Download - Laporan Penelitian - tesis.pdf
1
HUBUNGAN ANTARA SKOR ANKLE BRACHIAL INDEX DENGAN STROKE ISKEMIK AKUT
LAPORAN PENELITIAN
Disusun untuk memenuhi sebagian persyaratan Mencapai derajat Dokter Spesialis I
Diajukan oleh: dr. Esdras Ardi Pramudita
BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA
RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
2011
2
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Penelitian
Penyakit vaskuler pada sistem saraf pusat yang paling sering adalah stroke,
stroke didefinisikan sebagai suatu gejala klinis yang disebabkan kelainan pada
vaskuler otak, ditandai dengan gangguan fokal maupun global yang muncul dengan
cepat akibat gangguan fungsi otak, berlangsung lebih dari 24 jam dan dapat
menyebabkan kematian (WHO, 1978).
Stroke menyerang antara 174 sampai 216 orang setiap 100.000 populasi di
Inggris setiap tahunnya, dan yang mengalami kematian sebesar 11%. Stroke
merupakan penyebab ketiga kematian di negara industri dengan angka insidensi
kurang lebih 250-400 dalam 100.000 orang (Hossmann et al., 2006). Prevalensi
stroke infark 69% dari seluruh stroke, stroke perdarahan 13%, perdarahan
subarakhnoid 6% dan 12% dari seluruh stroke memiliki tipe yang tidak jelas (Wolfe
et al., 2002).
Di Indonesia, belum terdapat suatu penelitian epidemiologi yang sempurna
untuk kejadian stroke. Budiarso et al., 2000 ( cit Gofir, 2009) melaporkan mortalitas
stroke dari survei rumah tangga 37,3 per 100.000 penduduk, sedangkan Sinta dan
Sutarni (1997), melaporkan bahwa stroke adalah salah satu penyebab kematian
tertinggi di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta selama tahun 1994-1995, stroke
3
merupakan penyebab kematian ketiga dibawah penyakit kardiovaskuler dan
keganasan.
Stroke dapat dibagi berdasarkan gangguan serebrovaskuler yang terjadi
karena kelainan patologis pada pembuluh darah terutama arteri atau aliran darah.
Kelainan patologis yang terjadi dapat berupa oklusi oleh trombus atau embolus,
ruptur dinding pembuluh darah, penyakit pada dinding pembuluh darah, atau
gangguan komponen darah (gangguan hemorologi). Apapun mekanisme yang terjadi
efek akhir yang terjadi diotak adalah iskemik-infark atau perdarahan (Lindsay &
Bone, 2005).
Beberapa kondisi menjadi faktor risiko terjadinya stroke, faktor faktor ini
diklasifikasikan menjadi faktor risiko yang dapat dimodifikasi dan tidak dapat
dimodifikasi, kondisi tersebut memacu reaksi inflamasi yang diikuti dengan
proliferasi otot polos dan penebalan dinding arteri. Secara histologis pembentukan
plak aterosklerosis meliputi tiga komponen dasar yaitu sel (sel otot polos, makrofag
dan leukosit), matriks ekstraseluler dan jaringan ikat (kolagen dan elastin), serta
deposit lemak intraseluler dan ekstraseluler. Proporsi ketiga komponen tersebut
membentuk komposisi plak yang berbeda, berkembang progresif dan mencakup
spektrum sistemik yang luas (Chen & Fisher, 2008).
Penyakit Arteri Perifer Oklusi (PAPO) merupakan suatu kondisi progresif
yang ditandai dengan stenosis arteri dan oklusi pada arteri perifer pada ekstremitas
bawah sampai bifurkasio aorta. PAPO adalah manifestasi klinis aterosklerosis
4
sistemik dan merupakan salah satu gejala dari sindrom aterosklerosis. Kondisi ini
berhubungan erat dengan kenaikan risiko penyakit serebrovaskuler dan
kardiovaskuler, yaitu infark miokard dan stroke iskemik (Belch et al., 2003).
Suatu studi epidemiologi menyatakan bahwa 27 juta orang di Eropa dan
Amerika Utara menderita PAPO, pada kelompok usia 55 tahun atau lebih sebesar
16%. Kurang lebih 10,5 juta orang mengalami PAPO yang simtomatik dan mayoritas
16,5 juta orang mengalami PAPO asimtomatik. Seperti halnya dengan PAPO
simtomatik, PAPO asimtomatik berhubungan dengan kondisi aterosklerosis (Belch et
al., 2003) dan adanya PAPO meningkatkan risiko kematian yang berhubungan
dengan kejadian vaskuler antara lain stroke (Ovbiagele, 2008).
Deteksi objektif terhadap PAPO sangat penting, karena PAPO adalah bagian
dari sindrom aterosklerosis, maka adanya PAPO menunjukkan gambaran kondisi
vaskular di tempat lain dan salah satunya di otak. Ankle-Arm Systole Blood Pressure
Index atau sering dikenal dengan Ankle Brachial Index (ABI) adalah salah satu
pemeriksaan untuk mendiagnosis PAPO secara sederhana, non invasif dan objektif
(McDermott, 2001). Pemeriksaan ini mengukur rasio tekanan sistolik lengan dan
kaki, skor ABI yang rendah yaitu skor kurang dari 0,9 mengindikasikan adanya
PAPO pada ekstremitas bawah dan berhubungan dengan kondisi stenosis lebih besar
sama dengan 50% pada satu atau lebih arteri (Ovbiagele, 2008). Pemeriksaan ini
memiliki tingkat sensitivitas 95% dan spesifisitas 100% pada diagnosis gangguan
arteri akibat oklusi (Belch et al., 2003).
5
B. Permasalahan
Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan di atas dapat disimpulkan
beberapa masalah, yaitu:
1. Kelainan patologis pada pembuluh darah dan atau aliran darah merupakan
penyebab terjadinya stroke iskemik akut. proses aterosklerosis yang berjalan
progresif dapat menyebabkan terjadinya iskemi pada pembuluh darah otak
2. Penyakit Arteri Perifer Oklusi (PAPO) merupakan salah satu manifestasi
klinis sindrom aterosklerosis berhubungan erat dengan kejadian stroke dan
dapat dideteksi derajatnya secara sederhana dan objektif menggunakan
pengukuran sederhana yaitu skor Ankle Brachial Index (ABI) akan tetapi
pemeriksaan ABI masih jarang dilakukan.
3. Hubungan antara skor Ankle Brachial Index (ABI) dengan kejadian stroke
iskemik masih menjadi perdebatan dan memerlukan banyak pembuktian.
C. Pertanyaan Penelitian
Berdasarkan permasalahan diatas timbul pertanyaan penelitian: apakah
terdapat hubungan antara skor Ankle Brachial Index (ABI) dengan stroke iskemik
akut?
6
D. Tujuan Penelitian
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan antara skor
Ankle Brachial Index dengan stroke iskemik akut.
E. Keaslian Penelitian
Berdasarkan hasil penelusuran yang berasal dari beberapa jurnal ilmiah
didapatkan beberapa penelitian mengenai hubungan antara Penyakit Arteri Perifer
Oklusi (PAPO) dengan Stroke Iskemik, terutama peranan PAPO yang ditetapkan
dengan skor Ankle Brachial index (ABI) yang rendah sebagai faktor risiko stroke
iskemik. Hubungan antara skor ABI dengan stoke iskemik masih menjadi perdebatan
dan masih harus diteliti. Pada penelitian ini hendak diteliti hubungan antara skor ABI
dengan stroke iskemik akut.
7
Tabel 1. Keaslian Penelitian
Penelitian Judul Metode Hasil Agnelli et al., 2006 Low Ankle Brachial Index
Predict An Adverse 1 year Outcome after Acute Coronary and Cerebrovascular events
Kohort Prospektif Kematian terjadi pada pasien dengan skor ABI abnormal dalam 1 tahun paska CVA (OR 2,05; 95% 1,31-3,22)
Murabito et al., 2003 The Akle Brachial index in The Elderly and Risk Stroke, Coronary Disease, and Death
Kohort Skor ABI yang rendah berhubungan dengan risiko stroke atau TIA pada lansia (Hazard ratio 2,0; 95%, CI 1,1-3,7)
Ovbiagele, 2008 Association of Ankle Brachial Index level with Stroke
Kasus kontrol PAD berhubungan secara independen terhadap kejadian stroke, termasuk diantaranya PAD borderline. ABI<0,9 (OR 1, 95%, CI1,2-3,1)
Sen. S et al., 2009 Association of Asymptomatic Peripheral Arterial Disease with Vascular Event in Patients with Stroke or TIA
Kohort Prospektif Pada pasien Stoke atau TIA, PAD asimtomatik secara independen berhubungan dengan rekurensi stoke atau kejadian vaskuler lain
Tsai et al., 2001 Ankle Brachial Index and 7 Year Ischemic Stroke Incidence The ARIC Study
Kohort Skor ABI yang rendah berhubungan kuat dengan kenaikan kejadian stroke infark Skor ABI < 0,8, HR 5,68 ( 95% CI 2,77 -11,66)
Weimar et al., 2008 Predictive Value of the Essen Stroke Risk Score and Ankle Brachial Index in Acute Ischemic Stroke Patients from 85 German Stroke Unit
Kohort Prospektif Tingkat rekurensi stroke meningkat pada pasien dengan stroke akut yang memiliki skor ESRS>3 (OR 1,93; 95%CI 0,95 – 3,94) atau ABI < 0,9 (OR 1,47; 95%CI 0,76 – 2,83)
Berdasarkan dari hasil penelusuran penulis didapatkan hubungan Penyakit
Arteri Perifer oklusi (PAPO) yang terdeteksi dengan skor Ankle Brachial Index (ABI)
yang rendah sebagai faktor risiko stroke dan meningkatkan kejadian rekurensi stroke.
8
F. Manfaat Penelitian
1. Pemahaman hubungan Penyakit Arteri Perifer Oklusi (PAPO) yang secara
sederhana dapat dideteksi dengan menggunakan pengukuran skor Ankle Brachial
Index (ABI) terhadap stroke iskemik akut.
2. Melengkapi acuan tindakan di institusi kesehatan mengenai hubungan antara
Penyakit Arteri Perifer Oklusi dengan stroke iskemik akut sehingga dapat
digunakan sebagai dasar deteksi awal gangguan aliran darah perifer yang
berperan penting menentukan pencegahan, pengobatan dan prognosis panderita
stroke iskemik akut.
3. Memberikan data bagi institusi pendidikan dan penelitian mengenai hubungan
antara Penyakit Arteri Perifer Oklusi (PAPO) dengan stroke iskemik akut,
sehingga dapat digunakan sebagai dasar penelitian lebih lanjut, dan memberi
kontribusi kemajuan ilmu kedokteran, khususnya ilmu penyakit saraf.
4. Memberikan pengetahuan bagi para klinisi mengenai upaya deteksi dan
pencegahan stroke iskemik akut.
9
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Stroke
Stroke merupakan gangguan fungsional otak fokal maupun global yang terjadi
secara akut, berlangsung lebih dari 24 jam, terjadi akibat gangguan peredaran darah
otak. Termasuk disini perdarahan subarakhnoid, perdarahan intraserebral dan iskemik
atau infark serebri. Tidak termasuk disini gangguan peredaran darah otak sepintas,
tumor otak, stroke sekunder karena trauma (WHO, 1978).
Stroke merupakan sindrom neurologis yang bersifat mendadak yang
berhubungan erat dengan abnormalitas otak yang disebabkan oleh proses patologis
pembuluh darah, meliputi oklusi lumen pembuluh darah oleh embolus atau trombus,
ruptur pembuluh darah, gangguan permeabilitas dinding pembuluh darah atau
peningkatan kepekatan atau perubahan kualitas darah yang mengalir di dalam
pembuluh darah, proses-proses tersebut merupakan dasar kelainan primer yang terjadi
seperti aterosklerosis, arteriosklerosis, arteritis, aneurisma dan malformasi pembuluh
darah (Ropper & Brown, 2005).
Defisit neurologis yang muncul menunjukkan lokasi dan besarnya infark atau
perdarahan, hemiplegi merupakan tanda klasik dari penyakit serebrovaskuler dengan
lesi hemisfer serebri ataupun brainstem. Manifestasi lain dapat muncul dengan
berbagai gejala meliputi gangguan status mental, defisit sensorik, afasia, gangguan
lapang pandang, diplopia, dizziness, dan disartria (Ropper & Brown, 2005).
10
Gejala dan tanda stroke yang muncul dapat berupa hemidefisit sensorik,
hemidefisit motorik, penurunan kesadaran, keterlibatan nervii kraniales, kortikal
stroke (hemianopsia) dan gangguan kognitif (Lindsay & Bone, 2004).
1. Patogenesis Stroke Iskemik
Delapan puluh lima persen stroke disebabkan oleh stroke iskemik atau infark.
