎspuns la alte terapii pe bazǎ de fier sau
pentru continuarea tratamentului cu fier oral dupǎ terapie inițialǎ parenteralǎ (47)
IIa
Recomandare La pacientele fără anemie reevaluarea parametrilor se va efectua dupǎ 8
sǎptǎmȃni de tratament B
Argumentare La pacientele fără anemie care urmeazǎ tratament cu preparate cu fier se
recomandă evaluarea Hb şi a FRT la 8 săptămacircni de la iniţierea tratamentului
pentru evaluarea răspunsului terapeutic și a complianței la tratament (148)
IIb
62 Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ
Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta diagnosticatǎ cu AF ȋn legaturǎ cu
efectele pe care le poate produce aceastǎ patologie asupra gravidei și asupra
fǎtului (1)
A
Argumentare Studiile evidențiaxǎ faptul cǎ ar fi necesar tratamentul curativ deoarece
prezenţa AF favorizează numeroase complicaţii materne şi fetale
- crește riscul de mortalitate maternǎ secundarǎ hemoragiei (2) și sepsei (3) cu
creșterea semnificativǎ a costurilor (4)
- crește riscul accidentelor trombotice (5)
- crește riscul nașterii prin operație cezarianǎ riscul de transfuzii pre-
eclampsia apoplexiei utero-placentare disfuncțiilor tiroidiene tulburărilor de
vindecare a rănilor insuficienței cardiace și a decesului (67)
Expunerea cronicǎ la DF este corelatǎ cu greutate micǎ la naștere (8) și dubleazǎ
riscul de naștere prematurǎ (9) suferinţă fetală ndash moarte fetalǎ intrauterină
crește mortalitatea perinatalǎ (10) crește riscul de deficienţe psihomotorii la feți (11)
Ia
Standard Medicul va recomanda ȋn cazurile diagnosticate cu anemie tratament general și
tratament specific A
Argumentare Tratamentul general va avea ȋn vedere o dietǎ bogatǎ ȋn proteine vitamine și fier
și tratamentul infecțiilor atunci cȃnd sunt depistate Tratamentul specific constǎ
ȋn administrarea de preparate orale sau parenterale cu fier sau transfuzii ȋn
funcție de severitatea anemiei de vȃrsta gestaționalǎ și de factorii asociați (12)
Doar schimbǎrile ȋn dietǎ nu sunt suficiente pentru a corecta AF fiind necesarǎ
administrarea de preparate cu fier
Ia
Standard Medicul va iniția tratamentul pornind de la valorile Hb și ale FRT A
Argumentare Dacǎ valorile Hb și ale FRT indicǎ AF se recomandǎ inițierea tratamentului (1213)
Ib
20
Recomandare Medicul poate recomanda gravidei diagnosticate cu AF uşoară sau moderată ca
primǎ intenție tratament cu preparate orale cu fier indiferent de vȃrsta
gestaționalǎ cu condiția ca prospectul preparatului sǎ nu limiteze administrarea
ȋntr-o anumitǎ perioadǎ de sarcinǎ (12)
A
Argumentare Fierul oral este un mod eficient ieftin și sigur de refacere a rezervelor de fier
Doza recomandată de fier elementar pentru tratamentul deficienței fierului ȋn
aceste cazuri este de 100-200 mg zilnic Nu trebuie administrate doze mai mari
deoarece absorbția este saturată și efectele secundare cresc (12141516)
Suplimentele de fier ȋn doze mai mici pot fi eficiente pentru tratamentul AF și
sunt asociate cu efecte secundare gastro-intestinale mai reduse (17)
Ia
Recomandare Medicul va recomanda terapia cu produse de fier i-v ȋn cazurile cu anemie
severǎ sau anemie moderatǎ ȋn anumite condiții și numai ȋn trimestrul II sau III
de sarcinǎ ținȃnd cont de balanța risc-beneficiu
A
Argumentare Tratamentul cu preparate cu fier i-v se recomandǎ ȋn urmǎtoarele situații un
rǎspuns slab la tratamentul cu preparate orale complianțǎ sau toleranțǎ scazutǎ
la preparatele orale (reacții gastrointestinale) anemie severǎ sau progresivǎ
prezența unor factori de risc (placenta praevia coagulopatii etc) necesitatea
unui tratament rapid al anemiei (vȃrsta gestaționalǎ avansatǎ paciente care
refuzǎ transfuzia) (151618)
Unele studii recomandă administrarea preparatelor de fier i-v pacientelor cu
anemie severǎ sau cazurilor noi de AF dupǎ vȃrsta gestaționalǎ de 34 de
sǎptǎmȃni (19)
Tratamentul cu preparate de fier i-v poate fi luat ȋn considerare la paciente cu AF
care nu au un rǎspuns corespunzator la administrarea corectǎ a preparatelor
orale cu fier sau existǎ intoleranțǎ la preparatele orale sau malabsorbție
doveditǎ Majoritatea autorilor sunt de acord cu administrarea acestor preparate
numai după vȃrsta gestaționalǎ de 13 sǎptǎmȃni (1920)
Studiile au demonstrat cǎ utilizarea parenterala a preparatelor cu fier ȋn
tratamentul AF duce la creșteri mai rapide ale nivelului de Hb și o refacere mai
bună a depozitelor de fier icircn comparație cu terapia orală ȋn particular referindu-
se la preparate pe bazǎ de fier sucrozǎ și carboximaltoză ferică (212223)
Ib
Standard Medicul nu va recomanda asocierea preparatelor i-v cu cele orale sau
administrarea lor ȋn prezența unei infecții active A
Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ nu se recomandǎ asocierea preparatelor orale cu cele
cu administrare parenteralǎ și nu sunt recomandate dacǎ s-a diagnosticat o
infecție activǎ (19)
Ib
Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta asupra reacțiilor adverse ale preparatelor
de fier i-v și dupǎ informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat ȋn
acest sens
C
Argumentare Recomandarea unui preparat cu fier i-v trebuie sǎ ținǎ cont de balanța risc-
beneficiu (13)
Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman (CHMP) al Agenției Europene
pentru Medicamente (EMA) a realizat o revizuire a medicamentelor cu
administrare i-v care conțin fier și a concluzionat că toate aceste preparate
prezintă un risc mic de reacții adverse care pot pune viața icircn pericol dacă nu
sunt tratate prompt (24)
Administrarea preparatelor parenterale cu fier se va face doar ȋn spital ȋn
prezența unei dotǎri corespunzătoare și a unui personal calificat ȋn
managementul reacțiilor anafilactice (25)
Au fost publicate ghiduri ȋn vederea minimizǎrii riscului și managementul
reacțiilor de hipersensibilitate (26)
Unii autori recomandǎ ȋn situația ȋn care apar reacții adverse la un preparat sǎ
se apeleze la alt preparat disponibil și sigur (27)
IV
21
Standard Medicul va recomanda pacientei un anumit preparat cu fier i-v dupǎ ce i-a
prezentat diferențele dintre produsele disponibile A
Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ fierul sucrozǎ este un tratament eficient ȋn sarcinǎ
iar experiența sugerează un bun nivel de siguranță icircn timpul sarcinii fiind mai
eficient decȃt unele preparate orale (28293031) Utilizarea sa este limitată de doza
maximǎ care poate fi administrată icircntr-o singură perfuzie necesitacircnd perfuzii
multiple
Noile preparate care au la baza carboximaltozǎ ferică au ca scop depășirea
acestei probleme cu administrarea unei singure doze (existǎ posibilitatea
repetǎrii administrǎrii dozei peste o sǎptamȃnǎ dacǎ valoarea Hb și a FRT o
impun) Existǎ studii care evidențiazǎ faptul cǎ carboximaltoza ferică crește
nivelul Hb și reface rezervele de fier mai repede decȃt fierul sucrozǎ cu reacții
adverse minime Se considerǎ cǎ aceste preparate sunt ideale pentru pacientele
cu AF care necesitǎ refacerea rapidǎ a rezervelor de fier (3132)
Detalii legate de preparatele i-v cu fier sucrozǎ și carboximaltozǎ ferică sunt
prezentate ȋn Anexa 4
Ib
Standard Medicul poate sǎ indice gravidelor cu anemie severǎ terapie transfuzională sub
strictă supraveghere medicală (18) C
Argumentare Transfuzia este rareori necesarǎ ȋn anemia cronică dar prezența anemiei
cronice face să crească nevoia de transfuzie atunci cacircnd pacientul pierde brusc
sacircnge prin hemoragie sau hemoliză sau icircn timpul sarcinii şi naşterii (18)
Se recomandǎ transferul pacientei cu simptome sugestive de anemie șisau
anemie severǎ cu vȃrstǎ gestaționalǎ gt 34 de sǎptǎmȃni care necesitǎ
transfuzie ȋntr-o Unitate cel puțin de Nivelul II (33)
Se recomandǎ ca toate unitǎțile de obstetricǎ sǎ formuleze ghiduri proprii
referitoare la transfuzia la femeia cu anemie pre și postnatalǎ care nu
sacircngereazǎ activ
Se recomandǎ ca transfuzia sǎ fie aplicatǎ la pacienta care nu sacircngereazǎ cu
valori ale Hb lt 6 gdl ținȃnd cont și de semne și simptome (risc de sacircngerare
afectare cardiacǎ sau simptome care necesitǎ atenție imediatǎ) Transfuzia sǎ
nu fie dictatǎ doar de nivelul Hb Se recomandǎ transfuzia doar ȋn cazurile cu
anemie severă care reduce aportul de oxigen devenind inadecvat necesitǎţilor
pacientului
Hemoragia obstetricală severă este o indicaţie certă de transfuzie de sacircnge sau
componente sanguine icircnsă icircn afara acestei instanţe studiile au indicat că
transfuzia de sacircnge este inutilă La pacientele sănătoase asimptomatice nu
există dovezi ale beneficiului tranfuziei de sacircnge
Ȋn absența sacircngerǎrii active dacǎ se decide totuși transfuzia se recomandǎ
administrarea unei singure unitǎți urmatǎ de reevaluarea clinicǎ șisau a Hb ȋn
vederea stabilirii necesitǎții altei transfuzii
Ȋn cazul ȋn care este necesarǎ cezariana corectarea preoperatorie a anemiei s-a
demonstrat cǎ se ȋnsoțește de ȋmbunǎtǎțirea rezultatelor perinatale(19)
IV
Standard Pacientele care necesitǎ transfuzie de sacircnge sau componente sanguine trebuie
să primescă informaţii complete despre transfuzie și alternativele ei Dupǎ
informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat
C
Argumentare Transfuziile de sacircnge implică o serie de riscuri cunoscute (de exemplu
transmiterea agenților infecțioși reacții hemolitice transfuzionale grave
supraicircncărcarea circulatorie asociată cu transfuzia etc) și altele mai puțin
cunoscute
Potenţialele riscuri ale transfuziilor se datorează uneori și erorilor clinice și de
laborator (19)
Transfuzia poate fi singurul mijloc de salvare a vieţii sau de ameliorare rapidă a
unei situații grave Cu toate acestea icircnainte de a se prescrie sacircnge sau produse
de sacircnge unei paciente este totdeauna nevoie să se cacircntărească riscurile
transfuziei comparativ cu riscurile neefectuării transfuziei
IV
22
7 URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE
Standard Evaluarea eficienței tratamentului efectuat se va efectua de cǎtre medic periodic A
Argumentare Pentru a evalua complianța la tratament administrarea corectǎ și dacǎ
rǎspunsul la tratament este favorabil după administrare se urmǎrește
- creşterea evidentă (ge1g) a Hb după 2 săptămacircni de tratament
- creşterea Hb cu 1gsăptămacircnă icircn cazul anemiei severe
- efecte mai rapide icircn primele 2 săptămacircni de tratament parenteral dar pe
termen lung (la 30-40 de zile) superpozabile administrării per os
- refacerea depozitelor se produce după 4-6 luni de tratament (12)
Ia
Standard Medicul trebuie sǎ stabileascǎ doza terapeuticǎ la un nivel la care reacțiile
adverse sunt acceptabile sau poate fi necesară icircncercarea unui preparat
alternativ
C
Argumentare Compatibilitatea și intoleranța preparatelor pe bază de fier pe cale orală pot
limita eficacitatea Sǎrurile de fier pot provoca efecte secundare care limitează
doza (3)
IV
Recomandare Gravida aflatǎ ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu diagnostic stabilit de anemie dupǎ
ȋnceperea tratamentului va fi monitorizatǎ ȋn continuare pȃnǎ cacircnd valorile Hb
revin ȋn limite normale și depozitele de fier sunt refǎcute
A
Argumentare
La gravida ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu valori ale Hb lt11 gdl asociate cu FRT
lt30 ngml medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier
de 50-60 mg de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ Hb crește cu ge1 gdl
dupǎ 2 sǎptǎmȃni ndash rǎspuns adecvat sau 2g la 3-4 sǎptǎmȃni se va continua
terapia oralǎ cu fier și care nu va fi ȋntreruptǎ pȃnǎ valorile Hb nu revin ȋn limite
normale și depozitele de fier sunt refǎcute (FRT = 100 ngml) ndash ȋn general 2-
3luni Se recomandǎ continuarea terapiei ȋncǎ 6 sǎptǎmȃni postpartum iar la
acest termen se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (2)
Gradul de creștere a Hb care poate fi obținut cu suplimente de fier va depinde
de valoarea inițialǎ a Hb și de nivelul FRT la icircnceputul suplimentelor de
pierderile continue de absorbția fierului și alți factori care contribuie la anemie
cum ar fi alte deficiențe de micronutriene infecții și deprecierea funcției renale
Ib
Recomandare Ȋn trimestru I dacǎ rǎspunsul la tratament nu este adecvat se poate completa
tratamentul cu terapie i-v sau transfuzie la nevoie abia dupǎ ȋmplinirea vȃrstei de
13 sǎptǎmȃni
A
Argumentare Dacǎ dupǎ administrarea ȋn primele 2 sǎptǎmȃni a preparatelor orale de fier
valoarea Hb crește cu mai puțin de 1 gdl la vȃrsta gestaționalǎ le 13 sǎptǎmȃni
ȋn funcție de valoarea Hb se va administra tratament cu preparate de fier i-v ȋn
trimestrul II sau transfuzie dacǎ se considerǎ necesar la acest moment (2)
Ia
Standard Ȋn trimestrul II medicul va recomanda inițierea terapiei orale Ȋn cazul unui
rǎspuns nefavorabil se poate recurge la tratament cu preparate parenterale cu
fier sau la nevoie la transfuzie
A
Argumentare Ȋn trimestrul II dacǎ valoarea Hb este ge 105gdl asociate cu FRT lt 30 ngml
medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60 mg
de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ valoarea Hb lt 105 gdl se
administreazǎ terapie oralǎ Ȋn cazul unui rǎspuns inadecvat a lipsei de
complianțǎ sau intoleranțǎ la terapia oralǎ se vor administra preparate cu fier i-
v Dupǎ 13 sǎptǎmȃni de gestație se pot administra preparate i-v Calendarul
controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de
gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat
pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt100 ngml) ceea ce de obicei
ȋnseamnǎ pentru icircncă 2-3 luni și aproximativ 6 săptămacircni postpartum La acest
Ib
23
moment se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (24)
Standard Ȋn cazul unei gravide aflate ȋn trimestrul III medicul va proceda ca și ȋn trimestrul
II dar va ține cont de faptul cǎ pacienta urmeazǎ sǎ nascǎ A
Argumentare La o gravida aflatǎ ȋn trimestrul III cu Hb lt11 gdl și FRT lt30 ngml se va
proceda ca și ȋn trimestrul II Preparate de fier i-v se vor administra ȋn aceleași
condiții și ȋn cazurile cu anemie severǎ ȋn cazurile ȋn care se identificǎ factori de
risc sau ȋn cazurile ȋn care existǎ necesitatea unei corecții imediate a anemiei
Se va apela la transfuzii doar ȋn cazurile de necesitate strictǎ Calendarul
controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de
gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat
pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt 100 ngml) Se recomandǎ la 6
sǎptǎmȃni postpartum repetarea unei HLG și a FRT (245)
Ib
8 ASPECTE ADMINISTRATIVE
Standard Fiecare unitate medicală publică sau privată icircşi va redacta protocoale proprii
avȃnd la baza prezentele Standarde
E
24
9 BIBLIOGRAFIE
Evaluare şi diagnostic
1 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration
during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial
J Pediatr 2016 August 175106ndash110e2
2 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to
Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation
Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37
3 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
4 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin
and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011
(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30
noiembrie 2018])
5 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
6 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
7 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 2822-39
8 ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in
pregnancy Obstetrics and Gynecology 112 201ndash207
9 Laflamme EM Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome a study of the effects of
elevation in El Alto Bolivia McGill Journal of Medicine 201013(1)47-55
10 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant
women OBG Manag 2017 December 29(12)8-11 16
12 Axel Dignass Karima Farrag Juumlrgen Stein Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency
in Inflammatory Conditions International Journal of Chronic Diseases 2018 Article ID 9394060 11
pages httpsdoiorg10115520189394060 - Review Article
13 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses
2009 73(5)714ndash5 doi 101016jmehy200904039
14 Kassebaum NJ The global burden of anemia Hematology ndash Oncology Clinics of North America
2016 30247ndash308
15 wwwcnasrocasarmediapostFilesANEXA2017doc
16 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR
Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during
pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6 e548-e554
17 Khalafallah A Mohamed M Nutritional iron deficiency in Anemia InTech Rijeka Croatia 2012
18 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New
Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97
doi103390ph11040097
19 Chowdhury S Rahman M Moniruddin ABM Anemia in Pregnancy Medicine Today 2014 26(01)49-
52
20 Katsuhiko Yokoi Aki Konomi Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue meta-
analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies 28 May 2017 117(10)1422-31
25
21 Bermejo F Garciacutea-Loacutepez S A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in
digestive diseases World J Gastroenterol 2009 154638-43
22 Novacek G Plummer-Vinson syndrome Orphanet J Rare Dis 2006136 doiorg1011861750-1172-
1-36
23 Gupta R Dhyani M Kendzerska T et al Restless legs syndrome and pregnancy prevalence possible
pathophysiological mechanisms and treatment Acta Neurol Scand 2016 133320-9
24 Upadhyaya SK Sharma A Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole
manifestation Indian J Psychol Med 2012 34276-8
25 Young SL Pica in pregnancy new ideas about an old condition Annu Rev Nutr 2010 30403-22
26 Boatin A Wylie B Singh MP et al Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in
Chhattisgarh India Am J Obstet Gynecol 2012 206S299
27 Uchida T Kawati Y Pagophagia in iron deficiency anemia Rinsho Ketsueki 2014 55436-9
Conduită
Profilaxia anemiei
1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
2 Scholl TO Maternal iron status relation to fetal growth length of gestation and iron endowment of the
neonate Nutr Rev 201169(1)S23-9
3 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
4 Krebs NF Lozoff B Georgieff MK Neurodevelopment the impact of nutrition and inflammation during
infancy in low-resource settings Pediatrics 2017139S50-S58
5 Avila Felipe Echeverriacutea Guadalupe Peacuterez Druso Martinez Carlos Strobel Pablo Castillo Oscar
Villaroel Luis Mezzano Diego Rozowski Jaime Urquiaga Ineacutes Leighton Federico Serum Ferritin Is
Associated with Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption Oxidative Medicine and Cellular
Longevity 2015 Article ID 769739 8 pages httpdxdoiorg1011552015769739
6 Fleming RE Ponka P Mechanisms of disease Iron overload in human disease The New England
Journal of Medicine 2012 366(4) 348ndash359
7 Wang W Knovich MA Coffman LG Torti FM Torti SV Serum ferritin past present and future
Biochimica et Biophysica Acta 2010 1800(8) 760ndash769
8 Brudevold R Hole T Hammerstroslashm J Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty
liver in patients without iron overload PLoS ONE 2008 3(10) Article ID e3547
9 Andrew M Prentice Yery A Mendoza Dora Pereira Carla Cerami Rita Wegmuller Anne Constable
Joumlrg Spieldenner Dietary strategies for improving iron status balancing safety and efficacy Nutr Rev
2017 Jan 75(1)49ndash60
10 Hoppe M Hultheacuten L Hallberg L The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the
expected effect from iron fortification Eur J Clin Nutr 2008 62761ndash9
11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant
women OBG Management December 2017 29(12) 8-16
12 Ryan K Bain B Worthington D Significant haemoglobinopathies guidelines for screening and
diagnosis British Journal of Haematology 2010 14935-49
13 Michael Alleyne McDonald K Horne Jeffery L Miller Individualized treatment for iron deficiency
anemia in adults Am J Med 2008 Nov 121(11) 943ndash8
14 Congdon L Westerlund A Algarin CR et al Iron deficiency in infancy is associated with altered neural
correlates of recognition memory at 10 years Journal de Pediatria 2012 1601027ndash33
15 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to
Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation
Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37
26
16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation
for women during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi
10100214651858
17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine
the effect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132
gdl BJOG 2007 114(6)684ndash8
18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses
2009 73(5)714ndash5
19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 28 22-39
20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR
Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during
pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554
21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy A
Controversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738
22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron
prophylaxis on maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern
Fetal Neonatal Med 2017 301787-92
23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-43
24 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol
2016(91)31-8
25 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M
Manasanch J Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr
Med ResOpin 2013 29 291-303
26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemia
among children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi
10100214651858CD006589
27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areas
Cochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589
28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancy
Cochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736
29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation during
pregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997
30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes
significant gastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE
2015 10 e0117383
31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinical
overview Scientific World Journal 2012 846824
32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic
pregnant women in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33
33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron
absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89
34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti D
Zimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate
days and as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-
label randomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533
35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash9
36 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash15
37 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16
New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 2000
27
38 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A
Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 1011002012846824
39 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose
complex tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5
40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of iron
polymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients
with anaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5
41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indian
journal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20
42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 years
experience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52
43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron
absorption studied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31
44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New
Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97
doi103390ph11040097
45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep Singh
Khurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in
Women of Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005
46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al Liposome
Classification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi
1011861556-276X-8-10
47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron
versus intravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial
Nephrol Dial Transplant 2015 Apr 30(4)645-52
48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons)
Swiss Med Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article
Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ
1 Orlandini C Torricelli M Spirito N Alaimo L Di Tommaso M Severi FM Ragusa A Petraglia F
Maternal anemia effects during pregnancy on male and female fetuses are there any differences J
Matern Fetal Neonatal Med 2017 Jul 30(14)1704-08
2 Cantwell R Clutton‐Brock T Cooper G et al Saving Mothers Lives reviewing maternal deaths to
make motherhood safer 2006‐2008 BJOG 2011 118(1)1-203 doi 101111j1471-
0528201002847x
3 Bamber J amp Kinsella S MBRRACE‐UK ndash the new home for the confidential enquiries into maternal
deaths‐reports for the first time Anaesthesia 2015 Jan 70(1)5-9 doi 101111anae12938
4 Goonewardene M Shehata M Hamad A Anaemia in pregnancy Best Practice amp Research Clinical
Obstetrics amp Gynaecology 2012 263ndash24
5 Massimo Franchini Giovanni Targher Martina Montagnana Giuseppe Lippi Iron and thrombosis Ann
Hematol 2008 Mar 87(3)167ndash73
6 WHOUNICEFUNU Iron deficiency anaemia assessment prevention and control a guide for
programme managers Geneva World Health Organization 2001
(httpwwwwhointnutritionpublicationsenida_assessment_prevention_controlpdf accesat [30
noiembrie 2018])
7 Auerbach M James S Nicoletti M et al Results of the first American prospective study of intravenous
iron in oral iron-intolerant iron-deficient gravidas Am J Med 2017 1301402ndash07
8 Lone FW Qureshi RN Emanuel F Maternal anaemia and its impact on perinatal outcome Tropical
Medicine amp International Health 2004 9486ndash90
9 Beck S Wojdyla D Say L et al The worldwide incidence of preterm birth a systematic review of
maternal mortality and morbidity Bulletin of the World Health Organization 2010 8831ndash8
28
10 Batool A Haider Ibironke Olofin Molin Wang Donna Spiegelman Majid Ezzati Wafaie W Fawzi
Anaemia prenatal iron use and risk of adverse pregnancy outcomes systematic review and meta-
analysis BMJ 2013 346 f3443 doi httpsdoiorg101136bmjf3443
11 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration
during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial
J Pediatr 2016 Aug 175 106ndash10e2
12 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
13 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
14 ACOG - American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in
pregnancy Obstetrics and Gynecology 2008 112201ndash7
15 Breymann C Bian XM Blanco‐Capito LR Chong C Mahmud G Rehman R Expert recommendations
for the diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period
in the Asia‐Pacific region Journal of Perinatal Medicine 2011 39113ndash21
16 WHO Guideline Daily Iron and Folic Acid Supplementation in Pregnant Women World Health
Organization Geneva Switzerland 2012
(httpwwwwhointnutritionpublicationsmicronutrientsguidelinesdaily_iron_supp_womenandgirlspdf
accesat [30 noiembrie 2018])
17 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron
absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89
18 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin
and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011
(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30
noiembrie 2018])
19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 2822-39
20 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
21 Auerbach Michael Commentary Iron deficiency of pregnancy - a new approach involving intravenous
iron Reprod Health 2018 15(1)96 doi [101186s12978-018-0536-1]
22 Mishra V Gandhi K Roy P Hokabaj S Shah KN Role of Intravenous Ferric Carboxy-maltose in
Pregnant Women with Iron Deficiency Anaemia J Nepal Health Res Counc 2017 Sep 815(2)96-99
23 Abdelazim IA Nusair B Svetlana S Zhurabekova Treatment of iron deficiency and iron deficiency
anemia with intravenous ferric carboxymaltose in pregnancy Arch Gynecol Obstet 2018 Oct 22 doi
101007s00404-018-4943-x
24 EMA (2013) New Recommendations to Manage Risk of Allergic Reactions with Intravenous
Iron‐Containing Medicines European Medicines Agency London UK
httpswwwemaeuropaeudocumentspress-releasenew-recommendations-manage-risk-allergic-
reactions-intravenous-iron-containing-medicines_enpdf accesat [30 noiembrie 2018])
25 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
26 Rampton D Folkersen J Fishbane S et al Hypersensitivity reactions to intravenous iron guidance for
risk minimization and management Haematologica 2014 991671ndash6
27 Auerbach M Adamson J Bircher A et al On the safety of intravenous iron evidence trumps
conjecture Haematologica 2015 100 e214ndashe215
28 Sunita Dubey Vanita Suri Neelam Aggarawal Reena Das Is it safe to use intravenous iron sucrose
during pregnancy A randomized controlled trial International Journal of Reproduction Contraception
Obstetrics and Gynecology 2013 2(4)544-9
29
29 Dipti Agrawal Sunita Fotedar Shamoli Kundu Monika Mourya Iron Sucrose infusion in Pregnancy a
comparative study Annals of Applied Bio-sciences 20141A40-44
30 Shruti B Bhavi Purushottam B Jaju Intravenous iron sucrose vs oral ferrous fumarate for treatment of
anemia in pregnancy A randomized controlled trial BMC Pregnancy Childbirth 2017 17137 doi
[101186s12884-017-1313-9]
31 Amreen Naqash Rifat Ara Ghulam N Bader Effectiveness and safety of ferric carboxymaltose
compared to iron sucrose in women with iron deficiency anemia phase IV clinical trials BMC Womens
Health 2018 18 6 doi [101186s12905-017-0506-8]
32 Alaa Qassim Ben W Mol Rosalie M Grivell Luke E Grzeskowiak Safety and efficacy of intravenous
iron polymaltose iron sucrose and ferric carboxymaltose in pregnancy A systematic review Aust N Z
J Obstet Gynaecol 2018 58 22ndash39
33 ORDIN nr 91018 XI 2002 privind criteriile de ierarhizare a secţiilor de spital de specialitate
obstetrică ginecologie şi neonatologie cu completările şi modificările OMS 272 2009
Urmărire şi monitorizare
1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
2 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
3 Breymann C Bian XM Blanco‐Capito LR Chong C Mahmud G Rehman R Expert recommendations
for the diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period
in the Asia‐Pacific region Journal of Perinatal Medicine 2011 39113ndash21
4 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
5 Khalafallah AA Dennis AE Ogden K Robertson I Charlton RH Bellette JM et al Three-year follow-
up of a randomised clinical trial of intravenous versus oral iron for anaemia in pregnancy BMJ Open
2012 Oct 182(5) pii e000998 doi 101136bmjopen-2012-00099
30
Anexa 1 Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019
31
Anexa 2 Grade de Recomandare şi nivele ale dovezilor
Tabel 1 Clasificarea tăriei aplicate gradelor de Recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate icircn cvasitotalitatea cazurilor
excepţiile fiind rare şi greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forţa Standardelor iar atunci cacircnd
nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat raţional logic şi documentat
Opţiune Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai multe
tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite Ele pot contribui la
procesul de instruire şi nu necesită justificare
Tabel 2 Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de Recomandare
Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate
publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib)
Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate dar nu randomizate publicate pe tema
acestei recomandări (nivele de dovezi IIa IIb sau III)
Grad C Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa
clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate icircn domeniu (nivele de dovezi IV)
Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări
Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a
acestui ghid
Tabel 3 Clasificarea nivelelor de dovezi
Nivel Ia Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate
Nivel Ib Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat bine conceput
Nivel IIa Dovezi obţinute din cel puţin un un studiu clinic controlat fără randomizare bine concepute
Nivel IIb Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput preferabil de la mai
multe centre sau echipe de cercetare
Nivel III Dovezi obţinute de la studii descriptive bine concepute
Nivel IV Dovezi obţinunte de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi
ca autoritate icircn domeniu
32
Anexa 3 Preparate cu fier utilizate icircn practica curentă la gravidă
Medicamente
DCI Forma
farmaceutică Concentraţia mgcpr cps sau ml
FORME ORALE
Fumarat feros
Fumarat feros suspensie 50 mg Fe 5ml
Fumarat feros + acid folic cps elib prel 50 mg Fe + 05 mg
Gluconat feros
Gluconat feros cpr ef 805 mg Fe
Gluconat feros + Vitamina C cpr 40 mg Fe 100 mg
Combinații (Gluconat feros + gluconat de
mangan + gluconat de cupru)
sol buvabilǎ fiole 50 mg Fe 133mg 070 mg
Glutamat feros
Glutamat feros sol buvabilǎ fiole
21-22 mg Fe 5 ml și 43 mg Fe 10 ml
Sulfat feros
Sulfat feros draj elib prel
80 mg Fe
Sulfat feros cpr elib prel
105 mg Fe
Combinații (Sulfat feros+acid folic+vitamina B12)
cps moi 37 mg Fe 5 mg 001mg
Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr
gastrorezistente 37 mg Fe 08 mg
Combinații (Sulfat feros-glicina+acid folic) cps 80 mg Fe 1mg
Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr elib prel
80 mg Fe 035 mg
Combinații (Sulfat feros+ Vitamina C) cpr film 100 mg Fe 60 mg
Combinații (Sulfat feros-glicina) cps 100mg Fe 5677 mg
Complex hidroxid fier (III) - polimatozǎ
Complex de fier (III) maltol cps 30 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 10 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 50 mg Fe 5ml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic orale sol
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic
50 mg Feml
33
Complex hidroxid fier (III) - polimaltozǎ pic orale 60 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole
100 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat cpr mast 100 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat +
acid folic cpr mast 100 mg Fe 035 mg
Ferrocolinatum
Ferrocolinatum pic 24 mg Feml
FORME PARENTERALE
Carboximaltoza ferică sol injperf
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III)-sucrozǎ sol injperf
100 mg Fe5 ml
Suplimente alimentare
Compoziție
(Compus de fierAcid folicVitamina C)
Forma
farmaceutică
Concentraţia mgcpr cps sau ml
Lipofer (pirofosfat feric microionizat)+ Vitamina C cpr 15 mg Fe 66 mg
Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 200 μg 55 mg
Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 20 mg 400μg 40mg
Fier sucrosomial + Vitamina C cps 30 mg Fe 70 mg
Fier sucrosomial + Acid folic + Vitamina C plic 21 mg 400 μg 70 mg
Glutamat feros draj 21-22 mg Fe
Glutamat feros + vitamina C + acid folic cps 12 mg Fe 60 mg 320 μg
Fumarat feros + Vitamina C + Acid folic +
Histidina + Vitamina B12
cpr 10 mg Fe 200 mg 300 microg 100 mg 3
microg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 14 mg Fe 400 ug 85 mg
Gluconat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 800 μg 150 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 400 μg 110 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 18 mg Fe 600 μg 100 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 25 mg Fe 800 μg 120 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 27 mg 1 m 85 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 70 mg Fe 750 μg 75 mg
Fier ferronyl + Acid folic + Vitamina C cpr 60 mg 800 μg100 mg
34
Anexa 4 Preparate iv ndash Indicații doze și mod de administrare supradozaj contraindicații atenționǎri ndash precauțiuni categorie de vȃrstǎ sarcina alǎptarea
Complex hidroxid de fier (III)-sucrozǎ (Fier sucroză) (1 2)
Indicații - cȃnd este necesar un aport rapid de fier
- la pacienții care nu pot tolera tratamentul oral cu fier sau care nu sunt complianți la
tratament
- cacircnd medicamentele orale pe bază de fier sunt ineficace (de ex ȋn boli inflamatorii
intestinale active)
Preparatul trebuie administrat numai atunci cȃnd indicația este confirmatǎ prin investigații
corespunzǎtoare
Doze si mod de
administrare
Se administreazǎ de preferat ȋn perfuzie ȋn dozǎ maximǎ de 200 mgzi ȋn 200 ml ser
fiziologic (2 fiole) ȋn minim 30 minute
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ ȋl administrați
Supradozaj Supradozajul trebuie tratat după cum consideră necesar medicul curant cu un chelator de
fier sau conform practicii medicale standard
Contraindicații - Hipersensibilitate la substanţa activă la Venofer sau la ori care dintre excipienţii săi
- Hipersensibilitate gravă cunoscută la alte medicamente cu fier administrate parenteral
- Anemie de alte cauze decacirct deficienţa de fier
- Dovezi de supraicircncărcare cu fier sau tulburări ereditare icircn utilizarea ferului
Atenționǎri-
precauțiuni
Au fost raportate reacții de hipersensibilizare severe de tipul reacțiilor anafilactice grave
chiar fatale Pacienții pot prezenta şoc hipotensiune semnificativă clinic pierderea
cunostinței sisau colaps Daca apar reacții de hipersensibilitate sau semne de intoleranțǎ ȋn
timpul administrǎrii se recomandǎ oprirea imediatǎ a perfuziei Pacienta trebuie monitorizatǎ
continuu ȋn timpul perfuziei și ȋncǎ cel puțin 30 de minute dupǎ terminarea ei (majoritatea
reacțiilor apar ȋn acest interval) Se recomandǎ ca administrarea sǎ fie efectuatǎ doar ȋn
condițiile ȋn care existǎ personal și resurse pentru tratarea promptǎ a eventualelor reacții de
hipersensibilitate
Preparatul poate fi cauza unei hipotensiuni semnificative clinic de aceea se recomandă
monitorizarea semnelor și a simptomelor hipotensiunii dupǎ fiecare administrare
Terapia excesivǎ poate provoca hemosideroza iatrogena Pacienții care beneficiazǎ de
aceastǎ terapie necesitǎ monitorizarea parametrilor hematologici și a parametrilor de
monitorizare a fierului ndash Hb Ht FRT și STS Nu se va administra preparatul la paciente cu
evidentǎ supraicircncarcare cu fier Valoarea STS crește rapid dupǎ administrarea preparatului
de aceea se recomandǎ reevaluarea parametrilor de monitorizare a fierului cel mai devreme
dupǎ 48 de ore de la terminarea perfuziei
Cele mai comune reacții adverse dupǎ tratamentul cu Venofer (2) sunt diaree grețuri
vǎrsǎturi cefalee vertij hipotensiune prurit dureri ȋn extremitǎți artralgii dureri de spate
crampe musculare reacții locale la nivelul zonei de injectare dureri toracice si edeme
periferice Alte reacții descrise includ senzații de durere sau arsurǎ la nivelul locului de
injectare nazofaringita sinuzita infecții ale tractului respirator superior și faringita O parte
din simptome pot fi atenuate prin scǎderea debitului perfuziei
Categorie de
vȃrstǎ
Se poate administra și la copii gt 2ani
35
Sarcina Categoria B
Este necesară o evaluare atentă a raportului risc-beneficiu icircnainte de utilizarea icircn timpul
sarcinii iar preparatul nu trebuie utilizat icircn timpul sarcinii decacirct dacă este icircn mod clar
necesar
Alǎptare A se utiliza cu precauție
Carboximaltoza ferică (3)
Indicații Pentru tratamentul carenţei de fer cacircnd preparatele de fer orale nu sunt eficace sau nu pot fi
utilizate
Doze si mod de
administrare
Se administreazǎ ȋn dozǎ unicǎ de 1000 mg ȋn timp de minim 15 minute (maximum 15
mgkg injectabil sau 20 mgkg prin perfuzie) Doza totalǎ de administrat va ține cont de
valoare Hb și de greutatea pacientei
A nu se administra doza de 20 ml (1000 mg fer) sub formă de injecţie sau perfuzie mai mult
de o dată pe săptămacircnă
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ icircl administrați
Supradozaj Dacă a avut loc o acumulare de fer poate fi luată icircn considerare utilizarea unui chelator de
fer
Contraindicații - hipersensibilitate cunoscută la carboximaltoză ferică sau la oricare dintre excipienţi
- anemie care nu se datorează carenţei de fier de exemplu alte forme de anemie
microcitară
- date privind supraicircncărcarea cu fier sau tulburări icircn utilizarea fierului
Atenționari
precauțiuni
Medicamentele pe bază de fier administrate parenteral pot provoca reacţii de
hipersensibilitate inclusiv reacţii anafilactoide care se pot finaliza cu deces Prin urmare
trebuie să fie disponibile facilităţi pentru resuscitare cardio-pulmonară Dacă apar reacţii
alergice sau semne de intoleranţă icircn cursul administrării tratamentul trebuie oprit imediat
La pacienţii cu disfuncţie hepatică administrarea fierului pe cale parenterală trebuie
efectuată numai după evaluarea atentă a raportului riscbeneficiu
Administrarea ferului pe cale parenterală trebuie evitată la pacienţii cu disfuncţie hepatică la
care supraicircncărcarea cu fer este un factor precipitant icircn special porfiria cutanată tardivă Se
recomandă monitorizarea atentă a concentraţiilor de fer pentru a evita supraicircncărcarea cu
fier
Fierul parenteral trebuie utilizat cu precauţie icircn caz de infecţii acute sau cronice astm
bronşic eczeme sau alergii atopice Se recomandă ca administrarea preparatului trebuie să
fie oprită la pacienţii cu bacteriemie curentă La pacienţii cu infecţii cronice trebuie evaluat
raportul riscbeneficiu avacircnd icircn vedere supresia eritropoiezei
Cacircnd se administrează preparatul este necesară precauţie pentru a evita extravazarea
paravenoasă
Extravazarea paravenoasă a preparatului la locul injectării poate determina modificarea
culorii tegumentului icircn brun şi iritaţie cutanată Icircn cazul extravazării paravenoase
administrarea preparatului trebuie icircntreruptă imediat
Un ml de preparat nediluat conţine pacircnă la 55 mg (024 mmol) sodiu Acest lucru trebuie
avut icircn vedere la pacienţii care urmează o dietă cu restricţie de sodiu
Categorie de
vacircrstă
Utilizarea preparatului la copii nu a fost studiată şi prin urmare nu se recomandă
administrarea acestuia la copiii cu vacircrsta sub 14 ani
36
Sarcina Categoria C - Nu există date privind utilizarea preparatului la femeile gravide Este necesară
o evaluare atentă a raportului riscbeneficiu icircnainte de utilizarea icircn cursul sarcinii preparatul
nu trebuie utilizat icircn cursul sarcinii decacirct dacă este absolut necesar Datele obţinute la
animale sugerează faptul că fierul eliberat de acest preparat poate traversa bariera feto-
placentară şi că utilizarea sa icircn cursul sarcinii poate influenţa dezvoltarea scheletului fetal
Dacă se consideră că beneficiul adus de tratamentul cu acest preparat depăşeşte riscul
potenţial pentru făt se recomandă ca tratamentul să fie limitat la al doilea şi al treilea
trimestru de sarcină
Alăptare Studiile clinice au arătat că transferul fierului din preparat icircn laptele uman este neglijabil
(1) Pe baza datelor limitate provenite de la femei care alăptează este puţin probabil ca
preparatul să reprezinte un risc pentru sugar
1Venoferreg [package insert] Shirley NY American Regent Inc 2015 Data on file Iron Sucrose Periodic Safety Update Report February 2016 Luitpold Pharmaceuticals Inc Shirley NY httpwwwvenofercom 2Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_4035_121203pdf 3Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_2864_221010pdfanmOrder=Sorter_cod_atcampanmPage=5
SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE
16
substanță alimentară care inhibă absorbția fierului (1) Absobția fierului non-hem
este redusǎ de consumul zilnic de cafea ceai și ciocolatǎ (11)
Standard Medicul trebuie sǎ nu recomande de rutinǎ pacientei preparate de fier decȃt
atunci cȃnd se documenteazǎ DF A
Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ administrarea de preparate de fier suplimentar deși
rezervele de fier sunt ȋn limite normale se poate asocia cu rezultate nefavorabile
materne și fetale (1415) S-a observat de asemenea cǎ la pacientele la care s-au
administrat zilnic suplimente de fier și acid folic a crescut riscul de
hemoconcentrație ȋn trimestrul II și III (16) De asemenea s-a descris creșterea
numǎrului de cazuri cu retard de creștere hipertensiune arterialǎ (17) și diabet la
paciente cu valori normale ale Hb la care s-a administrat un preparat oral
conținȃnd 50 mg respectiv 30-40 mg de fier elementar (18)
Ghidurile din Marea Britanie nu recomandǎ suplimentarea de rutinǎ cu fier ȋn
sarcinǎ (1)
Ib
Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta cu privire la riscurile de complicații
perinatale care s-au evidențiat ȋn cazurile cu DFAF A
Argumentare Studiile evidentiazǎ cǎ DF și AF sunt asociate cu o creștere a riscului de
complicații la naștere (greutate micǎ la naștere prematuritate etc) rezerva de
fier a nou-nǎscutului scǎzutǎ preeclampsie și hemoragii post-partum (19) De
asemenea se mai asociazǎ și cu un risc crescut de mortalitate perinatalǎ și
infecții neonatale (20)
Ȋn perioada postpartum se asociazǎ cu scǎderea performanțelor psihice
reducerea abilitǎților cognitive și lactație deficitarǎ (19)
Ib
Recomandare Medicul poate sǎ recomande profilaxia anemiei feriprive cu preparate de fier
oral la pacientele care au DF documentat C
Argumentare Studiile legate de beneficiile aportului suplimentar de fier sunt limitate la
evaluarea indicilor hematologici materni iar evidența beneficiilor suplimentǎrii
asupra sǎnǎtǎții materne și fetale este insuficientǎ datoritǎ lipsei unor rezultate
consistente și a unor studii de calitate (21) Prin urmare nu se poate stabili balanța
ȋntre beneficiile și prejudiciile cauzate de suplimentarea cu preparate de fier ȋn
sarcinǎ (15)
IV
Standard Medicul trebuie să informeze pacienta cu privire la modul corect de administrare
a preparatelor orale cu fier și cu privire la dezavantajul asocierii tratamentului cu
fier cu anumite alimente sau medicamente care scad absorbția fierului
A
Argumentare Preparatele trebuie să fie administrate pe stomacul gol ndash adicǎ la 2-3 ore după
masǎ sau cu o oră icircnainte de mese cu o sursă de vitamină C pentru a
maximiza absorbția Preparatele nu trebuie luate icircn același timp cu alte
medicamente (1)
Dieta cu fibre cafeaua ceaiul laptele ciocolata și băuturile carbogazoase care
conțin fosfat cum ar fi băuturi răcoritoare preparatele de soia și cerealele
inhibă absorția fierului atunci cacircnd sunt consumate ȋn timpul mesei sau la scurt
timp după aceasta (111)
Icircn mod ideal pacientele nu trebuie să ia suplimente de fier icircn primele 1-2 ore de
la administrarea antiacidelor Inhibarea absorbției de fier prin alte medicamente
care reduc acidul gastric ca blocanții H2 poate fi și mai prelungită Absorbția este
de asemenea icircntacircrziatăinhibatǎ de administrarea concomitentǎ de
medicamente cum sunt anticonvulsivante tetracicline sulfonamide chinolone
inhibitori de pompǎ de protoni Chiar și sărurile de calciu zinc cupru fosfor și
magneziu conținute icircn comprimatele cu multivitamine care conțin fier afectează
absorbția fierului elementar Prezența unui status inflamator ȋn organism reduce
de asemenea absorbția fierului Toate acestea pot determina o duratǎ mai lungǎ
a tratamentului sau chiar un rǎspuns neadecvat (19)
Din acest motiv preparatele multivitamine nu ar trebui niciodată recomandate ca
Ia
17
terapie unică pentru anemia feriprivǎ (13)
Recomandare Ȋn recomandarea preparatelor de fier la pacienta fǎrǎ anemie medicul va ține
cont de valoarea FRT lt30 ngml și dacǎ va considera necesar va solicita și alte
investigații
A
Argumentare FRT este utilizatǎ și ȋn vederea evidențierii oportunitǎții acordǎrii tratamentului
cu preparate de fier pentru profilaxia anemiei feriprive iar la pacientele cu
anemie confirmatǎ este utilǎ ȋn monitorizarea tratamentului Au fost comparate
rezultatele tratamentului cu diferite doze de fier și concluzia a fost cǎ indiferent
de dozǎ rezultele au fost similare acest lucru permițȃnd scǎderea dozelor și
astfel și a efectelor adverse (22)
Pacientele care nu sunt anemice la care valoarea FRT este lt30 ngml
beneficiazǎ de un tratament cu 30ndash60 mg fier elementarzi ȋn dozǎ unicǎ
Ib
Standard Medicul trebuie sǎ acorde pacientelor informații legate de preparatele de fier
orale disponibile C
Argumentare Preparatele medicamentoase conțin fier sub formǎ de sǎruri Cantitatea de fier
elementar din fiecare preparat variază după cum este detaliat icircn Anexa 3
Ȋn corectarea DF pot fi recomandate și suplimentele alimentare cu fier sau
multivitamine care conțin ȋn combinație și fier Anexa 3 Recomandǎrile trebuie
sǎ ținǎ cont de cantitatea totalǎ de fier cumulatǎ din toate preparatele prescrise
dar și de absorbția redusǎ a fierului din multivitamine (19)
IV
Recomandare Preparatele orale pe bazǎ de sǎruri feroase și ferice sunt prima linie de
tratament al DF necomplicat B
Argumentare Acest lucru se datoreazǎ biodisponibilitǎții usurinței icircn administrare și a costului
relativ scǎzut (2324) IIa
Standard Medicul trebuie sǎ aducǎ la cunoștința pacientei faptul cǎ tratamentul cu
preparate de fier orale poate avea unele reacții adverse mai mult sau mai puțin
frecvente și dupǎ informare pacienta sǎ semneze consimțǎmacircntul informat
B
Argumentare Se noteazǎ o serie de reacții adverse mai mult sau mai puțin frecvente lipsa
poftei de macircncare gust metalic dureri epigastrice grețuri vǎrsǎturi colorarea
scaunului ȋn negru crampe abdominale arsuri constipație diaree urina
decoloratǎ colorarea temporarǎ a dinților
Alte consecințe mai puțin frecvente ale ale administrǎrii preparatelor cu fier sunt
hipersensibilizare intoxicație ndash accidentalǎ sau intenționatǎ (2526272829)
Pacienții aflați sub tratament cu preparate orale cu fier ȋn funcție de formula de
fier pot prezenta efecte secundare gastrointestinale care pot duce la reducerea
toleranței și a adeziunii la preparatele orale cu fier (253031)
IIa
Standard Ȋn cazul apariției unor reacții adverse la un preparat medicul poate opta pentru
scǎderea dozei șisau pentru tratament intermitent pentru a minimiza aceste
reacții
A
Argumentare Unele studii dovedesc cǎ administrarea unor doze mai mici de preparate orale
cu fier duc la o ȋmbunǎtǎțire similarǎ a parametrilor biologici și scad reacțiile
adverse (2232)
Administrarea tratamentului cu fier ȋn regim alternativ ndash o zi da una nu ndash a
evidențiat rezultate comparabile (2829)
Studiile arată că fierul administrat icircn doză redusă (40-80 mg fier) icircn zilele
alternative poate maximiza absorbția poate crește eficacitatea dozei reduce
expunerea gastrointestinală la fier neabsorbit și icircn cele din urmă icircmbunătățește
toleranța la suplimentele de fier (32)
La femeile cu diagnostic de anemie şi deficit de fier administrarea zilnică de
suplimente de fier icircn doze divizate crește hepcidina serică și reduce absorbția
de fier Furnizarea suplimentelor de fier icircn zile alternative și icircn doze unice
Ib
18
optimizează absorbția fierului și ar putea fi un regim preferabil (33)
Un alt studiu efectuat pe femeile ȋnsǎrcinate fǎrǎ anemie a demonstrat o
biodisponibilitate mai mare cu rezultate comparabile ale parametrilor
hematologici la administrarea dozei de 14 mg de fierzi comparativ cu doza de
30 mg fier pe zi și scǎderea efectelor adverse (22)
Standard Medicul trebuie sǎ recomande schimbarea preparatului administrat dacǎ prin
diminuarea dozei nu se reducdispar reacțiile adverse B
Argumentare Administrarea fierului lichid poate fi testată la pacienții cu intoleranță la tablete
de fier Acesta poate fi administrat icircn doze zilnice icircmpărțite reducacircnd efectele
adverse gastro-intestinale Administrarea se poate face icircnsă icircn timpul mesei sau
imediat după masă pentru a scǎdea la minimum reacţiile adverse gastro-
intestinale cacircnd acestea sunt supărătoare Icircn acelaşi scop se poate icircncepe
tratamentul fie cu doze mai mici dar mai frecvente fie cu doze care se cresc
treptat
Picăturile orale se pot dizolva icircntr-un pahar cu apă sau cu suc şi administra prin
intermediul unui pai pentru a evita colorarea dinţilor (35)
III
Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta cǎ preparatele cu sulfat feros
sub formǎ de comprimatdrajeu cu eliberare prelungitǎ au mai puține reacții
gastrointestinale și o biodisponibilitate mai mare
B
Argumentare Aceste comprimate se vor ȋnghiți ȋntregi fǎrǎ a fi sfǎrȃmate Deși se
administreazǎ pe stomacul gol studiile aratǎ cǎ preparatele feroase cu eliberare
prelungitǎ sunt mai bine tolerate decȃt alte tipuri de preparate cu fier (25)
IIa
Recomandare Se recomandă medicului să indice utilizarea preparatelor medicamentoase cu
fier sub formă de săruri feroase (gluconat sulfat fumarat feros) A
Argumentare Sǎrurile ferice sunt mult mai slab absorbite Sǎrurile feroase prezintǎ ȋn mod
obișnuit o bunǎ biodisponibilitate (ȋntre 10 și 15) ȋn timp ce biodisponibilitatea
preparatelor ferice este de 3 pȃnǎ la 4 ori mai micǎ decȃt a celor convenționale
cu sulfat feros (36)
Sǎrurile feroase sunt cel mai frecvent prescrise ȋn practica medicalǎ fiind mai
preferate decȃt compușii ferici (37)
Ȋntre preparatele cu sǎruri feroase existǎ mici diferențe icircn ceea ce privește
eficiența absorbției fierului
Ia
Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta despre faptul cǎ dintre
produsele feroase sulfatul feros este mai fecvent recomandat A
Argumentare Preparatele care conțin sulfat feros rămacircn tratamentul stabil și standard al DF
indiferent de indicație datǎ fiind buna biodisponibilitate eficacitatea și
tolerabilitatea acceptabilă demonstrată icircn mai multe studii clinice mari și efectele
secundare mai scăzute (38)
Ib
Opțiune Compușii ferici ȋn combinație complex de hidroxid de fier (III) - polimaltoză - sunt
o alternativǎ la tratament A
Argumentare Preparatele cu hidroxid polimaltoză de fier III prezintă icircn general o
biodisponibilitate mai redusă și eficacitatea clinică a acestor preparate ȋn
tratamentul anemiei feriprive ȋn sarcina nu a fost bine stabilitǎ rezultatele
publicate fiind contradictorii (38394041)
Unele studii evidențiazǎ o ratǎ mai scǎzutǎ a ȋntreruperilor tratamentelor cu
sǎruri ferice decȃt cu cele feroase Acest lucru este asociat de obicei cu un
numǎr mai mic de reacții adverse gastro-intestinale(42)
IIa
Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bază de pirofosfat feric A
Argumentare Studiile dovedesc eficiența și siguranța administrării preparatelor pe bază de Ib
19
pirofosfat feric icircn medicina materno-fetală (22)
Datorită ȋnvelișului stabil aceste preparate prezintǎ o gastrorezistențǎ crescutǎ
care duce la lipsa reacțiilor adverse gastrointestinale Se realizeazǎ o absorbție
directă și aproape integrală a cantității de fier ingerate și biodisponibilitate
superioară (43)
Are o eficiență comparabilă cu a fierului intravenos Preparatul este eficient și icircn
anemia de cauză inflamatorie (44)
Optiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier lipozomal sau
sucrosomial B
Argumentare Ȋn aceste preparate fierul este sub formǎ microionizatǎ fiind ȋncapsulat ȋntr-o
membranǎ dublǎ rezultȃnd astfel o microȋncapsulare Fierul lipozomal este
asociat astfel cu absorbție crescutǎ fǎrǎ a determina reacții adverse gastro-
intestinale semnificative (4546)
Preparatele pe bazǎ de fier lipozomal sau sucrosomial reprezintǎ o sursǎ de fier
fiind recomandate și la cazurile fǎrǎ rǎspuns la alte terapii pe bazǎ de fier sau
pentru continuarea tratamentului cu fier oral dupǎ terapie inițialǎ parenteralǎ (47)
IIa
Recomandare La pacientele fără anemie reevaluarea parametrilor se va efectua dupǎ 8
sǎptǎmȃni de tratament B
Argumentare La pacientele fără anemie care urmeazǎ tratament cu preparate cu fier se
recomandă evaluarea Hb şi a FRT la 8 săptămacircni de la iniţierea tratamentului
pentru evaluarea răspunsului terapeutic și a complianței la tratament (148)
IIb
62 Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ
Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta diagnosticatǎ cu AF ȋn legaturǎ cu
efectele pe care le poate produce aceastǎ patologie asupra gravidei și asupra
fǎtului (1)
A
Argumentare Studiile evidențiaxǎ faptul cǎ ar fi necesar tratamentul curativ deoarece
prezenţa AF favorizează numeroase complicaţii materne şi fetale
- crește riscul de mortalitate maternǎ secundarǎ hemoragiei (2) și sepsei (3) cu
creșterea semnificativǎ a costurilor (4)
- crește riscul accidentelor trombotice (5)
- crește riscul nașterii prin operație cezarianǎ riscul de transfuzii pre-
eclampsia apoplexiei utero-placentare disfuncțiilor tiroidiene tulburărilor de
vindecare a rănilor insuficienței cardiace și a decesului (67)
Expunerea cronicǎ la DF este corelatǎ cu greutate micǎ la naștere (8) și dubleazǎ
riscul de naștere prematurǎ (9) suferinţă fetală ndash moarte fetalǎ intrauterină
crește mortalitatea perinatalǎ (10) crește riscul de deficienţe psihomotorii la feți (11)
Ia
Standard Medicul va recomanda ȋn cazurile diagnosticate cu anemie tratament general și
tratament specific A
Argumentare Tratamentul general va avea ȋn vedere o dietǎ bogatǎ ȋn proteine vitamine și fier
și tratamentul infecțiilor atunci cȃnd sunt depistate Tratamentul specific constǎ
ȋn administrarea de preparate orale sau parenterale cu fier sau transfuzii ȋn
funcție de severitatea anemiei de vȃrsta gestaționalǎ și de factorii asociați (12)
Doar schimbǎrile ȋn dietǎ nu sunt suficiente pentru a corecta AF fiind necesarǎ
administrarea de preparate cu fier
Ia
Standard Medicul va iniția tratamentul pornind de la valorile Hb și ale FRT A
Argumentare Dacǎ valorile Hb și ale FRT indicǎ AF se recomandǎ inițierea tratamentului (1213)
Ib
20
Recomandare Medicul poate recomanda gravidei diagnosticate cu AF uşoară sau moderată ca
primǎ intenție tratament cu preparate orale cu fier indiferent de vȃrsta
gestaționalǎ cu condiția ca prospectul preparatului sǎ nu limiteze administrarea
ȋntr-o anumitǎ perioadǎ de sarcinǎ (12)
A
Argumentare Fierul oral este un mod eficient ieftin și sigur de refacere a rezervelor de fier
Doza recomandată de fier elementar pentru tratamentul deficienței fierului ȋn
aceste cazuri este de 100-200 mg zilnic Nu trebuie administrate doze mai mari
deoarece absorbția este saturată și efectele secundare cresc (12141516)
Suplimentele de fier ȋn doze mai mici pot fi eficiente pentru tratamentul AF și
sunt asociate cu efecte secundare gastro-intestinale mai reduse (17)
Ia
Recomandare Medicul va recomanda terapia cu produse de fier i-v ȋn cazurile cu anemie
severǎ sau anemie moderatǎ ȋn anumite condiții și numai ȋn trimestrul II sau III
de sarcinǎ ținȃnd cont de balanța risc-beneficiu
A
Argumentare Tratamentul cu preparate cu fier i-v se recomandǎ ȋn urmǎtoarele situații un
rǎspuns slab la tratamentul cu preparate orale complianțǎ sau toleranțǎ scazutǎ
la preparatele orale (reacții gastrointestinale) anemie severǎ sau progresivǎ
prezența unor factori de risc (placenta praevia coagulopatii etc) necesitatea
unui tratament rapid al anemiei (vȃrsta gestaționalǎ avansatǎ paciente care
refuzǎ transfuzia) (151618)
Unele studii recomandă administrarea preparatelor de fier i-v pacientelor cu
anemie severǎ sau cazurilor noi de AF dupǎ vȃrsta gestaționalǎ de 34 de
sǎptǎmȃni (19)
Tratamentul cu preparate de fier i-v poate fi luat ȋn considerare la paciente cu AF
care nu au un rǎspuns corespunzator la administrarea corectǎ a preparatelor
orale cu fier sau existǎ intoleranțǎ la preparatele orale sau malabsorbție
doveditǎ Majoritatea autorilor sunt de acord cu administrarea acestor preparate
numai după vȃrsta gestaționalǎ de 13 sǎptǎmȃni (1920)
Studiile au demonstrat cǎ utilizarea parenterala a preparatelor cu fier ȋn
tratamentul AF duce la creșteri mai rapide ale nivelului de Hb și o refacere mai
bună a depozitelor de fier icircn comparație cu terapia orală ȋn particular referindu-
se la preparate pe bazǎ de fier sucrozǎ și carboximaltoză ferică (212223)
Ib
Standard Medicul nu va recomanda asocierea preparatelor i-v cu cele orale sau
administrarea lor ȋn prezența unei infecții active A
Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ nu se recomandǎ asocierea preparatelor orale cu cele
cu administrare parenteralǎ și nu sunt recomandate dacǎ s-a diagnosticat o
infecție activǎ (19)
Ib
Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta asupra reacțiilor adverse ale preparatelor
de fier i-v și dupǎ informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat ȋn
acest sens
C
Argumentare Recomandarea unui preparat cu fier i-v trebuie sǎ ținǎ cont de balanța risc-
beneficiu (13)
Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman (CHMP) al Agenției Europene
pentru Medicamente (EMA) a realizat o revizuire a medicamentelor cu
administrare i-v care conțin fier și a concluzionat că toate aceste preparate
prezintă un risc mic de reacții adverse care pot pune viața icircn pericol dacă nu
sunt tratate prompt (24)
Administrarea preparatelor parenterale cu fier se va face doar ȋn spital ȋn
prezența unei dotǎri corespunzătoare și a unui personal calificat ȋn
managementul reacțiilor anafilactice (25)
Au fost publicate ghiduri ȋn vederea minimizǎrii riscului și managementul
reacțiilor de hipersensibilitate (26)
Unii autori recomandǎ ȋn situația ȋn care apar reacții adverse la un preparat sǎ
se apeleze la alt preparat disponibil și sigur (27)
IV
21
Standard Medicul va recomanda pacientei un anumit preparat cu fier i-v dupǎ ce i-a
prezentat diferențele dintre produsele disponibile A
Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ fierul sucrozǎ este un tratament eficient ȋn sarcinǎ
iar experiența sugerează un bun nivel de siguranță icircn timpul sarcinii fiind mai
eficient decȃt unele preparate orale (28293031) Utilizarea sa este limitată de doza
maximǎ care poate fi administrată icircntr-o singură perfuzie necesitacircnd perfuzii
multiple
Noile preparate care au la baza carboximaltozǎ ferică au ca scop depășirea
acestei probleme cu administrarea unei singure doze (existǎ posibilitatea
repetǎrii administrǎrii dozei peste o sǎptamȃnǎ dacǎ valoarea Hb și a FRT o
impun) Existǎ studii care evidențiazǎ faptul cǎ carboximaltoza ferică crește
nivelul Hb și reface rezervele de fier mai repede decȃt fierul sucrozǎ cu reacții
adverse minime Se considerǎ cǎ aceste preparate sunt ideale pentru pacientele
cu AF care necesitǎ refacerea rapidǎ a rezervelor de fier (3132)
Detalii legate de preparatele i-v cu fier sucrozǎ și carboximaltozǎ ferică sunt
prezentate ȋn Anexa 4
Ib
Standard Medicul poate sǎ indice gravidelor cu anemie severǎ terapie transfuzională sub
strictă supraveghere medicală (18) C
Argumentare Transfuzia este rareori necesarǎ ȋn anemia cronică dar prezența anemiei
cronice face să crească nevoia de transfuzie atunci cacircnd pacientul pierde brusc
sacircnge prin hemoragie sau hemoliză sau icircn timpul sarcinii şi naşterii (18)
Se recomandǎ transferul pacientei cu simptome sugestive de anemie șisau
anemie severǎ cu vȃrstǎ gestaționalǎ gt 34 de sǎptǎmȃni care necesitǎ
transfuzie ȋntr-o Unitate cel puțin de Nivelul II (33)
Se recomandǎ ca toate unitǎțile de obstetricǎ sǎ formuleze ghiduri proprii
referitoare la transfuzia la femeia cu anemie pre și postnatalǎ care nu
sacircngereazǎ activ
Se recomandǎ ca transfuzia sǎ fie aplicatǎ la pacienta care nu sacircngereazǎ cu
valori ale Hb lt 6 gdl ținȃnd cont și de semne și simptome (risc de sacircngerare
afectare cardiacǎ sau simptome care necesitǎ atenție imediatǎ) Transfuzia sǎ
nu fie dictatǎ doar de nivelul Hb Se recomandǎ transfuzia doar ȋn cazurile cu
anemie severă care reduce aportul de oxigen devenind inadecvat necesitǎţilor
pacientului
Hemoragia obstetricală severă este o indicaţie certă de transfuzie de sacircnge sau
componente sanguine icircnsă icircn afara acestei instanţe studiile au indicat că
transfuzia de sacircnge este inutilă La pacientele sănătoase asimptomatice nu
există dovezi ale beneficiului tranfuziei de sacircnge
Ȋn absența sacircngerǎrii active dacǎ se decide totuși transfuzia se recomandǎ
administrarea unei singure unitǎți urmatǎ de reevaluarea clinicǎ șisau a Hb ȋn
vederea stabilirii necesitǎții altei transfuzii
Ȋn cazul ȋn care este necesarǎ cezariana corectarea preoperatorie a anemiei s-a
demonstrat cǎ se ȋnsoțește de ȋmbunǎtǎțirea rezultatelor perinatale(19)
IV
Standard Pacientele care necesitǎ transfuzie de sacircnge sau componente sanguine trebuie
să primescă informaţii complete despre transfuzie și alternativele ei Dupǎ
informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat
C
Argumentare Transfuziile de sacircnge implică o serie de riscuri cunoscute (de exemplu
transmiterea agenților infecțioși reacții hemolitice transfuzionale grave
supraicircncărcarea circulatorie asociată cu transfuzia etc) și altele mai puțin
cunoscute
Potenţialele riscuri ale transfuziilor se datorează uneori și erorilor clinice și de
laborator (19)
Transfuzia poate fi singurul mijloc de salvare a vieţii sau de ameliorare rapidă a
unei situații grave Cu toate acestea icircnainte de a se prescrie sacircnge sau produse
de sacircnge unei paciente este totdeauna nevoie să se cacircntărească riscurile
transfuziei comparativ cu riscurile neefectuării transfuziei
IV
22
7 URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE
Standard Evaluarea eficienței tratamentului efectuat se va efectua de cǎtre medic periodic A
Argumentare Pentru a evalua complianța la tratament administrarea corectǎ și dacǎ
rǎspunsul la tratament este favorabil după administrare se urmǎrește
- creşterea evidentă (ge1g) a Hb după 2 săptămacircni de tratament
- creşterea Hb cu 1gsăptămacircnă icircn cazul anemiei severe
- efecte mai rapide icircn primele 2 săptămacircni de tratament parenteral dar pe
termen lung (la 30-40 de zile) superpozabile administrării per os
- refacerea depozitelor se produce după 4-6 luni de tratament (12)
Ia
Standard Medicul trebuie sǎ stabileascǎ doza terapeuticǎ la un nivel la care reacțiile
adverse sunt acceptabile sau poate fi necesară icircncercarea unui preparat
alternativ
C
Argumentare Compatibilitatea și intoleranța preparatelor pe bază de fier pe cale orală pot
limita eficacitatea Sǎrurile de fier pot provoca efecte secundare care limitează
doza (3)
IV
Recomandare Gravida aflatǎ ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu diagnostic stabilit de anemie dupǎ
ȋnceperea tratamentului va fi monitorizatǎ ȋn continuare pȃnǎ cacircnd valorile Hb
revin ȋn limite normale și depozitele de fier sunt refǎcute
A
Argumentare
La gravida ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu valori ale Hb lt11 gdl asociate cu FRT
lt30 ngml medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier
de 50-60 mg de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ Hb crește cu ge1 gdl
dupǎ 2 sǎptǎmȃni ndash rǎspuns adecvat sau 2g la 3-4 sǎptǎmȃni se va continua
terapia oralǎ cu fier și care nu va fi ȋntreruptǎ pȃnǎ valorile Hb nu revin ȋn limite
normale și depozitele de fier sunt refǎcute (FRT = 100 ngml) ndash ȋn general 2-
3luni Se recomandǎ continuarea terapiei ȋncǎ 6 sǎptǎmȃni postpartum iar la
acest termen se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (2)
Gradul de creștere a Hb care poate fi obținut cu suplimente de fier va depinde
de valoarea inițialǎ a Hb și de nivelul FRT la icircnceputul suplimentelor de
pierderile continue de absorbția fierului și alți factori care contribuie la anemie
cum ar fi alte deficiențe de micronutriene infecții și deprecierea funcției renale
Ib
Recomandare Ȋn trimestru I dacǎ rǎspunsul la tratament nu este adecvat se poate completa
tratamentul cu terapie i-v sau transfuzie la nevoie abia dupǎ ȋmplinirea vȃrstei de
13 sǎptǎmȃni
A
Argumentare Dacǎ dupǎ administrarea ȋn primele 2 sǎptǎmȃni a preparatelor orale de fier
valoarea Hb crește cu mai puțin de 1 gdl la vȃrsta gestaționalǎ le 13 sǎptǎmȃni
ȋn funcție de valoarea Hb se va administra tratament cu preparate de fier i-v ȋn
trimestrul II sau transfuzie dacǎ se considerǎ necesar la acest moment (2)
Ia
Standard Ȋn trimestrul II medicul va recomanda inițierea terapiei orale Ȋn cazul unui
rǎspuns nefavorabil se poate recurge la tratament cu preparate parenterale cu
fier sau la nevoie la transfuzie
A
Argumentare Ȋn trimestrul II dacǎ valoarea Hb este ge 105gdl asociate cu FRT lt 30 ngml
medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60 mg
de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ valoarea Hb lt 105 gdl se
administreazǎ terapie oralǎ Ȋn cazul unui rǎspuns inadecvat a lipsei de
complianțǎ sau intoleranțǎ la terapia oralǎ se vor administra preparate cu fier i-
v Dupǎ 13 sǎptǎmȃni de gestație se pot administra preparate i-v Calendarul
controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de
gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat
pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt100 ngml) ceea ce de obicei
ȋnseamnǎ pentru icircncă 2-3 luni și aproximativ 6 săptămacircni postpartum La acest
Ib
23
moment se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (24)
Standard Ȋn cazul unei gravide aflate ȋn trimestrul III medicul va proceda ca și ȋn trimestrul
II dar va ține cont de faptul cǎ pacienta urmeazǎ sǎ nascǎ A
Argumentare La o gravida aflatǎ ȋn trimestrul III cu Hb lt11 gdl și FRT lt30 ngml se va
proceda ca și ȋn trimestrul II Preparate de fier i-v se vor administra ȋn aceleași
condiții și ȋn cazurile cu anemie severǎ ȋn cazurile ȋn care se identificǎ factori de
risc sau ȋn cazurile ȋn care existǎ necesitatea unei corecții imediate a anemiei
Se va apela la transfuzii doar ȋn cazurile de necesitate strictǎ Calendarul
controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de
gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat
pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt 100 ngml) Se recomandǎ la 6
sǎptǎmȃni postpartum repetarea unei HLG și a FRT (245)
Ib
8 ASPECTE ADMINISTRATIVE
Standard Fiecare unitate medicală publică sau privată icircşi va redacta protocoale proprii
avȃnd la baza prezentele Standarde
E
24
9 BIBLIOGRAFIE
Evaluare şi diagnostic
1 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration
during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial
J Pediatr 2016 August 175106ndash110e2
2 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to
Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation
Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37
3 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
4 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin
and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011
(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30
noiembrie 2018])
5 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
6 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
7 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 2822-39
8 ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in
pregnancy Obstetrics and Gynecology 112 201ndash207
9 Laflamme EM Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome a study of the effects of
elevation in El Alto Bolivia McGill Journal of Medicine 201013(1)47-55
10 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant
women OBG Manag 2017 December 29(12)8-11 16
12 Axel Dignass Karima Farrag Juumlrgen Stein Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency
in Inflammatory Conditions International Journal of Chronic Diseases 2018 Article ID 9394060 11
pages httpsdoiorg10115520189394060 - Review Article
13 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses
2009 73(5)714ndash5 doi 101016jmehy200904039
14 Kassebaum NJ The global burden of anemia Hematology ndash Oncology Clinics of North America
2016 30247ndash308
15 wwwcnasrocasarmediapostFilesANEXA2017doc
16 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR
Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during
pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6 e548-e554
17 Khalafallah A Mohamed M Nutritional iron deficiency in Anemia InTech Rijeka Croatia 2012
18 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New
Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97
