L’INFIRMIER L’INFIRMIER ET LE PATIENT ET LE PATIENT
POLYTRAUMATISE EN POLYTRAUMATISE EN REANIMATIONREANIMATION
Aurélie ROYER, Cadre de Santé, Aurélie ROYER, Cadre de Santé,
Réanimation chirurgicale, Groupe hospitalier Réanimation chirurgicale, Groupe hospitalier Bicetre Bicetre
LES OBJECTIFS PEDAGOGIQUESLES OBJECTIFS PEDAGOGIQUES
Connaître les spécificités des soins Connaître les spécificités des soins infirmiers donnés aux patients infirmiers donnés aux patients polytraumatiséspolytraumatisés
Développer ses connaissances en Développer ses connaissances en réanimation chirurgicales réanimation chirurgicales
Gérer son stress pour développer des Gérer son stress pour développer des compétences cliniques, compétences cliniques, professionnellesprofessionnelles
Législation Législation Article R. 4311-5Article R. 4311-5
Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier ou l'infirmière Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes ou dispense les soins suivants visant à accomplit les actes ou dispense les soins suivants visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement et comprenant son la personne et de son environnement et comprenant son information et celle de son entourageinformation et celle de son entourage
12° Installation du patient dans une position en rapport 12° Installation du patient dans une position en rapport avec sa pathologie ou son handicap ;avec sa pathologie ou son handicap ;
15° Aspirations des sécrétions d'un patient qu'il soit ou non 15° Aspirations des sécrétions d'un patient qu'il soit ou non intubé ou trachéotomiséintubé ou trachéotomisé
19° Recueil des observations de toute nature susceptibles 19° Recueil des observations de toute nature susceptibles de concourir à la connaissance de l'état de santé de la de concourir à la connaissance de l'état de santé de la personne et appréciation des principaux paramètres personne et appréciation des principaux paramètres servant à sa surveillance : température, pulsations, servant à sa surveillance : température, pulsations, pression artérielle, rythme respiratoire, volume de la pression artérielle, rythme respiratoire, volume de la diurèse, poids, mensurations, réflexes pupillaires, réflexes diurèse, poids, mensurations, réflexes pupillaires, réflexes de défense cutanée, observations des manifestations de de défense cutanée, observations des manifestations de l'état de conscience, évaluation de la douleur ;l'état de conscience, évaluation de la douleur ;
LEGISLATIONLEGISLATIONArticle R. 4311-7Article R. 4311-7
L'infirmier ou l'infirmière est habilité à pratiquer les L'infirmier ou l'infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d'une prescription actes suivants soit en application d'une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d'un quantitative, datée et signée, soit en application d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin :établi, daté et signé par un médecin :
22° Soins et surveillance d'un patient intubé ou 22° Soins et surveillance d'un patient intubé ou trachéotomisé, le premier changement de canule de trachéotomisé, le premier changement de canule de trachéotomie étant effectué par un médecin ;trachéotomie étant effectué par un médecin ;
30° Vérification du fonctionnement des appareils de 30° Vérification du fonctionnement des appareils de ventilation assistée ou du monitorage, contrôle des ventilation assistée ou du monitorage, contrôle des différents paramètres et surveillance des patients différents paramètres et surveillance des patients placés sous ces appareils ;placés sous ces appareils ;
DEFINITION
Patient présentant des lésions traumatiques mettant en jeu le pronostic vital, soit chacune par elle-même soit par leur association.
Difficultés de prise en charge : pronostic vital engagé, lésions multiples, hiérarchiser la prise en charge
SANTE PUBLIQUE
Quelques chiffres : Taux de mortalité : de 10 à 50 % Décès immédiats : lésions cérébrales
majeures, traumatismes médullaires, atteintes du cœur et des gros vaisseaux,
Décès précoces : hémorragie, hypoxie, Décès tardifs : infections et
complications métaboliques.
QUELS PATIENTS AU QUELS PATIENTS AU DECHOCAGE?DECHOCAGE?
