URAZY UKŁADU MOCZOWEGO
Ryszard Pacho, Maciej Michalak
II ZAKŁAD RADIOLOGII KLINICZNEJ AKADEMIA MEDYCZNEJ W WARSZAWIE
Urazy górnych i dolnych dróg moczowych
• Tępe (zamknięte) - wypadki komunikacyjne, upadki
10 - 25% urazów jamy brzusznej
Uraz izolowany Uraz wielonarządowy
• Tępe (zamknięte) - wypadki komunikacyjne, upadki
z wysokości, bezpośredniego uderzenia tępym
narzędziem, urazy sportowe
• Penetrujące (otwarte) - rany postrzałowe i kłute
• Jatrogenne
• Samookaleczenia
Urazy nerekUrazy nerek
Uwagi na temat anatomii i fizjologii nerek
• Nerki częściowo osłonięte przez żebra oprócz dolnych biegunów, chronione przez kręgosłup, mięśnie okołokręgosłupowe
• Nerki u dzieci relatywnie duże i bardziej ruchome • Nerki u dzieci relatywnie duże i bardziej ruchome –podatne na uraz
• Ograniczona pojemność przestrzeni zaotrzewnowej – spontaniczna tamponada krwawienia
• Swoiste nerkowe tkankowe aktywatory krzepnięcia
Objawy
• Ból
• Hematuria
• Hypotensja / wstrząs hipowolemiczny• Hypotensja / wstrząs hipowolemiczny
• Bezmocz / mocznica
Hematuria często bez zmian widocznych w badaniach obrazowych
Wywiad
• Mechanizm urazu (bezpośredni uraz w okolicy
lędźwiowej, uraz o typie akcelaracyjno-deceleracyjnym,
penetrujący, jatrogenny- litotrypsja, nefrostomia, biopsja
nerki)nerki)
• Często brak informacji o współistniejących
chorobach nerek : brak jednej nerki, nerka
dysplastyczna, marskość nerki, zapalenia nerek,
przewlekłe wodonercze, ektopia itd.
Metody obrazowania
• Ultrasonografia
• Tomografia komputerowa
• Urografia• Urografia
• Pielografia wstępująca
• Angiografia
• Rzadko scyntygrafia, MR
Ultrasonografia
• Łatwo dostępna, powtarzalna
• Metoda z wyboru u pacjentów niestabilnych hemodynamicznie
• Ograniczona do oceny
• Brak oceny wydzielania
nerki i uszkodzenia UKM
• Ocenę utrudniają gazy
jelitowe, otyłość itd.• Ograniczona do oceny
miąższu nerki
• Ewentualnie ukrwienia nerki (doppler)
• Ocena innych narządów
Tomografia komputerowa
• Czułość i specyficzność
• Typ uszkodzenia nerki /leczenie zachowawcze czy operacyjne/
• Ocena całościowa
• Promieniowanie X
• Środek kontrastowy iv
• Artefakty ruchowe
• Pracochłonna obróbka
wtórna• Ocena całościowa
miąższu i wydzielania
nerki w badaniu
wielofazowym TK (faza
tętnicza, miąższowa, urografia TK)
• Ocena innych narządów
• Ocena układu kostnego
wtórna
Pielografia wstępująca
• Miejscowe podanie
środka cieniującego do
moczowodu lub
miedniczki
• Metoda inwazyjna
• Promieniowanie X
• Środek kontrastowy iv
Arteriografia i wenografia
• Najdoskonalsza ocena
układu naczyniowego
• Możliwość leczenia
wewnątrznaczyniowego
• Metody inwazyjne
• Promieniowanie X
• Środek kontrastowy iv
• Czasochłonne
Zastosowanie 1/2
• USG- lżejsze urazy nerek, monitorowanie, celowany drenaż przezskórny krwiaka lub urinoma
• TK- niejasny obraz USG, ciężkie urazy nerek, metoda z wyboru w urazie wielonarządowym
• Arteriografia- ocena uszkodzenia naczyń z możliwością interwencji w celu powstrzymania krwawienia interwencji w celu powstrzymania krwawienia Wenografia- ocena uszkodzenia żył nerkowych i ŻGD
• Pielografia –ocena uszkodzenia miedniczki nerkowej i moczowodu
• MR- uczulenie na jodowy środek cieniujący
• Scyntygrafia – ocena funkcji nerek, kontrole pooperacyjne
Zastosowanie 2/2
• Urografia dożylna- ocena wysycenia miąższu i
wydzielania nerki uszkodzonej, ocena uszkodzenia
UKM nerki, ocena drugiej nerki oraz ocena moczowodów
i pęcherza
• Urografia skrócona- duża dawka środka cieniującego (co • Urografia skrócona- duża dawka środka cieniującego (co
najmniej 100 ml), pierwsze zdjęcie celowane na nerki,
bez ucisku, bezpośrednio po iniekcji iv, drugie zdjęcie
przeglądowe po 5-10 min
• Urografia jednego zdjęcia („one-shot urography)
Radiologiczny podział urazów nerek
• I stopień – uraz nerki małego stopnia
• II stopień – uraz nerki dużego stopnia
• III stopień – „katastrofalny” uraz nerki
• IV stopień – uszkodzenie połączenia
miedniczkowo-moczowodowego
• I i II leczone zachowawczo
• III i IV najczęściej operacyjnie
*Kawashima A et al. Radiographics. 2001;21:557-574.)
