![Page 1: Metabolismus substrátů v kritickém stavu · Metabolismus substrátů v kritickém stavu František Novák 4. interní klinika VFN a 1. LF UK 16th COLOURS of SEPSIS , Ostrava, 21.-](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022011912/5f994577adb70475242e9443/html5/thumbnails/1.jpg)
Metabolismus substrátů
v kritickém stavu
František Novák4. interní klinika VFN a 1. LF UK
16th COLOURS of SEPSIS, Ostrava, 21.- 24. leden 2014
Černá a bílá nutriční podpory u kriticky nemocných
![Page 2: Metabolismus substrátů v kritickém stavu · Metabolismus substrátů v kritickém stavu František Novák 4. interní klinika VFN a 1. LF UK 16th COLOURS of SEPSIS , Ostrava, 21.-](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022011912/5f994577adb70475242e9443/html5/thumbnails/2.jpg)
Metabolická odpověd na kritický stav
Katabolismus Anabolismus
• Stresové hormony
• Cytokiny
• Hladovění
• Dysfunkce GIT
• Imunosuprese
• Zvládnutí insultu
• Nutri ční podpora
• Inzulín
• Fyzioterapie
0
![Page 3: Metabolismus substrátů v kritickém stavu · Metabolismus substrátů v kritickém stavu František Novák 4. interní klinika VFN a 1. LF UK 16th COLOURS of SEPSIS , Ostrava, 21.-](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022011912/5f994577adb70475242e9443/html5/thumbnails/3.jpg)
Malnutrice vede k perzistenci zánětu
![Page 4: Metabolismus substrátů v kritickém stavu · Metabolismus substrátů v kritickém stavu František Novák 4. interní klinika VFN a 1. LF UK 16th COLOURS of SEPSIS , Ostrava, 21.-](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022011912/5f994577adb70475242e9443/html5/thumbnails/4.jpg)
Perzistence zánětu zhoršuje prognózu po propuštění z nemocnice
Senioři po hospitalizaci pro komunitní pneumonii
Yende, 2008
![Page 5: Metabolismus substrátů v kritickém stavu · Metabolismus substrátů v kritickém stavu František Novák 4. interní klinika VFN a 1. LF UK 16th COLOURS of SEPSIS , Ostrava, 21.-](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022011912/5f994577adb70475242e9443/html5/thumbnails/5.jpg)
Vyšší zánětlivá aktivita u „zdravých“ seniorů je spojena s vyšším výskytem pneumonie vyžadující hospitalizaci
Yende, 2005
![Page 6: Metabolismus substrátů v kritickém stavu · Metabolismus substrátů v kritickém stavu František Novák 4. interní klinika VFN a 1. LF UK 16th COLOURS of SEPSIS , Ostrava, 21.-](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022011912/5f994577adb70475242e9443/html5/thumbnails/6.jpg)
Metabolická reakce na stres • Nespecifická metabolická reakce vyvolaná
endogenní produkcí mediátorů
• Excesivní proteinový katabolizmus a vystupňovaná glukoneogeneze
• Různý stupeň tkáňové inzulínoresistence
• Riziko fatální ztráty libové hmoty během 3 týdnů u zdravého člověka
![Page 7: Metabolismus substrátů v kritickém stavu · Metabolismus substrátů v kritickém stavu František Novák 4. interní klinika VFN a 1. LF UK 16th COLOURS of SEPSIS , Ostrava, 21.-](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022011912/5f994577adb70475242e9443/html5/thumbnails/7.jpg)
![Page 8: Metabolismus substrátů v kritickém stavu · Metabolismus substrátů v kritickém stavu František Novák 4. interní klinika VFN a 1. LF UK 16th COLOURS of SEPSIS , Ostrava, 21.-](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022011912/5f994577adb70475242e9443/html5/thumbnails/8.jpg)
Metabolismus kriticky nemocných a nutriční podpora
Komu?Kdy?
Kolik a čeho?Kudy?