Pada keadaan normal, aliran darah ke otak adalah 60-70 ml/100 gram jaringan otak/
menit, penurunan aliran darah ke otak sampai 18 ml/100 gram jaringan otak setiap
menit menyebabkan aktivitas listrik neuron terhenti tetapi struktur sel masih baik,
sehingga gejala klinis masih reversible. Penurunan aliran darah ini jika semakin parah
dapat menyebabkan jaringan otak mati dan dikenal sebagai infark (Wilkinson et al.,
1969).
Reduksi aliran darah pada beberapa area otak menyebabkan terjadinya
iskemik yang masih bersifat reversible, apabila reduksi aliran darah ini terjadi lebih
lama maka akan terjadi infark yang bersifat ireversibel dan memicu kematian sel.
Bagian anterior otak memperoleh aliran darah dari dua arteri karotis yang bercabang
di daerah leher menjadi arteri karotis interna dan eksterna, arteri karotis interna akan
bercabang menjadi arteri serebri media dan arteri serebri anterior. Bagian posterior
otak mendapatkan vaskularisasi dari dua arteri vertebralis yang kemudian bergabung
menjadi arteri basilaris yang kemudian membentuk arteri serebri posterior (Wilkinson
& Lennox, 2005).
11
Arteri karotis interna dan arteri basilaris saling berhubungan di dasar otak
membentuk Sirkulus Willis, anastomosis ini memfasilitasi aliran darah dari arteri lain
apabila salah satu arteri mengalami oklusi tetapi arteri otak bersifat end artery
sehingga restorasi perfusi jaringan yang mengalami iskemik karena oklusi dari end
artery tidak dapat difasilitasi oleh anastomosis. Perbaikan fungsi jaringan yang
mengalami iskemik sangat tergantung proses fragmentasi dan lisis material trombo
emboli yang menyebabkan oklusi (Wilkinson & Lennox, 2005).
Penyebab paling sering terjadi oklusi pada arteri otak adalah pembentukan
trombus pada pembuluh darah yang sudah memiliki plak aterom, trombus dapat
menyebabkan oklusi lokal atau lepas menjadi emboli dan menyebabkan oklusi di
arteri distal (Wilkinson & Lennox, 2005).
2. Patofisiologi Stroke Iskemik Akut
Aterosklerosis merupakan penyakit kronis yang berlangsung sepanjang hidup
yang maturasinya dipengaruhi oleh akumulasi kolesterol pada endotel dinding arteri.
Aterosklerosis melibatkan banyak arteri pada seluruh tubuh diantaranya aorta, arteri
koronaria, arteri otak, dan arteri pada ekstremitas. Aterosklerosis yang terjadi pada
intrakranial berhubungan dengan peningkatan risiko stroke dan penyakit jantung.
Aterosklerosis intrakranial memiliki dua pola, yaitu; (1) aterosklerosis intrakranial
dan sistemik berat, dan (2) aterosklerosis intrakranial berat dengan aterosklerosis
ringan pada ekstrakranial, koroner dan sistemik (Chen & Fisher, 2008).
12
Lesi aterosklerosis dimulai dengan reaksi inflamasi yang diikuti dengan
proloferasi otot polos dan penebalan dinding arteri, yang meliputi beberapa
komponen, yaitu; (1) sel (sel otot polos, makrofag dan leukosit), (2) matriks ekstrasel
(kolagen, elastin, fiber dan proteoglikan), dan (3) deposit lipid intrasel dan ekstrasel
(Chen & Fisher, 2008).
Aterosklerosis yang terjadi pada dinding arteri yang menyebabkan stroke
iskemik merupakan proses yang sama dengan terjadinya iskemik miokard, yang
melibatkan proses trombosis, oklusi, tromboemboli, hemodinamik dan kombinasi
faktor faktor tersebut. Trombosis akut terjadi pada saat terjadi ruptur plak
aterosklerosis yang menempel pada permukaan endotel arteri sehingga tejadi oklusi
lokal dan emboli arteri, meskipun tidak terjadi trombosis, plak akan bertambah secara
perlahan pada lumen vaskuler yang menyebabkan penurunan aliran darah,
penyempitan lumen dan turbulensi. Stenosis berat atau oklusi menyebabkan
hipoperfusi yang berakhir pada kegagalan perfusi pada satu atau lebih area otak.
Turbulensi dan aliran darah yang lambat menyebabkan aktivasi platelet dan faktor-
faktor pembekuan darah mempromosi terjadinya trombosis (Chen & Fisher, 2008).
Interaksi dinamis antara endotel, otot polos pembuluh darah, astrosit,
mikroglia, neuron dan matriks protein jaringan memberikan suatu konsep unit
neurovaskuler. Konsep ini menegaskan hubungan dinamis antara vaskuler, seluler
dan sinyal matriks yang memelihara integritas jaringan otak (Gonzalez et al., 2006).
13
Unit neurovaskuler menimbulkan suatu respon jaringan yang integratif pada
kejadian stroke yang melibatkan seluruh elemen seluler dan elemen matriks, tidak
terkecuali neuron atau pembuluh darah yang berperan dalam evolusi kerusakan
jaringan tetapi efikasi sawar darah otak berhubungan erat dengan interaksi endotel-
matriks-astrosit. Gangguan matriks neurovaskuler yang melibatkan komponen
membran basal seperti kolagen tipe IV, heparin sulfat, proteoglikan, laminin dan
fibronektin, komponen komponen ini memelihara hemostasis neurovaskuler
(Gonzalez et al., 2006).
Gambar 1. Unit Neurovaskuler dan komponen pembentuk (Sumber: Gonzalez et al., 2006)
14
Iskemik yang terjadi pada stroke akut menyebabkan terganggunya fungsi
integritas neurovaskuler yang memicu berbagai kaskade kerusakan, kerusakan ini
akan memacu terjadinya stres oksidatif bersamaan dengan interaksi neutrofil dan atau
platelet yang mengaktifkan regulasi matriks metaloproteinase (MMP) pada endotel,
aktivator plasminogen, dan protease lain dari hasil degradasi matrik yang mengawali
kebocoran sawar darah otak. Infiltrat inflamasi akan menembus sawar darah otak
yang rusak dan mengamplifikasi kerusakan jaringan otak, gangguan hemostasis
matrik seluler memacu kematian sel baik vaskuler maupun parenkimal (Gonzalez et
al., 2006).
Gambar 2. Kaskade kematian Sel Iskemik (Sumber: Gonzalez et al., 2006)
15
Kaskade kematian sel akibat iskemia melibatkan eksotoksisitas, gangguan
keseimbangan ionik, stres oksidatif dan nitratif dan mekanisme apoptotic-like.
Berbagai interaksi ekstensif dan overlap antara berbagai mediator kerusakan sel dan
kematian sel terjadi pasca onset iskemik, kehilangan energi menyebabkan disfungsi
mitokondria dan membangkitkan Reactive Oxygen Species (ROS) dan Reactive
Nitrogen Species (RNS), defisit energi akan menyebabkan gangguan keseimbangan
ion, efluk glutamat eksotoksik dan menyebabkan masuknya kalsium ke intrasel.
Pelepasan radikal bebas akan menyebabkan kerusakan membrane lipid, protein sel
dan DNA, sama halnya dengan calcium-activated protease dan kaspase
mempengaruhi hemostasis dan protein sitoskeleton (Gonzalez et al., 2006).
3. Faktor Risiko Stroke dan Faktor Risiko Aterosklerosis
Beberapa aspek penyebab stroke dapat dicegah, faktor risiko terbesar adalah
adanya riwayat stroke atau transient ischemic attack pada pasien ini pengendalian
faktor risiko merupakan hal yang esensial, meliputi faktor risiko kardiovaskuler,
serebrovaskuler dan kelainan hematologi. Hipertensi dan hiperlipidemia merupakan
risiko vaskuler sekunder, hipertensi merupakan faktor risiko yang signifikan baik
iskemik maupun hemoragik, tekanan darah yang tinggi berperan penting pada
perkembangan penyakit vaskuler meliputi penyaki jantung koroner, gangguan
ventrikel, aterosklerosis aorta dan arteri serebral. Diabetes melitus, obesitas,
dislipidemia, dan merokok berkontribusi sebagai faktor risiko stroke pada sebagian
populasi (Gonzalez et al., 2006).
16
Menurut American Heart Association terdapat lebih dari 30 faktor risiko dan
kondisi yang berhubungan dengan kejadian stroke (Howard & Howard, 2009).
Tabel 2. Pencegahan Stroke primer berdasarkan rekomendasi American Heart Association
Tidak dapat dimodifikasi
1. Umur 2. Jenis kelamin 3. Berat badan lahir rendah 4. Ras 5. Faktor genetik (IIb, C)
Dapat dimodifikasi
1. Hipertensi (I, A) 2. Merokok (I, B) 3. Diabetes (I, A) 4. Atrial Fibrilasi (I, A) 5. Penyakit jantung lain
LVH (IIa, A) Gagal jantung (IIb, C)
6. Dislipidemia (I, A) 7. Stenosis carotis asimptomatis (I, C) 8. Sickle sel anemia (I, B) 9. Terapi hormon postmenopause (III, A) 10. Diet dan nutrisi
11. Aktivitas fisik (I, B) 12. Obesitas dan ditriusi lemak tubuh (I, A)
Potensial untuk dimodifikasi
1. Sindrom metabolik 2. Alkohol (IIb, B) 3. Drug abuse (IIb, C) 4. Kontrasepsi oral (III, B/C) 5. Gangguan nafas saat tidur (IIb, C) 6. Migrain 7. Hiperhomosistein (IIb, C) 8. Peningkatan lipoprotein (IIb, C) 9. Hiperkoagulasi 10. Inflamasi (IIb, B) 11. Infeksi 12. Aspirin untuk pencegahan stroke primer
(III,A)
Faktor risiko aterosklerosis dibagi menjadi beberapa kriteria, seperti halnya
faktor risiko stroke, faktor risiko aterosklerosis meliputi definitely modifiable,
potentially modifiable dan fixed. Kolesterol, tekanan darah, merokok, gaya hidup,
merupakan faktor risiko yang dapat dimodifikasi, faktor risiko potentially modifiable
adalah kondisi atau faktor tertentu yang baru dan masih diteliti kontribusinya sebagai
faktor risiko penyakit aterosklerosis. Umur, jenis kelamin, dan genetik merupakan
faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi (Wilson, 2005).
(Sumber: Howard & Howard, 2009)
17
Perkembangan penyakit aterosklerosis melibatkan beberapa faktor yang
mengawali ateroklerosis subklinis dan diikuti oleh penyakit vaskuler dan berbagai
macam outcome. Faktor lingkungan memiliki peranan pada perkembangan
aterosklerosis subklinis, yang dapat diperiksa dengan berbagai teknik termasuk
diantaranya pencitraan, ultrasound dan alat fisiologis seperti pengukuran ankle
brachial index. Lipid, glukosa dan homosistein membantu perkembangan penyakit
aterosklerosis subklinis sedangakan mekanisme hematologi dan inflamasi akan
mempercepat progresifitas penyakit subklinis menjadi nyata (Wilson, 2005).
Faktor Fundamental
Aterosklerosis subklinis
Penyakit Vaskuler
Kematian
Penyakit Vaskuler rekuren
Penyakit Vaskuler lain
Reversal
Gen Kholesterol Glukosa Homosistein Kalsifikasi arteri
Hematologi Inflamasi Fibrinogen PAI-1 tPA
Albuminuria Kreatin Marker CHF
Laborat
Aktivitas Obesitas Lingkungan
MRI otak Karotis Ultrasound Kalsifikasi korornari Imaging aorta Ankle brachial index Pulse wave velocity Brachial reactivity
Angina Infark miokard Cerebrovaskuler disease PAD
Gambar 3. Penyakit vaskuler: diagnosis, kejadian dan investigasi (Sumber: Wilson, 2005)
18
Dislipidemia
Peningkatan Low Density Lipoprotein (LDL) teroksidasi merupakan
kontributor potensial kerusakan endotel lain dan mengawali inflamasi pada tahapan
aterogenesis, perkembangan ateroma dan proses trombotik. Respon inflamasi
memacu berbagai mediator inflamasi seperti sitokin, kemokin dan molekul adesi
(George & Lyon, 2010).
Peningkatan permeabilitas endotel menyebabkan infiltrasi LDL kedalam
dinding pembuluh darah, LDL dimodifikasi dalam dinding sel pembuluh darah dan
siap untuk di ambil oleh sel sedangkan pada tunika intima, growth factor (Monocyte
colony stimulating factor (M-CSF)) dan sitokin (TNF α dan IFN γ) dilepaskan dan
menyebabkan diferensisai monosit menjadi makrofag aktif. Proses maturasi makrofag
menyebabkan peningkatan ekspresi makrofag pada berbagai reseptor, termasuk
diantaranya reseptor A dan B1 dan CD36 yang dapat berikatan dengan LDL yang
termodifikasi. Reseptor A merupakan reseptor proaterogenik, yang bertanggungjawab
pada uptake LDL teroksidasi oleh makrofag pada dinding arteri dan reseptor B
bersifat proteksi melawan aterosklerosis, proses ingesti lemak akan menyebabkan
akumulasi droplet lemak yang berbentuk sel busa (foam cell), sel ini akan melepas
growth factor dan sitokin yang ikut berperan pada progresifitas lesi seperti halnya
matrik metaloproteinase (George & Lyon, 2010).
