![Page 1: LAJŠANJE BOLEČINE Z EPIDURALNO IN PARAVERTEBRALNO ANALGEZIJO](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061610/56815928550346895dc64fd9/html5/thumbnails/1.jpg)
LAJŠANJE BOLEČINE Z LAJŠANJE BOLEČINE Z EPIDURALNO IN EPIDURALNO IN
PARAVERTEBRALNO PARAVERTEBRALNO ANALGEZIJOANALGEZIJO
Iztok PotočnikIztok PotočnikKlinični oddelek za anesteziologijo in Klinični oddelek za anesteziologijo in intezivno terapijo operativnih strokintezivno terapijo operativnih strok
Univerzitetni Klinični CenterUniverzitetni Klinični Center
LjubljanaLjubljana
SlovenijaSlovenija
![Page 2: LAJŠANJE BOLEČINE Z EPIDURALNO IN PARAVERTEBRALNO ANALGEZIJO](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061610/56815928550346895dc64fd9/html5/thumbnails/2.jpg)
EPIDURALNA ANALGEZIJAEPIDURALNA ANALGEZIJA
![Page 3: LAJŠANJE BOLEČINE Z EPIDURALNO IN PARAVERTEBRALNO ANALGEZIJO](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061610/56815928550346895dc64fd9/html5/thumbnails/3.jpg)
![Page 4: LAJŠANJE BOLEČINE Z EPIDURALNO IN PARAVERTEBRALNO ANALGEZIJO](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061610/56815928550346895dc64fd9/html5/thumbnails/4.jpg)
![Page 5: LAJŠANJE BOLEČINE Z EPIDURALNO IN PARAVERTEBRALNO ANALGEZIJO](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061610/56815928550346895dc64fd9/html5/thumbnails/5.jpg)
Torakalna epiduralna Torakalna epiduralna anestezijaanestezija
![Page 6: LAJŠANJE BOLEČINE Z EPIDURALNO IN PARAVERTEBRALNO ANALGEZIJO](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061610/56815928550346895dc64fd9/html5/thumbnails/6.jpg)
EPIDURALNA ANALG.EPIDURALNA ANALG.
• Torakalna (TEA)Torakalna (TEA)
• Lumbalna (LEA)Lumbalna (LEA)
TEA>LEATEA>LEA
Holte K, Kehlet H.Effect of postoperative epidural Holte K, Kehlet H.Effect of postoperative epidural analgesia on surgical outcome.Minerva Anestesiol analgesia on surgical outcome.Minerva Anestesiol 2002;68(4):157-612002;68(4):157-61
![Page 7: LAJŠANJE BOLEČINE Z EPIDURALNO IN PARAVERTEBRALNO ANALGEZIJO](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061610/56815928550346895dc64fd9/html5/thumbnails/7.jpg)
Kardiovaskularni učinki LEAKardiovaskularni učinki LEA
• Širijo arterije v spodnjem delu telesaŠirijo arterije v spodnjem delu telesa
• Zožujejo venčne arterijeZožujejo venčne arterije oskrbo miokarda s kisikomoskrbo miokarda s kisikom
Breivik H.Glasgow,ESA 2003:73-9Breivik H.Glasgow,ESA 2003:73-9
![Page 8: LAJŠANJE BOLEČINE Z EPIDURALNO IN PARAVERTEBRALNO ANALGEZIJO](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061610/56815928550346895dc64fd9/html5/thumbnails/8.jpg)
Kardiovaskularni učinki TEAKardiovaskularni učinki TEA
• Širijo zožene venčne arterijeŠirijo zožene venčne arterije oskrbo miokarda s kisikomoskrbo miokarda s kisikom porabo kisika v miokarduporabo kisika v miokardu pogostnost ishemije (infarkt)pogostnost ishemije (infarkt)
Olausson K.et al.Circulation 1997;96:2178-82.Olausson K.et al.Circulation 1997;96:2178-82.
