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L’insuffisance Veineuse
et les Varices
Jean-Pierre Laroche
CHU de Montpellier
CH3ème Partie
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Traitement : pourquoi ?1. Éviter les complications cutanés des varices2. Éviter troubles trophiques3. Éviter les thromboses superficielles4. Résultats sur l’ensemble de la symptomatologie
clinique5. Préjudice esthétique
MAIS : maladie chronique évolutive +++++à chaque évolution de la maladiesavoir apporter une réponse
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Charte 1994 du traitement des varices (D.Meillére JMV,1994)
• A. Ne jamais faire d'acte immotivé sur les saphènes.
• B. Ne jamais traiter une varice sans tenir compte des 6 critères suivants : * 1. retentissement esthétique et fonctionnel. * 2. Contexte clinique et professionnel. * 3. Perméabilité et continence axes profonds.
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Charte 94 : suite
* 4. Site et importance de tous les reflux.* 5. Calibre grande saphène ?* 6. Risque artériel actuel et futur.
C. Ne dC. Ne déétruire que les saphtruire que les saphèènesnesinutilisables pour un pontage artinutilisables pour un pontage artéériel riel ultultéérieur.rieur.
D. Expliquer aux patients les raisons et lesD. Expliquer aux patients les raisons et les
consconsééquences de nos choix.quences de nos choix.
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Le Compte Rendu Écho Doppler
• 1. Type appareil• 2. Motif de l’examen
• 3. Étude réseau profond (obstruction, reflux)
• 4. Réseau superficiel : veines refluantes, continences crosses, diamètre crosses
• 5. Cartographie ++++ (papier, ordinateur)
• 6. Indication thérapeutique
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Traitements des varices
• 1. Sclérose, laser• 2. Chirurgie : éveinage• 3. Closure, laser endo veineux …
• 4. Phlébectomie au crochet
• 5. CCHIVA ? V Clip ? 3S ?…….
• 6. Mesures d ’hygiène veineuse (+++) , phlébotoniques (antalgiques veineux) et CONTENTION.
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Traitement des varices
• 1. Esthétique
• 2. Ambulatoire
• 3. Efficace
• 4. Echomarquage
• 5 Simple
• 6. Expliqué
• 7. Doppler Couleur
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Éveinage (stripping)
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Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
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DREES 2002
Pic des interventions entre 45 et 65 ans
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Endovenous vein occlusion : The Closure Procedure (VNUS)
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Avant
Après
Sclérose
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Région vulvaire : accident de sclérose !
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Echosclérose
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Écho Sclérose
Varices tronculaires
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Écho Scléroseà la mousse
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Écho Sclérose à la Mousse
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Sclérose chimique
Mousse
Sclérose au Laser
Aetoxyslérol, Trombovar, Sclérémo
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Phlébectomie au crochet
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Sclérose
Phlébectomie
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Contention Compressionélastique
1. Effet TISSULAIREAugmente Pression extra vasculaireDiminue Pression transmuraleDECONGESTION TISSULAIRE
2. Effet HEMODYNAMIQUEDiminue calibre veineuxAugmente vitesse circulation veineuseDIMINUTION STASE
3. Quatre classes : 1 (10/15mmHg)2 (15/20mmHg) et 3 (20/36 mmHg) et 4 (> 36 mmHg)
C’est un médicament
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La démarche thérapeutique
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Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
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L'écho marquage
•Mise en évidence d'anomalies anatomiques non détectables cliniquement.
• Recherche et compréhension des reflux.
•Marquage pré-opératoire afin d'optimiser le geste thérapeutique.
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L'écho marquage• La veille ou le matin de l'intervention.
• Au préalable : accord avec le chirurgien sur les données de l ’ écho marquage.
• Dessiner avec un feutre des varices détectées cliniquement et au Doppler de poche.
• Affinement du repérage au Doppler Couleur.
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L'écho marquage : les cibles
• 1. Petite et Grande Saphène : repérage des crosses et leurs variations.
• 2. Grande Saphène : repérage duplicité ou autre dans la portion crurale.
• 3. Repérage perforantes au niveau des sites classiques (++++).
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P
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Traitements des varices : indications
• 1. Varicosités, télangiectasies, varices non systématisées sans reflux de crosse = SCLEROSE.