Uraz nerki I stopnia (75%-85%)
• Stłuczenie miąższu nerki
• Krwiak śródmiąższowy nerki
• Krwiak podtorebkowy
Krwiak miąższowy nerki
Bez kontrastu Faza tętnicza Faza żylna
II ZAKŁAD RADIOLOGII KLINICZNEJ AKADEMII MEDYCZNEJ W WARSZAWIE
Krwiak podtorebkowy
Świeży krwiak może być bezechowy
Uraz nerki I stopnia cd
• Powierzchowne pęknięcie miąższu (kory) nerki
z krwiakiem okołonerkowym
• Mały (subsegmentalny) zawał korowy
Zawał subsegmentalny nerki i krwiak przynerkowy
Uraz nerki II stopnia (10%)
• Głębokie pęknięcie nerki obejmujące korę, rdzeń oraz
UKM nerki
• Segmentalny zawał korowy
Głębokie pęknięcie nerki obejmujące
korę i rdzeń nerki
Pęknięcie jedynej nerki
II ZAKŁAD RADIOLOGII KLINICZNEJ AKADEMII MEDYCZNEJ W WARSZAWIE
Aktywne krwawienie
faza tętnicza faza żylna
Radiologia interwencyjna
*Dinkel HP et al.Radiology 2002;223:723-730
Zaciek moczowy
II ZAKŁAD RADIOLOGII KLINICZNEJ AKADEMII MEDYCZNEJ W WARSZAWIE
Uraz nerki III stopnia (5%)
• Rozkawałkowanie nerki
• Poważne uszkodzenie szypuły naczyniowej nerki
z dewaskularyzacją
Rozdarcie nerki z masywnym krwawieniem
II ZAKŁAD RADIOLOGII KLINICZNEJ AKADEMII MEDYCZNEJ W WARSZAWIE
Faza miąższowa
Uszkodzenie szypuły naczyniowej z niedokrwieniem nerki
Przy rozerwaniu szypuły naczyniowej echogeniczność miąższu nerki w skali szarości w USG
może nie odbiegać od normy
Uraz nerki IV stopnia (rzadkość)
• Uszkodzenie złącza miedniczkowo-
moczowowodowego
• Oderwanie miedniczki nerkowej od moczowodu
Urazy obu nerek nerka lewa typ III
nerka prawa typ IV
Faza urograficzna
Powikłania urazów nerek
• Urinoma
• Ropień nerki
• Ropień okołonerkowy
• Nawrotowe krwawienie• Nawrotowe krwawienie
• Przetoka tętniczo-żylna
• Tętniak rzekomy tętnicy nerkowej
• Nadciśnienie nerkopochodne- nerka Page’a
Urinoma
Faza miąższowa
Faza wydzielnicza
Faza wydzielnicza
Szczególne postacie uszkodzeń pourazowych nerek
• Krwawienie do torbieli korowej nerki
• Pęknięcie torbieli korowej
• Rozerwanie cieśni nerki podkowiastej
• Pęknięcie UKM nerki wodonerczowo zmienionej
• Krwawienie z pękniętego guza nerki
• Uraz nerki zakażonej /urosepsa/
Krwawienie do torbieli nerki
Pęknięty angiomyolipoma
II ZAKŁAD RADIOLOGII KLINICZNEJ AKADEMII MEDYCZNEJ W WARSZAWIE
Urazy moczowoduUrazy moczowodu
Mechanizmy urazu
• Tępy uraz rzadko bo moczowód cienki, mobilny, chroniony przez narządy jamy brzusznej i miednicy mięsień biodrowo-lędźwiowy i kręgosłup
• Większa podatność na tępy uraz: zmiany zapalne moczowodu, stan po radioterapii, zwłóknienie zaotrzewnowe, nieprawidłowy przebieg moczowodu itd.zaotrzewnowe, nieprawidłowy przebieg moczowodu itd.
