Download - Léčba bolesti u onkologických pacientů
![Page 1: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/1.jpg)
Léčba bolesti Léčba bolesti u onkologických pacientůu onkologických pacientů
O. Sláma, Z. AdamO. Sláma, Z. Adam
Interní hematoonkologická klinikaInterní hematoonkologická klinika
FN BrnoFN Brno
![Page 2: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/2.jpg)
Léčba bolesti...Léčba bolesti...
• Velikost problému
• Farmakoterapie nádorové bolesti v roce 2005
![Page 3: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/3.jpg)
Jak častá je bolest u pacientů s Jak častá je bolest u pacientů s maligní chorobou ?maligní chorobou ?
• v počátečním stadiu maligní nemoci - 30 %
• v pokročilém stadiu maligní nemoci - 70 %
• v terminálním stadiu maligní nemoci - 90 %
![Page 4: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/4.jpg)
Epidemiologie nádorové bolestiEpidemiologie nádorové bolesti
• Každoročně nově diagnostikováno více 50 000 novotvarů
• Na nádory umírá každoročně více než 25000 pacientů
• Nádorová bolest je závažným klinickým problémem pro 30-50 000 pacientů
![Page 5: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/5.jpg)
„„Nádorová“ bolestNádorová“ bolest
• Velice heterogenní skupina bolestivých stavů
• vyvolaných nádorem
• vyvolaných protinádorovou léčbou
• bez přímého vztahu k nádoru
![Page 6: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/6.jpg)
Důsledky chronické bolestiDůsledky chronické bolesti
• Chronická bolest zhoršuje kvalitu života
• Neléčená bolest zhoršuje výsledky onkologické léčby ( délka přežití)
![Page 7: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/7.jpg)
Léčba bolesti je Léčba bolesti je podstatnou součástí podstatnou součástí
komplexní onkologické komplexní onkologické léčbyléčby
![Page 8: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/8.jpg)
Léčba nádorové bolestiLéčba nádorové bolesti
• Kauzální ( RT, chirurgická..)
• Symptomatická ( farmakologická, nefarmakologická)
![Page 9: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/9.jpg)
Dělení nádorové bolestiDělení nádorové bolesti
• Řada kritérií, podle kterých bývá bolest dělena
• Z hlediska léčby je nejvýznamnější dělení na
• nociceptivní b.
• neuropatickou b.
• smíšenou b.
![Page 10: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/10.jpg)
Nociceptivní bolestNociceptivní bolest
Vzniká podrážděním receptorů pro bolest dle místa původu a zúčastněných nervových struktur se dělí na:
• Viscerální: tupé, špatně lokalizované, trvalé, nebo kolikovité, př. bolesti při střevní obstrukci Ca pankreatu či jaterních metastázách
• Somatická – bolesti skeletu, svalů • př. kostní metastázy, prorůstání nádoru do svalu
![Page 11: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/11.jpg)
Neuropatická bolestNeuropatická bolest
• vzniká při poškození struktur periferního nebo centrálního NS
• trvalá nebo intermitentní, často atypická (parestezie, dysestezie)
• někdy trofické změny či otoky, senzorické a motorické poruchy
![Page 12: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/12.jpg)
Příklady neuropatické bolestiPříklady neuropatické bolesti
• Brachiální plexopatie u nádoru prsu a plic
• Lumbosakrální plexopatie u nádoru konečníku a čípku
• Postižení hlavových nervů u nádorů v ORL oblasti
• Neuropatie po chemoterapii ( vincristin, taxany, platina..)
![Page 13: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/13.jpg)
Několik obecných pravidel pro léčbu Několik obecných pravidel pro léčbu bolestibolesti
Hledání příčiny a využití kauzální léčby. Nepropadej diagnostickému nihilismu. I onkologický pacient může trpět neonkologickou bolestí - migréna, dna...
Analgetika nasazuj včas, nečekej s léčbou na výsledky všech vyšetření
![Page 14: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/14.jpg)
Farmakoterapie nádorové Farmakoterapie nádorové bolesti v ČR v roce 2005bolesti v ČR v roce 2005
![Page 15: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/15.jpg)
• Analgetický žebříček WHO po 20 letech
• Silné opioidy dostupné v ČR
• Léčba neuropatické bolesti
• Role invazivních technik
![Page 16: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/16.jpg)
Žebříček WHO ( 1986)Žebříček WHO ( 1986)
Mírná bolest
Neopioidní analgetika paracetamol metamizol ibuprofen diclofenak naproxen
nimesulid
Středně silná bolest
„Slabé“ opioidy
Tramadol
Kodein
Dihydrokodein
+/- neopioid
+/- koanalgetikum
Silná bolest
„Silné“ opioidy
Morfin Fentanyl Oxycodon
Hydromorfon Buprenorfin Pethidin Tilidin Piritramid
Sufentanyl Alfentanyl
+/- neopioid
+/- koanalgetikum
![Page 17: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/17.jpg)
……žebříček WHO..žebříček WHO..
