PERMOHO A. Per
Saya mdilaksa I. SistII. SistIII. Jala
B. Per Saya mdilaksa I. SisII. PeIII. Sis Lo
NAMA PEPEMAJU TANDATADAN COP PERU
C - P5 - Pemeriksaa
ONAN PEMER
rmohonan P
mengesahkananakan dan b
tem Bekalan tem Bekalan an Dan Parit (
rmohonan P
mengesahkananakan dan b
tem Pencegamasangan Lifstem Retikulaoji Rawatan P
EMILIK/
ANGAN
UNDING
T
n Akhir I & II
BO (PEM
RIKSAAN AKH
Pemeriksaan
n kerja‐kerja ersedia untuk
Air Luaran (SAElektrik Luar(Jab. Kejuruter
emeriksaan
n kerja‐kerja ersedia untuk
ah Kebakaranf / Eskalator asi PembentuPembentunga
MAJLIJalan P
Tel : 07‐
Tarikh :
ORANG MERIKSA
HIR I & II
n Akhir I
infrastruktuk pemeriksaa
AJ) ran (TNB) raan / JKR)
n Akhir II
infrastruktuk pemeriksaa
n Aktif dan Pa(DOSH) ungan & an (IWK)
ISPERBPejabat Keraj‐6613054, 663
PERMOHAAN AKH
ur dan samban akhir :
(G13 (G16 (G17
ur dan samban akhir :
asif (JBPM) (G (G
BANDARjaan, 81000 K3 1511 Fax: 0
HONAN HIR I &
bungan bagi
3) ) 7)
bungan bagi
G8 & G9) (G11) 14 & G15)
RANKUKulaijaya, Joh07‐661 3057 (
II)
perkara di
perkara di
ULAIhor OSC)
P5PEMERIK
Akhir I
5 KSAAN I & II
bawah telahh siap
bawah telahh siap
MPKu / OSC
1. UNIT 1. Surat (L2. Borang3. Salinan
2. SYARI1. Surat P2. Lapora
3. TENAG1. Surat P2. Borang
4. JABAT1. Surat P1. Surat P2. Lapora Californ
5. JABAT1. Surat P2. Lapora Californ3. 1 set pe
6. SURU1. Surat P2. Borang
6. JABAT1. Surat P2. Borang3. Borang4. Borang5. Peraku6. Peraku7. Lampir8. Lapora9. 3 set B
C - P5 - Pemeriksaa
PUSAT SETEMLetter Head) Pg Permohonann Surat Kelulusa
IKAT AIR JOHPermohonan Pen‐laporan Pen
GA NASIONAPermohonan Peg H (Peraturan
TAN KERJA RAPermohonan PePermohonan Pen‐laporan Pennia Bearing Tes
TAN KEJURUTPermohonan Pen‐laporan Pennia Bearing Teselan plan `as‐b
HANJAYA KOPermohonan Peg Penyambunga
TAN BOMBA DPermohonan Peg Senarai Semag Bayaran Pemg Perakuan bagan pemasangaan pemasangaan C1,C2,C3 dan Penuh Pemeuku Operasi Bo
n Akhir I & II
SENARA(Bagi p
MPAT (OSC) ermohonan Pen Pemeriksaan an Kebenaran
HOR (SAJ) - Pemeriksaan Akgujian & Penta
L BERHAD (Temeriksaan Ak14), Akta Beka
AYA (JKR) - Jemeriksaan Akemeriksaan Akgujian & Pentast
TERAAN, MPKemeriksaan Akgujian & Pentast built’ dalam be
OMUNIKASI Memeriksaan AkanKomunikasi
DAN PENYELAemeriksaan Akak Permohonaneriksaan P.U. (gi Pemasanganan Sistem Keboan Sistem Keboan salinan Sijil eriksaan oleh Pomba bersama
AI SEMAKengeluar
emeriksaan AkAkhir I & IIMerancang, Pe
PEMERIPenyambungakhir I kepada SAauliahan
TNB) - Penyamkhir I kepada TNalan Elektrik 19
Jalan dan Parkhir I kepada JKkhir I kepada JKauliahan bagi k
Ku - Jalan dankhir I kepada Jaauliahan bagi k
ntuk (hard cop
MULTIMEDIA khir I kepada Nkepada NFP ya
PEMERIKAMAT MALAYkhir II kepada Jn PemeriksaanA) 207 bersam Semburanombaan & Elemombaan & ElemPerakuan Bah
PSP/SPa softcopy
K PEMERIran peng
hir I & II
elan Kejuruter
IKSAAN AKHan Meter AJ
mbungan ElekNB990 lengkap dii
rit KRKRketebalan Prem
n Parit ab. Kejuruteraaketebalan Prem
py & soft copy)
MALAYSIA (SFP yang dipilihang dipilih
KSAAN AKH
YSIA (JBPM)BPM Keselamatan
ma bayarannya
men Struktur dmen Struktur dan JBPM
KSAAN Agesahan c
aan, Pelan Ban
HIR I
ktrik
isi
mix, Ketebalan
anmix, Ketebalan
)
SKMM) h
IR II
Kebakaran
daripada Arkitedaripada Jurute
AKHIR ccc)
ngunan & Lans
Crusher Run d
Crusher Run d
ekera M & E
sema
kap
akan
sema
akan
sema
akan
sema
an
akan
sema
an
akan
sema
akan
sema
akan
Muka Suurat 1/2
MPKu / OSC
sambungan..
