L’ANZIANO FRAGILE
E LA RETE
PER LA CONTINUITA’
ASSISTENZIALE
01/Ottobre/2010 Infermiere di Coordinamento
Lecco Dipartimento Interaziendale della Fragilità
Sala Don Ticozzi ASL / AO Lecco
L’ÈQUIPE MULTIDISCIPLINARE
INFERMIERI
MEDICI
PSICOLOGO
DIETISTA
FISIATRA – FISIOTERAPISTA
LOGOPEDISTA
ASSISTENTE SOCIALE
DIFRA
La SEGNALAZIONEVALUTAZIONE preliminare
del BISOGNO
PRIMA VISITA AL DOMICILIO:
Valutazione approfondita del paziente
Presa in carico
Definizione del Piano di Assistenza Individuale (PAI)
VERIFICA dei risultati della cura
PRIMO COLLOQUIO
LE FASI DEL PROCESSO DI EROGAZIONE
DELL’ASSISTENZA DOMICILIARE
Il processo assistenziale è composto dalle seguenti fasi:
L’ANZIANO FRAGILE E LA RETE PER LA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
DIFRA
RELAZIONE TRA
INFERMIERE - CAREGIVER
Come Risorsa
Come Collaboratore
Come Co-cliente
L’ANZIANO FRAGILE E LA RETE PER LA CONTINUITA’ ASSISTENZIALEDIFRA
Ruolo importante: fisicamente faticoso e psicologicamente
stressante
Relazione tra caregiver e malato non rimane costante nel
tempo ma subisce diverse trasformazioni:
Modalità di esordio della malattia
Età utente
Grado di relazione affettiva
Grado di autosufficienza
Sintomi malattia
Condizione cognitiva
Prognosi della malattia
L’ANZIANO FRAGILE E LA RETE PER LA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
RELAZIONE TRA
CAREGIVER - MALATO
DIFRA
RISORSE ESTERNE:
Educative
Umane
Finanziarie
Supporto
L’ANZIANO FRAGILE E LA RETE PER LA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
LE RISORSE DEL CAREGIVER
DIFRA
RISORSE INTERNE:
Competenza
Salute fisica
Salute emozionale
L’ANZIANO FRAGILE E LA RETE PER LA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
LE RISORSE DEL CAREGIVER
DIFRA
FATTORI NEGATIVI NEL
LAVORO DI CURA
Relazione con la persona ammalata
Fattori correlati al lavoro di cura
Fatica fisica
Isolamento sociale
Fattore economico
Limitazione funzionale
L’ANZIANO FRAGILE E LA RETE PER LA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE DIFRA
FATTORI POSITIVI NEL
LAVORO DI CURA
Benefici per la persona assistita
Benefici per chi si prende cura
Benefici per entrambi
L’ANZIANO FRAGILE E LA RETE PER LA CONTINUITA’ ASSISTENZIALEDIFRA
CONOSCENZE
RESPONSABILITA’
AUTONOMIA
COMPETENZE
ESPERIENZA
METODO
SKILL
ATTITUDINE RELAZIONE
L’INFERMIERE
L’ANZIANO FRAGILE E LA RETE PER LA CONTINUITA’ ASSISTENZIALEDIFRA
Le fasi del Processo di Assistenza
Infermieristica (secondo il modello delle
prestazioni infermieristiche di M. Cantarelli):
Raccolta e classificazione dei dati
Identificazione dei bisogni di Assistenza Infermieristica
Formulazione degli obiettivi
Scelta ed attuazione delle azioni infermieristiche
Valutazione.
