LA PRÉVENTION DES INFECTIONS DU SITE
OPÉRATOIREMontréal, 29 mars 2011
Claude Laflamme, M.D., FRCPC, M. Sc. Santé (c)
Sandra Savery, B. Sc. inf., M. Sc. Adm. Santé
Chantal Bellerose, B.Sc. NH., M. Sc. Adm Santé
Divulgation
Divulgation de renseignements financiers :
Membre de la Faculté de la campagne Soins de santé plus sécuritaires, maintenant !
Objectifs
Prendre connaissance des pratiques exemplaires actuelles fondées sur des données probantes (PEFDP) visant à diminuer les infections des sites opératoires
Reconnaître les principaux obstacles rencontrés en matière d’amélioration de la qualité et apprendre les stratégies pour les surmonter
Partager des idées et des outils visant à diminuer les infections de sites opératoires
Contexte
Institute of Medicine (1999)
- To Err Is Human - Building a Safer Health System
a estimé que 98 000 Américains mouraient, chaque année, des suites d’erreurs dans les soins de santé
Étude sur les événements indésirables (ÉI) dans les hôpitaux canadiens (2004)
a estimé qu’il y avait jusqu’{ 24 000 décès évitables, au Canada, chaque année
a estimé un nombre total de 70 000 événements indésirables évitables
Contexte
D’autres études ont démontré :
1 patient sur 9 contracte une infection { l’hôpital
1 patient sur 9 reçoit le mauvais médicament
Plus de décès surviennent en lien avec des événements indésirables que ceux associés au cancer du sein, aux accidents de la route et au VIH combinés
Le Canada n’est pas différents des autres pays
Soins de santé plus sécuritaires, maintenant ! (ISO)
MET L’ACCENT SUR :
L’antibioprophylaxie
Le maintien de la normothermie
L’épilation adéquate des poils et des cheveux
Le contrôle de la glycémie chez les patients diabétiques
La préparation de la peau
L’infection du site opératoire• Le deuxième type d’événement indésirable le plus
courant qui survient chez les patients hospitalisés (Brennan. N Engl J Med. 1991 ; 324 : 370-376)
• Les taux d’infection du site opératoire varient, en moyenne, entre 2 % et 3 % pour les chirurgies dites propres
• 40 % à 60 % de ces infections sont évitables en mettant en œuvre des PEFDP
Les conséquences associées aux ISO
IVU
ISOPneumonies
Infections du sang
Autres
9
22%
32%
17%
14%
15%
~ 1,7 million d’infections nosocomiales chaque
année causant 99 000 décès
Coût de chaque ISO :
•↑ DDS de 10,6 jours
•↑ du coût de 27 288 $ U.S.
•60 % plus à risque d’admission à l’USI
•5 X plus à risque de réadm. à l’hôpital
•Taux de mortalité 2 X plus élevé
Bretzler, D.W., Houck, P.M., et al. The American Journal of Surgery, 189 (2005)
Rapport du CDC de 2007
Ce n’est pas surprenant que la diminution des ISO se retrouve
parmi les objectifs nationaux pour la sécurité des patients de la
Commission conjointe de 2010, et ce, pour la deuxième année
consécutive
32.3
25
15.8 15 15.113.2
16.13
13.4314.5
12
6.75
11.94
9.3311.3
0
5
10
15
20
25
30
35
Tau
x d
’IS
O (
%)
Trimestres
Taux d’ISO trimestriels pour la chirurgie colorectale élective
SSI% Target 11.25
Contrôle de la glycémie
Douche préopératoire au GC
Épilation adéquate
Hygiène des mains
Désinfection de la peau
Antibioprophylaxie
Normothermie
1. Mangram A.J. et al. The hospital infection control practices advisory committee. Guidelines for prevention of surgical site infection. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999 ; 20 (4) : 250-278.
• 5 Million lives. Institute for Healthcare Improvement. Disponible au http://ihi.org/IHI/Programs/Campaign/Campaign.htm. Consulté le 8 février 2007.
