MALIGNANT ANTERIOR MEDIASTINAL TUMORS
Key Points
Thymoma เปนเนองอกในโพรงอกทพบบอยทสด ชนดของ Thymoma ทางพยาธวทยาทพบบอยทสด คอ AB,B2
Thymoma A,AB ระยะ I,II ไมจดวาเปนมะเรง การรกษาหลกของ Thymoma คอการผาตด Seminoma เปนมะเรงทตอบสนองดตอการฉายแสง แตเนองจากมการกระจายไปอวยวะสวนอนไดเรว
การรกษาทดกวา คอ การฉายแสงรวมกบยาเคมบ าบด Nonseminoma และ Lymphoma การรกษาหลกเปนการใชยาเคมบ าบด CT scan ยงคงเปนการตรวจทคมคาและใหขอมลดพอสมควร เมอเปรยบเทยบกบ MRI และ PET ในการ
ตรวจมะเรงของ Mediastinum
ยกเวน Lymphoma FNA เปนการตรวจทไดประโยชนทางพยาธวทยา
Malignant Anterior Mediastinal Tumors
กายวภาควทยาและพยาธวทยา Mediastinum เปนอวยวะในชองอกทมขอบเขตดงน ดานบนเปนล าคอ, ดานลางเปนกระบงลม, กระดกหนาอก (sternum) อยดานหนาและดานหลงเปนกระดกสนหลงโดยมโพรงอก (Pleural space) ทงซายขวา เปนขอบเขตดานขางหรออกนยหนง ถดจากกระดกหนาอกและซโครงภายในชองอก (Thoracic Cavity) จะประกอบไปดวยโพรงอกซายขวาและโพรงหวใจ (Pericardial cavity) ซงทง 3 โพรงดงกลาวจะมเยอบางๆกนแยกจากกน Mediastinum คอ อวยวะทแทรกระหวางโพรงทง 3 ดงกลาว Shields เปนแพทยผแบง Mediastinum ออกเปน 3 สวน คอ Anterior, Middle (Visceral) และ Posterior (Paravertebral sulcus) Compartment ดงรปท 1. 1
รปท 1.
สวนดานหนา (Anterior Compartment) มขอบเขตดานหลงเปนเสนเลอดใหญ,เยอบหวใจ มอวยวะภายในเปนตอมทยมส,เสนเลอดหลงอก (mammary vessels) เนอเยอไขมน (Adipose tissue); Posterior
Compartment อยหลงจากขอบหนาของกระดกไขสนหลง ประกอบไปดวย เสนเลอดและเสนประสาทททอด ตามกระดกซโครง, เสนประสาท ซมพาเทตค และปมประสาท (Sympathetic chain and ganglia) สวน Middle
Compartment อยระหวางทงสองสวนดงกลาว และประกอบไปดวยอวยวะส าคญของโพรงอก คอ เสนเลอดใหญ, หวใจ และเยอบ, หลอดลม, หลอดอาหาร องคประกอบภายในของ Mediastinum ทง 3 ตาม ตารางท 1
ตารางท 1.
มะเรงของเนองอกในโพรงอก (Primary malignant mediastinal tumor) มกจะเกดกบโพรงอกดานหนา (Anterior Compartment) มากกวาอก 2 สวน 2 เนองอกในโพรงอกดานหนา ประกอบไปดวยเนองอกตางๆ ดงตารางท 2
ตารางท 2.
