LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA CON MENORES INFRACTORES Características y evolución de las medidas de internamiento en el C. A. E. “Montefiz”
Fundación Internacional O´Belén – Xunta de Galicia
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LA INTERVENCION TERAPEUTICA CON MENORES INFRACTORES: El Centro de Atención Específica “Montefiz”,
características y evolución.
Mariano Benavente Rodríguez Director del Centro Terapéutico “Montefiz”
Fundación Internacional O´Belén – Xunta de Galicia
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1. INTRODUCCIÓN:
El objetivo de esta ponencia es el de realizar una breve presentación
acerca del carácter de la Intervención Terapéutica en un Centro de
Menores, intentando definir en primer lugar el objeto de trabajo, para
posteriormente proponer una metodología de intervención y una breve valoración y
evaluación de los resultados obtenidos a través de la misma.
Se trata de un documento surgido de la experiencia desarrollada a lo
largo de cuatro años ( 2001-2005 ) en el diseño, puesta en marcha e
intervención en un Centro de menores que acoge a menores y jóvenes en
un régimen de internamiento terapéutico. Con esto queremos hacer hincapié,
en que además del encuadre teórico-explicativo de la intervención terapéutica, nos
basaremos en la experiencia acumulada, que nos lleva a poder plantear un modelo
de intervención que consideramos validado en la práctica diaria del trabajo con
menores. Un modelo que, entendemos debe de estar abierto a continuas
modificaciones y adaptaciones contextuales y evolutivas.
2. DESCRIPCION DEL CENTRO 2. 1. Infraestructura El Centro de Atención Específica “ Montefiz” está situado en una parcela de
acceso restringido, donde se ubican otros dos Centros de Menores, en un entorno
natural y a 3 kilómetros de Ourense, que le da un carácter excepcional. Dicha
parcela contiene las instalaciones propias, en dos módulos de planta baja,
destinadas a residencia, zona clínica, educación, salas de recreo, personal y
dirección-administración.
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2.2 Ubicación
Ubicado en el barrio de Montealegre, Camiño dos Rapaces nº 4, en la ciudad
de Ourense, y a dos horas como máximo de las cuatro capitales gallegas, el Centro
de Atención Específica “Montefiz” está enmarcado dentro de los recursos específicos
de la Vicepresidencia da Iguadade e do Benestar, de la Xunta de Galicia, cuya
gestión corresponde a la Fundación Internacional O´Belén, mediante un Convenio
de Colaboración, suscrito a tal efecto, el 31 de Mayo de 2001, y renovado
posteriormente de manera anual.
3 .MODELO DE ATENCION De lo previsto en la Ley 5/2000 de la Responsabilidad Penal del Menor,
referente a aquellos menores que puedan ser usuarios de un recurso de
cumplimiento de medidas de internamiento terapéutico, se prevén para aquellos
casos en que los menores, “bien por razón de su adicción al alcohol o a otras
drogas, bien por disfunciones significativas de su psiquismo”, precisan de un
contexto estructurado, en el que poder desarrollar una programación terapéutica,
no dándose en el menor o en su entorno, ni las condiciones para un tratamiento
ambulatorio, ni para la aplicación de un internamiento en régimen cerrado.
Así, surge la necesidad de configurar un Centro de atención e intervención
terapéutica y educativa especializada, destinado a prestar protección y atención
especializadas de forma temporal, cubriendo las necesidades biológicas, de
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atención psiquiátrica y psicológica, formativas, educativas y sociales de
adolescentes que presenten patologías psiquiátricas, y que se manifiesten en
trastornos comportamentales, proporcionándoles un entorno terapéutico y
socioeducativo acorde con dichos objetivos.
Los menores usuarios de este recurso pueden ingresar en el mismo, bien por vía
judicial ( menores de reforma ), o bien por vía administrativa ( menores de
protección ), aunque a partir del año 2006, la Administración designa al Centro
para atender únicamente a menores de reforma. El punto en común entre todos
ellos, sería que se considera que existe una psicopatología, que es el aspecto más
relevante de su problemática y que debe ser tratada clínicamente, mediante un
abordaje individualizado.
Para esta intervención clínica individualizada, se debe de contar con los
instrumentos necesarios que permitan la posibilidad de realizar una psicoterapia,
una farmacoterapia y una intervención en crisis.
Teniendo todo ello en consideración, habrá que destacar que las actuaciones a
nivel organizativo y de intervención deberán ser multi e interdisciplinares, por lo
que nuestro modelo responde a un abordaje psico-socio-educativo.
