Looptraining voor
Claudicatio Intermittens
Sandra Jansen, arts- onderzoeker
23-11-2018
2
Belangenverstrengeling spreker
(potentiële)
belangenverstrengelingGeen
Voor bijeenkomst mogelijk
relevante relaties met bedrijvenn.v.t.
• Sponsoring of onderzoeksgeld
• Honorarium of andere
(financiële) vergoeding
• Aandeelhouder
• Andere relatie, namelijk …
• Nee
• Nee
• Nee
• Nee
3
4
Inhoud
• Wat is perifeer arterieel vaatlijden?
• Diagnostiek
• Stepped Care Model
• Risicofactoren
• Looptherapie
• Invasieve behandeling
5
Perifeer Arterieel Vaatlijden
Uitingen van atherosclerose in de arteriën
vanaf de aortabifurcatie
6
Epidemiologie
Wereldwijde prevalentie > 200 miljoen
Prevalentie stijgt sterk met de leeftijd
> ca. 85.000 bij 55-plussers (NL)
Premature atherosclerose < 50 jaar
vaker presentatie met kritieke ischemie
slechtere prognose
7
Atherosclerose
Intima
Media
Externa
8
Atherosclerose
chronisch beloop en/of acuut moment
plaqueruptuur leidt tot trombose en occlusie
> CVA, myocardinfarct, koud been
9
Atherosclerose = SYSTEEMZIEKTE
10
Classificatie PAV
11
Claudicatio Intermittens
Meest voorkomende symptoom PAV
Claudicare = hinken, mank lopen
Pijn, kramp of ongemak in de benen tijdens lopen,
verlicht door rust
‘etalagebenen’
12
Claudicatio Intermittens
Bil en heup: aortoiliacaal
Dij: aortoiliacaal of a. fem. communis
Bovenste 2/3e van kuit: a. fem. superficialis
Onderste 1/3e van kuit: a. poplitea
Voet: a. tibialis of a. peroneus
13
Claudicatio Intermittens
70-80% stabiele claudicatio
10-20% progressie
1-3% grote amputatie binnen 5 jaar
20% mortaliteit binnen 5 jaar
30% non-fataal event binnen 5 jaar
14
Mortaliteit PAV <> gezond
Asymptomatic PAD
20-50%
Atypical
leg pain
40-50%
Classic claudication
10-35%
Threatened limb
1-2%
1 year outcomes
Alive with
two limbs
50%
Amputation
25%
Cardiovascular mortality
25%
ACC/AHA 2005
Clinical presentation of PAD
in patients ≥50 years of age
Disease evolutionAsymptomatic disease Death
16
5-jaars all-cause mortality
17
Inhoud
• Wat is perifeer arterieel vaatlijden?
• Diagnostiek
• Stepped Care Model
• Risicofactoren
• Looptherapie
• Invasieve behandeling
18
Anamnese
• Aard van de klachten
– trekt weg met rust
– rustpijn
• Relatie met inspanning
– opstartpijn / stijfheid
• Progressief
• Houdingsonafhankelijk
– dd neurogene claudicatio
19
Anamnese
• Locatie klachten
• Enkelzijdig of beiderzijds
• Nachtpijn
– bengelen van de benen
– zittend slapen
• Mate van invalidering
• Risicofactoren
• Medicatie
• Comorbiditeiten
20
Lichamelijk onderzoek
• Trofische stoornissen
• Wondjes
• Palpatie
– pulsaties AFC / APOP / ATP / ADP
– motoriek & sensibiliteit
– temperatuur + capillary refill
21
Diagnose
Indien bij anamnese + LO géén enkele aanwijzing voor PAV wordt gevonden kan deze
diagnose met grote zekerheid worden uitgesloten!
