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Comment rechercher une HTA d’origine rénale ?
M. BeaufilsCNCF 2009
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Quand rechercher une HTA d’origine rénale ?
Chez tout hypertendu, lors du bilan initialToutes les recommandations y insistentDe très loin la première cause d’HTA
secondaire (entre 2 et 5% des HTA selon les séries).
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Pourquoi rechercher une HTA d’origine rénale ?
Va influer sur le seuil et la cible thérapeutique
Le choix du traitement peut être différentLe traitement va influer sur le rythme de
progressionProbable insuffisance rénale au bout de
l’histoire, gestion particulière à prévoir
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Comment rechercher une HTA d’origine rénale ?
Il n’est pas interdit de palper les reins (PKD)Un dosage de la créatinineUne bandelette urinaireC’est tout !
[Je vous remercie de votre attention]
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La fonction rénale est-elle normale ?
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Évolution de la FG avec l’âge
Stevens LA NEJM 2006;354:2473-83
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Classification de la fonction rénale
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Mesures de GFR ?
Clearance d’une substanceEntièrement filtréeNi réabsorbée ni sécrétéeA taux plasmatique stableRecueil urinaire très précis
Dans ces conditions, égale à la filtration glomérulaire
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Mesures de GFR
Clearance de l’inuline: gold standard mais:Perfusion pour stabiliser taux plasmatiqueRecueil urinaire… Plusieurs périodesProcédure complexe
Iothalamate, EDTA, DTPA, iohexol…Éventuellement décroissance plasmatiqueFiabilité pas meilleure
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Clearance de la créatinine
Substance endogèneTaux plasmatique constant sur l’épreuveSécrétion tubulaire proximale, variableRecueil d’urines…
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Formules d’estimation
Cockroft et Gault: estimation de Cl Créat. [(140-âge) x Poids]/(72 x Scr) x 0,85 (si F)Indexer sur surface corporelle ou sur poids
idéalMDRD: estimation de GFR /1,73 m2
Equation plus complexePrise en compte âge, sexe, race
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Précision des formules
Froissart M et coll. JASN 2005;16:763-73
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Corrélation estimé/mesuré
Froissart M et coll. JASN 2005;16:763-73
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Attribution d’une catégorie inexacte
Froissart M JASN 2005;16:763-73
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Limites de ces formulesCockroft:
Surestime Ccr chez les obèsesSous-estime chez les vieuxNe jamais utiliser si oedèmes !Indexer sur SC ou sur poids idéal
MDRDPas parfait, mais sensiblement plus précis
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La protéinurie: où commence t’elle ?
Noter que le ratio protéinurie/créatinine en mg/mg équivaut à une estimation de la protéinurie des 24h
Recommandation Société de Néphrologie 2009
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Est-ce bien la peine de recueillir les urines de 24h ?
Ruggenenti P et al BMJ 1998;316:504-9
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Et la microalbuminurie ?Facteur (marqueur) de risque de néphropathie chez les
diabétiquesFacteur de risque vasculaire chez les hypertendusNe peut être considéré comme un élément de
dépistage des néphropathies. Dépistage systématique non recommandé sauf diabète
HAS 2005Halimi JM et coll Diab Metab 2007;33:303-9
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ConclusionDépistage indispensable d’une néphropathie
dans le bilan des hypertendus.Si fonction rénale normale et BU normale =
pas de néphropathie.Pas d’échographie sauf indication particulièreInterpréter la créatinine à l’aide des formules
adaptéesSi doute sur la protéinurie à la bandelette,
faire rapport protéinurie/créat sur échantillon matinal d’urine.