Download - Kronologi Kegagalan Implant Batu Jumiatun
KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATALI.IDENTITAS BAYI
1. Nama bayi: By. Ny. Sriyatin2. Umur bayi: 0 hari/jam3. Alamat:Desa Maron Satreyan RT 09 RW 02, Kec Maron, Kab Probolinggo4. Jenis kelamin bayi : a. laki-laki ( ) b. perempuan ( )5. Nomor urut kelahiran anak ini : 46. Umur bayi pada waktu meninggal :a. Lahir mati( )b. Umur 0-7 hari( )c. Umur 1 mgg 1 bln( )d. Umur 1 bln 1 thn( )
7.a. Ibu sudah mendapat TT1( )
b. Ibu sudah mendapat TT2( )
c. Ibu sudah mendapat TT3( )
II.RIWAYAT PENYAKIT1. Berat lahir : a. 2900 gram b. tidak ditimbang ( )2. Umur kehamilan ibu saat melahirkan bayi ini : 39 mgg
3. Keadaan bayi pada waktu lahir kurus, lebih kecil dari normal : ya ( ) tidak ( )4. Sebelum meninggal, bayi pernah ditolong :
a. Tidak( )
b. Dukun bayi( )
c. Bidan/perawat( )
d. Dokter swasta( )
e. Pustu/Polindes( )
f. Puskesmas( )g. RSUD( )
h. Lain-lain, sebutkan .
5.Apakah ada tanda-tanda sebagai berikut :a. Panasada()tidak( )b. Sesak nafasada()tidak( )
c. Kebiruanada()tidak( )
d. Kejang-kejang
ada()tidak( )
e. Mulut mecucuada()tidak( )
f. Tak dpt mengisapada()tidak( )
g. Luka/memar/bengkakada()tidak( )h. Cacad bawaanada()tidak( )
Bila ada : sebutkan ..III.Tanggal menerima laporan kematian : 08 Maret 2015
Tanggal pelaksanaan otopsi verbal : 12 Maret 2015IV.KESIMPULAN
Sebab kematian perinatal : IUFD karena kekurangan oksigen yang disebabkan oleh APB
Mengetahui : Tanggal, 31 Maret 2015
Kepala Puskesmas Maron Bidan Pencatat
drg.Mutmainah,M MKes Sulistyawati NIP 19670223 200604 2 005 NIP.19710616 199203 2 005
KRONOLOGIS KEGAGALAN IMPLANTDESA : Sumberpoh
PUSKESMAS : MARONTanggal: 25 juni 2015
Jam: 09.14 WIB1.IDENTITAS
Nama ibu: Ny. Ita FitriaNama suami: Tn. Andika Arifin
Umur: 24 thnUmur: 25 thn
Agama: IslamAgama: Islam
Pendidikan: SLTAPendidikan: SLTA
Pekerjaan: IRTPekerjaan: Wiraswasta
Alamat: Ds.Sumberpoh RT.03 RW 01Alamat:Ds.Sumberpoh Kec.Maron, Kab. Probolinggo2.KELUHAN UTAMA
Ibu mengatakan Mual,pusing dan kadang merasakan ada gerakan-gerakan setelah meminum jamu di campur dengan anggur, Ibu khawatir dirinya mengalami kehamilan.3.RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
- Ibu mengatakan telah ikut KB Implant sejak anak usia sekitar 8 bulan.
- Ibu tidak mengalami Haid tapi beberapa bulan lalu mengeluarkan darah haid sedikit dan hanya sehari.4.RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita sakit TBC,Asthma,Hepatitis,Diabetus melitus,Hipertensi.5.RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
Ibu tidak pernah menderita penyakit menular,(TBC dan Hepatitis), dan penyakit Menurun(Diabetus melitus, hipertensi), tumor dan lain-lain. 6 .RIWAYAT KEBIDANAN
Riwayat Haid:
-Menarche: 17 tahun
-Siklus: teratur 28 hari(sebelum menjadi akseptor)
-Lamanya: 5-7 hari
-Banyak: Cukup(2 kali ganti kotex perhari)
- Dysmenorhea: Tidak pernah
-HPHT: Tidak mengalami haid
-Keputihan: ya,sedikit(2 hari menjelang menstruasi)
- Gatal/Bau:Tidak gatal, bau khas/amis
-Warna: Putih jernih
7.RIWAYAT KEHAMILAN PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU
Per
kawinanKe
HamilanIkhtisar
HamilPersalinan yang laluJenis kelamin Hidup/
MatiBBNifas
AtermPIAUmursebabPBL
5 Tahun1.2.Hamil ini9Kehamilan normal,KPDperempuan2800gr/55cmASI menyusui sampai usia 2 tahun
8 RIWAYAT KONTRASEPSI
Setelah anak pertama umur 40 hari ikut suntik KB 2kali suntikan lalu ikut KB
Implant tanggal13 maret 2013.9 RIWAYAT PSIKOLOGIS
-Ibu mengatakan hubungan dengan suami dan keluarga baik.metode KB yang
diikuti telah diputuskan secara bersama-sama.
-Data spiritual
Ibu mengatakan beragama islam, dirumah rajinmengerjakan sholat 5 waktu dan kegiatan keagamaan lainya.
10. RIWAYAT KEBIASAAN SEHARI-HARI
Nutrisi: makan dan minum tidak adakeluhan.
Eliminasi: BAK,BAB lancar tidak ada masalah
Istirahat/tidur: Cukup, tidakada keluhan
Aktifitas: Tidak ada masalah dirumah ibu sebagaiibu rumah tangga.
Kebersihan: Mandi, cuci rambut,gosok gigitidak ada masalahSeksual: sesudah ikut Kbfrekuensi hubungan seksual bertambah sering karena jarang mendapatkan haid.B.Data Obyektf
1. ANC I
Tanggal: 04-05-2015 Tempat: BPS S: Ibu mengeluh mual-mual O: k/u: Baik TB: 165 cm BB sebelum KB: 65kg, BB: 81,3 kg LILA: 26 cm TFU:15cm,balt(+) Usia kehamilan:4bln Tensi: 110/70mm/Hg Nadi: 80x/mnt Skor: 2 A: G2P10001 Usia kehamilan 4bln T/H Fisiologis P: PRO USG dr.SPOG1.ANC II
Tanggal: 20-05-2015 Tempat: dr.Donny R ,SPOG10. KRONOLOGIS
Tanggal 2 mei 2015 Anamnese :
Jam 11.00 tgl 2 mei 2015 ibu minum jamu dicampur anggur selang beberapa saat kemudian perutx terasa tidak enak mau muntah dn terasa ada sesuatu
yang bergerak- gerak didalam perutx ibu curiga dirinya hamil dan berencana periksa ke bidan, selanjutnya tanggal 04 Mei 2015 ibu periksa ke BPS dan hasilnya dinyatakan hamil, saran bidan periksa USG Ke dokter SPOG dan tanggal 20 Mei 2015 hasil periksa dr.DONNY R SPOG hamil 20 -21 minggu TP: Tgl.2-10-2015 JK:laki-laki BB: 400gram A: G2P10001, UK 20-22 minggu P: Rob 1x1
Riwayat KB : Ikut KB Impant tanggal 13 Maret 2013 di Puskesmas Maron secara gratis yang diselenggarakan BKKBN
Perawatan dan penatalaksanaan:
Tgl 4 Juni 2015 dilakukan pencabutan implant di BPS dan selanjutnya kontol hamil tiap bulan
Mengetahui
Pelapor Kepala Puskesmas Maron
drg. Mudmainah,M MKes
Jumiatun NIP 19670223 200604 2 005 NIP 19710730 199102 2 001KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL
I.IDENTITAS BAYI1.Nama bayi: 2. Umur bayi: hari/jam3. Alamat:desa kec kab 4. Jenis kelamin bayi : a. laki-laki ( ) b. perempuan ( )5. Nomor urut kelahiran anak ini : 6. Umur bayi pada waktu meninggal :a. Lahir mati()b. Umur 0-7 hari()c. Umur 1 mgg 1 bln()d. Umur 1 bln 1 thn()
7.a. Ibu sudah mendapat TT1()
b. Ibu sudah mendapat TT2()
c. Ibu sudah mendapat TT3()
II.RIWAYAT PENYAKIT1. Berat lahir : a. gram b. tidak ditimbang ( )
2. Umur kehamilan ibu saat melahirkan bayi ini : mgg
3. Keadaan bayi pada waktu lahir kurus, lebih kecil dari normal : ya ( ) tidak ( )
4. Sebelum meninggal, bayi pernah ditolong :
a. Tidak()
b. Dukun bayi()
c. Bidan/perawat()
d. Dokter swasta()
e. Pustu/Polindes()
f. Puskesmas()
g. RSUD()
h. Lain-lain, sebutkan .
5.Apakah ada tanda-tanda sebagai berikut :
i. Panasada()tidak()
j. Sesak nafasada()tidak()
k. Kebiruanada()tidak()
l. Kejang-kejang
ada()tidak()
m. Mulut mecucuada()tidak()
n. Tak dpt mengisapada()tidak()
o. Luka/memar/bengkakada()tidak()
p. Cacad bawaanada()tidak()
Bila ada : sebutkan ..
III.Tanggal menerima laporan kematian : .
Tanggal pelaksanaan otopsi verbal : ..
IV.KESIMPULAN
Sebab kematian perinatal :
Mengetahui : Tanggal, ..
Kepala Puskesmas Maron Bidan/Perawat Pencatat
dr. Hadi Purnomo MMKes Diah Purwaning Astuti NIP 19650526 199003 1 008 NIP 19730428 199301 2 001 AUDIT KEMATIAN MATERNAL/PERINATAL
DESA : MARON KIDUL
PUSKESMAS : MARON
I.IDENTITAS
Nama ibu: Ny. NURFADILLAHNama suami: Tn. BUASIN
Umur: 26 thnUmur: 34 thn
Agama: IslamAgama: Islam
Pendidikan: SMAPendidikan: PT
Pekerjaan: Tidak bekerjaPekerjaan: PNS
Alamat: Ds.Maron KidulAlamat:Ds.Maron Kidul Kec.Maron Kec.MaronII.RIWAYAT IBU HAMIL
Kawin: 1 kali
Lama kawin: 3 tahun
Paritas: G2P10001
HPHT: 14-03-2010
TP: 21-12-2010III.RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH/SEDANG DIDERITA
Ibu tidak pernah/sedang menderita penyakit apapun.
IV.RIWAYAT KONTRASEPSI
Ibu pernah ikut KB suntik 3 bulanan dan pil.V.RIWAYAT PERSALINAN YANG LALU
NOUMUR ANAKJENIS KEL.H / MJENIS PERSAL.PENOLONG
13 tahunPHNormalBidan
2Hamil ini
VI.KELUHAN IBU HAMIL
Trimester I: Ibu mengeluh sering kencing, mual dan nafsu makan berkurang.
Trimester II: Ibu mengeluh masih tidak enak makan,lemas, kadang-kadang mual.VII.RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
ANC ke 1: Tanggal 6 Mei 2009 di Polindes Maron Kidul
TB: 158 cm
BB: 57 kg
LILA: 25 cm
Hb: 11,6 gr%
TFU: belum teraba
Planotest (+)
Usia kehamilan 6-7 minggu
Tensi: 120/70 mmHg
Skor: 2
Keluhan : terlambat haid 1 bulan, mual, sering kencing,ibu akseptor pil KB tapi tidak teratur minumnya.
Diagnosa : G2P10001 umur kehamilan 6-7 minggu
Therapy : - Vitamin B6 3 X 1 tab.
- Vitonal F 1 X 1 kap.
Nasehat/saran : periksa rutin sebulan sekali di Bidan/Posyandu, makan sedikit-sedikit tapi sering, makan yang disukai dan tidak menimbulkan mual, istirahat cukup.
ANC ke 2:Tanggal 5 Agustus 2010 di Posyandu
Usia kehamilan 20 minggu
BB: 63 kg
Tensi: 110/70 mmHg
TFU: 2 jari bawah pusat
DJJ: + ( 132 )
Keluhan : ibu mengeluh masih tidak enak makan,lemas, kadang mual.
Therapy : Fe 1 X 1 kap, vit Bc 3 X 1 dan imunisasi TT 3
Nasehat : istirahat cukup dan kurangi kecapekan.
ANC ke 3:Tanggal 8 September 2010 di Posyandu
Usia kehamilan 24 minggu
BB: 65 kg
Tensi: 110/70 mmHg
TFU: setinggi pusat
DJJ: + ( 136 )
Keluhan : tidak ada
Therapy :Fe 1 X 1 kap dan vit Bc 3 X 1
Nasehat : periksa rutin tiap bulan
ANC ke 4:Tanggal 7 Oktober 2010 di Posyandu
Usia kehamilan 28 minggu
BB:66,5 kg
Tensi:100/60 mmHg
TFU:3 jari atas pusat
DJJ:+ (136)
Keluhan : badan lemas.
Therapy : Fe 1 X 1 dan vit Bc 3 X 1
Nasehat : minum susu kalau bisa,periksa ke dokter spesialis Obs.Gyn.
VIII.RIWAYAT PERSALINAN
Tanggal 5 November 2010 jam 02.30 WIB pasien datang ke Polindes Maron Kidul dengan keluhan ketuban pecah mulai jam 02.00 WIB, banyak (+), warna jernih, sakit perut mulai tanggal 4 November 2010 jam 21.00 WIB.
Hasil pemeriksaan : Keadaan umum: baik
Tensi: 100/70 mmHg
Suhu: 37 C
Nadi: 88 x/mnt
Palpasi: 26 cm, puka, letak kepala, sudah masuk PAP, penurunan 3/5.
Auskultasi: DJJ + ( 140 )
His: kuat dan teratur
VT: u/v taa, ada ketuban dan bloodslym
8-9 cm , kepala H 2+, ketuban (-)
Tindakan yang dilakukan : menyarankan ibu dibawa ke Rumah Sakit karena persalinan premature, keluarga masih rundingan.