3.1 Número de Plazas Concertadas
Aunque inicialmente la capacidad del Centro se planteó para 10 plazas, en el
año 2004 se aumentó en 7 plazas más, y se incorporaron nuevas aulas y talleres. El
número actual de plazas concertadas es de 17, todas de internamiento. Además,
puede haber tratamientos ambulatorios en número sin determinar.
La edad de los menores usuarios del Centro estará comprendida entre los 14 y
los 18 años de edad, aunque hay casos que superan esa edad, mientras dura su
medida judicial.
Los menores atendidos proceden de toda la Comunidad Gallega.
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3.2 Menores usuarios del Centro “Montefiz”
El punto en común entre todos ellos sería que se considera que existe una
psicopatología, que es el aspecto más relevante de su problemática y que debe de
ser tratada clínicamente, mediante un abordaje individualizado.
Para esta intervención clínica individualizada se debe contar con los
instrumentos necesarios que permitan la posibilidad de realizar una psicoterapia,
una farmacoterapia, y una intervención en crisis.
A) Psicoterapia:
La psicoterapia tiene como objetivo el establecer una relación entre
terapeuta y paciente en la que se den las condiciones para abordar la problemática
del paciente desde una perspectiva psíquica.
B) Farmacoterapia:
Actualmente está generalmente aceptado que el tratamiento farmacológico
es imprescindible en determinados trastornos psíquicos y que no es incompatible,
sino todo lo contrario, con la psicoterapia, las terapias cognitivas y conductuales, el
asesoramiento a la familia y los programas de reintegración escolar, laboral y
social.
C) Intervención en Crisis
El manejo de estas situaciones descritas es complejo y se requiere personal
entrenado y adecuado. Muchas de ellas sólo pueden resolverse mediante el uso de
la sujeción mecánica durante el tiempo necesario para su resolución, junto a la
administración de medicación ansiolítica y tranquilizante.
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La plantilla del Centro actualmente está compuesta por: 31 profesionales. La composición de la plantilla es la siguiente: Equipo Directivo: Director y Subdirectora.
Equipo Clínico: 1 Psiquiatra, 2 Psicólogos y Servicio de Enfermería Equipo Educativo: 18 Educadores y 5 Auxiliares Educativos Sección de Educación: 1 maestra ( asignada por la Consellería de Educación ) Cocina y Limpieza: 3 profesionales Personal externo: Servicio de Seguridad durante 24 horas de vigilancia diaria ( 2 vigilantes durante el día y 1 vigilante durante la noche ) Monitores de Talleres Pre-laborales de Mecánica, Jardinería-Horticultura, Electricidad y Panadería.
4. EXPOSICION DE MOTIVOS
El Centro Terapéutico de Menores deberá ser un recurso asistencial y residencial
que acogerá a menores y jóvenes con trastornos psicopatológicos que deben de ser
tratados en régimen de internamiento, y que puede ofrecer una asistencia
específica a nivel de psicoterapia, tanto individual como grupal, farmacoterapia e
intervención en crisis.
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Como consideración previa quisiéramos resaltar que para comprender el
funcionamiento de carácter terapéutico de un Centro de Menores, es fundamental
concebir la intervención terapéutica como un hecho que corresponde a la
totalidad del personal y a las actividades del Centro, no únicamente a un
equipo clínico y las actividades más puramente clínicas insertadas en un
Centro convencional. Para ello es fundamental el trabajo de coordinación entre el
personal del Centro.
Es fundamental que en la intervención con un adolescente, con una fuerte
problemática de orden psicopatológica, se contemple la integración de aspectos
clínicos tanto en el abordaje educativo como en el normativo, de funcionamiento de
Centro, …. La intervención puede así abordarse desde distintos puntos posibles,
desde lo social, desde lo educativo, desde los conflictos internos, desde lo
relacional, lo emocional, etc..., y cada una de estas áreas trasciende a sí
misma y produce una mejoría en las otras áreas. En este sentido se podría
decir que atender uno de estos ámbitos desatendiendo a los demás,
incrementa notablemente la probabilidad de que no se dé una adecuada
evolución en el tratamiento del adolescente.
5.- DEFINICIÓN DEL OBJETO DE TRABAJO: ADOLESCENTES EN CONFLICTO
La adolescencia es un periodo de la vida de definición compleja, al estar
determinado social, biológica y psicológicamente, y que aparece como etapa de
transición entre la infancia y la vida adulta.
