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Immunoterapia specifica
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Una via respiratoria, Una malattia,Un approccio terapeutico integrato e armonizzato
Malattia
Allergica
Allontanamento
dell’allergene
Terapia farmacologica
Immunoterapia
Educazione delpaziente
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PATTERNGENETICO
AmbienteFattori MaterniInfezioni
ATOPIA Mast cell
Th1 TH2
INFIAMMAZIONE
Fase immediata
Treg
Lo sviluppo di atopia
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Una via respiratoria, Una malattia, Un approccio terapeutico integrato
Diversi punti di intervento
IgE + Antigene Infiammazione Sintomi
Immunoterapia Steroidi
Antistaminici
ß2-agonisti
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Moderata/severaUna o più di:
. Disturbi sonno
. Limitazione attivitàquotidiane. Riduzione rendimento scuola/lavoro. Altri sintomi
Lieve no disturbi sonno& no limitazione attività quotidiane& limitazioni lavorative o scolastiche& non altri sintomi
Intermittente < 4 giorni/settimana o < 4 settimane
Persistente > 4 giorni/settimana and > 4 settimane
ARIA Position Paper, JACI, 2001
RINITE ALLERGICA
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Trattamento sintomatico della rinite allergica – ARIA
Decongestionante nasale (<10 giorni) o orale
Antistaminico non sedativo orale o locale
Cromone uso locale (incluso oculare)
Steroidi per via intranasale
Intermittente
Lieve
Intermittente
Moderata - grave
Persistente
Lieve
Persistente
Moderata - grave
Modificato da Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: S147-334.
Profilassi ambientale
Immunoterapia
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ASMA:
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Quante probabilità di successo abbiamocon gli attuali trattamenti?
• La maggior parte degli approcci terapeutici trattano solo i sintomi delle malattie allergiche
• Il 62% dei pazienti sottoposti a trattamento sintomatico ottimale standard mostrano un ridotto controllo dei sintomi
White P et al. Clin Exp Allergy 1998; 28: 266-70.
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Immunoterapia (SCIT o SLIT)
Bonifica ambientale
Rinite: trattamento sintomatico
Gra
vità
Rinite
Asma
Allergica
Asma: trattamento sintomatico
Importanza dell’immunoterapia specificaConsiderazioni in merito ai benefici apportati dall’impiego di
base dell’immunterapia
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L’immunoterapia per modificare la malattia:linee guida attuali
L’immunoterapia ‘interferisce con i meccanismi alla base dell’allergia...alleviando i sintomi immediatamente ... un effetto preventivo di lunga durata’ – ARIA
‘Per rendere il paziente il più possibile libero dai sintomi...si dovrebbe ricorrere precocemente all’immunoterapia’ – ARIA
‘L’ITS può essere indicata nei pazenti con asma allergica, da lieve a moderata, specialmente quando l’asma è associata a rinite. Lo scopo è quello di ridurre I sintomi ed il consumo di farmaci, nonchè di interferire con la storia naturale della malattia.’ – GINA Italia 2005
Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: S147-334.GINA ITALIA 2006.
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APC
IgE
IL-4
IL-5 Allergicresponse
EosinophilsTh2
B-cell
+
+
Treg
IL-10
TGF-β
--
+
IT
Th1
IgG4IFNγ B-cell
IT -CD4
CD80/86
T cell
Allergen
TCRHLA
CD28
+IgA2
?
FAP(from Nouri-Aria, 2004, modified)
Meccanismi dell’ITS
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Il ruolo di IL10 nella regolazione della risposta allergica
•Inibisce l’attivazione e la produzione di citochine dei mastociti•Inibisce la produzione di citochine da parte degli eosinofili
e ne riduce la siopravvivenza• Riduce la capacità di presentare l’antigene da parte delle APC•Favorisce lo switch isotipico nei linfociti B in modo da indurre
un rapporto IgG4/IgE più elevato•Induce (loop autocrino) la proliferazione di linfociti Treg
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DURATA dell’immunoterapia
L’immunoterapia, è un trattamento LONG-TERM e per essere efficace
• Deve essere praticata correttamente, da un MINIMO di 3 anni, fino a un massimo di 5 anni.
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SCELTA dell’immunoterapia
Vi sono 2 principali forme di immunoterapia attualmente disponibili:
• L’immunoterapia sottocutanea (SCIT)• L’immunoterapia sublinguale (SLIT)
• La corretta scelta di una delle due modalità, condiziona l’aderenza del paziente alla terapia
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SCIT O SLIT ?Fattori da considerare
SCIT SLIT
Fase di induzione Circa 2 mesi Settimane/Giorni*
Somministrazione Iniezione Sublinguale
Osservazione dopo la somministrazione
Essenziale Non indispensabile
Frequenza assunzione
Mensile Nella maggior parte dei casi giornaliera
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SCIT O SLIT ?Fattori da considerareFattori da considerare
SCIT SLIT
Compliance e aderenza alla terapia
Controllata da medico
Controllata dal paziente
Impiego di risorse Somministrazione da parte di medico competente
Somministrazione domiciliare
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SCIT O SLIT ?Fattori da considerare
SCIT SLIT
FATTORI SOCIALI -Residenza fuori sede ( studio- lavoro )- Paura iniezioni
Non gradimento posologia giornaliera e digiuno correlato
FATTORI ECONOMICI Riordino mantenimento orientativamente annuale
Riordino mantenimento trimestrale
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ITS iniettiva
• Se l’ITS iniettiva (SCIT) è prescritta e praticata correttamente, può essere considerata
un trattamento sicuro.