Jam 02.40 WIB ibu tidak kuat menahan sakit saat kontraksi dan mengedan sendiri, bidan menyiapkan pertolongan persalinan dan bayi lahir spontan, BB 2500 gr, AS 0, jenis kelamin perempuan, bayi tidak menangis, tidak bernafas, warna biru, ada cacat bawaan yaitu bentuk kepala asimetris, tulang hidung tidak ada, jari tangan kiri syndactily, pada lubang vagina bayi terdapat seperti daging menonjol keluar dari dalam kecil.
Kesimpulan akhir : Bayi lahir mati dengan cacat bawaan lahir.
Mengetahui :
Pelapor :
Kepala Puskesmas Maron
dr. HADI PURNOMO
DIAH PURWANING ASTUTI
NIP 19650526 199003 1 008 NIP 19730428 199301 2 001
KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL
I.IDENTITAS BAYI1. Nama bayi: 2. Umur bayi: hari/jam3. Alamat:desa kec kab 4. Jenis kelamin bayi : a. laki-laki ( ) b. perempuan ( )5. Nomor urut kelahiran anak ini : 6. Umur bayi pada waktu meninggal :a. Lahir mati()b. Umur 0-7 hari()c. Umur 1 mgg 1 bln()d. Umur 1 bln 1 thn()
7.a. Ibu sudah mendapat TT1()
b. Ibu sudah mendapat TT2()
c. Ibu sudah mendapat TT3()
II.RIWAYAT PENYAKIT1. Berat lahir : a. gram b. tidak ditimbang ( )
2. Umur kehamilan ibu saat melahirkan bayi ini : mgg
3. Keadaan bayi pada waktu lahir kurus, lebih kecil dari normal : ya ( ) tidak ( )
4. Sebelum meninggal, bayi pernah ditolong :
a. Tidak()
b. Dukun bayi()
c. Bidan/perawat()
d. Dokter swasta()
e. Pustu/Polindes()
f. Puskesmas()
g. RSUD()
h. Lain-lain, sebutkan .
5.Apakah ada tanda-tanda sebagai berikut :
q. Panasada()tidak()
r. Sesak nafasada()tidak()
s. Kebiruanada()tidak()
t. Kejang-kejang
ada()tidak()
u. Mulut mecucuada()tidak()
v. Tak dpt mengisapada()tidak()
w. Luka/memar/bengkakada()tidak()
x. Cacad bawaanada()tidak()
Bila ada : sebutkan ..
III.Tanggal menerima laporan kematian : .
Tanggal pelaksanaan otopsi verbal : ..
IV.KESIMPULAN
Sebab kematian perinatal :
Mengetahui : Tanggal, ..
Kepala Puskesmas Maron Bidan/Perawat Pencatat
dr. Hadi Purnomo Endang Ratnawati
NIP 19650526 199003 1 008
AUDIT KEMATIAN MATERNAL/PERINATAL
DESA : BRABE
PUSKESMAS : MARON
I.IDENTITAS
Nama ibu: Ny. SAPUTRINama suami: Tn. HOSNAN
Umur: 40 thnUmur: 40 thn
Agama: IslamAgama: Islam
Pendidikan: SDPendidikan: SD
Pekerjaan: -Pekerjaan: TANI
Alamat: Ds.Brabe klagin-Alamat: Ds.Brabe klagin- Kec.Maron
MaronII.RIWAYAT IBU HAMIL
Kawin: 1 kali
Lama kawin: 25 tahun
Paritas: G7P50103
HPHT: lupa
TP: -III.RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH/SEDANG DIDERITA
Ibu tidak pernah/sedang menderita penyakit apapun.
IV.RIWAYAT KONTRASEPSI
Ibu tidak pernah ikut kontrasepsi apapun.
V.RIWAYAT PERSALINAN YANG LALU
NOUMUR ANAKJENIS KEL.H / MJENIS PERSAL.PENOLONG
1-PMnormalDukun
220 tahunPHnormalDukun
3 Abortus
4-LMnormalDukun
515 tahunPHnormalDukun
66 tahunPHnormalBidan
7Hamil ini
VI.KELUHAN IBU HAMIL
Amenore 3bl mengeluh mual-mual,sering kencingVII.RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
ANC ke 1: Tanggal 2-mei-2010 di Pustu Brabe
TB: 152 cm
BB: 57 kg
LILA: 24 cm
Hb: 10,8 gr%
TFU: 3 jari diatas sympisis
Usia kehamilan 12minggu
Tensi: 120/70 mmHg
Skor: 14
Keluhan : mual, sering kencing.
Diagnosa : G7P50103 umur kehamilan 12 minggu
Therapy : - Vitamin B6 3 X 1 tab.
- Vitonal F 1 X 1 kap.
Nasehat/saran : periksa rutin sebulan sekali di Bidan, makan sedikit-sedikit tapi sering, makan yang disukai dan tidak menimbulkan mual, istirahat cukup.
VIII.RIWAYAT PERSALINAN
Tanggal 03-11-2010 jam 15.30 WIB pasien datang ke Polindes Maron Kidul dengan keluhan sakit perut mulai jam 12.00,keluar cairan,keluar air dan lendir sedikit,ibu mengaku hamil 10 bulan.
Hasil pemeriksaan : K/u: baik
Tensi: 130/80 mmHg
Suhu: 36,7 C
Nadi: 88 x/mnt
Palpasi: 1 jari di atas pusat ( 24 cm ), puki, letak kepala, sudah masuk PAP, penurunan 2/5.
Auskultasi: DJJ + ( 136 )
His: kuat dan teratur
VT: u/v taa, bloodslym (+)
8 cm , kepala H 1, ketuban (+),eff 75%
Tindakan yang dilakukan : menyarankan ibu dibawa ke Rumah Sakit karena ibu resiko tinggi, keluarga menolak.
Jam 15.30 WIB ibu tidak kuat menahan sakit saat kontraksi dan mengedan sendiri, bidan masih melayani pasien lain dan bayi lahir spontan brojol, BB 2100gr,PB 45cm,LK 31cm AS 6 7, jenis kelamin perempuan,terdapat tanda-tanda bayi prematur dilakukan Manajemen Asfiksia awal berhasil,bayi menangis spontan IMD(+)
Jam 15.40 WIB Placenta lahir spontan lengkap,perdarahan 250cc,setelah dilakukan 1jam IMD diberikan vit k dan salep mata,reaksi hisap(+) bagus,observasi 6jam,taapulang
Tanggal 5-Nopember-2010 jam 13.30
Bayi dibawa ke polindes Maron kidul dg keluhan sesak,tidak mau netek,malam muntah warna coklat 1x,dilihat oleh bidan k/u lemah,kulit birulangsung rujuk ke puskesmas Maron.
Di puskesmas Maron diterima di UGD oleh perawat
Hasil pemeriksaan: BBS :1900 gr
S : 38 celcius
Nadi :140 kli/mnt
RR :32 kali/mnt
Therapi
: Infus D5 % 16 tts / mnt
Inj. Antroin 0,01 cc
O2 2 ml / mnt
Motivasi rujuk tetapi keluarga menolak dan setelah berunding lagi rujuk ke RSU Waluyo Jati Kraksaan jam 22.00 WIB
Mengetahui :
Pelapor :
Kepala Puskesmas Maron
dr. HADI PURNOMO
ENDANG RATNAWATI NIP 19650526 199003 1 008 NIP 19770323 200701 2 013AUDIT KEMATIAN MATERNAL/PERINATAL
DESA : MARON KIDUL
PUSKESMAS : MARON
I.IDENTITAS
Nama ibu: Ny. MISTINama suami: Tn. HAMID
Umur: 27 thnUmur: 29 thn
Agama: IslamAgama: Islam
Pendidikan: SDPendidikan: Tidak Sekolah
Pekerjaan: Tidak bekerjaPekerjaan: Buruh Tani
Alamat: Ds.Maron Kidul RT 21 RW 06 Dusun Relban Kec.Maron
II.RIWAYAT IBU HAMIL
Kawin: 1 kali
Lama kawin: 10 tahun
Paritas: G4 P20000 Ab1
HPHT: 14-08-2011
TP: 21-05-2012III.RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH/SEDANG DIDERITA
Ibu tidak pernah/sedang menderita penyakit apapun.
IV.RIWAYAT KONTRASEPSI
Ibu pernah ikut KB suntik 3 bulanan V.RIWAYAT PERSALINAN YANG LALU
NOUMUR ANAKJENIS KEL.H / MJENIS PERSAL.PENOLONG
1---ABORTUSDUKUN
2-PMSCDOKTER
3-LMSCDOKTER
4
HAMIL INIVI.KELUHAN IBU HAMIL
Trimester I: Ibu mengeluh mual dan nafsu makan berkurang.
Trimester II: Ibu mengeluh sakit pinggang, keluar darah pervaginam cukup banyak mulai kemarin.VII.RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
ANC ke 1: Tanggal 16 Oktober 2011 di Puskesmas Maron
TB: 135 cm
BB: 38 kg
LILA: 25,5 cm
Hb: 12,6 gr%
TFU: belum teraba
Planotest (+)
Usia kehamilan 9-10 minggu
Tensi: 110/80 mmHg
Skor: 14
Keluhan : terlambat haid 2 bulan, mual, nafsu makan berkurang
Diagnosa : G4 P20000 Ab1 umur kehamilan 9-10 minggu
Therapy : - Vitamin B6 3 X 1 tab.
- Fe 1 X 1 tab
Nasehat/saran : periksa rutin sebulan sekali di Bidan/Posyandu/Puskesmas, makan sedikit-sedikit tapi sering, makan yang disukai dan tidak menimbulkan mual, istirahat cukup.
ANC ke 2:Tanggal 21 Nopember 2011 di Posyandu
Usia kehamilan 14-15 minggu
BB: 39,5 kg
Tensi: 100/60 mmHg
TFU: 4 jari atas symphis
DJJ: + (lemah,memakai stetoskop)
Keluhan : tidak ada keluhan
Therapy : Fe 1 X 1 tab, Asam Folat 1 X 1 tab
Nasehat : Makan bergizi seimbang
ANC ke 3:Tanggal 9 Februari 2012
Usia kehamilan 25-26 minggu
BB: 42 kg
Tensi: 115/70 mmHg
TFU: 27 cm
DJJ: + ( 148 )
Keluhan : sakit pinggang, keluar darah pervag cukup banyak mulai kemarin
Therapy : -
Nasehat : Rawat Inap di Puskesmas Maron
Di Puskesmas Maron :
Keadaan ibu dan janin tetap
Therapy: -Infus RL 20 tts/mnt
Saran
: Rujuk ke RSU Waluyo Jati Kraksaan
Keluarga setuju dan ibu dirujuk ke RSU Waluyo Jati Kraksaan dengan menggunakan BAKSOKU oleh Bidan yang piket.
Diagnosa : G4 P20000 Ab1 UK 25-26 minggu dengan APB.VIII.RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
Ibu melahirkan di RSU Waluyo Jati Kraksaan ditolong oleh Bidan dengan proses persalinan normal (Spontan B), nafas megap-megap, dilakukan Langkah awal Resusitasi bayi menangis spontan pindah ke Ruang Perinatologi RR spontan ireguler pasang O2 CPAP pindah ke Ruang Prematur.
Diagnosa : Neonatus Preterm BBLR
Mengetahui :
Pelapor :
Kepala Puskesmas Maron
dr. HADI PURNOMO MMKes
DIAH PURWANING ASTUTI
NIP 19650526 199003 1 008 NIP 19730428 199301 2 001AUDIT KEMATIAN MATERNAL/PERINATAL
DESA : MARON KIDUL
PUSKESMAS : MARON
I.IDENTITAS
Nama ibu: Ny. SENIWATINama suami: Tn. SUKARDI
Umur: 41 thnUmur: 45 thn
Agama: IslamAgama: Islam
Pendidikan: SDPendidikan: SMP
Pekerjaan: Tidak bekerjaPekerjaan: Swasta
Alamat: Ds.Maron Kidul RT 18 RW 05 Dusun Krajan Masjid Kec.Maron
II.RIWAYAT IBU HAMIL
Kawin: 1 kali
Lama kawin: 25 tahun
Paritas: G4 P3003 Ab0
HPHT: 15-10-2011
TP: 22-07-2012
III.RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH/SEDANG DIDERITA
Ibu tidak pernah/sedang menderita penyakit apapun.
IV.RIWAYAT KONTRASEPSI
Ibu pernah ikut KB pil.
V.RIWAYAT PERSALINAN YANG LALU
NOUMUR ANAKJENIS KEL.H / MJENIS PERSAL.PENOLONG
1-LMNormalDUKUN
217 tahunPHNormalDUKUN
310 tahunLHNormalBIDAN
4
HAMIL INI
VI.KELUHAN IBU HAMIL
Trimester I: Tidak ada keluhan
Trimester II: Tidak ada keluhanTrimester III: Sering kencing
VII.RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
ANC ke 1: Tanggal 10-03-2012 di Posyandu
TB: 153 cm
BB: 65,6 kg
LILA: 27,5 cm
Hb: 12,6 gr%
TFU: 2 jari bawah pusat (19 cm)
DJJ: + (140)
Usia kehamilan 20-21 minggu
Tensi: 120/80 mmHg
Skor: 10
Keluhan : tidak ada
Diagnosa : G4 P3003 Ab0 umur kehamilan 20-21 minggu
Therapy : - Imunisasi TD 1
- Fe 1 X 1 tab
Nasehat/saran : periksa rutin sebulan sekali di Bidan/Posyandu/Puskesmas.
ANC ke 2:Tanggal 14-04-2012 di Posyandu
Usia kehamilan 24-25 minggu
BB: 71,5 kg
Tensi: 130/90 mmHg
TFU: setinggi pusat (20 cm) , letkep
DJJ: + (140)
Keluhan : tidak ada keluhan
Therapy : Fe 1 X 1 tab, imunisasi TD 2
Nasehat : Makan bergizi dan istirahat cukup
ANC ke 3:Tanggal 12-05-2012
Usia kehamilan 28-29 minggu
BB: 72 kg
Tensi: 130/90 mmHg
TFU: 25 cm , letkep
DJJ: + ( 144 )
Keluhan : tidak ada
Therapy : Fe 1 X 1 tab.