AVP (piéton, voiture, moto, vélo, AVP (piéton, voiture, moto, vélo, scooter)scooter)
Majorité des patientsMajorité des patients Défénestration (volontaire ou pas )Défénestration (volontaire ou pas ) Plaies par arme à feu etc…Plaies par arme à feu etc… Patients de grande garde de Patients de grande garde de
neurochirurgicaux neurochirurgicaux Catastrophes naturelles (haiti)Catastrophes naturelles (haiti)
OU LES PATIENTS SONT-ILS OU LES PATIENTS SONT-ILS ACCUEILLIS ?ACCUEILLIS ?
En SSPI : Zone de déchocage, aire En SSPI : Zone de déchocage, aire d’accueil du polytro, proximité d’un d’accueil du polytro, proximité d’un bloc opératoire fondamentale et bloc opératoire fondamentale et d’équipes chirurgicales d’équipes chirurgicales pluridisciplinairespluridisciplinaires
QUEL MATERIEL SUR LE QUEL MATERIEL SUR LE DECHOCAGE ?DECHOCAGE ?
Ventilateur performant, scope, PSE, Ventilateur performant, scope, PSE, Echographe, striker, level one, aspiration Echographe, striker, level one, aspiration douce et forte, prise d’air, d’O2 et de vide douce et forte, prise d’air, d’O2 et de vide
Chariot d’urgence : drogue d’urgence et Chariot d’urgence : drogue d’urgence et matériel d’urgence ( intubation ect…)matériel d’urgence ( intubation ect…)
Vérification à chaque prise de poste par Vérification à chaque prise de poste par l’IDE sera ce jour ou cette nuit la référente l’IDE sera ce jour ou cette nuit la référente de l’accueil : responsabilité professionnellede l’accueil : responsabilité professionnelle
EN PRATIQUE : comment se EN PRATIQUE : comment se passe l’accueil d’un passe l’accueil d’un
polytraumaisé ? polytraumaisé ? Le MAR reçoit 1 appel du SAMULe MAR reçoit 1 appel du SAMU Il accepte le polytrau en fonction de Il accepte le polytrau en fonction de
la gravité des lésions et de la la gravité des lésions et de la disponibilité des équipes disponibilité des équipes chirurgicales. chirurgicales.
Il prévient l’infirmière réferente ce Il prévient l’infirmière réferente ce jour là de l’accueiljour là de l’accueil
UNE REGLE UNE REGLE
Le polytraumatisé est hypovolémique Le polytraumatisé est hypovolémique et porteur d’une lésion du rachis et porteur d’une lésion du rachis jusquà preuve du contrairejusquà preuve du contraire
QUEL ROLE DE QUEL ROLE DE L’INFIRMIER ?L’INFIRMIER ?
Deux mots : organisation et rapidité Deux mots : organisation et rapidité Détermine qui sera son second au niveau Détermine qui sera son second au niveau
infirmier, quel aide soignant sera aussi infirmier, quel aide soignant sera aussi disponibledisponible
Vérifie une dernière fois la zone d’accueil Vérifie une dernière fois la zone d’accueil d’urgence, d’urgence,
Appel la banque du sang, la radio Appel la banque du sang, la radio Prépare le bilan sang standard, le bilan Prépare le bilan sang standard, le bilan
radio, les drogues standards, sort les kits de radio, les drogues standards, sort les kits de pose de KTC, KTA, drain thoracique, pose de KTC, KTA, drain thoracique,
ARRIVEE DU MALADEARRIVEE DU MALADE
Présence de l’IDE référente, de la seconde, Présence de l’IDE référente, de la seconde, du MAR ( si le médecin n’est pas là : le du MAR ( si le médecin n’est pas là : le prévenir), de l’interne, de l’aide-soignant, prévenir), de l’interne, de l’aide-soignant,
Début d’une course contre la montre, Début d’une course contre la montre, chacun doit savoir ce qu’il a à faire, chacun doit savoir ce qu’il a à faire,
Les autres malades de l’IDE référente Les autres malades de l’IDE référente doivent être surveillés par une autre doivent être surveillés par une autre collègue, collègue,
De même pour les autres patients de la De même pour les autres patients de la SSPISSPI
COMMENT ARRIVE LE COMMENT ARRIVE LE PATIENT ?PATIENT ?
