Rancang Bangun JKN
UU SJSN, UU BPJS & Turunannya
Pendanaan
ManfaatKepesertaan
Pelaksanaan
Strukturorganisas
i
JaringanProvider
Kebijakan (teknis), Instrumen & Manual
Kebijakan : NIK utk integrasi database peserta Instrumen : Mekanisme link SIM JKN dg NIK Manual : SOP peserta PBI, NonPBI
Misal: Kepeertaan
Isu Dijawab via
1. Pedoman/Instrumen apa yang dibutuhkan untuk menerapkan JKN sesuai UU SJSN & BPJS?
Desk-work
2. Apakah pedoman tsb applicable? Testing Miniatur JKN
3. Apakah semua user paham & mampumenggunakannya?
4. Apa implikasi pedoman bagi pelaku JKN?
5. Apa langkah strategik untukmeminimalisir response (+/-) ataspenerapan pedoman JKN?
Perhatikan utk isu berikut:
Apakah kita siap menjalankan JKN JKN 2014
Uji Coba vs Reformed JKN
• Skedar contoh: Pemanfaatan Layanan Dasar– Setiap peserta punya PCP sbg gatekeeper (HMO-
model). Tidak puas dg PCP-nya, peserta bolehpindah PCP lain (>3 bulan pertama).
– Gatekeeper dibayar kapitasi. Rate kapitasi(PMPM) sesuai manfaat & kapasitas PCP.
– Gatekeeper mengatur rujukan, & menerima rujukbalik. Ada standar dan mekanisme rujukan.
– Peserta dg double coverage (JKN & Komersial) bisa memanfaatkan layanan PCP JKN dan PCP non-JKN. Ada mekanisme COB.
– Kapitasi diiringi UR oleh BPJS utk kontrol kualitas.
– PCP mencatat dan melaporkan pelayanan. Adaaplikasi P-care
Butuhpedoman &
manual
Instrumen yang harus siap & dites?
Aspek kepesertaan & kebijakan teknis terkaitnya:
• Mekanisme transfer peserta (Jamsostek, Asabri, Jamkesmas)
• Pemetaan peserta (untuk integrasi faskes, UR, dll);
• Integrasi NIK dengan kepesertaan JKN (sejalan dg SIM JKN);
• Database peserta, dan integrasinya dengan operasional JKN;
• Mekanisme pengalokasian peserta ke gatekeeper;
• Mendeteksi response peserta atas penetapan gatekeper (misalutk mekanisme penggantian PCP)
Instrumen yang harus siap & dites (2)
Aspek faskes primer & kebijakan teknis terkaitnya:
• Metode sosialiasi/advokasi bagi PCP sbg gatekeeper;
• Kredentialing dan kontrak gatekeeper;
• Kapitasi dan mekanisme (risk adjusted, withold, risk sharing);
• Kendali utilisasi & kualitas gatekeeper;
• Sistem rujukan;
• Mendeteksi response gatekeeper dari pemberlakukan aturanJKN (kapitasi, rujukan, syarat administrasi, dll);
• Spot-check siklus JKN faskes pimer
Instrumen yang harus siap & dites (3)
Aspek pelayanan faskes lanjut & kebijakan terkaitnya:
• Metode sosialiasi/advokasi Faskes yang akan dikontrak;
• Kredentialing dan kontrak faskes lanjut
• Pembayaran INA-CBGs (grouper, coders, verifikasi klaim, dll)
• Kendali utilisasi dan kualitas layanan lanjut;
• Mekanisme rujukan dan rujuk balik;
• Spot-check siklus JKN.
Urgensi Penyiapan JKN
• Triggers utk mempercepat penyiapan instrumen
• Instrumen JKN masih tataran konsep yang belum tentuimplementatif & mengakomodasi kemungkinan;
• Instrumen ideal, namun pemahaman stakeholdersBELUM optimal;
• Berbenturan dengan sistem yang ada (JKN merubahsub-sistem kesehatan);
Ada RISIKO (Gagal, Chaos ) jika instrumenJKN diterapkan serentak:
Perlu testing “miniaturpelaksanaan JKN”
Maksud & Tujuan PenyiapanImplementasi
Maksud
Mengkondisikan pelakuJKN supaya paham &
mampu dalam:
• memanfaatkan (Peserta),
• mengelola (BPJS & Faskes)
• mengatur (Regulator)
• melakukan monev JKN
Tujuan
Menguji instrumen JKN
• mengaplikasikan sejumlahinstrumen (turunankebijakan teknis JKN) dalam miniatur JKN,
• melakukan evaluasi & revisi instrumen (iterative) yang akan digunakandalam JKN.
Metoda: Pendekatan System
Inputs ProsesOutputs & Outcomes
RegulasiBlue print/notesPedoman umumInstrumen JKNManual teknisDana, SDM
Mapping pesertaIntegrasi NIK dg Alokasi peserta ke PCP,Credentialing & kontrak, Layanan kesehatanKapitasi, DRG, UR Dll
Rate pesertaRate utilisasiRevised instrumenAwarness pelakuAlternatif perbaikanBrebagai opsi
Feedback: iterative
Inputs (utama)
Blue-print/Concept note & Pedoman Umum
• Transfer peserta; distribusi peserta ke PCP; & manual peserta
• Kredentialing dan kontrakting gatekeeper
• UR dan manualnya (integrasi dg SIM)
• Kapitasi dan manualnya (withold, risk-adjusted, risk-sharing)
• INA-CBGs dan manualnya (grouper, software, coder, dll)
• SIM RJTP, & installasi software dan hardware di setiap PCP
• SIM RJTL, dan installasi software dan hardware di setiap Faskes
Penyiapan dan pengujian instrumen:
• Log-frame monev JKN dan manualnya
Instrumen MonEv
Proses (Utama)
Setting Lab
• Workshop, Sosialisasi & Perijinan;
• Pemetaan pesertatingkat desa by sosekdan lokasi
• Pemetaan provider calon faskes
• Installasi hardware dansoftware JKN (link dengan mode payment: kapitasi & INA-CBGs)
• Training teknis JKN bagipelaku inti
Proses pelaksanaan
• Transfer peserta non PNS ke database BPJS
• Pemilihan, kredentialing& kontrak faskes
• Pendistribusian kartupeserta
• Alokasi peserta ke PCP
• Pemantauan layanankesehatan oleh BPJS
• Aplikasi UR oleh BPJS
• Identifikasi responses peserta & faskes
MonEv
• Pemantauan siklusbisnis JKN
• Iteratif feedback dariproses danoutput/outcome untukperbaikan dan/ataupengembanganinstrumen;
• Inkorporasi indikatorpemantauan kedalamrevisi SIM, Manual UR
Luaran
Ujicoba memungkinkanuntuk:
• perbaikan instrumen;
• identifikasi intervensiyang harus tersedia;
• identifikasi response setiap pelaku;
• inventarisasi langkahstrategik perbaikan & antisipasi problem.
Luarannya adalah:
• Hasil revisiinstrumen yang siapdigunakan dalamJKN 2014;
• Opsi perbaikanpelaksanaan.
• Pembelajaran & awareness pelaku