Randomizované klinické intervenční studie
Isotopové studie
Odpovědi
Data
Otázky
Doporučení odborných společností
Praxe
![Page 9: Metabolismus substrátů v kritickém stavu · Metabolismus substrátů v kritickém stavu František Novák 4. interní klinika VFN a 1. LF UK 16th COLOURS of SEPSIS , Ostrava, 21.-](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022011912/5f994577adb70475242e9443/html5/thumbnails/9.jpg)
Zánět
Zánět + insulin
![Page 10: Metabolismus substrátů v kritickém stavu · Metabolismus substrátů v kritickém stavu František Novák 4. interní klinika VFN a 1. LF UK 16th COLOURS of SEPSIS , Ostrava, 21.-](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022011912/5f994577adb70475242e9443/html5/thumbnails/10.jpg)
Verbruggen, Clin Nutr 2011
Podávání inzulínu a výživa
![Page 11: Metabolismus substrátů v kritickém stavu · Metabolismus substrátů v kritickém stavu František Novák 4. interní klinika VFN a 1. LF UK 16th COLOURS of SEPSIS , Ostrava, 21.-](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022011912/5f994577adb70475242e9443/html5/thumbnails/11.jpg)
Proteolýza, oxidace AMK a inzulín
Verbruggen, Crit Care Med 2011
![Page 12: Metabolismus substrátů v kritickém stavu · Metabolismus substrátů v kritickém stavu František Novák 4. interní klinika VFN a 1. LF UK 16th COLOURS of SEPSIS , Ostrava, 21.-](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022011912/5f994577adb70475242e9443/html5/thumbnails/12.jpg)
Syntéza proteinů a proteolýza vztah inzulinoterapie a příjmu exogenního proteinu
Verbruggen, Crit Care Med 2011
![Page 13: Metabolismus substrátů v kritickém stavu · Metabolismus substrátů v kritickém stavu František Novák 4. interní klinika VFN a 1. LF UK 16th COLOURS of SEPSIS , Ostrava, 21.-](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022011912/5f994577adb70475242e9443/html5/thumbnails/13.jpg)
Lipolýza insulin a exogenní proteiny
Verbruggen, Clin Nutr 2011
![Page 14: Metabolismus substrátů v kritickém stavu · Metabolismus substrátů v kritickém stavu František Novák 4. interní klinika VFN a 1. LF UK 16th COLOURS of SEPSIS , Ostrava, 21.-](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022011912/5f994577adb70475242e9443/html5/thumbnails/14.jpg)
Proteinový katabolizmus• Cytokiny, stresové hormony (TNF α, IL-1, IL-6 –
uvolnění svalových proteinů z myofibril, ↓ transport aminokyselin ze svalu
• Alanin, glutamin – 6% obsah ve svalu, 60%-80% podíl v AK uvolněných ze svalu
nabídka AK pro metabolismus – játra, poraněná tkáň, glukoneogeneza, střevní sliznice a energetický metabolismus některých tkání
![Page 15: Metabolismus substrátů v kritickém stavu · Metabolismus substrátů v kritickém stavu František Novák 4. interní klinika VFN a 1. LF UK 16th COLOURS of SEPSIS , Ostrava, 21.-](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022011912/5f994577adb70475242e9443/html5/thumbnails/15.jpg)
Meziorgánová výměna AMK
• Přechod od postabsorptivního stavu do hladovění
• Přítomnost zánětu• Regulační úloha střeva• Role proteinů v dietě
![Page 16: Metabolismus substrátů v kritickém stavu · Metabolismus substrátů v kritickém stavu František Novák 4. interní klinika VFN a 1. LF UK 16th COLOURS of SEPSIS , Ostrava, 21.-](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022011912/5f994577adb70475242e9443/html5/thumbnails/16.jpg)
![Page 17: Metabolismus substrátů v kritickém stavu · Metabolismus substrátů v kritickém stavu František Novák 4. interní klinika VFN a 1. LF UK 16th COLOURS of SEPSIS , Ostrava, 21.-](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022011912/5f994577adb70475242e9443/html5/thumbnails/17.jpg)
po 3 měsících
![Page 18: Metabolismus substrátů v kritickém stavu · Metabolismus substrátů v kritickém stavu František Novák 4. interní klinika VFN a 1. LF UK 16th COLOURS of SEPSIS , Ostrava, 21.-](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022011912/5f994577adb70475242e9443/html5/thumbnails/18.jpg)
1, glutamináza; 2, pyrrolin-5-karboxylát synthetáza; 3, ornithin aminotransferáza; 4, ornithine transkarbamoyláza; 5, argininosukcinát synthetáza; 6, argininosukcinát lyáza; 7, spontanní reakce; 8, pyrrolin-5-karboxylát reduktáza; 9, argináza; 10, karbamoyl-fosfát synthetáza; 11, N-acetylglutamát synthetáza. Reprodukováno a upraveno podle Wakabayashi, Y. et al (1994) J. Biol. Chem. .