LET OPBij aanwijzingen voor PAV altijd
de diagnose bevestigen met een Enkel-Arm Index (EAI)
22
Enkel Arm Index (EAI)
23
Enkel Arm Index (EAI)
EAI < 0,8 of gemiddelde van 3 bepalingen < 0,9
PAV vrijwel zeker
EAI tussen 0,9 en 1,0 PAV niet voldoende zeker
EAI > 1,1 of gemiddelde van 3 bepalingen > 1,0
PAV vrijwel uitgesloten
EAI > 1,5 Afwijkend (meetfout, rekenfout, diabetici)
24
Enkel Arm Index
EAI na inspanning
• Loopband (pijnvrij + maximaal)
↓ > 30mmHg enkeldruk
↓ > 20% EAI
Teendrukmeting indien EAI > 1.40
• Monckeberg sclerose (calcificatie tunica media) o.a. vaker bij diabetes en ernstig nierfalen
• TAI < 0,75 suggestief voor PAV
• Teendruk < 30mmHg = slechte wondgenezing
25
Beeldvorming
• = aanvullende diagnostiek
• Indicatie voor invasieve behandeling
• Lokaliseren + kwantificeren stenose
Duplex onderzoek
• Duplex = echografie + colour doppler ◊
• Stroomsnelheid meten vóór en na stenose
• Voordelen: non-invasief, relatief goedkoop
• Nadelen:
langdurig onderzoek
onderzoeker afhankelijk (leercurve)
Duplex onderzoek
• Stenose = significant als >50% ↓ diameter
• Dan pas ↓ flow en druk distaal v/d stenose
• PSV-ratio (peak systolic velocity) > 2,5
MRA
• MR – angiografie: magnetisch veld & iv contrast
• Voordelen:
non-invasief
geen röntgenstraling
• Nadelen:
langdurig onderzoek
relatief duur
geen calcificaties / stalen stents
CTA
• CT – angiografie: röntgenstraling, iv contrast
• Voordelen:
non-invasief
kortdurend onderzoek
3D reconstructie mogelijk ◊
• Nadelen:
stralenbelasting
nefrotoxisch
relatief duur onderzoek
Diagnostische waarde bij PAV
SENSITIVITEIT SPECIFICITEIT
MRA 95% 95%
CTA* 96% 94-98%
DUPLEX* 85 - 90% >95%
ESC PAD Guideline 2017
*Stenose > 50%
Digital Substraction Angiography
• Angiografie: katheter met arterieel contrast
• Voorheen gouden standaard
• Voordelen:
‘live’ beeld tijdens procedure
direct plaatsen stent
• Nadelen:
invasief
langdurend onderzoek
duur
32
Inhoud
• Wat is perifeer arterieel vaatlijden?
• Diagnostiek
• Stepped Care Model
• Risicofactoren
• Looptherapie
• Invasieve behandeling
33
Behandeldoelen
1. Reductie van cardiovasculaire mortaliteit en
morbiditeit
2. Verbetering van claudicatio
symptomen (loopafstand en kwaliteit van leven)
MedicatieLeefstijlbegeleiding
LooptherapieInterventie
34
Looptherapie of interventie?
Alle (inter)nationale richtlijnen adviseren looptherapie als primaire behandeling,
maar waarom?
35
Looptherapie of interventie?
Een interventie helpt iemand meteen, maar…
• Is dit voordelig op de lange termijn?
• En het andere been?
• Aandacht voor leefstijl?
• Inspanningscapaciteit, cardiopulmonaire fitheid,
balans/valpreventie?
36
Looptherapie vs endovasculair
Géén voordelen van endovasculaire behandeling!
Drie recente reviews over combinatietherapie
1. Betere resultaten na combinatietherapie
2. Slechts 1 studie toont voordeel combinatie
3. Alleen (mogelijk) voordeel op korte termijn
1JACC 2017 Pandey; 2Cochrane 2018 Fakhry; 3J Cardiovasc Surg 2018 Klaphake
Invasief = hoger risico op complicaties
Invasief = méér procedures
Br J Surg 2013 Fakhry
EJVES 2017 Hageman
37 x €29,50
= €1091,50
€8000 -
€11.000
Looptherapie vs endovasculair
EJVES 2017 Hageman
Gemiddelde kosten per patiënt
EJVES 2014 Fokkenrood
EJVES 2017 Hageman
€-
€2.000
€4.000
€6.000
€8.000
2009 2011
Fysiotherapeut
Arts
€ 3.4 miljoen
besparing/ jaar
in NL
-6%, p = 0.020
€ 7,300 € 6,885
* Mean costs of IC treatment in 2009 were updated to 2011 levels using the Dutch inflation index (http://statline.cbs.nl)
Gemiddelde kosten per patiënt
Stewart KJ, Hiatt WR, Regensteiner JG, Hirsch AT. Exercise training for claudication. N Engl J Med 2002; 347:1941-51.
Veiligheid
INITIËLE BEHANDELING VAN CLAUDICATIO INTERMITTENS:
• CARDIOVASCULAIR RISICOMANAGEMENT (HA)
• GESUPERVISEERDE LOOPTHERAPIE (FT)
• BIJ FALEN LOOPTHERAPIE VASCULAIRE INTERVENTIE (VCH)
INITIELE BEHANDELING VAN KRITIEKE ISCHEMIE:
• CARDIOVASCULAIR RISICOMANAGEMENT (HA)
• VASCULAIRE INTERVENTIE (VCH)
• EVT. AANGEVULD MET GESUPERVISEERDE LOOPTHERAPIE (FT)
Evaluatie na 3-6 maanden
Conservatieve behandeling
• CVRM (medicatie)• Leefstijl
GLTDiagnose
Vaatchirurg/huisarts Vaatchirurg/huisarts
1. Fokkenrood et al. 2015
• Gesuperviseerde looptherapie
• Medicatie compliance• Leefstijlbegeleiding
STEPPED CARE MODEL
Fysiotherapeut
Operatieve behandeling
Percutane behandeling
GLT
Vaatchirurg/radioloog
Vaatchirurg
Fysiotherapeut
43
Inhoud
• Wat is perifeer arterieel vaatlijden?