doi103390ph11040097
19 Chowdhury S Rahman M Moniruddin ABM Anemia in Pregnancy Medicine Today 2014 26(01)49-
52
20 Katsuhiko Yokoi Aki Konomi Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue meta-
analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies 28 May 2017 117(10)1422-31
25
21 Bermejo F Garciacutea-Loacutepez S A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in
digestive diseases World J Gastroenterol 2009 154638-43
22 Novacek G Plummer-Vinson syndrome Orphanet J Rare Dis 2006136 doiorg1011861750-1172-
1-36
23 Gupta R Dhyani M Kendzerska T et al Restless legs syndrome and pregnancy prevalence possible
pathophysiological mechanisms and treatment Acta Neurol Scand 2016 133320-9
24 Upadhyaya SK Sharma A Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole
manifestation Indian J Psychol Med 2012 34276-8
25 Young SL Pica in pregnancy new ideas about an old condition Annu Rev Nutr 2010 30403-22
26 Boatin A Wylie B Singh MP et al Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in
Chhattisgarh India Am J Obstet Gynecol 2012 206S299
27 Uchida T Kawati Y Pagophagia in iron deficiency anemia Rinsho Ketsueki 2014 55436-9
Conduită
Profilaxia anemiei
1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
2 Scholl TO Maternal iron status relation to fetal growth length of gestation and iron endowment of the
neonate Nutr Rev 201169(1)S23-9
3 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
4 Krebs NF Lozoff B Georgieff MK Neurodevelopment the impact of nutrition and inflammation during
infancy in low-resource settings Pediatrics 2017139S50-S58
5 Avila Felipe Echeverriacutea Guadalupe Peacuterez Druso Martinez Carlos Strobel Pablo Castillo Oscar
Villaroel Luis Mezzano Diego Rozowski Jaime Urquiaga Ineacutes Leighton Federico Serum Ferritin Is
Associated with Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption Oxidative Medicine and Cellular
Longevity 2015 Article ID 769739 8 pages httpdxdoiorg1011552015769739
6 Fleming RE Ponka P Mechanisms of disease Iron overload in human disease The New England
Journal of Medicine 2012 366(4) 348ndash359
7 Wang W Knovich MA Coffman LG Torti FM Torti SV Serum ferritin past present and future
Biochimica et Biophysica Acta 2010 1800(8) 760ndash769
8 Brudevold R Hole T Hammerstroslashm J Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty
liver in patients without iron overload PLoS ONE 2008 3(10) Article ID e3547
9 Andrew M Prentice Yery A Mendoza Dora Pereira Carla Cerami Rita Wegmuller Anne Constable
Joumlrg Spieldenner Dietary strategies for improving iron status balancing safety and efficacy Nutr Rev
2017 Jan 75(1)49ndash60
10 Hoppe M Hultheacuten L Hallberg L The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the
expected effect from iron fortification Eur J Clin Nutr 2008 62761ndash9
11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant
women OBG Management December 2017 29(12) 8-16
12 Ryan K Bain B Worthington D Significant haemoglobinopathies guidelines for screening and
diagnosis British Journal of Haematology 2010 14935-49
13 Michael Alleyne McDonald K Horne Jeffery L Miller Individualized treatment for iron deficiency
anemia in adults Am J Med 2008 Nov 121(11) 943ndash8
14 Congdon L Westerlund A Algarin CR et al Iron deficiency in infancy is associated with altered neural
correlates of recognition memory at 10 years Journal de Pediatria 2012 1601027ndash33
15 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to
Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation
Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37
26
16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation
for women during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi
10100214651858
17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine
the effect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132
gdl BJOG 2007 114(6)684ndash8
18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses
2009 73(5)714ndash5
19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 28 22-39
20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR
Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during
pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554
21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy A
Controversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738
22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron
prophylaxis on maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern
Fetal Neonatal Med 2017 301787-92
23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-43
24 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol
2016(91)31-8
25 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M
Manasanch J Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr
Med ResOpin 2013 29 291-303
26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemia
among children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi
10100214651858CD006589
27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areas
Cochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589
28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancy
Cochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736
29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation during
pregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997
30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes
significant gastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE
2015 10 e0117383
31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinical
overview Scientific World Journal 2012 846824
32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic
pregnant women in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33
33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron
absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89
34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti D
Zimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate
days and as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-
label randomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533
35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash9
36 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash15
37 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16
New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 2000
27
38 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A
Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 1011002012846824
39 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose
complex tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5
40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of iron
polymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients
with anaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5
41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indian
journal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20
42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 years
experience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52
43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron
absorption studied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31
44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New
Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97
doi103390ph11040097
45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep Singh
Khurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in
Women of Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005
46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al Liposome
Classification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi
1011861556-276X-8-10
47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron
versus intravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial
Nephrol Dial Transplant 2015 Apr 30(4)645-52
48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons)
Swiss Med Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article
Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ
1 Orlandini C Torricelli M Spirito N Alaimo L Di Tommaso M Severi FM Ragusa A Petraglia F
Maternal anemia effects during pregnancy on male and female fetuses are there any differences J
Matern Fetal Neonatal Med 2017 Jul 30(14)1704-08
2 Cantwell R Clutton‐Brock T Cooper G et al Saving Mothers Lives reviewing maternal deaths to
make motherhood safer 2006‐2008 BJOG 2011 118(1)1-203 doi 101111j1471-
0528201002847x
3 Bamber J amp Kinsella S MBRRACE‐UK ndash the new home for the confidential enquiries into maternal
deaths‐reports for the first time Anaesthesia 2015 Jan 70(1)5-9 doi 101111anae12938
4 Goonewardene M Shehata M Hamad A Anaemia in pregnancy Best Practice amp Research Clinical
Obstetrics amp Gynaecology 2012 263ndash24
5 Massimo Franchini Giovanni Targher Martina Montagnana Giuseppe Lippi Iron and thrombosis Ann
Hematol 2008 Mar 87(3)167ndash73
6 WHOUNICEFUNU Iron deficiency anaemia assessment prevention and control a guide for
programme managers Geneva World Health Organization 2001
(httpwwwwhointnutritionpublicationsenida_assessment_prevention_controlpdf accesat [30
noiembrie 2018])
7 Auerbach M James S Nicoletti M et al Results of the first American prospective study of intravenous
iron in oral iron-intolerant iron-deficient gravidas Am J Med 2017 1301402ndash07
8 Lone FW Qureshi RN Emanuel F Maternal anaemia and its impact on perinatal outcome Tropical
Medicine amp International Health 2004 9486ndash90
9 Beck S Wojdyla D Say L et al The worldwide incidence of preterm birth a systematic review of
maternal mortality and morbidity Bulletin of the World Health Organization 2010 8831ndash8
28
10 Batool A Haider Ibironke Olofin Molin Wang Donna Spiegelman Majid Ezzati Wafaie W Fawzi
Anaemia prenatal iron use and risk of adverse pregnancy outcomes systematic review and meta-
analysis BMJ 2013 346 f3443 doi httpsdoiorg101136bmjf3443
11 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration
during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial
J Pediatr 2016 Aug 175 106ndash10e2
12 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
13 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
14 ACOG - American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in
pregnancy Obstetrics and Gynecology 2008 112201ndash7
15 Breymann C Bian XM Blanco‐Capito LR Chong C Mahmud G Rehman R Expert recommendations
for the diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period
in the Asia‐Pacific region Journal of Perinatal Medicine 2011 39113ndash21
16 WHO Guideline Daily Iron and Folic Acid Supplementation in Pregnant Women World Health
Organization Geneva Switzerland 2012
(httpwwwwhointnutritionpublicationsmicronutrientsguidelinesdaily_iron_supp_womenandgirlspdf
accesat [30 noiembrie 2018])
17 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron
absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89
18 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin
and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011
(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30
noiembrie 2018])
19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 2822-39
20 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
21 Auerbach Michael Commentary Iron deficiency of pregnancy - a new approach involving intravenous
iron Reprod Health 2018 15(1)96 doi [101186s12978-018-0536-1]
22 Mishra V Gandhi K Roy P Hokabaj S Shah KN Role of Intravenous Ferric Carboxy-maltose in
Pregnant Women with Iron Deficiency Anaemia J Nepal Health Res Counc 2017 Sep 815(2)96-99
23 Abdelazim IA Nusair B Svetlana S Zhurabekova Treatment of iron deficiency and iron deficiency
anemia with intravenous ferric carboxymaltose in pregnancy Arch Gynecol Obstet 2018 Oct 22 doi
101007s00404-018-4943-x
24 EMA (2013) New Recommendations to Manage Risk of Allergic Reactions with Intravenous
Iron‐Containing Medicines European Medicines Agency London UK
httpswwwemaeuropaeudocumentspress-releasenew-recommendations-manage-risk-allergic-
reactions-intravenous-iron-containing-medicines_enpdf accesat [30 noiembrie 2018])
25 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
26 Rampton D Folkersen J Fishbane S et al Hypersensitivity reactions to intravenous iron guidance for
risk minimization and management Haematologica 2014 991671ndash6
27 Auerbach M Adamson J Bircher A et al On the safety of intravenous iron evidence trumps
conjecture Haematologica 2015 100 e214ndashe215
28 Sunita Dubey Vanita Suri Neelam Aggarawal Reena Das Is it safe to use intravenous iron sucrose
during pregnancy A randomized controlled trial International Journal of Reproduction Contraception
Obstetrics and Gynecology 2013 2(4)544-9
29
29 Dipti Agrawal Sunita Fotedar Shamoli Kundu Monika Mourya Iron Sucrose infusion in Pregnancy a
comparative study Annals of Applied Bio-sciences 20141A40-44
30 Shruti B Bhavi Purushottam B Jaju Intravenous iron sucrose vs oral ferrous fumarate for treatment of
anemia in pregnancy A randomized controlled trial BMC Pregnancy Childbirth 2017 17137 doi
[101186s12884-017-1313-9]
31 Amreen Naqash Rifat Ara Ghulam N Bader Effectiveness and safety of ferric carboxymaltose
compared to iron sucrose in women with iron deficiency anemia phase IV clinical trials BMC Womens
Health 2018 18 6 doi [101186s12905-017-0506-8]
32 Alaa Qassim Ben W Mol Rosalie M Grivell Luke E Grzeskowiak Safety and efficacy of intravenous
iron polymaltose iron sucrose and ferric carboxymaltose in pregnancy A systematic review Aust N Z
J Obstet Gynaecol 2018 58 22ndash39
33 ORDIN nr 91018 XI 2002 privind criteriile de ierarhizare a secţiilor de spital de specialitate
obstetrică ginecologie şi neonatologie cu completările şi modificările OMS 272 2009
Urmărire şi monitorizare
1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
2 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
3 Breymann C Bian XM Blanco‐Capito LR Chong C Mahmud G Rehman R Expert recommendations
for the diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period
in the Asia‐Pacific region Journal of Perinatal Medicine 2011 39113ndash21
4 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
5 Khalafallah AA Dennis AE Ogden K Robertson I Charlton RH Bellette JM et al Three-year follow-
up of a randomised clinical trial of intravenous versus oral iron for anaemia in pregnancy BMJ Open
2012 Oct 182(5) pii e000998 doi 101136bmjopen-2012-00099
30
Anexa 1 Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019
31
Anexa 2 Grade de Recomandare şi nivele ale dovezilor
Tabel 1 Clasificarea tăriei aplicate gradelor de Recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate icircn cvasitotalitatea cazurilor
excepţiile fiind rare şi greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forţa Standardelor iar atunci cacircnd
nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat raţional logic şi documentat
Opţiune Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai multe
tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite Ele pot contribui la
procesul de instruire şi nu necesită justificare
Tabel 2 Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de Recomandare
Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate
publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib)
Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate dar nu randomizate publicate pe tema
acestei recomandări (nivele de dovezi IIa IIb sau III)
Grad C Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa
clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate icircn domeniu (nivele de dovezi IV)
Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări
Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a
acestui ghid
Tabel 3 Clasificarea nivelelor de dovezi
Nivel Ia Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate
Nivel Ib Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat bine conceput
Nivel IIa Dovezi obţinute din cel puţin un un studiu clinic controlat fără randomizare bine concepute
Nivel IIb Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput preferabil de la mai
multe centre sau echipe de cercetare
Nivel III Dovezi obţinute de la studii descriptive bine concepute
Nivel IV Dovezi obţinunte de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi
ca autoritate icircn domeniu
32
Anexa 3 Preparate cu fier utilizate icircn practica curentă la gravidă
Medicamente
DCI Forma
farmaceutică Concentraţia mgcpr cps sau ml
FORME ORALE
Fumarat feros
Fumarat feros suspensie 50 mg Fe 5ml
Fumarat feros + acid folic cps elib prel 50 mg Fe + 05 mg
Gluconat feros
Gluconat feros cpr ef 805 mg Fe
Gluconat feros + Vitamina C cpr 40 mg Fe 100 mg
Combinații (Gluconat feros + gluconat de
mangan + gluconat de cupru)
sol buvabilǎ fiole 50 mg Fe 133mg 070 mg
Glutamat feros
Glutamat feros sol buvabilǎ fiole
21-22 mg Fe 5 ml și 43 mg Fe 10 ml
Sulfat feros
Sulfat feros draj elib prel
80 mg Fe
Sulfat feros cpr elib prel
105 mg Fe
Combinații (Sulfat feros+acid folic+vitamina B12)
cps moi 37 mg Fe 5 mg 001mg
Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr
gastrorezistente 37 mg Fe 08 mg
Combinații (Sulfat feros-glicina+acid folic) cps 80 mg Fe 1mg
Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr elib prel
80 mg Fe 035 mg
Combinații (Sulfat feros+ Vitamina C) cpr film 100 mg Fe 60 mg
Combinații (Sulfat feros-glicina) cps 100mg Fe 5677 mg
Complex hidroxid fier (III) - polimatozǎ
Complex de fier (III) maltol cps 30 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 10 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 50 mg Fe 5ml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic orale sol
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic
50 mg Feml
33
Complex hidroxid fier (III) - polimaltozǎ pic orale 60 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole
100 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat cpr mast 100 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat +
acid folic cpr mast 100 mg Fe 035 mg
Ferrocolinatum
Ferrocolinatum pic 24 mg Feml
FORME PARENTERALE
Carboximaltoza ferică sol injperf
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III)-sucrozǎ sol injperf
100 mg Fe5 ml
Suplimente alimentare
Compoziție
(Compus de fierAcid folicVitamina C)
Forma
farmaceutică
Concentraţia mgcpr cps sau ml
Lipofer (pirofosfat feric microionizat)+ Vitamina C cpr 15 mg Fe 66 mg
Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 200 μg 55 mg
Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 20 mg 400μg 40mg
Fier sucrosomial + Vitamina C cps 30 mg Fe 70 mg
Fier sucrosomial + Acid folic + Vitamina C plic 21 mg 400 μg 70 mg
Glutamat feros draj 21-22 mg Fe
Glutamat feros + vitamina C + acid folic cps 12 mg Fe 60 mg 320 μg
Fumarat feros + Vitamina C + Acid folic +
Histidina + Vitamina B12
cpr 10 mg Fe 200 mg 300 microg 100 mg 3
microg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 14 mg Fe 400 ug 85 mg
Gluconat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 800 μg 150 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 400 μg 110 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 18 mg Fe 600 μg 100 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 25 mg Fe 800 μg 120 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 27 mg 1 m 85 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 70 mg Fe 750 μg 75 mg
Fier ferronyl + Acid folic + Vitamina C cpr 60 mg 800 μg100 mg
34
Anexa 4 Preparate iv ndash Indicații doze și mod de administrare supradozaj contraindicații atenționǎri ndash precauțiuni categorie de vȃrstǎ sarcina alǎptarea
Complex hidroxid de fier (III)-sucrozǎ (Fier sucroză) (1 2)
Indicații - cȃnd este necesar un aport rapid de fier
- la pacienții care nu pot tolera tratamentul oral cu fier sau care nu sunt complianți la
tratament
- cacircnd medicamentele orale pe bază de fier sunt ineficace (de ex ȋn boli inflamatorii
intestinale active)
Preparatul trebuie administrat numai atunci cȃnd indicația este confirmatǎ prin investigații
corespunzǎtoare
Doze si mod de
administrare
Se administreazǎ de preferat ȋn perfuzie ȋn dozǎ maximǎ de 200 mgzi ȋn 200 ml ser
fiziologic (2 fiole) ȋn minim 30 minute
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ ȋl administrați
Supradozaj Supradozajul trebuie tratat după cum consideră necesar medicul curant cu un chelator de
fier sau conform practicii medicale standard
Contraindicații - Hipersensibilitate la substanţa activă la Venofer sau la ori care dintre excipienţii săi
- Hipersensibilitate gravă cunoscută la alte medicamente cu fier administrate parenteral
- Anemie de alte cauze decacirct deficienţa de fier
- Dovezi de supraicircncărcare cu fier sau tulburări ereditare icircn utilizarea ferului
Atenționǎri-
precauțiuni
Au fost raportate reacții de hipersensibilizare severe de tipul reacțiilor anafilactice grave
chiar fatale Pacienții pot prezenta şoc hipotensiune semnificativă clinic pierderea
cunostinței sisau colaps Daca apar reacții de hipersensibilitate sau semne de intoleranțǎ ȋn
timpul administrǎrii se recomandǎ oprirea imediatǎ a perfuziei Pacienta trebuie monitorizatǎ
continuu ȋn timpul perfuziei și ȋncǎ cel puțin 30 de minute dupǎ terminarea ei (majoritatea
reacțiilor apar ȋn acest interval) Se recomandǎ ca administrarea sǎ fie efectuatǎ doar ȋn
condițiile ȋn care existǎ personal și resurse pentru tratarea promptǎ a eventualelor reacții de
hipersensibilitate
Preparatul poate fi cauza unei hipotensiuni semnificative clinic de aceea se recomandă
monitorizarea semnelor și a simptomelor hipotensiunii dupǎ fiecare administrare
Terapia excesivǎ poate provoca hemosideroza iatrogena Pacienții care beneficiazǎ de
aceastǎ terapie necesitǎ monitorizarea parametrilor hematologici și a parametrilor de
monitorizare a fierului ndash Hb Ht FRT și STS Nu se va administra preparatul la paciente cu
evidentǎ supraicircncarcare cu fier Valoarea STS crește rapid dupǎ administrarea preparatului
de aceea se recomandǎ reevaluarea parametrilor de monitorizare a fierului cel mai devreme
dupǎ 48 de ore de la terminarea perfuziei
Cele mai comune reacții adverse dupǎ tratamentul cu Venofer (2) sunt diaree grețuri
vǎrsǎturi cefalee vertij hipotensiune prurit dureri ȋn extremitǎți artralgii dureri de spate
crampe musculare reacții locale la nivelul zonei de injectare dureri toracice si edeme
periferice Alte reacții descrise includ senzații de durere sau arsurǎ la nivelul locului de
injectare nazofaringita sinuzita infecții ale tractului respirator superior și faringita O parte
din simptome pot fi atenuate prin scǎderea debitului perfuziei
Categorie de
vȃrstǎ
Se poate administra și la copii gt 2ani
35
Sarcina Categoria B
Este necesară o evaluare atentă a raportului risc-beneficiu icircnainte de utilizarea icircn timpul
sarcinii iar preparatul nu trebuie utilizat icircn timpul sarcinii decacirct dacă este icircn mod clar
necesar
Alǎptare A se utiliza cu precauție
Carboximaltoza ferică (3)
Indicații Pentru tratamentul carenţei de fer cacircnd preparatele de fer orale nu sunt eficace sau nu pot fi
utilizate
Doze si mod de
administrare
Se administreazǎ ȋn dozǎ unicǎ de 1000 mg ȋn timp de minim 15 minute (maximum 15
mgkg injectabil sau 20 mgkg prin perfuzie) Doza totalǎ de administrat va ține cont de
valoare Hb și de greutatea pacientei
A nu se administra doza de 20 ml (1000 mg fer) sub formă de injecţie sau perfuzie mai mult
de o dată pe săptămacircnă
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ icircl administrați
Supradozaj Dacă a avut loc o acumulare de fer poate fi luată icircn considerare utilizarea unui chelator de
fer
Contraindicații - hipersensibilitate cunoscută la carboximaltoză ferică sau la oricare dintre excipienţi
- anemie care nu se datorează carenţei de fier de exemplu alte forme de anemie
microcitară
- date privind supraicircncărcarea cu fier sau tulburări icircn utilizarea fierului
Atenționari
precauțiuni
Medicamentele pe bază de fier administrate parenteral pot provoca reacţii de
hipersensibilitate inclusiv reacţii anafilactoide care se pot finaliza cu deces Prin urmare
trebuie să fie disponibile facilităţi pentru resuscitare cardio-pulmonară Dacă apar reacţii
alergice sau semne de intoleranţă icircn cursul administrării tratamentul trebuie oprit imediat
La pacienţii cu disfuncţie hepatică administrarea fierului pe cale parenterală trebuie
efectuată numai după evaluarea atentă a raportului riscbeneficiu
Administrarea ferului pe cale parenterală trebuie evitată la pacienţii cu disfuncţie hepatică la
care supraicircncărcarea cu fer este un factor precipitant icircn special porfiria cutanată tardivă Se
recomandă monitorizarea atentă a concentraţiilor de fer pentru a evita supraicircncărcarea cu
fier
Fierul parenteral trebuie utilizat cu precauţie icircn caz de infecţii acute sau cronice astm
bronşic eczeme sau alergii atopice Se recomandă ca administrarea preparatului trebuie să
fie oprită la pacienţii cu bacteriemie curentă La pacienţii cu infecţii cronice trebuie evaluat
raportul riscbeneficiu avacircnd icircn vedere supresia eritropoiezei
Cacircnd se administrează preparatul este necesară precauţie pentru a evita extravazarea
paravenoasă
Extravazarea paravenoasă a preparatului la locul injectării poate determina modificarea
culorii tegumentului icircn brun şi iritaţie cutanată Icircn cazul extravazării paravenoase
administrarea preparatului trebuie icircntreruptă imediat
Un ml de preparat nediluat conţine pacircnă la 55 mg (024 mmol) sodiu Acest lucru trebuie
avut icircn vedere la pacienţii care urmează o dietă cu restricţie de sodiu
Categorie de
vacircrstă
Utilizarea preparatului la copii nu a fost studiată şi prin urmare nu se recomandă
administrarea acestuia la copiii cu vacircrsta sub 14 ani
36
Sarcina Categoria C - Nu există date privind utilizarea preparatului la femeile gravide Este necesară
o evaluare atentă a raportului riscbeneficiu icircnainte de utilizarea icircn cursul sarcinii preparatul
nu trebuie utilizat icircn cursul sarcinii decacirct dacă este absolut necesar Datele obţinute la
animale sugerează faptul că fierul eliberat de acest preparat poate traversa bariera feto-
placentară şi că utilizarea sa icircn cursul sarcinii poate influenţa dezvoltarea scheletului fetal
Dacă se consideră că beneficiul adus de tratamentul cu acest preparat depăşeşte riscul
potenţial pentru făt se recomandă ca tratamentul să fie limitat la al doilea şi al treilea
trimestru de sarcină
Alăptare Studiile clinice au arătat că transferul fierului din preparat icircn laptele uman este neglijabil
(1) Pe baza datelor limitate provenite de la femei care alăptează este puţin probabil ca
preparatul să reprezinte un risc pentru sugar
1Venoferreg [package insert] Shirley NY American Regent Inc 2015 Data on file Iron Sucrose Periodic Safety Update Report February 2016 Luitpold Pharmaceuticals Inc Shirley NY httpwwwvenofercom 2Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_4035_121203pdf 3Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_2864_221010pdfanmOrder=Sorter_cod_atcampanmPage=5
SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE
17
terapie unică pentru anemia feriprivǎ (13)
Recomandare Ȋn recomandarea preparatelor de fier la pacienta fǎrǎ anemie medicul va ține
cont de valoarea FRT lt30 ngml și dacǎ va considera necesar va solicita și alte
investigații
A
Argumentare FRT este utilizatǎ și ȋn vederea evidențierii oportunitǎții acordǎrii tratamentului
cu preparate de fier pentru profilaxia anemiei feriprive iar la pacientele cu
anemie confirmatǎ este utilǎ ȋn monitorizarea tratamentului Au fost comparate
rezultatele tratamentului cu diferite doze de fier și concluzia a fost cǎ indiferent
de dozǎ rezultele au fost similare acest lucru permițȃnd scǎderea dozelor și
astfel și a efectelor adverse (22)
Pacientele care nu sunt anemice la care valoarea FRT este lt30 ngml
beneficiazǎ de un tratament cu 30ndash60 mg fier elementarzi ȋn dozǎ unicǎ
Ib
Standard Medicul trebuie sǎ acorde pacientelor informații legate de preparatele de fier
orale disponibile C
Argumentare Preparatele medicamentoase conțin fier sub formǎ de sǎruri Cantitatea de fier
elementar din fiecare preparat variază după cum este detaliat icircn Anexa 3
Ȋn corectarea DF pot fi recomandate și suplimentele alimentare cu fier sau
multivitamine care conțin ȋn combinație și fier Anexa 3 Recomandǎrile trebuie
sǎ ținǎ cont de cantitatea totalǎ de fier cumulatǎ din toate preparatele prescrise
dar și de absorbția redusǎ a fierului din multivitamine (19)
IV
Recomandare Preparatele orale pe bazǎ de sǎruri feroase și ferice sunt prima linie de
tratament al DF necomplicat B
Argumentare Acest lucru se datoreazǎ biodisponibilitǎții usurinței icircn administrare și a costului
relativ scǎzut (2324) IIa
Standard Medicul trebuie sǎ aducǎ la cunoștința pacientei faptul cǎ tratamentul cu
preparate de fier orale poate avea unele reacții adverse mai mult sau mai puțin
frecvente și dupǎ informare pacienta sǎ semneze consimțǎmacircntul informat
B
Argumentare Se noteazǎ o serie de reacții adverse mai mult sau mai puțin frecvente lipsa
poftei de macircncare gust metalic dureri epigastrice grețuri vǎrsǎturi colorarea
scaunului ȋn negru crampe abdominale arsuri constipație diaree urina
decoloratǎ colorarea temporarǎ a dinților
Alte consecințe mai puțin frecvente ale ale administrǎrii preparatelor cu fier sunt
hipersensibilizare intoxicație ndash accidentalǎ sau intenționatǎ (2526272829)
Pacienții aflați sub tratament cu preparate orale cu fier ȋn funcție de formula de
fier pot prezenta efecte secundare gastrointestinale care pot duce la reducerea
toleranței și a adeziunii la preparatele orale cu fier (253031)
IIa
Standard Ȋn cazul apariției unor reacții adverse la un preparat medicul poate opta pentru
scǎderea dozei șisau pentru tratament intermitent pentru a minimiza aceste
reacții
A
Argumentare Unele studii dovedesc cǎ administrarea unor doze mai mici de preparate orale
cu fier duc la o ȋmbunǎtǎțire similarǎ a parametrilor biologici și scad reacțiile
adverse (2232)
Administrarea tratamentului cu fier ȋn regim alternativ ndash o zi da una nu ndash a
evidențiat rezultate comparabile (2829)
Studiile arată că fierul administrat icircn doză redusă (40-80 mg fier) icircn zilele
alternative poate maximiza absorbția poate crește eficacitatea dozei reduce
expunerea gastrointestinală la fier neabsorbit și icircn cele din urmă icircmbunătățește
toleranța la suplimentele de fier (32)
La femeile cu diagnostic de anemie şi deficit de fier administrarea zilnică de
suplimente de fier icircn doze divizate crește hepcidina serică și reduce absorbția
de fier Furnizarea suplimentelor de fier icircn zile alternative și icircn doze unice
Ib
18
optimizează absorbția fierului și ar putea fi un regim preferabil (33)
Un alt studiu efectuat pe femeile ȋnsǎrcinate fǎrǎ anemie a demonstrat o
biodisponibilitate mai mare cu rezultate comparabile ale parametrilor
hematologici la administrarea dozei de 14 mg de fierzi comparativ cu doza de
30 mg fier pe zi și scǎderea efectelor adverse (22)
Standard Medicul trebuie sǎ recomande schimbarea preparatului administrat dacǎ prin
diminuarea dozei nu se reducdispar reacțiile adverse B
Argumentare Administrarea fierului lichid poate fi testată la pacienții cu intoleranță la tablete
de fier Acesta poate fi administrat icircn doze zilnice icircmpărțite reducacircnd efectele
adverse gastro-intestinale Administrarea se poate face icircnsă icircn timpul mesei sau
imediat după masă pentru a scǎdea la minimum reacţiile adverse gastro-
intestinale cacircnd acestea sunt supărătoare Icircn acelaşi scop se poate icircncepe
tratamentul fie cu doze mai mici dar mai frecvente fie cu doze care se cresc
treptat
Picăturile orale se pot dizolva icircntr-un pahar cu apă sau cu suc şi administra prin
intermediul unui pai pentru a evita colorarea dinţilor (35)
III
Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta cǎ preparatele cu sulfat feros
sub formǎ de comprimatdrajeu cu eliberare prelungitǎ au mai puține reacții
gastrointestinale și o biodisponibilitate mai mare
B
Argumentare Aceste comprimate se vor ȋnghiți ȋntregi fǎrǎ a fi sfǎrȃmate Deși se
administreazǎ pe stomacul gol studiile aratǎ cǎ preparatele feroase cu eliberare
prelungitǎ sunt mai bine tolerate decȃt alte tipuri de preparate cu fier (25)
IIa
Recomandare Se recomandă medicului să indice utilizarea preparatelor medicamentoase cu
fier sub formă de săruri feroase (gluconat sulfat fumarat feros) A
Argumentare Sǎrurile ferice sunt mult mai slab absorbite Sǎrurile feroase prezintǎ ȋn mod
obișnuit o bunǎ biodisponibilitate (ȋntre 10 și 15) ȋn timp ce biodisponibilitatea
preparatelor ferice este de 3 pȃnǎ la 4 ori mai micǎ decȃt a celor convenționale
cu sulfat feros (36)
Sǎrurile feroase sunt cel mai frecvent prescrise ȋn practica medicalǎ fiind mai
preferate decȃt compușii ferici (37)
Ȋntre preparatele cu sǎruri feroase existǎ mici diferențe icircn ceea ce privește
eficiența absorbției fierului
Ia
Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta despre faptul cǎ dintre
produsele feroase sulfatul feros este mai fecvent recomandat A
Argumentare Preparatele care conțin sulfat feros rămacircn tratamentul stabil și standard al DF
indiferent de indicație datǎ fiind buna biodisponibilitate eficacitatea și
tolerabilitatea acceptabilă demonstrată icircn mai multe studii clinice mari și efectele
secundare mai scăzute (38)
Ib
Opțiune Compușii ferici ȋn combinație complex de hidroxid de fier (III) - polimaltoză - sunt
o alternativǎ la tratament A
Argumentare Preparatele cu hidroxid polimaltoză de fier III prezintă icircn general o
biodisponibilitate mai redusă și eficacitatea clinică a acestor preparate ȋn
tratamentul anemiei feriprive ȋn sarcina nu a fost bine stabilitǎ rezultatele
publicate fiind contradictorii (38394041)
Unele studii evidențiazǎ o ratǎ mai scǎzutǎ a ȋntreruperilor tratamentelor cu
sǎruri ferice decȃt cu cele feroase Acest lucru este asociat de obicei cu un
numǎr mai mic de reacții adverse gastro-intestinale(42)
IIa
Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bază de pirofosfat feric A
Argumentare Studiile dovedesc eficiența și siguranța administrării preparatelor pe bază de Ib
19
pirofosfat feric icircn medicina materno-fetală (22)
Datorită ȋnvelișului stabil aceste preparate prezintǎ o gastrorezistențǎ crescutǎ
care duce la lipsa reacțiilor adverse gastrointestinale Se realizeazǎ o absorbție
directă și aproape integrală a cantității de fier ingerate și biodisponibilitate
superioară (43)
Are o eficiență comparabilă cu a fierului intravenos Preparatul este eficient și icircn
anemia de cauză inflamatorie (44)
Optiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier lipozomal sau
sucrosomial B
Argumentare Ȋn aceste preparate fierul este sub formǎ microionizatǎ fiind ȋncapsulat ȋntr-o
membranǎ dublǎ rezultȃnd astfel o microȋncapsulare Fierul lipozomal este
asociat astfel cu absorbție crescutǎ fǎrǎ a determina reacții adverse gastro-
intestinale semnificative (4546)
Preparatele pe bazǎ de fier lipozomal sau sucrosomial reprezintǎ o sursǎ de fier
fiind recomandate și la cazurile fǎrǎ rǎspuns la alte terapii pe bazǎ de fier sau
pentru continuarea tratamentului cu fier oral dupǎ terapie inițialǎ parenteralǎ (47)
IIa
Recomandare La pacientele fără anemie reevaluarea parametrilor se va efectua dupǎ 8
sǎptǎmȃni de tratament B
Argumentare La pacientele fără anemie care urmeazǎ tratament cu preparate cu fier se
recomandă evaluarea Hb şi a FRT la 8 săptămacircni de la iniţierea tratamentului
pentru evaluarea răspunsului terapeutic și a complianței la tratament (148)
IIb
62 Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ
Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta diagnosticatǎ cu AF ȋn legaturǎ cu
efectele pe care le poate produce aceastǎ patologie asupra gravidei și asupra
fǎtului (1)
A
Argumentare Studiile evidențiaxǎ faptul cǎ ar fi necesar tratamentul curativ deoarece
prezenţa AF favorizează numeroase complicaţii materne şi fetale
- crește riscul de mortalitate maternǎ secundarǎ hemoragiei (2) și sepsei (3) cu
creșterea semnificativǎ a costurilor (4)
- crește riscul accidentelor trombotice (5)
- crește riscul nașterii prin operație cezarianǎ riscul de transfuzii pre-
eclampsia apoplexiei utero-placentare disfuncțiilor tiroidiene tulburărilor de
vindecare a rănilor insuficienței cardiace și a decesului (67)
Expunerea cronicǎ la DF este corelatǎ cu greutate micǎ la naștere (8) și dubleazǎ
riscul de naștere prematurǎ (9) suferinţă fetală ndash moarte fetalǎ intrauterină
crește mortalitatea perinatalǎ (10) crește riscul de deficienţe psihomotorii la feți (11)
Ia
Standard Medicul va recomanda ȋn cazurile diagnosticate cu anemie tratament general și
tratament specific A
Argumentare Tratamentul general va avea ȋn vedere o dietǎ bogatǎ ȋn proteine vitamine și fier
și tratamentul infecțiilor atunci cȃnd sunt depistate Tratamentul specific constǎ
ȋn administrarea de preparate orale sau parenterale cu fier sau transfuzii ȋn
funcție de severitatea anemiei de vȃrsta gestaționalǎ și de factorii asociați (12)
Doar schimbǎrile ȋn dietǎ nu sunt suficiente pentru a corecta AF fiind necesarǎ
administrarea de preparate cu fier
Ia
Standard Medicul va iniția tratamentul pornind de la valorile Hb și ale FRT A
Argumentare Dacǎ valorile Hb și ale FRT indicǎ AF se recomandǎ inițierea tratamentului (1213)
Ib
20
Recomandare Medicul poate recomanda gravidei diagnosticate cu AF uşoară sau moderată ca
primǎ intenție tratament cu preparate orale cu fier indiferent de vȃrsta
gestaționalǎ cu condiția ca prospectul preparatului sǎ nu limiteze administrarea
ȋntr-o anumitǎ perioadǎ de sarcinǎ (12)
A
Argumentare Fierul oral este un mod eficient ieftin și sigur de refacere a rezervelor de fier
Doza recomandată de fier elementar pentru tratamentul deficienței fierului ȋn
aceste cazuri este de 100-200 mg zilnic Nu trebuie administrate doze mai mari
deoarece absorbția este saturată și efectele secundare cresc (12141516)
Suplimentele de fier ȋn doze mai mici pot fi eficiente pentru tratamentul AF și
sunt asociate cu efecte secundare gastro-intestinale mai reduse (17)
Ia
Recomandare Medicul va recomanda terapia cu produse de fier i-v ȋn cazurile cu anemie
severǎ sau anemie moderatǎ ȋn anumite condiții și numai ȋn trimestrul II sau III
de sarcinǎ ținȃnd cont de balanța risc-beneficiu
A
Argumentare Tratamentul cu preparate cu fier i-v se recomandǎ ȋn urmǎtoarele situații un
rǎspuns slab la tratamentul cu preparate orale complianțǎ sau toleranțǎ scazutǎ
la preparatele orale (reacții gastrointestinale) anemie severǎ sau progresivǎ
prezența unor factori de risc (placenta praevia coagulopatii etc) necesitatea
unui tratament rapid al anemiei (vȃrsta gestaționalǎ avansatǎ paciente care
refuzǎ transfuzia) (151618)
Unele studii recomandă administrarea preparatelor de fier i-v pacientelor cu
anemie severǎ sau cazurilor noi de AF dupǎ vȃrsta gestaționalǎ de 34 de
sǎptǎmȃni (19)
Tratamentul cu preparate de fier i-v poate fi luat ȋn considerare la paciente cu AF
care nu au un rǎspuns corespunzator la administrarea corectǎ a preparatelor
orale cu fier sau existǎ intoleranțǎ la preparatele orale sau malabsorbție
doveditǎ Majoritatea autorilor sunt de acord cu administrarea acestor preparate
numai după vȃrsta gestaționalǎ de 13 sǎptǎmȃni (1920)
Studiile au demonstrat cǎ utilizarea parenterala a preparatelor cu fier ȋn
tratamentul AF duce la creșteri mai rapide ale nivelului de Hb și o refacere mai
bună a depozitelor de fier icircn comparație cu terapia orală ȋn particular referindu-
se la preparate pe bazǎ de fier sucrozǎ și carboximaltoză ferică (212223)
Ib
Standard Medicul nu va recomanda asocierea preparatelor i-v cu cele orale sau
administrarea lor ȋn prezența unei infecții active A
Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ nu se recomandǎ asocierea preparatelor orale cu cele
cu administrare parenteralǎ și nu sunt recomandate dacǎ s-a diagnosticat o
infecție activǎ (19)
Ib
Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta asupra reacțiilor adverse ale preparatelor
de fier i-v și dupǎ informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat ȋn
acest sens
C
Argumentare Recomandarea unui preparat cu fier i-v trebuie sǎ ținǎ cont de balanța risc-
beneficiu (13)
Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman (CHMP) al Agenției Europene
pentru Medicamente (EMA) a realizat o revizuire a medicamentelor cu
administrare i-v care conțin fier și a concluzionat că toate aceste preparate
prezintă un risc mic de reacții adverse care pot pune viața icircn pericol dacă nu
sunt tratate prompt (24)
Administrarea preparatelor parenterale cu fier se va face doar ȋn spital ȋn
prezența unei dotǎri corespunzătoare și a unui personal calificat ȋn
managementul reacțiilor anafilactice (25)
Au fost publicate ghiduri ȋn vederea minimizǎrii riscului și managementul
reacțiilor de hipersensibilitate (26)
Unii autori recomandǎ ȋn situația ȋn care apar reacții adverse la un preparat sǎ
se apeleze la alt preparat disponibil și sigur (27)
IV
21
Standard Medicul va recomanda pacientei un anumit preparat cu fier i-v dupǎ ce i-a
prezentat diferențele dintre produsele disponibile A
Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ fierul sucrozǎ este un tratament eficient ȋn sarcinǎ
iar experiența sugerează un bun nivel de siguranță icircn timpul sarcinii fiind mai
eficient decȃt unele preparate orale (28293031) Utilizarea sa este limitată de doza
maximǎ care poate fi administrată icircntr-o singură perfuzie necesitacircnd perfuzii
multiple
Noile preparate care au la baza carboximaltozǎ ferică au ca scop depășirea
acestei probleme cu administrarea unei singure doze (existǎ posibilitatea
repetǎrii administrǎrii dozei peste o sǎptamȃnǎ dacǎ valoarea Hb și a FRT o
impun) Existǎ studii care evidențiazǎ faptul cǎ carboximaltoza ferică crește
nivelul Hb și reface rezervele de fier mai repede decȃt fierul sucrozǎ cu reacții
adverse minime Se considerǎ cǎ aceste preparate sunt ideale pentru pacientele
cu AF care necesitǎ refacerea rapidǎ a rezervelor de fier (3132)
Detalii legate de preparatele i-v cu fier sucrozǎ și carboximaltozǎ ferică sunt
prezentate ȋn Anexa 4
Ib
Standard Medicul poate sǎ indice gravidelor cu anemie severǎ terapie transfuzională sub
strictă supraveghere medicală (18) C
Argumentare Transfuzia este rareori necesarǎ ȋn anemia cronică dar prezența anemiei
cronice face să crească nevoia de transfuzie atunci cacircnd pacientul pierde brusc
sacircnge prin hemoragie sau hemoliză sau icircn timpul sarcinii şi naşterii (18)
Se recomandǎ transferul pacientei cu simptome sugestive de anemie șisau
anemie severǎ cu vȃrstǎ gestaționalǎ gt 34 de sǎptǎmȃni care necesitǎ
transfuzie ȋntr-o Unitate cel puțin de Nivelul II (33)
Se recomandǎ ca toate unitǎțile de obstetricǎ sǎ formuleze ghiduri proprii
referitoare la transfuzia la femeia cu anemie pre și postnatalǎ care nu
sacircngereazǎ activ
Se recomandǎ ca transfuzia sǎ fie aplicatǎ la pacienta care nu sacircngereazǎ cu
valori ale Hb lt 6 gdl ținȃnd cont și de semne și simptome (risc de sacircngerare
afectare cardiacǎ sau simptome care necesitǎ atenție imediatǎ) Transfuzia sǎ
nu fie dictatǎ doar de nivelul Hb Se recomandǎ transfuzia doar ȋn cazurile cu
anemie severă care reduce aportul de oxigen devenind inadecvat necesitǎţilor
pacientului
Hemoragia obstetricală severă este o indicaţie certă de transfuzie de sacircnge sau
componente sanguine icircnsă icircn afara acestei instanţe studiile au indicat că
transfuzia de sacircnge este inutilă La pacientele sănătoase asimptomatice nu
există dovezi ale beneficiului tranfuziei de sacircnge
Ȋn absența sacircngerǎrii active dacǎ se decide totuși transfuzia se recomandǎ
administrarea unei singure unitǎți urmatǎ de reevaluarea clinicǎ șisau a Hb ȋn
vederea stabilirii necesitǎții altei transfuzii
Ȋn cazul ȋn care este necesarǎ cezariana corectarea preoperatorie a anemiei s-a
demonstrat cǎ se ȋnsoțește de ȋmbunǎtǎțirea rezultatelor perinatale(19)
IV
Standard Pacientele care necesitǎ transfuzie de sacircnge sau componente sanguine trebuie
să primescă informaţii complete despre transfuzie și alternativele ei Dupǎ
informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat
C
Argumentare Transfuziile de sacircnge implică o serie de riscuri cunoscute (de exemplu
transmiterea agenților infecțioși reacții hemolitice transfuzionale grave
supraicircncărcarea circulatorie asociată cu transfuzia etc) și altele mai puțin
cunoscute
Potenţialele riscuri ale transfuziilor se datorează uneori și erorilor clinice și de
laborator (19)
Transfuzia poate fi singurul mijloc de salvare a vieţii sau de ameliorare rapidă a
unei situații grave Cu toate acestea icircnainte de a se prescrie sacircnge sau produse
de sacircnge unei paciente este totdeauna nevoie să se cacircntărească riscurile
transfuziei comparativ cu riscurile neefectuării transfuziei
IV
22
7 URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE
Standard Evaluarea eficienței tratamentului efectuat se va efectua de cǎtre medic periodic A
Argumentare Pentru a evalua complianța la tratament administrarea corectǎ și dacǎ
rǎspunsul la tratament este favorabil după administrare se urmǎrește
- creşterea evidentă (ge1g) a Hb după 2 săptămacircni de tratament
- creşterea Hb cu 1gsăptămacircnă icircn cazul anemiei severe
- efecte mai rapide icircn primele 2 săptămacircni de tratament parenteral dar pe
termen lung (la 30-40 de zile) superpozabile administrării per os
- refacerea depozitelor se produce după 4-6 luni de tratament (12)
Ia
Standard Medicul trebuie sǎ stabileascǎ doza terapeuticǎ la un nivel la care reacțiile
adverse sunt acceptabile sau poate fi necesară icircncercarea unui preparat
alternativ
C
Argumentare Compatibilitatea și intoleranța preparatelor pe bază de fier pe cale orală pot
limita eficacitatea Sǎrurile de fier pot provoca efecte secundare care limitează
doza (3)
IV
Recomandare Gravida aflatǎ ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu diagnostic stabilit de anemie dupǎ
ȋnceperea tratamentului va fi monitorizatǎ ȋn continuare pȃnǎ cacircnd valorile Hb
revin ȋn limite normale și depozitele de fier sunt refǎcute
A
Argumentare
La gravida ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu valori ale Hb lt11 gdl asociate cu FRT
lt30 ngml medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier
de 50-60 mg de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ Hb crește cu ge1 gdl
dupǎ 2 sǎptǎmȃni ndash rǎspuns adecvat sau 2g la 3-4 sǎptǎmȃni se va continua
terapia oralǎ cu fier și care nu va fi ȋntreruptǎ pȃnǎ valorile Hb nu revin ȋn limite
normale și depozitele de fier sunt refǎcute (FRT = 100 ngml) ndash ȋn general 2-
3luni Se recomandǎ continuarea terapiei ȋncǎ 6 sǎptǎmȃni postpartum iar la
acest termen se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (2)
Gradul de creștere a Hb care poate fi obținut cu suplimente de fier va depinde
de valoarea inițialǎ a Hb și de nivelul FRT la icircnceputul suplimentelor de
pierderile continue de absorbția fierului și alți factori care contribuie la anemie
cum ar fi alte deficiențe de micronutriene infecții și deprecierea funcției renale
Ib
Recomandare Ȋn trimestru I dacǎ rǎspunsul la tratament nu este adecvat se poate completa
tratamentul cu terapie i-v sau transfuzie la nevoie abia dupǎ ȋmplinirea vȃrstei de
13 sǎptǎmȃni
A
Argumentare Dacǎ dupǎ administrarea ȋn primele 2 sǎptǎmȃni a preparatelor orale de fier
valoarea Hb crește cu mai puțin de 1 gdl la vȃrsta gestaționalǎ le 13 sǎptǎmȃni
ȋn funcție de valoarea Hb se va administra tratament cu preparate de fier i-v ȋn
trimestrul II sau transfuzie dacǎ se considerǎ necesar la acest moment (2)
Ia
Standard Ȋn trimestrul II medicul va recomanda inițierea terapiei orale Ȋn cazul unui
rǎspuns nefavorabil se poate recurge la tratament cu preparate parenterale cu
fier sau la nevoie la transfuzie
A
Argumentare Ȋn trimestrul II dacǎ valoarea Hb este ge 105gdl asociate cu FRT lt 30 ngml
medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60 mg
de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ valoarea Hb lt 105 gdl se
administreazǎ terapie oralǎ Ȋn cazul unui rǎspuns inadecvat a lipsei de
complianțǎ sau intoleranțǎ la terapia oralǎ se vor administra preparate cu fier i-
v Dupǎ 13 sǎptǎmȃni de gestație se pot administra preparate i-v Calendarul
controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de
gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat
pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt100 ngml) ceea ce de obicei
ȋnseamnǎ pentru icircncă 2-3 luni și aproximativ 6 săptămacircni postpartum La acest
Ib
23
moment se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (24)
Standard Ȋn cazul unei gravide aflate ȋn trimestrul III medicul va proceda ca și ȋn trimestrul
II dar va ține cont de faptul cǎ pacienta urmeazǎ sǎ nascǎ A
Argumentare La o gravida aflatǎ ȋn trimestrul III cu Hb lt11 gdl și FRT lt30 ngml se va
proceda ca și ȋn trimestrul II Preparate de fier i-v se vor administra ȋn aceleași
condiții și ȋn cazurile cu anemie severǎ ȋn cazurile ȋn care se identificǎ factori de
risc sau ȋn cazurile ȋn care existǎ necesitatea unei corecții imediate a anemiei
Se va apela la transfuzii doar ȋn cazurile de necesitate strictǎ Calendarul
controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de
gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat
pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt 100 ngml) Se recomandǎ la 6
sǎptǎmȃni postpartum repetarea unei HLG și a FRT (245)
Ib
8 ASPECTE ADMINISTRATIVE
Standard Fiecare unitate medicală publică sau privată icircşi va redacta protocoale proprii
avȃnd la baza prezentele Standarde
E
24
9 BIBLIOGRAFIE
Evaluare şi diagnostic
1 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration
during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial
J Pediatr 2016 August 175106ndash110e2
2 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to
Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation
Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37
3 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
4 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin
and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011
(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30
noiembrie 2018])
5 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
6 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
7 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 2822-39
8 ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in
pregnancy Obstetrics and Gynecology 112 201ndash207
9 Laflamme EM Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome a study of the effects of
elevation in El Alto Bolivia McGill Journal of Medicine 201013(1)47-55
10 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant
women OBG Manag 2017 December 29(12)8-11 16
12 Axel Dignass Karima Farrag Juumlrgen Stein Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency
in Inflammatory Conditions International Journal of Chronic Diseases 2018 Article ID 9394060 11
pages httpsdoiorg10115520189394060 - Review Article
13 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses
2009 73(5)714ndash5 doi 101016jmehy200904039
14 Kassebaum NJ The global burden of anemia Hematology ndash Oncology Clinics of North America
2016 30247ndash308
15 wwwcnasrocasarmediapostFilesANEXA2017doc
16 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR
Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during
pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6 e548-e554
17 Khalafallah A Mohamed M Nutritional iron deficiency in Anemia InTech Rijeka Croatia 2012
18 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New
Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97
doi103390ph11040097
19 Chowdhury S Rahman M Moniruddin ABM Anemia in Pregnancy Medicine Today 2014 26(01)49-
52
20 Katsuhiko Yokoi Aki Konomi Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue meta-
analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies 28 May 2017 117(10)1422-31
25
21 Bermejo F Garciacutea-Loacutepez S A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in
digestive diseases World J Gastroenterol 2009 154638-43
22 Novacek G Plummer-Vinson syndrome Orphanet J Rare Dis 2006136 doiorg1011861750-1172-
1-36
23 Gupta R Dhyani M Kendzerska T et al Restless legs syndrome and pregnancy prevalence possible
pathophysiological mechanisms and treatment Acta Neurol Scand 2016 133320-9
24 Upadhyaya SK Sharma A Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole
manifestation Indian J Psychol Med 2012 34276-8
25 Young SL Pica in pregnancy new ideas about an old condition Annu Rev Nutr 2010 30403-22
26 Boatin A Wylie B Singh MP et al Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in
Chhattisgarh India Am J Obstet Gynecol 2012 206S299
27 Uchida T Kawati Y Pagophagia in iron deficiency anemia Rinsho Ketsueki 2014 55436-9
Conduită
Profilaxia anemiei
1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
2 Scholl TO Maternal iron status relation to fetal growth length of gestation and iron endowment of the
neonate Nutr Rev 201169(1)S23-9
3 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
4 Krebs NF Lozoff B Georgieff MK Neurodevelopment the impact of nutrition and inflammation during
infancy in low-resource settings Pediatrics 2017139S50-S58
5 Avila Felipe Echeverriacutea Guadalupe Peacuterez Druso Martinez Carlos Strobel Pablo Castillo Oscar
Villaroel Luis Mezzano Diego Rozowski Jaime Urquiaga Ineacutes Leighton Federico Serum Ferritin Is
Associated with Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption Oxidative Medicine and Cellular
Longevity 2015 Article ID 769739 8 pages httpdxdoiorg1011552015769739
6 Fleming RE Ponka P Mechanisms of disease Iron overload in human disease The New England
Journal of Medicine 2012 366(4) 348ndash359
7 Wang W Knovich MA Coffman LG Torti FM Torti SV Serum ferritin past present and future
Biochimica et Biophysica Acta 2010 1800(8) 760ndash769
8 Brudevold R Hole T Hammerstroslashm J Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty
liver in patients without iron overload PLoS ONE 2008 3(10) Article ID e3547
9 Andrew M Prentice Yery A Mendoza Dora Pereira Carla Cerami Rita Wegmuller Anne Constable
Joumlrg Spieldenner Dietary strategies for improving iron status balancing safety and efficacy Nutr Rev
2017 Jan 75(1)49ndash60
10 Hoppe M Hultheacuten L Hallberg L The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the
expected effect from iron fortification Eur J Clin Nutr 2008 62761ndash9
11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant
women OBG Management December 2017 29(12) 8-16
12 Ryan K Bain B Worthington D Significant haemoglobinopathies guidelines for screening and
diagnosis British Journal of Haematology 2010 14935-49
13 Michael Alleyne McDonald K Horne Jeffery L Miller Individualized treatment for iron deficiency
anemia in adults Am J Med 2008 Nov 121(11) 943ndash8
14 Congdon L Westerlund A Algarin CR et al Iron deficiency in infancy is associated with altered neural
correlates of recognition memory at 10 years Journal de Pediatria 2012 1601027ndash33
15 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to
Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation
Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37
26
16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation
for women during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi
10100214651858
17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine
the effect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132
gdl BJOG 2007 114(6)684ndash8
18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses
2009 73(5)714ndash5
19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 28 22-39
20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR
Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during
pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554
21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy A
Controversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738
22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron
prophylaxis on maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern
Fetal Neonatal Med 2017 301787-92
23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-43
24 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol
2016(91)31-8
25 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M
Manasanch J Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr
Med ResOpin 2013 29 291-303
26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemia
among children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi
10100214651858CD006589
27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areas
Cochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589
28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancy
Cochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736
29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation during
pregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997
30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes
significant gastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE
2015 10 e0117383
31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinical
overview Scientific World Journal 2012 846824
32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic
pregnant women in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33
33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron
absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89
34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti D
Zimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate
days and as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-
label randomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533
35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash9
36 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash15
37 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16
New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 2000
27
38 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A
Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 1011002012846824
39 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose
complex tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5
40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of iron
polymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients
with anaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5
41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indian
journal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20
42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 years
experience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52
43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron
absorption studied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31
44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New
Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97
doi103390ph11040097
45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep Singh
Khurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in
Women of Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005
46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al Liposome
Classification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi
1011861556-276X-8-10
47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron
versus intravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial
Nephrol Dial Transplant 2015 Apr 30(4)645-52
48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons)
Swiss Med Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article
Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ
1 Orlandini C Torricelli M Spirito N Alaimo L Di Tommaso M Severi FM Ragusa A Petraglia F
Maternal anemia effects during pregnancy on male and female fetuses are there any differences J
Matern Fetal Neonatal Med 2017 Jul 30(14)1704-08
2 Cantwell R Clutton‐Brock T Cooper G et al Saving Mothers Lives reviewing maternal deaths to
make motherhood safer 2006‐2008 BJOG 2011 118(1)1-203 doi 101111j1471-
0528201002847x
3 Bamber J amp Kinsella S MBRRACE‐UK ndash the new home for the confidential enquiries into maternal
deaths‐reports for the first time Anaesthesia 2015 Jan 70(1)5-9 doi 101111anae12938
4 Goonewardene M Shehata M Hamad A Anaemia in pregnancy Best Practice amp Research Clinical
Obstetrics amp Gynaecology 2012 263ndash24
5 Massimo Franchini Giovanni Targher Martina Montagnana Giuseppe Lippi Iron and thrombosis Ann
Hematol 2008 Mar 87(3)167ndash73
6 WHOUNICEFUNU Iron deficiency anaemia assessment prevention and control a guide for
programme managers Geneva World Health Organization 2001
(httpwwwwhointnutritionpublicationsenida_assessment_prevention_controlpdf accesat [30
noiembrie 2018])
7 Auerbach M James S Nicoletti M et al Results of the first American prospective study of intravenous
iron in oral iron-intolerant iron-deficient gravidas Am J Med 2017 1301402ndash07
8 Lone FW Qureshi RN Emanuel F Maternal anaemia and its impact on perinatal outcome Tropical
Medicine amp International Health 2004 9486ndash90
9 Beck S Wojdyla D Say L et al The worldwide incidence of preterm birth a systematic review of
maternal mortality and morbidity Bulletin of the World Health Organization 2010 8831ndash8
28
10 Batool A Haider Ibironke Olofin Molin Wang Donna Spiegelman Majid Ezzati Wafaie W Fawzi
Anaemia prenatal iron use and risk of adverse pregnancy outcomes systematic review and meta-
analysis BMJ 2013 346 f3443 doi httpsdoiorg101136bmjf3443
11 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration
during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial
J Pediatr 2016 Aug 175 106ndash10e2
12 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
13 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
14 ACOG - American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in
pregnancy Obstetrics and Gynecology 2008 112201ndash7
15 Breymann C Bian XM Blanco‐Capito LR Chong C Mahmud G Rehman R Expert recommendations
for the diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period
in the Asia‐Pacific region Journal of Perinatal Medicine 2011 39113ndash21
16 WHO Guideline Daily Iron and Folic Acid Supplementation in Pregnant Women World Health
Organization Geneva Switzerland 2012
(httpwwwwhointnutritionpublicationsmicronutrientsguidelinesdaily_iron_supp_womenandgirlspdf
accesat [30 noiembrie 2018])
17 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron
absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89
18 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin
and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011
(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30
noiembrie 2018])
19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 2822-39
20 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
21 Auerbach Michael Commentary Iron deficiency of pregnancy - a new approach involving intravenous
iron Reprod Health 2018 15(1)96 doi [101186s12978-018-0536-1]
22 Mishra V Gandhi K Roy P Hokabaj S Shah KN Role of Intravenous Ferric Carboxy-maltose in
Pregnant Women with Iron Deficiency Anaemia J Nepal Health Res Counc 2017 Sep 815(2)96-99
23 Abdelazim IA Nusair B Svetlana S Zhurabekova Treatment of iron deficiency and iron deficiency
anemia with intravenous ferric carboxymaltose in pregnancy Arch Gynecol Obstet 2018 Oct 22 doi
101007s00404-018-4943-x
24 EMA (2013) New Recommendations to Manage Risk of Allergic Reactions with Intravenous
Iron‐Containing Medicines European Medicines Agency London UK
httpswwwemaeuropaeudocumentspress-releasenew-recommendations-manage-risk-allergic-
reactions-intravenous-iron-containing-medicines_enpdf accesat [30 noiembrie 2018])
25 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
26 Rampton D Folkersen J Fishbane S et al Hypersensitivity reactions to intravenous iron guidance for
risk minimization and management Haematologica 2014 991671ndash6
27 Auerbach M Adamson J Bircher A et al On the safety of intravenous iron evidence trumps
conjecture Haematologica 2015 100 e214ndashe215
28 Sunita Dubey Vanita Suri Neelam Aggarawal Reena Das Is it safe to use intravenous iron sucrose
during pregnancy A randomized controlled trial International Journal of Reproduction Contraception
Obstetrics and Gynecology 2013 2(4)544-9
29
29 Dipti Agrawal Sunita Fotedar Shamoli Kundu Monika Mourya Iron Sucrose infusion in Pregnancy a
comparative study Annals of Applied Bio-sciences 20141A40-44
30 Shruti B Bhavi Purushottam B Jaju Intravenous iron sucrose vs oral ferrous fumarate for treatment of
anemia in pregnancy A randomized controlled trial BMC Pregnancy Childbirth 2017 17137 doi
[101186s12884-017-1313-9]
31 Amreen Naqash Rifat Ara Ghulam N Bader Effectiveness and safety of ferric carboxymaltose
compared to iron sucrose in women with iron deficiency anemia phase IV clinical trials BMC Womens
Health 2018 18 6 doi [101186s12905-017-0506-8]
32 Alaa Qassim Ben W Mol Rosalie M Grivell Luke E Grzeskowiak Safety and efficacy of intravenous
iron polymaltose iron sucrose and ferric carboxymaltose in pregnancy A systematic review Aust N Z
J Obstet Gynaecol 2018 58 22ndash39
33 ORDIN nr 91018 XI 2002 privind criteriile de ierarhizare a secţiilor de spital de specialitate
obstetrică ginecologie şi neonatologie cu completările şi modificările OMS 272 2009
Urmărire şi monitorizare
1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
2 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
3 Breymann C Bian XM Blanco‐Capito LR Chong C Mahmud G Rehman R Expert recommendations
for the diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period
in the Asia‐Pacific region Journal of Perinatal Medicine 2011 39113ndash21
4 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
5 Khalafallah AA Dennis AE Ogden K Robertson I Charlton RH Bellette JM et al Three-year follow-
up of a randomised clinical trial of intravenous versus oral iron for anaemia in pregnancy BMJ Open
2012 Oct 182(5) pii e000998 doi 101136bmjopen-2012-00099
30
Anexa 1 Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019
31
Anexa 2 Grade de Recomandare şi nivele ale dovezilor
Tabel 1 Clasificarea tăriei aplicate gradelor de Recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate icircn cvasitotalitatea cazurilor
excepţiile fiind rare şi greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forţa Standardelor iar atunci cacircnd
nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat raţional logic şi documentat
Opţiune Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai multe
tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite Ele pot contribui la
procesul de instruire şi nu necesită justificare
Tabel 2 Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de Recomandare
Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate
publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib)
Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate dar nu randomizate publicate pe tema
acestei recomandări (nivele de dovezi IIa IIb sau III)
Grad C Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa
clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate icircn domeniu (nivele de dovezi IV)
Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări
Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a
acestui ghid
Tabel 3 Clasificarea nivelelor de dovezi
Nivel Ia Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate
Nivel Ib Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat bine conceput
Nivel IIa Dovezi obţinute din cel puţin un un studiu clinic controlat fără randomizare bine concepute
Nivel IIb Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput preferabil de la mai
multe centre sau echipe de cercetare
Nivel III Dovezi obţinute de la studii descriptive bine concepute
Nivel IV Dovezi obţinunte de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi
ca autoritate icircn domeniu
32
Anexa 3 Preparate cu fier utilizate icircn practica curentă la gravidă
Medicamente
DCI Forma
farmaceutică Concentraţia mgcpr cps sau ml
FORME ORALE
Fumarat feros
Fumarat feros suspensie 50 mg Fe 5ml
Fumarat feros + acid folic cps elib prel 50 mg Fe + 05 mg
Gluconat feros
Gluconat feros cpr ef 805 mg Fe
Gluconat feros + Vitamina C cpr 40 mg Fe 100 mg
Combinații (Gluconat feros + gluconat de
mangan + gluconat de cupru)
sol buvabilǎ fiole 50 mg Fe 133mg 070 mg
Glutamat feros
Glutamat feros sol buvabilǎ fiole
21-22 mg Fe 5 ml și 43 mg Fe 10 ml
Sulfat feros
Sulfat feros draj elib prel
80 mg Fe
Sulfat feros cpr elib prel
105 mg Fe
Combinații (Sulfat feros+acid folic+vitamina B12)
cps moi 37 mg Fe 5 mg 001mg
Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr
gastrorezistente 37 mg Fe 08 mg
Combinații (Sulfat feros-glicina+acid folic) cps 80 mg Fe 1mg
Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr elib prel
80 mg Fe 035 mg
Combinații (Sulfat feros+ Vitamina C) cpr film 100 mg Fe 60 mg
Combinații (Sulfat feros-glicina) cps 100mg Fe 5677 mg
Complex hidroxid fier (III) - polimatozǎ
Complex de fier (III) maltol cps 30 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 10 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 50 mg Fe 5ml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic orale sol
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic
50 mg Feml
33
Complex hidroxid fier (III) - polimaltozǎ pic orale 60 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole
100 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat cpr mast 100 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat +
acid folic cpr mast 100 mg Fe 035 mg
Ferrocolinatum
Ferrocolinatum pic 24 mg Feml
FORME PARENTERALE
Carboximaltoza ferică sol injperf
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III)-sucrozǎ sol injperf
100 mg Fe5 ml
Suplimente alimentare
Compoziție
(Compus de fierAcid folicVitamina C)
Forma
farmaceutică
Concentraţia mgcpr cps sau ml
Lipofer (pirofosfat feric microionizat)+ Vitamina C cpr 15 mg Fe 66 mg
Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 200 μg 55 mg
Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 20 mg 400μg 40mg
Fier sucrosomial + Vitamina C cps 30 mg Fe 70 mg
Fier sucrosomial + Acid folic + Vitamina C plic 21 mg 400 μg 70 mg
Glutamat feros draj 21-22 mg Fe
Glutamat feros + vitamina C + acid folic cps 12 mg Fe 60 mg 320 μg
Fumarat feros + Vitamina C + Acid folic +
Histidina + Vitamina B12
cpr 10 mg Fe 200 mg 300 microg 100 mg 3
microg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 14 mg Fe 400 ug 85 mg
Gluconat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 800 μg 150 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 400 μg 110 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 18 mg Fe 600 μg 100 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 25 mg Fe 800 μg 120 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 27 mg 1 m 85 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 70 mg Fe 750 μg 75 mg
Fier ferronyl + Acid folic + Vitamina C cpr 60 mg 800 μg100 mg
34
Anexa 4 Preparate iv ndash Indicații doze și mod de administrare supradozaj contraindicații atenționǎri ndash precauțiuni categorie de vȃrstǎ sarcina alǎptarea
Complex hidroxid de fier (III)-sucrozǎ (Fier sucroză) (1 2)
Indicații - cȃnd este necesar un aport rapid de fier
- la pacienții care nu pot tolera tratamentul oral cu fier sau care nu sunt complianți la
tratament
- cacircnd medicamentele orale pe bază de fier sunt ineficace (de ex ȋn boli inflamatorii
intestinale active)
Preparatul trebuie administrat numai atunci cȃnd indicația este confirmatǎ prin investigații
corespunzǎtoare
Doze si mod de
administrare
Se administreazǎ de preferat ȋn perfuzie ȋn dozǎ maximǎ de 200 mgzi ȋn 200 ml ser
fiziologic (2 fiole) ȋn minim 30 minute
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ ȋl administrați
Supradozaj Supradozajul trebuie tratat după cum consideră necesar medicul curant cu un chelator de
fier sau conform practicii medicale standard
Contraindicații - Hipersensibilitate la substanţa activă la Venofer sau la ori care dintre excipienţii săi
- Hipersensibilitate gravă cunoscută la alte medicamente cu fier administrate parenteral
