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LITIASIS COLEDOCIANA
Dra. Ana Pino Dr. Marcelo Viola Malet
Dr. Carlos Varela
LITIASIS BILIAR
IMPORTANCIA DEL TEMA
ALTA PREVALENCIA
* Chile lugar de mayor frecuencia mundial
* EEUU 15% de la población general
* Italia 16% de la población general (Micol estudio multicéntrico)
ELEVADO COSTO SOCIAL
LITIASIS BILIAR EPIDEMIOLOGÍA
*Mayor prevalencia en sexo femenino
*Aumento de frecuencia en forma lineal, con la edad
* incidencia: Chile y EEUU
*Baja incidencia: Este de África
LITIASIS BILIAR
PATOGENIA
*Enfermedad primariamente metabólica
*Por alteración de componentes habituales de la bilis :
* Sales biliares
* Lecitina
* Colesterol
Bilis litógena Estasis
Nucleación
LITIASIS BILIAR
TIPOS DE CÁLCULOS
anomalías metabolismo bilirrubina
Pigmentarios (15%) bilirrubinato de calcio
pigmentos derivados de catabolismo de Hb.
Colesterol (75%) alteración metabolismo sales biliares y
colesterol.
Mixtos (10%) pigmentos biliares y colesterol.
LITIASIS BILIAR FORMACIÓN CÁLCULOS PIGMENTARIOS
Exceso de bilirrubina libre debido a:
Excreción hepática bilirrubina libre.
Deficiencia de factores solubilizadores de bilirrubina libre.
Descomposición bilirrubina en Br. libre por acción bacteriana.
LITIASIS BILIAR
FORMACIÓN CÁLCULOS DE COLESTEROL
Tres etapas:
1. Sobresaturación biliar de colesterol.
2. Precipitación y nucleación de colesterol biliar.
3. Crecimiento y agregación de colesterol.
LITIASIS BILIAR
CRECIMIENTO Y AGREGACION DE CRISTALES DE
COLESTEROL
* Calcio
* Mucina biliar
* Estasis vesicular
Facilitan crecimiento y agregación de microcristales
LITIASIS BILIAR
FACTORES DE RIESGO
EDAD envejecimiento
SEXO femenino
EMBARAZO
ESTEROIDES SEXUALES
OBESIDAD (2-3 veces má frecuente)
DIETA
DROGAS HIPOLIPEMIANTES
RESECCION ILEON DISTAL
ILEITIS
LITIASIS VESICULAR
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
No existe uniformidad
La mayoría de los estudios plantea:
Solo 1-4% de pacientes asintomáticos desarrollará síntomas en el próximo año.
El 70% no presentará síntomas en toda su vida.
(FRIEDMAN 1993)
LITIASIS VESICULAR
Probabilidad de desarrollar síntomas :
GRACE- RONSOHOFF (MICHIGAN-1982)
n-123 t -15 años
5 años -10%
10 años- 15%
15 años- 18%
GREPCO (ROMA -1984)
n-151 t -10 años
2 años -12%
4 años -17%
10 años -26%
LITIASIS VESICULAR
FRENDICK -1993
RONSOHOFF AND GRACE -1993
No se justifica Colecistectomía en pacientes
asintomáticos, salvo excepciones.
LITIASIS VESICULAR PRESENTACIÓN CLÍNICA
ASINTOMÁTICOS
SINTOMÁTICOS HISTORIA DE CÓLICO HEPÁTICO:
Dolor que aparece post ingesta de excito-biliares,
tipo cólico, localizado en hipocondrio derecho,
con irradiación a dorso, acompañado de naúseas
o vómitos, que cede con antiespasmódicos
Debido a obstrucción transitoria del cístico por un
cálculo
EPISODIO AGUDO- COLECISTITIS AGUDA
LITIASIS COLEDOCIANA
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
El 10-15% de los pacientes con litiasis vesicular asocian
litiasis coledociana
El 50% de los pacientes se presentan asintomáticos
Los cuadros sintomáticos pueden ser con signos
orientadores, con episodio de colangitis aguda o debutar
con cuadro de pancreatitis
LITIASIS COLEDOCIANA
La litiasis coledociana puede ser :
Primitiva (30%) se originan en el colédoco
resultado de estasis e infección
generalmente a cálculo único
Secundaria (70%) migrada desde la vesícula biliar
generalmente a cálculos múltiples
Persistente luego de colecistectomía que pasa inadvertido
LITIASIS COLEDOCIANA
PRESENTACIÓN CLÍNICA ASINTOMÁTICOS
SINTOMÁTICOS:
Dolor localizado en epigastrio
Pérdida de selectividad dolorosa
Historia de coluria, hipocolia, fiebre
EPISODIO AGUDO- COLANGITIS AGUDA
LITIASIS BILIAR
EXÁMENES PARACLÍNICOS
ECOGRAFÍA DE ABDOMEN
Ventajas: bajo costo
fácil realización
elevada sensibilidad
Desventajas: técnico dependiente
LITIASIS BILIAR EXÁMENES PARACLÍNICOS
ECOGRAFÍA DE ABDOMEN
A NIVEL DE VÍA BILIAR ACCESORIA
• Sensibilidad 98-99% para diagnóstico de litiasis
• Visualiza los cálculos como imagen hiperecogénica
con cono de sombra posterior
• Define tamaño, número, topografía y movilidad de los
cálculos
• Evalúa dimensiones de la vesícula biliar, tamaño y
grosor parietal
LITIASIS BILIAR
EXÁMENES PARACLÍNICOS
ECOGRAFÍA DE ABDOMEN
A NIVEL DE VÍA BILIAR PRINCIPAL • Signos directos (evidencia de cálculos)
Sensibilidad 70% en sector proximal
30% en sector distal
• Signos indirectos
Dilatación de vía biliar intra-extra hepática (7mm)
LITIASIS BILIAR
EXÁMENES PARACLÍNICOS
FUNCIONAL Y ENZIMOGRAMA HEPÁTICO
Sistemático?