En la adolescencia nos encontramos con:
a/ Un cuerpo que cambia, un esquema corporal nuevo que no se corresponde con
el conocido.
b/ Nuevos roles sociales a través de los que conocerse y hacerse conocer, que no
se corresponden con los roles familiares asignados anteriormente.
y c/ Un self, identidad o conciencia de si mismo que no coincide ya con la
identidad infantil.
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La ventaja del momento de la adolescencia para la intervención sobre
los trastornos psicopatológicos es que hay todavía en el individuo una plasticidad,
una flexibilidad, una capacidad de aprendizaje que no se mantiene e la vida adulta,
y que la convierte en la oportunidad de oro, la ventana de esperanza, un posible
punto de inflexión en el desarrollo evolutivo del individuo.
6.- INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN EL C. A. E. MONTEFIZ
Para el tratamiento de las psicopatologías de los menores que acceden al
recurso, es importante diseñar una intervención individualizada, que puede tener
un mayor énfasis en lo educativo, en lo clínico o en lo social dependiendo de los
casos. A veces será fundamental dotar al adolescente de capacidades de
afrontamiento de los problemas de las que carece ( herramientas prosociales ),
otras habrá que trabajar la autoestima o la motivación, y en otros casos hará falta
una intervención psicoterapéutica intensiva y profunda, que ayude a resolver
conflictos intrapsíquicos sin cuya elaboración es imposible un cambio en lo
conductual.
Es por ello fundamental que la intervención con un adolescente, contemple
la integración de aspectos clínicos tanto en el abordaje educativo como en el
normativo de funcionamiento del Centro.
En el ámbito educativo, la cobertura de talleres formativos del Centro debe
de cubrir aspectos pre-laborales, académicos – tanto de formación reglada como no
reglada - y de ocio y tiempo libre, pero en ella también deberán de trabajarse
aspectos como la interacción grupal, las capacidades expresivas y relacionales, el
autocontrol etc. Para ello se crean talleres específicos, como el de Habilidades
Sociales, Reestructuración cognitiva, musicoterapia,… . Otro aspecto que el ámbito
educativo debe de cubrir es el de la formación del menor en áreas en las que
presenta más déficits, como pueden ser la educación sexual, la prevención de
drogodependencias, la nutrición y alimentación, etc.
A nivel técnico, tanto en lo grupal como en lo individual, las técnicas
psicodramáticas, cognitivas, de psicoterapia psicodinámica breve, de psicoterapia
gestáltica, rogeriana, etc. pueden suponer aportaciones de gran interés, teniendo
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en cuenta siempre que la tipología de usuarios con la que nos
encontraremos será muy heterogénea y que los encuadres terapéuticos requerirán
tanto de la flexibilidad como de la consistencia para ser suficientemente eficientes.
Debemos considerar la intervención clínica en el C. A. E. Montefiz desde cuatro
ámbitos:
1º- La intervención que realizan directamente psiquiatra y psicólogos con los
menores y sus familias.
2º - La intervención que realiza el tutor del menor, que deberá de estar
orientada y supervisada clínicamente.
3º - La intervención del equipo educativo y equipo del Centro en general.
4º - El carácter terapéutico de las actividades, normativas, horarios, etc.
Todos ellos son ámbitos en los que el equipo clínico tendrá, en diferentes
niveles, participación.
Asimismo también el equipo clínico se encargará de garantizar que la
normativa del Centro y el contenido de las diferentes actividades y talleres que se
realizan en el mismo, tengan un carácter terapéutico, teniendo en cuenta la
especificidad de la población usuaria del Centro y basándose en criterios de
individualización.
Es fundamental la figura del tutor, que en la intervención clínica aparece
como elemento fundamental en la relación del menor con la institución terapéutica.
Por ello se ha de poner especial atención en su selección, cuidado y supervisión
clínica.
El tutor es seleccionado para cada menor de entre el equipo educativo
atendiendo a las características del menor. Es la figura de referencia del menor en
el Centro, atendiendo a sus necesidades en primera instancia.
El tutor por su intensa relación con el menor, supervisa su labor de forma
casi continua con el personal clínico del Centro, tanto en el espacio formal de la
supervisión durante media hora a la semana, como en diferentes encuentros no
programados que se puedan dar.
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Sus funciones serán, pues:
- Informar al menor de la estructura, funcionamiento y normativa del Centro.
- Tramitar toda la documentación que el menor necesite.
- Actuar de mediador entre las demandas o quejas del menor y el equipo
técnico/directivo.
- Conocer todos aquellos aspectos que estén relacionados con el menor (
problemática, motivaciones/aficiones, castigos, recompensas, situación
legal/laboral/educativa,… )
- Reunirse con el menor, en tutoría, una vez por semana, en horario pactado
previamente.