Hiperlipidemia merupakan faktor risiko utama aterosklerosis dan
aterotrombosis terutama pada arcus aorta dan arteri di leher. Kadar HDL yang rendah
19
dan kadar LDL yang tinggi akan mempercepat proses aterosklerosis pada pembuluh
darah serebral dan pembuluh darah koroner (Lee et al.,2004).
Hipertensi
Risiko penyakit serebrovaskuler berhubungan erat dengan tingginya tekanan
darah, gambaran tekanan sistolik secara khas berhubungan dengan perkembangan
penyakit vaskuler dibandingkan tekanan diastolik, hipertensi sistolik dan diastolik
memiliki risiko relatif 1,6 terhadap kejadian stroke, tekanan nadi juga berhubungan
dengan outcome penyakit kardiovaskuler pada panderita usia lanjut dimana biasanya
memiliki tekanan diastolik yang lebih rendah dibandingkan penderita umur
pertengahan (Wilson, 2005).
Peningatan tekanan sistolik 20 mmHg atau peningkatan tekanan diastolik 10
mmHg pada penderita berusia 40 sampai 69 tahun meningkatkan risiko kematian
akibat penyakit jantung iskemik sebesar dua kali lipat (Wilson, 2005).
Hipertensi merupakan faktor risiko yang berperan dalam perkembangan
aterosklerosis. Patogenesis hipertensi merupakan proses multifaktorial melibatkan
interaksi genetik dan faktor lingkungan dengan berbagai derajat meliputi
abnormalitas volume regurgitasi, vasokonstriksi dan remodeling dari dinding arteri
(penyempitan lumen pembuluh darah dan peningkatan resistensi) memberikan
kontribusi terhadap perkembangan hipertensi. Berbagai abnormalitas transpor ion
terjadi pada penderita hipertensi yang melibatkan perubahan sodium, kalsium, dan
atau konsentrasi atau aliran proton. Perubahan metabolisme elektrolit ini
20
menyebabkan respon konstriksi, hipertrofi dan proliferasi otot polos pembuluh darah.
Peningkatan tekanan darah menyebabkan respon adaptif pada mikrovaskular dan dan
pembuluh pembuluh darah besar, peningkatan respon pertumbuhan pada otot polos
pembuluh darah merupakan salah satu karakteristik aterosklerosis pada arteri besar.
Peningkatan pertumbuhan otot polos menjadi awal patogenesis aterosklerosis dan
menyebabkan peningkatan difusi oksigen dari lumen, penurunan PO2 akan
menyebabkan oksidasi inkomplit dan memacu peningkatan konsentrasi radikal bebas
(Alexander, 1995).
Hipertensi berhubungan dengan adesi leukosit, akumulasi makrofag, migrasi
sel otot polos dan proliferasi serta penebalan tunika intima, alasan utama hipertensi
memfasilitasi perkembangan dan progresifitas aterosklerosis disebabkan oleh stres
oksidatif dan kerusakan endotel, sehingga terbentuk mekanisme sensitif redoks yang
menarik leukosit mononuklear kedalam dinding arteri (Alexander, 1995).
Merokok
Lesi awal dari aterosklerosis muncul sebagai lapisan lemak (fatty streaks).
Paparan rokok menyebabkan terganggunya fungsi vasodilatasi pada endotel
pembuluh darah dan mengganggu integritas endovaskuler melalui kerusakan ikatan
antar endotel, kedua proses ini akan mempengaruhi permeabilitas dinding pembuluh
darah. Viskositas darah meningkat dan kemampuan dinding pembuluh darah untuk
mempertahankan aliran darah terganggu karena adanya turbulensi. Berbagai
21
perubahan molekuler terjadi akibat paparan rokok, lemak dan protein secara
kuantitatif dan kualitatif berubah karena paparan radikal bebas dan reactive oxygen
species yang ada pada rokok, fungsi protein prokoagulan dan platelet menjadi
berlebihan dan menyebabkan awal aterotrombosis. Beberapa jalur inflamasi akan
aktif karena paparan rokok dan menyebabkan proses aterogenesis. Mekanisme
biologis merokok dan aterogenesis merupakan suatu multi proses yang melibatkan
stres oksidatif, lemak, metabolisme glukosa, fungsi endotel, trombogenesis dan
inflamasi (Kadar & Spira, 2005).
Gambar 4. Kontribusi merokok memacu stress oksidatif pada aterogenesis (Sumber: Kadar & Spira, 2005)
Hiperglikemia
Kondisi hiperglikemia menyebabkan disfungsi endotel dan meningkatkan
sirkulasi nitrotirosin yang menyebabkan meningkatnya stres oksidatif. Paparan
endotel oleh kadar glukosa yang tinggi akan menyebabkan difungsi endotel sama
Merokok
NO endotel dan prostasiklin
LDL teroksidasi Aktivasi platelet Fibrinogen teroksidasi
Vasodilatasi endotel terganggu
Suplementasi antioksidan
Adesi monosit
Aktivasi makrofag
Proliferasi otot polos
Trombosis
Formasi foam cell
22
halnya dengan paparan LDL dan faktor aterogenik lainnya. Inkubasi endotel dengan
kadar glukosa yang tinggi meningkatkan stres oksidatif, sintesis 1,2-diacylglycerol
(DAG), aktivasi Protein Kinase C (PKC), translokasi NFkB ke nukleus dan ekspresi
gen NFkB (ekspresi Vascular Cell Adhesion Molecule- VCAM) serta apoptosis.
Peningkatan konsentrasi glikosa menghambat glukosa-6-posphat dehidrogenase
(G6PD) dengan mengaktifkan siklik AMP-dependen protein kinasepada endotel,
penghambatan G6PD yang merupakan enzim antioksidan pada sel vaskuler
menyebabkan penurunan NADPH, peningkatan ROS kemudian menyebabkan
kerusakan dan kematian sel. Hiperglikemi juga meningkatkan pembentukan
hexosamin polyol dan glycocylation end product (AGE) yang memacu adesi sel
mononuklear pada endotel (Panzer et al., 2005).
Homosisteinemia
Homosistein memiliki efek pleotrofi yang berkontribusi pada proaterogenik
dan protrombotik, mekanisme proaterogenik pada homosistein tidak berdiri sendiri
tetapi melibatkan berbagai macam komponen, stres oksidatif yang terjadi merupakan
kontribusi aktivasi NFkB yang menyebabkan respon inflamasi dengan meningkatkan
ekspresi dari molekul dan sitokin. Gangguan Redoks menyebabkan protein
misfolding, stres retikulum endoplasma (RE), unfolded protein response (UPR), dan
sterolbinding protein activationI (SREBP). Aktivasi SREBP menyebabkan ekspresi
gen yang terlibat pada sintesis kolesterol. Stres oksidatif, stres retikulum endoplasma
23
dan hipometilasi pada DNA menyebabkan gangguan ekspresi gen pada pertumbuhan
endotel dan pemeliharan sel (Handy & Loscalzo, 2005).
Oksidasi homosistein menyebabkan akumulasi reactive oxygen species
(ROS), akumulasi ROS juga dapat terjadi karena penurunan aktivitas cellular
glutathione peroxidase (GPx1) sebagai enzim antioksidan mayor, selanjutnya
akumlasi ROS menyebabkan penurunan aktivitas NO, yang menyebabkan penurunan
respon vasodilatasi dan disfungsi endotel (Handy & Loscalzo, 2005).
Infeksi
Mekanisme molekuler proses aterosklerosis yang dipicu oleh infeksi dan
hubungan antara lipid, imunitas bawaan serta respon inflamasi belum jelas karena
aterosklerosis merupakan proses inflamasi kronis pada dinding pembuluh darah,
Homosistein
Stress oksidatif Disfungsi endotel Peroksidase lipid
Protein thiol Homosisteinilasi
Proliferasi cell growth
Cyclin A
Inflamasi Adesi molekul
Sitokin
Stres RE Respon UPR Kematian sel
Aktivasi SRRBP Hipometilasi Signal protein Ekspresi gen
Gambar 5. Mekanisme aksi patobiologis Homosistein (Sumber: Handy & Loscalzo, 2005)
24
interaksi agen infeksi dengan endotel, respon inang terhadap infeksi merupakan
faktor faktor penting pada patogenesis aterosklerosis (Genco & Gibson, 2005).
Produksi ROS sangat diperlukan pada proses cell mediated killing dan
eradikasi terhadap infeksi mikroba. Plak aterosklerosis terdiri dari sel inflamasi dan
berbagai komponen antibodi yang dikatalisasi oleh ROS, ROS yang merupakan
bagian dari respon inflamasi yang terjadi pada proses aterosklerosis berperan pada
patogenesis oksidasi kolesterol yang menstimulasi aterogenesis dan pembentukan
foam cell (Genco & Gibson, 2005).
Ateroma dapat terbentuk akibat infeksi kronis, apabila endotel teraktivasi oleh
karena respon infeksi maka endotel akan memproduksi mediator-mediator inflamasi
seperti IL-8, Monocyte Chemoattractant Protein-1 (MCP-1), dan IL-6 yang berfungsi
merekrut sel mononuklear pada area yang mengalami infeksi, sel ini akan
berkembang menjadi foam cell karena proses oksidasi LDL (Genco & Gibson, 2005).
B. Penyakit Arteri Perifer Oklusi
Penyakit Arteri Perifer Oklusi (PAPO) disebabkan oleh oklusi aterosklerosis
pada arteri kaki yang merupakan manifestasi dari aterosklerosis sistemik (Hiatt,
2001). Penyakit Arteri Perifer Oklusi merupakan kondisi progresif yang ditandai
dengan stenosis arteri dan oklusi pada arteri perifer pada ekstremitas bawah sampai
bifurkasio aorta yang merupakan salah satu gejala dari sindrom aterosklerosis.
Kondisi ini berhubungan erat dengan kenaikan risiko penyakit serebrovaskuler dan
kardiovaskuler, yaitu infark miokard dan stroke iskemik (Belch et al., 2003).
25
Aterosklerosis menyebabkan 90% masalah pada arteri kaki sedangkan
kardiogenik, emboli arterio-arterial atau vaskulitis autoimun yang menyebabkan
nekrosis dinding pembuluh darah memiliki prosentase yang kecil untuk menimbulkan
masalah pada arteri kaki. Plak aterosklerosis pada arteri kaki akan terbentuk perlahan
dan menahun sehingga gejala yang muncul sangat ringan dan muncul pada usia tua
(Cimminiello, 2002).
Penelitian yang dilakukan oleh Hirsch et al. (2001) yang menunjukkan bahwa
dari 6979 pasien berusia 70 tahun atau lebih sebesar 29% menderita PAPO. Empat
puluh empat persen dari penderita PAPO itu tidak disertai dengan penyakit
kardiovaskuler.
Penelitian yang dilakukan oleh Meijer et al. (1998), pada 7715 pasien berusia
lebih dari 55 tahun menunjukkan bahwa prevalensi PAPO adalah 19,1% (95% CI,
18,1-20,0) dan 1,6% mengalami klaudikasio intermiten.
1. Patogenesis Penyakit Arteri Perifer Oklusi
Fase awal Penyakit Arteri Perifer Oklusi ditandai dengan abnormalitas respon
vasodilatasi pada arteri brakialis atau femoralis, lesi aterosklerosis yang berkembang
merupakan kejadian yang mendasari, lesi ini akan menyebabkan penyempitan lumen
arteri dan menganggu mekanisme anti trombotik pada dinding pembuluh darah
(Powel, 1998).
Plak fibrosa, fatty streak, dan komplikasi plak merupakan patologi terjadinya
aterosklerosis, proses pembentukan aterosklerosis ini akan berkembang dan akan
26
menimbulkan manifestasi klinis apabila terjadi ketidakstabilan plak pada permukaan
pembuluh darah. Evolusi aterosklerosis terjadi secara lambat dan kompleks,
melibatkan interaksi seluler, intercellular messengers, faktor hemodinamik, dan
faktor risiko vaskuler (Chen & Fisher, 2008).