Nasehat : Senam hamil > relaksasi kaki
ANC ke 4:Tanggal 08-06-2012 di Posyandu
Usia kehamilan 31-32 minggu
BB: 73,4 kg
Tensi: 130/90 mmHg
TFU: pusat-px (27 cm) , letkep
DJJ: + (140)
Keluhan : abces kecil di kemaluan
Therapy : vitamin B complek 3 X 1 , vitamin (bu mamik) 1 x 1
Nasehat : Abcesnya diberi salep setiap habis mandi
ANC ke 5:Tanggal 19-06-2012 di BPS Nuryati Amd.Keb. Maron
Usia kehamilan 33-34 minggu
BB: 72,8 kg
Tensi: 120/80 mmHg
TFU: 31 cm , letkep
DJJ: + (136)
Keluhan : sering kencing
Therapy : Kalk 1 X 1 , Calfera 1 X 1
Nasehat : Kontrol 2 minggu lagi
ANC ke 6:Tanggal 03-07-2012 di BPS Nuryati Amd.Keb. Maron
Usia kehamilan 36-37 minggu
BB: 73 kg
Tensi: 120/70 mmHg
TFU: 31,5 cm , letkep
DJJ: + (140)
Keluhan : tidak ada
Therapy : -
Nasehat : Besuk cek golongan darah, Hb dan albumin di laborat Puskesmas Maron
Hasil Laborat : Tanggal 04-07-2012 di Puskesmas Maron
Golongan Darah AB / Rh +
Hb 13,0 gr/dl
ANC ke 7:Tanggal 24-07-2012 di Polindes Maron Kidul
Usia kehamilan 40 minggu
Tensi: 140/90 mmHg
TFU:31 cm , letkep, punggung kanan
DJJ:+ (132)
His:1 X dalam 10 menit , lama 20 detik
Keluhan : keluar lendir coklat dari kemaluan
Therapy : -
Nasehat : kalau sakit perut tambah sering dan kuat diharapkan ibu segera menghubungi Bidan
ANC ke 8:Tanggal 29-07-2012 di Polindes
Keluhan : sakit perut agak sering mulai kemarin dan keluar lendir encer dari kemaluan.
Usia kehamilan 41 minggu
Tensi:140/90 mmHg
TFU:33 cm , letkep , punggung kanan
DJJ:+ (132)
His:1 X dalam 10 menit , lama 25 detik
Nasehat : ibu dianjurkan ke Puskesmas Maron (PONED)
Skor:14
VIII.RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
Tanggal 29-07-2012 jam 21.00 WIB ibu diantar suami ke Puskesmas Maron (PONED) , oleh Bidan Piket ibu disarankan dirujuk ke RSU Kraksaan karena ibu mempunyai Resiko Sangat Tinggi, ibu dan suami setuju.
Tanggal 29-07-2012 jam 23.00 WIB ibu dirujuk ke RSU Kraksaan dengan ambulan (Pusling), sampai di RSU Kraksaan ibu diperiksa oleh Bidan Ike dan dinyatakan bayinya IUFD (hasil pemeriksaan dopler dan USG)
Tanggal 30-07-2012 jam 09.30 WIB bayi lahir melalui operasi SC dengan kondisi meninggal, jenis kelamin laki-laki dan BB 4000 gram.
Mengetahui :
Pelapor :
Kepala Puskesmas Maron
dr. HADI PURNOMO MMKes
DIAH PURWANING ASTUTI
NIP 19650526 199003 1 008 NIP 19730428 199301 2 001AUDIT KEMATIAN MATERNAL/PERINATAL
DESA : MARON KIDUL
PUSKESMAS : MARON
I.IDENTITAS
Nama ibu: Ny. HopiyaNama suami: Tn. Basir
Umur: 39 thnUmur: 45 thn
Agama: IslamAgama: Islam
Pendidikan: SDPendidikan: SMP
Pekerjaan: Tidak bekerjaPekerjaan: Buruh Bangunan
Alamat: Ds.Maron Kidul RT 12 RW 04 Dusun Krajan Pasar Kec.Maron
II.RIWAYAT IBU HAMIL
Kawin: 1 kali
Lama kawin: 23 tahun
Paritas: G5 P4004 Ab0
HPHT: 07-03-2012
TP: 14 -12-2012
III.RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH/SEDANG DIDERITA
Ibu tidak pernah/sedang menderita penyakit apapun.
IV.RIWAYAT KONTRASEPSI
Ibu pernah ikut KB pil.
V.RIWAYAT PERSALINAN YANG LALU
NOUMUR ANAKJENIS KEL.H / MJENIS PERSAL.PENOLONG
120 tahunLHNormalDUKUN
215 tahunPHNormalDUKUN
311 tahunPHNormalDUKUN
46 tahunLHNormalDUKUN
5Hamil ini
VI.KELUHAN IBU HAMIL
Trimester I: Tidak ada keluhan
Trimester II: Tidak ada keluhan
Trimester III: Tidak ada keluhanVII.RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
ANC ke 1: Tanggal 14-10-2012 di Polindes
TB: 151 cm
BB: 56 kg
LILA: 26 cm
Hb: 11,2 gr%
TFU: 3 jari atas pusat (26 cm)
DJJ: + (132 x/mnt)
Usia kehamilan 28 minggu
Tensi: 140/90 mmHg
Skor: 10
Keluhan : tidak ada
Diagnosa : G5 P4004 Ab0 umur kehamilan 28 minggu
Therapy : - Fe 1x1 (30 tablet)
- Vit Bc 3x1 (10 tablet)
Saran :periksa rutin sebulan sekali di Posyandu/Polindes.
ANC ke 2: Tanggal 10-11-2012 di Puskesmas Maron
BB: 57 kg
TFU: 26 cm
DJJ: (-) negatif
Usia kehamilan : 30-32 minggu
Tensi: 130/90 mm/Hg
Keluhan : keluar air dan darah dari jalan lahir mulai tadi malam
Diagnosa : G5 P4004 Ab0 uk 30-32 minggu T/M dengan Perkiraan IUFD
Saran: ibu disarankan dirujuk ke RSU Kraksaan
Reaksi pasien dan keluarga ( menolak dan pulang
VIII. RIWAYAT PERSALINAN
S: keluarga mengatakan bahwa ibu Hopiya sudah melahirkan sendiri di rumah tetapi ari-arinya belum keluar (perkiraan lahir saat Maghrib).
O:Jam 17.25 WIB ibu datang ke Polindes dengan dibopong dan diletakkan di atas tempat tidur periksa Polindes, terlihat bayi di atas perut ibu dengan kondisi kecil, tidak bernafas, kulit biru kehitaman, kepala besar dan kepala teraba lembek, jenis kelamin laki-laki, tali pusat belum dipotong.
Tensi 90/60 , k/u lemah, konjungtiva pucat, N 80 x/mnt,
S 36,3 (C
A:P5005 dengan bayi meninggal dan Retensio Placenta
P:- Pasang infus RL
- Injeksi Oxitocin 1 amp IM paha kanan
- Potong tali pusat
- Placenta Manual
I:- Memasang infus RL dengan tetesan cepat untuk perbaikan k/u ibu
-Memberikan injeksi Oxitocin 1 amp di paha kanan
-Memotong tali pusat bayi
-Melakukan tindakan Manual Placenta dan ternyata placenta sebagian besar sudah lepas hanya tinggal sedikit yang belum lepas
E:- Setelah dipasang infus dan habis 2 botol RL k/u ibu mulai membaik
- UC baik, perdarahan 200 cc, Tensi 90/60, N 80 x/mnt, S 37 (C, TFU 2 jari di bawah pusat, kandung kencing kosong
- Bayi meninggal, jenis kelamin laki-laki, BBL 1000 gr, PB 42 cm, kelainan + ( Suspect Hidrocephalus)
- Placenta lahir lengkap
Mengetahui :
Pelapor :
Kepala Puskesmas Maron
dr. HADI PURNOMO MMKes
DIAH PURWANING ASTUTI
NIP 19650526 199003 1 008 NIP 19730428 199301 2 001
KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL
I.IDENTITAS BAYI
7. Nama bayi: By. Norhosen8. Umur bayi: 0 hari/jam9. Alamat:desa Maron Kidul , kec Maron , kab Probolinggo10. Jenis kelamin bayi : a. laki-laki ( ) b. perempuan ( )11. Nomor urut kelahiran anak ini : 512. Umur bayi pada waktu meninggal :a. Lahir mati()b. Umur 0-7 hari()c. Umur 1 mgg 1 bln()d. Umur 1 bln 1 thn()
7.a. Ibu sudah mendapat TT1()
b. Ibu sudah mendapat TT2()
c. Ibu sudah mendapat TT3()
II.RIWAYAT PENYAKIT5. Berat lahir : a. 1000 gram b. tidak ditimbang ( )
6. Umur kehamilan ibu saat melahirkan bayi ini : 30-32 mgg
7. Keadaan bayi pada waktu lahir kurus, lebih kecil dari normal : ya ( ) tidak ( )
8. Sebelum meninggal, bayi pernah ditolong :
a. Tidak()
b. Dukun bayi()
c. Bidan/perawat()
d. Dokter swasta()
e. Pustu/Polindes()
f. Puskesmas()
g. RSUD()
h. Lain-lain, sebutkan .
5.Apakah ada tanda-tanda sebagai berikut :
y. Panasada()tidak()
z. Sesak nafasada()tidak()
aa. Kebiruanada()tidak()
ab. Kejang-kejang
ada()tidak()
ac. Mulut mecucuada()tidak()
ad. Tak dpt mengisapada()tidak()
ae. Luka/memar/bengkakada()tidak()
af. Cacad bawaanada()tidak()
Bila ada : sebutkan ..
III.Tanggal menerima laporan kematian : 10-11-2012
Tanggal pelaksanaan otopsi verbal : 10-11-2012IV.KESIMPULAN
Sebab kematian perinatal : IUFD dengan kelainan kongenital ( Suspect Hidrocephalus)
Mengetahui : Tanggal, ..
Kepala Puskesmas Maron Bidan/Perawat Pencatat
dr. Hadi Purnomo DIAH PURWANING ASTUTI NIP 19650526 199003 1 008 NIP 19730428 199301 2 001 AUDIT KEMATIAN MATERNAL/PERINATAL
DESA : MARON KIDUL
PUSKESMAS : MARON
I.IDENTITAS
Nama ibu: Ny. Ryan ApriliaNama suami: Tn. Safiudin
Umur: 23 thnUmur: 26 thn
Agama: IslamAgama: Islam
Pendidikan: D1Pendidikan: SMA
Pekerjaan: Tidak bekerjaPekerjaan: PT Pos
Alamat: Ds.Maron Kidul RT 15 RW 05 Dusun Krajan Kec.Maron
II.RIWAYAT IBU HAMIL
Kawin: 3 kali
Lama kawin: 1,5 tahun
Paritas: G2 P1001 Ab0
HPHT: 11 - 03 - 2012
TP: 18 - 12 - 2012
III.RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH/SEDANG DIDERITA
Ibu tidak pernah/sedang menderita penyakit apapun.
IV.RIWAYAT KONTRASEPSI
Ibu pernah ikut KB suntik bulanan
V.RIWAYAT PERSALINAN YANG LALU
NOUMUR ANAKJENIS KEL.H / MJENIS PERSAL.PENOLONG
122 bulanLHNormalBidan
2Hamil ini
VI.KELUHAN IBU HAMIL
Trimester I: Nyeri perut atas symphisisTrimester II: Pusing, sering mual dan sakit pinggangTrimester III: Pusing dan sering pegal-pegal
VII.RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
ANC ke 1: Tanggal 14-04-2012 di Polindes
TB: 154,5 cm
BB: 77 kg
LILA: 32 cm
Hb: 10,9 gr%
TFU: Belum teraba
DJJ: Belum terdengar
UK
: 5-6 minggu
Tensi: 135/100 mmHg
Skor: 6
Keluhan : nyeri perut atas symphisis
Diagnosa : G2 P1001 Ab0 umur kehamilan 5-6 minggu
Therapy : - Fe 1x1 (30 tablet)
- Vit Bc 3x1 (10 tablet)
Laborat: Plano tes +
Albumin
Hb 10,9 gr/dl
Golongan darah B/Rh +
Saran :periksa rutin sebulan sekali di Posyandu/Polindes.
ANC ke 2: Tanggal 13-05-2012 di Polindes
BB: 78 kg
TFU: Belum teraba
DJJ: Belum terdengar
UK: 9 minggu
Tensi: 110/70 mm/Hg
Keluhan : sakit pinggang
Diagnosa : G2 P1001 Ab0 uk 9 minggu
Therapy : Fe 1x1 (30 tab) dan asam folat 1x1 (10 tab)
Saran: banyak minum air putih ( 1,5 l/hari ) dan istirahat cukup
ANC ke 3:Tanggal 08-07-2012 di polindes
BB: 78 kg
TFU: 3 jari bawah pusat
DJJ: + (150 x/mnt)
Tensi: 120/80 mmHg
UK: 17 minggu
Keluhan : tidak ada
Therapy : Fe 1x1 (30 tab) dan vitamin B comp 3x1 (15 tab)
Saran: Suntik TT di Posyandu hari Senin tgl 13-8-2012
ANC ke 4:Tanggal 06-09-2012 di Polindes
Keluhan : sakit pinggang
Tensi: 135/80 mmHg
BB: 80 kg
UK: 25-26 minggu
TFU: Setinggi pusat
DJJ: + 148 x/mnt
Therapy : Asam folat 1x1 (10 tab) dan vit b comp 3x1 (15 tab)
Saran: Kurangi makanan berlemak, asin, micin dan banyak minum air putih
ANC ke 5:Tanggal 07-11-2012 di Polindes
Keluhan : sering pegal-pegal
Tensi: 130/90 mmHg
BB: 83 kg
UK: 35 minggu
TFU: 29 cm
DJJ: + (140 x/mnt)
Therapy : Kalk 1x1 (10 tab) dan vit b com 3x1 (15 tab)
Saran: USG tgl 14-11-2012 di Puskesmas Maron
ANC ke 6:Tanggal 9-12-2012 di Puskesmas Maron
Keluhan : tidak ada
Tensi: 135/80 mmHg
BB: 86 kg
UK: 39 minggu
TFU: pusat px
DJJ: + (148 x/mnt)
Odem: -/-
Lab: Hb 11 gr/dl dan Albumin +1
Therapy : Aspilets 1x1 (10 tab) dan Kalk 1x1 (10 tab)
Saran: Banyak sujud dan ukur tensi 1 minggu 2x
Hasil ukur Tensi tanggal 13-12-2012 Tensi 130/90 mmHg
Hasil ukur Tensi tanggal 17-12-2012 Tensi 140/90 mmHg, disarankan USG.
