L’AVANT PIED,
PATHOLOGIES EN PRATIQUE
COURANTE
Dr. Julien Synave
Clinique de l’Europe
BIOMECANIQUE / STATIQUE GLOBALE
DEFORMATIONS OSSEUSES DOULOUREUSES
TRAITEMENTS RECENTS ET EVOLUTION
SYNDROMES CANALAIRES NEUROLOGIQUES
ORTHESE / CHAUSSURE / SEMELLES
PIED = arrière pied, medio pied, avant pied
harmonie = équilibre entre les trois compartiments
structure déformable “ tout terrain “
Système 3D rotation / torsion
stabilité = équilibrage transversal et propulsion directionnelle
le pied humain est unique et le plus sophistiqué du monde
animal
Si déséquilibre : hyperpressions et désordre stato-dynamique
chaque pied = pathologie différente : 3 modes ,instabilité
(frontale, horizontale), déformation, arthrosique (surcharge
des contraintes propulsives)
Le pied normal dans 75% = carré / creux inf.stade II / axé
dans le troisième rayon / poids du corps 50/50% talon et avant
pied
Angle d’attaque du pas le plus favorable = rendement
propulsif maximal
Globalement : avant pied et sésamoïdes le plus à plat
possible avec léger varus
attaque par le bord latéral
propulsion finale du bord medial avec
opposition facile de la première colonne
LES METATARSALGIES Douleurs les plus fréquentes, pour 80% la femme de plus de 50 ans Trouble de l’appui antérieur = excès de contraintes d’appui = souffrance cutanée, hyperkératose, griffes orteils Toujours rechercher une composante mécanique M1 supporte le double de la charge des métatarsiens lateraux, modification de l’équilibre = douleurs Examen = podoscope ++ marche / statique / plante pied / DG = douleur + hyperkératose + dysharmonie de longueur
LES DIFFERENTS TYPES DE SURCHARGE METATARSIENNE Toutes les têtes = pied équin ( creux direct ) Têtes moyennes = 50% des cas, avant pied rond, insuffisance premier rayon, HV De la première tête = pied creux interne, HR De la cinquième tête = pied supinateur sévère
SYNDROME DU DEUXIEME RAYON
avant pied grec, M2 long
étirement puis rupture de la plaque palmaire en appui
luxation en flexion dorsale de P1
abaissement en boutonnière de tête de M2
griffe verticale irréductible et HV secondaire
MALADIE DE FREIBERG
jeune = ostéochondrite tête M2 / épiphysite croissance
adulte = nécrose avasculaire / fracture de fatigue
PATHOLOGIE DES PETITS ORTEILS
Griffes : réductibles / irréductibles / luxation MTP
Proximale IPP durillon dorsal
Distale IPD durillon pulpaire
Mixtes
La griffe st physiologique à la marche; pathologique ssi
permanente + conflit douloureux
cors dorsaux / pulpaires
Cinquième orteil : Bunionette / quintus varus
Interdigitale : œil de perdrix (4ieme espace, tête de P1 du 5)
ETIOLOGIES PRINCIPALES DES GRIFFES
Chaussure de ville +++
par déficit fonctionnel des interosseux dorsaux =
griffe spontanée qui se décompense si trouble
statiques ou conflits
Pied creux ++ augments si cause neuro et hypertonie
des longs fléchisseurs
Post traumatique de la jambe, syndrome des loges,
séquelles neuros
PATHOLOGIES NEUROLOGIQUES
PERIPHERIQUES
NEVRALGIE DE MORTON
Brûlure électrique / brutal / vif / impossibilité de marcher ++
75% le troisième espace
Renflement nerf collatéral par conflit dans le tunnel ou
Bandelette inter métatarsienne
Troubles statiques / avant pied rond creux indirect
DG clinique / aide IRM / Echo
NERF TIBIAL POSTERIEUR
Zone de compressions postérieure mais SF antérieurs +++ avant pied
Tibial post. = canal tarsien / rare ++ / pied tres plat valgus / extrinsèque
intrinsèque kyste
Branches du tibial post. = n.plantaire latéral (plante du pied)
n.plantaire médial (aponévrose ADD de l’hallux,
jogging++)
n.moteur ABD du cinq (face interne plantaire du
calcanéum)
Douleurs mal définies / face plantaire avant pied et irradiation orteils / à la
marche++ / brûlures crampes
EMG +++
Traitement actuel de l’hallux valgus Chirurgie classique ? Mini-invasive ? Percutanée?