• Częsty uraz penetrujący
• Bardzo częsty uraz jatrogenny: operacje ginekologiczne (histerektomia 38% wszystkich urazów moczowodu!!, operacje chirurgiczne jelit, zabiegi urologiczne-endoskopowe i litotrypsja, chirurgia naczyniowa-protezy naczyniowe)
Objawy
• Uraz tępy, jatrogenny - ból w okolicy lędźwiowej,
gorączka, wyciek moczu z przetoki pochwowej,
skórnej
• Uraz penetrujący - uraz często niemy klinicznie,
bo uszkodzenie struktur sąsiadujących (dużych
naczyń i jelit) - wskazanie do pilnej laparotomii
Podział chirurgiczny urazów moczowodów
• Typ I - Stłuczenie lub krwiak
• Typ II - Przecięcie do 50% średnicy moczowodu
• Typ III - Przecięcie ponad 50% średnicy moczowodu
• Typ IV - Całkowite przecięcie z dewaskularyzacją do 2
cm moczowodu
• Typ V - Całkowite przecięcie z dewaskularyzacją ponad
2 cm moczowodu
Metody obrazowania
• Urografia
• Pielografia wstępująca / zstępująca
• Ultrasonografia• Ultrasonografia
• Tomografia komputerowa
• Scyntygrafia
Urografia dożylna
• Ocena stanu całego układu moczowego
• Wyciek moczu cieniującego z uszkodzonego
moczowodu
• Wodonercze - miejsce stopu
• Kanał przetoki
Pielografia wstępująca/zstepująca
• Precyzyjne określenie miejsca uszkodzenia moczowodu
Pielografia wstępująca/zstepująca
Tomografia komputerowa
• Uraz wielonarządowy
• Często nie pozwala na precyzyjne określenie miejsca
uszkodzenia moczowodu
• Wodonercze
• Duże zbiorniki płynu
• Brak możliwości oceny małego zacieku i miejsca
uszkodzenia moczowodu
Ultrasonografia
Scyntygrafia• Brak możliwości oceny miejsca uszkodzenia
moczowodu- nie ma zastosowania w ostrym uraziemoczowodu- nie ma zastosowania w ostrym urazie
• Ocena funkcji nerek i szczelności zespolenia
chirurgicznegoZabiegi
• Stentowanie moczowodu
• Drenaż przezskórny zbiorników moczu
• Balonoplastyka zwężeń pooperacyjnych moczowodu
Jatrogenne uszkodzenie moczowodu
(operacja w trybie pilnym - spontaniczne pęknięcie macicy w czasie akcji porodowej z wstrząsem hypowolemicznym),
Uszkodzenie jatrogenne moczowoduz przetoką moczowodowo-
jelitową(nieudana resekcja guza esicy)
pęcherz
odbytnica
Urografia TK
Urazy pęcherza moczowegoUrazy pęcherza moczowego
Objawy
• Ból nadłonowy
• Hematuria
• Bolesna mikcja, brak mikcji
Znaczna hematuria Podejrzenie urazu dolnych dróg moczowych
Uwagi na temat anatomii i fizjologii pęcherza moczowego 1/2
• Duże wypełnienie pęcherza w momencie urazu
zwiększa ryzyko pęknięcia
mięsień rozciągnięty > ściana cieńsza
• Kości miednicy chronią pęcherz przy małym urazie• Kości miednicy chronią pęcherz przy małym urazie
• Przy dużym urazie odłamy kostne kaleczą pęcherz
• Rodzaj i miejsce uszkodzenia pęcherza zależny od
mechanizmu urazu (wypadek komunikacyjny, upadek
z wysokości, uraz penetrujący, jatrogenny /poród, histerektomia, TURP,TURBT/)
Uwagi na temat anatomii i fizjologii pęcherza moczowego 2/2
• A) przednio-górny kwadrantpęknięcie wewnątrzotrzewnowe