7. JABATAN KESELAMATAN & KESIHATAN PEKERJAAN (JKKP/DOSH) semakan 1. Surat Permohonan Pemeriksaan Akhir II kepada JKKP 2. Borang JKJ 105 3. Borang Pemeriksaan, JKJ166/JKJ167 4. Surat Kebenaran Pemasangan Lif Penumpang (DS‐153) daripada Ibu Pejabat JKKP 5. Pelan Rekabentuk Lif Penumpang yang telah diperaku sah
8. INDAH WATER KONSORTIUM (IWK) semakan 1. Surat Permohonan Pemeriksaan Akhir II kepada IWK 2. Borang WSIA / PDC 8 3. Dokumen Umum 4. Dokumen untuk Sistem Pembentungan Awam 5. Dokumen untuk Sistem Pembentungan Persendirian 6. Pelan As‐built 7. Pelan pecah tanah yang diluluskan
CATATAN *DOKUMEN / PELAN HENDAKLAH DISATUKAN DAN DIIKAT MENGIKUT JABATAN
Muka Surat 2/2
MPKu / OSC - P5 - Pemeriksaan Akhir I & II
PERMOHONAN PEMERIKSAAN AKHIR I * SISTEM BEKALAN ELEKTRIK LUARAN
(TENAGA NASIONAL BERHAD)
Pengurus Kawasan Tenaga Nasional Berhad Lot 6610, Jalan Senai‐ Kulai 81000 Kulaijaya, Johor
Tuan / Puan
Saya mengesahkan kerja‐kerja infrastruktur dan sambungan bagi Sistem Bekalan Elektrik Luaran bagi projek...................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
TAJUK PERMOHONAN
di atas Lot .................................... Mukim ................................... , Daerah Kulaijaya, Johor Untuk
Tetuan………………………………………………………….. telah siap dilaksanakan dan bersedia untuk
pemeriksaan akhir.
Bersama‐sama ini disertakan laporan pengujian dan pentauliahan yang telah disahkan oleh
perunding yang dilantik bagi sistem bekalan elektrik luaran.
Sekian, Terima Kasih
............................................................... ( Orang Utama Yang Mengemukakan )
Nama Perunding : ....................................
No. Pendaftaran : .....................................
Tairkh: ......................................................
MPKu / OSC - P5 - Pemeriksaan Akhir I & II
PERMOHONAN PEMERIKSAAN AKHIR I * SISTEM BEKALAN AIR LUARAN
(SYARIKAT AIR JOHOR) Pengarah SAJ Holdings Sdn. Bhd. Bangunan Ibu Pejabat SAJ, Jalan Garuda, Larkin, 80350 Johor Bahru
Tuan / Puan
Saya mengesahkan kerja‐kerja infrastruktur dan sambungan bagi Sistem Bekalan Air Luaran bagi projek...................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
TAJUK PERMOHONAN
di atas Lot .................................... Mukim ................................... , Daerah Kulaijaya, Johor Untuk
Tetuan………………………………………………………….. telah siap dilaksanakan dan bersedia untuk
pemeriksaan akhir.
Bersama‐sama ini disertakan laporan pengujian dan pentauliahan yang telah disahkan oleh
perunding yang dilantik bagi sistem bekalan air luaran.
Sekian, Terima Kasih
............................................................... ( Orang Utama Yang Mengemukakan )
Nama Perunding : ....................................
No. Pendaftaran : .....................................
Tairkh: ......................................................
