MEDIDAS DE ASSOCIAÇÃO E IMPACTO
Ana AzevedoServiço de Higiene e Epidemiologia
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Causas
Perito no tribunal => causa da doençaindividualmente
Notificação de => causa da doençaefeitos adversos individualmentede fármacos
Epidemiologia => exposição é uma causa de doença num sentido teórico
Medidas de associação e impacto
Um indivíduo pode estar exposto a um
determinado agente e desenvolver uma
doença sem que haja qualquer ligação
causal entre a exposição e a doença.
Medidas de associação e impacto
Medidas de efeito: contrastar a experiência dos expostos com o que teria acontecido a essasmesmas pessoas na ausência da exposição.
100 expostos 25 desenvolvem doença
Risco = 25%
Condições imaginárias...
os mesmos 100 indivíduos observados durante o mesmo ano nas mesmas condições excepto NÃO EXPOSTOS 10 desenvolvem doença
Risco = 10%
15% num ano reflecte o efeito da exposição
1 ano
1 ano
PRESSUPOSTO ESSENCIAL:
o risco nos expostos, se não estivessem expostos,
seria igual ao risco dos não expostos
Esta ideia deve orientar a selecção dos não expostos.
Surto de GE numa escolaComeu
(% doentes)Não comeu(% doentes)
Ovos 83 30
Arroz 76 67
Queijo 71 69
Salada de atum 78 50
Gelado 78 647 2
Medidas de associaçãoA
Comeu(% doentes)
BNão comeu(% doentes) A / B A - B
Ovos 83 30 2,77 53%
Arroz 76 67 1,13 9%
Queijo 71 69 1,03 2%
Salada deatum 78 50 1,56 28%
Gelado 78 64 1,21 14%
Risco relativo = razão de riscos
GE+ -
+ 83 17 100Ovos
- 30 70 100113 87 200
Re = 83 / 100 = 83%
Rne = 30 / 100 = 30%
RR = Re / Rne = 83 / 30 = 2,77
Risco relativo = razão de riscos
GE+ -
+ 83 17 100Ovos
- 30 70 100113 87 200
Re = 83 / 100 = 83%
Rne = 30 / 100 = 30%
RR = Re / Rne = 83 / 30 = 2,77
D NDE a b a+bNE c d c+d
a+c b+d
Re = a / (a+b)
Rne = c / (c+d)
RR = Re / Rne
Homens Mulheres
Taxa RR Taxa RR
JapãoFrançaCanadáGréciaHolandaDinamarcaPortugal
6450645670877300868189329168
11,001,101,131,341,381,42
3453353142415629475455325810
11,021,231,631,381,601,68
Taxa de mortalidade (/100 000/ano), 75-84 anos, 1994-97
RR = Te / Tne
Kesteloot H et al. Evolution of all-causes and cardiovascular mortality in the age-group 75-84 years in Europe during the period 1970-1996. Eur Heart J 2002;23:384-98
Risco relativo = razão de taxas
Casos Controlos
≥0,97 202 92 294WHR
<0,97 70 185 255
272 277 549
Incidência = ?
