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LA CENTRALE OPERATIVA UNICA PER LA PRESA
IN CARICO DEL MALATO E DEI FAMILIARI IN
REPARTO
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CTO
S. Anna OIRM
Molinette
Lungodegenza
Cure
palliative Cure
domiciliari RSA
Riabilitazione
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DGR 27-3628 del 28-3-2012
NOVITA’:
istituzionalizzazione dei NOCC e
NDCC
utilizzo di scheda di Brass su tutti i
pazienti ricoverati per valutazione
rischio alla dimissione
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NDCC DISTRETTO Z
ASL TO 3
OIRM
S. Anna CTO
Molinette
NDCC DISTRETTO 3
ASL TO 2
Lungodegenze Cure
palliative
Cure
domiciliari
RSA
Riabilitazione
NOCC
NOCC NOCC
NOCC
NDCC DISTRETTO 6-7
ASL TO 2
NDCC DISTRETTO 4
ASL TO 2
NDCC DISTRETTO 1
ASL TO 1
NDCC DISTRETTO 2
ASL TO 1
NDCC DISTRETTO X
ASL TO 4
NDCC DISTRETTO Y
ASL TO 4
CAVS
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DGR 26-1653 del 29-6-2015
Interventi per il riordino della rete territoriale…
STABILISCE (ALLEGATO A)
Un tavolo di coordinamento funzionale dei
Distretti che prevede il coordinamento a livello
interdistrettuale dei NDCC …
Le ASL nella definizione dei percorsi di presa in
carico e continuità assistenziale, coinvolgono
obbligatoriamente le Aziende ospedaliere che
assicurano il proprio intervento con le loro
specifiche funzioni
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OIRM
S. Anna CTO
Molinette
NOCC
NOCC NOCC
NOCC
COORDINAMENTO
NDCC ASL TO 4
COORDINAMENTO
NDCC ASL TO 3
COORDINAMENTO
NDCC ASL TO 1
COORDINAMENTO
NDCC ASL TO 2
COORDINAMENTO NOCC
COORDINAMENTO
NDCC ASL TO 5
Lungodegenze Cure
palliative
Cure
domiciliari
RSA
Riabilitazione
CAVS
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DGR 26-1653 del 29-6-2015
Interventi per il riordino della rete territoriale…
STABILISCE (ALLEGATO A) che il Distretto abbia la
possibilità di dialogo informatizzato con le altre
strutture del SSR con particolare riferimento a:
Assistiti segnalati dall’ospedale
Alla gestione del PDTA per pazienti cronici
Alla gestione delle risorse disponibili presso tutti
i punti di erogazione pubblici e privati accreditati
per ottimizzare l’uso a risposta dei fabbisogni.
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OIRM
S. Anna CTO
Molinette
NOCC
NOCC NOCC
NOCC
COORDINAMENTO
NDCC ASL TO 4
COORDINAMENTO
NDCC ASL TO 3
COORDINAMENTO
NDCC ASL TO 1
COORDINAMENTO
NDCC ASL TO 2
COORDINAMENTO NOCC
COORDINAMENTO
NDCC ASL TO 5
Lungodegenze Cure
palliative
Cure
domiciliari
RSA
Riabilitazione
CAVS
CENTRALE
OPERATIVA
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Vivere da
soli
cronicità
età
risorse
supporto
famigliare
Complessità
e tecnologia
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7559
20327
Di cui 60% ostetrici
27813
Il 54% (15136) ha più di 65 anni
Il 17% (4760) ha più di 80 anni
Il 39% (2964) ha più di 65 anni
Il 11% (807) ha più di 80 anni
Il 3,6% (732) ha più di 65 anni
Il 0,6% (117) ha più di 80 anni
5876
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Anno 2014
495 casi
1106 casi di cui 61 % con più di 65 anni
247 casi (ginecologia) di cui 35% con
più di 65 anni
2280 casi (8 reparti) di cui 80%
con più di 65 anni
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DAL 1 GENNAIO AL 30 GIUGNO 2015
•15 RIUNIONI
•85 CASI “CRITICI” ANALIZZATI (19% DEL TOTALE DELLE
SEGNALAZIONI INVIATE)
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21 in CAVS
13 in cure domiciliari
14 in strutture residenziali definitive
5 in RRF o lungodegenza
5 in cure palliative domiciliari o hospice
1 in ospedalizzazione a domicilio
1 in comunità alloggio
14 deceduti
11 domicilio (con o senza ausili)
casi discussi CAVS
Gennaio 8 2
Febbraio 33 11
Marzo 5 1
Aprile 19 6
Maggio 12 1
Giugno 8 0
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DATA
DISCUSSION
E CENTRALE
19/10/
2015 asl pres
opera
tore
rich
NOC
C
rispos
ta Casi precedenti: 11 (1 mauriziano)
xxxx Antonio 1962 2
Mol.
Med.
3
S Hospi
ce
Dott. Baldassarre 011,.633.5543. A.S. Consigliato CAVS. Non ancora
idoneo all'hospice Adenoma polmonare in MTS. Il Sert della TO 2 è in
attesa di atuorizzazione dalla DS per inserimento in comunità. La DS
ha chiesto relazione. Ancora in attesa
yyy Federico 6aa 2 OIRM SC
ADI e
presi
di
Grave trauma per caduta cancello. Problemi ortopedici sotto controllo.