2 VVP de gros calibre : 14 G, 2 VVP de gros calibre : 14 G, Perfusé avec du serum phy à 9 %,Perfusé avec du serum phy à 9 %, IOT : en fonction de la gravité du IOT : en fonction de la gravité du
polytraumatisme, polytraumatisme, Sonde Orogastrique, Sonde Orogastrique, Minerve rigide, Minerve rigide, Immobilisation des foyers de fracturesImmobilisation des foyers de fractures Mobilisation en monobloc strict : respecte Mobilisation en monobloc strict : respecte
absolu de l’axe tête cou bassinabsolu de l’axe tête cou bassin
A SON ARRIVEEA SON ARRIVEE
Interne pose : KTA et KTC en fémoral ( pas Interne pose : KTA et KTC en fémoral ( pas de contrôle radio, accès artériel silultané, de contrôle radio, accès artériel silultané, possible même si trouble de l’hémostase)possible même si trouble de l’hémostase)
En fonction intubation ou pas En fonction intubation ou pas MAR fait écho abdo, des champs MAR fait écho abdo, des champs
pulmonaires, péricardique, doppler pulmonaires, péricardique, doppler transcrânientranscrânien
IDE sert interne, la 2IDE sert interne, la 2ièmeième prépare les drogues prépare les drogues si besoin, fait les bilans, commande les CG si besoin, fait les bilans, commande les CG et transfuse en cas de besoinet transfuse en cas de besoin
LE BILAN BIOLOGIQUELE BILAN BIOLOGIQUE
NFS, Iono, GDS, NFS, Iono, GDS, Toxiques sanguins et urinaires, Toxiques sanguins et urinaires, BHCG (toute femme en âge de BHCG (toute femme en âge de
procréer = enceinte), procréer = enceinte), Groupe sanguin et RAIGroupe sanguin et RAI Hémostase, Hémostase, ECG, ECG,
BILAN RADIO A COMPLETERBILAN RADIO A COMPLETER
En fonction de stabibilite En fonction de stabibilite hémodynamique du patienthémodynamique du patient
LE PATIENT EST STABLELE PATIENT EST STABLE BODYSCAN COMPLET : BODYSCAN COMPLET : crâne, thorax, crâne, thorax,
foie, rate, reins, foie, rate, reins, Radio corps entier : Radio corps entier : Rachis cervical, Rachis cervical,
Fractures de côtes, bassin, des membres Fractures de côtes, bassin, des membres sup, des membres in ( fémursup, des membres in ( fémur))
LE PATIENT EST INSTABLELE PATIENT EST INSTABLE
SCAN CRANE, ARTERIOGRAPHIE voire SCAN CRANE, ARTERIOGRAPHIE voire BLOC DIRECTEBLOC DIRECTE
Maintien en vie et geste d’hémostase Maintien en vie et geste d’hémostase sans tardersans tarder
Durant toutes les phases du transport, Durant toutes les phases du transport, le patient est monitorré, les PSE suivent le patient est monitorré, les PSE suivent ainsi que le ventilateur si le patient est ainsi que le ventilateur si le patient est intubé. intubé.
Le transport du patient s’effectue en Le transport du patient s’effectue en présence d’un interne, d’une IDE et plus présence d’un interne, d’une IDE et plus si besoinsi besoin
LA DETRESSE RESPIRATOIRE LA DETRESSE RESPIRATOIRE
Elle peut intervenir à tous Elle peut intervenir à tous moment de la prise en chargemoment de la prise en charge
Signes cliniquesSignes cliniques Traitement : IOT (FIO2 100%) Traitement : IOT (FIO2 100%) Etiologie pleurale : si drainage Etiologie pleurale : si drainage
inefficace inefficace Etiologie pulmonaire ( inhalation, Etiologie pulmonaire ( inhalation,
contusion, OAP…) : IOTcontusion, OAP…) : IOT
QUELLE PATHOLOGIES ?QUELLE PATHOLOGIES ?