Kontribusi faktor seluler yang utama adalah monosit/makrofag, sel endotel,
sel otot polos serta limfosit dan platelet. Fase awal monosit akan masuk ke dalam
dinding arteri dan berubah menjadi makrofag, makrofag akan mengubah lipid pada
pembuluh darah terutama Low Density Lipoprotein (LDL) menjadi foam cell yang
merupakan tahap awal terbentuknya formasi plak. Lipid yang terakumulasi, faktor
pertumbuhan dan sitokin akan terlepas dan mempromosi perkembangan plak. Plak
aterosklerosis akan berkembang secara lambat dan menahun tanpa manifestasi klinis,
perkembangan plak akan menyebabkan penyempitan lumen arteri dan mengurangi
aliran darah. Penyempitan arteri akan menginisiasi turbulensi pada aliran darah atau
menekan aliran darah, turbulensi dan aliran yang lambat mengaktifkan platelet dan
faktor-faktor pembekuan yang mempromosi terjadinya trombosis. Kerusakan
permukaan arteri memacu formasi trombosis lokal, trombosis ini akan mengalami
embolisasi pada aliran darah arteri bagian distal dan menyebabkan oklusi arteri (Chen
& Fisher, 2008).
27
2. Faktor Risiko Penyakit Arteri Perifer Oklusi
Penyakit Arteri Perifer Oklusi (PAPO) dan penyakit aterosklerosis memiliki
faktor risiko yang sama meskipun melibatkan area yang berbeda-beda, merokok dan
diabetes militus merupakan faktor risiko yang paling besar terhadap terjadinya PAPO
(Cimminiello, 2002).
Merokok merupakan faktor risiko penting pada PAPO, sembilan puluh persen
pasien yang datang ke rumah sakit dengan keluhan vaskuler memiliki riwayat
merokok, rokok merupakan faktor risiko yang memiliki efek paling tinggi
dibandingkan dengan faktor risiko lain dan risiko PAPO 3,5 kali lebih besar pada
perokok dibandingkan yang tidak merokok (Fowkes, 1997). Menurut Cimminiello
(2002) risiko terjadinya PAPO pada perokok mencapai 2-7 kali dibandingkan yang
tidak merokok. Disfungsi endotel yang berhubungan dengan hilangnya nitric-oxide-
dependent vasodilation merupakan mekanisme yang mendasari aterosklerosis akibat
merokok.
Tekanan darah yang tinggi sebagai faktor risiko PAPO sulit dipastikan,
peningkatan tekanan darah dapat disebabkan oleh PAPO itu sendiri. Populasi secara
umum menunjukkan bahwa klaudikasio intermiten yang muncul berhubungan dengan
peningkatan tekanan darah terutama tekanan sistolik. Tekanan sistolik lebih tinggi
secara signifikan pada penderita PAPO baik simptomatik maupun asimptomatik
(Fowkes, 1997).
28
Tingkat lipid serum berhubungan dengan kejadian PAPO, terutama
trigliserida yang berhubungan erat dengan kejadian PAPO dibandingkan dengan
kejadian penyakit koroner. Klaudikasio lebih sering terjadi pada penderita yang
memiliki serum trigliserida dan kolesterol yang tinggi serta memiliki high density
lipoprotein yang rendah (Fowkes, 1997). Kadar kolesterol lebih dari 270 mg/100 ml
berisiko dua kali lipat terjadinya klaudikasio intermiten (Cimminiello, 2002).
Diabetes militus merupakan faktor risiko terjadinya iskemia pada tungkai dan
PAPO derajat ringan. Diabetes menjadi faktor risiko PAPO melalui iskemia pada
tungkai, neuropati dan kerusakan mikrovaskuler (Fowkes, 1997). Penderita PAPO
dengan diabetes memiliki risiko mengalami klaudikasio intermiten dua kali lebih
besar dibandingkan non diabetes dan memiliki risiko amputasi karena gangren
sepuluh kali lebih besar (Cimminiello, 2002).
Gambar 6. Faktor risiko Penyakit Arteri Perifer oklusi (Sumber: Hirsch et al., 2006)
29
Faktor hemostasis berperan terhadap terjadinya PAPO, kadar fibrinogen dan
homosistein yang tinggi di dalam darah berhubungan dengan kejadian PAPO,
hiperhomosisteinemia meningkatkan risiko PAPO enam kali dibandingan kadar
homosistein normal (Cimminiello, 2002).
3. Diagnosis Penyakit Arteri Perifer Oklusi
Klaudikasio intermiten merupakan manifestasi klinis yang paling sering
muncul pada PAPO, penderita akan mengeluhkan rasa nyeri tertusuk, berat, lemah
dan tebal-tebal pada tungkai saat berjalan dan keluhan akan membaik dengan istirahat
beberapa saat. Rasa nyeri ini biasanya muncul pada kelompok otot yang terletak
dibagian distal dari obstruksi arteri atau penderita akan mengeluhkan rasa nyeri pada
betis karena muskulus gastroknemius merupakan kelompok otot yang memiliki
konsumsi oksigen yang tinggi. Oklusi terutama terjadi pada arteri femoralis, oklusi
pada bagian distal arteri tibialis atau peroneus akan menimbulkan rasa nyeri pada
kaki saja (Halperin, 2002).
Iskemik tungkai dapat terjadi pada penderita PAPO yang bermanifestasi awal
pada jaringan kulit kaki akibat perubahan regulasi perfusi jaringan dan aktivitas
simpatis yang menyebabkan vasokonstriksi sehingga terjadi pengurangan aliran darah
ditandai dengan hipestesia, akral dingin, kelemahan otot, kekakuan sendi dan
kontraktur. Keadaan lebih lanjut dapat terjadi nekrosis yang ditandai dengan nyeri
30
intensitas berat yang memberat pada malam hari dengan elevasi kaki dan meningkat
pada saat berjalan, disertai dengan neuropati, ulserasi dan gangren (Halperin, 2002).
Tabel 3. Klasifikasi Penyakit Arteri Perifer Oklusi berdasarkan Klasifikasi Fountain
Derajat 1 Asimptomatik
Derajat II
IIa
IIb
Iskemia yang diinduksi oleh latihan.
Klaudikasio intermiten, nyeri saat berjalan, hilang saat
beristirahat, jarak berjalan > 100m (terkompensasi)
Jarak jalan < 100m (tidak terkompensasi)
Derajat III
IIIa
IIIb
Iskemia, Gejala muncul saat istirahat
Indeks Tekanan ankle > 50 mmHg
Indeks Tekanan ankle < 50 mmHg
Derajat IV
IVa
IVb
Ulkus dan gangren
Gangren dengan luas terbatas
Gangren ekstensif
Sumber: Cimminiello, 2002
Pemeriksaan penunjang PAPO meliputi pemeriksaan non invasif dan
pemeriksaan invasif. Pemeriksaan non invasif antara lain Ultrasound Velocity
Spectroscopy, Transcutaneous Oximetry dan Laser – Doppler Flowmetry, serta Ankle
Brachial Index, sedang pemeriksaan invasif meliputi Nuclear Magnetic Resonance,
Contrast Angiography, Intravascular Angioscopy-ultrasound (Halperin, 2002).
31
4. Ankle Brachial Index
Ankle Brachial Index (ABI) adalah suatu pemeriksaan PAPO secara
sederhana, non invasif dan objektif (McDermott, 200). Ankle Brachial Index (ABI)
merupakan rasio tekanan sistolik tungkai dengan tekanan sistolik lengan yang dapat
diukur dengan cepat dan mudah sebagai pemeriksaan penyakit arteri perifer (Fowkes
et al., 2008).
Ankle Brachial Index (ABI) adalah pemeriksaan non invasif sederhana yang
digunakan sebagai diagnosis pasti untuk stenosis arteri-arteri pada kaki dengan
sensitivitas 90% dan spesifisitas 98%, pemeriksaan ABI mempunyai akurasi yang
lebih baik dibandingkan dengan metode penyaringan penyakit aterosklerosis lain
seperti anamnesis, riwayat penyakit dan palpasi pulsasi perifer (Doobay & Anand,
2005).
Gambar 7. Interpretasi Ankle Brachial Index (Sumber: Halperin, 2002)
32
Perhitungan ABI dengan pengukuran tekanan sistolik pada arteri tibialis
posterior dan atau arteri dorsalis pedis pada kedua tungkai, hasil pengukuran tertinggi
kemudian dibagi dengan tekanan sistolik arteri brakialis, ABI dapat digunakan
sebagai indikator aterosklerosis umum disamping pemeriksaan penyakit arteri perifer
karena nilai yang rendah berhubungan dengan risiko tinggi terjadinya penyakit
jantung koroner atau penyakit serebrovaskuler (Fowkes et al., 2008).
Pemeriksaan ABI menggunakan Doppler ultrasound sangat sering dilakukan
pada berbagai penelitian epidemiologi dan menunjukkan bahwa ABI merupakan
prediktor kuat pada kejadian kardiovaskuler. Metode pemeriksaan ABI secara palpasi
pada arteri dorsalis pedis dan arteri tibialis posterior yang dilakukan pada pasien
dengan risiko kardiovaskuler sedang menunjukkan hasil yang cukup sensitif,
sensitivitas pemeriksaan ABI dengan palpasi adalah 88%, spesifisitas 82%, positive
predictive value 18%, dan negative predictive value 99% (Migliacci et al., 2008).
Penelitian yang dilakukan oleh Akhtar et al. (2009), menunjukkan sensitivitas
pengukuran ABI dengan palpasi adalah 94-100% pada semua grup dibandingkan
dengan gold standart yaitu ultrasound Doppler yang memiliki sensitivitas 94-96%.
Spesifisitas teknik palpasi mencapai 93-94%, negative predictive value 94-100% hal
ini berarti pasien yang memiliki nilai ABI rendah jarang terlewatkan pada
pemeriksaan dengan teknik palpasi. Positive predictive value adalah 57% pada
kontrol, 74% pada kelompok risiko tinggi asimtomatik dan 93% pada kelompok
simtomatik sehingga pemeriksaan ini memiliki false positif yang tinggi.
33
Nilai Ankle Brachial Index (ABI) berkisar 0,91 sampai 1,30, rendahnya nilai
ABI berhubungan dengan kejadian Penyakit Arteri Perifer Oklusi (PAPO), PAPO
ringan dan sedang pada pemeriksaan ABI menunjukkan hasil antara 0,41-0,90, nilai
ABI kurang dari 0,4 menandakan PAPO derajat yang berat (Grenon et al., 2009).
Nilai ABI yang rendah merupakan penanda penyakit vaskuler, penelitian yang
dilakukan oleh Atherosclerosis Risk In Communities (ARIC) menyatakan bahwa ABI
berhubungan erat dengan prevalensi penyakit jantung koroner, stroke, aterosklerosis
preklinik pada arteri karotis dan poplitea (Zheng, et al.,1997). Kemampuan ABI
untuk memprediksi insidensi stroke belum diketahui dengan pasti tetapi penelitiannya
oleh The Edinburgh Artery melaporkan risiko relatif stroke adalah 1,98 (95% CI
1.05-3.77) pada orang yang memiliki skor ABI < 0,9 (Leng, et al., 1996), dan risiko
relatif stroke iskemik pada laki-laki Swedia berumur 68 tahun adalah 2,0 (95% CI
1.1-3.7) dengan skor ABI <0,9 (Ogren, et al., 1995).
Sensitivitas dan spesifisitas skor ABI yang rendah terhadap insiden penyakit
jantung koroner adalah 16,5% dan 92,7%, sensitifitas dan spesifisitas pada insiden
stroke adalah 16,0% dan 92,2%, sensitivitas dan spesifisitas pada kematian yang
disebabkan oleh kardiovaskuler 41,0% dan 87,9% dengan likelihood ratio adalah
2,53 (95% CI, 1.45-4.40) pada penyakit jantung koroner, 2.45 (95% CI, 1.76-3.41)
pada stroke dan 5.61 (95% CI, 3.45-9.13) pada kematian akibat kardiovaskuler
(Doobay & Anand, 2005).
34
Ankle Brachial Index merupakan faktor kuat dan independen pada kematian
akibat kardiovaskuler dan direkomendasikan penggunaanya pada deteksi penyakit
kardiovaskuler subklinis dan stroke. Prevalensi skor ABI yang rendah meningkat
secara signifikan 4 sampai 5 kali pada pasien berusia lebih dari 70 tahun
dibandingkan pasien berusia kurang dari 50 tahun (Doobay & Anand, 2005).
C. Penyakit Arteri Perifer Oklusi dan Stroke Iskemik Akut
Aterosklerosis merupakan proses fibro proliferatif dan inflamasi kronis yang
disebabkan oleh berbagai macam faktor, platelet terlibat pada setiap fase aterogenesis
yang diawali dengan inisiasi formasi plak sampai oklusi trombotik pada arteri
(Berenson et al., 1998).
Respon terhadap kerusakan jaringan merupakan fase inisiasi proses
aterogenesis, kerusakan yang disebabkan oleh berbagai faktor menyebabkan
disfungsi endotel dan menginisisasi adesi molekul yang mempromosi adesi platelet
dan leukosit. Supresi sintesis nitrit oksida dan prostasiklin pada endotel ikut berperan
pada adesi dan agregasi platelet, sekresi platelet derived growth factors dan berbagai
sitokin mempromosi sintesis dan sekresi matriks jaringan ikat dan mitogenesis otot
polos (Berenson et al., 1998). Ruptur fibrous cap akan menginisisasi penumpukan
platelet pada arteri yang mengalami kerusakan kemudian menimbulkan oklusi akut
pada distal arteri sehingga terjadi iskemia dan infark pada end organ (McBane et al.,
2004).