• 2. Reflux de crosse (GS/PS) = suppression de ce reflux : CROSSECTOMIE chirurgicale, Closure, Sclérose, Laser, CCHIVA, V Clip
• 3. Reflux Saphène sous jacente : CHIRURGIE, Phlébectomie, sclérose.
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Les Indications thérapeutiques en 2009
Diamètre V GS ,
15 cm < jonction
saphène fémorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamètre (D) < 5 mm Abstention
Echo sclérose mousse
Abstention
Echo sclérose mousse
Abstention
Echo sclérose mousse
5mm< D <8mm Echo sclérose mousse
Laser
Closure
Crossectomie/Eveinage
Echo sclérose mousse
Laser
Closure
Phlébectomie
Echo sclérose mousse
Laser
Closure
Phlébectomie
8mm< D <12mm Crossectomie/Eveinage
Laser, Closure, Echo
sclérose mousse
Laser, Closure, Echo
sclérose mousse
Echo sclérose mousse
Phlébectomie
D > 12 mm Crossectomie/Eveinage
Laser, Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supérieur d’incontinence
valvulaire
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CO
CO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuse
Hygiène Veineuse, Phlébotrope, Compression médicale
C1 (S) Télangiectasies ou veines réticulaires
Hygiène Veineuse, Phlébotrope, Compression médicale, Sclérose
C2 Veines variqueuses
Hygiène Veineuse, Phlébotrope, Compression médicale, éradication
des varices : Sclérose, Echo Sclérose, Eveinage chirurgical, Laser
endo veineux, Radio fréquence, ASVAL
C3 Œdème
Hygiène Veineuse, Phlébotrope, Compression médicale,
Drainage Lymphatique
C4 Altérations cutanées ou du tissu cellulaire sous cutané liées à une
maladie veineuse chronique.
C4a : pigmentation et ou eczéma veineux
C4b : hypodermite scléreuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause, éradication des varices, compression médicale
C5 Ulcère cicatrisé
Traiter la cause : éradication des varices, compression médicale
C6 Ulcère non cicatrisé
Traiter la cause : éradication des varices, compression médicale
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Reflux ostial
Suppression : CrossectomieLigatureSclérose écho guidéeClosureLaser endo veineuxClip + sclérose
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Varices tronculaires + dermite de stase
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Reflux ostial + reflux tronculaire
Suppression : Éveinage (stripping)Sclérose écho guidéeClosureLaser endo veineuxPhlébectomie
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Reflux collatérales
Suppression : Éveinage (stripping)Sclérose écho guidéeLaser endo veineuxPhlébectomieSclérose
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Varices réticulaires, varicositéstélangiectasiesSuppression :
Sclérose Laser Phlébectomie
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Perforantes Suppression :
Sclérose Ligature
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Reflux ostial et tronculaire
Suppression :
CrossectomieÉcho ScléroseClosurePhlébectomieClip + scléroseSclérose
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Maladie Variqueuse
Hygiène veineuse
Hygiène veineuse
Veinotrope
Veinotrope
Contention
Contention
Sclérose
Sclérose
Chirurgie
ChirurgieAssociation de traitements
C0—C6
C2—C6
C0—C6
C1—C6
C0—C6
… au-delà des méthodes thérapeutiques, chronologie
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Écho sclérose, chirurgie, chirurgie plus sclérothérapie, dans le Traitement de l’insuffisance veineuse superficielle : résultatsaprès 10 ans de suivi d’une étude randomisée.Belcaro G et Coll, Angiology 2000; 51 (7) : 520-4
A : Echosclérose, B : Chirurgie + SclB : Chirurgie + Sclééroserose C : ChirurgieRésultat Echo Doppler
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Guérison et réapparition des symptômes après opérationd’éveinage pour varices : suivi de 34 ansFischer R et Coll, Journal of Phlebology 2001, Vol 1, N° 1, 49-60
Suivi de 77 patients (125 MI) opérés en moyenne 34 ans34 ans auparavantRéapparition des douleurs : 58%Réapparition des crampes : 77%Fatigabilité du MI opéré : 83%Œdème : 93%TVS : 58%77% des patients opérés considéraient que leurs varices avaientrécidivé : rréécidive 18% cidive 18% àà 3 ans et 48% 3 ans et 48% àà 10 ans.10 ans.Au total satisfecit des patients dans un premier temps, maischronicité de la maladie ++++ = INFORMATIONSINFORMATIONS