Breivik H.Glasgow,ESA 2003:73-9Breivik H.Glasgow,ESA 2003:73-9
![Page 9: LAJŠANJE BOLEČINE Z EPIDURALNO IN PARAVERTEBRALNO ANALGEZIJO](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061610/56815928550346895dc64fd9/html5/thumbnails/9.jpg)
Prednosti TEA-ePrednosti TEA-e
• Učinkovito zdravljenje bolečineUčinkovito zdravljenje bolečine
• Boljša oksigenacija med operacijoBoljša oksigenacija med operacijo
• Manj globoke venske trombozeManj globoke venske tromboze
• Manj srčnih infarktovManj srčnih infarktov
![Page 10: LAJŠANJE BOLEČINE Z EPIDURALNO IN PARAVERTEBRALNO ANALGEZIJO](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061610/56815928550346895dc64fd9/html5/thumbnails/10.jpg)
Vpliv na strjevanje krviVpliv na strjevanje krvi
Epiduralna anestezija in analgezija:Epiduralna anestezija in analgezija:
pogostnost trombozpogostnost tromboz 9x pogostnost zapore žilnih vsadkov9x pogostnost zapore žilnih vsadkov
Tuman KJ et al.Anesth Analg 73:696-704Tuman KJ et al.Anesth Analg 73:696-704..
![Page 11: LAJŠANJE BOLEČINE Z EPIDURALNO IN PARAVERTEBRALNO ANALGEZIJO](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061610/56815928550346895dc64fd9/html5/thumbnails/11.jpg)
Vpliv na pljučno funkcijoVpliv na pljučno funkcijo
TEA:TEA:
poperativne pljučne zapletepoperativne pljučne zaplete
• je varna pri KOPBje varna pri KOPB
Gruber EM et al.Anaesth Analg 2001;92:1015-9.Gruber EM et al.Anaesth Analg 2001;92:1015-9.
![Page 12: LAJŠANJE BOLEČINE Z EPIDURALNO IN PARAVERTEBRALNO ANALGEZIJO](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061610/56815928550346895dc64fd9/html5/thumbnails/12.jpg)
Drugi pozitivni učinki epiduralne Drugi pozitivni učinki epiduralne analgezijeanalgezije
pooperativni ileuspooperativni ileus hormonski in presnovni stresni odgovorhormonski in presnovni stresni odgovor
• ohranja imunske funkcijeohranja imunske funkcije
Stenseth R.Acta Anaesthesiol Scand 38:834-9.Stenseth R.Acta Anaesthesiol Scand 38:834-9.
Jayr C et al.Anesthesiology 1993;78:666-76.Jayr C et al.Anesthesiology 1993;78:666-76.
![Page 13: LAJŠANJE BOLEČINE Z EPIDURALNO IN PARAVERTEBRALNO ANALGEZIJO](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061610/56815928550346895dc64fd9/html5/thumbnails/13.jpg)
Zapleti epiduralne analgezijeZapleti epiduralne analgezije
• Punkcija durePunkcija dure• Poškodbe živcevPoškodbe živcev• HipotenzijaHipotenzija• Epiduralni abscesEpiduralni absces• MielitisMielitis• Epiduralni hematomEpiduralni hematom
• Horlocker TT..Ortopedics 2003Horlocker TT..Ortopedics 2003• Giebler RM, Scherer RU, Peters J.. Anesthesiology 1997Giebler RM, Scherer RU, Peters J.. Anesthesiology 1997• Mahon SV, Berry PD, Jackson M, Russel GN, Pennefather SH.. Mahon SV, Berry PD, Jackson M, Russel GN, Pennefather SH..
Anaesthesia 1999Anaesthesia 1999
![Page 14: LAJŠANJE BOLEČINE Z EPIDURALNO IN PARAVERTEBRALNO ANALGEZIJO](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061610/56815928550346895dc64fd9/html5/thumbnails/14.jpg)
Epiduralni hematom – najusodnejši Epiduralni hematom – najusodnejši zapletzaplet
• Pogostnost 1:200 000Pogostnost 1:200 000
• Antikoagulantno zdravljenjeAntikoagulantno zdravljenje
• KoagulopatijeKoagulopatije
• Bolečine v hrbtuBolečine v hrbtu motorične in senzorične blokademotorične in senzorične blokade
• Nove parezeNove pareze
• Laminektomija-- 8 hLaminektomija-- 8 h
![Page 15: LAJŠANJE BOLEČINE Z EPIDURALNO IN PARAVERTEBRALNO ANALGEZIJO](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061610/56815928550346895dc64fd9/html5/thumbnails/15.jpg)
Dejavniki tveganja za epidur. hematomDejavniki tveganja za epidur. hematom