35
Menurut McBane et al. (2004), penyakit arteri aterosklerosis berhubungan
dengan peningkatan ketidakmampuan platelet untuk mengekspresi P selektin dan
peningkatan fraksi platelet yang terlibat dalam mikroagregasi. Perubahan platelet
tersebut tidak secara komplit menyebabkan kerusakan lokal pada arteri atau
abnormalitas reologi yang berhubungan dengan stenosis arteri tetapi muncul sebagai
efek proses aterosklerosis.
Hubungan antara PAPO yang ditetapkan dengan ankle brachial index < 0,9
dan risiko stroke menunjukkan bahwa PAPO merupakan faktor risiko independen
terjadinya stroke iskemik (OR 1,9, 95%CI=1,2-3,1) (Ovbiagele, 2009).
Skor ABI yang rendah berhubungan erat dengan peningkatan insidensi stroke
iskemik p<0,0001 setelah penyesuaian umur, ras, gender dan tempat penelitian,
Penderita dengan skor ABI < 0,8 memiliki hazard rasio 5,68 (95% CI 2,77-11,66)
dengan penyesuaian faktor risiko mayor (Tsai et al., 2001).
Penelitian prospektif yang dilakukan oleh Weimar et al. (2008),
menunjukkan bahwa stroke iskemik rekuren atau kematian akibat penyakit
kardiovaskuler dan peningkatan rekurensi stroke pada penderita kelainan
serebrovaskuler akut berhubungan dengan Essen Stroke Risk Score (ESRS) > 3 atau
skor ABI patologis. ESRS >3 memiliki risiko yang signifikan terjadinya stroke
rekuren atau kematian akibat kardiovaskuler (OR 2,0; 95% CI: 1,08-3,70) sedangkan
skor ABI < 0,9 memiliki risiko yang signifikan terhadap terjadinya stroke rekuren
dan kematian akibat kardiovaskuler (OR 2,0, 95% CI 1,12-3,56).
36
PAPO asimtomatik berhubungan secara independen dengan kejadian vaskuler
rekuren (Hazard rasio 2,8; 95%CI, 1,1-7,2; p< 0,03) dan berhubungan dengan
kejadian stroke (Hazard rasio 4,8; 95%CI, 1,5-15,3; p<0,009) (Sen et al., 2009).
37
D. Kerangka Teori
Gambar 8. Kerangka Teori
Plak aterosklerosis
Hiperglikemi
Adesi sel
mononuklear
Disfungsi
endotel
Gangguan
vasodilatasi
Merokok
Aktivasi
platelet
LDL teroksidasi
Dislipidemia
Foam cell
Makrofag
Stroke iskemik Akut
Oklusi arteri
Ruptur endotel dan
pembentukan trombus
Aterotrombosis
platelet
Hiperhomosisteinemia
Stres Oksidatif
Proliferasi otot polos, akumulasi matriks
ekstraseluler dan jaringan ikat
Hipertensi
Vasokonstriksi dan
remodeling
dinding arteri
Abnormalitas
volume regurgitasi
Abnormalitas volume regurgitasi dan
peningkatan resistensi vaskuler
Penyakit Arteri Perifer oklusi
Ankle Brachial Index
Inaktif P selektin
Fraksi platelet
mikroagregasi
Diagnosis
ABI
<0,9
Sindrom aterosklerosis
38
E. Kerangka Konsep
Keterangan
: diteliti
: perancu
Gambar 9. Kerangka Konsep
Demografi - Pendidikan - Umur - Jenis Kelamin
Dislipidemia Merokok
Hiperglikemia Hipertensi
Jantung kongestif
Riwayat Stroke Luka dorsum pedis
Cacat permanen
Stroke iskemik Akut Penyakit Arteri Perifer oklusi
Ankle Brachial Index
Diagnosis ABI
<0,9
39
F. Hipotesis
Hipotesis dari penelitian ini adalah terdapat hubungan antara skor Ankle
Brachial Index dengan stroke iskemik akut.
40
BAB III
METODA PENELITIAN
A. Rancangan penelitian
Penelitian ini menggunakan rancangan potong lintang, studi ini merupakan
salah satu bentuk studi observasional yang paling sering dilakukan, dalam studi
potong lintang variable bebas (faktor risiko) dan tergantung (efek) dinilai secara
simultan pada satu saat. Studi ini dapat bersifat diskriptif maupun analitik. Pada
penelitian ini, peneliti menilai variabel bebas yaitu nilai Ankle Brachial Index dan
variabel tergantung yaitu Stroke Iskemik.
Gambar 10. Rancangan penelitian potong lintang
B. Populasi penelitian
Populasi target penelitian ini adalah seluruh penderita stroke. Populasi
terjangkau adalah bagian dari populasi target yang dapat dijangkau oleh peneliti,
dibatasi oleh waktu dan tempat. Subjek penelitian diambil pasien yang dirawat di
Unit Stroke dan Bangsal Saraf RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta, yang didiagnosis
Stroke Iskemik (+) Skor Ankle Brachial Index
Sampel
Stroke Iskemik (-) Skor Ankle Brachial Index
41
sebagai stroke iskemik akut berdasarkan anamnesis, pemeriksaan klinis dan
pemeriksaan CT-Scan kepala yang memenuhi kriteria inklusi.
1. Kriteria inklusi:
Sebagai kriteria terpakai pada penelitian ini adalah:
a) Semua pasien stroke iskemik laki-laki atau perempuan
b) Umur lebih atau sama dengan 45 tahun
2. Kriteria eksklusi:
a) Riwayat stroke sebelumnya
b) Pasien dengan luka/ulkus pada dorsum pedis
c) Pasien yang sebelumnya terdapat riwayat kecacatan ekstremitas yang
permanen
Kelompok bukan stroke iskemik yang dilibatkan dalam penelitian diambil
secara acak dan dilakukan matching dengan kelompok stroke iskemik berdasarkan
jenis kelamin dan umur.
1. Kriteria Inklusi
a) Semua pasien tumor otak atau nyeri punggung bawah laki laki atau
perempuan
b) Umur lebih atau sama dengan 45 tahun
2. Kriteria Eksklusi
a) Riwayat stroke sebelumnya
b) Pasien dengan luka/ulkus pada dorsum pedis
42
c) Pasien yang sebelumnya terdapat riwayat kecacatan ekstremitas yang
permanen
C. Besar sampel
Besar sampel untuk menilai antara kelompok nilai Ankle Brachial index
normal terhadap stroke iskemik akut pada rancangan analitik potong lintang dengan
data berpasangan dengan menggunakan rumus besar sampel sebagai berikut (Ismael
& Sastroasmoro, 2002):
{ Zα √[2P Q] + Zβ √ [P1Q1 + P2Q2]}²
n1 = n2 = ______________________________________
( P1 – P2)² Keterangan:
- P = (P1 + P2)/ 2
- P1 = proporsi stroke pada kelompok Ankle Brachial Index rendah 0,127
(Ovbiagele, 2009)
- P2 = proporsi stroke pada kelompok Ankle Brachial Index normal 0,053
(Ovbiagele, 2009)
- Zα = nilai pada distribusi normal standar untuk α (1,645 untuk α sebesar 5%)
- Zβ = nilai pada distribusi normal standar untuk β (0,842 untuk β sebesar 20%)
43
Pada penelitian ini tingkat kemaknaan yang digunakan dengan α sebesar 5%,
dan β sebesar 20%. Berdasarkan rumus besar sampel di atas jumlah sampel minimal
48, diperkirakan terdapat drop out adalah 10%, sehingga jumlah masing-masing
kelompok adalah 53 pasien dan sampel keseluruhan adalah 106 pasien.
D. Variabel penelitian
1. Variabel tergantung pada penelitian ini adalah stroke iskemik akut
2. Variabel bebas meliputi nilai Ankle Brachial index, umur pasien, jenis kelamin,
tingkat pendidikan, status merokok, diabetes melitus, hipertensi, riwayat
penyakit jantung dan dislipidemia.
E. Definisi Operasional Variabel
1. Nilai Ankle Brachial index
Penilaian ankle brachial index dikatakan rendah apabila pada pengukuran
didapatkan nilai < 0,9 dan dikatakan normal apabila nilai ABI > 0,9 (Halperin, 2002).
Perhitungan Ankle Brachial index diawali dengan pengukuran tekanan sistolik pada
lengan, lengan yang memiliki tekanan sistolik paling tinggi dipakai sebagai indeks,
dilakukan pengukuran sebanyak dua kali atau lebih pada lengan tersebut, nilai rerata
dari pengukuran tersebut disebut indeks sistolik tangan, dilanjutkan dengan
pengukuran tekanan sistolik pada ekstremitas bawah dilakukan pada kedua kaki
dengan palapasi pada arteri dorsalis pedis atau tibialis posterior, kaki yang memiliki
tekanan sistolik paling rendah dipakai sebagai indeks, dilakukan pengukuran
44
sebanyak dua kali atau lebih pada kaki tersebut, nilai rerata dari pengukuran tersebut
disebut indeks sistolik kaki. Nilai ABI merupakan rasio indeks sistolik kaki dan
indeks sistolik tangan.
Skala Pengukuran : Ordinal
2. Umur
Batasan ≥45 tahun berdasarkan penelitian WHO MONICA bahwa insidensi
stroke bervariasi antara 48 sampai 240 per 100.000 per tahun pada populasi usia 45
sampai 54 tahun.
Skala Pengukuran : Ordinal
3. Jenis Kelamin
Dibedakan laki-laki dan perempuan
Skala Pengukuran : Nominal
4. Tingkat Pendidikan
Tingkat pendidikan formal yag berhasil ditempuh oleh subjek. Kriteria
pendidikan dibagi menjadi SD, SMP, SMA, PT.
Skala Pengukuran : Ordinal.
45
5. Status merokok
Status merokok dibagi menjadi bukan perokok (tidak pernah merokok) atau
pernah sebagai perokok (telah berhenti merokok sedikitnya lebih dari dua bulan
terakhir sebelum ikut penelitian) dan perokok (perokok pada saat masuk dalam
penelitian sedikitnya satu batang rokok perhari selama minimal dua bulan terakhir)
Skala Pengukuran : Nominal
6. Diabetes Melitus
Keterangan penderita pernah didiagnosis dan atau dirawat dokter sebagai
penderita penyakit diabetes atau mendapat terapi anti diabetes, lama menderita
diabetes serta jenis obat anti diabetes yang diminum saat ini, atau bukti pemeriksaan
laboratorium yang pernah diperiksa dan dikatakan menderita diabetes bila kadar gula
darah sewaktu ≥200 mg/dl dan kadar gula darah puasa ≥126 mg/dl (WHO, 1998).
Skala Pengukuran : Nominal.
7. Hipertensi
Keterangan yang didapat dari penderita dan atau keluarga penderita yang
mengatakan bahwa penderita pernah didiagnosis dan dirawat oleh dokter sebagai
penderita hipertensi atau mendapat terapi obat-obat antihipertensi serta lama
menderita hipertensi atau pada pemeriksaan didapatkan tekanan darah ≥140 mmHg
dan diastolik ≥90 mmHg (Knopman et al., 2001).
Skala Pengukuran : Nominal
46
8. Riwayat penyakit jantung kongestif
Subjek penelitian yang pernah terdiagnosis dan dirawat oleh dokter sebagai
sindrom koroner akut dan mendapat pengobatan jantung koroner. Pengukuran data
diperoleh dari anamnesis dan gambaran EKG.
Skala Pengukuran : Nominal
9. Dislipidemia
Keterangan yang didapat dari penderita dan atau keluarga penderita yang
mengatakan bahwa subjek penelitian pernah terdiagnosis dislipidemia oleh dokter
dan atau dalam pengobatan dislipidemia, kadar kolesterol total > 200mg/dl,
trigliserida > 150 mg/dl, LDL > 130 mg/dl, HDL < 40mg/dl.
