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Les fractures du col du fémur
Anatomie et physiologie de l’articulation coxo-fémorale
Les différents types de fractures du col du fémur
sous-capitales / cervicales vraies / Per trochantériennes
Epidémiologie
Etiologie et facteurs favorisants
Facteurs de gravité
Symptomatologie clinique
Examens complémentaires
Prise en charge thérapeutique
Aux urgences / Hospitalisation / Bloc opératoire / Postopératoire
Evolution et complications postopératoires
Convalescence / Conseils aux patients
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Anatomie et physiologie de l’articulation coxo-fémorale
• Le col et la tête fémorale sont inclinés de 125 à 130° par rapport à la diaphyse fémorale et en antéversion de 15° en moyenne
• L’organisation trabéculaire de l’os spongieux représente l’adaptation de l’os au travail en flexion de l’extrémité supérieure du fémur
• On distingue les travées de compression plutôt verticales et les travées de tension horizontales
• Avec l’âge, surtout chez la femme, les travées se résorbent fragilisant le col fémoral
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Hanche normale
Les travées osseuses qui font la solidité du col fémoral
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La hanche est une articulation profonde entourée de muscles et
d’éléments vasculo-nerveux majeurs Voies d’abord• Antéro-externe• Postéro-externe
pour les prothèses
• Externes pour les synthèses
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Vascularisation
• La vascularisation de la tête fémorale est vulnérable, elle conditionne donc l’évolution des fractures du col et l’apparition d’une éventuelle nécrose de la tête
• Le pédicule principal est issu de l’artère circonflexe postérieure dont les branches vascularisent les ¾ supérieurs de la tête
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Mouvements de la coxo-fémorale• Flexion
• Extension
• Abduction
• Adduction
• Rotation interne / externe
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Hyperextension
Flexion Abduction Adduction
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Les différents types de fractures du
col du fémur sous-capitales• engrenées• Garden 1
cervicales vraies• instables • consolidation difficile
cervico et per-trochantériennes
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Hanche normale
Les travées osseuses qui font la solidité du col fémoral
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Garden I Garden II
Garden III Garden IV
Classification selon Garden
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Garden I Garden II
Garden III Garden IV
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FRACTURES TROCHANTÉRIENNES
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Fractures cervico-trochantériennes
Fractures per-trochantériennes complexes
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Exemples de fractures per trochantériennes
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Epidémiologie
• Chez le sujet jeune il s’agit dans l’immense majorité
des cas d’un traumatisme violent à haute énergie (Accident de la voie publique, chute d’un lieu élevé…)
• Le traitement chirurgical sera systématiquement une réduction-synthèse de la fracture quel que soit son type malgré parfois de grandes difficultés techniques
• Nous étudierons dans ce cours spécifiquement la
fracture du col du fémur de la personne âgée
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Epidémiologie
• Age moyen 75 ans• Prédominance féminine 2/1• Prédominance des per-trochantériennes par
rapport aux cervicales 3/1• 20 à 40 % de décès à un an chez le sujet de
plus de 80 ans malgré le traitement• Augmentation très importante du nombre de
cas avec le vieillissement de la population: problème majeur de santé publique
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Epidémiologie
• Chaque année en France • 60.000 interventions en urgence• 8.800 décèdent dans les six premiers mois • 19.000 ne rentreront jamais à leur domicile• Etude ESCORTE 2002: 7.000 patients• 40/7.000 décès per opératoires • 366/7.000 décès pendant l’hospitalisation
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Etiologie et facteurs favorisants
• Traumatisme violent chez le sujet jeune mais beaucoup moins chez le vieillard en raison de l’ostéoporose: le plus souvent simple chute de sa hauteur
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Facteurs de gravité
• Tares préexistantes en rapport avec l’âge: Asthme, bronchite chronique, insuffisance respiratoire, troubles du rythme, A.C.F.A., insuffisance cardiaque, diabète, déshydratation, insuffisance rénale, désorientation, agitation, syndrome de glissement, etc.…
• 63% de pathologie cardiovasculaire à l’admission
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Symptomatologie clinique
• Douleurs de hanche en général intenses• Ecchymose trochantérienne• Raccourcissement de plusieurs centimètres• Rotation externe du membre inférieur• Impotence fonctionnelle totale
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Raccourcissement rotation externe
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Lésions associées fréquentes • Traumatisme crânien• Traumatisme thoracique• Fracture de l’épaule et du poignet homolatérales
Sur un terrain souvent fragile • Age avancé• Insuffisance cardiaque• Traitement anticoagulant• Lésions cutanées des membres inférieurs • Cf. facteurs de gravité
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Examens complémentaires
• Bilan préopératoire complet• Groupe, rhésus, R.A.I., N.F.S., ionogramme,
hémostase, E.C.G. • Radiographies• Thorax• Bassin de face + hanche face et profil • Consultations spécialisées (cardio, pneumo,
néphro,…) fréquemment nécessaires
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Prise en charge thérapeutique
Aux urgences• Perfusion et sédation • Prélèvements du bilan préopératoire • Mise en traction • Collée le plus souvent• transtibiale parfois (lésions cutanées)
![Page 27: Les fractures du col du fémur Anatomie et physiologie de larticulation coxo-fémorale Les différents types de fractures du col du fémur sous-capitales](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062307/551d9d7e497959293b8b6d98/html5/thumbnails/27.jpg)
Hospitalisation
• Nursing du malade en
attendant l’intervention
• thromboprophylaxie • Validation du bilan
préopératoire
Réduire les délais d’intervention à moins de 48 h
Organisation du suivi postopératoire
Rétablissement de l’autonomie: équipe pluridisciplinaire
![Page 28: Les fractures du col du fémur Anatomie et physiologie de larticulation coxo-fémorale Les différents types de fractures du col du fémur sous-capitales](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062307/551d9d7e497959293b8b6d98/html5/thumbnails/28.jpg)
Bloc opératoire
• Deux grands groupes d’intervention
• Les réductions –synthèses
• Les prothèses
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Réduction-synthèses • On réduit la fracture (sur
table orthopédique) et on stabilise cette réduction par un montage le plus solide possible (pour autoriser l’appui) permettant la consolidation en bonne position
• Vissage simple par vis
perforées • Clou-plaques et lames-
plaques (en voie de disparition)
• Vis-plaques (D.H.S., T.H.S.,
C.S.P….)