- Anemie de alte cauze decacirct deficienţa de fier
- Dovezi de supraicircncărcare cu fier sau tulburări ereditare icircn utilizarea ferului
Atenționǎri-
precauțiuni
Au fost raportate reacții de hipersensibilizare severe de tipul reacțiilor anafilactice grave
chiar fatale Pacienții pot prezenta şoc hipotensiune semnificativă clinic pierderea
cunostinței sisau colaps Daca apar reacții de hipersensibilitate sau semne de intoleranțǎ ȋn
timpul administrǎrii se recomandǎ oprirea imediatǎ a perfuziei Pacienta trebuie monitorizatǎ
continuu ȋn timpul perfuziei și ȋncǎ cel puțin 30 de minute dupǎ terminarea ei (majoritatea
reacțiilor apar ȋn acest interval) Se recomandǎ ca administrarea sǎ fie efectuatǎ doar ȋn
condițiile ȋn care existǎ personal și resurse pentru tratarea promptǎ a eventualelor reacții de
hipersensibilitate
Preparatul poate fi cauza unei hipotensiuni semnificative clinic de aceea se recomandă
monitorizarea semnelor și a simptomelor hipotensiunii dupǎ fiecare administrare
Terapia excesivǎ poate provoca hemosideroza iatrogena Pacienții care beneficiazǎ de
aceastǎ terapie necesitǎ monitorizarea parametrilor hematologici și a parametrilor de
monitorizare a fierului ndash Hb Ht FRT și STS Nu se va administra preparatul la paciente cu
evidentǎ supraicircncarcare cu fier Valoarea STS crește rapid dupǎ administrarea preparatului
de aceea se recomandǎ reevaluarea parametrilor de monitorizare a fierului cel mai devreme
dupǎ 48 de ore de la terminarea perfuziei
Cele mai comune reacții adverse dupǎ tratamentul cu Venofer (2) sunt diaree grețuri
vǎrsǎturi cefalee vertij hipotensiune prurit dureri ȋn extremitǎți artralgii dureri de spate
crampe musculare reacții locale la nivelul zonei de injectare dureri toracice si edeme
periferice Alte reacții descrise includ senzații de durere sau arsurǎ la nivelul locului de
injectare nazofaringita sinuzita infecții ale tractului respirator superior și faringita O parte
din simptome pot fi atenuate prin scǎderea debitului perfuziei
Categorie de
vȃrstǎ
Se poate administra și la copii gt 2ani
35
Sarcina Categoria B
Este necesară o evaluare atentă a raportului risc-beneficiu icircnainte de utilizarea icircn timpul
sarcinii iar preparatul nu trebuie utilizat icircn timpul sarcinii decacirct dacă este icircn mod clar
necesar
Alǎptare A se utiliza cu precauție
Carboximaltoza ferică (3)
Indicații Pentru tratamentul carenţei de fer cacircnd preparatele de fer orale nu sunt eficace sau nu pot fi
utilizate
Doze si mod de
administrare
Se administreazǎ ȋn dozǎ unicǎ de 1000 mg ȋn timp de minim 15 minute (maximum 15
mgkg injectabil sau 20 mgkg prin perfuzie) Doza totalǎ de administrat va ține cont de
valoare Hb și de greutatea pacientei
A nu se administra doza de 20 ml (1000 mg fer) sub formă de injecţie sau perfuzie mai mult
de o dată pe săptămacircnă
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ icircl administrați
Supradozaj Dacă a avut loc o acumulare de fer poate fi luată icircn considerare utilizarea unui chelator de
fer
Contraindicații - hipersensibilitate cunoscută la carboximaltoză ferică sau la oricare dintre excipienţi
- anemie care nu se datorează carenţei de fier de exemplu alte forme de anemie
microcitară
- date privind supraicircncărcarea cu fier sau tulburări icircn utilizarea fierului
Atenționari
precauțiuni
Medicamentele pe bază de fier administrate parenteral pot provoca reacţii de
hipersensibilitate inclusiv reacţii anafilactoide care se pot finaliza cu deces Prin urmare
trebuie să fie disponibile facilităţi pentru resuscitare cardio-pulmonară Dacă apar reacţii
alergice sau semne de intoleranţă icircn cursul administrării tratamentul trebuie oprit imediat
La pacienţii cu disfuncţie hepatică administrarea fierului pe cale parenterală trebuie
efectuată numai după evaluarea atentă a raportului riscbeneficiu
Administrarea ferului pe cale parenterală trebuie evitată la pacienţii cu disfuncţie hepatică la
care supraicircncărcarea cu fer este un factor precipitant icircn special porfiria cutanată tardivă Se
recomandă monitorizarea atentă a concentraţiilor de fer pentru a evita supraicircncărcarea cu
fier
Fierul parenteral trebuie utilizat cu precauţie icircn caz de infecţii acute sau cronice astm
bronşic eczeme sau alergii atopice Se recomandă ca administrarea preparatului trebuie să
fie oprită la pacienţii cu bacteriemie curentă La pacienţii cu infecţii cronice trebuie evaluat
raportul riscbeneficiu avacircnd icircn vedere supresia eritropoiezei
Cacircnd se administrează preparatul este necesară precauţie pentru a evita extravazarea
paravenoasă
Extravazarea paravenoasă a preparatului la locul injectării poate determina modificarea
culorii tegumentului icircn brun şi iritaţie cutanată Icircn cazul extravazării paravenoase
administrarea preparatului trebuie icircntreruptă imediat
Un ml de preparat nediluat conţine pacircnă la 55 mg (024 mmol) sodiu Acest lucru trebuie
avut icircn vedere la pacienţii care urmează o dietă cu restricţie de sodiu
Categorie de
vacircrstă
Utilizarea preparatului la copii nu a fost studiată şi prin urmare nu se recomandă
administrarea acestuia la copiii cu vacircrsta sub 14 ani
36
Sarcina Categoria C - Nu există date privind utilizarea preparatului la femeile gravide Este necesară
o evaluare atentă a raportului riscbeneficiu icircnainte de utilizarea icircn cursul sarcinii preparatul
nu trebuie utilizat icircn cursul sarcinii decacirct dacă este absolut necesar Datele obţinute la
animale sugerează faptul că fierul eliberat de acest preparat poate traversa bariera feto-
placentară şi că utilizarea sa icircn cursul sarcinii poate influenţa dezvoltarea scheletului fetal
Dacă se consideră că beneficiul adus de tratamentul cu acest preparat depăşeşte riscul
potenţial pentru făt se recomandă ca tratamentul să fie limitat la al doilea şi al treilea
trimestru de sarcină
Alăptare Studiile clinice au arătat că transferul fierului din preparat icircn laptele uman este neglijabil
(1) Pe baza datelor limitate provenite de la femei care alăptează este puţin probabil ca
preparatul să reprezinte un risc pentru sugar
1Venoferreg [package insert] Shirley NY American Regent Inc 2015 Data on file Iron Sucrose Periodic Safety Update Report February 2016 Luitpold Pharmaceuticals Inc Shirley NY httpwwwvenofercom 2Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_4035_121203pdf 3Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_2864_221010pdfanmOrder=Sorter_cod_atcampanmPage=5
SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE
18
optimizează absorbția fierului și ar putea fi un regim preferabil (33)
Un alt studiu efectuat pe femeile ȋnsǎrcinate fǎrǎ anemie a demonstrat o
biodisponibilitate mai mare cu rezultate comparabile ale parametrilor
hematologici la administrarea dozei de 14 mg de fierzi comparativ cu doza de
30 mg fier pe zi și scǎderea efectelor adverse (22)
Standard Medicul trebuie sǎ recomande schimbarea preparatului administrat dacǎ prin
diminuarea dozei nu se reducdispar reacțiile adverse B
Argumentare Administrarea fierului lichid poate fi testată la pacienții cu intoleranță la tablete
de fier Acesta poate fi administrat icircn doze zilnice icircmpărțite reducacircnd efectele
adverse gastro-intestinale Administrarea se poate face icircnsă icircn timpul mesei sau
imediat după masă pentru a scǎdea la minimum reacţiile adverse gastro-
intestinale cacircnd acestea sunt supărătoare Icircn acelaşi scop se poate icircncepe
tratamentul fie cu doze mai mici dar mai frecvente fie cu doze care se cresc
treptat
Picăturile orale se pot dizolva icircntr-un pahar cu apă sau cu suc şi administra prin
intermediul unui pai pentru a evita colorarea dinţilor (35)
III
Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta cǎ preparatele cu sulfat feros
sub formǎ de comprimatdrajeu cu eliberare prelungitǎ au mai puține reacții
gastrointestinale și o biodisponibilitate mai mare
B
Argumentare Aceste comprimate se vor ȋnghiți ȋntregi fǎrǎ a fi sfǎrȃmate Deși se
administreazǎ pe stomacul gol studiile aratǎ cǎ preparatele feroase cu eliberare
prelungitǎ sunt mai bine tolerate decȃt alte tipuri de preparate cu fier (25)
IIa
Recomandare Se recomandă medicului să indice utilizarea preparatelor medicamentoase cu
fier sub formă de săruri feroase (gluconat sulfat fumarat feros) A
Argumentare Sǎrurile ferice sunt mult mai slab absorbite Sǎrurile feroase prezintǎ ȋn mod
obișnuit o bunǎ biodisponibilitate (ȋntre 10 și 15) ȋn timp ce biodisponibilitatea
preparatelor ferice este de 3 pȃnǎ la 4 ori mai micǎ decȃt a celor convenționale
cu sulfat feros (36)
Sǎrurile feroase sunt cel mai frecvent prescrise ȋn practica medicalǎ fiind mai
preferate decȃt compușii ferici (37)
Ȋntre preparatele cu sǎruri feroase existǎ mici diferențe icircn ceea ce privește
eficiența absorbției fierului
Ia
Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta despre faptul cǎ dintre
produsele feroase sulfatul feros este mai fecvent recomandat A
Argumentare Preparatele care conțin sulfat feros rămacircn tratamentul stabil și standard al DF
indiferent de indicație datǎ fiind buna biodisponibilitate eficacitatea și
tolerabilitatea acceptabilă demonstrată icircn mai multe studii clinice mari și efectele
secundare mai scăzute (38)
Ib
Opțiune Compușii ferici ȋn combinație complex de hidroxid de fier (III) - polimaltoză - sunt
o alternativǎ la tratament A
Argumentare Preparatele cu hidroxid polimaltoză de fier III prezintă icircn general o
biodisponibilitate mai redusă și eficacitatea clinică a acestor preparate ȋn
tratamentul anemiei feriprive ȋn sarcina nu a fost bine stabilitǎ rezultatele
publicate fiind contradictorii (38394041)
Unele studii evidențiazǎ o ratǎ mai scǎzutǎ a ȋntreruperilor tratamentelor cu
sǎruri ferice decȃt cu cele feroase Acest lucru este asociat de obicei cu un
numǎr mai mic de reacții adverse gastro-intestinale(42)
IIa
Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bază de pirofosfat feric A
Argumentare Studiile dovedesc eficiența și siguranța administrării preparatelor pe bază de Ib
19
pirofosfat feric icircn medicina materno-fetală (22)
Datorită ȋnvelișului stabil aceste preparate prezintǎ o gastrorezistențǎ crescutǎ
care duce la lipsa reacțiilor adverse gastrointestinale Se realizeazǎ o absorbție
directă și aproape integrală a cantității de fier ingerate și biodisponibilitate
superioară (43)
Are o eficiență comparabilă cu a fierului intravenos Preparatul este eficient și icircn
anemia de cauză inflamatorie (44)
Optiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier lipozomal sau
sucrosomial B
Argumentare Ȋn aceste preparate fierul este sub formǎ microionizatǎ fiind ȋncapsulat ȋntr-o
membranǎ dublǎ rezultȃnd astfel o microȋncapsulare Fierul lipozomal este
asociat astfel cu absorbție crescutǎ fǎrǎ a determina reacții adverse gastro-
intestinale semnificative (4546)
Preparatele pe bazǎ de fier lipozomal sau sucrosomial reprezintǎ o sursǎ de fier
fiind recomandate și la cazurile fǎrǎ rǎspuns la alte terapii pe bazǎ de fier sau
pentru continuarea tratamentului cu fier oral dupǎ terapie inițialǎ parenteralǎ (47)
IIa
Recomandare La pacientele fără anemie reevaluarea parametrilor se va efectua dupǎ 8
sǎptǎmȃni de tratament B
Argumentare La pacientele fără anemie care urmeazǎ tratament cu preparate cu fier se
recomandă evaluarea Hb şi a FRT la 8 săptămacircni de la iniţierea tratamentului
pentru evaluarea răspunsului terapeutic și a complianței la tratament (148)
IIb
62 Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ
Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta diagnosticatǎ cu AF ȋn legaturǎ cu
efectele pe care le poate produce aceastǎ patologie asupra gravidei și asupra
fǎtului (1)
A
Argumentare Studiile evidențiaxǎ faptul cǎ ar fi necesar tratamentul curativ deoarece
prezenţa AF favorizează numeroase complicaţii materne şi fetale
- crește riscul de mortalitate maternǎ secundarǎ hemoragiei (2) și sepsei (3) cu
creșterea semnificativǎ a costurilor (4)
- crește riscul accidentelor trombotice (5)
- crește riscul nașterii prin operație cezarianǎ riscul de transfuzii pre-
eclampsia apoplexiei utero-placentare disfuncțiilor tiroidiene tulburărilor de
vindecare a rănilor insuficienței cardiace și a decesului (67)
Expunerea cronicǎ la DF este corelatǎ cu greutate micǎ la naștere (8) și dubleazǎ
riscul de naștere prematurǎ (9) suferinţă fetală ndash moarte fetalǎ intrauterină
crește mortalitatea perinatalǎ (10) crește riscul de deficienţe psihomotorii la feți (11)
Ia
Standard Medicul va recomanda ȋn cazurile diagnosticate cu anemie tratament general și
tratament specific A
Argumentare Tratamentul general va avea ȋn vedere o dietǎ bogatǎ ȋn proteine vitamine și fier
și tratamentul infecțiilor atunci cȃnd sunt depistate Tratamentul specific constǎ
ȋn administrarea de preparate orale sau parenterale cu fier sau transfuzii ȋn
funcție de severitatea anemiei de vȃrsta gestaționalǎ și de factorii asociați (12)
Doar schimbǎrile ȋn dietǎ nu sunt suficiente pentru a corecta AF fiind necesarǎ
administrarea de preparate cu fier
Ia
Standard Medicul va iniția tratamentul pornind de la valorile Hb și ale FRT A
Argumentare Dacǎ valorile Hb și ale FRT indicǎ AF se recomandǎ inițierea tratamentului (1213)
Ib
20
Recomandare Medicul poate recomanda gravidei diagnosticate cu AF uşoară sau moderată ca
primǎ intenție tratament cu preparate orale cu fier indiferent de vȃrsta
gestaționalǎ cu condiția ca prospectul preparatului sǎ nu limiteze administrarea
ȋntr-o anumitǎ perioadǎ de sarcinǎ (12)
A
Argumentare Fierul oral este un mod eficient ieftin și sigur de refacere a rezervelor de fier
Doza recomandată de fier elementar pentru tratamentul deficienței fierului ȋn
aceste cazuri este de 100-200 mg zilnic Nu trebuie administrate doze mai mari
deoarece absorbția este saturată și efectele secundare cresc (12141516)
Suplimentele de fier ȋn doze mai mici pot fi eficiente pentru tratamentul AF și
sunt asociate cu efecte secundare gastro-intestinale mai reduse (17)
Ia
Recomandare Medicul va recomanda terapia cu produse de fier i-v ȋn cazurile cu anemie
severǎ sau anemie moderatǎ ȋn anumite condiții și numai ȋn trimestrul II sau III
de sarcinǎ ținȃnd cont de balanța risc-beneficiu
A
Argumentare Tratamentul cu preparate cu fier i-v se recomandǎ ȋn urmǎtoarele situații un
rǎspuns slab la tratamentul cu preparate orale complianțǎ sau toleranțǎ scazutǎ
la preparatele orale (reacții gastrointestinale) anemie severǎ sau progresivǎ
prezența unor factori de risc (placenta praevia coagulopatii etc) necesitatea
unui tratament rapid al anemiei (vȃrsta gestaționalǎ avansatǎ paciente care
refuzǎ transfuzia) (151618)
Unele studii recomandă administrarea preparatelor de fier i-v pacientelor cu
anemie severǎ sau cazurilor noi de AF dupǎ vȃrsta gestaționalǎ de 34 de
sǎptǎmȃni (19)
Tratamentul cu preparate de fier i-v poate fi luat ȋn considerare la paciente cu AF
care nu au un rǎspuns corespunzator la administrarea corectǎ a preparatelor
orale cu fier sau existǎ intoleranțǎ la preparatele orale sau malabsorbție
doveditǎ Majoritatea autorilor sunt de acord cu administrarea acestor preparate
numai după vȃrsta gestaționalǎ de 13 sǎptǎmȃni (1920)
Studiile au demonstrat cǎ utilizarea parenterala a preparatelor cu fier ȋn
tratamentul AF duce la creșteri mai rapide ale nivelului de Hb și o refacere mai
bună a depozitelor de fier icircn comparație cu terapia orală ȋn particular referindu-
se la preparate pe bazǎ de fier sucrozǎ și carboximaltoză ferică (212223)
Ib
Standard Medicul nu va recomanda asocierea preparatelor i-v cu cele orale sau
administrarea lor ȋn prezența unei infecții active A
Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ nu se recomandǎ asocierea preparatelor orale cu cele
cu administrare parenteralǎ și nu sunt recomandate dacǎ s-a diagnosticat o
infecție activǎ (19)
Ib
Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta asupra reacțiilor adverse ale preparatelor
de fier i-v și dupǎ informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat ȋn
acest sens
C
Argumentare Recomandarea unui preparat cu fier i-v trebuie sǎ ținǎ cont de balanța risc-
beneficiu (13)
Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman (CHMP) al Agenției Europene
pentru Medicamente (EMA) a realizat o revizuire a medicamentelor cu
administrare i-v care conțin fier și a concluzionat că toate aceste preparate
prezintă un risc mic de reacții adverse care pot pune viața icircn pericol dacă nu
sunt tratate prompt (24)
Administrarea preparatelor parenterale cu fier se va face doar ȋn spital ȋn
prezența unei dotǎri corespunzătoare și a unui personal calificat ȋn
managementul reacțiilor anafilactice (25)
Au fost publicate ghiduri ȋn vederea minimizǎrii riscului și managementul
reacțiilor de hipersensibilitate (26)
Unii autori recomandǎ ȋn situația ȋn care apar reacții adverse la un preparat sǎ
se apeleze la alt preparat disponibil și sigur (27)
IV
21
Standard Medicul va recomanda pacientei un anumit preparat cu fier i-v dupǎ ce i-a
prezentat diferențele dintre produsele disponibile A
Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ fierul sucrozǎ este un tratament eficient ȋn sarcinǎ
iar experiența sugerează un bun nivel de siguranță icircn timpul sarcinii fiind mai
eficient decȃt unele preparate orale (28293031) Utilizarea sa este limitată de doza
maximǎ care poate fi administrată icircntr-o singură perfuzie necesitacircnd perfuzii
multiple
Noile preparate care au la baza carboximaltozǎ ferică au ca scop depășirea
acestei probleme cu administrarea unei singure doze (existǎ posibilitatea
repetǎrii administrǎrii dozei peste o sǎptamȃnǎ dacǎ valoarea Hb și a FRT o
impun) Existǎ studii care evidențiazǎ faptul cǎ carboximaltoza ferică crește
nivelul Hb și reface rezervele de fier mai repede decȃt fierul sucrozǎ cu reacții
adverse minime Se considerǎ cǎ aceste preparate sunt ideale pentru pacientele
cu AF care necesitǎ refacerea rapidǎ a rezervelor de fier (3132)
Detalii legate de preparatele i-v cu fier sucrozǎ și carboximaltozǎ ferică sunt
prezentate ȋn Anexa 4
Ib
Standard Medicul poate sǎ indice gravidelor cu anemie severǎ terapie transfuzională sub
strictă supraveghere medicală (18) C
Argumentare Transfuzia este rareori necesarǎ ȋn anemia cronică dar prezența anemiei
cronice face să crească nevoia de transfuzie atunci cacircnd pacientul pierde brusc
sacircnge prin hemoragie sau hemoliză sau icircn timpul sarcinii şi naşterii (18)
Se recomandǎ transferul pacientei cu simptome sugestive de anemie șisau
anemie severǎ cu vȃrstǎ gestaționalǎ gt 34 de sǎptǎmȃni care necesitǎ
transfuzie ȋntr-o Unitate cel puțin de Nivelul II (33)
Se recomandǎ ca toate unitǎțile de obstetricǎ sǎ formuleze ghiduri proprii
referitoare la transfuzia la femeia cu anemie pre și postnatalǎ care nu
sacircngereazǎ activ
Se recomandǎ ca transfuzia sǎ fie aplicatǎ la pacienta care nu sacircngereazǎ cu
valori ale Hb lt 6 gdl ținȃnd cont și de semne și simptome (risc de sacircngerare
afectare cardiacǎ sau simptome care necesitǎ atenție imediatǎ) Transfuzia sǎ
nu fie dictatǎ doar de nivelul Hb Se recomandǎ transfuzia doar ȋn cazurile cu
anemie severă care reduce aportul de oxigen devenind inadecvat necesitǎţilor
pacientului
Hemoragia obstetricală severă este o indicaţie certă de transfuzie de sacircnge sau
componente sanguine icircnsă icircn afara acestei instanţe studiile au indicat că
transfuzia de sacircnge este inutilă La pacientele sănătoase asimptomatice nu
există dovezi ale beneficiului tranfuziei de sacircnge
Ȋn absența sacircngerǎrii active dacǎ se decide totuși transfuzia se recomandǎ
administrarea unei singure unitǎți urmatǎ de reevaluarea clinicǎ șisau a Hb ȋn
vederea stabilirii necesitǎții altei transfuzii
Ȋn cazul ȋn care este necesarǎ cezariana corectarea preoperatorie a anemiei s-a
demonstrat cǎ se ȋnsoțește de ȋmbunǎtǎțirea rezultatelor perinatale(19)
IV
Standard Pacientele care necesitǎ transfuzie de sacircnge sau componente sanguine trebuie
să primescă informaţii complete despre transfuzie și alternativele ei Dupǎ
informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat
C
Argumentare Transfuziile de sacircnge implică o serie de riscuri cunoscute (de exemplu
transmiterea agenților infecțioși reacții hemolitice transfuzionale grave
supraicircncărcarea circulatorie asociată cu transfuzia etc) și altele mai puțin
cunoscute
Potenţialele riscuri ale transfuziilor se datorează uneori și erorilor clinice și de
laborator (19)
Transfuzia poate fi singurul mijloc de salvare a vieţii sau de ameliorare rapidă a
unei situații grave Cu toate acestea icircnainte de a se prescrie sacircnge sau produse
de sacircnge unei paciente este totdeauna nevoie să se cacircntărească riscurile
transfuziei comparativ cu riscurile neefectuării transfuziei
IV
22
7 URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE
Standard Evaluarea eficienței tratamentului efectuat se va efectua de cǎtre medic periodic A
Argumentare Pentru a evalua complianța la tratament administrarea corectǎ și dacǎ
rǎspunsul la tratament este favorabil după administrare se urmǎrește
- creşterea evidentă (ge1g) a Hb după 2 săptămacircni de tratament
- creşterea Hb cu 1gsăptămacircnă icircn cazul anemiei severe
- efecte mai rapide icircn primele 2 săptămacircni de tratament parenteral dar pe
termen lung (la 30-40 de zile) superpozabile administrării per os
- refacerea depozitelor se produce după 4-6 luni de tratament (12)
Ia
Standard Medicul trebuie sǎ stabileascǎ doza terapeuticǎ la un nivel la care reacțiile
adverse sunt acceptabile sau poate fi necesară icircncercarea unui preparat
alternativ
C
Argumentare Compatibilitatea și intoleranța preparatelor pe bază de fier pe cale orală pot
limita eficacitatea Sǎrurile de fier pot provoca efecte secundare care limitează
doza (3)
IV
Recomandare Gravida aflatǎ ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu diagnostic stabilit de anemie dupǎ
ȋnceperea tratamentului va fi monitorizatǎ ȋn continuare pȃnǎ cacircnd valorile Hb
revin ȋn limite normale și depozitele de fier sunt refǎcute
A
Argumentare
La gravida ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu valori ale Hb lt11 gdl asociate cu FRT
lt30 ngml medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier
de 50-60 mg de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ Hb crește cu ge1 gdl
dupǎ 2 sǎptǎmȃni ndash rǎspuns adecvat sau 2g la 3-4 sǎptǎmȃni se va continua
terapia oralǎ cu fier și care nu va fi ȋntreruptǎ pȃnǎ valorile Hb nu revin ȋn limite
normale și depozitele de fier sunt refǎcute (FRT = 100 ngml) ndash ȋn general 2-
3luni Se recomandǎ continuarea terapiei ȋncǎ 6 sǎptǎmȃni postpartum iar la
acest termen se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (2)
Gradul de creștere a Hb care poate fi obținut cu suplimente de fier va depinde
de valoarea inițialǎ a Hb și de nivelul FRT la icircnceputul suplimentelor de
pierderile continue de absorbția fierului și alți factori care contribuie la anemie
cum ar fi alte deficiențe de micronutriene infecții și deprecierea funcției renale
Ib
Recomandare Ȋn trimestru I dacǎ rǎspunsul la tratament nu este adecvat se poate completa
tratamentul cu terapie i-v sau transfuzie la nevoie abia dupǎ ȋmplinirea vȃrstei de
13 sǎptǎmȃni
A
Argumentare Dacǎ dupǎ administrarea ȋn primele 2 sǎptǎmȃni a preparatelor orale de fier
valoarea Hb crește cu mai puțin de 1 gdl la vȃrsta gestaționalǎ le 13 sǎptǎmȃni
ȋn funcție de valoarea Hb se va administra tratament cu preparate de fier i-v ȋn
trimestrul II sau transfuzie dacǎ se considerǎ necesar la acest moment (2)
Ia
Standard Ȋn trimestrul II medicul va recomanda inițierea terapiei orale Ȋn cazul unui
rǎspuns nefavorabil se poate recurge la tratament cu preparate parenterale cu
fier sau la nevoie la transfuzie
A
Argumentare Ȋn trimestrul II dacǎ valoarea Hb este ge 105gdl asociate cu FRT lt 30 ngml
medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60 mg
de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ valoarea Hb lt 105 gdl se
administreazǎ terapie oralǎ Ȋn cazul unui rǎspuns inadecvat a lipsei de
complianțǎ sau intoleranțǎ la terapia oralǎ se vor administra preparate cu fier i-
v Dupǎ 13 sǎptǎmȃni de gestație se pot administra preparate i-v Calendarul
controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de
gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat
pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt100 ngml) ceea ce de obicei
ȋnseamnǎ pentru icircncă 2-3 luni și aproximativ 6 săptămacircni postpartum La acest
Ib
23
moment se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (24)
Standard Ȋn cazul unei gravide aflate ȋn trimestrul III medicul va proceda ca și ȋn trimestrul
II dar va ține cont de faptul cǎ pacienta urmeazǎ sǎ nascǎ A
Argumentare La o gravida aflatǎ ȋn trimestrul III cu Hb lt11 gdl și FRT lt30 ngml se va
proceda ca și ȋn trimestrul II Preparate de fier i-v se vor administra ȋn aceleași
condiții și ȋn cazurile cu anemie severǎ ȋn cazurile ȋn care se identificǎ factori de
risc sau ȋn cazurile ȋn care existǎ necesitatea unei corecții imediate a anemiei
Se va apela la transfuzii doar ȋn cazurile de necesitate strictǎ Calendarul
controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de
gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat
pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt 100 ngml) Se recomandǎ la 6
sǎptǎmȃni postpartum repetarea unei HLG și a FRT (245)
Ib
8 ASPECTE ADMINISTRATIVE
Standard Fiecare unitate medicală publică sau privată icircşi va redacta protocoale proprii
avȃnd la baza prezentele Standarde
E
24
9 BIBLIOGRAFIE
Evaluare şi diagnostic
1 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration
during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial
J Pediatr 2016 August 175106ndash110e2
2 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to
Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation
Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37
3 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
4 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin
and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011
(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30
noiembrie 2018])
5 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
6 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
7 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 2822-39
8 ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in
pregnancy Obstetrics and Gynecology 112 201ndash207
9 Laflamme EM Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome a study of the effects of
elevation in El Alto Bolivia McGill Journal of Medicine 201013(1)47-55
10 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant
women OBG Manag 2017 December 29(12)8-11 16
12 Axel Dignass Karima Farrag Juumlrgen Stein Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency
in Inflammatory Conditions International Journal of Chronic Diseases 2018 Article ID 9394060 11
pages httpsdoiorg10115520189394060 - Review Article
13 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses
2009 73(5)714ndash5 doi 101016jmehy200904039
14 Kassebaum NJ The global burden of anemia Hematology ndash Oncology Clinics of North America
2016 30247ndash308
15 wwwcnasrocasarmediapostFilesANEXA2017doc
16 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR
Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during
pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6 e548-e554
17 Khalafallah A Mohamed M Nutritional iron deficiency in Anemia InTech Rijeka Croatia 2012
18 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New
Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97
doi103390ph11040097
19 Chowdhury S Rahman M Moniruddin ABM Anemia in Pregnancy Medicine Today 2014 26(01)49-
52
20 Katsuhiko Yokoi Aki Konomi Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue meta-
analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies 28 May 2017 117(10)1422-31
25
21 Bermejo F Garciacutea-Loacutepez S A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in
digestive diseases World J Gastroenterol 2009 154638-43
22 Novacek G Plummer-Vinson syndrome Orphanet J Rare Dis 2006136 doiorg1011861750-1172-
1-36
23 Gupta R Dhyani M Kendzerska T et al Restless legs syndrome and pregnancy prevalence possible
pathophysiological mechanisms and treatment Acta Neurol Scand 2016 133320-9
24 Upadhyaya SK Sharma A Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole
manifestation Indian J Psychol Med 2012 34276-8
25 Young SL Pica in pregnancy new ideas about an old condition Annu Rev Nutr 2010 30403-22
26 Boatin A Wylie B Singh MP et al Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in
Chhattisgarh India Am J Obstet Gynecol 2012 206S299
27 Uchida T Kawati Y Pagophagia in iron deficiency anemia Rinsho Ketsueki 2014 55436-9
Conduită
Profilaxia anemiei
1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
2 Scholl TO Maternal iron status relation to fetal growth length of gestation and iron endowment of the
neonate Nutr Rev 201169(1)S23-9
3 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
4 Krebs NF Lozoff B Georgieff MK Neurodevelopment the impact of nutrition and inflammation during
infancy in low-resource settings Pediatrics 2017139S50-S58
5 Avila Felipe Echeverriacutea Guadalupe Peacuterez Druso Martinez Carlos Strobel Pablo Castillo Oscar
Villaroel Luis Mezzano Diego Rozowski Jaime Urquiaga Ineacutes Leighton Federico Serum Ferritin Is
Associated with Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption Oxidative Medicine and Cellular
Longevity 2015 Article ID 769739 8 pages httpdxdoiorg1011552015769739
6 Fleming RE Ponka P Mechanisms of disease Iron overload in human disease The New England
Journal of Medicine 2012 366(4) 348ndash359
7 Wang W Knovich MA Coffman LG Torti FM Torti SV Serum ferritin past present and future
Biochimica et Biophysica Acta 2010 1800(8) 760ndash769
8 Brudevold R Hole T Hammerstroslashm J Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty
liver in patients without iron overload PLoS ONE 2008 3(10) Article ID e3547
9 Andrew M Prentice Yery A Mendoza Dora Pereira Carla Cerami Rita Wegmuller Anne Constable
Joumlrg Spieldenner Dietary strategies for improving iron status balancing safety and efficacy Nutr Rev
2017 Jan 75(1)49ndash60
10 Hoppe M Hultheacuten L Hallberg L The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the
expected effect from iron fortification Eur J Clin Nutr 2008 62761ndash9
11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant
women OBG Management December 2017 29(12) 8-16
12 Ryan K Bain B Worthington D Significant haemoglobinopathies guidelines for screening and
diagnosis British Journal of Haematology 2010 14935-49
13 Michael Alleyne McDonald K Horne Jeffery L Miller Individualized treatment for iron deficiency
anemia in adults Am J Med 2008 Nov 121(11) 943ndash8
14 Congdon L Westerlund A Algarin CR et al Iron deficiency in infancy is associated with altered neural
correlates of recognition memory at 10 years Journal de Pediatria 2012 1601027ndash33
15 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to
Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation
Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37
26
16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation
for women during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi
10100214651858
17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine
the effect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132
gdl BJOG 2007 114(6)684ndash8
18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses
2009 73(5)714ndash5
19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 28 22-39
20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR
Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during
pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554
21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy A
Controversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738
22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron
prophylaxis on maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern
Fetal Neonatal Med 2017 301787-92
23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-43
24 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol
2016(91)31-8
25 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M
Manasanch J Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr
Med ResOpin 2013 29 291-303
26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemia
among children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi
10100214651858CD006589
27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areas
Cochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589
28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancy
Cochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736
29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation during
pregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997
30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes
significant gastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE
2015 10 e0117383
31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinical
overview Scientific World Journal 2012 846824
32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic
pregnant women in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33
33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron
absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89
34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti D
Zimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate
days and as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-
label randomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533
35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash9
36 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash15
37 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16
New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 2000
27
38 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A
Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 1011002012846824
39 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose
complex tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5
40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of iron
polymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients
with anaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5
41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indian
journal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20
42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 years
experience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52
43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron
absorption studied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31
44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New
Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97
doi103390ph11040097
45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep Singh
Khurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in
Women of Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005
46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al Liposome
Classification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi
1011861556-276X-8-10
47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron
versus intravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial
Nephrol Dial Transplant 2015 Apr 30(4)645-52
48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons)
Swiss Med Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article
Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ
1 Orlandini C Torricelli M Spirito N Alaimo L Di Tommaso M Severi FM Ragusa A Petraglia F
Maternal anemia effects during pregnancy on male and female fetuses are there any differences J
Matern Fetal Neonatal Med 2017 Jul 30(14)1704-08
2 Cantwell R Clutton‐Brock T Cooper G et al Saving Mothers Lives reviewing maternal deaths to
make motherhood safer 2006‐2008 BJOG 2011 118(1)1-203 doi 101111j1471-
0528201002847x
3 Bamber J amp Kinsella S MBRRACE‐UK ndash the new home for the confidential enquiries into maternal
deaths‐reports for the first time Anaesthesia 2015 Jan 70(1)5-9 doi 101111anae12938
4 Goonewardene M Shehata M Hamad A Anaemia in pregnancy Best Practice amp Research Clinical
Obstetrics amp Gynaecology 2012 263ndash24
5 Massimo Franchini Giovanni Targher Martina Montagnana Giuseppe Lippi Iron and thrombosis Ann
Hematol 2008 Mar 87(3)167ndash73
6 WHOUNICEFUNU Iron deficiency anaemia assessment prevention and control a guide for
programme managers Geneva World Health Organization 2001
(httpwwwwhointnutritionpublicationsenida_assessment_prevention_controlpdf accesat [30
noiembrie 2018])
7 Auerbach M James S Nicoletti M et al Results of the first American prospective study of intravenous
iron in oral iron-intolerant iron-deficient gravidas Am J Med 2017 1301402ndash07
8 Lone FW Qureshi RN Emanuel F Maternal anaemia and its impact on perinatal outcome Tropical
Medicine amp International Health 2004 9486ndash90
9 Beck S Wojdyla D Say L et al The worldwide incidence of preterm birth a systematic review of
maternal mortality and morbidity Bulletin of the World Health Organization 2010 8831ndash8
28
10 Batool A Haider Ibironke Olofin Molin Wang Donna Spiegelman Majid Ezzati Wafaie W Fawzi
Anaemia prenatal iron use and risk of adverse pregnancy outcomes systematic review and meta-
analysis BMJ 2013 346 f3443 doi httpsdoiorg101136bmjf3443
11 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration
during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial
J Pediatr 2016 Aug 175 106ndash10e2
12 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
13 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
14 ACOG - American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in
pregnancy Obstetrics and Gynecology 2008 112201ndash7
15 Breymann C Bian XM Blanco‐Capito LR Chong C Mahmud G Rehman R Expert recommendations
for the diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period
in the Asia‐Pacific region Journal of Perinatal Medicine 2011 39113ndash21
16 WHO Guideline Daily Iron and Folic Acid Supplementation in Pregnant Women World Health
Organization Geneva Switzerland 2012
(httpwwwwhointnutritionpublicationsmicronutrientsguidelinesdaily_iron_supp_womenandgirlspdf
accesat [30 noiembrie 2018])
17 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron
absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89
18 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin
and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011
(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30
noiembrie 2018])
19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 2822-39
20 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
21 Auerbach Michael Commentary Iron deficiency of pregnancy - a new approach involving intravenous
iron Reprod Health 2018 15(1)96 doi [101186s12978-018-0536-1]
22 Mishra V Gandhi K Roy P Hokabaj S Shah KN Role of Intravenous Ferric Carboxy-maltose in
Pregnant Women with Iron Deficiency Anaemia J Nepal Health Res Counc 2017 Sep 815(2)96-99
23 Abdelazim IA Nusair B Svetlana S Zhurabekova Treatment of iron deficiency and iron deficiency
anemia with intravenous ferric carboxymaltose in pregnancy Arch Gynecol Obstet 2018 Oct 22 doi
101007s00404-018-4943-x
24 EMA (2013) New Recommendations to Manage Risk of Allergic Reactions with Intravenous
Iron‐Containing Medicines European Medicines Agency London UK
httpswwwemaeuropaeudocumentspress-releasenew-recommendations-manage-risk-allergic-
reactions-intravenous-iron-containing-medicines_enpdf accesat [30 noiembrie 2018])
25 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
26 Rampton D Folkersen J Fishbane S et al Hypersensitivity reactions to intravenous iron guidance for
risk minimization and management Haematologica 2014 991671ndash6
27 Auerbach M Adamson J Bircher A et al On the safety of intravenous iron evidence trumps
conjecture Haematologica 2015 100 e214ndashe215
28 Sunita Dubey Vanita Suri Neelam Aggarawal Reena Das Is it safe to use intravenous iron sucrose
during pregnancy A randomized controlled trial International Journal of Reproduction Contraception
Obstetrics and Gynecology 2013 2(4)544-9
29
29 Dipti Agrawal Sunita Fotedar Shamoli Kundu Monika Mourya Iron Sucrose infusion in Pregnancy a
comparative study Annals of Applied Bio-sciences 20141A40-44
30 Shruti B Bhavi Purushottam B Jaju Intravenous iron sucrose vs oral ferrous fumarate for treatment of
anemia in pregnancy A randomized controlled trial BMC Pregnancy Childbirth 2017 17137 doi
[101186s12884-017-1313-9]
31 Amreen Naqash Rifat Ara Ghulam N Bader Effectiveness and safety of ferric carboxymaltose
compared to iron sucrose in women with iron deficiency anemia phase IV clinical trials BMC Womens
Health 2018 18 6 doi [101186s12905-017-0506-8]
32 Alaa Qassim Ben W Mol Rosalie M Grivell Luke E Grzeskowiak Safety and efficacy of intravenous
iron polymaltose iron sucrose and ferric carboxymaltose in pregnancy A systematic review Aust N Z
J Obstet Gynaecol 2018 58 22ndash39
33 ORDIN nr 91018 XI 2002 privind criteriile de ierarhizare a secţiilor de spital de specialitate
obstetrică ginecologie şi neonatologie cu completările şi modificările OMS 272 2009
Urmărire şi monitorizare
1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
2 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
3 Breymann C Bian XM Blanco‐Capito LR Chong C Mahmud G Rehman R Expert recommendations
for the diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period
in the Asia‐Pacific region Journal of Perinatal Medicine 2011 39113ndash21
4 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
5 Khalafallah AA Dennis AE Ogden K Robertson I Charlton RH Bellette JM et al Three-year follow-
up of a randomised clinical trial of intravenous versus oral iron for anaemia in pregnancy BMJ Open
2012 Oct 182(5) pii e000998 doi 101136bmjopen-2012-00099
30
Anexa 1 Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019
31
Anexa 2 Grade de Recomandare şi nivele ale dovezilor
Tabel 1 Clasificarea tăriei aplicate gradelor de Recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate icircn cvasitotalitatea cazurilor
excepţiile fiind rare şi greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forţa Standardelor iar atunci cacircnd
nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat raţional logic şi documentat
Opţiune Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai multe
tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite Ele pot contribui la
procesul de instruire şi nu necesită justificare
Tabel 2 Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de Recomandare
Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate
publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib)
Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate dar nu randomizate publicate pe tema
acestei recomandări (nivele de dovezi IIa IIb sau III)
Grad C Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa
clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate icircn domeniu (nivele de dovezi IV)
Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări
Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a
acestui ghid
Tabel 3 Clasificarea nivelelor de dovezi
Nivel Ia Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate
Nivel Ib Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat bine conceput
Nivel IIa Dovezi obţinute din cel puţin un un studiu clinic controlat fără randomizare bine concepute
Nivel IIb Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput preferabil de la mai
multe centre sau echipe de cercetare
Nivel III Dovezi obţinute de la studii descriptive bine concepute
Nivel IV Dovezi obţinunte de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi
ca autoritate icircn domeniu
32
Anexa 3 Preparate cu fier utilizate icircn practica curentă la gravidă
Medicamente
DCI Forma
farmaceutică Concentraţia mgcpr cps sau ml
FORME ORALE
Fumarat feros
Fumarat feros suspensie 50 mg Fe 5ml
Fumarat feros + acid folic cps elib prel 50 mg Fe + 05 mg
Gluconat feros
Gluconat feros cpr ef 805 mg Fe
Gluconat feros + Vitamina C cpr 40 mg Fe 100 mg
Combinații (Gluconat feros + gluconat de
mangan + gluconat de cupru)
sol buvabilǎ fiole 50 mg Fe 133mg 070 mg
Glutamat feros
Glutamat feros sol buvabilǎ fiole
21-22 mg Fe 5 ml și 43 mg Fe 10 ml
Sulfat feros
Sulfat feros draj elib prel
80 mg Fe
Sulfat feros cpr elib prel
105 mg Fe
Combinații (Sulfat feros+acid folic+vitamina B12)
cps moi 37 mg Fe 5 mg 001mg
Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr
gastrorezistente 37 mg Fe 08 mg
Combinații (Sulfat feros-glicina+acid folic) cps 80 mg Fe 1mg
Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr elib prel
80 mg Fe 035 mg
Combinații (Sulfat feros+ Vitamina C) cpr film 100 mg Fe 60 mg
Combinații (Sulfat feros-glicina) cps 100mg Fe 5677 mg
Complex hidroxid fier (III) - polimatozǎ
Complex de fier (III) maltol cps 30 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 10 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 50 mg Fe 5ml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic orale sol
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic
50 mg Feml
33
Complex hidroxid fier (III) - polimaltozǎ pic orale 60 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole
100 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat cpr mast 100 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat +
acid folic cpr mast 100 mg Fe 035 mg
Ferrocolinatum
Ferrocolinatum pic 24 mg Feml
FORME PARENTERALE
Carboximaltoza ferică sol injperf
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III)-sucrozǎ sol injperf
100 mg Fe5 ml
Suplimente alimentare
Compoziție
(Compus de fierAcid folicVitamina C)
Forma
farmaceutică
Concentraţia mgcpr cps sau ml
Lipofer (pirofosfat feric microionizat)+ Vitamina C cpr 15 mg Fe 66 mg
Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 200 μg 55 mg
Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 20 mg 400μg 40mg
Fier sucrosomial + Vitamina C cps 30 mg Fe 70 mg
Fier sucrosomial + Acid folic + Vitamina C plic 21 mg 400 μg 70 mg
Glutamat feros draj 21-22 mg Fe
Glutamat feros + vitamina C + acid folic cps 12 mg Fe 60 mg 320 μg
Fumarat feros + Vitamina C + Acid folic +
Histidina + Vitamina B12
cpr 10 mg Fe 200 mg 300 microg 100 mg 3
microg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 14 mg Fe 400 ug 85 mg
Gluconat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 800 μg 150 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 400 μg 110 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 18 mg Fe 600 μg 100 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 25 mg Fe 800 μg 120 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 27 mg 1 m 85 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 70 mg Fe 750 μg 75 mg
Fier ferronyl + Acid folic + Vitamina C cpr 60 mg 800 μg100 mg
34
Anexa 4 Preparate iv ndash Indicații doze și mod de administrare supradozaj contraindicații atenționǎri ndash precauțiuni categorie de vȃrstǎ sarcina alǎptarea
Complex hidroxid de fier (III)-sucrozǎ (Fier sucroză) (1 2)
Indicații - cȃnd este necesar un aport rapid de fier
- la pacienții care nu pot tolera tratamentul oral cu fier sau care nu sunt complianți la
tratament
- cacircnd medicamentele orale pe bază de fier sunt ineficace (de ex ȋn boli inflamatorii
intestinale active)
Preparatul trebuie administrat numai atunci cȃnd indicația este confirmatǎ prin investigații
corespunzǎtoare
Doze si mod de
administrare
Se administreazǎ de preferat ȋn perfuzie ȋn dozǎ maximǎ de 200 mgzi ȋn 200 ml ser
fiziologic (2 fiole) ȋn minim 30 minute
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ ȋl administrați
Supradozaj Supradozajul trebuie tratat după cum consideră necesar medicul curant cu un chelator de
fier sau conform practicii medicale standard
Contraindicații - Hipersensibilitate la substanţa activă la Venofer sau la ori care dintre excipienţii săi
- Hipersensibilitate gravă cunoscută la alte medicamente cu fier administrate parenteral
- Anemie de alte cauze decacirct deficienţa de fier
- Dovezi de supraicircncărcare cu fier sau tulburări ereditare icircn utilizarea ferului
Atenționǎri-
precauțiuni
Au fost raportate reacții de hipersensibilizare severe de tipul reacțiilor anafilactice grave
chiar fatale Pacienții pot prezenta şoc hipotensiune semnificativă clinic pierderea
cunostinței sisau colaps Daca apar reacții de hipersensibilitate sau semne de intoleranțǎ ȋn
timpul administrǎrii se recomandǎ oprirea imediatǎ a perfuziei Pacienta trebuie monitorizatǎ
continuu ȋn timpul perfuziei și ȋncǎ cel puțin 30 de minute dupǎ terminarea ei (majoritatea
reacțiilor apar ȋn acest interval) Se recomandǎ ca administrarea sǎ fie efectuatǎ doar ȋn
condițiile ȋn care existǎ personal și resurse pentru tratarea promptǎ a eventualelor reacții de
hipersensibilitate
Preparatul poate fi cauza unei hipotensiuni semnificative clinic de aceea se recomandă
monitorizarea semnelor și a simptomelor hipotensiunii dupǎ fiecare administrare
Terapia excesivǎ poate provoca hemosideroza iatrogena Pacienții care beneficiazǎ de
aceastǎ terapie necesitǎ monitorizarea parametrilor hematologici și a parametrilor de
monitorizare a fierului ndash Hb Ht FRT și STS Nu se va administra preparatul la paciente cu
evidentǎ supraicircncarcare cu fier Valoarea STS crește rapid dupǎ administrarea preparatului
de aceea se recomandǎ reevaluarea parametrilor de monitorizare a fierului cel mai devreme
dupǎ 48 de ore de la terminarea perfuziei
Cele mai comune reacții adverse dupǎ tratamentul cu Venofer (2) sunt diaree grețuri
vǎrsǎturi cefalee vertij hipotensiune prurit dureri ȋn extremitǎți artralgii dureri de spate
crampe musculare reacții locale la nivelul zonei de injectare dureri toracice si edeme
periferice Alte reacții descrise includ senzații de durere sau arsurǎ la nivelul locului de
injectare nazofaringita sinuzita infecții ale tractului respirator superior și faringita O parte
din simptome pot fi atenuate prin scǎderea debitului perfuziei
Categorie de
vȃrstǎ
Se poate administra și la copii gt 2ani
35
Sarcina Categoria B
Este necesară o evaluare atentă a raportului risc-beneficiu icircnainte de utilizarea icircn timpul
sarcinii iar preparatul nu trebuie utilizat icircn timpul sarcinii decacirct dacă este icircn mod clar
necesar
Alǎptare A se utiliza cu precauție
Carboximaltoza ferică (3)
Indicații Pentru tratamentul carenţei de fer cacircnd preparatele de fer orale nu sunt eficace sau nu pot fi
utilizate
Doze si mod de
administrare
Se administreazǎ ȋn dozǎ unicǎ de 1000 mg ȋn timp de minim 15 minute (maximum 15
mgkg injectabil sau 20 mgkg prin perfuzie) Doza totalǎ de administrat va ține cont de
valoare Hb și de greutatea pacientei
A nu se administra doza de 20 ml (1000 mg fer) sub formă de injecţie sau perfuzie mai mult
de o dată pe săptămacircnă
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ icircl administrați
Supradozaj Dacă a avut loc o acumulare de fer poate fi luată icircn considerare utilizarea unui chelator de
fer
Contraindicații - hipersensibilitate cunoscută la carboximaltoză ferică sau la oricare dintre excipienţi
- anemie care nu se datorează carenţei de fier de exemplu alte forme de anemie
microcitară
- date privind supraicircncărcarea cu fier sau tulburări icircn utilizarea fierului
Atenționari
precauțiuni
Medicamentele pe bază de fier administrate parenteral pot provoca reacţii de
hipersensibilitate inclusiv reacţii anafilactoide care se pot finaliza cu deces Prin urmare
trebuie să fie disponibile facilităţi pentru resuscitare cardio-pulmonară Dacă apar reacţii
alergice sau semne de intoleranţă icircn cursul administrării tratamentul trebuie oprit imediat
La pacienţii cu disfuncţie hepatică administrarea fierului pe cale parenterală trebuie
efectuată numai după evaluarea atentă a raportului riscbeneficiu
Administrarea ferului pe cale parenterală trebuie evitată la pacienţii cu disfuncţie hepatică la
care supraicircncărcarea cu fer este un factor precipitant icircn special porfiria cutanată tardivă Se
recomandă monitorizarea atentă a concentraţiilor de fer pentru a evita supraicircncărcarea cu
fier
Fierul parenteral trebuie utilizat cu precauţie icircn caz de infecţii acute sau cronice astm
bronşic eczeme sau alergii atopice Se recomandă ca administrarea preparatului trebuie să
fie oprită la pacienţii cu bacteriemie curentă La pacienţii cu infecţii cronice trebuie evaluat
raportul riscbeneficiu avacircnd icircn vedere supresia eritropoiezei
Cacircnd se administrează preparatul este necesară precauţie pentru a evita extravazarea
paravenoasă
Extravazarea paravenoasă a preparatului la locul injectării poate determina modificarea
culorii tegumentului icircn brun şi iritaţie cutanată Icircn cazul extravazării paravenoase
administrarea preparatului trebuie icircntreruptă imediat
Un ml de preparat nediluat conţine pacircnă la 55 mg (024 mmol) sodiu Acest lucru trebuie
avut icircn vedere la pacienţii care urmează o dietă cu restricţie de sodiu
Categorie de
vacircrstă
Utilizarea preparatului la copii nu a fost studiată şi prin urmare nu se recomandă
administrarea acestuia la copiii cu vacircrsta sub 14 ani
36
Sarcina Categoria C - Nu există date privind utilizarea preparatului la femeile gravide Este necesară
o evaluare atentă a raportului riscbeneficiu icircnainte de utilizarea icircn cursul sarcinii preparatul
nu trebuie utilizat icircn cursul sarcinii decacirct dacă este absolut necesar Datele obţinute la
animale sugerează faptul că fierul eliberat de acest preparat poate traversa bariera feto-
placentară şi că utilizarea sa icircn cursul sarcinii poate influenţa dezvoltarea scheletului fetal
Dacă se consideră că beneficiul adus de tratamentul cu acest preparat depăşeşte riscul
potenţial pentru făt se recomandă ca tratamentul să fie limitat la al doilea şi al treilea
trimestru de sarcină
Alăptare Studiile clinice au arătat că transferul fierului din preparat icircn laptele uman este neglijabil
(1) Pe baza datelor limitate provenite de la femei care alăptează este puţin probabil ca
preparatul să reprezinte un risc pentru sugar
1Venoferreg [package insert] Shirley NY American Regent Inc 2015 Data on file Iron Sucrose Periodic Safety Update Report February 2016 Luitpold Pharmaceuticals Inc Shirley NY httpwwwvenofercom 2Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_4035_121203pdf 3Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_2864_221010pdfanmOrder=Sorter_cod_atcampanmPage=5
SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE
19
pirofosfat feric icircn medicina materno-fetală (22)
Datorită ȋnvelișului stabil aceste preparate prezintǎ o gastrorezistențǎ crescutǎ
care duce la lipsa reacțiilor adverse gastrointestinale Se realizeazǎ o absorbție
directă și aproape integrală a cantității de fier ingerate și biodisponibilitate
superioară (43)
Are o eficiență comparabilă cu a fierului intravenos Preparatul este eficient și icircn
anemia de cauză inflamatorie (44)
Optiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier lipozomal sau
sucrosomial B
Argumentare Ȋn aceste preparate fierul este sub formǎ microionizatǎ fiind ȋncapsulat ȋntr-o
membranǎ dublǎ rezultȃnd astfel o microȋncapsulare Fierul lipozomal este
asociat astfel cu absorbție crescutǎ fǎrǎ a determina reacții adverse gastro-
intestinale semnificative (4546)
Preparatele pe bazǎ de fier lipozomal sau sucrosomial reprezintǎ o sursǎ de fier
fiind recomandate și la cazurile fǎrǎ rǎspuns la alte terapii pe bazǎ de fier sau
pentru continuarea tratamentului cu fier oral dupǎ terapie inițialǎ parenteralǎ (47)
IIa
Recomandare La pacientele fără anemie reevaluarea parametrilor se va efectua dupǎ 8
sǎptǎmȃni de tratament B
Argumentare La pacientele fără anemie care urmeazǎ tratament cu preparate cu fier se
recomandă evaluarea Hb şi a FRT la 8 săptămacircni de la iniţierea tratamentului
pentru evaluarea răspunsului terapeutic și a complianței la tratament (148)
IIb
62 Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ
Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta diagnosticatǎ cu AF ȋn legaturǎ cu
efectele pe care le poate produce aceastǎ patologie asupra gravidei și asupra
fǎtului (1)
A
Argumentare Studiile evidențiaxǎ faptul cǎ ar fi necesar tratamentul curativ deoarece
prezenţa AF favorizează numeroase complicaţii materne şi fetale
- crește riscul de mortalitate maternǎ secundarǎ hemoragiei (2) și sepsei (3) cu
creșterea semnificativǎ a costurilor (4)
- crește riscul accidentelor trombotice (5)
- crește riscul nașterii prin operație cezarianǎ riscul de transfuzii pre-
eclampsia apoplexiei utero-placentare disfuncțiilor tiroidiene tulburărilor de
vindecare a rănilor insuficienței cardiace și a decesului (67)
Expunerea cronicǎ la DF este corelatǎ cu greutate micǎ la naștere (8) și dubleazǎ
riscul de naștere prematurǎ (9) suferinţă fetală ndash moarte fetalǎ intrauterină
crește mortalitatea perinatalǎ (10) crește riscul de deficienţe psihomotorii la feți (11)
Ia
Standard Medicul va recomanda ȋn cazurile diagnosticate cu anemie tratament general și
tratament specific A
Argumentare Tratamentul general va avea ȋn vedere o dietǎ bogatǎ ȋn proteine vitamine și fier
și tratamentul infecțiilor atunci cȃnd sunt depistate Tratamentul specific constǎ
ȋn administrarea de preparate orale sau parenterale cu fier sau transfuzii ȋn
funcție de severitatea anemiei de vȃrsta gestaționalǎ și de factorii asociați (12)
Doar schimbǎrile ȋn dietǎ nu sunt suficiente pentru a corecta AF fiind necesarǎ
administrarea de preparate cu fier
Ia
Standard Medicul va iniția tratamentul pornind de la valorile Hb și ale FRT A
Argumentare Dacǎ valorile Hb și ale FRT indicǎ AF se recomandǎ inițierea tratamentului (1213)
Ib
20
Recomandare Medicul poate recomanda gravidei diagnosticate cu AF uşoară sau moderată ca
primǎ intenție tratament cu preparate orale cu fier indiferent de vȃrsta
gestaționalǎ cu condiția ca prospectul preparatului sǎ nu limiteze administrarea
ȋntr-o anumitǎ perioadǎ de sarcinǎ (12)
A
Argumentare Fierul oral este un mod eficient ieftin și sigur de refacere a rezervelor de fier
Doza recomandată de fier elementar pentru tratamentul deficienței fierului ȋn
aceste cazuri este de 100-200 mg zilnic Nu trebuie administrate doze mai mari
deoarece absorbția este saturată și efectele secundare cresc (12141516)
Suplimentele de fier ȋn doze mai mici pot fi eficiente pentru tratamentul AF și
sunt asociate cu efecte secundare gastro-intestinale mai reduse (17)
Ia
Recomandare Medicul va recomanda terapia cu produse de fier i-v ȋn cazurile cu anemie
severǎ sau anemie moderatǎ ȋn anumite condiții și numai ȋn trimestrul II sau III
de sarcinǎ ținȃnd cont de balanța risc-beneficiu
A
Argumentare Tratamentul cu preparate cu fier i-v se recomandǎ ȋn urmǎtoarele situații un
rǎspuns slab la tratamentul cu preparate orale complianțǎ sau toleranțǎ scazutǎ
la preparatele orale (reacții gastrointestinale) anemie severǎ sau progresivǎ
prezența unor factori de risc (placenta praevia coagulopatii etc) necesitatea
unui tratament rapid al anemiei (vȃrsta gestaționalǎ avansatǎ paciente care
refuzǎ transfuzia) (151618)
Unele studii recomandă administrarea preparatelor de fier i-v pacientelor cu
anemie severǎ sau cazurilor noi de AF dupǎ vȃrsta gestaționalǎ de 34 de
sǎptǎmȃni (19)
Tratamentul cu preparate de fier i-v poate fi luat ȋn considerare la paciente cu AF
care nu au un rǎspuns corespunzator la administrarea corectǎ a preparatelor
orale cu fier sau existǎ intoleranțǎ la preparatele orale sau malabsorbție
doveditǎ Majoritatea autorilor sunt de acord cu administrarea acestor preparate
numai după vȃrsta gestaționalǎ de 13 sǎptǎmȃni (1920)
Studiile au demonstrat cǎ utilizarea parenterala a preparatelor cu fier ȋn
tratamentul AF duce la creșteri mai rapide ale nivelului de Hb și o refacere mai
bună a depozitelor de fier icircn comparație cu terapia orală ȋn particular referindu-
se la preparate pe bazǎ de fier sucrozǎ și carboximaltoză ferică (212223)
Ib
Standard Medicul nu va recomanda asocierea preparatelor i-v cu cele orale sau
administrarea lor ȋn prezența unei infecții active A
Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ nu se recomandǎ asocierea preparatelor orale cu cele
cu administrare parenteralǎ și nu sunt recomandate dacǎ s-a diagnosticat o
infecție activǎ (19)
Ib
Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta asupra reacțiilor adverse ale preparatelor
de fier i-v și dupǎ informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat ȋn
acest sens
C
Argumentare Recomandarea unui preparat cu fier i-v trebuie sǎ ținǎ cont de balanța risc-
beneficiu (13)
Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman (CHMP) al Agenției Europene
pentru Medicamente (EMA) a realizat o revizuire a medicamentelor cu
administrare i-v care conțin fier și a concluzionat că toate aceste preparate
prezintă un risc mic de reacții adverse care pot pune viața icircn pericol dacă nu
sunt tratate prompt (24)
Administrarea preparatelor parenterale cu fier se va face doar ȋn spital ȋn
prezența unei dotǎri corespunzătoare și a unui personal calificat ȋn
managementul reacțiilor anafilactice (25)
Au fost publicate ghiduri ȋn vederea minimizǎrii riscului și managementul
reacțiilor de hipersensibilitate (26)
Unii autori recomandǎ ȋn situația ȋn care apar reacții adverse la un preparat sǎ
se apeleze la alt preparat disponibil și sigur (27)
IV
21
Standard Medicul va recomanda pacientei un anumit preparat cu fier i-v dupǎ ce i-a
prezentat diferențele dintre produsele disponibile A
Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ fierul sucrozǎ este un tratament eficient ȋn sarcinǎ
iar experiența sugerează un bun nivel de siguranță icircn timpul sarcinii fiind mai
eficient decȃt unele preparate orale (28293031) Utilizarea sa este limitată de doza
maximǎ care poate fi administrată icircntr-o singură perfuzie necesitacircnd perfuzii
multiple
Noile preparate care au la baza carboximaltozǎ ferică au ca scop depășirea
acestei probleme cu administrarea unei singure doze (existǎ posibilitatea
repetǎrii administrǎrii dozei peste o sǎptamȃnǎ dacǎ valoarea Hb și a FRT o
impun) Existǎ studii care evidențiazǎ faptul cǎ carboximaltoza ferică crește
nivelul Hb și reface rezervele de fier mai repede decȃt fierul sucrozǎ cu reacții
adverse minime Se considerǎ cǎ aceste preparate sunt ideale pentru pacientele
cu AF care necesitǎ refacerea rapidǎ a rezervelor de fier (3132)
Detalii legate de preparatele i-v cu fier sucrozǎ și carboximaltozǎ ferică sunt
prezentate ȋn Anexa 4
Ib
Standard Medicul poate sǎ indice gravidelor cu anemie severǎ terapie transfuzională sub
strictă supraveghere medicală (18) C
Argumentare Transfuzia este rareori necesarǎ ȋn anemia cronică dar prezența anemiei
cronice face să crească nevoia de transfuzie atunci cacircnd pacientul pierde brusc
sacircnge prin hemoragie sau hemoliză sau icircn timpul sarcinii şi naşterii (18)
Se recomandǎ transferul pacientei cu simptome sugestive de anemie șisau
anemie severǎ cu vȃrstǎ gestaționalǎ gt 34 de sǎptǎmȃni care necesitǎ
transfuzie ȋntr-o Unitate cel puțin de Nivelul II (33)
Se recomandǎ ca toate unitǎțile de obstetricǎ sǎ formuleze ghiduri proprii
referitoare la transfuzia la femeia cu anemie pre și postnatalǎ care nu
sacircngereazǎ activ
Se recomandǎ ca transfuzia sǎ fie aplicatǎ la pacienta care nu sacircngereazǎ cu
valori ale Hb lt 6 gdl ținȃnd cont și de semne și simptome (risc de sacircngerare
afectare cardiacǎ sau simptome care necesitǎ atenție imediatǎ) Transfuzia sǎ
nu fie dictatǎ doar de nivelul Hb Se recomandǎ transfuzia doar ȋn cazurile cu
anemie severă care reduce aportul de oxigen devenind inadecvat necesitǎţilor
pacientului
Hemoragia obstetricală severă este o indicaţie certă de transfuzie de sacircnge sau
componente sanguine icircnsă icircn afara acestei instanţe studiile au indicat că
transfuzia de sacircnge este inutilă La pacientele sănătoase asimptomatice nu
există dovezi ale beneficiului tranfuziei de sacircnge
Ȋn absența sacircngerǎrii active dacǎ se decide totuși transfuzia se recomandǎ
administrarea unei singure unitǎți urmatǎ de reevaluarea clinicǎ șisau a Hb ȋn
vederea stabilirii necesitǎții altei transfuzii
Ȋn cazul ȋn care este necesarǎ cezariana corectarea preoperatorie a anemiei s-a
demonstrat cǎ se ȋnsoțește de ȋmbunǎtǎțirea rezultatelor perinatale(19)
IV
Standard Pacientele care necesitǎ transfuzie de sacircnge sau componente sanguine trebuie
să primescă informaţii complete despre transfuzie și alternativele ei Dupǎ
informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat
C
Argumentare Transfuziile de sacircnge implică o serie de riscuri cunoscute (de exemplu
transmiterea agenților infecțioși reacții hemolitice transfuzionale grave
supraicircncărcarea circulatorie asociată cu transfuzia etc) și altele mai puțin
cunoscute
Potenţialele riscuri ale transfuziilor se datorează uneori și erorilor clinice și de
laborator (19)
Transfuzia poate fi singurul mijloc de salvare a vieţii sau de ameliorare rapidă a
unei situații grave Cu toate acestea icircnainte de a se prescrie sacircnge sau produse
de sacircnge unei paciente este totdeauna nevoie să se cacircntărească riscurile
transfuziei comparativ cu riscurile neefectuării transfuziei
IV
22
7 URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE
Standard Evaluarea eficienței tratamentului efectuat se va efectua de cǎtre medic periodic A
Argumentare Pentru a evalua complianța la tratament administrarea corectǎ și dacǎ
rǎspunsul la tratament este favorabil după administrare se urmǎrește
- creşterea evidentă (ge1g) a Hb după 2 săptămacircni de tratament
- creşterea Hb cu 1gsăptămacircnă icircn cazul anemiei severe
- efecte mai rapide icircn primele 2 săptămacircni de tratament parenteral dar pe
termen lung (la 30-40 de zile) superpozabile administrării per os
- refacerea depozitelor se produce după 4-6 luni de tratament (12)
Ia
Standard Medicul trebuie sǎ stabileascǎ doza terapeuticǎ la un nivel la care reacțiile
adverse sunt acceptabile sau poate fi necesară icircncercarea unui preparat
alternativ
C
Argumentare Compatibilitatea și intoleranța preparatelor pe bază de fier pe cale orală pot
limita eficacitatea Sǎrurile de fier pot provoca efecte secundare care limitează
doza (3)
IV
Recomandare Gravida aflatǎ ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu diagnostic stabilit de anemie dupǎ
ȋnceperea tratamentului va fi monitorizatǎ ȋn continuare pȃnǎ cacircnd valorile Hb
revin ȋn limite normale și depozitele de fier sunt refǎcute
A
Argumentare
La gravida ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu valori ale Hb lt11 gdl asociate cu FRT
lt30 ngml medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier
de 50-60 mg de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ Hb crește cu ge1 gdl
dupǎ 2 sǎptǎmȃni ndash rǎspuns adecvat sau 2g la 3-4 sǎptǎmȃni se va continua
terapia oralǎ cu fier și care nu va fi ȋntreruptǎ pȃnǎ valorile Hb nu revin ȋn limite
normale și depozitele de fier sunt refǎcute (FRT = 100 ngml) ndash ȋn general 2-
3luni Se recomandǎ continuarea terapiei ȋncǎ 6 sǎptǎmȃni postpartum iar la
acest termen se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (2)
Gradul de creștere a Hb care poate fi obținut cu suplimente de fier va depinde
de valoarea inițialǎ a Hb și de nivelul FRT la icircnceputul suplimentelor de
pierderile continue de absorbția fierului și alți factori care contribuie la anemie
cum ar fi alte deficiențe de micronutriene infecții și deprecierea funcției renale
Ib
Recomandare Ȋn trimestru I dacǎ rǎspunsul la tratament nu este adecvat se poate completa
tratamentul cu terapie i-v sau transfuzie la nevoie abia dupǎ ȋmplinirea vȃrstei de
13 sǎptǎmȃni
A
Argumentare Dacǎ dupǎ administrarea ȋn primele 2 sǎptǎmȃni a preparatelor orale de fier
valoarea Hb crește cu mai puțin de 1 gdl la vȃrsta gestaționalǎ le 13 sǎptǎmȃni
ȋn funcție de valoarea Hb se va administra tratament cu preparate de fier i-v ȋn
trimestrul II sau transfuzie dacǎ se considerǎ necesar la acest moment (2)
Ia
Standard Ȋn trimestrul II medicul va recomanda inițierea terapiei orale Ȋn cazul unui
rǎspuns nefavorabil se poate recurge la tratament cu preparate parenterale cu
fier sau la nevoie la transfuzie
A
Argumentare Ȋn trimestrul II dacǎ valoarea Hb este ge 105gdl asociate cu FRT lt 30 ngml
medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60 mg
de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ valoarea Hb lt 105 gdl se
administreazǎ terapie oralǎ Ȋn cazul unui rǎspuns inadecvat a lipsei de
complianțǎ sau intoleranțǎ la terapia oralǎ se vor administra preparate cu fier i-
v Dupǎ 13 sǎptǎmȃni de gestație se pot administra preparate i-v Calendarul
controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de
gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat
pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt100 ngml) ceea ce de obicei
ȋnseamnǎ pentru icircncă 2-3 luni și aproximativ 6 săptămacircni postpartum La acest
Ib
23
moment se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (24)
Standard Ȋn cazul unei gravide aflate ȋn trimestrul III medicul va proceda ca și ȋn trimestrul
II dar va ține cont de faptul cǎ pacienta urmeazǎ sǎ nascǎ A
Argumentare La o gravida aflatǎ ȋn trimestrul III cu Hb lt11 gdl și FRT lt30 ngml se va
proceda ca și ȋn trimestrul II Preparate de fier i-v se vor administra ȋn aceleași
condiții și ȋn cazurile cu anemie severǎ ȋn cazurile ȋn care se identificǎ factori de
risc sau ȋn cazurile ȋn care existǎ necesitatea unei corecții imediate a anemiei
Se va apela la transfuzii doar ȋn cazurile de necesitate strictǎ Calendarul
controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de
gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat
pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt 100 ngml) Se recomandǎ la 6
sǎptǎmȃni postpartum repetarea unei HLG și a FRT (245)
Ib
8 ASPECTE ADMINISTRATIVE
Standard Fiecare unitate medicală publică sau privată icircşi va redacta protocoale proprii
avȃnd la baza prezentele Standarde
E
24
9 BIBLIOGRAFIE
Evaluare şi diagnostic
1 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration
during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial
J Pediatr 2016 August 175106ndash110e2
2 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to
Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation
Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37
3 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
4 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin
and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011
(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30
noiembrie 2018])
5 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
6 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
7 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 2822-39
8 ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in
pregnancy Obstetrics and Gynecology 112 201ndash207
9 Laflamme EM Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome a study of the effects of
elevation in El Alto Bolivia McGill Journal of Medicine 201013(1)47-55
10 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant
women OBG Manag 2017 December 29(12)8-11 16
12 Axel Dignass Karima Farrag Juumlrgen Stein Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency
in Inflammatory Conditions International Journal of Chronic Diseases 2018 Article ID 9394060 11
pages httpsdoiorg10115520189394060 - Review Article
13 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses
2009 73(5)714ndash5 doi 101016jmehy200904039
14 Kassebaum NJ The global burden of anemia Hematology ndash Oncology Clinics of North America
2016 30247ndash308
15 wwwcnasrocasarmediapostFilesANEXA2017doc
16 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR
Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during
pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6 e548-e554
17 Khalafallah A Mohamed M Nutritional iron deficiency in Anemia InTech Rijeka Croatia 2012
18 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New
Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97