L’ANZIANO FRAGILE E LA RETE PER LA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE DIFRA
CARTELLA CLINICA
DOMICILIARE
SEZIONE I: Dati anagrafici ed abitativi
SEZIONE II: Documentazione medica
SEZIONE III: Scale di valutazione (ADL -
IADL - GEFI)
SEZIONE IV: Documentazione infermieristica
SEZIONI: Dietista / Fisiatra e fisioterapista /
Assistente sociale
L’ANZIANO FRAGILE E LA RETE PER LA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE DIFRA
IDENTIFICAZIONE DEI BISOGNI DI ASSISTENZA
INFERMIERISTICA
Bisogno di respirare
Bisogno di alimentarsi e idratarsi
Bisogno di eliminazione urinaria e intestinale
Bisogno di igiene personale
Bisogno di mobilizzazione
Bisogno di riposo e sonno
Bisogno di mantenere la funzione cardiocircolatoria
Bisogno di un ambiente sicuro
Bisogno di una corretta interazione nella comunicazione
Procedure terapeutiche
Procedure diagnostiche
L’ANZIANO FRAGILE E LA RETE PER LA CONTINUITA’ ASSISTENZIALEDIFRA
BISOGNO DI RESPIRARE
Controllo respiro
Ambiente
Posizioni che facilitano la respirazione
Cambio di posizione per diminuire la stasi delle secrezioni e posizioni per favorirne l’eliminazione
TRACHEO: Gestione tracheo e medicazione -gestione del respiratore - aspirazione delle secrezioni -controllo escreato
L’ANZIANO FRAGILE E LA RETE PER LA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE DIFRA
BISOGNO DI ALIMENTARSI
E IDRATARSI
Educazione ad una corretta alimentazione - idratazione
Educazione alimentare al malato diabetico
Educazione alimentare al malato disfagico - diario alimentare -corretto utilizzo degli addensanti - intervento dietista
Educazione ad una adeguata igiene del cavo orale
SNG/PEG: Gestione sng/peg - medicazione - gestione nutrizione enterale - contatto con nutrizionista
CVC: Gestione cvc - medicazione - NPT - esami ematici
L’ANZIANO FRAGILE E LA RETE PER LA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE DIFRA
BISOGNO DI ELIMINAZIONE
URINE: Controllo diuresi - qualità - quantità
Gestione dell’incontinenza
CV : Gestione cv - sostituzione
NEFRO o URETEROCUTANEOSTOMIE: Gestione -medicazione - valutazione cute
FECI: Controllo quantità - qualità - frequenza - consistenza
Gestione dell’incontinenza
STOMIE: Gestione stomie
L’ANZIANO FRAGILE E LA RETE PER LA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE DIFRA
BISOGNO DI IGIENE
Educazione igiene parziale e totale al malato allettato
Eventuale aiuto del SAD del comune
Medicazioni LdD/vascolari
L’ANZIANO FRAGILE E LA RETE PER LA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE DIFRA
BISOGNO DI:
MOVIMENTO
FUNZIONE CARDIOCIRCOLATORIA
AMBIENTE SICURO
Indicazione alla mobilizzazione e passaggi posturali: letto -carrozzina….. - Intervento fisiatra - fisioterapista
Eseguire cambi posturali
Posture: per favorire drenaggio secrezioni bronchiali
Monitorare lo stato cutaneo - prevenzione LdD
Indicare modalità per evitare traumi e cadute
Fornitura ausili da ufficio protesi (letto, materassino antidec., deambulatore, talloniere, spondine ecc…)
NO contenzione
L’ANZIANO FRAGILE E LA RETE PER LA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE DIFRA
BISOGNO DI COMUNICAZIONE
Praticare l’ascolto attivo ed empatico
Instaurare con la persona e la sua famiglia un rapporto di fiducia
Discutere in èquipe le strategie relazionali -eventuale intervento dello psicologo
Rispettare i tempi del malato
Fornire mezzi e tecniche che consentano la comunicazione scritta / orale - logopedista
L’ANZIANO FRAGILE E LA RETE PER LA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE DIFRA
BISOGNO DI PROCEDURE
TERAPEUTICHE
Educazione e controllo somministrazione dei farmaci - tempi -
modalità - dosaggi
Informare sugli effetti collaterali dei farmaci
Controllo e monitoraggio del dolore per caratteristiche - sede -
intensità
Documentare la rilevazione del dolore
Educazione al controllo ed alla gestione del dolore incidente
L’ANZIANO FRAGILE E LA RETE PER LA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE DIFRA
NELLE PERSONE CON DECADIMENTO
COGNITIVO GRAVE O STATO CONFUSIONALE
SONO INDICATORI DI DOLORE:
Particolari espressioni del volto
Verbalizzazioni
Stato di agitazione
Posture antalgiche
Movimenti del corpo
L’ANZIANO FRAGILE E LA RETE PER LA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE DIFRA