Skala Pengukuran : Nominal
10. Stoke Iskemik
Stroke didefinisikan sebagai gangguan fungsional otak fokal maupun global
yang terjadi secara akut, berlangsung lebih dari 24 jam, terjadi akibat gangguan
peredaran darah otak. Termasuk perdarahan subarakhnoid, perdarahan intraserebral
gangguan peredaran darah sepintas dan iskemik atau infark serebri. Tidak termasuk
disini tumor otak, stroke sekunder karena trauma (WHO, 1978). Ditegakkan melalui
anamnesis, pemeriksaan fisik dan CT scan kepala sebagai gold standart
Skala Pengukuran : Nominal
47
F. Alur Penelitian
Alur penelitian ini seperti terlihat pada skema berikut:
Gambar 11. Alur Penelitian
Pasien stroke
Hasil Penelitian
Populasi
Sampel
Pasien bukan stroke
Pasien stroke iskemik akut di Unit Stroke/Bangsal saraf
RSUP Dr Sardjito
Skor Ankle Brachial Index
Analisis Statistik
Kriteria inklusi & eksklusi
Skor Ankle Brachial Index
48
G. Analisis Statistik
Pengolahan data diawali dengan pengumpulan data; data dicatat pada
kuesioner penelitian yang telah dipersiapkan, kemudian data yang diperoleh akan
disimpan dan dipergunakan dalam perhitungan ststistik. Analisis data dan
perhitungan statistik dilakukan secara komputerisasi.
Analisis data dilakukan dalam dua tahapan yaitu secara deskriptif dan analitik.
Deskriptif sebagai tahapan pertama digunakan untuk mengetahui karakteristik subjek
seperti umur, jenis kelamin, tingkat pendidikan, status merokok, riwayat penyakit
jantung, hipertensi, diabetes mellitus. dislipidemia Analisis statistik secara univariat
menggunakan Chi-Square test dan analisis multivariat menggunakan logistik regresi.
Tabel 4. Variabel, Skala Pengukuran dan Analisis Statistik
Variabel Skala Pengukuran Uji Hipotesis (Variabel bebas terhadap variabel
tergantung)
Variabel Tergantung:
Stoke Iskemik Akut Nominal Uji Chi-Square test
Variabel Bebas:
Ankle Brachial Index Ordinal Uji Chi-Square test
Umur Ordinal Uji Chi-Square test
Jenis Kelamin Nominal Uji Chi-Square test
Tingkat Pendidikan Ordinal Uji Chi-Square test
Status Merokok Nominal Uji Chi-Square test
Diabetes mellitus Nominal Uji Chi-Square test
Hipertensi Nominal Uji Chi-Square test
Dispilidemia Nominal Uji Chi-Square test
Riwayat penyakit jantung koroner
Nominal Uji Chi-Square test
49
BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
A. Hasil Penelitian
Penelitian ini melibatkan 106 pasien yang terdiri dari 53 pasien stroke iskemik
akut dan 53 pasien non stroke iskemik, penelitian dilaksanankan di Unit Stroke dan
Bangsal Saraf RSUP dr Sardjito Yogyakarta pada bulan Juni sampai September 2011.
Analisis penelitian ini meliputi analisis diskriptif dan analisis statistik.
Analisis diskriptif meliputi karakteristik data seluruh pasien dan karakteristik data
stroke iskemik dan non stroke iskemik yang terpisah, analisis statistik yang meliputi
analisis bivariat dan multivariate dilakukan secara komputerisasi.
1. Uji Reliabititas
Pemeriksaan Ankle brachial index pada penelitian ini menggunakan cara
palpasi. Peneliti melakukan uji reliabilitas pada pengukuran dengan cara ini pada
beberapa asisten penelitian didapatkan nilai kappa yang memadai sebesar 0.74.
2. Karakteristik Dasar Pasien
Analisis diskriptif yang dilakukan pada seluruh pasien yang memenuhi
kriteria penelitian dan bersedia ikut dalam penelitian ini memberikan gambaran
karakteristik dasar pasien penelitian.
50
Tabel 5. Karakteristik Dasar Seluruh Pasien Penelitian
n (%) Jenis Kelamin Laki laki Perempuan
59 (55,7) 47 (44.3)
Umur (tahun) 45-54 55-64 65-75 >75
25 (23,6) 32 (30,2) 44 (41,5) 5 (4,7)
Riwayat Diabetes Militus 31 (29,2) Riwayat Hipertensi 63 (59,4) Riwayat Merokok 43 (40,6) Riwayat Penyakit jantung kongesif 6 (5,7) Riwayat Dislipidemia 48 (45,3) Stroke infark 53 (50,0) Kolesterol (mg/dl) (mean + SD) 185,2 + 54,2 HDL (mg/dl) (mean + SD) 38,9 + 12,6 LDL (mg/dl) (mean + SD) 118 + 40,6 Trigliserid (mg/dl) (mean + SD) 134,6 + 63,3 Gula darah sewaktu (mg/dl) (mean + SD) 141,4 + 64,9 Indeks ankle (mmHg) (mean + SD) 138,2 + 28,5 Indeks brachial (mmHg) (mean + SD) 143 + 29,9 Ankle Brachial Index (mean + SD) 0,97 + 0,13
Interpretasi Ankle Brachial Index >0,90 0,71-0,90 0,41-0,70
<0,70
73 (68,9) 33 (31,1) - -
Seratus enam pasien bersedia ikut dalam penelitian ini dengan 59 pasien laki-laki
(55,7%) dan 47 pasien perempuan (44,3), rentang usia terbanyak dalam penelitian ini
ada usia 65-75 tahun sebanyak 41,5%. Karakteristik dasar pasien penelitian ini
dianalisis secara diskriptif terpisah antara pasien dengan stroke iskemik dan pasien
non stroke iskemik dengan jumlah sebanding antara masing-masing kelompok
sehingga mendapatkan gambaran karakteristik dasar.
51
Tabel 6. Karakteristik Dasar Pasien Stroke Iskemik Akut dan Non Stroke Iskemik Akut
Stroke Iskemik
Akut (n=53) n (%)
Non Stroke Iskemik (n=53) n (%)
Jenis Kelamin Laki laki Perempuan
29 (54,7) 24 (45,3)
30 (56,6) 23 (43,4)
Umur 45-54 55-64 65-75 >75
9 (16,7) 19 (35,2) 23 (42,6) 2 (3,5)
16 (30,2) 13 (24,5) 21 (39,6) 3 (5,7)
Riwayat Diabetes Militus 15 (27,8) 16 (30,2) Riwayat Hipertensi 39 (72,2) 24 (45,3) Riwayat Merokok 27 (50,0) 16 (30,2) Riwayat Penyakit jantung kongesif 2 (3,7) 4 (7,5) Riwayat Dislipidemia 29 (53,7) 19 (35,8) Kolesterol (mg/dl) (mean + SD) 198,4 + 54,9 172,1 + 50,7 HDL (mg/dl) (mean + SD) 39,8 + 13,3 38,1 + 11,9 LDL (mg/dl) (mean + SD) 122,8 + 43,5 114,7 + 37,4 Trigliserid (mg/dl) (mean + SD) 138,9 + 65,4 130,3 + 61,5 Gula darah sewaktu (mg/dl) (mean + SD) 142,5 + 66,9 140,3 + 63,6 Indeks ankle (mmHg) (mean + SD) 148,8 + 31,2 127,6 + 21,0 Indeks brachial (mmHg) (mean + SD) 158,7 + 30,1 128,1 + 20,7 Ankle Brachial Index (mean + SD) 0,94 + 0,16 0,99 + 0,08 Interpretasi Ankle Brachial Index >0,90 0,71-0,90 0,41-0,70 <0,70
27 (50,9) 26 (49,1) - -
46 (86,8) 7 (13,2) - -
3. Analisis Bivariat
Hubungan antara variabel – variabel bebas dengan variabel tergantung diteliti
dengan menggunakan analisis bivariat sehingga didapatkan estimasi risiko relatif
yang dinyatakan dengan rasio prevalens (RP).
52
Tabel 7. Analisis bivariat hubungan variabel bebas dengan Stroke iskemik
Variabel RP 95% CI p-value Jenis kelamin Laki laki
Perempuan - 0,96
- 0,65-1,41
- 0,845
Umur 45-54 55-64 65-75 >75
- 2,6 1,95 1,19
- 0,78-8,87 0,64-6,05 0,11-11,62
- 0,079 0,193 1,0
Riwayat Penyakit Diabetes Melitus Hipertensi Merokok Jantung kongestif Dislipidemia
0,95 1,90 1,52 0,65 1,46
0,62-1,46 1,18-3,04 1,04-2,21 0,20-2,06 0,99-2,14
0,831 0,003* 0,030* 0,401 0,051
Biomarker Kolesterol HDL LDL Trigliserid Gula darah sewaktu
1,36 0,92 1,37 1,43 1,28
0,94-1,98 0,63-1,35 0,94-1,98 0,99-2,07 0,83-1,96
0,109 0,697 0,105 0,078 0,301
Ankle Brachial index >0,9 0,71-0,9
- 2,13
- 1,50-3,01
- <,0001*
Hubungan antara skor ankle brachial index 0,71-0,9 dan kejadian stroke
iskemik akut ditunjukkan pada tabel 6 dengan RP 2,13 (95%CI: 1,50-3,01) dan nilai p
sebesar <0,0001. Riwayat penyakit hipertensi dan merokok menunjukkan adanya
hubungan dengan kejadian stroke iskemik akut dengan RP masing masing adalah 1,9
dan 1,52 dengan nilai p masing-masing adalah 0,003 (95%CI: 1,18-3,04) dan 0,03
(95% CI: 1,04-2,21).
Hubungan variabel jenis kelamin, umur, diabetes melitus, penyakit jantung
kongestif, dislipidemia, kolesterol, HDL, LDL, trigliserid dan gula darah sewaktu
dengan kejadian stroke iskemik akut terbukti tidak bermakna secara statistik.
53
4. Analisis Multivariat
Analisis multivariat dilakukan berdasarkan analisis bivariat untuk variabel-
variabel yang memiliki nilai p < 0,05 dan rentang interval kepercayaan (Confident
Interval=CI) 95% tidak mencakup angka 1 yang berarti variabel-variabel tersebut
berhubungan dengan kejadian stroke iskemik akut dan bermakna secara statistik.
Variabel yang disertakan dalam analisis mutivariat ini adalah riwayat hipertensi,
riwayat penyakit jantung kongestif dan skor ankle brachial index 0,71-0,9.
Tabel 8. Analisis multivariat hubungan antara variabel riwayat hipertensi, riwayat
merokok, ankle brachial index dengan stroke iskemik.
Variabel RP CI 95% p-value
Riwayat Penyakit Hipertensi
Merokok
2,59
2,47
1,04-6,44
1,02-5,99
0,040*
0,044*
Ankle Brachial index 0,71-0,9 4,69 1,71-12,82 0,003*
Analisis multivariat dengan regresi logistik menunjukkan bahwa skor ankle
brachial index 0,71-0,9 merupakan variabel terkuat yang berhubungan dengan
kejadian stroke iskemik akut dengan nilai p 0,003 (95%CI:1,71-12,82) diikuti dengan
riwayat hipertensi dan merokok dengan masing-masing nilai p adalah 0,04 (95%CI:
1,04-6,44) dan 0,044 (95%CI: 1,02-5,99).
54
B. Pembahasan
Penelitian yang dilakukan oleh Asplund et al. (2009), melibatkan 18 populasi
di delapan negara Eropa menunjukkan kejadian stroke iskemik pada laki- laki lebih
besar dibandingkan pada perempuan dengan prosentase 55,18% berbanding dengan
44,82%. Penelitian yang dilakukan oleh Andersen et al. (2010) yang meneliti risiko
kardivaskuler pada pasien yang mengalami stroke iskemik pertama kali menunjukkan
bahwa prosentase laki-laki lebih besar untuk terjadi stroke iskemik sebesar 52,1%.
Data karakteristik dasar pada penelitian kami menunjukkan stroke iskemik terjadi
pada 29 (54,7%) pasien laki-laki dan 24 (45,3%) pasien perempuan.
Karakteristik dasar pasien pada penelitian ini menunjukkan kejadian stroke
iskemik paling banyak terjadi pada rentang umur 65-75 tahun sebesar 42,6% diikuti
dengan kelompok umur 55-64 tahun (35,2%), 45-54 tahun (16,7%) dan lebih dari 75
tahun (3,5%). Penelitian yang dilakukan oleh Nordhorn et al. (2006) rerata pasien
yang mengalami stroke iskemik tanpa pemisahan jenis kelamin adalah pada umur
64,4 + 9,7 tahun dengan rerata umur laki-laki 62,9 + 8,9 tahun dan perempuan 65,5 +
10,2 tahun. Penelitian Andersen et al. (2010) dengan jumlah sampel yang besar yaitu
40102 pasien menunjukkan rerata umur laki-laki yang mengalami stroke iskemik
adalah 68,1 tahun dengan SD 12,8 dan 73,2 tahun pada perempuan dengan SD 14,5,
Hasil kedua penelitian diatas sesuai dengan data karakteristik pada penelitian ini
dimana kelompok kejadian stroke iskemik terdapat pada rentang umur 65-75 tahun.
55
Proporsi jenis kelamin dan umur pasien yang mengalami stroke iskemik pada
penelitian ini sesuai dengan penelitian-penelitian sebelumnya, tetapi tidak memiliki
hubungan dengan stroke iskemik yang bermakna secara statistik.