Grave pancreatite. Richiesta di cure domiciliari, FKT e presidi.Ancora
ricoverato per motivi clinici. Verrà dimesso in ADI + presidi.
Aggravamento clinico della pancreatite.
ZZZ Giuseppe 2 CTO LDG
Rifiutata richiesta CAVS perchè paziente clinicamente
complesso.Richiesta LDG senza risultato. FattaUVH per TSA
def.Rivalutare se possibile invio in LDG
aaa Graziella 53 aa 1
Mol.
Med.
3
P CAV
S
In terapia antib. per spondiloscite. SERT via Montevideo. Contuzzi e
Sert si sono messi in contatto ma è in attesa di risposte dal sert. Manca
progetto dopo CAVS. Comunità non idonea per disabile. Non
necessaria RRF per il reparto si per il sert.
bbb Marietta 1937 1 IRV Udienza per interdizione il 23/10/15. Situazione familiare molto difficile.
nuovi casi – 11 casi precedenti - TOTALI
risolti – da risolvere
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FAVORIRE, SVILUPPARE E PROMUOVERE IL COORDINAMENTO TRA
NOCC DELLE AZIENDE OSPEDALIERE E NDCC DELLE ASL
SOSTENERE L’INTEGRAZIONE OSPEDALE – TERRITORIO
ATTRAVERSO LA CONOSCENZA, LA CONDIVISIONE, LO SCAMBIO
DERIVANTE DALLA MESSA IN COMUNE DEI MODELLI ORGANIZZATIVI E
DELL’OPERATIVITÀ DELLE DIVERSE AZIENDE COINVOLTE;
SUPERARE LE CRITICITÀ CHE IMPEDISCONO LA DIMISSIONE DI
PAZIENTI IN SITUAZIONE DI ELEVATA COMPLESSITÀ CLINICO-
ASSISTENZIALE E/O SOCIALE ATTRAVERSO UN’ANALISI DETTAGLIATA E
CONDIVISA DEI CASI E L’INDIVIDUAZIONE DI PROGETTI AD ELEVATA
SPECIFICITÀ;
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ASSICURARE UNA LETTURA ADEGUATA DELLA COMPLESSITÀ DEI
PROBLEMI DA AFFRONTARE ATTRAVERSO LA VALUTAZIONE
MULTIDIMENSIONALE E MULTIDISCIPLINARE CAPACE DI MISURARE LE
DIVERSE COMPONENTI DI VULNERABILITÀ
CREARE UN OSSERVATORIO DI CASI-SCUOLA CHE PERMETTONO DI
IDENTIFICARE MIGLIORAMENTI PROCEDURALI
EVIDENZIARE E MISURARE PROBLEMATICHE NON ANCORA
NOTE
APPROFONDIRE ASPETTI NORMATIVI
AUMENTARE LE CONOSCENZE SUL TEMA DELLA CONTINUITÀ
DELLE CURE.
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NELL’UTILIZZO DELLE RISORSE NELL’INTEGRAZIONE TRA PROFESSIONISTI NELLA VALUTAZIONE DEL PAZIENTE NELLA SCELTA DEL SETTING
VALUTAZIONE OGGETTIVA, OMOGENEA, CONDIVISA, MULTIPROFESSIONALE
APPROPRIATEZZA E TRASPARENZA
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l’individuazione di criteri condivisi per l’invio dei pazienti
in dimissione verso letti di lungodegenza o letti CAVS
la possibilità di attuare percorsi di postacuzie predefiniti
dalle Asl per i loro residenti che garantiscano trasparenza
ed equità ai pazienti ricoverati
l’allocazione sul territorio dei posti letto di postacuzie
la centralizzazione a livello dei NOCC e degli NDCC dei
flussi informativi e procedurali per le dimissioni in tutti i
setting
l'individuazione di percorsi flessibili per tipologie
"speciali" di pazienti per i quali al momento sussistono
difficoltà alla scelta del setting (ad esempio pazienti con
terapie o con divieto al carico per più di 60 giorni, pazienti
che necessitano di isolamento, pazienti con comorbidità per
patologie psichiatrica o per tossicodipendenza, ecc.)
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l'integrazione diretta tra prescrittori ed erogatori per
la fornitura di presidi ed ausili.
terapie farmacologiche che per tipo di farmaco, per
modalità di somministrazione o per frequenza di
somministrazione non sono proseguibili in ambito di
cura di postacuzie o di CAVS
la complessità di tecnologie non sostenibili in regime
di postacuzie (ventilazione, portatori di PEG, di
tracheostomia in nutrizione parenterale totale)
l’attivazione di cure domiciliari in assenza di care
giver o con care giver “insufficiente”
i tempi per l’assegnazione del posto in RSA
la fruibilità dei diversi setting assistenziali post
dimissione per gli stranieri
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ASL
DISTRETTI
NDCC
A.O.
OSPEDALI
NOCC
CONDIVISIONE
COLLABORAZIONE
INTEGRAZIONE
VALUTAZIONE
TAVOLO DI COORDINAMENTO
STABILIZZARE CON UN
PROTOCOLLODI INTESA