doi103390ph11040097
19 Chowdhury S Rahman M Moniruddin ABM Anemia in Pregnancy Medicine Today 2014 26(01)49-
52
20 Katsuhiko Yokoi Aki Konomi Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue meta-
analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies 28 May 2017 117(10)1422-31
25
21 Bermejo F Garciacutea-Loacutepez S A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in
digestive diseases World J Gastroenterol 2009 154638-43
22 Novacek G Plummer-Vinson syndrome Orphanet J Rare Dis 2006136 doiorg1011861750-1172-
1-36
23 Gupta R Dhyani M Kendzerska T et al Restless legs syndrome and pregnancy prevalence possible
pathophysiological mechanisms and treatment Acta Neurol Scand 2016 133320-9
24 Upadhyaya SK Sharma A Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole
manifestation Indian J Psychol Med 2012 34276-8
25 Young SL Pica in pregnancy new ideas about an old condition Annu Rev Nutr 2010 30403-22
26 Boatin A Wylie B Singh MP et al Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in
Chhattisgarh India Am J Obstet Gynecol 2012 206S299
27 Uchida T Kawati Y Pagophagia in iron deficiency anemia Rinsho Ketsueki 2014 55436-9
Conduită
Profilaxia anemiei
1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
2 Scholl TO Maternal iron status relation to fetal growth length of gestation and iron endowment of the
neonate Nutr Rev 201169(1)S23-9
3 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
4 Krebs NF Lozoff B Georgieff MK Neurodevelopment the impact of nutrition and inflammation during
infancy in low-resource settings Pediatrics 2017139S50-S58
5 Avila Felipe Echeverriacutea Guadalupe Peacuterez Druso Martinez Carlos Strobel Pablo Castillo Oscar
Villaroel Luis Mezzano Diego Rozowski Jaime Urquiaga Ineacutes Leighton Federico Serum Ferritin Is
Associated with Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption Oxidative Medicine and Cellular
Longevity 2015 Article ID 769739 8 pages httpdxdoiorg1011552015769739
6 Fleming RE Ponka P Mechanisms of disease Iron overload in human disease The New England
Journal of Medicine 2012 366(4) 348ndash359
7 Wang W Knovich MA Coffman LG Torti FM Torti SV Serum ferritin past present and future
Biochimica et Biophysica Acta 2010 1800(8) 760ndash769
8 Brudevold R Hole T Hammerstroslashm J Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty
liver in patients without iron overload PLoS ONE 2008 3(10) Article ID e3547
9 Andrew M Prentice Yery A Mendoza Dora Pereira Carla Cerami Rita Wegmuller Anne Constable
Joumlrg Spieldenner Dietary strategies for improving iron status balancing safety and efficacy Nutr Rev
2017 Jan 75(1)49ndash60
10 Hoppe M Hultheacuten L Hallberg L The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the
expected effect from iron fortification Eur J Clin Nutr 2008 62761ndash9
11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant
women OBG Management December 2017 29(12) 8-16
12 Ryan K Bain B Worthington D Significant haemoglobinopathies guidelines for screening and
diagnosis British Journal of Haematology 2010 14935-49
13 Michael Alleyne McDonald K Horne Jeffery L Miller Individualized treatment for iron deficiency
anemia in adults Am J Med 2008 Nov 121(11) 943ndash8
14 Congdon L Westerlund A Algarin CR et al Iron deficiency in infancy is associated with altered neural
correlates of recognition memory at 10 years Journal de Pediatria 2012 1601027ndash33
15 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to
Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation
Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37
26
16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation
for women during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi
10100214651858
17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine
the effect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132
gdl BJOG 2007 114(6)684ndash8
18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses
2009 73(5)714ndash5
19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 28 22-39
20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR
Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during
pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554
21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy A
Controversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738
22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron
prophylaxis on maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern
Fetal Neonatal Med 2017 301787-92
23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-43
24 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol
2016(91)31-8
25 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M
Manasanch J Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr
Med ResOpin 2013 29 291-303
26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemia
among children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi
10100214651858CD006589
27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areas
Cochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589
28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancy
Cochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736
29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation during
pregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997
30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes
significant gastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE
2015 10 e0117383
31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinical
overview Scientific World Journal 2012 846824
32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic
pregnant women in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33
33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron
absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89
34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti D
Zimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate
days and as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-
label randomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533
35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash9
36 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash15
37 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16
New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 2000
27
38 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A
Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 1011002012846824
39 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose
complex tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5
40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of iron
polymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients
with anaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5
41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indian
journal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20
42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 years
experience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52
43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron
absorption studied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31
44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New
Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97
doi103390ph11040097
45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep Singh
Khurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in
Women of Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005
46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al Liposome
Classification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi
1011861556-276X-8-10
47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron
versus intravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial
Nephrol Dial Transplant 2015 Apr 30(4)645-52
48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons)
Swiss Med Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article
Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ
1 Orlandini C Torricelli M Spirito N Alaimo L Di Tommaso M Severi FM Ragusa A Petraglia F
Maternal anemia effects during pregnancy on male and female fetuses are there any differences J
Matern Fetal Neonatal Med 2017 Jul 30(14)1704-08
2 Cantwell R Clutton‐Brock T Cooper G et al Saving Mothers Lives reviewing maternal deaths to
make motherhood safer 2006‐2008 BJOG 2011 118(1)1-203 doi 101111j1471-
0528201002847x
3 Bamber J amp Kinsella S MBRRACE‐UK ndash the new home for the confidential enquiries into maternal
deaths‐reports for the first time Anaesthesia 2015 Jan 70(1)5-9 doi 101111anae12938
4 Goonewardene M Shehata M Hamad A Anaemia in pregnancy Best Practice amp Research Clinical
Obstetrics amp Gynaecology 2012 263ndash24
5 Massimo Franchini Giovanni Targher Martina Montagnana Giuseppe Lippi Iron and thrombosis Ann
Hematol 2008 Mar 87(3)167ndash73
6 WHOUNICEFUNU Iron deficiency anaemia assessment prevention and control a guide for
programme managers Geneva World Health Organization 2001
(httpwwwwhointnutritionpublicationsenida_assessment_prevention_controlpdf accesat [30
noiembrie 2018])
7 Auerbach M James S Nicoletti M et al Results of the first American prospective study of intravenous
iron in oral iron-intolerant iron-deficient gravidas Am J Med 2017 1301402ndash07
8 Lone FW Qureshi RN Emanuel F Maternal anaemia and its impact on perinatal outcome Tropical
Medicine amp International Health 2004 9486ndash90
9 Beck S Wojdyla D Say L et al The worldwide incidence of preterm birth a systematic review of
maternal mortality and morbidity Bulletin of the World Health Organization 2010 8831ndash8
28
10 Batool A Haider Ibironke Olofin Molin Wang Donna Spiegelman Majid Ezzati Wafaie W Fawzi
Anaemia prenatal iron use and risk of adverse pregnancy outcomes systematic review and meta-
analysis BMJ 2013 346 f3443 doi httpsdoiorg101136bmjf3443
11 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration
during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial
J Pediatr 2016 Aug 175 106ndash10e2
12 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
13 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
14 ACOG - American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in
pregnancy Obstetrics and Gynecology 2008 112201ndash7
15 Breymann C Bian XM Blanco‐Capito LR Chong C Mahmud G Rehman R Expert recommendations
for the diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period
in the Asia‐Pacific region Journal of Perinatal Medicine 2011 39113ndash21
16 WHO Guideline Daily Iron and Folic Acid Supplementation in Pregnant Women World Health
Organization Geneva Switzerland 2012
(httpwwwwhointnutritionpublicationsmicronutrientsguidelinesdaily_iron_supp_womenandgirlspdf
accesat [30 noiembrie 2018])
17 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron
absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89
18 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin
and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011
(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30
noiembrie 2018])
19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 2822-39
20 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
21 Auerbach Michael Commentary Iron deficiency of pregnancy - a new approach involving intravenous
iron Reprod Health 2018 15(1)96 doi [101186s12978-018-0536-1]
22 Mishra V Gandhi K Roy P Hokabaj S Shah KN Role of Intravenous Ferric Carboxy-maltose in
Pregnant Women with Iron Deficiency Anaemia J Nepal Health Res Counc 2017 Sep 815(2)96-99
23 Abdelazim IA Nusair B Svetlana S Zhurabekova Treatment of iron deficiency and iron deficiency
anemia with intravenous ferric carboxymaltose in pregnancy Arch Gynecol Obstet 2018 Oct 22 doi
101007s00404-018-4943-x
24 EMA (2013) New Recommendations to Manage Risk of Allergic Reactions with Intravenous
Iron‐Containing Medicines European Medicines Agency London UK
httpswwwemaeuropaeudocumentspress-releasenew-recommendations-manage-risk-allergic-
reactions-intravenous-iron-containing-medicines_enpdf accesat [30 noiembrie 2018])
25 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
26 Rampton D Folkersen J Fishbane S et al Hypersensitivity reactions to intravenous iron guidance for
risk minimization and management Haematologica 2014 991671ndash6
27 Auerbach M Adamson J Bircher A et al On the safety of intravenous iron evidence trumps
conjecture Haematologica 2015 100 e214ndashe215
28 Sunita Dubey Vanita Suri Neelam Aggarawal Reena Das Is it safe to use intravenous iron sucrose
during pregnancy A randomized controlled trial International Journal of Reproduction Contraception
Obstetrics and Gynecology 2013 2(4)544-9
29
29 Dipti Agrawal Sunita Fotedar Shamoli Kundu Monika Mourya Iron Sucrose infusion in Pregnancy a
comparative study Annals of Applied Bio-sciences 20141A40-44
30 Shruti B Bhavi Purushottam B Jaju Intravenous iron sucrose vs oral ferrous fumarate for treatment of
anemia in pregnancy A randomized controlled trial BMC Pregnancy Childbirth 2017 17137 doi
[101186s12884-017-1313-9]
31 Amreen Naqash Rifat Ara Ghulam N Bader Effectiveness and safety of ferric carboxymaltose
compared to iron sucrose in women with iron deficiency anemia phase IV clinical trials BMC Womens
Health 2018 18 6 doi [101186s12905-017-0506-8]
32 Alaa Qassim Ben W Mol Rosalie M Grivell Luke E Grzeskowiak Safety and efficacy of intravenous
iron polymaltose iron sucrose and ferric carboxymaltose in pregnancy A systematic review Aust N Z
J Obstet Gynaecol 2018 58 22ndash39
33 ORDIN nr 91018 XI 2002 privind criteriile de ierarhizare a secţiilor de spital de specialitate
obstetrică ginecologie şi neonatologie cu completările şi modificările OMS 272 2009
Urmărire şi monitorizare
1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
2 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
3 Breymann C Bian XM Blanco‐Capito LR Chong C Mahmud G Rehman R Expert recommendations
for the diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period
in the Asia‐Pacific region Journal of Perinatal Medicine 2011 39113ndash21
4 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
5 Khalafallah AA Dennis AE Ogden K Robertson I Charlton RH Bellette JM et al Three-year follow-
up of a randomised clinical trial of intravenous versus oral iron for anaemia in pregnancy BMJ Open
2012 Oct 182(5) pii e000998 doi 101136bmjopen-2012-00099
30
Anexa 1 Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019
31
Anexa 2 Grade de Recomandare şi nivele ale dovezilor
Tabel 1 Clasificarea tăriei aplicate gradelor de Recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate icircn cvasitotalitatea cazurilor
excepţiile fiind rare şi greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forţa Standardelor iar atunci cacircnd
nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat raţional logic şi documentat
Opţiune Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai multe
tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite Ele pot contribui la
procesul de instruire şi nu necesită justificare
Tabel 2 Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de Recomandare
Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate
publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib)
Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate dar nu randomizate publicate pe tema
acestei recomandări (nivele de dovezi IIa IIb sau III)
Grad C Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa
clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate icircn domeniu (nivele de dovezi IV)
Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări
Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a
acestui ghid
Tabel 3 Clasificarea nivelelor de dovezi
Nivel Ia Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate
Nivel Ib Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat bine conceput
Nivel IIa Dovezi obţinute din cel puţin un un studiu clinic controlat fără randomizare bine concepute
Nivel IIb Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput preferabil de la mai
multe centre sau echipe de cercetare
Nivel III Dovezi obţinute de la studii descriptive bine concepute
Nivel IV Dovezi obţinunte de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi
ca autoritate icircn domeniu
32
Anexa 3 Preparate cu fier utilizate icircn practica curentă la gravidă
Medicamente
DCI Forma
farmaceutică Concentraţia mgcpr cps sau ml
FORME ORALE
Fumarat feros
Fumarat feros suspensie 50 mg Fe 5ml
Fumarat feros + acid folic cps elib prel 50 mg Fe + 05 mg
Gluconat feros
Gluconat feros cpr ef 805 mg Fe
Gluconat feros + Vitamina C cpr 40 mg Fe 100 mg
Combinații (Gluconat feros + gluconat de
mangan + gluconat de cupru)
sol buvabilǎ fiole 50 mg Fe 133mg 070 mg
Glutamat feros
Glutamat feros sol buvabilǎ fiole
21-22 mg Fe 5 ml și 43 mg Fe 10 ml
Sulfat feros
Sulfat feros draj elib prel
80 mg Fe
Sulfat feros cpr elib prel
105 mg Fe
Combinații (Sulfat feros+acid folic+vitamina B12)
cps moi 37 mg Fe 5 mg 001mg
Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr
gastrorezistente 37 mg Fe 08 mg
Combinații (Sulfat feros-glicina+acid folic) cps 80 mg Fe 1mg
Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr elib prel
80 mg Fe 035 mg
Combinații (Sulfat feros+ Vitamina C) cpr film 100 mg Fe 60 mg
Combinații (Sulfat feros-glicina) cps 100mg Fe 5677 mg
Complex hidroxid fier (III) - polimatozǎ
Complex de fier (III) maltol cps 30 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 10 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 50 mg Fe 5ml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic orale sol
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic
50 mg Feml
33
Complex hidroxid fier (III) - polimaltozǎ pic orale 60 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole
100 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat cpr mast 100 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat +
acid folic cpr mast 100 mg Fe 035 mg
Ferrocolinatum
Ferrocolinatum pic 24 mg Feml
FORME PARENTERALE
Carboximaltoza ferică sol injperf
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III)-sucrozǎ sol injperf
100 mg Fe5 ml
Suplimente alimentare
Compoziție
(Compus de fierAcid folicVitamina C)
Forma
farmaceutică
Concentraţia mgcpr cps sau ml
Lipofer (pirofosfat feric microionizat)+ Vitamina C cpr 15 mg Fe 66 mg
Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 200 μg 55 mg
Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 20 mg 400μg 40mg
Fier sucrosomial + Vitamina C cps 30 mg Fe 70 mg
Fier sucrosomial + Acid folic + Vitamina C plic 21 mg 400 μg 70 mg
Glutamat feros draj 21-22 mg Fe
Glutamat feros + vitamina C + acid folic cps 12 mg Fe 60 mg 320 μg
Fumarat feros + Vitamina C + Acid folic +
Histidina + Vitamina B12
cpr 10 mg Fe 200 mg 300 microg 100 mg 3
microg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 14 mg Fe 400 ug 85 mg
Gluconat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 800 μg 150 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 400 μg 110 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 18 mg Fe 600 μg 100 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 25 mg Fe 800 μg 120 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 27 mg 1 m 85 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 70 mg Fe 750 μg 75 mg
Fier ferronyl + Acid folic + Vitamina C cpr 60 mg 800 μg100 mg
34
Anexa 4 Preparate iv ndash Indicații doze și mod de administrare supradozaj contraindicații atenționǎri ndash precauțiuni categorie de vȃrstǎ sarcina alǎptarea
Complex hidroxid de fier (III)-sucrozǎ (Fier sucroză) (1 2)
Indicații - cȃnd este necesar un aport rapid de fier
- la pacienții care nu pot tolera tratamentul oral cu fier sau care nu sunt complianți la
tratament
- cacircnd medicamentele orale pe bază de fier sunt ineficace (de ex ȋn boli inflamatorii
intestinale active)
Preparatul trebuie administrat numai atunci cȃnd indicația este confirmatǎ prin investigații
corespunzǎtoare
Doze si mod de
administrare
Se administreazǎ de preferat ȋn perfuzie ȋn dozǎ maximǎ de 200 mgzi ȋn 200 ml ser
fiziologic (2 fiole) ȋn minim 30 minute
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ ȋl administrați
Supradozaj Supradozajul trebuie tratat după cum consideră necesar medicul curant cu un chelator de
fier sau conform practicii medicale standard
Contraindicații - Hipersensibilitate la substanţa activă la Venofer sau la ori care dintre excipienţii săi
- Hipersensibilitate gravă cunoscută la alte medicamente cu fier administrate parenteral
- Anemie de alte cauze decacirct deficienţa de fier
- Dovezi de supraicircncărcare cu fier sau tulburări ereditare icircn utilizarea ferului
Atenționǎri-
precauțiuni
Au fost raportate reacții de hipersensibilizare severe de tipul reacțiilor anafilactice grave
chiar fatale Pacienții pot prezenta şoc hipotensiune semnificativă clinic pierderea
cunostinței sisau colaps Daca apar reacții de hipersensibilitate sau semne de intoleranțǎ ȋn
timpul administrǎrii se recomandǎ oprirea imediatǎ a perfuziei Pacienta trebuie monitorizatǎ
continuu ȋn timpul perfuziei și ȋncǎ cel puțin 30 de minute dupǎ terminarea ei (majoritatea
reacțiilor apar ȋn acest interval) Se recomandǎ ca administrarea sǎ fie efectuatǎ doar ȋn
condițiile ȋn care existǎ personal și resurse pentru tratarea promptǎ a eventualelor reacții de
hipersensibilitate
Preparatul poate fi cauza unei hipotensiuni semnificative clinic de aceea se recomandă
monitorizarea semnelor și a simptomelor hipotensiunii dupǎ fiecare administrare
Terapia excesivǎ poate provoca hemosideroza iatrogena Pacienții care beneficiazǎ de
aceastǎ terapie necesitǎ monitorizarea parametrilor hematologici și a parametrilor de
monitorizare a fierului ndash Hb Ht FRT și STS Nu se va administra preparatul la paciente cu
evidentǎ supraicircncarcare cu fier Valoarea STS crește rapid dupǎ administrarea preparatului
de aceea se recomandǎ reevaluarea parametrilor de monitorizare a fierului cel mai devreme
dupǎ 48 de ore de la terminarea perfuziei
Cele mai comune reacții adverse dupǎ tratamentul cu Venofer (2) sunt diaree grețuri
vǎrsǎturi cefalee vertij hipotensiune prurit dureri ȋn extremitǎți artralgii dureri de spate
crampe musculare reacții locale la nivelul zonei de injectare dureri toracice si edeme
periferice Alte reacții descrise includ senzații de durere sau arsurǎ la nivelul locului de
injectare nazofaringita sinuzita infecții ale tractului respirator superior și faringita O parte
din simptome pot fi atenuate prin scǎderea debitului perfuziei
Categorie de
vȃrstǎ
Se poate administra și la copii gt 2ani
35
Sarcina Categoria B
Este necesară o evaluare atentă a raportului risc-beneficiu icircnainte de utilizarea icircn timpul
sarcinii iar preparatul nu trebuie utilizat icircn timpul sarcinii decacirct dacă este icircn mod clar
necesar
Alǎptare A se utiliza cu precauție
Carboximaltoza ferică (3)
Indicații Pentru tratamentul carenţei de fer cacircnd preparatele de fer orale nu sunt eficace sau nu pot fi
utilizate
Doze si mod de
administrare
Se administreazǎ ȋn dozǎ unicǎ de 1000 mg ȋn timp de minim 15 minute (maximum 15
mgkg injectabil sau 20 mgkg prin perfuzie) Doza totalǎ de administrat va ține cont de
valoare Hb și de greutatea pacientei
A nu se administra doza de 20 ml (1000 mg fer) sub formă de injecţie sau perfuzie mai mult
de o dată pe săptămacircnă
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ icircl administrați
Supradozaj Dacă a avut loc o acumulare de fer poate fi luată icircn considerare utilizarea unui chelator de
fer
Contraindicații - hipersensibilitate cunoscută la carboximaltoză ferică sau la oricare dintre excipienţi
- anemie care nu se datorează carenţei de fier de exemplu alte forme de anemie
microcitară
- date privind supraicircncărcarea cu fier sau tulburări icircn utilizarea fierului
Atenționari
precauțiuni
Medicamentele pe bază de fier administrate parenteral pot provoca reacţii de
hipersensibilitate inclusiv reacţii anafilactoide care se pot finaliza cu deces Prin urmare
trebuie să fie disponibile facilităţi pentru resuscitare cardio-pulmonară Dacă apar reacţii
alergice sau semne de intoleranţă icircn cursul administrării tratamentul trebuie oprit imediat
La pacienţii cu disfuncţie hepatică administrarea fierului pe cale parenterală trebuie
efectuată numai după evaluarea atentă a raportului riscbeneficiu
Administrarea ferului pe cale parenterală trebuie evitată la pacienţii cu disfuncţie hepatică la
care supraicircncărcarea cu fer este un factor precipitant icircn special porfiria cutanată tardivă Se
recomandă monitorizarea atentă a concentraţiilor de fer pentru a evita supraicircncărcarea cu
fier
Fierul parenteral trebuie utilizat cu precauţie icircn caz de infecţii acute sau cronice astm
bronşic eczeme sau alergii atopice Se recomandă ca administrarea preparatului trebuie să
fie oprită la pacienţii cu bacteriemie curentă La pacienţii cu infecţii cronice trebuie evaluat
raportul riscbeneficiu avacircnd icircn vedere supresia eritropoiezei
Cacircnd se administrează preparatul este necesară precauţie pentru a evita extravazarea
paravenoasă
Extravazarea paravenoasă a preparatului la locul injectării poate determina modificarea
culorii tegumentului icircn brun şi iritaţie cutanată Icircn cazul extravazării paravenoase
administrarea preparatului trebuie icircntreruptă imediat
Un ml de preparat nediluat conţine pacircnă la 55 mg (024 mmol) sodiu Acest lucru trebuie
avut icircn vedere la pacienţii care urmează o dietă cu restricţie de sodiu
Categorie de
vacircrstă
Utilizarea preparatului la copii nu a fost studiată şi prin urmare nu se recomandă
administrarea acestuia la copiii cu vacircrsta sub 14 ani
36
Sarcina Categoria C - Nu există date privind utilizarea preparatului la femeile gravide Este necesară
o evaluare atentă a raportului riscbeneficiu icircnainte de utilizarea icircn cursul sarcinii preparatul
nu trebuie utilizat icircn cursul sarcinii decacirct dacă este absolut necesar Datele obţinute la
animale sugerează faptul că fierul eliberat de acest preparat poate traversa bariera feto-
placentară şi că utilizarea sa icircn cursul sarcinii poate influenţa dezvoltarea scheletului fetal
Dacă se consideră că beneficiul adus de tratamentul cu acest preparat depăşeşte riscul
potenţial pentru făt se recomandă ca tratamentul să fie limitat la al doilea şi al treilea
trimestru de sarcină
Alăptare Studiile clinice au arătat că transferul fierului din preparat icircn laptele uman este neglijabil
(1) Pe baza datelor limitate provenite de la femei care alăptează este puţin probabil ca
preparatul să reprezinte un risc pentru sugar
1Venoferreg [package insert] Shirley NY American Regent Inc 2015 Data on file Iron Sucrose Periodic Safety Update Report February 2016 Luitpold Pharmaceuticals Inc Shirley NY httpwwwvenofercom 2Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_4035_121203pdf 3Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_2864_221010pdfanmOrder=Sorter_cod_atcampanmPage=5
SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE
20
Recomandare Medicul poate recomanda gravidei diagnosticate cu AF uşoară sau moderată ca
primǎ intenție tratament cu preparate orale cu fier indiferent de vȃrsta
gestaționalǎ cu condiția ca prospectul preparatului sǎ nu limiteze administrarea
ȋntr-o anumitǎ perioadǎ de sarcinǎ (12)
A
Argumentare Fierul oral este un mod eficient ieftin și sigur de refacere a rezervelor de fier
Doza recomandată de fier elementar pentru tratamentul deficienței fierului ȋn
aceste cazuri este de 100-200 mg zilnic Nu trebuie administrate doze mai mari
deoarece absorbția este saturată și efectele secundare cresc (12141516)
Suplimentele de fier ȋn doze mai mici pot fi eficiente pentru tratamentul AF și
sunt asociate cu efecte secundare gastro-intestinale mai reduse (17)
Ia
Recomandare Medicul va recomanda terapia cu produse de fier i-v ȋn cazurile cu anemie
severǎ sau anemie moderatǎ ȋn anumite condiții și numai ȋn trimestrul II sau III
de sarcinǎ ținȃnd cont de balanța risc-beneficiu
A
Argumentare Tratamentul cu preparate cu fier i-v se recomandǎ ȋn urmǎtoarele situații un
rǎspuns slab la tratamentul cu preparate orale complianțǎ sau toleranțǎ scazutǎ
la preparatele orale (reacții gastrointestinale) anemie severǎ sau progresivǎ
prezența unor factori de risc (placenta praevia coagulopatii etc) necesitatea
unui tratament rapid al anemiei (vȃrsta gestaționalǎ avansatǎ paciente care
refuzǎ transfuzia) (151618)
Unele studii recomandă administrarea preparatelor de fier i-v pacientelor cu
anemie severǎ sau cazurilor noi de AF dupǎ vȃrsta gestaționalǎ de 34 de
sǎptǎmȃni (19)
Tratamentul cu preparate de fier i-v poate fi luat ȋn considerare la paciente cu AF
care nu au un rǎspuns corespunzator la administrarea corectǎ a preparatelor
orale cu fier sau existǎ intoleranțǎ la preparatele orale sau malabsorbție
doveditǎ Majoritatea autorilor sunt de acord cu administrarea acestor preparate
numai după vȃrsta gestaționalǎ de 13 sǎptǎmȃni (1920)
Studiile au demonstrat cǎ utilizarea parenterala a preparatelor cu fier ȋn
tratamentul AF duce la creșteri mai rapide ale nivelului de Hb și o refacere mai
bună a depozitelor de fier icircn comparație cu terapia orală ȋn particular referindu-
se la preparate pe bazǎ de fier sucrozǎ și carboximaltoză ferică (212223)
Ib
Standard Medicul nu va recomanda asocierea preparatelor i-v cu cele orale sau
administrarea lor ȋn prezența unei infecții active A
Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ nu se recomandǎ asocierea preparatelor orale cu cele
cu administrare parenteralǎ și nu sunt recomandate dacǎ s-a diagnosticat o
infecție activǎ (19)
Ib
Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta asupra reacțiilor adverse ale preparatelor
de fier i-v și dupǎ informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat ȋn
acest sens
C
Argumentare Recomandarea unui preparat cu fier i-v trebuie sǎ ținǎ cont de balanța risc-
beneficiu (13)
Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman (CHMP) al Agenției Europene
pentru Medicamente (EMA) a realizat o revizuire a medicamentelor cu
administrare i-v care conțin fier și a concluzionat că toate aceste preparate
prezintă un risc mic de reacții adverse care pot pune viața icircn pericol dacă nu
sunt tratate prompt (24)
Administrarea preparatelor parenterale cu fier se va face doar ȋn spital ȋn
prezența unei dotǎri corespunzătoare și a unui personal calificat ȋn
managementul reacțiilor anafilactice (25)
Au fost publicate ghiduri ȋn vederea minimizǎrii riscului și managementul
reacțiilor de hipersensibilitate (26)
Unii autori recomandǎ ȋn situația ȋn care apar reacții adverse la un preparat sǎ
se apeleze la alt preparat disponibil și sigur (27)
IV
21
Standard Medicul va recomanda pacientei un anumit preparat cu fier i-v dupǎ ce i-a
prezentat diferențele dintre produsele disponibile A
Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ fierul sucrozǎ este un tratament eficient ȋn sarcinǎ
iar experiența sugerează un bun nivel de siguranță icircn timpul sarcinii fiind mai
eficient decȃt unele preparate orale (28293031) Utilizarea sa este limitată de doza
maximǎ care poate fi administrată icircntr-o singură perfuzie necesitacircnd perfuzii
multiple
Noile preparate care au la baza carboximaltozǎ ferică au ca scop depășirea
acestei probleme cu administrarea unei singure doze (existǎ posibilitatea
repetǎrii administrǎrii dozei peste o sǎptamȃnǎ dacǎ valoarea Hb și a FRT o
impun) Existǎ studii care evidențiazǎ faptul cǎ carboximaltoza ferică crește
nivelul Hb și reface rezervele de fier mai repede decȃt fierul sucrozǎ cu reacții
adverse minime Se considerǎ cǎ aceste preparate sunt ideale pentru pacientele
cu AF care necesitǎ refacerea rapidǎ a rezervelor de fier (3132)
Detalii legate de preparatele i-v cu fier sucrozǎ și carboximaltozǎ ferică sunt
prezentate ȋn Anexa 4
Ib
Standard Medicul poate sǎ indice gravidelor cu anemie severǎ terapie transfuzională sub
strictă supraveghere medicală (18) C
Argumentare Transfuzia este rareori necesarǎ ȋn anemia cronică dar prezența anemiei
cronice face să crească nevoia de transfuzie atunci cacircnd pacientul pierde brusc
sacircnge prin hemoragie sau hemoliză sau icircn timpul sarcinii şi naşterii (18)
Se recomandǎ transferul pacientei cu simptome sugestive de anemie șisau
anemie severǎ cu vȃrstǎ gestaționalǎ gt 34 de sǎptǎmȃni care necesitǎ
transfuzie ȋntr-o Unitate cel puțin de Nivelul II (33)
Se recomandǎ ca toate unitǎțile de obstetricǎ sǎ formuleze ghiduri proprii
referitoare la transfuzia la femeia cu anemie pre și postnatalǎ care nu
sacircngereazǎ activ
Se recomandǎ ca transfuzia sǎ fie aplicatǎ la pacienta care nu sacircngereazǎ cu
valori ale Hb lt 6 gdl ținȃnd cont și de semne și simptome (risc de sacircngerare
afectare cardiacǎ sau simptome care necesitǎ atenție imediatǎ) Transfuzia sǎ
nu fie dictatǎ doar de nivelul Hb Se recomandǎ transfuzia doar ȋn cazurile cu
anemie severă care reduce aportul de oxigen devenind inadecvat necesitǎţilor
pacientului
Hemoragia obstetricală severă este o indicaţie certă de transfuzie de sacircnge sau
componente sanguine icircnsă icircn afara acestei instanţe studiile au indicat că
transfuzia de sacircnge este inutilă La pacientele sănătoase asimptomatice nu
există dovezi ale beneficiului tranfuziei de sacircnge
Ȋn absența sacircngerǎrii active dacǎ se decide totuși transfuzia se recomandǎ
administrarea unei singure unitǎți urmatǎ de reevaluarea clinicǎ șisau a Hb ȋn
vederea stabilirii necesitǎții altei transfuzii
Ȋn cazul ȋn care este necesarǎ cezariana corectarea preoperatorie a anemiei s-a
demonstrat cǎ se ȋnsoțește de ȋmbunǎtǎțirea rezultatelor perinatale(19)
IV
Standard Pacientele care necesitǎ transfuzie de sacircnge sau componente sanguine trebuie
să primescă informaţii complete despre transfuzie și alternativele ei Dupǎ
informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat
C
Argumentare Transfuziile de sacircnge implică o serie de riscuri cunoscute (de exemplu
transmiterea agenților infecțioși reacții hemolitice transfuzionale grave
supraicircncărcarea circulatorie asociată cu transfuzia etc) și altele mai puțin
cunoscute
Potenţialele riscuri ale transfuziilor se datorează uneori și erorilor clinice și de
laborator (19)
Transfuzia poate fi singurul mijloc de salvare a vieţii sau de ameliorare rapidă a
unei situații grave Cu toate acestea icircnainte de a se prescrie sacircnge sau produse
de sacircnge unei paciente este totdeauna nevoie să se cacircntărească riscurile
transfuziei comparativ cu riscurile neefectuării transfuziei
IV
22
7 URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE
Standard Evaluarea eficienței tratamentului efectuat se va efectua de cǎtre medic periodic A
Argumentare Pentru a evalua complianța la tratament administrarea corectǎ și dacǎ
rǎspunsul la tratament este favorabil după administrare se urmǎrește
- creşterea evidentă (ge1g) a Hb după 2 săptămacircni de tratament
- creşterea Hb cu 1gsăptămacircnă icircn cazul anemiei severe
- efecte mai rapide icircn primele 2 săptămacircni de tratament parenteral dar pe
termen lung (la 30-40 de zile) superpozabile administrării per os
- refacerea depozitelor se produce după 4-6 luni de tratament (12)
Ia
Standard Medicul trebuie sǎ stabileascǎ doza terapeuticǎ la un nivel la care reacțiile
adverse sunt acceptabile sau poate fi necesară icircncercarea unui preparat
alternativ
C
Argumentare Compatibilitatea și intoleranța preparatelor pe bază de fier pe cale orală pot
limita eficacitatea Sǎrurile de fier pot provoca efecte secundare care limitează
doza (3)
IV
Recomandare Gravida aflatǎ ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu diagnostic stabilit de anemie dupǎ
ȋnceperea tratamentului va fi monitorizatǎ ȋn continuare pȃnǎ cacircnd valorile Hb
revin ȋn limite normale și depozitele de fier sunt refǎcute
A
Argumentare
La gravida ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu valori ale Hb lt11 gdl asociate cu FRT
lt30 ngml medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier
de 50-60 mg de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ Hb crește cu ge1 gdl
dupǎ 2 sǎptǎmȃni ndash rǎspuns adecvat sau 2g la 3-4 sǎptǎmȃni se va continua
terapia oralǎ cu fier și care nu va fi ȋntreruptǎ pȃnǎ valorile Hb nu revin ȋn limite
normale și depozitele de fier sunt refǎcute (FRT = 100 ngml) ndash ȋn general 2-
3luni Se recomandǎ continuarea terapiei ȋncǎ 6 sǎptǎmȃni postpartum iar la
acest termen se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (2)
Gradul de creștere a Hb care poate fi obținut cu suplimente de fier va depinde
de valoarea inițialǎ a Hb și de nivelul FRT la icircnceputul suplimentelor de
pierderile continue de absorbția fierului și alți factori care contribuie la anemie
cum ar fi alte deficiențe de micronutriene infecții și deprecierea funcției renale
Ib
Recomandare Ȋn trimestru I dacǎ rǎspunsul la tratament nu este adecvat se poate completa
tratamentul cu terapie i-v sau transfuzie la nevoie abia dupǎ ȋmplinirea vȃrstei de
13 sǎptǎmȃni
A
Argumentare Dacǎ dupǎ administrarea ȋn primele 2 sǎptǎmȃni a preparatelor orale de fier
valoarea Hb crește cu mai puțin de 1 gdl la vȃrsta gestaționalǎ le 13 sǎptǎmȃni
ȋn funcție de valoarea Hb se va administra tratament cu preparate de fier i-v ȋn
trimestrul II sau transfuzie dacǎ se considerǎ necesar la acest moment (2)
Ia
Standard Ȋn trimestrul II medicul va recomanda inițierea terapiei orale Ȋn cazul unui
rǎspuns nefavorabil se poate recurge la tratament cu preparate parenterale cu
fier sau la nevoie la transfuzie
A
Argumentare Ȋn trimestrul II dacǎ valoarea Hb este ge 105gdl asociate cu FRT lt 30 ngml
medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60 mg
de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ valoarea Hb lt 105 gdl se
administreazǎ terapie oralǎ Ȋn cazul unui rǎspuns inadecvat a lipsei de
complianțǎ sau intoleranțǎ la terapia oralǎ se vor administra preparate cu fier i-
v Dupǎ 13 sǎptǎmȃni de gestație se pot administra preparate i-v Calendarul
controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de
gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat
pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt100 ngml) ceea ce de obicei
ȋnseamnǎ pentru icircncă 2-3 luni și aproximativ 6 săptămacircni postpartum La acest
Ib
23
moment se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (24)
Standard Ȋn cazul unei gravide aflate ȋn trimestrul III medicul va proceda ca și ȋn trimestrul
II dar va ține cont de faptul cǎ pacienta urmeazǎ sǎ nascǎ A
Argumentare La o gravida aflatǎ ȋn trimestrul III cu Hb lt11 gdl și FRT lt30 ngml se va
proceda ca și ȋn trimestrul II Preparate de fier i-v se vor administra ȋn aceleași
condiții și ȋn cazurile cu anemie severǎ ȋn cazurile ȋn care se identificǎ factori de
risc sau ȋn cazurile ȋn care existǎ necesitatea unei corecții imediate a anemiei
Se va apela la transfuzii doar ȋn cazurile de necesitate strictǎ Calendarul
controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de
gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat
pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt 100 ngml) Se recomandǎ la 6
sǎptǎmȃni postpartum repetarea unei HLG și a FRT (245)
Ib
8 ASPECTE ADMINISTRATIVE
Standard Fiecare unitate medicală publică sau privată icircşi va redacta protocoale proprii
avȃnd la baza prezentele Standarde
E
24
9 BIBLIOGRAFIE
Evaluare şi diagnostic
1 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration
during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial
J Pediatr 2016 August 175106ndash110e2
2 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to
Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation
Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37
3 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
4 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin
and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011
(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30
noiembrie 2018])
5 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
6 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
7 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 2822-39
8 ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in
pregnancy Obstetrics and Gynecology 112 201ndash207
9 Laflamme EM Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome a study of the effects of
elevation in El Alto Bolivia McGill Journal of Medicine 201013(1)47-55
10 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant
women OBG Manag 2017 December 29(12)8-11 16
12 Axel Dignass Karima Farrag Juumlrgen Stein Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency
in Inflammatory Conditions International Journal of Chronic Diseases 2018 Article ID 9394060 11
pages httpsdoiorg10115520189394060 - Review Article
13 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses
2009 73(5)714ndash5 doi 101016jmehy200904039
14 Kassebaum NJ The global burden of anemia Hematology ndash Oncology Clinics of North America
2016 30247ndash308
15 wwwcnasrocasarmediapostFilesANEXA2017doc
16 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR
Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during
pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6 e548-e554
17 Khalafallah A Mohamed M Nutritional iron deficiency in Anemia InTech Rijeka Croatia 2012
18 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New
Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97
doi103390ph11040097
19 Chowdhury S Rahman M Moniruddin ABM Anemia in Pregnancy Medicine Today 2014 26(01)49-
52
20 Katsuhiko Yokoi Aki Konomi Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue meta-
analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies 28 May 2017 117(10)1422-31
25
21 Bermejo F Garciacutea-Loacutepez S A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in
digestive diseases World J Gastroenterol 2009 154638-43
22 Novacek G Plummer-Vinson syndrome Orphanet J Rare Dis 2006136 doiorg1011861750-1172-
1-36
23 Gupta R Dhyani M Kendzerska T et al Restless legs syndrome and pregnancy prevalence possible
pathophysiological mechanisms and treatment Acta Neurol Scand 2016 133320-9
24 Upadhyaya SK Sharma A Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole
manifestation Indian J Psychol Med 2012 34276-8
25 Young SL Pica in pregnancy new ideas about an old condition Annu Rev Nutr 2010 30403-22
26 Boatin A Wylie B Singh MP et al Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in
Chhattisgarh India Am J Obstet Gynecol 2012 206S299
27 Uchida T Kawati Y Pagophagia in iron deficiency anemia Rinsho Ketsueki 2014 55436-9
Conduită
Profilaxia anemiei
1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
2 Scholl TO Maternal iron status relation to fetal growth length of gestation and iron endowment of the
neonate Nutr Rev 201169(1)S23-9
3 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
4 Krebs NF Lozoff B Georgieff MK Neurodevelopment the impact of nutrition and inflammation during
infancy in low-resource settings Pediatrics 2017139S50-S58
5 Avila Felipe Echeverriacutea Guadalupe Peacuterez Druso Martinez Carlos Strobel Pablo Castillo Oscar
Villaroel Luis Mezzano Diego Rozowski Jaime Urquiaga Ineacutes Leighton Federico Serum Ferritin Is
Associated with Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption Oxidative Medicine and Cellular
Longevity 2015 Article ID 769739 8 pages httpdxdoiorg1011552015769739
6 Fleming RE Ponka P Mechanisms of disease Iron overload in human disease The New England
Journal of Medicine 2012 366(4) 348ndash359
7 Wang W Knovich MA Coffman LG Torti FM Torti SV Serum ferritin past present and future
Biochimica et Biophysica Acta 2010 1800(8) 760ndash769
8 Brudevold R Hole T Hammerstroslashm J Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty
liver in patients without iron overload PLoS ONE 2008 3(10) Article ID e3547
9 Andrew M Prentice Yery A Mendoza Dora Pereira Carla Cerami Rita Wegmuller Anne Constable
Joumlrg Spieldenner Dietary strategies for improving iron status balancing safety and efficacy Nutr Rev
2017 Jan 75(1)49ndash60
10 Hoppe M Hultheacuten L Hallberg L The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the
expected effect from iron fortification Eur J Clin Nutr 2008 62761ndash9
11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant
women OBG Management December 2017 29(12) 8-16
12 Ryan K Bain B Worthington D Significant haemoglobinopathies guidelines for screening and
diagnosis British Journal of Haematology 2010 14935-49
13 Michael Alleyne McDonald K Horne Jeffery L Miller Individualized treatment for iron deficiency
anemia in adults Am J Med 2008 Nov 121(11) 943ndash8
14 Congdon L Westerlund A Algarin CR et al Iron deficiency in infancy is associated with altered neural
correlates of recognition memory at 10 years Journal de Pediatria 2012 1601027ndash33
15 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to
Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation
Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37
26
16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation
for women during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi
10100214651858
17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine
the effect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132
gdl BJOG 2007 114(6)684ndash8
18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses
2009 73(5)714ndash5
19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 28 22-39
20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR
Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during
pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554
21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy A
Controversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738
22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron
prophylaxis on maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern
Fetal Neonatal Med 2017 301787-92
23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-43
24 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol
2016(91)31-8
25 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M
Manasanch J Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr
Med ResOpin 2013 29 291-303
26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemia
among children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi
10100214651858CD006589
27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areas
Cochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589
28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancy
Cochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736
29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation during
pregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997
30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes
significant gastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE
2015 10 e0117383
31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinical
overview Scientific World Journal 2012 846824
32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic
pregnant women in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33
33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron
absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89
34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti D
Zimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate
days and as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-
label randomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533
35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash9
36 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash15
37 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16
New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 2000
27
38 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A
Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 1011002012846824
39 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose
complex tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5
40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of iron
polymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients
with anaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5
41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indian
journal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20
42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 years
experience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52
43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron
absorption studied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31
44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New
Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97
doi103390ph11040097
45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep Singh
Khurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in
Women of Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005
46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al Liposome
Classification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi
1011861556-276X-8-10
47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron
versus intravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial
Nephrol Dial Transplant 2015 Apr 30(4)645-52
48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons)
Swiss Med Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article
Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ
1 Orlandini C Torricelli M Spirito N Alaimo L Di Tommaso M Severi FM Ragusa A Petraglia F
Maternal anemia effects during pregnancy on male and female fetuses are there any differences J
Matern Fetal Neonatal Med 2017 Jul 30(14)1704-08
2 Cantwell R Clutton‐Brock T Cooper G et al Saving Mothers Lives reviewing maternal deaths to
make motherhood safer 2006‐2008 BJOG 2011 118(1)1-203 doi 101111j1471-
0528201002847x
3 Bamber J amp Kinsella S MBRRACE‐UK ndash the new home for the confidential enquiries into maternal
deaths‐reports for the first time Anaesthesia 2015 Jan 70(1)5-9 doi 101111anae12938
4 Goonewardene M Shehata M Hamad A Anaemia in pregnancy Best Practice amp Research Clinical
Obstetrics amp Gynaecology 2012 263ndash24
5 Massimo Franchini Giovanni Targher Martina Montagnana Giuseppe Lippi Iron and thrombosis Ann
Hematol 2008 Mar 87(3)167ndash73
6 WHOUNICEFUNU Iron deficiency anaemia assessment prevention and control a guide for
programme managers Geneva World Health Organization 2001
(httpwwwwhointnutritionpublicationsenida_assessment_prevention_controlpdf accesat [30
noiembrie 2018])
7 Auerbach M James S Nicoletti M et al Results of the first American prospective study of intravenous
iron in oral iron-intolerant iron-deficient gravidas Am J Med 2017 1301402ndash07
8 Lone FW Qureshi RN Emanuel F Maternal anaemia and its impact on perinatal outcome Tropical
Medicine amp International Health 2004 9486ndash90
9 Beck S Wojdyla D Say L et al The worldwide incidence of preterm birth a systematic review of
maternal mortality and morbidity Bulletin of the World Health Organization 2010 8831ndash8
28
10 Batool A Haider Ibironke Olofin Molin Wang Donna Spiegelman Majid Ezzati Wafaie W Fawzi
Anaemia prenatal iron use and risk of adverse pregnancy outcomes systematic review and meta-
analysis BMJ 2013 346 f3443 doi httpsdoiorg101136bmjf3443
11 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration
during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial
J Pediatr 2016 Aug 175 106ndash10e2
12 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
13 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
14 ACOG - American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in
pregnancy Obstetrics and Gynecology 2008 112201ndash7
15 Breymann C Bian XM Blanco‐Capito LR Chong C Mahmud G Rehman R Expert recommendations
for the diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period
in the Asia‐Pacific region Journal of Perinatal Medicine 2011 39113ndash21
16 WHO Guideline Daily Iron and Folic Acid Supplementation in Pregnant Women World Health
Organization Geneva Switzerland 2012
(httpwwwwhointnutritionpublicationsmicronutrientsguidelinesdaily_iron_supp_womenandgirlspdf
accesat [30 noiembrie 2018])
17 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron
absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89
18 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin
and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011
(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30
noiembrie 2018])
19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 2822-39
20 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
21 Auerbach Michael Commentary Iron deficiency of pregnancy - a new approach involving intravenous
iron Reprod Health 2018 15(1)96 doi [101186s12978-018-0536-1]
22 Mishra V Gandhi K Roy P Hokabaj S Shah KN Role of Intravenous Ferric Carboxy-maltose in
Pregnant Women with Iron Deficiency Anaemia J Nepal Health Res Counc 2017 Sep 815(2)96-99
23 Abdelazim IA Nusair B Svetlana S Zhurabekova Treatment of iron deficiency and iron deficiency
anemia with intravenous ferric carboxymaltose in pregnancy Arch Gynecol Obstet 2018 Oct 22 doi
101007s00404-018-4943-x
24 EMA (2013) New Recommendations to Manage Risk of Allergic Reactions with Intravenous
Iron‐Containing Medicines European Medicines Agency London UK
httpswwwemaeuropaeudocumentspress-releasenew-recommendations-manage-risk-allergic-
reactions-intravenous-iron-containing-medicines_enpdf accesat [30 noiembrie 2018])
25 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
26 Rampton D Folkersen J Fishbane S et al Hypersensitivity reactions to intravenous iron guidance for
risk minimization and management Haematologica 2014 991671ndash6
27 Auerbach M Adamson J Bircher A et al On the safety of intravenous iron evidence trumps
conjecture Haematologica 2015 100 e214ndashe215
28 Sunita Dubey Vanita Suri Neelam Aggarawal Reena Das Is it safe to use intravenous iron sucrose
during pregnancy A randomized controlled trial International Journal of Reproduction Contraception
Obstetrics and Gynecology 2013 2(4)544-9
29
29 Dipti Agrawal Sunita Fotedar Shamoli Kundu Monika Mourya Iron Sucrose infusion in Pregnancy a
comparative study Annals of Applied Bio-sciences 20141A40-44
30 Shruti B Bhavi Purushottam B Jaju Intravenous iron sucrose vs oral ferrous fumarate for treatment of
anemia in pregnancy A randomized controlled trial BMC Pregnancy Childbirth 2017 17137 doi
[101186s12884-017-1313-9]
31 Amreen Naqash Rifat Ara Ghulam N Bader Effectiveness and safety of ferric carboxymaltose
compared to iron sucrose in women with iron deficiency anemia phase IV clinical trials BMC Womens
Health 2018 18 6 doi [101186s12905-017-0506-8]
32 Alaa Qassim Ben W Mol Rosalie M Grivell Luke E Grzeskowiak Safety and efficacy of intravenous
iron polymaltose iron sucrose and ferric carboxymaltose in pregnancy A systematic review Aust N Z
J Obstet Gynaecol 2018 58 22ndash39
33 ORDIN nr 91018 XI 2002 privind criteriile de ierarhizare a secţiilor de spital de specialitate
obstetrică ginecologie şi neonatologie cu completările şi modificările OMS 272 2009
Urmărire şi monitorizare
1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
2 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
3 Breymann C Bian XM Blanco‐Capito LR Chong C Mahmud G Rehman R Expert recommendations
for the diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period
in the Asia‐Pacific region Journal of Perinatal Medicine 2011 39113ndash21
4 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
5 Khalafallah AA Dennis AE Ogden K Robertson I Charlton RH Bellette JM et al Three-year follow-
up of a randomised clinical trial of intravenous versus oral iron for anaemia in pregnancy BMJ Open
2012 Oct 182(5) pii e000998 doi 101136bmjopen-2012-00099
30
Anexa 1 Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019
31
Anexa 2 Grade de Recomandare şi nivele ale dovezilor
Tabel 1 Clasificarea tăriei aplicate gradelor de Recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate icircn cvasitotalitatea cazurilor
excepţiile fiind rare şi greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forţa Standardelor iar atunci cacircnd
nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat raţional logic şi documentat
Opţiune Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai multe
tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite Ele pot contribui la
procesul de instruire şi nu necesită justificare
Tabel 2 Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de Recomandare
Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate
publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib)
Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate dar nu randomizate publicate pe tema
acestei recomandări (nivele de dovezi IIa IIb sau III)
Grad C Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa
clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate icircn domeniu (nivele de dovezi IV)
Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări
Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a
acestui ghid
Tabel 3 Clasificarea nivelelor de dovezi
Nivel Ia Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate
Nivel Ib Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat bine conceput
Nivel IIa Dovezi obţinute din cel puţin un un studiu clinic controlat fără randomizare bine concepute
Nivel IIb Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput preferabil de la mai
multe centre sau echipe de cercetare
Nivel III Dovezi obţinute de la studii descriptive bine concepute
Nivel IV Dovezi obţinunte de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi
ca autoritate icircn domeniu
32
Anexa 3 Preparate cu fier utilizate icircn practica curentă la gravidă
Medicamente
DCI Forma
farmaceutică Concentraţia mgcpr cps sau ml
FORME ORALE
Fumarat feros
Fumarat feros suspensie 50 mg Fe 5ml
Fumarat feros + acid folic cps elib prel 50 mg Fe + 05 mg
Gluconat feros
Gluconat feros cpr ef 805 mg Fe
Gluconat feros + Vitamina C cpr 40 mg Fe 100 mg
Combinații (Gluconat feros + gluconat de
mangan + gluconat de cupru)
sol buvabilǎ fiole 50 mg Fe 133mg 070 mg
Glutamat feros
Glutamat feros sol buvabilǎ fiole
21-22 mg Fe 5 ml și 43 mg Fe 10 ml
Sulfat feros
Sulfat feros draj elib prel
80 mg Fe
Sulfat feros cpr elib prel
105 mg Fe
Combinații (Sulfat feros+acid folic+vitamina B12)
cps moi 37 mg Fe 5 mg 001mg
Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr
gastrorezistente 37 mg Fe 08 mg
Combinații (Sulfat feros-glicina+acid folic) cps 80 mg Fe 1mg
Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr elib prel
80 mg Fe 035 mg
Combinații (Sulfat feros+ Vitamina C) cpr film 100 mg Fe 60 mg
Combinații (Sulfat feros-glicina) cps 100mg Fe 5677 mg
Complex hidroxid fier (III) - polimatozǎ
Complex de fier (III) maltol cps 30 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 10 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 50 mg Fe 5ml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic orale sol
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic
50 mg Feml
33
Complex hidroxid fier (III) - polimaltozǎ pic orale 60 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole
100 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat cpr mast 100 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat +
acid folic cpr mast 100 mg Fe 035 mg
Ferrocolinatum
Ferrocolinatum pic 24 mg Feml
FORME PARENTERALE
Carboximaltoza ferică sol injperf
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III)-sucrozǎ sol injperf
100 mg Fe5 ml
Suplimente alimentare
Compoziție
(Compus de fierAcid folicVitamina C)
Forma
farmaceutică
Concentraţia mgcpr cps sau ml
Lipofer (pirofosfat feric microionizat)+ Vitamina C cpr 15 mg Fe 66 mg
Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 200 μg 55 mg
Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 20 mg 400μg 40mg
Fier sucrosomial + Vitamina C cps 30 mg Fe 70 mg
Fier sucrosomial + Acid folic + Vitamina C plic 21 mg 400 μg 70 mg
Glutamat feros draj 21-22 mg Fe
Glutamat feros + vitamina C + acid folic cps 12 mg Fe 60 mg 320 μg
Fumarat feros + Vitamina C + Acid folic +
Histidina + Vitamina B12
cpr 10 mg Fe 200 mg 300 microg 100 mg 3
microg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 14 mg Fe 400 ug 85 mg
Gluconat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 800 μg 150 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 400 μg 110 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 18 mg Fe 600 μg 100 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 25 mg Fe 800 μg 120 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 27 mg 1 m 85 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 70 mg Fe 750 μg 75 mg
Fier ferronyl + Acid folic + Vitamina C cpr 60 mg 800 μg100 mg
34
Anexa 4 Preparate iv ndash Indicații doze și mod de administrare supradozaj contraindicații atenționǎri ndash precauțiuni categorie de vȃrstǎ sarcina alǎptarea
Complex hidroxid de fier (III)-sucrozǎ (Fier sucroză) (1 2)
Indicații - cȃnd este necesar un aport rapid de fier
- la pacienții care nu pot tolera tratamentul oral cu fier sau care nu sunt complianți la
tratament
- cacircnd medicamentele orale pe bază de fier sunt ineficace (de ex ȋn boli inflamatorii
intestinale active)
Preparatul trebuie administrat numai atunci cȃnd indicația este confirmatǎ prin investigații
corespunzǎtoare
Doze si mod de
administrare
Se administreazǎ de preferat ȋn perfuzie ȋn dozǎ maximǎ de 200 mgzi ȋn 200 ml ser
fiziologic (2 fiole) ȋn minim 30 minute
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ ȋl administrați
Supradozaj Supradozajul trebuie tratat după cum consideră necesar medicul curant cu un chelator de
fier sau conform practicii medicale standard
Contraindicații - Hipersensibilitate la substanţa activă la Venofer sau la ori care dintre excipienţii săi
- Hipersensibilitate gravă cunoscută la alte medicamente cu fier administrate parenteral
- Anemie de alte cauze decacirct deficienţa de fier
- Dovezi de supraicircncărcare cu fier sau tulburări ereditare icircn utilizarea ferului
Atenționǎri-
precauțiuni
Au fost raportate reacții de hipersensibilizare severe de tipul reacțiilor anafilactice grave
chiar fatale Pacienții pot prezenta şoc hipotensiune semnificativă clinic pierderea
cunostinței sisau colaps Daca apar reacții de hipersensibilitate sau semne de intoleranțǎ ȋn
timpul administrǎrii se recomandǎ oprirea imediatǎ a perfuziei Pacienta trebuie monitorizatǎ
continuu ȋn timpul perfuziei și ȋncǎ cel puțin 30 de minute dupǎ terminarea ei (majoritatea
reacțiilor apar ȋn acest interval) Se recomandǎ ca administrarea sǎ fie efectuatǎ doar ȋn
condițiile ȋn care existǎ personal și resurse pentru tratarea promptǎ a eventualelor reacții de
hipersensibilitate
Preparatul poate fi cauza unei hipotensiuni semnificative clinic de aceea se recomandă
monitorizarea semnelor și a simptomelor hipotensiunii dupǎ fiecare administrare
Terapia excesivǎ poate provoca hemosideroza iatrogena Pacienții care beneficiazǎ de
aceastǎ terapie necesitǎ monitorizarea parametrilor hematologici și a parametrilor de
monitorizare a fierului ndash Hb Ht FRT și STS Nu se va administra preparatul la paciente cu
evidentǎ supraicircncarcare cu fier Valoarea STS crește rapid dupǎ administrarea preparatului
de aceea se recomandǎ reevaluarea parametrilor de monitorizare a fierului cel mai devreme
dupǎ 48 de ore de la terminarea perfuziei
Cele mai comune reacții adverse dupǎ tratamentul cu Venofer (2) sunt diaree grețuri
vǎrsǎturi cefalee vertij hipotensiune prurit dureri ȋn extremitǎți artralgii dureri de spate
crampe musculare reacții locale la nivelul zonei de injectare dureri toracice si edeme
periferice Alte reacții descrise includ senzații de durere sau arsurǎ la nivelul locului de
injectare nazofaringita sinuzita infecții ale tractului respirator superior și faringita O parte
din simptome pot fi atenuate prin scǎderea debitului perfuziei
Categorie de
vȃrstǎ
Se poate administra și la copii gt 2ani
35
Sarcina Categoria B
Este necesară o evaluare atentă a raportului risc-beneficiu icircnainte de utilizarea icircn timpul
sarcinii iar preparatul nu trebuie utilizat icircn timpul sarcinii decacirct dacă este icircn mod clar
necesar
Alǎptare A se utiliza cu precauție
Carboximaltoza ferică (3)
Indicații Pentru tratamentul carenţei de fer cacircnd preparatele de fer orale nu sunt eficace sau nu pot fi
utilizate
Doze si mod de
administrare
Se administreazǎ ȋn dozǎ unicǎ de 1000 mg ȋn timp de minim 15 minute (maximum 15
mgkg injectabil sau 20 mgkg prin perfuzie) Doza totalǎ de administrat va ține cont de
valoare Hb și de greutatea pacientei
A nu se administra doza de 20 ml (1000 mg fer) sub formă de injecţie sau perfuzie mai mult
de o dată pe săptămacircnă
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ icircl administrați
Supradozaj Dacă a avut loc o acumulare de fer poate fi luată icircn considerare utilizarea unui chelator de
fer
Contraindicații - hipersensibilitate cunoscută la carboximaltoză ferică sau la oricare dintre excipienţi
- anemie care nu se datorează carenţei de fier de exemplu alte forme de anemie
microcitară
- date privind supraicircncărcarea cu fier sau tulburări icircn utilizarea fierului
Atenționari
precauțiuni
Medicamentele pe bază de fier administrate parenteral pot provoca reacţii de
hipersensibilitate inclusiv reacţii anafilactoide care se pot finaliza cu deces Prin urmare
trebuie să fie disponibile facilităţi pentru resuscitare cardio-pulmonară Dacă apar reacţii
alergice sau semne de intoleranţă icircn cursul administrării tratamentul trebuie oprit imediat
La pacienţii cu disfuncţie hepatică administrarea fierului pe cale parenterală trebuie
efectuată numai după evaluarea atentă a raportului riscbeneficiu
Administrarea ferului pe cale parenterală trebuie evitată la pacienţii cu disfuncţie hepatică la
care supraicircncărcarea cu fer este un factor precipitant icircn special porfiria cutanată tardivă Se
recomandă monitorizarea atentă a concentraţiilor de fer pentru a evita supraicircncărcarea cu
fier
Fierul parenteral trebuie utilizat cu precauţie icircn caz de infecţii acute sau cronice astm
bronşic eczeme sau alergii atopice Se recomandă ca administrarea preparatului trebuie să
fie oprită la pacienţii cu bacteriemie curentă La pacienţii cu infecţii cronice trebuie evaluat
raportul riscbeneficiu avacircnd icircn vedere supresia eritropoiezei
Cacircnd se administrează preparatul este necesară precauţie pentru a evita extravazarea
paravenoasă
Extravazarea paravenoasă a preparatului la locul injectării poate determina modificarea
culorii tegumentului icircn brun şi iritaţie cutanată Icircn cazul extravazării paravenoase
administrarea preparatului trebuie icircntreruptă imediat
Un ml de preparat nediluat conţine pacircnă la 55 mg (024 mmol) sodiu Acest lucru trebuie
avut icircn vedere la pacienţii care urmează o dietă cu restricţie de sodiu
Categorie de
vacircrstă
Utilizarea preparatului la copii nu a fost studiată şi prin urmare nu se recomandă
administrarea acestuia la copiii cu vacircrsta sub 14 ani
36
Sarcina Categoria C - Nu există date privind utilizarea preparatului la femeile gravide Este necesară
o evaluare atentă a raportului riscbeneficiu icircnainte de utilizarea icircn cursul sarcinii preparatul
nu trebuie utilizat icircn cursul sarcinii decacirct dacă este absolut necesar Datele obţinute la
animale sugerează faptul că fierul eliberat de acest preparat poate traversa bariera feto-
placentară şi că utilizarea sa icircn cursul sarcinii poate influenţa dezvoltarea scheletului fetal
Dacă se consideră că beneficiul adus de tratamentul cu acest preparat depăşeşte riscul
potenţial pentru făt se recomandă ca tratamentul să fie limitat la al doilea şi al treilea
trimestru de sarcină
Alăptare Studiile clinice au arătat că transferul fierului din preparat icircn laptele uman este neglijabil
(1) Pe baza datelor limitate provenite de la femei care alăptează este puţin probabil ca
preparatul să reprezinte un risc pentru sugar
1Venoferreg [package insert] Shirley NY American Regent Inc 2015 Data on file Iron Sucrose Periodic Safety Update Report February 2016 Luitpold Pharmaceuticals Inc Shirley NY httpwwwvenofercom 2Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_4035_121203pdf 3Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_2864_221010pdfanmOrder=Sorter_cod_atcampanmPage=5
SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE
21
Standard Medicul va recomanda pacientei un anumit preparat cu fier i-v dupǎ ce i-a
prezentat diferențele dintre produsele disponibile A
Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ fierul sucrozǎ este un tratament eficient ȋn sarcinǎ
iar experiența sugerează un bun nivel de siguranță icircn timpul sarcinii fiind mai
eficient decȃt unele preparate orale (28293031) Utilizarea sa este limitată de doza
maximǎ care poate fi administrată icircntr-o singură perfuzie necesitacircnd perfuzii
multiple
Noile preparate care au la baza carboximaltozǎ ferică au ca scop depășirea
acestei probleme cu administrarea unei singure doze (existǎ posibilitatea
repetǎrii administrǎrii dozei peste o sǎptamȃnǎ dacǎ valoarea Hb și a FRT o
impun) Existǎ studii care evidențiazǎ faptul cǎ carboximaltoza ferică crește
nivelul Hb și reface rezervele de fier mai repede decȃt fierul sucrozǎ cu reacții
adverse minime Se considerǎ cǎ aceste preparate sunt ideale pentru pacientele
cu AF care necesitǎ refacerea rapidǎ a rezervelor de fier (3132)
Detalii legate de preparatele i-v cu fier sucrozǎ și carboximaltozǎ ferică sunt
prezentate ȋn Anexa 4
Ib
Standard Medicul poate sǎ indice gravidelor cu anemie severǎ terapie transfuzională sub
strictă supraveghere medicală (18) C
Argumentare Transfuzia este rareori necesarǎ ȋn anemia cronică dar prezența anemiei
cronice face să crească nevoia de transfuzie atunci cacircnd pacientul pierde brusc
sacircnge prin hemoragie sau hemoliză sau icircn timpul sarcinii şi naşterii (18)
Se recomandǎ transferul pacientei cu simptome sugestive de anemie șisau
anemie severǎ cu vȃrstǎ gestaționalǎ gt 34 de sǎptǎmȃni care necesitǎ
transfuzie ȋntr-o Unitate cel puțin de Nivelul II (33)
Se recomandǎ ca toate unitǎțile de obstetricǎ sǎ formuleze ghiduri proprii
referitoare la transfuzia la femeia cu anemie pre și postnatalǎ care nu
sacircngereazǎ activ
Se recomandǎ ca transfuzia sǎ fie aplicatǎ la pacienta care nu sacircngereazǎ cu
valori ale Hb lt 6 gdl ținȃnd cont și de semne și simptome (risc de sacircngerare
afectare cardiacǎ sau simptome care necesitǎ atenție imediatǎ) Transfuzia sǎ
nu fie dictatǎ doar de nivelul Hb Se recomandǎ transfuzia doar ȋn cazurile cu
anemie severă care reduce aportul de oxigen devenind inadecvat necesitǎţilor
pacientului
Hemoragia obstetricală severă este o indicaţie certă de transfuzie de sacircnge sau
componente sanguine icircnsă icircn afara acestei instanţe studiile au indicat că
transfuzia de sacircnge este inutilă La pacientele sănătoase asimptomatice nu
există dovezi ale beneficiului tranfuziei de sacircnge
Ȋn absența sacircngerǎrii active dacǎ se decide totuși transfuzia se recomandǎ
administrarea unei singure unitǎți urmatǎ de reevaluarea clinicǎ șisau a Hb ȋn
vederea stabilirii necesitǎții altei transfuzii
Ȋn cazul ȋn care este necesarǎ cezariana corectarea preoperatorie a anemiei s-a
demonstrat cǎ se ȋnsoțește de ȋmbunǎtǎțirea rezultatelor perinatale(19)
IV
Standard Pacientele care necesitǎ transfuzie de sacircnge sau componente sanguine trebuie
să primescă informaţii complete despre transfuzie și alternativele ei Dupǎ
informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat
C
Argumentare Transfuziile de sacircnge implică o serie de riscuri cunoscute (de exemplu
transmiterea agenților infecțioși reacții hemolitice transfuzionale grave
supraicircncărcarea circulatorie asociată cu transfuzia etc) și altele mai puțin
cunoscute
Potenţialele riscuri ale transfuziilor se datorează uneori și erorilor clinice și de
laborator (19)
Transfuzia poate fi singurul mijloc de salvare a vieţii sau de ameliorare rapidă a
unei situații grave Cu toate acestea icircnainte de a se prescrie sacircnge sau produse
de sacircnge unei paciente este totdeauna nevoie să se cacircntărească riscurile