Si existen signos de compromiso de VBP
Si condiciona la exploración intraoperatoria
Evaluar : * Fosfatasa alcalina
* Colesterol total
* Bilirrubina total y sus fracciones (BD-BI)
LITIASIS BILIAR TRATAMIENTO QUIRÚRGICO COLECISTECTOMÍA Y EXPLORACIÓN DE VBP
TRATAMIENTO DE ELECCIÓN
Único que elimina cálculos y suprime su
formación.
riesgo de complicaciones.
recurrencia dolorosa.
LITIASIS BILIAR
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA “GOLD STANDARD”.
SIEMPRE QUE CONTEMOS CON MATERIAL ADECUADO Y
EQUIPO ENTRENADO
Hígado
Colon Vesícula biliar
LITIASIS BILIAR
LITIASIS BILIAR
LITIASIS BILIAR
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
VENTAJAS :
Rápida recuperación. Menor convalescencia
Menor dolor postoperatorio
Menor índice de complicaciones parietales
Mejor resultado cosmético
Menor estancia hospitalaria?
Posibilidad de conversión
LITIASIS COLEDOCIANA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
TÁCTICA
Colecistectomía
Exploración de vía biliar principal mediante colangiografía
intraoperatoria. Si existen cálculos en su interior se debe
realizar la extracción de los mismos mediante diferentes
métodos: 1,2,3 y 4
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO TÁCTICA
1. Extracción vía trans-cística dependiendo de tamaño y número de cálculos y de la anatomía favorable del cístico
LITIASIS BILIAR
LITIASIS BILIAR
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO TÁCTICA
2. Coledocotomía, extracción de cálculos y coledocostomía
sobre tubo de Kehr. Requiriendo para su realización de un
colédoco dilatado (10mm.) y con paredes gruesas para
evitar la estenosis
Tubo de Kehr Colangiogafía
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO TÁCTICA
3. Derivación bilio- digestiva mediante colédoco-duodeno anastomosis. Planteable si existe dilatación de vía biliar >20mm., empedrado coledociano, y en pacientes mayores de 60 años
LITIASIS BILIAR
LITIASIS BILIAR
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO TÁCTICA
4. Frente a un cálculo enclavado que no es posible su
extracción por vía coledociana o transcística se pueden
plantear :
•Papilotomía quirúrgica transduodenal
•Papilotomía endoscópica retrógrada intraoperatoria
Independientemente del procedimiento realizado debe
asegurarse una vía biliar libre y expedita
LITIASIS BILIAR
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO COMPLICACIONES
Lesiones viscerales : duodeno, colon
Lesión VBP
Hemorragia
Parietales : *hematoma
*infección
*dehiscencia de herida operatoria
LITIASIS BILIAR
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
COLANGIOGRAFÍA ENDOSCÓPICA RETRÓGRADA Y
PAPILOTOMÍA
Tasa de éxito en extraer cálculos del colédoco es de 90%
Tasa de mortalidad del 1%
Tasa de morbilidad del 6-10%
LITIASIS BILIAR TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
COLANGIOGRAFÍA ENDOSCÓPICA RETRÓGRADA Y
PAPILOTOMÍA
INDICACIONES
Pacientes con cálculos de colédoco asociado
a cálculos vesiculares que presentan un alto
riesgo quirúrgico.
Pacientes colecistectomizados
con litiasis coledociana