- Elaborar los informes relativos a su tutelado ( Valoración, seguimiento, … )
La normativa del Centro también deberá de ser permeable a
una orientación clínica de la problemática de los menores. En ella se deben de
contemplar tanto los límites necesarios para ofrecer una adecuada contención
conductual al menor, como la flexibilidad de dichos límites a la hora de trabajar con
personas cuya problemática conductual es en muchos casos de origen
psicopatológico, y está disminuida su capacidad de autocontrol. Esto mismo debería
de hacerse extensible al Reglamento de Régimen Disciplinario, en el que la
aplicación de sanciones deberá de tener en cuenta el momento clínico y las
características psicopatológicas del menor.
7. OBJETIVOS GENERALES
o Actuar sobre el cuadro clínico buscando la mejoría del mismo, la disminución
y en su caso la desaparición de los síntomas, favoreciendo avanzar en su proceso
de desarrollo.
o Intervenir sobre las circunstancias sociales y familiares que modulan el
curso, la respuesta a los tratamientos y, por lo tanto, el pronóstico del cuadro
clínico.
o Actuar sobre las posibles secuelas del proceso psicopatológico
o Incidir sobre los procesos de aprendizaje y sociabilización.
o Fomentar la adquisición de conciencia de problema y necesidad de
tratamiento farmacológico y conductual.
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7.1 Objetivos Específicos del Proyecto
- Atender y cubrir las necesidades básicas de los menores residentes.
- Potenciar en ellos la internalización de los límites y las normas básicas de
comportamiento social.
- Garantizar la contención y el tratamiento de los trastornos psicopatológicos.
- Promocionar la normalización de relaciones personales y familiares, a través de la
intervención sobre las circunstancias socio-familiares que inciden en la situación
clínica y personal del menor ingresado.
- Actuar sobre las posibles secuelas del proceso patológico, tanto en lo clínico-
individual, como en sus consecuencias sociales.
- Promover el desarrollo cultural de los menores.
- Facilitar el acceso a la vida laboral.
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� MEDIA DE HORAS SEMANALES DE ATENCIÓN CLÍNICA INDIVIDUALIZADA:
- Horas de Atención Psicológica Individualizada / Mes: 10 horas
- Horas de Atención Psiquiátrica Individualizada / Mes: 5 horas
- Horas de Atención Tutorial Individualizada / Mes: 15 horas
- Horas de Atención de Enfermería Individualizada / Mes: 3,5 horas
TOTAL: 33,5 horas/mes
En estos datos se computan:
- Sesiones individuales con el psiquiatra
- Sesiones individuales con el psicólogo ( programadas y extraordinarias )
- Reuniones con el Educador – Tutor ( programadas y extraordinarias )
- Supervisiones de casos entre el tutor y el psicólogo
- Revisiones de enfermería
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53,5
15 PSICOLOGÍA
PSIQUIATRÍA
ENFERMERÍA
TUTORÍA
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Menores Atendidos Clínicamente en el Recurso
2003 2.004 2.005 Menores Ingresados 21 22 28 Centro de Día 1 0 Tratamientos Ambulatorios 5 3 Total 21 28 31 Usuarios del Recurso por el Tipo de Medida 2.004
78%
18%
4%
Internamiento
TratamientoAmbulatorio
Centro de Dia
2.005
90%
10%
Internamiento
TratamientoAmbulatorio
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Usuarios del Recurso por Juzgado o Delegación Provincial de procedencia
2.004
2.005
20%
24%
28%
28%
A Coruña
Lugo
Ourense
Pontevedra
16%
29%
19%
36%A Coruña
Lugo
Ourense
Pontevedra
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Usuarios Según su evolución clínica 2.005
Usuarios del Recurso por Tipo de Delito 2.005
36%
32%
25%
7%
Violencia Familiar
Robos/Hurtos
Agresiones
Intento Homicidio
36%
32%
25%
7%
Violencia Familiar
Robos/Hurtos
Agresiones
Intento Homicidio
24%
60%
16%
EvolucionaFavorablemente
EvolucionaLentamente
No Evoluciona
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Evolución de los menores usuarios del C. A. E. MONTEFIZ
1. Evolución en el Número de Usuarios
0
5
10
15
20
25
30
35
2.001* 2.002 2.003 2.004 2.005
INGRESOS
AMBULATORIOS
TOTALES
2.001* (de 01/06/01 a 31/12/01) 2. Usuarios Protección/Reforma