Ambulatoire?
L’hallux valgus Déformation tridimensionnelle
Métatarsus varus de M1 + valgus de P1 + pronation
Luxation des sésamoides et subluxation de P1
RX
Incidence dorso-plantaire de face en charge
angle M1P1 (< 10°)
angle M1M2 (< 10°)
position des sésamoïdes, exostose, arthrose MP
Formule métatarsienne
Orientation de la surface articulaire +++
Incongruence articulaire
<10°
<10°
La formule métatarsienne
Longueur respective des métatarsiens
M1=M2 ou M2 >M1 de 2-3 mm
M2>M3 4mm
M3>M4 6mm
M4>M5 12mm
0 4 6 12
0 4 6
12
Position des sésamoïdes
Incidence de Walter-Müller en décharge
Importance de la luxation des sésamoïdes
Arche métatarsienne
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Retentissement sur les orteils latéraux
Déviation des orteils griffe des orteils ; synd 2è rayon
Métatarsalgies ?
Syndrome 2 ème rayon Avant pied rond
Avant-pied rond Syndrome du 2ème rayon
Evolution en 4 stades
auto-aggravation
Stade 1 : H.V. débutant et isolé
Stade 2 : Accalmie temporaire mais la déformation continue à évoluer
auto-aggravation
Stade 3 : syndrome du 2èmes rayon Griffe du 2ème orteil
Stade 4 : déformation de tout l’avant-pied
HV : les causes
Congénital : 75% : rôle de l’hyperlaxité Sexe : femme 90% Morphotype égyptien Chaussage haut et pointu
grec carré égyptien
hallux valgus arthrosique
Traitement conservateur ou arthrodèse Parfois non visible sur les radiographies
But de la chirurgie
Principes de base
La chirurgie doit toujours
être globale
Chirurgie fle et non pas
esthétique
Le résultat inversement
proportionnel aux
déformations
Stade 2 +++
Chirurgie « classique »
Larges voies d’abord
Ostéotomie M1 + P1
Arthrolyse externe MTP
Ostéotomies rayons latéraux (weil)
Orteils en griffe
Ostéotomie de M1
SCARF
Ostéotomie de P1
Varisation
Raccourcissement
Dérotation
Fixation
Vis ou agrafe
Les ostéotomies métatarsiennes (Weil)
le raccourcissement du métatarsien
permet la décompression longitudinale
Enraidissement parfois important
Les ostéotomies métatarsiennes
Associées à une ostéotomie de Scarf de
façon à rétablir une courbe métatarsienne
harmonieuse
Coup de vent latéral par excès de longueur des métatarsiens
chirurgie mini-invasive
Mêmes principes
Ostéotomies M1 + P1
Arthrolyse externe
Résultats anatomiques ++
Suites post opératoires ++
ostéotomie en chevron
.
guide de coupe
fixation par vis miniaturiséé
Ostéotomie de P1
Varisation
Dérotation
Raccourcissement
Vis miniaturisée
Chirurgie mini invasive : Résultat rx
Limites :
M1M2 < 18
M1P1 < 40
La chirurgie per cutanée
L’arthroscopie du genou
La chirurgie per cutanée
Nouveau concept
On ne rétablit pas
l’anatomie parfaite
Agression minimum
Pas d’ostéosynthèse
Suites rapides +++
Ambulatoire
COMMENT ?