อยางไรกดในทนจะจ าเพาะเฉพาะเนองอกทจดวาเปนมะเรงดงน Thymoma
Thymoma เปนเนองอกทพบในโพรงอกบอยทสดประมาณ 50%ของเนองอกในโพรงอกดานหนาอายเฉลยของผปวย 55 ปพบนอยในเดกไมมความแตกตางระหวางเพศมกจะมอาการทางกายสวนอน (Parathymic Syndromes) รวมทพบบอยทสด คอ Myasthenia Gravis ประมาณ 45% (10-67%) ตามดวย Pure Red Blood Cell Aplasia และ Hypogammaglobulinemia (อยางละ2-5%) 3 ในทางกลบกน 10% ของผปวย MG จะมThymoma 4รวมมผพยายามจ าแนกเนองอกThymoma ตามพยาธวทยาหลายทาน ทนยมในปจจบนจะเปนการจ าแนกโดยองคการอนามยโลก ตงแตป ค.ศ 1999 5 ตามตารางท 3
ตารางท 3. WHO Classification of Thymomas and Carcinomas Arising in the Thymus
ชนดThymomaทพบมากทสด คอ ชนด B2 , AB (อยางละ 20-35%) ชนด A, B1 พบประมาณ 5-10% 6 และชนด C 10-25% 7 ส าหรบ Myasthenia Gravis ชนดของพยาธทพบในเนอเยอทตดออกมาสวนใหญ 80-90% จะเปน Thymic follicular hyperplasia8, Thymoma ทพบในผปวย MGอาจเปนชนด A, AB, B1 ถง B3 ทพบบอยทสดเปน ชนด B2 แตจะไมพบThymoma ชนด C ในผปวยในเหลานเลย ตามตารางท 4 9
ตารางท 4.
ท านองเดยวกนมแพทยจ าแนกเนองอก Thymoma ทางพยาธวทยาหลายแบบแตทไดรบการยอมรบมากทสดเปน Masaoka System ซงไดรบการดดแปลง ดงตารางท 5
10
ตารางท5 Modified Masaoka Clinical Staging of Thymoma
ในระบบการจ าแนกมะเรงรางกายสวนตางๆขององคการอนามยโลก จะจ าแนกตามระบบ TNM
Yamakawa ในปค.ศ 1991 จงเสนอการจ าแนกตาม TNM ตามตารางท 6
ตารางท 6 TNM Clinical Classification
Thymoma ชนด A และ AB ทอยในระยะ I, และII จดวาเปนเนองอกทไมใชมะเรง ชนด B1 ถอเปนมะเรงชนดไมรนแรง (Low malignancy) แตยงพบวามภาวะกลบเปนซ า (Local recurrence) หรอกระจายไปยงอวยวะอนไดแมผาตดไปแลวเกน 20 ป สวนชนด B2, B3, และ C จดเปนมะเรง Germ Cell Tumors
เนองอกชนดนเปนเนองอกของอวยวะสบพนธ อยางไรกดเนองอกชนดนสามารถเกดไดกบอวยวะทอยแนวกลางของรางกาย เชน หลงชองทอง (Retroperitoneum), โพรงอกดานหนาเปนต าแหนงทพบเนองอกนนอกอวยวะสบพนธ (Extragonadal Germ Cell Tumors ; EGCTs) บอยทสด 50-70%
13 มหลายทฤษฎทพยายามอธบายกลไกน เนองอก 60% ของ Mediastinal Germ Cell Tumors เปนเนองอก Teratoma ชนดไมรายแรง มกจะไมมอาการเมอตรวจพบจงอาจมขนาดโตมากจนคบทรวงอก เปนปญหาในการผาตดออก บางครงการผาตด
ดวยแผลดานขางทรวงอก (Thoracotomy) อยางเดยวไมเพยงพอ อาจตองเปดแผลผาตดตามขวางทางดานหนา ( Clamshell Incision) หรอ ท าผาตดทงดานหนาและดานขาง (Combined Thoracotomy and Median
Sternotomy ) อกประการหนง เนองอกชนดน แมจะไมใชมะเรง แตจะตดแนนกบอวยวะขางเคยงได เชน เยอบหวใจ 54%, ปอด 52%, เสนเลอดใหญ 30%, ตอมทยมส 23%
