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LE DESEQUILIBRE A NOS PORTES ?
D FARGE, Hôpital Saint Louis, Service de
Médecine Interne, INSERM U6997
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L’HOPITAL PUBLIC : LE RETOUR A L’HOTEL DIEU ?D Farge, D Jourdain Meninger, Hermes 2004
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Contexte• Fin années 70: dégradation situation socio-
économique• Fin années 80: Afflux de patients sans couverture
social (associations, urgences)• 1988: Réouverture de l’hôpital aux plus démunis • 1993 (circulaire Veil): consultations « précarité »• 1998: loi d’orientation relative à la lutte contre les
exclusions– Permanences d’Accès aux soins de Santé (PASS)– CMU
• 2000: CMU / AME rénovée• 2004: modification AME (3 mois résidence)• 16 MARS 2005: circulaire AME soins urgents
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Précarité• Pas une catégorie sociale particulière • Absence d ’une ou plusieurs sécurités
– Logement– Emploi – Instruction/ diplômes – Famille, lien social– Couverture maladie – Santé
• Suite d’évènements fragilisation économique, sociale et familiale
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Minima « sociaux »:2004/mois: (pour non travailleurs Caisse Alloc Fam) 1)Allocation supp de vieillesse: 1956 - 569 €2) Allocation adulte handicapé: 1975 - 569 €3) Allocation Parent Isolé: 1976 - 512 € + 170
€ / enfant4) Allocation d’insertion: 300 € (détenus
libérés, demandeurs d’asile)5) Allocation d’assurance veuvage: 1980-
2004 510 €
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Revenus minimum (pour ceux en capacité de travailler)2) Allocation spécifique de solidarité:
946 € (chômeurs de longue durée)3) Revenu Minimum d’Insertion (RMI):
410 € (plus d’un million d’allocataires)4) Salaire Minimum de Croissance
(SMIC) 1228 € (juillet 2003)=> 3, 3 M BENEFICIAIRES au 1/1 2003
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Pauvreté en FranceObservatoire national de la pauvreté et de l'exclusion sociale, rapports 2002 et 2004• 4,5 M personnes < seuil de pauvreté estimé
à 580 €, soit environ 7% des ménages• 1,6 M: sans douche ni toilettes• 12,7% : familles monoparentales• 500 000 personnes vivent en hôtel, meublé
ou en sous-location• En 2000, 1 individu sur 3 a renoncé à des
soins, pour des raisons financières
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NON-IMPOSABLES
RAPPORTImposables
non-imposablesAGES IMPOSABLES
Tous âges 10,8 24,8 230En dessous de 1 93,4 189,8 203
De 1 à 4 40,3 66,6 165En dessous de 5 50,5 94 186
De 5 à 9 15,9 15,7 99De10 à 19 3 8,2 273
De 20 à 29 6 11,8 197De 30 à 39 4,5 15,5 344De 40 à 49 1,4 14,5 1 036De 50 à 59 8,6 25,1 292De 60 à 69 15,1 39,5 262
De 70 et plus 32,9 138,5 421Total 10,515 44,08
Nombre de décès 114 1,097
Taux de mortalité annuel (pour 1000) selon la catégorie fiscale Rhode Island, 1865
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Rupturep erte d 'em p lo ien tra in an t u n e
d im in u tion d es ressou rces
Glissem entem p lo i n on d é c la ré
in s tab ilité d esressou rces s 'ag g ravan t
Com pensation : aide inform ellea id e d es p roc h es
log em en t d e su b s titu t ion
Com pensation : aide institutionnellep ro tec tion soc ia le sp é c ifiq u e
"d ro its s tig m atisan t"
Grande précaritéexc lu s ion soc ia le
S D F s , sq u a ttm arg in a lisa tion p é ren n e
Dégradation des m écanism es com pensateursé p u isem en t d e l'a id e in fo rm e lle e t iso lem en t a ffec tif
s t ig m atisa tion ressen tie (a id e in s titu tion n e lle)Iso lem en t su b jec t if
Perte du logem ent personnel
Perte de la protection sociale
Non précaireE m p lo i, ressou rces
L og em en t, ré seau soc ia l
Précarité limitée
Fragili-sation
Sédentarisation
Habitude
…PRECARITE : des processus
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Logiques de recours aux soins : une typologie provisoire