• v pravidelných intervalech
• co nejméně invazivně
• Individuální titrace
• Kombinace farmakologických a nefarmakologických postupů ( např. fyzikální léčba, podpůrná psychoterapie)
![Page 18: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/18.jpg)
……žebříček WHOžebříček WHO
• Volba lékové skupiny podle intenzity bolesti
• Nezohledňuje patofyziologii bolestivého stavu
• Neřeší volbu konkrétního léku
• Které neopioidní analgetikum zvolit?• Který opioid zvolit?• Které koanalgetikum zvolit?
![Page 19: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/19.jpg)
Neopioidní analgetikaNeopioidní analgetika
• Indikace: bolest nociceptorová ( středně silná i silná)
• Většina dat získána u nenádorové bolesti• Velké rozdíly v účinku a NÚ mezi pacienty• Postupovat metodou pokus-omyl• Není vhodné je navzájem kombinovat• Existuje „ stropová dávka“• Ibuprofen a diclofenac a naproxen mají dobrý
poměr AÚ/NÚ/cena• Renesance paracetamolu
![Page 20: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/20.jpg)
![Page 21: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/21.jpg)
![Page 22: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/22.jpg)
![Page 23: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/23.jpg)
![Page 24: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/24.jpg)
..neopioidní analgetika..neopioidní analgetika
• COX-2 preferenční ( meloxicam, nimesulid)- o něco méně GIT toxicity
• Coxiby( celecoxib, valdecoxib)- indikace je třeba ujasnit.
![Page 25: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/25.jpg)
„„Slabé“ opioidy ( 2.stupeň WHO)Slabé“ opioidy ( 2.stupeň WHO)
Tramadol
• Duální účinek: opiopidní agonista+ působení na serotoninové a NA descendentní antinocicepční dráhy
• Různé lékové formy
• Dobrý profil NÚ
• Max denní dávka 400mg/den p.o
• Poměr p.o.: s.c., i.v. ….1,5-2:1
![Page 26: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/26.jpg)
![Page 27: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/27.jpg)
![Page 28: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/28.jpg)
![Page 29: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/29.jpg)
…„…„slabé“ opioidyslabé“ opioidy
• Kodein, dihydrokodein
• Hlavní účinný metabolit je morfin (DH-morfin)
• U 15% populace tato metabolická změna neprobíhá
• Pouze p.o.( ret.formy k léčbě chron.bolesti)
• Max denní dávka 360 mg.
![Page 30: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/30.jpg)
![Page 31: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/31.jpg)
……slabé opioidy.slabé opioidy.
• Když tramadol nestačí, obvykle je indikován přechod na silné opioidy
• Kombinace tramadol+DHC není vhodná
• Časné nasazování „nízkodávkovaných“ silných opioidů
• Důvod nenasazení silných opioidů často „administrativní“ nebo iracionální
![Page 32: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/32.jpg)
Silné opioidySilné opioidy
• Agonisté opioidních receptorů
• Podobný mechanismus účinku
• Účinek a nežádoucí účinky závisí na dávce
• Neexistuje formální maximální dávka
• Velké rozdíly mezí pacienty
• Určité rozdíly mezi jednotlivými preparáty
![Page 33: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/33.jpg)
……silné opioidy..silné opioidy..
• K léčbě chron.bolesti vhodné perorální a transdermální lékové formy
• Parenterální podání vhodné k léčbě nestabilní bolesti
• Které silné opioidy jsou v ČR dostupné?
![Page 34: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/34.jpg)
……silné opioidy..silné opioidy..
• Morfin
• Oxycodon
• Hydromorfon
• Fentanyl
• Buprenorfin
![Page 35: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/35.jpg)
Morfin
s.c., i.v., i.m.