15 ท าใหการผาตดยงยากมากยงขน 40% ทเหลอของ Mediastinal Germ Cell จดเปนมะเรง จ าแนกเปน 2 ชนดใหญ คอ Seminoma ประมาณ 40% และ Nonseminoma ประมาณ 60%
1 มะเรงกลมนเกอบทงหมดเกดกบเพศชาย อาย 20-40 ป มจ านวนนอยมากทพบ
ในเพศหญง
Seminoma
เนองจากเปนมะเรงทโตชา ดงนนเมอตรวจพบมกจะมขนาดใหญ อยางไรกด 60-70% ของผปวยตรวจพบการกระจายไปยงอวยวะอน เชน ตอมน าเหลอง, กระดก, ปอด, ตบ, ไต, สมอง เมอตรวจพบกอนเนอครงแรก16
มะเรงชนดนผลการเจาะเลอด α - fetoprotein ( AFP ), β - Human Chorionic Gonadotropin ( β-HCG )
และ Lactic Dehydrogenase ( LDH ) มกจะปกต 10%ของผปวยมคา β -HCG สงเลกนอย (< 100
ng/ml)1,16
Nonseminoma
มะเรงชนดนยงจ าแนกแยกออกยอยเปน Teratocarinoma 41%, Endodermal sinus ( Yolk Sac
Tumor ) 35% , Choriocarcinoma 7% , Embryonal Cell Carcinoma 6 %, 11% มมะเรงหลายชนดในกอนเดยว 17 แตทงหมดมแนวทางรกษาเหมอนกน มะเรงกลมนเปนเนองอกทโตเรว และมการกระจายไปอวยวะอนทอยไกล ตงแตวนจฉยได (85-95%)
ต าแหนงทพบบอย คอ ปอด, เยอบโพรงอก, ตอมน าเหลองเหนอไหปลาราและในชองทอง, ตบ ทพบไดแตนอย คอกระดก, สมอง, ไต ประมาณ 90 % ของผปวยจะมผลตรวจเลอด AFP หรอ β -HCG สง ทกรายของผปวย Choriocarcinoma และบางรายของ Embryonal Cell Carcinoma จะมผล β -HCG สง สวน AFP จะพบสงใน Embryonal Cell Carcinoma และ Yolk Sac Tumors
18 และ80-90% ของผปวยกลมนจะมผล LDH สง
Mediastinal Lymphoma
แมมะเรงตอมน าเหลองทวไปแลวมหลากหลายชนด แตชนดทแสดงอาการดวยกอนใน Mediastinum โตจะม 3 ชนด
Hodgkin's Lymphoma
พบใน 2 ชวงอาย คอ 15-34 ป และมากกวา 55 ป อบตการณ โรคนไมเปลยนแปลงเลย ตลอดชวงหลายสบปทผานมาในประเทศสหรฐอเมรกา พบมะเรงนปละ ประมาณ 8,100 ราย ผปวยมกไมมอาการ แตมตอมน าเหลองบรเวณคอ, เหนอไหปลารา, และในทรวงอกโต 19 แตอาจมาดวยกอนใน Mediastinum ขนาดโตมาก 4
Primary Mediastinal B -Cell Lymphoma
พบในผปวยชวงอาย 3020
-40 ป 19 เพศหญงมากกวาชาย เกดจาก Medullary Thymic B Cell จงโต
ภายในตอมทยมส ลกลามไปยงอวยวะขางเคยง เชนปอด, เยอบหวใจ และผนงชองอกไดรวดเรว แตกลบพบการกระจายไปอวยวะทหางไกลไดนอย ยกเวน กรณ ระยะลกลามหรอกลบเปนซ า (Relapse)
Lymphoblastic Lymphoma
พบใน 2 ชวง คอ20 และ 70 ป และเพศชายมากกวาเพศหญง 2 เทา 19 เปนมะเรงตอมน าเหลองทมความรนแรงกวา 2 ชนด ขางตน 60-70% ของผปวยจะมาดวยกอนในทรวงอกขนาดใหญ โตเรว กดเบยดหลอดลม และเสนเลอดด าใหญ ( SVC ), 70% มน าในโพรงอก หรอเยอบหวใจ
อาการของโรค ผปวยอาจไมมอาการใดๆเชนผปวย Thymoma หนงในสามถง 60% ไมมอาการ 13
หรอไมมอาการแตมตอมน าเหลองตามรางกายสวนอนโต เมอฉายภาพรงสปอด พบกอนในโพรงอกเชน ผปวย Hodgkin's