Azevedo A, Ramos E, von Hafe P, Barros H. Upper-body adiposity and risk of myocardial infarction. J Cardiovasc Risk 1999;6:321-5
Estudos caso-controlo
Odds
Se P for muito pequeno,Odds = P / (1 - P) ≅ P / 1 = P
P = 1/1000 => Odds = 1/999
P = 1/10 => Odds = 1/90,10 0,11
0,001 0,001001
Odds
Re = 83 / 100 => Oddse = 83 / 17
Rne = 30 / 100 => Oddsne = 30 / 70
GE+ -
+ 83 17 100Ovos
- 30 70 100113 87 200
RR = 83% / 30% = 2,77 => OR = (83/17)/(30/70) = 11,4
Odds ratio - baixo risco
Re = 8 / 100 => Oddse = 8 / 92
Rne = 3 / 100 => Oddsne = 3 / 97
GE+ -
+ 8 92 100Ovos
- 3 97 10011 189 200
RR = 8% / 3% = 2,7 => OR = (8/92)/(3/97) = 2,8
Azevedo A, Ramos E, von Hafe P, Barros H. Upper-body adiposity and risk of myocardial infarction. J Cardiovasc Risk 1999;6:321-5
Casos Controlos
≥0,97 202 92 294WHR
<0,97 70 185 255
272 277 549
Prevalência ca (E) = 202 / 272 Prevalência contr (E) = 92 / 277
Odds ratio = Odds ca / Odds contr = = = 5,80202 / 70 202 x 185
92 / 185 70 x 92
Odds ca (E) = 202 / 70 Odds contr (E) = 92 / 185
= = = =a / b a d a / c a d
c / d b c b / d b c
Coorte Caso-controlo
Desenvolvedoença
Nãodesenvolve
doença Casos Controlos
E a b Hx E a b
NE c d S/ hx E c d
= =Odds Odds de E desenvolver dça Odds Odds de ca ter hx E
ratio Odds de NE desenvolver dça ratio Odds de contr ter hx E
Estudo transversal
Azevedo A, Machado AP, Barros H. Tobacco smoking among Portuguese high-school students. Bulletin of the World Health Organization 1999;77:509-14
n Fumadores(%)
Odds ratio(IC 95%)
Escolaridade dos pais <4 4 5-12 >12
2678071304573
28,020,920,921,6
10,61 (0,40-0,94)0,57 (0,38-0,84)0,61 (0,39-0,95)
Família Nuclear Monoparental
2402528
20,427,0
11,27 (0,96-1,68)
Habitos tabágicos dos pais Não Só pai Só mãe Ambos
1340886185349
18,323,432,631,4
11,29 (1,00-1,66)1,88 (1,21-2,92)1,76 (1,26-2,48)
Medidas de impacto
Quanto da ocorrência (incidência) de doençapode ser atribuída a determinada exposição?
Quanto da ocorrência (incidência) de doençapodemos esperar prevenir caso se possaeliminar a exposição ao agente em causa?
Medidas de impacto
0
10
20
30
40
50
60
Expostos Não expostos
Incidênciadevida àexposição
Incidênciade base
Boice JD, Monson RR. Breast cancer in women after repeated fluoroscopic examinations of the chest.
J Natl Cancer Inst 1977;59:823-32
Exposição aradiação
Sim Não TotalCasos 41 15 56Pessoas-ano em risco 28 010 19 017 47 027Taxa (casos/10 000 PA) 14,6 7,9 11,9
Risco atribuível nos expostos
J Natl Cancer Inst 1977;59:823-32
RA = Te - Tne
= 14,6 / 10 000PA - 7,9 / 10 000PA
= 6,7 / 10 000PA
Exposição aradiação
Sim Não TotalCasos 41 15 56Pessoas-ano em risco 28 010 19 017 47 027Taxa (casos/10 000 PA) 14,6 7,9 11,9
Em 10000 expostas-ano em risco há 6,7 casos atribuíveis à radiação
Medidas de impacto
Que proporção da ocorrência (incidência) de doençapode ser atribuída a determinada exposição?
Que proporção da ocorrência (incidência) de doença podemos esperar prevenir caso se possaeliminar a exposição ao agente em causa?
Exposição aradiação
Sim Não TotalCasos 41 15 56Pessoas-ano em risco 28 010 19 017 47 027Taxa (casos/10 000 PA) 14,6 7,9 11,9
Risco atribuível % nos expostos
RA% = (Te - Tne) / Te
= (6,7 / 10 000PA) / (14,6 / 10 000PA)
= 45,9%
J Natl Cancer Inst 1977;59:823-32
Em cada 100 casos em expostas 45,9 são atribuíveis à radiação
Medidas de impacto
Numa sociedade onde ninguém estivesse estado expostoa tais radiações, mesmo que sejam responsáveis por
45,9% dos casos de cancro da mama que ocorrem nosexpostos, não se lhes poderia atribuir nenhum caso
Em termos populacionais, interessa uma medidaque exprima o excesso de incidência na população
total que é atribuível à exposição