ANC ke 7:Tanggal 25-12-2012 di BPS
Keluhan : keluar lendir darah pervaginam 2 hari
Tensi: 130/90 mmHg
UK: 41 minggu
TFU: pusat-px
DJJ: - (negatif)
Saran: Pro USG
Dx: G2 P1001 Ab0 dengan Postdate UK 41 minggu + Sup IUFD??VIII. RIWAYAT PERSALINAN
Tanggal 26-12-2012 di RB Aminah Kraksaan
S: keluarga mengatakan bahwa ibu Ryan dibawa ke RB Aminah pada sore hari.
O:Hasil Pemeriksaan USG dr.Sugeng P,SpOG
Janin tunggal / U / BPD sulit dievaluasi dengan Spolding Sign + , cortonen (negatif), Placenta di co kiri grade III, Amnion minimal + .
A:G2 P1-1 41-42 minggu T + IUFD + OligohidramnionP:Pro TerminasiE:Tanggal 27-12-2012 jam 01.00 WIB bayi lahir normal, jenis kelamin laki-laki, meninggal, BB 3000 gr, kelainan + (Hidrocephalus)
Mengetahui :
Pelapor :
Kepala Puskesmas Maron
dr. HADI PURNOMO MMKes
DIAH PURWANING ASTUTI
NIP 19650526 199003 1 008 NIP 19730428 199301 2 001KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL
I.IDENTITAS BAYI
1. Nama bayi: By. Ryan2. Umur bayi: 0 hari/jam3. Alamat:desa Maron Kidul , kec Maron , kab Probolinggo4. Jenis kelamin bayi : a. laki-laki ( ) b. perempuan ( )5. Nomor urut kelahiran anak ini : 26. Umur bayi pada waktu meninggal :a. Lahir mati()b. Umur 0-7 hari()c. Umur 1 mgg 1 bln()d. Umur 1 bln 1 thn()
7.a. Ibu sudah mendapat TT1()
b. Ibu sudah mendapat TT2()
c. Ibu sudah mendapat TT3()
II.RIWAYAT PENYAKIT1. Berat lahir : a. 3000 gram b. tidak ditimbang ( )
2. Umur kehamilan ibu saat melahirkan bayi ini : 41-42 mgg
3. Keadaan bayi pada waktu lahir kurus, lebih kecil dari normal : ya ( ) tidak ( )
4. Sebelum meninggal, bayi pernah ditolong :
a. Tidak()
b. Dukun bayi()
c. Bidan/perawat()
d. Dokter swasta()
e. Pustu/Polindes()
f. Puskesmas()
g. RSUD()
h. Lain-lain, sebutkan .
5.Apakah ada tanda-tanda sebagai berikut :
a. Panasada()tidak()
b. Sesak nafasada()tidak()
c. Kebiruanada()tidak()
d. Kejang-kejang
ada()tidak()
e. Mulut mecucuada()tidak()
f. Tak dpt mengisapada()tidak()
g. Luka/memar/bengkakada()tidak()
h. Cacad bawaanada()tidak()
Bila ada : sebutkan HidrocephalIII.Tanggal menerima laporan kematian : 27-12-2012
Tanggal pelaksanaan otopsi verbal : 29-12-2012IV.KESIMPULAN
Sebab kematian perinatal : IUFD dengan kelainan kongenital ( Hidrocephalus) + Postdate
Mengetahui : Tanggal, 29-12-2012
Kepala Puskesmas Maron Bidan/Perawat Pencatat
dr. Hadi Purnomo Diah Purwaning Astuti NIP 19650526 199003 1 008 NIP 19730428 199301 2 001 KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL
I.IDENTITAS BAYI
7. Nama bayi: By. Nurlaily8. Umur bayi: 0 hari/jam 9. Alamat:desa Maron Kidul , kec Maron , kab Probolinggo10. Jenis kelamin bayi : a. laki-laki ( ) b. perempuan ( )11. Nomor urut kelahiran anak ini : 212. Umur bayi pada waktu meninggal :a. Lahir mati()b. Umur 0-7 hari()c. Umur 1 mgg 1 bln()d. Umur 1 bln 1 thn()
7.a. Ibu sudah mendapat TT1()
b. Ibu sudah mendapat TT2()
c. Ibu sudah mendapat TT3()
II.RIWAYAT PENYAKIT5. Berat lahir : a. 1600 gram b. tidak ditimbang ( )
6. Umur kehamilan ibu saat melahirkan bayi ini : 27-28 mgg
7. Keadaan bayi pada waktu lahir kurus, lebih kecil dari normal : ya ( ) tidak ( )
8. Sebelum meninggal, bayi pernah ditolong :
a. Tidak()
b. Dukun bayi()
c. Bidan/perawat()
d. Dokter swasta()
e. Pustu/Polindes()
f. Puskesmas()
g. RSUD()
h. Lain-lain, sebutkan .
5.Apakah ada tanda-tanda sebagai berikut :
i. Panasada()tidak()
j. Sesak nafasada()tidak()
k. Kebiruanada()tidak()
l. Kejang-kejang
ada()tidak()
m. Mulut mecucuada()tidak()
n. Tak dpt mengisapada()tidak()
o. Luka/memar/bengkakada()tidak()
p. Cacad bawaanada()tidak()
Bila ada : sebutkan ...................................................III.Tanggal menerima laporan kematian : 05-02-2013
Tanggal pelaksanaan otopsi verbal : 08-02-2013IV.KESIMPULAN
Sebab kematian perinatal : IUFD
Mengetahui : Tanggal, 08-02-2013
Kepala Puskesmas Maron Bidan/Perawat Pencatat
dr. Hadi Purnomo Diah Purwaning Astuti NIP 19650526 199003 1 008 NIP 19730428 199301 2 001 AUDIT KEMATIAN MATERNAL/PERINATAL
DESA : MARON KIDUL
PUSKESMAS : MARON
I.IDENTITAS
Nama ibu: Ny. Rya KumalaNama suami: Tn. Agus Efendi
Umur: 19 thnUmur: 23 thn
Agama: IslamAgama: Islam
Pendidikan: SMPPendidikan: SD
Pekerjaan: Tidak bekerjaPekerjaan: Wiraswasta
Alamat: Ds.Maron Kidul RT 19 RW 06 Dusun Krajan Kec.Maron
II.RIWAYAT IBU HAMIL
Kawin: 1 kali
Lama kawin: 3 tahun
Paritas: G2 P1001 Ab0
HPHT: 27-07-2012
TP: 04-05-2013III.RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH/SEDANG DIDERITA
Ibu tidak pernah/sedang menderita penyakit apapun.
IV.RIWAYAT KONTRASEPSI
Ibu tidak pernah ikut KBV.RIWAYAT PERSALINAN YANG LALU
NOUMUR ANAKJENIS KEL.H / MJENIS PERSAL.PENOLONG
12,5 tahunLHNormalBidan
2Hamil ini
VI.KELUHAN IBU HAMIL
Trimester I: Tidak ada keluhanTrimester II: Mual dan muntahTrimester III: Tidak merasakan gerakan janin selama 2 hariVII.RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
ANC ke 1: Tanggal 19-11-2012 di Polindes
TB: 154 cm
BB: 55 kg
LILA: 23,5 cm
Hb: 12 gr%
TFU: symphisis pusat
DJJ: + (132 x/mnt)
UK
: 16-17 minggu
Tensi: 110/70 mmHg
Skor: 2
Keluhan : tidak ada
Diagnosa : G2 P1001 Ab0 umur kehamilan 16-17 minggu
Therapy : - Fe 1x1 (30 tablet)
- Vit Bc 3x1 (10 tablet)
Saran :periksa rutin sebulan sekali di Posyandu/Polindes
Laborat: Hb 12 gr% , Golda O/Rh +
ANC ke 2: Tanggal 12-12-2012 di Posyandu
BB: 55 kg
TFU: Setinggi pusat
DJJ: + (130 x/mnt)
UK: 20 minggu
Tensi: 110/60 mm/Hg
Keluhan : mual
Diagnosa : G2 P1001 Ab0 uk 20 minggu
Therapy : Fe 1x1 (30 tab) , asam folat 1x1 (10 tab) , TT 3
Saran: makan sedikit-sedikit tapi sering dan istirahat cukup
ANC ke 3:Tanggal 08-01-2013 di Posyandu
BB: 56 kg
TFU: 17 cm (2 jari atas pusat)
DJJ: + (136 x/mnt)
Tensi: 100/60 mmHg
UK: 24 minggu
Keluhan : mual
Therapy : Fe 1x1 (30 tab) dan vitamin B6 3x1 (15 tab)
Saran: minum susu dan makan yang bergizi
ANC ke 4:Tanggal 04-02-2013 di Polindes
Keluhan : tidak merasakan gerakan bayi selama 2 hari
Tensi: 110/70 mmHg
BB: 57 kg
UK: 27-28 minggu
TFU: 3 jari atas pusat
DJJ: - (negatif)
Therapy : -
Saran: USG
Hasil USG dari dr. Sugeng P, SpOG tanggal 04-02-2013
Dx : G2 P1-1 uk 27-28 mgg T letkep + IUFD
Rx : Induksi Oxytocin dripVIII. RIWAYAT PERSALINAN
Tanggal 05-02-2013 di Polindes jam 07.00 WIBIbu dan keluarga datang ke Polindes dengan membawa buku KIA dengan keluhan bayinya sudah meninggal dalam kandungan sesuai hasil USG dr.Sugeng P,SpOG dan minta rujukan untuk ke RSU Waluyo Jati Kraksaan.Saran : disarankan minta rujukan ke Puskesmas Maron dan keluarga sepakat berangkat sendiri ke RSU Waluyo Jati Kraksaan, petugas memberitahu alur pelayanan di RSU Waluyo Jati Kraksaan kalau pagi hari melalui loket dan Poli Kebidanan.Di RSU Waluyo Jati Kraksaan sesuai prosedur mendaftar lewat loket dan menuju Poli Kebidanan kemudian diantar ke Ruang Bersalin dan dilakukan induksi oxytocin drip di Ruang Bersalin.
Bayi lahir pada tanggal 05-02-2013 jam 21.45 dengan jenis kelamin perempuan, BB 1600 gram dan dalam kondisi meninggal. Mengetahui :
Pelapor :
Kepala Puskesmas Maron
dr. HADI PURNOMO MMKes
DIAH PURWANING ASTUTI
NIP 19650526 199003 1 008 NIP 19730428 199301 2 001KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL
I.IDENTITAS BAYI
1. Nama bayi: By. Nur Rahmawati2. Umur bayi: 4 hari 3. Alamat:desa Maron Kidul , kec Maron , kab Probolinggo4. Jenis kelamin bayi : a. laki-laki ( ) b. perempuan ( )5. Nomor urut kelahiran anak ini : 26. Umur bayi pada waktu meninggal :a. Lahir mati()b. Umur 0-7 hari( )c. Umur 1 mgg 1 bln()d. Umur 1 bln 1 thn()
7.a. Ibu sudah mendapat TT1()
b. Ibu sudah mendapat TT2()
c. Ibu sudah mendapat TT3( )
II.RIWAYAT PENYAKIT1. Berat lahir : a. 2300 gram b. tidak ditimbang ( )
2. Umur kehamilan ibu saat melahirkan bayi ini : 34 minggu3. Keadaan bayi pada waktu lahir kurus, lebih kecil dari normal : ya ( ) tidak ( )
4. Sebelum meninggal, bayi pernah ditolong :
a. Tidak()
b. Dukun bayi()
c. Bidan/perawat( )
d. Dokter swasta()
e. Pustu/Polindes()
f. Puskesmas()
g. RSUD( )
h. Lain-lain, sebutkan .
5.Apakah ada tanda-tanda sebagai berikut :
a. Panasada()tidak( )
b. Sesak nafasada( )tidak()
c. Kebiruanada()tidak( )
d. Kejang-kejang
ada()tidak( )
e. Mulut mecucuada()tidak( )
f. Tak dpt mengisapada()tidak( )
g. Luka/memar/bengkakada( )tidak()
h. Cacad bawaanada()tidak( )
Bila ada : sebutkan ...................................................III.Tanggal menerima laporan kematian : 28-03-2013
Tanggal pelaksanaan otopsi verbal : 30-03-2013IV.KESIMPULAN
Sebab kematian perinatal/Diagnosa akhir : Neonatus Prematur RI + BBLR
Mengetahui : Tanggal, 30-03-2013
Kepala Puskesmas Maron Bidan Pencatat
dr. Hadi Purnomo M.MKes Diah Purwaning Astuti NIP 19650526 199003 1 008 NIP 19730428 199301 2 001 AUDIT KEMATIAN MATERNAL/PERINATAL
DESA : MARON KIDUL
PUSKESMAS : MARON
I.IDENTITAS
Nama ibu: Ny. Yayuk Dwi S.Nama suami: Tn. Rahmat Yahya
Umur: 26 thnUmur: 28 thn
Agama: IslamAgama: Islam
Pendidikan: PTPendidikan: PT
Pekerjaan: GuruPekerjaan: Guru
Alamat: Ds.Maron Kidul RT 16 RW 05 Dusun Krajan Kec.Maron
II.RIWAYAT IBU HAMIL
Kawin: 1 kali
Lama kawin: 3,5 tahun
Paritas: G2 P0100 Ab0
HPHT: 27-07-2012
TP: 04-05-2013III.RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH/SEDANG DIDERITA
Ibu tidak pernah/sedang menderita penyakit apapun.