transfuziei comparativ cu riscurile neefectuării transfuziei
IV
22
7 URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE
Standard Evaluarea eficienței tratamentului efectuat se va efectua de cǎtre medic periodic A
Argumentare Pentru a evalua complianța la tratament administrarea corectǎ și dacǎ
rǎspunsul la tratament este favorabil după administrare se urmǎrește
- creşterea evidentă (ge1g) a Hb după 2 săptămacircni de tratament
- creşterea Hb cu 1gsăptămacircnă icircn cazul anemiei severe
- efecte mai rapide icircn primele 2 săptămacircni de tratament parenteral dar pe
termen lung (la 30-40 de zile) superpozabile administrării per os
- refacerea depozitelor se produce după 4-6 luni de tratament (12)
Ia
Standard Medicul trebuie sǎ stabileascǎ doza terapeuticǎ la un nivel la care reacțiile
adverse sunt acceptabile sau poate fi necesară icircncercarea unui preparat
alternativ
C
Argumentare Compatibilitatea și intoleranța preparatelor pe bază de fier pe cale orală pot
limita eficacitatea Sǎrurile de fier pot provoca efecte secundare care limitează
doza (3)
IV
Recomandare Gravida aflatǎ ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu diagnostic stabilit de anemie dupǎ
ȋnceperea tratamentului va fi monitorizatǎ ȋn continuare pȃnǎ cacircnd valorile Hb
revin ȋn limite normale și depozitele de fier sunt refǎcute
A
Argumentare
La gravida ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu valori ale Hb lt11 gdl asociate cu FRT
lt30 ngml medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier
de 50-60 mg de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ Hb crește cu ge1 gdl
dupǎ 2 sǎptǎmȃni ndash rǎspuns adecvat sau 2g la 3-4 sǎptǎmȃni se va continua
terapia oralǎ cu fier și care nu va fi ȋntreruptǎ pȃnǎ valorile Hb nu revin ȋn limite
normale și depozitele de fier sunt refǎcute (FRT = 100 ngml) ndash ȋn general 2-
3luni Se recomandǎ continuarea terapiei ȋncǎ 6 sǎptǎmȃni postpartum iar la
acest termen se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (2)
Gradul de creștere a Hb care poate fi obținut cu suplimente de fier va depinde
de valoarea inițialǎ a Hb și de nivelul FRT la icircnceputul suplimentelor de
pierderile continue de absorbția fierului și alți factori care contribuie la anemie
cum ar fi alte deficiențe de micronutriene infecții și deprecierea funcției renale
Ib
Recomandare Ȋn trimestru I dacǎ rǎspunsul la tratament nu este adecvat se poate completa
tratamentul cu terapie i-v sau transfuzie la nevoie abia dupǎ ȋmplinirea vȃrstei de
13 sǎptǎmȃni
A
Argumentare Dacǎ dupǎ administrarea ȋn primele 2 sǎptǎmȃni a preparatelor orale de fier
valoarea Hb crește cu mai puțin de 1 gdl la vȃrsta gestaționalǎ le 13 sǎptǎmȃni
ȋn funcție de valoarea Hb se va administra tratament cu preparate de fier i-v ȋn
trimestrul II sau transfuzie dacǎ se considerǎ necesar la acest moment (2)
Ia
Standard Ȋn trimestrul II medicul va recomanda inițierea terapiei orale Ȋn cazul unui
rǎspuns nefavorabil se poate recurge la tratament cu preparate parenterale cu
fier sau la nevoie la transfuzie
A
Argumentare Ȋn trimestrul II dacǎ valoarea Hb este ge 105gdl asociate cu FRT lt 30 ngml
medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60 mg
de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ valoarea Hb lt 105 gdl se
administreazǎ terapie oralǎ Ȋn cazul unui rǎspuns inadecvat a lipsei de
complianțǎ sau intoleranțǎ la terapia oralǎ se vor administra preparate cu fier i-
v Dupǎ 13 sǎptǎmȃni de gestație se pot administra preparate i-v Calendarul
controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de
gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat
pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt100 ngml) ceea ce de obicei
ȋnseamnǎ pentru icircncă 2-3 luni și aproximativ 6 săptămacircni postpartum La acest
Ib
23
moment se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (24)
Standard Ȋn cazul unei gravide aflate ȋn trimestrul III medicul va proceda ca și ȋn trimestrul
II dar va ține cont de faptul cǎ pacienta urmeazǎ sǎ nascǎ A
Argumentare La o gravida aflatǎ ȋn trimestrul III cu Hb lt11 gdl și FRT lt30 ngml se va
proceda ca și ȋn trimestrul II Preparate de fier i-v se vor administra ȋn aceleași
condiții și ȋn cazurile cu anemie severǎ ȋn cazurile ȋn care se identificǎ factori de
risc sau ȋn cazurile ȋn care existǎ necesitatea unei corecții imediate a anemiei
Se va apela la transfuzii doar ȋn cazurile de necesitate strictǎ Calendarul
controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de
gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat
pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt 100 ngml) Se recomandǎ la 6
sǎptǎmȃni postpartum repetarea unei HLG și a FRT (245)
Ib
8 ASPECTE ADMINISTRATIVE
Standard Fiecare unitate medicală publică sau privată icircşi va redacta protocoale proprii
avȃnd la baza prezentele Standarde
E
24
9 BIBLIOGRAFIE
Evaluare şi diagnostic
1 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration
during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial
J Pediatr 2016 August 175106ndash110e2
2 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to
Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation
Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37
3 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
4 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin
and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011
(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30
noiembrie 2018])
5 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
6 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
7 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 2822-39
8 ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in
pregnancy Obstetrics and Gynecology 112 201ndash207
9 Laflamme EM Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome a study of the effects of
elevation in El Alto Bolivia McGill Journal of Medicine 201013(1)47-55
10 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant
women OBG Manag 2017 December 29(12)8-11 16
12 Axel Dignass Karima Farrag Juumlrgen Stein Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency
in Inflammatory Conditions International Journal of Chronic Diseases 2018 Article ID 9394060 11
pages httpsdoiorg10115520189394060 - Review Article
13 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses
2009 73(5)714ndash5 doi 101016jmehy200904039
14 Kassebaum NJ The global burden of anemia Hematology ndash Oncology Clinics of North America
2016 30247ndash308
15 wwwcnasrocasarmediapostFilesANEXA2017doc
16 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR
Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during
pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6 e548-e554
17 Khalafallah A Mohamed M Nutritional iron deficiency in Anemia InTech Rijeka Croatia 2012
18 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New
Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97
doi103390ph11040097
19 Chowdhury S Rahman M Moniruddin ABM Anemia in Pregnancy Medicine Today 2014 26(01)49-
52
20 Katsuhiko Yokoi Aki Konomi Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue meta-
analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies 28 May 2017 117(10)1422-31
25
21 Bermejo F Garciacutea-Loacutepez S A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in
digestive diseases World J Gastroenterol 2009 154638-43
22 Novacek G Plummer-Vinson syndrome Orphanet J Rare Dis 2006136 doiorg1011861750-1172-
1-36
23 Gupta R Dhyani M Kendzerska T et al Restless legs syndrome and pregnancy prevalence possible
pathophysiological mechanisms and treatment Acta Neurol Scand 2016 133320-9
24 Upadhyaya SK Sharma A Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole
manifestation Indian J Psychol Med 2012 34276-8
25 Young SL Pica in pregnancy new ideas about an old condition Annu Rev Nutr 2010 30403-22
26 Boatin A Wylie B Singh MP et al Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in
Chhattisgarh India Am J Obstet Gynecol 2012 206S299
27 Uchida T Kawati Y Pagophagia in iron deficiency anemia Rinsho Ketsueki 2014 55436-9
Conduită
Profilaxia anemiei
1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
2 Scholl TO Maternal iron status relation to fetal growth length of gestation and iron endowment of the
neonate Nutr Rev 201169(1)S23-9
3 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
4 Krebs NF Lozoff B Georgieff MK Neurodevelopment the impact of nutrition and inflammation during
infancy in low-resource settings Pediatrics 2017139S50-S58
5 Avila Felipe Echeverriacutea Guadalupe Peacuterez Druso Martinez Carlos Strobel Pablo Castillo Oscar
Villaroel Luis Mezzano Diego Rozowski Jaime Urquiaga Ineacutes Leighton Federico Serum Ferritin Is
Associated with Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption Oxidative Medicine and Cellular
Longevity 2015 Article ID 769739 8 pages httpdxdoiorg1011552015769739
6 Fleming RE Ponka P Mechanisms of disease Iron overload in human disease The New England
Journal of Medicine 2012 366(4) 348ndash359
7 Wang W Knovich MA Coffman LG Torti FM Torti SV Serum ferritin past present and future
Biochimica et Biophysica Acta 2010 1800(8) 760ndash769
8 Brudevold R Hole T Hammerstroslashm J Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty
liver in patients without iron overload PLoS ONE 2008 3(10) Article ID e3547
9 Andrew M Prentice Yery A Mendoza Dora Pereira Carla Cerami Rita Wegmuller Anne Constable
Joumlrg Spieldenner Dietary strategies for improving iron status balancing safety and efficacy Nutr Rev
2017 Jan 75(1)49ndash60
10 Hoppe M Hultheacuten L Hallberg L The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the
expected effect from iron fortification Eur J Clin Nutr 2008 62761ndash9
11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant
women OBG Management December 2017 29(12) 8-16
12 Ryan K Bain B Worthington D Significant haemoglobinopathies guidelines for screening and
diagnosis British Journal of Haematology 2010 14935-49
13 Michael Alleyne McDonald K Horne Jeffery L Miller Individualized treatment for iron deficiency
anemia in adults Am J Med 2008 Nov 121(11) 943ndash8
14 Congdon L Westerlund A Algarin CR et al Iron deficiency in infancy is associated with altered neural
correlates of recognition memory at 10 years Journal de Pediatria 2012 1601027ndash33
15 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to
Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation
Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37
26
16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation
for women during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi
10100214651858
17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine
the effect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132
gdl BJOG 2007 114(6)684ndash8
18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses
2009 73(5)714ndash5
19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 28 22-39
20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR
Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during
pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554
21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy A
Controversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738
22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron
prophylaxis on maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern
Fetal Neonatal Med 2017 301787-92
23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-43
24 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol
2016(91)31-8
25 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M
Manasanch J Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr
Med ResOpin 2013 29 291-303
26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemia
among children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi
10100214651858CD006589
27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areas
Cochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589
28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancy
Cochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736
29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation during
pregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997
30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes
significant gastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE
2015 10 e0117383
31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinical
overview Scientific World Journal 2012 846824
32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic
pregnant women in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33
33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron
absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89
34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti D
Zimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate
days and as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-
label randomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533
35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash9
36 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash15
37 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16
New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 2000
27
38 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A
Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 1011002012846824
39 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose
complex tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5
40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of iron
polymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients
with anaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5
41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indian
journal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20
42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 years
experience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52
43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron
absorption studied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31
44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New
Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97
doi103390ph11040097
45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep Singh
Khurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in
Women of Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005
46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al Liposome
Classification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi
1011861556-276X-8-10
47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron
versus intravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial
Nephrol Dial Transplant 2015 Apr 30(4)645-52
48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons)
Swiss Med Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article
Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ
1 Orlandini C Torricelli M Spirito N Alaimo L Di Tommaso M Severi FM Ragusa A Petraglia F
Maternal anemia effects during pregnancy on male and female fetuses are there any differences J
Matern Fetal Neonatal Med 2017 Jul 30(14)1704-08
2 Cantwell R Clutton‐Brock T Cooper G et al Saving Mothers Lives reviewing maternal deaths to
make motherhood safer 2006‐2008 BJOG 2011 118(1)1-203 doi 101111j1471-
0528201002847x
3 Bamber J amp Kinsella S MBRRACE‐UK ndash the new home for the confidential enquiries into maternal
deaths‐reports for the first time Anaesthesia 2015 Jan 70(1)5-9 doi 101111anae12938
4 Goonewardene M Shehata M Hamad A Anaemia in pregnancy Best Practice amp Research Clinical
Obstetrics amp Gynaecology 2012 263ndash24
5 Massimo Franchini Giovanni Targher Martina Montagnana Giuseppe Lippi Iron and thrombosis Ann
Hematol 2008 Mar 87(3)167ndash73
6 WHOUNICEFUNU Iron deficiency anaemia assessment prevention and control a guide for
programme managers Geneva World Health Organization 2001
(httpwwwwhointnutritionpublicationsenida_assessment_prevention_controlpdf accesat [30
noiembrie 2018])
7 Auerbach M James S Nicoletti M et al Results of the first American prospective study of intravenous
iron in oral iron-intolerant iron-deficient gravidas Am J Med 2017 1301402ndash07
8 Lone FW Qureshi RN Emanuel F Maternal anaemia and its impact on perinatal outcome Tropical
Medicine amp International Health 2004 9486ndash90
9 Beck S Wojdyla D Say L et al The worldwide incidence of preterm birth a systematic review of
maternal mortality and morbidity Bulletin of the World Health Organization 2010 8831ndash8
28
10 Batool A Haider Ibironke Olofin Molin Wang Donna Spiegelman Majid Ezzati Wafaie W Fawzi
Anaemia prenatal iron use and risk of adverse pregnancy outcomes systematic review and meta-
analysis BMJ 2013 346 f3443 doi httpsdoiorg101136bmjf3443
11 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration
during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial
J Pediatr 2016 Aug 175 106ndash10e2
12 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
13 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
14 ACOG - American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in
pregnancy Obstetrics and Gynecology 2008 112201ndash7
15 Breymann C Bian XM Blanco‐Capito LR Chong C Mahmud G Rehman R Expert recommendations
for the diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period
in the Asia‐Pacific region Journal of Perinatal Medicine 2011 39113ndash21
16 WHO Guideline Daily Iron and Folic Acid Supplementation in Pregnant Women World Health
Organization Geneva Switzerland 2012
(httpwwwwhointnutritionpublicationsmicronutrientsguidelinesdaily_iron_supp_womenandgirlspdf
accesat [30 noiembrie 2018])
17 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron
absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89
18 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin
and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011
(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30
noiembrie 2018])
19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 2822-39
20 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
21 Auerbach Michael Commentary Iron deficiency of pregnancy - a new approach involving intravenous
iron Reprod Health 2018 15(1)96 doi [101186s12978-018-0536-1]
22 Mishra V Gandhi K Roy P Hokabaj S Shah KN Role of Intravenous Ferric Carboxy-maltose in
Pregnant Women with Iron Deficiency Anaemia J Nepal Health Res Counc 2017 Sep 815(2)96-99
23 Abdelazim IA Nusair B Svetlana S Zhurabekova Treatment of iron deficiency and iron deficiency
anemia with intravenous ferric carboxymaltose in pregnancy Arch Gynecol Obstet 2018 Oct 22 doi
101007s00404-018-4943-x
24 EMA (2013) New Recommendations to Manage Risk of Allergic Reactions with Intravenous
Iron‐Containing Medicines European Medicines Agency London UK
httpswwwemaeuropaeudocumentspress-releasenew-recommendations-manage-risk-allergic-
reactions-intravenous-iron-containing-medicines_enpdf accesat [30 noiembrie 2018])
25 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
26 Rampton D Folkersen J Fishbane S et al Hypersensitivity reactions to intravenous iron guidance for
risk minimization and management Haematologica 2014 991671ndash6
27 Auerbach M Adamson J Bircher A et al On the safety of intravenous iron evidence trumps
conjecture Haematologica 2015 100 e214ndashe215
28 Sunita Dubey Vanita Suri Neelam Aggarawal Reena Das Is it safe to use intravenous iron sucrose
during pregnancy A randomized controlled trial International Journal of Reproduction Contraception
Obstetrics and Gynecology 2013 2(4)544-9
29
29 Dipti Agrawal Sunita Fotedar Shamoli Kundu Monika Mourya Iron Sucrose infusion in Pregnancy a
comparative study Annals of Applied Bio-sciences 20141A40-44
30 Shruti B Bhavi Purushottam B Jaju Intravenous iron sucrose vs oral ferrous fumarate for treatment of
anemia in pregnancy A randomized controlled trial BMC Pregnancy Childbirth 2017 17137 doi
[101186s12884-017-1313-9]
31 Amreen Naqash Rifat Ara Ghulam N Bader Effectiveness and safety of ferric carboxymaltose
compared to iron sucrose in women with iron deficiency anemia phase IV clinical trials BMC Womens
Health 2018 18 6 doi [101186s12905-017-0506-8]
32 Alaa Qassim Ben W Mol Rosalie M Grivell Luke E Grzeskowiak Safety and efficacy of intravenous
iron polymaltose iron sucrose and ferric carboxymaltose in pregnancy A systematic review Aust N Z
J Obstet Gynaecol 2018 58 22ndash39
33 ORDIN nr 91018 XI 2002 privind criteriile de ierarhizare a secţiilor de spital de specialitate
obstetrică ginecologie şi neonatologie cu completările şi modificările OMS 272 2009
Urmărire şi monitorizare
1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
2 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
3 Breymann C Bian XM Blanco‐Capito LR Chong C Mahmud G Rehman R Expert recommendations
for the diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period
in the Asia‐Pacific region Journal of Perinatal Medicine 2011 39113ndash21
4 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
5 Khalafallah AA Dennis AE Ogden K Robertson I Charlton RH Bellette JM et al Three-year follow-
up of a randomised clinical trial of intravenous versus oral iron for anaemia in pregnancy BMJ Open
2012 Oct 182(5) pii e000998 doi 101136bmjopen-2012-00099
30
Anexa 1 Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019
31
Anexa 2 Grade de Recomandare şi nivele ale dovezilor
Tabel 1 Clasificarea tăriei aplicate gradelor de Recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate icircn cvasitotalitatea cazurilor
excepţiile fiind rare şi greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forţa Standardelor iar atunci cacircnd
nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat raţional logic şi documentat
Opţiune Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai multe
tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite Ele pot contribui la
procesul de instruire şi nu necesită justificare
Tabel 2 Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de Recomandare
Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate
publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib)
Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate dar nu randomizate publicate pe tema
acestei recomandări (nivele de dovezi IIa IIb sau III)
Grad C Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa
clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate icircn domeniu (nivele de dovezi IV)
Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări
Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a
acestui ghid
Tabel 3 Clasificarea nivelelor de dovezi
Nivel Ia Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate
Nivel Ib Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat bine conceput
Nivel IIa Dovezi obţinute din cel puţin un un studiu clinic controlat fără randomizare bine concepute
Nivel IIb Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput preferabil de la mai
multe centre sau echipe de cercetare
Nivel III Dovezi obţinute de la studii descriptive bine concepute
Nivel IV Dovezi obţinunte de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi
ca autoritate icircn domeniu
32
Anexa 3 Preparate cu fier utilizate icircn practica curentă la gravidă
Medicamente
DCI Forma
farmaceutică Concentraţia mgcpr cps sau ml
FORME ORALE
Fumarat feros
Fumarat feros suspensie 50 mg Fe 5ml
Fumarat feros + acid folic cps elib prel 50 mg Fe + 05 mg
Gluconat feros
Gluconat feros cpr ef 805 mg Fe
Gluconat feros + Vitamina C cpr 40 mg Fe 100 mg
Combinații (Gluconat feros + gluconat de
mangan + gluconat de cupru)
sol buvabilǎ fiole 50 mg Fe 133mg 070 mg
Glutamat feros
Glutamat feros sol buvabilǎ fiole
21-22 mg Fe 5 ml și 43 mg Fe 10 ml
Sulfat feros
Sulfat feros draj elib prel
80 mg Fe
Sulfat feros cpr elib prel
105 mg Fe
Combinații (Sulfat feros+acid folic+vitamina B12)
cps moi 37 mg Fe 5 mg 001mg
Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr
gastrorezistente 37 mg Fe 08 mg
Combinații (Sulfat feros-glicina+acid folic) cps 80 mg Fe 1mg
Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr elib prel
80 mg Fe 035 mg
Combinații (Sulfat feros+ Vitamina C) cpr film 100 mg Fe 60 mg
Combinații (Sulfat feros-glicina) cps 100mg Fe 5677 mg
Complex hidroxid fier (III) - polimatozǎ
Complex de fier (III) maltol cps 30 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 10 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 50 mg Fe 5ml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic orale sol
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic
50 mg Feml
33
Complex hidroxid fier (III) - polimaltozǎ pic orale 60 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole
100 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat cpr mast 100 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat +
acid folic cpr mast 100 mg Fe 035 mg
Ferrocolinatum
Ferrocolinatum pic 24 mg Feml
FORME PARENTERALE
Carboximaltoza ferică sol injperf
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III)-sucrozǎ sol injperf
100 mg Fe5 ml
Suplimente alimentare
Compoziție
(Compus de fierAcid folicVitamina C)
Forma
farmaceutică
Concentraţia mgcpr cps sau ml
Lipofer (pirofosfat feric microionizat)+ Vitamina C cpr 15 mg Fe 66 mg
Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 200 μg 55 mg
Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 20 mg 400μg 40mg
Fier sucrosomial + Vitamina C cps 30 mg Fe 70 mg
Fier sucrosomial + Acid folic + Vitamina C plic 21 mg 400 μg 70 mg
Glutamat feros draj 21-22 mg Fe
Glutamat feros + vitamina C + acid folic cps 12 mg Fe 60 mg 320 μg
Fumarat feros + Vitamina C + Acid folic +
Histidina + Vitamina B12
cpr 10 mg Fe 200 mg 300 microg 100 mg 3
microg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 14 mg Fe 400 ug 85 mg
Gluconat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 800 μg 150 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 400 μg 110 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 18 mg Fe 600 μg 100 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 25 mg Fe 800 μg 120 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 27 mg 1 m 85 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 70 mg Fe 750 μg 75 mg
Fier ferronyl + Acid folic + Vitamina C cpr 60 mg 800 μg100 mg
34
Anexa 4 Preparate iv ndash Indicații doze și mod de administrare supradozaj contraindicații atenționǎri ndash precauțiuni categorie de vȃrstǎ sarcina alǎptarea
Complex hidroxid de fier (III)-sucrozǎ (Fier sucroză) (1 2)
Indicații - cȃnd este necesar un aport rapid de fier
- la pacienții care nu pot tolera tratamentul oral cu fier sau care nu sunt complianți la
tratament
- cacircnd medicamentele orale pe bază de fier sunt ineficace (de ex ȋn boli inflamatorii
intestinale active)
Preparatul trebuie administrat numai atunci cȃnd indicația este confirmatǎ prin investigații
corespunzǎtoare
Doze si mod de
administrare
Se administreazǎ de preferat ȋn perfuzie ȋn dozǎ maximǎ de 200 mgzi ȋn 200 ml ser
fiziologic (2 fiole) ȋn minim 30 minute
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ ȋl administrați
Supradozaj Supradozajul trebuie tratat după cum consideră necesar medicul curant cu un chelator de
fier sau conform practicii medicale standard
Contraindicații - Hipersensibilitate la substanţa activă la Venofer sau la ori care dintre excipienţii săi
- Hipersensibilitate gravă cunoscută la alte medicamente cu fier administrate parenteral
- Anemie de alte cauze decacirct deficienţa de fier
- Dovezi de supraicircncărcare cu fier sau tulburări ereditare icircn utilizarea ferului
Atenționǎri-
precauțiuni
Au fost raportate reacții de hipersensibilizare severe de tipul reacțiilor anafilactice grave
chiar fatale Pacienții pot prezenta şoc hipotensiune semnificativă clinic pierderea
cunostinței sisau colaps Daca apar reacții de hipersensibilitate sau semne de intoleranțǎ ȋn
timpul administrǎrii se recomandǎ oprirea imediatǎ a perfuziei Pacienta trebuie monitorizatǎ
continuu ȋn timpul perfuziei și ȋncǎ cel puțin 30 de minute dupǎ terminarea ei (majoritatea
reacțiilor apar ȋn acest interval) Se recomandǎ ca administrarea sǎ fie efectuatǎ doar ȋn
condițiile ȋn care existǎ personal și resurse pentru tratarea promptǎ a eventualelor reacții de
hipersensibilitate
Preparatul poate fi cauza unei hipotensiuni semnificative clinic de aceea se recomandă
monitorizarea semnelor și a simptomelor hipotensiunii dupǎ fiecare administrare
Terapia excesivǎ poate provoca hemosideroza iatrogena Pacienții care beneficiazǎ de
aceastǎ terapie necesitǎ monitorizarea parametrilor hematologici și a parametrilor de
monitorizare a fierului ndash Hb Ht FRT și STS Nu se va administra preparatul la paciente cu
evidentǎ supraicircncarcare cu fier Valoarea STS crește rapid dupǎ administrarea preparatului
de aceea se recomandǎ reevaluarea parametrilor de monitorizare a fierului cel mai devreme
dupǎ 48 de ore de la terminarea perfuziei
Cele mai comune reacții adverse dupǎ tratamentul cu Venofer (2) sunt diaree grețuri
vǎrsǎturi cefalee vertij hipotensiune prurit dureri ȋn extremitǎți artralgii dureri de spate
crampe musculare reacții locale la nivelul zonei de injectare dureri toracice si edeme
periferice Alte reacții descrise includ senzații de durere sau arsurǎ la nivelul locului de
injectare nazofaringita sinuzita infecții ale tractului respirator superior și faringita O parte
din simptome pot fi atenuate prin scǎderea debitului perfuziei
Categorie de
vȃrstǎ
Se poate administra și la copii gt 2ani
35
Sarcina Categoria B
Este necesară o evaluare atentă a raportului risc-beneficiu icircnainte de utilizarea icircn timpul
sarcinii iar preparatul nu trebuie utilizat icircn timpul sarcinii decacirct dacă este icircn mod clar
necesar
Alǎptare A se utiliza cu precauție
Carboximaltoza ferică (3)
Indicații Pentru tratamentul carenţei de fer cacircnd preparatele de fer orale nu sunt eficace sau nu pot fi
utilizate
Doze si mod de
administrare
Se administreazǎ ȋn dozǎ unicǎ de 1000 mg ȋn timp de minim 15 minute (maximum 15
mgkg injectabil sau 20 mgkg prin perfuzie) Doza totalǎ de administrat va ține cont de
valoare Hb și de greutatea pacientei
A nu se administra doza de 20 ml (1000 mg fer) sub formă de injecţie sau perfuzie mai mult
de o dată pe săptămacircnă
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ icircl administrați
Supradozaj Dacă a avut loc o acumulare de fer poate fi luată icircn considerare utilizarea unui chelator de
fer
Contraindicații - hipersensibilitate cunoscută la carboximaltoză ferică sau la oricare dintre excipienţi
- anemie care nu se datorează carenţei de fier de exemplu alte forme de anemie
microcitară
- date privind supraicircncărcarea cu fier sau tulburări icircn utilizarea fierului
Atenționari
precauțiuni
Medicamentele pe bază de fier administrate parenteral pot provoca reacţii de
hipersensibilitate inclusiv reacţii anafilactoide care se pot finaliza cu deces Prin urmare
trebuie să fie disponibile facilităţi pentru resuscitare cardio-pulmonară Dacă apar reacţii
alergice sau semne de intoleranţă icircn cursul administrării tratamentul trebuie oprit imediat
La pacienţii cu disfuncţie hepatică administrarea fierului pe cale parenterală trebuie
efectuată numai după evaluarea atentă a raportului riscbeneficiu
Administrarea ferului pe cale parenterală trebuie evitată la pacienţii cu disfuncţie hepatică la
care supraicircncărcarea cu fer este un factor precipitant icircn special porfiria cutanată tardivă Se
recomandă monitorizarea atentă a concentraţiilor de fer pentru a evita supraicircncărcarea cu
fier
Fierul parenteral trebuie utilizat cu precauţie icircn caz de infecţii acute sau cronice astm
bronşic eczeme sau alergii atopice Se recomandă ca administrarea preparatului trebuie să
fie oprită la pacienţii cu bacteriemie curentă La pacienţii cu infecţii cronice trebuie evaluat
raportul riscbeneficiu avacircnd icircn vedere supresia eritropoiezei
Cacircnd se administrează preparatul este necesară precauţie pentru a evita extravazarea
paravenoasă
Extravazarea paravenoasă a preparatului la locul injectării poate determina modificarea
culorii tegumentului icircn brun şi iritaţie cutanată Icircn cazul extravazării paravenoase
administrarea preparatului trebuie icircntreruptă imediat
Un ml de preparat nediluat conţine pacircnă la 55 mg (024 mmol) sodiu Acest lucru trebuie
avut icircn vedere la pacienţii care urmează o dietă cu restricţie de sodiu
Categorie de
vacircrstă
Utilizarea preparatului la copii nu a fost studiată şi prin urmare nu se recomandă
administrarea acestuia la copiii cu vacircrsta sub 14 ani
36
Sarcina Categoria C - Nu există date privind utilizarea preparatului la femeile gravide Este necesară
o evaluare atentă a raportului riscbeneficiu icircnainte de utilizarea icircn cursul sarcinii preparatul
nu trebuie utilizat icircn cursul sarcinii decacirct dacă este absolut necesar Datele obţinute la
animale sugerează faptul că fierul eliberat de acest preparat poate traversa bariera feto-
placentară şi că utilizarea sa icircn cursul sarcinii poate influenţa dezvoltarea scheletului fetal
Dacă se consideră că beneficiul adus de tratamentul cu acest preparat depăşeşte riscul
potenţial pentru făt se recomandă ca tratamentul să fie limitat la al doilea şi al treilea
trimestru de sarcină
Alăptare Studiile clinice au arătat că transferul fierului din preparat icircn laptele uman este neglijabil
(1) Pe baza datelor limitate provenite de la femei care alăptează este puţin probabil ca
preparatul să reprezinte un risc pentru sugar
1Venoferreg [package insert] Shirley NY American Regent Inc 2015 Data on file Iron Sucrose Periodic Safety Update Report February 2016 Luitpold Pharmaceuticals Inc Shirley NY httpwwwvenofercom 2Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_4035_121203pdf 3Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_2864_221010pdfanmOrder=Sorter_cod_atcampanmPage=5
SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE
22
7 URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE
Standard Evaluarea eficienței tratamentului efectuat se va efectua de cǎtre medic periodic A
Argumentare Pentru a evalua complianța la tratament administrarea corectǎ și dacǎ
rǎspunsul la tratament este favorabil după administrare se urmǎrește
- creşterea evidentă (ge1g) a Hb după 2 săptămacircni de tratament
- creşterea Hb cu 1gsăptămacircnă icircn cazul anemiei severe
- efecte mai rapide icircn primele 2 săptămacircni de tratament parenteral dar pe
termen lung (la 30-40 de zile) superpozabile administrării per os
- refacerea depozitelor se produce după 4-6 luni de tratament (12)
Ia
Standard Medicul trebuie sǎ stabileascǎ doza terapeuticǎ la un nivel la care reacțiile
adverse sunt acceptabile sau poate fi necesară icircncercarea unui preparat
alternativ
C
Argumentare Compatibilitatea și intoleranța preparatelor pe bază de fier pe cale orală pot
limita eficacitatea Sǎrurile de fier pot provoca efecte secundare care limitează
doza (3)
IV
Recomandare Gravida aflatǎ ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu diagnostic stabilit de anemie dupǎ
ȋnceperea tratamentului va fi monitorizatǎ ȋn continuare pȃnǎ cacircnd valorile Hb
revin ȋn limite normale și depozitele de fier sunt refǎcute
A
Argumentare
La gravida ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu valori ale Hb lt11 gdl asociate cu FRT
lt30 ngml medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier
de 50-60 mg de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ Hb crește cu ge1 gdl
dupǎ 2 sǎptǎmȃni ndash rǎspuns adecvat sau 2g la 3-4 sǎptǎmȃni se va continua
terapia oralǎ cu fier și care nu va fi ȋntreruptǎ pȃnǎ valorile Hb nu revin ȋn limite
normale și depozitele de fier sunt refǎcute (FRT = 100 ngml) ndash ȋn general 2-
3luni Se recomandǎ continuarea terapiei ȋncǎ 6 sǎptǎmȃni postpartum iar la
acest termen se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (2)
Gradul de creștere a Hb care poate fi obținut cu suplimente de fier va depinde
de valoarea inițialǎ a Hb și de nivelul FRT la icircnceputul suplimentelor de
pierderile continue de absorbția fierului și alți factori care contribuie la anemie
cum ar fi alte deficiențe de micronutriene infecții și deprecierea funcției renale
Ib
Recomandare Ȋn trimestru I dacǎ rǎspunsul la tratament nu este adecvat se poate completa
tratamentul cu terapie i-v sau transfuzie la nevoie abia dupǎ ȋmplinirea vȃrstei de
13 sǎptǎmȃni
A
Argumentare Dacǎ dupǎ administrarea ȋn primele 2 sǎptǎmȃni a preparatelor orale de fier
valoarea Hb crește cu mai puțin de 1 gdl la vȃrsta gestaționalǎ le 13 sǎptǎmȃni
ȋn funcție de valoarea Hb se va administra tratament cu preparate de fier i-v ȋn
trimestrul II sau transfuzie dacǎ se considerǎ necesar la acest moment (2)
Ia
Standard Ȋn trimestrul II medicul va recomanda inițierea terapiei orale Ȋn cazul unui
rǎspuns nefavorabil se poate recurge la tratament cu preparate parenterale cu
fier sau la nevoie la transfuzie
A
Argumentare Ȋn trimestrul II dacǎ valoarea Hb este ge 105gdl asociate cu FRT lt 30 ngml
medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60 mg
de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ valoarea Hb lt 105 gdl se
administreazǎ terapie oralǎ Ȋn cazul unui rǎspuns inadecvat a lipsei de
complianțǎ sau intoleranțǎ la terapia oralǎ se vor administra preparate cu fier i-
v Dupǎ 13 sǎptǎmȃni de gestație se pot administra preparate i-v Calendarul
controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de
gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat
pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt100 ngml) ceea ce de obicei
ȋnseamnǎ pentru icircncă 2-3 luni și aproximativ 6 săptămacircni postpartum La acest
Ib
23
moment se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (24)
Standard Ȋn cazul unei gravide aflate ȋn trimestrul III medicul va proceda ca și ȋn trimestrul
II dar va ține cont de faptul cǎ pacienta urmeazǎ sǎ nascǎ A
Argumentare La o gravida aflatǎ ȋn trimestrul III cu Hb lt11 gdl și FRT lt30 ngml se va
proceda ca și ȋn trimestrul II Preparate de fier i-v se vor administra ȋn aceleași
condiții și ȋn cazurile cu anemie severǎ ȋn cazurile ȋn care se identificǎ factori de
risc sau ȋn cazurile ȋn care existǎ necesitatea unei corecții imediate a anemiei
Se va apela la transfuzii doar ȋn cazurile de necesitate strictǎ Calendarul
controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de
gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat
pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt 100 ngml) Se recomandǎ la 6
sǎptǎmȃni postpartum repetarea unei HLG și a FRT (245)
Ib
8 ASPECTE ADMINISTRATIVE
Standard Fiecare unitate medicală publică sau privată icircşi va redacta protocoale proprii
avȃnd la baza prezentele Standarde
E
24
9 BIBLIOGRAFIE
Evaluare şi diagnostic
1 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration
during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial
J Pediatr 2016 August 175106ndash110e2
2 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to
Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation
Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37
3 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
4 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin
and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011
(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30
noiembrie 2018])
5 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
6 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
7 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 2822-39
8 ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in
pregnancy Obstetrics and Gynecology 112 201ndash207
9 Laflamme EM Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome a study of the effects of
elevation in El Alto Bolivia McGill Journal of Medicine 201013(1)47-55
10 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant
women OBG Manag 2017 December 29(12)8-11 16
12 Axel Dignass Karima Farrag Juumlrgen Stein Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency
in Inflammatory Conditions International Journal of Chronic Diseases 2018 Article ID 9394060 11
pages httpsdoiorg10115520189394060 - Review Article
13 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses
2009 73(5)714ndash5 doi 101016jmehy200904039
14 Kassebaum NJ The global burden of anemia Hematology ndash Oncology Clinics of North America
2016 30247ndash308
15 wwwcnasrocasarmediapostFilesANEXA2017doc
16 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR
Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during
pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6 e548-e554
17 Khalafallah A Mohamed M Nutritional iron deficiency in Anemia InTech Rijeka Croatia 2012
18 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New
Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97
doi103390ph11040097
19 Chowdhury S Rahman M Moniruddin ABM Anemia in Pregnancy Medicine Today 2014 26(01)49-
52
20 Katsuhiko Yokoi Aki Konomi Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue meta-
analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies 28 May 2017 117(10)1422-31
25
21 Bermejo F Garciacutea-Loacutepez S A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in
digestive diseases World J Gastroenterol 2009 154638-43
22 Novacek G Plummer-Vinson syndrome Orphanet J Rare Dis 2006136 doiorg1011861750-1172-
1-36
23 Gupta R Dhyani M Kendzerska T et al Restless legs syndrome and pregnancy prevalence possible
pathophysiological mechanisms and treatment Acta Neurol Scand 2016 133320-9
24 Upadhyaya SK Sharma A Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole
manifestation Indian J Psychol Med 2012 34276-8
25 Young SL Pica in pregnancy new ideas about an old condition Annu Rev Nutr 2010 30403-22
26 Boatin A Wylie B Singh MP et al Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in
Chhattisgarh India Am J Obstet Gynecol 2012 206S299
27 Uchida T Kawati Y Pagophagia in iron deficiency anemia Rinsho Ketsueki 2014 55436-9
Conduită
Profilaxia anemiei
1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
2 Scholl TO Maternal iron status relation to fetal growth length of gestation and iron endowment of the
neonate Nutr Rev 201169(1)S23-9
3 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
4 Krebs NF Lozoff B Georgieff MK Neurodevelopment the impact of nutrition and inflammation during
infancy in low-resource settings Pediatrics 2017139S50-S58
5 Avila Felipe Echeverriacutea Guadalupe Peacuterez Druso Martinez Carlos Strobel Pablo Castillo Oscar
Villaroel Luis Mezzano Diego Rozowski Jaime Urquiaga Ineacutes Leighton Federico Serum Ferritin Is
Associated with Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption Oxidative Medicine and Cellular
Longevity 2015 Article ID 769739 8 pages httpdxdoiorg1011552015769739
6 Fleming RE Ponka P Mechanisms of disease Iron overload in human disease The New England
Journal of Medicine 2012 366(4) 348ndash359
7 Wang W Knovich MA Coffman LG Torti FM Torti SV Serum ferritin past present and future
Biochimica et Biophysica Acta 2010 1800(8) 760ndash769
8 Brudevold R Hole T Hammerstroslashm J Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty
liver in patients without iron overload PLoS ONE 2008 3(10) Article ID e3547
9 Andrew M Prentice Yery A Mendoza Dora Pereira Carla Cerami Rita Wegmuller Anne Constable
Joumlrg Spieldenner Dietary strategies for improving iron status balancing safety and efficacy Nutr Rev
2017 Jan 75(1)49ndash60
10 Hoppe M Hultheacuten L Hallberg L The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the
expected effect from iron fortification Eur J Clin Nutr 2008 62761ndash9
11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant
women OBG Management December 2017 29(12) 8-16
12 Ryan K Bain B Worthington D Significant haemoglobinopathies guidelines for screening and
diagnosis British Journal of Haematology 2010 14935-49
13 Michael Alleyne McDonald K Horne Jeffery L Miller Individualized treatment for iron deficiency
anemia in adults Am J Med 2008 Nov 121(11) 943ndash8
14 Congdon L Westerlund A Algarin CR et al Iron deficiency in infancy is associated with altered neural
correlates of recognition memory at 10 years Journal de Pediatria 2012 1601027ndash33
15 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to
Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation
Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37
26
16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation
for women during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi
10100214651858
17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine
the effect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132
gdl BJOG 2007 114(6)684ndash8
18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses
2009 73(5)714ndash5
19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 28 22-39
20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR
Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during
pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554
21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy A
Controversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738
22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron
prophylaxis on maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern
Fetal Neonatal Med 2017 301787-92
23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-43
24 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol
2016(91)31-8
25 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M
Manasanch J Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr
Med ResOpin 2013 29 291-303
26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemia
among children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi
10100214651858CD006589
27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areas
Cochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589
28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancy
Cochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736
29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation during
pregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997
30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes
significant gastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE
2015 10 e0117383
31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinical
overview Scientific World Journal 2012 846824
32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic
pregnant women in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33
33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron
absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89
34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti D
Zimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate
days and as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-
label randomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533
35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash9
36 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash15
37 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16
New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 2000
27
38 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A
Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 1011002012846824
39 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose
complex tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5
40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of iron
polymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients
with anaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5
41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indian
journal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20
42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 years
experience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52
43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron
absorption studied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31
44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New
Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97
doi103390ph11040097
45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep Singh
Khurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in
Women of Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005
46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al Liposome
Classification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi
1011861556-276X-8-10
47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron
versus intravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial
Nephrol Dial Transplant 2015 Apr 30(4)645-52
48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons)
Swiss Med Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article
Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ
1 Orlandini C Torricelli M Spirito N Alaimo L Di Tommaso M Severi FM Ragusa A Petraglia F
Maternal anemia effects during pregnancy on male and female fetuses are there any differences J
Matern Fetal Neonatal Med 2017 Jul 30(14)1704-08
2 Cantwell R Clutton‐Brock T Cooper G et al Saving Mothers Lives reviewing maternal deaths to
make motherhood safer 2006‐2008 BJOG 2011 118(1)1-203 doi 101111j1471-
0528201002847x
3 Bamber J amp Kinsella S MBRRACE‐UK ndash the new home for the confidential enquiries into maternal
deaths‐reports for the first time Anaesthesia 2015 Jan 70(1)5-9 doi 101111anae12938
4 Goonewardene M Shehata M Hamad A Anaemia in pregnancy Best Practice amp Research Clinical
Obstetrics amp Gynaecology 2012 263ndash24
5 Massimo Franchini Giovanni Targher Martina Montagnana Giuseppe Lippi Iron and thrombosis Ann
Hematol 2008 Mar 87(3)167ndash73
6 WHOUNICEFUNU Iron deficiency anaemia assessment prevention and control a guide for
programme managers Geneva World Health Organization 2001
(httpwwwwhointnutritionpublicationsenida_assessment_prevention_controlpdf accesat [30
noiembrie 2018])
7 Auerbach M James S Nicoletti M et al Results of the first American prospective study of intravenous
iron in oral iron-intolerant iron-deficient gravidas Am J Med 2017 1301402ndash07
8 Lone FW Qureshi RN Emanuel F Maternal anaemia and its impact on perinatal outcome Tropical
Medicine amp International Health 2004 9486ndash90
9 Beck S Wojdyla D Say L et al The worldwide incidence of preterm birth a systematic review of
maternal mortality and morbidity Bulletin of the World Health Organization 2010 8831ndash8
28
10 Batool A Haider Ibironke Olofin Molin Wang Donna Spiegelman Majid Ezzati Wafaie W Fawzi
Anaemia prenatal iron use and risk of adverse pregnancy outcomes systematic review and meta-
analysis BMJ 2013 346 f3443 doi httpsdoiorg101136bmjf3443
11 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration
during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial
J Pediatr 2016 Aug 175 106ndash10e2
12 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
13 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
14 ACOG - American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in
pregnancy Obstetrics and Gynecology 2008 112201ndash7
15 Breymann C Bian XM Blanco‐Capito LR Chong C Mahmud G Rehman R Expert recommendations
for the diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period
in the Asia‐Pacific region Journal of Perinatal Medicine 2011 39113ndash21
16 WHO Guideline Daily Iron and Folic Acid Supplementation in Pregnant Women World Health
Organization Geneva Switzerland 2012
(httpwwwwhointnutritionpublicationsmicronutrientsguidelinesdaily_iron_supp_womenandgirlspdf
accesat [30 noiembrie 2018])
17 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron
absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89
18 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin
and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011
(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30
noiembrie 2018])
19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 2822-39
20 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
21 Auerbach Michael Commentary Iron deficiency of pregnancy - a new approach involving intravenous
iron Reprod Health 2018 15(1)96 doi [101186s12978-018-0536-1]
22 Mishra V Gandhi K Roy P Hokabaj S Shah KN Role of Intravenous Ferric Carboxy-maltose in
Pregnant Women with Iron Deficiency Anaemia J Nepal Health Res Counc 2017 Sep 815(2)96-99
23 Abdelazim IA Nusair B Svetlana S Zhurabekova Treatment of iron deficiency and iron deficiency
anemia with intravenous ferric carboxymaltose in pregnancy Arch Gynecol Obstet 2018 Oct 22 doi
101007s00404-018-4943-x
24 EMA (2013) New Recommendations to Manage Risk of Allergic Reactions with Intravenous
Iron‐Containing Medicines European Medicines Agency London UK
httpswwwemaeuropaeudocumentspress-releasenew-recommendations-manage-risk-allergic-
reactions-intravenous-iron-containing-medicines_enpdf accesat [30 noiembrie 2018])
25 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
26 Rampton D Folkersen J Fishbane S et al Hypersensitivity reactions to intravenous iron guidance for
risk minimization and management Haematologica 2014 991671ndash6
27 Auerbach M Adamson J Bircher A et al On the safety of intravenous iron evidence trumps
conjecture Haematologica 2015 100 e214ndashe215
28 Sunita Dubey Vanita Suri Neelam Aggarawal Reena Das Is it safe to use intravenous iron sucrose
during pregnancy A randomized controlled trial International Journal of Reproduction Contraception
Obstetrics and Gynecology 2013 2(4)544-9
29
29 Dipti Agrawal Sunita Fotedar Shamoli Kundu Monika Mourya Iron Sucrose infusion in Pregnancy a
comparative study Annals of Applied Bio-sciences 20141A40-44
30 Shruti B Bhavi Purushottam B Jaju Intravenous iron sucrose vs oral ferrous fumarate for treatment of
anemia in pregnancy A randomized controlled trial BMC Pregnancy Childbirth 2017 17137 doi
[101186s12884-017-1313-9]
31 Amreen Naqash Rifat Ara Ghulam N Bader Effectiveness and safety of ferric carboxymaltose
compared to iron sucrose in women with iron deficiency anemia phase IV clinical trials BMC Womens
Health 2018 18 6 doi [101186s12905-017-0506-8]
32 Alaa Qassim Ben W Mol Rosalie M Grivell Luke E Grzeskowiak Safety and efficacy of intravenous
iron polymaltose iron sucrose and ferric carboxymaltose in pregnancy A systematic review Aust N Z
J Obstet Gynaecol 2018 58 22ndash39
33 ORDIN nr 91018 XI 2002 privind criteriile de ierarhizare a secţiilor de spital de specialitate
obstetrică ginecologie şi neonatologie cu completările şi modificările OMS 272 2009
Urmărire şi monitorizare
1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
2 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
3 Breymann C Bian XM Blanco‐Capito LR Chong C Mahmud G Rehman R Expert recommendations
for the diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period
in the Asia‐Pacific region Journal of Perinatal Medicine 2011 39113ndash21
4 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
5 Khalafallah AA Dennis AE Ogden K Robertson I Charlton RH Bellette JM et al Three-year follow-
up of a randomised clinical trial of intravenous versus oral iron for anaemia in pregnancy BMJ Open
2012 Oct 182(5) pii e000998 doi 101136bmjopen-2012-00099
30
Anexa 1 Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019
31
Anexa 2 Grade de Recomandare şi nivele ale dovezilor
Tabel 1 Clasificarea tăriei aplicate gradelor de Recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate icircn cvasitotalitatea cazurilor
excepţiile fiind rare şi greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forţa Standardelor iar atunci cacircnd
nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat raţional logic şi documentat
Opţiune Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai multe
tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite Ele pot contribui la
procesul de instruire şi nu necesită justificare
Tabel 2 Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de Recomandare
Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate
publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib)
Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate dar nu randomizate publicate pe tema
acestei recomandări (nivele de dovezi IIa IIb sau III)
Grad C Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa
clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate icircn domeniu (nivele de dovezi IV)
Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări
Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a
acestui ghid
Tabel 3 Clasificarea nivelelor de dovezi
Nivel Ia Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate
Nivel Ib Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat bine conceput
Nivel IIa Dovezi obţinute din cel puţin un un studiu clinic controlat fără randomizare bine concepute
Nivel IIb Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput preferabil de la mai
multe centre sau echipe de cercetare
Nivel III Dovezi obţinute de la studii descriptive bine concepute
Nivel IV Dovezi obţinunte de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi
ca autoritate icircn domeniu
32
Anexa 3 Preparate cu fier utilizate icircn practica curentă la gravidă
Medicamente
DCI Forma
farmaceutică Concentraţia mgcpr cps sau ml
FORME ORALE
Fumarat feros
Fumarat feros suspensie 50 mg Fe 5ml
Fumarat feros + acid folic cps elib prel 50 mg Fe + 05 mg
Gluconat feros
Gluconat feros cpr ef 805 mg Fe
Gluconat feros + Vitamina C cpr 40 mg Fe 100 mg
Combinații (Gluconat feros + gluconat de
mangan + gluconat de cupru)
sol buvabilǎ fiole 50 mg Fe 133mg 070 mg
Glutamat feros
Glutamat feros sol buvabilǎ fiole
21-22 mg Fe 5 ml și 43 mg Fe 10 ml
Sulfat feros
Sulfat feros draj elib prel
80 mg Fe
Sulfat feros cpr elib prel
105 mg Fe
Combinații (Sulfat feros+acid folic+vitamina B12)
cps moi 37 mg Fe 5 mg 001mg
Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr
gastrorezistente 37 mg Fe 08 mg
Combinații (Sulfat feros-glicina+acid folic) cps 80 mg Fe 1mg
Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr elib prel
80 mg Fe 035 mg
Combinații (Sulfat feros+ Vitamina C) cpr film 100 mg Fe 60 mg
Combinații (Sulfat feros-glicina) cps 100mg Fe 5677 mg
Complex hidroxid fier (III) - polimatozǎ
Complex de fier (III) maltol cps 30 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 10 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 50 mg Fe 5ml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic orale sol
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic
50 mg Feml
33
Complex hidroxid fier (III) - polimaltozǎ pic orale 60 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole
100 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat cpr mast 100 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat +
acid folic cpr mast 100 mg Fe 035 mg
Ferrocolinatum
Ferrocolinatum pic 24 mg Feml
FORME PARENTERALE
Carboximaltoza ferică sol injperf
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III)-sucrozǎ sol injperf
100 mg Fe5 ml
Suplimente alimentare
Compoziție
(Compus de fierAcid folicVitamina C)
Forma
farmaceutică
Concentraţia mgcpr cps sau ml
Lipofer (pirofosfat feric microionizat)+ Vitamina C cpr 15 mg Fe 66 mg
Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 200 μg 55 mg
Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 20 mg 400μg 40mg
Fier sucrosomial + Vitamina C cps 30 mg Fe 70 mg
Fier sucrosomial + Acid folic + Vitamina C plic 21 mg 400 μg 70 mg
Glutamat feros draj 21-22 mg Fe
Glutamat feros + vitamina C + acid folic cps 12 mg Fe 60 mg 320 μg
Fumarat feros + Vitamina C + Acid folic +
Histidina + Vitamina B12
cpr 10 mg Fe 200 mg 300 microg 100 mg 3
microg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 14 mg Fe 400 ug 85 mg
Gluconat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 800 μg 150 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 400 μg 110 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 18 mg Fe 600 μg 100 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 25 mg Fe 800 μg 120 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 27 mg 1 m 85 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 70 mg Fe 750 μg 75 mg
Fier ferronyl + Acid folic + Vitamina C cpr 60 mg 800 μg100 mg
34
Anexa 4 Preparate iv ndash Indicații doze și mod de administrare supradozaj contraindicații atenționǎri ndash precauțiuni categorie de vȃrstǎ sarcina alǎptarea
Complex hidroxid de fier (III)-sucrozǎ (Fier sucroză) (1 2)
Indicații - cȃnd este necesar un aport rapid de fier
- la pacienții care nu pot tolera tratamentul oral cu fier sau care nu sunt complianți la
tratament
- cacircnd medicamentele orale pe bază de fier sunt ineficace (de ex ȋn boli inflamatorii
intestinale active)
Preparatul trebuie administrat numai atunci cȃnd indicația este confirmatǎ prin investigații
corespunzǎtoare
Doze si mod de
administrare
Se administreazǎ de preferat ȋn perfuzie ȋn dozǎ maximǎ de 200 mgzi ȋn 200 ml ser
fiziologic (2 fiole) ȋn minim 30 minute
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ ȋl administrați
Supradozaj Supradozajul trebuie tratat după cum consideră necesar medicul curant cu un chelator de
fier sau conform practicii medicale standard
Contraindicații - Hipersensibilitate la substanţa activă la Venofer sau la ori care dintre excipienţii săi
- Hipersensibilitate gravă cunoscută la alte medicamente cu fier administrate parenteral
- Anemie de alte cauze decacirct deficienţa de fier
- Dovezi de supraicircncărcare cu fier sau tulburări ereditare icircn utilizarea ferului
Atenționǎri-
precauțiuni
Au fost raportate reacții de hipersensibilizare severe de tipul reacțiilor anafilactice grave
chiar fatale Pacienții pot prezenta şoc hipotensiune semnificativă clinic pierderea
cunostinței sisau colaps Daca apar reacții de hipersensibilitate sau semne de intoleranțǎ ȋn
timpul administrǎrii se recomandǎ oprirea imediatǎ a perfuziei Pacienta trebuie monitorizatǎ
continuu ȋn timpul perfuziei și ȋncǎ cel puțin 30 de minute dupǎ terminarea ei (majoritatea
reacțiilor apar ȋn acest interval) Se recomandǎ ca administrarea sǎ fie efectuatǎ doar ȋn
condițiile ȋn care existǎ personal și resurse pentru tratarea promptǎ a eventualelor reacții de
hipersensibilitate
Preparatul poate fi cauza unei hipotensiuni semnificative clinic de aceea se recomandă
monitorizarea semnelor și a simptomelor hipotensiunii dupǎ fiecare administrare
Terapia excesivǎ poate provoca hemosideroza iatrogena Pacienții care beneficiazǎ de
aceastǎ terapie necesitǎ monitorizarea parametrilor hematologici și a parametrilor de
monitorizare a fierului ndash Hb Ht FRT și STS Nu se va administra preparatul la paciente cu
evidentǎ supraicircncarcare cu fier Valoarea STS crește rapid dupǎ administrarea preparatului
de aceea se recomandǎ reevaluarea parametrilor de monitorizare a fierului cel mai devreme
dupǎ 48 de ore de la terminarea perfuziei
Cele mai comune reacții adverse dupǎ tratamentul cu Venofer (2) sunt diaree grețuri
vǎrsǎturi cefalee vertij hipotensiune prurit dureri ȋn extremitǎți artralgii dureri de spate
crampe musculare reacții locale la nivelul zonei de injectare dureri toracice si edeme
periferice Alte reacții descrise includ senzații de durere sau arsurǎ la nivelul locului de
injectare nazofaringita sinuzita infecții ale tractului respirator superior și faringita O parte
din simptome pot fi atenuate prin scǎderea debitului perfuziei
Categorie de
vȃrstǎ
Se poate administra și la copii gt 2ani
35
Sarcina Categoria B
Este necesară o evaluare atentă a raportului risc-beneficiu icircnainte de utilizarea icircn timpul
sarcinii iar preparatul nu trebuie utilizat icircn timpul sarcinii decacirct dacă este icircn mod clar
necesar
Alǎptare A se utiliza cu precauție
Carboximaltoza ferică (3)
Indicații Pentru tratamentul carenţei de fer cacircnd preparatele de fer orale nu sunt eficace sau nu pot fi
utilizate
Doze si mod de
administrare
Se administreazǎ ȋn dozǎ unicǎ de 1000 mg ȋn timp de minim 15 minute (maximum 15
mgkg injectabil sau 20 mgkg prin perfuzie) Doza totalǎ de administrat va ține cont de
valoare Hb și de greutatea pacientei
A nu se administra doza de 20 ml (1000 mg fer) sub formă de injecţie sau perfuzie mai mult
de o dată pe săptămacircnă
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ icircl administrați
Supradozaj Dacă a avut loc o acumulare de fer poate fi luată icircn considerare utilizarea unui chelator de
fer
Contraindicații - hipersensibilitate cunoscută la carboximaltoză ferică sau la oricare dintre excipienţi
- anemie care nu se datorează carenţei de fier de exemplu alte forme de anemie
microcitară
- date privind supraicircncărcarea cu fier sau tulburări icircn utilizarea fierului
Atenționari
precauțiuni
Medicamentele pe bază de fier administrate parenteral pot provoca reacţii de
hipersensibilitate inclusiv reacţii anafilactoide care se pot finaliza cu deces Prin urmare
trebuie să fie disponibile facilităţi pentru resuscitare cardio-pulmonară Dacă apar reacţii
alergice sau semne de intoleranţă icircn cursul administrării tratamentul trebuie oprit imediat
La pacienţii cu disfuncţie hepatică administrarea fierului pe cale parenterală trebuie
efectuată numai după evaluarea atentă a raportului riscbeneficiu
Administrarea ferului pe cale parenterală trebuie evitată la pacienţii cu disfuncţie hepatică la
care supraicircncărcarea cu fer este un factor precipitant icircn special porfiria cutanată tardivă Se
recomandă monitorizarea atentă a concentraţiilor de fer pentru a evita supraicircncărcarea cu
fier
Fierul parenteral trebuie utilizat cu precauţie icircn caz de infecţii acute sau cronice astm
bronşic eczeme sau alergii atopice Se recomandă ca administrarea preparatului trebuie să
fie oprită la pacienţii cu bacteriemie curentă La pacienţii cu infecţii cronice trebuie evaluat
raportul riscbeneficiu avacircnd icircn vedere supresia eritropoiezei
Cacircnd se administrează preparatul este necesară precauţie pentru a evita extravazarea
paravenoasă
Extravazarea paravenoasă a preparatului la locul injectării poate determina modificarea
culorii tegumentului icircn brun şi iritaţie cutanată Icircn cazul extravazării paravenoase
administrarea preparatului trebuie icircntreruptă imediat
Un ml de preparat nediluat conţine pacircnă la 55 mg (024 mmol) sodiu Acest lucru trebuie
avut icircn vedere la pacienţii care urmează o dietă cu restricţie de sodiu
Categorie de
vacircrstă
Utilizarea preparatului la copii nu a fost studiată şi prin urmare nu se recomandă
administrarea acestuia la copiii cu vacircrsta sub 14 ani
36
Sarcina Categoria C - Nu există date privind utilizarea preparatului la femeile gravide Este necesară
o evaluare atentă a raportului riscbeneficiu icircnainte de utilizarea icircn cursul sarcinii preparatul
nu trebuie utilizat icircn cursul sarcinii decacirct dacă este absolut necesar Datele obţinute la
animale sugerează faptul că fierul eliberat de acest preparat poate traversa bariera feto-
placentară şi că utilizarea sa icircn cursul sarcinii poate influenţa dezvoltarea scheletului fetal
Dacă se consideră că beneficiul adus de tratamentul cu acest preparat depăşeşte riscul
potenţial pentru făt se recomandă ca tratamentul să fie limitat la al doilea şi al treilea
trimestru de sarcină
Alăptare Studiile clinice au arătat că transferul fierului din preparat icircn laptele uman este neglijabil
(1) Pe baza datelor limitate provenite de la femei care alăptează este puţin probabil ca
preparatul să reprezinte un risc pentru sugar
1Venoferreg [package insert] Shirley NY American Regent Inc 2015 Data on file Iron Sucrose Periodic Safety Update Report February 2016 Luitpold Pharmaceuticals Inc Shirley NY httpwwwvenofercom 2Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_4035_121203pdf 3Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_2864_221010pdfanmOrder=Sorter_cod_atcampanmPage=5
SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE
23
moment se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (24)
Standard Ȋn cazul unei gravide aflate ȋn trimestrul III medicul va proceda ca și ȋn trimestrul
II dar va ține cont de faptul cǎ pacienta urmeazǎ sǎ nascǎ A
Argumentare La o gravida aflatǎ ȋn trimestrul III cu Hb lt11 gdl și FRT lt30 ngml se va
proceda ca și ȋn trimestrul II Preparate de fier i-v se vor administra ȋn aceleași
condiții și ȋn cazurile cu anemie severǎ ȋn cazurile ȋn care se identificǎ factori de
risc sau ȋn cazurile ȋn care existǎ necesitatea unei corecții imediate a anemiei
Se va apela la transfuzii doar ȋn cazurile de necesitate strictǎ Calendarul
controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de
gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat
pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt 100 ngml) Se recomandǎ la 6
sǎptǎmȃni postpartum repetarea unei HLG și a FRT (245)
Ib
8 ASPECTE ADMINISTRATIVE
Standard Fiecare unitate medicală publică sau privată icircşi va redacta protocoale proprii
avȃnd la baza prezentele Standarde
E
24
9 BIBLIOGRAFIE
Evaluare şi diagnostic
1 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration
during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial
J Pediatr 2016 August 175106ndash110e2
2 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to
Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation
Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37
3 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
4 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin
and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011
(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30
noiembrie 2018])
5 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
6 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
7 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 2822-39
8 ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in
pregnancy Obstetrics and Gynecology 112 201ndash207
9 Laflamme EM Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome a study of the effects of
elevation in El Alto Bolivia McGill Journal of Medicine 201013(1)47-55
10 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant
women OBG Manag 2017 December 29(12)8-11 16
12 Axel Dignass Karima Farrag Juumlrgen Stein Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency
in Inflammatory Conditions International Journal of Chronic Diseases 2018 Article ID 9394060 11
pages httpsdoiorg10115520189394060 - Review Article
13 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses
2009 73(5)714ndash5 doi 101016jmehy200904039
14 Kassebaum NJ The global burden of anemia Hematology ndash Oncology Clinics of North America
2016 30247ndash308
15 wwwcnasrocasarmediapostFilesANEXA2017doc
16 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR
Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during
pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6 e548-e554
17 Khalafallah A Mohamed M Nutritional iron deficiency in Anemia InTech Rijeka Croatia 2012
18 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New
Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97
doi103390ph11040097
19 Chowdhury S Rahman M Moniruddin ABM Anemia in Pregnancy Medicine Today 2014 26(01)49-
52
20 Katsuhiko Yokoi Aki Konomi Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue meta-
analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies 28 May 2017 117(10)1422-31
25
21 Bermejo F Garciacutea-Loacutepez S A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in
digestive diseases World J Gastroenterol 2009 154638-43
22 Novacek G Plummer-Vinson syndrome Orphanet J Rare Dis 2006136 doiorg1011861750-1172-
1-36
23 Gupta R Dhyani M Kendzerska T et al Restless legs syndrome and pregnancy prevalence possible
pathophysiological mechanisms and treatment Acta Neurol Scand 2016 133320-9
24 Upadhyaya SK Sharma A Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole
manifestation Indian J Psychol Med 2012 34276-8
25 Young SL Pica in pregnancy new ideas about an old condition Annu Rev Nutr 2010 30403-22
26 Boatin A Wylie B Singh MP et al Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in
Chhattisgarh India Am J Obstet Gynecol 2012 206S299
27 Uchida T Kawati Y Pagophagia in iron deficiency anemia Rinsho Ketsueki 2014 55436-9
Conduită
Profilaxia anemiei