Lymphoma อาการสวนใหญของผปวยทพบไดเสมอเนองจากกอนกดเบยดอวยวะใกลเคยง ท าใหเกด อาการเจบหนาอก, ไอ, เหนอย และลกลามไปยงเสนเลอดด าใหญ (SVC) ท าใหเกดอาการหนา, แขนบวม เปนเวลาเชามากกวาเวลาเยน, เสนเลอดทคอโปงพอง มกเกดกบมะเรงทโตเรว เชน Nonseminoma Germ Cell Tumor,
Lymphoma, อาการทางรางกายสวนอน เชน อาการทางสมอง, ปวดกระดกเนองจากมการแพรกระจายของมะเรง อาการเตานมโตขนในผชาย (gynaecomastia) เนองจากระดบฮอรโมน HCG สงขนในผปวย Nonseminoma
อาการกลามเนอออนแรงของโรค Myasthenia Gravis ซงพบถง 45% รวมกบผปวย Thymoma
การวนจฉยและตรวจคน ภาพรงสทรวงอกของผปวยเหลาน จะมรปรางกลมหรอรอยหนาตอหวใจ และเสนเลอดแดงใหญในทาดานขาง ซงเปนต าแหนงปกตของ Anterior Mediastinum กอนเนอถาขนาดใหญ อาจยอยไปในทรวงอกขางใดขางหนง กรณของ Thymoma พบไดนอยทจะโตไปทง 2 ขาง ของทรวงอก ในกลบกนถากอนเนอขนาดเลก และไมกดเบยดอวยวะขางเคยง ภาพรงสทรวงอก อาจไมสามารถแสดงกอนเนอได เนองจากถกเงาหวใจ และหลอดเลอดแดงใหญบดบง
Computed Tomography
มะเรงทโตชา เชน Thymoma หรอ Seminoma ระยะแรกทเนองอกยงลกลามไมถงผนง จาก CT scan จะเหนขอบชดเจน และมชนไขมนกนจากอวยวะขางเคยง ขณะทมะเรงระยะลกลาม (ระยะ III-IV) จะพบการลกล าเสนเลอดขางเคยง หรอปอด ท าใหเหนขอบไมชด 21
อยางไรกดมรายงานการศกษาวา จาก CT scan ทแสดงการลกลามไปยงอวยวะขางเคยงมผลบวกเทยม 20% และมผลลบเทยม กรณไมแสดงอาการลกล า 7%
12 ลกษณะเนอของ Seminoma และสวนมากของ Thymoma จะเปนกอนเนอเสมอกน (Homogeneous) แต Nonseminoma
หรอ บางรายของ Thymoma มลกษณะเนอภายในกอนไมสม าเสมอกน (Inhomogeneous) ได เนองจากมเลอดออก ภายในกอน หรอมการตายภายใน ( Central Necrosis ) เนองจากกอนโตเรว Thymoma พบมหนปน ( Calcification ) ได 22%, Jeong รายงานวาพบหนปนใน Thymoma ชนดลกลามมากกวาชนดไมลกลาม ( 31% ตอ 10% ) 22
Magnetic Resonance Imaging (MRI)
ใหทขอมลเพมจาก CT scan กรณของเหลวหรอไขมนทเปนองคประกอบของกอนเนอเหนไมชดเจนจาก CT scan 1 หรอใชแยกจากกอนทเปนความผดปกตของเสนเลอกในทรวงอก เชน เสนเลอดโปงพอง ส าหรบ Thymoma ผเชยวชาญสวนมากมความเหนวาการตรวจนไดประโยชนไมมาก 21 อยางไรกด Sakai ใช Dynamic MRI พบวาการตรวจนสามารถแสดงความแตกตางระหวางเนองอก Thymoma และNon Thymoma ได และยงแยกไดระหวางเนองอก Thymoma ระยะท I, II กบระยะลกลาม (III-IV)ได23
Positron Emission Tomography (PET)
กรณ Thymoma การตรวจนยงไมไดขอสรปวาจะไดประโยชนนกเนองจาก มรายงานผลบวกเทยมในผปวยทไมใช Thymoma แต PET สามารถแยกความแตกตางระหวาง ระยะลกลาม (I-IV) กบระยะแรกได21 กรณ Seminoma การตรวจนดกวา CT scan ในการประเมนผปวยหลงการรกษา Specificity 100% ตอ 74%, Sensitivity 80% ตอ 70 %24 สวน Nonseminoma การตรวจนภายหลงใหการรกษาดวยการฉายแสง หรอยาเคมบ าบดและยงมผลบวกแสดงวามเชอมะเรงอย20 เปนประโยชนตอการก าหนดแผนการรกษาตอไป ในท านองเดยวกนกรณ Lymphoma การตรวจนกไดประโยชนทงสามารถใหขอมลไดถกตองกวาการตรวจอน และเปลยนระยะของโรคหรอแผนการรกษาไดใน 20% ของจ านวนผปวย นอกจากนยงเปนประโยชนในการประเมนการตอบสนองการรกษา24