Nástup účinku: 5-10 min, trvání 4-6 h
p.o. : s.c. 2:1
p.o.: i.v. 2-3:1
p.o.: p.r. 1:1
![Page 36: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/36.jpg)
Nástup účinku 20-30 min
Trvání účinku 4-6 h
![Page 37: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/37.jpg)
Nástup účinku 6-12 h, vyrovnaná hladina za 48 h
Obvyklý dávkový interval 8-12 h
![Page 38: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/38.jpg)
![Page 39: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/39.jpg)
Oxycodon s řízeným uvolňování
-duální kinetika ( nástup účinku za 1-3 h, trvání 8-12h)
-20 mg morfinu p.o……10 mg Oxycontinu p.o. ( poměr 2:1)
-NÚ podobné jako u morfinu
![Page 40: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/40.jpg)
Hydromorfon s řízeným uvolňováním-viz morfin SR ( tobolky lze otevřít a podat jako suspenzi)
-méně aktivních metabolitů ( výhodné při RI)
60 mg morfiinu …12 mg hydormorfonu ( 5:1)
![Page 41: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/41.jpg)
![Page 42: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/42.jpg)
Fentanyl i.v., s.c.Nástup účinku 1-5 min, trvání 2 hod
Analgosedace, ARO, pooperační bolest
K léčbě chron.bolesti: kontin. infuze
![Page 43: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/43.jpg)
Fentanyl TTS
-nástup účinku za 8-12 h, vyrovnaná hladina za 3-5 dní
![Page 44: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/44.jpg)
Buprenorfin TTSBuprenorfin TTS -parciální agonista mí receptorů, antagonista kappa receptorů
-nástup účinku 8-12h, SS za 3-5dnů
![Page 45: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/45.jpg)
Používání piritramidu pro chronickou bolest není obvyklé
Nutnost parenterálního podání
Vyšší cena
Nemá významné výhody oproti morfinu
![Page 46: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/46.jpg)
Nevhodný k léčbě chronické nádorové bolesti!!
![Page 47: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/47.jpg)
Nevhodný k léčbě chronické bolesti!!!( kumulace toxických metabolitů)
![Page 48: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/48.jpg)
……opioidy..opioidy..
Sufentanil, alfentanil, remifentanil-krátký účinek
-užití v prostředí ARO
-k léčbě chronické bolesti nejsou vhodné
![Page 49: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/49.jpg)
Který opioid zvolit?Který opioid zvolit?
• Analgetický účinek závisí na dávce
• Profil NÚ je při ekvianalgetických dávkách velmi podobný
![Page 50: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/50.jpg)
Trocha farmakoekonomikyTrocha farmakoekonomikyCena ekvianalgetických dávek na l denCena ekvianalgetických dávek na l den
Kč/ den
• MST Cont 2x 60 mg p.o. 55
• Oxycontin 2x30 mg p.o. 100
• Durogesic 50ug 138
• Transtec 52,5ug 119
• Palladone 2x12 mg.p.o. 140
Lékárna FN Brno 9/05
![Page 51: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/51.jpg)
Úleva Úleva od od bolestibolesti
NežádoucíNežádoucí
účinky účinky
Vliv Vliv opioidních analgetikopioidních analgetik na na kvalitu životakvalitu života
![Page 52: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/52.jpg)
……NÚ..NÚ..• S výskytem NÚ je třeba počítat
• Objevení NÚ by nemělo být důvodem k přerušení léčby, ale k aktivnímu řešení těchto NÚ
• O „úspěšné léčbě“ můžeme hovořit pouze, pokud prospěch z úlevy od bolesti převažuje nad zátěží nežádoucích účinků (= zlepšení kvality života)
![Page 53: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/53.jpg)
Významné NÚ opioidůVýznamné NÚ opioidů
Léčba akutní bolesti (ARO, JIP..):
• útlum dechového centra
• hypotenze, tachykardie• nauzea, zvracení• paralytický ileus
Léčba chronické bolesti:• nauzea a zvracení• zácpa• celkový útlum ( sedace)• delirium• pruritus• útlum dechového centra• hypogonadismus• imunosuprese• závislost a nevhodné
užívání
![Page 54: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/54.jpg)
Co dělat, když se léčba opioidy Co dělat, když se léčba opioidy „nedaří“?„nedaří“?
Nežádoucí
účinky
Analgezie
![Page 55: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/55.jpg)
Obecné strategie řešení Obecné strategie řešení nevýhodného poměru analgezie/ nevýhodného poměru analgezie/
NÚNÚ• Intenzivní léčba nežádoucích účinků
• Rotace opioidů
• Přidání neop.analgetika nebo koanalgetika
• Invazivní metody ( spinální podání, neuromodulace, neuroablace)
![Page 56: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/56.jpg)
Intenzivní léčba nežádoucích Intenzivní léčba nežádoucích účinkůúčinků
• Kombinovaná laxativní léčba ( zácpa)
• Kombinovaná antiemetická léčba (nauzea)
• Psychostimulancia ( sedace)
![Page 57: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/57.jpg)
Rotace opioidůRotace opioidů
• Změna druhu opioidu
• Ekvianalgetické dávky ( někdy redukované o 30%)
• Rozdíly mezi opioidy– Transdermální formy – méně zácpy– Buprenorfin- menší riziko dechového útlumu
• Individuální přístup
![Page 58: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/58.jpg)
Přidání neopiodiních analgetikPřidání neopiodiních analgetik
• Umožní snížení systémové dávky opioidu
• Opatrnost při volbě a dávkování neop.analgetika
• Neop.analgetika mají také NÚ!!