ISO : Facteurs de risque modifiables
Les antibiotiques en prophylaxie Le bon médicament La bonne doseAu bon moment*Pour la bonne durée
Mesure de performance (cible) : % de patients chirurgicaux ayant reçu
l’antibioprophylaxie préop. dans les 60 min. précédant l’incision* (Objectif 95 %)% de patients chirurgicaux chez qui
l’antibioprophylaxie est cessée dans les 24 heures (Objectif ≥ 95 %)
Antibioprophylaxie préopératoire
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
ISO
(%
)
-3 -2 -1 0 1 2 3 4 5
Nombre d'heures avant l'incision
Classen. NEJM. 1992 ; 328 : 281.
Prophylaxie administrée selon le poids
Failles dans les écrits
Données non récentes selon lesquelles l’antibioprophylaxie administrée en fonction du poids, pour la céfazoline et la vancomycine, diminue les taux d’ISO chez les patients chirurgicaux obèses1
Pas suffisamment de données pour formuler des recommandations
1. Forse et al. Surgery 1989 ; 106 : 750-7.
Doses prophylactiquesPrivilégier les doses supérieures pour les
patients ayant un poids importantGastroplastie : taux d’ISO de 16,5 % vs 5,6 %1
Répéter la dose pour de longues opérations (> 4 heures)Chirurgies cardiaques : taux d’ISO de 16 % vs
7 %2
1Forse R., Karam B., Maclean D. et Cristou N. Antibiotic prophylaxis for surgery in morbidly obese patients. Surgery, 1989, 106 : 750-7.2Zanetti et al., Emerg Infect Dis, 2001
CanadaÉtablissement de santé Céfazoline Vancomycine
Fraser Health Authority, Vancouver,
Colombie-Britannique
1 g IV si ≤ 80 kg
2 g IV si > 80 kg
Non disponible
Établissements de soins aigus de la région
d’Edmonton, Services de santé de l’Alberta,
Alberta
1 g IV si ≤ 100 kg
2 g IV si >100 kg
Vancomycine 1g pour tous
Hôpital Grace, Agence régionale de la santé
de Winnipeg, Winnipeg, Manitoba
1 g IV si < 80 kg
2 g IV si ≥ 80 kg
1 g IV si ≤ 75 kg
1,25 g IV si 76-94 kg
1,5 g IV si ≥ 95 kg
Réseau universitaire de la santé, Toronto,
Ontario
1 g IV si < 70 kg
2 g IV si ≥ 70 kg
Non disponible
Hôpital général de North York, Toronto,
Ontario
1 g IV si ≤ 80 kg
2 g IV si > 80 kg
Aucune modification en fonction
du poids
Centre des sciences de la santé Sunnybrook,
Toronto, Ontario
2 g pour tous Non disponible
Hôpital général juif, Montréal, Quebec 2 g pour tous Modifications selon la fonction
rénale
St. Clare’s Mercy Hospital, St. John’s, T.-N. 1 g IV si ≤ 80 kg
2 g IV si > 80 kg
Non disponible
Réseau de santé Horizon, Moncton, N.-B. 1 g IV si ≤ 100 kg
2 g IV si >100 kg
Non disponible
Durée Prophylaxie en dose unique L’antibioprophylaxie en dose unique est probablement
suffisante dans la prévention des infections de la plupart des cas chirurgicaux non complexes et sans complications1-4
Aucune preuve que ce soit vrai pour toutes les chirurgies majeures
L’antibioprophylaxie sur 24 heures est encore largement pratiquée lors des chirurgies cardiaques, thoraciques, orthopédiques et vasculaires
Les lignes directrices actuelles (CDC, NICE, OMS, SHEA) ne recommandent pas systématiquement la prophylaxie en dose unique
Égale ou supérieure { l’antibioprophylaxie sur 24 heures ? Risque d’antibiorésistance
1. DiPiro et al. Am J Surg 1986 ; 152 : 552-9.
2. Song et Glenny, Br J Surg 1998 ; 85 : 1232-41.
3. Andrews et al. Archives of Facial Plastic Surgery 2006 ; 8 : 84-7.
4. Takahashi et al. Journal of infection & Chemotheapy 2005 ; 11 : 239-43.
RecommandationsL’antibioprophylaxie doit être complètement absorbée
dans les 60 minutes précédant la première incision et devrait être répétée pour les opérations durant plus longtemps que la moitié de la demi-vie de l’antibiotique (4 heures pour les céphalosporines).