Difficultés à initier une démarche de soins médicaux
Difficultés à suivre une
prescription médicale
"sans grandes difficultés" :
"logique médicale en dépit de la contrainte
financière" :
"logique de recours différé ?" :
"logique de recours
ponctuel ?" :
34 % individus 13 % individus 24 % individus 8 % individus
Classe 8 et classe 5 Classe 1 Classe 4 et classe 6 Classe 7
21 % individus
Classe 2 et classe 3
Logique de refus des soins médicaux21 % individus
Fort renoncement au recours et au suivi
médical
"cumul des difficultés ?" :
Logique d'adhésion aux soins médicaux
Faible renoncement aux soins médicaux
47 % individus
Logique de résistance aux soins médicaux
32 % individus
Sources : Enquête Précalog, CREDES, 1999-2000
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Enquête INED, Paris et petite couronne, 1998
Des jeunes peu diplômés
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Aucundiplôme
BEPC CAP,BEP
BAC, BP Supérieur En coursd'études
Jeunes SDFJeunes IDF
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Vie et santé des jeunes sans domicile ou en situation précaire à Paris
Enquête INED, Paris et petite couronne, 1998L’hébergement la nuit précédant l’enquête
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Ensemble Hommes Femmes 16-20 ans 21-24 ans
NSP
La rue ou le squat
Débrouille
Hôtel payé par une association
Hébergement d'urgence
Hébergements de longue durée
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Aide médicale état• Bénéficiaires: étrangers irréguliers et ressources <
plafond (identique au seuil de la CMU)• Dépôt de demande: organismes d’assurance maladie,
centres communaux d’action sociale, services sanitaires et sociaux, associations agréées
• Paris: bureaux d’accueil de la SS (hôpitaux)• Identité / adresse (hébergement, association)• Ouverture: date de dépôt / rétroactivité• Validité: 1 an; 170.000 bénéficiaires • Paris, 93: soins à l ’hôpital et en ville• Ailleurs:Soins en ville si résidence > 3 ans (sauf Paris et 93)
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Couverture Maladie Universelle (CMU)
• Conditions d ’accès: – Résidence en France stable et régulière
(ininterrompue > 3 mois)– Etrangers si situation régulière– Affiliation gratuite au régime général si
ressources < plafond• 1,2 millions de bénéficiaires• Ouverture de droit à la date du dépôt de la
demande (peut être rétroactive)• Affiliation par la CPAM du lieu de résidence• Maintien des droits: 4 ans
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CMU complémentaire• Bénéficiaires: cf CMU de base et ressources
< seuil (ex 550 euros pour une personne, 820 euros pour un couple)
• Ouverture de droit à la date de décision et non du dépôt de la demande (ne peut pas être rétroactive)
• 4,4 millions de bénéficiaires• Nécessité d ’une domiciliation par un
organisme agréé pour les SDF• Maintien des droits: 1 an (renouvelable)
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Aide médicale état• Bénéficiaires: étrangers irréguliers et
ressources < plafond (cf CMU)• Demande: CPAM, associations agréées Paris: bureaux d’accueil de la CPAM
(hôpitaux)• 170.000 bénéficiaires• Validité: 1 an• Paris, 93: soins à l ’hôpital et en ville• Ailleurs: soins en ville si résidence > 3 ans
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Aide médicale état: modifications de l ’accès à partir
du 2 janvier 2004(loi de Finances rectificative JO du 31/12/03)• Durée de résidence ininterrompue
en France d ’au moins 3 mois• Suppression de l ’admission
immédiate à l ’AME• Dispositif de prise en charge des
soins urgents par une dotation versée par l ’Etat à la CNAM
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Circulaire DHOS/DSS/DGAS n°141 du 16 mars 2005
• Soins urgents des étrangers en situation irrégulière qui ne bénéficient pas de l’Aide Médicale Etat.