• Spinalne anatomske anomalijeSpinalne anatomske anomalije
• Starost >70 letStarost >70 let
• Ženski spolŽenski spol
• Antikoagulantno zdravljenjeAntikoagulantno zdravljenje
• KoagulopatijeKoagulopatije
• Tehnične težave pri izvajanju blokaTehnične težave pri izvajanju bloka
• Ponavljajoči vbodiPonavljajoči vbodi
• Travmatski vbodiTravmatski vbodi
![Page 16: LAJŠANJE BOLEČINE Z EPIDURALNO IN PARAVERTEBRALNO ANALGEZIJO](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061610/56815928550346895dc64fd9/html5/thumbnails/16.jpg)
POZOR priPOZOR pri
• Antiagregacijskih zdravilih (NSAID, Aspirin)Antiagregacijskih zdravilih (NSAID, Aspirin)
• Antikoagulantih (Marivarin)Antikoagulantih (Marivarin)
• AntifibrinolitikihAntifibrinolitikih
• HeparinuHeparinu
• Nizkomolekularnih heparinih (NMH)Nizkomolekularnih heparinih (NMH)
• Ledvični odpovediLedvični odpovedi
![Page 17: LAJŠANJE BOLEČINE Z EPIDURALNO IN PARAVERTEBRALNO ANALGEZIJO](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061610/56815928550346895dc64fd9/html5/thumbnails/17.jpg)
Sprejemljive laboratorijske vrednosti Sprejemljive laboratorijske vrednosti (epiduralni blok)(epiduralni blok)
• PČPČ
• aPTČaPTČ
• Trombociti Trombociti
• Čas krvavitveČas krvavitve
50%(INR<1,5)50%(INR<1,5)
• zgornja meja zgornja meja normalenormale
80,000/ml80,000/ml
• <8 min<8 min
Lema MJ.ESRA Malta 2003:165-8.Lema MJ.ESRA Malta 2003:165-8.
![Page 18: LAJŠANJE BOLEČINE Z EPIDURALNO IN PARAVERTEBRALNO ANALGEZIJO](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061610/56815928550346895dc64fd9/html5/thumbnails/18.jpg)
Nizkomolekularni heparin (NMH)Nizkomolekularni heparin (NMH)
• NMH----10-12h----NMH----10-12h----BlokadaBlokada (odstranitev (odstranitev kat.)kat.)
• BlokadaBlokada (odstranitev kat.)---6-8h---NMH (odstranitev kat.)---6-8h---NMH
Veliki odmerki NMHVeliki odmerki NMH
• NMH----24h---NMH----24h---BlokadaBlokada
![Page 19: LAJŠANJE BOLEČINE Z EPIDURALNO IN PARAVERTEBRALNO ANALGEZIJO](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061610/56815928550346895dc64fd9/html5/thumbnails/19.jpg)
Kontraindikacije Kontraindikacije
Absolutne:Absolutne:• Odklonitev bolnikaOdklonitev bolnika• Aktivne okužbeAktivne okužbe• Antikoagulantno zdravljenjeAntikoagulantno zdravljenje• KoagulopatijeKoagulopatije
Relativne:Relativne:• Nevrološke bolezniNevrološke bolezni• Dihalna stiskaDihalna stiska• Srčne bolezni (zaklopke): aortna stenozaSrčne bolezni (zaklopke): aortna stenoza ICPICP• Anesteziran bolnikAnesteziran bolnik
![Page 20: LAJŠANJE BOLEČINE Z EPIDURALNO IN PARAVERTEBRALNO ANALGEZIJO](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061610/56815928550346895dc64fd9/html5/thumbnails/20.jpg)
PARAVERTEBRALNA PARAVERTEBRALNA ANALGEZIJAANALGEZIJA
![Page 21: LAJŠANJE BOLEČINE Z EPIDURALNO IN PARAVERTEBRALNO ANALGEZIJO](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061610/56815928550346895dc64fd9/html5/thumbnails/21.jpg)
PARAVERTEBRALNI PROSTORPARAVERTEBRALNI PROSTOR
• potencijalni prostorpotencijalni prostor• zadajzadaj:: kostotransverzalnim ligamentom, kostotransverzalnim ligamentom, • s stranis strani: zadnja medrebrna membrana: zadnja medrebrna membrana• medialnomedialno: vretenca, medvretenčne ploščice : vretenca, medvretenčne ploščice
in foramniin foramni• spredajspredaj: parietalna plevra: parietalna plevra• spodajspodaj:: krilo krinžnične kosti krilo krinžnične kosti• zgorajzgoraj: okcipitalna kost : okcipitalna kost
Richardson J,Lonnqvist PA.Thoracic paravertebral block.British Journal of Richardson J,Lonnqvist PA.Thoracic paravertebral block.British Journal of Anaesthesia 1998;81:230-38Anaesthesia 1998;81:230-38..