• Clous centromédullaires • Clous gamma, I.M.H.S.,
P.F.N.A.
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Vissage simple
3 vis apportent en général une bonne stabilité
![Page 31: Les fractures du col du fémur Anatomie et physiologie de larticulation coxo-fémorale Les différents types de fractures du col du fémur sous-capitales](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062307/551d9d7e497959293b8b6d98/html5/thumbnails/31.jpg)
Vissage simple
![Page 32: Les fractures du col du fémur Anatomie et physiologie de larticulation coxo-fémorale Les différents types de fractures du col du fémur sous-capitales](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062307/551d9d7e497959293b8b6d98/html5/thumbnails/32.jpg)
Traitement chirurgical: réduction sur table orthopédique
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Contrôle de la réduction par
radioscopie avant vissage
Photos J. Chouteau
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Contrôle du vissage par
radioscopie F et P
Photos J. Chouteau
![Page 35: Les fractures du col du fémur Anatomie et physiologie de larticulation coxo-fémorale Les différents types de fractures du col du fémur sous-capitales](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062307/551d9d7e497959293b8b6d98/html5/thumbnails/35.jpg)
Ostéosynthèse du col par clou-plaque
Lame-plaque AO Clou-plaques
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Vis-plaques
![Page 37: Les fractures du col du fémur Anatomie et physiologie de larticulation coxo-fémorale Les différents types de fractures du col du fémur sous-capitales](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062307/551d9d7e497959293b8b6d98/html5/thumbnails/37.jpg)
![Page 38: Les fractures du col du fémur Anatomie et physiologie de larticulation coxo-fémorale Les différents types de fractures du col du fémur sous-capitales](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062307/551d9d7e497959293b8b6d98/html5/thumbnails/38.jpg)
Mise en place d’une plaque de Judet sur table orthopédique avec traction
Photos J. Chouteau
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Clous centromédullaires
Clou Gamma
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Technique du clou Gamma
Alésage du canal diaphysaire
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Introduction du clou et forage du col
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Introduction et blocage du clou céphaliqueVerrouillage inférieur par une ou 2 vis
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Prothèses
• La tête du fémur (et une
partie du col) est ôtée et remplacée
• Abord de l’articulation
• Voie antérieure, externe ou postéro-externe
• Intervention potentiellement hémorragique
• Trois types de prothèse
• Cervico-céphalique simple :
prothèse monobloc
• Intermédiaire : cupule céphalique mobile par rapport à la tige
• Totale : avec insert
cotyloïdien
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Cervico-céphalique simple
Thompson Moore
La bille a la taille de la tête fémorale enlevée et elle s’articule avec le cotyle
(risques d’usure du cartilage)
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intermédiaire
![Page 47: Les fractures du col du fémur Anatomie et physiologie de larticulation coxo-fémorale Les différents types de fractures du col du fémur sous-capitales](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062307/551d9d7e497959293b8b6d98/html5/thumbnails/47.jpg)
intermédiaire
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totales
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totales
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postopératoire• Le rôle de l’infirmière:• Surveillance des constantes • Surveillance du pansement, des redons
(saignements), de la transfusion (40% des patients) et des fréquentes sondes vésicales
• Efficacité de l’analgésie (prodafalgan, morphiniques)• Prévention des luxations sur les prothèses: un coussin
entre les jambes, éducation du patient• Vérification de l’autorisation de lever et de l’appui,
partiel ou total, selon les consignes du chirurgien• Préventions des complications de décubitus: escarres
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Evolution et complications postopératoires
• Complications précoces • Complications de décubitus : • Phlébite, embolie pulmonaire• Infections urinaires et pulmonaires• Désunion cicatricielle• Infection du site opératoire• Escarres sacrées et talonnières • Décompensation de tare préexistante • Déplacement secondaire d’une réduction-
synthèse par montage instable ou reprise intempestive de l’appui
• Luxation d’une prothèse
• Complications tardives • Non consolidation d’une synthèse
• Nécrose de la tête fémorale
• Cal vicieux par consolidation après déplacement secondaire
• Descellement de la tige, aseptique ou d’origine infectieuse
• Cotyloïdite (intermédiaires)
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Complications précoces
• Déplacement d’une synthèse
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Complications tardives
• Non consolidation d ’une synthèse
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Complications tardives
• Nécrose de la tête fémorale
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Complications tardives
• Cal vicieux après déplacement
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Complications tardives
• Descellement prothétique
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Convalescence / Conseils aux patients
• La période postopératoire est axée sur un programme de réhabilitation précoce avec un équipe pluridisciplinaire
• Début durant l’hospitalisation: ablation rapide des drainages et sondes urinaires, mise au fauteuil précoce, traitement antibiotique des infections avérées, techniques de ré nutrition, révision du traitement médicamenteux, réadaptation psychomotrice…
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Convalescence / conseils aux patients
• Concernant les prothèses:• Livret d’information au patient• Eviter flexion / adduction / rotation interne• Chaises hautes, rehausseurs de toilettes• Prévention des récidives