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Les stratégies d’intervention face à la douleur chronique en
réadaptation: Quoi de neuf? ���
Yannick Tousignant-Laflamme, pht, Ph.D
Le 24 novembre 2010
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Objectifs spécifiques À la fin de cette activité de formation, le participant sera mesure de mieux : • Comprendre les mécanismes neurophysiologiques impliqués dans la perception de la douleur
aiguë et chronique.
• Reconnaître les aspects particuliers d’une condition de douleur aiguë et de douleur persistante, et comprendre leurs implications dans la gestion de la douleur.
• Comprendre l’influence potentielle des variables biopsychosociales sur la perception de la douleur et leur influence dans le processus de chronicisation.
• Utiliser les stratégies d’intervention optimales dans l’utilisation des approches physiques dans le traitement de la douleur.
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Objectifs de la soirée…
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En conclusion
La fin du « one size fits all »
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Le cas de M. Beaudry
Raison de consulta.on
M. Beaudry est référé par son médecin en physio pour un problème de douleur lombaire suite à un accident de travail survenu il y a 3 semaines. En se penchant pour ramasser une paire de pince, il a sen> un craquement dans son dos.
Contexte psychosocial
o Âge : 37 ans o Travail : mécanicien
Contexte médical
ATCD : entorse lombaire en 2005 – récupéré en 3 semaines Diagnos.c médical ini.al : entorse lombaire Médicaments : Advil 400mg BID, diovan (antagoniste de l’angiotensine – Tx de l’HTA) Condi.on associée: hypertension artérielle
Bref résumé des éléments
o Il a reçu des 4 traitements de chiropraxie qui lui ont ++ aidé à court terme
seulement (↓ 50% 24 hrs). o Est présentement en arrêt de travail et se voit incapable de débuter à cause de la
douleur; tolérance assise = 30 minute. A arrêté plusieurs ac>vités à la maison o Douleur 4/10 (entre 2-‐7/10) au niveau lombaire irradiant à l’aspect postéro-‐
latérale de la hanche gauche (jusqu’à la mi-‐cuisse gauche) o pire mouvement = ac>vités en flexion Lombaire, si reste debout longtemps,
posi>on assise prolongée; soulagé par→ changement posi>on, marche <10 min, garde son dos droit, couché sur le coté
o Journée typique: marche 2x 15 minutes avec son chien, repos 2hr en PM
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Lombalgie mécanique – patron de douleur discale (classification McKenzie : dérangement unilatéral asymétrique en haut du genou), subaiguë, caractérisée par périphéralisation des
symptômes lors de la flexion lombaire répétée et l’empêchant d’effectuer son travail de mécanicien.
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Qu’est-ce qui se passe quand nous ressentons une douleur?
Quelles structures sont impliquées?
Pourquoi est-ce important de connaître ces structures?
Quels sont les différents types de douleur?
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Types de douleur Nociceptive Inflammatoire Neurogène Fonctionnelle
Somatique viscérale
lacération,
fracture
estomac, reins arthrite sciatalgie,
lésion nerveuse
fibromyalgie
Douleur mixte
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Qu’est-ce qui se passe quand nous ressentons une douleur?
Tissus mous Disque IV Ligaments Muscles
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Quelles structures du SNC sont impliquées?
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Bear, Connors & Paradiso (1997)
Aα
A , Cδ
Vo ie s sp ino tha la m iq uee t sp ino ré tic u la ire
Mé se nc é p ha le
Bu lb e ra c h id ie n
SG PA
NRM
3
1
2 4. Modulation 3. Perception
2. Transmission
1. Transduction
Mécanismes de nociception
9
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Contrôles inhibiteurs diffus nociceptifs Efférences du tronc cérébral vers la corne dorsale qui inhibent le message nociceptif au niveau spinal
OUCH!!!!
Voies ascendantes
Voies descendantes
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De la périphérie
Voies ascendantes
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Contrôle de la douleur par les centres supérieurs
• Caractéris>ques de l’effet placebo – jusqu’à 30-‐40 % de réponse clinique – durée brève (mais…) – effets secondaires moins fréquents
Aα
A , Cδ
Vo ie s sp ino tha la m iq uee t sp ino ré tic u la ire
Mé se nc é p ha le
Bu lb e ra c h id ie n
SG PA
NRM
3
1
2
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Effet placebo en clinique
EFFET PLACEBO Analgésie placebo Mécanisme opiacé
CONDITIONNEMENT
Succès antérieurs Succès thérapeutiques
ATTENTES
Croyances du patients Dires du thérapeute
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Pourquoi est-ce important de connaître la neurophysiologie?
Périphérique Spinal Supra-spinal cortical
Agents thermiques ↑ Circulation ↓ Médiateurs de l’inflammation ↓ conduction nerveuse sensitive
Portillon - placebo
Électrothérapie ↓ conduction nerveuse sensitive
Théorie du portillon
Recrutement CIDN
placebo
Thérapie manuelle ↑ vascularisation ↑ lubrification de l’articulation
Libération béta-endorphines (opioïdes?)
Activation des CIDN (non-opioïdes?)
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Votre évaluation de M. Beaudry
• Hyperalgésie???
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Hyperalgésie primaire
• Sensibilisation des nocicepteurs avoisinants
• Les tissus avoisinants présenteront des seuils de douleur plus bas
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…et M. Beaudry là-dedans?
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Gestion de la lombalgie aiguë
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Des sous-groupes de
patients?
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Efficacité clinique des sous-groupes
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$$$
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M. Beaudry déménage…
• Pris en charge 4 semaines plus tard… • Toujours en arrêt de travail • Le déménagement l’a « achevé »… • Douleur 5-7/10 • Trouble de sommeil • Échelle incapacité dos Québec: 42
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Changer de modèle!