![Page 22: LAJŠANJE BOLEČINE Z EPIDURALNO IN PARAVERTEBRALNO ANALGEZIJO](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061610/56815928550346895dc64fd9/html5/thumbnails/22.jpg)
![Page 23: LAJŠANJE BOLEČINE Z EPIDURALNO IN PARAVERTEBRALNO ANALGEZIJO](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061610/56815928550346895dc64fd9/html5/thumbnails/23.jpg)
![Page 24: LAJŠANJE BOLEČINE Z EPIDURALNO IN PARAVERTEBRALNO ANALGEZIJO](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061610/56815928550346895dc64fd9/html5/thumbnails/24.jpg)
Indikacije PVBIndikacije PVBTorakalna kirurgijaTorakalna kirurgijaSrčne operacijeSrčne operacijeOperacije dojkeOperacije dojkeHolecistektomijaHolecistektomijaLedvična, uretralna Ledvična, uretralna
kirurgijakirurgijaHernioplastikaHernioplastikaApendektomijaApendektomijaVATSVATSOperacija vdrtih prsiOperacija vdrtih prsi
Akutna herpetična Akutna herpetična bolečinabolečina
Kronična bolečina: Kronična bolečina: nevralgijanevralgija
Zlomi reberZlomi reber
![Page 25: LAJŠANJE BOLEČINE Z EPIDURALNO IN PARAVERTEBRALNO ANALGEZIJO](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061610/56815928550346895dc64fd9/html5/thumbnails/25.jpg)
KontraindikacijeKontraindikacije
ABSOLUTNE:ABSOLUTNE:Okužba na mestu blokadeOkužba na mestu blokadeOgnojek na mestu blokadeOgnojek na mestu blokadeAlergija za lokalne anestetikeAlergija za lokalne anestetikeTumor na mestu blokadeTumor na mestu blokade
RELATIVNERELATIVNE::Motnje v strjevanju krviMotnje v strjevanju krviKifoskoliozaKifoskoliozaPoprejšnja torakotomijaPoprejšnja torakotomija
![Page 26: LAJŠANJE BOLEČINE Z EPIDURALNO IN PARAVERTEBRALNO ANALGEZIJO](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061610/56815928550346895dc64fd9/html5/thumbnails/26.jpg)
Pogostnost neuspehaPogostnost neuspeha
• 6.8-10%6.8-10% ( (Christopher KochanChristopher Kochan))
• Primerljivo z ostalimi regionalnimi Primerljivo z ostalimi regionalnimi tehnikamitehnikami
![Page 27: LAJŠANJE BOLEČINE Z EPIDURALNO IN PARAVERTEBRALNO ANALGEZIJO](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061610/56815928550346895dc64fd9/html5/thumbnails/27.jpg)
Komplikacije PVAKomplikacije PVA
LongnqvistLongnqvist et al – et al – Anaesthesia – Anaesthesia – 19951995
– Punkcija žilePunkcija žile 3.8% 3.8%– HipotenzijaHipotenzija 4.6% 4.6%– Plevralna punkcijaPlevralna punkcija 1.1% 1.1%– PnevmotoraksPnevmotoraks 0.5% 0.5%
Manj usodni kot pri epidur.Manj usodni kot pri epidur.
![Page 28: LAJŠANJE BOLEČINE Z EPIDURALNO IN PARAVERTEBRALNO ANALGEZIJO](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061610/56815928550346895dc64fd9/html5/thumbnails/28.jpg)
TPA:TEATPA:TEA
Analgetska učinkovitost TPA enaka TEAAnalgetska učinkovitost TPA enaka TEA
• Richardson J, Sabanathan S, et all. Br J Anaesth 1999Richardson J, Sabanathan S, et all. Br J Anaesth 1999
• Perttunen K, Nilson E,et all. Br J Anaesth 1995Perttunen K, Nilson E,et all. Br J Anaesth 1995
• Vogt A, Stieger DS, et all. BJA 2005Vogt A, Stieger DS, et all. BJA 2005
• Casati A, Alessandrini P, et all. Eur J Anaesthesiol 2006Casati A, Alessandrini P, et all. Eur J Anaesthesiol 2006
![Page 29: LAJŠANJE BOLEČINE Z EPIDURALNO IN PARAVERTEBRALNO ANALGEZIJO](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061610/56815928550346895dc64fd9/html5/thumbnails/29.jpg)
TEA:TPATEA:TPAParavertebral bloParavertebral blokk
Manjša bolečinaManjša bolečinaV mirovanjuV mirovanjuOb kašljanjuOb kašljanju
Nižje vrednosti kortizola, krvnega sladkorjaNižje vrednosti kortizola, krvnega sladkorjaManjša incidenca komplikacijManjša incidenca komplikacij
slabostslabost (10/2), (10/2), bruhanjebruhanje (7/2), h (7/2), hipotenzijaipotenzija (7/0), (7/0), retenca retenca urinaurina (11/5), p (11/5), pljučne okužbeljučne okužbe (8/1), (8/1), potorakotomijska potorakotomijska nevralgijanevralgija (10/3) (10/3)
Boljša pljučna funkcija po operacijiBoljša pljučna funkcija po operaciji
Richardson, Sabanathan, et al – Br. J Anaesth – 1999; 83(3) Richardson, Sabanathan, et al – Br. J Anaesth – 1999; 83(3) 387-92387-92
![Page 30: LAJŠANJE BOLEČINE Z EPIDURALNO IN PARAVERTEBRALNO ANALGEZIJO](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061610/56815928550346895dc64fd9/html5/thumbnails/30.jpg)
PARAVERTEBRALNA PARAVERTEBRALNA analgezanalgez..