(tanto maior quanto mais expostos houver)
Exposição aradiação
Sim Não TotalCasos 41 15 56Pessoas-ano em risco 28 010 19 017 47 027Taxa (casos/10 000 PA) 14,6 7,9 11,9
Risco atribuível populacional
RAp = Tt - Tne
= 11,9 / 10 000PA - 7,9 / 10 000PA
= 4 / 10 000PA
J Natl Cancer Inst 1977;59:823-32
Em 10000 pessoa-ano (e+ne) em risco há 4 casos atribuíveis à radiação
Exposição aradiação
Sim Não TotalCasos 41 15 56Pessoas-ano em risco 28 010 19 017 47 027Taxa (casos/10 000 PA) 14,6 7,9 11,9
Risco atribuível populacional
RAp = Tt - Tne
= 11,9 / 10 000PA - 7,9 / 10 000PA
= 4 / 10 000PA
J Natl Cancer Inst 1977;59:823-32
Em 10000 pessoa-ano (e+ne) em risco há 4 casos atribuíveis à radiação
Pe = 59,7%
Exposição aradiação
Sim Não TotalCasos 410 15 425Pessoas-ano em risco 280 100 19 017 299 117
Taxa (casos/10 000 PA) 14,6 7,9 14,2
Risco atribuível populacional
RAp = Tt - Tne
= 14,2 / 10 000PA - 7,9 / 10 000PA
= 6,3 / 10 000PA
J Natl Cancer Inst 1977;59:823-32
Em 10000 pessoa-ano (e+ne) em risco há 6,3 casos atribuíveis à radiação
Pe = 93,6%
Medidas de impacto
It = Ie*Pe + Ine*(1-Pe)RAp = It - Ine
= Ie*Pe + Ine*(1-Pe) - Ine
= Ie*Pe + Ine - Ine*Pe - Ine
=(Ie - Ine) * Pe
= RA * Pe
Medidas de impacto
Podemos exprimir em proporção o excesso de casos atribuíveis à
exposição a nível de toda a população:
RAp% = (TIt - TIne) / Tit
RAp% = (PIt - PIne) / PIt
Exposição aradiação
Sim Não TotalCasos 41 15 56Pessoas-ano em risco 28 010 19 017 47 027Taxa (casos/10 000 PA) 14,6 7,9 11,9
Risco atribuível populacional %
RAp% = (Tt - Tne) / Tt
= (4 / 10 000PA) / (11,9 / 10 000PA)
= 33,6%
J Natl Cancer Inst 1977;59:823-32
Em cada 100 casos (e+ne) 33,6 são atribuíveis à radiação
RAe > RApporque o impacto de remover a exposição
será sempre maior para os expostos do quepara a população total (constituída por uma
mistura de expostos e não expostos).
Medidas de impacto
Se num estudo de coorte a distribuição dos participantes por categorias de exposição for arbitrária, devido ao modo como seleccionámos osparticipantes (ex: 200 expostos+200 não expostos), não faz sentido calcular o RAp…
Medidas de impacto
a não ser que saibamos de outra fonte qual a verdadeira prevalência da exposição.
Medidas de impacto
Se It for conhecida de outra fonte e a distribuiçãodos controlos por categorias de exposição for representativa da população:
It = Ie*Pe + Ine*Pne
It = Ine*OR*Pe + Ine*Pne
Estudos caso-controlo:
Ine = It / (OR*Pe + Pne)
Medidas de impactoEstudos caso-controlo:
RA% = (Ie - Ine) / Ie= (Ie / Ie) - (Ine / Ie)= 1 - (1/RR)= (RR - 1) / RR≅ (OR - 1) / OR
Medidas de impactoEstudos caso-controlo:
RAp% = [P(e)*(OR-1)] / [P(e)*(OR-1) + 1]
(fórmula proposta por Levin)
Algebricamente equivalente a [I(t) - I(ne)] / I(t)
Quando não podemos usar a prevalência daexposição nos controlos para estimar a prevalência da exposição na população:
RAp% = P(e)casos* [(OR - 1) / OR]
Medidas de impacto
Quando a exposição é protectora,
FP = (Ine - Ie) / Ine
que exprime a proporção de casos em nãoexpostos que poderia ser evitada pela exposição
exemplo: eficácia vacinal
•O RR mede a força da associação:
– avaliar causalidade
•Uma vez assumida a relação causal exposição/doença, o RA usa-se para medir o impacto previsível de intervenções no âmbito daSaúde Pública
•A magnitude do RR por si só não permite prevera magnitude do RA
Interpretação das medidas de efeito
Taxa de mortalidade (/100 000 PA)
CA pulmão Dça coronária
FNF
14010
669413
RRRA
14130/100 000/ano
1,6256/100 000/ano
R.Doll, R.Peto. Mortality in relation to smoking: Twenty years’observations on male British doctors. BMJ 1976; 2: 1525.
Interpretação das medidas de efeito