MPKu / OSC - P5 - Pemeriksaan Akhir I & II
PERMOHONAN PEMERIKSAAN AKHIR I * JALAN DAN PARIT
(JABATAN KERJA RAYA) Pengarah JKR Johor, Pejabat Pengarah Kerja Raya Johor Aras 4, Parcel C3S Kota Iskandar, 79100 Nusajaya, Johor
Tuan / Puan
Saya mengesahkan kerja‐kerja infrastruktur dan sambungan bagi Jalan dan Parit bagi projek...................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... TAJUK PERMOHONAN
..........................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
................................................................................................................................................ di atas Lot .................................... Mukim ................................... , Daerah Kulaijaya, Johor Untuk
Tetuan………………………………………………………….. telah siap dilaksanakan dan bersedia untuk
pemeriksaan akhir.
Bersama‐sama ini disertakan laporan pengujian dan pentauliahan yang telah disahkan oleh
perunding yang dilantik bagi jalan dan parit.
Sekian, Terima Kasih
............................................................... ( Orang Utama Yang Mengemukakan )
Nama Perunding : ....................................
No. Pendaftaran : .....................................
Tairkh: ......................................................
MPKu / OSC - P5 - Pemeriksaan Akhir I & II
PERMOHONAN PEMERIKSAAN AKHIR I * JALAN DAN PARIT
(JABATAN KEJURUTERAAN, MPKu) Jabatan Kejuruteraan, Majlis Perbandaran Kulai, Jalan Pejabat Kerajaan, 81000 Kulaijaya, Johor
Tuan / Puan
Saya mengesahkan kerja‐kerja infrastruktur dan sambungan bagi Jalan dan Parit bagi projek............................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
TAJUK PERMOHONAN
di atas Lot .................................... Mukim ................................... , Daerah Kulaijaya, Johor Untuk
Tetuan………………………………………………………….. telah siap dilaksanakan dan bersedia untuk
pemeriksaan akhir.
Bersama‐sama ini disertakan laporan pengujian dan pentauliahan yang telah disahkan oleh
perunding yang dilantik bagi jalan dan parit.
Sekian, Terima Kasih
............................................................... ( Orang Utama Yang Mengemukakan )
Nama Perunding : ....................................
No. Pendaftaran : .....................................
Tairkh: ......................................................
MPKu / OSC - P5 - Pemeriksaan Akhir I & II
PERMOHONAN PEMERIKSAAN AKHIR I * PENYAMBUNGAN KOMUNIKASI
(NETWORK FACILITIES PROVIDER (NFP) Pengurus AGM Network Delivery Johor Selatan, Telekom Malaysia Berhad, Tingkat 4, Ibu Sawat Pandan, KM11.5, Jalan Kota Tinggi, 81100 Johor Bahru
Tuan / Puan
Saya mengesahkan kerja‐kerja infrastruktur dan sambungan bagi Penyambungan Komunikasi
bagi projek..................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
................................................................................................................................................. TAJUK PERMOHONAN
..........................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
di atas Lot .................................... Mukim ................................... , Daerah Kulaijaya, Johor Untuk
Tetuan………………………………………………………….. telah siap dilaksanakan dan bersedia untuk
pemeriksaan akhir. Kerja‐kerja infrastruktur komunikasi dalaman dan luaran telah dibuat
mengikut spesifikasi yang ditetapkan dan bersedia untuk penyambungan komunikasi.
Sekian, Terima Kasih
.............................................................. ( Orang Utama Yang Mengemukakan )
Nama Perunding : ....................................
No. Pendaftaran : .....................................
Tairkh: ......................................................
MPKu / OSC - P5 - Pemeriksaan Akhir I & II
BORANG PEMERIKSAAN AKHIR II * SISTEM PENCEGAH KEBAKARAN AKTIF & PASIF
*PEMASANGAN LIF / ESKALATOR - SISTEM RETIKULASI *PEMBENTUNGAN - LOJI RAWATAN PEMBENTUNGAN
Unit Pusat Setempat OSC, Majlis Perbandaran Kulai, Jalan Pejabat Kerajaan, 81000 Kulaijaya, Johor
Tuan / Puan
Saya mengesahkan kerja‐kerja infrastruktur dan sambungan bagi 1. Sistem Pencegah Kebakaran Aktif dan Pasif 2. Pemasangan Lif / Eskalator 3. Sistem Retikulasi Pembentungan ‐ Loji Rawatan Pembentungan
Bagi projek..................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
................................................................................................................................................. TAJUK PERMOHONAN
..........................................................................................................................................................
di atas Lot .................................... Mukim ................................... , Daerah Kulaijaya, Johor Untuk
Tetuan………………………………………………………….. telah siap dilaksanakan dan bersedia untuk
pemeriksaan akhir.