Glu
![Page 19: Metabolismus substrátů v kritickém stavu · Metabolismus substrátů v kritickém stavu František Novák 4. interní klinika VFN a 1. LF UK 16th COLOURS of SEPSIS , Ostrava, 21.-](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022011912/5f994577adb70475242e9443/html5/thumbnails/19.jpg)
NEP Deutz
Isotopové studie na modelu
![Page 20: Metabolismus substrátů v kritickém stavu · Metabolismus substrátů v kritickém stavu František Novák 4. interní klinika VFN a 1. LF UK 16th COLOURS of SEPSIS , Ostrava, 21.-](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022011912/5f994577adb70475242e9443/html5/thumbnails/20.jpg)
![Page 21: Metabolismus substrátů v kritickém stavu · Metabolismus substrátů v kritickém stavu František Novák 4. interní klinika VFN a 1. LF UK 16th COLOURS of SEPSIS , Ostrava, 21.-](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022011912/5f994577adb70475242e9443/html5/thumbnails/21.jpg)
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
Arabi Rice EDEN CasaerEPANIC
Heidegger SingerTICACOS
Simpson&Doig
Standard
ExperimentEnergetický příjem
Cílo
vé p
ásmo
![Page 22: Metabolismus substrátů v kritickém stavu · Metabolismus substrátů v kritickém stavu František Novák 4. interní klinika VFN a 1. LF UK 16th COLOURS of SEPSIS , Ostrava, 21.-](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022011912/5f994577adb70475242e9443/html5/thumbnails/22.jpg)
0102030405060708090
100110120
Arabi Rice EDEN CasaerEPANIC
Heidegger SingerTICACOS
Simpson&Doig
Standard
Experiment
Příjem proteinů
Cílové pásmo
![Page 23: Metabolismus substrátů v kritickém stavu · Metabolismus substrátů v kritickém stavu František Novák 4. interní klinika VFN a 1. LF UK 16th COLOURS of SEPSIS , Ostrava, 21.-](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022011912/5f994577adb70475242e9443/html5/thumbnails/23.jpg)
Závěry • Diagnostika nutri čního stavu a individuálního
stanovení pot řeb pacienta - návrh nutriční podpory
• Rozhodující paramenty: – stav t ělesných zásob
– fáze kritického onemocn ění
– celková prognóza
• Nutri ční a metabolické pot řeby pacient ů na JIP se mění i ze dne na den ( aktuální stav, výskyt komplikací, intenzita rehabilitace atd.).
![Page 24: Metabolismus substrátů v kritickém stavu · Metabolismus substrátů v kritickém stavu František Novák 4. interní klinika VFN a 1. LF UK 16th COLOURS of SEPSIS , Ostrava, 21.-](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022011912/5f994577adb70475242e9443/html5/thumbnails/24.jpg)
Praktická doporučení• Rizikové vstupní BMI na JIP < 25 a > 35
• Pro úvodní fáze kritického onemocn ění – je rozhodující dostate čný p řívod protein ů > 1,5g/kg/den a adekvátní pokrytí energetických ztrát
• Enterální výživa je metodou volby u pacient ů s funk čním GIT
• Doplňková parenterální výživa je zejména v úvodních fázích kritického onemocn ění je často jedinou možností spln ění cílů nutri ční intervence u pacient ů s premorbidn ě abnormálním t ělesným složením a dysfcí GIT
• U pacient ů s nutri čním rizikem a neadekvátní EV zahájit dopl ňkovou PV bezodkladn ě s důrazem na bezpečnost intervence