Hémothorax compressif, Hémothorax compressif, Le pnemothorax suffocantLe pnemothorax suffocant Rôle IDE : surveillance d’une drain Rôle IDE : surveillance d’une drain
thoracique, du niveau de sang thoracique, du niveau de sang collecté dans le réservoir du drain collecté dans le réservoir du drain
DETRESSE VASCULAIREDETRESSE VASCULAIRE
Lésion d’un gros tronc vasculaire Lésion d’un gros tronc vasculaire (aorte par ex ), Contusion (aorte par ex ), Contusion myocardique etc…myocardique etc…
Intervention d’une équipe de cardio Intervention d’une équipe de cardio chir, de vasculairechir, de vasculaire
Si garrot avec horaireSi garrot avec horaire
DETRESSE DETRESSE HEMODYNAMIQUEHEMODYNAMIQUE
Bradycardie du traumatisé : urgence Bradycardie du traumatisé : urgence absolueabsolue
2 causes : l’hypovolémie, lesion médullaire 2 causes : l’hypovolémie, lesion médullaire
hautehaute Bradycardie avec hypertension : Bradycardie avec hypertension :
engagement cérébraleengagement cérébrale
Suite Suite
Etat de choc : hypotension, Etat de choc : hypotension, tachycardie, sueurs, nausée, pâleurs, tachycardie, sueurs, nausée, pâleurs, agitation, torpeur, agitation, torpeur,
Traitement : IOT, FIO2 100%, Traitement : IOT, FIO2 100%, remplissage, catécholamines, SSH, remplissage, catécholamines, SSH,
Chercher l’étiologieChercher l’étiologie
DETRESSE NEUROLOGIQUEDETRESSE NEUROLOGIQUE
Score de glasgow, pupilles, déficit Score de glasgow, pupilles, déficit moteurs, moteurs,
Traitement : IOT si glasgow inf à 8, Traitement : IOT si glasgow inf à 8, osmothérapie, optmimisation de la osmothérapie, optmimisation de la PAM, bloc pour evacution d’un HSD, PAM, bloc pour evacution d’un HSD, HED. HED.
LES OBJECTIFS A MAINTENIR LES OBJECTIFS A MAINTENIR
Prévention de l’hypotension : PAS inf Prévention de l’hypotension : PAS inf à 90à 90
PAM min 90mmhgPAM min 90mmhg Prévenir les ACSOS: mortalité 2 fois Prévenir les ACSOS: mortalité 2 fois
plus élévéeplus élévée Correction de l’hypovolémie, Correction de l’hypovolémie, Introduction des catéchoIntroduction des catécho
SOINS INFIRMIERS PENDANT SOINS INFIRMIERS PENDANT L’ACCUEILL’ACCUEIL
Etre précis, rigoureux, rapide et organiséEtre précis, rigoureux, rapide et organisé RESTER CALME ET CONCENTRERRESTER CALME ET CONCENTRER Ecouter le MAR Ecouter le MAR Surveillance Clinique étroite du patientSurveillance Clinique étroite du patient Servir le médecin dans les différents Servir le médecin dans les différents
gestes invasifs ( vous devez avoir tout le gestes invasifs ( vous devez avoir tout le matériel sous la main ) matériel sous la main )
Déleguer à votre collègue IDE la Déleguer à votre collègue IDE la préparation des traitementpréparation des traitement
AS va chercher les GC etc…AS va chercher les GC etc…
LES SOINS INFIMIERSLES SOINS INFIMIERS INSTALLATION / Surveillances horairesINSTALLATION / Surveillances horaires Décubitus dorsal strict en fonction de Décubitus dorsal strict en fonction de
lesion du rachis et ou bassinlesion du rachis et ou bassin Ventilation efficaceVentilation efficace Protection de la peauProtection de la peau
- - câbles et aux tuyaux câbles et aux tuyaux - Matelas anti-escarres- Matelas anti-escarres
- Drainages des œdèmes surélever - Drainages des œdèmes surélever mains et jambesmains et jambes
- Installations tête corps dans même - Installations tête corps dans même l’axel’axe
Surveillance infirmière du Surveillance infirmière du patient polytraumatisépatient polytraumatisé
SOINS INFIRMIERS AUX PATIENTS EN DETRESSE
RESPIRATOIRES
Soins infirmiers patients intubés ventilés
Soins infirmiers aux patients porteurs de drains thoraciques
LES SIGNES LES SIGNES D’ENCOMBREMENTD’ENCOMBREMENT
DETRESSE VASCULAIRE
Lésion vasculaire : Surveillance infirmière d’un patient
vasculaire Surveillance des redons etc…
SURVEILLANCE D’ UN PATIENT EN DETRESSE
HEMODYNAMIQUE
Connaître objectif de PAM : prescription claire et précise et s’y tenir
Calcul des entrées sorties Prévenir médecin si déficit
SURVEILLANCE D’UNE DETRESSE NEUROLOGIQUE
Objectifs de PPC Connaître les limites de la pic Connaître si mobilisation ou pas du
patient Surveillance d’une DVE Prévenir MAR en cas d’aggravation
où si limites de PIC dépassé pendant trop de temps.