Bersama‐sama ini disertakan laporan pengujian dan pentauliahan yang telah disahkan oleh
perunding yang dilantik bagi skop kerja berkaitan
Sekian, Terima Kasih
.............................................................. ( Orang Utama Yang Mengemukakan )
Nama Perunding : ....................................
No. Pendaftaran : .....................................
Tairkh: ......................................................
MPKu / OSC - P5 - Pemeriksaan Akhir I & II
PERMOHONAN PEMERIKSAAN AKHIR II * SISTEM PENCEGAH KEBAKARAN AKTIF DAN PASIF
(JABATAN BOMBA DAN PENYELAMAT MALAYSIA) Pengarah, Ibu Pejabat, Jabatan Bomba Dan Penyelamat Malaysia, Negeri Johor Bahagian Pencegahan Dan Keselamatan Kebakaran, Jalan Kangkar Tebrau, 81100 Johor Bahru
Tuan / Puan
Saya mengesahkan kerja‐kerja infrastruktur dan sambungan bagi Sistem Pencegah Kebakaran
Aktif dan Pasif bagi projek............................................................................................................
.........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
TAJUK PERMOHONAN
di atas Lot .................................... Mukim ................................... , Daerah Kulaijaya, Johor Untuk
Tetuan………………………………………………………….. telah siap dilaksanakan dan bersedia untuk
pemeriksaan akhir.
Bersama‐sama ini disertakan laporan pengujian dan pentauliahan yang telah disahkan oleh
perunding yang dilantik bagi skop kerja berkaitan
Sekian, Terima Kasih
.............................................................. ( Orang Utama Yang Mengemukakan )
Nama Perunding : ....................................
No. Pendaftaran : .....................................
Tairkh: ......................................................
MPKu / OSC - P5 - Pemeriksaan Akhir I & II
PERMOHONAN PEMERIKSAAN AKHIR II * PEMASANGAN LIF / ESKALATOR
(JABATAN KESELAMATAN & KESIHATAN PEKERJAAN) Jabatan Keselamatan dan Kesihatan Pekerjaan, Tingkat 9, Menara TJB, Jalan Dato' Mohd Mufti, 80534, Johor Bahru, Johor
Tuan / Puan
Saya mengesahkan kerja‐kerja infrastruktur dan sambungan bagi Pemasangan Lif / Eskalator
bagi projek.......................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
TAJUK PERMOHONAN
di atas Lot .................................... Mukim ................................... , Daerah Kulaijaya, Johor Untuk
Tetuan………………………………………………………….. telah siap dilaksanakan dan bersedia untuk
pemeriksaan akhir.
Bersama‐sama ini disertakan laporan pengujian dan pentauliahan yang telah disahkan oleh
perunding yang dilantik bagi skop kerja berkaitan
Sekian, Terima Kasih
.............................................................. ( Orang Utama Yang Mengemukakan )
Nama Perunding : ....................................
No. Pendaftaran : .....................................
Tairkh: ......................................................
MPKu / OSC - P5 - Pemeriksaan Akhir I & II
PERMOHONAN PEMERIKSAAN AKHIR II * SISTEM RETIKULASI PEMBENTUNGAN
& LOJI RAWATAN PEMBENTUNGAN (INDAH WATER KONSORTIUM )
Pengurus Perakuan, Indah Water Konsortium Sdn. Bhd. 28‐ 02, Jalan Titiwangsa 3/1, Taman Tampoi Indah, 81200 Johor Bahru
Tuan / Puan
Saya mengesahkan kerja‐kerja infrastruktur dan sambungan bagi Sistem Retikulasi
Pembentungan /Loji Rawatan Pembentungan bagi projek............................................................
.........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
TAJUK PERMOHONAN
di atas Lot .................................... Mukim ................................... , Daerah Kulaijaya, Johor Untuk
Tetuan………………………………………………………….. telah siap dilaksanakan dan bersedia untuk
pemeriksaan akhir.
Bersama‐sama ini disertakan laporan pengujian dan pentauliahan yang telah disahkan oleh
perunding yang dilantik bagi skop kerja berkaitan
Sekian, Terima Kasih
.............................................................. ( Orang Utama Yang Mengemukakan )
Nama Perunding : ....................................
No. Pendaftaran : .....................................
Tairkh: ......................................................