การตดชนเนอ (Biopsy)
เนองจากมะเรงเหลานสวนหนงการรกษาหลกคอการใชยาเคมบ าบดหรอฉายแสง จงมความจ าเปนทจะทราบผลพยาธวทยาเพอก าหนดแผนการรกษาตอไป อยางไรกดกรณตอไปนไมจ าเปนตองทราบผลชนเนอ แตท าผาตดเพอเอากอนเนอออกเลย จากผลการตรวจ CT scan หรอ MRI เขาไดกบ Teratoma ผอายมากกวา 40 ป ไมมลกษณะหรออาการเขาไดกบ Lymphoma ผลการตรวจ AFP และ β -HCG ปกต กอนเนอทพบรวมกบอาการกลามเนอออนแรงของโรค Myasthenia Gravis
Percutaneous fine needle aspiration (FNA)
เปนการตรวจทงายมอตราเสยงต าทสด และมโอกาสไดค าตอบทางพยาธวทยาสงในกรณ Thymoma หรอ Germ Cell Tumors แตอาจจะไมไดผลส าหรบ Lymphoma ทงในแงแยกจาก Thymoma และจากชนดของ Lymphoma1
Anterior Mediastinotomy
โดยทวไปจะท าหตถการนภายใตยาดมสลบ แตในบางครงสามารถกระท าโดยใชยาชาเฉพาะทได Mediastinoscopy
ตองท าโดยผมประสบการณเพราะอยใกลเสนเลอดใหญ
Thoracoscopic Biopsy (VATS)
หตถการนท าเมอพยายามวธอนแลวยงไมไดค าตอบทางพยาธวทยา
การรกษา Thymoma
การผาตดเปนการรกษาหลกของเนองอกน (90-95%) โดยเฉพาะระยะท I, II สวนระยะท III มผรวบรวมวาสามารถตดกอนเนอออกไดหมดเพยงครงหนง และระยะท IVเพยงหนงในส13 จงมผแนะน าใหยาเคมบ าบดกอนผาตด (Neoadjuvant Chemotherapy) ในระยะท III ทมการลกลามและบางรายของระยะท IV พบวามการตอบสนองตอการใหยา 79-100% และท าใหมโอกาสของการตดมะเรงได 36-69%25 ท านองเดยวกนกบผปวยทมการกลบเปนซ าหลงการรกษาควรใหยาเคมบ าบดกอนผาตด Port9 เสนอผปวย Thymoma ทขนาดโตกวา 5 ซม. ควรจะใหยาเคมบ าบดกอนผาตด ในกรณทมมะเรงเกนกวาผนงของกอน ( Masaoka IIB ) ควรพจารณาฉายแสงรวมกบยาเคมบ าบดหลงผาตด การตดกอนเนอออกมากทสดเทาทท าได (Surgical Debulking) ในระยะ III หรอ IV ยงไมมขอสรปชดเจน Seminoma
แมมะเรงชนดนตอบสนองดมากตอการฉายแสง แต 60-70% ของผปวยตรวจพบการกระจายไปยงอวยวะอนเมอตรวจพบมะเรงน16 ปจจบนแนวทางการรกษาจงเปลยนเปนยาเคมบ าบด มการศกษาของ Bokemeyer เปรยบเทยบการใชยาเคมบ าบดอยางเดยว, การฉายแสงอยางเดยว หรอรวมกน พบวาโอกาสอยได 5 ป ของผปวยเทากบ 86% ตอ 33% ตอ94%14 แนวทางการรกษาดวยการฉายแสงรวมกบยาเคมบ าบดจงเปนมาตรฐานการรกษาในปจจบน บทบาทของการผาตดของมะเรงนคอในกรณกอนขนาดเลกไมมการลกล าอวยวะอน อยางไรกดตองใหยาเคมบ าบดหลงผาตดเชนกน ไดมผเสนอใหท าผาตดในผปวยทยงมกอนเนอคงเหลอโตกวา 3 ซม. ภายหลงจากผปวยไดรบการฉายแสงรวมกบยาเคมบ าบดพบวามประโยชน 2 ประการ คอ พสจนวากอนทเหลอยงคงเปน Seminama หรอเปนเนอตายภายหลงการรกษา กอนมะเรงนอาจมสวนรวมกบ Nonsuminoma ไดโดยเฉพาะSeminoma ทมผลเลอดมคา β -HCG สงกวา