Instruments de base
Matériel spécifique
fluoroscope
Mêmes procédures que
la chirurgie
conventionnelle.
procédures
Micro incisions cutanées
gestes osseux
gestes sur les parties molles
Exostosectomie
Reverdin-
Isham
Ostéotomie de M1
Ostéotomie de M1
Ostéotomie de M1
Ostéotomie de P1
Ostéotomie de P1
Ténotomie de l’adducteur
45°
Ostéotomie métatarsiens latéraux (weil )
Ostéotomie métatarsienne percutanée
orteil en griffe = royaume du percutané
griffe d’orteil souple
ténotomie des tendons extenseurs
Griffe d’orteil fixée
Ténotomie tendon fléchisseur
Ostéotomie de flexion P1
Condylectomie T1 +- P2
Le pansement ++++
Assure le maintient de
la réduction
C’est une
ostéosynthèse !!!
Soins post opératoires simplifiés
Résultat rx J+45
Résultat morphologique J+45
Chirurgie percutanée exclusive
• Chirurgie de première intention
• Hallux valgus congénital (congruent)
• M1 M2 < 16°
• Déformation réductible, non arthrosique, M1P1 < 30°
10-15% des cas
Consolidation radiologique longue
La tendance actuelle
chirurgie percutanée
déformation modérée
La tendance actuelle
Chirurgie « hybride »
1er rayon : chirurgie « classique » mais avec
ouverture réduite (mini-invasif)
Reste (arthrolyse, ostéotomie P1, gestes associés
rayons latéraux et orteils griffe) : chirurgie per cutanée
Chirurgie ambulatoire ?
Chirurgie ambulatoire
Arguments socio-économiques
Demande croissante des patients (média)
Risque : banaliser l’acte chirurgical
Impératif : gérer la douleur +++
Percutané +- chirurgie hybride
Consultation pré-anesthésique ++++
Clef du succès de la
chirurgie ambulatoire
Gestion de la douleur
Protocole anesthésique opératoire
1- Une anesthésie Locorégionale : bloc sciatique poplité
– pose de cathéter
– Induction par mépivacaïne (1% à1.5%) ,
2- En fonction de la qualité du bloc et de la psychologie
du patient, complétée si besoin par:
– une analgésie avec sufentanyl
– narcose au propofol
Protocole antalgique post opératoire 1
Analgésie loco-régionale avec
Injection unique
1- Après récupération sensitive et motrice du sciatique,
avant ablation cathéter,
Injection avec Ropivacaïne à 0,75 mg /ml (8 à 10 ml).
2- Donne une analgésie prolongé de 8 à 12 heures
Nécessite une prise de Tramadol systématique le premier soir postopératoire + ains + glace + pied surélevé
Après récupération sensitive et motrice du sciatique
Conservation du cathéter pour branchement :
Infuseur au débit de 5ml/h
Ropivacaïne à 0.75mg/ml
Ablation du cathéter au 2° jour :
En début d’après midi pour permettre la levée du
bloc analgésique avant la nuit
Et adaptation du traitement antalgique à la levée du
bloc.
Protocole antalgique 2 Analgésie loco-régionale avec Infuseur AL
Bloc sciatique poplité +- infuseur
à J1, 70% des patients ont une EVA <1 Série prospective Chu de Bordeaux sur un an
(Congrès Arcachon chirurgie mini invasive du pied 06-07)
INFORMATION DU PATIENT
Information orale et remise d’un document : consignes et éducation du patient pour le préparer aux suites opératoires et à son retour à domicile :
Sur le pansement et les précautions à prendre
La mobilisation
La douleur post opératoire et son évaluation
Son traitement antalgique Les adjuvants : glace, position de la jambe au repos L’analgésie locorégionale : ses effets , ses conséquences, les
précautions, la gestion de l’infuseur
Suivi médical post op
Téléphone infirmière « douleur »
Médecin traitant