Izpodriva epiduralno analg. za pljučne Izpodriva epiduralno analg. za pljučne op, ker je enako učinkovita, ima pa op, ker je enako učinkovita, ima pa manj in blažje zaplete.manj in blažje zaplete.
![Page 31: LAJŠANJE BOLEČINE Z EPIDURALNO IN PARAVERTEBRALNO ANALGEZIJO](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061610/56815928550346895dc64fd9/html5/thumbnails/31.jpg)
UČINKOVINE ZA UČINKOVINE ZA EPIDUR./PARAVERT. EPIDUR./PARAVERT. ANALGEZIJOANALGEZIJO• Lokalni anestetikLokalni anestetik (Levobupivacaine, (Levobupivacaine,
Bupivacaine, Ropivacain)Bupivacaine, Ropivacain)
• Analgetik (morfin, ketamin,…)Analgetik (morfin, ketamin,…)
• Dodatki (klonidin, prostigmin,…)Dodatki (klonidin, prostigmin,…)
• Paravert. damo bolj koncentrirani anestetik in Paravert. damo bolj koncentrirani anestetik in večje volumne. V zadnjem času se vse bolj večje volumne. V zadnjem času se vse bolj priporoča sam lokalni anestetik brez dodatkov.priporoča sam lokalni anestetik brez dodatkov.
![Page 32: LAJŠANJE BOLEČINE Z EPIDURALNO IN PARAVERTEBRALNO ANALGEZIJO](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061610/56815928550346895dc64fd9/html5/thumbnails/32.jpg)
Epidur./Paravert. analgezija s Epidur./Paravert. analgezija s črpalko, ki jo bolnik uravnava sam črpalko, ki jo bolnik uravnava sam (Patient controlled (Patient controlled epidural/paravert analgesia, epidural/paravert analgesia, PCE(PV)APCE(PV)A))
![Page 33: LAJŠANJE BOLEČINE Z EPIDURALNO IN PARAVERTEBRALNO ANALGEZIJO](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061610/56815928550346895dc64fd9/html5/thumbnails/33.jpg)
PCEA, PCPVAPCEA, PCPVA
![Page 34: LAJŠANJE BOLEČINE Z EPIDURALNO IN PARAVERTEBRALNO ANALGEZIJO](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061610/56815928550346895dc64fd9/html5/thumbnails/34.jpg)
ZAKLJUČEKZAKLJUČEK
• EpiduralnaEpiduralna analgezija odlična analgezija odlična tehnika, vendar povezana z zapleti, tehnika, vendar povezana z zapleti, ki so redki, a hudi.ki so redki, a hudi.
• ParavertebralnaParavertebralna analgezija glede analgezija glede učinka primerljiva z epiduralno, učinka primerljiva z epiduralno, vendar povezana z manj usodnimi vendar povezana z manj usodnimi zapleti.zapleti.
![Page 35: LAJŠANJE BOLEČINE Z EPIDURALNO IN PARAVERTEBRALNO ANALGEZIJO](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061610/56815928550346895dc64fd9/html5/thumbnails/35.jpg)
VPRAŠANJA?VPRAŠANJA?
![Page 36: LAJŠANJE BOLEČINE Z EPIDURALNO IN PARAVERTEBRALNO ANALGEZIJO](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061610/56815928550346895dc64fd9/html5/thumbnails/36.jpg)
HVALA za pozornostHVALA za pozornost