![Page 59: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/59.jpg)
Léčba neuropatické bolestiLéčba neuropatické bolesti
• 20-30% bolestivých stavů v onkologii
• Obtížně farmakologicky ovlivnitelná
• Málo „evidnece based“ dat ( většinou z neonko bolesti)
• Nutno postupovat empiricky
![Page 60: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/60.jpg)
… … neuropatická bolestneuropatická bolest
Lékové skupiny
• Opioidy
• Antidepresiva
• Antikonvulziva
![Page 61: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/61.jpg)
… … neuropatické bolestineuropatické bolestiRole opioidůRole opioidů
• NB není zcela „resistentní“ na opioidy (NNT 2-3, tedy stejné jako např.TCA)
• Nutnost vyšších dávek
• Někdy stačí monoterpie
• Často výhodná kombinace
![Page 62: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/62.jpg)
… … neuropatická bolestneuropatická bolestRole opioidůRole opioidů
• Formálně nejvíce dat existuje pro oxycodon
• Nutno pečlivě zvažovat vliv léčby na celkovou kvalitu života
![Page 63: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/63.jpg)
… … neuropatická bolestneuropatická bolestrole antidepresivrole antidepresiv
• TCA a SNRI lepší než SSRI
• Amitritylin je standard
• NNT 2-3
• Pozor na nežádoucí účinky v kombinaci s opioidy
• Postupné dávkování
• Pokud pacientovi lék nepomáhá, měl by se vysadit
![Page 64: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/64.jpg)
… … neuropatická bolestneuropatická bolestrole antikonvulzivrole antikonvulziv
• Klasická: karbamazepin, valproát, clonazepam
• Novější: gabapentin, pregabalin, lamotrigin
• Méně NÚ, lepší snášenlivost, stejný účinek
• NNT 2-3
• Dostatečné dávkování
• Vysadit léky, které nepomáhají!
![Page 65: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/65.jpg)
… … neuropatická bolestneuropatická bolestrole kombinacírole kombinací
• Přednost má vhodně dávkovaná monoterapie
• Až po vyzkoušení několika léků v monoterapii zkusit kombinace:
• Opioid+TCA
• Opioid+ gabapentin/clonazepam
• Opioid+gabapentin/clonazepam+TCA
![Page 66: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/66.jpg)
Invazivní postupyInvazivní postupy
• Podání analgetik do blízkosti nervových struktur-snížení systémové dávky opioidů
• Přerušení nervových struktur zapojených do nocicepce.
![Page 67: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/67.jpg)
Invazivní postupyInvazivní postupy
• Spinální aplikace analgetik +/- lokálních anestetik
• Epidurální nebo subarachnoidální• Tunelizovaný zevní katetr• Tunelizovaný katetr s portem• Podkožní pumpy
• Podávaná farmaka: morfin, bupivacain (MARCAINE)
![Page 68: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/68.jpg)
![Page 69: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/69.jpg)
Neurolýza ggl. celiacumNeurolýza ggl. celiacum
• Bolest v epigastriu a RP při Ca pankreatu, žlučníku, jater a žaludku
• Aplikace konc.alkoholu pod CT kontrolou
• Možno i peroperačně
• 60-80 % efekt (výzanamné snížení dávky systémových analgetik)
![Page 70: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/70.jpg)
![Page 71: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/71.jpg)
Správně vedená léčba Správně vedená léčba nádorové bolestinádorové bolesti
• Stanovení realistických cílů léčby– zlepšení komfortu– zlepšení funkční zdatnosti
• Pravidelné hodnocení, zda je těchto cílů dosahováno
Opioidy jsou pouze jednou z modalit komplexní léčby nádorové bolesti
![Page 72: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/72.jpg)
„„Úspěšná“ léčba Úspěšná“ léčba
• Prospěch z úlevy od bolesti musí zřetelně převyšovat nad nežádoucími účinky
• Hodnocení, profylaxe a léčba nežádoucích účinků je nedílnou součástí léčby
• Každý lékař, který předepisuje opioidy, by měl management NÚ prakticky umět
![Page 73: Léčba bolesti u onkologických pacientů](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061522/568148ee550346895db60ac4/html5/thumbnails/73.jpg)
Děkuji za pozornost,