IV.RIWAYAT KONTRASEPSI
Ibu tidak pernah ikut KBV.RIWAYAT PERSALINAN YANG LALU
NOUMUR ANAKJENIS KEL.H / MJENIS PERSAL.PENOLONG
1-LMNormalBidan
2Hamil ini
VI.KELUHAN IBU HAMIL
Trimester I: Mual dan pusingTrimester II: Perut kiri sakit dan batukTrimester III: Tidak ada keluhanVII.RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
ANC ke 1: Tanggal 23-09-2012 di Polindes
TB: 146 cm
BB: 45 kg
LILA: 24 cm
Hb: 12,2 gr%
TFU: Belum teraba
DJJ: Belum terdengar
UK
: 8 minggu
Tensi: 110/70 mmHg
Skor: 2
Keluhan : Mual
Diagnosa : G2 P0100 Ab0 umur kehamilan 8 minggu
Therapy : - Fe 1x1 (30 tablet)
- Vit B6 3x1 (10 tablet)
Saran :periksa rutin sebulan sekali di Posyandu/Polindes
Laborat: Hb 12,2 gr% , Golda B/Rh + , Plano test +
ANC ke 2: Tanggal 03-10-2012 di Posyandu
BB: 45,2 kg
TFU: Belum teraba
DJJ: Belum terdengar
UK: 9-10 minggu
Tensi: 80/60 mm/Hg
Keluhan : Pusing
Diagnosa : G2 P0100 Ab0 uk 9-10 minggu
Therapy : Fe 1x1 (30 tab) , asam folat 1x1 (10 tab) , Vit Bc 3x1
Saran: makan bergizi
Hasil USG dr.Donny R. Sp.OG pada tanggal 28-11-2012
Janin Tunggal , BJA +
UK 12 W 2 D
ANC ke 3:Tanggal 05-12-2012 di Posyandu
BB: 45,4 kg
TFU: symphisis - pusat
DJJ: Belum terdengar , Ball +
Tensi: 100/70 mmHg
UK: 16 minggu
Keluhan : tidak ada
Therapy : Fe 1x1 (30 tab) dan vitamin Bc 3x1 (15 tab)
Saran: istirahat cukup
ANC ke 4:Tanggal 02-01-2013 di Polindes
Keluhan : Perut kiri sakit
Tensi: 110/70 mmHg
BB: 48 kg
UK: 20 minggu
TFU: 2 jari bawah pusat
DJJ: + (132)
Therapy : Asam folat 1x1 , Vit B6 3x1
Saran: Tidur miring ke kiri dan makan teratur
ANC ke 5:Tanggal 06-02-2013 di Polindes
Keluhan : Batuk 3 hari
Tensi: 100/65
BB: 51 kg
UK: 24 minggu
TFU: 29 cm , letkep
DJJ: + (146)
Therapy : Amox 3x1 , OBH 3x1 sendok makan
Saran: Banyak minum air putih, kurangi manis dan gorengan
Hasil USG dr.Donny R. Sp.OG tanggal 13-02-2013
Letkep , UK 28-29 minggu , TP 4-5-2013 , TBJ 1100 gr , kelainan kongenital - , jenis kelamin
A : G2 P0100 Ab0 28-30 minggu T/H BOH
P : Rob 1x1
ANC ke 6:Tanggal 09-03-2013 di Posyandu
Keluhan : tidak ada
Tensi: 100/60 mmHg
BB: 53 kg
UK: 28 minggu
TFU: 31 cm , letsu
DJJ: + (150)
Therapy : TT 3 dan Kalk 1x1
Saran: Posisi Knech chesh, USG ulang, JampersalVIII. RIWAYAT PERSALINAN
S:Tanggal 24-03-2013 jam 06.20 WIB di Polindes
Ibu datang diantar orangtua dan suami ke Polindes Maron Kidul dengan keluhan hamil 8 bulan dan sakit perut mulai jam 01.00 WIB dan tadi Subuh keluar lendir coklat dari kemaluan.
O:Tensi 120/90 mmHg , TFU 31 cm , Letsu , DJJ + (144) , VT 10 cm (lengkap) , ket + menonjol, teraba kaki H2 ,
eff 100 %
A:G2 P0100 Ab0 UK 34 minggu T/H Letak kaki dengan Inpartu kala 2
P:- Motivasi untuk dirujuk ke Puskesmas PONED/RSU Waluyo Jati
- Posisikan ibu miring ke kiri
- Pasang infus RL maintenance
I:- Memberi motivasi keluarga untuk segera dirujuk ke Puskesmas PONED/RSU Waluyo Jati Kraksaan karena bayi letak kaki dan keluarga setuju
- Menghubungi sopir Ambulance Desa
- Menganjurkan pada ibu untuk tidur miring ke kiri
E:Tanggal 24-03-2013 jam 06.30 WIB
Ketuban pecah spontan , warna jernih dan tampak 2 kaki bayi keluar pervaginam, Bidan segera melakukan pertolongan persalinan karena ibu terus-terusan mengejan, bayi lahir dengan spontan Brach jam 06.40 WIB, jenis kelamin perempuan, AS 5 7, dilakukan Manajemen Asfixia Awal (HAIKAP) dan O2 masker 5 ltr/mnt bayi menangis spontan, bayi tetap diletakkan dalam keadaan terbungkus jarik (dibedong) di meja resusitasi karena masih dipasang O2 dan diterangi lampu 60 watt dengan jarak 50 cm. Jam 07.00 WIB kondisi bayi menurun ditandai dengan gerak tidak aktif, bibir pucat, kaki bayi biru (ternyata kaki kiri biru lebam +), akral dingin, nafas sesak ditandai retraksi dada +, maka Bidan bersiap merujuk bayi ke RSU Waluyo Jati Kraksaan. Jam 07.30 bayi dirujuk ke RSU Waluyo Jati Kraksaan dengan Ambulance Puskesmas, PMK dan O2.
Diagnosa saat merujuk: BAYI PREMATUR BBLR dengan ASFIXIA + HYPOTHERMIA
Mengetahui :
Pelapor :
Kepala Puskesmas Maron
dr. HADI PURNOMO MMKes
DIAH PURWANING ASTUTI
NIP 19650526 199003 1 008 NIP 19730428 199301 2 001KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL
I.IDENTITAS BAYI
1. Nama bayi: By. Nur Aisa2. Umur bayi: 2 hari 3. Alamat: Desa Maron Kidul , Kec. Maron , Kab. Probolinggo4. Jenis kelamin bayi : a. laki-laki ( ) b. perempuan ( )5. Nomor urut kelahiran anak ini : 26. Umur bayi pada waktu meninggal :
a.Lahir mati
()b. Umur 0-7 hari
( )c. Umur 1 mgg 1 bln()d. Umur 1 bln 1 thn()7.a. Ibu sudah mendapat TT1()
b. Ibu sudah mendapat TT2()
c. Ibu sudah mendapat TT3( )
II.RIWAYAT PENYAKIT1. Berat lahir : a. 2700 gram b. tidak ditimbang ( )
2.Umur kehamilan ibu saat melahirkan bayi ini : 40 minggu3.Keadaan bayi pada waktu lahir kurus, lebih kecil dari normal : ya ( ) tidak ( )
4.Sebelum meninggal, bayi pernah ditolong :
a. Tidak()
b. Dukun bayi()
c. Bidan/perawat( )
d. Dokter swasta()
e. Pustu/Polindes()
f. Puskesmas()
g. RSUD( )
h. Lain-lain, sebutkan .
5.Apakah ada tanda-tanda sebagai berikut :
a. Panasada()tidak( )
b. Sesak nafasada( )tidak()
c. Kebiruanada( )tidak( )
d. Kejang-kejang
ada()tidak( )
e. Mulut mecucuada()tidak( )
f. Tak dpt mengisapada()tidak( )
g. Luka/memar/bengkakada( )tidak( )
h. Cacad bawaanada()tidak( )
Bila ada : sebutkan ...................................................III.Tanggal menerima laporan kematian : 15-05-2013
Tanggal pelaksanaan otopsi verbal : 21-05-2013
IV.KESIMPULAN
Sebab kematian perinatal/Diagnosa akhir : Asfixia Berat
Mengetahui : Tanggal, 21-05-2013
Kepala Puskesmas Maron Bidan Pencatat
dr. Hadi Purnomo M.MKes Diah Purwaning Astuti
NIP 19650526 199003 1 008 NIP 19730428 199301 2 001 AUDIT KEMATIAN MATERNAL/PERINATAL
DESA : MARON KIDUL
PUSKESMAS : MARON
I.IDENTITAS
Nama ibu: Ny. Ani AprianiNama suami: Tn. Yuliono
Umur: 30 thnUmur: 31 thn
Agama: IslamAgama: Islam
Pendidikan: PTPendidikan: SMA
Pekerjaan: GuruPekerjaan: Swasta
Alamat: Ds.Maron Kidul RT 06 RW 02 Dusun Brukan Kec.Maron
II.RIWAYAT IBU HAMIL
Kawin: 1 kali
Lama kawin: 6 tahun
Paritas: G2 P1001 Ab000
HPHT: 01-08-2012
TP: 08-05-2013III.RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH/SEDANG DIDERITA
Ibu tidak pernah/sedang menderita penyakit apapun.
IV.RIWAYAT KONTRASEPSI
Ibu pernah ikut KB suntik 1 bulananV.RIWAYAT PERSALINAN YANG LALU
NOUMUR ANAKJENIS KEL.H / MJENIS PERSAL.PENOLONG
14,5 tahunLHSCSp.OG
2Hamil ini
VI.KELUHAN IBU HAMIL
Trimester I: Mual dan pusingTrimester II: Tidak adaTrimester III: Tidak ada VII.RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
ANC ke 1: Tanggal 30-09-2012 di Polindes
TB:144 cm
BB: 44 kg
LILA: 24 cm
Hb: 12,2 gr%
TFU: Belum teraba
DJJ: Belum terdengar
UK
: 8 minggu
Tensi: 90/60 mmHg Nadi : 88x/mnt
Skor: 14
Keluhan : Mual dan pusing
Diagnosa : G2 P1001 Ab000 umur kehamilan 8 minggu dengan Kehamilan Resiko Tinggi (Bekas SC)
Therapy : - Fe 1x1 (30 tablet)
- Vit B6 3x1 (10 tablet)
- Asam Folat 1x1 (10 tablet)
Saran :periksa rutin sebulan sekali di Posyandu/Polindes
Laborat: Hb 12,2 gr% , Golda O/Rh + , Plano test +
ANC ke 2: Tanggal 05-12-2013 di Posyandu
BB: 45 kg
Tensi: 110/60 mmHg Nadi : 80x/mnt
Palpasi: TFU symphisis pusat (8cm) , teraba Ball + , DJJ belum jelas
UK: 16-17 minggu
Keluhan : Tidak ada
Diagnosa : G2 P1001 Ab000 UK 16-17 minggu
Therapy : Fe 1x1 (30 tab) , Vit Bc 3x1 , TT3
Saran: Makan bergizi
ANC ke 3:Tanggal 07-02-2013 di Posyandu
BB: 45 kg
Tensi: 110/80 mmHg Nadi : 80x/mnt
Palpasi: TFU 2 jari di atas pusat (22 cm) , pu-ki , Letkep , DJJ + (140)
UK: 27-28 minggu
Keluhan : tidak ada
Therapy : Fe 1x1 (30 tab)
Saran: Periksa rutin tiap bulan dan makan bergizi
ANC ke 4:Tanggal 04-04-2013 di Posyandu
Keluhan : tidak ada
Tensi: 110/70 mmHg Nadi : 76x/mnt
BB: 50 kg
Palpasi: TFU pusat px (25 cm) , pu-ki , Letkep , DJJ + (136)
UK: 35-36 minggu
Therapy : Kalk 1x1 , Vit Bc 3x1
Saran: Jampersal
ANC ke 5: Tanggal 10-05-2013 di Posyandu
Keluhan : tidak ada
Tensi: 110/70 mmHg Nadi : 80x/mnt
BB: 54 kg
Palpasi: TFU 3 jari di bawah px (31 cm) , pu-ki , Letkep (belum masuk PAP) , DJJ + (140)
UK: 40 minggu
Saran: USG
VIII. RIWAYAT PERSALINAN
S:Tanggal 12-05-2013 jam 06.15 WIB di Polindes
Ibu datang diantar suami ke Polindes Maron Kidul dengan keluhan hamil 9 bulan dan sakit perut bawah mulai jam 02.00 WIB dan sering kencing.
O:Tensi 140/90 mmHg , Nadi 84x/mnt , TFU 31 cm , Letkep (kepala belum masuk PAP) , pu-ki , DJJ + (136) , VT 2 cm (sempit) , ket + nempel , kepala H1 masih tinggi ,
eff 25 %
A:G2 P1001 Ab000 UK 40-41 minggu A/T/H dengan Inpartu kala 1 fase laten + Penapisan Bekas SC
P:- Motivasi untuk dirujuk ke Puskesmas PONED/RSU Waluyo Jati
I:- Memberi motivasi keluarga untuk segera dirujuk ke Puskesmas PONED/RSU Waluyo Jati Kraksaan karena ada bekas operasi SC dan keluarga setuju
- Menghubungi Bidan Jaga di Puskesmas PONED
E:Tanggal 12-05-2013 jam 07.00 WIB
Ibu datang di Puskesmas PONED Maron dengan diantar suami dan orangtua, diterima oleh Bidan Jaga Puskesmas PONED Maron, dilakukan pemeriksaan oleh Bidan dengan hasil Tensi 130/80 mmHg , TFU 31 cm, Letkep (kepala 5/5) , pu-ki , DJJ + (140) , VT 2 cm (sempit) , ket + , kepala H1 masih tinggi , eff 25 % , dilakukan pemasangan infus RL dan persiapan dirujuk ke RSU Kraksaan.
Tanggal 12-05-2013 jam 10.00 WIB dengan memakai Ambulance didampingi oleh Bidan , ibu dirujuk ke RSU Kraksaan.Diagnosa saat merujuk: G2 P1001 Ab000 A/T/H dengan Inpartu Kala 1 Fase Laten + Riwayat SCTanggal 12-05-2013 jam 11.00 WIB ibu sampai di UGD RSU Waluyo Jati Kraksaan dan selanjutnya dalam perawatan pihak RSU Waluyo Jati Kraksaan.Tanggal 13-05-2013 jam 22.00 WIB dilakukan operasi SC oleh dr.Donny R.SpOG , bayi lahir dengan jenis kelamin , AS 1-3-5 , ketuban mekoneal , dilakukan Manajemen Asfixia , BB 2700 gram , PB 47 cm , LK 32 cm , lalu dipasang O2 , infus dan sonde ( Residu hijau keruh .