ปกต Nonseminoma
การรกษาหลกเปนยาเคมบ าบด ภายหลงการรกษา มการประเมนระยะโรค ( Restaging ) ดวย CT scan และผลเลอด AFB, β -HCG, LDH ถาผลเลอดเปนปกตและจากการตรวจ CT scan ไมพบกอนเนอเหลอเพยงตดตามการรกษา อยางไรกด 20% ของผปวยกลมนจะกลบเปนซ า ภายใน 2 ป17 กลมใหญของผปวยจะยงคงเหลอกอนเนอในโพรงอก ม 2 แนวทาง ทางหนง พจารณาผาตดเมอผลเลอดทง 3 ลงมาปกต1 อกทางท าผาตดแมผลเลอดยงคงสงอย17
ตามแผนภมแนวทางรกษา ผลพยาธวทยาของชนเนอจากการผาตดพบวา 25-66% จะยงคงเปนมะเรง Nonseminoma มบางสวนผลพยาธวทยาเปนมะเรงชนดอน เชน Adenocarcinoma สวนทเหลอเปนพงผด, เนอตาย หรอ Teratoma
แผนภม Management of malignant nonseminomatous germ cell tumors completion of initial chemotherapy
Lymphoma
บทบาทของศลยแพทยเปนเพยงพสจนทราบใหไดวนจฉยโรคเพราะการรกษาเปนยาเคมบ าบด Conclusion
มะเรงในทรวงอก แมจะแสดงดวยกอนเนอขนาดใหญ แตมเพยงบางชนดเทานนทการผาตดเปนแนวทางการรกษาหลก หรอเปนสวนเสรมการรกษาอน บทบาทของการวนจฉยโรคโดยเฉพาะใหไดผลพยาธวทยาทถกตองแมนย า จงมความส าคญมาก เพราะมะเรงเหลานตอบสนองตอการรกษาวธการตางๆ (การผาตด, การฉายแสง, การใหยาเคมบ าบด) แตกตางกน
Reference
1. Hoang CD, Kucharczuk JC, Shrager JB. Anterior Mediastinal Masses. In : Sellke FW, Dul
Nido PJ, Swanson SJ, editors. Sabiston & Speneer Surgery of The Chest. 8 th ed.
Philadelphia : Saunders Elsevier ; 2010.p633-44.
2. MeNamee CJ. Malignant Primary Anterior Mediastinal Tumors. In : Sugarbaker DJ, Bueno
R, Kraana MJ, Mentzer SJ, Zellos L, editors. Adult Chest Surgery. 1 st ed. New york:
McGraw-Hill Companies; 2009.p1154-8.
3. Detterbeck FC, Parsons AM, Thymic tumors.Ann Thorac Surgery 2004; 77: 1860-9.
4. Hasserjian RP, Strobel P, Maex A. Pathology of Thymic Tumors. Semin Thorac
Cardiovascula Surgery 2005;17(1): 2-11.
5. Rosai J. Histological typing of tumours of the thymus. In: Sobin LH, edittor WHO
International Classification of Tumours. Berlin and Heidelberg: Springer-Verlag; 1999 p 65.
6. Okumura M, Miyoshi S, Fujii Y, et al. Clinical and functional significance of WHO
classification on human thymic epithelial neoplasm. Am J Surgery Pathol 2001; 25:103-10 .
7. Chen G, Marx A, Wen-Hue, etal-New WHO histologic classification predicts prognosis of
thymic epithelial tumors. A Clinicopathologic Study of 200 thymoma cases from China.
Cancer 2002; 95: 420-9.