1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
2 Scholl TO Maternal iron status relation to fetal growth length of gestation and iron endowment of the
neonate Nutr Rev 201169(1)S23-9
3 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
4 Krebs NF Lozoff B Georgieff MK Neurodevelopment the impact of nutrition and inflammation during
infancy in low-resource settings Pediatrics 2017139S50-S58
5 Avila Felipe Echeverriacutea Guadalupe Peacuterez Druso Martinez Carlos Strobel Pablo Castillo Oscar
Villaroel Luis Mezzano Diego Rozowski Jaime Urquiaga Ineacutes Leighton Federico Serum Ferritin Is
Associated with Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption Oxidative Medicine and Cellular
Longevity 2015 Article ID 769739 8 pages httpdxdoiorg1011552015769739
6 Fleming RE Ponka P Mechanisms of disease Iron overload in human disease The New England
Journal of Medicine 2012 366(4) 348ndash359
7 Wang W Knovich MA Coffman LG Torti FM Torti SV Serum ferritin past present and future
Biochimica et Biophysica Acta 2010 1800(8) 760ndash769
8 Brudevold R Hole T Hammerstroslashm J Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty
liver in patients without iron overload PLoS ONE 2008 3(10) Article ID e3547
9 Andrew M Prentice Yery A Mendoza Dora Pereira Carla Cerami Rita Wegmuller Anne Constable
Joumlrg Spieldenner Dietary strategies for improving iron status balancing safety and efficacy Nutr Rev
2017 Jan 75(1)49ndash60
10 Hoppe M Hultheacuten L Hallberg L The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the
expected effect from iron fortification Eur J Clin Nutr 2008 62761ndash9
11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant
women OBG Management December 2017 29(12) 8-16
12 Ryan K Bain B Worthington D Significant haemoglobinopathies guidelines for screening and
diagnosis British Journal of Haematology 2010 14935-49
13 Michael Alleyne McDonald K Horne Jeffery L Miller Individualized treatment for iron deficiency
anemia in adults Am J Med 2008 Nov 121(11) 943ndash8
14 Congdon L Westerlund A Algarin CR et al Iron deficiency in infancy is associated with altered neural
correlates of recognition memory at 10 years Journal de Pediatria 2012 1601027ndash33
15 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to
Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation
Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37
26
16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation
for women during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi
10100214651858
17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine
the effect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132
gdl BJOG 2007 114(6)684ndash8
18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses
2009 73(5)714ndash5
19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 28 22-39
20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR
Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during
pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554
21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy A
Controversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738
22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron
prophylaxis on maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern
Fetal Neonatal Med 2017 301787-92
23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-43
24 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol
2016(91)31-8
25 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M
Manasanch J Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr
Med ResOpin 2013 29 291-303
26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemia
among children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi
10100214651858CD006589
27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areas
Cochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589
28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancy
Cochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736
29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation during
pregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997
30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes
significant gastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE
2015 10 e0117383
31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinical
overview Scientific World Journal 2012 846824
32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic
pregnant women in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33
33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron
absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89
34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti D
Zimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate
days and as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-
label randomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533
35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash9
36 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash15
37 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16
New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 2000
27
38 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A
Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 1011002012846824
39 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose
complex tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5
40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of iron
polymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients
with anaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5
41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indian
journal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20
42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 years
experience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52
43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron
absorption studied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31
44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New
Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97
doi103390ph11040097
45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep Singh
Khurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in
Women of Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005
46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al Liposome
Classification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi
1011861556-276X-8-10
47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron
versus intravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial
Nephrol Dial Transplant 2015 Apr 30(4)645-52
48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons)
Swiss Med Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article
Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ
1 Orlandini C Torricelli M Spirito N Alaimo L Di Tommaso M Severi FM Ragusa A Petraglia F
Maternal anemia effects during pregnancy on male and female fetuses are there any differences J
Matern Fetal Neonatal Med 2017 Jul 30(14)1704-08
2 Cantwell R Clutton‐Brock T Cooper G et al Saving Mothers Lives reviewing maternal deaths to
make motherhood safer 2006‐2008 BJOG 2011 118(1)1-203 doi 101111j1471-
0528201002847x
3 Bamber J amp Kinsella S MBRRACE‐UK ndash the new home for the confidential enquiries into maternal
deaths‐reports for the first time Anaesthesia 2015 Jan 70(1)5-9 doi 101111anae12938
4 Goonewardene M Shehata M Hamad A Anaemia in pregnancy Best Practice amp Research Clinical
Obstetrics amp Gynaecology 2012 263ndash24
5 Massimo Franchini Giovanni Targher Martina Montagnana Giuseppe Lippi Iron and thrombosis Ann
Hematol 2008 Mar 87(3)167ndash73
6 WHOUNICEFUNU Iron deficiency anaemia assessment prevention and control a guide for
programme managers Geneva World Health Organization 2001
(httpwwwwhointnutritionpublicationsenida_assessment_prevention_controlpdf accesat [30
noiembrie 2018])
7 Auerbach M James S Nicoletti M et al Results of the first American prospective study of intravenous
iron in oral iron-intolerant iron-deficient gravidas Am J Med 2017 1301402ndash07
8 Lone FW Qureshi RN Emanuel F Maternal anaemia and its impact on perinatal outcome Tropical
Medicine amp International Health 2004 9486ndash90
9 Beck S Wojdyla D Say L et al The worldwide incidence of preterm birth a systematic review of
maternal mortality and morbidity Bulletin of the World Health Organization 2010 8831ndash8
28
10 Batool A Haider Ibironke Olofin Molin Wang Donna Spiegelman Majid Ezzati Wafaie W Fawzi
Anaemia prenatal iron use and risk of adverse pregnancy outcomes systematic review and meta-
analysis BMJ 2013 346 f3443 doi httpsdoiorg101136bmjf3443
11 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration
during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial
J Pediatr 2016 Aug 175 106ndash10e2
12 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
13 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
14 ACOG - American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in
pregnancy Obstetrics and Gynecology 2008 112201ndash7
15 Breymann C Bian XM Blanco‐Capito LR Chong C Mahmud G Rehman R Expert recommendations
for the diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period
in the Asia‐Pacific region Journal of Perinatal Medicine 2011 39113ndash21
16 WHO Guideline Daily Iron and Folic Acid Supplementation in Pregnant Women World Health
Organization Geneva Switzerland 2012
(httpwwwwhointnutritionpublicationsmicronutrientsguidelinesdaily_iron_supp_womenandgirlspdf
accesat [30 noiembrie 2018])
17 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron
absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89
18 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin
and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011
(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30
noiembrie 2018])
19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 2822-39
20 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
21 Auerbach Michael Commentary Iron deficiency of pregnancy - a new approach involving intravenous
iron Reprod Health 2018 15(1)96 doi [101186s12978-018-0536-1]
22 Mishra V Gandhi K Roy P Hokabaj S Shah KN Role of Intravenous Ferric Carboxy-maltose in
Pregnant Women with Iron Deficiency Anaemia J Nepal Health Res Counc 2017 Sep 815(2)96-99
23 Abdelazim IA Nusair B Svetlana S Zhurabekova Treatment of iron deficiency and iron deficiency
anemia with intravenous ferric carboxymaltose in pregnancy Arch Gynecol Obstet 2018 Oct 22 doi
101007s00404-018-4943-x
24 EMA (2013) New Recommendations to Manage Risk of Allergic Reactions with Intravenous
Iron‐Containing Medicines European Medicines Agency London UK
httpswwwemaeuropaeudocumentspress-releasenew-recommendations-manage-risk-allergic-
reactions-intravenous-iron-containing-medicines_enpdf accesat [30 noiembrie 2018])
25 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
26 Rampton D Folkersen J Fishbane S et al Hypersensitivity reactions to intravenous iron guidance for
risk minimization and management Haematologica 2014 991671ndash6
27 Auerbach M Adamson J Bircher A et al On the safety of intravenous iron evidence trumps
conjecture Haematologica 2015 100 e214ndashe215
28 Sunita Dubey Vanita Suri Neelam Aggarawal Reena Das Is it safe to use intravenous iron sucrose
during pregnancy A randomized controlled trial International Journal of Reproduction Contraception
Obstetrics and Gynecology 2013 2(4)544-9
29
29 Dipti Agrawal Sunita Fotedar Shamoli Kundu Monika Mourya Iron Sucrose infusion in Pregnancy a
comparative study Annals of Applied Bio-sciences 20141A40-44
30 Shruti B Bhavi Purushottam B Jaju Intravenous iron sucrose vs oral ferrous fumarate for treatment of
anemia in pregnancy A randomized controlled trial BMC Pregnancy Childbirth 2017 17137 doi
[101186s12884-017-1313-9]
31 Amreen Naqash Rifat Ara Ghulam N Bader Effectiveness and safety of ferric carboxymaltose
compared to iron sucrose in women with iron deficiency anemia phase IV clinical trials BMC Womens
Health 2018 18 6 doi [101186s12905-017-0506-8]
32 Alaa Qassim Ben W Mol Rosalie M Grivell Luke E Grzeskowiak Safety and efficacy of intravenous
iron polymaltose iron sucrose and ferric carboxymaltose in pregnancy A systematic review Aust N Z
J Obstet Gynaecol 2018 58 22ndash39
33 ORDIN nr 91018 XI 2002 privind criteriile de ierarhizare a secţiilor de spital de specialitate
obstetrică ginecologie şi neonatologie cu completările şi modificările OMS 272 2009
Urmărire şi monitorizare
1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
2 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
3 Breymann C Bian XM Blanco‐Capito LR Chong C Mahmud G Rehman R Expert recommendations
for the diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period
in the Asia‐Pacific region Journal of Perinatal Medicine 2011 39113ndash21
4 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
5 Khalafallah AA Dennis AE Ogden K Robertson I Charlton RH Bellette JM et al Three-year follow-
up of a randomised clinical trial of intravenous versus oral iron for anaemia in pregnancy BMJ Open
2012 Oct 182(5) pii e000998 doi 101136bmjopen-2012-00099
30
Anexa 1 Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019
31
Anexa 2 Grade de Recomandare şi nivele ale dovezilor
Tabel 1 Clasificarea tăriei aplicate gradelor de Recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate icircn cvasitotalitatea cazurilor
excepţiile fiind rare şi greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forţa Standardelor iar atunci cacircnd
nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat raţional logic şi documentat
Opţiune Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai multe
tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite Ele pot contribui la
procesul de instruire şi nu necesită justificare
Tabel 2 Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de Recomandare
Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate
publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib)
Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate dar nu randomizate publicate pe tema
acestei recomandări (nivele de dovezi IIa IIb sau III)
Grad C Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa
clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate icircn domeniu (nivele de dovezi IV)
Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări
Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a
acestui ghid
Tabel 3 Clasificarea nivelelor de dovezi
Nivel Ia Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate
Nivel Ib Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat bine conceput
Nivel IIa Dovezi obţinute din cel puţin un un studiu clinic controlat fără randomizare bine concepute
Nivel IIb Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput preferabil de la mai
multe centre sau echipe de cercetare
Nivel III Dovezi obţinute de la studii descriptive bine concepute
Nivel IV Dovezi obţinunte de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi
ca autoritate icircn domeniu
32
Anexa 3 Preparate cu fier utilizate icircn practica curentă la gravidă
Medicamente
DCI Forma
farmaceutică Concentraţia mgcpr cps sau ml
FORME ORALE
Fumarat feros
Fumarat feros suspensie 50 mg Fe 5ml
Fumarat feros + acid folic cps elib prel 50 mg Fe + 05 mg
Gluconat feros
Gluconat feros cpr ef 805 mg Fe
Gluconat feros + Vitamina C cpr 40 mg Fe 100 mg
Combinații (Gluconat feros + gluconat de
mangan + gluconat de cupru)
sol buvabilǎ fiole 50 mg Fe 133mg 070 mg
Glutamat feros
Glutamat feros sol buvabilǎ fiole
21-22 mg Fe 5 ml și 43 mg Fe 10 ml
Sulfat feros
Sulfat feros draj elib prel
80 mg Fe
Sulfat feros cpr elib prel
105 mg Fe
Combinații (Sulfat feros+acid folic+vitamina B12)
cps moi 37 mg Fe 5 mg 001mg
Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr
gastrorezistente 37 mg Fe 08 mg
Combinații (Sulfat feros-glicina+acid folic) cps 80 mg Fe 1mg
Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr elib prel
80 mg Fe 035 mg
Combinații (Sulfat feros+ Vitamina C) cpr film 100 mg Fe 60 mg
Combinații (Sulfat feros-glicina) cps 100mg Fe 5677 mg
Complex hidroxid fier (III) - polimatozǎ
Complex de fier (III) maltol cps 30 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 10 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 50 mg Fe 5ml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic orale sol
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic
50 mg Feml
33
Complex hidroxid fier (III) - polimaltozǎ pic orale 60 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole
100 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat cpr mast 100 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat +
acid folic cpr mast 100 mg Fe 035 mg
Ferrocolinatum
Ferrocolinatum pic 24 mg Feml
FORME PARENTERALE
Carboximaltoza ferică sol injperf
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III)-sucrozǎ sol injperf
100 mg Fe5 ml
Suplimente alimentare
Compoziție
(Compus de fierAcid folicVitamina C)
Forma
farmaceutică
Concentraţia mgcpr cps sau ml
Lipofer (pirofosfat feric microionizat)+ Vitamina C cpr 15 mg Fe 66 mg
Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 200 μg 55 mg
Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 20 mg 400μg 40mg
Fier sucrosomial + Vitamina C cps 30 mg Fe 70 mg
Fier sucrosomial + Acid folic + Vitamina C plic 21 mg 400 μg 70 mg
Glutamat feros draj 21-22 mg Fe
Glutamat feros + vitamina C + acid folic cps 12 mg Fe 60 mg 320 μg
Fumarat feros + Vitamina C + Acid folic +
Histidina + Vitamina B12
cpr 10 mg Fe 200 mg 300 microg 100 mg 3
microg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 14 mg Fe 400 ug 85 mg
Gluconat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 800 μg 150 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 400 μg 110 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 18 mg Fe 600 μg 100 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 25 mg Fe 800 μg 120 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 27 mg 1 m 85 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 70 mg Fe 750 μg 75 mg
Fier ferronyl + Acid folic + Vitamina C cpr 60 mg 800 μg100 mg
34
Anexa 4 Preparate iv ndash Indicații doze și mod de administrare supradozaj contraindicații atenționǎri ndash precauțiuni categorie de vȃrstǎ sarcina alǎptarea
Complex hidroxid de fier (III)-sucrozǎ (Fier sucroză) (1 2)
Indicații - cȃnd este necesar un aport rapid de fier
- la pacienții care nu pot tolera tratamentul oral cu fier sau care nu sunt complianți la
tratament
- cacircnd medicamentele orale pe bază de fier sunt ineficace (de ex ȋn boli inflamatorii
intestinale active)
Preparatul trebuie administrat numai atunci cȃnd indicația este confirmatǎ prin investigații
corespunzǎtoare
Doze si mod de
administrare
Se administreazǎ de preferat ȋn perfuzie ȋn dozǎ maximǎ de 200 mgzi ȋn 200 ml ser
fiziologic (2 fiole) ȋn minim 30 minute
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ ȋl administrați
Supradozaj Supradozajul trebuie tratat după cum consideră necesar medicul curant cu un chelator de
fier sau conform practicii medicale standard
Contraindicații - Hipersensibilitate la substanţa activă la Venofer sau la ori care dintre excipienţii săi
- Hipersensibilitate gravă cunoscută la alte medicamente cu fier administrate parenteral
- Anemie de alte cauze decacirct deficienţa de fier
- Dovezi de supraicircncărcare cu fier sau tulburări ereditare icircn utilizarea ferului
Atenționǎri-
precauțiuni
Au fost raportate reacții de hipersensibilizare severe de tipul reacțiilor anafilactice grave
chiar fatale Pacienții pot prezenta şoc hipotensiune semnificativă clinic pierderea
cunostinței sisau colaps Daca apar reacții de hipersensibilitate sau semne de intoleranțǎ ȋn
timpul administrǎrii se recomandǎ oprirea imediatǎ a perfuziei Pacienta trebuie monitorizatǎ
continuu ȋn timpul perfuziei și ȋncǎ cel puțin 30 de minute dupǎ terminarea ei (majoritatea
reacțiilor apar ȋn acest interval) Se recomandǎ ca administrarea sǎ fie efectuatǎ doar ȋn
condițiile ȋn care existǎ personal și resurse pentru tratarea promptǎ a eventualelor reacții de
hipersensibilitate
Preparatul poate fi cauza unei hipotensiuni semnificative clinic de aceea se recomandă
monitorizarea semnelor și a simptomelor hipotensiunii dupǎ fiecare administrare
Terapia excesivǎ poate provoca hemosideroza iatrogena Pacienții care beneficiazǎ de
aceastǎ terapie necesitǎ monitorizarea parametrilor hematologici și a parametrilor de
monitorizare a fierului ndash Hb Ht FRT și STS Nu se va administra preparatul la paciente cu
evidentǎ supraicircncarcare cu fier Valoarea STS crește rapid dupǎ administrarea preparatului
de aceea se recomandǎ reevaluarea parametrilor de monitorizare a fierului cel mai devreme
dupǎ 48 de ore de la terminarea perfuziei
Cele mai comune reacții adverse dupǎ tratamentul cu Venofer (2) sunt diaree grețuri
vǎrsǎturi cefalee vertij hipotensiune prurit dureri ȋn extremitǎți artralgii dureri de spate
crampe musculare reacții locale la nivelul zonei de injectare dureri toracice si edeme
periferice Alte reacții descrise includ senzații de durere sau arsurǎ la nivelul locului de
injectare nazofaringita sinuzita infecții ale tractului respirator superior și faringita O parte
din simptome pot fi atenuate prin scǎderea debitului perfuziei
Categorie de
vȃrstǎ
Se poate administra și la copii gt 2ani
35
Sarcina Categoria B
Este necesară o evaluare atentă a raportului risc-beneficiu icircnainte de utilizarea icircn timpul
sarcinii iar preparatul nu trebuie utilizat icircn timpul sarcinii decacirct dacă este icircn mod clar
necesar
Alǎptare A se utiliza cu precauție
Carboximaltoza ferică (3)
Indicații Pentru tratamentul carenţei de fer cacircnd preparatele de fer orale nu sunt eficace sau nu pot fi
utilizate
Doze si mod de
administrare
Se administreazǎ ȋn dozǎ unicǎ de 1000 mg ȋn timp de minim 15 minute (maximum 15
mgkg injectabil sau 20 mgkg prin perfuzie) Doza totalǎ de administrat va ține cont de
valoare Hb și de greutatea pacientei
A nu se administra doza de 20 ml (1000 mg fer) sub formă de injecţie sau perfuzie mai mult
de o dată pe săptămacircnă
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ icircl administrați
Supradozaj Dacă a avut loc o acumulare de fer poate fi luată icircn considerare utilizarea unui chelator de
fer
Contraindicații - hipersensibilitate cunoscută la carboximaltoză ferică sau la oricare dintre excipienţi
- anemie care nu se datorează carenţei de fier de exemplu alte forme de anemie
microcitară
- date privind supraicircncărcarea cu fier sau tulburări icircn utilizarea fierului
Atenționari
precauțiuni
Medicamentele pe bază de fier administrate parenteral pot provoca reacţii de
hipersensibilitate inclusiv reacţii anafilactoide care se pot finaliza cu deces Prin urmare
trebuie să fie disponibile facilităţi pentru resuscitare cardio-pulmonară Dacă apar reacţii
alergice sau semne de intoleranţă icircn cursul administrării tratamentul trebuie oprit imediat
La pacienţii cu disfuncţie hepatică administrarea fierului pe cale parenterală trebuie
efectuată numai după evaluarea atentă a raportului riscbeneficiu
Administrarea ferului pe cale parenterală trebuie evitată la pacienţii cu disfuncţie hepatică la
care supraicircncărcarea cu fer este un factor precipitant icircn special porfiria cutanată tardivă Se
recomandă monitorizarea atentă a concentraţiilor de fer pentru a evita supraicircncărcarea cu
fier
Fierul parenteral trebuie utilizat cu precauţie icircn caz de infecţii acute sau cronice astm
bronşic eczeme sau alergii atopice Se recomandă ca administrarea preparatului trebuie să
fie oprită la pacienţii cu bacteriemie curentă La pacienţii cu infecţii cronice trebuie evaluat
raportul riscbeneficiu avacircnd icircn vedere supresia eritropoiezei
Cacircnd se administrează preparatul este necesară precauţie pentru a evita extravazarea
paravenoasă
Extravazarea paravenoasă a preparatului la locul injectării poate determina modificarea
culorii tegumentului icircn brun şi iritaţie cutanată Icircn cazul extravazării paravenoase
administrarea preparatului trebuie icircntreruptă imediat
Un ml de preparat nediluat conţine pacircnă la 55 mg (024 mmol) sodiu Acest lucru trebuie
avut icircn vedere la pacienţii care urmează o dietă cu restricţie de sodiu
Categorie de
vacircrstă
Utilizarea preparatului la copii nu a fost studiată şi prin urmare nu se recomandă
administrarea acestuia la copiii cu vacircrsta sub 14 ani
36
Sarcina Categoria C - Nu există date privind utilizarea preparatului la femeile gravide Este necesară
o evaluare atentă a raportului riscbeneficiu icircnainte de utilizarea icircn cursul sarcinii preparatul
nu trebuie utilizat icircn cursul sarcinii decacirct dacă este absolut necesar Datele obţinute la
animale sugerează faptul că fierul eliberat de acest preparat poate traversa bariera feto-
placentară şi că utilizarea sa icircn cursul sarcinii poate influenţa dezvoltarea scheletului fetal
Dacă se consideră că beneficiul adus de tratamentul cu acest preparat depăşeşte riscul
potenţial pentru făt se recomandă ca tratamentul să fie limitat la al doilea şi al treilea
trimestru de sarcină
Alăptare Studiile clinice au arătat că transferul fierului din preparat icircn laptele uman este neglijabil
(1) Pe baza datelor limitate provenite de la femei care alăptează este puţin probabil ca
preparatul să reprezinte un risc pentru sugar
1Venoferreg [package insert] Shirley NY American Regent Inc 2015 Data on file Iron Sucrose Periodic Safety Update Report February 2016 Luitpold Pharmaceuticals Inc Shirley NY httpwwwvenofercom 2Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_4035_121203pdf 3Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_2864_221010pdfanmOrder=Sorter_cod_atcampanmPage=5
SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE
24
9 BIBLIOGRAFIE
Evaluare şi diagnostic
1 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration
during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial
J Pediatr 2016 August 175106ndash110e2
2 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to
Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation
Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37
3 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
4 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin
and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011
(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30
noiembrie 2018])
5 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
6 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
7 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 2822-39
8 ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in
pregnancy Obstetrics and Gynecology 112 201ndash207
9 Laflamme EM Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome a study of the effects of
elevation in El Alto Bolivia McGill Journal of Medicine 201013(1)47-55
10 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant
women OBG Manag 2017 December 29(12)8-11 16
12 Axel Dignass Karima Farrag Juumlrgen Stein Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency
in Inflammatory Conditions International Journal of Chronic Diseases 2018 Article ID 9394060 11
pages httpsdoiorg10115520189394060 - Review Article
13 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses
2009 73(5)714ndash5 doi 101016jmehy200904039
14 Kassebaum NJ The global burden of anemia Hematology ndash Oncology Clinics of North America
2016 30247ndash308
15 wwwcnasrocasarmediapostFilesANEXA2017doc
16 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR
Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during
pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6 e548-e554
17 Khalafallah A Mohamed M Nutritional iron deficiency in Anemia InTech Rijeka Croatia 2012
18 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New
Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97
doi103390ph11040097
19 Chowdhury S Rahman M Moniruddin ABM Anemia in Pregnancy Medicine Today 2014 26(01)49-
52
20 Katsuhiko Yokoi Aki Konomi Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue meta-
analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies 28 May 2017 117(10)1422-31
25
21 Bermejo F Garciacutea-Loacutepez S A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in
digestive diseases World J Gastroenterol 2009 154638-43
22 Novacek G Plummer-Vinson syndrome Orphanet J Rare Dis 2006136 doiorg1011861750-1172-
1-36
23 Gupta R Dhyani M Kendzerska T et al Restless legs syndrome and pregnancy prevalence possible
pathophysiological mechanisms and treatment Acta Neurol Scand 2016 133320-9
24 Upadhyaya SK Sharma A Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole
manifestation Indian J Psychol Med 2012 34276-8
25 Young SL Pica in pregnancy new ideas about an old condition Annu Rev Nutr 2010 30403-22
26 Boatin A Wylie B Singh MP et al Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in
Chhattisgarh India Am J Obstet Gynecol 2012 206S299
27 Uchida T Kawati Y Pagophagia in iron deficiency anemia Rinsho Ketsueki 2014 55436-9
Conduită
Profilaxia anemiei
1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
2 Scholl TO Maternal iron status relation to fetal growth length of gestation and iron endowment of the
neonate Nutr Rev 201169(1)S23-9
3 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
4 Krebs NF Lozoff B Georgieff MK Neurodevelopment the impact of nutrition and inflammation during
infancy in low-resource settings Pediatrics 2017139S50-S58
5 Avila Felipe Echeverriacutea Guadalupe Peacuterez Druso Martinez Carlos Strobel Pablo Castillo Oscar
Villaroel Luis Mezzano Diego Rozowski Jaime Urquiaga Ineacutes Leighton Federico Serum Ferritin Is
Associated with Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption Oxidative Medicine and Cellular
Longevity 2015 Article ID 769739 8 pages httpdxdoiorg1011552015769739
6 Fleming RE Ponka P Mechanisms of disease Iron overload in human disease The New England
Journal of Medicine 2012 366(4) 348ndash359
7 Wang W Knovich MA Coffman LG Torti FM Torti SV Serum ferritin past present and future
Biochimica et Biophysica Acta 2010 1800(8) 760ndash769
8 Brudevold R Hole T Hammerstroslashm J Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty
liver in patients without iron overload PLoS ONE 2008 3(10) Article ID e3547
9 Andrew M Prentice Yery A Mendoza Dora Pereira Carla Cerami Rita Wegmuller Anne Constable
Joumlrg Spieldenner Dietary strategies for improving iron status balancing safety and efficacy Nutr Rev
2017 Jan 75(1)49ndash60
10 Hoppe M Hultheacuten L Hallberg L The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the
expected effect from iron fortification Eur J Clin Nutr 2008 62761ndash9
11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant
women OBG Management December 2017 29(12) 8-16
12 Ryan K Bain B Worthington D Significant haemoglobinopathies guidelines for screening and
diagnosis British Journal of Haematology 2010 14935-49
13 Michael Alleyne McDonald K Horne Jeffery L Miller Individualized treatment for iron deficiency
anemia in adults Am J Med 2008 Nov 121(11) 943ndash8
14 Congdon L Westerlund A Algarin CR et al Iron deficiency in infancy is associated with altered neural
correlates of recognition memory at 10 years Journal de Pediatria 2012 1601027ndash33
15 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to
Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation
Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37
26
16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation
for women during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi
10100214651858
17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine
the effect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132
gdl BJOG 2007 114(6)684ndash8
18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses
2009 73(5)714ndash5
19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 28 22-39
20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR
Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during
pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554
21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy A
Controversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738
22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron
prophylaxis on maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern
Fetal Neonatal Med 2017 301787-92
23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-43
24 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol
2016(91)31-8
25 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M
Manasanch J Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr
Med ResOpin 2013 29 291-303
26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemia
among children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi
10100214651858CD006589
27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areas
Cochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589
28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancy
Cochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736
29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation during
pregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997
30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes
significant gastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE
2015 10 e0117383
31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinical
overview Scientific World Journal 2012 846824
32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic
pregnant women in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33
33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron
absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89
34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti D
Zimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate
days and as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-
label randomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533
35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash9
36 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash15
37 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16
New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 2000
27
38 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A
Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 1011002012846824
39 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose
complex tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5
40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of iron
polymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients
with anaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5
41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indian
journal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20
42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 years
experience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52
43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron
absorption studied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31
44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New
Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97
doi103390ph11040097
45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep Singh
Khurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in
Women of Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005
46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al Liposome
Classification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi
1011861556-276X-8-10
47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron
versus intravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial
Nephrol Dial Transplant 2015 Apr 30(4)645-52
48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons)
Swiss Med Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article
Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ
1 Orlandini C Torricelli M Spirito N Alaimo L Di Tommaso M Severi FM Ragusa A Petraglia F
Maternal anemia effects during pregnancy on male and female fetuses are there any differences J
Matern Fetal Neonatal Med 2017 Jul 30(14)1704-08
2 Cantwell R Clutton‐Brock T Cooper G et al Saving Mothers Lives reviewing maternal deaths to
make motherhood safer 2006‐2008 BJOG 2011 118(1)1-203 doi 101111j1471-
0528201002847x
3 Bamber J amp Kinsella S MBRRACE‐UK ndash the new home for the confidential enquiries into maternal
deaths‐reports for the first time Anaesthesia 2015 Jan 70(1)5-9 doi 101111anae12938
4 Goonewardene M Shehata M Hamad A Anaemia in pregnancy Best Practice amp Research Clinical
Obstetrics amp Gynaecology 2012 263ndash24
5 Massimo Franchini Giovanni Targher Martina Montagnana Giuseppe Lippi Iron and thrombosis Ann
Hematol 2008 Mar 87(3)167ndash73
6 WHOUNICEFUNU Iron deficiency anaemia assessment prevention and control a guide for
programme managers Geneva World Health Organization 2001
(httpwwwwhointnutritionpublicationsenida_assessment_prevention_controlpdf accesat [30
noiembrie 2018])
7 Auerbach M James S Nicoletti M et al Results of the first American prospective study of intravenous
iron in oral iron-intolerant iron-deficient gravidas Am J Med 2017 1301402ndash07
8 Lone FW Qureshi RN Emanuel F Maternal anaemia and its impact on perinatal outcome Tropical
Medicine amp International Health 2004 9486ndash90
9 Beck S Wojdyla D Say L et al The worldwide incidence of preterm birth a systematic review of
maternal mortality and morbidity Bulletin of the World Health Organization 2010 8831ndash8
28
10 Batool A Haider Ibironke Olofin Molin Wang Donna Spiegelman Majid Ezzati Wafaie W Fawzi
Anaemia prenatal iron use and risk of adverse pregnancy outcomes systematic review and meta-
analysis BMJ 2013 346 f3443 doi httpsdoiorg101136bmjf3443
11 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration
during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial
J Pediatr 2016 Aug 175 106ndash10e2
12 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
13 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
14 ACOG - American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in
pregnancy Obstetrics and Gynecology 2008 112201ndash7
15 Breymann C Bian XM Blanco‐Capito LR Chong C Mahmud G Rehman R Expert recommendations
for the diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period
in the Asia‐Pacific region Journal of Perinatal Medicine 2011 39113ndash21
16 WHO Guideline Daily Iron and Folic Acid Supplementation in Pregnant Women World Health
Organization Geneva Switzerland 2012
(httpwwwwhointnutritionpublicationsmicronutrientsguidelinesdaily_iron_supp_womenandgirlspdf
accesat [30 noiembrie 2018])
17 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron
absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89
18 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin
and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011
(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30
noiembrie 2018])
19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 2822-39
20 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
21 Auerbach Michael Commentary Iron deficiency of pregnancy - a new approach involving intravenous
iron Reprod Health 2018 15(1)96 doi [101186s12978-018-0536-1]
22 Mishra V Gandhi K Roy P Hokabaj S Shah KN Role of Intravenous Ferric Carboxy-maltose in
Pregnant Women with Iron Deficiency Anaemia J Nepal Health Res Counc 2017 Sep 815(2)96-99
23 Abdelazim IA Nusair B Svetlana S Zhurabekova Treatment of iron deficiency and iron deficiency
anemia with intravenous ferric carboxymaltose in pregnancy Arch Gynecol Obstet 2018 Oct 22 doi
101007s00404-018-4943-x
24 EMA (2013) New Recommendations to Manage Risk of Allergic Reactions with Intravenous
Iron‐Containing Medicines European Medicines Agency London UK
httpswwwemaeuropaeudocumentspress-releasenew-recommendations-manage-risk-allergic-
reactions-intravenous-iron-containing-medicines_enpdf accesat [30 noiembrie 2018])
25 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
26 Rampton D Folkersen J Fishbane S et al Hypersensitivity reactions to intravenous iron guidance for
risk minimization and management Haematologica 2014 991671ndash6
27 Auerbach M Adamson J Bircher A et al On the safety of intravenous iron evidence trumps
conjecture Haematologica 2015 100 e214ndashe215
28 Sunita Dubey Vanita Suri Neelam Aggarawal Reena Das Is it safe to use intravenous iron sucrose
during pregnancy A randomized controlled trial International Journal of Reproduction Contraception
Obstetrics and Gynecology 2013 2(4)544-9
29
29 Dipti Agrawal Sunita Fotedar Shamoli Kundu Monika Mourya Iron Sucrose infusion in Pregnancy a
comparative study Annals of Applied Bio-sciences 20141A40-44
30 Shruti B Bhavi Purushottam B Jaju Intravenous iron sucrose vs oral ferrous fumarate for treatment of
anemia in pregnancy A randomized controlled trial BMC Pregnancy Childbirth 2017 17137 doi
[101186s12884-017-1313-9]
31 Amreen Naqash Rifat Ara Ghulam N Bader Effectiveness and safety of ferric carboxymaltose
compared to iron sucrose in women with iron deficiency anemia phase IV clinical trials BMC Womens
Health 2018 18 6 doi [101186s12905-017-0506-8]
32 Alaa Qassim Ben W Mol Rosalie M Grivell Luke E Grzeskowiak Safety and efficacy of intravenous
iron polymaltose iron sucrose and ferric carboxymaltose in pregnancy A systematic review Aust N Z
J Obstet Gynaecol 2018 58 22ndash39
33 ORDIN nr 91018 XI 2002 privind criteriile de ierarhizare a secţiilor de spital de specialitate
obstetrică ginecologie şi neonatologie cu completările şi modificările OMS 272 2009
Urmărire şi monitorizare
1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
2 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
3 Breymann C Bian XM Blanco‐Capito LR Chong C Mahmud G Rehman R Expert recommendations
for the diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period
in the Asia‐Pacific region Journal of Perinatal Medicine 2011 39113ndash21
4 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
5 Khalafallah AA Dennis AE Ogden K Robertson I Charlton RH Bellette JM et al Three-year follow-
up of a randomised clinical trial of intravenous versus oral iron for anaemia in pregnancy BMJ Open
2012 Oct 182(5) pii e000998 doi 101136bmjopen-2012-00099
30
Anexa 1 Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019
31
Anexa 2 Grade de Recomandare şi nivele ale dovezilor
Tabel 1 Clasificarea tăriei aplicate gradelor de Recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate icircn cvasitotalitatea cazurilor
excepţiile fiind rare şi greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forţa Standardelor iar atunci cacircnd
nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat raţional logic şi documentat
Opţiune Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai multe
tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite Ele pot contribui la
procesul de instruire şi nu necesită justificare
Tabel 2 Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de Recomandare
Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate
publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib)
Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate dar nu randomizate publicate pe tema
acestei recomandări (nivele de dovezi IIa IIb sau III)
Grad C Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa
clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate icircn domeniu (nivele de dovezi IV)
Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări
Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a
acestui ghid
Tabel 3 Clasificarea nivelelor de dovezi
Nivel Ia Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate
Nivel Ib Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat bine conceput
Nivel IIa Dovezi obţinute din cel puţin un un studiu clinic controlat fără randomizare bine concepute
Nivel IIb Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput preferabil de la mai
multe centre sau echipe de cercetare
Nivel III Dovezi obţinute de la studii descriptive bine concepute
Nivel IV Dovezi obţinunte de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi
ca autoritate icircn domeniu
32
Anexa 3 Preparate cu fier utilizate icircn practica curentă la gravidă
Medicamente
DCI Forma
farmaceutică Concentraţia mgcpr cps sau ml
FORME ORALE
Fumarat feros
Fumarat feros suspensie 50 mg Fe 5ml
Fumarat feros + acid folic cps elib prel 50 mg Fe + 05 mg
Gluconat feros
Gluconat feros cpr ef 805 mg Fe
Gluconat feros + Vitamina C cpr 40 mg Fe 100 mg
Combinații (Gluconat feros + gluconat de
mangan + gluconat de cupru)
sol buvabilǎ fiole 50 mg Fe 133mg 070 mg
Glutamat feros
Glutamat feros sol buvabilǎ fiole
21-22 mg Fe 5 ml și 43 mg Fe 10 ml
Sulfat feros
Sulfat feros draj elib prel
80 mg Fe
Sulfat feros cpr elib prel
105 mg Fe
Combinații (Sulfat feros+acid folic+vitamina B12)
cps moi 37 mg Fe 5 mg 001mg
Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr
gastrorezistente 37 mg Fe 08 mg
Combinații (Sulfat feros-glicina+acid folic) cps 80 mg Fe 1mg
Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr elib prel
80 mg Fe 035 mg
Combinații (Sulfat feros+ Vitamina C) cpr film 100 mg Fe 60 mg
Combinații (Sulfat feros-glicina) cps 100mg Fe 5677 mg
Complex hidroxid fier (III) - polimatozǎ
Complex de fier (III) maltol cps 30 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 10 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 50 mg Fe 5ml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic orale sol
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic
50 mg Feml
33
Complex hidroxid fier (III) - polimaltozǎ pic orale 60 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole
100 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat cpr mast 100 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat +
acid folic cpr mast 100 mg Fe 035 mg
Ferrocolinatum
Ferrocolinatum pic 24 mg Feml
FORME PARENTERALE
Carboximaltoza ferică sol injperf
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III)-sucrozǎ sol injperf
100 mg Fe5 ml
Suplimente alimentare
Compoziție
(Compus de fierAcid folicVitamina C)
Forma
farmaceutică
Concentraţia mgcpr cps sau ml
Lipofer (pirofosfat feric microionizat)+ Vitamina C cpr 15 mg Fe 66 mg
Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 200 μg 55 mg
Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 20 mg 400μg 40mg
Fier sucrosomial + Vitamina C cps 30 mg Fe 70 mg
Fier sucrosomial + Acid folic + Vitamina C plic 21 mg 400 μg 70 mg
Glutamat feros draj 21-22 mg Fe
Glutamat feros + vitamina C + acid folic cps 12 mg Fe 60 mg 320 μg
Fumarat feros + Vitamina C + Acid folic +
Histidina + Vitamina B12
cpr 10 mg Fe 200 mg 300 microg 100 mg 3
microg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 14 mg Fe 400 ug 85 mg
Gluconat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 800 μg 150 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 400 μg 110 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 18 mg Fe 600 μg 100 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 25 mg Fe 800 μg 120 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 27 mg 1 m 85 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 70 mg Fe 750 μg 75 mg
Fier ferronyl + Acid folic + Vitamina C cpr 60 mg 800 μg100 mg
34
Anexa 4 Preparate iv ndash Indicații doze și mod de administrare supradozaj contraindicații atenționǎri ndash precauțiuni categorie de vȃrstǎ sarcina alǎptarea
Complex hidroxid de fier (III)-sucrozǎ (Fier sucroză) (1 2)
Indicații - cȃnd este necesar un aport rapid de fier
- la pacienții care nu pot tolera tratamentul oral cu fier sau care nu sunt complianți la
tratament
- cacircnd medicamentele orale pe bază de fier sunt ineficace (de ex ȋn boli inflamatorii
intestinale active)
Preparatul trebuie administrat numai atunci cȃnd indicația este confirmatǎ prin investigații
corespunzǎtoare
Doze si mod de
administrare
Se administreazǎ de preferat ȋn perfuzie ȋn dozǎ maximǎ de 200 mgzi ȋn 200 ml ser
fiziologic (2 fiole) ȋn minim 30 minute
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ ȋl administrați
Supradozaj Supradozajul trebuie tratat după cum consideră necesar medicul curant cu un chelator de
fier sau conform practicii medicale standard
Contraindicații - Hipersensibilitate la substanţa activă la Venofer sau la ori care dintre excipienţii săi
- Hipersensibilitate gravă cunoscută la alte medicamente cu fier administrate parenteral
- Anemie de alte cauze decacirct deficienţa de fier
- Dovezi de supraicircncărcare cu fier sau tulburări ereditare icircn utilizarea ferului
Atenționǎri-
precauțiuni
Au fost raportate reacții de hipersensibilizare severe de tipul reacțiilor anafilactice grave
chiar fatale Pacienții pot prezenta şoc hipotensiune semnificativă clinic pierderea
cunostinței sisau colaps Daca apar reacții de hipersensibilitate sau semne de intoleranțǎ ȋn
timpul administrǎrii se recomandǎ oprirea imediatǎ a perfuziei Pacienta trebuie monitorizatǎ
continuu ȋn timpul perfuziei și ȋncǎ cel puțin 30 de minute dupǎ terminarea ei (majoritatea
reacțiilor apar ȋn acest interval) Se recomandǎ ca administrarea sǎ fie efectuatǎ doar ȋn
condițiile ȋn care existǎ personal și resurse pentru tratarea promptǎ a eventualelor reacții de
hipersensibilitate
Preparatul poate fi cauza unei hipotensiuni semnificative clinic de aceea se recomandă
monitorizarea semnelor și a simptomelor hipotensiunii dupǎ fiecare administrare
Terapia excesivǎ poate provoca hemosideroza iatrogena Pacienții care beneficiazǎ de
aceastǎ terapie necesitǎ monitorizarea parametrilor hematologici și a parametrilor de
monitorizare a fierului ndash Hb Ht FRT și STS Nu se va administra preparatul la paciente cu
evidentǎ supraicircncarcare cu fier Valoarea STS crește rapid dupǎ administrarea preparatului
de aceea se recomandǎ reevaluarea parametrilor de monitorizare a fierului cel mai devreme
dupǎ 48 de ore de la terminarea perfuziei
Cele mai comune reacții adverse dupǎ tratamentul cu Venofer (2) sunt diaree grețuri
vǎrsǎturi cefalee vertij hipotensiune prurit dureri ȋn extremitǎți artralgii dureri de spate
crampe musculare reacții locale la nivelul zonei de injectare dureri toracice si edeme
periferice Alte reacții descrise includ senzații de durere sau arsurǎ la nivelul locului de
injectare nazofaringita sinuzita infecții ale tractului respirator superior și faringita O parte
din simptome pot fi atenuate prin scǎderea debitului perfuziei
Categorie de
vȃrstǎ
Se poate administra și la copii gt 2ani
35
Sarcina Categoria B
Este necesară o evaluare atentă a raportului risc-beneficiu icircnainte de utilizarea icircn timpul
sarcinii iar preparatul nu trebuie utilizat icircn timpul sarcinii decacirct dacă este icircn mod clar
necesar
Alǎptare A se utiliza cu precauție
Carboximaltoza ferică (3)
Indicații Pentru tratamentul carenţei de fer cacircnd preparatele de fer orale nu sunt eficace sau nu pot fi
utilizate
Doze si mod de
administrare
Se administreazǎ ȋn dozǎ unicǎ de 1000 mg ȋn timp de minim 15 minute (maximum 15
mgkg injectabil sau 20 mgkg prin perfuzie) Doza totalǎ de administrat va ține cont de
valoare Hb și de greutatea pacientei
A nu se administra doza de 20 ml (1000 mg fer) sub formă de injecţie sau perfuzie mai mult
de o dată pe săptămacircnă
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ icircl administrați
Supradozaj Dacă a avut loc o acumulare de fer poate fi luată icircn considerare utilizarea unui chelator de
fer
Contraindicații - hipersensibilitate cunoscută la carboximaltoză ferică sau la oricare dintre excipienţi
- anemie care nu se datorează carenţei de fier de exemplu alte forme de anemie
microcitară
- date privind supraicircncărcarea cu fier sau tulburări icircn utilizarea fierului
Atenționari
precauțiuni
Medicamentele pe bază de fier administrate parenteral pot provoca reacţii de
hipersensibilitate inclusiv reacţii anafilactoide care se pot finaliza cu deces Prin urmare
trebuie să fie disponibile facilităţi pentru resuscitare cardio-pulmonară Dacă apar reacţii
alergice sau semne de intoleranţă icircn cursul administrării tratamentul trebuie oprit imediat
La pacienţii cu disfuncţie hepatică administrarea fierului pe cale parenterală trebuie
efectuată numai după evaluarea atentă a raportului riscbeneficiu
Administrarea ferului pe cale parenterală trebuie evitată la pacienţii cu disfuncţie hepatică la
care supraicircncărcarea cu fer este un factor precipitant icircn special porfiria cutanată tardivă Se
recomandă monitorizarea atentă a concentraţiilor de fer pentru a evita supraicircncărcarea cu
fier
Fierul parenteral trebuie utilizat cu precauţie icircn caz de infecţii acute sau cronice astm
bronşic eczeme sau alergii atopice Se recomandă ca administrarea preparatului trebuie să
fie oprită la pacienţii cu bacteriemie curentă La pacienţii cu infecţii cronice trebuie evaluat
raportul riscbeneficiu avacircnd icircn vedere supresia eritropoiezei
Cacircnd se administrează preparatul este necesară precauţie pentru a evita extravazarea
paravenoasă
Extravazarea paravenoasă a preparatului la locul injectării poate determina modificarea
culorii tegumentului icircn brun şi iritaţie cutanată Icircn cazul extravazării paravenoase
administrarea preparatului trebuie icircntreruptă imediat
Un ml de preparat nediluat conţine pacircnă la 55 mg (024 mmol) sodiu Acest lucru trebuie
avut icircn vedere la pacienţii care urmează o dietă cu restricţie de sodiu
Categorie de
vacircrstă
Utilizarea preparatului la copii nu a fost studiată şi prin urmare nu se recomandă
administrarea acestuia la copiii cu vacircrsta sub 14 ani
36
Sarcina Categoria C - Nu există date privind utilizarea preparatului la femeile gravide Este necesară
o evaluare atentă a raportului riscbeneficiu icircnainte de utilizarea icircn cursul sarcinii preparatul
nu trebuie utilizat icircn cursul sarcinii decacirct dacă este absolut necesar Datele obţinute la
animale sugerează faptul că fierul eliberat de acest preparat poate traversa bariera feto-
placentară şi că utilizarea sa icircn cursul sarcinii poate influenţa dezvoltarea scheletului fetal
Dacă se consideră că beneficiul adus de tratamentul cu acest preparat depăşeşte riscul
potenţial pentru făt se recomandă ca tratamentul să fie limitat la al doilea şi al treilea
trimestru de sarcină
Alăptare Studiile clinice au arătat că transferul fierului din preparat icircn laptele uman este neglijabil
(1) Pe baza datelor limitate provenite de la femei care alăptează este puţin probabil ca
preparatul să reprezinte un risc pentru sugar
1Venoferreg [package insert] Shirley NY American Regent Inc 2015 Data on file Iron Sucrose Periodic Safety Update Report February 2016 Luitpold Pharmaceuticals Inc Shirley NY httpwwwvenofercom 2Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_4035_121203pdf 3Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_2864_221010pdfanmOrder=Sorter_cod_atcampanmPage=5
SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE
25
21 Bermejo F Garciacutea-Loacutepez S A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in
digestive diseases World J Gastroenterol 2009 154638-43
22 Novacek G Plummer-Vinson syndrome Orphanet J Rare Dis 2006136 doiorg1011861750-1172-
1-36
23 Gupta R Dhyani M Kendzerska T et al Restless legs syndrome and pregnancy prevalence possible
pathophysiological mechanisms and treatment Acta Neurol Scand 2016 133320-9
24 Upadhyaya SK Sharma A Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole
manifestation Indian J Psychol Med 2012 34276-8
25 Young SL Pica in pregnancy new ideas about an old condition Annu Rev Nutr 2010 30403-22
26 Boatin A Wylie B Singh MP et al Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in
Chhattisgarh India Am J Obstet Gynecol 2012 206S299
27 Uchida T Kawati Y Pagophagia in iron deficiency anemia Rinsho Ketsueki 2014 55436-9
Conduită
Profilaxia anemiei
1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
2 Scholl TO Maternal iron status relation to fetal growth length of gestation and iron endowment of the
neonate Nutr Rev 201169(1)S23-9
3 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
4 Krebs NF Lozoff B Georgieff MK Neurodevelopment the impact of nutrition and inflammation during
infancy in low-resource settings Pediatrics 2017139S50-S58
5 Avila Felipe Echeverriacutea Guadalupe Peacuterez Druso Martinez Carlos Strobel Pablo Castillo Oscar
Villaroel Luis Mezzano Diego Rozowski Jaime Urquiaga Ineacutes Leighton Federico Serum Ferritin Is
Associated with Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption Oxidative Medicine and Cellular
Longevity 2015 Article ID 769739 8 pages httpdxdoiorg1011552015769739
6 Fleming RE Ponka P Mechanisms of disease Iron overload in human disease The New England
Journal of Medicine 2012 366(4) 348ndash359
7 Wang W Knovich MA Coffman LG Torti FM Torti SV Serum ferritin past present and future
Biochimica et Biophysica Acta 2010 1800(8) 760ndash769
8 Brudevold R Hole T Hammerstroslashm J Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty
liver in patients without iron overload PLoS ONE 2008 3(10) Article ID e3547
9 Andrew M Prentice Yery A Mendoza Dora Pereira Carla Cerami Rita Wegmuller Anne Constable
Joumlrg Spieldenner Dietary strategies for improving iron status balancing safety and efficacy Nutr Rev
2017 Jan 75(1)49ndash60
10 Hoppe M Hultheacuten L Hallberg L The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the
expected effect from iron fortification Eur J Clin Nutr 2008 62761ndash9
11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant
women OBG Management December 2017 29(12) 8-16
12 Ryan K Bain B Worthington D Significant haemoglobinopathies guidelines for screening and
diagnosis British Journal of Haematology 2010 14935-49
13 Michael Alleyne McDonald K Horne Jeffery L Miller Individualized treatment for iron deficiency
anemia in adults Am J Med 2008 Nov 121(11) 943ndash8
14 Congdon L Westerlund A Algarin CR et al Iron deficiency in infancy is associated with altered neural
correlates of recognition memory at 10 years Journal de Pediatria 2012 1601027ndash33
15 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to
Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation
Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37
26
16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation
for women during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi
10100214651858
17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine
the effect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132
gdl BJOG 2007 114(6)684ndash8
18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses
2009 73(5)714ndash5
19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 28 22-39
20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR
Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during
pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554
21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy A
Controversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738
22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron
prophylaxis on maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern
Fetal Neonatal Med 2017 301787-92
23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-43
24 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol
2016(91)31-8
25 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M
Manasanch J Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr
Med ResOpin 2013 29 291-303
26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemia
among children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi
10100214651858CD006589
27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areas
Cochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589
28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancy
Cochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736
29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation during
pregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997
30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes
significant gastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE
2015 10 e0117383
31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinical
overview Scientific World Journal 2012 846824
32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic
pregnant women in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33
33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron
absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89
34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti D
Zimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate
days and as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-
label randomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533
35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash9
36 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash15
37 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16
New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 2000
27
38 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A
Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 1011002012846824
39 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose
complex tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5
40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of iron
polymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients
with anaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5
41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indian
journal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20
42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 years
experience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52
43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron
absorption studied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31
44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New
Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97
doi103390ph11040097
45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep Singh
Khurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in
Women of Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005
46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al Liposome
Classification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi
1011861556-276X-8-10
47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron
versus intravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial
Nephrol Dial Transplant 2015 Apr 30(4)645-52
48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons)
Swiss Med Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article
Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ
1 Orlandini C Torricelli M Spirito N Alaimo L Di Tommaso M Severi FM Ragusa A Petraglia F
Maternal anemia effects during pregnancy on male and female fetuses are there any differences J
Matern Fetal Neonatal Med 2017 Jul 30(14)1704-08
2 Cantwell R Clutton‐Brock T Cooper G et al Saving Mothers Lives reviewing maternal deaths to
make motherhood safer 2006‐2008 BJOG 2011 118(1)1-203 doi 101111j1471-
0528201002847x
3 Bamber J amp Kinsella S MBRRACE‐UK ndash the new home for the confidential enquiries into maternal
deaths‐reports for the first time Anaesthesia 2015 Jan 70(1)5-9 doi 101111anae12938
4 Goonewardene M Shehata M Hamad A Anaemia in pregnancy Best Practice amp Research Clinical
Obstetrics amp Gynaecology 2012 263ndash24
5 Massimo Franchini Giovanni Targher Martina Montagnana Giuseppe Lippi Iron and thrombosis Ann
Hematol 2008 Mar 87(3)167ndash73
6 WHOUNICEFUNU Iron deficiency anaemia assessment prevention and control a guide for
programme managers Geneva World Health Organization 2001
(httpwwwwhointnutritionpublicationsenida_assessment_prevention_controlpdf accesat [30
noiembrie 2018])
7 Auerbach M James S Nicoletti M et al Results of the first American prospective study of intravenous
iron in oral iron-intolerant iron-deficient gravidas Am J Med 2017 1301402ndash07
8 Lone FW Qureshi RN Emanuel F Maternal anaemia and its impact on perinatal outcome Tropical
Medicine amp International Health 2004 9486ndash90
9 Beck S Wojdyla D Say L et al The worldwide incidence of preterm birth a systematic review of
maternal mortality and morbidity Bulletin of the World Health Organization 2010 8831ndash8
28
10 Batool A Haider Ibironke Olofin Molin Wang Donna Spiegelman Majid Ezzati Wafaie W Fawzi
Anaemia prenatal iron use and risk of adverse pregnancy outcomes systematic review and meta-
analysis BMJ 2013 346 f3443 doi httpsdoiorg101136bmjf3443
11 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration
during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial
J Pediatr 2016 Aug 175 106ndash10e2
12 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
13 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
14 ACOG - American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in
pregnancy Obstetrics and Gynecology 2008 112201ndash7
15 Breymann C Bian XM Blanco‐Capito LR Chong C Mahmud G Rehman R Expert recommendations
for the diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period
in the Asia‐Pacific region Journal of Perinatal Medicine 2011 39113ndash21
16 WHO Guideline Daily Iron and Folic Acid Supplementation in Pregnant Women World Health
Organization Geneva Switzerland 2012
(httpwwwwhointnutritionpublicationsmicronutrientsguidelinesdaily_iron_supp_womenandgirlspdf
accesat [30 noiembrie 2018])
17 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron
absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89
18 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin
and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011
(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30
noiembrie 2018])
19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 2822-39
20 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
21 Auerbach Michael Commentary Iron deficiency of pregnancy - a new approach involving intravenous
iron Reprod Health 2018 15(1)96 doi [101186s12978-018-0536-1]
22 Mishra V Gandhi K Roy P Hokabaj S Shah KN Role of Intravenous Ferric Carboxy-maltose in
Pregnant Women with Iron Deficiency Anaemia J Nepal Health Res Counc 2017 Sep 815(2)96-99
23 Abdelazim IA Nusair B Svetlana S Zhurabekova Treatment of iron deficiency and iron deficiency
anemia with intravenous ferric carboxymaltose in pregnancy Arch Gynecol Obstet 2018 Oct 22 doi
101007s00404-018-4943-x
24 EMA (2013) New Recommendations to Manage Risk of Allergic Reactions with Intravenous
Iron‐Containing Medicines European Medicines Agency London UK
httpswwwemaeuropaeudocumentspress-releasenew-recommendations-manage-risk-allergic-
reactions-intravenous-iron-containing-medicines_enpdf accesat [30 noiembrie 2018])
25 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
26 Rampton D Folkersen J Fishbane S et al Hypersensitivity reactions to intravenous iron guidance for
risk minimization and management Haematologica 2014 991671ndash6
27 Auerbach M Adamson J Bircher A et al On the safety of intravenous iron evidence trumps
conjecture Haematologica 2015 100 e214ndashe215
28 Sunita Dubey Vanita Suri Neelam Aggarawal Reena Das Is it safe to use intravenous iron sucrose
during pregnancy A randomized controlled trial International Journal of Reproduction Contraception
Obstetrics and Gynecology 2013 2(4)544-9
29
29 Dipti Agrawal Sunita Fotedar Shamoli Kundu Monika Mourya Iron Sucrose infusion in Pregnancy a
comparative study Annals of Applied Bio-sciences 20141A40-44
30 Shruti B Bhavi Purushottam B Jaju Intravenous iron sucrose vs oral ferrous fumarate for treatment of
anemia in pregnancy A randomized controlled trial BMC Pregnancy Childbirth 2017 17137 doi
[101186s12884-017-1313-9]
31 Amreen Naqash Rifat Ara Ghulam N Bader Effectiveness and safety of ferric carboxymaltose
compared to iron sucrose in women with iron deficiency anemia phase IV clinical trials BMC Womens
Health 2018 18 6 doi [101186s12905-017-0506-8]
32 Alaa Qassim Ben W Mol Rosalie M Grivell Luke E Grzeskowiak Safety and efficacy of intravenous
iron polymaltose iron sucrose and ferric carboxymaltose in pregnancy A systematic review Aust N Z
J Obstet Gynaecol 2018 58 22ndash39
33 ORDIN nr 91018 XI 2002 privind criteriile de ierarhizare a secţiilor de spital de specialitate
obstetrică ginecologie şi neonatologie cu completările şi modificările OMS 272 2009
Urmărire şi monitorizare
1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
2 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
3 Breymann C Bian XM Blanco‐Capito LR Chong C Mahmud G Rehman R Expert recommendations
for the diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period
in the Asia‐Pacific region Journal of Perinatal Medicine 2011 39113ndash21
4 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
5 Khalafallah AA Dennis AE Ogden K Robertson I Charlton RH Bellette JM et al Three-year follow-
up of a randomised clinical trial of intravenous versus oral iron for anaemia in pregnancy BMJ Open
2012 Oct 182(5) pii e000998 doi 101136bmjopen-2012-00099
30
Anexa 1 Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019
31
Anexa 2 Grade de Recomandare şi nivele ale dovezilor
Tabel 1 Clasificarea tăriei aplicate gradelor de Recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate icircn cvasitotalitatea cazurilor
excepţiile fiind rare şi greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forţa Standardelor iar atunci cacircnd
nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat raţional logic şi documentat
Opţiune Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai multe
tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite Ele pot contribui la
procesul de instruire şi nu necesită justificare
Tabel 2 Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de Recomandare
Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate
publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib)
Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate dar nu randomizate publicate pe tema
acestei recomandări (nivele de dovezi IIa IIb sau III)
Grad C Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa
clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate icircn domeniu (nivele de dovezi IV)
Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări
Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a
acestui ghid
Tabel 3 Clasificarea nivelelor de dovezi
Nivel Ia Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate
Nivel Ib Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat bine conceput
Nivel IIa Dovezi obţinute din cel puţin un un studiu clinic controlat fără randomizare bine concepute
Nivel IIb Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput preferabil de la mai
multe centre sau echipe de cercetare
Nivel III Dovezi obţinute de la studii descriptive bine concepute
Nivel IV Dovezi obţinunte de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi
ca autoritate icircn domeniu
32
Anexa 3 Preparate cu fier utilizate icircn practica curentă la gravidă
Medicamente
DCI Forma
farmaceutică Concentraţia mgcpr cps sau ml
FORME ORALE
Fumarat feros
Fumarat feros suspensie 50 mg Fe 5ml
Fumarat feros + acid folic cps elib prel 50 mg Fe + 05 mg
Gluconat feros
Gluconat feros cpr ef 805 mg Fe
Gluconat feros + Vitamina C cpr 40 mg Fe 100 mg
Combinații (Gluconat feros + gluconat de
mangan + gluconat de cupru)
sol buvabilǎ fiole 50 mg Fe 133mg 070 mg
Glutamat feros
Glutamat feros sol buvabilǎ fiole
21-22 mg Fe 5 ml și 43 mg Fe 10 ml
Sulfat feros
Sulfat feros draj elib prel
80 mg Fe
Sulfat feros cpr elib prel
105 mg Fe
Combinații (Sulfat feros+acid folic+vitamina B12)
cps moi 37 mg Fe 5 mg 001mg
Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr
gastrorezistente 37 mg Fe 08 mg
Combinații (Sulfat feros-glicina+acid folic) cps 80 mg Fe 1mg
Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr elib prel
80 mg Fe 035 mg
Combinații (Sulfat feros+ Vitamina C) cpr film 100 mg Fe 60 mg
Combinații (Sulfat feros-glicina) cps 100mg Fe 5677 mg
Complex hidroxid fier (III) - polimatozǎ
Complex de fier (III) maltol cps 30 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 10 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 50 mg Fe 5ml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic orale sol