Les antibiotiques administrés lors des chirurgies cardiaques, thoraciques, orthopédiques et vasculaires devraient être cessés dans les 24 heures suivant la fin de l’opération, alors que des chirurgies non complexes et sans complications ne nécessitent pas l’administration de doses additionnelles d’antibiotiques suite { l’opération.
Hypothermie périopératoire L’anesthésie générale altère la thermorégulation
centrale
Les réponses thermorégulatoires sont déclenchées lors d’une hypothermie de 2-3ºC (± 34ºC)
La température centrale diminue de 1º C dans les 30 minutes suivant l’induction
La production de chaleur diminue de 5 % / ºC en l’absence de frissons
Plus grande perte de chaleur
Minimiser l’hypothermie
Pré-réchauffement : diminue le gradient de température centrale vs périphérique
Recommandation
Selon les preuves actuelles, les membres de la Faculté sur les ISO, de la campagne Soins de santé plus sécuritaires, maintenant !,recommandent que des mesures soient prises afin de s’assurer de maintenir la température centrale des patients chirurgicaux entre 36,0⁰C et38⁰C en période préopératoire et intraopératoire, et { l’USPA.
Recommandations
Preuve de premier niveau
Le pré-réchauffement et le réchauffement intraopératoire devraient être utilisés pour les opérations abdominales qui doivent durer > 30 minutes
Contrôle de la glycémieRecherches récentes
Contrôle stricte vs conventionnel de la glycémie
2009 - L’énoncé de consensus sur le contrôle de la glycémie de l’American Association of Clinical Endocrinologists et de l’American Diabetes Association mentionne que la glycémie devrait être maintenue entre 7,8 et 10 mmol/l pour la plupart des patients en soins critiques
Enlèvement adéquat des poils et des cheveux Aucun rasage et aucune tonte des poils ou des
cheveux
La tonte des poils ou des cheveux devrait survenir le plus près possible du moment de l’incision
Il a été démontré que le rasage augmentait les microlésions dans la barrière épithéliale ce qui menait à la contamination bactérienne de la plaie
Bratzler D. W. et Hunt D. R. The surgical infection prevention and surgical care
improvement projects: national initiatives to improve outcomes for patients having
surgery. Clin Infect Dis, 2006 ; 43 : 322-330.
ISO : Principaux facteurs de risque Micro-organismes endogènes
Micr0-organismes de la peau
Source la plus courante
S. aureus le plus souvent isolé
Micro-organismes exogènes
Personnel chirurgical
Environnement du bloc opératoire
Tous les outils, instruments et matériaux
1. Mangram A. J. et al. The hospital infection control practices advisory committee. Guidelines for prevention of surgical site infection. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999 ; 20 (4) : 250-278.
• Lignes directrices de l’OMS sur les opérations sécuritaires. Première édition. 2008;72.
S aureus
©2009 C
ard
inal H
ealt
h
Le désinfectant idéal pour la peau
Le désinfectant « idéal » pour la peau devrait posséder les propriétés suivantes : Large spectre
Activité bactéricide rapide
Propriétés persistantes ou résiduelles sur la peau
Efficace en présence de matière organique
Non irritant ou possédant une faible action allergique et / ou toxique
Aucune absorption systémique ou absorption minime
Proportion de patients présentant une ISO, selon le type d’infection (clientèle à traiter)
Type d’infection
Chlorhexidine-
alcool
N = 409
n (%)
Povidone
iodée
N = 440
n (%)
Risque relatif
(95% CI)*
Valeur
prédictive†
Toutes les infections du
site opératoire confondues
39 (9,5) 71 (16,1) 0,59 (0,41-
0,85)
0,004
Infection superficielle de la
plaie opératoire
17 (4,2) 38 (8,6) 0,48 (0,28-
0,84)
0,008
Infection profonde de la
plaie opératoire
4 (1,0) 13 (3,0) 0,33 (0,11-
1,01)
0,05
Infection des organes ou
de l’espace
18 (4,4) 20 (4,5) 0,97 (0,52-
1,80)
> 0,99
* Risques relatifs pour la chlorhexidine-alcool comparé à la povidone iodée. Les intervalles
de confiance de 95 % ont été calculés à l’aide de prévisions d’erreurs-types asymptotiques.
† Les valeurs prédictives sont basées sur la mesure exacte de Fisher.