Selanjutnya bayi dalam perawatan pihak Ruang Perinatologi RSU Waluyo Jati Kraksaan di Ruang NICU.Tanggal 15-05-2013 jam 04.30 WIB bayi meninggal di Ruang Perinatologi RSU Waluyo Jati Kraksaan.Penyebab kematian bayi : Asfixia Berat Mengetahui :
Pelapor :
Kepala Puskesmas Maron
dr. HADI PURNOMO MMKes
DIAH PURWANING ASTUTI
NIP 19650526 199003 1 008 NIP 19730428 199301 2 001KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL
I.IDENTITAS BAYI
1. Nama bayi: By. Nur Muhammad2. Umur bayi: 2 hari 3. Alamat (KTP ibu) : Dsn. Tampengan RT 10 Ds. Klenang Kidul Kec. Banyuanyar4. Jenis kelamin bayi : a. laki-laki ( ) b. perempuan ( )5. Nomor urut kelahiran anak ini : 16. Umur bayi pada waktu meninggal :a. Lahir mati()b. Umur 0-7 hari( )c. Umur 1 mgg 1 bln() d. Umur 1 bln 1 thn()
7.a. Ibu sudah mendapat TT1()
b. Ibu sudah mendapat TT2( )
c. Ibu sudah mendapat TT3( )
II.RIWAYAT PENYAKIT1. Berat lahir : a. 3050 gram b. tidak ditimbang ( )
2. Umur kehamilan ibu saat melahirkan bayi ini : 40 minggu3. Keadaan bayi pada waktu lahir kurus, lebih kecil dari normal : ya ( ) tidak ( )
4. Sebelum meninggal, bayi pernah ditolong :
a. Tidak()
b. Dukun bayi()
c. Bidan/perawat( )
d. Dokter swasta()
e. Pustu/Polindes()
f. Puskesmas()
g. RSUD( )
h. Lain-lain, sebutkan .
5.Apakah ada tanda-tanda sebagai berikut :
a. Panasada()tidak( )
b. Sesak nafasada( )tidak()
c. Kebiruanada( )tidak( )
d. Kejang-kejang
ada()tidak( )
e. Mulut mecucuada()tidak( )
f. Tak dpt mengisapada()tidak( )
g. Luka/memar/bengkakada( )tidak( )
h. Cacad bawaanada()tidak( )
Bila ada : sebutkan ...................................................III.Tanggal menerima laporan kematian : 26-05-2013
Tanggal pelaksanaan otopsi verbal : 29-05-2013
IV.KESIMPULAN
Sebab kematian perinatal/Diagnosa akhir : Asfixia Berat
Mengetahui : Tanggal, 31-05-2013
Kepala Puskesmas Maron Bidan Pencatat
dr. Hadi Purnomo M.MKes Diah Purwaning Astuti
NIP 19650526 199003 1 008 NIP 19730428 199301 2 001 AUDIT KEMATIAN MATERNAL/PERINATAL
DESA : MARON KIDUL
PUSKESMAS : MARON
I.IDENTITAS
Nama ibu: Ny. HartatikNama suami: Tn. Abdul Holik
Umur: 22 thnUmur: 27 thn
Agama: IslamAgama: Islam
Pendidikan: SDPendidikan: SMA
Pekerjaan: IRTPekerjaan: Kuli Bangunan
Alamat Ibu: Dsn.Tampengan RT 10 Alamat Suami: Desa Maron Kidul
Ds. Klenang Kidul RT 01 RW 01
Kec. Banyuanyar Kec. MaronII.RIWAYAT IBU HAMIL
Kawin: 1 kali
Lama kawin: 1 tahun
Paritas: G1 P0000 Ab000
HPHT: 20-07-2012 (sesuai pengakuan ibu)
TP: 27-04-2013
TP USG dr.Donny R, Sp.OG : 25-05-2013III.RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH/SEDANG DIDERITA
Ibu tidak pernah/sedang menderita penyakit apapun.
IV.RIWAYAT KONTRASEPSI
Ibu tidak pernah ikut KBV.RIWAYAT PERSALINAN YANG LALU
NOUMUR ANAKJENIS KEL.H / MJENIS PERSAL.PENOLONG
1Hamil ini
2
VI.KELUHAN IBU HAMIL
Trimester I: Tidak periksaTrimester II: Diare dan muntahTrimester III: Sakit perutVII.RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
ANC ke 1: Tanggal 10-12-2012 di BPS Klenang Kidul
TB:152 cm
BB: 40 kg
LILA: 21 cm
Hb: - gr%
TFU: 10 cm
DJJ: Belum terdengar, ball +
UK
: 20 minggu
Tensi: 110/60 mmHg
Skor: 2
Keluhan : diare dan muntah
Diagnosa : G1 P0000 Ab000 umur kehamilan 20 minggu
Therapy : - Fe 1x1 (30 tablet)
- Vit B6 3x1 (10 tablet)
- Kotri 2x1 (10 tablet)
Saran :Makan dan minum yang banyak
ANC ke 2: Tanggal 18-12-2012 di BPS Klenang Kidul
BB: 40 kg
TFU: 10 cm
DJJ: - (ball +)
UK: 21 minggu
Tensi: 120/70 mm/Hg
Keluhan : diare tapi jarang
Therapy : TT2
Saran: Obat dihabiskan dan banyak makan
ANC ke 3:Tanggal 20-12-2012 di BPS Klenang Kidul
BB: 40 kg
TFU: 10 cm
DJJ: - (ball +)
Tensi: 120/70 mmHg
UK: 21 minggu
Keluhan : perut kenceng sedikit-sedikit tapi sakit
Therapy : Vit C 3x1, Amoxicillin 3x1, Pamol 3x1
Saran: Makan sayur, jaga kebersihan kelamin
ANC ke 4:Tanggal 05-02-2013 di Posyandu Maron Kidul
Keluhan : keluar darah sedikit-sedikit pervag 2 hari
Tensi: 110/70 mmHg Nadi : 76x/mnt
BB: 45 kg
Palpasi : TFU 2 jari diatas pusat (18 cm) , pu-ki , Letkep , DJJ + (140)
UK: 28 minggu
Therapy : Asam Folat 1x1, Vit Bc 3x1
Saran: USG
Hasil USG dr.Donni R,Sp.OG tanggal 06-02-2013 :
UK 24-25 minggu
BJA + pro Hp
TP 25-05-2013
JK
Dx : G1 P0 24-25 minggu T/H PII
P : Rob 1x1
ANC ke 5 :Tanggal 07-05-2013 di Posyandu Maron Kidul
Keluhan : kenceng-kenceng sebentar
Tensi: 110/70 mmHg Nadi : 76x/mnt
BB: 48,8 kg
Palpasi: TFU 31 cm , pu-ki , Letkep , DJJ + (134)
UK: 36-37 minggu
Therapy : Vit Bc 3x1, Kalk 1x1
Saran: sering sujud dan mengepel, kontrol 1 minggu lagi
ANC ke 6:Tanggal 19-05-2013 di Polindes Maron Kidul
Keluhan : tidak ada
Tensi: 100/70 mmHg Nadi : 76x/mnt
BB: 48 kg
Palpasi: TFU 31 cm , pu-ki , Letkep (kepala sudah masuk PAP 4/5) , DJJ + (130)
UK: 39 minggu
Therapy : Vit Bc 3x1 , Kalk 1x1
Saran: USG lagi kalau s/d tanggal 25-05-2013 belum lahir
VIII. RIWAYAT PERSALINAN
S:Tanggal 24-05-2013 jam 06.00 WIB di Polindes
Ibu datang diantar suami ke Polindes Maron Kidul dengan keluhan hamil 10 bulan dan sakit perut mulai kemarin jam 16.00 WIB.
O:Tensi 110/70 mmHg , TFU 31 cm , pu-ki , Letkep (kepala sudah masuk PAP 3/5) , DJJ + (130) , VT 2 cm, ket + , kepala H1 , eff 25 %
A:G1 P0000 Ab000 UK 40 minggu A/T/H dengan Inpartu kala 1 fase laten
P:- Observasi CHPB
- Pro Spontan
I: Tanggal 24-05-2013 jam 07.00 WIB :
Keluhan ibu : perut sangat sakit dan rasanya ingin BAB
Hasil pemeriksaan : His + 4x-10mnt-30dtk , Tensi 120/70 mmHg , Nadi 80x/mnt , Suhu 36.7(C , Palpasi TFU 31 cm , pu-ki , Letkep (sudah masuk PAP 3/5) , DJJ + (148) , VT 4 cm , ket + , kep H1+ , eff 50%
Tanggal 24-05-2013 jam 11.00 WIB :
Keluhan ibu : perut terasa sangat kesakitan dan ingin mengejan
Hasil pemeriksaan : His 5x-10mnt-45dtk , Tensi 110/70 mmHg , Nadi 80x/mnt , Suhu 37(C , DJJ + (140) , VT 10 cm , ket + , kep H2+ , eff 100%
Ketuban dipecah (Amniotomi) coklat keruh , DJJ + (136) ( disiapkan APN dan Manajemen Asfixia , ibu dipasang infus RL 18 tetes/menit dan O2 masker 2 liter/mnt , ibu dibimbing meneran dengan posisi tidur miring ke kiri.
Tanggal 24-05-2013 jam 11.30 WIB terlihat cairan ketuban hijau (mekoneal) , DJJ + (130) ( ibu dipimpin meneran , jam 12.10 WIB bayi lahir , tidak menangis , lemas , warna kulit putih dan extrimitas biru , AS 1-3-3 , dilakukan pemotongan tali pusat dan Manajemen Asfixia ( 2 menit bayi tidak menangis dilakukan KIE persiapan rujukan ( Manajemen Asfixia tetap dilakukan sampai 10 menit akhirnya bayi bernafas satu-satu , denyut jantung terlihat di dada ( dipasang O2 masker pada bayi 5 ltr/mnt , menunggu keluarga dan Ambulance , kondisi bayi meningkat ditandai nafas cuping hidung , RR 45x/mnt , HR 108x/mnt , kulit merah ( jam 13.15 WIB bayi dirujuk ke RSU Kraksaan memakai Ambulance dan bayi dalam posisi tidur telentang dengan kepala extensi dibungkus dengan jarik dan disinari lampu (Dop) 60 watt (listrik dari Accu kecil) + O2 masker 5ltr/mnt.
E:Tanggal 24-05-2013 jam 13.15 WIB bayi dirujuk ke RSU Kraksaan dengan Ambulance + lampu + O2 + Bidan
Jam 14.00 WIB sampai di UGD RSU Kraksaan , selanjutnya bayi ditangani RSU Kraksaan.Diagnosa saat merujuk :BBL + Asfixia BeratTanggal 24-05-2013 jam 14.00 WIB bayi masuk UGD RSU Waluyo Jati Kraksaan dan ditangani oleh dokter jaga UGD , BB 3300 gram , PB 48 cm , LK 33 cm , dipasang O2 , infus dan sonde ( residu putih keruh , diberi injeksi Vit K1.Tanggal 24-05-2013 jam 16.00 WIB bayi dibawa ke Ruang Perinatologi RSU Waluyo Jati Kraksaan , selanjutnya bayi dalam perawatan pihak Ruang Perinatologi RSU Waluyo Jati Kraksaan di Ruang Observasi.Tanggal 26-05-2013 jam 07.00 WIB bayi meninggal di Ruang Perinatologi RSU Waluyo Jati Kraksaan.Penyebab kematian bayi : Asfixia Berat
Mengetahui :
Pelapor :
Kepala Puskesmas Maron
dr. HADI PURNOMO MMKes
DIAH PURWANING ASTUTI
NIP 19650526 199003 1 008 NIP 19730428 199301 2 001KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL
I.IDENTITAS BAYI
1. Nama bayi: By. Muhammad Azkal Ibad2. Umur bayi: 44 hari 3. Alamat (KTP ibu) : Dsn. Brukan RT 07 RW 02 Desa Maron Kidul Kecamatan Maron4. Jenis kelamin bayi : a. Laki-laki ( ) b. perempuan ( )5. Nomor urut kelahiran anak ini : 16. Umur bayi pada waktu meninggal :a. Lahir mati
()b. Umur 0-7 hari
( )c. Umur 1 mgg 1 bln() d. Umur 1 bln 1 thn( )
.7. a. Ibu sudah mendapat TT1()
b. Ibu sudah mendapat TT2( )
c. Ibu sudah mendapat TT3
( )
II.RIWAYAT PENYAKIT1. Berat lahir : a. 2150 gram b. Tidak ditimbang ( )
2. Umur kehamilan ibu saat melahirkan bayi ini : 39 minggu3. Keadaan bayi pada waktu lahir kurus, lebih kecil dari normal : ya ( ) tidak ( )
4. Sebelum meninggal, bayi pernah ditolong :
a. Tidak
()
b. Dukun bayi
()
c. Bidan/perawat( )
d. Dokter swasta()
e. Pustu/Polindes()
f. Puskesmas
( )
g. RSUD
( )
h. Lain-lain, sebutkan .