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic
50 mg Feml
33
Complex hidroxid fier (III) - polimaltozǎ pic orale 60 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole
100 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat cpr mast 100 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat +
acid folic cpr mast 100 mg Fe 035 mg
Ferrocolinatum
Ferrocolinatum pic 24 mg Feml
FORME PARENTERALE
Carboximaltoza ferică sol injperf
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III)-sucrozǎ sol injperf
100 mg Fe5 ml
Suplimente alimentare
Compoziție
(Compus de fierAcid folicVitamina C)
Forma
farmaceutică
Concentraţia mgcpr cps sau ml
Lipofer (pirofosfat feric microionizat)+ Vitamina C cpr 15 mg Fe 66 mg
Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 200 μg 55 mg
Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 20 mg 400μg 40mg
Fier sucrosomial + Vitamina C cps 30 mg Fe 70 mg
Fier sucrosomial + Acid folic + Vitamina C plic 21 mg 400 μg 70 mg
Glutamat feros draj 21-22 mg Fe
Glutamat feros + vitamina C + acid folic cps 12 mg Fe 60 mg 320 μg
Fumarat feros + Vitamina C + Acid folic +
Histidina + Vitamina B12
cpr 10 mg Fe 200 mg 300 microg 100 mg 3
microg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 14 mg Fe 400 ug 85 mg
Gluconat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 800 μg 150 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 400 μg 110 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 18 mg Fe 600 μg 100 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 25 mg Fe 800 μg 120 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 27 mg 1 m 85 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 70 mg Fe 750 μg 75 mg
Fier ferronyl + Acid folic + Vitamina C cpr 60 mg 800 μg100 mg
34
Anexa 4 Preparate iv ndash Indicații doze și mod de administrare supradozaj contraindicații atenționǎri ndash precauțiuni categorie de vȃrstǎ sarcina alǎptarea
Complex hidroxid de fier (III)-sucrozǎ (Fier sucroză) (1 2)
Indicații - cȃnd este necesar un aport rapid de fier
- la pacienții care nu pot tolera tratamentul oral cu fier sau care nu sunt complianți la
tratament
- cacircnd medicamentele orale pe bază de fier sunt ineficace (de ex ȋn boli inflamatorii
intestinale active)
Preparatul trebuie administrat numai atunci cȃnd indicația este confirmatǎ prin investigații
corespunzǎtoare
Doze si mod de
administrare
Se administreazǎ de preferat ȋn perfuzie ȋn dozǎ maximǎ de 200 mgzi ȋn 200 ml ser
fiziologic (2 fiole) ȋn minim 30 minute
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ ȋl administrați
Supradozaj Supradozajul trebuie tratat după cum consideră necesar medicul curant cu un chelator de
fier sau conform practicii medicale standard
Contraindicații - Hipersensibilitate la substanţa activă la Venofer sau la ori care dintre excipienţii săi
- Hipersensibilitate gravă cunoscută la alte medicamente cu fier administrate parenteral
- Anemie de alte cauze decacirct deficienţa de fier
- Dovezi de supraicircncărcare cu fier sau tulburări ereditare icircn utilizarea ferului
Atenționǎri-
precauțiuni
Au fost raportate reacții de hipersensibilizare severe de tipul reacțiilor anafilactice grave
chiar fatale Pacienții pot prezenta şoc hipotensiune semnificativă clinic pierderea
cunostinței sisau colaps Daca apar reacții de hipersensibilitate sau semne de intoleranțǎ ȋn
timpul administrǎrii se recomandǎ oprirea imediatǎ a perfuziei Pacienta trebuie monitorizatǎ
continuu ȋn timpul perfuziei și ȋncǎ cel puțin 30 de minute dupǎ terminarea ei (majoritatea
reacțiilor apar ȋn acest interval) Se recomandǎ ca administrarea sǎ fie efectuatǎ doar ȋn
condițiile ȋn care existǎ personal și resurse pentru tratarea promptǎ a eventualelor reacții de
hipersensibilitate
Preparatul poate fi cauza unei hipotensiuni semnificative clinic de aceea se recomandă
monitorizarea semnelor și a simptomelor hipotensiunii dupǎ fiecare administrare
Terapia excesivǎ poate provoca hemosideroza iatrogena Pacienții care beneficiazǎ de
aceastǎ terapie necesitǎ monitorizarea parametrilor hematologici și a parametrilor de
monitorizare a fierului ndash Hb Ht FRT și STS Nu se va administra preparatul la paciente cu
evidentǎ supraicircncarcare cu fier Valoarea STS crește rapid dupǎ administrarea preparatului
de aceea se recomandǎ reevaluarea parametrilor de monitorizare a fierului cel mai devreme
dupǎ 48 de ore de la terminarea perfuziei
Cele mai comune reacții adverse dupǎ tratamentul cu Venofer (2) sunt diaree grețuri
vǎrsǎturi cefalee vertij hipotensiune prurit dureri ȋn extremitǎți artralgii dureri de spate
crampe musculare reacții locale la nivelul zonei de injectare dureri toracice si edeme
periferice Alte reacții descrise includ senzații de durere sau arsurǎ la nivelul locului de
injectare nazofaringita sinuzita infecții ale tractului respirator superior și faringita O parte
din simptome pot fi atenuate prin scǎderea debitului perfuziei
Categorie de
vȃrstǎ
Se poate administra și la copii gt 2ani
35
Sarcina Categoria B
Este necesară o evaluare atentă a raportului risc-beneficiu icircnainte de utilizarea icircn timpul
sarcinii iar preparatul nu trebuie utilizat icircn timpul sarcinii decacirct dacă este icircn mod clar
necesar
Alǎptare A se utiliza cu precauție
Carboximaltoza ferică (3)
Indicații Pentru tratamentul carenţei de fer cacircnd preparatele de fer orale nu sunt eficace sau nu pot fi
utilizate
Doze si mod de
administrare
Se administreazǎ ȋn dozǎ unicǎ de 1000 mg ȋn timp de minim 15 minute (maximum 15
mgkg injectabil sau 20 mgkg prin perfuzie) Doza totalǎ de administrat va ține cont de
valoare Hb și de greutatea pacientei
A nu se administra doza de 20 ml (1000 mg fer) sub formă de injecţie sau perfuzie mai mult
de o dată pe săptămacircnă
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ icircl administrați
Supradozaj Dacă a avut loc o acumulare de fer poate fi luată icircn considerare utilizarea unui chelator de
fer
Contraindicații - hipersensibilitate cunoscută la carboximaltoză ferică sau la oricare dintre excipienţi
- anemie care nu se datorează carenţei de fier de exemplu alte forme de anemie
microcitară
- date privind supraicircncărcarea cu fier sau tulburări icircn utilizarea fierului
Atenționari
precauțiuni
Medicamentele pe bază de fier administrate parenteral pot provoca reacţii de
hipersensibilitate inclusiv reacţii anafilactoide care se pot finaliza cu deces Prin urmare
trebuie să fie disponibile facilităţi pentru resuscitare cardio-pulmonară Dacă apar reacţii
alergice sau semne de intoleranţă icircn cursul administrării tratamentul trebuie oprit imediat
La pacienţii cu disfuncţie hepatică administrarea fierului pe cale parenterală trebuie
efectuată numai după evaluarea atentă a raportului riscbeneficiu
Administrarea ferului pe cale parenterală trebuie evitată la pacienţii cu disfuncţie hepatică la
care supraicircncărcarea cu fer este un factor precipitant icircn special porfiria cutanată tardivă Se
recomandă monitorizarea atentă a concentraţiilor de fer pentru a evita supraicircncărcarea cu
fier
Fierul parenteral trebuie utilizat cu precauţie icircn caz de infecţii acute sau cronice astm
bronşic eczeme sau alergii atopice Se recomandă ca administrarea preparatului trebuie să
fie oprită la pacienţii cu bacteriemie curentă La pacienţii cu infecţii cronice trebuie evaluat
raportul riscbeneficiu avacircnd icircn vedere supresia eritropoiezei
Cacircnd se administrează preparatul este necesară precauţie pentru a evita extravazarea
paravenoasă
Extravazarea paravenoasă a preparatului la locul injectării poate determina modificarea
culorii tegumentului icircn brun şi iritaţie cutanată Icircn cazul extravazării paravenoase
administrarea preparatului trebuie icircntreruptă imediat
Un ml de preparat nediluat conţine pacircnă la 55 mg (024 mmol) sodiu Acest lucru trebuie
avut icircn vedere la pacienţii care urmează o dietă cu restricţie de sodiu
Categorie de
vacircrstă
Utilizarea preparatului la copii nu a fost studiată şi prin urmare nu se recomandă
administrarea acestuia la copiii cu vacircrsta sub 14 ani
36
Sarcina Categoria C - Nu există date privind utilizarea preparatului la femeile gravide Este necesară
o evaluare atentă a raportului riscbeneficiu icircnainte de utilizarea icircn cursul sarcinii preparatul
nu trebuie utilizat icircn cursul sarcinii decacirct dacă este absolut necesar Datele obţinute la
animale sugerează faptul că fierul eliberat de acest preparat poate traversa bariera feto-
placentară şi că utilizarea sa icircn cursul sarcinii poate influenţa dezvoltarea scheletului fetal
Dacă se consideră că beneficiul adus de tratamentul cu acest preparat depăşeşte riscul
potenţial pentru făt se recomandă ca tratamentul să fie limitat la al doilea şi al treilea
trimestru de sarcină
Alăptare Studiile clinice au arătat că transferul fierului din preparat icircn laptele uman este neglijabil
(1) Pe baza datelor limitate provenite de la femei care alăptează este puţin probabil ca
preparatul să reprezinte un risc pentru sugar
1Venoferreg [package insert] Shirley NY American Regent Inc 2015 Data on file Iron Sucrose Periodic Safety Update Report February 2016 Luitpold Pharmaceuticals Inc Shirley NY httpwwwvenofercom 2Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_4035_121203pdf 3Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_2864_221010pdfanmOrder=Sorter_cod_atcampanmPage=5
SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE
26
16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation
for women during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi
10100214651858
17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine
the effect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132
gdl BJOG 2007 114(6)684ndash8
18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses
2009 73(5)714ndash5
19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 28 22-39
20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR
Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during
pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554
21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy A
Controversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738
22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron
prophylaxis on maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern
Fetal Neonatal Med 2017 301787-92
23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-43
24 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol
2016(91)31-8
25 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M
Manasanch J Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr
Med ResOpin 2013 29 291-303
26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemia
among children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi
10100214651858CD006589
27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areas
Cochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589
28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancy
Cochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736
29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation during
pregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997
30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes
significant gastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE
2015 10 e0117383
31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinical
overview Scientific World Journal 2012 846824
32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic
pregnant women in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33
33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron
absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89
34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti D
Zimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate
days and as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-
label randomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533
35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash9
36 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash15
37 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16
New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 2000
27
38 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A
Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 1011002012846824
39 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose
complex tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5
40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of iron
polymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients
with anaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5
41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indian
journal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20
42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 years
experience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52
43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron
absorption studied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31
44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New
Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97
doi103390ph11040097
45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep Singh
Khurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in
Women of Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005
46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al Liposome
Classification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi
1011861556-276X-8-10
47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron
versus intravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial
Nephrol Dial Transplant 2015 Apr 30(4)645-52
48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons)
Swiss Med Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article
Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ
1 Orlandini C Torricelli M Spirito N Alaimo L Di Tommaso M Severi FM Ragusa A Petraglia F
Maternal anemia effects during pregnancy on male and female fetuses are there any differences J
Matern Fetal Neonatal Med 2017 Jul 30(14)1704-08
2 Cantwell R Clutton‐Brock T Cooper G et al Saving Mothers Lives reviewing maternal deaths to
make motherhood safer 2006‐2008 BJOG 2011 118(1)1-203 doi 101111j1471-
0528201002847x
3 Bamber J amp Kinsella S MBRRACE‐UK ndash the new home for the confidential enquiries into maternal
deaths‐reports for the first time Anaesthesia 2015 Jan 70(1)5-9 doi 101111anae12938
4 Goonewardene M Shehata M Hamad A Anaemia in pregnancy Best Practice amp Research Clinical
Obstetrics amp Gynaecology 2012 263ndash24
5 Massimo Franchini Giovanni Targher Martina Montagnana Giuseppe Lippi Iron and thrombosis Ann
Hematol 2008 Mar 87(3)167ndash73
6 WHOUNICEFUNU Iron deficiency anaemia assessment prevention and control a guide for
programme managers Geneva World Health Organization 2001
(httpwwwwhointnutritionpublicationsenida_assessment_prevention_controlpdf accesat [30
noiembrie 2018])
7 Auerbach M James S Nicoletti M et al Results of the first American prospective study of intravenous
iron in oral iron-intolerant iron-deficient gravidas Am J Med 2017 1301402ndash07
8 Lone FW Qureshi RN Emanuel F Maternal anaemia and its impact on perinatal outcome Tropical
Medicine amp International Health 2004 9486ndash90
9 Beck S Wojdyla D Say L et al The worldwide incidence of preterm birth a systematic review of
maternal mortality and morbidity Bulletin of the World Health Organization 2010 8831ndash8
28
10 Batool A Haider Ibironke Olofin Molin Wang Donna Spiegelman Majid Ezzati Wafaie W Fawzi
Anaemia prenatal iron use and risk of adverse pregnancy outcomes systematic review and meta-
analysis BMJ 2013 346 f3443 doi httpsdoiorg101136bmjf3443
11 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration
during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial
J Pediatr 2016 Aug 175 106ndash10e2
12 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
13 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
14 ACOG - American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in
pregnancy Obstetrics and Gynecology 2008 112201ndash7
15 Breymann C Bian XM Blanco‐Capito LR Chong C Mahmud G Rehman R Expert recommendations
for the diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period
in the Asia‐Pacific region Journal of Perinatal Medicine 2011 39113ndash21
16 WHO Guideline Daily Iron and Folic Acid Supplementation in Pregnant Women World Health
Organization Geneva Switzerland 2012
(httpwwwwhointnutritionpublicationsmicronutrientsguidelinesdaily_iron_supp_womenandgirlspdf
accesat [30 noiembrie 2018])
17 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron
absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89
18 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin
and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011
(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30
noiembrie 2018])
19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 2822-39
20 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
21 Auerbach Michael Commentary Iron deficiency of pregnancy - a new approach involving intravenous
iron Reprod Health 2018 15(1)96 doi [101186s12978-018-0536-1]
22 Mishra V Gandhi K Roy P Hokabaj S Shah KN Role of Intravenous Ferric Carboxy-maltose in
Pregnant Women with Iron Deficiency Anaemia J Nepal Health Res Counc 2017 Sep 815(2)96-99
23 Abdelazim IA Nusair B Svetlana S Zhurabekova Treatment of iron deficiency and iron deficiency
anemia with intravenous ferric carboxymaltose in pregnancy Arch Gynecol Obstet 2018 Oct 22 doi
101007s00404-018-4943-x
24 EMA (2013) New Recommendations to Manage Risk of Allergic Reactions with Intravenous
Iron‐Containing Medicines European Medicines Agency London UK
httpswwwemaeuropaeudocumentspress-releasenew-recommendations-manage-risk-allergic-
reactions-intravenous-iron-containing-medicines_enpdf accesat [30 noiembrie 2018])
25 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
26 Rampton D Folkersen J Fishbane S et al Hypersensitivity reactions to intravenous iron guidance for
risk minimization and management Haematologica 2014 991671ndash6
27 Auerbach M Adamson J Bircher A et al On the safety of intravenous iron evidence trumps
conjecture Haematologica 2015 100 e214ndashe215
28 Sunita Dubey Vanita Suri Neelam Aggarawal Reena Das Is it safe to use intravenous iron sucrose
during pregnancy A randomized controlled trial International Journal of Reproduction Contraception
Obstetrics and Gynecology 2013 2(4)544-9
29
29 Dipti Agrawal Sunita Fotedar Shamoli Kundu Monika Mourya Iron Sucrose infusion in Pregnancy a
comparative study Annals of Applied Bio-sciences 20141A40-44
30 Shruti B Bhavi Purushottam B Jaju Intravenous iron sucrose vs oral ferrous fumarate for treatment of
anemia in pregnancy A randomized controlled trial BMC Pregnancy Childbirth 2017 17137 doi
[101186s12884-017-1313-9]
31 Amreen Naqash Rifat Ara Ghulam N Bader Effectiveness and safety of ferric carboxymaltose
compared to iron sucrose in women with iron deficiency anemia phase IV clinical trials BMC Womens
Health 2018 18 6 doi [101186s12905-017-0506-8]
32 Alaa Qassim Ben W Mol Rosalie M Grivell Luke E Grzeskowiak Safety and efficacy of intravenous
iron polymaltose iron sucrose and ferric carboxymaltose in pregnancy A systematic review Aust N Z
J Obstet Gynaecol 2018 58 22ndash39
33 ORDIN nr 91018 XI 2002 privind criteriile de ierarhizare a secţiilor de spital de specialitate
obstetrică ginecologie şi neonatologie cu completările şi modificările OMS 272 2009
Urmărire şi monitorizare
1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
2 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
3 Breymann C Bian XM Blanco‐Capito LR Chong C Mahmud G Rehman R Expert recommendations
for the diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period
in the Asia‐Pacific region Journal of Perinatal Medicine 2011 39113ndash21
4 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
5 Khalafallah AA Dennis AE Ogden K Robertson I Charlton RH Bellette JM et al Three-year follow-
up of a randomised clinical trial of intravenous versus oral iron for anaemia in pregnancy BMJ Open
2012 Oct 182(5) pii e000998 doi 101136bmjopen-2012-00099
30
Anexa 1 Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019
31
Anexa 2 Grade de Recomandare şi nivele ale dovezilor
Tabel 1 Clasificarea tăriei aplicate gradelor de Recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate icircn cvasitotalitatea cazurilor
excepţiile fiind rare şi greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forţa Standardelor iar atunci cacircnd
nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat raţional logic şi documentat
Opţiune Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai multe
tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite Ele pot contribui la
procesul de instruire şi nu necesită justificare
Tabel 2 Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de Recomandare
Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate
publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib)
Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate dar nu randomizate publicate pe tema
acestei recomandări (nivele de dovezi IIa IIb sau III)
Grad C Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa
clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate icircn domeniu (nivele de dovezi IV)
Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări
Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a
acestui ghid
Tabel 3 Clasificarea nivelelor de dovezi
Nivel Ia Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate
Nivel Ib Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat bine conceput
Nivel IIa Dovezi obţinute din cel puţin un un studiu clinic controlat fără randomizare bine concepute
Nivel IIb Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput preferabil de la mai
multe centre sau echipe de cercetare
Nivel III Dovezi obţinute de la studii descriptive bine concepute
Nivel IV Dovezi obţinunte de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi
ca autoritate icircn domeniu
32
Anexa 3 Preparate cu fier utilizate icircn practica curentă la gravidă
Medicamente
DCI Forma
farmaceutică Concentraţia mgcpr cps sau ml
FORME ORALE
Fumarat feros
Fumarat feros suspensie 50 mg Fe 5ml
Fumarat feros + acid folic cps elib prel 50 mg Fe + 05 mg
Gluconat feros
Gluconat feros cpr ef 805 mg Fe
Gluconat feros + Vitamina C cpr 40 mg Fe 100 mg
Combinații (Gluconat feros + gluconat de
mangan + gluconat de cupru)
sol buvabilǎ fiole 50 mg Fe 133mg 070 mg
Glutamat feros
Glutamat feros sol buvabilǎ fiole
21-22 mg Fe 5 ml și 43 mg Fe 10 ml
Sulfat feros
Sulfat feros draj elib prel
80 mg Fe
Sulfat feros cpr elib prel
105 mg Fe
Combinații (Sulfat feros+acid folic+vitamina B12)
cps moi 37 mg Fe 5 mg 001mg
Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr
gastrorezistente 37 mg Fe 08 mg
Combinații (Sulfat feros-glicina+acid folic) cps 80 mg Fe 1mg
Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr elib prel
80 mg Fe 035 mg
Combinații (Sulfat feros+ Vitamina C) cpr film 100 mg Fe 60 mg
Combinații (Sulfat feros-glicina) cps 100mg Fe 5677 mg
Complex hidroxid fier (III) - polimatozǎ
Complex de fier (III) maltol cps 30 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 10 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 50 mg Fe 5ml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic orale sol
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic
50 mg Feml
33
Complex hidroxid fier (III) - polimaltozǎ pic orale 60 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole
100 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat cpr mast 100 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat +
acid folic cpr mast 100 mg Fe 035 mg
Ferrocolinatum
Ferrocolinatum pic 24 mg Feml
FORME PARENTERALE
Carboximaltoza ferică sol injperf
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III)-sucrozǎ sol injperf
100 mg Fe5 ml
Suplimente alimentare
Compoziție
(Compus de fierAcid folicVitamina C)
Forma
farmaceutică
Concentraţia mgcpr cps sau ml
Lipofer (pirofosfat feric microionizat)+ Vitamina C cpr 15 mg Fe 66 mg
Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 200 μg 55 mg
Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 20 mg 400μg 40mg
Fier sucrosomial + Vitamina C cps 30 mg Fe 70 mg
Fier sucrosomial + Acid folic + Vitamina C plic 21 mg 400 μg 70 mg
Glutamat feros draj 21-22 mg Fe
Glutamat feros + vitamina C + acid folic cps 12 mg Fe 60 mg 320 μg
Fumarat feros + Vitamina C + Acid folic +
Histidina + Vitamina B12
cpr 10 mg Fe 200 mg 300 microg 100 mg 3
microg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 14 mg Fe 400 ug 85 mg
Gluconat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 800 μg 150 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 400 μg 110 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 18 mg Fe 600 μg 100 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 25 mg Fe 800 μg 120 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 27 mg 1 m 85 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 70 mg Fe 750 μg 75 mg
Fier ferronyl + Acid folic + Vitamina C cpr 60 mg 800 μg100 mg
34
Anexa 4 Preparate iv ndash Indicații doze și mod de administrare supradozaj contraindicații atenționǎri ndash precauțiuni categorie de vȃrstǎ sarcina alǎptarea
Complex hidroxid de fier (III)-sucrozǎ (Fier sucroză) (1 2)
Indicații - cȃnd este necesar un aport rapid de fier
- la pacienții care nu pot tolera tratamentul oral cu fier sau care nu sunt complianți la
tratament
- cacircnd medicamentele orale pe bază de fier sunt ineficace (de ex ȋn boli inflamatorii
intestinale active)
Preparatul trebuie administrat numai atunci cȃnd indicația este confirmatǎ prin investigații
corespunzǎtoare
Doze si mod de
administrare
Se administreazǎ de preferat ȋn perfuzie ȋn dozǎ maximǎ de 200 mgzi ȋn 200 ml ser
fiziologic (2 fiole) ȋn minim 30 minute
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ ȋl administrați
Supradozaj Supradozajul trebuie tratat după cum consideră necesar medicul curant cu un chelator de
fier sau conform practicii medicale standard
Contraindicații - Hipersensibilitate la substanţa activă la Venofer sau la ori care dintre excipienţii săi
- Hipersensibilitate gravă cunoscută la alte medicamente cu fier administrate parenteral
- Anemie de alte cauze decacirct deficienţa de fier
- Dovezi de supraicircncărcare cu fier sau tulburări ereditare icircn utilizarea ferului
Atenționǎri-
precauțiuni
Au fost raportate reacții de hipersensibilizare severe de tipul reacțiilor anafilactice grave
chiar fatale Pacienții pot prezenta şoc hipotensiune semnificativă clinic pierderea
cunostinței sisau colaps Daca apar reacții de hipersensibilitate sau semne de intoleranțǎ ȋn
timpul administrǎrii se recomandǎ oprirea imediatǎ a perfuziei Pacienta trebuie monitorizatǎ
continuu ȋn timpul perfuziei și ȋncǎ cel puțin 30 de minute dupǎ terminarea ei (majoritatea
reacțiilor apar ȋn acest interval) Se recomandǎ ca administrarea sǎ fie efectuatǎ doar ȋn
condițiile ȋn care existǎ personal și resurse pentru tratarea promptǎ a eventualelor reacții de
hipersensibilitate
Preparatul poate fi cauza unei hipotensiuni semnificative clinic de aceea se recomandă
monitorizarea semnelor și a simptomelor hipotensiunii dupǎ fiecare administrare
Terapia excesivǎ poate provoca hemosideroza iatrogena Pacienții care beneficiazǎ de
aceastǎ terapie necesitǎ monitorizarea parametrilor hematologici și a parametrilor de
monitorizare a fierului ndash Hb Ht FRT și STS Nu se va administra preparatul la paciente cu
evidentǎ supraicircncarcare cu fier Valoarea STS crește rapid dupǎ administrarea preparatului
de aceea se recomandǎ reevaluarea parametrilor de monitorizare a fierului cel mai devreme
dupǎ 48 de ore de la terminarea perfuziei
Cele mai comune reacții adverse dupǎ tratamentul cu Venofer (2) sunt diaree grețuri
vǎrsǎturi cefalee vertij hipotensiune prurit dureri ȋn extremitǎți artralgii dureri de spate
crampe musculare reacții locale la nivelul zonei de injectare dureri toracice si edeme
periferice Alte reacții descrise includ senzații de durere sau arsurǎ la nivelul locului de
injectare nazofaringita sinuzita infecții ale tractului respirator superior și faringita O parte
din simptome pot fi atenuate prin scǎderea debitului perfuziei
Categorie de
vȃrstǎ
Se poate administra și la copii gt 2ani
35
Sarcina Categoria B
Este necesară o evaluare atentă a raportului risc-beneficiu icircnainte de utilizarea icircn timpul
sarcinii iar preparatul nu trebuie utilizat icircn timpul sarcinii decacirct dacă este icircn mod clar
necesar
Alǎptare A se utiliza cu precauție
Carboximaltoza ferică (3)
Indicații Pentru tratamentul carenţei de fer cacircnd preparatele de fer orale nu sunt eficace sau nu pot fi
utilizate
Doze si mod de
administrare
Se administreazǎ ȋn dozǎ unicǎ de 1000 mg ȋn timp de minim 15 minute (maximum 15
mgkg injectabil sau 20 mgkg prin perfuzie) Doza totalǎ de administrat va ține cont de
valoare Hb și de greutatea pacientei
A nu se administra doza de 20 ml (1000 mg fer) sub formă de injecţie sau perfuzie mai mult
de o dată pe săptămacircnă
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ icircl administrați
Supradozaj Dacă a avut loc o acumulare de fer poate fi luată icircn considerare utilizarea unui chelator de
fer
Contraindicații - hipersensibilitate cunoscută la carboximaltoză ferică sau la oricare dintre excipienţi
- anemie care nu se datorează carenţei de fier de exemplu alte forme de anemie
microcitară
- date privind supraicircncărcarea cu fier sau tulburări icircn utilizarea fierului
Atenționari
precauțiuni
Medicamentele pe bază de fier administrate parenteral pot provoca reacţii de
hipersensibilitate inclusiv reacţii anafilactoide care se pot finaliza cu deces Prin urmare
trebuie să fie disponibile facilităţi pentru resuscitare cardio-pulmonară Dacă apar reacţii
alergice sau semne de intoleranţă icircn cursul administrării tratamentul trebuie oprit imediat
La pacienţii cu disfuncţie hepatică administrarea fierului pe cale parenterală trebuie
efectuată numai după evaluarea atentă a raportului riscbeneficiu
Administrarea ferului pe cale parenterală trebuie evitată la pacienţii cu disfuncţie hepatică la
care supraicircncărcarea cu fer este un factor precipitant icircn special porfiria cutanată tardivă Se
recomandă monitorizarea atentă a concentraţiilor de fer pentru a evita supraicircncărcarea cu
fier
Fierul parenteral trebuie utilizat cu precauţie icircn caz de infecţii acute sau cronice astm
bronşic eczeme sau alergii atopice Se recomandă ca administrarea preparatului trebuie să
fie oprită la pacienţii cu bacteriemie curentă La pacienţii cu infecţii cronice trebuie evaluat
raportul riscbeneficiu avacircnd icircn vedere supresia eritropoiezei
Cacircnd se administrează preparatul este necesară precauţie pentru a evita extravazarea
paravenoasă
Extravazarea paravenoasă a preparatului la locul injectării poate determina modificarea
culorii tegumentului icircn brun şi iritaţie cutanată Icircn cazul extravazării paravenoase
administrarea preparatului trebuie icircntreruptă imediat
Un ml de preparat nediluat conţine pacircnă la 55 mg (024 mmol) sodiu Acest lucru trebuie
avut icircn vedere la pacienţii care urmează o dietă cu restricţie de sodiu
Categorie de
vacircrstă
Utilizarea preparatului la copii nu a fost studiată şi prin urmare nu se recomandă
administrarea acestuia la copiii cu vacircrsta sub 14 ani
36
Sarcina Categoria C - Nu există date privind utilizarea preparatului la femeile gravide Este necesară
o evaluare atentă a raportului riscbeneficiu icircnainte de utilizarea icircn cursul sarcinii preparatul
nu trebuie utilizat icircn cursul sarcinii decacirct dacă este absolut necesar Datele obţinute la
animale sugerează faptul că fierul eliberat de acest preparat poate traversa bariera feto-
placentară şi că utilizarea sa icircn cursul sarcinii poate influenţa dezvoltarea scheletului fetal
Dacă se consideră că beneficiul adus de tratamentul cu acest preparat depăşeşte riscul
potenţial pentru făt se recomandă ca tratamentul să fie limitat la al doilea şi al treilea
trimestru de sarcină
Alăptare Studiile clinice au arătat că transferul fierului din preparat icircn laptele uman este neglijabil
(1) Pe baza datelor limitate provenite de la femei care alăptează este puţin probabil ca
preparatul să reprezinte un risc pentru sugar
1Venoferreg [package insert] Shirley NY American Regent Inc 2015 Data on file Iron Sucrose Periodic Safety Update Report February 2016 Luitpold Pharmaceuticals Inc Shirley NY httpwwwvenofercom 2Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_4035_121203pdf 3Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_2864_221010pdfanmOrder=Sorter_cod_atcampanmPage=5
SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE
27
38 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A
Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 1011002012846824
39 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose
complex tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5
40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of iron
polymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients
with anaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5
41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indian
journal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20
42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 years
experience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52
43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron
absorption studied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31
44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New
Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97
doi103390ph11040097
45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep Singh
Khurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in
Women of Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005
46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al Liposome
Classification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi
1011861556-276X-8-10
47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron
versus intravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial
Nephrol Dial Transplant 2015 Apr 30(4)645-52
48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons)
Swiss Med Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article
Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ
1 Orlandini C Torricelli M Spirito N Alaimo L Di Tommaso M Severi FM Ragusa A Petraglia F
Maternal anemia effects during pregnancy on male and female fetuses are there any differences J
Matern Fetal Neonatal Med 2017 Jul 30(14)1704-08
2 Cantwell R Clutton‐Brock T Cooper G et al Saving Mothers Lives reviewing maternal deaths to
make motherhood safer 2006‐2008 BJOG 2011 118(1)1-203 doi 101111j1471-
0528201002847x
3 Bamber J amp Kinsella S MBRRACE‐UK ndash the new home for the confidential enquiries into maternal
deaths‐reports for the first time Anaesthesia 2015 Jan 70(1)5-9 doi 101111anae12938
4 Goonewardene M Shehata M Hamad A Anaemia in pregnancy Best Practice amp Research Clinical
Obstetrics amp Gynaecology 2012 263ndash24
5 Massimo Franchini Giovanni Targher Martina Montagnana Giuseppe Lippi Iron and thrombosis Ann
Hematol 2008 Mar 87(3)167ndash73
6 WHOUNICEFUNU Iron deficiency anaemia assessment prevention and control a guide for
programme managers Geneva World Health Organization 2001
(httpwwwwhointnutritionpublicationsenida_assessment_prevention_controlpdf accesat [30
noiembrie 2018])
7 Auerbach M James S Nicoletti M et al Results of the first American prospective study of intravenous
iron in oral iron-intolerant iron-deficient gravidas Am J Med 2017 1301402ndash07
8 Lone FW Qureshi RN Emanuel F Maternal anaemia and its impact on perinatal outcome Tropical
Medicine amp International Health 2004 9486ndash90
9 Beck S Wojdyla D Say L et al The worldwide incidence of preterm birth a systematic review of
maternal mortality and morbidity Bulletin of the World Health Organization 2010 8831ndash8
28
10 Batool A Haider Ibironke Olofin Molin Wang Donna Spiegelman Majid Ezzati Wafaie W Fawzi
Anaemia prenatal iron use and risk of adverse pregnancy outcomes systematic review and meta-
analysis BMJ 2013 346 f3443 doi httpsdoiorg101136bmjf3443
11 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration
during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial
J Pediatr 2016 Aug 175 106ndash10e2
12 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
13 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
14 ACOG - American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in
pregnancy Obstetrics and Gynecology 2008 112201ndash7
15 Breymann C Bian XM Blanco‐Capito LR Chong C Mahmud G Rehman R Expert recommendations
for the diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period
in the Asia‐Pacific region Journal of Perinatal Medicine 2011 39113ndash21
16 WHO Guideline Daily Iron and Folic Acid Supplementation in Pregnant Women World Health
Organization Geneva Switzerland 2012
(httpwwwwhointnutritionpublicationsmicronutrientsguidelinesdaily_iron_supp_womenandgirlspdf
accesat [30 noiembrie 2018])
17 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron
absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89
18 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin
and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011
(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30
noiembrie 2018])
19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 2822-39
20 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
21 Auerbach Michael Commentary Iron deficiency of pregnancy - a new approach involving intravenous
iron Reprod Health 2018 15(1)96 doi [101186s12978-018-0536-1]
22 Mishra V Gandhi K Roy P Hokabaj S Shah KN Role of Intravenous Ferric Carboxy-maltose in
Pregnant Women with Iron Deficiency Anaemia J Nepal Health Res Counc 2017 Sep 815(2)96-99
23 Abdelazim IA Nusair B Svetlana S Zhurabekova Treatment of iron deficiency and iron deficiency
anemia with intravenous ferric carboxymaltose in pregnancy Arch Gynecol Obstet 2018 Oct 22 doi
101007s00404-018-4943-x
24 EMA (2013) New Recommendations to Manage Risk of Allergic Reactions with Intravenous
Iron‐Containing Medicines European Medicines Agency London UK
httpswwwemaeuropaeudocumentspress-releasenew-recommendations-manage-risk-allergic-
reactions-intravenous-iron-containing-medicines_enpdf accesat [30 noiembrie 2018])
25 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
26 Rampton D Folkersen J Fishbane S et al Hypersensitivity reactions to intravenous iron guidance for
risk minimization and management Haematologica 2014 991671ndash6
27 Auerbach M Adamson J Bircher A et al On the safety of intravenous iron evidence trumps
conjecture Haematologica 2015 100 e214ndashe215
28 Sunita Dubey Vanita Suri Neelam Aggarawal Reena Das Is it safe to use intravenous iron sucrose
during pregnancy A randomized controlled trial International Journal of Reproduction Contraception
Obstetrics and Gynecology 2013 2(4)544-9
29
29 Dipti Agrawal Sunita Fotedar Shamoli Kundu Monika Mourya Iron Sucrose infusion in Pregnancy a
comparative study Annals of Applied Bio-sciences 20141A40-44
30 Shruti B Bhavi Purushottam B Jaju Intravenous iron sucrose vs oral ferrous fumarate for treatment of
anemia in pregnancy A randomized controlled trial BMC Pregnancy Childbirth 2017 17137 doi
[101186s12884-017-1313-9]
31 Amreen Naqash Rifat Ara Ghulam N Bader Effectiveness and safety of ferric carboxymaltose
compared to iron sucrose in women with iron deficiency anemia phase IV clinical trials BMC Womens
Health 2018 18 6 doi [101186s12905-017-0506-8]
32 Alaa Qassim Ben W Mol Rosalie M Grivell Luke E Grzeskowiak Safety and efficacy of intravenous
iron polymaltose iron sucrose and ferric carboxymaltose in pregnancy A systematic review Aust N Z
J Obstet Gynaecol 2018 58 22ndash39
33 ORDIN nr 91018 XI 2002 privind criteriile de ierarhizare a secţiilor de spital de specialitate
obstetrică ginecologie şi neonatologie cu completările şi modificările OMS 272 2009
Urmărire şi monitorizare
1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
2 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
3 Breymann C Bian XM Blanco‐Capito LR Chong C Mahmud G Rehman R Expert recommendations
for the diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period
in the Asia‐Pacific region Journal of Perinatal Medicine 2011 39113ndash21
4 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
5 Khalafallah AA Dennis AE Ogden K Robertson I Charlton RH Bellette JM et al Three-year follow-
up of a randomised clinical trial of intravenous versus oral iron for anaemia in pregnancy BMJ Open
2012 Oct 182(5) pii e000998 doi 101136bmjopen-2012-00099
30
Anexa 1 Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019
31
Anexa 2 Grade de Recomandare şi nivele ale dovezilor
Tabel 1 Clasificarea tăriei aplicate gradelor de Recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate icircn cvasitotalitatea cazurilor
excepţiile fiind rare şi greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forţa Standardelor iar atunci cacircnd
nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat raţional logic şi documentat
Opţiune Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai multe
tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite Ele pot contribui la
procesul de instruire şi nu necesită justificare
Tabel 2 Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de Recomandare
Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate
publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib)
Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate dar nu randomizate publicate pe tema
acestei recomandări (nivele de dovezi IIa IIb sau III)
Grad C Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa
clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate icircn domeniu (nivele de dovezi IV)
Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări
Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a
acestui ghid
Tabel 3 Clasificarea nivelelor de dovezi
Nivel Ia Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate
Nivel Ib Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat bine conceput
Nivel IIa Dovezi obţinute din cel puţin un un studiu clinic controlat fără randomizare bine concepute
Nivel IIb Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput preferabil de la mai
multe centre sau echipe de cercetare
Nivel III Dovezi obţinute de la studii descriptive bine concepute
Nivel IV Dovezi obţinunte de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi
ca autoritate icircn domeniu
32
Anexa 3 Preparate cu fier utilizate icircn practica curentă la gravidă
Medicamente
DCI Forma
farmaceutică Concentraţia mgcpr cps sau ml
FORME ORALE
Fumarat feros
Fumarat feros suspensie 50 mg Fe 5ml
Fumarat feros + acid folic cps elib prel 50 mg Fe + 05 mg
Gluconat feros
Gluconat feros cpr ef 805 mg Fe
Gluconat feros + Vitamina C cpr 40 mg Fe 100 mg
Combinații (Gluconat feros + gluconat de
mangan + gluconat de cupru)
sol buvabilǎ fiole 50 mg Fe 133mg 070 mg
Glutamat feros
Glutamat feros sol buvabilǎ fiole
21-22 mg Fe 5 ml și 43 mg Fe 10 ml
Sulfat feros
Sulfat feros draj elib prel
80 mg Fe
Sulfat feros cpr elib prel
105 mg Fe
Combinații (Sulfat feros+acid folic+vitamina B12)
cps moi 37 mg Fe 5 mg 001mg
Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr
gastrorezistente 37 mg Fe 08 mg
Combinații (Sulfat feros-glicina+acid folic) cps 80 mg Fe 1mg
Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr elib prel
80 mg Fe 035 mg
Combinații (Sulfat feros+ Vitamina C) cpr film 100 mg Fe 60 mg
Combinații (Sulfat feros-glicina) cps 100mg Fe 5677 mg
Complex hidroxid fier (III) - polimatozǎ
Complex de fier (III) maltol cps 30 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 10 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 50 mg Fe 5ml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic orale sol
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic
50 mg Feml
33
Complex hidroxid fier (III) - polimaltozǎ pic orale 60 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole
100 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat cpr mast 100 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat +
acid folic cpr mast 100 mg Fe 035 mg
Ferrocolinatum
Ferrocolinatum pic 24 mg Feml
FORME PARENTERALE
Carboximaltoza ferică sol injperf
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III)-sucrozǎ sol injperf
100 mg Fe5 ml
Suplimente alimentare
Compoziție
(Compus de fierAcid folicVitamina C)
Forma
farmaceutică
Concentraţia mgcpr cps sau ml
Lipofer (pirofosfat feric microionizat)+ Vitamina C cpr 15 mg Fe 66 mg
Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 200 μg 55 mg
Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 20 mg 400μg 40mg
Fier sucrosomial + Vitamina C cps 30 mg Fe 70 mg
Fier sucrosomial + Acid folic + Vitamina C plic 21 mg 400 μg 70 mg
Glutamat feros draj 21-22 mg Fe
Glutamat feros + vitamina C + acid folic cps 12 mg Fe 60 mg 320 μg
Fumarat feros + Vitamina C + Acid folic +
Histidina + Vitamina B12
cpr 10 mg Fe 200 mg 300 microg 100 mg 3
microg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 14 mg Fe 400 ug 85 mg
Gluconat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 800 μg 150 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 400 μg 110 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 18 mg Fe 600 μg 100 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 25 mg Fe 800 μg 120 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 27 mg 1 m 85 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 70 mg Fe 750 μg 75 mg
Fier ferronyl + Acid folic + Vitamina C cpr 60 mg 800 μg100 mg
34
Anexa 4 Preparate iv ndash Indicații doze și mod de administrare supradozaj contraindicații atenționǎri ndash precauțiuni categorie de vȃrstǎ sarcina alǎptarea
Complex hidroxid de fier (III)-sucrozǎ (Fier sucroză) (1 2)
Indicații - cȃnd este necesar un aport rapid de fier
- la pacienții care nu pot tolera tratamentul oral cu fier sau care nu sunt complianți la
tratament
- cacircnd medicamentele orale pe bază de fier sunt ineficace (de ex ȋn boli inflamatorii
intestinale active)
Preparatul trebuie administrat numai atunci cȃnd indicația este confirmatǎ prin investigații
corespunzǎtoare
Doze si mod de
administrare
Se administreazǎ de preferat ȋn perfuzie ȋn dozǎ maximǎ de 200 mgzi ȋn 200 ml ser
fiziologic (2 fiole) ȋn minim 30 minute
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ ȋl administrați
Supradozaj Supradozajul trebuie tratat după cum consideră necesar medicul curant cu un chelator de
fier sau conform practicii medicale standard
Contraindicații - Hipersensibilitate la substanţa activă la Venofer sau la ori care dintre excipienţii săi
- Hipersensibilitate gravă cunoscută la alte medicamente cu fier administrate parenteral
- Anemie de alte cauze decacirct deficienţa de fier
- Dovezi de supraicircncărcare cu fier sau tulburări ereditare icircn utilizarea ferului
Atenționǎri-
precauțiuni
Au fost raportate reacții de hipersensibilizare severe de tipul reacțiilor anafilactice grave
chiar fatale Pacienții pot prezenta şoc hipotensiune semnificativă clinic pierderea
cunostinței sisau colaps Daca apar reacții de hipersensibilitate sau semne de intoleranțǎ ȋn
timpul administrǎrii se recomandǎ oprirea imediatǎ a perfuziei Pacienta trebuie monitorizatǎ
continuu ȋn timpul perfuziei și ȋncǎ cel puțin 30 de minute dupǎ terminarea ei (majoritatea
reacțiilor apar ȋn acest interval) Se recomandǎ ca administrarea sǎ fie efectuatǎ doar ȋn
condițiile ȋn care existǎ personal și resurse pentru tratarea promptǎ a eventualelor reacții de
hipersensibilitate
Preparatul poate fi cauza unei hipotensiuni semnificative clinic de aceea se recomandă
monitorizarea semnelor și a simptomelor hipotensiunii dupǎ fiecare administrare
Terapia excesivǎ poate provoca hemosideroza iatrogena Pacienții care beneficiazǎ de
aceastǎ terapie necesitǎ monitorizarea parametrilor hematologici și a parametrilor de
monitorizare a fierului ndash Hb Ht FRT și STS Nu se va administra preparatul la paciente cu
evidentǎ supraicircncarcare cu fier Valoarea STS crește rapid dupǎ administrarea preparatului
de aceea se recomandǎ reevaluarea parametrilor de monitorizare a fierului cel mai devreme
dupǎ 48 de ore de la terminarea perfuziei
Cele mai comune reacții adverse dupǎ tratamentul cu Venofer (2) sunt diaree grețuri
vǎrsǎturi cefalee vertij hipotensiune prurit dureri ȋn extremitǎți artralgii dureri de spate
crampe musculare reacții locale la nivelul zonei de injectare dureri toracice si edeme
periferice Alte reacții descrise includ senzații de durere sau arsurǎ la nivelul locului de
injectare nazofaringita sinuzita infecții ale tractului respirator superior și faringita O parte
din simptome pot fi atenuate prin scǎderea debitului perfuziei
Categorie de
vȃrstǎ
Se poate administra și la copii gt 2ani
35
Sarcina Categoria B
Este necesară o evaluare atentă a raportului risc-beneficiu icircnainte de utilizarea icircn timpul
sarcinii iar preparatul nu trebuie utilizat icircn timpul sarcinii decacirct dacă este icircn mod clar
necesar
Alǎptare A se utiliza cu precauție
Carboximaltoza ferică (3)
Indicații Pentru tratamentul carenţei de fer cacircnd preparatele de fer orale nu sunt eficace sau nu pot fi
utilizate
Doze si mod de
administrare
Se administreazǎ ȋn dozǎ unicǎ de 1000 mg ȋn timp de minim 15 minute (maximum 15
mgkg injectabil sau 20 mgkg prin perfuzie) Doza totalǎ de administrat va ține cont de
valoare Hb și de greutatea pacientei
A nu se administra doza de 20 ml (1000 mg fer) sub formă de injecţie sau perfuzie mai mult
de o dată pe săptămacircnă
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ icircl administrați
Supradozaj Dacă a avut loc o acumulare de fer poate fi luată icircn considerare utilizarea unui chelator de
fer
Contraindicații - hipersensibilitate cunoscută la carboximaltoză ferică sau la oricare dintre excipienţi
- anemie care nu se datorează carenţei de fier de exemplu alte forme de anemie
microcitară
- date privind supraicircncărcarea cu fier sau tulburări icircn utilizarea fierului
Atenționari
precauțiuni
Medicamentele pe bază de fier administrate parenteral pot provoca reacţii de
hipersensibilitate inclusiv reacţii anafilactoide care se pot finaliza cu deces Prin urmare
trebuie să fie disponibile facilităţi pentru resuscitare cardio-pulmonară Dacă apar reacţii
alergice sau semne de intoleranţă icircn cursul administrării tratamentul trebuie oprit imediat
La pacienţii cu disfuncţie hepatică administrarea fierului pe cale parenterală trebuie
efectuată numai după evaluarea atentă a raportului riscbeneficiu
Administrarea ferului pe cale parenterală trebuie evitată la pacienţii cu disfuncţie hepatică la
care supraicircncărcarea cu fer este un factor precipitant icircn special porfiria cutanată tardivă Se
recomandă monitorizarea atentă a concentraţiilor de fer pentru a evita supraicircncărcarea cu
fier
Fierul parenteral trebuie utilizat cu precauţie icircn caz de infecţii acute sau cronice astm
bronşic eczeme sau alergii atopice Se recomandă ca administrarea preparatului trebuie să
fie oprită la pacienţii cu bacteriemie curentă La pacienţii cu infecţii cronice trebuie evaluat
raportul riscbeneficiu avacircnd icircn vedere supresia eritropoiezei
Cacircnd se administrează preparatul este necesară precauţie pentru a evita extravazarea
paravenoasă
Extravazarea paravenoasă a preparatului la locul injectării poate determina modificarea
culorii tegumentului icircn brun şi iritaţie cutanată Icircn cazul extravazării paravenoase
administrarea preparatului trebuie icircntreruptă imediat
Un ml de preparat nediluat conţine pacircnă la 55 mg (024 mmol) sodiu Acest lucru trebuie
avut icircn vedere la pacienţii care urmează o dietă cu restricţie de sodiu
Categorie de
vacircrstă
Utilizarea preparatului la copii nu a fost studiată şi prin urmare nu se recomandă
administrarea acestuia la copiii cu vacircrsta sub 14 ani
36
Sarcina Categoria C - Nu există date privind utilizarea preparatului la femeile gravide Este necesară
o evaluare atentă a raportului riscbeneficiu icircnainte de utilizarea icircn cursul sarcinii preparatul
nu trebuie utilizat icircn cursul sarcinii decacirct dacă este absolut necesar Datele obţinute la
animale sugerează faptul că fierul eliberat de acest preparat poate traversa bariera feto-
placentară şi că utilizarea sa icircn cursul sarcinii poate influenţa dezvoltarea scheletului fetal
Dacă se consideră că beneficiul adus de tratamentul cu acest preparat depăşeşte riscul
potenţial pentru făt se recomandă ca tratamentul să fie limitat la al doilea şi al treilea
trimestru de sarcină
Alăptare Studiile clinice au arătat că transferul fierului din preparat icircn laptele uman este neglijabil
(1) Pe baza datelor limitate provenite de la femei care alăptează este puţin probabil ca
preparatul să reprezinte un risc pentru sugar
1Venoferreg [package insert] Shirley NY American Regent Inc 2015 Data on file Iron Sucrose Periodic Safety Update Report February 2016 Luitpold Pharmaceuticals Inc Shirley NY httpwwwvenofercom 2Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_4035_121203pdf 3Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_2864_221010pdfanmOrder=Sorter_cod_atcampanmPage=5
SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE
28
10 Batool A Haider Ibironke Olofin Molin Wang Donna Spiegelman Majid Ezzati Wafaie W Fawzi
Anaemia prenatal iron use and risk of adverse pregnancy outcomes systematic review and meta-
analysis BMJ 2013 346 f3443 doi httpsdoiorg101136bmjf3443
11 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration
during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial
J Pediatr 2016 Aug 175 106ndash10e2
12 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
13 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
14 ACOG - American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in
pregnancy Obstetrics and Gynecology 2008 112201ndash7
15 Breymann C Bian XM Blanco‐Capito LR Chong C Mahmud G Rehman R Expert recommendations
for the diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period
in the Asia‐Pacific region Journal of Perinatal Medicine 2011 39113ndash21
16 WHO Guideline Daily Iron and Folic Acid Supplementation in Pregnant Women World Health
Organization Geneva Switzerland 2012
(httpwwwwhointnutritionpublicationsmicronutrientsguidelinesdaily_iron_supp_womenandgirlspdf
accesat [30 noiembrie 2018])
17 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron
absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89
18 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin
and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011
(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30
noiembrie 2018])
19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J
Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement
Transfus Med 2018 2822-39
20 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
21 Auerbach Michael Commentary Iron deficiency of pregnancy - a new approach involving intravenous
iron Reprod Health 2018 15(1)96 doi [101186s12978-018-0536-1]
22 Mishra V Gandhi K Roy P Hokabaj S Shah KN Role of Intravenous Ferric Carboxy-maltose in
Pregnant Women with Iron Deficiency Anaemia J Nepal Health Res Counc 2017 Sep 815(2)96-99
23 Abdelazim IA Nusair B Svetlana S Zhurabekova Treatment of iron deficiency and iron deficiency
anemia with intravenous ferric carboxymaltose in pregnancy Arch Gynecol Obstet 2018 Oct 22 doi
101007s00404-018-4943-x
24 EMA (2013) New Recommendations to Manage Risk of Allergic Reactions with Intravenous
Iron‐Containing Medicines European Medicines Agency London UK
httpswwwemaeuropaeudocumentspress-releasenew-recommendations-manage-risk-allergic-
reactions-intravenous-iron-containing-medicines_enpdf accesat [30 noiembrie 2018])
25 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and
Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168
26 Rampton D Folkersen J Fishbane S et al Hypersensitivity reactions to intravenous iron guidance for
risk minimization and management Haematologica 2014 991671ndash6
27 Auerbach M Adamson J Bircher A et al On the safety of intravenous iron evidence trumps
conjecture Haematologica 2015 100 e214ndashe215
28 Sunita Dubey Vanita Suri Neelam Aggarawal Reena Das Is it safe to use intravenous iron sucrose
during pregnancy A randomized controlled trial International Journal of Reproduction Contraception
Obstetrics and Gynecology 2013 2(4)544-9
29
29 Dipti Agrawal Sunita Fotedar Shamoli Kundu Monika Mourya Iron Sucrose infusion in Pregnancy a
comparative study Annals of Applied Bio-sciences 20141A40-44
30 Shruti B Bhavi Purushottam B Jaju Intravenous iron sucrose vs oral ferrous fumarate for treatment of
anemia in pregnancy A randomized controlled trial BMC Pregnancy Childbirth 2017 17137 doi
[101186s12884-017-1313-9]
31 Amreen Naqash Rifat Ara Ghulam N Bader Effectiveness and safety of ferric carboxymaltose
compared to iron sucrose in women with iron deficiency anemia phase IV clinical trials BMC Womens
Health 2018 18 6 doi [101186s12905-017-0506-8]
32 Alaa Qassim Ben W Mol Rosalie M Grivell Luke E Grzeskowiak Safety and efficacy of intravenous
iron polymaltose iron sucrose and ferric carboxymaltose in pregnancy A systematic review Aust N Z
J Obstet Gynaecol 2018 58 22ndash39
33 ORDIN nr 91018 XI 2002 privind criteriile de ierarhizare a secţiilor de spital de specialitate
obstetrică ginecologie şi neonatologie cu completările şi modificările OMS 272 2009
Urmărire şi monitorizare
1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
2 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
3 Breymann C Bian XM Blanco‐Capito LR Chong C Mahmud G Rehman R Expert recommendations
for the diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period
in the Asia‐Pacific region Journal of Perinatal Medicine 2011 39113ndash21
4 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
5 Khalafallah AA Dennis AE Ogden K Robertson I Charlton RH Bellette JM et al Three-year follow-
up of a randomised clinical trial of intravenous versus oral iron for anaemia in pregnancy BMJ Open
2012 Oct 182(5) pii e000998 doi 101136bmjopen-2012-00099
30
Anexa 1 Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019
31
Anexa 2 Grade de Recomandare şi nivele ale dovezilor
Tabel 1 Clasificarea tăriei aplicate gradelor de Recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate icircn cvasitotalitatea cazurilor
excepţiile fiind rare şi greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forţa Standardelor iar atunci cacircnd
nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat raţional logic şi documentat
Opţiune Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai multe
tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite Ele pot contribui la
procesul de instruire şi nu necesită justificare
Tabel 2 Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de Recomandare
Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate
publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib)
Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate dar nu randomizate publicate pe tema
acestei recomandări (nivele de dovezi IIa IIb sau III)
Grad C Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa
clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate icircn domeniu (nivele de dovezi IV)
Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări
Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a
acestui ghid
Tabel 3 Clasificarea nivelelor de dovezi
Nivel Ia Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate
Nivel Ib Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat bine conceput
Nivel IIa Dovezi obţinute din cel puţin un un studiu clinic controlat fără randomizare bine concepute
Nivel IIb Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput preferabil de la mai
multe centre sau echipe de cercetare
Nivel III Dovezi obţinute de la studii descriptive bine concepute
Nivel IV Dovezi obţinunte de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi
ca autoritate icircn domeniu
32
Anexa 3 Preparate cu fier utilizate icircn practica curentă la gravidă
Medicamente
DCI Forma
farmaceutică Concentraţia mgcpr cps sau ml
FORME ORALE
Fumarat feros
Fumarat feros suspensie 50 mg Fe 5ml
Fumarat feros + acid folic cps elib prel 50 mg Fe + 05 mg
Gluconat feros
Gluconat feros cpr ef 805 mg Fe
Gluconat feros + Vitamina C cpr 40 mg Fe 100 mg
Combinații (Gluconat feros + gluconat de
mangan + gluconat de cupru)
sol buvabilǎ fiole 50 mg Fe 133mg 070 mg
Glutamat feros
Glutamat feros sol buvabilǎ fiole
21-22 mg Fe 5 ml și 43 mg Fe 10 ml
Sulfat feros
Sulfat feros draj elib prel
80 mg Fe
Sulfat feros cpr elib prel
105 mg Fe
Combinații (Sulfat feros+acid folic+vitamina B12)
cps moi 37 mg Fe 5 mg 001mg
Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr
gastrorezistente 37 mg Fe 08 mg
Combinații (Sulfat feros-glicina+acid folic) cps 80 mg Fe 1mg
Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr elib prel
80 mg Fe 035 mg
Combinații (Sulfat feros+ Vitamina C) cpr film 100 mg Fe 60 mg
Combinații (Sulfat feros-glicina) cps 100mg Fe 5677 mg
Complex hidroxid fier (III) - polimatozǎ
Complex de fier (III) maltol cps 30 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 10 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 50 mg Fe 5ml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic orale sol
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic
50 mg Feml
33
Complex hidroxid fier (III) - polimaltozǎ pic orale 60 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole
100 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat cpr mast 100 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat +
acid folic cpr mast 100 mg Fe 035 mg
Ferrocolinatum
Ferrocolinatum pic 24 mg Feml
FORME PARENTERALE
Carboximaltoza ferică sol injperf
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III)-sucrozǎ sol injperf
100 mg Fe5 ml
Suplimente alimentare
Compoziție
(Compus de fierAcid folicVitamina C)
Forma
farmaceutică
Concentraţia mgcpr cps sau ml
Lipofer (pirofosfat feric microionizat)+ Vitamina C cpr 15 mg Fe 66 mg
Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 200 μg 55 mg
Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 20 mg 400μg 40mg
Fier sucrosomial + Vitamina C cps 30 mg Fe 70 mg
Fier sucrosomial + Acid folic + Vitamina C plic 21 mg 400 μg 70 mg
Glutamat feros draj 21-22 mg Fe
Glutamat feros + vitamina C + acid folic cps 12 mg Fe 60 mg 320 μg
Fumarat feros + Vitamina C + Acid folic +
Histidina + Vitamina B12
cpr 10 mg Fe 200 mg 300 microg 100 mg 3
microg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 14 mg Fe 400 ug 85 mg
Gluconat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 800 μg 150 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 400 μg 110 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 18 mg Fe 600 μg 100 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 25 mg Fe 800 μg 120 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 27 mg 1 m 85 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 70 mg Fe 750 μg 75 mg
Fier ferronyl + Acid folic + Vitamina C cpr 60 mg 800 μg100 mg
34
Anexa 4 Preparate iv ndash Indicații doze și mod de administrare supradozaj contraindicații atenționǎri ndash precauțiuni categorie de vȃrstǎ sarcina alǎptarea
Complex hidroxid de fier (III)-sucrozǎ (Fier sucroză) (1 2)
Indicații - cȃnd este necesar un aport rapid de fier
- la pacienții care nu pot tolera tratamentul oral cu fier sau care nu sunt complianți la
tratament
- cacircnd medicamentele orale pe bază de fier sunt ineficace (de ex ȋn boli inflamatorii
intestinale active)
Preparatul trebuie administrat numai atunci cȃnd indicația este confirmatǎ prin investigații
corespunzǎtoare
Doze si mod de
administrare
Se administreazǎ de preferat ȋn perfuzie ȋn dozǎ maximǎ de 200 mgzi ȋn 200 ml ser
fiziologic (2 fiole) ȋn minim 30 minute
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ ȋl administrați
Supradozaj Supradozajul trebuie tratat după cum consideră necesar medicul curant cu un chelator de
fier sau conform practicii medicale standard
Contraindicații - Hipersensibilitate la substanţa activă la Venofer sau la ori care dintre excipienţii săi
- Hipersensibilitate gravă cunoscută la alte medicamente cu fier administrate parenteral
- Anemie de alte cauze decacirct deficienţa de fier
- Dovezi de supraicircncărcare cu fier sau tulburări ereditare icircn utilizarea ferului
Atenționǎri-
precauțiuni
Au fost raportate reacții de hipersensibilizare severe de tipul reacțiilor anafilactice grave
chiar fatale Pacienții pot prezenta şoc hipotensiune semnificativă clinic pierderea
cunostinței sisau colaps Daca apar reacții de hipersensibilitate sau semne de intoleranțǎ ȋn
timpul administrǎrii se recomandǎ oprirea imediatǎ a perfuziei Pacienta trebuie monitorizatǎ
continuu ȋn timpul perfuziei și ȋncǎ cel puțin 30 de minute dupǎ terminarea ei (majoritatea
reacțiilor apar ȋn acest interval) Se recomandǎ ca administrarea sǎ fie efectuatǎ doar ȋn
condițiile ȋn care existǎ personal și resurse pentru tratarea promptǎ a eventualelor reacții de
hipersensibilitate
Preparatul poate fi cauza unei hipotensiuni semnificative clinic de aceea se recomandă
monitorizarea semnelor și a simptomelor hipotensiunii dupǎ fiecare administrare
Terapia excesivǎ poate provoca hemosideroza iatrogena Pacienții care beneficiazǎ de
aceastǎ terapie necesitǎ monitorizarea parametrilor hematologici și a parametrilor de
monitorizare a fierului ndash Hb Ht FRT și STS Nu se va administra preparatul la paciente cu
evidentǎ supraicircncarcare cu fier Valoarea STS crește rapid dupǎ administrarea preparatului
de aceea se recomandǎ reevaluarea parametrilor de monitorizare a fierului cel mai devreme
dupǎ 48 de ore de la terminarea perfuziei
Cele mai comune reacții adverse dupǎ tratamentul cu Venofer (2) sunt diaree grețuri
vǎrsǎturi cefalee vertij hipotensiune prurit dureri ȋn extremitǎți artralgii dureri de spate
crampe musculare reacții locale la nivelul zonei de injectare dureri toracice si edeme
periferice Alte reacții descrise includ senzații de durere sau arsurǎ la nivelul locului de
injectare nazofaringita sinuzita infecții ale tractului respirator superior și faringita O parte
din simptome pot fi atenuate prin scǎderea debitului perfuziei
Categorie de
vȃrstǎ
Se poate administra și la copii gt 2ani
35
Sarcina Categoria B
Este necesară o evaluare atentă a raportului risc-beneficiu icircnainte de utilizarea icircn timpul
sarcinii iar preparatul nu trebuie utilizat icircn timpul sarcinii decacirct dacă este icircn mod clar
necesar
Alǎptare A se utiliza cu precauție
Carboximaltoza ferică (3)
Indicații Pentru tratamentul carenţei de fer cacircnd preparatele de fer orale nu sunt eficace sau nu pot fi
utilizate
Doze si mod de
administrare
Se administreazǎ ȋn dozǎ unicǎ de 1000 mg ȋn timp de minim 15 minute (maximum 15
mgkg injectabil sau 20 mgkg prin perfuzie) Doza totalǎ de administrat va ține cont de
valoare Hb și de greutatea pacientei
A nu se administra doza de 20 ml (1000 mg fer) sub formă de injecţie sau perfuzie mai mult
de o dată pe săptămacircnă
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ icircl administrați
Supradozaj Dacă a avut loc o acumulare de fer poate fi luată icircn considerare utilizarea unui chelator de
fer
Contraindicații - hipersensibilitate cunoscută la carboximaltoză ferică sau la oricare dintre excipienţi
- anemie care nu se datorează carenţei de fier de exemplu alte forme de anemie
microcitară
- date privind supraicircncărcarea cu fier sau tulburări icircn utilizarea fierului
Atenționari
precauțiuni
Medicamentele pe bază de fier administrate parenteral pot provoca reacţii de
hipersensibilitate inclusiv reacţii anafilactoide care se pot finaliza cu deces Prin urmare
trebuie să fie disponibile facilităţi pentru resuscitare cardio-pulmonară Dacă apar reacţii
alergice sau semne de intoleranţă icircn cursul administrării tratamentul trebuie oprit imediat
La pacienţii cu disfuncţie hepatică administrarea fierului pe cale parenterală trebuie
efectuată numai după evaluarea atentă a raportului riscbeneficiu
Administrarea ferului pe cale parenterală trebuie evitată la pacienţii cu disfuncţie hepatică la
care supraicircncărcarea cu fer este un factor precipitant icircn special porfiria cutanată tardivă Se
recomandă monitorizarea atentă a concentraţiilor de fer pentru a evita supraicircncărcarea cu
fier
Fierul parenteral trebuie utilizat cu precauţie icircn caz de infecţii acute sau cronice astm
bronşic eczeme sau alergii atopice Se recomandă ca administrarea preparatului trebuie să
fie oprită la pacienţii cu bacteriemie curentă La pacienţii cu infecţii cronice trebuie evaluat
raportul riscbeneficiu avacircnd icircn vedere supresia eritropoiezei
Cacircnd se administrează preparatul este necesară precauţie pentru a evita extravazarea
paravenoasă
Extravazarea paravenoasă a preparatului la locul injectării poate determina modificarea
culorii tegumentului icircn brun şi iritaţie cutanată Icircn cazul extravazării paravenoase
administrarea preparatului trebuie icircntreruptă imediat
Un ml de preparat nediluat conţine pacircnă la 55 mg (024 mmol) sodiu Acest lucru trebuie
avut icircn vedere la pacienţii care urmează o dietă cu restricţie de sodiu
Categorie de
vacircrstă
Utilizarea preparatului la copii nu a fost studiată şi prin urmare nu se recomandă
administrarea acestuia la copiii cu vacircrsta sub 14 ani
36
Sarcina Categoria C - Nu există date privind utilizarea preparatului la femeile gravide Este necesară
o evaluare atentă a raportului riscbeneficiu icircnainte de utilizarea icircn cursul sarcinii preparatul
nu trebuie utilizat icircn cursul sarcinii decacirct dacă este absolut necesar Datele obţinute la
animale sugerează faptul că fierul eliberat de acest preparat poate traversa bariera feto-
placentară şi că utilizarea sa icircn cursul sarcinii poate influenţa dezvoltarea scheletului fetal
Dacă se consideră că beneficiul adus de tratamentul cu acest preparat depăşeşte riscul
potenţial pentru făt se recomandă ca tratamentul să fie limitat la al doilea şi al treilea
trimestru de sarcină
Alăptare Studiile clinice au arătat că transferul fierului din preparat icircn laptele uman este neglijabil
(1) Pe baza datelor limitate provenite de la femei care alăptează este puţin probabil ca
preparatul să reprezinte un risc pentru sugar
1Venoferreg [package insert] Shirley NY American Regent Inc 2015 Data on file Iron Sucrose Periodic Safety Update Report February 2016 Luitpold Pharmaceuticals Inc Shirley NY httpwwwvenofercom 2Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_4035_121203pdf 3Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_2864_221010pdfanmOrder=Sorter_cod_atcampanmPage=5
SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE
29
29 Dipti Agrawal Sunita Fotedar Shamoli Kundu Monika Mourya Iron Sucrose infusion in Pregnancy a
comparative study Annals of Applied Bio-sciences 20141A40-44
30 Shruti B Bhavi Purushottam B Jaju Intravenous iron sucrose vs oral ferrous fumarate for treatment of
anemia in pregnancy A randomized controlled trial BMC Pregnancy Childbirth 2017 17137 doi
[101186s12884-017-1313-9]
31 Amreen Naqash Rifat Ara Ghulam N Bader Effectiveness and safety of ferric carboxymaltose
compared to iron sucrose in women with iron deficiency anemia phase IV clinical trials BMC Womens
Health 2018 18 6 doi [101186s12905-017-0506-8]
32 Alaa Qassim Ben W Mol Rosalie M Grivell Luke E Grzeskowiak Safety and efficacy of intravenous
iron polymaltose iron sucrose and ferric carboxymaltose in pregnancy A systematic review Aust N Z
J Obstet Gynaecol 2018 58 22ndash39
33 ORDIN nr 91018 XI 2002 privind criteriile de ierarhizare a secţiilor de spital de specialitate
obstetrică ginecologie şi neonatologie cu completările şi modificările OMS 272 2009
Urmărire şi monitorizare
1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March
2012 156(5)588-600