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Changement de paradigme
Condition aiguë
Condition persistante
Modèle biopsychosocial
Drapeaux bio = obstacles principaux
Modèle biopsychosocial
Drapeaux jaunes, bleus… = obstacles
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Douleur persistante:���une perspective biopsychosociale���
Influence la perception de la douleur
dans le temps…
Facteurs biologiques
Facteurs psychosociaux
• sensibilisation • mécanismes inhibiteurs
• Comportement social (Levine et al, 1991) • Attentes envers douleur (Robinson et al., 2001)
• Anxiété (Rollman, 1995) • Castastrophisation (Sullivan, 2000) • Humeur (Bolton, 1994)
Facteurs socioculturels
Chapman, Nakamura & Flores (1999)
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Thème 3
Chronicisation de la douleur
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Mécanismes de sensibilisation • Hyperalgésie primaire (périphérie)
• Hyperalgésie secondaire (spinal)
– Hyperalgésie + allodynie
• Plasticité spinale + corticale
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Hyperalgésie secondaire • Upregulation des récepteurs NMDA • ↑ Fréquence décharge
• ↓ du seuil d’activation
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![Page 36: Les stratégies d’intervention face à la douleur chronique ... · PDF fileObjectifs spécifiques" À la fin de cette activité de formation, le participant sera mesure de mieux](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050901/5a75c4e67f8b9a4b538cb9c9/html5/thumbnails/36.jpg)
Neuroplasticité corticale
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Et M. Beaudry là-dedans?
![Page 38: Les stratégies d’intervention face à la douleur chronique ... · PDF fileObjectifs spécifiques" À la fin de cette activité de formation, le participant sera mesure de mieux](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050901/5a75c4e67f8b9a4b538cb9c9/html5/thumbnails/38.jpg)
Douleur chronique = anxiété, dépression, distorsions cognitives?
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Qu’est-‐ce qui va améliorer les symptômes de LBP?
a. Évolu>on naturelle b. Pa>ent c. Thérapeute d. Effets spécifiques de l’interven>on
Explorer les croyances, modifier/corriger celles-‐ci
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![Page 42: Les stratégies d’intervention face à la douleur chronique ... · PDF fileObjectifs spécifiques" À la fin de cette activité de formation, le participant sera mesure de mieux](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050901/5a75c4e67f8b9a4b538cb9c9/html5/thumbnails/42.jpg)
On doit donc
• Identifier les facteurs de risque/croyances • Cibler l’intervention appropriée • Surmonter les obstacles!
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Hay, 2008…en cours
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traitement
classification
évaluation Identification des facteurs de risque
Faible
Conseils/éducation + congé!
Modéré
Physio + ex’s
Élevé
Psychologue + programme gestion dlr
Plan de l’étude en cours…
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Startback Trial
• Résultats pas encore disponibles…
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Nos options thérapeutiques
• C’est vraiment la fin du même traitement pour tous les patients!
• On n’associe plus la pathologie avec le traitement, mais le patient avec le traitement!
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Similaire en 2007…intègre les MAC
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![Page 50: Les stratégies d’intervention face à la douleur chronique ... · PDF fileObjectifs spécifiques" À la fin de cette activité de formation, le participant sera mesure de mieux](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050901/5a75c4e67f8b9a4b538cb9c9/html5/thumbnails/50.jpg)
Petit « effet » des exercices …et à court terme seulement
Plus grande « dose » d’exercices améliore les résultats…
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« one-size fits all »???
• Non! Tout comme en douleur aiguë/sub-aiguë
• Grande hétérogénéité des traitements • Grande variabilité des résultats
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Pièges
• Nos interventions peuvent parfois être à l’origine de certains drapeaux – Informations
contradictoires – Effet d’étiquetage
![Page 53: Les stratégies d’intervention face à la douleur chronique ... · PDF fileObjectifs spécifiques" À la fin de cette activité de formation, le participant sera mesure de mieux](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050901/5a75c4e67f8b9a4b538cb9c9/html5/thumbnails/53.jpg)
![Page 54: Les stratégies d’intervention face à la douleur chronique ... · PDF fileObjectifs spécifiques" À la fin de cette activité de formation, le participant sera mesure de mieux](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050901/5a75c4e67f8b9a4b538cb9c9/html5/thumbnails/54.jpg)
Contrôle de la douleur
• Via principes mécaniques – Éviter ce qui augmente – Emphase sur méthode active qui réduit la
douleur • Éducation:
– Empowerment!
Mais…le thérapeute a besoin de décrocher du modèle biomédical!
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Education au patient
• www.painclinician.com • http://www.douleurchronique.org/ • http://prc.canadianpaincoalition.ca/fr/
index.html • www.douleurexpliquee.ca
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Indicateurs de pronos.c néga.f:
– Âge – Femme – Épisodes antérieurs – Pauvre état de santé – Douleur irradiant à la jambe
– Durée de l’épisode – Intensité de la douleur Quels sont modifiables?
• Détresse psychologique
• Croyances (fear avoidance belief)
• Kent & Kea>ng, 2008
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Douleur normale
Sens
atio
n do
ulou
reus
e 100
50
0
75
25 allodynie
hyperalgesie
blessure
Non douloureuse douloureuse
Intensité du stimulus
Douleur, Hyperalgesie et Allodynie
Seuil douleur
Seuil douleur
Cervero & Laird (1996) Tirée de : Lecture_ Sept 25 J Laird 2002 AZ
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« Pain matrix » au niveau cortical?
• Cortex insulaire (antérieur) ++ spécifique à la douleur – Corrélation positive entre l’activité au
niveau de l’insula et le nombre d’années avec la douleur
Balika, 2006