Download - KUESIONER DIARE BALITA
KUESIONERHUBUNGAN ANTARA PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) DAN SARANA AIR BERSIH (SAB) DENGAN KEJADIAN PENYAKIT DIARE PADA
BALITA DI DESA ………. WILAYAH KERJA PUSKESMAS SELOMERTO II KECAMATAN SELOMERTO KABUPATEN WONOSOBO TAHUN 2014
Petunjuk pengisian kuesioner Data Demografi responden1. Pilihlah salah satu jawaban yang telah disediakan sesuai dengan pendapat
Bapak/ibu/saudara/i2. Semua pertanyaan mohon diisi sesuai dengan pendapat Bapak/ibu/sdr/i3. Bila Bapak/ibu/sdr/i ingin memperbaiki jawaban yang salah, berilah tanda (X) Pada
jawaban yang salah tersebut dan beri tanda chek list (ü) pada kolom jawaban yang Bapak/ibu/sdr/i anggap benar
Nama pewawancara :………………….Tanggal Pewawancara :……… November 2014 Nomor Responden :……...Nama Balita :………………….Umur Balita :……. TahunJenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Alamat Desa : Kp. ……………………..……………………Rt……..Rw……. Desa ………………Kecamatan Selomerto Kabupaten Wonosobo
Nama ibu :………………………….. Umur ibu :…….. Tahun
Pekerjaan ibu : 1. Pegawai Negeri2. Karyawan / buruh3. Petani4. Wiraswasta5. Ibu Rumah Tangga6. lainnya, sebutkan:……….
Pendidikan Terakhir : 1. Tidak sekolah2. Tidak Tamat SD3. Tamat SD4. SMP/Sederajat5. SMU/ sederajat6. D3/Sarjana
Kejadian Diare pada balita
1. Apakah balita ibu menderita diare dalam 1 bulan terakhir? 1. ya 2. Tidak
2. Jika ya, Berapa lama anak balita ibu menderita penyakit diare? 1.Kurang dari 3 hari 2.Lebih dari 3 hari
Ketersediaan Air Bersih1. Dari manakah ibu memperoleh air bersih untuk keperluan sehari-hari?
a. PAM 1. Ya 2. Tidakb. Sumur Gali 1. Ya 2. Tidakc. Sumur Pompa 1. Ya 2. Tidakd. Sungai 1. Ya 2. Tidake. Air Hujan 1. Ya 2. Tidakf. Mata Air 1. Ya 2. Tidakg. Ledeng 1. Ya 2. Tidakh. Lainnya, sebutkan:……………..
2. Apakah air bersih tersebut dipakai bersama-sama dengan orang lain? 1. Tidak 2. Kadang-kadang 3. Ya
3. Sebelum digunakan dimanakah biasanya ibu menyimpan air bersih tersebut: 1. Selalu dalam wadah tertutup 2. Kadang-kadang dalam wadah tertutup 3. Selalu dalam wadah terbuka
4. Apakah air bersih yang digunakan untuk keperluan balita dimasak hingga mendidih?
1. Ya, selalu 2. Kadang-kadang 3. Tidak
PERILAKU1. Apakah ibu mencuci tangan sebelum memberi makan kepada balita?
1. Ya 2. Tidak
2. Apakah ibu menggunakan sabun saat mencuci tangan sebelum memberi makan pada balita?
1. Ya 2. Tidak
3. Apakah ibu mencuci tangan setelah buang air besar ?1. Ya 2. Tidak
4. Apakah ibu menggunakan sabun saat mencuci tangan setelah buang air besar ?1. Ya 2. Tidak
5. Apakah ibu memberikan susu formula kepada balita ?1. Ya 2. Tidak
6. Menggunakan apa ibu memberikan susu formula kepada balita? 1. Botol 2. Gelas à (lanjut ke no. 9) 3. Lainnya, sebutkan : …………………. à (lanjut ke no. 9)
7. Apa saja yang ibu gunakan untuk mencuci botol ?a. 1. Air Mengalir 1. Ya 2. Tidakb. 2. Sabun 1. Ya 2. Tidakc. Lainnya, sebutkan:……………………
8. Setelah dicuci, sebelum diisi dengan susu terlebih dahulu dilakukan apa terhadap botol?
a. 1. Dibilas dengan air panas 1. Ya 2. Tidakb. 2. Direbus sampai mendidih 1. Ya 2. Tidakc. Lainnya, sebutkan:……………………
9. Apa saja yang ibu gunakan untuk mencuci peralatan makan ?a. Air mengalir 1. Ya 2. Tidakb. Sabun cuci piring 1. Ya 2. Tidakc. Lainnya, sebutkan:……………………
LEMBAR OBSERVASI
KETERSEDIAAN AIR BERSIH
NO ITEM YANG DIPERIKSA Ya Tidak1 Tidak berasa2 Tidak berwarna3 Tidak berbau
SUMUR GALI
NO ITEM YANG DIPERIKSA Ya Tidak1 Bibir Sumur Gali ditembok kedap
air > 1 meter2 Lantai SGL ditembok kedap air > 1
meter
3 Permukaan lantai miring 23 % kearah saluran pembuangan air
4 Jarak dengan sumber pencemar > 10 meter
5 Dinding SGL ditembok kedap air dengan tinggi 50-70 cm
6 Permukaan tanah sarana air bersih lebih tinggi dibandingkan dengan permukaan tanah sumber pencemar
SUMUR POMPA
NO ITEM YANG DIPERIKSA Ya Tidak1 Jarak dengan sumber pencemar >
102 Lantai sumur kedap air3 Lantai sumur sekurang-kurangnya
dibuat luasnya dengan jarak 1 meter dari dinding sumur
4 Terdapat saluran pembuangan limbah / air kotor
5 Permukaan tanah sarana air bersih lebih tinggi dibandingkan dengan permukaan tanah sumber pencemar
Catatan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tanda tangan pewawancara
(………………………….)