2 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and
folate Blood 2017 129940-9
3 Breymann C Bian XM Blanco‐Capito LR Chong C Mahmud G Rehman R Expert recommendations
for the diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period
in the Asia‐Pacific region Journal of Perinatal Medicine 2011 39113ndash21
4 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working
group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81
5 Khalafallah AA Dennis AE Ogden K Robertson I Charlton RH Bellette JM et al Three-year follow-
up of a randomised clinical trial of intravenous versus oral iron for anaemia in pregnancy BMJ Open
2012 Oct 182(5) pii e000998 doi 101136bmjopen-2012-00099
30
Anexa 1 Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019
31
Anexa 2 Grade de Recomandare şi nivele ale dovezilor
Tabel 1 Clasificarea tăriei aplicate gradelor de Recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate icircn cvasitotalitatea cazurilor
excepţiile fiind rare şi greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forţa Standardelor iar atunci cacircnd
nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat raţional logic şi documentat
Opţiune Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai multe
tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite Ele pot contribui la
procesul de instruire şi nu necesită justificare
Tabel 2 Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de Recomandare
Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate
publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib)
Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate dar nu randomizate publicate pe tema
acestei recomandări (nivele de dovezi IIa IIb sau III)
Grad C Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa
clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate icircn domeniu (nivele de dovezi IV)
Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări
Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a
acestui ghid
Tabel 3 Clasificarea nivelelor de dovezi
Nivel Ia Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate
Nivel Ib Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat bine conceput
Nivel IIa Dovezi obţinute din cel puţin un un studiu clinic controlat fără randomizare bine concepute
Nivel IIb Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput preferabil de la mai
multe centre sau echipe de cercetare
Nivel III Dovezi obţinute de la studii descriptive bine concepute
Nivel IV Dovezi obţinunte de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi
ca autoritate icircn domeniu
32
Anexa 3 Preparate cu fier utilizate icircn practica curentă la gravidă
Medicamente
DCI Forma
farmaceutică Concentraţia mgcpr cps sau ml
FORME ORALE
Fumarat feros
Fumarat feros suspensie 50 mg Fe 5ml
Fumarat feros + acid folic cps elib prel 50 mg Fe + 05 mg
Gluconat feros
Gluconat feros cpr ef 805 mg Fe
Gluconat feros + Vitamina C cpr 40 mg Fe 100 mg
Combinații (Gluconat feros + gluconat de
mangan + gluconat de cupru)
sol buvabilǎ fiole 50 mg Fe 133mg 070 mg
Glutamat feros
Glutamat feros sol buvabilǎ fiole
21-22 mg Fe 5 ml și 43 mg Fe 10 ml
Sulfat feros
Sulfat feros draj elib prel
80 mg Fe
Sulfat feros cpr elib prel
105 mg Fe
Combinații (Sulfat feros+acid folic+vitamina B12)
cps moi 37 mg Fe 5 mg 001mg
Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr
gastrorezistente 37 mg Fe 08 mg
Combinații (Sulfat feros-glicina+acid folic) cps 80 mg Fe 1mg
Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr elib prel
80 mg Fe 035 mg
Combinații (Sulfat feros+ Vitamina C) cpr film 100 mg Fe 60 mg
Combinații (Sulfat feros-glicina) cps 100mg Fe 5677 mg
Complex hidroxid fier (III) - polimatozǎ
Complex de fier (III) maltol cps 30 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 10 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 50 mg Fe 5ml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic orale sol
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic
50 mg Feml
33
Complex hidroxid fier (III) - polimaltozǎ pic orale 60 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole
100 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat cpr mast 100 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat +
acid folic cpr mast 100 mg Fe 035 mg
Ferrocolinatum
Ferrocolinatum pic 24 mg Feml
FORME PARENTERALE
Carboximaltoza ferică sol injperf
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III)-sucrozǎ sol injperf
100 mg Fe5 ml
Suplimente alimentare
Compoziție
(Compus de fierAcid folicVitamina C)
Forma
farmaceutică
Concentraţia mgcpr cps sau ml
Lipofer (pirofosfat feric microionizat)+ Vitamina C cpr 15 mg Fe 66 mg
Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 200 μg 55 mg
Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 20 mg 400μg 40mg
Fier sucrosomial + Vitamina C cps 30 mg Fe 70 mg
Fier sucrosomial + Acid folic + Vitamina C plic 21 mg 400 μg 70 mg
Glutamat feros draj 21-22 mg Fe
Glutamat feros + vitamina C + acid folic cps 12 mg Fe 60 mg 320 μg
Fumarat feros + Vitamina C + Acid folic +
Histidina + Vitamina B12
cpr 10 mg Fe 200 mg 300 microg 100 mg 3
microg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 14 mg Fe 400 ug 85 mg
Gluconat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 800 μg 150 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 400 μg 110 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 18 mg Fe 600 μg 100 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 25 mg Fe 800 μg 120 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 27 mg 1 m 85 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 70 mg Fe 750 μg 75 mg
Fier ferronyl + Acid folic + Vitamina C cpr 60 mg 800 μg100 mg
34
Anexa 4 Preparate iv ndash Indicații doze și mod de administrare supradozaj contraindicații atenționǎri ndash precauțiuni categorie de vȃrstǎ sarcina alǎptarea
Complex hidroxid de fier (III)-sucrozǎ (Fier sucroză) (1 2)
Indicații - cȃnd este necesar un aport rapid de fier
- la pacienții care nu pot tolera tratamentul oral cu fier sau care nu sunt complianți la
tratament
- cacircnd medicamentele orale pe bază de fier sunt ineficace (de ex ȋn boli inflamatorii
intestinale active)
Preparatul trebuie administrat numai atunci cȃnd indicația este confirmatǎ prin investigații
corespunzǎtoare
Doze si mod de
administrare
Se administreazǎ de preferat ȋn perfuzie ȋn dozǎ maximǎ de 200 mgzi ȋn 200 ml ser
fiziologic (2 fiole) ȋn minim 30 minute
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ ȋl administrați
Supradozaj Supradozajul trebuie tratat după cum consideră necesar medicul curant cu un chelator de
fier sau conform practicii medicale standard
Contraindicații - Hipersensibilitate la substanţa activă la Venofer sau la ori care dintre excipienţii săi
- Hipersensibilitate gravă cunoscută la alte medicamente cu fier administrate parenteral
- Anemie de alte cauze decacirct deficienţa de fier
- Dovezi de supraicircncărcare cu fier sau tulburări ereditare icircn utilizarea ferului
Atenționǎri-
precauțiuni
Au fost raportate reacții de hipersensibilizare severe de tipul reacțiilor anafilactice grave
chiar fatale Pacienții pot prezenta şoc hipotensiune semnificativă clinic pierderea
cunostinței sisau colaps Daca apar reacții de hipersensibilitate sau semne de intoleranțǎ ȋn
timpul administrǎrii se recomandǎ oprirea imediatǎ a perfuziei Pacienta trebuie monitorizatǎ
continuu ȋn timpul perfuziei și ȋncǎ cel puțin 30 de minute dupǎ terminarea ei (majoritatea
reacțiilor apar ȋn acest interval) Se recomandǎ ca administrarea sǎ fie efectuatǎ doar ȋn
condițiile ȋn care existǎ personal și resurse pentru tratarea promptǎ a eventualelor reacții de
hipersensibilitate
Preparatul poate fi cauza unei hipotensiuni semnificative clinic de aceea se recomandă
monitorizarea semnelor și a simptomelor hipotensiunii dupǎ fiecare administrare
Terapia excesivǎ poate provoca hemosideroza iatrogena Pacienții care beneficiazǎ de
aceastǎ terapie necesitǎ monitorizarea parametrilor hematologici și a parametrilor de
monitorizare a fierului ndash Hb Ht FRT și STS Nu se va administra preparatul la paciente cu
evidentǎ supraicircncarcare cu fier Valoarea STS crește rapid dupǎ administrarea preparatului
de aceea se recomandǎ reevaluarea parametrilor de monitorizare a fierului cel mai devreme
dupǎ 48 de ore de la terminarea perfuziei
Cele mai comune reacții adverse dupǎ tratamentul cu Venofer (2) sunt diaree grețuri
vǎrsǎturi cefalee vertij hipotensiune prurit dureri ȋn extremitǎți artralgii dureri de spate
crampe musculare reacții locale la nivelul zonei de injectare dureri toracice si edeme
periferice Alte reacții descrise includ senzații de durere sau arsurǎ la nivelul locului de
injectare nazofaringita sinuzita infecții ale tractului respirator superior și faringita O parte
din simptome pot fi atenuate prin scǎderea debitului perfuziei
Categorie de
vȃrstǎ
Se poate administra și la copii gt 2ani
35
Sarcina Categoria B
Este necesară o evaluare atentă a raportului risc-beneficiu icircnainte de utilizarea icircn timpul
sarcinii iar preparatul nu trebuie utilizat icircn timpul sarcinii decacirct dacă este icircn mod clar
necesar
Alǎptare A se utiliza cu precauție
Carboximaltoza ferică (3)
Indicații Pentru tratamentul carenţei de fer cacircnd preparatele de fer orale nu sunt eficace sau nu pot fi
utilizate
Doze si mod de
administrare
Se administreazǎ ȋn dozǎ unicǎ de 1000 mg ȋn timp de minim 15 minute (maximum 15
mgkg injectabil sau 20 mgkg prin perfuzie) Doza totalǎ de administrat va ține cont de
valoare Hb și de greutatea pacientei
A nu se administra doza de 20 ml (1000 mg fer) sub formă de injecţie sau perfuzie mai mult
de o dată pe săptămacircnă
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ icircl administrați
Supradozaj Dacă a avut loc o acumulare de fer poate fi luată icircn considerare utilizarea unui chelator de
fer
Contraindicații - hipersensibilitate cunoscută la carboximaltoză ferică sau la oricare dintre excipienţi
- anemie care nu se datorează carenţei de fier de exemplu alte forme de anemie
microcitară
- date privind supraicircncărcarea cu fier sau tulburări icircn utilizarea fierului
Atenționari
precauțiuni
Medicamentele pe bază de fier administrate parenteral pot provoca reacţii de
hipersensibilitate inclusiv reacţii anafilactoide care se pot finaliza cu deces Prin urmare
trebuie să fie disponibile facilităţi pentru resuscitare cardio-pulmonară Dacă apar reacţii
alergice sau semne de intoleranţă icircn cursul administrării tratamentul trebuie oprit imediat
La pacienţii cu disfuncţie hepatică administrarea fierului pe cale parenterală trebuie
efectuată numai după evaluarea atentă a raportului riscbeneficiu
Administrarea ferului pe cale parenterală trebuie evitată la pacienţii cu disfuncţie hepatică la
care supraicircncărcarea cu fer este un factor precipitant icircn special porfiria cutanată tardivă Se
recomandă monitorizarea atentă a concentraţiilor de fer pentru a evita supraicircncărcarea cu
fier
Fierul parenteral trebuie utilizat cu precauţie icircn caz de infecţii acute sau cronice astm
bronşic eczeme sau alergii atopice Se recomandă ca administrarea preparatului trebuie să
fie oprită la pacienţii cu bacteriemie curentă La pacienţii cu infecţii cronice trebuie evaluat
raportul riscbeneficiu avacircnd icircn vedere supresia eritropoiezei
Cacircnd se administrează preparatul este necesară precauţie pentru a evita extravazarea
paravenoasă
Extravazarea paravenoasă a preparatului la locul injectării poate determina modificarea
culorii tegumentului icircn brun şi iritaţie cutanată Icircn cazul extravazării paravenoase
administrarea preparatului trebuie icircntreruptă imediat
Un ml de preparat nediluat conţine pacircnă la 55 mg (024 mmol) sodiu Acest lucru trebuie
avut icircn vedere la pacienţii care urmează o dietă cu restricţie de sodiu
Categorie de
vacircrstă
Utilizarea preparatului la copii nu a fost studiată şi prin urmare nu se recomandă
administrarea acestuia la copiii cu vacircrsta sub 14 ani
36
Sarcina Categoria C - Nu există date privind utilizarea preparatului la femeile gravide Este necesară
o evaluare atentă a raportului riscbeneficiu icircnainte de utilizarea icircn cursul sarcinii preparatul
nu trebuie utilizat icircn cursul sarcinii decacirct dacă este absolut necesar Datele obţinute la
animale sugerează faptul că fierul eliberat de acest preparat poate traversa bariera feto-
placentară şi că utilizarea sa icircn cursul sarcinii poate influenţa dezvoltarea scheletului fetal
Dacă se consideră că beneficiul adus de tratamentul cu acest preparat depăşeşte riscul
potenţial pentru făt se recomandă ca tratamentul să fie limitat la al doilea şi al treilea
trimestru de sarcină
Alăptare Studiile clinice au arătat că transferul fierului din preparat icircn laptele uman este neglijabil
(1) Pe baza datelor limitate provenite de la femei care alăptează este puţin probabil ca
preparatul să reprezinte un risc pentru sugar
1Venoferreg [package insert] Shirley NY American Regent Inc 2015 Data on file Iron Sucrose Periodic Safety Update Report February 2016 Luitpold Pharmaceuticals Inc Shirley NY httpwwwvenofercom 2Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_4035_121203pdf 3Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_2864_221010pdfanmOrder=Sorter_cod_atcampanmPage=5
SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE
30
Anexa 1 Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019
31
Anexa 2 Grade de Recomandare şi nivele ale dovezilor
Tabel 1 Clasificarea tăriei aplicate gradelor de Recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate icircn cvasitotalitatea cazurilor
excepţiile fiind rare şi greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forţa Standardelor iar atunci cacircnd
nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat raţional logic şi documentat
Opţiune Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai multe
tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite Ele pot contribui la
procesul de instruire şi nu necesită justificare
Tabel 2 Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de Recomandare
Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate
publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib)
Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate dar nu randomizate publicate pe tema
acestei recomandări (nivele de dovezi IIa IIb sau III)
Grad C Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa
clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate icircn domeniu (nivele de dovezi IV)
Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări
Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a
acestui ghid
Tabel 3 Clasificarea nivelelor de dovezi
Nivel Ia Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate
Nivel Ib Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat bine conceput
Nivel IIa Dovezi obţinute din cel puţin un un studiu clinic controlat fără randomizare bine concepute
Nivel IIb Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput preferabil de la mai
multe centre sau echipe de cercetare
Nivel III Dovezi obţinute de la studii descriptive bine concepute
Nivel IV Dovezi obţinunte de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi
ca autoritate icircn domeniu
32
Anexa 3 Preparate cu fier utilizate icircn practica curentă la gravidă
Medicamente
DCI Forma
farmaceutică Concentraţia mgcpr cps sau ml
FORME ORALE
Fumarat feros
Fumarat feros suspensie 50 mg Fe 5ml
Fumarat feros + acid folic cps elib prel 50 mg Fe + 05 mg
Gluconat feros
Gluconat feros cpr ef 805 mg Fe
Gluconat feros + Vitamina C cpr 40 mg Fe 100 mg
Combinații (Gluconat feros + gluconat de
mangan + gluconat de cupru)
sol buvabilǎ fiole 50 mg Fe 133mg 070 mg
Glutamat feros
Glutamat feros sol buvabilǎ fiole
21-22 mg Fe 5 ml și 43 mg Fe 10 ml
Sulfat feros
Sulfat feros draj elib prel
80 mg Fe
Sulfat feros cpr elib prel
105 mg Fe
Combinații (Sulfat feros+acid folic+vitamina B12)
cps moi 37 mg Fe 5 mg 001mg
Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr
gastrorezistente 37 mg Fe 08 mg
Combinații (Sulfat feros-glicina+acid folic) cps 80 mg Fe 1mg
Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr elib prel
80 mg Fe 035 mg
Combinații (Sulfat feros+ Vitamina C) cpr film 100 mg Fe 60 mg
Combinații (Sulfat feros-glicina) cps 100mg Fe 5677 mg
Complex hidroxid fier (III) - polimatozǎ
Complex de fier (III) maltol cps 30 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 10 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 50 mg Fe 5ml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic orale sol
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic
50 mg Feml
33
Complex hidroxid fier (III) - polimaltozǎ pic orale 60 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole
100 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat cpr mast 100 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat +
acid folic cpr mast 100 mg Fe 035 mg
Ferrocolinatum
Ferrocolinatum pic 24 mg Feml
FORME PARENTERALE
Carboximaltoza ferică sol injperf
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III)-sucrozǎ sol injperf
100 mg Fe5 ml
Suplimente alimentare
Compoziție
(Compus de fierAcid folicVitamina C)
Forma
farmaceutică
Concentraţia mgcpr cps sau ml
Lipofer (pirofosfat feric microionizat)+ Vitamina C cpr 15 mg Fe 66 mg
Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 200 μg 55 mg
Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 20 mg 400μg 40mg
Fier sucrosomial + Vitamina C cps 30 mg Fe 70 mg
Fier sucrosomial + Acid folic + Vitamina C plic 21 mg 400 μg 70 mg
Glutamat feros draj 21-22 mg Fe
Glutamat feros + vitamina C + acid folic cps 12 mg Fe 60 mg 320 μg
Fumarat feros + Vitamina C + Acid folic +
Histidina + Vitamina B12
cpr 10 mg Fe 200 mg 300 microg 100 mg 3
microg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 14 mg Fe 400 ug 85 mg
Gluconat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 800 μg 150 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 400 μg 110 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 18 mg Fe 600 μg 100 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 25 mg Fe 800 μg 120 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 27 mg 1 m 85 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 70 mg Fe 750 μg 75 mg
Fier ferronyl + Acid folic + Vitamina C cpr 60 mg 800 μg100 mg
34
Anexa 4 Preparate iv ndash Indicații doze și mod de administrare supradozaj contraindicații atenționǎri ndash precauțiuni categorie de vȃrstǎ sarcina alǎptarea
Complex hidroxid de fier (III)-sucrozǎ (Fier sucroză) (1 2)
Indicații - cȃnd este necesar un aport rapid de fier
- la pacienții care nu pot tolera tratamentul oral cu fier sau care nu sunt complianți la
tratament
- cacircnd medicamentele orale pe bază de fier sunt ineficace (de ex ȋn boli inflamatorii
intestinale active)
Preparatul trebuie administrat numai atunci cȃnd indicația este confirmatǎ prin investigații
corespunzǎtoare
Doze si mod de
administrare
Se administreazǎ de preferat ȋn perfuzie ȋn dozǎ maximǎ de 200 mgzi ȋn 200 ml ser
fiziologic (2 fiole) ȋn minim 30 minute
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ ȋl administrați
Supradozaj Supradozajul trebuie tratat după cum consideră necesar medicul curant cu un chelator de
fier sau conform practicii medicale standard
Contraindicații - Hipersensibilitate la substanţa activă la Venofer sau la ori care dintre excipienţii săi
- Hipersensibilitate gravă cunoscută la alte medicamente cu fier administrate parenteral
- Anemie de alte cauze decacirct deficienţa de fier
- Dovezi de supraicircncărcare cu fier sau tulburări ereditare icircn utilizarea ferului
Atenționǎri-
precauțiuni
Au fost raportate reacții de hipersensibilizare severe de tipul reacțiilor anafilactice grave
chiar fatale Pacienții pot prezenta şoc hipotensiune semnificativă clinic pierderea
cunostinței sisau colaps Daca apar reacții de hipersensibilitate sau semne de intoleranțǎ ȋn
timpul administrǎrii se recomandǎ oprirea imediatǎ a perfuziei Pacienta trebuie monitorizatǎ
continuu ȋn timpul perfuziei și ȋncǎ cel puțin 30 de minute dupǎ terminarea ei (majoritatea
reacțiilor apar ȋn acest interval) Se recomandǎ ca administrarea sǎ fie efectuatǎ doar ȋn
condițiile ȋn care existǎ personal și resurse pentru tratarea promptǎ a eventualelor reacții de
hipersensibilitate
Preparatul poate fi cauza unei hipotensiuni semnificative clinic de aceea se recomandă
monitorizarea semnelor și a simptomelor hipotensiunii dupǎ fiecare administrare
Terapia excesivǎ poate provoca hemosideroza iatrogena Pacienții care beneficiazǎ de
aceastǎ terapie necesitǎ monitorizarea parametrilor hematologici și a parametrilor de
monitorizare a fierului ndash Hb Ht FRT și STS Nu se va administra preparatul la paciente cu
evidentǎ supraicircncarcare cu fier Valoarea STS crește rapid dupǎ administrarea preparatului
de aceea se recomandǎ reevaluarea parametrilor de monitorizare a fierului cel mai devreme
dupǎ 48 de ore de la terminarea perfuziei
Cele mai comune reacții adverse dupǎ tratamentul cu Venofer (2) sunt diaree grețuri
vǎrsǎturi cefalee vertij hipotensiune prurit dureri ȋn extremitǎți artralgii dureri de spate
crampe musculare reacții locale la nivelul zonei de injectare dureri toracice si edeme
periferice Alte reacții descrise includ senzații de durere sau arsurǎ la nivelul locului de
injectare nazofaringita sinuzita infecții ale tractului respirator superior și faringita O parte
din simptome pot fi atenuate prin scǎderea debitului perfuziei
Categorie de
vȃrstǎ
Se poate administra și la copii gt 2ani
35
Sarcina Categoria B
Este necesară o evaluare atentă a raportului risc-beneficiu icircnainte de utilizarea icircn timpul
sarcinii iar preparatul nu trebuie utilizat icircn timpul sarcinii decacirct dacă este icircn mod clar
necesar
Alǎptare A se utiliza cu precauție
Carboximaltoza ferică (3)
Indicații Pentru tratamentul carenţei de fer cacircnd preparatele de fer orale nu sunt eficace sau nu pot fi
utilizate
Doze si mod de
administrare
Se administreazǎ ȋn dozǎ unicǎ de 1000 mg ȋn timp de minim 15 minute (maximum 15
mgkg injectabil sau 20 mgkg prin perfuzie) Doza totalǎ de administrat va ține cont de
valoare Hb și de greutatea pacientei
A nu se administra doza de 20 ml (1000 mg fer) sub formă de injecţie sau perfuzie mai mult
de o dată pe săptămacircnă
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ icircl administrați
Supradozaj Dacă a avut loc o acumulare de fer poate fi luată icircn considerare utilizarea unui chelator de
fer
Contraindicații - hipersensibilitate cunoscută la carboximaltoză ferică sau la oricare dintre excipienţi
- anemie care nu se datorează carenţei de fier de exemplu alte forme de anemie
microcitară
- date privind supraicircncărcarea cu fier sau tulburări icircn utilizarea fierului
Atenționari
precauțiuni
Medicamentele pe bază de fier administrate parenteral pot provoca reacţii de
hipersensibilitate inclusiv reacţii anafilactoide care se pot finaliza cu deces Prin urmare
trebuie să fie disponibile facilităţi pentru resuscitare cardio-pulmonară Dacă apar reacţii
alergice sau semne de intoleranţă icircn cursul administrării tratamentul trebuie oprit imediat
La pacienţii cu disfuncţie hepatică administrarea fierului pe cale parenterală trebuie
efectuată numai după evaluarea atentă a raportului riscbeneficiu
Administrarea ferului pe cale parenterală trebuie evitată la pacienţii cu disfuncţie hepatică la
care supraicircncărcarea cu fer este un factor precipitant icircn special porfiria cutanată tardivă Se
recomandă monitorizarea atentă a concentraţiilor de fer pentru a evita supraicircncărcarea cu
fier
Fierul parenteral trebuie utilizat cu precauţie icircn caz de infecţii acute sau cronice astm
bronşic eczeme sau alergii atopice Se recomandă ca administrarea preparatului trebuie să
fie oprită la pacienţii cu bacteriemie curentă La pacienţii cu infecţii cronice trebuie evaluat
raportul riscbeneficiu avacircnd icircn vedere supresia eritropoiezei
Cacircnd se administrează preparatul este necesară precauţie pentru a evita extravazarea
paravenoasă
Extravazarea paravenoasă a preparatului la locul injectării poate determina modificarea
culorii tegumentului icircn brun şi iritaţie cutanată Icircn cazul extravazării paravenoase
administrarea preparatului trebuie icircntreruptă imediat
Un ml de preparat nediluat conţine pacircnă la 55 mg (024 mmol) sodiu Acest lucru trebuie
avut icircn vedere la pacienţii care urmează o dietă cu restricţie de sodiu
Categorie de
vacircrstă
Utilizarea preparatului la copii nu a fost studiată şi prin urmare nu se recomandă
administrarea acestuia la copiii cu vacircrsta sub 14 ani
36
Sarcina Categoria C - Nu există date privind utilizarea preparatului la femeile gravide Este necesară
o evaluare atentă a raportului riscbeneficiu icircnainte de utilizarea icircn cursul sarcinii preparatul
nu trebuie utilizat icircn cursul sarcinii decacirct dacă este absolut necesar Datele obţinute la
animale sugerează faptul că fierul eliberat de acest preparat poate traversa bariera feto-
placentară şi că utilizarea sa icircn cursul sarcinii poate influenţa dezvoltarea scheletului fetal
Dacă se consideră că beneficiul adus de tratamentul cu acest preparat depăşeşte riscul
potenţial pentru făt se recomandă ca tratamentul să fie limitat la al doilea şi al treilea
trimestru de sarcină
Alăptare Studiile clinice au arătat că transferul fierului din preparat icircn laptele uman este neglijabil
(1) Pe baza datelor limitate provenite de la femei care alăptează este puţin probabil ca
preparatul să reprezinte un risc pentru sugar
1Venoferreg [package insert] Shirley NY American Regent Inc 2015 Data on file Iron Sucrose Periodic Safety Update Report February 2016 Luitpold Pharmaceuticals Inc Shirley NY httpwwwvenofercom 2Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_4035_121203pdf 3Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_2864_221010pdfanmOrder=Sorter_cod_atcampanmPage=5
SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE
31
Anexa 2 Grade de Recomandare şi nivele ale dovezilor
Tabel 1 Clasificarea tăriei aplicate gradelor de Recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate icircn cvasitotalitatea cazurilor
excepţiile fiind rare şi greu de justificat
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forţa Standardelor iar atunci cacircnd
nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat raţional logic şi documentat
Opţiune Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai multe
tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite Ele pot contribui la
procesul de instruire şi nu necesită justificare
Tabel 2 Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de Recomandare
Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate
publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib)
Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate dar nu randomizate publicate pe tema
acestei recomandări (nivele de dovezi IIa IIb sau III)
Grad C Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa
clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate icircn domeniu (nivele de dovezi IV)
Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări
Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a
acestui ghid
Tabel 3 Clasificarea nivelelor de dovezi
Nivel Ia Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate
Nivel Ib Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat bine conceput
Nivel IIa Dovezi obţinute din cel puţin un un studiu clinic controlat fără randomizare bine concepute
Nivel IIb Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput preferabil de la mai
multe centre sau echipe de cercetare
Nivel III Dovezi obţinute de la studii descriptive bine concepute
Nivel IV Dovezi obţinunte de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi
ca autoritate icircn domeniu
32
Anexa 3 Preparate cu fier utilizate icircn practica curentă la gravidă
Medicamente
DCI Forma
farmaceutică Concentraţia mgcpr cps sau ml
FORME ORALE
Fumarat feros
Fumarat feros suspensie 50 mg Fe 5ml
Fumarat feros + acid folic cps elib prel 50 mg Fe + 05 mg
Gluconat feros
Gluconat feros cpr ef 805 mg Fe
Gluconat feros + Vitamina C cpr 40 mg Fe 100 mg
Combinații (Gluconat feros + gluconat de
mangan + gluconat de cupru)
sol buvabilǎ fiole 50 mg Fe 133mg 070 mg
Glutamat feros
Glutamat feros sol buvabilǎ fiole
21-22 mg Fe 5 ml și 43 mg Fe 10 ml
Sulfat feros
Sulfat feros draj elib prel
80 mg Fe
Sulfat feros cpr elib prel
105 mg Fe
Combinații (Sulfat feros+acid folic+vitamina B12)
cps moi 37 mg Fe 5 mg 001mg
Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr
gastrorezistente 37 mg Fe 08 mg
Combinații (Sulfat feros-glicina+acid folic) cps 80 mg Fe 1mg
Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr elib prel
80 mg Fe 035 mg
Combinații (Sulfat feros+ Vitamina C) cpr film 100 mg Fe 60 mg
Combinații (Sulfat feros-glicina) cps 100mg Fe 5677 mg
Complex hidroxid fier (III) - polimatozǎ
Complex de fier (III) maltol cps 30 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 10 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 50 mg Fe 5ml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic orale sol
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic
50 mg Feml
33
Complex hidroxid fier (III) - polimaltozǎ pic orale 60 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole
100 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat cpr mast 100 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat +
acid folic cpr mast 100 mg Fe 035 mg
Ferrocolinatum
Ferrocolinatum pic 24 mg Feml
FORME PARENTERALE
Carboximaltoza ferică sol injperf
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III)-sucrozǎ sol injperf
100 mg Fe5 ml
Suplimente alimentare
Compoziție
(Compus de fierAcid folicVitamina C)
Forma
farmaceutică
Concentraţia mgcpr cps sau ml
Lipofer (pirofosfat feric microionizat)+ Vitamina C cpr 15 mg Fe 66 mg
Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 200 μg 55 mg
Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 20 mg 400μg 40mg
Fier sucrosomial + Vitamina C cps 30 mg Fe 70 mg
Fier sucrosomial + Acid folic + Vitamina C plic 21 mg 400 μg 70 mg
Glutamat feros draj 21-22 mg Fe
Glutamat feros + vitamina C + acid folic cps 12 mg Fe 60 mg 320 μg
Fumarat feros + Vitamina C + Acid folic +
Histidina + Vitamina B12
cpr 10 mg Fe 200 mg 300 microg 100 mg 3
microg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 14 mg Fe 400 ug 85 mg
Gluconat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 800 μg 150 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 400 μg 110 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 18 mg Fe 600 μg 100 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 25 mg Fe 800 μg 120 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 27 mg 1 m 85 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 70 mg Fe 750 μg 75 mg
Fier ferronyl + Acid folic + Vitamina C cpr 60 mg 800 μg100 mg
34
Anexa 4 Preparate iv ndash Indicații doze și mod de administrare supradozaj contraindicații atenționǎri ndash precauțiuni categorie de vȃrstǎ sarcina alǎptarea
Complex hidroxid de fier (III)-sucrozǎ (Fier sucroză) (1 2)
Indicații - cȃnd este necesar un aport rapid de fier
- la pacienții care nu pot tolera tratamentul oral cu fier sau care nu sunt complianți la
tratament
- cacircnd medicamentele orale pe bază de fier sunt ineficace (de ex ȋn boli inflamatorii
intestinale active)
Preparatul trebuie administrat numai atunci cȃnd indicația este confirmatǎ prin investigații
corespunzǎtoare
Doze si mod de
administrare
Se administreazǎ de preferat ȋn perfuzie ȋn dozǎ maximǎ de 200 mgzi ȋn 200 ml ser
fiziologic (2 fiole) ȋn minim 30 minute
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ ȋl administrați
Supradozaj Supradozajul trebuie tratat după cum consideră necesar medicul curant cu un chelator de
fier sau conform practicii medicale standard
Contraindicații - Hipersensibilitate la substanţa activă la Venofer sau la ori care dintre excipienţii săi
- Hipersensibilitate gravă cunoscută la alte medicamente cu fier administrate parenteral
- Anemie de alte cauze decacirct deficienţa de fier
- Dovezi de supraicircncărcare cu fier sau tulburări ereditare icircn utilizarea ferului
Atenționǎri-
precauțiuni
Au fost raportate reacții de hipersensibilizare severe de tipul reacțiilor anafilactice grave
chiar fatale Pacienții pot prezenta şoc hipotensiune semnificativă clinic pierderea
cunostinței sisau colaps Daca apar reacții de hipersensibilitate sau semne de intoleranțǎ ȋn
timpul administrǎrii se recomandǎ oprirea imediatǎ a perfuziei Pacienta trebuie monitorizatǎ
continuu ȋn timpul perfuziei și ȋncǎ cel puțin 30 de minute dupǎ terminarea ei (majoritatea
reacțiilor apar ȋn acest interval) Se recomandǎ ca administrarea sǎ fie efectuatǎ doar ȋn
condițiile ȋn care existǎ personal și resurse pentru tratarea promptǎ a eventualelor reacții de
hipersensibilitate
Preparatul poate fi cauza unei hipotensiuni semnificative clinic de aceea se recomandă
monitorizarea semnelor și a simptomelor hipotensiunii dupǎ fiecare administrare
Terapia excesivǎ poate provoca hemosideroza iatrogena Pacienții care beneficiazǎ de
aceastǎ terapie necesitǎ monitorizarea parametrilor hematologici și a parametrilor de
monitorizare a fierului ndash Hb Ht FRT și STS Nu se va administra preparatul la paciente cu
evidentǎ supraicircncarcare cu fier Valoarea STS crește rapid dupǎ administrarea preparatului
de aceea se recomandǎ reevaluarea parametrilor de monitorizare a fierului cel mai devreme
dupǎ 48 de ore de la terminarea perfuziei
Cele mai comune reacții adverse dupǎ tratamentul cu Venofer (2) sunt diaree grețuri
vǎrsǎturi cefalee vertij hipotensiune prurit dureri ȋn extremitǎți artralgii dureri de spate
crampe musculare reacții locale la nivelul zonei de injectare dureri toracice si edeme
periferice Alte reacții descrise includ senzații de durere sau arsurǎ la nivelul locului de
injectare nazofaringita sinuzita infecții ale tractului respirator superior și faringita O parte
din simptome pot fi atenuate prin scǎderea debitului perfuziei
Categorie de
vȃrstǎ
Se poate administra și la copii gt 2ani
35
Sarcina Categoria B
Este necesară o evaluare atentă a raportului risc-beneficiu icircnainte de utilizarea icircn timpul
sarcinii iar preparatul nu trebuie utilizat icircn timpul sarcinii decacirct dacă este icircn mod clar
necesar
Alǎptare A se utiliza cu precauție
Carboximaltoza ferică (3)
Indicații Pentru tratamentul carenţei de fer cacircnd preparatele de fer orale nu sunt eficace sau nu pot fi
utilizate
Doze si mod de
administrare
Se administreazǎ ȋn dozǎ unicǎ de 1000 mg ȋn timp de minim 15 minute (maximum 15
mgkg injectabil sau 20 mgkg prin perfuzie) Doza totalǎ de administrat va ține cont de
valoare Hb și de greutatea pacientei
A nu se administra doza de 20 ml (1000 mg fer) sub formă de injecţie sau perfuzie mai mult
de o dată pe săptămacircnă
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ icircl administrați
Supradozaj Dacă a avut loc o acumulare de fer poate fi luată icircn considerare utilizarea unui chelator de
fer
Contraindicații - hipersensibilitate cunoscută la carboximaltoză ferică sau la oricare dintre excipienţi
- anemie care nu se datorează carenţei de fier de exemplu alte forme de anemie
microcitară
- date privind supraicircncărcarea cu fier sau tulburări icircn utilizarea fierului
Atenționari
precauțiuni
Medicamentele pe bază de fier administrate parenteral pot provoca reacţii de
hipersensibilitate inclusiv reacţii anafilactoide care se pot finaliza cu deces Prin urmare
trebuie să fie disponibile facilităţi pentru resuscitare cardio-pulmonară Dacă apar reacţii
alergice sau semne de intoleranţă icircn cursul administrării tratamentul trebuie oprit imediat
La pacienţii cu disfuncţie hepatică administrarea fierului pe cale parenterală trebuie
efectuată numai după evaluarea atentă a raportului riscbeneficiu
Administrarea ferului pe cale parenterală trebuie evitată la pacienţii cu disfuncţie hepatică la
care supraicircncărcarea cu fer este un factor precipitant icircn special porfiria cutanată tardivă Se
recomandă monitorizarea atentă a concentraţiilor de fer pentru a evita supraicircncărcarea cu
fier
Fierul parenteral trebuie utilizat cu precauţie icircn caz de infecţii acute sau cronice astm
bronşic eczeme sau alergii atopice Se recomandă ca administrarea preparatului trebuie să
fie oprită la pacienţii cu bacteriemie curentă La pacienţii cu infecţii cronice trebuie evaluat
raportul riscbeneficiu avacircnd icircn vedere supresia eritropoiezei
Cacircnd se administrează preparatul este necesară precauţie pentru a evita extravazarea
paravenoasă
Extravazarea paravenoasă a preparatului la locul injectării poate determina modificarea
culorii tegumentului icircn brun şi iritaţie cutanată Icircn cazul extravazării paravenoase
administrarea preparatului trebuie icircntreruptă imediat
Un ml de preparat nediluat conţine pacircnă la 55 mg (024 mmol) sodiu Acest lucru trebuie
avut icircn vedere la pacienţii care urmează o dietă cu restricţie de sodiu
Categorie de
vacircrstă
Utilizarea preparatului la copii nu a fost studiată şi prin urmare nu se recomandă
administrarea acestuia la copiii cu vacircrsta sub 14 ani
36
Sarcina Categoria C - Nu există date privind utilizarea preparatului la femeile gravide Este necesară
o evaluare atentă a raportului riscbeneficiu icircnainte de utilizarea icircn cursul sarcinii preparatul
nu trebuie utilizat icircn cursul sarcinii decacirct dacă este absolut necesar Datele obţinute la
animale sugerează faptul că fierul eliberat de acest preparat poate traversa bariera feto-
placentară şi că utilizarea sa icircn cursul sarcinii poate influenţa dezvoltarea scheletului fetal
Dacă se consideră că beneficiul adus de tratamentul cu acest preparat depăşeşte riscul
potenţial pentru făt se recomandă ca tratamentul să fie limitat la al doilea şi al treilea
trimestru de sarcină
Alăptare Studiile clinice au arătat că transferul fierului din preparat icircn laptele uman este neglijabil
(1) Pe baza datelor limitate provenite de la femei care alăptează este puţin probabil ca
preparatul să reprezinte un risc pentru sugar
1Venoferreg [package insert] Shirley NY American Regent Inc 2015 Data on file Iron Sucrose Periodic Safety Update Report February 2016 Luitpold Pharmaceuticals Inc Shirley NY httpwwwvenofercom 2Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_4035_121203pdf 3Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_2864_221010pdfanmOrder=Sorter_cod_atcampanmPage=5
SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE
32
Anexa 3 Preparate cu fier utilizate icircn practica curentă la gravidă
Medicamente
DCI Forma
farmaceutică Concentraţia mgcpr cps sau ml
FORME ORALE
Fumarat feros
Fumarat feros suspensie 50 mg Fe 5ml
Fumarat feros + acid folic cps elib prel 50 mg Fe + 05 mg
Gluconat feros
Gluconat feros cpr ef 805 mg Fe
Gluconat feros + Vitamina C cpr 40 mg Fe 100 mg
Combinații (Gluconat feros + gluconat de
mangan + gluconat de cupru)
sol buvabilǎ fiole 50 mg Fe 133mg 070 mg
Glutamat feros
Glutamat feros sol buvabilǎ fiole
21-22 mg Fe 5 ml și 43 mg Fe 10 ml
Sulfat feros
Sulfat feros draj elib prel
80 mg Fe
Sulfat feros cpr elib prel
105 mg Fe
Combinații (Sulfat feros+acid folic+vitamina B12)
cps moi 37 mg Fe 5 mg 001mg
Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr
gastrorezistente 37 mg Fe 08 mg
Combinații (Sulfat feros-glicina+acid folic) cps 80 mg Fe 1mg
Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr elib prel
80 mg Fe 035 mg
Combinații (Sulfat feros+ Vitamina C) cpr film 100 mg Fe 60 mg
Combinații (Sulfat feros-glicina) cps 100mg Fe 5677 mg
Complex hidroxid fier (III) - polimatozǎ
Complex de fier (III) maltol cps 30 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 10 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 50 mg Fe 5ml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic orale sol
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic
50 mg Feml
33
Complex hidroxid fier (III) - polimaltozǎ pic orale 60 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole
100 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat cpr mast 100 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat +
acid folic cpr mast 100 mg Fe 035 mg
Ferrocolinatum
Ferrocolinatum pic 24 mg Feml
FORME PARENTERALE
Carboximaltoza ferică sol injperf
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III)-sucrozǎ sol injperf
100 mg Fe5 ml
Suplimente alimentare
Compoziție
(Compus de fierAcid folicVitamina C)
Forma
farmaceutică
Concentraţia mgcpr cps sau ml
Lipofer (pirofosfat feric microionizat)+ Vitamina C cpr 15 mg Fe 66 mg
Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 200 μg 55 mg
Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 20 mg 400μg 40mg
Fier sucrosomial + Vitamina C cps 30 mg Fe 70 mg
Fier sucrosomial + Acid folic + Vitamina C plic 21 mg 400 μg 70 mg
Glutamat feros draj 21-22 mg Fe
Glutamat feros + vitamina C + acid folic cps 12 mg Fe 60 mg 320 μg
Fumarat feros + Vitamina C + Acid folic +
Histidina + Vitamina B12
cpr 10 mg Fe 200 mg 300 microg 100 mg 3
microg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 14 mg Fe 400 ug 85 mg
Gluconat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 800 μg 150 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 400 μg 110 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 18 mg Fe 600 μg 100 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 25 mg Fe 800 μg 120 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 27 mg 1 m 85 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 70 mg Fe 750 μg 75 mg
Fier ferronyl + Acid folic + Vitamina C cpr 60 mg 800 μg100 mg
34
Anexa 4 Preparate iv ndash Indicații doze și mod de administrare supradozaj contraindicații atenționǎri ndash precauțiuni categorie de vȃrstǎ sarcina alǎptarea
Complex hidroxid de fier (III)-sucrozǎ (Fier sucroză) (1 2)
Indicații - cȃnd este necesar un aport rapid de fier
- la pacienții care nu pot tolera tratamentul oral cu fier sau care nu sunt complianți la
tratament
- cacircnd medicamentele orale pe bază de fier sunt ineficace (de ex ȋn boli inflamatorii
intestinale active)
Preparatul trebuie administrat numai atunci cȃnd indicația este confirmatǎ prin investigații
corespunzǎtoare
Doze si mod de
administrare
Se administreazǎ de preferat ȋn perfuzie ȋn dozǎ maximǎ de 200 mgzi ȋn 200 ml ser
fiziologic (2 fiole) ȋn minim 30 minute
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ ȋl administrați
Supradozaj Supradozajul trebuie tratat după cum consideră necesar medicul curant cu un chelator de
fier sau conform practicii medicale standard
Contraindicații - Hipersensibilitate la substanţa activă la Venofer sau la ori care dintre excipienţii săi
- Hipersensibilitate gravă cunoscută la alte medicamente cu fier administrate parenteral
- Anemie de alte cauze decacirct deficienţa de fier
- Dovezi de supraicircncărcare cu fier sau tulburări ereditare icircn utilizarea ferului
Atenționǎri-
precauțiuni
Au fost raportate reacții de hipersensibilizare severe de tipul reacțiilor anafilactice grave
chiar fatale Pacienții pot prezenta şoc hipotensiune semnificativă clinic pierderea
cunostinței sisau colaps Daca apar reacții de hipersensibilitate sau semne de intoleranțǎ ȋn
timpul administrǎrii se recomandǎ oprirea imediatǎ a perfuziei Pacienta trebuie monitorizatǎ
continuu ȋn timpul perfuziei și ȋncǎ cel puțin 30 de minute dupǎ terminarea ei (majoritatea
reacțiilor apar ȋn acest interval) Se recomandǎ ca administrarea sǎ fie efectuatǎ doar ȋn
condițiile ȋn care existǎ personal și resurse pentru tratarea promptǎ a eventualelor reacții de
hipersensibilitate
Preparatul poate fi cauza unei hipotensiuni semnificative clinic de aceea se recomandă
monitorizarea semnelor și a simptomelor hipotensiunii dupǎ fiecare administrare
Terapia excesivǎ poate provoca hemosideroza iatrogena Pacienții care beneficiazǎ de
aceastǎ terapie necesitǎ monitorizarea parametrilor hematologici și a parametrilor de
monitorizare a fierului ndash Hb Ht FRT și STS Nu se va administra preparatul la paciente cu
evidentǎ supraicircncarcare cu fier Valoarea STS crește rapid dupǎ administrarea preparatului
de aceea se recomandǎ reevaluarea parametrilor de monitorizare a fierului cel mai devreme
dupǎ 48 de ore de la terminarea perfuziei
Cele mai comune reacții adverse dupǎ tratamentul cu Venofer (2) sunt diaree grețuri
vǎrsǎturi cefalee vertij hipotensiune prurit dureri ȋn extremitǎți artralgii dureri de spate
crampe musculare reacții locale la nivelul zonei de injectare dureri toracice si edeme
periferice Alte reacții descrise includ senzații de durere sau arsurǎ la nivelul locului de
injectare nazofaringita sinuzita infecții ale tractului respirator superior și faringita O parte
din simptome pot fi atenuate prin scǎderea debitului perfuziei
Categorie de
vȃrstǎ
Se poate administra și la copii gt 2ani
35
Sarcina Categoria B
Este necesară o evaluare atentă a raportului risc-beneficiu icircnainte de utilizarea icircn timpul
sarcinii iar preparatul nu trebuie utilizat icircn timpul sarcinii decacirct dacă este icircn mod clar
necesar
Alǎptare A se utiliza cu precauție
Carboximaltoza ferică (3)
Indicații Pentru tratamentul carenţei de fer cacircnd preparatele de fer orale nu sunt eficace sau nu pot fi
utilizate
Doze si mod de
administrare
Se administreazǎ ȋn dozǎ unicǎ de 1000 mg ȋn timp de minim 15 minute (maximum 15
mgkg injectabil sau 20 mgkg prin perfuzie) Doza totalǎ de administrat va ține cont de
valoare Hb și de greutatea pacientei
A nu se administra doza de 20 ml (1000 mg fer) sub formă de injecţie sau perfuzie mai mult
de o dată pe săptămacircnă
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ icircl administrați
Supradozaj Dacă a avut loc o acumulare de fer poate fi luată icircn considerare utilizarea unui chelator de
fer
Contraindicații - hipersensibilitate cunoscută la carboximaltoză ferică sau la oricare dintre excipienţi
- anemie care nu se datorează carenţei de fier de exemplu alte forme de anemie
microcitară
- date privind supraicircncărcarea cu fier sau tulburări icircn utilizarea fierului
Atenționari
precauțiuni
Medicamentele pe bază de fier administrate parenteral pot provoca reacţii de
hipersensibilitate inclusiv reacţii anafilactoide care se pot finaliza cu deces Prin urmare
trebuie să fie disponibile facilităţi pentru resuscitare cardio-pulmonară Dacă apar reacţii
alergice sau semne de intoleranţă icircn cursul administrării tratamentul trebuie oprit imediat
La pacienţii cu disfuncţie hepatică administrarea fierului pe cale parenterală trebuie
efectuată numai după evaluarea atentă a raportului riscbeneficiu
Administrarea ferului pe cale parenterală trebuie evitată la pacienţii cu disfuncţie hepatică la
care supraicircncărcarea cu fer este un factor precipitant icircn special porfiria cutanată tardivă Se
recomandă monitorizarea atentă a concentraţiilor de fer pentru a evita supraicircncărcarea cu
fier
Fierul parenteral trebuie utilizat cu precauţie icircn caz de infecţii acute sau cronice astm
bronşic eczeme sau alergii atopice Se recomandă ca administrarea preparatului trebuie să
fie oprită la pacienţii cu bacteriemie curentă La pacienţii cu infecţii cronice trebuie evaluat
raportul riscbeneficiu avacircnd icircn vedere supresia eritropoiezei
Cacircnd se administrează preparatul este necesară precauţie pentru a evita extravazarea
paravenoasă
Extravazarea paravenoasă a preparatului la locul injectării poate determina modificarea
culorii tegumentului icircn brun şi iritaţie cutanată Icircn cazul extravazării paravenoase
administrarea preparatului trebuie icircntreruptă imediat
Un ml de preparat nediluat conţine pacircnă la 55 mg (024 mmol) sodiu Acest lucru trebuie
avut icircn vedere la pacienţii care urmează o dietă cu restricţie de sodiu
Categorie de
vacircrstă
Utilizarea preparatului la copii nu a fost studiată şi prin urmare nu se recomandă
administrarea acestuia la copiii cu vacircrsta sub 14 ani
36
Sarcina Categoria C - Nu există date privind utilizarea preparatului la femeile gravide Este necesară
o evaluare atentă a raportului riscbeneficiu icircnainte de utilizarea icircn cursul sarcinii preparatul
nu trebuie utilizat icircn cursul sarcinii decacirct dacă este absolut necesar Datele obţinute la
animale sugerează faptul că fierul eliberat de acest preparat poate traversa bariera feto-
placentară şi că utilizarea sa icircn cursul sarcinii poate influenţa dezvoltarea scheletului fetal
Dacă se consideră că beneficiul adus de tratamentul cu acest preparat depăşeşte riscul
potenţial pentru făt se recomandă ca tratamentul să fie limitat la al doilea şi al treilea
trimestru de sarcină
Alăptare Studiile clinice au arătat că transferul fierului din preparat icircn laptele uman este neglijabil
(1) Pe baza datelor limitate provenite de la femei care alăptează este puţin probabil ca
preparatul să reprezinte un risc pentru sugar
1Venoferreg [package insert] Shirley NY American Regent Inc 2015 Data on file Iron Sucrose Periodic Safety Update Report February 2016 Luitpold Pharmaceuticals Inc Shirley NY httpwwwvenofercom 2Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_4035_121203pdf 3Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_2864_221010pdfanmOrder=Sorter_cod_atcampanmPage=5
SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE
33
Complex hidroxid fier (III) - polimaltozǎ pic orale 60 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole
100 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat cpr mast 100 mg Fe
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat +
acid folic cpr mast 100 mg Fe 035 mg
Ferrocolinatum
Ferrocolinatum pic 24 mg Feml
FORME PARENTERALE
Carboximaltoza ferică sol injperf
50 mg Feml
Complex de hidroxid de fier (III)-sucrozǎ sol injperf
100 mg Fe5 ml
Suplimente alimentare
Compoziție
(Compus de fierAcid folicVitamina C)
Forma
farmaceutică
Concentraţia mgcpr cps sau ml
Lipofer (pirofosfat feric microionizat)+ Vitamina C cpr 15 mg Fe 66 mg
Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 200 μg 55 mg
Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 20 mg 400μg 40mg
Fier sucrosomial + Vitamina C cps 30 mg Fe 70 mg
Fier sucrosomial + Acid folic + Vitamina C plic 21 mg 400 μg 70 mg
Glutamat feros draj 21-22 mg Fe
Glutamat feros + vitamina C + acid folic cps 12 mg Fe 60 mg 320 μg
Fumarat feros + Vitamina C + Acid folic +
Histidina + Vitamina B12
cpr 10 mg Fe 200 mg 300 microg 100 mg 3
microg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 14 mg Fe 400 ug 85 mg
Gluconat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 800 μg 150 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 400 μg 110 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 18 mg Fe 600 μg 100 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 25 mg Fe 800 μg 120 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 27 mg 1 m 85 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 70 mg Fe 750 μg 75 mg
Fier ferronyl + Acid folic + Vitamina C cpr 60 mg 800 μg100 mg
34
Anexa 4 Preparate iv ndash Indicații doze și mod de administrare supradozaj contraindicații atenționǎri ndash precauțiuni categorie de vȃrstǎ sarcina alǎptarea
Complex hidroxid de fier (III)-sucrozǎ (Fier sucroză) (1 2)
Indicații - cȃnd este necesar un aport rapid de fier
- la pacienții care nu pot tolera tratamentul oral cu fier sau care nu sunt complianți la
tratament
- cacircnd medicamentele orale pe bază de fier sunt ineficace (de ex ȋn boli inflamatorii
intestinale active)
Preparatul trebuie administrat numai atunci cȃnd indicația este confirmatǎ prin investigații
corespunzǎtoare
Doze si mod de
administrare
Se administreazǎ de preferat ȋn perfuzie ȋn dozǎ maximǎ de 200 mgzi ȋn 200 ml ser
fiziologic (2 fiole) ȋn minim 30 minute
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ ȋl administrați
Supradozaj Supradozajul trebuie tratat după cum consideră necesar medicul curant cu un chelator de
fier sau conform practicii medicale standard
Contraindicații - Hipersensibilitate la substanţa activă la Venofer sau la ori care dintre excipienţii săi
- Hipersensibilitate gravă cunoscută la alte medicamente cu fier administrate parenteral
- Anemie de alte cauze decacirct deficienţa de fier
- Dovezi de supraicircncărcare cu fier sau tulburări ereditare icircn utilizarea ferului
Atenționǎri-
precauțiuni
Au fost raportate reacții de hipersensibilizare severe de tipul reacțiilor anafilactice grave
chiar fatale Pacienții pot prezenta şoc hipotensiune semnificativă clinic pierderea
cunostinței sisau colaps Daca apar reacții de hipersensibilitate sau semne de intoleranțǎ ȋn
timpul administrǎrii se recomandǎ oprirea imediatǎ a perfuziei Pacienta trebuie monitorizatǎ
continuu ȋn timpul perfuziei și ȋncǎ cel puțin 30 de minute dupǎ terminarea ei (majoritatea
reacțiilor apar ȋn acest interval) Se recomandǎ ca administrarea sǎ fie efectuatǎ doar ȋn
condițiile ȋn care existǎ personal și resurse pentru tratarea promptǎ a eventualelor reacții de
hipersensibilitate
Preparatul poate fi cauza unei hipotensiuni semnificative clinic de aceea se recomandă
monitorizarea semnelor și a simptomelor hipotensiunii dupǎ fiecare administrare
Terapia excesivǎ poate provoca hemosideroza iatrogena Pacienții care beneficiazǎ de
aceastǎ terapie necesitǎ monitorizarea parametrilor hematologici și a parametrilor de
monitorizare a fierului ndash Hb Ht FRT și STS Nu se va administra preparatul la paciente cu
evidentǎ supraicircncarcare cu fier Valoarea STS crește rapid dupǎ administrarea preparatului
de aceea se recomandǎ reevaluarea parametrilor de monitorizare a fierului cel mai devreme
dupǎ 48 de ore de la terminarea perfuziei
Cele mai comune reacții adverse dupǎ tratamentul cu Venofer (2) sunt diaree grețuri
vǎrsǎturi cefalee vertij hipotensiune prurit dureri ȋn extremitǎți artralgii dureri de spate
crampe musculare reacții locale la nivelul zonei de injectare dureri toracice si edeme
periferice Alte reacții descrise includ senzații de durere sau arsurǎ la nivelul locului de
injectare nazofaringita sinuzita infecții ale tractului respirator superior și faringita O parte
din simptome pot fi atenuate prin scǎderea debitului perfuziei
Categorie de
vȃrstǎ
Se poate administra și la copii gt 2ani
35
Sarcina Categoria B
Este necesară o evaluare atentă a raportului risc-beneficiu icircnainte de utilizarea icircn timpul
sarcinii iar preparatul nu trebuie utilizat icircn timpul sarcinii decacirct dacă este icircn mod clar
necesar
Alǎptare A se utiliza cu precauție
Carboximaltoza ferică (3)
Indicații Pentru tratamentul carenţei de fer cacircnd preparatele de fer orale nu sunt eficace sau nu pot fi
utilizate
Doze si mod de
administrare
Se administreazǎ ȋn dozǎ unicǎ de 1000 mg ȋn timp de minim 15 minute (maximum 15
mgkg injectabil sau 20 mgkg prin perfuzie) Doza totalǎ de administrat va ține cont de
valoare Hb și de greutatea pacientei
A nu se administra doza de 20 ml (1000 mg fer) sub formă de injecţie sau perfuzie mai mult
de o dată pe săptămacircnă
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ icircl administrați
Supradozaj Dacă a avut loc o acumulare de fer poate fi luată icircn considerare utilizarea unui chelator de
fer
Contraindicații - hipersensibilitate cunoscută la carboximaltoză ferică sau la oricare dintre excipienţi
- anemie care nu se datorează carenţei de fier de exemplu alte forme de anemie
microcitară
- date privind supraicircncărcarea cu fier sau tulburări icircn utilizarea fierului
Atenționari
precauțiuni
Medicamentele pe bază de fier administrate parenteral pot provoca reacţii de
hipersensibilitate inclusiv reacţii anafilactoide care se pot finaliza cu deces Prin urmare
trebuie să fie disponibile facilităţi pentru resuscitare cardio-pulmonară Dacă apar reacţii
alergice sau semne de intoleranţă icircn cursul administrării tratamentul trebuie oprit imediat
La pacienţii cu disfuncţie hepatică administrarea fierului pe cale parenterală trebuie
efectuată numai după evaluarea atentă a raportului riscbeneficiu
Administrarea ferului pe cale parenterală trebuie evitată la pacienţii cu disfuncţie hepatică la
care supraicircncărcarea cu fer este un factor precipitant icircn special porfiria cutanată tardivă Se
recomandă monitorizarea atentă a concentraţiilor de fer pentru a evita supraicircncărcarea cu
fier
Fierul parenteral trebuie utilizat cu precauţie icircn caz de infecţii acute sau cronice astm
bronşic eczeme sau alergii atopice Se recomandă ca administrarea preparatului trebuie să
fie oprită la pacienţii cu bacteriemie curentă La pacienţii cu infecţii cronice trebuie evaluat
raportul riscbeneficiu avacircnd icircn vedere supresia eritropoiezei
Cacircnd se administrează preparatul este necesară precauţie pentru a evita extravazarea
paravenoasă
Extravazarea paravenoasă a preparatului la locul injectării poate determina modificarea
culorii tegumentului icircn brun şi iritaţie cutanată Icircn cazul extravazării paravenoase
administrarea preparatului trebuie icircntreruptă imediat
Un ml de preparat nediluat conţine pacircnă la 55 mg (024 mmol) sodiu Acest lucru trebuie
avut icircn vedere la pacienţii care urmează o dietă cu restricţie de sodiu
Categorie de
vacircrstă
Utilizarea preparatului la copii nu a fost studiată şi prin urmare nu se recomandă
administrarea acestuia la copiii cu vacircrsta sub 14 ani
36
Sarcina Categoria C - Nu există date privind utilizarea preparatului la femeile gravide Este necesară
o evaluare atentă a raportului riscbeneficiu icircnainte de utilizarea icircn cursul sarcinii preparatul
nu trebuie utilizat icircn cursul sarcinii decacirct dacă este absolut necesar Datele obţinute la
animale sugerează faptul că fierul eliberat de acest preparat poate traversa bariera feto-
placentară şi că utilizarea sa icircn cursul sarcinii poate influenţa dezvoltarea scheletului fetal
Dacă se consideră că beneficiul adus de tratamentul cu acest preparat depăşeşte riscul
potenţial pentru făt se recomandă ca tratamentul să fie limitat la al doilea şi al treilea
trimestru de sarcină
Alăptare Studiile clinice au arătat că transferul fierului din preparat icircn laptele uman este neglijabil
(1) Pe baza datelor limitate provenite de la femei care alăptează este puţin probabil ca
preparatul să reprezinte un risc pentru sugar
1Venoferreg [package insert] Shirley NY American Regent Inc 2015 Data on file Iron Sucrose Periodic Safety Update Report February 2016 Luitpold Pharmaceuticals Inc Shirley NY httpwwwvenofercom 2Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_4035_121203pdf 3Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_2864_221010pdfanmOrder=Sorter_cod_atcampanmPage=5
SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE
34
Anexa 4 Preparate iv ndash Indicații doze și mod de administrare supradozaj contraindicații atenționǎri ndash precauțiuni categorie de vȃrstǎ sarcina alǎptarea
Complex hidroxid de fier (III)-sucrozǎ (Fier sucroză) (1 2)
Indicații - cȃnd este necesar un aport rapid de fier
- la pacienții care nu pot tolera tratamentul oral cu fier sau care nu sunt complianți la
tratament
- cacircnd medicamentele orale pe bază de fier sunt ineficace (de ex ȋn boli inflamatorii
intestinale active)
Preparatul trebuie administrat numai atunci cȃnd indicația este confirmatǎ prin investigații
corespunzǎtoare
Doze si mod de
administrare
Se administreazǎ de preferat ȋn perfuzie ȋn dozǎ maximǎ de 200 mgzi ȋn 200 ml ser
fiziologic (2 fiole) ȋn minim 30 minute
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ ȋl administrați
Supradozaj Supradozajul trebuie tratat după cum consideră necesar medicul curant cu un chelator de
fier sau conform practicii medicale standard
Contraindicații - Hipersensibilitate la substanţa activă la Venofer sau la ori care dintre excipienţii săi
- Hipersensibilitate gravă cunoscută la alte medicamente cu fier administrate parenteral
- Anemie de alte cauze decacirct deficienţa de fier
- Dovezi de supraicircncărcare cu fier sau tulburări ereditare icircn utilizarea ferului
Atenționǎri-
precauțiuni
Au fost raportate reacții de hipersensibilizare severe de tipul reacțiilor anafilactice grave
chiar fatale Pacienții pot prezenta şoc hipotensiune semnificativă clinic pierderea
cunostinței sisau colaps Daca apar reacții de hipersensibilitate sau semne de intoleranțǎ ȋn
timpul administrǎrii se recomandǎ oprirea imediatǎ a perfuziei Pacienta trebuie monitorizatǎ
continuu ȋn timpul perfuziei și ȋncǎ cel puțin 30 de minute dupǎ terminarea ei (majoritatea
reacțiilor apar ȋn acest interval) Se recomandǎ ca administrarea sǎ fie efectuatǎ doar ȋn
condițiile ȋn care existǎ personal și resurse pentru tratarea promptǎ a eventualelor reacții de
hipersensibilitate
Preparatul poate fi cauza unei hipotensiuni semnificative clinic de aceea se recomandă
monitorizarea semnelor și a simptomelor hipotensiunii dupǎ fiecare administrare
Terapia excesivǎ poate provoca hemosideroza iatrogena Pacienții care beneficiazǎ de
aceastǎ terapie necesitǎ monitorizarea parametrilor hematologici și a parametrilor de
monitorizare a fierului ndash Hb Ht FRT și STS Nu se va administra preparatul la paciente cu
evidentǎ supraicircncarcare cu fier Valoarea STS crește rapid dupǎ administrarea preparatului
de aceea se recomandǎ reevaluarea parametrilor de monitorizare a fierului cel mai devreme
dupǎ 48 de ore de la terminarea perfuziei
Cele mai comune reacții adverse dupǎ tratamentul cu Venofer (2) sunt diaree grețuri
vǎrsǎturi cefalee vertij hipotensiune prurit dureri ȋn extremitǎți artralgii dureri de spate
crampe musculare reacții locale la nivelul zonei de injectare dureri toracice si edeme
periferice Alte reacții descrise includ senzații de durere sau arsurǎ la nivelul locului de
injectare nazofaringita sinuzita infecții ale tractului respirator superior și faringita O parte
din simptome pot fi atenuate prin scǎderea debitului perfuziei
Categorie de
vȃrstǎ
Se poate administra și la copii gt 2ani
35
Sarcina Categoria B
Este necesară o evaluare atentă a raportului risc-beneficiu icircnainte de utilizarea icircn timpul
sarcinii iar preparatul nu trebuie utilizat icircn timpul sarcinii decacirct dacă este icircn mod clar
necesar
Alǎptare A se utiliza cu precauție
Carboximaltoza ferică (3)
Indicații Pentru tratamentul carenţei de fer cacircnd preparatele de fer orale nu sunt eficace sau nu pot fi
utilizate
Doze si mod de
administrare
Se administreazǎ ȋn dozǎ unicǎ de 1000 mg ȋn timp de minim 15 minute (maximum 15
mgkg injectabil sau 20 mgkg prin perfuzie) Doza totalǎ de administrat va ține cont de
valoare Hb și de greutatea pacientei
A nu se administra doza de 20 ml (1000 mg fer) sub formă de injecţie sau perfuzie mai mult
de o dată pe săptămacircnă
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ icircl administrați
Supradozaj Dacă a avut loc o acumulare de fer poate fi luată icircn considerare utilizarea unui chelator de
fer
Contraindicații - hipersensibilitate cunoscută la carboximaltoză ferică sau la oricare dintre excipienţi
- anemie care nu se datorează carenţei de fier de exemplu alte forme de anemie
microcitară
- date privind supraicircncărcarea cu fier sau tulburări icircn utilizarea fierului
Atenționari
precauțiuni
Medicamentele pe bază de fier administrate parenteral pot provoca reacţii de
hipersensibilitate inclusiv reacţii anafilactoide care se pot finaliza cu deces Prin urmare
trebuie să fie disponibile facilităţi pentru resuscitare cardio-pulmonară Dacă apar reacţii
alergice sau semne de intoleranţă icircn cursul administrării tratamentul trebuie oprit imediat
La pacienţii cu disfuncţie hepatică administrarea fierului pe cale parenterală trebuie
efectuată numai după evaluarea atentă a raportului riscbeneficiu
Administrarea ferului pe cale parenterală trebuie evitată la pacienţii cu disfuncţie hepatică la
care supraicircncărcarea cu fer este un factor precipitant icircn special porfiria cutanată tardivă Se
recomandă monitorizarea atentă a concentraţiilor de fer pentru a evita supraicircncărcarea cu
fier
Fierul parenteral trebuie utilizat cu precauţie icircn caz de infecţii acute sau cronice astm
bronşic eczeme sau alergii atopice Se recomandă ca administrarea preparatului trebuie să
fie oprită la pacienţii cu bacteriemie curentă La pacienţii cu infecţii cronice trebuie evaluat
raportul riscbeneficiu avacircnd icircn vedere supresia eritropoiezei
Cacircnd se administrează preparatul este necesară precauţie pentru a evita extravazarea
paravenoasă
Extravazarea paravenoasă a preparatului la locul injectării poate determina modificarea
culorii tegumentului icircn brun şi iritaţie cutanată Icircn cazul extravazării paravenoase
administrarea preparatului trebuie icircntreruptă imediat
Un ml de preparat nediluat conţine pacircnă la 55 mg (024 mmol) sodiu Acest lucru trebuie
avut icircn vedere la pacienţii care urmează o dietă cu restricţie de sodiu
Categorie de
vacircrstă
Utilizarea preparatului la copii nu a fost studiată şi prin urmare nu se recomandă
administrarea acestuia la copiii cu vacircrsta sub 14 ani
36
Sarcina Categoria C - Nu există date privind utilizarea preparatului la femeile gravide Este necesară
o evaluare atentă a raportului riscbeneficiu icircnainte de utilizarea icircn cursul sarcinii preparatul
nu trebuie utilizat icircn cursul sarcinii decacirct dacă este absolut necesar Datele obţinute la
animale sugerează faptul că fierul eliberat de acest preparat poate traversa bariera feto-
placentară şi că utilizarea sa icircn cursul sarcinii poate influenţa dezvoltarea scheletului fetal
Dacă se consideră că beneficiul adus de tratamentul cu acest preparat depăşeşte riscul
potenţial pentru făt se recomandă ca tratamentul să fie limitat la al doilea şi al treilea
trimestru de sarcină
Alăptare Studiile clinice au arătat că transferul fierului din preparat icircn laptele uman este neglijabil
(1) Pe baza datelor limitate provenite de la femei care alăptează este puţin probabil ca
preparatul să reprezinte un risc pentru sugar
1Venoferreg [package insert] Shirley NY American Regent Inc 2015 Data on file Iron Sucrose Periodic Safety Update Report February 2016 Luitpold Pharmaceuticals Inc Shirley NY httpwwwvenofercom 2Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_4035_121203pdf 3Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_2864_221010pdfanmOrder=Sorter_cod_atcampanmPage=5
SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE
35
Sarcina Categoria B
Este necesară o evaluare atentă a raportului risc-beneficiu icircnainte de utilizarea icircn timpul
sarcinii iar preparatul nu trebuie utilizat icircn timpul sarcinii decacirct dacă este icircn mod clar
necesar
Alǎptare A se utiliza cu precauție
Carboximaltoza ferică (3)
Indicații Pentru tratamentul carenţei de fer cacircnd preparatele de fer orale nu sunt eficace sau nu pot fi
utilizate
Doze si mod de
administrare
Se administreazǎ ȋn dozǎ unicǎ de 1000 mg ȋn timp de minim 15 minute (maximum 15
mgkg injectabil sau 20 mgkg prin perfuzie) Doza totalǎ de administrat va ține cont de
valoare Hb și de greutatea pacientei
A nu se administra doza de 20 ml (1000 mg fer) sub formă de injecţie sau perfuzie mai mult
de o dată pe săptămacircnă
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ icircl administrați
Supradozaj Dacă a avut loc o acumulare de fer poate fi luată icircn considerare utilizarea unui chelator de
fer
Contraindicații - hipersensibilitate cunoscută la carboximaltoză ferică sau la oricare dintre excipienţi
- anemie care nu se datorează carenţei de fier de exemplu alte forme de anemie
microcitară
- date privind supraicircncărcarea cu fier sau tulburări icircn utilizarea fierului
Atenționari
precauțiuni
Medicamentele pe bază de fier administrate parenteral pot provoca reacţii de
hipersensibilitate inclusiv reacţii anafilactoide care se pot finaliza cu deces Prin urmare
trebuie să fie disponibile facilităţi pentru resuscitare cardio-pulmonară Dacă apar reacţii
alergice sau semne de intoleranţă icircn cursul administrării tratamentul trebuie oprit imediat
La pacienţii cu disfuncţie hepatică administrarea fierului pe cale parenterală trebuie
efectuată numai după evaluarea atentă a raportului riscbeneficiu
Administrarea ferului pe cale parenterală trebuie evitată la pacienţii cu disfuncţie hepatică la
care supraicircncărcarea cu fer este un factor precipitant icircn special porfiria cutanată tardivă Se
recomandă monitorizarea atentă a concentraţiilor de fer pentru a evita supraicircncărcarea cu
fier
Fierul parenteral trebuie utilizat cu precauţie icircn caz de infecţii acute sau cronice astm
bronşic eczeme sau alergii atopice Se recomandă ca administrarea preparatului trebuie să
fie oprită la pacienţii cu bacteriemie curentă La pacienţii cu infecţii cronice trebuie evaluat
raportul riscbeneficiu avacircnd icircn vedere supresia eritropoiezei
Cacircnd se administrează preparatul este necesară precauţie pentru a evita extravazarea
paravenoasă
Extravazarea paravenoasă a preparatului la locul injectării poate determina modificarea
culorii tegumentului icircn brun şi iritaţie cutanată Icircn cazul extravazării paravenoase
administrarea preparatului trebuie icircntreruptă imediat
Un ml de preparat nediluat conţine pacircnă la 55 mg (024 mmol) sodiu Acest lucru trebuie
avut icircn vedere la pacienţii care urmează o dietă cu restricţie de sodiu
Categorie de
vacircrstă
Utilizarea preparatului la copii nu a fost studiată şi prin urmare nu se recomandă
administrarea acestuia la copiii cu vacircrsta sub 14 ani
36
Sarcina Categoria C - Nu există date privind utilizarea preparatului la femeile gravide Este necesară
o evaluare atentă a raportului riscbeneficiu icircnainte de utilizarea icircn cursul sarcinii preparatul
nu trebuie utilizat icircn cursul sarcinii decacirct dacă este absolut necesar Datele obţinute la
animale sugerează faptul că fierul eliberat de acest preparat poate traversa bariera feto-
placentară şi că utilizarea sa icircn cursul sarcinii poate influenţa dezvoltarea scheletului fetal
Dacă se consideră că beneficiul adus de tratamentul cu acest preparat depăşeşte riscul
potenţial pentru făt se recomandă ca tratamentul să fie limitat la al doilea şi al treilea
trimestru de sarcină
Alăptare Studiile clinice au arătat că transferul fierului din preparat icircn laptele uman este neglijabil
(1) Pe baza datelor limitate provenite de la femei care alăptează este puţin probabil ca
preparatul să reprezinte un risc pentru sugar
1Venoferreg [package insert] Shirley NY American Regent Inc 2015 Data on file Iron Sucrose Periodic Safety Update Report February 2016 Luitpold Pharmaceuticals Inc Shirley NY httpwwwvenofercom 2Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_4035_121203pdf 3Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_2864_221010pdfanmOrder=Sorter_cod_atcampanmPage=5
SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE
36
Sarcina Categoria C - Nu există date privind utilizarea preparatului la femeile gravide Este necesară
o evaluare atentă a raportului riscbeneficiu icircnainte de utilizarea icircn cursul sarcinii preparatul
nu trebuie utilizat icircn cursul sarcinii decacirct dacă este absolut necesar Datele obţinute la
animale sugerează faptul că fierul eliberat de acest preparat poate traversa bariera feto-
placentară şi că utilizarea sa icircn cursul sarcinii poate influenţa dezvoltarea scheletului fetal
Dacă se consideră că beneficiul adus de tratamentul cu acest preparat depăşeşte riscul
potenţial pentru făt se recomandă ca tratamentul să fie limitat la al doilea şi al treilea
trimestru de sarcină
Alăptare Studiile clinice au arătat că transferul fierului din preparat icircn laptele uman este neglijabil
(1) Pe baza datelor limitate provenite de la femei care alăptează este puţin probabil ca
preparatul să reprezinte un risc pentru sugar
1Venoferreg [package insert] Shirley NY American Regent Inc 2015 Data on file Iron Sucrose Periodic Safety Update Report February 2016 Luitpold Pharmaceuticals Inc Shirley NY httpwwwvenofercom 2Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_4035_121203pdf 3Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_2864_221010pdfanmOrder=Sorter_cod_atcampanmPage=5
SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE