Lesioni cartilaginee di
ginocchio
Classificazione
Grado I Grado II
Grado III
Grado IV
International Cartilage Repair Society
Palliativi (sintomatici)
Lavaggio artroscopico
Debridement
Shaving
Condrocompattazione
Ricostruttivi
Innesti OC autologhi
Innesti OC omologhi
Trapianto di condrociti
Trattamento lesioni cartilaginee
Riparativi
Condroabrasione
Perforazioni
Microfratture
Come decidere che cosa fare e che cosa non fare
Inquadramento patologia
Selezione del paziente
Selezione della tecnica
Necessario definire in modo
preciso la lesione
Eziologia
Anatomia patologica
Storia naturale
Valutare i fattori associati
Età
Obesità
Deviazioni assiali
Instabilità
Lesioni meniscali
Chirurgia pregressa
Valutare i risultati
Criteri oggettivi:
Clinica
Imaging
Artroscopia
Istologia
Biomeccanica
Criteri soggettivi
Valutare l’efficacia del
trattamento (evidenza)
Aspettative del paziente
Analisi costi-efficacia
Indicazioni
Grado I Conservativo
Grado II
Grado III Riparativo
Grado IV Ricostruttivo
Palliativo
Trattamento non riparativo
Obiettivi:
Asportare mediatori infiammazione
(enzimi e citochine)
• Lavaggio
Migliorare la congruenza articolare
(effetto meccanico)
• Smoothing superficie
Ridurre l’evolutività della lesione
• Stabilizzazione margini
Trattamento non riparativo
L’obiettivo principale è il miglioramento del
dolore
Condropatia causa o effetto?
• Deviazione assiale
• Instabilità
• Obesità
• Esiti meniscectomia
• Malallineamento F-R
• Alterata congruenza articolare (post- traumatica)
Come e perché
il lavaggio determina
una diminuizione del dolore ?
Lavaggio artroscopico
Diminuizione della
concentrazione di
enzimi idrolitici nel
liquido sinoviale
Diminuizione dei
prodotti di
degradazione della
cartilagine
Regolarizzazione della cartilagine
(frammenti instabili)
Sinovialectomia parziale
Rimozione degli osteofiti
(gola intercondiloidea)
Asportazione corpi mobili
Meniscectomia parziale
Maccart 1940, Magnuson 1941
Debridement artroscopico
Asportazione frammenti instabili
diminuizione del dolore
Lotke et al. 1981, Jackson e Rouse 1982
Debridement artroscopico
Il termine debridement non include la
condroplastica di abrasione o le
microfratture !!
Debridement artroscopico
Obiettivi
Riduzione (temporanea) del dolore
Miglioramento funzionale
Dilazionare (o evitare?)
tecniche chirurgiche
più invasive
Il lavaggio-debridement artroscopico
deve essere considerato un metodo
palliativo per diminuire la
sintomatologia dolorosa
Conclusioni
Corretta informazione del paziente
Prospettive di successo
Benefici
Rischi
Alternative
Conclusioni
Shaving
Strumento motorizzato
Direzione tangenziale
Verso retrogrado
Dalla periferia al centro
Stabilizzazione margini
Regolarizzazione letto lesione
Effetto termico:
Compattazione cartilagine
(denaturazione collagene)
• Regolarizzazione letto lesione
• Stabilizzazione margini
Miglioramento sintomatologia
dolorosa (?)
Condrocompattazione
La necrosi dipende da:
Dose (potenza) Ryan 2003 < 40 W
Temperatura Cook 2004 < 50° C
Danno condrale Kaplan 2004
Durata trattamento Lu 2002 10”
Distanza elettr.-sup. Kaplan 2003 <1 mm
T. soluz. irrig. Lu 2002 37° C
Penetrazione Amiel 2004 100-200m
Radiofrequenze
Condroabrasione
Rimozione
dell’osso necrotico
Esposizione dei
vasi superficiali
Coagulo di fibrina
Tessuto fibroso
Fibrocartilagine
Condroabrasione
Abrasione su tutta la superficie
La profondità non deve superare
1-2 mm (fino al “tide-mark” senza
raggiungere l’osso spongioso
Condroabrasione
Rimuovere i margini della cartilagine
adiacente la lesione
Estendere la preparazione della
lesione 1-2 mm in tessuto sano
Indicazioni
Paziente consapevole
Area ristretta di lesione grado IV
Versamento o dolore in artrosi
localizzata
Fallimento del trattamento
conservativo
Controindicazioni
Assenza di oltre il 50% della
cartilagine del compartimento
Deformità angolari
(>5° varo o >10° valgo)
Instabilità
Rigidità
Pazienti <40 anni
Condroabrasione
Assenza di proteoglicani
Capacità di sopportare i
carichi e durata non
conosciuta
Degenerazione probabile
con il tempo
Fibrocartilagine rigenerata
Debridement (shaver o curette)
• Rimozione frammenti condrali instabili
• Lesioni ampie: rimuovere
lo strato di cartilagine
calcificata ma non l’osso
subcondrale (curette o full radius)
• Se possibile far vedere “fat or marrow”
Microfratture
• Iniziare dalla periferia della lesione perpendicolarmente
• Eseguire 3-4 fori x cm2 (distanza: 1-2 mm)
• Non far confluire i fori
• Dopo aver eseguito i fori
cauto debridment con shaver
• Chiudere l’irrigazione
per confermare il sanguinamento
Microfratture
1997-1998: 52 casi (M: 36 F: 16)
Età: 30-67 anni (età media: 54.2)
Follow-up: 24 mesi
ICRS evaluation form
Microfratture
Risultati normali o quasi normali: 55.8%
Risultati migliori: lesioni isolate condilo mediale
Fattori prognostici negativi:
•Lesioni degenerative
•Previa meniscectomia
•Varismo
•Età > 60 anni
•Obesità
Microfratture
Svantaggi:
Sacrificio tessuto profondo cartilagine
Tessuto riparativo fragile (fibrocartilagine)
Non sempre si accompagna ad un
miglioramento della sintomatologia dolorosa
Deterioramento dei risultati con il tempo
Trattamento riparativo
Non aggredire chirurgicamente le
meniscopatie degenerative in un
ginocchio con fattori di rischio:
• Deviazioni assiali
• Obesità
• Danno condrale compartimentale
Nuove frontiere per il trattamento
sintomatico
• IL-1 ra (Orthokin)
Innesti autologhi
Vantaggi
Pronta disponibilità dell’innesto osteocondrale
Adattabilità a lesioni di varie dimensioni e
forma
Utilizzo di cartilagine ialina
Unico tempo chirurgico
Innesti autologhi
Svantaggi
Scarsa disponibilità per lesioni > 2.0 cm2
Morbilità sito donatore
Non perfetta ricostruzione profilo articolare
Elevati stress sul trapianto in difetti ossei profondi
(> 8 mm)
Innesti autologhi
Fattori chiave: sito donatore
Sede del prelievo
Morbilità residua
Innesti autologhi
Fattori chiave: sito ricevente
Dimensione della lesione
Dimensione e numero degli innesti
Posizionamento e copertura
Sito donatore
Caratteristiche ideali:
Area di non carico
Raggio di curvatura simile al sito ricevente
Spessore cartilagine simile all’area del difetto
Caratteristiche della
lesione
Vantaggi:
Copertura difetti ampi
Copertura difetti a profilo
irregolare
No sacrificio cartilagine sana
Ridotta morbilità sito donatore
Innesti multipli
Svantaggi:
Tecnica più complessa e più
costosa
> instabilità
> possibilità di affondamento
con il tempo
Effetto “isola” tra gli innesti
Innesti multipli
Vantaggi:
Tecnica più semplice
Attecchimento più rapido
Minor gap
Innesto singolo
Svantaggi:
Minore adattabilità
Elevata morbilità sito
donatore
Innesto singolo
Posizionamento dell’innesto
e copertura del difetto
Tecnica chirurgica
Artrotomia
Mini-artrotomia
Artroscopia
Tecnica chirurgica:
innesti multipli
Preparazione del letto
Debridement cartilagineo con bordi stabili
e perpendicolari al letto della lesione
Tecnica chirurgica:
innesti multipli
Preparazione del letto
Esposizione dell’osso subcondrale
Determinazione n° di trapianti
Prelievo degli innesti dal sito donatore
Posizionamento carotatore dedicato
Prelievo perpendicolare
Diametro: 4.5 - 12 mm
Spessore:
• 15 mm lesioni condrali
• 25 mm lesioni osteocondrali
Tecnica chirurgica:
innesti multipli
Posizionamento degli innesti nel sito ricevente
Preparazione dei tunnels
con apposito drill
Tecnica chirurgica:
innesti multipli
Posizionamento degli innesti nel sito ricevente
Inserimento ed impattamento
Tecnica chirurgica:
innesti multipli
Rispettare la convessità
del profilo condiloideo
Non ricostruire una
superficie piatta
Tecnica chirurgica:
innesti multipli
Il trapianto centrale dovrebbe essere più
prominente rispetto ai periferici (quindi più lungo!!)
Difetti maggiori: posizionare prima i trapianti
periferici, poi quelli centrali
Tecnica chirurgica:
innesti multipli
Tecnica chirurgica:
innesto singolo
Tecnica chirurgica:
innesto singolo
Tecnica chirurgica:
innesto singolo
Conclusioni
Numerose possibilità terapeutiche
Scelta in rapporto al profilo clinico del paziente
Sintomi, caratteristiche della lesione, patologie
associate, livello di attività
Obiettivi del chirurgo
Aspettative del paziente