5. Apakah ada tanda-tanda sebagai berikut :
a. Panas ada()tidak( )
b. Sesak nafasada( )tidak()
c. Kebiruanada( )tidak( )
d. Kejang-kejang
ada()tidak( )
e. Mulut mecucuada()tidak( )
f. Tak dpt mengisapada()tidak( )
g. Luka/memar/bengkakada( )tidak( )
h. Cacad bawaanada()tidak( )
Bila ada : sebutkan ...................................................III. Tanggal menerima laporan kematian : 18-04-2014
Tanggal pelaksanaan otopsi verbal : 22-04-2014IV. KESIMPULAN
Sebab kematian perinatal/Diagnosa akhir : Pnemonia
Mengetahui : Tanggal, 28-04-2014
Kepala Puskesmas Maron Bidan Pencatat
dr. Hadi Purnomo M.MKes Diah Purwaning Astuti A.Md.Keb NIP 19650526 199003 1 008 NIP 19730428 199301 2 001 AUDIT KEMATIAN BAYIDESA MARON KIDUL PUSKESMAS MARON
I.IDENTITAS
NAMA IBU:NY. ELISA LUSIANA
UMUR:23 TH
AGAMA:ISLAM
PENDIDIKAN:SMP
PEKERJAAN:IBU RUMAH TANGGA
NAMA SUAMI:ARIFIN
UMUR:22 TH
AGAMA:ISLAM
PENDIDIKAN:SMA
PEKERJAAN:SWASTA
ALAMAT:DSN. BRUKAN RT 07 RW 02 DESA MARON KIDUL KECAMATAN MARON
NAMA ANAK:MUHAMMAD AZKAL IBAD
TANGGAL LAHIR:5 MARET 2014
STATUS ANAK:ANAK 1 (SATU)
BB LAHIR:2150 GRAMII.RIWAYAT IBU HAMIL
KAWIN:1 KALI
LAMA KAWIN:1 TAHUN
PARITAS:G1P0000A0
HPHT:30-05-2013
TP:07-03-2014III.RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH/SEDANG DIDERITA
TIDAK ADA
IV.RIWAYAT KONTRASEPSI
IBU BELUM PERNAH IKUT KONTRASEPSI
V.RIWAYAT PERSALINAN YANG LALUNOUMUR ANAKJENIS KELAMINHIDUP/MATIJENIS PERSALINANPENOLONG PERSALINAN
1.HAMIL INI----
VI.RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
ANC I
TANGGAL 20-8-2013
TEMPAT DI POLINDES
HASIL PEMERIKSAAN :
-TB 151 CM
-BB 42 Kg
-LILA 21 CM
-HB 10,2 gr/dl
-TFU 2 JARI ATAS SYMPISIS
-UK 12 MINGGU
-TENSI 100/70 mmHg
-NADI 80 x/menit
-RR 20 x/menit
-NILAI SKOR P.R : 6
-KELUHAN : MUAL, PUSING
-DX : G1P0000A0 UK 12 MGG + ANEMIA RINGAN
-TERAPI : VIT B6 , VIT BC , FE 1
-SARAN : MAKAN YANG BERGIZI SEIMBANG DAN PERIKSA TIAP BULAN ATAU KALAU ADA KELUHAN
ANC II
TANGGAL 11-11-2013
TEMPAT DI POSYANDU
HASIL PEMERIKSAAN :
-BB 45 Kg
-TFU SETINGGI PUSAT
-UK 24 MINGGU
-TENSI 90/60 mmHg
-NADI 80 x/menit
-RR 18 x/menit
-NILAI SKOR P.R : 6
-KELUHAN : PUSING
-DX : G1P0000A0 UK 24 MGG T/H + HIPOTENSI
-TERAPI : TT 1 , FE 2 , VIT BC
-SARAN : MINUM SUSU , TABLET FE DIMINUM RUTIN TIAP HARI SEBELUM TIDUR
ANC III
TANGGAL 9-12-2013
TEMPAT DI POLINDES
HASIL PEMERIKSAAN :
-BB 46,5 Kg
-TFU 20 CM
-UK 28 MINGGU
-TENSI 100/60 mmHg
-NADI 80 x/menit
-RR 18 x/menit
-NILAI SKOR P.R : 6
-KELUHAN : TIDAK ADA
-DX : G1P0000A0 UK 28 MGG T/H FISIOLOGIS
-TERAPI : TT 2 , VIT BC
-SARAN : TABLET FE DITERUSKAN MINUMNYA SAMPAI HABIS
ANC IV
TANGGAL 28-1-2014
TEMPAT DI POLINDES
HASIL PEMERIKSAAN :
-BB 48 Kg
-TFU 22 CM
-UK 35 MINGGU
-TENSI 100/70 mmHg
-NADI 80 x/menit
-RR 20 x/menit
-NILAI SKOR P.R : 6
-KELUHAN : PANAS 2 HARI
-DX : G1P0000A0 UK 35 MGG A/T/H
-TERAPI : FE 3 , VIT BC , PARACETAMOL , AMOXICILLIN
-SARAN : PERSIAPAN PERSALINAN NAKES DAN KONTROL 3-4 HARI LAGI
III.RIWAYAT PERSALINAN
TANGGAL 5-3-2014 JAM 09.10 WIB DI POLINDES
S:IBU DATANG KE POLINDES DENGAN KELUHAN SAKIT PERUT MULAI JAM 06.00 WIB DAN KELUAR LENDIR + DARAH SEDIKIT.
O:TENSI 120/80 mmHg , TFU 27 cm , DJJ + PUKI 140 x/menit , HIS 2 x DALAM 10 menit LAMANYA 30 detik , VT 2 cm , KET + , Kep H 1 , EFF 25 %
A:G 1 P0-0 AB0 A/T/H DENGAN INPARTU KALA I FASE LATEN
P:-OBSERVASI FASE LATEN
-OBSERVASI KEADAAN IBU DAN JANIN
-IBU DISARANKAN JALAN-JALAN
I:-MELAKUKAN OBSERVASI TTV IBU DAN KEADAAN JANIN
-MENYARANKAN IBU UNTUK MAKAN DAN MINUM
-MENYARANKAN IBU UNTUK MOBILISASI SESUAI KEINGINAN IBU
E:>TANGGAL 5-3-2014 JAM 13.10 WIB
KEADAAN IBU :
-K/U BAIK
-TENSI 110/70 mmHg
-NADI 84 x/menit
-RR 20 x/menit
-SUHU 36,6 (C
-HIS 2 x dalam 10 menit selama 35 detik
-VT 3 CM , KET + , KEP H1 , EFF 25 %
KEADAAN JANIN :
-DJJ + (144 x/menit)
>TANGGAL 5-3-2014 JAM 17.10 WIB
KEADAAN IBU :
-K/U BAIK
-TENSI 120/80 mmHg
-NADI 84 x/menit
-RR 20 x/menit
-SUHU 36,5 (C
-HIS 3 x dalam 10 menit selama 40 detik
-VT 5 CM , KET + , KEP H2 , EFF 50 %
KEADAAN JANIN :
-DJJ + (130 x/menit)
>TANGGAL 5-3-2014 JAM 20.15 WIB
KEADAAN IBU :
-KU BAIK
-TENSI 120/80 mmHg
-NADI 88 x/menit
-RR 20 x/menit
-SUHU 37 (C
-HIS 4 x dalam 10 menita selama 45 detik
-VT 10 CM , KET + MENONJOL , KEP H3 , EFF 100 %
KEADAAN JANIN :
-DJJ + (144 x/menit)
TANGGAL 5-3-2014 JAM 20.55 WIB
BAYI LAHIR NORMAL , JK LAKI-LAKI , AS 8-9-10 , BB 2150 Gr , PB 48 cm , LK 30 cm , LD 29 cm , LILA 8 cm , IMD + , VIT K + , SALEP MATA + , HBO TIDAK DIBERI KARENA BBLR
KUNJUNGAN NEONATUS 3 KALI
KN 1 DI RUMAH IBU PADA TANGGAL 6-3-2014
BB 2100 Gr , SUHU 37 ( C , RR 40 x/menit , HR 136 x/menit , ASI BELUM LANCAR JADI DIBANTU SUSU FORMULA DENGAN MEMAKAI DOT , BAB + , BAK +
KN 2 DI RUMAH IBU PADA TANGGAL 10-3-2014
BB 2100 Gr , SUHU 36,8 ( C , RR 44 x/menit , HR 140 x/menit , ASI SUDAH LANCAR TAPI MASIH TETAP DIBANTU SUSU FORMULA , BAB + , BAK + , IMUNISASI HBO +
KN 3 DI POLINDES PADA TANGGAL 13-3-2014
BB 2200 Gr , SUHU 37 ( C , RR 44 x/menit , HR 140 x/menit , ASI + , SUSU FORMULA + , BAB + , BAK +IV.RIWAYAT SAKIT
TANGGAL 14-4-2014 DI POSYANDU JAM 09.00 WIB
IBU DATANG KE POSYANDU DENGAN KELUHAN BAYINYA MUNTAH SESAK NAFAS DAN PANAS SUDAH 1 MINGGU YANG LALU.
BB 2500 Gr , AKRAL DINGIN , KUKU DAN BIBIR BIRU , MUKA PUCAT , NAFAS SESAK , TARIKAN DADA SANGAT DALAM.
IBU DISARANKAN MEMBAWA BAYINYA KE PUSKESMAS MARON DAN IBU MINTA IJIN PULANG DULU MAU RUNDINGAN DENGAN KELUARGA.
PADA JAM 11.30 WIB BAYI DIBAWA KE PUSKESMAS MARON.
DI PUSKESMAS MARON BB 2500 Gr , SUHU 37 ( C , RR 60 x/menit , MENANGIS KERAS , DIPASANG OKSIGEN NASAL 2 L/menit , INFUS D10 % DAN DIRUJUK KE RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN DENGAN DX SUSP.PNEMONIA.
PADA JAM 13.20 WIB SAMPAI DI RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN DENGAN KELUHAN SESAK DAN BATUK SUDAH 1 MINGGU YANG LALU. PANAS - , MUAL - , MUNTAH
KU LEMAH , KESADARAN CM , N 160 x.menit , S 36,3 (C , BB 2500 Gr , RR 40 x/menit.
DX AWAL OBS. DYSPNEO dds S. BP + BRONCHIOLITIS + GIZI BURUK.
TERAPI : INF D10 0,18 NS 200 CC/24 JAM , O2 2-3 L/JAM , INJ. AMPI 2 X 125 MG , NEBUL VENTOLIN 0,2 CC + 2,8 CC PZ/8 JAM , PASANG NGT TERBUKA , PUASA , HANGATKAN (A/P. dr. KRESNA)
SELANJUTNYA BAYI DIRAWAT DI RUANG OBSERVASI ANAK.
HASIL LAB : WBC 7.410 , RBC 3.60 , HGB 12.3 , HCT 36.7 , PLT 190.000 , HITUNG JENIS 41.0/43.6/10.7/3.5/1.2 , GLUCOSA ACAK 88
V.RIWAYAT KEMATIAN
PADA TANGGAL 17-4-2014 JAM 23.00 WIB DI RUANG OBSERVASI ANAK KONDISI BAYI MENURUN DITANDAI DENGAN HR 102 x/menit , RR 60 x/menit , S 36,8 (C , BB 2500 Gr
OBSERVASI PERNAFASAN BAYI :
-JAM 00.00 WIB : RR 50 x/menit
-JAM 01.00 WIB : RR 46 x/menit
-JAM 01.30 WIB : RR 30 x/menit ( VTP
-JAM 02.00 WIB : RR 30 x/menit ( VTP
-JAM 02.30 WIB : RR 26 x/menit ( VTP
-JAM 03.30 WIB : RR 26 x/menit ( VTP + RJP
-JAM 04.00 WIB : RR 20 x/menit ( VTP + RJP
-JAM 04.30 WIB : RR 16 x/menit ( VTP + RJP
-JAM 05.40 WIB : APNOE + ( RSP + ( GAGAL ( T 0/0 N 0 RR 0 , PUPIL MIDRIASIS MAX , RL -/- ( DINYATAKAN MENINGGALVI.DIAGNOSA KEMATIAN BAYI : PNEMONIA
Mengetahui : Pelapor :
Kepala puskesmas MaronDr. HADI PURNOMO, M.Mkes. DIAH P. ASTUTI, Amd.Keb. NIP 19650526 199003 1 008 NIP 19730428 199001 2 001KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL
I.IDENTITAS BAYI
1. Nama bayi: By. Nur Akhsan2. Umur bayi: 0 hari 3. Alamat : Dsn. Brukan RT 06 RW 02 Desa Maron Kidul Kecamatan Maron4. Jenis kelamin bayi : a. Laki-laki ( ) b. perempuan ( )5. Nomor urut kelahiran anak ini : 26. Umur bayi pada waktu meninggal :a. Lahir mati
( )b. Umur 0-7 hari
( )c. Umur 1 mgg 1 bln() d. Umur 1 bln 1 thn( )
.7. a. Ibu sudah mendapat TT1
()
b. Ibu sudah mendapat TT2( )
c. Ibu sudah mendapat TT3
( )
II.RIWAYAT PENYAKIT
1.Berat lahir : a. 3800 gram b. Tidak ditimbang ( )
2. Umur kehamilan ibu saat melahirkan bayi ini : 40-41 minggu3. Keadaan bayi pada waktu lahir kurus, lebih kecil dari normal : ya ( ) tidak ( )
4. Sebelum meninggal, bayi pernah ditolong :
a. Tidak
()
b. Dukun bayi
()
c. Bidan/perawat
( )
d. Dokter swasta
( )
e. Pustu/Polindes
()
f. Puskesmas
( )
g. RSUD
( )
h. Lain-lain, sebutkan .
5. Apakah ada tanda-tanda sebagai berikut :
a. Panas ada()tidak( )
b. Sesak nafasada( )tidak( )
c. Kebiruanada( )tidak( )
d. Kejang-kejang
ada()tidak( )
e. Mulut mecucuada()tidak( )
f. Tak dpt mengisapada()tidak( )
g. Luka/memar/bengkakada( )tidak( )
h. Cacad bawaanada()tidak( )
Bila ada : sebutkan ...................................................III. Tanggal menerima laporan kematian : 03-10-2014
Tanggal pelaksanaan otopsi verbal : 10-10-2014
IV. KESIMPULAN
Sebab kematian perinatal/Diagnosa akhir : LAHIR MATI karena IUFD
Mengetahui : Tanggal, 22-10-2014
Kepala Puskesmas Maron Bidan Pencatat
dr. Hadi Purnomo M.MKes Diah Purwaning Astuti A.Md.Keb NIP 19650526 199003 1 008 NIP 19730428 199301 2 001 AUDIT KEMATIAN BAYI
DESA MARON KIDUL PUSKESMAS MARON
I.IDENTITAS
NAMA IBU:NY. NURINI
UMUR:32 TH
AGAMA:ISLAM
PENDIDIKAN:PT
PEKERJAAN:GURU
NAMA SUAMI:TN. FAUZAN
UMUR:32 TH
AGAMA:ISLAM
PENDIDIKAN:SMA
PEKERJAAN:PEDAGANG
ALAMAT:DSN. BRUKAN RT 06 RW 02 DESA MARON KIDUL KECAMATAN MARON
NAMA ANAK:BY. NUR AKHSAN
TANGGAL LAHIR:2-10-2014
STATUS ANAK:ANAK KE 2 (DUA)
BB LAHIR:3800 GRAM
II.RIWAYAT IBU HAMIL
KAWIN:1 KALI
LAMA KAWIN:12 TAHUN
PARITAS:G2 P1001 A0
HPHT:16-12-2013
TP:23-09-2014
III.RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH/SEDANG DIDERITA
TIDAK ADA
IV.RIWAYAT KONTRASEPSI
IBU IKUT KONTRASEPSI SUNTIK 3 BULANAN V.RIWAYAT PERSALINAN YANG LALUNOUMUR ANAKJENIS KELAMINHIDUP/MATIJENIS PERSALINANPENOLONG PERSALINAN
1.