8. Muller-Hermelink HK, Marx A. Pathological aspects of malignant and benign thymic
disorders. Ann Med 1999;31(suppl2): 5-14.
9. Shields TW. Thymic Tumors. In: Shields TW, LociceroIII J, Reed CE, Feins RH, editors.
General Thoracic Surgery 7th ed Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins;2009. p1232-
62.
10. Masaoka A, Yamakawa Y, Niwa H, et al. Thymectomy and malignomcy. Eur J Cardiothotac
surgery 1994;8:251-3.
11. Yamakawa Y, Masaoka A, Hashimoto J, et al. A Tentative tumor-node metastasis
classification of thymoma. Cancer 1991; 68: 1984-7.
12. DeCamp Jr MM, Swamson SJ, Sugarbaker DJ. The Mediastinum. In ; Baue AE, Geha AS,
Hammond GL, Laks H, Naun heim KS, editors. Glenn's Thoracic and cardiovascular
Surgery 6th ed.Connecticut : Appleton & Lamge; 1996.p634-61.
13. Detterbeck FC, Pearson AM. Thymic Tumors: AP Review of current Diagnosis,
Classification and Treatment. In Patterson GA, Cooper JD, editors Pearson's Thoracic &
Esophageal Surgery. 3rd
ed.Philadelphia: Churchill Living stone; 2008.p1615-20.
14. Rice DC, Moram CA, Dabal RJ, Wood DE. Primary Seminomas of the Mediastinum. In:
Shields TW, LociceroIII J, Reed CE, Feins RH, editors. General Thoracic Surgery 7 th ed
Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins;2009.p2397-2403
15. Allen MS, Trastex VF, Pairoloro PC. Benign Germ Cell Tumors of the Mediastinum.
In:Shields TW, LociceroIII J, Reed CE, Feins RH, editors. General Thoracic Surgery 7th ed
Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins;2009.p2379-88.
16. Kesler KA. Germ Cell Tumors of the Mediastinum. In: Patterson A, Looper JD, Deslauricrs
J, Lerut, AM, Luketich JD, Rice TW, editors Pearson's Thoracic & Esophageal Surgery. 3 rd
ed.Philadelphia: Churchill Living stone; 2008.p1615-20.
17. Hainsworh JD, Greco FA. Nonseminomatous Malignant Germ Cell Tumors of the
Mediastinum. In Patterson GA, Cooper JD, editors Pearson's Thoracic & Esophageal
Surgery. 3rd ed.Philadelphia: Churchill Living stone; 2008.p12403-9.
18. Davis DR, Oldhan HN, Sabiston DC. The Mediastinum. In Sabiston DC, Spencer FC, editor.
Surgery of the Chest. 6 th ed. Philadelphig: W.B. Saunders; 1995 p576-611.
19. Fenske TS, Bartlett. Lymphoma of the Mediastinum. InPatterson A, Looper JD, Deslauricrs
J, Lerut, AM, Luketich JD, Rice TW, editors Pearson's Thoracic & Esophageal Surgery. 3 rd
ed.Philadelphia: Churchill Living stone; 2008.p172-22.
20. Smith S, Besien KV. Diagnosis and Treatment of Mediastinnal Lymphomas. In Shields TW,
LociceroIII J, Reed CE, Feins RH, editors. General Thoracic Surgery 7th ed
Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins;2009.p2379-88.
21. Maher MM, Shepard JO. Imaging of Thymoma. Semin Thorac Cardiovascular Surgery
2005; 17(1): 12-9.
22. Jeong YJ, Lee KS, Kim J, et al. Does CT of Thymic epithelial tumors enable us to
differentiate histologic subtypes and predict prognosis. AJ 2004; 183: 283-9.
23. Sakai S, Murayama S, Soeda H, et al. Differchtial diagnosis between thymoma and non-
thymoma by dynamic MR imaging. Acta Radiol 2002;43:262-8.
24. Puri V, Meyers BF. Utility of positron Emission Tomography in the Mediastinum: Moving
Beyond Lung and Esophagecal Cancer Staging. Thorac surg clin 2009; 19(1):7-15.
25. Wright CD, Kessler KA. Surgical Treatment of Thymic Tumors. Semin Thorac
Cardiovascular Surgery 2005;17(1):20-26.
Updated July 2011