• Etrangers avec visa de tourisme exclus • Prise en charge par l’Etat dans le cadre d’une
enveloppe financière limitative. • Notion de soins urgents= “ dont l ’absence mettrait
en jeu le pronostic vital ou pourrait conduire à une altération grave et durable de l ’état de santé de la personne ou de l ’enfant à naître”
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Accidents « graves » (2/2)Accidents graves
75
140159 162
41
6146 43
0
2040
6080
100120
140160
180
peu précaires fragilisés habitués sédentaires4 phases
de précarité
Indice à âges et sexes comparables
du nombre d'accidents graves
Consultants français Consultants étrangers
Sources: Enquête Précalog, CREDES, 1999-2000
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Non fumeur
Tabagie modérée
Tabagie moyenne
Forte tabagie
74,20%
45,53%
7,73%
9,79%
9,64%
17,18%
8,43%
27,50%
0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00%
Non fumeur
Tabagie modérée
Tabagie moyenne
Forte tabagie
Consommation tabagique
Population précaire
Population générale
Sources : Enquête Précalog, CREDES, 1999-2000 et Enquête Baromètre Santé 2000, CFES.
% dans la population
Consommation de tabac
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Sans problème
Conduite à risque
Abus oudépendance
65,9%
74,8%
14,9%
21,1%
19,2%
4,1%
0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0%
Sans problème
Conduite à risque
Abus oudépendance
Population générale
Population précaire
Sources : Enquête Précalog, CREDES, 1999-2000 et Enquête Baromètre Santé 2000, CFES.
Rapport à l’alcool (CAGE)
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![Page 41: LE DESEQUILIBRE A NOS PORTES ?](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051700/56815dee550346895dcc1b5c/html5/thumbnails/41.jpg)
![Page 42: LE DESEQUILIBRE A NOS PORTES ?](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051700/56815dee550346895dcc1b5c/html5/thumbnails/42.jpg)
DIABETE ET PRECARITE
Maladie chronique et Précarité : Projet de vie et PrécaritéDiabète = Maladie chronique + Projet
Risques à termeConduites préventives(Ré)organisation de vieContraintes alimentairesContraintes thérapeutiquesSuivi complexeEtat ou maladie ?
![Page 43: LE DESEQUILIBRE A NOS PORTES ?](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051700/56815dee550346895dcc1b5c/html5/thumbnails/43.jpg)
Précarité et Diabète: difficultés
• Droits sociaux• Ressources• Isolement• Compréhension• Langue• Habitudes alimentaires• Dépression• Refus
• ALD - AME - CMU• Achats• Hypoglycémie• Insuline• Education• Exclusions alimentaires• Abandon de traitement• Inobservance
![Page 44: LE DESEQUILIBRE A NOS PORTES ?](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051700/56815dee550346895dcc1b5c/html5/thumbnails/44.jpg)
Précarité et Diabète: Ressources
• Dépistage• Diététique• Médicaments• Insuline• Autosurveillance• Hygiène• Bilans• Complications
• Consultation - Dispensaire• Les prix, les techniques• Rechercher la simplicité• Expliquer• Simplifier• Soins de jour• Grouper les examens• Hospitaliser
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Précarité et Diabète
Il ne s ’agit pas à travers le diabète de supprimer
l ’état de précarité le plus souvent subie, parfois
voulue, mais d ’aménager la prise en charge de
façon compatible avec les situations, les souhaits,
les possibilités des patients.
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REMERCIEMENTS
• Patients• Consultation Verlaine,
Hopital St louis• Bouallouche, A
Krivitsky, P Vexiau,