MPKu / OSC - P5 - Pemeriksaan Akhir I & II
Senarai E
Tuan,
PEMERIKS
________
________
________
________
________
________
Tarikh pen
1. Sistem B2. Sistem B3. Jalan Da4. Penyam dikeluarka
Tarikh :___
Tarikh pen 5. Sistem 6. Pemasa7. Sistem dikeluarka
Tarikh :___ Nota : • NFP memb• Agensi tek
C - P5 - Pemeriksaa
daran Sepert
SAAN AKHIR
____________
____________
____________
____________
____________
____________
geluaran peng
Bekalan Air LuBekalan Elektran Parit mbungan Komu
n selewat‐lewa
____________
geluaran peng
Pencegah Kebangan Lif / EskRetikulasi Pem
n selewat‐lewa
____________
buat penyambunknikal hendaklah
n Akhir I & II
ti Di Lampiran
I & II BAGI CA
___________
___________
___________
___________
___________
___________
gesahan CCC ba
aran ik Luaran
unikasi
atnya 30 hari d
_____________
gesahan CCC ba
bakaran Aktif dalator mbentungan &
atnya 60 hari d
_____________
ngan bagi kerja‐h mengemukaka
MAJLIJalan P
Tel : 07‐
Ruj Tar
n
ADANGAN : (
____________
____________
____________
____________
____________
____________
agi skop kerja
(G13) (G16) (G17)
dari tarikh beri
_(Masukkan ta
agi skop kerja
dan Pasif
& Loji Rawatan
dari tarikh beri
_(Masukkan ta
‐kerja infrastrukan sesalinan pen
ISPERBPejabat Kera6613054, 66
ukan : ( ) Mrikh : ………
(tajuk permoho
___________
___________
___________
___________
___________
___________
:
ikut:
arikh pemaklum
:
Pembentunga
ikut :
arikh pemaklum
ktur komunikasingesahan CCC ke
BANDAajaan, 8100063 1511 Fax:
MPKu 4/2……………………………
onan)
___________
___________
___________
___________
___________
___________
man permohon
(G8 & G9) (G11) an (G14 & G
man permohon
epada OSC.
ARANK0 Kulaijaya, : 07‐661 305
…………….……‐……..
____________
____________
____________
____________
____________
____________
nan Pemeriksaa
15)
nan Pemeriksaa
KULAIJohor 57 (OSC)
PPEMER
AKHI
‐ OSC‐CCC(
___________
___________
___________
___________
___________
___________
an Akhir I)
)
_____
_____
_____
_____
_____
_____
an Akhir II)
P5 RIKSAAN IR I & II
Muka Suurat 1/3
MPKu / OSC
Rujukan : ( ) MPKu 4/2………………….……‐ OSC‐CCC( )
Sekian, terima kasih.
“BERKHIDMAT UNTUK NEGARA” COP Majlis Perbandaran Kulai :
(ASFAZILAH BINTI SAMAD) Pegawai Perancang Bandar dan Desa, Unit Pusat Setempat, b.p Yang Dipertua,
Majlis Perbandaran Kulai
Muka Surat 2/3
MPKu / OSC - P5 - Pemeriksaan Akhir I & II
MPKu / OSC - P5 - Pemeriksaan Akhir I & II
Lampiran..... 1. Pengarah J.KEJ Jabatan Kejuruteraan, Majlis Perbandaran Kulai 2. Pengurus Kawasan Tenaga Nasional Berhad TNB Lot 6610, Jalan Senai‐ Kulai 81000 Kulaijaya, Johor 3. Pengarah SAJ Holdings Sdn. Bhd. SAJ Bangunan Ibu Pejabat SAJ, Jalan Garuda, Larkin, 80350 Johor Bahru 4. Pengarah JKR Johor, JKR
Pejabat Pengarah Kerja Raya Johor Aras 4, Parcel C3S Kota Iskandar, 79100 Nusajaya, Johor
5. Pengurus AGM Network Delivery Johor Selatan, Telekom Malaysia Berhad, Tingkat 4, Ibu Sawat Pandan, KM11.5, Jalan Kota Tinggi, 81100 Johor Bahru
Muka Surat 3/3
6. Pengarah, BOMBA Ibu Pejabat, Jabatan Bomba Dan Penyelamat Malaysia, Negeri Johor Bahagian Pencegahan Dan Keselamatan Kebakaran, Jalan Kangkar Tebrau, 81100 Johor Bahru 7. Jabatan Keselamatan dan Kesihatan Pekerjaan, DOSH Tingkat 9, Menara TJB,
Jalan Dato' Mohd Mufti, 80534, Johor Bahru, Johor
8. Pengurus Perakuan, IWK Indah Water Konsortium Sdn. Bhd. 28‐ 02, Jalan Titiwangsa 3/1, Taman Tampoi Indah, 81200 Johor Bahru