Paparan endotel oleh kadar glukosa yang tinggi dapat menyebabkan disfungsi
dari endotel sehingga memacu terjadinya aterosklerosis yang berhubungan dengan
kejadian stroke iskemik, berbeda dengan hasil yang ditunjukkan pada penelitian ini
bahwa diabetes melitus tidak behubungan dengan terjadinya stroke iskemik (RP 0,95,
95%CI: 0,62-146, p=0,831). Hasil penelitian ini sama dengan penelitian Feigin et al.
(1998) yang menunjukkan bahwa diabetes melitus bukan merupakan faktor risiko
stroke iskemik (OR 1,9; 95%CI: 0,83-4,19; p=1,306) dan penelitian Rodgers et al.
(2004) juga menyatakan hal yang sama (HR 1,27; 95%CI:0,84-1,93), berbeda dengan
Megherbi et al. (2003) yang menyatakan bahwa diabetes melitus berhubungan
dengan semua tipe stroke dengan nilai p <0,001. Perbedaan yang terjadi
kemungkinan karena perbedaan kriteria inklusi diabetes melitus seperti lama
menderita diabetes, lama terapi hiperglikemi, jenis obat yang tidak dipertimbangkan
dalam penelitian kami.
Prosentase riwayat penyakit jantung kongestif pada penelitian ini hanya
sebesar 5,7% dari seluruh sampel dan analisis bivariat menunjukkan riwayat penyakit
jantung kongestif ini tidak berhubungan dengan stroke iskemik (RP 0,65; 95%CI
0,20-2,06; p=0,401), hal ini berbeda dengan penelitian Feigin et al. (1998)
menyatakan bahwa penyakit jantung kongestif memiliki OR 4,3 (95%CI:1,44-12,76)
56
sebagai faktor risiko stroke iskemik meskipun tidak bermakna secara statistik dengan
nilai p = 0,089, sama halnya penelitian yang dilakukan oleh Rodgers et al. (2004)
penyakit kardiovaskuler memiliki HR 1,55 (95%CI: 1,19-2,03).
Pada penelitian ini dislipidemia, kolesterol, HDL, LDL, trigliserid tidak
berhubungan dengan stroke iskemik, hasil analisis hubungan HDL berbeda dengan
penelitian yang dilakukan oleh Bowman et al. (2003) menyatakan bahwa HDL dan
trigliserid berhubungan dengan stroke iskemik dengan masing-masing nilai p adalah
<0,01, tetapi tidak pada kolesterol total dengan nilai p=0,44, demikian pula dengan
penelitian Wannamethee et al. (2000) menyatakan bahwa kadar HDL yang tinggi
berhubungan secara signifikan menurunkan risiko stroke iskemik dengan RR 0.68
(95%CI: 0,46-0,99), perbedaan ini mungkin terjadi karena perbedaan jumlah subjek
penelitian dan kriteria dislipidemia yang ditetapkan. Menurut Thrift, (2004)
hubungan antara kolesterol dengan stroke iskemik lemah dan tidak konsisten,
penurunan kadar kolesterol tidak berhubungan dengan penurunan risiko stroke,
diperkuat oleh penelitian Jozwiak, (2004) peningkatan kadar kolesterol berhubungan
dengan penyakit jantung koroner tetapi tidak dengan kejadian stroke iskemik.
Hasil penelitian ini didapatkan 43 (40,6%) pasien dengan riwayat merokok
dan didapatkan hubungan yang bermakna secara statistik dengan stroke iskemik
dengan RP 1,52 (95%CI: 1,04-2,21) dan nilai p=0,03, sesuai dengan penelitian yang
dilakukan oleh Mannami et al. (2004) yang meneliti hubungan merokok dengan
semua tipe stroke pada penduduk usia 40 – 59 tahun di Jepang menunjukkan bahwa
57
subjek yang merokok memiliki RR 1,66 (95%CI: 1,25-2,20) untuk terjadi stroke
iskemik dengan nilai p=0,02. Penelitian yang dilakukan oleh Kelly et al. (2008)
mendukung penelitian sebelumnya bahwa terdapat hubungan positif antara merokok
dengan risiko stroke iskemik (RR: 1,25; 95%CI 1,18-1,33).
Penelitian Rodgers et al. (2004) menunjukkan hubungan hipertensi dengan
stroke iskemik dengan HR 1,41 (95%CI: 1,07-1,85), sedangkan Feigin et al. (1998)
melakukan analisis berbagai faktor risiko terhadap stroke iskemik menyatakan bahwa
hipertensi memiliki OR 6,2 (95%CI: 3,58-10,57) berhubungan dengan stroke iskemik
(p=0,0001), kedua penelitian ini mendukung hasil penelitian kami yang didapatkan
hubungan bermakna secara statistik antara hipertensi dengan stroke iskemik dengan
RP 1,90 (95%CI: 1,18-3,04) dan nilai p=0,003.
Penelitian ini didapatkan rerata skor ankle brachial index (ABI) adalah 0,97 +
0,13 dengan jumlah pasien dengan skor >0,9 atau normal sebanyak 73 (68,8%) pasien
dan skor 0,71-0,9 (obstruksi ringan) sebanyak 33 (31,2%). Penelitian ini tidak
didapatkan pasien yang masuk pada kelompok skor ABI 0,41-0,70 dan <0,40,
Analisis bivariat pada penelitian ini didapatkan bahwa pasien dengan ABI <0,9
berhubungan dengan stroke iskemik dengan RP 2,13 (95%CI: 1,50-3,01) dengan nilai
p<0,0001. Hasil ini sama dengan beberapa penelitian terdahulu, penelitian oleh
Murabito et al. (2003) menunjukkan bahwa skor ABI yang rendah (ABI < 0,9)
berhubungan dengan kejadian stroke dan TIA dengan HR 2,0 (95%CI: 1,1-1,7). Saed
et al. (2006) menunjukkan bahwa skor ABI yang rendah (< 0,9) berhubungan dengan
58
risiko stroke iskemik dengan nilai p=0,01. Purroy et al. (2009) menyatakan bahwa
skor ABI < 0,9 berhubungan dengan stroke iskemik dengan nilai p=0,031.
Hasil analisis multivariat dari ketiga variabel yang bermakna pada uji bivariat
menunjukkan bahwa merokok memiliki hubungan bermakna secara statistik yang
paling lemah dari ketiga variabel tersebut dengan RP 2,47 (95%CI: 1,02-5,99) dengan
nilai p=0,044. hipertensi memiliki hubungan yang bermakna dengan stroke iskemik
dengan RP 2,59 (95%CI: 1,04-6,44) dan nilai p=0,04. Analisis multivariat yang
dilakukan oleh Kelly et al. (2008) menunjukkan bahwa riwayat merokok merupakan
faktor independen untuk stroke iskemik dengan RR 1,25 (95%CI: 1,18-1,33) dan
Feigin et al. (1998) yang menunjukkan bahwa hipertensi merupakan faktor
independen untuk stroke iskemik dengan nilai p=0,0001 (OR 3,8; 95%CI: 2,12-6,70).
Skor ankle brachial index < 0.9 merupakan variabel paling kuat berhubungan
dengan stroke iskemik dengan RP 4,69 (95%CI: 1,71-12,82) dan nilai p=0,003,
sesuai dengan penelitian terdahulu yang dilakukan oleh Ovbiagele (2008) yang
menunjukkan uji multivariat skor ABI yang rendah (<0,9) terhadap stroke iskemik
menunjukkan kemaknaan secara statistik dengan OR 1,92 (95%CI: 1,20-3,08) dan
nilai p=0,01. Hal ini menunjukkan bahwa skor ABI yang rendah yang
menggambarkan obstruksi pada arteri perifer berhubungan secara independen dengan
stroke iskemik setelah dilakukan penyesuaian dengan berbagai faktor risiko klasik
penyakit serebrovaskuler.
59
C. Keterbatasan Penelitian
Penelitian dengan rancangan potong lintang merupakan desain yang relatif
mudah, murah, hasil cepat diperoleh dan dapat digunakan untuk meneliti lebih dari
satu faktor risiko, serta acaman terhadap loss to follow up sangat jarang. Tetapi pada
penelitian ini tidak dapat menggambarkan skor ABI pada perjalanan stroke iskemik,
insiden stroke iskemik pada pasien dengan skor ABI rendah dan pengaruh skor
tersebut terhadap prognosis dari stroke iskemik. Desain penelitian ini diambil dengan
pertimbangan kemampuan pelaksanaan, biaya dan waktu yang relatif singkat.
60
BAB V
SIMPULAN DAN SARAN
A. Simpulan
Skor ankle brachial index yang rendah (<0,9) memiliki hubungan dengan
stroke iskemik akut pada pasien yang dirawat di Unit Stroke dan Bangsal Saraf RSUP
dr Sardjito.
B. Saran
Pemeriksaan ankle brachial index merupakan pemeriksaan yang sederhana
dan dapat mendeteksi obstruksi pada pembuluh darah perifer, skor ABI yang rendah
memberikan gambaran obstruksi pada pembuluh darah perifer yang berhubungan
dengan stroke iskemik. Pemeriksaan skor ABI pada pasien dengan risiko tinggi
sebaiknya dilakukan secara rutin.
61
DAFTAR PUSTAKA
Agnelli, G., Cimminiello, C., Meneghetti, G., 2006. Low ankle–brachial index predicts an adverse 1-year outcome after acute coronary and cerebrovascular events , J Thromb Haemost, 4: 2599–606.
Akhtar, B., Siddique, S., Khan, R. A., Zulfiqar, S., 2009. Detection of atherosclerosis by ankle brachial index: Evaluation of palpatory method versus ultrasound Doppler technique. J Ayub Med Coll Abbottabad, 21: 11-16.
Albert, W. T., Folsom, A. R., Rosamond, W. D., Jones, D. W., 2001. Ankle-Brachial Index and 7-Year Ischemic Stroke Incidence The ARIC Study. Stroke, 32:1721-24.
Alexander, R. W., 1995. Hypertension and the Pathogenesis of Atherosclerosis Oxidative Stress and the Mediation of Arterial Inflammatory Response: A New Perspective. Hypertension, 25:155-161.
Andersen, K.K., Andersen, Z.J., Olsen, T.S., 2010, Age and Gender Specific Prevalence of Cardiovascular Risk Factors in 40102 Patients With First-Ever Ischemic Stroke A Nationwide Danish Study, Stroke. 41:2768-74.
Aslanyan, S., Weir, C. J., Johnston, S. C., Lees, K. R., 2004. Poststroke Neurological Improvement Within 7 Days Is Associated With Subsequent Deterioration. Stroke, 35:2165-70.
Asplund, K., Karvanen, J., Giampaoli, S et al., 2009. Relative Risks for Stroke by Age, Sex, and Population Based on Follow-Up of 18 European Populations in the MORGAM Project. Stroke. 40:2319-26.
Belch, J.F., Topol, E.J., Agnelli, G., Bertrand, M., Allif, R.M et al., 2003. Critical Issues in Peripheral Arterial Disease Detection and Management. Arch Intern Med, 163: 884-92.
Berenson, G. S., Srinivasan, S. R., Bao. W., Newman, W. P., Tracy, W. A., Wattigney, W. A., 1998. Association Between Multiple Cardiovascular Risk Factors and Atherosclerosis in Children and Young Adults. N Engl J Med, 338:1650–6.
Bowman, T.S., Sesso, H.D., Ma, J., Kurth, T., Kase, C.S., 2003. Cholesterol and the Risk of Ischemic Stroke. Stroke. 34: 2930-34.
Chen, X.Y., & Fisher, M., 2008. Pathologic Characteristic, Intracranial Atherosclerosis. Wiley Blackwell, United Kingdom, 19-28.
Cimminiello, C., 2002. PAD Epidemiology and Pathophysiology. Thromb Res, 106:V295–V301.
Doobay, A.V., & Anand, S. S., 2005. Sensitivity and Specificity of the Ankle Brachial Index to Predict Future Cardiovascular Outcomes, A Systematic Review. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 25:1463-69.
62
Feigin, V.L., Wiebers, D.O., Nikitin, Y.P., O’fallon, W.M., Whisnant, J.P., 1998. Risk Factors for Ischemic Stroke in a Russian Community A Population-Based Case-Control Study. Stroke. 29:34-39.
Fowkes, F. G. R., Murray, G.D., Butcher, I., Heald, C.L., Lee, R. J et al., 2008. Ankle Brachial Index Combined With Framingham Risk Score to Predict Cardiovascular events and Mortality: A Meta-analysis. JAMA, 300:197-208.
Genco, C. A., & Gibson, F.C., 2005. Infection and atherogenesis, Molecular mechanisms of Atherosclerosis, Taylor & Francis Group, London 335-342.
George, S. J., & Lyon, C., 2010. Pathogenesis of Atherosclerosis, Atherosclerosis Molecular and cellular mechanis. Wiley-Blackwell, London, 4-15.