• Diagnostiek
• Stepped Care Model
• Risicofactoren
• Looptherapie
• Invasieve behandeling
Leeftijd
Geslacht
Etniciteit
Familiegeschiedenis en genetische invloeden
Homocysteïnemie
Atherosclerose
?Circulation 2015 PAD epidemiology
Risicofactoren PAV
Roken
Hypertensie
Hyperglykemie
Hypercholesterolemie
Obesitas
Fysieke inactiviteit
Modificeerbare risicofactoren
46
Diabetes mellitus
2-4x verhoogd risico op PAV
Erger / langer bestaand = sterkere relatie
Sterke verergering PAV
35% kans op acuut ischemisch been (versus 19%)
21% kans op amputatie (versus 3%)
Rozanski – Behavioral cardiology, J Am Coll Cardiol
2014
Psychosociale risicofactoren
Rozanski – Behavioral cardiology, J Am Coll Cardiol
2014
Belang aanpak risicofactoren
Modificeerbare risicofactoren
belangrijkste oorzaak
niet-overdraagbare chronische ziekten
50
Cardiovasculair risico management
Standaard voor ALLE patiënten met PAV
= BEST MEDICAL TREATMENT
• Leefstijl• Behandeling hypertensie en/of diabetes mellitus• Cholesterolverlager (statine)• Trombocytenaggregatieremmer (ascal, clopidogrel)
51
Cholesterolverlaging
Vermindert kans op ontstaan PAV, remt voortgang
Vermindert de kans op cardiovasculaire complicaties
25% reductie in vasculaire events (MI, CVA, sterfte)
bij standaard voorschrijven statine!
Dus: iedere patiënt met PAV een statine!
52
Inhoud
• Wat is perifeer arterieel vaatlijden?
• Diagnostiek
• Stepped Care Model
• Risicofactoren
• Looptherapie
• Invasieve behandeling
53
Looptherapie is niet nieuw
About intermittent walking and nerve
disturbances due to vascular disease
- Deutsche Zeitschrift Für Nervenheilkunde
Effect of daily muscular exercise in
patients with intermittent claudication
-The Lancet
Erb 1898
1966
54
Typen of looptherapie
Walking advice (WA)
Home-based exercise therapy (HBET)
Supervised exercise therapy (SET)
55
Waarom supervisie?
WA vs. SET
Hageman et al – Cochrane 2017
Supervisie werkt!
Maximal walking distance +210 meters
ten voordele van GLT na 3 maanden
HBET vs. SET
Supervisie werkt!
Hageman et al – Cochrane 2017
Maximal walking distance +120 meters
ten voordele van GLT na 3 maanden
Supervised vs. unsupervised
“Supervised exercise therapy shows statistically significant improvement
compared with unsupervisedexercise therapy regimens”
Hageman et al – Cochrane 2017
59
Doelen van GLT
Terugkrijgen fysieke capaciteit
Participeren in eigen omgeving (gepersonaliseerd)
Cardiovasculair risicomanagement
> leefstijlverandering = duurzaam
Zelfmanagement
Kwaliteit van leven verbeteren
Fase Frequentie Duur Sessies
Start 3x / week 4 weken 12
Training 1-2 / week 8 weken 8-16
Onderhoud 1-2 / maand 40 weken 9-18
KNGF guidelines
Structuur van GLT
Cochrane 2014 Lauret
Alternatieven GLT
62
Evaluatie
Functional (or pain free) walking distance
Maximal walking distance
Quality of Life questionnaire
Controle bij verwijzend specialisme
63
Veiligheid GLT
2015 review of literature
8 adverse events on 82.725 training hours
No routine cardiac screening
Gommans et al – J Vascular Surgery 2015
64
ClaudicatioNet
Opgericht in 2011
2000 fysiotherapeuten
10-15.000 patiënten per jaar
65
ClaudicatioNet
3-jarig specialisatie programma
3-daagse cursus motivational interviewing
Leefstijl (incl. stoppen met roken)
Jaarcongressen
Up-to-date portfolio’s
Actieve participatie
Digitaal verwijssysteem
71
Inhoud
• Wat is perifeer arterieel vaatlijden?
• Diagnostiek
• Stepped Care Model
• Risicofactoren
• Looptherapie
• Invasieve behandeling
72
Type interventie
Endovasculair
Interventieradioloog of vaatchirurg
‘dotter’, ballon, stent
Operatief
Endarteriëctomie of bypass chirurgie
73
Endovasculair
74
Endarteriëctomie
75
Bypass chirurgie
76
Bypass chirurgie
77
Bypass chirurgie
DANK U