• Secondo le stime più recenti, il rischio di reazioni fatali è inferiore a 1 / 2.000.000 di iniezioni.
D.I. Bernstein et al, Twelve-year survey of fatal reactions to allergen injections and skin testing: 1990-2001, J Allergy Clin Immunol 113 (2004), pp. 1129–1136.
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L’immunoterapia:• Modifica la risposta immunologica all’allergene equindi ha effetti che i farmaci non hanno.
Effetto a lungo termine, per anni dopo la sospensione
Riduzione dell’insorgenza di nuove sensibilizzazioni
Prevenzione dell’insorgenza di asma
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La SLIT riduce il rischio di sviluppare asma
0%
20%
40%
60%
80%
100%
SLIT Controllo
% d
i paz
ient
i
con asmasenza asma
N=8
N=37
N=18
N=26
Pazienti con rinite allergica. Follow-up a 3 anni
Modificato da Novembre E et al. J Allergy Clin Immunol 2004; 114: 851-7.
Odds ratio 3.60
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Effetto dell’ITS e degli steroidi sull’asmaShaikh et al Clin.Exp.Allergy 1997; 27:1279-84
Mig
liora
men
to c
linic
o
Treatment discontinued
mesi3 6 9 12 15 18 21 24 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
ICS
IT
Sospensione trattamento
ICSITS
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AUTORE
Mosbech 1988
Hedlin, 1995
Jacobsen, 1997
Ariano, 1999
Durham, 2000
Eng 2002
Di Rienzo 2003
ALLERG
Gramin.
Cat/dog
Betulla
Parietar.
Gramin.
Gramin.
Acari
DURATA EFFETTO
6 anni
3 anni
6 anni
4 anni
5 anni
3 anni
5 anni
VIA
SCIT
SCIT
SCIT
SCIT
SCIT
SCIT
SLIT
DISTURBO
Rinite
Rin/Asma
Rin/Asma
Rinite
Rinite
Rinite
Asma
Durata dell’effetto della SIT dopo la sospensione
DURATA TRATTAM.
3 anni
4 anni
3 anni
2 anni
3 anni
3 anni
5 anni
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L’immunoterapia riduce il rischio di sviluppare asma
% p
azie
nti
Modificato da Möller C et al. J Allergy Clin Immunol 2002; 109: 251-6.
Bambini con rinite allergica moderata/grave follow-up a 3 anni (N=205)
Odds ratio 2.52
Copyright © March 2005 ALK-Abelló
0102030405060708090
100
SIT Controllo
No asma
Asma
3,8
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La ITS riduce la comparsa di nuove sensibilizzazioni
Modificato da Des Roches A et al. J Allergy Clin Immunol 1997; 99: 450-3.
10
6
4
21
0
12
8
6 6
0
2
4
6
8
10
12
14
Nessuna Gatto Cane Alt Graminacee
Nuove sensibilizzazioni
Num
ero
di p
azie
nti
SIT
Controllo
Bambini con asma di età <6 anni (sensibilizzazione HDM). follow-up a 3 anni
Copyright © March 2005 ALK-Abelló
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L’immunoterapia riduce efficacemente i sintomi correlati all’asma
Copyright © March 2005 ALK-Abelló
Comparison: Allergen immunotherapy vs placebo Outcomes: Asthma symptom scores
SMD* Weight SMD Study (95% CI random) % (95% CI random)Pollen immunotherapy Ortolani et al. 1984 3.3 -2.139 (-3.490,-0.789) Bousquet et al. 1990 5.4 -1.947 (-2.617,-1.277) Reid et al. 1986 4.2 -1.149 (-2.166,-0.132) Kuna et al. 1989 4.7 -1.093 (-1.962,-0.224) Bousquet et al. 1989 5.5 -0.780 (-1.395,-0.165) Dolz et al. 1996 4.9 -0.751 (-1.553,0.050) Creticos et al. 1996 6.0 -0.474 (-0.928,-0.021) Bousquet et al. 1985 5.0 -0.463 (-1.248,0.322) Machiels et al. 1990 5.2 -0.325 (-1.047,0.396) Bruce et al. 1977 5.3 0.079 (-0.606,0.765) Hill et al. 1982 4.6 0.524 (-0.376,1.423)Total (95% CI) 54.1 -0.723 (-1.139,-0.306)Chi square 33.63 (df=10) Z=3.40 -4 -2 0 2 4 FAVOURS IMMUNOTHERAPY FAVOURS PLACEBO
* Differenza media standardizzata (tra attivi e placebo)
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Durata dell’effetto della SLIT dopo la sospensione
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RIEPILOGO PUNTI SALIENTI :L’immunoterapiaL’immunoterapia
• Induce tolleranza immunologica all’allergene
• Previene i sintomi di asma e rinite
• Modifica il decorso della patologia al fine di evitarne la progressione
• Può indurre remissione clinica della patologia
Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: S147-334.