Gofir, A., 2009, Pengantar Manajemen Stoke Komprehensif, Manajemen Komprehensif Stroke. Ed: Gofir, Pustaka Cendikia Press, Yogyakarta, 1-4.
Gonzalez, R. G., Hirsch, J.A., Koroshetz, W.J., Lev, M.H., Schaefer, P., 2006. Ischemis stroke: basic pathophysiology and neuroprotective strategies, Acute ischemic stroke imaging and intervention. Springer, New York, 2-10.
Grenon, S. M., Gagnon, J., Hsiang, Y., 2009. Ankle–Brachial Index for Assessment of Peripheral Arterial Disease. N Engl J Med, 361:40.
Halperin, J. L., 2002. Evaluation of patients with peripheral vascular disease. Thromb Res, 106: 303–11.
Handy, D. E., & Loscalzo, J., 2005. Homocysteine and atherogenesis, Molecular mechanisms of Atherosclerosis. Taylor & Francis Group, London, 311-27.
Hirsch, A. T., Haskal, Z. J., Hertzer, N. R., Bakal, C. W., Creager, M. A et al., 2006. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic). ACC, xx: 1-75.
Hossmann, K. A., 2006. Pathophysiology and therapy of experimental stroke. Cell Mol Neurobiol, 26 (7-8):1057–83.
Howard, G., & Howard, V. J., 2009. Stroke epidemiology, A Primer on Stroke Prevention Treatment: An Overview Based on AHA/ASA Guidelines. Wiley-Blackwell, Dallas, 3-10.
Huang, K. L., Lee, T. H., Ryu, S. J., Chang, Y. J., 2008. Prediction of Worse Outcome by Systemic Atherosclerosis Following Acute Ischemic Stroke. Acta Neurol Taiwan, 17: 88-93.
Jozwiak, B.P., & Bogousslavsky, J., 2004. Cholesterol as a Risk Factor for Stroke, The furgitive?. Stroke. 35. 1524-25.
Kadar, A., & Spira, A., 2005. Smoking and the molecular mechanisms of Atherogenesis, Molecular mechanisms of Atherosclerosis. Taylor & Francis Group, London 298-325.
63
Kelly, T.N., Gu, D., Chen, J., Huang, J.F., Chen, J.C., 2008. Cigarette Smoking and Risk of Stroke in the Chinese Adult Population. Stroke. 39: 1688-93.
Knopman, D., Boland, L. L., Mosley, T., Howard, G., Liao, D., Szklo, M et al., 2001. Cardiovascular Risk Factors and Cognitive Decline in middle-aged Adults. Neurology, 56: 42-48.
Lee, A. J., Price, J. F., Russel, M. J., Smith, F. B et al., 2004. Improved prediction of fatal myocardial infarction using the ankle brachial index in additional to conventional risk factors. Edinburg Study. Circulation, 110: 3075-80.
Leng, G. C., Fowkes, F. G., Lee, A. J., Dunbar, J., Housley, E et al., 1996. Use of ankle brachial pressure index to predict cardiovascular events and death: a cohort study. BMJ, 313:1440 –4.
Lindsay, K. W., & Bone, I., 2005. Bacterial infection, Multifoval neurological disease and its management, Neurology and Neurosurgery Illustrated. Churchill Livingstone, United Kingdom, 469-73.
Magliacci, R., Nasorri, R., Ricciarini, P., Gresele, P., 2008. Ankle–brachial index measured by palpation for the diagnosis of peripheral arterial disease, Fam Prac. 25: 228–32.
Mannami, T., Iso, H., Baba, S., Sasaki, S., Okada, K., 2004. Cigarette Smoking and Risk of Stroke and its Subtypes Among Middle Aged Japanese Men and Women, The JPHC Study Cohort 1. Stroke. 35: 1245-53.
McBane, R. D., Karnicki, K., Miller, R. S., Owen, W. G., 2004. The Impact of Peripheral Arterial Disease on Circulating Platelets. Thromb Res, 113: 137–145.
McDermont, M. M., Greenland, P., Lin, K., Guralnik, J. M., Criqui, M. H et al, 2001. Leg Symptoms in peripheral arterial disease associated clinical characteristics and functional impairment. JAMA, 286: 1599-606.
Megherbi, S.E., Milan, C., Minier, D., 2003. Association Between Diabetes and Stroke Subtype on Survival and Functional Outcome 3 Months After Stroke Data From the European BIOMED Stroke Project. Stroke. 34:688-94.
Meijer, W. T., Hoes, A. W., Rutgers, D., Bots, M.L., Hofman, A., Grobbee, D. E., 1998. Peripheral Arterial Disease in the Elderly: The Rotterdam Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol,18:185-192.
Murabito, J.M., Evans, J.C., Larson, M.G., Nieto, K., Levy, D., Wilson, P.W.F., 2003. The Ankle Brachial Index in the Elderly and Risk of Stroke, Coronary Disease and Death. Ach Intern Med. 163: 1939-42.
Nordhorn, J.M., Nolte, C.H., Rossnagel, K., et al., 2006. Knowledge About Risk Factors for Stroke A Population-Based Survey With 28090 Participants. Stroke. 37:946-50.
64
Ogren, M., Hedblad, B., Isacsson, S., Janzon, L., Lindell, S., et al., 1995. Ten year cerebrovascular morbidity and mortality in 68 year old men with asymptomatic carotid stenosis. BMJ, 310:1294–98.
Ovbiagele, B., 2009. Association of ankle–brachial index level with stroke. J Neur Sci, 276: 14–17.
Panzer, C., Ido, Y., Ruderman, N., 2005. Diabetes mellitus as an atherogenic factor, Molecular mechanisms of Atherosclerosis. Taylor & Francis Group, London, 245-65.
Powel, J. T., 1998. Vascular Damage from Smoking: Disease Mechanisms at The Arterial Wall. Vasc Med, 3: 21–28.
Purroy, F., Call, B., Oro, M., Seto, E., Ripoll, G.P., 2009. Predictive Value of Ankle Brachial Index in Patient with Acute Ischaemic Stroke. EFNS. 1468-1331.
Rodgers, H., Greenaway, J., Davies, T., Wood, R., Steen, N., Thomson, R., 2004. Risk Factors for First-Ever Stroke in Older People in the North East of England A Population-Based Study. Stroke. 35:7-11
Ropper, A. H., & Brown, R. H., 2005. Cerebrovascular disease, Adam and Victor’s principles of neurology. ed 8th, McGraw Hill, New York, 660-65.
Sastroasmoro, S., & Ismael, S., 2002. Dasar dasar metodologi penelitian klinis. Ed 2, Sagung Seto, Jakarta.
Saed, A.E., Kuller, L.H., Newman, A.B., Lopez, O., Costantino, J., 2006. Factors Associated With Geographic variations in Stroke Incidence Among Older Populations in Four US Communities. Stroke. 37: 1980-85.
Sen, S., Lynch, D. R., Kaltsas, E., Simmons, J., Tan, W. A., 2009. Association of Asymptomatic Peripheral Arterial Disease With Vascular Events in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack. Stroke, 40:3472-77.
Sinta, M., Sutarni, S., 1997. Mortalitas Stroke di RSUP Dr Sardjito Yogyakarta Januari 1994-Desember 1995. Dipresentasikan pada pertemuan Regional XIV Perdossi Magelang.
Thrift, A.G., 2004, Cholesterol is Associated with Stroke, but is Not a Risk factor. Stroke. 35: 1524-25.
Thursina, C., 2003. Nilai Skala Stroke Gadjah Mada Saat Masuk Rumah Sakit Sebagai Prediktor Outcome Defisit Neurologis Pada Penderita Stroke. Laporan Penelitian Bagian Ilmu Penyakit Saraf FK-UGM, Tesis, Yogyakarta.
Tsai, A. W., Folsom, A. R., Rosamond, W. D., Jones, D. W., 2001. Ankle-Brachial Index and 7-Year Ischemic Stroke Incidence The ARIC Study. Stroke, 32:1721-24.
65
Wannamethee, S.G., Shaper, G., Ebrahim, S., 2000. HDL-Cholesterol, Total Cholesterol, and the Risk of Stroke in Middle-Aged British Men. Stroke. 31:1882-8.
Weimar, C., Goertler, M., Ther, J. R., Ringelstein, E. B., Darius, H., 2008. Predictive value of the Essen Stroke Risk Score and Ankle Brachial Index in acute ischaemic stroke patients from 85 German stroke units. J Neurol Neurosurg Psychiatry,79: 1339-43.
Wilkinson, I. M. S., Bull, J. W. D., Boulay, G. H., Marshall, J., Russel., R. W. R., Symon, L., 1969. Regional blood flow in the normal cerebral hemisphere. J Neurol Neurosurg Psychiat, 32: 367-378.
Wilkinson, I., & Lennox, G., 2005. Stroke, Essensial neurology ed 4th, Blackwell Publishing Ltd, Massachusetts, 25-38.
Wilson, P. W. F., 2005. The epidemiology of atherosclerotic disease. Molecular mechanisms of Atherosclerosis, Taylor & Francis Group, London, 3-37.
Wolfe, C., Rudd, A., Howard, R., Coshall, C et al., 2002. Incidence and Case Fatality Rates of Stroke Subtypes in A Multiethnic Population: The South London Stroke Register. Journal of Neurology,Neurosurgery and Psychiatry 72: 211–216.
World Health Organisation, 1978. Cerebrovascular Disorders: A Clinical and Research Classification, Geneva,World Health Organization.
World Heatlh Organization., 1998. Recommendation on Stroke Prevention, Diagnosis and Therapy in Stroke, World Health Organization.
Zheng, Z. J., Sharrett, A. R., Chambless, L. E., Rosamond, W. D., Nieto, F. J et al., 1997. Associations of ankle-brachial index with clinical coronary heart disease, stroke and preclinical carotid and popliteal atherosclerosis: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Atherosclerosis,131:115–25
66
KUESIONER PENELITIAN
No VARIABEL/KODE JAWABAN Kode Var. 1 Nomor penelitian 2 Nama 3 Jenis kelamin Laki-laki
Perempuan (1) [ ] (2)
4 Umur 45-54 tahun 55-64 tahun 65-75 tahun >75 tahun
(1) [ ] (2) (3) (4)
5 Nomor CM 6 Tanggal MRS 7 Alamat
8 Pendidikan terakhir: < SD SD
SMP SMA
Akademi/Diploma Perguruan Tinggi
(1) [ ] (2) (3) (4) (5) (6)
9 Status perkawinan Kawin Tidak kawin
(1) [ ] (2)
10 Pekerjaan Pegawai Negeri Swasta Wiraswasta Buruh Tani Pensiun Lain-lain
(1) [ ] (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Diabetes Melitus
NO ID: Pewawancara :
Tanggal :
Waktu :
67
11 DM Ya Tidak
(1) [ ] (2)
12 Apabila DM, Terapi DM yang diberikan
Hipertensi 13 Hipertensi Ya
Tidak Tekanan darah Sistole Diastole
(1) [ ] (2) ..................... mmHg ..................... mmHg
14 Apabila hipertensi, terapi hipertensi yang diberikan
Merokok 15 Status merokok Perokok
Bukan perokok Apabila merokok, jumlah batang/hari
(1) [ ] (2) …………………batang
Penyakit jantung kororner 16 Riwayat penyakit jantung koroner
Ya Tidak
(1) [ ] (2)
Dislipidemia 17 Riwayat dislipidemia Ya
Tidak Apabila dislipidemia, terapi dislipidemia yang diberikan?
(1) [ ] (2) ……….
Pemeriksaan Penunjang 18 Kadar Kolesterol total (mg/dl) 19 Kadar Kolesterol HDL (mg/dl) 20 Kadar Kolesterol LDL (mg/dl) 21 Kadar Trigliserida (mg/dl) 22 Kadar GDS (mg/dl) 23 EKG
24 HCTS
Ankle Brachial Index 25 Sistolik Ankle Kanan:
Kiri : Indeks sistolik Ankle
........................mmHg
........................mmHg
........................mmHg
26 Sistolik Brachial Kanan: Kiri: Indeks sistolik brachial
........................mmHg
........................mmHg
........................mmHg
27 Ankle brachial index
68
SURAT PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Umur :
Alamat :
Menyatakan bahwa :
1. Saya telah mendapat penjelasan segala sesuatu mengenai penelitian: Hubungan
antara Skor Ankle Brachial Indeks dengan Stroke Iskemik Akut.
2. Setelah saya memahami penjelasan tersebut, dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan dari siapapun bersedia ikut serta dalam penelitian ini dengan kondisi ;
a. Data yang diperoleh dari penelitian ini akan dijaga kerahasiaannya dan hanya
akan dipergunakan untuk kepentingan ilmiah.
b. Apabila saya inginkan, saya boleh memutuskan untuk keluar/tidak
berpartisipasi lagi dalam penelitian ini tanpa harus menyampaikan alasan
apapun.
Saksi Yogyakarta, ………………2011
( …………….………) (……………………….)