Surveillance IDE: Surveillance IDE: neurologiqueneurologique
Score de RamsayScore de Ramsay
NiveauNiveau RéponseRéponse
11 Malade anxieux, agitéMalade anxieux, agité
22 Malade coopérant, orienté et calmeMalade coopérant, orienté et calme
33 Malade répondant aux ordresMalade répondant aux ordres
44Malade endormi mais avec une réponse nette à la Malade endormi mais avec une réponse nette à la stimulation de la glabelle ou à un bruit intensestimulation de la glabelle ou à un bruit intense
55Malade endormi répondant faiblement aux Malade endormi répondant faiblement aux stimulations ci-dessusstimulations ci-dessus
66 Pas de réponse aux stimulations nociceptivesPas de réponse aux stimulations nociceptives
Surveillance IDE:DOULEURSurveillance IDE:DOULEUR
Surveillance IDE: état Surveillance IDE: état cutanécutané
Soulever le drap Soulever le drap Les plaies, les saignementsLes plaies, les saignements L’emphysème sous cutanéL’emphysème sous cutané ŒdèmeŒdème Couleur: cyanose marbrure nécroses, Couleur: cyanose marbrure nécroses,
hématomeshématomes Ictère, érythème, éruptions, escarres, Ictère, érythème, éruptions, escarres,
rougeurrougeur SueurSueur TempératureTempérature
Transit intestinalTransit intestinal
Les soins d’hygièneLes soins d’hygiène
Soins de yeux Soins de yeux Soins de bouche Soins de bouche
Soins de confort Soins de confort
Soins de confortSoins de confort
AttentionAttention BruitBruit
froidfroid
lumière lumière
douleurdouleur
Optimiser le confortOptimiser le confort
Couvrir le patientCouvrir le patient Régler le niveau sonore des alarmes Régler le niveau sonore des alarmes
trop bruyantes autant que possibletrop bruyantes autant que possible Adopter un ton calme et rassurant, Adopter un ton calme et rassurant,
inviter la famille à faire de mêmeinviter la famille à faire de même Éteindre les lumières dirigées vers le Éteindre les lumières dirigées vers le
visagevisage
Optimiser le confort du Optimiser le confort du patientpatient
Effectuer des manipulations douces Effectuer des manipulations douces en expliquant les gestesen expliquant les gestes
Surveiller les signes d’inconfort et Surveiller les signes d’inconfort et faire prescrire les antalgiquesfaire prescrire les antalgiques
ACCUEIL DE LA FAMILLE
Situation d’urgence, de crise, Possibilité en début de vie
professionnellle de se sentir débordée, Demander le référent, lui expliquer
comment le service fonctionne, à cette personne l’informé très succintement
Doit être vue par le MAR dès que possible
ACCUEIL DE LA FAMILLE
Une fois la famille vue par le MAR, IDE accompagne la famille auprès de
son proche, pendant le trajet explication succinte du matériel et de l’aspect physique du patient,
Savoir que la famille sera sous le choc… prévoir : chaises, eau, bien comprendre que les pleurs et les cris seront « normaux », éviter de dire ça va aller …
CONCLUSION CONCLUSION
Accueil et soins infirmiers du polytro : Accueil et soins infirmiers du polytro : professionnellemnt très riche professionnellemnt très riche d’enseignement d’enseignement
Matériaux complexes très performants et Matériaux complexes très performants et moyens invasifs,moyens invasifs,
Soins relationnels très forts : écoute, Soins relationnels très forts : écoute, empathieempathie
Rôle fondamentale de l’infirmier Rôle fondamentale de l’infirmier (développement des DU et de l’aide – (développement des DU et de l’aide – soignant soignant