2.10 THHAMIL INILAKI2HIDUPNORMALDUKUN
VI.RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
ANC I
TANGGAL 10-04-2014
TEMPAT DI POSYANDU
HASIL PEMERIKSAAN :
-TB 154 cm
-BB 51 kg
-LILA 25 cm
-TENSI 110/70 mmHg
-TFU Pertengahan symphisis-pusat (12 cm)
-Letak Janin : Ball +
-DJJ belum terdengar , gerak janin +
-UK 16-17 minggu
-HB 11,3 gr/dl
-GOLDA A/Rh +
-NILAI SKOR P.R : 6
-KELUHAN : mual dan muntah
-DX : G2 P1001 A0 UK 16-17 mgg
-TERAPI : Vit B6 3x1 , Vit BC 3x1 , Fe I 1x1
-SARAN : makan yang bergizi seimbang dan periksa rutin tiap bulan atau kalau ada keluhan
ANC II
TANGGAL 08-05-2014
TEMPAT DI POSYANDU
HASIL PEMERIKSAAN :
-BB 53 Kg
-TENSI 90/60 mmHg
-TFU 2 jari di bawah pusat (14 cm)
-Letak janin : Ball +
-DJJ + (136 x/mnt) puki
-UK 20-21 minggu
-NILAI SKOR P.R : 6
-KELUHAN : tidak ada
-DX : G2 P1001 A0 UK 20-21 mgg T/H + HIPOTENSI
-TERAPI : TT 1 , Fe II 1x1 , Vit C 3x1
-SARAN : Makan bergizi seimbang , minum susu dan tablet Fe diminum tiap hari sebelum tidur malam
ANC III
TANGGAL 10-05-2014
TEMPAT DI PUSKESMAS MARON
HASIL PEMERIKSAAN :
-BB 53 Kg
-TENSI 100/70 mmHg
-TFU 14 CM
-Letak Janin : Ball +
-DJJ + (134 x/mnt) puki
-UK 20-21 MINGGU
-NILAI SKOR P.R : 6
-KELUHAN : badan terasa lemas
-DX : G2 P1001 A0 UK 20-21 mgg T/H
-TERAPI : Kalk 1x1 , Vit BC 3x1
-SARAN : Tablet Fe diteruskan sampai habis dan istirahat cukup
ANC IV
TANGGAL 05-06-2014
TEMPAT DI POSYANDU
HASIL PEMERIKSAAN :
-BB 55 Kg
-TENSI 100/70 mmHg
-TFU 16 cm
-Letak Janin : Kepala
-DJJ + (136 x/mnt) puki
-UK 24-25 mgg
-NILAI SKOR P.R : 6
-KELUHAN : pusing
-DX : G2 P1001 A0 UK 24-25 mgg T/H
-TERAPI : Fe III 1x1 , TT 2 , Pamol 3x1 (kalau pusing)
-SARAN : Istirahat cukup , JKN/BPJS Kesehatan dan TABULIN
ANC V
TANGGAL 10-07-2014
TEMPAT DI POSYANDU
HASIL PEMERIKSAAN :
-BB 56 kg
-TENSI 120/80 mmHg
-TFU 18 cm
-Letak Janin : Kepala , belum masuk PAP
-DJJ + (140 x/mnt) puki
-UK 29-30 mgg
-NILAI SKOR P.R : 6
-KELUHAN : Tidak ada
-DX : G2 P1001 A0 UK 29-30 mgg T/H
-TERAPI : Vit Bc 3x1 , Kalk 1x1
-SARAN : Baca Buku KIA halaman 1-3
ANC VI
TANGGAL 07-08-2014
TEMPAT DI POSYANDU
HASIL PEMERIKSAAN :
-BB 59 kg
-TENSI 100/70 mmHg
-TFU 25 cm
-Letak Janin : Kepala , belum masuk PAP
-DJJ + (136 x/mnt) puki
-UK 33-34 mgg
-NILAI SKOR P.R : 6
-KELUHAN : batuk 2 hari
-DX : G2 P1001 A0 UK 33-34 mgg T/H
-TERAPI : Vit Bc 3x1 , GG 2x1
-SARAN : Banyak minum air putih , kurangi makanan berminyak/gorengan dan manis
ANC VII
TANGGAL 04-09-2014
TEMPAT DI POSYANDU
HASIL PEMERIKSAAN :
-BB 60 kg
-TENSI 120/80 mmHg
-TFU 30 cm
-Letak Janin : Kepala , belum masuk PAP
-DJJ + (144 x/mnt) puki
-UK 37-38 mgg
-NILAI SKOR P.R : 6
-KELUHAN : tidak ada
-DX : G2 P1001 A0 UK 37-38 mgg A/T/H
-TERAPI : -
-SARAN : Tanda2 persalinan dan persiapan persalinan Nakes , sering sujud.
ANC VIII
TANGGAL 01-10-2014
TEMPAT DI BPS SULISTYAWATI
HASIL PEMERIKSAAN :
-TENSI 120/80 mmHg
-TFU 38 cm
-Letak janin : bokong ? , belum masuk PAP
-DJJ + (136 x/mnt) puki
-UK 41 mgg
-NILAI SKOR P.R : 14
-KELUHAN : sering kencing
-DX : G2 P1001 A0 UK 41 mgg + Postdate ?
-TERAPI : -
-SARAN : USG
HASIL PEMERIKSAAN USG :
TANGGAL 12-08-2014
TEMPAT dr.Sugeng Purnomo, SpOG
-Sex
-Dx : G2 P1-1 35-36 mgg T/H Letsu + Primitua Sekunder
-Saran : Menungging
TANGGAL 01-10-2014
TEMPAT dr.Donny R , SpOG
-Tensi 130/70 mmHg
-Present : Kepala
-UK : 40-41 mgg
-EDD : TP 25-9-2014
-TBJ : 3960 gr
-Let.Plac. : fundus gr III
-Amnion : cukup (AFI = 10)
-ISID : 2,6
-Lilitan : + tidak erat
-Kel. Kongenital : -
-Sex :
-Dx : G2 P1-1 grav 40-41 mgg T/H PTS
-P : Terminasi paling lambat 6-10-2014
III.RIWAYAT PERSALINAN
TANGGAL 02-10-2014 jam 06.30 WIB di BPS Sulistyawati
S:Ibu datang ke BPS Sulistyawati di desa Satreyan dengan keluhan sakit perut mulai jam 24.00 WIB, hamil 10 bulan.
O:TD 120/70 mmHg , N 88 x/mnt , S 38( C , RR 20 x/mnt , TFU 37 cm , letkep , DJJ + puki (136 x/mnt) , VT 10 cm, ket jernih , kep H1
A:G2 P1-1 A0 UK 40-41 mgg T/H Inpartu Kala II + Postdate?
P:Rujuk dr. Donny R, SpOG
TANGGAL 02-10-2014 jam 07.30 WIB
Ibu dirujuk ke Klinik Sartika Kraksaan dengan Ambulan Puskesmas Maron.
TANGGAL 02-10-2014 jam 08.30 WIB
Ibu sampai di Klinik Sartika Kraksaan , Ku ibu dan janin baik.
Kemudian ibu dipimpin meneran oleh dr. Donny R, SpOG selama 1 jam , tidak ada kemajuan persalinan dan bayi Foetal Distress ( KIE oleh dr. Donny R, SpOG untuk dilakukan operasi SC ( tetapi Ruang OK RSU penuh acara operasi ( KIE ke RSIA Fatimah Kraksaan( Keluarga masih rundingan dan menunggu Ambulan kira-kira 1 jam 30 menit.
Kemudian saat mau berangkat ke RSIA Fatimah Kraksaan dicek USG lagi ternyata bayi sudah IUFD.
Jam 11.20 WIB ibu dibawa ke RSIA Fatimah Kraksaan dengan Ambulan RSIA Fatimah.
TANGGAL 02-10-2014 jam 11.30 WIB ibu tiba di RSIA Fatimah dan langsung masuk OK.
No RR 000933 , MRS tanggal 02-10-2014 jam 11.30 WIB
Anamnesa : Px datang kiriman dr. Donny R, SpOG dari Sartika dengan G2 P1-1 A0 UK 40-41 mgg dengan IUFD ( pro SC
Ku lemah , kesadaran CM
TFU 37 cm , DJJ
Hb 8,2 gr%
Dx : G2 P1-1 A0 UK 40-41 mgg dengan IUFD
Tx : Infus RL doble line
Pro sc ( cito
Transfusi WB 2 kolf
Jam 11.40 WIB ( masuk Ok ( bayi lahir mati , BB 3800 gr , jk , PB 51 cm , LK 36 cm , LD 35 cm
Jam 14.00 WIB ( transfusi dilanjutkan s/d 4 labu , cek Hb 2 jam post transfusi , hasil konsul
Jam 14.15 WIB ( Px keluar OK ( RR
Tx Post Op dr. Donny R, SpOG
-Puasa
-Inf RD 5 % 30 tts
-Inj Cefo 2x1
-Metronidazole Supp 3x1 gr
-Alinamin F 3x1 amp IV
-Vit C 2x1 amp IV
-Kalnex 3x1
-Ketorolac 3x1 amp IV
-DC s/d 5 hari
TANGGAL 02-10-2014 jam 11.40 14.15 WIB Px di OK
Dx Pre Op : Kala 2 Lama , Makrosomia/CPD + Foetal Distress
Setelah bayi lahir lewat bedah sesar ( dilakukan Manual Plasenta ( tonus otot dan fluxus 1500 ml (Atonia Uteri + Rupture Uteri Internum) ( diputuskan dilakukan Histerectomi
Dx Post Op : Kala 2 Lama , CPD + IUFD + Atonia Uteri
Tindakan Op : SC + HisterectomiVI.DIAGNOSA KEMATIAN BAYI : LAHIR MATI KARENA IUFD
Mengetahui : Pelapor :
Kepala puskesmas Maron
Dr. HADI PURNOMO, M.Mkes. DIAH P. ASTUTI, Amd.Keb. NIP 19650526 199003 1 008 NIP 19730428 199001 2 001
AUDIT KEMATIAN BAYI
DESA MARON KIDUL PUSKESMAS MARON
I.IDENTITAS
NAMA IBU:NY. HUSZAUFIL F.
UMUR:18 TH
AGAMA:ISLAM
PENDIDIKAN:MTs
PEKERJAAN:IRT
NAMA SUAMI:TN. SAID
UMUR:20 TH
AGAMA:ISLAM
PENDIDIKAN:MTs
PEKERJAAN:BURUH TANI
ALAMAT:DSN. KRAJAN RT 12 RW 04 DESA MARON KIDUL KECAMATAN MARON
NAMA ANAK:BY. NUR MUHAMMAD
TANGGAL LAHIR:30-10-2014
STATUS ANAK:ANAK KE 1 (SATU)
BB LAHIR:2950 GRAM
II.RIWAYAT IBU HAMIL
KAWIN:1 KALI
LAMA KAWIN:1 TAHUN
PARITAS:G1 P0000 A0
HPHT:17-01-2014
TP:24-10-2014III.RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH/SEDANG DIDERITA
TIDAK ADA
IV.RIWAYAT KONTRASEPSI
IBU TIDAK PERNAH IKUT KBV.RIWAYAT PERSALINAN YANG LALUNOUMUR ANAKJENIS KELAMINHIDUP/MATIJENIS PERSALINANPENOLONG PERSALINAN
1.
HAMIL INI
VI.RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
ANC I
TANGGAL 18-03-2014
TEMPAT DI POLINDES
HASIL PEMERIKSAAN :
S :Ibu mengeluh telat haid 2 bulan , mual dan pusing
O:-TB 145 cm
-BB 38 kg
-LILA 21 cm
-TENSI 100/60 mmHg
-TFU belum teraba
-Letak Janin : Belum teraba
-DJJ belum terdengar
-UK 8-9 minggu
-Plano Tes +
-HB 12,2 gr/dl
-GOLDA B/Rh +
-NILAI SKOR P.R : 6
A:G1 P0000 A0 UK 8-9 mgg
P :-Sarankan ibu makan yang bergizi
-Sarankan ibu periksa rutin tiap bulan/kalau ada keluhan
-Berikan obat anti mual , tablet FeI , Asam Folat , TT 1
ANC II
TANGGAL 17-04-2014
TEMPAT DI POSYANDU
HASIL PEMERIKSAAN :
S :Ibu mengatakan tidak ada keluhan hanya mau periksa
O:-BB 38 Kg
-TENSI 110/60 mmHg
-TFU 2 jari di atas sympisis
-Letak janin : Ball +
-DJJ belum terdengar
-UK 13 minggu
-NILAI SKOR P.R : 6
A:G1 P0000 A0 UK 13 minggu
P :-Sarankan ibu makan dengan gizi seimbang dan minum susu
-Sarankan ibu minum tablet Fe tiap malam sebelum tidur
ANC III
TANGGAL 17-05-2014
TEMPAT DI POSYANDU
HASIL PEMERIKSAAN :
S :Ibu mengatakan batuk sudah 2 hari
O:-BB 40 Kg
-TENSI 90/60 mmHg
-TFU 10 cm
-Letak Janin : Ball +
-DJJ belum terdengar , gerak janin +
-UK 17 minggu
-NILAI SKOR P.R : 6
A:G1 P0000 A0 UK 17 mgg + Hipotensi
P:-Sarankan ibu banyak minum air putih , kurangi makanan manis/gorengan
-Sarankan ibu untuk periksa ke dokter bila sakit berlanjut
-Berikan obat batuk dan tablet Fe II , TT 2