• B) tylno-górny • B) tylno-górny kwadrantwewnątrzotrzewnowe lub zaotrzewnowe lub mieszane
• C) dolno-boczne kwadrantyzewnątrzotrzewnowe
Radiologiczny podział urazów pęcherza moczowego
• Typ I – Kontuzja pęcherza
• Typ II – Pęknięcie wewnątrzotrzewnowe
• Typ III – Uraz śródmiąższowy• Typ III – Uraz śródmiąższowy
• Typ IV – Pęknięcie zewnątrzotrzewnowe
• Typ V – Pęknięcie mieszane zewnątrz-i wewnątrzotrzewnowe
Metody obrazowania
• USG
• Cystografia konwencjonalna
• Tomografia komputerowa• Tomografia komputerowa
• RTG / złamania kości, ciała obce/
• Urografia dożylna (rzadko)
• Scyntygrafia (rzadko, nigdy w ostrych urazach)
Cystografia konwencjonalna
• Podanie kontrastu cewnik Foley’a lub nakłucie nadłonowe
• Zalecane pełne wypełnienie rozcieńczonym kontrastem, najlepiej pod skopią- badanie dynamiczne (osoba dorosła 300-400 ml, dziecko 60 cm3 +(30 cm3 + wiek w latach)
Podejrzenie uszkodzenia cewki przed cystografią bezwzględnie wykonać uretrografię
CYSTOGRAFIA PĘKNIĘTEGO PĘCHERZA MOŻE NIE UWIDOCZNIĆ ZMIAN
latach)
• Wykonać zdj. AP, dwa skośne
• Jeśli bez skopii podać 100 ml(dorosły), lub do pojawienia się bólu – zdj. AP
• Wykonać zdjęcie AP po opróżnieniu pęcherza
MOŻE NIE UWIDOCZNIĆ ZMIAN1.skurcz mięśniówki pęcherza
(wstrząs pourazowy, podrażnienie cewnikiem lub środkiem cieniującym)
2.ucisk pęknięcia przez krwiak śródścienny3.zbyt słabe wypełnienie pęcherza
tym samym słabe jego rozciągnięciePĘKNIĘCIE OPÓŹNIONE
Tomografia komputerowa
• Długotrwała
• Nie uzyskuje się prawidłowego rozciągnięcia ściany pęcherza
Urografia dożylna
Tomografia komputerowa
• Czuła i specyficzna, ale nie jest to badanie dynamiczne
• TK klasyczna – słabe rozciągnięcie pęcherza
• Cystografia TK skuteczniejsza
• Ocena całościowa narządów miednicy (uszkodzenie cewki, jelit ,narządu rodnego, kości)
• Metoda z wyboru w urazie wielonarządowym
Typ I kontuzja pęcherza
• Spotykane bardzo często
• Rozdarcie śluzówki pęcherza
• Leczone zachowawczo• Leczone zachowawczo
• Brak zmian w badaniach obrazowych
Typ II pęknięcie wewnątrzotrzewnowe
• 10-20%
• Wypadek komunikacyjny (pasy bezpieczeństwa,
kierownica)- bezpośrednie uderzenie w pęcherz lub
gwałtowny wzrost ciśnienia wewnątrzbrzusznego
• Szczególnie sprzyja wypełniony pęcherz
• Często bez złamań kości miednicy
• Leczenie zawsze operacyjne
Wewnątrzotrzewnowe pęknięcie pęcherza moczowego
• USG płyn jamie
otrzewnowej
• Cystografia, TK
wynaczynienie moczu
cieniującego do otrzewnej
USG jest mało swoiste
*www.emedicine.com
• Rzadka postać
• Obejmuje ścianę pęcherza bez surowicówki
Typ III uraz śródmiąższowy
• Obejmuje ścianę pęcherza bez surowicówki
• Leczenie zachowawcze
• USG - obraz heterogennej masy w ścianie pęcherza
• Cystografia- ubytek wypełniania światła pęcherza, kontrast śródściennie lub
Typ III uraz śródmiąższowy
kontrast śródściennie lub podśluzówkowo
• TK- krwiak śródścienny