0
5
10
15
20
25
30
2.001* 2.002 2.003 2.004 2.005
Reforma Protección
2.001* (de 01/06/01 a 31/12/01)
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3. Usuarios por Género
0
5
10
15
20
25
30
2.001* 2.002 2.003 2.004 2.005
Hombres Mujeres
2.001* (de 01/06/01 a 31/12/01) 4. Usuarios por Edad
14
14,5
15
15,5
16
16,5
17
17,5
18
2.001 2.002 2.003 2.004 2.005
Edad
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5. Usuarios por Familia de Procedencia
0
5
10
15
20
2.001 2.002 2.003 2.004 2.005
Protección
Estructuradas
Monoparentales
Reconstituidas
6. Usuarios por Diagnóstico Principal
0
5
10
15
20
2.001 2.002 2.003 2.004 2.005
TrastornosComportamiento
Rasgos patológicosde Personalidad
Trastornos Psicóticos
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Comentarios: Durante estos 5 años se observa un importante incremento en el número de menores ( gráfica 1 ) en el Centro, pasando de 18 internamientos en el año 2.002, que es el primer año natural completo en el Centro, hasta 33 internamientos en el pasado 2.005, estando el aumento particularizado en el número de ingresos y disminuyendo los tratamientos ambulatorios. El análisis del perfil de los usuarios nos aporta los siguientes datos:
o Los usuarios del Centro ( gráf. 2 ) fueron mayoritariamente de reforma,
creciendo desde un 45% en el 2.001 hasta un 85% en el 2.005 con el consecuente decrecimiento porcentual en los menores de protección.
o El porcentaje de varones ( gráf. 3 ) siempre fue mayoritario, no produciéndose durante los dos primeros ejercicios ingresos de mujeres y manteniéndose en torno a un 20% a partir del año 2.003.
o La media de edad ( gráf. 4 ) se mantiene entre los 16 y los 17 años observándose un leve decrecimiento.
o Los menores de familias estructuradas ( gráf. 5 ) aumentaron desde un 11% en el 2.001 hasta un 34% en el año 2.005.
o En cuanto al diagnóstico ( gráf. 6 ), es muy destacable que a pesar de trabajar en el ámbito de la psicopatología infanto-juvenil, es cada vez mayor la presencia de Trastornos de la Personalidad ( desde un 25% de los usuarios del 2.001 hasta un 45% de los usuarios en el 2.005 ), mientras que la presencia porcentual de Trastornos de Comportamiento como diagnóstico principal desciende ( desde un 50% en el 2.003 hasta un 39% en el 2.005 ). También aumenta el porcentaje de Trastornos Psicóticos. El perfil tipo del menor usuario del C. A. E. Montefiz durante sus cinco años de existencia sería: Varón, de 16 años, ingresado por un delito de violencia familiar, con diagnóstico de Trastorno Mixto de la Personalidad grave, y comorbilidad con consumo de tóxicos, que evoluciona lentamente, y con un prognóstico muy ligado a la red de apoyo existente en su entorno social y familiar tanto durante como posteriormente al desinternamiento. La evolución de este perfil se caracteriza por:
o Un agravamiento de las patologías tratadas con una mayor presencia de los Rasgos de Personalidad Patológicos y los Trastornos Psicóticos.
o Un leve descenso en la edad de ingreso.
o Un aumento significativo en el número de menores procedentes de las familias, sean éstas estructuradas ( 35% ) o reconstituídas ( 29% ).
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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: BASANTA, J. L. : Intervención psicopedagógica en menores. Xunta de Galicia. UTRILLA, M. : ¿Son posibles las terapias en las instituciones? Estudio situacional. B. Nueva. URRA, J. : Adolescentes en conflicto. Pirámide. CYRULNIK, B. : La maravilla del dolor. El sentido de la resiliencia. Granica. GUÉNARD, T.: Más fuerte que el odio. Gedisa Editorial JARES, X. R. : Educación y conflicto. Editorial Popular. MENDEZ, X. y MACIÁ, A.: Modificación de conducta con niños y adolescentes. Ed. Pirámide. TRIANES, M. V. y MUÑOZ, A. : Programa de desarrollo afectivo y social en el aula. Deleg. de Educación. Málaga. VALVERDE, J. : El diálogo terapéutico en exclusión social. Nancea. FERNANDEZ MOUJAN, O. : Abordaje teórico y clínico del adolescente. Ed. Nueva Visión. KURAS DE MAUER, S. y otro: Acompañantes terapéuticos. Edit. Letra Viva. PERINAT MACERES, A. : Los adolescentes del siglo XXI. Edit. UOC.