*Vaccaro JP et al. Radiographics. 2000;20:1373-1381
Typ IV pęknięcie zaotrzewnowe pęcherza
• 80-90%
• Wypadki komunikacyjne
• Zwykle uszkodzenie podstawy pęcherza
• Zwykle złamania kości miednicy zranienie przez gałęzie • Zwykle złamania kości miednicy zranienie przez gałęzie
kości łonowej
• Pęknięcie tzw złożone gdy towarzyszy uszkodzenie
przepony miednicy
• Leczenie operacyjne rzadziej zachowawcze
Typ IV pęknięcie zaotrzewnowe pęcherza
• USGpłyn w przestrzeni okołopęcherzowej
• Cystografia, TKcieniujący mocz w przestrzeni zaotrzewnowej, przestrzeni zaotrzewnowej, w postaci złożonej z uszkodzeniem przepony miednicy zaciek do moszny, krocza, ud, skóry brzucha, stawów biodrowych
• RTG złamania kości miednicy Objaw „płomienia”
Zaotrzewnowe pęknięcie pęcherza moczowego
II ZAKŁAD RADIOLOGII KLINICZNEJ AKADEMII MEDYCZNEJ W WARSZAWIE
Typ V pęknięcie mieszane tj. zewnątrz-i wewnąotrzewnowe
• 5-12%
• Rozległy tępy uraz ze złamaniami kości • Rozległy tępy uraz ze złamaniami kości
miednicy lub uraz penetrujący
• Leczenie zawsze operacyjne
Pęknięcie zaotrzewnowe
i wewnątrzotzrewnowe
PP
Powikłania
• Zaciek moczowy
• Nawrotowe krwawienie
• Ropień zewnątrz- lub wewnątrzotrzewowy• Ropień zewnątrz- lub wewnątrzotrzewowy
• Sepsa
• Przetoki narządowe
• Bliznowacenie pęcherza
Urazy cewki moczowejUrazy cewki moczowej
Objawy
• Podstawowy objaw- krew w ujściu cewki
• Bolesna mikcja, brak mikcji • Bolesna mikcja, brak mikcji
• Rzadziej obrzęk i zasinienie moszny, krocza, ud,
Anatomia cewki męskiej
Urazy cewki moczowej
• Urazy komunikacyjne, rzadziej penetrujące
i jatrogenne
• Znacznie częściej M>K
• Urazy cewki przedniej rzadsze- odcinek bardziej
ruchowy i elastyczny
• Stłuczenia, częściowe rozdarcie, przerwanie
ciągłości
• Powyżej przepony miednicy, na poziomie
i poniżej przepony miednicy
Diagnostyka obrazowa
• Uretrografia wstępująca
(20-30 ml rozcieńczonego środka cieniującego) /kobiety
uretroskopia/
• TK - uraz wielonarządowy
• Cystografia mikcyjna
• USG + MR planowanie zabiegów rekonstrukcyjnych
cewki
Stłuczenie cewki moczowej
*www.emedicine.com
Rozerwanie cewki moczowej i przepony miednicy
Uraz cewki moczowej powyżej przepony miednicy
Zwężenie pourazowe cewki moczowej
II ZAKŁAD RADIOLOGII KLINICZNEJ AKADEMII MEDYCZNEJ W WARSZAWIE
Uraz prącia z rozdarciem błony białawej
i krwiakiem / MR T2/
*Choi MH et al.Radiographics. 2000;20:1397-1405.
Urazy jądra Urazy jądra
Urazy jądra
• Często uraz izolowany
• Urazy tępe (często sportowe), penetrujące
• Stłuczenie jądra/najądrza, krwiak moszny/ • Stłuczenie jądra/najądrza, krwiak moszny/
jądra/najądrza, fragmentacja jądra, skręt
powrózka, zawał jądra
Diagnostyka obrazowa
• USG + doppler - dewaskularyzacja
• Scyntygrafia (rzadko)
• MR (rzadko)
Krwiak śródmiąższowy jądra
Krwiak jądra + hematocele
Fragmentacja jądra
Skręt jądra
DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